Apresentação do PowerPoint

Investigação de Linfadenomegalia e de Esplenomegalia
Fernando Monteiro
• Linfonodos aumentados ou uma ponta de baço sob o RCE – achados
comuns ao exame físico
• Nem sempre significa doença
• Serviço de pediatria EUA – 45% das crianças < 5 anos – linfonodos
palpáveis na cabeça e pescoço
• Podem ser os primeiros sinais (ou únicos) de doença grave
• Podem ser detectadas em pacientes sintomáticos ou assintomáticos
• Muitas causas possíveis
– Doenças inflamatórias
– Infecções crônicas ou agudas
– Doenças malignas (hematológicas ou carcinomas metastáticos)
Hematol Oncol Clin N Am 26 (2012) 395–408
Clin Pediatr (Phila) 1983;22(7):485–7
Clin Pediatr (Phila) 2011;50(8):683–7
Pediatr Rev 2008;29(2):53–60
• Sítios e características das linfonodomegalias
• Idade do paciente
• Presença ou ausência de sintomas associados
– Febre
– Emagrecimento
– Outros achados ao exame físico
• Conjunto ajuda a levar ao diagnóstico
• Linfadenomegalias ou esplenomegalia persistentes > biópsia
para afastar condições malignas
Diagnóstico Diferencial e Investigação
das Linfadenomegalias
•
Proliferação de células B nos linfonodos. As células B ocupam primariamente os folículos linfóides. Na imagem à esquerda, folículo
secundário com um centro germinativo pálido com células B proliferando, esparsas células T e células apresentadoras de antígenos –
células dendríticas (coloração mais escura). O centro germinativo é circundado pela zona do manto mais escura, ocuupada por células B
não proliferativas. Ao lado do folículo – zona rica em células T da córtex. À direita esquema demonstra um folículo secundário com um
centro germinativo e a zona do manto. As células residem primariamente adjacentes aos folículos. Entretanto, esparsas células T
podem ser encontradas no centro germinativo que são tipicamente células T helper que estimulam a proliferação de células B.
Bates - Guide to Physical Examination and History Taking (9th ed)
Bates - Guide to Physical Examination and History Taking (9th ed)
Bates - Guide to Physical Examination and History Taking (9th ed)
1) Celíaco
2) Gástrico (direito e esquerdo)
3) Cardioesofageano
4) Gastroomental (dir e esq - gastroepiplóico)
•
Linfonodos pilóricos
5) Suprapilórico
6) Subpilórico
7) Retropilórico
•
Linfonodos Pancreáticos
8) Pancreático Superior
9) Pancreático Inferior
10) Esplênico (Lienal)
•
Linfonodos Pancreáticoduodenais
11) Pancreáticoduodenal Superior
12) Pancreáticoduodenal Inferior
•
Linfonodos Hepáticos
13) Cístico
14) Foraminal (Foramen de Winslow)
Linfonodos periféricos e sítios anatômicos associados
Pré-auricular
Conjuntiva, escalpe anterior e temporal , canal auditivo anterior
Auricular posterior
Escalpe parietal e temporal
Parotídeo
Região frontal, meio da face, escalpe temporal, canal auditivo externo, ouvido médio,
glândulas parótidas , gengivas
Cervical superficial
Glândula parótida, laringe inferioir, canarl auditivo inferior
Cervical
Laringe, tireóide, palato, esofago, seios paranasais , amígdalas,
adenóides, escalpe posterior e pescoço, nariz
Occipital
Escalpe posterior
Submandibular
Nariz, lábios, língua, quixo, glândulas submandibulares, mucosa oral
Submentoniano
Assoalho da boca, lábio inferior
Supraclavicular
Tórax e abdome (supraclavicular esquerdo, abdome; supraclavicular direito,
mediastino e pulmões)
Axilar
Pescoço inferior, extremidade superior, mama lateral e parede do tórax
Deltopeitoral
Extremidade superior
