Esquiva experiencial do cliente no grupo terapêutico e promoção de

/
Esquiva experiencial do
cliente no grupo
terapêutico e promoção
de aceitação emocional
Maria Zilah da Silva Brcndóo'"
o
presente capítulo tem como objetivos apresentar
I 111 x es, questionamentos
e estudos de caso sobre a Esquiva
I pc rlencial na Terapia de Grupo.
11/ «
Para isso o capitulo foi dividido em tópicos, onde serão
ntrados:
I quiva Experiencial, Terapia de Aceitação e Compromisso
(ACT) e a condição humana perante a dor.
li
xperiêncías terapêuticas em que os princípios da ACT foram
dos em grupos com formato tradicional.
1\ T: Estratégias didáticas e exercícios experienciais
para
irupos
1\ T: fundamentos filosóficos e teóricos; metas propostas para
( Ituação terapêutica e pesquisas sobre ACT em grupos.
I
I>I
tlll!
A xperiência de trabalhos com esta proposta tem sido
nrlqu c dera para a terapeuta e autora deste capitulo.
1111111110
rll P I. Ir rnpln
Análls
do Comportamento,
t 1
Londrina, PR.
I
Terapia Analítico-Comportamental em Grupo
Maria Ziloh da Silva Brandão
1. A condição humana perante a dor
ntlr-se aliviado. No entanto, muitas vezes, fugir de tud.o ruim é
rnrnente o comportamento
I1I
"Um monge caminha na floresta, pensativo e preocupado. É
apenas um monge comum, não um sábio, não um liberto vivo:
não conheceu o despertar, não conheceu a iluminação. Por
que está preocupado? Porque ficou sabendo que seu mestreque era, por sua vez, um sábio, um liberto vivo, um desperto _
s que seu mestre,
portanto morreu, o que não é grave,
assassinado a pauladas por salteadores, o que tampouco o é.
Não há a menor necessidade de ser um sábio para compreender
que é preciso morrer mais dia menos dia e que a causa não
importa muito, que isso apenas impermanência e vacuidade.
Qualquer monge que seja sabe disso. Por que, então essa
fronte preocupada, essa perplexidade, essa inquietude vaga?
Porque uma testemunha, que viu a cena, contou a nosso monge
que o sábio, durante as pauladas, gritava atrozmente. E era
isso que perturbava o nosso monge. Como um liberto vivo, um
desperto, um Buda, podia gritar atrozmente por algumas
pauladas impermanentes e vazias? Para que serve a sabedoria,
se é para gritar como um ignorante qualquer? Absorto nessa
meditação, nosso monge não viu aproximar-se um bando de
salteadores, que o atacam de repente e partem-lhe os ossos a
pauladas. Durante as pauladas nosso monge gritou atrozmente.
Ao gritar, conheceu a iluminação.
Que lição tiro disso? Entre outras, esta, que a dor e a angústia
fazem parte do real. Que fazem parte da salvação. Que são
eternas e verdadeiras, tanto quanto o resto. E que a sabedoria
está na aceitação do real, não em sua negação. O que mais
natural, quando se sente dor do que gritar? O que mais sábio,
quando se está angustiado, do que aceitá-Io? "Enquanto fazes
uma diferença entre o samsara e o nirvene", dizia Nagarjuna,
"estás no samsara". Enquanto você faz diferença entre sua
pobre vida e a redenção, está em sua pobre vida." (Comte
Sponville, 1997, pp 19-20)
O bloqueio do comportamento de fuga-esquiva na sessão
terapêutica tem sido amplamente discutido por seus supostos efeitos
aversivos para o cliente e para o terapeuta.
Sabe-se que alguns assuntos e algumas reaçõe
emocionais do terapeuta que acontecem n
provoc m
estados corporais negativos no cli nt , I v l/ldo ri I 11/ ,Ir
< 1m,
(
clinicamente relevante do cliente ..
Hayes e Wilson (1994) discutem a aquisição do conceito
a
11111111
outras palavras, participando da formaçao e mUd~nç~ do
I mlflcado de muitos eventos da vida. Assim, passa-se a uglr ~u
vii Ir muitos eventos associados
a ruim, mesmo os nao
1" rlenciados como tal.
_
I
III I "ruim" e a forma como o termo se asso~ia verbalmente
Infelizmente, pela própria natureza do ser h,umano, nao
mos nunca evitar todos os eventos ruins. Este e o ~aso ~os
11111)
rtamentos encobertos como os pens~mentos e sentlrT~.enos.
mudá-Ias se as contingências aversivas permanecer~~, em
1111111
rau, sempre presentes ou com a probabilidade rea e se
11 I 1I m presentes?
1'"ti I I
I
I "li:"
A terapia deve evitar técnicas aversiv~s p~ra pr,omover
comportamental; talvez não se d~va .Jamals ~sa-Ias. O
1
'111 I Impossível evitar são respostas emocionais negdatlv.a,~queaos
N-a o se trata de "pro uzrr essI
I IIi IIII
J traz para a sessao.
s ou sentimentos, mas sim de "aceitar" com que e as
II IUtl livremente na sessão, em f unçao
- nao
- só do
" I1I1
. contexto
_
b da
.
I I '1,1 I, mas também em função das próprias assocraçoes
ver ais
11I /I 111<
o seu relato.
1IIIItI 1I1Ç
O terapeuta reforçado r, que constrói uma rel~ção de
o cliente, não pode, mesmo assim, evitar s~ntlm~ntos
I do cliente, produtos de sua história e de seu dia-a-dia. O
'I''' I
relacionamento faz .~ ajudá-Io ~ suportar melhor seu
"1111/1111
as sensações positivas provenientes dele.
, '1IIIu1
1""1111
I com
A redução do sofrimento
acontece
em função ~e
() d Inibição recíproca, quando a confiança se contrapoe
I1 I m função da extinção respondente, e segundo Hayes
111 I (
- que
W I I 1\ (I I 4) em decorrência da recontextua rizaçao
. se refere
", I, I11 [u não é mais necessário lutar contra a ansiedade.
I) r H y
esse processo de diminuição d? sofr~mento
t uno m pod
corr r m função da modlftcação
dos
I -v rb I J IIt r IId de, razão e controle, que
I 111111, lei cI I P 1I IV r,
v ntos. Quebrando
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
/
esses contextos, na terapia, as emoções poderiam ser sentidas de
outra forma ou com menor intensidade.
As terapias comportamentais tiveram por muito tempo um
enfoque nas mudanças de comportamento;
a ACT, Terapia de
Aceitação e Compromisso, propõe a aceitação. Esta se refere aos
comportamentos encobertos ou aos respondentes. O termo é a
aceitação emocional. A ação, em contrapartida, pode estar sujeita
as mudanças. É o enfrentamento gradual da vida.
Revendo, não se trata de dizer que o terapeuta possa ou
deva usar técnicas aversivas; não pode e não deve. A técnica
chamada bloqueio de fuga-esquiva, refere-se a ajudar o cliente a
vivenciar aquilo que é inescapável: seus sentimentos, sensações e
pensamentos ruins, produtos de contingências reais da vida. Não é
o terapeuta que, deliberadamente, constrói na sessão experiências
aversivas. Ele apenas permite a ocorrência de algumas delas, e
ajuda o cliente a aceitá-Ias, usando um relacionamento elaborado
em bases positivas.
Quanto à Psicoterapia Analítica Funcional, a idéia de
produzir Comportamentos Clinicamente Relevantes (CRBs) que
representem o problema do cliente, não trata de criar sentimentos,
mas, sim, de levá-Ios a ocorrer em um ambiente que tem o objetivo
de consequenciar, positivamente, o comportamento antes punido e
levar os clientes a identificar a tríplice relação de contingência
(Kohlenberg & Tsai, 1991/2001).
O cliente que procura terapia nem sempre é um ignorante
da vida. Ele já tentou não sofrer, e ele já sabe não ser possível viver
sem passar por eventos aversivos. Talvez ele espere que o terapeuta
tenha uma solução mágica; mas o terapeuta não a tem.
A mágica consiste em aceitar sentimentos e sensações,
resultados de sua história e apresentar ações novas para produzirem
contingências mais amenas e positivas que, com o passar do tempo,
produzirão os sentimentos positivos que o cliente tanto busca.
