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TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO DO DM
ASPECTOS TEÓRICOS E PRÁTICOS
Profa. Dra. Lilian C. Gomes Villas Boas
Enfermeira colaboradora do Ambulatório de Diabetes do HCFMRP-USP (2007 – 2013)
Membro dos Grupos de Pesquisa: Enfermagem e Diabetes Mellitus, e Atenção
Multiprofissional em Diabetes pela EERP-USP.
Coordenadora do Curso de Graduação em Enfermagem - UNIFEG
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DIAGNÓSTICO DO DIABETES
TIPO 2
TIPO 1
SEQÜÊNCIA DE TRATAMENTOS
T. NUTRICIONAL + EXERCÍCIOS
MONOTERAPIA COM ADO
COMBINAÇÃO DE ADOs
ADO + INSULINA
INSULINOTERAPIA PLENA
(TEIXEIRA, 2007)
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2
Antidiabéticos orais:
(TEIXEIRA, 2007)
1- Secretagogos de insulina
SULFANILURÉIAS
Clorpropamida (Diabinese ®)
Glibenclamida (Daonil ®)
Glicazida (Diamicron ®)
Glimepirida (Amaryl ®)
Glipizida (Minidiab ®)
30 minutos antes das
refeições
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2
Antidiabéticos orais:
(TEIXEIRA, 2007)
1- Secretagogos de insulina
METIGLINIDAS
Repaglinida (Novonorm®, Prandin®, Gluconorm®)
Nateglinida (Starlix®)
30 minutos antes das
refeições
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
Antidiabéticos orais:
DM2
(TEIXEIRA, 2007)
2- Sensibilizadores de insulina
BIGUANIDAS
Metformina (Glifage®, Dimefor®, Glucoformin®)
GLITAZONAS
(OU TIAZOLIDINEDIONAS)
Rosiglitazona (Avandia®)
Pioglitazona (Actos®)
Troglitazona (Rezulin®)
Durante ou logo
após às refeições
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2
Antidiabéticos orais:
(TEIXEIRA, 2007)
3- Redutores da absorção de carboidratos
INIBIDORES DA
α-GLICOSIDASE
Acarbose (Precose®, Glucobay®)
Durante as refeições
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2
Antidiabéticos orais:
(TEIXEIRA, 2007)
4- Estimuladores de Incretinas (GLP-1)
INIBIDORES DA
DPP-IV
(ou GLIPTINAS)
Sitagliptina (Januvia®)
Vildagliptina (Galvus®)
Durante as refeições
INSUL.
GLUCAG.
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
DM2
Antidiabéticos orais:
(SBD, 2016)
5- Excretores de glicose: Forxiga®  nova classe de ADO
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
Insulina:
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
Insulina:
• Hormônio protéico formado
por duas cadeias interligadas de
aminoácidos, não podendo ser
administrado por VO devido à
sua degradação por enzimas
digestivas
(SOUZA & ZANETTI, 2007; PIRES & CHACRA, 2008)
Ações da Insulina
(PACE, 2006)
• Estimula a glicogênese, inibe a neoglicogênese e a
glicogenólise, principalmente no fígado
•Estimula a síntese de proteínas e de RNA; inibe a
proteólise; estimula a entrada de aminoácidos nas
células
•Estimula a lipogênese e inibe a lipólise
Ações da Insulina
(PACE, 2006)
• É indispensável ao transporte de glicose através
da membrana celular
• Aqui são exceções: a célula nervosa, a hemácia e
a célula hepática que não necessitam de insulina
para captar glicose.