Epitroclear
Extremidade superior abaixo do cotovelo
Inguinal
Extremidade inferior, região genital, nádegas, parede abdominal abaixo do umbigo
Poplíteo
Extremidade inferior abaixo dos joelhos
Caracterísiticas dos Linfonodos
ACHADOS IMPORTANTES NOS LINFONODOS ANORMAIS
• Tamanho – em média de 0,5 a 2,5 cm; linfonodos aumentados podem ser
normais
• Sensibilidade – doloroso (processo inflamatório/infeccioso agudo) ou não
• Consistência – duro, pétreo, elástico, firme-elástico, com flutuação ou não
• Coalescência – junção de dois ou mais gânglios formando uma massa de
medidas imprecisas
• Mobilidade – móvel ou aderido a planos superficiais ou profundos
• Alterações da pele – sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor);
fistulização, tipo de secreção
Mecanismos das Linfonodomegalias
• Pode ocorrer por vários processos:
– Proliferação policlonal de linfócitos - reação a grupos de antígenos
– Proliferação monoclonal de linfócitos – transformação maligna de uma
célula linfoide > aumento do número e tamanho dos folículos linfoides
> expansão do linfonodo
– Infiltração do gânglio por células não linfoides (metástases de
neoplasias à distância etc)
Diagnóstico Diferencial Geral das Linfadenopatias
•
D. autoimunes, reumatológicas e de
hipersensibilidade
–
•
–
–
•
–
–
–
Bacteriana: Estaflococos, Estreptococos,
micobactéria atípica, clamídia, TB, sífilis, D.
arranhadura do gato
Viralis : EBV, HIV, CMV, VZV, HTLV 1, adenovirus
Fúngica: coccidioidomicose, histoplasmose,
actinomicose
Outras: toxoplasmose, Rickettsia, filariose,
linfogranuloma venereo
–
Imunodeficiência
–
AIDS
•
D. Castleman disease, granulomatose com
poliangeíte, linfadenopatia angioimunoblásticas
com disproteinemia, granulomatose linfomatóide
Neoplasias
–
MF, hematopoiese extramedular
Febre familiar do Mediterrâneo
D. linfoproliferativas
Infecções
–
•
•
D. medula óssea (não-malignas)
–
•
alopurinol, indomethacin, difenilhidantoína,
carbamazepina e silicone
Doença do soro
Hereditária
–
D. alérgicas e de hipersensibilidade
–
•
AR, AR Juvenil, Sjögren, LES, D. mixta,
dermatomiosite
•
Câncer metastático de pulmão, mama, próstata,
esôfago, cabeça e pescoço e outros
Neoplasias Hematológicas: leucemias, linfomas
Hodgkin e não-Hodgkin, mastocitose sistêmica,
mieloma múltiplo, macroglobulinemia de
Waldenström
Outras
–
–
Desordens granulomatosas
Incomuns: D. Kikuchi (linfadenite histiocítica
necrotizante), histiocitose sinusal com
linfadenopatia maciça (Rosai-Dorfman),
pseudotumor inflamatório dos linfonodos
Diagnóstico diferencial das linfadenopatias de acordo com a localização
LINFADENOMEGALIA GENERALIZADA
•
•
Infecções:
Virais:
–
•
Bacterianas:
–
•
Linfoma não-Hodgkin, Linfoma Hodgkin, Leucemia linfocítica crônica, Leucemia Linfoblástica aguda
Doenças Autoimunes:
–
•
coccidioidomicose
Neoplasias:
–
•
Toxoplamose
Fúngicas:
–
•
Amplo espectro de infecções bacterianas, Bartonella, tuberculose, outras micobacterioses, sífilis
Protozoários:
–
•
inf. comuns trato resp superior; EBV, CMV, HIV, Varicela-zoster, HTLV, adenovirus; sarampo, rubéola
Artrite reumatóide, LES
Doença granulomatosa não-infecciosa:
–
sarcoidose
Diagnóstico diferencial das linfadenopatias de acordo com a localização
LINFADENOMEGALIA CERVICAL
•
Infecções:
–
•
Neoplasias:
–
•
Abscessos dentários; otite média e externa; faringite; toxoplasmose; EBV, CMV, adenovirus, hepatite, rubéola
