734)6. +)78«3 - SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado do Rio

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ssumimos a SOPERJ em janeiro de 2010
com alguns compromissos/metas.
Sem dúvida que há necessidade de muito
trabalho e um forte planejamento. Estamos determinados na tarefa prazerosa do crescimento
da nossa SOPERJ.
Estabelecemos 11 compromissos/metas que
serão desdobrados em ações:
COMPROMISSO/META 6 – Apoio e estímulo às
Ligas de Estudantes de Pediatria.
COMPROMISSO/META 1 – Empenho na luta por
mais financiamento para educação e saúde e
participação nos movimentos da sociedade civil
que fortalecem a ética na política.
COMPROMISSO/META 7 – Elaboração de programa
conjunto das Residências Médicas. Utilização
conjunta da rede RUTE - Rede Universitária de
Tele medicina
COMPROMISSO/META 2 – Participação independente em todos os fóruns de debate a respeito da
valorização profissional (Sindicatos, Conselhos
(CREMERJ), mesas de negociação e outros).
COMPROMISSO/META 8 – Acompanhamento das
metas das políticas públicas municipais e estaduais ligadas à criança e ao adolescente e proposta de políticas complementares.
COMPROMISSO/META 3 – Valorização profissional
como destaque em todos os veículos de comunicação utilizados pela SOPERJ, por meio de
notas ou artigos.
COMPROMISSO/META 9 – Estabelecimento de parceria com os Conselhos Distritais de saúde para
a capilarização de informações em educação e
saúde, bem como ajuda no monitoramento à
assistência pediátrica.
COMPROMISSO/META 4 – Capacitação profissional
por meio de:
• Jornadas e eventos- fortalecendo as Regionais e os Departamentos.
• Manutenção do Curso de Atualização em
Pediatria - CAP
• Realização de eventos nacionais e internacionais.
COMPROMISSO/META 5 – Implementação do
PEDSOPERJ - Programa de Educação à Distância da SOPERJ
• Primeiro ano do programa (2010) – material enviado gratuitamente para o asso-
ciado e o tema estará ligado à retomada da
doutrina pediátrica
• Segundo ano do programa (2011)- ferramenta de EAD no sítio da SOPERJ e o
tema será sugerido pelo associado.
COMPROMISSO/META 10 – Atuação mais próxima
às ONGS e com os Conselhos de Defesa dos
Direitos das Crianças e Adolescentes.
COMPROMISSO/META 11 – Gestão participativa:
• Criação de uma assessoria de relacionamento com o associado que possibilite uma
avaliação sistemática da SOPERJ, bem como estimule o surgimento de propostas de
ações que atendam às demandas dos pediatras.
• Publicação do balanço financeiro trimestral.
Nestes dois meses já realizamos diversas atividades: reuniões com as Regionais e os novos
Presidentes de Comitês; início de participação
no movimento por melhor remuneração pelos
serviços das operadoras; início do levantamento
dos salários em nível estadual e municipal; busca de financiamentos para ações para educação
permanente dos nossos associados; presença e
palestra no ato de fundação da Liga de Pediatria
da UFF.
Há muito trabalho pela frente! Porém, a
felicidade e a honraria de representar os pediatras do RJ nos movem e, com certeza, poderemos contribuir para melhorar a qualidade de
prevenção, promoção e assistência à saúde da
criança e do adolescente.
Obrigado associados pela confiança depositada.
Gestão SOPERJ- 2010-2012.
Presidente – Edson Ferreira Liberal
Vice-Presidente – Maria Elisabeth Lopes Moreira
Secretario Geral – José Roberto de Moraes Ramos
1º Secretário – Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias
2º Secretário – Marcio Moacyr de Vasconcelos
1º Tesoureiro – Daniella Santini Souza Lemos
2º Tesoureiro – Márcia Fernanda da Costa Carvalho
Diretora de Cursos e Eventos – Isabel Rey Madeira
Diretora de Publicação – Maria Angélica Bonfim Varela
Diretoria de Publicação – Maria de Fátima G. Coutinho
Flávio Roberto Sztajnbok
Maria de Fátima Monteiro Pereira Leite
Leda Amar de Aquino
Dir. de Relacionamento com Associados – Suzana T. Aires
Dir. de Ética e Valorização Profissional – Glauce R. Mora
Coord. de Comitês Científicos – Celise Regina Alves da M.
