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RESPONSÁVEIS
1
Protocolo | Sepse Pediátrico | 2012
RESPONSÁVEIS
Alene Barros de Alencar,
Bráulio Matias de Carvalho
Camila Alves Machado,
Carolina Drummond Barboza,
Cleide Maria Carneiro da Ibiapaba,
Fernanda Colares de Borba Netto,
Fernanda Gadelha Severino,
Germana Neri Lopes,
Jamille Soares Moreira Alves,
Ricardo Viana Falcão,
Rita de Cássia Silva Alves,
Roselene Soares de Oliveira,
Rosemeire Souza Gomes,
Rafaela Neres Severino,
Sandra W. de Figueiredo Chaves,
Selma Furtado Magalhães,
Simone Michiles Ramos,
Thaís Lobo Herzer,
Virginia Angélica Lopes Silveira.
SETORES COLABORADORES
Escritório da qualidade, Laboratório, Núcleo de Atendimento ao Cliente (NAC),
Radiologia, Cirurgia e Engenharia clínica.
2
ÍNDICE
1. APRESENTAÇÃO ........................................................................................................................ 7
2. OBJETIVO GERAL ....................................................................................................................... 8
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................................................... 8
3. POTENCIAIS UTILIZADORES ...................................................................................................... 8
4. CONFLITOS DE INTERESSE ........................................................................................................ 8
5. FUNDAMENTAÇÃO DO PROTOCOLO ....................................................................................... 9
5.1 GRAUS DE RECOMENDAÇÃO............................................................................................... 9
5.2 CLASSIFICAÇÃO DAS REFERÊNCIAS ..................................................................................... 9
5.3 VALIDAÇÃO INTERNA E EXTERNA........................................................................................ 9
6. POPULAÇÃO ALVO .................................................................................................................. 10
7. METODOLOGIA....................................................................................................................... 10
8. MATERIAIS NECESSÁRIOS ....................................................................................................... 11
9. CONCEITOS ............................................................................................................................. 12
9.1 SEPSE ................................................................................................................................ 12
9.2 SEPSE GRAVE .................................................................................................................... 12
9.3 CHOQUE SÉPTICO ............................................................................................................. 12
10. ETIOLOGIA ............................................................................................................................ 12
11. INCIDÊNCIA | PREVALÊNCIA HGWA ..................................................................................... 13
12. NOTIFICAÇÃO ....................................................................................................................... 13
13. DIAGNÓSTICOS ..................................................................................................................... 14
13.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA | SRIS........................................ 14
13.2 DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR .................................................................................... 145
13.3 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA .......................................................................................... 146
13.4 DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA ......................................................................................... 146
13.5 DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA....................................................................................... 146
13.6 DISFUNÇÃO RENAL ....................................................................................................... 147
13.7 DISFUNÇÃO HEPÁTICA ................................................................................................. 147
14. EXAMES COMPLEMENTARES | PACOTE SEPSE .................................................................. 148
15. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ................................................................................................ 148
3
16. FLUXOS ................................................................................................................................. 20
16.1 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ............................................................... 140
16.2 TRATAMENTO NA 1ª HORA ....................................................................................... 214
16.3 MANUSEIO DE DROGAS VASOATIVAS E INOTRÓPICAS NO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO .. 142
17. CRITÉRIOS DE PERMANÊNCIA NA ENFERMARIA E UCE ........................................................ 23
18. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTIP .............................................................................. 23
19. BASES PARA O TRATAMENTO SEPSE (nível 3) ...................................................................... 23
20. CRITÉRIOS DE ALTA DA UTIP ................................................................................................ 32
21. PLANO DE CUIDADOS ........................................................................................................... 33
22. INDICADORES ....................................................................................................................... 38
23. REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 39
24. ANEXOS ................................................................................................................................ 42
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SIGLAS
ACCM
American College of Critical Care Medicine
CCIH
Comissão de controle de infecção hospitalar
CRM
Conselho Regional de Medicina
EB
Excesso de Base
ECG
Eletrocardiograma
EV
Endovenoso
HGWA
Hospital Geral Waldemar Alcântara
HV
Hidratação Venosa
IC
Índice Cardíaco
INR
International Normalized Ratio
IRA
Insuficiência renal aguda
IRVS
Índice de Resistência Vascular Sistêmica
ISGH
Instituto de Saúde e Gestão Hospitalar
MRSA
Estafilococo Meticilino Resistente
NAC
Núcleo de Apoio ao Cliente
PA
Pressão Arterial
PAD
Pressão Arterial Diastólica
PAI
Pressão Arterial Invasiva
PAM
Pressão Arterial Média
PAS
Pressão Arterial Sistólica
PCR
Proteína C Reativa
5
PEP
Prontuário eletrônico do paciente
PIA
Pressão Intra-Abdominal
PP
Pressão de Pulso
PVC
Pressão Venosa Central
RN
Recém-Nascido
RVS
Resistência Vascular Sistêmica
SDRA
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
SG
Soro Glicosado
SIRS
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SNC
Sistema Nervoso Central
SVCO2
Saturação Venosa Central de Oxigênio
TAP
Tempo de Protrombina
TEC
Tempo de Enchimento Capilar
TGO
Transaminase Glutâmico Oxalacética
TTPA
Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado
UTIP
Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica
VIG
Velocidade de Infusão de Glicose.
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1. APRESENTAÇÃO
Sepse é a principal causa de morbimortalidade entre crianças nas unidades de terapia
intensiva pediátrica (UTIP) (1).