Breve histórico da insulina
(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)
• 1921: insulina como terapêutica para o DM
descompensações agudas  tempo de ação curto

Insulina Regular

cinco injeções diárias para obter o controle glicêmico
• 1935: modificação da fórmula para aumentar o tempo
de duração  adição de zinco, protamina
Breve histórico da insulina
(SOUZA; ZANETTI, 2000; PIRES; CHACRA, 2008)
• 1950:
“refinamento”
da
fórmula

mudança
na
concentração de zinco e redução da protamina

insulina de ação intermediária

Isofane ou NPH (Neutral Protamine Hagedorn)
Até então, as preparações de insulina eram de origem animal
(insulina bovina ou suína)
Breve histórico da insulina
(PIRES; CHACRA, 2008)
• Meados da década de 1970: advento da biologia molecular
e técnica de DNA recombinante  insulina humana sintética
• Final da década de 1990: análogos de insulina (de ação
ultrarrápida): Lispro e Asparte
• Em 2000: análogo ação prolongada: Glargina
• Mais recentemente: outros análogos: Detemir (ação
prolongada) e Glulisina (de ação ultrarrápida)
Breve histórico da insulina
(PIRES; CHACRA, 2008)
Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)
Concentração (potência)
• É medida em unidades (U)
• Há frascos com 500U/ml, 100U/ml (BRASIL) e 40U/ml
• Insulinas mais concentradas são absorvidas mais
rapidamente (U500> U100> U40)
Origem
• No Brasil, as insulinas são de origem humana (DNA rec.)
Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)
Análogos de insulina de ação ultrarrápida
Nome
comercial
Princípio
ativo
Início de
ação
Pico de ação
Duração
Humalog
Lispro
< 15 min.
2 a 2,5 horas
3a4h
Novorapid
Asparte
5 a 10 min.
1 a 3 horas
3a5h
Apidra
Glulisina
1 a 5 min.
0,5 a 2,5 horas
3a4h
Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)
Análogos de insulina de ação prolongada
Nome
comercial
Princípio
ativo
Início de
ação
Pico de ação
Duração
Lantus
Glargina
1 a 2 horas
Sem pico
Até 24 h
Levemir
Detemir
1 a 2 horas
Sem pico
Até 24 h
Características das preparações
de insulina
(SBD, 2016)
Insulinas de ação rápida
Nome
comercial
Humulin R
Novolin R
Princípio
ativo
Regular
Início de
ação
30 a 60 min.
Pico de ação
Duração
2 a 3 horas
6a8
horas
Insulinas de ação intermediária
Nome
comercial
Humulin N
Novolin N
Princípio
ativo
NPH
Início de
ação
2 a 4 horas
Pico de ação
Duração
6 a 10 horas
14 a 18
horas
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007)
Insulina:
Terapia não-farmacológica ineficaz
1 Agente oral
2 Agentes
orais
• Emagrecimento rápido e inexplicado
• Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria
• Doença renal ou hepática
• Gravidez
• Infecção
• Cirurgia
• Pós IAM ou AVC
3 Agentes
orais
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007)
Tipos de Insulina:
Ação
Rápida
Ação
Ultrarápida
Ação Intermediária
Regular
Lispro
NPH
Pré-mistura
Ação Lenta/
Ultra-lenta
Ação “basal”
DURAÇÃO DA AÇÃO DAS
INSULINAS
70
(TEIXEIRA, 2007)
Nível glicêmico
60
50
Intermediária
40
Glargina
Ultra-rápida
30
Regular
20
10
0
2
4
6
8
10
12
14
horas
16
18
20
22
24
ESQUEMA BÁSICO DE INSULINIZAÇÃO
(SBD, 2016)
• DM1 recém-diagnosticado ou em cetoacidose diabética:
0,5 a 1,0 U/kg/dia  < 0,5 U/kg/dia  0,7 a 1,0 U/kg/dia
• DM2: 10 – 15U ou 0,2U/kg/dia em pacientes mais obesos
• Proporção: 50% basal e 50% em bolus
• Adultos: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 50 mg/dL
• Crianças: 1U de insulina:  glicemia em + ou - 100mg/dL
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)
Insulina: Armazenamento
Frascos
Fechados
Frascos
Abertos
Frascos
Abertos
Guardados no
refrigerador
Jogar fora após a
data de validade
Guardados no
refrigerador
Jogar fora após
três meses
Mantidos em
temperatura
ambiente
Jogar fora após
um mês
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)
