Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas

Transcrição

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste
de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social
Kátia Cruvinel Arrais
Ribeirão Preto
2013
KÁTIA CRUVINEL ARRAIS
Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste
de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
para a obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Área de Concentração: Saúde Mental
Orientador: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa
Ribeirão Preto
2013
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e
pesquisa, desde que citada a fonte.
Ficha Catalográfica
Arrais, Kátia Cruvinel
Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do
teste de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social.
Ribeirão Preto, 2013.
99p. : il.; 30cm
Tese de doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo. Área de concentração: Saúde Mental.
Orientador: Crippa, José Alexandre de Souza
1. Transtorno de Ansiedade Social. 2. Fobial Social. 3. Reconhecimento. 4.
Expressões Faciais. 5. Controle Postural.
Folha de Aprovação
Arrais, Kátia Cruvinel
Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas fisiológicas do teste de
controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social
Tese apresentada à Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo para
a obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de Concentração: Saúde Mental
Aprovado em: ____/ ____/ ____
Banca Examinadora
Prof. Dr. ___________________________________________________________
Instituição:_______________________________ Assinatura:________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________
Prof. Dr. ___________________________________________________________
Agradecimentos
Mais uma fase da minha vida é concluída neste momento e diversas pessoas
foram essenciais para sua realização e desta forma só tenho a agradecer:
À Deus, que esteve comigo em todos os momentos.
Ao Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa, que não só foi idealizador da
proposta inicial deste estudo, mas foi quem me ofereceu a oportunidade de fazer deste
estudo, sendo assim, a base fundamental para que eu chegasse até aqui. Pessoa que foi
um exemplo e me ensinou coisas que levarei pelo resto da minha vida. Sempre tão
paciente, competente e disponível; hoje posso dizer que a admiração não foi apenas
inicial, pois só cresceu ao longo deste período.
À Maria Cecília, Alaor, Carlos e Flavia Osório, que realizaram a coleta dos
dados relacionados ao primeiro experimento.
À FAPESP, pelo auxilio financeiro.
À banca examinadora, pela disponibilidade e atenção dispensadas a este
trabalho.
Ao programa de Pós-Graduação em Saúde Mental.
Aos Profs. Dr. Antonio Waldo Zuardi e Dr. Francisco Silveira Guimarães, pela
paciência, auxilio na realização das analises estatísticas e demais contribuições a este
trabalho.
Ao Prof. Dr. Antonio Egidio Nardi, pelas sugestões e empréstimo da plataforma
de força.
À Michelle Levitan e Aureliano, pelo treinamento e auxilio na transformação
dos dados coletados através da plataforma de força.
À Ila, pela solidariedade, disponibilidade, presteza e companheirismo durante
todo o processo de coleta dos dados.
Aos colegas, amigos, técnicos e professores da Pós-graduação, Prof. Dr. Jaime
Eduardo Cecílio Hallak, João Paulo Machado de Sousa, Selma Pontes, Sandra
Bernardo, Flávia Osório, André, Clarissa, Cristiano, Dani, Emerson, Ligia, Marcos,
Mateus, Nelson, Rafael, Simone, Tati, Thiago, pelo auxílio técnico, amizade,
disponibilidade, paciência, momentos de descontração e por me ensinarem tanto ao
longo deste período.
Aos voluntários, pela disponibilidade.
À toda minha família pelo amor e fé.
Aos meus pais, que me ensinaram o valor do conhecimento e, que fizeram da
educação de nós filhos, seu principal objetivo. Lembro-me, de ainda na infância,
pedirmos tantas coisas e do meu pai nos dizer que a única coisa que poderiam nos
oferecer seria uma boa educação e que tudo mais poderíamos conquistar através desta.
Hoje compreendo o quanto isso custou à eles e sei que este foi o maior presente que
algum dia eu poderia receber. Agradeço ainda, o carinho, o cuidado, confiança,
compreensão e o apoio para que eu pudesse realizar cada coisa que um dia desejei.
Ao meu marido, pelo amor, dedicação, compreensão, paciência e persistência.
Aos meus irmãos e sobrinhos, que sempre me proporcionam momentos de tanta
alegria e compreenderam a minha ausência em alguns momentos.
Aos meus tios, que me acolheram como filha e me ofereceram suporte.
Às amigas Alininha e Erikinha, que sempre estiveram ao meu lado e, se hoje sei
o que significa amizade, posso dizer que aprendi com elas.
“Conhecer não é demonstrar nem explicar, é aceder à visão.”
(Antoine de Saint-Exupéry)
Produção científica originada desta Tese
Artigos completos publicados em periódicos indexados
· Arrais KC, Machado-de-Sousa JP, Trzesniak C, Santos Filho A, Ferrari MC,
Osório FL, Loureiro SR, Nardi AE, Hetem LA, Zuardi AW, Hallak JE, Crippa
JA. Social anxiety disorder women easily recognize fearfull, sad and happy
faces: the influence of gender. J Psychiatr Res. 2010 Jun;44(8):535-40
· Machado-de-Sousa JP, Arrais KC, Alves NT, Chagas MH, de Meneses-Gaya C,
Crippa JA, Hallak JE. Facial affect processing in social anxiety: tasks and
stimuli. J Neurosci Methods. 2010 Oct 30;193(1):1-6.
Trabalhos Resumidos Publicados em Anais de Congressos
· Arrais KC, Rodríguez LMP, Linares IMP, Machado-de-Sousa JP, Hallak JEC,
Crippa JA. Women with social anxiety disorder are hypersensitive to threatrelated. Praga, República Tcheca. WPA International Congress, 2012.
· Arrais KC, Linares IMP, Machado-de-Sousa JP, Levitan MN, Chagas MH,
Nardi AE, Zuardi AW, Hallak JEC, Crippa JAS.Body sway patterns in
patients with social anxiety disorder viewing fearful facial expressions.
Florença, Italia. 8th IBRO World Congress of Neuroscience, 2011.
Resumo
ARRAIS, K. C. Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas
fisiológicas do teste de controle postural em indivíduos com Transtorno de Ansiedade
Social. 2013. 99f. Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Alguns estudos sugerem que indivíduos com transtorno de ansiedade social (TAS)
apresentariam alterações no processamento de emoções faciais. Os objetivos deste
estudo foram: Avaliar o reconhecimento de expressões faciais estáticas e dinâmicas de
seis emoções básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e surpresa) em indivíduos com
TAS e avaliar o comportamento postural e as reações fisiológicas quando estes sujeitos
são expostos às estas expressões. A amostra foi constituída por 78 sujeitos com TAS e
153 controles saudáveis na primeira etapa e 30 sujeitos com TAS e 31 saudáveis na
segunda etapa. Todos os voluntários são estudantes universitários, com idade entre 18 e
30 anos e com classificação sócio-demográfica similar. As tarefas de reconhecimento de
expressão facial consistiram em julgar qual emoção facial era apresentada na tela de um
computador. Os estímulos foram apresentados em forma de filme e estáticas. Todos os
estímulos iniciavam com uma face neutra (0%) e conforme era avançado, a intensidade
da emoção apresentada aumentava gradativamente até que atingisse a expressão total de
uma determinada emoção (100%). Quando o sujeito fosse capaz de reconhecer a
emoção apresentada, deveria imediatamente informar a emoção reconhecida. Este
procedimento deveria ser repetido até o término da tarefa. Foram posteriormente
avaliados o tempo, a acurácia e a intensidade necessária para que ocorresse o
reconhecimento. Na tarefa em que pretendíamos avaliar o comportamento postural e as
reações fisiológicas de indivíduos com TAS frente às emoções faciais foi solicitado ao
voluntário que permanecesse sobre uma plataforma de força (estabilômetro) enquanto
era exposto à emoções faciais. Posteriormente, avaliamos se havia correlação entre
desempenho no reconhecimento de emoções faciais e as reações fisiológicas e o
comportamento postural dos indivíduos com TAS quando expostos as emoções faciais.
Na tarefa de reconhecimento de estímulos estáticos observou-se que as mulheres com
TAS são sensíveis ao reconhecimento de faces de alegria (p=0,002) e tristeza (p=0,033).
Foi observado ainda que os indivíduos com TAS são mais sensíveis para o
reconhecimento de faces que expressam medo (p=0,003) e apresentaram aumento da
freqüência média de oscilações corporais quando expostos à esta emoção (p = 0,027).
Este achado sugere que indivíduos com TAS iniciam respostas defensivas a ameaça
iminente, considerando que as expressões faciais de medo indicam a presença de
possível risco em um determinado ambiente. A maior freqüência de oscilação do corpo
poderia ser atribuída à tendência dos pacientes com TAS tem de escapar diante da
ameaça potencial antes que uma avaliação de risco detalhada seja concluída. Este
comportamento pode desempenhar um papel importante na manutenção do TAS, tendo
em vista que a evitação social decorrente da avaliação do risco imprecisa pode levar a
uma redução da frequência de interação social.
Palavras-Chaves: Transtorno de Ansiedade Social, Fobial Social, Reconhecimento,
Expressões Faciais, Controle Postural.
Abstract
ARRAIS, K. C. Correlates of recognition of facial emotions with physiological
measures of postural control testing in individuals with Social Anxiety Disorder. 2013.
99f. Tese (doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São
Paulo, Ribeirão Preto, 2013.
Some studies suggest that individuals with social anxiety disorder ( SAD ) would
present alterations in the processing of facial emotions. The aims of this study were to
evaluate the recognition of static and dynamic facial expressions of six basic emotions (
happiness, sadness , disgust , anger , fear and surprise) in individuals with SAD and
evaluate postural behavior and physiological reactions when these individuals are
exposed to these expressions . The sample consisted of 78 subjects with SAD and 153
healthy controls in the first stage and 30 subjects with SAD and 31 healthy in the
second stage . All volunteers are university students , aged between 18 and 30 years and
with similar sociodemographic classification . The recognition tasks consisted of facial
expression facial judge which emotion was displayed on a computer screen . The
stimuli were presented in movie mode (dynamic) and photographs (static). All stimuli
started with a neutral face ( 0 % ) and was advanced as the intensity of the emotion
displayed increased gradually until it reached the full expression of a particular emotion
( 100 % ) . When the subject was able to recognize the emotion presented , should
immediately inform the recognized emotion . This procedure should be repeated until
the end of the task . Were evaluated further time , the accuracy and intensity required
for recognition to occur . In the task we wanted to evaluate postural behavior and
physiological reactions of individuals with SAD forward to facial emotions was asked
to volunteer to remain on a force platform while being exposed to facial emotions.
Subsequently , we evaluated whether there was a correlation between performance in
the recognition of facial emotions and physiological reactions and postural behavior of
individuals with SAD when exposed facial emotions. In recognition task of static
stimuli was observed that women with SAD are sensitive to facial recognition of
happiness (p = 0.002) and sadness (p = 0.033). It was observed that individuals with
SAD are more sensitive to the recognition of faces expressing fear ( p = 0.003) and
showed an increase in mean power frequency of body sway when exposed to this
emotion (p = 0.027) . This finding suggests that individuals with SAD initiate defensive
responses to imminent threat, whereas facial expressions of fear indicate the presence of
possible risk in the environment . The highest frequency of oscillation of the body could
be attributed to the tendency of patients with SAD must escape before the potential
threat before a detailed risk assessment is completed. This behavior may play an
important role in maintaining the TAS in order that the resulting social avoidance of
inaccurate assessment of risk may lead to a reduction in the frequency of social
interaction.
Key-words: Social Anxiety Disorder, Social Fobia, Recognition, Facial Expressions,
Postural Control.
Lista de Tabelas
Tabela 1. Visão geral dos principais resultados por referências
Tabela 2. Características clínicas e demográficas das amostras da 1ª Etapa
Tabela 4. Frequência cardíaca e eletro condutância da pele durante a exposição às
expressões faciais
Lista de Figuras
Figura 1. Exemplo da representação das emoções básicas por um dos atores.
Figura 2. Exemplo de morfismo.
Figura 3. Exemplo de imagens intermediárias representando alegria em rosto feminino,
partindo da face neutra (0% de emoção) até a expressão plena (100%) com acréscimos
sucessivos de 10%.