Infelizmente, os negativos também continuarão a existir, uma vez
que contingências aversivas podem acontecer independentement
ou não das ações. Entretanto, espera-se qu
xp riment ção d
bom e do ruim melhore o suporte do cli nt I 11' 11 I vid . Muit
clientes relatam, na terapia, achar que não "darão conta" do
sofrimento inevitável, e a aceitação modifica essa percepção, permite
reformular essa regra.
As terapias de tolerância e aceitação emocional não são
uma proposta sádica para levar o cliente a aprender a sofrer, criando,
arbitrariamente, tal sentimentos na sessão, por meio de técnicas
aversivas. Elas representam uma estratégia para lidar com a esquiva
experiencial, um padrão comportamental comum na psicopatologia
que dificulta o contato com as situações potencialmente reforçadoras,
restringindo o repertório comportamental do indivíduo.
Carlos procurou terapia aos 16 anos, por não estar mais
saindo de casa, como forma de evitar ansiedade decorrente de
encontrar colegas vistos como líderes. Carlos havia se assustado
muito com algumas reações de ansiedade que ocorreram em uma
viagem com eles, onde se sentiu constrangido e envergonhado pela
sua "timidez". A sensação foi tão aversiva que, para não se sentir
mais assim, passou a evitar qualquer contato com eles e com outras
pessoas de sua idade.
A apresentação pelo cliente do comportamento previamente punido (estabelecer contato) na sessão, foi inicialmente aversiva,
até que contingências positivas de apoio do terapeuta e de outras,
proveniente da não ocorrência do estimulo aversivo, tomasse lugar.
A tolerância é o tempo que o cliente precisa agüentar
entre a apresentação do estimulo e extinção da resposta, para a
ansiedade decrescer.
A tolerância e a aceitação emocional são facilitadas pela
empatia e análise funcional do comportamento e pelo grau de
confiança do cliente no terapeuta e no procedimento clínico. Esses
fatores, na verdade funcionam como eventos disposicionais que
Iteram a probabilidade do cliente engajar-se na experiência do
momento. O enfrentamento apropriado tenderá a diminuir os déficits
comportamentais.
A aceitação e a tolerância emocional são processos
sendo que o primeiro envolve mais aspectos do que o
- o recomend
p ra tratar clientes submetidos a
n I
v r Iv
tI 111J11 ti
outros que vivenciam
Terapia Analítico-Comportamental em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
problemas existenciais, entendidos aqui como a experienciação
emocional
negativa.
Esta experienciação
é proveniente
do
conhecimento da inevitabilidade de contingências aversivas futuras,
resultantes de aprender o significado dos eventos por meio da
equivalência que as palavras têm com os fatos e atos, através da
possibilidade
das primeiras
se desprenderem
de~te.~ e se
associarem a outros estímulos verbais, mudando seus significados
iniciais.
agir. Mas se ele ajuda? Se impele isso? Se é fator de revolta
ou de combate? Vai-se renunciar a pensar, por que isso
angustia? A viver porque isso causa medo? A amar, porque
isso causa dor? Aceitemos,
ao contrário, tanto quanto
pudermos, e o podemos apesar de tudo, ao menos um pouco,
ao menos às vezes, e esse é justamente o sinal de nossa
sanidade, aceitemos em vez de sofrer e de tremer. (ComteSponville, 1997, pp 16-17).
Temos medo da morte embora ainda não tenhamos
morrido e esse medo é em grande parte construído verbalmente,
uma vez que a vida nem sempre é tão boa que a morte pudesse ser
encarada como a punição negativa (retirada de algo bom).
. Grupos terapêuticos: criando contextos para
romover aceitação emocional.
A esquiva experiencial é um padrão comportamental
baseado numa generalização inadequada, construída verbalmente,
partindo do pressuposto de que é possível livrar-se dos sentime~tos
negativos, da mesma forma que nos desviamos de um objeto
cortante que nos machuca fisicamente.
Não é bem assim;
sentimentos negativos, assim como a esquiva, são decorrentes de
situações aversivas passadas, atuais e dos significados das palavras
dos quais não conseguimos nos livrar por meio da luta.
Sentimentos não são passíveis de controle voluntário e
sua experienciação colocada num contexto terapêutico de confia~ça
pode produzir aceitação, entendida como um comportame~t~ ativo
de dispor-se a viver a experiência, até que se reduza a averslvidade.
Comte-Sponville (1997) ajuda a entender esses processos
comportamentais, indicando que a vivencia da angustia, por exemplo,
paradoxalmente, melhora a "sanidade mental". O autor faz um belo
comentário a esse respeito no trecho a seguir.
Não esqueçamos, porém, que a medicina só é válida para os
doentes, e que não se poderia considerar como tal todo o
indivíduo que teme morrer, sofrer ou não ser amado. Onde est
o sintoma? Onde está a patologia? Ele sofrerá de fato, e jamal
será amado, com toda evidencia, como t ria desejado. E então?
Resta-lhe enfrentar isso, s pua r, m v / d fugIr. Sofre com
isso? Mas onde já se viu que totku 011I1111 II/(} 1,/1 J p /01691 o'
Que todo ofrim nto . f 1// I/ 10' IIr (11, I 11111) ttc v/v 10/1
a... mas o homem, como o conhecemos,
melhor ou pior, é o
que o homem fez do homem" (Skinner, 1971).
Para o trabalho do analista do comportamento a situação
dI I rapia de grupo provê oportunidades
únicas para o
di I r volvimento de processos de mudança comportamental que
1111111 un a força grupal para criar um contexto sócio verbal que permite
v 11 rlze a quebra de alguns paradigmas e regras que estão
1111 I li I ndo o cliente em seus problemas.
Inicialmente, os clientes temem o julgamento e a critica
Is membros do grupo. Isto acontece porque eles a levam
I I 11o,
omo se fosse verdade e também porque não conseguem
I
II 11 Jlr critica ao seu comportamento: encaram-na como uma
I I 11Ir t
I seu "eu", não enxergam a separação entre o "self" e o
I IIltlpOl1 mento.
II
(11
m
O medo da critica faz com que os relatos dos clientes
b controle do grupo e que os controles internos estejam
1111 I( 1111 ,I os. O terapeuta deverá buscar procedimentos que levem
1/ Itl mbros a mudar a fonte de controle, e que comecem a
111 li I 11 r m 1 aos seus sentimentos produzidos pelo aqui e agora
I ti.
O exemplo e estimulação
do terapeuta
para
I t 111 II ti)
qu não são punidas, também facilitam esta mudança.
judar a pessoa a reconhecer e
r m difusão cognitiva, ou seja,
1111.
u
con qüências, da
'IIY ',WII
n
~Irr rd (2004)
(/
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
definem fusão cognitiva como a crença de que um pensamento que
interpreta a experiência é realmente verdade.
Segundo Walser e Pistorello (1994), o processo de
trabalho em grupo de ACT, está focado em minar aspectos da
comunidade sócio-verbal que promove esquiva da experienciação
fusão cognitiva. Estes aspectos são particularmente importantes
quando se conduz um grupo de ACT, porque o contexto do grupo
m si mesmo, é uma comunidade social que exerce algumas
influencias previsíveis em seus membros.
Qualquer reação emocional agradável ou desagradável que
urja na sessão, assim como qualquer fato imprevisível que ocorra
poderia ser considerado desruptivo em outra abordagem, é material
Importante para o aqui e agora da sessão.
Excelentes experiências grupais podem ser observadas
iuando o terapeuta ou algum elemento do grupo aponta para os
ntextos sócio-verbais que estão determinando as ações e relações
ti grupo. Hayes e Wilson, (1994), descrevem o feito dos contextos
(11 llt r lidade, controle e das razões na busca desesperada que o
I I I 111 f z para controlar seus eventos privados. Nesta luta, as
I
I.()
mocionais aparecem com mais força e os clientes
I I 11,
I(
un vivenciar o contrário do desejado: a ansiedade aumenta.