Dispositivos para aplicação de insulina: Seringas
1 ML
1 CC
100 UI
0,5 ML
0,5 CC
50 UI
0,3 ML
0,3 CC
30 UI
ESCALA → Dupla ou simples
AGULHA→ Conjugada ou fixa
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007; TEIXEIRA, 2007)
Insulina: Seringas para aplicação
AGULHA fixa → não há espaço morto
Tratamento medicamentoso do DM:
Aspectos teórico-práticos
(BD Brasil, 2007)
OBSERVANDO A PRESCRIÇÃO
Escolhendo a graduação adequada para a dose prescrita
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Dispositivos para aplicação: Canetas
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
• 2009: The Third Injection Tecnique Workshop in
Athens (TITAN): 127 especialistas de 27 países para
discutir as novas recomendações para aplicação de
insulina
• Publicação: Frid A. et al. New injection
recommendations for patients with diabetes. Diabetes
Metab. 2010; 36:S3-S18
• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
(SBD): 2011, 2013 e 2015-2016
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)
• Comprimento das agulhas disponíveis para seringas:
12,7mm; 9,5mm e 8 mm
• Comprimento das agulhas disponíveis para canetas:
12,7mm; 8 mm; 6 mm; 5 mm e mais recentemente, 4 mm
• A espessura da pele, independentemente de sexo, idade,
raça, tipo físico ou IMC raramente ultrapassa 3 mm
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novas recomendações: comprimento da agulha
The Third Injection Tecnique Workshop in Athens (TITAN)
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: comprimento da agulha
Agulhas
Indicação
4 mm
Adultos (todos
os tipos físicos),
adolescentes e
crianças
Dispensável
90º
Crianças muito
magras podem
necessitar de
prega cutânea
5 mm
Idem
Idem
Idem
Idem
Adultos:
dispensável
Adultos: 90º
6 mm
Idem
Prega
subcutânea
Crianças e
adolescentes:
opcional
Ângulo da
agulha
Crianças e
adolescentes:
90º (c/ prega) ou
45º (s/ prega)
OBS.
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: comprimento da agulha
Agulhas
8 mm
Indicação
Adultos (todos
os tipos físicos),
adolescentes e
crianças
Exclusivamente
12,7 mm adultos obesos
ou c/ sobrepeso
Prega
subcutânea
Realizar em
todas as
aplicações
Idem
Ângulo da
agulha
OBS.
Adultos: 90º
Adultos:
avaliação do
profissional e se
necessário,
utilizar ângulo ≠
90º para evitar
aplicação IM
Crianças e
adolescentes:
45º (sempre)
90º ou 45º
avaliação do
profissional e se
necessário,
utilizar ângulo ≠
90º para evitar
aplicação IM
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: preparo para aplicação
 Retirada do frasco, seringa já preparada ou
caneta reutilizável da geladeira: recomenda-se a
retirada de 15 a 30 minutos antes da aplicação para
reduzir o desconforto e prevenir risco de irritação no
local de aplicação
OBS: a conservação da insulina preparada
em seringa, para uso posterior, deve ser
feita posicionando a seringa com a agulha
voltada para cima para evitar a obstrução
da agulha
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: preparo para aplicação
 Homogeneização (NPH e pré-misturas): movimento
interpalmar, 20 vezes  frasco de insulina, caneta e
seringa já preparada
 Injeção de ar no frasco: evita a formação de vácuo
e no caso de mistura de insulinas, evita a aspiração da
insulina que já está na seringa para dentro do frasco a
ser aspirado
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: preparo para aplicação
 Prega cutânea
CORRETA
INCORRETA
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(TEIXEIRA, 2007; FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Regiões recomendadas para aplicação e velocidade de absorção
LOCAL
TAXA DE ABSORÇÃO
Abdome
+++
Face Posterior do Braço
++
Nádegas
++
Coxa (não exercitada)
+
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: ângulo de aplicação