Figura 4. Imagem ilustrativa do procedimento
Figura 6. Plataforma de força
Figura 8. Exemplo da sequência de apresentação das imagens
Figura 9. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelas mulheres até que
fosse emitida a resposta para cada emoção
Figura 10. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelos homens até que
fosse emitida a resposta para cada emoção
Figura 11. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) até que fosse emitida
a resposta para cada emoção
Figura 12. Frequência média dos deslocamentos ântero-posteriores dos voluntários
quando expostos as expressões faciais.
Figura 13. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um voluntário saudável
quando exposto à expressão de medo
Figura 14. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um individuo com TAS
quando exposto à expressão de medo
Lista de Abreviaturas e Siglas
ANOVAmr
Análise de variância de medidas repetidas
BAI
Beck Anxiety Inventory
BSPS
Brief Social Phobia Scale;
DPS
Disability Profile Scale
FC
Frequência cardíaca
LSRDS
Liebowitz Self-Rated Disability Scale
MANOVA
Análise de Variância Multivariada
PHQ
Patient Health Questionnaire
SCID-CV
Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV
SCL
Média do nível de condutância da pele
SD
Desvio Padrão
SF
Número de flutuações do nível de condutância da pele
SPIN
Social Phobia Inventory
SRQ-20
Self Report Questionnaire-20
TAS
Transtorno de Ansiedade Social
UNIFRAN
Universidade de Franca
USP
Universidade de São Paulo
Sumário
1.Introdução...................................................................................................................16
1.1Ansiedade...................................................................................................................16
1.2O Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social).....................................................17
1.3Critérios Diagnósticos para Fobia Social (DSM –IV)................................................19
1.4Reconhecimento de expressões faciais.......................................................................21
1.5Análise do balanço postural e avaliação de reações fisiológicas ...............................27
2.Objetivo.......................................................................................................................31
2.1Objetivo geral.............................................................................................................31
2.2Objetivos específicos..................................................................................................31
3.Método.........................................................................................................................33
3.1 Seleção dos Sujeitos..................................................................................................33
3.1.1 Instrumentos de avaliação......................................................................................35
3.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais.....................................................38
3.2.1 Confecção das tarefas.............................................................................................39
3.2.2 Descrição da tarefa.................................................................................................41
3.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento postural e
monitoramento da ativação autonômica......................................................................... 47
3.3.1 Medidas Fisiológicas..............................................................................................49
3.4 Procedimento.............................................................................................................50
3.5 Análise dos Resultados..............................................................................................51
3.6 Aspectos éticos..........................................................................................................52
4.Resultados....................................................................................................................55
4.1 Sujeitos......................................................................................................................55
4.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais.....................................................56
4.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento postural e
monitoramento da ativação autonômica..........................................................................59
5. Discussão.....................................................................................................................63
6. Conclusão...................................................................................................................71
Referências Bibliográficas............................................................................................73
1.Introdução
_____________________________________________________________ Introdução
1. Introdução
1.1 Ansiedade
Medo e ansiedade são frequentemente considerados como sinônimos.
Entretanto, a presença de estímulos externos e o comportamento emitido são
fundamentais para a distinção dos dois estados. O medo possibilita uma resposta a uma
ameaça conhecida, externa, definida ou de origem não-conflituosa que desencadeia o
comportamento de evitação ou fuga. Já a ansiedade é uma resposta a uma ameaça
desconhecida, onde não há estímulos claros que possam ser evitados (Kaplan et al.,
1997; Baptista, 2000).
Deve-se ainda, considerar as perspectivas filogenéticas e ontogenética do medo e
da ansiedade, pois são essenciais para o sistema defensivo do ser humano. Mesmo que
certas situações atualmente não sejam consideradas como ameaçadoras, estas foram
fundamentais para a sobrevivência da espécie e a aprendizagem de “novas” situações
ameaçadoras permanece com igual importância e, desta forma, apresentam grande valor
adaptativo.
A ansiedade é um componente normal do crescimento, das mudanças, de
experiências novas e inéditas, sendo necessária para o desempenho adequado. Já a
ansiedade em níveis elevados ou reduzidos afeta o funcionamento do indivíduo (Graeff
& Hetem, 2004).
A ansiedade patológica é uma resposta inadequada a determinado estímulo, em
virtude de sua intensidade ou duração. A sensação de ansiedade é uma vivência comum
de qualquer ser humano e se caracteriza por um sentimento difuso, desagradável e vago
de apreensão, frequentemente, acompanhado por sintomas autonômicos, como tremores
perspiração, palpitações, aperto no peito e leve desconforto abdominal.
16
_____________________________________________________________ Introdução
1.2 O Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)
Os medos sociais surgem frequentemente no inicio da adolescência, onde há
maior individualização, afastamento dos cuidadores, inserção no grupo de iguais e
início da atração pelo sexo oposto. Nesta fase a preocupação com a opinião do outro, a
impressão causada, o cuidado com a aparência são muito importantes. Então o medo e a
ansiedade social nesta etapa são fatores adaptativos que promovem maior cuidado e
preocupação com certos aspectos. No entanto, se isto inibir os contatos sociais, o medo
tenderá a permanecer ou aumentar transformando-se em uma importante limitação,
como a fobia.
A fobia é um medo irracional que provoca a esquiva consciente do objeto,
atividade ou situação específica temida. A presença ou a antecipação da entidade fóbica
acarreta uma perturbação da capacidade de funcionamento do indivíduo (Kaplan et al.,
1997).
A fobia social, também conhecida como Transtorno de Ansiedade Social (TAS),
é caracterizada por um medo excessivo de humilhação ou embaraço em situações
sociais e/ou de desempenho, como falar ou escrever perante outras pessoas, urinar em
toalete público, falar com um parceiro em um encontro romântico, entre outras
situações. Existem dois subtipos de TAS: o específico, no qual o sujeito apresenta medo
e evitação de uma única situação social; e o generalizado. Este último subtipo é
frequentemente uma condição crônica (Davidson et al., 1993) e debilitante,
caracterizada pela esquiva fóbica da maioria das situações sociais, o que acarreta em
sofrimento excessivo e prejuízo em áreas importantes da vida como relacionamentos
familiares, amorosos, social, acadêmica, trabalho e lazer do indivíduo (Schneier et al.,
1994; Kaplan et al., 1997).
17
_____________________________________________________________ Introdução
O indivíduo com TAS adapta sua vida de forma a evitar situações específicas
por serem consideradas desagradáveis ou temidas. Tais considerações dependem da
natureza do estímulo, bem como dos recursos, mecanismos de defesa e manejo do
indivíduo (Kaplan et al., 1997). A esquiva é importante para o diagnóstico e, em casos
extremos, pode resultar em total isolamento social.
O início do quadro ocorre geralmente no início da adolescência, embora o
aparecimento seja comum dos 5 aos 35 anos, havendo maior incidência em mulheres
(Kaplan et al., 1997), indivíduos de nível socioeconômico baixo e não casados
(Schneier et al., 1992).
A prevalência em seis meses da fobia social é de cerca de 2 a 3 por 100 pessoas
(Kaplan et al., 1997). Segundo Kessler et al (1994) a prevalência ao longo da vida é de
13,3%. Furmark et al. (1999) afirma que a prevalência pode variar de 2% a 20%, de
acordo com o prejuízo funcional e níveis de sofrimento utilizados para definir os casos.
Há uma heterogeneidade de causas para explicar o TAS, sendo que sua real
natureza ainda não está completamente estabelecida. A patogênese uma vez
compreendida pode mostrar um modelo claro das interações entre fatores biológicos (os
parentes em primeiro grau dos indivíduos com fobia social estão cerca de três vezes
mais propensos a serem afetados com fobia social do que os parentes de indivíduos sem
o transtorno) e eventos ambientais traumáticos ou embaraçosos (Kaplan et al., 1997).
18
_____________________________________________________________ Introdução
1.3 Critérios Diagnósticos para Fobia Social (DSM –IV)
Os critérios diagnósticos para TAS são descritos abaixo:
A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de
desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível escrutínio
por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou demonstrar sintomas de
ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em crianças, deve haver
evidências da capacidade de relacionamentos sociais adequados à idade com pessoas
que lhes são familiares, e a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus
pares, não apenas em interações com adultos.
B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca
ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação ou
predisposto por situação. Nota: em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro,
ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais com pessoas
estranhas.
C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: em crianças, esta característica pode estar ausente.
D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas
com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou o sofrimento na situação social ou de
desempenho temida interferem significativamente na rotina, no funcionamento
ocupacional (acadêmico), nas atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo, ou
existe sofrimento acentuado por ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de, no mínimo, 6 meses.
19
_____________________________________________________________ Introdução
G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (p.ex. droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica geral, nem
é melhor explicado por outro transtorno mental (p.ex. Transtorno de Pânico com ou sem
agorafobia, transtorno de ansiedade de separação, transtorno dismórfico corporal,
transtorno invasivo do desenvolvimento ou transtorno da personalidade esquizóide).
H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o
medo do critério A não tem relação com estes: por ex., o medo não diz respeito a
tartamudez, tremor na Doença de Parkinson ou apresentação de um comportamento
alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.
Especifica-se generalizada se os temores incluem a maioria das situações sociais
(considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).
Transtornos comórbidos parecem ser secundários do ponto de vista cronológico
e ocorrem em até 69% dos indivíduos diagnosticados com TAS (Schneier et al.,1992),
podendo acarretar em maior prejuízo funcional (Wittchen et al., 1999).
Filho et al. (2010) avaliou a taxa de comorbidades psiquiátricas e o comprometimento
funcional associado ao TAS em 141 estudantes universitários diagnosticados como
TAS, 92 com TAS subclínico e 122 controles e observou que as taxas de comorbidades
psiquiátricas e o comprometimento funcional apresentavam aumento progressivo ao
longo do espectro de ansiedade social, tendo em vista que a taxa de comorbidades foi de
71,6 % em indivíduos com TAS e 50% em indivíduos com TAS subclínico, ambos
significativamente maior do que os controles (28,7%) . Quanto funcionamento
psicossocial, o grupo com TAS apresentou maior prejuízo em todos os domínios
avaliados, enquanto os indivíduos com TAS subclínico apresentaram valores
intermediários.
20
_____________________________________________________________ Introdução
1.4 Reconhecimento de expressões faciais
A constelação particular de sintomas presentes durante a ansiedade tende a
variar entre as pessoas. Além dos sintomas fisiológicos da ansiedade, seus efeitos sobre
o pensamento, a percepção e o aprendizado não devem ser ignorados.
A ansiedade tende a produzir confusão e distorções perceptivas, não apenas em
termos de tempo e de espaço, mas de significado dos eventos. Essas distorções podem
interferir no aprendizado, diminuindo a capacidade de concentração, reduzindo a
memória e prejudicando a capacidade de associação (Kaplan et al., 1997).
Na percepção de pessoas é necessário destacar a capacidade de reconhecimento
da face humana, que na verdade é um dos mais importantes “perceptos” no dia-a-dia,
sendo um dos primeiros estímulos com os quais o indivíduo se depara em situações de
interação social.
Na percepção da face humana, obviamente não é avaliada apenas a face em si,
mas também outras características sobre a pessoa observada. Acredita-se em geral que,
além de perceber detalhes físicos, como sua idade, saúde, também é possível perceber
algo sobre suas emoções atuais e, segundo alguns, até mesmo algo sobre sua
personalidade ou caráter (Simões & Tiedeman, 1985).
A expressão facial é um dos meios de comunicação não-verbal mais importantes
(Bretzke, 1998) por disponibilizar recursos para monitorar estímulos exteriores.
Exemplo disso foi um experimento realizado com bebês de 12 a 18 meses, no qual as
mães eram orientadas a olhar apenas para um brinquedo que estava na sala. Quando o
bebê olhasse para ela, esta fazia expressão de alegria, neutra ou medo. Se a emoção
expressa fosse de medo, o bebê dirigia-se rapidamente em direção a mãe, mas se a
expressão fosse de alegria, geralmente o bebê dirigia-se ao brinquedo (Klinnert, 1984).
