Ergometria em Medicina Nuclear: Além da FC e do ST

Ergometria em Medicina Nuclear:
Além da FC e do ST
NÚCLEOS - CENTRO DE MEDICINA NUCLEAR
Reunião Científica
16 de julho de 2009
Marco Aurélio R. Nerosky
Ergometria em Medicina Nuclear
Introdução: Teste Ergométrico
• Teste Ergométrico:
Avaliação das respostas clínicas, metabólicas,
hemodinâmicas e eletrocardiográficas a esforço físico
graduado com cargas progressivas de trabalho, levando à
modificação da relação oferta/consumo de O2 (do
miocárdio).
Oferece informações diagnósticas, funcionais e prognósticas.
Ergometria em Medicina Nuclear
• Alterações Clínicas:
-
Dor torácica (típica vs atípica);
Dispnéia desproporcional (equivalente anginoso);
Fadiga desproporcional em MMII (DAP?);
Tontura na recuperação;
Etc...
Obs: Dor torácica não faz diagnóstico de isquemia
isoladamente (estudo).
Ergometria em Medicina Nuclear
•
Alterações Clínicas:
Dor torácica:
-
Se angina fosse critério de positividade, a sensibilidade
média do teste ergométrico seria ainda menor.
Mesmo angina típica ao exercício não tem acurácia
suficiente para caracterizar DAC isoladamente.
Angina intra-esforço não é considerada evidência de
isquemia miocárdica em nenhuma diretriz.
Não há grandes estudos ou consensos que definam
angina como critério de positividade do TE.
Numa meta-análise, o valor preditivo (+) da angina ao
esforço foi de 31%.
Revista do DERC Nº43 2008
Ergometria em Medicina Nuclear
• Alterações Clínicas:
Dor torácica (típica vs atípica):
Descrever características da dor:
localização, irradiação, caráter, duração,
intensidade, momento de ocorrência, fatores
acompanhantes, de agravamento e melhora.
Mais importante que conclusões no laudo, pois
oferecem ao médico que avalia o TE os dados para
sua avaliação clínica final.
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• Alterações Hemodinâmicas:
- Queda de PAS ao esforço (> 35 mmHg): disfunção grave
de VE; isquemia; insuf. mitral transitória isquêmica.
- Queda da FC com esforço: alta correlação com
coronariopatia;
- Cronotropismo exacerbado:
- Sedentarismo, ansiedade, suspensão b-bloq,
hipertireoidismo, anemia, bom prognóstico.
- Incompetência cronotrópica (IC < 80% ou IC< 62% se
em uso de β-bloqueadores) ***
Ergometria em Medicina Nuclear
• Alterações Hemodinâmicas:
- Cronotropismo exacerbado:
Ergometria em Medicina Nuclear
• Alterações Hemodinâmicas:
- Cronotropismo exacerbado:
Ergometria em Medicina Nuclear
• Alterações Hemodinâmicas:
- Incompetência cronotrópica (IC < 80% ou IC< 62% se
em uso de β-bloqueadores): evidências desde 1996.
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• Alterações Hemodinâmicas:
- Azarbal B et al (2004):
– IC < 80% foi melhor preditor de morte cardíaca que
incapacidade de atingir 85% FC máx preconizada.
Índice Cronotrópico: FC Atingida – FC Repouso
FC Máxima – FC repouso
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• Alterações Eletrocardiográficas:
- Arritmias induzidas no esforço (distúrbios do ritmo)
vs arritmias na recuperação.
- Bloqueios AV ou Fasciculares (distúrbios de
condução).
- Infradesnivelamento do segmento ST.
- Supradesnivelamento do segmento ST.
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• Alterações Eletrocardiográficas: Supra ST
Estudo de 2008: 29.002 pcts consecutivos: CPM em período de 5 anos.
39 pctes desenvolveram supra de ST sem ondas Q prévias:
31 com exercício; 8 com dipiridamol.
Importantes áreas de isquemia em:
76% dos pctes do exercício.
87,5% dos pctes do dipiridamol.
CAT: TODOS TINHAM lesões significativas;
Estenoses ≥ 90%: 87%;
DAC multiarterial: 59%.
Seguimento: 95% foram indicados para RVM.