Linfoma não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, câncer de cabeça e pescoço
Doença de Kikuchi
LINFADENOMEGALIA SUPRACLAVICULAR
•
Neoplasias:
–
•
•
Torácica, abdominal
Doenças da tireóide e laringe
Infecções:
–
tuberculose, infecção fúngica
LINFADENOMEGALIA AXILAR
•
Infecções:
–
•
infecções causadas por estáfilococos e estreptococos, esprotricose, doença da arranhadura do gato, tularemia
Neoplasias:
–
Câncer de mama, linfoma não-Hodgkin
World J Surg Oncol 2011;9:29 / J Ultrasound Med 2007;26(5):585–91 / JAMA 1984;251(10):1286–8
Br J Radiol 1995;68(807):266–70 / J Clin Ultrasound 1998;26(8):383–9
Diagnóstico diferencial das linfadenopatias de acordo com a localização
LINFADENOMEGALIA HILAR E MEDIASTINAL
•
•
Hilar unilateral
Infecção:
–
•
bacteriana, micobateriana e fúngica, pertussis, tularemia, psitacose
Neoplasia:
–
Pulmão, mama, trato gastrointestinal, linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin
•
Doença granulomatosa
•
•
•
•
Hilar bilateral, mediastinal
Infecção
Neoplasia: câncer metastático, linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin
Doença granulomatosa
Diagnóstico diferencial das linfadenopatias de acordo com a localização
LINFADENOMEGALIA ABDOMINAL
•
Neoplasia:
–
•
Câncer gastrointestinal metastático, Linfoma não-Hodgkin e linfoma de Hodgkin, leucemia linfocítica crônica,
carcinoma de células de transição urinárias
Infecção: tuberculose
LINFADENOMEGALIA EPITROCLEAR
•
•
•
•
•
•
•
Doenças do tecido conjuntivo
Doenças granulomatosas: sarcoidose
Doenças dermatológicas
Sífilis, leishimaniose, hanseníase, rubéola
LINFADENOMEGALIA INGUINAL
Reacional
Neoplasia: linfoma não-Hodgkin, linfoma de Hodgkin, melanoma, câncer de células
escamosas da vulva, câncer peniano, câncer anal
Infecção: celulite, doenças sexualmente transmissíveis
Avaliação das Linfadenomegalias
• Linfadenomegalia por causa óbvia (faringite, infecção dentária, celulite
regional) > história e exame físico suficientes
• Linfadenomegalia de causa desconhecida e/ou com mais de duas semanas
de evolução > exames para avaliação etiológica
• Com sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e emagrecimento>
investigação
• Pacientes jovens com linfadenomegalias SEM sintomas contitucionais > >
possibilidade de doença grave como neoplasia
• A maioria tem condições benignas; em uma série de 550 pacientes
avaliados em atendimento primário, > 17,5% tinham neoplasia
Br J Cancer 2003;88(3):354–61
Avaliação das Linfadenomegalias
• Laboratório
– Neoplasias hematológicas > hemograma, análise de SP e imunofenotipagem do SP
– Sorologias para CMV, EBV, HIV (HIV pode estar associada a outras causas de
linfadenomegalia como neoplasias linfoproliferativas, sarcoma de Kaposi, Castleman)
– VHS, PCR, fibrinogênio > ajudam a compor o quadro, embora não apontem para um
diagnóstico específico
– LDH > ideia do “turnover” celular; níveis muito elevados > neoplasia linfóide
– Eletroforese sérica e urinária + cadeias leves > pico monoclonal > mieloma múltiplo,
amiloidose, linfomas ou LLC
– Diminuição das imunoglobulinas séricas (hipogamaglobulinemia) > amiloidose, LLC,
doença de Whipple, CLL ou imunodeficiência comum variável
• Imagem
– Na suspeita de neoplasia > TC ou PET
Semin Hematol 1980;17(1):44–62
.
Avaliação das Linfadenomegalias
• Biópsia de linfonodos acessíveis – análise retrospectiva numa série entre
1973 e 1977, 60% das biópsias mostraram lesões benignas (hiperplasia
reativa), 28% carcinoma e 12% linfoma.
