Time do Paciente Crítico

Time do Paciente Crítico
Regina Tranchesi
Missão - Hospital 9 de Julho
Somos um hospital geral, clínico e cirúrgico, com foco na excelência do
atendimento, eficiência operacional e alta resolutividade.
Visão - Hospital 9 de Julho
270 leitos
1.500 cirurgias / mês
1.500 internações / mês
1.500 colaboradores
Ser reconhecido como referência nacional no atendimento a
pacientes de alta complexidade.
Pronto Socorro: 90 mil atendimento/ano
Total de Atendimentos x Taxa Internação Pronto Socorro
Nº 100.000
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
10
7,8
7,2
7,5
8
6
91.997
97.244
4
43.884
2
0
2008
2009
Atendimento PS
Jan-Jun 2010
Tx Internação PS
%
UTI: 60 Leitos
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Taxa Ocupação Unidades de Terapia Intensiva
89
82
85
50
leitos
60
leitos
60
leitos
2008
2009
Jan-Jun 2010
Tx Ocupação UTI
Unidades de Internação
%
Taxa de Ocupação - Unidades de
Internação
100
90
80
70
60
83,7
79,2
210
206
leitos
leitos
50
2009
Jan-Jun 2010
Taxa de Ocupação - UI
Histórico Gestão da Qualidade H9J
2003
Acreditação
ONA Nível 2
2008
Fev_08
Acreditação ONA
Nível 3
Abr_08
Início dos trabalhos
com CCHSA
Ago_08
Formação dos Times
CCHSA
2009
Mai_09
Avaliação do
Fluxo Assistencial
(Tracer)
Jun_09
Pesquisa de
Clima da
Segurança
2010
Out_09
Implantação
dos ROP
Mar_10
Visita Oficial de
Acreditação CCHSA
Abr_10
Recebimento
Certificado
Acreditação
Internacional
CCHSA
O caminho continua...
2012
443 leitos
2011
323 leitos
2010
2008
257 leitos
2009
279 leitos
307 leitos
Processo de Montagem dos Times CCHSA
1. Escolha dos líderes dos times em função das competências e habilidades relacionadas a cada
fluxo
2. Líderes e Depto. de Qualidade escolhem os membros dos times, em função das atividades que
cada time iria desenvolver – pautados no manual; bem como em competências pessoais dos
profissionais.
3. Com os times já montados, foi feita uma auto-avaliação do manual – cada time respondendo
os capítulos relacionados ao seu fluxo de trabalho (assistencial e apoio).
4. A partir das respostas da auto-avaliação, foi elaborada uma Matriz SWOT (pontos fortes | pontos
fracos | oportunidades | ameaças) para cada time.
5. Para todos os pontos fracos (oportunidades de melhoria) foram desenvolvidos projetos, o que
compôs a estrutura de trabalho dos times.
6. Para os pontos fortes foram desenvolvidas sistemáticas de formalização (caso precisasse),
bem como metodologias para facilitar a apresentação destes pontos para a equipe de
avaliadores externos.
Matriz Swot
Principais Forças
- Processos estruturados para o atendimento do
paciente de alta complexidade
- Direcionamento por gravidade
Principais Oportunidades de Melhoria
- Assertividade da Pré Consulta – Sistema de
Classificação por prioridade
- Atendimento da dor no Pronto Socorro
- Acesso aos Serviços Diagnósticos 24h / SADT para
atendimento da alta complexidade
- Atendimento do paciente com trauma
- Acesso a Equipe de Especialistas/Retaguarda
- Atendimento da PCR na UI
- Suporte Farmacêutico
- Atendimento precoce do paciente crítico na UI
- Visitas Multidisciplinares Diárias na UTI
- Melhoria dos resultados dos indicadores existentes
- Reuniões de analise crítica dos indicadores - equipe
multidisciplinar
- Melhoria continua dos processos assistenciais
- Resultados
dos
indicadores
assistências
comparáveis com padrões internacionais
- Gerenciamento dos Protocolos Clínicos
na UTI
Time do Paciente Crítico
Identificação
do Paciente
Crítico
Origem do Paciente Crítico - 2009/Jan - Jun 2010
%
40
35
32,5
35,6
35,9
32,8
30
25,2 24,0
25
20
15
Pronto Socorro
Unidade Internação
Transferências Externas
Centro Cirúrgico
10
6,7
7,6
5
0
PS - UTI
CC - UTI
2009
UI - UTI
Jan-Jun 2010
Captação - UTI
Time do Paciente Crítico
Definição Fluxo
do Paciente
Crítico
 Interface com as
áreas
 Documentos
Relacionados
 Pontos Críticos
Projetos de melhoria na UTI: melhorar os resultados dos indicadores
2008
Reduzir a Taxa de
Infecção relacionada a
Cateter Venoso Central
2009
Reduzir a Pneumonia
Associada a Ventilação
Mecânica (PAV)
Grupac Pneumo&Tórax
2010
Implantação Programa
Epimed Monitor – Gestão
de Indicadores de
Qualidade em UTI
18,7%
25,0%
Revisão da Evolução Médica:
informações das Boas
Práticas (checklist diário)
Avaliação dos
Pacientes Admitidos
da UI
Avaliação do
Resultado Sepse
Resultados: Redução Taxa Infecção Relacionada a CVC
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
600
400
300
200
100
2008
dez
nov
out
set
ago
jul
jun
mai
abr
mar
fev
jan
dez
nov
out
set
ago
jul
jun
mai
abr
mar
fev
0
jan
CVC -dia
500
2009
Mês/ Ano
CVC - dia
Tx de Infecção - CVC
Linear (Tx de Infecção - CVC )
Densidade de uso CVC ≅ 60%
Taxa/ 1000 cvc-dia
Distribuição da Taxa de infecção associada a cateter venoso central (CVC), segundo CVC
dia , 2008 a 2009,UTI 9º andar, H9J.