21
_____________________________________________________________ Introdução
Entre os primeiros estudos sistemáticos da expressão facial relacionada às
emoções, encontram-se os relatos da Charles Darwin (1872), ao relacionar tais
expressões à teoria evolucionista. Em sua obra propõe que as expressões faciais também
foram submetidas ao processo evolucionário. Darwin ainda procurou estabelecer
relações entre as contrações dos músculos faciais e as emoções sentidas. A partir desta
época este tema mereceu destaque em diversos estudos (Simões & Tiedeman, 1985).
Dentre as maneiras clássicas de sistematizar as expressões emocionais, pode-se
citar a de Paul Ekman (1984) que sugeriu a existência de seis emoções básicas (alegria,
tristeza, nojo, raiva, surpresa e medo) presentes em todas as culturas. Tais emoções não
seriam aprendidas, pois seriam expressas através de movimentos musculares – inatos –
da face de acordo com a emoção experimentada. O fácil reconhecimento das expressões
faciais poderia então ser explicado por serem emoções experimentadas por todos
(inerentes a qualquer ser humano, independente de sua nacionalidade ou cultura).
Apesar das expressões faciais serem universais, deve-se lembrar que as emoções
geradas por acontecimentos idênticos são diferentes dependendo de cada cultura.
No que se refere às características do observador, verificou-se que pessoas de
personalidade introvertida que têm menos contato com outras pessoas, têm menor
habilidade em julgar expressões faciais, enquanto os extrovertidos e pessoas
comunicativas têm grande precisão ao reconhecer as expressões faciais dos outros.
Como frequentemente acontece em psicologia, é difícil afirmar o que é a causa e o que é
o efeito: a maior capacidade de reconhecer o estado emocional dos outros pode levar a
pessoa a se tornar mais comunicativa, pois sempre saberá julgar previamente quando é
“bem-vinda” e quando não. Por outro lado, a pessoa comunicativa tem mais contato
22
_____________________________________________________________ Introdução
com os outros e, por isto, maior oportunidade de reconhecer suas expressões faciais
(Simões & Tiedeman, 1985).
Com relação ao TAS, os modelos cognitivos propostos por diferentes autores
para explicar o modo como estes indivíduos interagem com o ambiente social possuem
discrepâncias importantes. Clark & Wells (1995) sugerem que pacientes com fobia
social, ao confrontarem situações temidas, voltam a atenção para si próprios, fazendo
pouco uso dos recursos disponíveis para monitorar estímulos exteriores como
expressões faciais. Em outra direção, modelos cognitivos de ansiedade generalizada
postulam um aumento da atenção dedicada por estas pessoas a informações
ameaçadoras (Mogg & Bradley, 1998; Mathews & Mackintosh, 1998).
O TAS é caracterizado, dentre outros fatores, pela evitação do contato visual
(Marks, 1969; Öhman, 1986; Greist, 1995), tendo sido levantada a hipótese de que isso
possa refletir uma sensibilidade social exacerbada (Horley et al., 2003). Dessa forma, é
sensato pensar que este componente desempenha importante papel na etiologia e
manutenção do transtorno, uma vez que diversos autores sugerem a região dos olhos
como fundamental na transmissão de informações emocionais (Darwin, 1872; Öhman et
al., 2001).
A monitoração de movimentos oculares utilizando equipamentos específicos
para esta finalidade oferece a possibilidade de se obterem medidas objetivas sobre o
modo como portadores de TAS interagem com imagens de faces e outros estímulos
emocionais (Horley et al., 2004). Enquanto indivíduos saudáveis parecem apresentar um
padrão convencional de exploração de imagens contendo ameaças sociais em potencial,
indivíduos
portadores
de
ansiedade
social
apresentam
um
padrão
de
hipervigilância/evitação. De acordo com este padrão, haveria nesta população um
23
_____________________________________________________________ Introdução
primeiro estágio de atenção destacada para faces que representam emoções negativas,
como raiva ou nojo, acompanhado de posterior evitação do estímulo aversivo (Horley et
al., 2003).
A hipervigilância caracteriza-se por um número diminuído de fixações de curta
duração e um aumento sensível na extensão da varredura visual, enquanto a evitação
pode ser explicada como a fixação em características pouco importantes da face, ou
mesmo fora dela. Apoiando este modelo, Garner, Mogg e Bradley (2006) observaram
que sujeitos com altos níveis de ansiedade social tendem a manter a atenção nas faces
com valência positiva por um período menor do que dedica as faces com valência
negativa e são mais rápidos ao detectar faces com valência emocional em geral, em
comparação com indivíduos com baixo nível de ansiedade social.
Alguns estudos sugerem que indivíduos com TAS apresentariam alterações no
reconhecimento de expressões faciais. Enquanto indivíduos saudáveis tendem a
reconhecer maior número de faces que indicam aprovação, indivíduos com TAS tendem
a reconhecer com maior freqüência faces negativas (ameaçadoras ou que sugerem
desaprovação) (Lundh et al. 1996; Coles et al. 2005).
Indivíduos com TAS apresentam maior capacidade de recordar expressões
faciais em geral, mas exibem melhor desempenho no reconhecimento de expressões
negativas do que positivas (Foa et al. 2000).
D’Argembeau et al. (2003) realizaram um estudo no qual fóbicos sociais e
indivíduos com baixa ansiedade social foram expostos a apresentações de faces de
alegria e raiva. Posteriormente, as mesmas faces, mas com expressão neutra foram
apresentadas e os voluntários foram questionados sobre qual emoção era apresentada na
face na primeira apresentação e deveriam ainda relatar se lembravam, sabiam ou
24
_____________________________________________________________ Introdução
adivinharam. Indivíduos com baixa ansiedade relataram com maior freqüência que
lembravam das imagens quando foram apresentadas inicialmente com expressão de
alegria, o que não ocorreu com as faces de que representavam raiva. Em contraste, a
imagem inicial não afetou os relatos dos indivíduos com maior ansiedade. Os autores
argumentam que enquanto indivíduos com baixa ansiedade tendem a elaborar
preferencialmente estímulos sociais positivos (o que é importante para a auto-estima),
os indivíduos com maior ansiedade social não apresentam esta tendência, onde
geralmente tendem a atribuir significado negativo a informações sociais positivas.A
influência do tempo de apresentação da imagem foi reconhecida por Mogg et al. (2004)
como um dos influenciadores no reconhecimento das expressões faciais, pois indivíduos
com TAS quando expostos as expressões faciais por tempo reduzido (500 ms) se
mostraram mais atentos a imagens com expressões de raiva. No entanto, estes
resultados não foram encontrados quando havia maior tempo (1250 ms) de exposição às
imagens. Em outro estudo foi observado que sujeitos com ansiedade social elevada
quando submetidos a rápidas apresentações (60 ms) de imagens com expressões faciais
tenderam a julgá-las como negativas (Winton et al.,1995).
Em revisão realizada por Machado-de-Sousa et al. (2010) foi possível observar a
existência de diversas metodologias adotas em estudos que objetivaram avaliar o
processamento de emoções faciais por pessoas com ansiedade social.
25
_____________________________________________________________ Introdução
Tabela 1. Visão geral dos principais resultados por referências
JACFEE,Japanese and Caucasian Facial Expressions of Emotion; PFA, Pictures of Facial Affect; KDEF,
Karolinska Directed Emotional Faces; DANVA, Diagnostic Analysis of Nonverbal Accuracy Scale;
BFRT, Benton Facial Recognition Test; Fourteen studies used their own usually non-standardized series.
Embora existam diversos estudos sobre o tema e seus achados sejam relevantes,
procuramos nesta Tese superar as principais limitações presentes em estudos anteriores,
que são: (i) amostras pequenas; (ii) a inclusão de sujeitos já tratados e/ ou (iii) com
comorbidades.
Observamos ainda que até o momento em que esta pesquisa foi iniciada, não
haviam estudos publicados nesta área que tivessem adotado estímulos faciais dinâmicos.
26
_____________________________________________________________ Introdução
Expressões faciais são dinâmicas (apresentam movimento) por natureza. No
entanto, há preponderância de estudos que adotam estímulos estáticos (fotos) em seus
experimentos e a validade ecológica destes pode ser questionável.
Há evidências recentes que expressões faciais apresentadas de forma dinâmica
possam ser reconhecidas com maior precisão em relação às apresentadas de forma
estática (Weyers et al., 2006 apud Johnston et al., 2008). Além disso, há crescentes
evidências sobre a especialização de sistemas cerebrais que são preferencialmente
ativados pelo movimento biológico, incluindo o movimento de características faciais
(Peuskens et al., 2005 apud Johnston et al., 2008). Desta forma, pretendíamos neste
estudo submeter sujeitos com TAS e controles saudáveis a uma nova tarefa de
reconhecimento de expressão facial onde foram adotados estímulos faciais dinâmicos.
1.5 Análise do balanço postural e avaliação das reações fisiológicas
Embora esteja estabelecido que o quadro clínico do Transtorno de Ansiedade
Social está acompanhado por sintomas fisiológicos involuntários como taquicardia,
sudorese, rubor, sensação de desmaio, tremor, dor de cabeça, náuseas, urgência urinária
e diarreia; estratégias de defesa também promovem alterações fisiológicas no
organismo, sendo estas passiveis de observação, como a frequência cardíaca, a
condutância da pele e balanço postural.
Os parâmetros eletrodérmicos são caracterizados por alterações elétricas que
ocorrem ao longo da pele em áreas periféricas do corpo que são psicologicamente
responsivas. Essa medida é diferente de outras medidas autonômicas por ser mediada
exclusivamente por processos simpáticos (Dawson, 1994).
27
_____________________________________________________________ Introdução
Alguns estudos experimentais sugerem que situações ameaçadoras ativam os
circuitos neurais defensivos e preparam o organismo para manifestar o comportamento
defensivo (LeDoux, 1996). De acordo com a intensidade dos estímulos ameaçadores, os
animais podem apresentar desde estado de imobilidade do corpo (congelamento) à
reação defensiva ativa (luta ou fuga).
Já o balanço postural é a oscilação natural apresentada pelo corpo quando está
em postura ereta.
A análise deste balanço é possível através da avaliação do centro de massa do
corpo e o centro de pressão que é o resultado de forças aplicadas sobre um apoio.
Em estudo realizado com indivíduos saudáveis foi observada reação defensiva
de imobilidade quando os sujeitos foram expostos a estímulos aversivos (Azevedo et al,
2005).
Outro estudo com indivíduos com Transtorno de Pânico foi realizado com o
objetivo de avaliar o comportamento postural quando expostos a imagens ansiogênicas,
como o de Lopes et al. (2009) que verificaram que estes pacientes demonstravam
redução significativa da oscilação corporal, aumento médio da potência e aumento da
resposta de condutância da pele durante todo o experimento, quando comparados ao
grupo controle. Além disso, os pacientes apresentaram correlação negativa entre a
ansiedade antecipatória e média da área de oscilação ao longo do experimento e
aumento da velocidade de oscilação do corpo em relação aos controles saudáveis
durante a exibição de um bloco de imagens ansiogênicas. Em contrapartida, em estudo
realizado com pessoas com fobia especifica à aranhas (Linares et al., 2012) e outros dois
com Acrofóbicos (Ishida, 2006; Hüweler et al., 2009)
foi observado que quando
28
_____________________________________________________________ Introdução
expostos à estímulos ansiogênicos, apresentavam aumento da frequência de oscilações
corporais.
Estes experimentos foram realizados usando um dispositivo estabilométrico
(Plataforma de Força). A estabilometria é um método para avaliar a estabilidade do
corpo, do qual é possível quantificar oscilações ântero-posterior e medial-lateral na
posição ortostática, fornecendo uma medida global do controle postural (Rocchie et al,
2004).
Embora a adoção da plataforma de força seja uma forma reconhecida de
avaliação do comportamento postural, até o momento há poucos estudos realizados que
avaliaram o controle postural em pacientes com transtornos psiquiátricos e, apenas um
estudo que avaliou este tipo de comportamento em indivíduos com TAS quando
expostos à imagens ansiogênicas (Levitan et al., 2012). Desta forma, objetivamos
através deste trabalho realizar o primeiro estudo a avaliar o comportamento postural e as
reações fisiológicas em indivíduos com TAS quando expostos à emoções faciais e o
reconhecimento de expressões faciais por estes indivíduos.