O contexto de literalidade faz com que as palavras por
o com os fatos aversivos produzam reações semelhantes
Essa reação, explicada experimentalmente nas pesquisas
quivalência de estímulos e pela teoria dos quadros relacionais
(11.1, ) (Hayes, Barnes-Holmes, & Roche, 2001), é automática e parece
1I uur I para as pessoas em geral e para clientes em particular, que
IH m
mpre discriminam a diferença entre palavra e fato. As reações
I I m parecer deslocadas e exageradas quando estas palavras
1,( m
m a ter independência e a produzir reações aversivas distantes
f I r IId d que as produziram. Este é o caso do medo de crítica, da
IV ,li I
n gativa do outro sobre você: a palavr "orítlca" (dita ou
P< li , \ I )produz a esquiva pelo seu significado, m m 1" n~o tenha
I1 Ivl I
X ri nci
versiva direta com I I I qlll , I ( o
lIlW I un nt , n
p
m f z r c ntrn v li
ç
tB
Maria Zilah da Silva Brandão
Uma cliente com fala fantasiosa, que a protegia da
I alidade e da verificação alheia, provocava reações estranhas no
li upo que não sabia como mostrar o que era real e o que era exagero.
I r via das dúvidas, o grupo dava atenção para tudo. A situação foi
1I ndo insuportável.
A T. não queria ajudar, pois achava que o grupo poderia
11 olver sozinho. Ela também lembrou das dicas de Walser e
I' torello (2004) em relação aos erros mais freqüentes do terapeuta,
li I suas experiências:
pensar que o grupo é fraco demais e
uperproteqer, não querendo que eles sofram; e/ou querer proteger
I liente que estava na "berlinda" pensando que ela não iria agüentar.
Infelizmente, isto sempre pode acontecer no meio de uma
( ão na qual o terapeuta "muda de idéia" ou "vira a casaca", e
1110ifica a proposta do grupo cortando a experienciação e aceitação
(11
moções negativas.
Nesse caso, a "sabedoria" venceu e o terapeuta calou-se.
qrupo fez silêncio e ficou ouvindo a cliente que depois de alguns
mlnutos disse ao grupo que achava que todos estavam olhando para
, I I com uma "cara esquisita". Um membro do grupo disse que
I ti nb m achava isso e perguntou o que ela pensava estar acontecendo
11IClU le momento. A cliente respondeu que achava que ela não estava
" 1 JI idando". Um membro do grupo disse que gostava dela, mas que
11 , f Ia fantasiosa o deixava irritado (separou a pessoa de seu
I umportarnento).
Outros elementos do grupo concordaram e o
II I lI' uta sugeriu que ela tentasse, agora, falar o que tinha realmente
11 tlI11 cido na sua vida tentando só descrever o fato sem avaliá-lo ou
1111 ,,-I (separar o fato do julgamento ou avaliação do fato). O grupo
II 101 u diferencialmente o esforço da cliente em desenvolver uma
I " I , nvencional que atingisse esse objetivo.
Nesse caso, é importante ressaltar a diferença entre
I'1I 111)v r aceitação e retirar a contingência reforçadora que poderia
I 111m ntendo o relato fantasioso
da cliente. Apenas não dar
til, 11
f Ia fantasiosa poderia ter mantido o medo de crítica,
IIIIM
r iva ou
quiva, e o grupo também se esquivaria do
I 1111
I1 lI1glm nto m n"
r
untos pessoais delicados, não
I v 111<1
1m, \ 11 H to om I n I.
I
J
Terapia Analítico-Comportamental
Maria Zilah da Silva Brandão
em Grupo
o processo
de aceitação no grupo terapêutico pode ocorrer
com muita freqüência e na presença de controles bastante sutis.
O terapeuta do grupo precisa saber se a confrontação
entre grupo, terapeuta e cliente foi aversiva e até que ponto. Há
formas diretas e indiretas para se obter essas respostas. Entre as
formas diretas há a possibilidade de questionários pós-sessão e, o
que é mais freqüente, a análise do "aqui e agora" após cada situação
de confronto.
A forma "indireta" seria observar, na mesma ou em outra
sessão, o movimento do grupo para fazer outros confrontos, quando
necessários.
Brandão (1999) discute esse assunto procurando diminuir
a conotação aversiva desse termo e definindo confronto como um
"convite" a terapeutas e clientes para debruçarem-se sobre o "aqui
e agora" da sessão e expor opiniões e sentimentos sinceros sobre
o assunto em questão.
Para a Terapia de Aceitação e Compromisso
(ACT),
diferentemente
da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP), as
Itu ções de confrontação
são convites à reflexão, precisam
tlmular a percepção e vivência do cliente dos seus próprios
ntimentos e sensações. Nem sempre a relação terapêutica é o
bJ tivo de interesse. O que foi vivenciado pelo cliente é o que precisa
r captado. Essa é uma diferença entre FAP e ACT nos processos
grupais: a FAP estimula análises interpessoais e a ACT intrapessoais,
sem que uma análise exclua a outra. Ao contrário, a proposta para o
grupo seria uma associação entre ACT e FAP denominada FACT,
termo bastante sugestivo (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, &
Gifford,2004).
O foco até agora tem sido a promoção de aceitação
emocional e a difusão cognitiva como estratégias para romper
esquiva experiencial, para superar os controles sócio-verbais qu
empurram para as tentativas de controle dos pensamentos
sentimentos, vistos como causa do comportamento.
Um dos exemplos interessant
controlar sentimentos pode s r visto n
n m p pul r por r pr
nt r mult
rn: IIIfU
nt).
Maria, uma cliente de 30 anos, freqüentava o grupo para
r menos ansiosa, menos "estressada"; seus padrões de esquiva
f xperiencial eram tão freqüentes e consistentes que pareciam uma
"c racterística inata de personalidade". Ela respondia racionalmente
I experiências
do grupo mesmo quando se emocionava; não
lI! monstrava sua emoção, apenas falava sobre ela.
Nos seus relatos sobre sua história de vida chegou um
contar para o grupo que a mãe tinha tido um "problema" quando
I I \ tinha 10 anos e, em função disso, teve que se mudar para outra
1111 ide, deixando a filha e o irmão (dois anos mais velho) com o pai,
1'"1 4 anos. Ao relatar esse fato a cliente falou tanto, explicando,
li urdo razões convincentes ao comportamento da mãe que o grupo
II H lo "entrou" na análise de Maria e não questionou as razões e as
lil Ilflcativas dadas pelo cliente sobre o comportamento da mãe e
"
ntimentos provocados por ela na cliente.
f
111
O grupo passou batido pela "frieza" inerente ao relato da
, I" 111 . Estava óbvio o controle que a cliente exercia sobre seus
111m ntos e os do grupo; o rol de razões usadas como causa
1I 11 I comportamento da mãe e, principalmente, o controle da raiva,
111 1 10 , decepção e tristeza que o abandono da mãe havia lhe
, 111 1 10.
I
O contexto sócio-verbal em que vivemos torna muito difícil
iva ou desprezo pelos próprios pais. Esses sentimentos
es contextos) geram culpa e vergonha. Como quase todos
I I( humanos têm sentimentos fortes (negativos e positivos)
, 11111 IIÇ~O aos pais, a empatia pelos clientes do grupo que poupam
I
muito grande. Esse era o caso de Maria. Esse era o caso
11" 11111) . resos no contexto que os mantinha na busca de controlar
1''
111"
A terapeuta não poderia deixar passar essa oportunidade
li
I
viII! 11 I r o controle dos contextos sócio-verbais e de promover
I queando a esquiva do grupo. A terapeuta também não
II I1 1 (11 ,r
peitar a dor da cliente e a empatia do grupo; escolheu,
111 I", IIIn
tratégia indireta para lidar com o problema. Ela
""11 I 1)\ I dll ndo que pais e mães são pessoas imperfeitas como
,,"
hum nos, e que só agora, com 40 anos, tendo
111 vlv 11 I d
P 11 I d mão, que compreendia os ataques
I
11111
O,
/1
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
agressivos de seu pai na infância quando ela o contrariava por coisas
sem grande importância. Um cliente do grupo falou que também
tinha sofrido muito com a falta de participação da mãe em sua vida,
em vários momentos, em que a mãe estava ocupada com outros
filhos ou problemas.
Ia provoca nas pessoas que as praticam e no trabalho de terapias
que impedem a experienciação. Hayes continua dizendo que o suicídio
uma tentativa de evitar dor, como por exemplo, o caso de uma garota
que tentou se jogar na frente de um trem porque a mãe estava
morrendo.
Vários elementos do grupo interromperam o relato da T.
e também começaram a falar de suas experiências e dores na
infância. Um cliente, que teve um pai muito autoritário, falou de sua
raiva e ódio por nunca ter sido ouvido pelo pai. Chorou ao contar as
situações nas quais teve que se submeter às vontades dele. A T.
validou a expressão de raiva do cliente mostrando que determinadas
situações inevitavelmente geram este sentimento.