A mortalidade por sepse e choque séptico vem sendo reduzida drasticamente nas últimas
décadas (2 – 4), porém ainda permanece como importante causa de morte.
Em 2002, com a divulgação pelo American College of Critical Care Medicine (ACCM) dos
guidelines para tratamento e a abordagem terapêutica guiados por objetivos ocorreu
redução da taxa de mortalidade de 39% para 12% do choque séptico pediátrico, sendo que
nos Estados Unidos da América (EUA) observou-se queda de 9% para 4,2% da mortalidade
por esse agravo (1).
Diversos estudos
(5-10)
testaram a eficácia das medidas estabelecidas e outros mostram a
importância e a eficácia das recomendações do guideline de 2002, revisado pela ACCM e
divulgado em janeiro de 2009 na Critical Care Medicine (1).
Na UTIP do Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara (HGWA), a sepse, em especial o choque
séptico refratário é a principal causa de morte detectada, associada ou não a outras
comorbidades
como
desnutrição,
encefalopatias,
pneumopatias,
dentre
outras.
Considerando então, os critérios de gravidade e prevalência dessa patologia o protocolo de
sepse foi escolhido para elaboração e implantação prioritárias.
A construção desse protocolo foi multidisciplinar e multisetorial, pois o atendimento
efetivo do choque séptico começa com diagnóstico precoce de sepse realizado pelo
médico, que aciona os serviços relacionados (enfermagem, radiologia, laboratório,
7
farmácia, núcleo de apoio ao cliente) com ações coordenadas, rápidas e efetivas para início
e continuidade do tratamento desde as primeiras medidas realizadas na enfermaria,
passando pela UTIP, unidades de cuidados intermediários (UCE) até o pronto
restabelecimento do paciente.
2. OBJETIVO GERAL
Redução da mortalidade pediátrica por sepse e choque séptico no HGWA.
2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Diagnosticar precocemente quadro de sepse.
• Realizar reanimação efetiva com fluidos nos casos de sepse.
• Implantar tratamento guiado por objetivos terapêuticos e tempo dependente.
• Identificar e controlar foco infeccioso.
3. POTENCIAIS UTILIZADORES
Todos os profissionais envolvidos no cuidado da criança com sepse e choque
séptico do HGWA (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos,
setor de laboratório, radiologia, nutrição, gestores e núcleo de atendimento
ao cliente).
4. CONFLITOS DE INTERESSE
Não há nenhum conflito de interesse por parte dos autores.
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5. FUNDAMENTAÇÃO DO PROTOCOLO
Foi adotado o sistema do American College of Critical Care Medicine para
classificação por medicina baseada em evidências da força e qualidade que
suportam as recomendações deste protocolo conforme abaixo:
5.1 GRAUS DE RECOMENDAÇÃO
Nível 1: Validação justificada por evidência cientifica.
Nível 2:
Justificado por evidência cientifica e fortemente suportada por
opinião de especialista em terapia intensiva.
Nível 3: Falta adequada evidência cientifica, porém é amplamente suportada
por dados e opiniões de especialistas.
5.2 CLASSIFICAÇÃO DAS REFERÊNCIAS
Grau a: Ensaios clínicos randomizados, prospectivos e controlados.
Grau b: Não randomizados, investigações de coorte / série histórica.
Grau c: Artigos de revisão (peer-review), estudo de série de casos, artigos de
revisão “state of the art article”.
Grau d: artigos de revisão (não peer-review), livros texto.
5.3 VALIDAÇÃO INTERNA E EXTERNA
Validação interna será realizada por profissionais do HGWA.
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Validação externa será realizada pela Sociedade Cearense de pediatria,
Sociedade Cearense de Terapia Intensiva e o Conselho Regional de Medicina
(CRM).
6. POPULAÇÃO ALVO
Pacientes pediátricos internados no HGWA com sinais de infecção ou
síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS).
7. METODOLOGIA
Foi criado grupo multidisciplinar, com representantes dos setores
beneficiários do HGWA, sob a coordenação do ISGH. As seguintes etapas
abaixo foram seguidas:
As seguintes etapas foram seguidas:
• Definição do problema clínico, considerando incidência e elevada taxa
de mortalidade da patologia.
• Elaboração dos objetivos do protocolo.
• Busca nos principais bancos de dados eletrônicos (Medline, CAPES, Up
to Date).
• Análise crítica dos artigos, em busca da melhor evidência disponível.
• Adaptações a partir das principais diretrizes sobre o tema, ajustando
para a população-alvo e para instituição.
• Elaboração do protocolo escrito.
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• Organização dos fluxogramas diagnósticos, estratificação de risco e
tratamento.
• Definição do plano de cuidados para cada profissional da equipe
multiprofissional.
• Realização de mapeamento do processo e seus possíveis fechamentos
de acordos.
8. MATERIAIS NECESSÁRIOS
MATERIAIS
Para ressuscitação cardiorrespiratória: tubo endotraqueal, laringoscópio, ambu, máscaras,
ventiladores mecânicos, desfibrilador;
Glicosímetro e fitas de glicemia;
Cateter venoso central (duplo lúmen).
EQUIPAMENTOS
Monitor cardíaco com oximetria de pulso e PA não invasiva;
Bomba de infusão;
MEDICAMENTOS
Para atendimento de urgência: cristalóides, colóides, analgésicos, sedativos, medicações utilizadas
em PCR;
Antibióticos.