Resultados: Redução Taxa Infecção Relacionada a VM
Taxa de Infecção Relacionada a Ventilação Mecânica UTI
11º
Por 1000 Pac/
dia
10
9
8
7
6
Maio 2010:
1 ANO SEM INFECÇÃO RELACIONADA A VM !!!!
5
4
Implantadas as Medidas Preventivas na
UTI 9º e 10º
3
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun
2009
2010
ZERO INFECÇÃO RELACIONADA A VM EM JUNHO 2010
Resultados: Sistema de Informações em UTI
Índices Prognósticos: disponibilizados para a equipe após 24h da admissão
Resultados: Sistema de Informações em UTI
Avaliar a adesão às boas práticas
Resultados: Sistema de Informações em UTI:
Benchmarking
Avaliação dos pacientes admitidos na UTI com origem UI
50%
Avaliação Internações Origem UI:
Tempo entre Internação e Transferência p/ UTI
Jun-Jul 10 - n = 51
41,2%
31,4%
30%
20%
50%
40%
40%
Avaliação Internações Origem UI:
Tempo Sinais Alerta na UI - Jun-Jul 10 - n = 51
17,6%
9,8%
10%
20%
11,8%
5,9%
0%
< 12h
12 - 24h
01 - 03d
27,5%
30%
23,5%
03 -10d
> 10d
NI
7,8%
7,8%
04 - 08h
08 - 12h
10%
< 4h
100%
64,7%
60%
40%
21,6%
20%
3,9%
9,8%
0%
Adequada
Poderia ser antes
3,9%
0%
Avaliação Internações Origem UI:
O momento de Indicação de UTI - Jun-Jul 10 - n = 51
80%
11,8%
Sem Indicação UTI
NI
12 - 24h Imp Determ
NI
Avaliação da Sepse na UTI
Projetos de Melhoria no Pronto Socorro
2008
Implantar
Protocolo de
Dor Torácica
Implantar o
Protocolo de
Sepse
2009
Revisar
Classificação
por Prioridade
Re-estruturar
o atendimento
do trauma
2010
18,7%
25,0%
Implantar
Departamento
Emergência
Protocolo Sepse e Dor Torácica
Protocolo Sepse
Início: Mai/2008
Indicadores:
Processo
Tempo Porta- Antibioticoterapia
(60 minutos)
Média de permanência
Protocolo Dor Torácica
Início: Nov/2007
Indicadores:
Processo
Tempo Porta- Eletrocardiograma
(10 minutos)
Tempo Porta- Angioplastia
(90 minutos)
Média de permanência
Resultado
Resultado
Taxa de mortalidade
Taxa de mortalidade
Resultados: Sepse
Porcentagem
Porcentagem mensal de faixas de Tempo porta-antibiótico, Protocolo Sepse - H9J,
2009 e 2010.
100
9,1
90
80
70
18,2
15,4
7,7
6,3
27,8
10,5
6,3
25,0
16,7
30,8
9,5
13,6
23,8
26,3
20,0
50
21,4
22,2
21,4
63,6
62,5
46,2
20
55,6 52,6
62,5
30,8
45,0
52,4
22,7
32,0
38,5
13,6
14,3
4,8
4,5
24,0
81,0
72,7 77,3
68,4
59,1
9,1
16,7
40
30
31,6
7,1
27,3
14,3
4,0
5,6
30,8
35,0
18,8
9,1
60
6,3
10,5
12,5
50,0
55,6
40,0
10
0
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
out
nov
dez
jan
fev
2009
Taxa de t. porta-atb ≤ 1h (%)
Taxa de t. porta-atb 1 a 2h (%)
Taxa de t. porta-atb 2 a 6h (%)
Taxa de t. porta-atb > 6h (%)
mar
2010
abr
mai
Resultados: Sepse
Permanência média (dias) a, Protocolo Sepse - H9J, 2009 a 2010.