A sociedade contemporânea tem criado pessoas que cada
v z mais querem evitar a dor e obter prazer. Pais, escolas e outros
11
upos sociais e comerciais facilitam a vida diária a tal ponto que
multas vezes o contato com frustrações é raro ao ponto de levar ao
111do ou revolta na hora de vivenciá-Ias. Assim, criam-se pessoas
11I s, e não fortes.
Nesse momento, outra cliente perguntou para Maria se ela
não tinha raiva da mãe tê-Ia abandonado. Maria disse que não, que
tinha pena da mãe e entrou em outro rol de explicações.
A colega que havia feito a pergunta respondeu que achava
que ela estava protegendo, defendendo a mãe. Que as justificativas
dela pareciam esquivas. Por que você não teve raiva dela? Quatro
anos de afastamento dos filhos é algo sério. Maria permaneceu em
silêncio e outras pessoas do grupo contaram suas mágoas (as
dizíveis) sobre seus pais.
Em outras sessões, Maria foi reconhecendo
seus
verdadeiros sentimentos com relação à ausência da mãe e até as
dificuldades
atuais que vivenciava
com ela. Maria também
reconheceu (e falou) da raiva que sentiu do grupo nesse primeiro
dia, quando foi sugerido que sua mãe tinha falhado muito e ela estava
tentando "tapar o Sol com a peneira".
Maria realmente tinha acreditado nas explicações e
justificativas que foram montadas com relação ao abandono da
família pela mãe. A aceitação dos fatos e dos sentimentos que ele
provocavam, sem possibilidade de explicá-Ios, tornou a esquiv
desnecessária,
reduziu a ansiedade
e Maria desenvolveu
comportamentos sociais mais adequados.
Hayes (1997), numa conf r n 1\ O/)H I 111' Jr ~ d
Psicoterapi s, diss qu
qulv
XI ( 111
111
111I 1i jlH ( 111)"k / t mil
p I 'ÇJI ", r f rlnd
1
t fie 11c 11111111
11111111111111111
111\' qlH
Até este momento, as intervenções exemplificadas são
111 rrentes do material que surge no "aqui e agora" das relações
11111/is, a partir de interações entre membros do grupo, e dos seus
11I 1i s "espontâneos" sobre as dificuldades que estão vivendo a
I' 11IIr de seus problemas psicológicos que os trouxeram para a
" I "I
. No entanto, exercícios específicos têm se mostrado
111
1.1
rios para problemas psicológicos graves (alguns tipos de
111111
, rnos de ansiedade, como pânico ou transtorno obsessivo111 e também para "firmar" a posição e disposição dos
11111111ivo),
I 111
11II de viver a idéia de aceitação emocional.
J
I
Walser e Pistorello (2004) sugerem que a ACT em grupos
nter as estratégias didáticas e vivenciais propostas para
individual tal como exposto no Manual do Distanciamento
111111
I
nsivo (Hayes, 1987) e na Terapia de Aceitação
e
1IIIIplCrni so (Hayes & Wilson, 1994).
As extrapolações para o trabalho de grupo não precisam
I1111I ri ca a seqüência dos exercícios apresentados, muitas
I1 "11I)
t m se mostrado úteis e até mais adequadas, no sentido
"I '11I1I11c.
spectos didáticos e exercícios
n terapia de grupo
estru-
Terapia Analítico-Comportamental
Maria Zilah da Silva Brandão
em Grupo
da coragem e da lucidez? Será a saúde que se quer, ou o
conforto?
A capacidade
de enfrentar
o real, ou
possibilidade de fugir dele?"
'1111 ACT é de difícil aceitação para todos porque é contrária ao
I II
comum no que diz respeito ao que é problema psicológico e
I I I' causas.
"Muitos, constatando que a vida não corresponde às sua
esperanças,
vão então acusar
a vida, censurá-I
absurdamente por ser o que ela é (como ela seria outr
coisa?),
enfim enterrar-se
vivos no rancor ou no
ressentimento ... Prefiro o alegre amargor do amor, d
sofrimento, da desilusão, do combate, vitórias e derrota I
da resistência, da lucidez, da vida em ato e em verdad .
Prefiro a realidade, e a dureza da realidade. Se a vida n
corresponde às nossas esperanças, não é forçosament
vida que está errada: pode ser que sejam as nossas esperanç
que nos enganam, desde o início (desde a nostalgia primelr.
que as alimenta), e que a vida só possa desde então n
desenganar." (Comte-Sponville, 1997, pp 55).
Dizer que o problema não é o problema, que as razões
1IIII aos problemas (sentimentos) não são suas causas e que
I 1/1ulvas de controlar os sentimentos dolorosos são inúteis, dá uma
I, I I t
10 cliente da diferença entre a ACT e outros tratamentos e
I '1111produzir um leve, mas produtivo, sentimento de desamparo
II ti vo (Hayes e Wilson, 1994).
A ACT, tanto na proposta para indivíduos quanto par
grupos, pode apoiar-se em estratégias
didáticas que vis m
promover a compreensão
do trabalho a ser desenvolvido.
A
apresentação
didática também propicia oportunidades
para
terapeuta discutir o comprometimento do cliente para com a ter f I
e sua concordância em passar por algumas estratégias que ir (
mobilizar respostas emocionais.
Como sugestão, as primeiras sessões de grupo podr 111
enfocar a explicação do nome ACT e a questão da aceitação e fu
cognitiva. Exemplos de processos grupais podem ser usados P Ir
deixar mais claro aos clientes experiências que eles pas I Hl
Cuidado deve ser tomado para não revelar tudo que será apres nt l( I J
aos clientes, pois os fatores desconhecimento e falta de previsibíll llll
podem ser importantes em alguns momentos da terapia.
As estratégias didáticas também permitem cri t' IlItI
melhor vínculo entre os membros do grupo antes qu
vlv 111
I
dos exercícios tenha início. Em outros casos tais estratógl
podl ItI
servir para produzir contextos f vor veis ao des nv Ivlm 1110I1 J
exercícios ou para gr du r o ,Ir I r v r Ivo d
I um
tlltWlln
Ao x II 11cI dll e IIIH 111e() <111 A'
I 11I ()', ,111
1111I
t r li ut li Ic 111.11
di 111111
1I1e1
Idl 1111',I I 111I I IIle tlde I, 1/111
IV
Propor a aceitação
do sofrimento
humano em vez de
lI/ti 11Iça comportamental para não sofrer mais, cria uma confusão,
I t ,11 fundo, o cliente já sabe que este é o caminho.
Deve-se explicar que a aceitação emocional diminui as
11'Ilv I de situações importantes, das quais os clientes vinham
I
I Ii tlvando para não sofrer, e aumenta o contato dos clientes
1II ttu ções reforçadoras.
Outros aspectos da ACT que podem dar início as sessões
1111111
I didática são os esclarecimentos de valores dos clientes e
11!llloll1lssos de agir em função das metas estabelecidas.
É
1111/111
rue clientes voltem às questões de valores e metas no
'1111I I terapia, uma vez que a intimidade entre os membros do
"11 111
oplcia o aprofundamento dessas discussões.
I
Ir
1I
r pois da aceitação e em conseqüência das ações em
I v 1I res estabelecidos, novos e mais agradáveis sentimentos
ti ()
poderão surgir e serem experienciados.
Um cliente, com diagnóstico de stress pós-traumático,
1111crises de enxaqueca e insônia. A cliente relutava em
,,1 I li, I 1111d mente a história do trauma devido a um duplo medo
IlIlIltlo 11 essão individual): medo das lembranças ruins e
1i di I( I lção ou pena dos membros do grupo. Pensava em
I I 11!l' I I ma ajudando "o outro", fazendo ações voluntárias
I 1111
ti, p s
s agredidas, sem precisar se expor.
II
I "
No (IlI nto, cliente também apresentava dificuldade em
I I P ir mult t mpo, o que vinha causando prejuízo à sua
11ti I pl fi I 11 I.
/'
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zi/ah da Silva Brandão
o
grupo explicou a ela o que era Terapia de Aceitação e
Compromisso, e ela se dispôs a "enfrentar" o grupo porque achava
que precisava melhorar, uma vez que seus valores e objetivos eram
bem definidos: trabalhar na Cruz Vermelha Internacional. Mas sentiase amarrada. Ela não conseguia falar do trauma e durante uma
sessão, quando o grupo a estimulou
para contar, teve um
"desligamento" e não conseguia se conectar a nenhum assunto.