Conclusão: Supra ST (s/ Q prévias): Associado à DAC muito grave.
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• Capacidade Funcional (VO2 ou METs).
Estudo de 2008: 15.660 homens
T.E. em período de 23 anos.
Diminuição do risco de mortalidade de 13% para cada
MET de incremento alcançado.
Nos que superaram 7 METs houve um risco 50 a 70%
menor do que os que não alcançaram 5 METs.
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• Capacidade Funcional (VO2 / METs).
Outro estudo de 2008: 9.191 indivíduos.
T.E. por algum sintoma.
Acompanhados por média de 2,7 anos.
Quem não atingiu 85% da capacidade funcional
prevista: aumento significativo de risco de SCA e morte
por todas as causas.
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• Capacidade Funcional (VO2 / METs).
Estudo retrospectivo de 2008: 3.098 pcts ECG basal normal e
atingiram 85% da FC prevista: Eco de Estresse.
Baseados no TE c/ Bruce, divididos em dois grupos:
Grupo 1: ≥ 6 minutos
/
Grupo 2: < 6 minutos
100 pacientes: TE (-) e ECO (+): 41% pro CAT.
1.786 do grupo 1 com TE (-): 0,3% de DAC significativa.
464 do grupo 2 com TE (-): 1,5% de DAC significativa.
Avaliação da capacidade funcional, mesmo quando não há alteração
do segmento ST, tem valor prognóstico.
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Capacidade Funcional
Ergometria em Medicina Nuclear
A Fase de Recuperação
- Valorizar alterações do segmento ST na
recuperação (são diagnósticas e não são falsopositivas)
- Recuperação Ativa vs Passiva.
- Dados prognósticos na recuperação.
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A Fase de Recuperação
Recuperação Passiva: Lei de Laplace e Mec. Frank-Starling
Aumento do retorno venoso »
Aumento do Volume Diastólico Final »
Aumento da Pré-carga do VE »
Maior estiramento dos sarcômeros e aumento do raio do VE »
Maior estresse de parede do VE »
Aumento de consumo de O2 miocárdico »
Aumento das anormalidades do segmento ST »
Aumento de arritmias ventriculares isquêmicas »
AUMENTO DA SENSIBILIDADE DO EXAME.
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A Fase de Recuperação
Dilema: Vale a pena fazer recuperação passiva??
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Importância da Recuperação Prolongada
Ergometria em Medicina Nuclear
Informações Prognósticas na
Recuperação
Redução da FC no 1º min. pós-esforço
(VN > 12 bpm)
Georgoulias et al (2003)
Rec 1 min < 12 parece correlacionar-se com a gravidade da
isquemia no MIBI
Vivekananthan et al (2003)
Rec 1 min < 12 foi variável independente da gravidade da DAC
para mortalidade
Gera et al. Usefulness of abnormal heart rate recovery on exercise
stress testing to predict high-risk findings on single-photon
emission computed tomography myocardial perfusion imaging in
men. Am J Cardiol 2009;103:611–4.
Gera n, Taillon la and Ward rP. Usefulness of abnormal heart rate recovery on
exercise stress testing to predict high-risk findings on single-photon emission
computed tomography myocardial perfusion imaging in men.
Am J Cardiol 2009;103:611–4.
- Método: 509 homens; Cintilografia de Perfusão Miocárdica (CPM);
TE protocolo Bruce, recuperação ativa a 1,6 km/h e 0% inclinação.
- Objetivo: Correlacionar a Queda da FC (QFC) no 1° minuto da
recuperação (FCR), cujo VN é >12bpm, com dados da CPM.
Gera n, Taillon la and Ward rP. Usefulness of abnormal heart rate recovery on
exercise stress testing to predict high-risk findings on single-photon emission computed
tomography myocardial perfusion imaging in men.
Am J Cardiol 2009;103:611–4.
- Resultados: 11% dos pacientes: queda anormal da FC.
QFC anormal foi associada a menor FC de pico, uso de
betabloqueadores e menor número de MeTs alcançados (p<0,001).
Diferenças (p<0,001) entre pacientes com FCR anormal vs normal:
FeVe <50% =
25%
vs
6%;
FeVe < 40% =
11%
vs
3%;
SSS≥4
=
49%
vs
27%;
SSS>8
=
36%
vs
7%.