 Recomenda-se o ângulo de 90º quando o comprimento
da agulha for adequado. Caso a agulha seja maior que a
indicada, o ângulo deve ser de 45º, sempre em direção
podálica
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: aplicação de insulina
 Aspiração antes de injetar a insulina: esse
procedimento é dispensável quando utilizada agulha de
comprimento apropriado
 Não há evidências de que a aspiração elimina a
possibilidade de injeção IM
 As canetas não permitem o procedimento de
aspiração
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: aplicação de insulina
 Manutenção da agulha no subcutâneo após injetar
a insulina: esse procedimento garante que toda a dose foi
injetada e impede a saída de insulina
 Seringa: manter a agulha por, no mínimo, 5
segundos
 Canetas: manter a agulha por no mínimo 10
segundos
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)
Técnica de aplicação de insulina: um tipo de insulina
2
1
3
4
ar
5
6
7
8
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)
Preparando misturas de insulina
Tipo de mistura
NPH + Regular
NPH + Ultra-rápida
Indicação
Pode ser utilizada imediatamentamente ou
mantida sob refrigeração por até 30 dias.
Uso imediato após o preparo
Lenta + regular
Não tem indicação
Glargina + qualquer
outra insulina
Não tem indicação
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)
Técnica de aplicação: misturando dois tipos de
insulina na mesma seringa
1
2
3
4
ar
5
6
ar
7
8
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(FRID et al, 2010; SBD, 2016)
Novas recomendações: rodízio dos locais de aplicação
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(BD Brasil, 2007)
Ensinando a autoaplicação com seringa
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Ensinando a autoaplicação com seringa
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(TEIXEIRA, 2007; SBD, 2016)
Reuso: a importância de orientar os riscos
 Perda da escala de graduação da seringa
 Perda lubrificação da agulha e da afiação
 Risco de quebra ou entorse da agulha
 Obstrução do fluxo na próxima aplicação
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
(SBD, 2016)
Descarte no domicílio: características do frasco coletor
 Inquebrável
 Paredes rígidas
 Resistente à perfuração
 Boca larga
 Tampa rosqueável
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Técnica de aplicação:
caneta injetora
(SBD, 2016)
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Técnica de aplicação: caneta injetora
1
2
4
3
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Técnica de aplicação: caneta injetora
5
7
6
8
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha
Insulinoterapia como tratamento
medicamentoso do DM
Novo dispositivo: caneta injetora sem agulha
Referências
BD BRASIL. Como utilizar corretamente seringas e agulhas para a aplicação de
insulina. São Paulo [on-line], 2007.
FRID A, HIRSCH L, GASPAR R, HICKS D, KREUGEL G, LIERSCH J, et al.
New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes Metab.
2010;36:S3-S18.
PACE, A. E. Assistência de Enfermagem à pessoa com diabetes. Aula ministrada
na EERP-USP, 2006.
PIRES, A. C.; CHACRA, A. R. A evolução da insulinoterapia no diabetes melito
tipo 1. Arq Bras Endrocrinol Metab. 2008; 52(2): 268-78.
SAFE-INJECT. Caneta injetora de insulina sem agulha. São Paulo [on-line], 2012.
Referências
SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da SBD 2015-2016.
São Paulo: A.C. Farmacêutica, 2016.
SOUZA, C. R.; ZANETTI, M. L. Administração de insulina: uma abordagem
fundamental na educação em diabetes. Rev. Esc. Enf. USP, v. 34, n.3, p. 264-70,
set. 2000.
TEIXEIRA, C. R. S. Insulina e Antidiabéticos Orais. Aula ministrada na Liga de
Diabetes da EERP-USP, 2007.