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EXPERI ÊNCIA COM U M PROGRAMA DE EDUCAÇÃO
PARA PACI ENTES DIAB É TICOS COM BAIXO N íVEL SÓ CIO-ECON Ô M I CO"
Roselee Pozzan"
Edna Ferreira Cunha""
Emilson Souza Portela"···
Kátia Cristina Magalhães Barbosa+
Ana Lúcia Magalhães+
Maria Stella Rodrigues da Cunha++
Cândida Miriam Vasconcelos Souza+++
Clenir Bastos Marra Pereira++++
Marflia de Brito Gomes+++++
RESUMO: Desenvolveu-se um prog ram a m u ltiprofissional para pacientes dia béticos com
o objetivo de conscientizá-los sobre o sign ificado de sua doença e a i m portância de a uto
contro l e . N o período d e estudo d e 1 6 m eses, pa rtici para m d o prog ra ma 26 d i a béticos
insu l i n o dependentes (1 00M) com m éd i a de idade de 1 7,4 ± 7 , 0 anos e m éd i a de d u ração
d a doença de 39,4 ± 44 , 8 meses. O g ru po controle foi com posto por 24 1 00M atend idos
regu l a rmente no a m bu latório de d ia betes n o mesmo período , porém que não partici para m
d a s atividades educativas. A o fi nal do período a n a l isado o bservou-se, que o s ítens mais
faci lmente aprend idos foram pesq uisa d e g licosúri a , reco n h ecimento e cond uta em casos
de h i pog l icem i a e reaproveitam ento de seri ngas. A com pa ração do g ru po estudado a ntes
e após a i m plementação do prog ram a educativo, bem com o a comparação do g ru po
estudado com o g ru po controle não revelou d iferenças estatísticamente sig n ificativas nos
parâmentros cl ín icos e m etabólicos anal isados, sendo e ntretanto relevante a não ocorrên­
cia de casos d e cetoacidose no grupo estudad o . Conclu ímos que o programa educativo foi
i m portante pa ra faci l itar o acesso d os pacientes às i nformações necessá rias ao seu
trata mento, o que talvez a longo prazo ven h a a se refleti r n u m melhor controle m etabólico
d a doença.
ABSTRACT: In orderto su pport a beUe r cl i n ica l and m eta bol i c control fordiabetic patients
and i m prove their q u a l ity of l ife , a m u lti professional d i abetes ed ucation prog ram was
established . We iritended to make the patients aware ofthe mea n ing ofthe d isease and help
them to d evelop self management ski l ls. D u ring the study period (1 6 months) we followed
a g ro u p of26 Type I d i a betic patients with mean age of 1 7,4 ± 7,0 years and mean diabetes
d u ratio n of 39,4 .± 44 , 8 months. The contro l g ro u p was com posed of 24 1 0 0 M patients
reg u larly aUended at the d iabetic cli n i c i n the study period , who did not engage the ed ucation
prog ra m . At the end of the study, patients were able to perform u rinary g l i cose tests and to
Traba l ho realizado na Seção de Diabetes e Metabologia do H ospital U niversitário Pedro E rnesto ( H U P E) da
U n ivers id a de do Estado do R i o de J a n e i ro ( U E R J ) com a u x i l i o do C N P q , processo nO 4 1 1 560/88-3.
Prof' Assistente do Departamento de Medicina Interna da U E RJ .
Prof' Assistente d o Departamento d e Pediatria d a U E R J .
Prof. Auxiliar do I nstituto de N utrição d a U ER J .
+
Residente de Enfermagem do H U P E- U E R J .
++
Psicóloga - doutoranda - U E RJ
+++
Assistente Social do H U P E-UERJ
++++ Prof' Assistente do DeptO de Enfermagem Médico-Cirúrgica da U E R .J .
+++++ Prof' Adjunta d o Departamento d e Medicina I nterna d a U E RJ
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recogn ize and act correctly i n cases of hypog l i cae m i a ; moreover they were capable of
reusing disposable syringes. We didn't find any statistica l ly sign ifica nt differen ce i n cli nicai
a nd metabolic parameters among the study group before the beg i nn i ng ofthe progra m o The
same was true for com pa risons betwee n the study and the control g roup. l1's i m portant to
notice h owever that we reg istered n o cases of ketoacidosis in the study g ro u p . We
concluded that the Diabetic Ed ucation program was i m portant to faci l itate patie nts' access '
to the necessary i nformation to their treatment what, at a long term fol low-up, could be
reflected i n a beUer meta bolic control of the disease .
U N ITERMOS: Diabetes m e l l itus - Programa educativo - Abordagem m u ltiprofissional.