QFC anormal da FC: associada a alta prevalência de DAC, disfunção
ventricular e achados de alto risco à CPM (p<0,001) .
- Conclusão: A presença isolada de QFC anormal é um
importante marcador de risco para DAC moderada a
severa, mesmo quando não acompanhadas de
alterações eletrocardiográficas significativas.
Ergometria em Medicina Nuclear
Informações Prognósticas na
Recuperação
Arritmias na Recuperação:
Ergometria em Medicina Nuclear
Informações Prognósticas na
Recuperação
Arritmias na Recuperação:
Estudo de 2008: 1.847 indivíduos assintomáticos
submetidos a TE.
46%: EVs frequentes no exercício
33,6%: EVs frequentes na recuperação.
Seguimento de 5,4 anos: 8,7% de óbitos (33,6% CV)
EVs freqüentes na recuperação, mas não no esforço,
foram associadas a maior risco de mortalidade (71% a
96%maior) do que EVs infrequentes na recuperação.
Hazard Ratio: 1.96 / Intervalo de Confiança de 95%: 1.31-2.91
Ergometria em Medicina Nuclear
Escores
Diamond-Forrester: Avaliação pré-teste de DAC.
Escore de Hubbard: Avaliação pré-teste de DAC grave.
Escore prognóstico simplificado de Storti: Estratificação de risco de DAC
multiarterial.
Escore de Atenas: Avaliação pós-teste diagnóstica de DAC.
Escala de isquemia miocárdica de Uchida: Graduação da isquemia no TE.
Escore de Duke: Estratificação de risco e avaliação da probabilidade de
DAC grave.
Escore de Morise Pré-teste, Morise Pós-teste (West Virginia) e Raxwal:
Avaliar da probabilidade de DAC.
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Escore de Morise/Raxwal
• Informações clínicas
(idade, sexo, hábitos, fatores de risco, sintomas):
Probabilidade Pré-teste
• Probabilidade Pré-teste + Informações do T.E.:
Probabilidade Pós-teste
• Pode influenciar na interpretação dos resultados cintilográficos,
podendo resultar, em condutas clínicas completamente diferentes
para um mesmo achado.
Vitola JV et al.
al. Exercise supplementation to dipyridamole prevents hypotension, improves electrocardiogram
sensitivity, and increases heartheart-to liver activity ratio on TcTc-99m sestamibi imaging. J Nucl Cardiol 2001;8
Ergometria em Medicina Nuclear
Escores: Morise/Raxwal
Ergometria em Medicina Nuclear
Escore de Morise/Raxwal
Ergometria em Medicina Nuclear
Escore de Morise
Ergometria em Medicina Nuclear
Escores: Morise
Curva de Kaplan-Meier:
Ergometria em Medicina Nuclear
Escore de Morise/Raxwal
Característica
FC máxima
atingida
Pontuação
♂
♀
< 100 bpm
30
20
100 – 129 bpm
24
18
16
12
12
6
8
4
15
25
6
10
0
0
130 – 159 bpm
160 – 189 bpm
190 – 220 bpm
1 – 2 mm
Depressão ST
> 2 mm
Pontos
Escore Raxwal/Morise
0
Pontuação
♂
♀
> 55a
> 65a
20
25
40-55 a
50-65 a
12
15
Típica
5
10
Atípica
3
1
6
2
0
Dislipidemia
Diabetes
5
0
0
5
10
0
Tabagismo
0
10
0
Idade
Angina
Não- cardíaca
0
Baixa
♂: < 40
♀: < 37
Moderada
♂: 40 – 60
♀: 37 – 57
Homem: 0
Estado estrog
0
Positivo: - 5
Negativo: + 5
TE – Indução de
angina
Não-limitante
Limitante
3
5
9
15
0
Alta
♂: > 60
♀: > 57
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Escores
Escore de Duke:
-Apenas 3 variáveis do teste ergométrico para o seu cálculo:
- Magnitude do desnível do segmento ST
- Capacidade funcional.
- Angina (somente típica) durante o esforço.