Neste momento, a terapeuta foi até a cliente, segurou-lhe a mão
enquanto o grupo as observava e voltou ao assunto, contando
baixinho para ela a historia do trauma que T. já sabia. Ela ficou
olhando-a apavorada e depois caiu no choro.
Alguns elementos do grupo foram até ela choraram juntos
ou demonstraram seu apoio. Em outras sessões ela foi conseguindo
falar do trauma, tolerar cada vez mais suas emoções produzidas
pelas lembranças e chegar à exposição da situação traumática de
forma cada vez mais descritiva e nua de adjetivos ou superlativos.
O grupo ouviu, fez perguntas, fez auto-revelações, e cada
um de seus membros demonstrou-se disposto a entrar no processo
de grupo e falar de suas dores.
Essa forma de trabalhar, usando explicações
e as
interações do "aqui e agora" do grupo, em nada se opõe aos
exercícios estruturados, que podem ser desenvolvidos na mesma
sessão para aliviar o impacto negativo que algumas vivências da
ACT, colocadas diretamente, podem provocar no inicio do grupo.
No entanto, nunca uma estratégia didática pode substituir
uma vivência ou uma experiência produzida por um exercício ou
análise do "aqui e agora" da sessão do grupo.
A proposta da ACT, só para lembrar, é evitar o control
excessivo por regras na psicoterapia e produzir mudanças por meio
da recontextualização, permitindo que os contextos de literalidad
da razão e controle sejam flexibilizados pela vivência grupal. Quanto
aos exercícios propostos no protocolo da ACT, estes são usados t nto
para o grupo quanto para o atendimento individual, mas a seqü n I.
pode ter variações. Com o desenvolvimento das sessões, mult 1
das oportunidades de apresentar os exercfcios s- o produ Id
10
próprios clientes. Em I un m m nto do pr
I dI 1 V 11 10
do progr
li 1If1 111 I Iele
(11,
111' lei
P I 1"/1 0, I tr r IpC li' I
I
I
I{
I repara os exercícios que poderão ser úteis, mesmo que alguns deles
tenham sido vivenciados.
I
Os exercícios para cada meta da ACT, descritas neste
pitulo, são apresentados aos clientes, sendo que alguns têm se
mostrado mais "naturais" e produzido melhores resultados, segundo
IV liações informais do terapeuta e mudanças do comportamento
tlr cliente na sessão.
(i
É o caso dos exercícios para promover o contexto do self
(2004):
1/111 podem ser a.presentados, segundo Walser e Pistorello
110
1
r
co~eço ou fim de cada sessão grupal. Essa repetição dos
(rCrCIOspode ser usada mesmo em terapia individual tornando a
li riência do self, como contexto, natural no dia-a-dia dos clientes.
As explicações sobre o self como contexto tendem a criar
I I II \ confusão en.tre os clientes do grupo, mas essas sensações
111 li II m ser aproveitadas para trabalhar desesperança criativa, falta
1 Ir
controle e aceitação, O "self" como contexto é definido como
11111 \ I rspectiva de ver a vida a partir de um referencial único e
1111111 ív I que permite ao indivíduo "se ver" e "ver o mundo" sem se
I 111111111 IIr com ele. O "eu" não é o seu comportamento'
não é seu
r 1111111 nto, pensamento ou ação. É o observador de tudo isso; o
I 1III xl
m que tudo ocorre.
A metáfora do tabuleiro de xadrez (Hayes, 1987) é muito
ints para o cliente entender e vivenciar seu eu. É pedido
I lI! I1l s que fechem os olhos e imaginem em jogo de xadrez
II1 'IltI
\ peças brancas são seus pensamentos e sentimentos
"11 I u pretas os ruins. Todos estão alinhados em cima do tabuleiro
" I" 10 meça. Vocês ora correm com a peça branca, ora com a
1 1 I pu I i. V~cês se sentem divididos nesse jogo. Assim, quem
11 1
III
I narn ser para sentirem-se melhor? As peças brancas
II I 1"1 I \ ? A pergunta é lançada ao grupo que fica a vontade para
/I 1 11111 111 xporiência e responder a pergunta. A resposta certa é
I IH' I ri m ser o tabuleiro, onde o jogo acontece.
1 1I 11
i
utr
x rcício, para desenvolver o "eu observador"
I I I 1111
Jlr
clientes que, sentados, fechem os olhos e se
I 11111111111111
I
P rt d
I olhando para si mesmos. Depois
, 11, 111 1I1111l1'1)
\ I P rq 1111I 1: III m viu voe s ntado qui? Quem
ti til t P( 1I \'11 (lI
11" C
c
rI<
II
I
I r m nt d
"li"
r
Iv I?
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
\
Abrir mão das tentativas de controle dos sentimentos
dolorosos também é uma necessidade constante no processo de
grupo. Dois exercícios são interessantes. O das "algemas chinesas",
no qual as pessoas ficam com os dedos presos em canudos de
palha se tentarem tirá-los com força. Só com jeitinho, sem forçar,
eles irão sair. A reação do grupo é de estranheza e nenhuma
explicação deve ser dada até que todos terminem o exercício e
discutam suas sensações.
Outro exercício para abandonar o controle é o "cabo de
guerra", luta imaginária, à beira do precipíc!o, entre an~iedade
(imagine um dragão) e o cliente tentando controla-Io. Quem vai ganhar
a luta? Quem vai cair no precipício? Como vencer a luta? As melhores
respostas são as que sugerem largar a corda, abandonar a luta
contra a ansiedade e aceitá-Ia.
O grupo oferece boas oportunidades para exercícios de
difusão de idéias. A "fala convencionada" é o mais fácil deles, e pode
se tornar um hábito entre as pessoas do grupo. Assim, em vez de
dizer que "meu marido acordou com cara feia e queria me provo~ar
para poder sair de casa ...." poderia ser dito "eu achei que meu mando
acordou de cara feia e pensei que ele poderia querer ...". Esta simple
mudança deixa clara a diferença entre o fato (estar de cara feia) e o
julgamento do fato (eu acho que está).
Outro exercício de difusão cognitiva bem interessante par
grupos, proposto por Walser e Pistorello (2004), consiste em pedir
a todos que escrevam, em cartões, seus principais defeitos e depol
os colem em suas roupas, para que possam ver um ao outro e I I
seus cartões enquanto passeiam pela sala. Depois de um temp
as pessoas se acostumam com o que está escrito e as palavr
vão se livrando de seus significados. O grupo fica ligado apen
nas pessoas. Há uma perda de respostas ao contexto de literalidadc ,
Outro exercício é o de disposição e aceitação, escrito 11 ,
integra por ser muito útil e interessante para grupos de ACT. .Prop lu
por Walser e Pistorello (2004), funciona destacando as ditsr n I
ntre dor e trauma, usando uma abordagem didática e interativ .
Utilize um qu dr "n or"
1 enhe um cfrculo. nquanto
r v no
u int ri J' I P ,llVI I "dOI", xplique qu
I
111vlt IVI I
V 11. II d I IHI< 1111
1111
IIIe
I
nlllC
"I n"
11"1111111
I • (l' "
I
/1
Maria Zilah da Silva Brandão
II uma dor vai acontecer, seja ela alguma morte inesperada ou não
uma promoção, dentre outras. Explique que não há
11)1
ma de evitar completamente a dor, mas que se deve avaliar "o
11" é que nós tentamos fazer quando experimentamos dor?". Peça
11)
integrantes do grupo para que mostrem algumas formas de
I umo evitamos a dor. Ao dizer isso desenhe um círculo maior em
VI III do primeiro, e escreva o que eles dirão entre os dois círculos.
I Illmas das estratégias que eles dirão provavelmente serão a de
111
1)(r, buscar brigas, trabalhar longas horas, tentar suicídio e vários
I 1111<
. Então, perceba que o círculo vai crescendo: nós sentimos
," 11, ntão bebemos, faltamos às aulas, e depois nos culpamos por
I 111
11 S aulas. Depois de cada camada desenhe outro círculo em
1111
I
explique que o círculo mais interno de dor é somente isto.
I 11I() screva "trauma" no círculo mais externo, observando que,
1"111I I aceitar a dor, criamos o trauma.