• Neoplasias – mais comum em linfonodos periféricos, menos comuns em
linfonodos intratorácicos (possível viés – quais pacientes foram
selecionados para biópsia)
• Em pacientes mais velhos, especialmente mais de 50 anos – carcinomas
foram os mais comuns
• Idade - fator importante a ser levado em consideração na indicação das
biópsias
J Surg Oncol 1980;14(1):53–60
Avaliação das Linfadenomegalias
• Diagnóstico diferencial – altamente dependente do contexto clínico
• Estudo retrospectivo com 1724 pacientes com linfadenomegalia periférica
na Índia
–
–
–
–
35,6% linfadenite inespecífica (hiperpla folicular benigna, hiperplasia reacional)
31,3% linfadenite tuberculosa (raro nos EUA)
25,9% neoplasia
< 8% doenças raras – D. de Kikuchi (linfadenite histiocítica necrotizante), D. de Kimura
(adenopatia cervical crônica, idiopática, indolor comum em homens na Àsia, D. de RosaiDorfman (histiocitose sinusal com linfadenopatia maciça)
Natl Med J India 2007;20(2):78–80
Tamanho dos Linfonodos X Biópsia
• Qual “cutoff” para o tamanho do linfonodo que poderá revelar doença à
biópsia ?
• Um estudo com 220 biópsias de linfonodos - 1,5 cm como limite para
indicação de biópsia
• Outros investigadores - > 1 cm, persistentes, em todas as cadeias exceto
inguinal como candidatos à biópsia
• Diferentes critérios para linfadenomegalias cervicais, torácicas e
abdominais foram publicados
• Neoplasia – mais provável em linfonodos > 2 cm
Semin Oncol 1993;20(6):570–82 / Br J Radiol 1995;68(807):266–70 / Radiographics 2004;24(2):419–34
AJR Am J Roentgenol 1985;144(2):261–5 / AJR Am J Roentgenol 1988;150(4):771–6 / Clin Pediatr (Phila)
2011;50(8):683–7
Considerações sobre a Biópsia Ganglionar
• Evitar tratamentos empíricos com antibióticos ou corticoide antes da
biópsia > mudança do quadro histológico > dificuldade do diagnóstico
• Pacientes sem diagnóstico – biópsia excisional > diagnóstico em 63% de
290 amostras em um estudo
• Aspiração por agulha fina (AAF) – chance muito menor de diagnóstico
(principalmente linfomas)
– Maior chance no caso de carcinoma metastático
– Pode ser a única opção em um paciente instável ou em mau estado geral para um
gânglio profundo detectado por TC
– Utilidade limitada nas neoplasias hematológicas > necessidade da visualização da
arquitetura do linfonodo
• Biópsia excisional impossível > dar preferência a “core needle biopsy” do
que a à AAF
• AAF – análises de marcadores moleculares > melhora da sensibilidade no
futuro
Am J Hematol 2011. [Epub ahead of print] / Acta Cytol 1991;35(6):777–83 / J Clin Oncol 1996;14(9):2415–6 / Eur Radiol
2007;17(3):843–9 / J Clin Ultrasound 2007;35(6):295–301 / AJR Am J Roentgenol 2011;197(4):W730–6
Histoplasmose – color. Prata
Hiperplasia Linfóide Reacional
Metástase de adenocarc pulmão
Linfoma de Hodgkin – Cél. RS
Linfadenite tuberculosa
Linfoma Não-Hodgkin Folicular
Sarcoidose
Linfoma NH Dif Gdes Células B
Diagnóstico Diferencial e Investigação
das Esplenomegalias
Baço - (A) Baixa resolução, removido de paciente com PTI. Note a cápsula (embaixo), polpa
branca e polpa vermelha. (B) Alta resolução da polpa vermelha mostrando seios esplênicos (esq
e dir) e o cordão (central). (C) Detalhe da polpa branca ilustrando o centro germinativo (centro)
rodeado imediatamente pela zona do manto e então pela zona marginal.