29
2.Objetivo
30
_______________________________________________________________ Objetivo
2. Objetivo
2.1 Objetivo geral
Pretendeu-se com o presente estudo avaliar o reconhecimento de expressões faciais
estáticas e dinâmicas de seis emoções básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e
surpresa) por indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social e verificar eventuais
correlações com variáveis demográficas. Do mesmo modo, pretende-se avaliar o
comportamento postural e a ativação autonômica nestes indivíduos quando expostos a
tais expressões faciais.
2.2 Objetivos específicos
(i)
Comparar com controles saudáveis a acurácia, o tempo e a intensidade de
emoção apresentada necessária para que houvesse o reconhecimento de
expressões faciais.
(ii)
Verificar se havia correlação entre o desempenho no reconhecimento de
emoções faciais, as reações fisiológicas e o comportamento postural.
(iii)
Verificar se os indivíduos com TAS apresentavam resposta defensiva e
de ativação autonômica por meio de uma plataforma de força e
parâmetros de condutividade da pele e monitoramento cardíaco.
31
3. Método
32
________________________________________________________________ Método
1. Método
O presente estudo foi dividido em duas etapas com três experimentos com
objetivos distintos. A primeira etapa objetivou avaliar o reconhecimento de estímulos
faciais estáticos e, a segunda procurou verificar se havia correlação entre o desempenho
no reconhecimento emoções faciais apresentadas de forma dinâmica, as reações
fisiológicas e o comportamento postural, avaliado por estabilometria.
3.1 Seleção dos Sujeitos
Foi realizada triagem junto aos alunos dos diversos cursos de graduação
oferecidos pela Universidade de São Paulo (USP) e pela Universidade de Franca
(UNIFRAN- apenas para a primeira etapa deste estudo) com o objetivo de identificar
possíveis voluntários para participação na pesquisa.
Após contato e autorização com a coordenação dos cursos e com os docentes
responsáveis pelas disciplinas, nos dirigimos diretamente aos alunos, informando-os
sobre os objetivos do estudo e convidando-os a participar. Os universitários que não
concordaram em participar do estudo, por qualquer motivo, foram dispensados da
atividade.
A aplicação dos instrumentos de triagem foi coletiva e conduzida em sala de
aula.
Procurou-se evitar a coleta de dados em dias de prova e foram priorizadas as
aulas de disciplinas com o maior número de alunos matriculados.
Durante todas as aplicações foram mantidos dois avaliadores em sala de aula, de
forma a garantir a pronta assistência aos participantes quando solicitado.
33
________________________________________________________________ Método
Os estudantes receberam um caderno contendo o questionário de identificação e
instrumentos diagnósticos de auto-avaliação. Foi solicitado que não abrissem o caderno
até que todos o tivessem recebido. O aplicador informou que as instruções para o
preenchimento de cada instrumento estavam especificadas por escrito junto à eles, que
teriam tempo livre para sua realização e que, na medida em que terminassem, poderiam
entregar o caderno e deixar a sala. Quando tivessem dúvidas deveriam levantar a mão e
seriam atendidos individualmente pelo aplicador ou pelo auxiliar.
Foram submetidos aos instrumentos de avaliação 2.319 universitários na
primeira etapa e 600 na segunda e, desta forma, considerando-se a taxa de prevalência
do TAS ao longo da vida de 5 a 13,3% (Kessler, 1998), foi observado 237 prováveis
portadores do TAS na primeira etapa e 50 na segunda. Posteriormente, a mesma
quantidade de sujeitos com características sócio-demográficas semelhantes foram
selecionados para potencialmente compor a amostra do grupo de controles saudáveis.
Após a triagem inicial, todos os indivíduos selecionados foram contatados pelo
telefone e responderam a versão traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et
al. (2001) do módulo F de ansiedade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV,
versão clínica (SCID-CV, First et al., 1997). Posteriormente, os indivíduos selecionados
foram convidados a comparecer ao laboratório para que fossem submetidos à SCID-CV
completa para que houvesse a confirmação diagnóstica e exclusão de indivíduos com
comorbidades ou outros transtornos antes da participação na pesquisa.
Finalmente, foram selecionados para primeira etapa deste estudo 78 sujeitos com
TAS, sendo 48 do sexo feminino e 30 do sexo masculino e 153 sujeitos (100 do sexo
feminino e 53 do sexo masculino) saudáveis que compuseram o grupo controle. Para a
segunda etapa, 30 sujeitos com TAS, sendo 17 do sexo feminino e 13 do sexo
34
________________________________________________________________ Método
masculino e 31 sujeitos (17 do sexo feminino e 14 do sexo masculino) saudáveis que
compuseram o grupo controle.
Todos os participantes tinham idade entre 18 e 30 anos e nível sócio-econômico
similar.
Foram excluídos deste estudo sujeitos que apresentaram outros transtornos
psiquiátricos (exceto episódio depressivo prévio remitido por ser uma comorbidade
muitíssimo freqüente no TAS), usuários de medicação psicotrópica, usuários de drogas
psicoativas; presença de condição médica geral e indivíduos que já tenham realizado
qualquer tipo de tratamento para o TAS.
Fez-se necessário compor novas amostras para a realização da segunda etapa
deste estudo devido à impossibilidade de localização ou indisponibilidade dos sujeitos
participantes da primeira etapa. No entanto, para garantir o adequado emparelhamento
das amostras foi adotado método similar de seleção dos sujeitos, exceto pela adoção de
alguns instrumentos de avaliação utilizados na primeira etapa e não na segunda e viceversa.
3.1.1 Instrumentos de avaliação
3.1.1.1 1ª Etapa
- Ficha de identificação (Anexo 1).
- Social Phobia Inventory (SPIN), desenvolvido por Connor et al (2000),
traduzido e adaptado para o português por Osório et al (2004) com o objetivo de avaliar
os sintomas fisiológicos, de medo e evitação relacionados ao TAS. Este é um
instrumento de auto-aplicação, composto por 17 itens pontuados de 0 a 4 (Anexo 2).
- Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica)
(First et al, 1997), traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et al. (2001) 35
________________________________________________________________ Método
instrumento utilizado para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos. É
composto por dez módulos, que podem ser aplicados de forma independente ou
combinada, conforme os objetivos almejados. Neste estudo serão utilizados o Módulo
de Ansiedade (módulo F) e a Revisão Geral, visando a confirmação do diagnóstico de
TAS e a exclusão de outros transtornos psiquiátricos.
- Escala Breve de Fobia Social (BSPS) desenvolvida por Davidson e
colaboradores (1991), traduzida por Osório (2003) para avaliar os diferentes sintomas
característicos do TAS. O instrumento é hetero-aplicável, composta por 18 itens
divididos em 3 sub-escalas (medo, evitação e sintomas fisiológicos), que são pontuados
numa escala de cinco pontos, que somados produzem um escore total (Anexo 3).
- Escala de avaliação do funcionamento psicossocial de Liebowitz (LSRDS) e
escala de perfil de comprometimento (Disability Profile Scale - DPS) propostas por
Liebowitz e avaliadas quanto suas qualidades psicométricas por Schneier et al (1994).
Estas escalas tem por objetivo avaliar a presença de incapacidades ou prejuízos
vivenciados pelos sujeitos nas últimas duas semanas e na pior fase da vida, em
conseqüência da presença do TAS (Anexo 4).
- Questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-2) é uma escala auto-aplicável,
desenvolvidos por Kroenke (2003) com o objetivo de avaliar a frequência de sintomas
de humor deprimido e anedonia ao longo das duas semanas anteriores à avaliação. Neste
estudo foi adotada a versão reduzida deste instrumento (Anexo 5).
36
________________________________________________________________ Método
3.1.1.2 2ª Etapa
- Questionário de identificação composto por itens que visavam a caracterização
sócio-demográfica dos participantes (Anexo 6).
O nível econômico foi avaliado pelo Critério de Classificação Econômica Brasil
baseado no Levantamento Socioeconômico de 2000. Este instrumento foi anexado ao
questionário de identificação.
- Social Phobia Inventory (SPIN), desenvolvida por Connor et al (2000),
traduzida e adaptada para o português por Osório et al (2004) com o objetivo de avaliar
os sintomas fisiológicos, de medo e evitação relacionados ao TAS. Este é um
instrumento de auto-aplicação, composto por 17 itens pontuados de 0 a 4.
- Beck Anxiety Inventory (BAI) é um inventário auto-aplicável, desenvolvido
para avaliar a ansiedade e composto de 21 itens, com alternativas de respostas variando
entre “nada” e “gravemente”. A pontuação total do inventário varia de 0 a 63. A
classificação recomendada para a ansiedade é: 0 – 7 = ansiedade mínima; 8 – 15 =
ansiedade leve; 16 – 25 = ansiedade moderada; e 26 – 63 = ansiedade grave15 (Anexo
7).
- Self Report Questionnaire-20 (SRQ-20), é um questionário de rastreamento de
distúrbios psiquiátricos em atenção primária à saúde desenvolvido através de estudos
multicêntricos internacionais realizados em países em desenvolvimento, patrocinados
pela OMS, durante as décadas de 70 e 80. Foi validado no Brasil por Mari e Willians
(1986), que determinaram a sua sensibilidade, especificidade e valores preditivos
positivos e negativos. É composto por 20 questões elaboradas para detecção de
distúrbios “neuróticos” (ou “menores”). Uma pontuação de sete ou mais respostas
afirmativas significa que a pessoa tem grande chance de estar sofrendo de um transtorno
37
________________________________________________________________ Método
mental. A Organização Mundial de Saúde não recomenda que se use apenas uma ou
algumas questões do SRQ separadamente, pois cada uma é muito pouco específica se
usada isoladamente (Anexo 8).
- Patient Health Questionnaire (PHQ-9) foi validado por Osório et al. (2009) e é
composto por nove itens que tem por objetivo avaliar a depressão (Kroenke et al., 2001)
(Anexo 9).
- Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica)
(First et al, 1997), traduzida e adaptada para o português por Del-Ben et al. (2001) instrumento utilizado para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos baseados.
É composto por dez módulos, que podem ser aplicados de forma independente ou
combinada, conforme os objetivos almejados. Neste estudo foram utilizados o Módulo
de Ansiedade (módulo F) e a Revisão Geral, visando a confirmação do diagnóstico de
TAS e a exclusão de outros transtornos psiquiátricos.
3.2 Tarefas de reconhecimento das expressões faciais
Os participantes, não familiarizados com os estímulos foram submetidos à
sessão experimental onde a tarefa consistia em indicar a emoção facial apresentada no
monitor de um computador.
As imagens faciais utilizadas na confecção das tarefas foram fotografias de 4
atores (2 do sexo masculino e 2 do sexo feminino) representando características típicas
emoções básicas. Tais imagens foram anteriormente padronizadas por Ekman & Friesen
(1976).
As seis emoções básicas foram avaliadas neste estudo, sendo estas: alegria,
tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa (figura 1).
38
________________________________________________________________ Método
Figura 1. Exemplo da representação das emoções básicas por um dos atores.
As imagens foram manipuladas para que pudessem apresentar diversas
intensidades para cada emoção, partindo-se de faces neutras (0%) até chegar à
representação típica de uma expressão emocional (100%).
Nesta tarefa os sujeitos deveriam enfocar com maior ponderação os elementos
ou características faciais menos mutáveis, como formato do rosto, olhos, nariz e boca,
ao invés dos aspectos mutáveis como cabelo, por esta razão, cabelo e orelhas foram
retirados de todos os estímulos.
3.2.1 Confecção das tarefas
As imagens utilizadas na primeira tarefa foram confeccionadas com o objetivo
de apresentar a transformação de uma face neutra em uma determinada emoção de
forma gradual. Já os filmes utilizados na segunda tarefa, além deste apresentado,
objetivara-se transformar imagens estáticas em dinâmicas, o que nos permitiu avaliar
com maior precisão a intensidade e o tempo necessário para o reconhecimento.
