Perfil dos alarmes dos Monitores Multiparamétricos em uma

Perfil dos alarmes dos Monitores Multiparamétricos em uma Unidade
cardio Intensiva Cirúrgica: Uma análise na perspectiva da Fadiga de alarmes.
Rodrigo Francisco de Jesus
Andrezza Serpa Franco
Luciana Soares de Almeida dos Santos
Elisangela dos Santos Amaral
Sandryne Almeida Gomes Torres
Roberto Carlos Lyra da Silva
Introdução
O presente artigo é fruto de uma parte da dissertação de mestrado, onde estudouse o tempo estímulo /resposta aos alarmes do balão intraórtico em uma Unidade de
Terapia cardio Intensiva Cirúrgica. Trata-se de um recorte da dissertação relacionado
ao perfil dos alarmes de uma Unidade Cardio intensiva Cirúrgica, identificados como
alarmes que soara envolviam bombas infusoras, ventilador mecânico, monitor
multiparamétrico e diretamente relacionado ao estudo , alarmes do balão intraórtico.
Para este estudo, analisamos o perfil dos alarmes apenas dos monitores
Multiparamétricos. Cada vez mais as tecnologias estão presentes na terapia intensiva,
não somente como uma ferramenta de apoio à tomada de decisão, mas como extensão
do corpo(CINTRA,2001) .A crescente incorporação de novas tecnologias na terapia
intensiva desperta na equipe uma nova forma de oferecer a assistência de enfermagem,
além de contribuir para monitorização do paciente gravemente enfermo. A
monitorização está presente em boa parte da terapia intensiva e está caracterizada por
oferecer Multiparâmetros de avaliação fisiológica e vitais utilizadas em sua maioria para
direcionamento terapêutico e clínico e esta monitorização poderá envolver um número
de alarmes consideráveis e em sua maioria não valorizados e utilizados de forma
adequada, ou ainda expostos de forma inadequada para utilização. Muito embora os
profissionais nas unidades de terapia intensiva valorizem a tecnologia, percebe-se que
os alarmes não fazem parte do incremento ou aparato tecnológico na busca de
minimizar os riscos à gravidade. Apesar dos avanços tecnológicos estarem presentes na
Área da Saúde, especificamente no que se refere aos sistemas de alarmes dos
equipamentos de suporte avançado de vida, hoje se discute se esses alarmes são mesmo
um bom negócio em UTI, em se tratando de um ponto de vista econômico .
Esse questionamento parece ganhar mais sustentação tendo em vista recentes
publicações que tratam da temática segurança do paciente e que fazem alusão ao uso
abusivo de alarmes. Publicado em 2012 através do ECRI- Institute(Pensilvânia-EUA),
uma instituição sem fins lucrativos que pesquisa as melhores práticas para
procedimentos médicos, equipamentos, medicamentos e processos, uma lista que aponta
os alarmes como sendo a principal ameaça das tecnologias à segurança do paciente. De
acordo com a publicação, alarme poderá não apenas ser um instrumento para garantia da
segurança, mas a importância de refletir sobre os riscos relativos ao soar dos alarmes
quando não reconhecidos se não receberam a prioridade que eles merecem.
A este respeito, falsos alarmes ou alarmes clinicamente irrelevantes, têm se
mostrado altamente prejudiciais para o uso efetivo de alarmes com vistas à melhoria da
segurança no atendimento ao paciente criticamente enfermo que se beneficia do uso de
novas tecnologias de suporte avançado de vida e monitorização, uma vez que parecem
contribuir para que os profissionais se condicionem a eles. Além disso, a falsa sensação
de segurança por parte da equipe, de que os alarmes irão a despeito de qualquer
problema ou interferência, chamar-lhes a atenção ou notificá-los para algo de ruim que
possa estar acontecendo com o paciente.
Na prática, o que temos observado é que quando uma notificação em potencial
não é percebida/recebida ou quando uma notificação real não é traduzida em resposta
rápida, imediata e em prática em tempo hábil, danos ao pacientes podem ocorrer em
função desse retardo no tempo estímulo-resposta.