EXAMES LABORATORIAIS
Gasometria arterial, lactato e hemoculturas.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Paciente pediátrico com critérios diagnósticos de sepse, sepse grave ou choque séptico.
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9. CONCEITOS
9.1 SEPSE
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) na presença ou resultante
de infecção suspeita ou comprovada.
9.2 SEPSE GRAVE
Sepse associada à disfunção cardiovascular ou síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA), ou sepse associada a outras 2 ou mais disfunções
orgânicas.
9.3 CHOQUE SÉPTICO
Definido por sepse com disfunção cardiovascular.
10. ETIOLOGIA
Sítios mais frequentes de infecção:
• Pulmonar (20-30%)
• Abdominal (20%)
• Urinário (15-20%)
Bactérias:
• Gram positivas em mais de 50% dos casos
• Gram negativas em 35 a 40% dos casos (11).
12
• Culturas: positivas em menos de 60% dos casos, com aumento das
cepas MRSA. (21).
11. INCIDÊNCIA | PREVALÊNCIA HGWA
• Brasil, entre 1998 a 2005: 202.192 casos de sepse grave, mortalidade de
20 a 39% (20).
• Estados Unidos: mortalidade aproximada de 10%, sendo a sepse grave
mais frequente em lactentes jovens e no sexo masculino.
• Sítio mais frequente de infecção: respiratório (37%) e bacteremia
primária (25%) (11).
• UTIP do HGWA: sepse e choque séptico refratário são a principal causa
de morte.
12. NOTIFICAÇÃO
LISTA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA
1. Coqueluche.
2. Dengue.
3. Doença Meningocócica e outras Meningites.
4. Hepatites Virais.
5. Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana – HIV em gestantes e crianças expostas
ao risco de transmissão vertical
6. Influenza humana por novo subtipo.
7. Intoxicações Exógenas (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos, gases tóxicos e
metais pesados).
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8. Leishmaniose Visceral.
9. Leptospirose.
10. Paralisia Flácida Aguda;
11. Rubéola;
12. Sarampo;
13. Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – AIDS
14. Tétano.
15. Tuberculose.
16. Violência doméstica, sexual e/ou outras violências.
13. DIAGNÓSTICOS
• Sepse = SRIS + Infecção
• Sepse Grave = Sepse + disfunção cardiovascular ou SRDA ou outras 2
disfunções orgânicas
•
Choque Séptico = Sepse + Disfunção Cardiovascular
13.1 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA | SRIS
Quadro 1: Presença de dois ou mais dos critérios abaixo, em que, um deles deve ser,
obrigatoriamente, temperatura anormal ou contagem leucócita:
Temperatura > 38°C ou < 36°C
Taquicardia – Frequência cardíaca (FC) maior que 2 desvios padrão acima do normal para a
idade na ausência de estímulos externos, de uso crônico de drogas ou dor. (elevação
inexplicada e persistente da FC: 30 minutos à 4h) – (tabela 1)
OBS: crianças < 1 ano, bradicardia também deve ser considerada.
Bradicardia – FC menor que o percentil 10, na ausência de estímulo vagal externo, drogas
beta-bloquedoras, ou cardiopatia congênita. (tabela 1)
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• Taquipnéia – Freqüência respiratória (FR) maior que 2 desvios padrões acima do normal
para a idade ou necessidade de ventilação mecânica (VM) por processo agudo que não seja
doença neuromuscular ou tenha recebido anestesia geral. (tabela 1)
• Leucocitose ou leucopenia não secundária a quimioterapia, ou neutrofilia com mais de
10% de formas jovens. (tabela 1)
Tabela 1: Variáveis laboratoriais e dos sinais vitais relacionados à idade
Idade
Taquicardia
(bpm)
Bradicardia
(bpm)
FR
(irpm)
Leucócitos /
10³ mm
PAS/
mm Hg
Pressão
Perfusão
(mmHg)
0-1 sem
>180
<100
>50
> 34
< 65
55
1sem-1mês
>180
<100
>40
>19,5 ou < 5
< 75
55
1mês-1ano
>180
<90
>34
>17,5 ou < 5
< 100
60
2-5 anos
>140
NA
>22
>15,5 ou < 6
< 94
65
6-12 anos
>130
NA
>18
>13,5 ou < 4,5
< 105
65
13-18 anos
>110
NA
>14
>11 ou < 4,5
< 117
65
13.2 DISFUNÇÃO CARDIOVASCULAR
Necessária a presença de pelo menos 1 dos critérios abaixo:
Apesar da administração de fluidos isotônicos acima de 40 ml/kg em 1hora evidencia-se:
1. Redução da PA < percentil 5 para idade ou PAS < 2 desvios padrão do normal para
idade.
2. Necessidade de droga vasoativa para manter PA normal (dopamina ou dobutamina > 5
mcg/kg/min, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose).
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Ou 2 dos seguintes critérios secundários:
1. Acidose metabólica inexplicada (BE > 5.0 mEq/l);
2. Lactato arterial (2x acima do limite da normalidade ou aumentando);
3. Oligúria (débito urinário ≤ 0,5ml/kg/h).
4. Tempo de Enchimento Capilar (TEC) prolongado > 5 segundos
5. Diferença de temperatura central (esofágica ou retal) e periférica com gap > 3ºC
13.3 DISFUNÇÃO RESPIRATÓRIA
PaO2/FiO2 < 300 na ausência de cardiopatia congênita ou doença pulmonar prévia.