Através do software Softimage Elastic Reality (produzido por Softimage®) as
imagens que representam cada emoção foram manipuladas ao serem submetidas à
39
________________________________________________________________ Método
técnica de computação gráfica morphing. O algoritmo do morphing pode gerar qualquer
imagem no contínuo de A para B e a posição da imagem neste contínuo é especificada
parametricamente. Essa parametrização é que nos dá a proporção de A e B na imagem
gerada e, conseqüentemente a similaridade em relação a A ou B pode ser controlada
(Benson & Perret, 1991).
Para fazer o morfismo entre faces foi necessário marcar manualmente todos os
pontos que definem os contornos da face e de cada elemento facial. Para cada ponto na
primeira face (face neutra) havia seu equivalente na segunda (face expressando
emoção). Utilizando esses pontos como referencial de “partida” e “alvo”, o algoritmo de
morph gerou as figuras intermediárias entre uma face e outra (Figura 2).
Figura 2. Exemplo de morfismo. Todos os pontos que definem o contorno e os elementos faciais
das faces A e B foram marcados. Para cada ponto na face A, existia um correspondente na face B.
Os pontos equivalentes das faces A e B foram sobrepostos e a distâncias vetoriais entre eles foram
determinados como na face C. A imagem D representa uma imagem intermediária de A e B
(50%).
40
________________________________________________________________ Método
Desta forma, cada imagem que representa características típicas de cada emoção
foi submetida ao morfismo com uma imagem neutra, o que gerou 9 imagens
intermediária que foram utilizadas na primeira tarefa e 998 imagens intermediárias com
acréscimo de 0,001% de uma para outra na segunda tarefa.
Para a confecção da segunda tarefa, tais imagens foram agrupadas, dando assim
origem a cada filme que consequentemente era constituído por 1000 imagens. A
primeira imagem apresentada em cada tarefa era uma face neutra (0%) e a última era a
representação típica da expressão emocional (100%).
Cada filme teve a duração de 10 segundos e foi apresentada com auxilio do
software de apresentação Superlab 4.0 (produzido por Cedrus Corporation®). Já para a
primeira tarefa, o tempo de apresentação era livre e dependente do avanço de cada
imagem pelo sujeito participante do estudo. Esta tarefa dinâmica recebeu o nome de
Movie Morphing Faces Task.
Figura 3. Exemplo de imagens intermediárias representando alegria em rosto
feminino, partindo da face neutra (0% de emoção) até a expressão plena (100%) com
acréscimos sucessivos de 10%.
41
________________________________________________________________ Método
3.2.2 Descrição da tarefa
A sessão experimental foi realizada no laboratório de Psicofarmacologia do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (USP)- Campus Ribeirão Preto.
Este laboratório apresenta atenuação sonora e temperatura controlada.
1ª Etapa- 1° Experimento
Os sujeitos foram submetidos à apresentação de 24 blocos de imagens, sendo
estes, constituídos por 11 imagens cada.
As seis emoções (alegria, tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa) foram
apresentadas 4 vezes, sendo estas representadas por 4 atores diferentes (2 do sexo
masculino e 2 do sexo feminino).
A ordem de apresentação das emoções (dos 24 blocos), bem como se o sujeito
julgaria primeiramente faces masculinas ou femininas, foi aleatório.
Os estímulos foram apresentados em um monitor e os participantes tiveram
tempo livre para realizar a tarefa.
A exibição das imagens foi realizada com o auxílio de um software
desenvolvido por Machado-de-Sousa (2005), que foi baseado em modelos já utilizados
anteriormente em estudos de reconhecimento de emoções faciais.
Para a realização desta tarefa foi utilizado um computador, os estímulos
(imagens faciais) e uma caixa com botões (Botton Box) onde estava representada cada
uma das emoções (Figura 4).
42
________________________________________________________________ Método
Os sujeitos foram instruídos para a realização da tarefa da seguinte forma:
“Esta é uma tarefa de reconhecimento de expressões faciais. Nela serão
apresentadas fotos de pessoas representando alguma emoção em sua expressão facial.
Assim, você deverá identificar esta emoção. São possíveis as seguintes respostas:
alegria, tristeza, nojo, raiva, surpresa e medo, como você pode ver neste caixa que está a
sua frente. Nesta mesma caixa, pode observar que há um botão nomeado de INICIAR.
Ao apertar este botão, será iniciada a apresentação das imagens faciais. A tarefa é
composta por 24 blocos de imagens. Cada bloco é composto por 11 imagens de um
mesmo indivíduo. A primeira imagem que aparecerá é a face neutra deste indivíduo, ou
seja, sem esboçar nenhuma emoção. Então, após a exibição desta primeira imagem,
você deverá apertar a tecla de AVANÇO e cada vez que você apertar esta tecla, as
imagens aparecerão com um pouco mais de emoção e gradativamente elas se
aproximarão da emoção plena. Quando você for capaz de identificar a emoção
43
________________________________________________________________ Método
apresentada, deverá clicar no botão correspondente a esta emoção. Após apertar o botão
correspondente a emoção identificada por você, aperte a tecla INICIAR novamente para
iniciar a apresentação de um novo bloco. Você deverá repetir este procedimento até que
apareça uma mensagem informando o término da tarefa. Não é necessário avançar todas
as imagens de cada bloco, assim que reconhecer a emoção, dê a resposta. Após a
exibição das 11 imagens de cada bloco você deverá dar necessariamente uma resposta,
pois caso contrário, não conseguirá avançar na tarefa. Não haverá tempo para a
realização desta tarefa, mas responda imediatamente após o reconhecimento para que
possamos avaliar posteriormente o tempo que precisou até que fosse capaz de identificar
a emoção apresentada".
2ª Etapa- 2° Experimento
Cada sujeito foi submetido à apresentação de 24 filmes, constituídos por 1000
imagens cada, com duração de 10 segundos. Cada uma das 6 emoções (alegria, tristeza,
medo, nojo, raiva e surpresa) foi representada em 4 filmes por atores diferentes (2 do
sexo masculino e 2 do sexo feminino).
A ordem de apresentação dos filmes, bem como se o sujeito julgou
primeiramente faces masculinas ou femininas, foi aleatória.
Os filmes foram apresentados na tela do computador e assim que o participante
foi capaz de reconhecer a emoção em que este se transformava, parou o avanço do vídeo
e informou qual emoção foi reconhecida. Os dados relacionados ao tempo, intensidade e
acurácia no reconhecimento foram salvos automaticamente no computador.
Para a realização desta tarefa foi utilizado um computador, os filmes (estímulos)
a serem apresentados e um monitor touch screen. Foi adotado um monitor touch screen
44
________________________________________________________________ Método
nesta tarefa com o objetivo de reduzir possíveis distratores durante a tarefa, como a
procura de botões correspondentes às emoções reconhecidas, o que geralmente é
analisado posteriormente como tempo que o sujeito levou para reconhecer a emoção,
sendo esta uma possível limitação das tarefas já adotadas até então (Figura 5).
45
________________________________________________________________ Método
Antes do inicio da tarefa em si, foi realizada uma simulação da tarefa, onde um
filme foi apresentado, para que o avaliador pudesse verificar se o sujeito havia
compreendido as instruções e para que este pudesse esclarecer possíveis dúvidas
advindas do treino. Posteriormente, o pesquisador saiu da sala, deixando o voluntário
sozinho durante a realização da tarefa e o avaliador observava através de espelho
unidirecional. Uma campainha foi entregue ao voluntário para que pudesse acioná-la
para solicitar a presença do pesquisador.
O sujeito foi instruído sobre a realização da tarefa da seguinte forma:
“Após tocar na tela do monitor começará a apresentação de filmes de pessoas
representando alguma emoção em sua expressão facial. Você deverá identificar esta
emoção. São possíveis as seguintes respostas: alegria, tristeza, nojo, raiva, surpresa e
medo. Será apresentado 1 filme antes de iniciar a tarefa em si para que você possa se
adaptar e posteriormente serão exibidos 24 filmes de imagens que farão parte da tarefa.
Para a conclusão da tarefa você deverá emitir 25 respostas. A primeira imagem que
aparecerá é a face neutra do indivíduo. Ou seja, sem esboçar nenhuma emoção.
Conforme o filme for avançando o indivíduo aparecerá com um pouco mais de emoção
e, assim, gradativamente a imagem se aproximará da emoção plena. Quando você for
capaz de identificar a emoção apresentada, deverá tocar com o dedo na tela do monitor,
este ato fará com que o filme pare de ser apresentado e então aparecerá uma tela com as
seis possíveis respostas. Você deverá então, tocar com o dedo na tela do monitor sobre a
emoção que você reconheceu. Após tocar sobre a emoção correspondente, iniciará a
apresentação de um novo filme. Você deverá repetir este procedimento até que apareça
uma tela agradecendo sua participação. Cada filme tem duração de 10 segundos, não é
necessário esperar o avanço de todo o filme, pois a intenção é que você nos diga qual
46
________________________________________________________________ Método
emoção reconheceu no momento exato em que a reconheceu. Desta forma, toque
imediatamente na tela assim que reconhecer a emoção apresentada. No entanto, caso
tenha passado todo o tempo de duração do filme, você deverá então dar uma resposta
necessariamente para que possa avançar. Caso contrário, não conseguirá avançar na
tarefa. Você terá tempo livre para a realização desta tarefa ".
3.3 3° Experimento- Tarefa de exposição às emoções faciais para
avaliação do comportamento postural e monitoramento da ativação
autonômica
Através de uma parceria do Laboratório de Neurociências Translacionais
(LABNET) da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto com o Laboratório de
Pânico e Respiração (LPR) da Universidade Federal do Rio de Janeiro foi possível o
empréstimo de um equipamento estabilométrico (plataforma de força) para a realização
deste trabalho (Figura 6).
Figura 6. Plataforma de força
47
________________________________________________________________ Método
Com este equipamento foi possível adotar uma metodologia inovadora com o
objetivo de avaliar o comportamento postural dos indivíduos com TAS quando expostos
à imagens de emoções faciais. Para tanto foi desenvolvido um experimento onde os
sujeitos participantes do estudo foram orientados a subir na plataforma de força e a
ficarem parados, com os pés juntos, braços relaxados ao longo do corpo e olhar para a
tela onde imagens seriam projetadas, não desviando em momento algum o olhar desta
(Figura 7).
48
________________________________________________________________ Método
Todos os participantes foram então expostos a uma apresentação composta por
28 imagens (24 de emoções faciais expressando as seis emoções básicas -alegria,
tristeza, medo, nojo, raiva e surpresa- e 4 faces neutras representadas por 4 atores, sendo
2 do sexo feminino e dois do sexo masculino).
A apresentação das imagens foi realizada por grupos formados de acordo com a
emoção expressa e de forma aleatória, sendo cada uma apresentada durante 8 segundos
e, no inicio do experimento e entre cada bloco de imagens, foi exibida uma tela cinza
durante 15 segundos (Figura 8).
Figura 8. Exemplo da sequência de apresentação das imagens
A sessão sobre a plataforma teve duração de 329 segundos, ou seja, 5 minutos e
29 segundos. As medidas fisiológicas foram realizadas ao longo de toda a exposição e
incluiram freqüência cardíaca (FC), número de respostas de flutuações espontâneas de
condutância da pele (SF) e média do nível de condutância da pele (SCL).
3.3.1 Medidas Fisiológicas
As medidas fisiológicas foram realizadas ao longo do procedimento de
exposição aos blocos de imagens e incluíram:
- Frequência Cardíaca (FC) e Condutância da Pele: Aferidas por um computador
de voltagem constante (0,6 V) com sistema psicofisiológico computadorizado (Contact
49
________________________________________________________________ Método
Precision Instruments, Reino Unido), onde dois eletrodos foram expostos à gel
lubrificante à base de água e afixados com fita adesiva em dois dedos da mesma mão
para que fossem registradas as respostas de condutância da pele (SCL) e de número de
flutuações espontâneas do nível de condutância da pele (SF). Um terceiro eletrodo foi
colocado no polegar para que a frequência cardíaca pudesse ser registrada.
- Balanço corporal: Aferido por uma plataforma AccuSway Plus (estabilômetro)
desenvolvido
por
Advanced
Mechanical
Technology,
Inc.
(USA).