A este respeito, falsos alarmes ou alarmes clinicamente irrelevantes, têm se
mostrado altamente prejudiciais para o uso efetivo de alarmes com vistas à melhoria da
segurança no atendimento ao paciente criticamente enfermo que se beneficia do uso de
novas tecnologias de suporte avançado de vida e monitorização, uma vez que parecem
contribuir para que os profissionais se condicionem a eles. Além disso, a falsa sensação
de segurança por parte da equipe, de que os alarmes irão a despeito de qualquer
problema ou interferência, chamar-lhes a atenção ou notificá-los para algo de ruim que
possa estar acontecendo com o paciente., diante deste contexto traçamos como objetivo
deste artigo : Caracterizar o perfil clínico dos alarmes de monitores Multiparamétricos
em uma Unidade Cardio Intensiva Cirúrgica e Discutir as implicações desses alarmes na
perspectiva da fadiga de alarmes.
Fadiga de alarmes é um fenômeno no qual os alarmes deixam de chamar a atenção
do profissional. Pode ser caracterizada pelo retardo no tempo ou pela falta de resposta
da equipe aos alarmes, devido a um número excessivo de alarmes, resultando em
sobrecarga sensorial e dessensibilização, com enorme repercussão e impacto negativo
na segurança do paciente (CVACH, 2012).
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa qualitativa , com abordagem descritivo observacional.
Este método é definido por Alyrio (2008) como sendo baseado em comportamentos de
natureza sensorial, principalmente pelos atos de ver e escutar. Pode-se obter resultados
precisos a partir deste método desde que seja criteriosamente planejado e realizado sob
normas rígidas. Optamos por esse tipo de pesquisa por acreditarmos que os objetivos do
estudo somente poderiam ser alcançados a partir da pesquisa com observação e
descrição do fenômeno in locus, , uma vez que para compreendermos o fenômeno
“fadiga de alarmes” necessitávamos de maior aprofundamento e reflexão. O cenário da
pesquisa é a unidade de pós-operatório de cirurgia cardíaca em um hospital federal de
grande porte especializado em cardiologia, referência no estado do Rio de Janeiro. A
instituição hospitalar escolhida merece destaque uma vez que o grau de excelência na
área de cardiologia é reconhecido como referencia no Rio de Janeiro. O hospital possui
um grande volume de internações anuais, além do investimento em ensino e pesquisa.
Os sujeitos da pesquisa são todos os profissionais de saúde atuantes na unidade. Optouse por profissionais de saúde , uma vez que s aparatos tecnológicos envolvem não
somente a enfermagem , como também a fisioterapia e a medicina. Atualmente a equipe
é composta por 124 profissionais de saúde, dentre eles: 81 na equipe de enfermagem (30
enfermeiros incluindo coordenador e rotina, 51 técnicos de enfermagem incluindo
plantonistas e diaristas), 13 fisioterapeutas (6 fisioterapeutas plantonistas diurnos 03
noturno e 04 residentes ),32 médicos( 14 plantonistas diurnos, 14 plantonistas noturnos ,
01 coordenador médico e 03 rotinas).
Foram exclusos do estudo, sujeitos que não fazem parte da assistência direta a
estes pacientes e poderão estar na unidade como parecerista,
médico assistente,
médicos vasculares, ecocardiografistas, nefrologistas, entre outros que não fazem parte
do quadro da referida unidade), bem como profissionais licenciados e afastados e
remanejados do quadro de profissionais de saúde da Unidade Cardio Intensiva Cirúgica.
Para coleta de dados foi utilizado o instrumento de Coleta de Produção de dados.
Neste instrumento o pesquisador registrava a sequencia dos alarmes , o tipo de alarme, o
parâmetro do alarme e a característica do mesmo, assim como a conduta dos
profissionais e o tempo de atendimento aos alarmes, que para este estudo não foi
analisado. No primeiro momento a pesquisadora observava os alarmes que soavam ,
indo até o leito e registrando o tempo de soar do alarme, o tipo de tecnologia( monitor,
bomba infusora, ventilador mecânico, etc.) características do alarme, identificando o
motivo pelo qual soava o alarme. Ao final de 40 hora de observação , as pesquisadoras
identificaram quantos alarmes relacionados aos monitores Multiparamétricos foram
registrados, bem como o motivo pelo qual tocou o alarme, a conduta do profissional e o
tempo de atendimento. O terceiro momento foi extrair apenas o perfil destes alarmes e
realizar a análise de relevância clínica ou não destes sinalizadores.
O projeto de pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição escolhida para o desenvolvimento do Estudo através da resolução 466/12,
sendo submetidas às normas éticas destinadas as pesquisas envolvendo seres humanos
da CONEP (Comissão Nacional de ética em pesquisa) do conselho nacional de saúde do
Ministério da Saúde.
