FICHA DE ANAMNESE

FICHA DE ANAMNESE
1°) Dados gerais do paciente:
Nome:__________________________________________________________________________
Idade:_______Sexo______ Data de Nasc:___/___/___ Etnia_______________________________
Estado Civil:_____________________Filhos:(
)_______________________Idade____________
End: ___________________________________________________________________________
Tel:________________________________e-mail:_______________________________________
Profissão:___________________________Indicação:____________________________________
2º ) Em caso de Emergência avisar:
Nome:___________________________________________Telefone:________________________
Médico:__________________________________________Telefone________________________
Convênio Médico:_____________________Cart:__________________Hospital:_______________
Queixa Principal:__________________________________________________________________
2°) Avaliação do paciente:
Sinais Vitais: PA:_________ FC:________ T:_______ Peso:_______ Alt:______ IMC:_______
Diabetes:( )
Hipertensão Arterial ( )
Tabagismo ( )
Epilepsia:( )
Hipotensão Arterial ( )
Próteses Dentarias:( )
Varizes ( )
Lesões( )
Cirurgias:( )______________________________________________ Data__________________
Tratamento estéticos anteriores: ( ) S ( ) N
É gestante:
( )S ( )N
Exercícios Físicos:
Faz algum tratamento médico:
( )S ( )N
Frequência: _____________________________
Usa ou já usou acido?
( )S ( )N
Ingere liquido com frequência: ( ) S ( ) N
Cuidados diários?
( )S ( )N
Alimentação Balanceada:
( )S ( )N
Usa anticoncepcional?
( )S ( )N
Ingere Álcool
( )S ( )N
Ciclo menstrual regular?
( )S ( )N
( )S ( )N
Tipo:__________________________________
Esquimose (sangue acum”roxo”): ( ) S ( ) N
Ingere Chás
Presença de Metais:
( )S ( )N
( )S ( )N
Tipo:__________________________________
Tem algum problema Ortopédico: ( ) S ( ) N
Antecedentes Alérgicos:
( )S ( )N
Portador de marca passo?
( )S ( )N
Costuma ficar muito T sentado?
( )S ( )N
Antecedentes Oncológicos:
( )S ( )N
Sensibilidade à dor:
( )S ( )N
FICHA DE ANAMNESE
3°) Distúrbios:
Digestão( )
Cãibras( )
Respiratório( )
Convulsões( )
Fibromialgia( )
Ansiedade( )
Depressão( )
Ciclo menstrual( )
Outros:__________________________________________________________________________
4°) Avaliação Postural
Cifose( ) Lordose( ) Escoliose( ) Joelho: Valgo( ) Varo( ) Pé:Cavo( ) Plano( ) Normal( )
Observações: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
5°) Observações Gerais:____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
6°) Objetivo Principal: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7°) Conduta: _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Nome: _________________________________________________ RG: _____________________
Responsabilizo-me por quaisquer danos estéticos causados, sob minha ação ou omissão; Estou
ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas. Declaro de livre e espontânea
vontade ter compreendido e estar de acordo com todos os itens deste termo de responsabilidade. As
declarações acima são expressão de verdade não cabendo ao profissional responsabilidade por fatos
omitidos ou falsos.
____________________
Assinatura do Cliente
_______________________
Assinatura do Profissional
Bauru – SP Data:___/___/___
FICHA DE ANAMNESE
Jolie1,75 Alt 98Bus 64Cin 89Qu
FICHA DE ANAMNESE
AVALIAÇÃO CORPORAL
DADOS
Data
INICIO
MEIO
FIM
_____/_____/_____
_____/_____/_____
_____/_____/_____
Peso
Busto
Braço Esquerdo/Direito
Abdômen sup./med./inf.
Panturrilha
Glúteos
TRATAMENTO
Sessões
Conduta
Evolução
Assinatura
1º_____/_____/_____
2º_____/_____/_____
3º_____/_____/_____
4º_____/_____/_____
5º_____/_____/_____
6º_____/_____/_____
7º_____/_____/_____
8º_____/_____/_____
9º_____/_____/_____
10º_____/_____/_____
11º_____/_____/_____
12º_____/_____/_____
13º_____/_____/_____
14º_____/_____/_____
15º_____/_____/_____
16º_____/_____/_____
17º_____/_____/_____
18º_____/_____/_____
19º_____/_____/_____
20º_____/_____/_____
Massoterapeuta:____________________________________________________