Meneses !
2 – março 2010 – Boletim SOPERJ
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9
m dos grandes desafios da sociedade contemporânea é a incorporação do conhecimento científico ao cotidiano dos indivíduos e dos grupos sociais. A
idéia que os saberes produzidos pela ciência constituem
a referência que norteia as nossas práticas profissionais
e, por que não dizer, os nossos hábitos e costumes, vem
sendo cada vez mais disseminada e toma impulso na década de 50 quando, após o lançamento do Sputnik pela URSS, iniciou-se uma verdadeira corrida no ocidente
com a proposta de se criar e difundir uma cultura científica, inicialmente nas escolas e, em seguida, na sociedade como um todo.
Quando uma nova descoberta, invenção ou conhecimento é lançado em nossa vida profissional, não
encontra nosso cérebro em condição de “tábua rasa”.
Já possuímos um quadro de conceitos e parâmetros
próprios, baseados em conhecimentos estruturados e
experimentados previamente. Quando chegam as novidades, mesmo se percebidas imediatamente de forma
vantajosa, nosso cérebro não se reprograma, em tempo real, para acolher e assumir as novas informações
ou idéias. É preciso tempo, às vezes, gerações para que
cada indivíduo e a sociedade, no seu conjunto, se reformule, absorvendo as novas idéias e transformando-as
em práticas habituais. Nesta fase de mudanças é natural
que se administre os novos conceitos, com base nos
antigos modelos cognitivos e comportamentais. Em
seguida, quando se tem a incorporação das novas práticas ao cotidiano, somos novamente “bombardeados”
por novas idéias e conhecimentos, que podem tornar
os anteriores obsoletos. Neste momento se inicia um
novo ciclo.
Embora todas estas fases sejam conhecidas e identificadas desde o século passado, quando a informação
científica passou a ser definitivamente a referência para
tomada de decisão nas práticas profissionais em geral, a
grande constatação é: com a rapidez e facilidade de disseminação da informação, as fases de conhecer, ancorar as novas idéias aos conhecimentos prévios, refletir
e sedimentar o novo de forma a reconhecer situações
onde as novas práticas se aplicam, ocorrem em intervalo de tempo cada vez menor. Albert Einstein certa
vez sentenciou: “um dos maiores problemas da humanidade não consiste na imperfeição dos meios, mas na
confusão dos fins”.
Embora esta situação possa nos angustiar, é necessário ter em conta nossas limitações e que tão importante quanto conhecer e estar em contato com os novos
conhecimentos produzidos é buscar uma atitude reflexiva, sem ter a idéia de “receita de bolo”, e que a ciência,
assim como a humanidade, é mutável e passível de
críticas e reflexões.
Com este artigo, damos início a mais um novo ano e
uma nova gestão na Soperj. Esperamos que os pediatras
do Estado do Rio de Janeiro encontrem neste Boletim
informações que, de alguma forma, possam ser úteis e
um espaço para reflexão sobre a atividade profissional
e as práticas da Pediatria no Estado do Rio de Janeiro.
Feliz 2010!
Maria Angélica B Varela
Diretoria de Publicações
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Boletim SOPERJ – março 2010 – 3
-GXIVuGME4VSPSRKEHERS6IGqQR
Sheila Pércope e Sílvio da Rocha Carvalho
Comitê de Gastroenterologia
2
os primeiros meses de vida a criança tem
propensão ictérica. O recém- nascido e
lactente jovem fazem icterícia com maior frequência, tanto por aumento de bilirrubina indireta
quanto de direta (colestase neonatal).