Sinais
estabilométricos foram amostrados em 50 Hz usando um filtro anti-aliasing com uma
frequência de isolamento de 5 Hz. Baseado na substituição do centro de pressão nas
direções médio-lateral (ML) e antero-posterior (AP), as seguintes variáveis foram
calculadas: (1) desvio padrão (SD); (2) velocidade média (vel); (3) frequência média
(freq) e (4) área elíptica de balanço.
3.4 Procedimento
Na 1ª e na 2ª etapa, a sessão experimental foi conduzida em uma sala do
laboratório com atenuação sonora e temperatura controlada.
Assim que o sujeito chegava ao laboratório era lido o termo de consentimento
livre e esclarecido (TCLE). Em seguida, as instruções sobre a tarefa de reconhecimento
de expressões faciais eram dadas e, então, logo após a realização do treino o
pesquisador retirava-se da sala para que o indivíduo desse início a tarefa.
Quando o indivíduo, através da campainha entregue à ele, sinalizava, o
pesquisador retornava à sala para que finalizasse a sessão experimental (1ª etapa) ou
desse prosseguimento a sessão experimental (2ª etapa). Posteriormente, eram fornecidas
então, as instruções e informações sobre a tarefa de exposição às emoções faciais para
50
________________________________________________________________ Método
avaliação do comportamento postural. Os equipamentos eram apresentados aos sujeitos
e, logo em seguida, eram conectados os eletrodos. O voluntário poderia subir na
plataforma para que pudesse habituar-se e após 10 minutos a sessão era então iniciada.
Durante toda a sessão experimental o pesquisador permanecia na sala, para que
pudesse acionar os equipamentos, posicionado atrás do voluntario de forma que este não
o visualizava durante a sessão.
3.5 Análise dos Resultados
A análise estatística foi realizada com o auxilio do software Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) v.13.0 produzido pela Statistical Product and Service
Solutions Incorporation, sendo considerado significativo valor de p < 0,05.
Os dados clínicos e demográficos, relativos ao emparelhamento da amostra,
foram analisados por meio do teste t-student para dados contínuos. Já os dados
nominais, como gênero, pelo teste não paramétrico qui-quadrado (c2).
A média do tempo gasto e da intensidade necessária para que houvesse o
reconhecimento da expressão foram calculados para cada sujeito e analisados por meio
de análise de variância multivariada (MANOVA). A influência do gênero e do grupo
também foram analisados pela MANOVA. O teste do qui-quadrado foi utilizado para
analisar a acurácia (numero de acertos e erros) no reconhecimento.
Além disso, o coeficiente de correlação de Pearson e Spearman foram utilizados
dependendo da distribuição (normal- Pearson ou não- Spearman) para investigar as
interações entre os dados dos instrumentos e resultados na tarefa de reconhecimento.
Baseando-se na oscilação corporal nas direções medial-lateral e anteriorposterior, as medidas de desvio padrão, velocidade média, freqüência e da área elíptica
51
________________________________________________________________ Método
foram calculadas. Posteriormente, os dados da oscilação corporal, SCL, SF e FC foram
analisados por intermédio de uma análise de variância de medidas repetidas
(ANOVAmr) de dois fatores para comparar os grupos (TAS e Controle). Quando
apropriado, foi realizado o teste t-student de medidas independentes para cada emoção
apresentada para comparar a diferença entre TAS e Controle. Para a análise intragrupo
foi realizada uma ANOVAmr de um fator seguido do post hoc de Bonferroni para
comparações múltiplas. Nos casos em que condições de esfericidade não foram
atingidas, os graus de liberdade do fator repetido foram corrigidos pelo épsilon de
Huynh-Feldt. Os valores da SCL foram transformados em logaritmos na base 10 para
que se alcançasse uma distribuição normal dos dados.
3.6 Aspectos Éticos
Esta pesquisa, assim como a solicitação de adendo, foi aprovada pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o
processo HCRP n° 12467/2008 (Anexo 10).
Todos os sujeitos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(Anexo 11) antes de serem incluídos como participantes desta pesquisa. O termo
informou ao indivíduo o objetivo do estudo, bem como sua forma de participação neste.
A participação nesta pesquisa foi de caráter voluntário e a confidencialidade e o
anonimato foi garantido em todas as etapas desta pesquisa.
Não havia envolvimento de qualquer tipo de risco na participação neste estudo.
Esta pesquisa não visou fins lucrativos. Os pesquisadores estão isentos de
qualquer retribuição financeira ou material, ressarcimentos ou indenizações ao
52
________________________________________________________________ Método
participante (voluntário) pela utilização dos dados coletados durante esta pesquisa ou
em casos de divulgação previstos no termo de consentimento.
A retirada do consentimento foi garantida em qualquer momento ou etapa da
pesquisa, deixando de participar do estudo sem qualquer penalidade ou prejuízo.
A todos os voluntários foram garantidos os direitos de receber informações e
esclarecimentos quanto a qualquer dúvida que surgisse no transcorrer do procedimento
e informação atualizada sobre o estudo, ainda que isso pudesse afetar na continuidade
da participação.
A todos os sujeitos foi oferecido tratamento farmacológico e/ou psicoterápico,
caso houvesse interesse por parte do participante.
53
4.Resultados
54
_____________________________________________________________ Resultados
4.Resultados
4.1 1ª Etapa
4.1.1Sujeitos
Os resultados obtidos demonstraram que não havia diferenças significativas
entre pacientes e controles com relação ao perfil sócio-demográfico (sexo, idade,
escolaridade), o que atesta a adequação do emparelhamento entre os grupos (Tabela 2).
Como esperado, os indivíduos com TAS apresentaram escores mais altos do que
controles nas escalas de auto (SPIN) e hetero avaliação de sintomas de ansiedade social,
maior comprometimento funcional ao longo da vida (LSRDS), bem como maior
freqüência de humor deprimido nas duas últimas semanas (PHQ-2).
Masculino/ Feminino
Idade (anos)
TAS (n= 78)
30/48
22.33 (±5.11)
Controles (n= 153)
53/100
21.43 (±3.63)
p
0.32
0.52
Etnia (%)
Nivel Educacional (anos)
SPIN (±SD)
BSPS (±SD)
DPS atual
LSRDS ao longo da vida
PHQ-2 (±SD)
Inicio da doença (anos)
79.70a/18.05b/2.26c
13.03 (±0.97)
35.18 (±13.18)
33.36 (±12.77)
8.63 (±6.65)
13.30 (±7.34)
2.24 (±1.75)
11.17 (±4.37)
78.04a/13.55b/8.41c
12.95 (±0.94)
17.35 (±13.35)
14.78 (±10.92)
4.92 (±6.79)
6.79 (±6.77)
1.15 (±1.31)
-
0.98
0.32
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
-
SD, desvio padrão; SPIN, Social Phobia Inventory; BSPS, Brief Social Phobia Scale; DPS, Disability
Profile Scale; LSRDS, Liebowitz Self-Rated Disability Scale; PHQ-2, Reduced Version of Patient
Health Questionnaire .
*Nível de significância (p< 0.05)
a
Caucasianos
b
Negros
c
Orientais
55
_____________________________________________________________ Resultados
4.1.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais
A MANOVA da intensidade necessária para o reconhecimento mostrou
diferenças significativas para a interação (F3227 = 2,139, p = 0,050), mas não para o
grupo (F3227 = 1,922, p = 0,078) e sexo (F3227 = 1,337, p = 0,242). Assim, uma
MANOVA foi feita separadamente para homens e mulheres e, desta forma, foi possível
observar que as mulheres com TAS necessitaram de menor intensidade emocional para
reconhecer medo (F1146 = 10,210, p = 0,002), alegria (F1146 = 10,130, p = 0,002) e
tristeza (F1146 = 4,611, p = 0,033) (Figura 9), mas não foram observadas diferenças
relacionadas ao sexo masculino (Figura 10).
Figura 9. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelas mulheres até que fosse emitida a
resposta para cada emoção
Figura 10. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) pelos homens até que fosse emitida a
resposta para cada emoção
56
_____________________________________________________________ Resultados
Não foram observados efeitos significativos para o grupo (F3227 = 1,242, p =
0,286), sexo (F3227 = 0,870, p = 0,517) e interação (F3227 = 0,839, p = 0,541) para a
acurácia do julgamento ou grupo (F3227 = 1,306, p = 0,256), sexo (F3227 = 0,468, p =
0,831) e interação (F3227 = 0,677, p = 0,669) para o tempo de execução da tarefa.
O gênero do estímulo apresentado na tarefa também não afetou o desempenho
em termos de precisão, tempo e intensidade necessários para o reconhecimento. Além
disso, não houve diferença estatística entre os grupos quando as emoções foram
divididos em dois blocos de acordo com a sua valência (positiva ou negativa), quer no
tempo gasto ou a intensidade emocional.
Não houve diferença de tempo gasto (t=0,235, p = 0,815), acurácia (t = 0,942, p
= 0,351) ou a intensidade emocional (t = 1,210, p = 0,233).
Não foram encontradas correlações entre as variáveis da tarefa de
reconhecimento facial e as medidas clínicas e subjetivas de ansiedade social ou
depressão.
O gênero dos estímulos (adotados na tarefa) visualizados não influenciaram o
reconhecimento das emoções faciais.
4.2 2ª Etapa
4.2.1 Sujeitos
Não foram observadas diferenças significativas entre pacientes e controles com
relação aos dados sócio-demográficos (sexo, idade, nível educacional), o que atesta a
eficácia do emparelhamento dos dois grupos (Tabela 3).
Como esperado, os indivíduos com TAS apresentaram escores mais altos do que
controles nas escalas de auto-avaliação de sintomas de ansiedade social (SPIN), maior
57
_____________________________________________________________ Resultados
freqüência de humor deprimido e anedonia (PHQ-9), maiores níveis de ansiedade
(BAI), bem como maior possibilidade de presença de transtornos mentais (SRQ).
Masculino/ Feminino
Idade (anos)
Nivel Educacional (anos)
SPIN (±SD)
BAI (±SD)
PHQ-9 (±SD)
SRQ (±SD)
TAS (n= 30)
13/17
24.58 (±5.73)
13.40 (±1.41)
35.06 (±10.66)
15.77 (±9.07)
9.45 (±5.67)
7.22 (±1.41)
Controles (n= 31)
14/17
23.83 (±3.80)
13.60 (±1.40)
5.96 (±3.24)
3.23 (±2.44)
2.16 (±1.68)
2.03 (±1.40)
p
0.88
0.55
0.59
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
<0.0001*
SD, desvio padrão; SPIN, Social Phobia Inventory; BAI, Beck Anxiety Inventory; PHQ-9, Patient
Health Questionnaire; SRQ, Self Report Questionnaire.
*Nível de significância (p< 0.05)
4.2.2 Tarefa de reconhecimento das expressões faciais
A análise foi realizada em níveis: parâmetros globais e emoções especificas.
Nos parâmetros globais, pacientes e controles apresentaram resultados
semelhantes em relação ao número de acertos/erros (acurácia), tempo e intensidade
emocional apresentada para que houvesse o reconhecimento.
Quando os escores de emoções específicas foram comparados, os pacientes e
controles saudáveis apresentaram desempenho semelhante no que diz respeito ao
reconhecimento das expressões de alegria (F88 = 0,795, p = 0,388), tristeza (F88 = 0,677,
p = 0,485), nojo (F88 = 0,234, p = 0,821), raiva (F88 = 0,287, p = 0,155) e surpresa (F88
= 0,078, p = 0,088).
Já no que tange o reconhecimento de expressões de medo (F88 = 0,029, p=0,003)
os indivíduos com TAS precisaram de menor intensidade (número de quadros
avançados) da emoção para reconhecê-las (Figura 11).
58
_____________________________________________________________ Resultados
Figura 11. Média de quadros avançados (intensidade da emoção) até que fosse emitida a resposta para
cada emoção
O gênero do estímulo apresentado na tarefa também não afetou o desempenho
em termos de precisão, tempo e intensidade necessários para o reconhecimento. Além
disso, não houve diferença estatística entre os grupos quando as emoções foram
divididas em dois blocos de acordo com a sua valência (positiva ou negativa), quer no
tempo gasto ou a intensidade emocional.