I onseguirmos
Os membros do grupo freqüentemente referem-se aos
nas sessões seguintes. Isso pode servir de gancho para
r aos clientes que estão discutindo suas lutas: "você acha
dentro ou fora do círculo?".
Em sua maioria, as experiências aversivas que tentamos
11111
( II controlar, tornam-se medos de rejeição interpessoal. O
1
11111"
111mmeio
rico para a exposição e transformação das funções
I. I I1IIl111osde tais eventos privados. Outros exercícios podem
111111111111
p ra o movimento terapêutica.
Um exemplo disto é o exercício "olhar para", no qual os
/I 11/1111' ntam-se de frente um para o outro em pares. São
1IIIhIr I I Ihar o outro nos olhos, sem conversar ou se comunicar,
I I" 11110
P rcebem as reações e as deixam acontecer. Algumas
I
I 1)( st
defensivas
mais freqüentes
são as de risos,
1I 11ft (
quiva do contato visual.
( II nt os participantes com sentenças do tipo: "perceba
111111)
I r os quais você está olhando são humanos"; "deixe
111
"1 I 11 lrl o que você tenha sobre a outra pessoa e permitaII I /)111 I". Continue esse processo por mais três ou 5
11111I, I 111I ,p rmita que os membros do grupo compartilhem
"
II I'
xp ri ncias. Evite expressar interpretações
I 1111
11 I,
(1t1 f' I ç,
m nt rio d I
t n- o é um
I
I)
Terapia Analítico-Comportamental
Maria Zilah da Silva Brandão
em Grupo
nabelecido mesmo que as dúvidas, os gritos, e os sentimentos
oontracitórios estejam presentes. O grupo, em silêncio, de olhos
11ihados (isso pode ser sugerido em quase todos os exercícios),
111 nsa no que acabou de viver, e depois discute suas impressões.
momento adequado para apontar comportamentos de esquiva sutis,
apenas ouça. Walser e Pistorello (2004) relatam que este exercício
foi unanimemente declarado como o mais benéfico da terapia, em
um dos seus grupos.
f
O objetivo da ACT é a construção de ação comprometida,
e o contexto de grupo pode ser bem útil para se conseguir motivação,
já que comprometimentos feitos em grupo são mais prováveis de
serem seguidos.
Para finalizar este capitulo, nada melhor do que voltar a
l,tI Ir de aceitação como saída para a esquiva emocional. Um cliente
d\)
rupo, que já tinha sido tratado de TOC na terapia individual,
tpl sentou dificuldade em praticar aceitação de seu sofrimento
I 111ado
pelas obsessões, e o grupo tentou ajudá-to
usando
I umplos pessoais, pedindo sua disposição
para vivenciar o que
I
I IV sendo proposto, sem relutar. A sua resistência em aceitar o
f.1rImento mobilizou o grupo. A T. pediu que ele durante a meditação,
111'Inicio da sessão, olhasse para seus pensamentos obsessivos
f f 1111 e eles fossem parte de um filme, no qual ele não tinha controle
1.111
( s próximas cenas, e que fosse falando em voz alta o que
I IV sentindo e que não tinha controle sobre isso. Na terceira
" 111I1 ~o o cliente caiu no choro e gritou que não queria mais pensar,
'111 , t va cansado e que não tinha cura. Os membros do grupo se
I ruxlmaram e o confortaram dizendo para ele não entrar na luta e
11 f " Ir sua angústia. Quando o cliente parou de chorar a T. disse
'1111I I stava tendo três sofrimentos: um pela dor real da obsessão;
I' I III do por lutar contra ela e assim torná-Ia mais poderosa; e o
li 11f Ir por estar parado, perdendo oportunidades de ter prazer em
tllll I tividades do seu dia-a-dia. Quantas dores você quer ter?
11 I prtmeira é real e inevitável!
Um exercício de comprometimento é conhecido como a
"Grande Olhada". Ela consiste em fazer com que todos os membros
sentem-se e, um por um, devem ir até a frente e passar um ou dois
minutos olhando nos olhos de cada cliente, despindo-se de todas
as suas defesas. Isto deve acontecer com o silêncio dos membros
do grupo e com o encorajamento verbal da terapeuta.
Você pode encontrar um cliente que se recuse a se
levantar e se comprometer
na frente do grupo. Quando isso
acontecer, direcione-se a outro membro, fazendo assim com que o
outro membro saiba que retomarão em alguns minutos.
Já que este tende a ser um exercício poderoso, é
necessário compaixão por parte da terapeuta. Mas se o cliente aind
se recusar, continue. Ele saberá que o problema é fusão com o
conteúdo negativo e é importante que você converse com ele apó
o exercício.
A prática clínica tem demonstrado uma ótima aceitação
do exercício "motorista do ônibus" proposto por Hayes e Smith (2005);
Wasler e Pistorello (2004); cuja vivência pode levar a vários objetivo
tais como desenvolver o contexto do self; praticar difusão cognitivo,
e manter compromisso com a ação e direção escolhida. Deve- (
fazer com que o grupo represente fisicamente um ônibus com um
dos clientes como motorista, e os outros como passageiros (p I
ter um ou dois observadores). Cada passageiro já deve ter rec bldo
antes um cartão (ou recebido instrução) dizendo qual o seu P I ( I
como passageiro. Um será a ansiedade pedindo para p r r, u110
será a raiva gritando que está no c minho errado, e outro p
a crítica dizendo que est dirlqin
m I ou o m do di n
ônibus vai bater. O m I ri ,I , dI VI xmttnu r n dlr
III
HI
I
Alguns membros do grupo concordaram
e deram
1.lpl de como tocaram sua vida em direção aos seus valores,
I f 11 I dor e de outros sintomas psicológicos.
O uso de metáforas também é uma excelente forma de
'111111111t mente, evitando o controle instrucional na terapia; uma
IfI
I 1111I, olocada na hora certa pode produzir material importante,
, ti" ·11110 quivas e graduando o contato com a dor.
11 y s e Wilson (1994) descrevem várias delas, que se
11111
un lmpr scindíveis na aplicação formal ou informal da ACT.
1\
I. ,dI I Ipl I, I
It
ç- o
um n
,f'
n I não é apenas uma proposta de
I 1id hum na, buscada pela filosofia,
1
I
Terapia Analítico-Comportamental
Maria Zilah da Silva Brandão
em Grupo
pela religião e outras áreas, como forma de lidar com o sofrimento e
não de evitá-Io.
4. Resumo da ACT - Definição; bases filosóficas
e teóricas; proposta original de intervenção
clínica e pesquisas com grupos
"Não é a vida que a pessoa recusa; é o sofrimento,
éa
velhice, é a doença, é o isolamento ... Não é a felicidade
que ela despreza; é da infelicidade
que foge. "Todos os
homens buscam ser felizes ", dizia Pascal, "até aqueles que
vão enforcar-se. " Matam-se para não sofrer mais, para não
ser mais infelizes. Isso ainda é procurar a felicidade que é
fugir do sofrimento. O suicídio não escapa ao principio de
prazer ... Não se dá fim aos seus dias senão por sofrimento
ou tristeza ... "(Comte-Sponville, 1997, pp 47).
Muito já foi dito sobre ACT neste capítulo,
mas,
considerando
a pouca literatura no Brasil sobre essa área,
foi acrescentado esse tópico que pode fornecer melhor base para
terapeutas que são iniciantes no assunto e, também, oferecer alguma
idéia sobre pesquisa nesta área.
A Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) é baseada
na visão de que a linguagem coloquial pode ser fator responsável
por muitos problemas do sofrimento humano. Essa terapia integr
conhecimento
científico sobre comportamento
modelado por
contingências e relações verbais, o que torna o contexto terapêutico
mais eficaz. A ACT está ligada a um programa de pesquisa básic
por ter um compromisso com uma análise com precisão, e tende
não ver sentimentos ou pensamentos com causas no sentido
mecânico (Hayes, Strosahl, Bunting, Twohig & Wilson, 2004).
A Terapia de Aceitação e Compromisso tem como objetiv
fazer com que o cliente aceite seus
t dos do organism
,
p nsamentos e emoções, con 1c1 rn 1 pc r le como aversiv
Qu ndo a pessoa p r d lulru WI1II I I 11, 1'1< I rio p ns m nt "
ntim nt
m
,,1111"1111
IIII til
dI[ I nt m n trn 11)
unbiente a fim de ter resultados mais produtivos para o seu bem
• I r (Hayes, 1987).