PaCO2 > 65 mmhg ou 20 mmhg acima do valor basal de PaCO2
Necessidade comprovada de FiO2 > 50% para manter saturação ≥ 92%;
Necessidade NÃO eletiva de VM (invasiva ou não-invasiva).
13.4 DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de coma de Glasgow ≤ 11;
Alteração aguda da consciência (redução da Escala de Glasgow maior que 2 pontos do basal).
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13.5 DISFUNÇÃO HEMATOLÓGICA
Contagem de plaquetas < 80.000 ou redução > 50% do maior valor dos 3 últimos dias (para
pacientes com doenças onco-hematológicas crônicas);
INR >2.
13.6 DISFUNÇÃO RENAL
Aumento da creatinina sérica superior a 2x o valor normal para idade;
Creatinina sérica com aumento superior a 2x o valor basal do paciente.
13.7 DISFUNÇÃO HEPÁTICA
Bilirrubina total ≥ 4mg/dl (não aplicável para recém-nascidos);
Aumento de TGO sérica maior que 2x o limite superior da normalidade.
14. EXAMES COMPLEMENTARES | PACOTE SEPSE
• Hemocultura (02 amostras);
• Lactato arterial e PCR;
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• Gasometria arterial;
• Hemograma completo;
• Bilirrubinas, TGO e TGP;
• TAP E TTPA;
• Uréia, creatinina;
• Glicemia, sódio, potássio e cálcio;
• Sumário de urina;
• Outras culturas conforme quadro clínico (uricocultura, aspirado traqueal);
• Ecocardiograma nos pacientes com choque séptico.
15. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
• Após diagnóstico de sepse Após diagnóstico de sepse, realizar classificação de
gravidade do quadro clínico.
• Verificar presença de disfunção cardiovascular que caracteriza choque
séptico.
• Na ausência de disfunção cardiovascular, verificar presença de SDRA, ou de
duas (2) ou mais disfunções orgânicas que caracteriza sepse grave.
• A estratificação da gravidade é importante para direcionar a abordagem
terapêutica.
• A estratificação será realizada de modo informatizado no prontuário
eletrônico do paciente (PEP) pelo médico que realizou a avaliação inicial.
• A imediata classificação será diferenciada por cores no PEP sinalizando a
prioridade desse paciente para os serviços relacionados (laboratório, radiologia,
farmácia, NAC).
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16. FLUXOS
16.1 DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
19
16.2 TRATAMENTO NA 1ª HORA
20
16.3 MANUSEIO DE DROGAS VASOATIVAS E INOTRÓPICAS NO CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO
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16.4 GERENCIAMENTO DO PROTOCOLO
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17. CRITÉRIOS DE PERMANÊNCIA NA ENFERMARIA E UCE
Pacientes com diagnóstico de sepse que responderam adequadamente as medidas
terapêuticas instituídas atingindo os objetivos iniciais.
18. CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO EM UTIP
Pacientes classificados como sepse grave e choque séptico.
19. BASES PARA O TRATAMENTO SEPSE (nível 3)
TRATAR DOENÇA DE BASE
Via aérea, oxigenação e ventilação adequadas: intubação precoce e ventilação com
estratégias protetoras. É uma decisão clínica e esperar por exames laboratoriais não é
recomendado;
Repor volume circulante.
Corrigir fatores inotrópicos negativos, aumentar contratilidade cardíaca e diminuir a
resistência vascular periférica.
Circulação e FC dentro da normalidade – acesso vascular seguro para infusão de fluidos e
drogas vasoativas (cateter central duplo lúmen ou DOIS acessos venosos periféricos
inicialmente).
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS INICIAIS (nível 3)
• Enchimento capilar ≤ 2segundos
• Nível de consciência
• Pulsos normais
• PA normal para idade
• Extremidades quentes
• Glicemia normal
• Débito urinário >1 ml/kg/h
• Cálcio iônico normal
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MONITORIZAÇÃO MÍNIMA NECESSÁRIA (na Enfermaria) (nível 3)
Oximetria de pulso
Medida de PA
Diurese horária
Traçado de ECG
Temperatura
Controle de glicemia e cálcio sérico
MONITORIZAÇÃO RECOMENDADA (na UTI e de 1/1h) (Nível 3)
Pressão venosa central (PVC)
Saturação venosa central (SvcO2)
Pressão arterial invasiva (PAI)
Temperatura central esofágica ou retal
Pressão de perfusão (PP)
Controle do débito urinário (SVD)
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS NA UTIP(Nível 3)
Enchimento capilar < 2 segundos
Saturação venosa central > 70%
Pulsos normais
Normalização do INR
Extremidades quentes
Normalização do anion gap
Débito urinário > 1ml/kg/h
Glicose e normal
Nível de consciência adequado
Cálcio normal
Redução do lactato
Pressão de perfusão normal para idade
(redução de 5% ou depuração de 10% em 4
(PP = PAM – PVC ou PAM-PIA)
a 6h)
ANTIBIOTICOTERAPIA
Antibióticos (ATB) endovenosos de amplo espectro devem ser iniciados na 1ª hora do
reconhecimento da sepse grave, após coleta de culturas apropriadas. Segue abaixo
orientação para início do ATB correlacionado com o sítio de infecção.