As hiperbilirrubinemias indiretas se devem a metabolismo da bilirrubina alterado por
provável adaptação à vida intra-uterina. Quem
elimina a bilirrubina para o feto, até a hora do
nascimento, é a mãe, através da placenta. Desse
modo, a bilirrubina deve permanecer sob forma
indireta, não conjugada, lipossolúvel, para atravessar barreira celular íntegra, com camadas
lipídicas da placenta (a bilirrubina direta não
atravessa a barreira placentária).
Por esse motivo, quase nunca um bebê nasce ictérico.
A icterícia no primeiro dia de vida é
sempre patológica.
Etiologia da Hiperbilirrubinemia não conjugada (Ver Tabela 1)
Embora a maior parte das icterícias do período neonatal se deva a hiperbirrubinemia indireta, o pediatra deve estar atento para a possibilidade de diagnóstico de colestase diante de
todo recém-nascido cuja icterícia persista além
dos 14 dias de vida.
A icterícia fisiológica raramente ultrapassa
as duas primeiras semanas de vida, exceção feita
aos prematuros e recém-nascidos com icterícia
por leite materno.
Pode, também de forma imperceptível ao
observador pouco atento, ser seguida por uma
das situações causadoras de hiperbilirrubinemia
direta (colestase). Todo cuidado deve haver para a percepção da passagem sutil de uma forma
para outra, como, por exemplo, Icterícia fisiológica em crianças com Atresia de vias biliares
extra-hepáticas.
As hiperbilirrubinemias diretas (colestase
neonatal) se devem a imaturidade da excreção
biliar no lactente.
A principal manifestação de todas as doen-
ças que cursam com hiperbilirrubinemia nos
primeiros meses de vida é a icterícia. O primeiro passo para o diagnóstico é separar causas de
aumento de indireta e de direta, pois a conduta diagnóstica, as causas, as complicações e o
tratamento são totalmente diferentes nos dois
grupos:
• no primeiro, a preocupação principal é com
os níveis da bilirrubina, com o Kernicterus.
• no segundo, com a estase biliar intra-hepática e consequente cirrose biliar.
Clinicamente, separamos os dois grupos
pela presença de colúria (só bilirrubina direta,
conjugada, hidrossolúvel aparece na urina), hipocolia e acolia. A urina da criança nos primeiros meses de vida deve ser incolor, tipo liquor.
Qualquer coloração significa anormalidade e é
motivo de preocupação.
Colúria e hipocolia ou acolia devem ser
sempre olhadas como sinal de doença. Não existe colestase benigna, a princípio.
Bilirrubina conjugada na urina é sempre anormal.
As hiperbilirrubinemias diretas são as que se
prolongam com maior freqüência. As causas são
muitas e entre elas existem algumas curáveis
como as infeciosas (infecções do trato urinário, sepse, tuberculose, sífilis, toxoplasmose, etc), algumas cirúrgicas (cisto de colédoco), algumas controláveis
com dietas especiais (frutosemia, galactosemia) e
medicamentos e outras de conduta expectante.
Causas mais comuns de colestase em crianças abaixo de 2 meses
(J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004
Aug;39(2):115-28). (Ver Tabela 2).
O principal objetivo neste grupo é afastar,
nas primeiras oito semanas de vida, a Atresia
de vias biliares extra-hepáticas e evitar estase
biliar intra-hepática com medicamentos como
o fenobarbital e ácido ursodesoxicólico desde a
primeira consulta. Outra preocupação é manter o estado nutricional e fornecer vitaminas
lipossolúveis, qualquer que seja a etiologia da
icterícia por bilirrubina direta, enquanto se
aguardam os das investigações.
Crianças portadoras de Atresia de vias biliares
extra-hepáticas têm, geralmente, aspecto saudável e não parecem doentes no início da vida.
Se no final de oito semanas (a correção antes dos
dois meses de idade indica um melhor prognóstico) de
investigação não se encontrar outra causa e as
evidências apontarem para atresia de vias biliares extra-hepáticas, a criança deve ser submetida à biópsia a céu aberto e colangiografia per
operatória, antes se afastando a possibilidade de
deficiência de alfa1-antitripsina sérica (quando
a agressão cirúrgica pode agravar o quadro) e
Síndrome de Alagille (pode ser confundida durante o ato cirúrgico e colangiografia com atresia extra-hepática, levando a retirada de ductos
extra-hepáticos em crianças com hipoplasia dos
intra-hepáticos).