Além disso, seguiu as normas da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT) para formatação e foi submetido ao Comitê de Ética
Pesquisa do hospital, através do qual foi aprovado em 11/12/2013. Fora solicitado a
unidade em estudo autorização para coleta de dados, com aprovação em 10/10/2013.
Os profissionais de saúde envolvidos no estudo receberam o termo de consentimento
livre e esclarecido-TCLE e foram orientados quanto aos objetivos da pesquisa, optando
por assiná-lo ou não para a participação na pesquisa.
Resultado e Discussão
Para avaliação do perfil clinico dos alarmes , destacamos a tabela 1 para melhor
entendimento dos parâmetros fisiológicos monitorizados nos pacientes observados e os
respectivos alarmes. Foram observados e todos os alarmes estavam habilitados, embora
não padronizados ou parametrizados.
Tabela 1: Perfil clínico dos alarmes dos Monitores Multiparamétricos
Parâmetros encontrados
Percentual de Alarmes
Hipertensão
21%
Hipotensão
22%
Sensor de saturação solto
1%
Em procedimento
1%
Taquicardia
16%
Bradicardia
13%
Eletrodo solto
8%
Normocárdico
7%
Monitor sem marcador de PA
1%
Normotenso
6%
monitor ligado sem paciente
1%
monitor sem leitura de FR
1%
PCR
1%
Óbito
1%
Saturação baixa
1%
Fonte: FRANCO, Andrezza Serpa, SANTOS ,Luciana de Almeida, Elisangela,2014
Os leitos estavam estavam praticamente ocupados em sua totalidade, tanto no
serviço diurno como no serviço noturno, monitorizados com os parâmetros fisiológicos
não parametrizados.
Podemos observar que achados clínicos como hipertensão,
hipotensão , taquicardia e bradicardia somam 72% dos alarmes que soaram na unidade
no que diz respeito aos alarmes advindos dos monitores Multiparamétricos. Se
analisarmos que a unidade cuida de pacientes pós operatório de cirurgia cardíaca e estes
apresentam como principal complicação arritimas e sangramentos(WOODS,2006),
esses achados são extremamente relevantes para avaliação e prevenção das principais
complicações. Além de comprometer diretamente o órgão lesionado pelo procedimento
cirúrgico. A seguir , para melhor entendimento do leitor, destacamos o gráfico 1 sobre o
Percentual do perfil de alarmes que soaram através dos Monitores Multiparamétricos
O
Gráfico 1: Representação gráfica dos alarmes disparados pelos Monitores mulMultiparamétricosPercentual dos Parâmetros encontrados nos M onitores 1% 6% 7% 1% Parâmetros Alarme-­‐ Monitor Mul2paramétrico 1% 1% 1% Hipertensão 21% Hipotensão Sensor de saturação solto 8% 13% Sem procedimento 22% Taquicardia 17% Bradicardia Eletrodo solto 0% 1% Normocárdico Fonte: FRANCO, Andrezza Serpa, SANTOS,Luciana de Almeida, Elisangela,2014
A monitorização do paciente no pós-operatório de cirurgia cardíaca deve ser
pormenorizada e eficaz. O diagnostico precoce das complicaçoes hemodinâmicas e
ventilatórias resulta, na maior parte dos casos, em melhor evolução dos pacientes
(KNOBEL,2013).
O período pós-operatório imediato é propício ao aparecimento de hipotensão
arterial pela somatório de vários fatores que se combinam, ameaçando a integridade
fisiológica do paciente. A hipotensão arterial requer um tratamento imediato com
correção
dos
fatores
causais
para
minimizar
a
mortalidade
e
a
morbidade.(WOODS,2004). A característica hemodinâmica do estado de choque é a
queda do debito cardíaco havendo como resultado uma diminuição do fluxo sanguíneo
arterial. Com um fluxo sanguíneo arterial reduzido, irrigam-se mal os diferentes órgãos
e tecidos, nos quais a oxigenação deficiente condiciona distúrbios do metabolismo
celular e alterações estruturais de vários graus até a desvitalização irreversível da célula.
Um estudo brasileiro recente recente avaliou o tempo /estímulo resposta dos
profissionais aos alarmes Multiparamétricos nesta mesma instituição como cenário,
porém em uma unidade Coronariana e a autora ao avaliar o perfil dos alarmes da
unidade observou que os relacionados a pressão arterial ( invasiva ou não invasiva ) em
uma unidade cardiológica não cirúrgica somavam 33,96% de todos os alarmes da
unidade. (Bridi,2013). Se compararmos aos achados deste estudo (43%), em alarmes de
hipertensão e Hipotensão poderemos observar que os valores não divergem muito, se
levarmos em consideração que pacientes no pós operatório de cirurgia cárdiaca
encontram-se mais instáveis, entende-se que a instabilidade pressórica esteja mais
evidente.