ANTIBIOTIOTERAPIA EMPÍRICA DE ACORDO COM O SÍTIO DE INFECÇÃO
SÍTIO DE INFECÇÃO
ANTIMICROBIANO PRECONIZADO
Desconhecido
Piperacilina + Tazobactam+ Vancomicina
Pulmonar
Piperacilina + Tazobactam
Urinário
Piperacilina + Tazobactam
Partes Moles
Vancomicina
OBSERVAÇÕES:
1. Em pacientes internados a menos de 3 dias, direcionar cobertura para os germes
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comunitários mais prevalentes do sítio suspeito;
2. Para pacientescom história de uso de Piperacilina- Tazobactam nos últimos 15 dias,
substituir a mesma por Carbapenêmico;
3. Substituir Vancomicina por Teicoplanina em pacientes com maior risco de agravamento
de função renal;
4. Considerar culturas já realizadas pelo paciente para decidir cobertura antimicrobiana.
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (Nível 2)
•
Infusão em bolus de 20 ml/Kg (cristalóide isotônica ou albumina a 5%) a cada 10 a 15
min. Em geral, necessários 40 a 60 ml/kg de solução isotônica na 1ª hora.
•
Monitorizar FC, débito urinário, perfusão capilar e nível de consciência.
•
Avaliar sinais de sobrecarga de volume antes de cada expansão (hepatomegalia,
estertores pulmonares bolhosos e ritmo de galope).
•
Verificar e corrigir hipoglicemia e hipocalcemia se presentes precocemente.
•
Monitorização seriada da PVC a ser analisada dentro do contexto global e comparativo,
nunca isoladamente, auxiliando na orientação da intensidade da reposição volêmica.
•
Taxa de administração de fluídos deve ser reduzida na presença de sinais clínicos de
adequada pré-carga sem correspondente melhora hemodinâmica.
VASOPRESSORES E INOTRÓPICOS (Nível 2)
•
Iniciar vasopressores se ressuscitação volêmica adequada falha em restabelecer PA e
perfusão.
•
Vasopressores podem ser usados para manter a perfusão quando a hipotensão for
grave, mesmo no decorrer da ressuscitação volêmica.
•
Dopamina pode ser utilizada como vasopressor e inotrópico no choque séptico na 1ª
hora mesmo por acesso venoso periférico.
•
Sugere-se iniciar dopamina na dose de 5 a 10mcg/kg/min.
•
Altas doses de dopamina perdem efeito inotrópico, devendo-se associar DOBUTAMINA
(5 a 20mcg/kg/min) ou MILRINONA (0,25 a 1mcg/kg/min - sem dose de ataque).
•
Pacientes que não respondem a dopamina e dobutamina em doses ≥ 15mcg/kg/min
são classificados como choque resistente à dopamina refratário a líquidos.
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•
Choque resistente a dopamina (associado à hipotensão) pode ser revertido com
noradrenalina ou adrenalina, conforme classificação em CHOQUE FRIO OU QUENTE.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DO CHOQUE FRIO
SINAIS DE CHOQUE COM PA E RVS BAIXAS (Nível 2)
•
Extremidades frias e rendilhado cutâneo.
•
Má perfusão periférica - enchimento capilar lento (TEC > 3seg).
•
PAd baixa (< ½ da PAs).
•
PP alargada.
•
PAM baixa.
•
Pulsos periféricos fracos.
•
Débito urinário diminuído (< 1 ml/kg/h).
PACIENTES APRESENTANDO TAIS SINAIS SUGERE-SE:
•
Adrenalina ( 0,05 a 0,3mcg/kg/min) em bomba de infusão contínua (BIC), titulada com
novas expansões.
•
Verificar SvcO2:
se < 70% com Hb < 10mg/dL transfundir concentrado de
hemácias(CH).
•
Se SvcO2 permanecer < 70% e hipotensão considere norepinefrina.
•
Após PA adequada pode ser associado dobutamina ou milrinona para melhorar SvcO2 e
IC.
•
Considerar Levosimendan.
SINAIS DE CHOQUE FRIO COM PA NORMAL E ALTA (Nível 2)
•
Extremidades frias.
•
Pulsos fracos ou ausentes.
•
Má perfusão periférica - enchimento capilar lento (TEC> 3seg).
•
PP estreitada.
•
Aumento relativo da PAd com PAM normal.
•
Adrenalina (Dose: 0,05 a 0,3mcg/kg/min) em BIC, titulada com novas expansões.
•
Verificar SvcO2 se < 70% com Hb < 10mg/dL transfundir CH.
26
•
Caso SvcO2 permanecer < 70% iniciar vasodilatador (nitroprussiato de sódio) em doses
baixas e titular. Manter vigorosa reposição de fluídos para manter pré-carga adequada.
•
Milrinona pode ser opção. Hipotensão é principal efeito colateral podendo ser
controlada com associação de baixas doses de noradrenalina e volume.
•
Considerar Levosimendan.
CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO DO CHOQUE QUENTE
SINAIS DE CHOQUE COM PA E RVS BAIXAS (Nível 2)
•
Rubor de extremidades
•
Enchimento capilar rápido (TEC < 2seg)
•
Pulsos cheios ou oscilantes
•
PAdbaixa (< ½ da PAs)
•
PP alargada
•
Pressão arterial média (PAM) baixa
•
Débito urinário diminuído (<1ml/kg/h)
•
Noradrenalina ( 0,05 a 0,2mcg/kg/min.), titulada com novas expansões de fluídos.
•
Se SvcO2 < 70% e permanecer hipotensão associar Vasopressina (Encrise®).
•
Nesses casos, recomenda-se associar baixas doses de adrenalina ou dobutamina para
efeito inotrópico.
•
Impõem-se monitorização da SvcO2.