Funções do Baço
Funções
Descrição
FUNÇÃO DE FILTRO
“Culling”
Remoção de eritrócitos senescentes nas cordas de Billroth pelos
macrófagos
“Pitting”
Remoção de inclusões intraeritrocitárias – corpúsculos de Heinz,
Howell-Jolly e Pappenheimer
Remoção de partículas
Partículas estranhas são expostas aos macrófagos
FUNÇÃO IMUNE
Não imune específica
Remoção de patógenos, e eritrócitos e plaquetas opsonizadas
Imune específica
Exposição de antígenos aos linfócitos (B e T) e macrófagos
F. RESERVAT. CELULAR
Sequestro de plaquetas, eritrócitos e leucócitos em condições
normais e patológicas
F. HEMATOPOIÉTICA
Durante a vida fetal e na Metaplasia Mielóide Agnogênica
METABOLISMO DO FERRO
Ferro liberado das hemácias reenviado à medula óssea
Classificação da Esplenomegalia por Mecanismo
Mecanismo
Hipertrofia por resposta imune
Hipertrofia
hemácias
Congestão
saída)
Infiltração
Neoplasia
Miscelânea
Doenças Causadoras
Endocardite bacteriana subaguda
Mononucleose infecciosa
Síndrome de Felty
Trombocitopenia imune primária (PTI)
por destruição de Esferocitose
Anemia falciforme (crianças)
Anemias hemolíticas autoimunes
Talassemia major
Deficiência de piruvato quinase
(obstrução venosa de Cirrose e hipertensão porta
Insuficiência cardíaca
Trombose da veia esplênica
Sarcoidose
Amiloidose
Doença de Gaucher e Niemann-Pick
HIstiocitose de Langerhans
Linfoproliferativa (linfomas, leuc. agudas e crônicas)
Mieoloproliferativa
Sarcoma
Carcinoma metastático
Trauma
Cisto esplênico
Hemangioma
Fontes: JAMA 1981;246:2858-2861; Am J Med 1979;66:311-320; Sabiston Textbook of surgery,
14th ed., 1991:1108-1133
Anatomia e Semiologia do Baço
PROJEÇÃO NA PAREDE COSTAL
• Situado profundamente na loja esplênica, disposto obliquamente de cima
para baixo, de trás para diante e de dentro para fora
• É nesse sentido que o baço cresce na esplenomegalia
• O limite superior - margem superior da 9º arco costal, na linha axilar
posterior esquerda
• Limite inferior – margem inferior da 11º arco costal, próximo da linha
axilar anterior esquerda
• O pólo anterior está próximo da linha axilar anterior
• A extremidade posterior distal
• 5 a 10 cm da coluna vertebral, à esquerda, na altura da 10ª vértebra dorsal
Anatomia e Semiologia do Baço
DELIMITAÇÃO DA MACICEZ ESPLÊNICA
• Se facilmente percutível > aumentado de volume e, principalmente
quando a submacicez, partindo do 9º. reg. interc. na linha axilar posterior,
chega até o rebordo costal esquerdo
PALPAÇÃO
• Aumentos moderados > necessária a movimentação respiratória.
• Posições do doente:
– decúbito dorsal
– em decúbito lateral direito
– posição intermediária de Schuster (posição intermediária entre decúbito dorsal e o
lateral direito)
• Penetração das mãos é feita de maneira suave, sem aprofundar a mão
Anatomia e Semiologia do Baço
•
•
•
Infecções agudas > o baço moderadamente aumentado, borda amolecida, dolorosa e cortante.
Nas esplenomegalias crônicas (hipertensão porta ou da veia esplénica), processos
infecciosos, inflamatórios e neoplásicos crônicos (malária, esquistossomose, linfomas, baço
metaplásico etc) > baço é medianamente aumentado, a 2 ou 3 dedos transversos do rebordo
costal, com borda dura, romba e indolor.