Porcentagem
50,0
40,0
30,0
20,0
37,3
29,8
10,0
0,0
jan/09 a dez/09
jan/10 a mai/10
Média de permanência (dias)
Resultados: Sepse
Tempo de internação x Estratificação da Sepse - UTI
n: 118 casos
4º Trimestre 2009 e 1º Trimestre 2010
20%
16,1%
15%
10%
16,1%
12,7%
9,3%
7,6%
5%
5,9%
3,4%
0,8% 1,7%
0%
0,0%
0,8%
Sepse
1-7 dias
Sepse Grave
8-15 dias
8,5% 8,5%
6,8%
16-20 dias
1,7%
Choque Séptico
21-30 dias
>30 dias
Resultados: Sepse
Taxa mortalidade (%), Protocolo Sepse - H9J, 2009 a 2010.
Porcentagem
50
40
30
20
35,2
25,7
10
0
jan/09 a dez/09
jan/10 a mai/10
Tx de mortalidade (%)
Resultados: Sepse
Destino do paciente x Estratificação da Sepse - UTI
n: 118 casos
4º Trimestre 2009 e 1º Trimestre 2010
30%
25%
20,3%
20%
16,9%
14,4%
15%
10%
11,9%
10,2%
11,9%
6,8%
5%
1,7%
0,8%
0%
0,0% 0,0%
Sepse
UI
1,7%
0,8%
2,5%
Sepse Grave
UCE
Alta Hosp
0,0%
Choque Séptico
Intern
Óbito
Resultados: Dor Torácica
Distribuição mensal da porcentagem do Tempo Porta-ECG, H9J.2009 e 2010.
Porcentagem
100
90
80
12,3
13,8
50
6,8
12,0
8,1
8,8
14,6
13,4
19,4
70
60
8,5
23,1
19,4
25,2
4,5
6,4
19,1
16,0
9,5
8,0
8,2
7,6
7,0
8,9
16,2
18,0
20,9
5,6
3,3
1,1
3,3
9,3
2,6
11,5
9,3
35,6
34,4
6,4
5,1
5,2
2,6
2,1
29,3
21,8
13,8
9,7
6,5
4,3
38,5
32,6
27,7
40
30
20
9,6
54,6
61,8
40,6
52,0
61,9
70,0
66,7
67,0
62,0
56,7
48,8
60,0
64,1
62,9
73,4
79,6
47,4
10
0
jan/09
mar/09
mai/09
jul/09
set/09
nov/09
jan/10
mar/10
Taxa de t. porta-ecg < 10' (%)
Taxa de t. porta-ecg < 10 a 15' (%)
Taxa de t. porta-ecg 15' a 20' (%)
Taxa de t. porta-ecg > 20' (%)
mai/10
Resultados: Dor Torácica
Média do Tempo Porta-balão, H9J,2009 e 2010.
5:
04
5:24:00
4:48:00
4:12:00
4:
02
3:36:00
1:
31
out
nov
0:
42
0:
59
1:12:00
0:
55
1:
26
1:
35
1:48:00
1:
54
2:24:00
1:
44
3:00:00
1:
26
Horas
6:00:00
0:36:00
0:00:00
jan
fev
mar
abr
mai
jun
jul
ago
set
2009
Média do t. porta-balão (horas)
dez
jan
fev
mar
2010
T porta-balão padrão
abr
mai
Resultados: Dor Torácica
Dias
Média de permanência - IAM com supra de ST (dias)
30
Permanência Média (2009/2010): 6,9 dias
25
20
15
10
5
0
nov/07 jan/08 mar/08 mai/08 jul/08
set/08 nov/08 jan/09 mar/09 mai/09 jul/09
Média de permanência (dias)
set/09 nov/09 jan/10 mar/10 mai/10
Resultados: Dor Torácica
Tx de mortalidade de IAM com Supra de ST, Nov/07 a Mai/10, H9J.
Tx Mortalidade Média (2009/2010): 4,8%
% 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
nov/07
jan/08
mar/08
mai/08
jul/08
set/08
nov/08
jan/09
mar/09
mai/09
Tx de mortalidade (%)
jul/09
set/09
nov/09
jan/10
mar/10
mai/10
Classificação por Prioridade:
Adaptação da “Canadian Acuity Scale ”
Quadro 1 – Esquema representativo da classificação proposta pela Escala
Canadense de Triagem em serviços de Emergência – Modelo adaptado.
Tempo de espera
para
avaliação
médica
Nível
Características
0
Ressuscitação. Situações de risco à
vida ou com sinais iminentes de risco
de deterioração do quadro clínico.