TRATAMENTO DE CHOQUE REFRATÁRIO
CHOQUE REFRATÁRIO:
É definido como presença de hipotensão arterial em pacientes que receberam reposição
volumétrica adequada, com choque resistente a dopamina e que persiste apesar do uso de
adrenalina ou noradrenalina.
NESSES CASOS DEVEMOS CONSIDERAR USO DE HIDROCORTISONA NOS SEGUINTES CASOS:
•
Pacientes com suspeita de insuficiência adrenal e infecção do SNC
•
História de uso crônico de corticóides
•
Pacientes com lesões purpúreas ou petéquias
27
DOSE: INTERMITENTE OU BIC, VARIANDO DE 1-2mg/DIA ATÉ 50mg/Kg/DIA (Nível 3)
•
Realizar reposição contínua de líquidos de acordo com resposta clínica (pulso, PVC,
pressão de perfusão e saturação venosa central).
•
Considerar uso de albumina ou Soro Fisiológico albuminado a 5% em pacientes que
receberam mais de 60 ml/kg. (Nível 3)
•
Manter HV com SG a 10% com objetivo de manter glicemia entre 80 e 150mg/dl. Em
casos de hiperglicemia, não reduzir aporte glicêmico e sim utilizar insulina. (Nível 3)
•
Manter hemoglobina > 10g/dl, para transporte de O2 adequado (9, 19). (Nível 3)
•
Administrar plasma fresco congelado naqueles que permanecem em choque com INR
prolongado, em infusão lenta e nunca em bolus. (Nível 3)
OUTRAS CONSIDERAÇÕES RELEVANTES A SEREM LEMBRADAS
NA PRESENÇA DE CHOQUE REFRATÁRIO:
•
Perda hídrica para TERCEIRO espaço perdura por até 72h e pode exigir inúmeras
repetições de reposição de fluídos para manter volume do intravascular.
•
Na sobrecarga hídrica superior a 10% do peso corporal iniciar diurético. Ausência de
resposta indica diálise peritoneal ou hemodiálise precoce, antes da insuficiência renal.
(Nível 3)
•
Noradrenalina > 0,2mcg/kg/min perde efeito inotrópico predominando efeito
vasopressor até dose máxima de 2mcg/kg/min. Assim, associar dobutamina ou
milrinona. Noradrenalina em doses elevadas aumenta consumo miocárdico de O2 e seu
uso é restrito em cardiopatas prévios.
•
Hipotireoidismo pode ocorrer em síndrome de Down, enfermidades do SNC e estados
de pan-hipopituitarismo. Se T4 ou T3 baixos, repor Tiroxina oral ou Liotironina EV.
(Nível 2)
•
No choque refratário, procurar e tratar condições associadas como: derrame
pericárdico, pneumotórax, insuficiência adrenal, perda oculta de sangue, hipertensão
intra-abdominal,
tecido
necrótico,
controle
inapropriado
da
infecção
e
imunossupressão. (Nível 2)
28
OUTRAS CONDUTAS NO CHOQUE SÉPTICO:
PROTEÍNA C ATIVADA:
•
Uso em pediatria ainda não pode ser indicado.
FATOR ESTIMULADOR DE COLÔNIA DE GRANULÓCITOS:
•
Destinadas àqueles pacientes com neutropenia séptica secundária a quimioterapia ou a
deficiência primária de leucócitos.
PROFILAXIA DA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA:
•
Não há dados que indiquem heparina na prevenção de trombose em crianças.
PROFILAXIA DA ÚLCERA DE ESTRESSE:
•
Sugere-se bloqueadores de H2 na profilaxia.
•
E uso de bloqueadores de bomba de prótons (omeprazol) nos pacientes que
apresentaram sangramento ou fatores de risco elevado (plaquetopenia, úlceras,
distúrbios coagulação).
ANALGESIA E SEDAÇÃO:
•
Sugerido Ketamina com atropina para sedação prévia à intubação por melhorar a
estabilidade cardiovascular, que pode ser mantida na sedação em pacientes em VM (14,
15,16,17)
.
•
Etomidato não é recomendado.
USO DE HEMODERIVADOS:
RECOMENDA-SE EM PACIENTES COM:
•
Plaquetopenia (<40.000) repor 1 UI para cada 4Kg.
•
TAP prolongado usar vitamina K 5mg.
•
TTPA alargado transfundir plasma ou crioprecipitado.
CONTROLE DA GLICEMIA:
•
Evitar a hiperglicemia, bem como a hipoglicemia, mantendo entre 80 a 150 a glicemia.
(VIG de 8, 5 e 2mg/kg/min respectivamente em RNs, crianças e adolescentes) (18).
NUTRIÇÃO:
•
Oferta de glicose com HV de manutenção com SG a 10%.
•
Preferir alimentação enteral sempre que houver peristaltismo adequado. Considerar
nutrição parenteral para evitar jejum prolongado. Seguir Rotina de Nutrição Enteral
29
Precoce no Paciente Crítico.
20. CRITÉRIOS DE ALTA DA UTIP
• Melhora clínica, estabilidade hemodinâmica e respiratória, sem
dependência de medidas de suporte hemodinâmico e sem suporte
ventilatório.
21. PLANO DE CUIDADOS
PLANO DE CUIDADOS MÉDICOS
NA SUSPEITA DE SEPSE O MÉDICO DEVERÁ SEGUIR AS SEGUINTES ORIENTAÇÕES:
•
Preencher check-list de diagnóstico de sepse no PEP.