Ainda neste estudo a autora ressalta que o tempo/estímulo resposta dos
monitores aos alarmes Multiparamétricos era alardago e identificou a ocorrência do
fenômeno da Fadiga de Alarmes na unidade, tanto no serviço diurno quanto no serviço
noturno, quando mais de 60% dos alarmes excedeu o tempo-resposta de 10 minutos,
isto é, foi considerado alarme fatigado, sem resposta. Dos 227 alarmes contabilizados
no total, 145 não foram atendidos (68 alarmes no SD e 77 alarmes no SN).
Se analisarmos que os principais alarmes que soaram no estudo deste artigo
refere-se diretamente ao débito cardíaco dos pacientes de pós operatório de cirurgia
cardíaca( pressão e frequência relacionados ao volume sistólico), entendemos que estes
precisam de rápida resposta, de preferencia inferior a 5 minutos, considerando o pior
desfecho para o paciente (queda da sobrevida e sequelas neurológicas) no caso de um
alarme
não
atendido/sem
resposta,
pois
em
se
tratando
de
uma
parada
cardiorrespiratória (PCR), situação de absoluta emergência comum entre os doentes
graves, quanto maior o tempo de resposta ao alarme nesses casos e o retardo no início
imediato das manobras de reanimação cardiopulmonar, pior o desfecho neurológico
para o paciente com queda na sua taxa de sobrevida (GONZALEZ et al., 2013; TALLO
et al., 2012; VANHEUSDEN et al., 2007).
Fazendo uma análise dom estudo recente (2013) de fadiga de alarmes já
mencionado anteriormente onde foram encontrados alarmes fatigados, devemos estar
atentos ao atendimento tardio ou não atendimento dos profissionais ao atendimento de
alarmes tão importante, especialmente em pacientes de pós operatório de cirurgia
cardíaca.
Cvach (2012) refere que a fadiga de alarmes, que se caracteriza pela falta de
resposta da equipe, devido a um número excessivo de alarmes, resultando em
sobrecarga sensorial e dessensibilizarão, é um problema nacional nos Estados Unidos e
vem sendo muito discutido por sua repercussão na segurança do paciente. Entre 2005 a
2008, a Food and Drug Administration (FDA) e a Manufacturer and User Facility
Device Experience (MAUDE) receberam 566 relatos de mortes de pacientes
relacionadas com alarmes de monitorização em hospitais de todo o país. Uma breve
revisão realizada do banco de dados do MAUDE buscando um período de quatro meses,
entre 1º de março de 2010 e 30 de junho de 2010 revelou 73 mortes relacionadas com
alarmes, sendo 33 atribuídas a monitores Multiparamétricos (CVACH, 2012).
Para Korniewicz, Clark e David (2008) alarmes relevantes, quando desperdiçados,
resultam em uma condição crítica para o paciente, pois apesar da abundância de
dispositivos de alarmes, eventos adversos relacionados ainda ocorrem com frequência
preocupante. Os mesmos autores enfatizaram que a tecnologia e o elemento humano são
interligados para que possamos utilizar e confiar na tecnologia precisamos do elemento
humano e a enfermagem deve ser o elo principal dessa interligação já que é ela que está
24 horas junto do paciente, sendo a primeira linha de defesa para a segurança do
paciente. No período observado somente um profissional de outra categoria atendeu a
um alarme dos 227 registrados.
Descrevemos os 26% de alarmes não relevantes clinicamente ( 1% de sensor de
saturação solto, 1% em procedimento de coleta de sangue arterial pelo cateter, 1% de
monitor ligado sem paciente, 1% sem marcador de PA, 1% sem leitura de frequência,
7% Normocárdico e 6% normotenso, estes últimos sem definição de parâmetros
adequada), estes poderiam concorrer com os alarmes clinicamente relevantes
contribuindo apara o fenômeno fadiga de alarmes.
A equipe só pode avaliar se um alarme é relevante ou não, atendendo ao alarme e
avaliando o paciente e a causa do disparo do alarme.(Bridi,2013)
Os falsos alarmes são gerados devido aos dados ruins ou ausentes. Eles são
frequentemente causados por movimentação do paciente, instalação de eletrodos e
sensores, cabos e limitações no algoritmo de detecção de dispositivo de alarme.