1 . I NTRODUÇÃO
A abordagem clássica do Diabetes Mellitus
com enfoq ues apenas cu rativos tem revelado
e l e v a d a freq u ê n c i a de i n t e r n a çõ e s p o r
complicações agudas e crô n i cas 6,7,8,9. Mesmo
em centros especia l izados, menos de vi nte e
cinco por cento dos pacientes, conseg u e manter
n íveis de hemoglobina g l i cosi l ada (HG) dentro da
normal idade 6.
A estratég ia que vem sendo adotada nacional
e i nternacionalmente é a i m plementação de pro­
gramas ed ucativos, com a partici pação de eq ui­
pes m u ltiprofissionais 2,3. Objetiva-se desta m a­
neira , atuarde forma a brangente na problemática
do paciente d i a bético , q u e no B rasi l é ag ravada
por · se i nseri r n u m contexto sócio-econômico
adverso , e pelas ca racterísticas estrutu rais do
nosso Sistema de Saúde 4 , 1 2, 1 3 . A prática ed ucativa
em saúde , para maior efetividade deve considerar
a concepção maior d o que seja o processo de
ed ucar, não se restri ngindo a penas à sim ples
transferência de con h e ci m e ntos , habil idades ou
adestramento 1 8 . A ed ucação deve ser u m proces­
so dinâmi co , onde os elementos da eq u i pe de
saúde se sintam compromissados com o q u e
Stotz afirma , seg u nd o PERE I RA 1 4 a este respei­
to: ". . . orientação dirigida a encontrar métodos que
influenciem o educando a participar no alcance de
no controle da doença , motivou-se na estruturação
d e u m a e q u i p e c o m c a r a ct e ríst i cas
m u ltid isciplinares para a operacional ização de um
projeto de ed ucação. Feitos os contatos nas
U n idades de Ensino S u perior, constitui u-se um
g ru po formado por m édicos, enfe rm e i ras, assis­
tente soci a l , psicó logas e u m n utricion ista . Foi
possível ampliar os consu ltórios, conseg u i u-se
u m a s a la m a i s a m p l a , q u e , c o m aj u stes
necessá rios, transform ou-se e m sala de aula,
com TV, vídeo, m u rais e demais recu rsos que
cou bessem . Conseg u i u-se sensi bil izar a d i reção
do h ospital pa ra a l i beração de medicamentos
específicos e os demais necessários para o
"grupo educativo': (assim convencionado na Far­
mácia pa ra a l i beração dos m esmos) . Ela borou­
se, com a partici pação dos pacientes, um prog ra­
m a , sendo estabelecidos a lg u ns critérios de par­
ticipação n o que chamamos "programa educativo ':
O presente trabalho a presenta a ava l iação de
um períOdO de dezesseis m eses de atividade
(setembro de 1 99 1 a dezem bro de 1 992) .
2. CAsuíSTICA E MÉ TODOS
2 . 1 N úmero de s ujeitos do g rupo
experimental e critérios para a i n c l usão
-
sua liberdade".
Há cerca de u ma década o Serviço de Diabetes
e Metabolog ia do H ospital U n i versitário Pedro
Ernesto da U n iversidade do Estado do Rio de
J a n e i ro , v e m d e s e n v o l v e n d o de fo rm a
assistemática a ed u cação d e sua cliente l a . As
d ificu ldades de recu rsos h u m a n os , local apropri­
ad o , med ica m e ntos e reage ntes v i n h a m se
somando às da clientela n o aprend izado para o
seu autocu idado. A eq u i pe de m éd i cos, frente à
expressiva n ecessidade de orientação específica
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Estabelecel,l-se em um máxi m o de tri nta o
n ú mero tota l dos dia béticos no prog ra m a , restri n­
g i ndo-se nesta fase i n icial para pacientes com
diabetes d o tipo I (insu l i n o dependentes) 1 1 , e que
aflu issem ao serviço , o u já estivessem em
acompa n h a m ento , q u a n d o da rea l ização do
programa . Deviam assu m i r o com prom isso de fre­
qüentar as atividades prog ramadas. Aceitaram
partici par26 pacientes: 1 6 do sexo mascu l i no e 1 0
do sexo feminino, cuja média de idade era de 1 7,4
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7 , 0 a n os (va riação d e 6 a 35 a n os) e cujo tem po
de d u ração d o d i a betes e ra de 39,4 .± 44,8 m eses
(va riação de zero a 1 56 m eses) .
±
2.2 - Número de s ujeitos no g ru pode controle
e critérios para a i n c l u são
Constit u i u-se um g ru po de contro l e , de 24
pacientes, 1 4 de sexo m ascu l i n o e 1 0 do sexo
fem i n i n o , cuj a méd i a de idade era de 25 , 3 .± 1 2 , 3
a n os (variação d e 2 a 53 a n os) , e a méd i a d e
d u ração d o d i abetes e ra de 8 4 , 3 .:t 6 0 , 5 m eses
(variaçãode zero a 228 meses) . Estes pacientes
era m os demais a rrolados no Serviço , i n su l i n o­
dependentes, e q ue freqüentava m n ossos consul­
tórios nos a m b u l atórios com reg u l a ridad e .