Esta terapia tem como base teórica a Teoria dos Quadros
I Ii I cionais (RFT). A RFT é uma teoria da linguagem e cognição
luunana, que tem como ponto central a premissa de que hu~a~?s
'1 li ndem a relacionar eventos sob controle contextual arbitrano.
l lumanos, como também não-humanos, são capazes de responder
I II I ções de estímulos que são definidas pela propriedade formal
d, (ventos relacionados (relações não-arbitrárias), por exemplo,
( olher o maior de dois objetos, independentemente
de quais
IIIII I s são comparados. Mas apenas humanos conseg~e~
ter o
'
II pc nder relacionado com o controle contextual e aplicá-lo em
, VI ntos que não são relacionados formalmente.
A base filosófica da ACT é uma variação do pragmatismo
Funcional. O Contextualismo vê
" I V ntos psicológicos como uma interação entre o orga.nis,n:o e o
I 111111 xto, que
podem ser definidos historicament~. (hístórta ~e
'1"1 nrllzado) e pela situação (antecedentes e consequentes atuais,
11 11 I' ). Ações comuns podem ser utilizada~ ~ara. ilustrar es~e
11111111 I ,por exemplo, ir a uma loja. Ir a uma loja Implica uma razao
I' 11 \ li, um lugar, um meio para se chegar lá, tudo isso ju~to. ~e o
I_ IIIt I ( perde, a ação perde o sentido. Esses eventos Implicam
1111 \ 1111r ção do organismo com o ambiente, e são eventos com
11111 \ ItI,l ria e propósito (Hayes et aI., 2004).
'111111 cida como Contextualismo
O processo clínico da ACT foi descrito em detalhes pela
III til " I V Z no Manual de Desesperança Criativa (Hayes, 1987). A
"'1'111,1 I
intervenção veio bastante detalhada e com ~á~ias
I1 1 lI! I I,
exercícios para cada passo do processo terapêutíco.
1111 I I
o resumidas a seguir.
t
belecer um estado de desesperança criativo - nesta
quebrar as regras e estratégias que o cliente possui
esquivar de seus pensamentos. O Terapeuta deve
paciente que todos os seus comportamentos
t
gora não surgiram efeito "benéfico" em suas
111 11/ I
IV( r Iv ,p 10 contrário, tais emoções em alguns casos
1111111 111 Ir un
I r'r Ct n I ,port nto, o cliente deve abandonar
II II '(IIIPOIIUllI111
,<111
nv Iv m t ntativadecontrolaros
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
pensamentos. Nesta etapa, a literalidade das palavras é posta em
cheque pelo terapeuta; literalidade se refere ao conceito que certas
palavras têm para a comunidade verbal, por exemplo, a palavra
ansiedade tem valor ruim, aversivo para nossa sociedade.
111dificados, alguns com propostas interessantes e dirigidas a
irupos específicos, como por exemplo, o livro de Hayes e Smith
(' 005) que é destinado a clientes e o dos autores Luoma, Hayes e
W Iser (2007), que é um manual treinamento de terapeutas.
Na meta 2 - O problema é o controle - o terapeuta enfatiza que,
muitas vezes, a tentativa de controlar os pensamentos e sentimentos
se torna o próprio problema. Ou seja, o cliente tenta, de várias
maneiras, controlar suas emoções aversivas; tais tentativas são
fracassadas, o que traz maior desconforto psicológico para o cliente.
Sendo assim o terapeuta deve enfatizar a dificuldade que se tem
em controlar os sentimentos, além disso, deve levar o cliente a aceitar
suas emoções de modo natural.
O modelo de intervenção da ACT, de 1987, foi atualizado
1111vários momentos da obra de Hayes, embora sua essência
I mpre tenha continuado
a mesma, e pode ser descrito por seis
lHO essos (Strosahl, Hayes, Wilson & Gifford, 2004):
Na meta 3 - Distinguir as pessoas de seu comportamento - é
ensinado para o cliente a discriminar o que está pensando do que
realmente está acontecendo. Mostrar para o cliente que sensações
e pensamentos, muitas vezes não correspondem ao estado real
das coisas, e que essas emoções não impedem de realizar nenhuma
de suas ações, em suma, que pensamento
não é causa de
comportamento. Nessa meta é, também, esclarecer para o cliente
como os pensamentos diferem de pessoa para pessoa, como
esses são particulares da história de vida de cada organismo,
exemplificando para o cliente que o mesmo evento ambiental pode
evocar diferentes comportamentos em diferentes pessoas.
Na meta 4 - Permitir que a luta pare - o cliente, com o auxilio do
terapeuta, "deve permitir que a luta pare", ou seja, o cliente "aceita"
seus sentimentos fazendo parte da sua naturalidade, apresentando
um nível de tolerância maior aos pensamentos
aversivos. O
terapeuta deve elucidar que sentimentos aversivos fazem parte d
vida de todos e que temos que aprender a conviver e aceitá-Ios.
Nas meta 5 - Assumindo um compromisso de ação -, o client
gora mais preparado deve assumir um compromisso de ação, ou
seja, junto com o terapeuta deve traçar estratégias para um
Intervenção efetiva nas contingências, assumindo compromisso d
ção e mudança de seu comportamento.
I. Aceitação - envolve tomar uma postura de não-julgamento e
de levar em consideração a experiência de pensamentos,
sentimentos e sensações corporais como elas ocorrem. O
cliente "aceita" seus sentimentos como fazendo parte de sua
natureza, para passar a apresentar um nível de tolerância maior
os pensamentos aversivos. Para ajudar o cliente a promover
aceitação, o terapeuta pode, por exemplo, pedir pra que ele
screva sobre eventos dolorosos.
'I
ifusão cognitiva - A tendência que os humanos têm de viver
m um mundo excessivamente estruturado pela linguagem
literal é chamada de Fusão. Humanos normalmente não
, nseguem distinguir uma palavra conceituada verbalmente
cI uma que está sendo diretamente experienciada. O objetivo
I difusão cognitiva
é ajudar o cliente a detectar as
I r priedades escondidas da linguagem que produzem essa
111NO. O terapeuta pode ensinar o cliente mudar a linguagem
11\ essão para descrever eventos privados.
I nlr r em contato com o momento presente - AACT promove
I tlvo, aberto e indefeso contato com o momento presente.
I' Ir i so os clientes são treinados a observar e notar o que
I pr sente no ambiente e em experiências privadas. Depois,
p dldo a eles que descrevam o que está presente, sem
11111
un nto ou avaliação excessiva. Isso os ajuda a começar
I I
r v r suas experiências.
I
mo contexto - Ajuda o cliente a distinguir entre
1I n I
hum n s privadas e o contexto em que essa
I I li I1 11I I
nt
.O
ntimentos e os pensamentos, que
11til I I \Iti fi ,1111
1111
I , IIP
qu s nti ou pensava, têm
I
qu
R c ntemente, foram realizadas várias public
I
r m
qü n Ia e exercícios de int rv nç
l)f
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
que passar a serem vistos como produtos de uma história
comportamental. O terapeuta deve ajudar o cliente a perceber
que ele não é seus pensamentos, memórias, emoções.
5. Valores -AACT ensina aos clientes a distinguir entre escolhas
e julgamentos, e a selecionar valores como uma questão de
escolha. Os clientes são desafiados a considerar o que eles
querem em diferentes áreas de sua vida.
6. Ação e Compromisso - o compromisso envolve definir metas
em áreas especificas e agir sobre essas metas. O cliente,
junto com o terapeuta, deve traçar estratégias para uma
intervenção efetiva nas contingências. A meta é construir
padrões comportamentais que comecem a trabalhar a favor
do cliente, e não contra eles.
AACT pode trazer três benefícios para o cliente na medida
em que este pára de se esquivar de seus pensamentos
e
sentimentos considerados aversivos e que entra em contato com o
contexto que evoca tais sentimentos, provavelmente as emoções
aversivas associadas a esse evento perdem força e entram em
extinção. Outro beneficio é o contato com reforçadores que em
virtude do comportamento de esquiva não eram experienciados, ou
seja, o cliente entra no contexto que antes se esquivava ou fugia e
obtém reforçadores desse contexto. Um terceiro benefício é o
aumento do potencial para a ação produtiva, sendo assim o cliente
aprende novas maneiras de agir no contexto aversivo obtendo
melhores resultados de sua interação com o mesmo (Brandão,
1997).