A preocupação com encaminhamento tardio, após as oito semanas de vida, para serviços
especializados nos levou a lembrar ao pediatra
do estado do Rio de Janeiro o alerta amarelo
do Departamento de Gastroenterologia da SBP.
(www.sbp.com.br)
O aumento da bilirrubina direta (colestase)
representa a presença de doença hepatocelular
ou biliar e necessita exploração clínica urgente.
O diagnóstico precoce e o tratamento adequado
influem decisivamente na sobrevida e na qualidade de vida de muitos pacientes, como nos
portadores de atresia biliar e alguns erros inatos
do metabolismo.
A atresia biliar é a principal causa de transplante hepático em crianças e, se não tratada,
é fatal em 100% dos casos. A cirurgia de Kasai
(portoenterostomia) é a única alternativa para
evitar o transplante hepático, tendo melhores
resultados se realizada precocemente. No Brasil, o encaminhamento tardio destes pacientes
Tabela 1
Hemólise Presente
Hemólise ausente
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Fezes normais
Fezes suspeitas
A colestase neonatal é uma URGÊNCIA EM P
4 – março 2010 – Boletim SOPERJ
REWGMHS
Glossário de Gastroenterologia Pediátrica
Márcio Moacyr Vasconcellos
Tabela 2
Causas
Doenças
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magine a seguinte situação: você estará de
plantão durante as Olimpíadas no Rio de Janeiro, quando chega um membro de uma das
delegações e dispara na sua direção: “My child
has an upset stomach, and her bowel habits are
so variable - one day she passes no stool; the
next day her stools are lumpy, then she passes
mushy stool. What is going on?” Telefonar para
o seu ex-professor de inglês não é uma opção.
Então, respire fundo e peça à mãe da criança para detalhar cada um dos termos que você desconhece. Sabemos que os pais não se incomodam
de esmiuçar os sintomas dos seus filhos.
Pois é, se me perguntassem qual a especialidade mais rica do mundo em adjetivos, eu não
hesitaria em responder que é a gastroenterologia. De fato, a descrição das fezes, das características da dor abdominal e das sensações geradas
no tubo digestivo exige um vocabulário e tanto.
Assim, mushy stool (pode-se usar stool no singular ou no plural) são fezes pastosas.
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Inglês
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Inglês
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é um importante problema. Medidas simples,
como as descritas a seguir, podem facilitar o
diagnóstico precoce e melhorar o prognóstico
destas crianças:
• O recém-nascido que persistir com icterícia com idade igual ou maior que 14
dias deve ser avaliado do ponto de vista
clínico e coloração das fezes e urina e
laboratórial (bilirrubinas)
• Se as fezes foram “suspeitas” ou a criança apresentar aumento de bilirrubina
direta, encaminhar o paciente para serviços especializados. !
PEDIATRIA!
-
E o que dizer de failure to thrive? A tradução literal seria “incapacidade de florescer (ou
prosperar)”. Mas, os pediatras utilizam esse termo para as crianças que não ganham peso adequadamente. Uma boa tradução seria “atraso do
crescimento”. A propósito, os geriatras também
denominam uma síndrome de failure to thrive.
Aqui, uma tradução adequada seria “declínio
pôndero-funcional”. Este é um bom exemplo
de que precisamos atentar para o contexto se
quisermos compreender o inglês médico.
Um termo utilizado em hebiatria é binge
eating, que pode ser entendido como “farra alimentar”. Porém, quando o texto fala em binge
eating disorder, a tradução oficial é “transtorno
de compulsão alimentar periódica”.
Responda rápido: qual a diferença entre
ileum, ileus e ilium? Ileum é o “íleo”, segmento
do intestino delgado, enquanto ileus (utilizado,
p. ex., na expressão meconium ileus) se traduz
por “íleo paralítico”, e ilium é o osso “ílio”.
Por isso, guarde o quadro abaixo. Talvez lhe
seja útil nas Olimpíadas .... !