Não foram observadas correlações entre as variáveis da tarefa de
reconhecimento facial e as medidas clínicas e subjetivas de ansiedade, ansiedade social
ou depressão.
4.2.3 Tarefa de exposição às emoções faciais para avaliação do comportamento
postural e monitoramento da ativação autonômica
Os sujeitos com TAS apresentaram aumento da freqüência média de oscilações
corporais quando expostos a faces de medo (F59 = 0,132 , p = 0,027) (Figura 12, Figura
14) embora não tenham apresentado alterações estatisticamente significativas de
freqüência cardíaca ou eletro condutância da pele (Tabela 4).
59
_____________________________________________________________ Resultados
Figura 12. Frequência média dos deslocamentos ântero-posteriores dos voluntários quando expostos as
10
AP (mm)
5
0
-5
-10
-10
-5
0
5
10
ML (mm)
Figura 13. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um voluntário saudável quando exposto à
expressão de medo
10
AP (mm)
5
0
-5
-10
-10
-5
0
ML (mm)
5
10
Figura 14. Exemplo de frequência média dos deslocamentos de um individuo com TAS quando exposto
à expressão de medo
60
_____________________________________________________________ Resultados
Tabela 4. Freqüência cardíaca e eletro condutância da pele durante a exposição às expressões faciais
SF_Alegria
SF_Tristeza
SF_Medo
SF_Nojo
SF_Raiva
SF_Supresa
SF_Neutro
SCL_Alegria
SCL_Tristeza
SCL_Medo
SCL_Nojo
SCL_Raiva
SCL_Surpresa
SCL_Neutro
HR_Alegria
HR_Tristeza
HR_medo
HR_Nojo
HR_Raiva
HR_Surpresa
HR_Neutro
Grupo
Média
SD
Controle
0,74
0,24
TAS
0,76
0,29
Controle
0,52
0,33
TAS
0,54
0,37
Controle
0,5
0,35
TAS
0,51
0,37
Controle
0,42
0,3
TAS
0,43
0,37
Controle
0,39
0,37
TAS
0,36
0,33
Controle
0,36
0,36
TAS
0,4
0,37
Controle
0,42
0,35
TAS
0,41
0,36
Controle
3,74
0,26
TAS
3,78
0,3
Controle
3,7
0,27
TAS
3,74
0,3
Controle
3,66
0,3
TAS
3,7
0,33
Controle
3,62
0,34
TAS
3,66
0,36
Controle
3,58
0,37
TAS
3,62
0,39
Controle
3,55
0,39
TAS
3,6
0,41
Controle
3,53
0,42
TAS
3,58
0,43
Controle
57,37
9,98
TAS
57,03
11,9
Controle
59,53
8,54
TAS
60,17
8,92
Controle
61,33
9,6
TAS
61,17
9,38
Controle
62,97
9,26
TAS
62,34
10,32
Controle
61,67
10,32
TAS
60,17
10,3
Controle
60,8
11,02
TAS
60,34
10,46
Controle
61,33
11
TAS
60,03
12,18
p
0,46
0,56
0,71
0,45
0,62
0,62
0,87
0,39
0,46
0,49
0,52
0,54
0,55
0,55
0,91
0,78
0,95
0,81
0,58
0,87
0,67
SD, desvio padrão; SF, número de flutuações espontâneas do nível de condutância da pele; SCL,respostas
de condutância da pele; HR, frequência cardíaca.
61
5.Discussão
62
_____________________________________________________________ Discussão
5. Discussão
Este estudo foi desenhado para investigar o reconhecimento de emoções faciais
por indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social e o comportamento postural destes
perante tais expressões.
Com o objetivo de superar as limitações dos estudos prévios, foi selecionada
uma amostra não-clínica, nunca tratados e sem a presença de comorbidades. A adoção
destes parâmetros para a composição da amostra foi importante, pois estudos recentes
sugerem que tratamentos tais como antidepressivos podem reduzir significativamente a
resposta da amídala para faces do medo (Murphy et al., 2009) e pode causar desinibição
em pessoas com TAS. Isto poderia alterar a capacidade de interagir com outras pessoas
(Valença et al., 2005), sendo que a presença de comorbidades poderia dificultar a
compreensão dos resultados observados no estudo.
5.1 Reconhecimento de emoções faciais
O desempenho dos pacientes com relação à acurácia e o tempo total gasto no
reconhecimento das emoções foi semelhante ao de controles saudáveis. No entanto,
diferenças significativas entre indivíduos com TAS e controles saudáveis foram
observadas quanto à intensidade emocional necessária para o julgamento, representada
pelo número de quadros avançados.
Os pacientes necessitaram de menor intensidade emocional para alcançar os
mesmos níveis de precisão encontrados nos controles para o reconhecimento de medo,
tristeza (apenas na primeira etapa) e alegria (apenas na primeira etapa), sem diferenças
para as outras emoções.
63
_____________________________________________________________ Discussão
Este efeito não foi associado a episódios anteriores de depressão ou escores de
sintomas de depressão. Entretanto, em uma análise adicional para verificar a influência
do gênero sobre o reconhecimento, observamos que esta diferença foi significativa
apenas para o grupo de mulheres na primeira etapa (1°experimento).
Esta constatação não é incomum já que outros estudos sugerem que as mulheres
com outros transtornos psiquiátricos como a esquizofrenia também apresentariam
melhor desempenho em tarefas de reconhecimento de expressões faciais (Scholten et
al., 2005). Na vasta literatura sobre o comportamento diferenciado dos indivíduos do
sexo feminino e masculino, foi proposto que em tarefas de atenção seletiva, mulheres
apresentariam elaboração mais detalhada das informações do que os homens (MeyersLevy & Tybout, 1989; Meyers-Levy & Maheswaran, 1991 apud Güntekin & Basar,
2007), e mulheres parecem ser mais eficientes em reconhecer rostos e expressões faciais
(Thayer & Johnsen, 2000; Cellerino et al., 2004 apud Güntekin & Basar, 2007).
Ao levar em conta estes aspectos, podemos especular que as mulheres com a
TAS têm esta característica exacerbada, embora tenhamos observado no segundo
experimento deste estudo que os homens também eram mais sensíveis para o
reconhecimento de faces que expressavam medo.
Possivelmente, os resultados negativos ou contrastantes de outros estudos podem
estar associados ao reduzido tamanho da amostra apresentados nestes estudos, o que
reduz o poder estatístico para este tipo de análise.
Vários estudos sugerem que indivíduos com TAS apresentariam maior tendência
para o reconhecimento de expressões negativas. No entanto, para além das diferenças
relacionadas com o reconhecimento dessas expressões, o nosso estudo encontrou maior
64
_____________________________________________________________ Discussão
sensibilidade para o reconhececimento de emoções positivas (alegria) no primeiro
experimento.
Uma expressão facial de alegria não é apenas um estímulo emocional aprendido,
é um instrumento de comunicação social que representa a garantia de aceitação (Oatley
& Jenkins, 1996 apud Juth et al., 2005).
Com base nesses dados é possível concluir que o aumento da sensibilidade
demonstrada por mulheres com a TAS para reconhecer expressões de alegria pode ser
associado com a hipervigilância para detectar sinais de aprovação, em expressões
faciais, devido ao desejo de aceitação social, como forma de contrabalançar o
hipervigilância para expressões negativas e a ansiedade decorrentes deste viés. No
entanto, como sugerido por Philippot e Douilliez (2005), a sensibilidade de
reconhecimento poderá não estar relacionado com a valência emocional e depender
mais da preocupação pessoal do indivíduo sobre ser julgado, o que poderia agir como
um sinal para chamar a atenção sobre o seu desempenho. A expressão de medo é
geralmente reconhecida como indicativa de perigo iminente, e o reconhecimento desta
expressão foi, provavelmente, uma vantagem para a sobrevivência do ser humano.
O medo envolve uma tendência de retirada (Davidson et al., 1990), mas a
aprendizagem pode atenuar, aumentar, ou até mesmo substituir esta tendência.
A maior sensibilidade para o reconhecimento de expressões de medo, portanto,
poderia ser atribuída à tendência dos indivíduos com TAS avaliarem situações interação
social ou de desempenho como uma ameaça por causa de seu medo excessivo de
humilhação ou embaraço em tais condições.
Esta sensibilidade aumentada para o reconhecimento de faces exibindo medo
pode ser um fator importante na manutenção da TAS, pois o reconhecimento de uma
65
_____________________________________________________________ Discussão
ameaça potencial levariam o indivíduo a diminuir a freqüência das interações. Também
é importante ressaltar que a hipervigilância para detectar sinais de ameaça ou aprovação
em expressões faciais podem agravar a dificuldade que as pessoas com TAS têm de
desenvolver habilidades sociais (Levitan & Nardi, 2008).
Diferentes autores têm proposto modelos cognitivos para explicar a maneira que
as pessoas com ansiedade social interagem com seu ambiente social. Clark e Wells
(1995) afirmam que pessoas com fobia social, em face de situações que temem, tendem
a voltar a atenção para si, fazendo pouco uso dos recursos disponíveis para monitorar
estímulos externos, como expressões faciais de emoção, por exemplo. Por outro lado, os
modelos cognitivos de ansiedade social generalizada postulam aumento da atenção
dedicada pelos indivíduos a informações potencialmente ameaçadoras (Mogg &
Bradley, 1998; Mathews & Mackintosh, 1998). Assim, as sugestões sociais que são
interpretadas como críticas e hostis podem contribuir para a manutenção de níveis
patológicos de ansiedade social (Leber et al., 2009).
Além das faces de alegria e medo, a tristeza também foi mais facilmente
reconhecida, ou seja necessitou com menor intensidade, o que dá suporte à hipótese de
que o TAS está relacionada a um viés negativo para o reconhecimento das emoções
faciais.
Uma possível explicação é que as faces de medo e tristeza podem ser mais
facilmente reconhecidas porque elas apresentariam uma proximidade com o estado
emocional do indivíduo (Gilboa-Schechtman et al., 2008). Aparentemente, a
congruência emocional entre o estímulo e indivíduo facilita a codificação da informação
emocional congruente (Bower, 1981; Niedenthal et al., 1997 apud Gilboa-Schechtman
et al., 2008).
66
_____________________________________________________________ Discussão
5.2 Comportamento postural e monitoramento da ativação autonômica
Os sujeitos com TAS apresentaram aumento da frequência média de
deslocamentos antero-posteriores quando expostos a faces de medo embora não tenham
apresentado alterações estatisticamente significativas de freqüência cardíaca ou eletro
condutância da pele. Este mesmo grupo de sujeitos precisou de menor intensidade para
reconhecer as faces que expressavam medo, mas não demonstraram resultados
semelhantes no reconhecimento de outras emoções. Assim, podemos sugerir que os
indivíduos com TAS são mais sensíveis ao reconhecimento desta emoção.
De acordo com os níveis de defesa estabelecidos por Robert e Caroline
Blanchard (1988; Blanchard et al., 2001), quando um indivíduo é exposto à uma ameaça
potencial, ele tende a realizar uma investigação cautelosa do risco. Já quando a ameaça
está distante, o comportamento adotado é o de imobilidade (congelamento) como
tentativa de não chamar atenção para si e permitir o monitoramento da fonte de perigo,
assim como de preparação para luta ou fuga. No entanto, quando a ameaça está
próxima, a reação é de fuga ou agressão defensiva.
A esta análise realizada por Blanchard et al. (1988), Gray e McNaughton
(2000) adicionaram componentes da teoria da aprendizagem, incluindo
estímulos condicionados que sinalizam punição ou perda de recompensa
(frustração) como eliciadores de ansiedade. Esses autores também realçam a
importância da existência do conflito esquiva-aproximação e da direção da
resposta para a distinção entre medo e ansiedade. Assim, quando a situação
permite aproximação ao estímulo aversivo, caracterizando um conflito entre
aproximação e evitação, os comportamentos observados (inibição
comportamental e avaliação de risco) estariam relacionados à ansiedade. Por
outro lado, quando a situação oferece somente as estratégias de defesa do tipo
esquiva ativa e fuga, os comportamentos estariam relacionados com o medo
(Carvalho-Netto, 2009)
67
_____________________________________________________________ Discussão
.A observação da manifestação de medo por alguém em situações sociais
também constitui uma forma de aquisição de medos sociais, sendo esta conhecida como
condicionamento vicário (Caballo, 1995).
