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XXX CONGRESSO PARAIBANO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA HOTEL TAMBAÚ 23 SETEMBRO 2011 Patologia Benigna das mamas Maria Helena R. Rabay Vermot ALTERAÇÕES BENIGNAS DA MAMA Tumorais Inflamatórias Funcionais Pós-cirúrgicas Vasculares Tumorais Cistos Fibroadenomas Lipomas Fibroadenolipomas (hamartomas) Tumores Phillodes Papilomas Intraductais Hemangiomas Galactoceles Inflamatórias • Mastites • Abcessos • Fístulas peri-areolares • Ectasias ductais Alterações Funcionais Benignas Alterações pós-cirúrgicas Alterações Vasculares CISTO DE MAMA EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA Presente em cerca de 7% das mulheres. Idade média: 40 – 50 anos. Baixa relação com câncer de mama (<0,1%). Alteração na involução do lóbulo. Desaparecimento precoce do estroma. Ácino epitelial que resta forma o cisto. Excessiva secreção do epitélio apócrino. Courtillot C, J Mammary Gland Biol Neoplasia, 2005; 10: 325-35. CISTO Dilatação lobular por obstrução intra ou extraductal Único, múltiplos, tamanhos variados Geralmente após 40 anos Diagnóstico diferencial • Carcinoma intracístico • Carcinoma Medular CISTO Clínica • Pode não ser palpável (achado) • Se palpável Redondo ou oval Limites definidos Consistência elástica Móvel CISTO Mamografia • Redondo ou oval • Contorno regular ou lobulado • Limites definidos ou parcialmente definidos • Densidade similar ao parênquima mamário • “Leite de cálcio” CISTO Ultra-sonografia • Anecóico • Parede regular • Reforço posterior Pneumocistografia - não é mais realizada CISTO CISTO CISTO CISTO CALCIFICAÇÕES TIPO “LEITE DE CÁLCIO” CALCIFICAÇÕES TIPO “LEITE DE CÁLCIO” CC P CONTEÚDO DE CISTOS SIMPLES CISTOS COMPLEXOS Presente em cerca de 5% dos ultra-sons. Definição: cisto com área sólida ou conteúdo espesso. Risco de malignidade (2 categorias): Baixo-risco: 0,3% (0,01-1,84). Alto-risco: 2,6% a 30%. Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85. CISTO COMPLEXO CISTOS COMPLEXOS BAIXO-RISCO Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85. CISTOS COMPLEXOS ALTO-RISCO Houssami N et al., ANZ J Surg, 2005; 75: 1080-85. CISTO COMPLEXO Cisto de mama Simples Aspiração ? Desaparecimento total da lesão ao USG USG após 4 a 6 meses Complexo* Sangue ou Conteúdo sólido ou Rápida reformação Exérese cirúrgica CISTO DE MAMA INDICAÇÕES CIRÚRGICAS • Após 2ª recidiva*. * discutível • Conteúdo hemorrágico. • Área sólida remanescente. • Rápida reformação do cisto. FIBROADENOMA Origem no Estroma Epitelial do Lóbulo Alteração do Desenvolvimento Hormonodependente? Sem relação com AOCs Único ou múltiplo, uni ou bilateral Geralmente antes de 30 anos Diagnóstico diferencial • carcinoma QUESTÕES Fibroadenoma – marcador de risco ? Carcinoma Infiltrante pode se desenvolver da parte epitelial dos Fibroadenomas? Quando biopsiar? Quando operar? Quando acompanhar? Fibroadenoma Complexo Descrito por Dupont and Col. 1994. Variantes histológicas de fibroadenomas com risco aumentado para Carcinoma Infiltrante. Fibroadenomas heterogeneos, cistos,adenose esclerosante,calcificações epiteliais,mudanças apócrinas papilares. com Fibroadenoma Juvenil Descoberta Incidental 4% Abaixo de 20 anos. Crescimento rápido – assimetrias Celularidade estromal proeminente Hiperplasia epitelial Padrão de crescimento pericanalicular ou periintracanalicular Tratamento Cirúrgico. Biópsia prévia por “core”ou Mamotomia. FIBROADENOMA DIAGNÓSTICO Exame Clínico Exame de imagem: Biópsia: I USG de mamas: indicativo. Mamografia: pode ser definitivo. Quando necessário, optar por biópsias percutâneas. Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49. FIBROADENOMA Mamografia • Redondo ou oval • Contorno regular ou lobulado • Densidade similar ao parênquima mamário • Calcificação em “pipoca” FIBROADENOMA Ultra-sonografia • Ovalado • Parede regular • Hipoecóico • Ecotextura homogênea FIBROADENOMA FIBROADENOMA FIBROADENOMA CALCIFICADO FIBROADENOMA FIBROADENOMA PAAF. BIÓPSIA PERCUTÂNEA Baixo-custo e pouco invasivo. Diagnóstico citológico. Não diferencia do tumor filóide benigno. `Core Biopsy` Diagnóstico Histológico Evita excisão cirúrgica. Mamotomia. Diagnóstico histopatológico. Maior custo e morbidades que o PAAF. A mamotomia pode retirar toda a lesão, mas o risco de recidiva em FAD >2cm é 33%. Grady I et al., Breast J, 2008; 14(3): 1-4. FIBROADENOMA CIRURGIA FIBROADENOMA PATOLOGIA Nódulo firme, circunscrito. Pode ter lobulações. I Proliferação de elementos epiteliais e mesenquimais. O estroma pode proliferar-se ao redor ou dentro de glândulas tubulares. Guray M et Sahin AA, The Oncologist, 2006; 11:435-49. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Carcinoma mucinoso LIPOMA Tecido adiposo - cápsula de tecido conjuntivo Clínica • Se palpável - nódulo amolecido, pouco definido Mamografia • Nódulo lucente, cápsula nas duas incidências Ultra-sonografia • Hipoecóico, ecogenicidade de gordura Diagnóstico diferencial - loja de gordura Conduta: Biópsia por “core” ou mamotomia p diagnóstico? Excisão cirúrgica? LIPOMA FIBROADENOLIPOMA Hamartoma da mama Componentes fibroso e adiposo Clínica • Se palpável - nódulo amolecido, pouco definido Mamografia • Nódulo com densidade heterogênea Ultra-sonografia • Nódulo com densidade heterogênea Diagnóstico diferencial • aspecto típico na mamografia FIBROADENOLIPOMA FIBROADENOLIPOMA TUMOR FILLODES Crescimento rápido Faixa etária - 40-50 anos Benigno, maligno “borderline” Diagnóstico diferencial • fibroadenoma, carcinoma, sarcoma TUMOR FILLODES • Clínica – Nódulo grande, endurecido • Mamografia – Nódulo denso, lobulado, volumoso • Ultra-sonografia – Nódulo hipoecóico – Ecogenicidade heterogênea – Conduta Cirúrgica. TUMOR FILLODES FLUXO PAPILAR DEFINIÇÃO EXTERIORIZAÇÃO DE MATERIAL FLUÍDO POR UM OU MAIS POROS GALACTÓFOROS, UNI OU BILATERAL, ESPONTÂNEO OU NÃO, FORA DO CICLO GRÁVIDO PUERPERAL. Fluxo Papilar EXTERIORIZAÇÃO DE MATERIAL FLUÍDO POR UM OU MAIS POROS GALACTÓFOROS, UNI OU BILATERAL, ESPONTÂNEO OU NÃO, FORA DO CICLO GRÁVIDO PUERPERAL. FLUXO PAPILAR Incidência: 19% das mulheres Fluxo espontâneo: 3 à 8% das mulheres Fluxo e Câncer: 5 à 8% dos espontâneos Tipos :Galactorréias, Fisiológicos, Patológicos. Fluxo Papilar Fisiológico Não é espontâneo Pode estar ralacionado com a manipulação do mamilo Bilateral Mais de 1 ducto Coloração leitosa,serosa ou esverdeada Fluxo Papilar Patológico •Unilateral •Uniductal •Espontâneo •Persistente •Intermitente Patológico Hemorrágico Sero-sanguíneo Verde acinzentado Aquoso PAPILOMA INTRADUCTAL Proliferação epitelial intraductal Solitário ou múltiplo, geralmente próximo ao mamilo Geralmente entre 30 - 50 anos Diagnóstico diferencial • carcinoma PAPILOMA INTRADUCTAL • Clínica – Descarga papilar cristalina ou sangue – Ducto único, unilateral • Mamografia – Dilatação ductal isolada – Mais comum - mamografia sem achados • Ultra-sonografia – Dilatação ductal • Ductografia - não é mais realizada Papiloma Intraductal Conduta: EXCISÃO COMPLETA MAMOTOMIA HEMANGIOMA Intra ou extraglandular, crescimento lento Diagnóstico diferencial - carcinoma Clínica • Geralmente não é palpável Mamografia • Nódulo circunscrito, baixa densidade Ultra-sonografia • Pode não ter expressão • Conduta: Biópsia Percutânea, e/ou cirurgia quando houver dúvida. GALACTOCELE Dilatação cística do ducto mamário, durante ou após a lactação Diagnóstico diferencial - carcinoma Clínica • Se palpável, nódulo de consistência elástica • Punção - material semelhante ao colostro, ou secreção láctea; espesso se tiver inflamação GALACTOCELE • Mamografia – Nódulo circunscrito, com densidade variável – Pode não ter expressão • Ultra-sonografia – Nódulo com ecogenicidade variável GALACTOCELE MASTITE Pode ser • Idiopática, puerperal • Localizada, difusa • Abscesso Diagnóstico diferencial • Carcinoma inflamatório • Carcinoma difuso • Câncer localmente avançado MASTITE • Clínica – Dor, calor, rubor; • Mamografia - evitar na fase aguda – Espessamento cutâneo, área densa • Ultra-sonografia - método de escolha – Área hipoecóica, irregular – Ecogenicidade heterogênea, debris – Guia para drenagem e acompanhamento Mastite e abcesso puerperal Clínica Dor Tumor Sinais inflamatorios Tratamento Antibiótico: Cefalosporinas Cirúrgico: Drenagem cirúrgica Punção MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CLÍNICO Primeiro episódio pode ser tratado com ATB e controle clínico. • • • • Cefalosporina de 1ª geração. Quinolona. Macrolídeo (Clindamicina). BACTRIN F Abcesso: drenagem cirúrgica. • Alternativa: punção guiada por USG. • Revisão: apenas 9,1% (50/532) dos pacientes necessitaram cirurgia. Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72. MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO RECIDIVAS: Sem papilectomia: 47%. Com papilectomia: 9%. I Li S et al., Am J Surg, 2006; 192: 528-29. MASTITE PERIDUCTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO I Lannin DR, Am J Surg, 2004; 188: 407-10. MASTITE NÃO-PUERPERAL TIPOS RAROS • MASTITE PERIFÉRICA (NÃO-PUERPERAL): – Relacionada a imunossupressão. – Tratamento: ATB + Drenagem. • MASTITE GRANULOMATOSA: – Processo auto-imune de resolução espontânea. – Benefício com o uso de corticóides. • TIPOS MAIS RAROS: – Mastite tuberculosa, lúpica, óleogranulomatosa. Scott BG et al., Am J Surg, 2006; 192: 869-72. MASTITE MASTITE Puerperal MASTITE - ABSCESSO Mastite recidivante ou fístula persistente Infecção atual? Sim Não Coleção no USG Sim Punção/ Drenagem Cirurgia com papilectomia parcial Não ATB Remissão do quadro agudo ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE Tabagismo Diagnóstico é clínico Mamografia e ultrasonografia • Geralmente sem achados ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE Fístula Ductal Lesão cronica, exudativa. Sequela de abcessos Localização periareolar Tratamento Ressecção ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE Mamografia Geralmente sem achados Marcador metálico no orifício da fístula, bilateral ECTASIA DUCTAL Dilatação dos ductos, reação inflamatória, fibrose Mastite plasmocitária - estágio mais avançado Diagnóstico diferencial • carcinoma papilífero, papilomatose ECTASIA DUCTAL • Clínica – Descarga papilar, aspecto variado • Mamografia – Dilatação ductal, isolada ou múltipla – Aumento de densidade na região retroareolar – Calcificações lineares (mastite plasmocitária) • Ultra-sonografia – Dilatação ductal, isolada ou múltipla – Ducto com secreção • Ductografia - não é mais realizada Ectasia Ductal Mastite periductal ECTASIA DUCTAL ECTASIA DUCTAL ECTASIA DUCTAL - MASTITE PLASMOCITÁRIA ECTASIA DUCTAL ECTASIA DUCTAL ECTASIA DUCTAL Ductos com secreção espessa ECTASIA DUCTAL Ductografia Não é mais realizada ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Dependem • Do tipo de cirurgia • Da sensibilidade da paciente • Se houve associação com radioterapia Clínica • Espessamento pericicatricial • Nódulo ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS • Mamografia – Redução de volume – Distorção da arquitetura – Esteatonecrose - cisto oleoso, calcificações, distorção focal – Fios calcificados – Ultra-sonografia – Se houver coleção líquida ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Após biópsia cirúrgica “C” marcando cicatriz Fio metálico marcando cicatriz ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Cisto oleoso - esteatonecrose ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Após cirurgia conservadora e radioterapia ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Após mastoplastia redutora ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS Fios de sutura calcificados ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS ALTERAÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS MASTALGIA NÃO SE RELACIONA COM CÂNCER DE MAMA. Pode ser uni ou bilateral. Pode ser cíclica ou acíclica. Diagnósticos diferenciais: Tromboflebite, Osteocondrite, H.Zoster, etc. ALTERAÇÕES FUNCIONAIS BENIGNAS DAS MAMAS Fator desencadeante Estímulo estroprogestativo cíclico (ciclos ovulatórios) FISIOPATOLOGIA DA AFBM Estrogênio Metilxantinas Relação E/P Tensão emocional AFBM Retenção hídrica Ácidos graxos essenciais Prolactina Katedry,2002; Khanna,2002 MASTALGIA Orientação verbal melhora de até 85% dos casos. Medidas benéficas: Soutien apertado. Exercício físico. Dieta pobre em gorduras. Compressas de gelo ou água fria. Analgésicos em geral. Medicar ? Vitex Agnus Ácidos linoleicos. Progestógenos. Diuréticos. Vitaminas em geral. Dieta pobre em xantinas. MASTALGIA TERAPIA HORMONAL Inibidores de prolactina: Tamoxifeno: Bromoergocriptina 2,5mg VO 2x/dia. Cabergolina 1mg VO semanal. 10mg/dia VO. Outras possibilidades: Análogos do GnRH, Danazol. Mastalgia Anamnese e exame físico Exame de imagem quando necessário Orientação verbal Melhora Seguimento normal Sem melhora Terapia farmacológica por 3 a 6 meses Muito Obrigada ! [email protected]