Causas de esplenomegalia maciça
Crônicas
Agudas
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
LMC
Mielofibrose (metaplasia mielóide agnogênica)
Policitemia Vera
Trombocitemia essencial
Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
Doença de Gaucher
Talassemia
Calazar
Malária
Cirrose
Sarcoidose
Síndrome de Felty (raro)
Tricoleucemia
- Malária: crise esplênica
- Crise esplênica da anemia falciforme
Indicações de Esplenectomia
Obs.: vacinação contra germes encapsulados como pneumococo, Haemophilus e meningococo
em pacientes que serão submetidos à esplenectomia
Doenças
Indicação da Esplenectomia
PTI
Pacientes que recaem depois da retirada de corticoide e que não respondem a outros
medicamentos com danazol, quimioterápicos e rituximabe
Na maioria das vezes não está indicada; alguns pacientes selecionados com PTT crônica podem se
beneficiar
Esferocitose: corrige a anemia (idealmente após os 5 ou 6 anos de idade); anemia falciforme:
raramente indicada; talassemia major: pode diminuir a necessidade de transfusões
Mais comuns os metastáticos (melanoma, mama, pulmão, rim e ovário): geralmente sem
indicação; primários: no hemangiossarcoma, a esplenectomia é diagnóstica e terapêutica
Raramente indicado após o desenvolvimento dos exames de imagem que detectam a doença em
outros sítios; pode ser terapêutico no linfoma esplênico da zona marginal que se apresenta com
aumento maciço do baço
Esplenectomia historicamente importante quando os pacientes eram submetidos ao estadiamento
cirúrgico, procedimento atualmente reservado para casos selecionados (~5%)
Na LLC e na LMC estão raramente indicadas, a não ser para pacientes com citopenias após
tratamentos quimioterápicos de 2ª ou 3ª linhas (LLC). Não há indicação nas leucemias agudas
PTT
Anemias hereditárias
Tumores malignos
Linfoma não-Hodgkin
Linfoma de Hodgkin
Leucemia
Indicações de Esplenectomia
Doenças
Indicação de Esplenectomia
Mielofibrose
Paliativo para reduzir sintomas abdominais e diminuir necessidades transfusionais, conduta
questionável em função da hematopoiese extramedular
Primários, parasitários: esplenectomia com cautela evitando disseminação; se múltiplos, cirurgia
contraindicada; primários, congênitos: somente na presença de citopenias; secundários, são
pseudocistos: investigar doença pancreática
Indicada quando há abscessos multiloculares com septos espessos e debris necróticos, associada à
antibioticoterapia
Indicada em pacientes com citopenia e refratários a MTX e outras drogas utilizadas na artrite
reumatoide
Indicada de acordo com o grau de injúria esplênica - critérios da American Association for the
Surgery of Trauma (conservador até grau 3)
Hemorragia esplênica após > 7 dias do trauma: esplenectomia de urgência
Cisto esplênico
Abscesso esplênico
Síndrome de Felty
Trauma abdominal
Ruptura esplênica
retardada
Ruptura esplênica
espontânea
Rara. Geralmente associada a condição subjacente com tumor (linfoma ou leucemia) ou infecção
por EBV. Esplenectomia depende do grau da ruptura
Blood Rev 2002; 16:39-41; Arch Surg 2001; 136:1236-1238; Surg 1994;79:317-321; Wintrobe´s
Hematology, 9th ed. 1993:1704-1722; Cancer Res 1966;26:1225-1231; NEJM 1992;326:678687; Haematologica 1999:84:431-436; Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2004;14:316-322;
Surg Endosc 2000;14:243-245; AJR Am J Roentgenol 2002;179:629-632; Blood Rev
1996;10:177-184
Resumo
• Linfadenomegalia e esplenomegalia – podem ser notadas pelo paciente,
detectadas ao exame físico ou descobertas em exames de imagem
• Aumento dos linfonodos ou do baço tem um amplo diagnóstico diferencial
– causas infecciosas, autoimunes, inflamatórias, neoplasias hematológicas
e tumores sólidos
• Diagnóstico patológico por biópsia excisional e estudos de laboratório –
necessários para o diagnóstico correto
• Linfadenomegalias e esplenomegalias devem ser seguidas de perto - na
maioria das causas, inclusive neoplasias hematológicas, são tratáveis e
potencialmente curáveis
Obrigado
Fernando Monteiro Correia Pinto
[email protected]