Cálculo: METS - 5 x (Infra ST) – 4 x (Escore de Angina):
< -11 :
Alto Risco
>-11 e < + 5:
Moderado Risco
> + 5:
Baixo Risco
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Escore de Duke
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Escore de Duke
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Escore de Duke
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado
Estudo de 2001: 189 pctes sem BRE, MP ou FA:
CPM com dipi divididos em dois grupos:
Protocolo combinado (n=90) e Infusão isolada de dipiridamol (n=99).
!
!
!
!
!
!
A média da duração máxima de exercício tolerado foi de 4.2 ± 1.3 minutos,
sendo que 88% completaram estágio I (Bruce).
Resultados (significativos):
Hipotensão sintomática: 0% (Combinado) vs 6%(Dipi “Puro”).
Adição de exercício ao dipiridamol aumentou sensibilidade das
alterações ECGs de 6% para 34% (p=0.003).
Redução significativa da concentração do traçador em fígado e pulmão
no protocolo combinado, analisando 2.268 regiões.
Maior relação da atividade coração/fígado no protocolo combinado.
Melhor qualidade das imagens do exame cintilográfico.
Redução de artefatos na parede inferior do VE.
Vitola JV et al. Exercise supplementation to dipyridamole prevents hypotension, improves
electrocardiogram sensitivity, and increases heart-to liver activity ratio on Tc-99m sestamibi
imaging. J Nucl Cardiol 2001;8
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Diretriz SBC 2006
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: ASNC 2008
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Diretriz ASNC 2009
Protocolo Combinado:
Quando Usar?
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Indicações
ASNC 2008
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado
-
Redução significativa dos efeitos adversos do dipi.
-
Aumento da sensibilidade do ECG.
-
Melhor qualidade de imagens cardíacas.
-
Menor incidência de artefatos na parede inferior.
-
Redução de risco de falso-negativo em DAC isquêmica difusa com
coronariopatia balanceada.
Vitola JV et al. Exercise supplementation to dipyridamole prevents hypotension, improves electrocardiogram
sensitivity, and increases heart-to liver activity ratio on Tc-99m sestamibi imaging. J Nucl Cardiol 2001;8
Stein L et al. Symptom-limited arm exercise increases detection of ischemia during dipyridamole tomographic
thallium stress testing in patients with coronary artery disease. Am. J. Cardiol 1995, 75:568-72
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Metodologia
ASNC 2008
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Metodologia
Diretriz ASNC 2009
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Metodologia
• 1ª Fase (“Dipi sentado”):
- Infusão de Dipiridamol por 3
minutos com paciente sentado.
• 2ª Fase (“Esforço+Dipi”).
- Completar a infusão de Dipi (+
1 minuto).
- Continuar esforço após término
do Dipiridamol.
1ª Fase
Ergometria em Medicina Nuclear
Protocolo Combinado: Metodologia
• 3ª Fase (“Esforço Puro”):
- Esforço em baixa carga.
- Injeção do Traçador entre 3 a 5
minutos após término do
Dipiridamol.
- Manter esforço por mais 1
minuto após injeção do Traçador.
• 4ª Fase (“Recuperação”):
- Recuperação normal pósesforço.
- Avaliar necessidade de
Aminofilina.
3ª Fase
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Protocolo Combinado
Por quê não usar?
Algumas considerações gerais sobre
Ergometria em Medicina Nuclear
- Objetivar a injeção do Sestamibi com FC > 90% se
possível (no mínimo 85%).
- Aguardar pelo menos 30 segundos com FC > 90% após
a injeção (se possível 1 minuto): Botão: LIMITAÇÃO.
- Atenção no laudo (arritmias, comportamento da PA, etc).
- No laudo, oferecer ao Médico Nuclear informações
objetivas e relevantes.
- Evitar dados desnecessários ou causadores de confusão
no laudo.
Algumas considerações gerais sobre
Ergometria em Medicina Nuclear
- Avaliar a correlação dos testes “alterados” com imagens
alteradas e vice-versa (seguimento): troca de
informações entre Cardiologistas e Médicos Nucleares.
- Padrão no mínimo igual ao do exame prévio que motivou
a solicitação da CPM (de preferência melhor!).
- Primar pela excelência do exame (“Tropa de Elite” da
Ergometria).
“Trocar pequenos erros por
pequenos acertos conduz
inevitavelmente a onda da
prosperidade.”
Jim Rohn