Enfim, a Terapia de Aceitação e Compromisso ganhou,
nessa última década, grandes adeptos no mundo. Tal terapia sofreu
muitas criticas por parte dos Analistas do Comportamento por ser
considerada "cognitivista". Porém está idéia já está ultrapassada
novos estudos sobre esta área têm sido desenvolvidos.
Muitas pesquisas na área clínica têm mostrado a diferenç \
entre as duas abordagens e a ACT e mais efetiva. Uma pesqui \
em particular pode mostrar a confibialidade das medidas utilizad
e apresentar excelentes informações para o terapeuta trabalhar c m
fobia social ou outras queixas.
l,
6
O artigo escrito por Ossman, Wilson, Storaasli & McNeill
(' 06) procurou investigar o impacto da Psicoterapia de grupo
II I eada na Terapia de Aceitação e Compromisso,
proposta por
I ven Hayes com clientes fóbicos sociais e teve como principal
11111
tivo investigar o efeito da ACT no tratamento de indivíduos com
1,1/)1social, explorando a efetividade da ACT na diminuição do nível
," vitação experiencial, o impacto desta estratégia no tratamento
111)
, sintomas da fobia social em comparação com intervenções
I uqnitivo-comportamentais
e mudanças no valor das relações
I H.I is e amizades para os participantes.
I
Atualmente, a terapia cognitivo-comportamental é o modelo
disseminado e pesquisado de tratamento para a fobia social,
1", hllndo inúmeras estratégias clínicas, ora de forma isolada, ora
," torrna combinada com outras técnicas. Dentre as formas de
II II unento cognitivo-comportamentais
mais estudadas, encontra, I I icoterapia de grupo cognitivo-comportamental,
que combina
" "llc s de reestruturação cognitiva, com sessões de exposição,
d, 111de instruções para os clientes praticarem as habilidades
li" 11Mas nas situações cotidianas no contexto social. No caso
,I, 101I social, a principal premissa que guia as intervenções
• 'I 11111lvo-comportamentaisé a de que os indivíduos podem superar
'111111111jar os sintomas de ansiedade através da mudança do
I 111111
l'IU e da forma dos eventos cognitivos ou comportamentais.
II1 ti.
Já aACT, como estratégia de intervenção comportamental,
modelo cognitivo-comportamental,
visto que não implica
I' II I
mudança, alteração ou eliminação dos conteúdos privados,
, I I I li) idera a tentativa de controle ou mudança do conteúdo
I' I' IIloCJI o como problemáticos, e desta maneira não avalia a
I I I 11 I d experiência privada indesejável como alvo definitivo do
() d mudança cornportarnental.
I
N caso da ansiedade social, ligada intimamente à
11II li xp rieneial, definida como um processo eomportamental
111'1"1 I
soa evita contato com determinadas situações e
I' 1I 111.1
I por medo das sensações, sentimentos, pensamentos
I I IIII \
evocam. Nestes casos, a ACT pode ser utilizada
1111Iv I I p
r do nfoque na forma e no conteúdo do medo
I 11111'
P lc I I, • P r, mud nças no contexto e na função
1'"11<1I qlH ,11,1 11111111
) .1,1 d
frim nl p I 16 ieo.
f /
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
No estudo foram incluídos 22 participantes (11 homens e
11 mulheres) que foram recrutados via anúncio de jornal e,
posteriormente contatados por telefone. Neste primeiro contato por
telefone foi administrado"
ainda um breve "inventário", com as
categorias diagnósticas
do DSM para a fobia social. Estes
participantes foram divididos em três grupos, e receberam a mesma
intervenção, realizada terapeutas-estudantes, treinados para intervir
utilizando ACT.
No protocolo de pesquisa havia 10 sessões, com duração de 2 horas cada uma, sendo adotados inúmeros padrões
comportamentais baseados na aceitação e organizados em torno
dos 6 eixos principais. Estes foram integrados às sessões de tratamento utilizando-se para isto metáforas e exercícios de grupos
experienciais. Além disso, foram incorporados no estudo quatro
medidas dependentes, uma medida de resultado principal e três
processos de medição. A medida principal e os processos de medição foram administrados durante a etapa inicial da terapia.
Para a medida principal foi utilizado o Inventário de fobia
social e ansiedade, que avalia aspectos somáticos, cognitivos e
comportamentais da fobia social através de uma ampla gama de
ambientes e situações sociais. Já para os processos de medição,
foram utilizados o Questionário de Aceitação e Ação, que objetiva
principalmente medir a disposição individual para a experienciação
de sentimentos e pensamentos e a capacidade para se engajar em
ções que propiciem superá-Ias; a Escala Multidimensional d
Controle, que procura mensurar a percepção dos indivíduos quant
o nível de controle individual em relação aos eventos cotidianos ou
dos outros e o Questionário de "importância da vida", que investig
os domínios da vida considerados
mais importantes
pelo
participantes.
Os resultados
encontrados
nos estudos apóiam 11
premissa que, com a utilização da ACT, pode-se reduzir a evitaç 10
xperiencial e aumentar a adoção de valores nos relacionament
clais, além da diminuição dos sintomas de fobia social entr )
p rticipantes. Além do mais, a escala individual de adoção 11
r I lon mentos social
<i rnll I
umentou significativ m 111
1 I n
d
10
,e ( , 1/1 111 ti 1
~o d
comp nh m nlo,
li
tr
(li 11(11 ti 1111 til? d
Int rv n
Maria Ziláh da Silva Brandão
Enquanto a medida da fobia social não tenha sido alvo
(111 to da intervenção terapêutica, os dados obtidos mostram redução
110 pós-tratamento e a redução foi mantida no acompanhamento.
I t positiva correlação entre a diminuição da evitação experiencial
) sintomas de fobia social é algo importante para estudos futuros.
I l/forma geral, é importante salientar que a fobia social considera
110
(vel alcançar amplas metas terapêuticas
sem adotar,
III ( ssariamente, a redução de sintomas como meta do tratamento.
I 1111' as limitações do estudo podem-se citar a ausência de
I undlções formais de um grupo controle, bem como a amostra
I. I Illvamente pequena de participantes.
I
Os resultados aqui apresentados têm algo de sério e
endente ao apontar que a redução da esquiva experiencial e
1 1" moção de aceitação
emocional pode produzir aumento de
1 1IIIIp rtamentos que eram conseguidos por estratégias especificas
I 11 1 lidar com ansiedade, tais como dessensibilização sistemática,
I I truturação cognitiva, estratégias de enfrentamento e exercícios
,I II I ixamento.
III pr
Hayes, (1997), numa conferencia no Canadá, sugere que
as psicoterapias, de diversas abordagens, pudessem ser
I I1I II \ S por meio de processos
considerados
universais,
"I, I Iv Idos em todas elas. A redução da Esquiva Experiencial e a
1'111111 >ç o da Aceitação
parecem atender perfeitamente
aos
I '1111
11. s a ser adotados
no processo de integração
das
I' It 111 rnplas. Kohlenberg (1997), na mesma ocasião, também
11 p 1/
I nálise da relação terapêutica como base para a tal
, ,I v
I til 11 ,
r
).
r tudo que foi discutido neste capítulo, espera-se que
a seriedade da proposta da ACT, a sua coerência com
, 1111111 Ipl
do behaviorismo radical e riqueza do material já testado
,11 1"111(V 1 p ra a clínica, individual e em grupo, o que é um presente
I 111 I \I> ut
que procuram intervenções eficazes para os clientes,
I
11111 I irnb m atendam a audiência cientifica.
111" I' II I ( 1 Ir
valorizar e respeitar a dor inerente
podemos nos comportar
)
Terapia Analítico-Comportamental
em Grupo
Maria Zilah da Silva Brandão
(em algumas ocasiões) de formar a produzir contingências menos
aversivas. Os sentimentos, então, possuem esta característica da
incontrolabilidade que tanto incomoda. Quanto mais você se esconde
mais o medo aparece!
Costuma-se distinguir o medo, que suporia um perigo real, da
angustia, que só se basearia nos perigos imaginários, até
mesmo não teria objeto. E, por certo, não é a mesma coisa ter
medo de um cão real, que ameaça você, e de sabe-se lá o quê,
que oprime você. Será tão simples, porém? (Comte-Sponville,
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