Sinais e sintomas
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Procedimentos
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Outros
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Boletim SOPERJ – março 2010 – 5
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Ana Maria Mosca Cerqueira
Comitê de Dermatologia
• Os repelentes são métodos utilizados para
afastar insetos e evitar suas picadas;
• Podem ser físicos (mosquiteiros, telas, aparelhos eletrônicos) ou químicos (sistêmicos, ambientais ou tópicos);
• Os repelentes químicos tópicos formam
uma camada de vapor com odor ofensivo
aos insetos;
• As associações com hidratantes, protetores solares costumam reduzir a eficácia do
repelente. Caso seja necessário, aplicar primeiro os protetores e/ ou hidratantes e o
repelente após.
• O repelente tópico mais comumente utilizado é o Dietiltoluamida (DEET) - N,N-diethyl-m-toluamide . A eficácia e o tempo de
ação vão depender da concentração dessa
medicação.
• Os repelentes não devem ser indicados nas
crianças menores de dois anos e grávidas,
segundo CDC e CPA, exceto nas situações
especiais, devido toxidade.
• Concentrações de DEET entre 30 e 50%
proporcionam proteção de 80 a 95% contra o Aedes aegypti.
• Acima de 50%, a proteção chega a 100%.
Há perigo de toxidade e só deve ser usado
nos casos extremos e situações especiais.
• <10% de DEET, oferece proteção subótima
•
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•
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•
23.8% DEET – 5 horas de proteção
20% DEET - 4 horas
6.65% DEET - 2 horas
4.75% DEET – entre 1h a 1/2hora. A maioria dos repelentes infantis está nessa faixa
de concentração.
A vela de andiroba (Carapa guaianensis)
se mostrou eficaz em prevenir 80% das
picadas do Aedes aegypti em uma área de
10m2 (ambiente fechado).
O óleo de andiroba, na concentração de 1
a 2%, usado topicamente encontra-se em
estudo e parece oferecer até 100% de proteção (FIOCRUZ).
Os óleos comuns, de uma maneira geral,
são repelentes naturais. A explicação provável seria que os insetos encontram dificuldade de fixarem as patas na pele.
A permetrina (0,5 a 1%) é um repelente
e inseticida. É seguro, apresenta alta taxa
de proteção (>90%) quando aplicado no
vestuário, telas e mosquiteiros. Na pele, a
proteção é pequena. Soldados com a farda impregnada por permetrina reduziram
em mais de 70% o contágio por malária e
leishmaniose.
A associação de DEET tópico e permetrina
nas roupas permitem a mais ampla proteção disponível contra carrapatos e uma
grande variedade de mosquitos.
Outros produtos sintéticos incluem dimethyphtalate, ethylexanediol, IR35/35,
piperidine, bayerepel e KBR 3023 (Picaridin).
• A associação de DEET 20% e ethilexanediol (EHD) 15% é uma forma eficiente de
aumentar a eficácia do DEET sem aumentar sua toxicidade.
Quadro: Eficácia de DEET 50%
tópico + permetrina 1% nas roupas
EXCELENTE
BOA
NULA
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Resumindo:
Ambientes fechados: Andiroba, permetrina (contínuo)
Adultos: DEET (30-50%) + permetrina nas roupas
Gestantes: Mosquiteiros / roupa (permetrina) +
andiroba tópica
Crianças (2 -10 anos): Mosquiteiros / roupa (permetrina) / DEET <10% / Etylhexanediol
(EHD) 25%
Selva / epidemia: DEET (50%) + permetrina nas
roupas
Carrapatos: Permetrina nas roupas e calçados !