-2
Emergência.
Condições
que
potencialmente ameaçam a vida ou
requerem rápida intervenção.
≤15 minutos
1
Urgência. Condições que podem
progredir para um problema sério.
≤30 minutos
2
Semi-urgência. Condições que
apresentam
potencial
para
complicações ou relacionadas à
idade do paciente.
3
Não urgência. Condições agudas
não urgentes, ou problemas crônicos
sem sinais de deterioração.
Tempo
para
reavaliação
de
enfermagem, enquanto aguarda
atendimento médico
Cuidado contínuo de enfermagem
Imediata
A cada 15 minutos
A cada 30 minutos
A cada 1 hora
≤ 1 hora
A cada 2 horas
≤ 2 horas
Pulseiras de identificação colorida: relacionada a prioridade
Emergência
Prioridade 1 - Urgência
18,7%
Prioridade 2 - Semi-urgência
Prioridade 3 - Não urgência
Pronto Socorro – Sistema de Classificação por Prioridade
Porcentagem
Classificação por Prioridade
Comparativo após implantação Canadense
Jan a Jul de 2009 e 2010
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
79,8 80,0
17,2 17,6
1,2 1,0
1,8 1,5
P -2
P1
2009
P2
2010
P3
Pronto Socorro – Assertividade da Pré-Consulta
Média da Assertividade da Pré Consulta de 2008 a 2010 (%)
Porcentagem
100
88
93
95
80
60
40
20
18,7%
0
2008
2009
2010
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009
40
Distribuição anual das saídas hospitalares de Politraumatismo, H9J, 2006
a 2009.
37
35
30
25
26
23
18
20
15
10
5
18,7%
0
2006
2007
2008
2009
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009
Distribuição anual das saídas hospitalares de Politraumatismo segundo faixa etária,
H9J, 2006 a 2009.
12
10
8
6
4
2
18,7%
0
2006
< 15 anos
2007
15 a 29 anos
30 a 44 anos
2008
45 a 59 anos
2009
60 a 74 anos
> = 75 anos
Reestruturar o atendimento do paciente com Trauma em 2009
Média de permanência das saídas hospitalares de Politraumatismo segundo faixa
etária, H9J, 2006 a 2009.
60
50
40
30
20
10
18,7%
0
2006
< 15 anos
15 a 29 anos
2007
30 a 44 anos
2008
45 a 59 anos
60 a 74 anos
2009
> = 75 anos
Média geral
Projetos de melhoria Unidades Internação
2009
Treinamento
de RCP
Implantação
do TRR
2010
18,7%
25,0%
Implantar Medidas
Preventivas para
Broncoaspiração
Refinamento dos
dados de análise
qualitativa do TRR
Unidade de Internação
RCP
• Suporte básico
Treinamento anual => 100% equipe de enfermagem
• Suporte avançado
Treinamento bienal=> médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.
Unidade de Internação: RCP
Treinamento de Suporte Avançado de Vida
Porcentagem de participantes com nota > 8,0
Pré e Pós Teste - 2010
Suporte avançado:




Cronograma anual (pelo menos 1 x
mês)
Carga horária: 8h
Teórico e Prático
Pré e Pós Teste
100
90
80
70
56,2
60
50
68,7
64,9
40
30
Total Participantes Maio 2010:
80,9
20
30,9
10
77,9
41,5
21,7
18,5
19,4
Fev
Mar
Abr
0
6 médicos
120 enfermeiros
39 fisioterapeutas
Jan
Pré Teste
Pós Teste
Mai
Unidade de Internação: TRR
Porcentagem
TRR: Atendimento Código Amarelo x Código Azul
2009 a 2010
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
3,0 (5)
2,4 (5)
97,0
(160)
97,6
(201)
Out-Dez 2009
Jan-Jul 2010
Código Amarelo
Código Azul
Unidade de Internação: TRR
TRR: Tempo para atendimento médico - 2009 -2010
173
(83,9%)
200
Nº Atendimentos
180
160
140
131
(79,4%)
120
100
80
34
(20,6%)
60
40
33
(16,1%)
20
0
6-10 min
> 11 min
2009
2010
Unidade de Internação: TRR
40
(19,4%)
PAS
90mmHg
≤
38
(18,4%)
≤
30
(14,5%)
SpO2
90%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
FC
bpm
≥ 130
Número
TRR: Principais motivos de chamado - 2010
ROP Transferência Interna
•
Diretrizes com fluxo
preenchimento
•
Roteiro Preenchimento
•
Treinamento com estudo de casos
•
Auditoria trimestral: qualidade do
preenchimento
Time do Paciente Crítico: ROP de Transferência Interna
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55 anos cuidando com Qualidade!