2.3
- Estratég ias para o desenvolvimento d o
programa
Fora m defi n idas três i nstâ ncias para o d esen­
volvimento d o prog rama ed ucativo : n o a m b u l ató­
rio , d u ra nte as i nternações, e na sa l a do serviço,
com reu n iões agendadas.
A) N o a m b u l atório d u ra nte as consu ltas
C o n v e n c i o n ou-se q ue a p a rt i r do g ru po
estrut u rado , h averia u m a "consulta de primeira
vez"com as seg u i ntes ca ràcterísticas: o paciente
era atendido de forma seq uencial pelos médico ,
n utricion ista , e nferm e i ras e psicólogas.
N esse contato , preten d ia-se q u e a lém d a ava­
l iação cl í n i ca , o paciente adq u i risse noções m íni­
mas sobre o a uto contro l e d o m i ci l i a r. As psicó l o­
gas atuavam em conj u nto com as e nferm e i ras e ,
s e necessá rio , agend ava-se consu lta i ndivid u a l
com elas.
N a seg u nd a consu lta e ntrava em atu a çã o o
outro profissi o n a l - a assistente soci a l , q u e a l é m
do atendimento específico , fazia um leva ntamento
sóci c-eco n ô m i co i nd i vid u a l de ca d a c l i e nt e
agendado . O s o utros elementos d a eq u i pe atendi­
a m ao paciente com o d escrito a nteriorm e nte , e o
prog ra m a ed ucativo ia sendo i m pl a ntad o de a cor­
do com as n e cessidades de cada u m . Nas consul­
tas su bseq üentes a esta seg u n d a , ava l i ava-se o
conteúdo abordado a nteriormente q u e e ra i n d is­
pensável à rot i n a d e a uto controle d o m i ci l i a r d o
paciente . De forma individ ua l izad a , ensinava-se a
d osagem de i n su l i n a , o m a n useie da seri n g a ,
mist u ras, locais de apl icaçã o , i m portânci a d o
rod ízi o , con centra ção, etc. Ensinava-se a pesq ui­
sa da g l i cosúria (glicofita ou Benedict) ou glicemia,
confo rm e o caso e n ecessidade. O pró prio pacien­
te "de volvia "o ensi n a mento , demonstrando assi m
sua i ndependênci a , e oportu n izando correções
n os proced imentos. Todos os membros da equ i pe
participavam do progra m a , cada u m n a sua rotina
de atend i m e nto e atentos às possíveis fa l h as n o
conteúdo não aprendido. Enca m i n h avam recipro­
came nte aqueles nos quais encontrava m d úvidas.
O agenda m e nto das consu ltas e ra feito de acordo
com as necessidades de cad a paciente . A consu l­
ta m éd i ca n o rteava o agend a m e nto das demais,
q u e deveri a m ser coi ncide ntes, por medida eco­
n ô m ica e viabil idade para o paciente , q u e não
pod i a fa ltar a o seu traba l h o , o u esco l a , m u itas
vezes no mês.
Esta beleceu-se nas consu ltas a ava l i ação da
g l ice m i a ca p i l a r e pesq u isa d e ceton ú ri a , pa ra
todos os pacientes com g l i cose em n íveis su pe­
rio res a 400 mg/d l .
A partici pação dos fa m i l i a res n o prog ra m a
ed ucativo era estimulada, pri ncipa l m ente aqueles
d i reta mente envolvidos n o cuidado ao paciente .
B) Nas u n idades de i nternação - pacientes
i nternados
P ri o rizava-se notadamente os recém d iagnos­
ticados para a i nclusão n o prog ra m a , tendo em
vista os mesmos o bjetivos dos atendidos n o
a m b u l atóri o . A captação precoce e ra ;J m a
estratég i a preventiva . Q u a nto m a i s cedo desen­
volvess·em atitudes de a uto contro l e , melhor seu
convívio com as pecu l i a ridades d o d i a betes.
O ate n d i m e nto aos pacientes i nternados com
suspeita o u d i a betesjá confi rmado, era notificado
ao Serviço de Diabetes por i nterméd io do encami­
n h a m e nto dos m éd i cos assistentf's de outros
serviços d o h ospita l , porq u e o serviço não d ispõe
de u m a u n idade d e i ntern a ção específicas para o
d i a betes. E m resposta aos ped idos d e parecer a o
setor, reg istravam-se os casos n ovos. A s orienta­
ções nas u n idades de i ntern a ção não d iferi a m
m etodo logica m e nte das rea lizadas n os consultó­
rios d o a m bu l atório. Tam bé m , sempre q u e possí­
vel , est i m u lava-se a ida do paciente à sala C J
serviço , onde, com a presença dos m u ltimeios, as
estratégias do processo ensino-aprendizagem eram
reforçadas. A atividade d e ensino aos pacientes
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..
i nternados era prioritariamente atribu ição d e dois
elementos da eq u i pe (méd ico e e nferm e i ra) . Os
outros profissionais atendiam ao eg resso da
i nternação, após a a lta, o u e m casos específicos .
conteúdo através d e instrumento elaborado para
este fi m . Os não aptos era m de novo orientados,
até conseg u i rem a optimização d o domínio no
conteúdo.