%+)2(%
• Congresso da Zona Oeste
Data: 01 a 03 de setembro de 2010
Local: Clube dos Oficiais Vila Militar
• Congresso Brasileiro de Perinatologia
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GMEPMWXEIQGVMERpEWGSQVIKYPEVMHEHIIEWWMQ
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Data: 21 a 24 de Novembro de 2010
• Curso PALS
Data: 14 e 15 de Maio de 2010
11 e 12 de Junho de 2010
• CAP- Curso de Atualização em Pediatria
1º semestre
Datas: 27 de Março de 2010
24 de Abril de 2010
26 de Junho de 2010
Local: Sede do CREMERJ
• Curso de Reanimação neonatal
Data: 11 de Maio de 2010
Local: Sede da Soperj
Inscrições e Informações: (21) 2531 3313
6 – março 2010 – Boletim SOPERJ
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Maria Angélica B Varela
Diretoria de Publicações
(
e acordo com o sítio eletrônico da previdência social, aposentadoria especial é
o “benefício concedido ao segurado que tenha
trabalhado em condições prejudiciais à saúde
ou à integridade física. Para ter direito à aposentadoria especial, o trabalhador deverá comprovar, além do tempo de trabalho, efetiva exposição aos agentes nocivos químicos, físicos,
biológicos ou associação de agentes prejudiciais
pelo período exigido para a concessão do benefício (15, 20 ou 25 anos)”.
O modo como se prova a exposição ao risco
é através do PPP (Perfil Polissiográfico Previdenciário), preenchido pelo empregador com
base no LTCA (Laudo de Condições Ambientais
de Trabalho), expedido pelo médico do trabalho ou engenheiro de segurança do trabalho de
acordo com a instrução normativa do INSS nº
087/03, mesmo que tenha havido desligamento
da empresa e/ ou do serviço.
O PPP é o “documento histórico-laboral do
trabalhador que reúne dados administrativos,
registros ambientais e resultados de monitoração biológica, entre outras informações, durante todo o período em que este exerceu suas
atividades”.
Desde Junho de 2009 os médicos do estado
do Rio de Janeiro já podem requerer o benefício da aposentadoria especial, seja servidor
público seja contribuinte do sistema previdenciário do INSS. Isto por conta de um Mandado
de Injunção expedido pelo Supremo Tribunal
Federal, após interposição do CREMERJ em
2008 www.stf.jus.br/arquivo/djEletronico/
DJE_20090504_081.pdf . O mandado de injunção garante o exercício de direito ainda não
regulamentado por norma legislativa. Assim,
com base na Constituição Federal, este mandado assegura o direito de aposentadoria especial
aos médicos do estado do Rio de Janeiro.
Entretanto, ainda existem algumas dúvidas:
Como saber quem tem o direito? Como proceder? Posso continuar a exercer a profissão, caso
solicite aposentadoria especial em um dos meus
empregos?
Para responder a tais perguntas, a Diretoria
de Publicações da Soperj buscou esclarecer estas
dúvidas junto ao CREMERJ, através de entrevista ao conselheiro Dr Sidnei Ferreira.
Soperj: Todos os médicos do estado do Rio de Janeiro
tem direito a aposentadoria especial?
SF: Sim, desde que comprove através do PPP a
exposição a risco ambiental.
Soperj: Após concessão da aposentadoria especial
o médico poderá continuar a exercer suas atividades
como médico?
SF: Sim, desde que não seja no Serviço Público.
Soperj: Que documentos são necessários para a solicitação da aposentadoria especial?
SF: Número de identificação do trabalhador;
Documento de identidade; Carteira de trabalho;
CPF (Cadastro de Pessoa Física); LTCA (Laudo
Técnico Pericial) para todos os períodos anteriores a 28/04/1995; PPP ( Perfil Polissiográfico
Previdenciário).
Soperj: A solicitação pode ser via administrativa,
na previdência social ou n a instituição pública onde
trabalha?
SF: Sim, podendo o profissional recorrer ao
sistema judiciário, caso não tenha seus direitos
assegurados.
Entretanto, a Soperj alerta que é necessário
ter em conta que cada caso deve ser analisado
cuidadosamente, sempre baseando-se nos princípios legais. Informações e os modelos dos laudos se encontram nos sites da previdência www.
mpas.gov.br; ministério da saúde www.saude.
gov.br; secretaria estadual de saúde www.rioprevidencia.rj.gov.br; e secretaria municipal de
saúde do RJ www.rio.rj.gov.br. !
Dr Sidnei Ferreira.