O medo envolve uma tendência de retirada (Davidson et al., 1990), mas a
aprendizagem pode atenuar, aumentar, ou até mesmo substituir esta tendência. No caso
de indivíduos com TAS outro estudo observou que este indivíduos apresentariam maior
sensibilidade para o reconhecimento de faces expressando medo (Arrais et al., 2009) e
desta forma a aprendizagem pode ter aumentado a tendência de retirada associada a esta
maior sensibilidade.
Desta forma, é possível concluir que os indivíduos com TAS apresentam
comportamento que corresponde com uma percepção exacerbada da intensidade da
ameaça, pois este tipo de resposta seria esperado quando este estivesse em uma situação
ameaçadora real.
Sendo assim, seria possível inferir que os sujeitos com TAS emitem respostas
defensivas (fuga) a ameaça potencial, considerando que a expressão de medo é
geralmente reconhecida como indicativa de perigo. A maior freqüência de oscilações
corporais poderia ser atribuída à tendência dos indivíduos com TAS a escapar diante da
ameaça potencial antes de uma avaliação de riscos seja concluída. Este comportamento
pode desempenhar um papel importante na manutenção do TAS visto que a evitação
social decorrente da uma maior sensibilidade para o reconhecimento de risco pode levar
a uma redução na frequência de interação social.
Segundo Barlow (1988), Öst e Hugdahl (1981), o TAS pode se desenvolver
como conseqüência de uma ou mais experiências de condicionamento traumático.
Caballo (1995) e Caballo, Andre e Bas (1997) explicam como ocorre o
condicionamento de fobias sociais. De acordo com esses autores, os sintomas
da fobia social podem constituir uma resposta condicionada, em que a
68
_____________________________________________________________ Discussão
situação fóbica se torna um estímulo condicionado associado a uma
experiência aversiva. Após essa associação, a freqüente esquiva da situação
fóbica torna-se reforçada pela eliminação ou redução da ansiedade
condicionada. Assim, a evitação mantém a ansiedade, uma vez que o
indivíduo não aprende que a situação temida não é perigosa ou tão perigosa
(Falcone, 2000).
Embora este estudo tenha tido uma série de vantagens metodológicas em relação
aos estudos prévios, algumas limitações devem ser destacadas e que poderiam explicar
os resultados divergentes.
Com relação ao tempo de tarefa, na primeira etapa não havia restrições de tempo
e os estímulos permaneciam na tela até que o voluntário emitisse uma resposta. A
influência do tempo de apresentação tem sido reconhecida como um dos influenciadores
que afetariam o reconhecimento de expressões faciais, assim como o tipo de estímulo
adotado, sendo que na primeira etapa a tarefa era composta por estímulos estáticos e na
segunda, dinâmicos.
Evidências recentes sugerem que estímulos emocionais apresentados de forma
dinâmica apresentariam melhor adequação ecológica, pois expressões emocionais são
dinâmicas por natureza (Sato e Yoshikawa, 2007 apud Johnston et al., 2008) e, desta
forma, seriam reconhecidos com maior precisão quando comparados aos estímulos
estáticos (Weyers et al., 2006 apud Johnston et al., 2008). Além disso, há evidências
sobre a especialização de sistemas cerebrais que são preferencialmente ativados pelo
movimento, incluindo o movimento de elementos faciais (Peuskens et al., 2005 apud
Johnston et al., 2008).
69
6. Conclusão
70
_____________________________________________________________ Conclusão
6. Conclusão
Corroborando estudos anteriores, os resultados sugerem que indivíduos com
TAS e indivíduos saudáveis diferem em termos de sua habilidade em reconhecer
Esta diferença é expressa em pessoas com TAS por uma hipervigilância aparente
para expressões de medo, tristeza e alegria, que atuariam como indicadores de risco
social e reforço social.
Neste estudo, não foram encontradas diferenças relacionadas ao reconhecimento
de faces de nojo, raiva ou surpresa.
Nossos achados sugerem que indivíduos TAS são hipersensíveis a expressões
faciais relacionadas à ameaça e aprovação. Futuras investigações relacionadas à área se
beneficiariam com a inclusão controlada de pacientes com TAS em tratamento, de
modo que os efeitos potenciais de medicação e psicoterapia - conhecida por induzir a
melhora dos sintomas - sobre o reconhecimento de emoções faciais poderiam ser
avaliadas. Além disso, a base neural do processamento da emoção facial prejudicada
poderia ser explorada através de técnicas de neuroimagem funcional, que contribuiria
para a melhor compreensão sobre os mecanismos deste transtorno.
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85
Anexos
86
ANEXO 1
87
ANEXO 2
88
ANEXO 3
89
ANEXO 4
90
ANEXO 5
91
ANEXO 6
QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ________________________________________________________________________
Telefone Celular: (
) __________________Telefone Residencial: (
Telefone para recado: (
) __________________
) __________________E-mail:_______________________________
Endereço de Contato: Logradouro (Rua, Av.):________________________________________
__________________________________No. _______Complemento:______________________
Bairro:__________________ Cidade: _________________ Estado: _______________________
Melhor horário para que o pesquisador entre em contato : Manhã( ) Tarde( ) Noite( )
Idade: ________ anos
Sexo: ______ (1-Masc.; 2-Fem.)
Situação laboral: ______________ (0 Estudante; 1 Autônomo; 2 Empregado informalmente (free lancer); 3
Empregado formalmente; 4 Cuidando do lar; 5 Desempregado; 6 Inativo (Aposentado por invalidez - incapaz); 7 Inativo
(Aposentado por tempo de serviço); 8 Afastado; 9 Outros)
Estado Civil: ___________ (1-casado; 2-solteiro; 3-relação estável; 4-divorciado; 5-viúvo)
Cor ou raça (IBGE): ______ (1 – Branca; 2 – Preta; 3 – Parda; 4 – Amarela; 5 - Índio)
Escolaridade: _______________ (1 Analfabeto; 2 Ensino fundamental incompleto; 3 Ensino fundamental completo; 4
Ensino médio incompleto; 5 Ensino médio completo; 6 Ensino superior incompleto; 7 Ensino superior completo; 8 Mais
de uma faculdade/ Pós-graduação)
Curso:________________________________Ano:______________Período:_______________
Faz uso de alguma medicação? □ SIM
□NÃO
Se sim, qual(is)?_______________________________________________________________
Faz uso de álcool? □ SIM
□NÃO
Faz uso de alguma droga? □ SIM
Se sim, com que frequência?_______________________
□NÃO Com que freqüência?____________________
Se sim, qual(is)?_______________________________________________________________
Você é ou já foi Fumante? □ SIM
Faz psicoterapia? □ SIM
□ NÃO
□NÃO Se sim, há quanto tempo?_________________________
Você tem ou teve algum sintoma psiquiátrico?
□ SIM □ NÃO Qual?________________
92
Já recebeu diagnóstico de algum transtorno psiquiátrico ? □SIM □NÃO
Se sim, qual e há quanto tempo? _ _______________________________________________
Fez ou faz tratamento para este transtorno? □ SIM
□NÃO
Se sim, há quanto tempo? _ _____________________________________________________
História familiar de transtorno(s) psiquiátrico(s)?
□ SIM
□ NÃO
Se sim, qual transtorno? ________________________________________________________
Se sim, qual o parentesco ? _____________________________________________________
Assinale abaixo a quantidade que você tem em casa dos seguintes itens:
93
ANEXO 7
ANEXO 8
94
ANEXO 9
95
96
ANEXO 10
97
ANEXO 11
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ESCLARECIMENTOS AOS SUJEITOS DA PESQUISA
Você foi submetido a uma avaliação anterior referente à pesquisa “Transtorno de
Ansiedade Social: Validação de Instrumentos de Auto e Hetero- Avaliação” (processo HCRP
nº 11570/2003) onde respondeu as escalas Breve de Fobia Social, Escala de Liebowitz do
Funcionamento Psicossocial, SPIN, auto-avaliação ao falar em público, SSPS, Inventário de
Ansiedade de Beck. Perfil de comprometimento avaliado pelo clínico profissional, QSG,
Escala de ansiedade e evitação em situações de desempenho e interação social, VAMS,
FAST, PHQ-2, Escala de comportamentos de segurança na ansiedade social, Inventário de
habilidades sócias.
Posteriormente participou da pesquisa intitulada “Reconhecimento de Emoções Faciais
em Indivíduos com Transtorno de Ansiedade Social” (processo HCRP nº 12467/2008) que
tinha por objetivo principal avaliar o reconhecimento de expressões faciais de seis emoções
básicas (alegria, tristeza, nojo, raiva, medo e surpresa) em indivíduos com Transtorno de
Ansiedade Social. Nesta pesquisa realizou uma tarefa de reconhecimento de expressões
faciais, onde deveria informar qual emoção era apresentada em imagens faciais exibidas
em um monitor.
Agora venho por meio deste documento convidá-lo a participar novamente da mesma
pesquisa. No entanto, você deverá realizar uma tarefa diferente caso concorde em
participar, o objetivo da pesquisa é o mesmo, mas pretendemos com esta nova tarefa
avaliar as suas reações autonômicas durante a exposição às faces com expressões
emocionais.
Na sessão experimental da qual você poderá participar, você será instruído a
permanecer de pé sobre uma plataforma, serão então colocados em você eletrodos na
ponta de dois dedos e no peito que terão por objetivo monitorar seu suor e freqüência
cardíaca respectivamente. Você deverá olhar para uma tela que estará localizada a sua
frente onde serão exibidas imagens, devendo permanecer estático (sem se mover) durante
toda exibição das imagens. Esta atividade terá duração de 5 minutos.
Durante todo o tempo de realização da atividade você estará acompanhado por um
pesquisador que responderá quaisquer perguntas que você possa ter e a quem você deve
se dirigir caso deseje interromper sua participação no experimento a qualquer momento, o
que não lhe trará nenhuma conseqüência negativa.
Caso realize tratamento no Hospital das Clínicas, se você não concordar em participar
do estudo, o seu tratamento não terá qualquer alteração, sendo garantido o seu seguimento
nesta instituição. Caso queira, os resultados da pesquisa serão fornecidos a você assim que
disponíveis.
Esta atividade não deve lhe causar nenhum desconforto e não oferece riscos. No
entanto, caso você se sinta incomodado de alguma maneira, poderá conversar com o
pesquisador acompanhante que lhe fornecerá todas as informações e auxílios necessários.
Se mesmo assim você se sentir desconfortável e não quiser continuar, poderá recusar-se a
continuar o teste.
Você estará nos ajudando a entender melhor o transtorno de ansiedade social e como ele
pode ser melhor diagnosticado.
98
Uma via deste documento será entregue a você e outra com igual teor ficará com o
pesquisador responsável.
Eu _________________________________________, R.G.__________________, abaixo
assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados,
concordo em participar.
1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a
pesquisa e o tratamento a que serei submetido;
2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar no estudo sem que isso traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e
tratamento;
3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial
da informação relacionada com a minha privacidade;
4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda
que esta possa afetar minha vontade de continuar participando;
5. A disponibilidade de tratamento médico e a indenização que legalmente teria
direito, por parte da Instituição à saúde, em caso de danos que a justifiquem,
diretamente causados pela pesquisa e;
6. Que se existirem gastos adicionais estes serão absorvidos pelo orçamento da
pesquisa.
Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa.
Ribeirão Preto, _____ de _________________________ de __________ .
_________________________________________
Assinatura do voluntário
__________________________________
Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa
___________________________
Pesquisadores responsáveis: Prof. Dr. José Alexandre de Souza Crippa
Telefones para contato: 16-36022201 ou 16-36022703
Endereço para correspondência: Departamento de Neuropsiquiatria e Psicologia Médica
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
Hospital das Clínicas - Terceiro Andar
Av. Bandeirantes, 3900
Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil
CEP - 14048-900
99

Correlatos do reconhecimento de emoções faciais com medidas

Transcrição

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