Fabricantes têm avançado o projeto de sensores e algoritmos de detecção, mas se os
dispositivos médicos não forem devidamente instalados e os alarmes programados, os
alarmes falsos persistirão (WELCH, 2012).
Os alarmes não-acionáveis são alarmes verdadeiros que não necessitam de uma
intervenção clínica ou são o resultado de ações intencionais. Eles distraem a atenção da
equipe desnecessariamente e, portanto, são um incômodo. Na maioria dos casos estes
alarmes de curta duração se autocorrigem. Exemplos desses alarmes é a baixa saturação
de oxigênio ou de frequência cardíaca. Ambos os casos ocorrem com frequência com o
sinal de alarme vital voltando ao normal dentro de um intervalo de alguns segundos.
Atividades à beira do leito podem gerar alarmes não-acionáveis. Por exemplo, um
paciente intubado, na aspiração, pode desencadear um alarme de monitorização e de
ventilador que não necessitam de mudanças ou modificações nas programações, mas a
ocorrência do alarme estimula o ambiente (WELCH, 2012).
Apenas 2% dos outros alarmes como óbito e PCR possuíam relevância clínica,
exceto os relacionados com débito cardíaco como anteriormente mencionados.
CONCLUSÃO
Podemos concluir que os alarmes disparados na Unidade Cardio intensiva
Cirúrgica do presente estudo pelo monitor multiparamétrico possuem em sua maioria
relevância clínica e dependem de uma ação rápida e imediata advinda da equipe de
saúde, uma vez que estão relacionados diretamente a sinalização de uma boa perfusão e
consequentemente função orgânica preservada, como pressão arterial e frequência
cardíaca, especialmemte em pacientes de pós operatório de cirurgia cardíaca que ainda
precisam de terapia intensiva na busca pela homeostase.
A rápida intervenção depende principalmente do atendimento da equipe ao soar
dos alarmes, porém outras intervenções, especialmente de prevenção, poderão fazer
parte desta gestão do cuidado na busca da oferta de uma assistência de qualidade.
Silva (2013) em um editorial sobre fadiga de alarmes publicado na revista de
enfermagem UFPE ressalta ações para minimizar a fadiga de alarmes, bem como
prevenir eventos adversos, que consideramos essenciais para sucesso na minimização
destes eventos, como : Instituir um processo de gestão de alarmes de modo a permitir
resposta rápida em áreas de alto risco; Criar um inventário dos dispositivos médicos
equipados com sistemas de alarmes utilizados nas áreas de alto risco; Definir as
condições clínicas consideradas de alto risco, de modo a balizar as configurações de
alarme padrão e os limites adequados para cada variável monitorizada, de acordo com a
criticidade de cada doente; Estabelecer diretrizes para a monitorização de variáveis
fisiológicas, com base nas condições clínicas do doente, de modo que seja monitorado
somente as variáveis fisiológicas, bem como, habilitados somente os sinais de alarme
clinicamente necessárias, evitando assim, monitorização desnecessária de variáveis que
possam resultar no disparado de alarmes inconsistentes; Estabelecer diretrizes para
adaptar as configurações de alarme e limites individualmente para cada pacientes,
Definir rotinas para posicionamento e trocas padronizadas e periódicas de eletrodos de
ECG e para a preparação adequada da pele eletrodo local;
Assim, na perspectiva de cuidados intensivos e com base nos resultados desse
estudo que dele emerge a necessidade de avaliar o tempo/estímulo resposta da equipe
de enfermagem aos monitores Multiparamétricos, com objetivo de aprofundar o tema e
realizar uma correlação com os principais alarmes que soaram identificados neste
estudo. Entendemos que “monitorização segura”, entendido por nós como um modo
de monitorizar, ou seja, seguir, acompanhar, vigiar o doente grave através da utilização
responsável e racional dos recursos tecnológicos e dos sistemas de alarmes dos
equipamentos médicos destinados a monitorização multiparamétrica e ao suporte
avançado de vida, necessita de de cuidados intensivos, minimizando os riscos de um
incidente com dano ou evento adverso ocorrer.
Entendemos, que o enfermeiro , especialmente nos cenários de terapia intensiva,
possam contribuir, para minimizar o elevado numero de alarmes disparados pelos
dispositivos médicos, diminuindo a possibilidade de riscos significativo para o paciente,
entendendo que os alarmes fazem parte do sistema de salvaguarda e não podem
concorrer para uma falsa de sensação de segurança entre os profissionais da equipe.