•
Comunicar enfermeira abertura do código sepse.
•
Iniciar e manter de imediato as medidas de tratamento preconizadas, bem como as reavaliações freqüentes
necessárias até que o paciente seja transferido para a UTIP.
•
Solicitar exames do “pacote sepse”.
•
Prescrever ATB de amplo espectro.
•
Solicitar vaga de UTIP passando quadro clínico do paciente para médico da UTIP.
•
Acompanhar paciente durante a transferência para UTIP.
PLANO DE CUIDADOS ENFERMAGEM
30
ENFERMAGEM DA CLÍNICA PEDIÁTRICA:
Identificar e comunicar ao médico sinais clínicos de hipotermia, hipertermia, taquipnéia, taquicardia, alteração do
sensório.
APÓS ABERTURA DO CÓDIGO SEPSE, TOMAR AS SEGUINTES PROVIDÊNCIAS DE IMEDIATO:
•
Comunicar ao NAC e ao laboratório abertura do código sepse.
•
Monitorização indicada com registro de 15/15 min (Temp, FC, FR, PAM não invasiva) e instalar oxigênio.
•
Providenciar dois acessos venosos periféricos e instalar reposição volêmica imediata.
•
Administrar ATB em até no máximo 1 hora.
•
Monitorizar débito urinário e glicemia
•
Acompanhar paciente durante transferência para UTIP.
ENFERMAGEM DA UTI PEDIÁTRICA:
•
Providenciar e instalar monitorização indicada (FC, FR, PAM invasiva, temperatura esofágica e PVC).
•
Providenciar materiais para acesso venoso central (AVC).
•
Providenciar material para entubação endotraqueal e suporte ventilatório.
•
Providenciar monitorização do débito urinário e glicemia.
•
Revisar prescrição / check list para o inicio do tratamento.
•
Coletar amostra de sangue para gasometria de acesso venoso central.
PLANO DE CUIDADOS LABORATÓRIO
•
Coleta dos exames “PACOTE SEPSE” em até 15 min após acionamento do código sepse.
•
Coletar culturas antes da administração da 1ª dose de ATB.
31
•
Emitir resultado do lactato, gasometria arterial em no máximo 15 minutos após coleta.
•
Resultados da Hb, leucócitos totais, plaquetas e glicemia não devem exceder 60 min.
•
Resultados dos demais exames sairão em 3 horas (exceção das culturas).
•
Anotar na ficha de gerenciamento horário de entrega do resultado do lactato.
PLANO DE CUIDADOS FARMÁCIA
LIBERAR ATB PRESCRITO PRONTAMENTE AO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM QUE SOLICITAR A
MEDICAÇÃO.
OBS.: Para liberação do ATB é necessária prescrição médica que deverá conter a dose, posologia
da medicação prescrita, independente da autorização da ficha de solicitação de antimicrobianos
pela CCIH ou profissional responsável, garantindo que a 1ª dose do ATB seja administrada em até
60 min da confirmação do código sepse.
PLANO DE CUIDADOS NAC
•
Comunicar ao laboratório, cirurgião de plantão, radiologia e UTI abertura do código sepse.
•
Anotar horário da comunicação do código sepse aos setores.
•
Providenciar com máxima urgência a prioridade de alocação do paciente na UTIP.
•
Priorizar solicitações de exames e pareceres para o paciente com sepse.
PLANO DE CUIDADOS FISIOTERAPIA
NA ENFERMAGEM | CLÍNICA PEDIÁTRICA
32
1.
Avaliar Saturação O2.
Se SatO2< 93%, iniciar oxigenioterapia : catéter nasal ou máscara de venturi.
2.
Avaliar FC e FR
3.
Avaliar necessidade VNI :CPAP ou BIPAP
NA UTI PEDIÁTRICA
- Com uso da VNI houve melhora na SatO2 e do padrão respiratório: avaliar desmame da VNI.
-Se não houve melhora clínica, dos parâmetros hemodinâmicos e laboratoriais: considerar
intubação orotraqueal (IOT).
1. Avaliar raios-X de tórax com objetivo de investigar se há foco pulmonar com risco para SDRA:
-Rx apresenta infiltração bilateral, índice de oxigenação (IO2= PaO2/fiO2) < 100, hipoxemia
refratária a altas concentrações de O2 e SatO2< 90% => iniciar Ventilação Mecânica Protetora.
- Evitar pressão de pico acima de 30 cmH20.
- Ventilar preferencialmente a Pressão Controlada (PC).
- Se houver necessidade de ventilar a Volume (VC), usar volumes baixos (6 - 8ml / Kg de peso)
- Utilizar um valor de PEEP suficiente para manter uma boa saturação. Se possível, calcule a
PEEP ideal de acordo com o recrutamento alveolar.
2. Evitar hiperventilação com ambu.
3. Eleger o mesmo posicionamento do paciente para favorecer as trocas gasosas e melhorar a
SatO2.
4. Durante a higiene brônquica, utilizar Sistema de Aspiração Fechado para não causar
despressurização e consequentemente perda de recrutamento alveolar.
5. Selecionar técnicas de higiene brônquica e expansão pulmonar de acordo com o quadro clínico
do paciente.
6. Realizar cinesioterapia após estabilização hemodinâmica.
33
7. Avaliar os seguintes parâmetros para programar a extubação:
-Controle ou reversibilidade do processo que causou o início da VM;
-Presença de drive respiratório;
-Nível de consciência adequado;
-pH entre 7,3 e 7,5;
-PaO2 > 80 com FiO2 = 0,3 e PEEP = 5;
-Quando em VM, deixar em PSV durante 30 minutos com: PS = 10; FiO2 = 30%; FR= 0; PEEP =
5.
-Avaliar sinais clínicos (FC, FR e SatO2) e gasometria arterial.
8. Avaliar necessidade de VNI ou oxigenioterapia após extubação.
PLANO DE CUIDADOS NUTRIÇÃO
•
Fazer avaliação nutricional baseado na história clínica, anamnese alimentar, exame físico,
medias antropométricas e dados laboratoriais (22)
•
Iniciar nutrição quando a situação metabólica do paciente estiver estável, com inicio em até 48
horas. (23)
•
Determinar a via de alimentação e o método de administração de acordo com o
funcionamento do trato gastrointestinal (TGI) (24,25)
•
Calcular o gasto energético basal (GEB), para determinação da oferta calórica total / dia,
utilizando a formula da FAO- 85. (24)
34
•
Calcular a necessidade estimada de proteína de acordo com as faixas etárias: (26)
0-2 anos: 2-3 g/kg/dia;
2-13 anos: 1,5-2 g/kg/dia;
13-18 anos: 1,5 g/kg/dia.
•
Determinar o tipo de dieta a ser utilizados de acordo com a idade, funcionamento do TGI e
patologias associadas.
•
Reavaliação clinica diária e antropométrica semanal.
TABELA 2. - Fórmula para cálculo GEB: Gasto energético basal
Idade (anos)
Masculino/ GEB (Kcal/kg/d)
Feminino/GEB (Kcal/kg/d)
0–3
60,9 x p – 54
61 x p – 51
3 – 10
22,7 x p + 495
22,4 x p + 499
10 – 18
12,2 x p + 746
17,5 x p + 651
p: peso ideal
22. INDICADORES
1. PERCENTUAL DE COLETA DE HEMOCULTURA ANTES DA 1ª DOSE DO ATB
INDICADOR:
Nº de pacientes c/ hemocultura colhida antes da introdução de ATB / Nº de pacientes com
diagnóstico de sepse.
2. ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICO NA 1ª HORA
INDICADOR:
Nº de pacientes que receberam ATB na 1ª hora/Nº de pacientes com diagnóstico de sepse.
3. TAXA DE REPOSIÇÃO VOLÊMICA ADEQUADA NA 1ª HORA. ( > 40 ML/KG DE PESO)
35
INDICADOR:
Nº de pacientes que receberam reposição volêmica adequada 1ª hora/Nº de pacientes com
sepse reposição volêmica.
4. TAXA DE PACIENTES SvcO2 NORMALIZADA NAS PRIMEITAS 6 HORAS
INDICADOR:
Nº de pacientes com lactato > 4mmol/l ou choque séptico que atingiram SvcO2 > 70% nas
primeiras 6 H / Nº de pacientes com lactato > 4mmol/l ou choque séptico.
5. TAXA DE LETALIDADE POR SEPSE
INDICADOR:
Nº de casos de pacientes com sepse grave e choque séptico/ Nº total de casos com sepse.
6. TAXA DE RESULTADO DE LACTATO DO 1º PACOTE SEPSE
INDICADOR:
Nº de resultados de lactato entregue em 30 min/Nº de lactato colhido.
23. REFERÊNCIAS
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septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care Medicine, Critical
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4. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT,et al: The epidemiology of severe sepsis in Crit
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6. Maitland K, Pamba A, English M, et al: Randomized trial of volume expansion with
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7. Han YY, Carcillo JA, Dragotta MA, et al: Early reversal of pediatric-neonatal septic shock
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8. Ninis N, Phillips C, Bailey L, et al: The role of healthcare delivery on outcome of
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18. Lin JC, Carcillo JA: Increased glucose/ glucose infusion rate ratio predicts anion gap
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20. Atualização no diagnóstico e tratamento sepse grave e choque séptico em pediatria.
Temas de Pediatria, No.81, Nestle Nutrition.
21. KumarA.,etall CCM 2006.
22. TERAPIA NUTRICIONAL NA SEPSE Paulo César Ribeiro) (O início precoce do suporte
nutricional como fator prognóstico para pacientes com sepse grave e choque séptico)
23. Manual de Terapia Nutricional da UNICAMP
24. (Jornal de Pediatria: Princípios do suporte nutricional em Pediatria,Artur F. Delgado1,
Mário C. Falcão2, Francisco R. Carrazza3)
25. Projeto Diretrizes 2011- Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina,Terapia Nutrológica Oral e Enteral em Pacientes com Risco Nutricional
26. SOPORTE NUTRICIONAL ESPECÍFICO: PEDIATRÍA, Dra. Guadalupe Piñeiro, novembro
2004
27. (Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S335, Princípios do suporte nutricional... Delgado AF et alii)
28. Chwals WJ, Lally KP, Woolley MM, Mahour GH. Measured energy expenditure in
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31. OLIVEIRA, F. L. C.; IGLESIAS, S. O. B. Nutrição enteral. In: Lopez, FA; Sigulem, DM; Taddei
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European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), supported by the
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37. Nutrição enteral em Pediatria Heitor Pons Leite, ALIMENTAÇÃO ENTERAL EM
PEDIATRIA Prof. Dr. Elizete Aparecida Lomazi da Costa Pinto.
39
24. ANEXOS
40
41
42

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