C ) N a sala do serviço - reu n iões de grupos com
agendamento prévio
B) Ava l iação da eficácia d o prog rama em
rel ação a aq u isição d e u m melhor controle
metaból i co
Com o objetivo de facultara integração entre os
pacientes e eq uipe, reu n iões de g ru po era m
agendadas. Difere nte do h a bitu a l , e nfocava-se
outros temas alé m d os de a uto controle, e sempre
por sugestão dos pacientes, relacionados à sexu­
alidade, esporte, controle de natalidad e , a lternati­
vas de cardápi os e receitas, etc. Para as cri a nças
foram elaborados jogos de acasalamento, comple­
mentação, dados, jogos de memóri a , fi l m es e
etc. . . Todas as atividades tinham 'prémios" quando
as crianças ace rtavam , e versava m sobre o
autocontrole no l a r, na escola e demais atividades
sociais.
D) Eventos rel acionados às atividades
grupais
Forarr rea l izadas duas excu rsões em locais
aprazíveis da cidad e , i n cl u i ndo ban hos de m a r,
pisci n a , jogos de futebol , voleibo l e outros jogos,
como dama e bara l h o . O la nche e a l m oço era m
previamente organ izados e m u m a reu n ião d o
n utricionista c o m os pacientes. Ressaltava-se
nesta ocasião a corre lação d a vida a m plamente
vivenciada , desde q u e tomadas as medidas ne­
cessári as.
2.4 - Aval iação d o p rograma - parâmetros
Em 1 3 pacientes do g rupo estudado foi possí­
vel comparar a média das g l ice m ias de jej u m
(X GJ) , a dose média d iária de i nsulina (doseX i nsl
dia) e a média do índice de Massa Corpo ral (X IMC)
do período estudado , com os mesmos parâmetros
analisados retrospectiva mente nos 1 6 meses an­
teriores à im plementação do prog rama educativo .
N os 1 3 pacientes restantes tal comparação
não foi possível , u m a vez q u e o d i agnóstico do
DM havia ocorrido h á menos de 6 m eses, por
ocasião do i n ício das atividades ed ucativas.
Nestes casos qualquer possível m e l hora seria
certamente atribuíd a ao in ícic ja i nsuli noterapia e
não ao prog rama ed ucativo em si .
C) Comparação do g ru po estudado com o
g ru po controle
O g ru po estudado foi comparado com o g rupo
controle em relação aos parâ metros cl ínicos e
laboratoriais: X GJ , d ose X i nsld i a , X I MC .
Em cada g ru po avaliou-se ta m bé m o n ú mero
de i ntercorrências infecciosas e de i nternações
por complicações agudas do D M .
D ) Ava liação do custo mensal do prog rama e
do orçamento fam i l i a r dos pacientes
uti l izados
A) Avaliação d a aq uisiçã o d e conhecimentos e
medidas de a utocontrole
No g ru po estudado avaliou-se a aq u isição d e
determi n ad os con heci mentos ao final d o período :
auto-aplicação d e insu l i n a , mistura d e insu l i n a ,
reaprove itame nto d e se ri ngas, pesq u isa d e
gl icosú ria , substituição de a l i m e ntos e reco n h eci­
mento e cond uta e m casos d e h i pog l i ce m i a .
O paciente era aval iado e m relação a cad a u m
destes ítens e considerado apto , o u n ã o , d e
acordo com a sua capacidade de demonstrar n a
prática , a n ível a m bu l atori a l , o domínio daquele
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O custo mensal do programa foi analisado
através de levanta mento de todos os recursos
materiais e h u manos necessários ao fu nciona­
mento do prog ra m a . Os va lores fora m expressos
em dólar, para perm itir com pa rações futu ras.
O orçamento fam i l i a r dos pacientes e demais
cond ições do perfi l sócio-econômico foi levantado
através de q u estio�ários de serviço soci a l .
E ) Trata mento estatístico
Util izamos o teste t-$tudent para a mostras
pareadas, para com pa ração do g ru po d i a bético
antes e após a i m plementação do progra m a , e o
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teste t-Student, para a mostras não pareadas, n a
com pa ração d o grupo d i a bético c o m o g ru po
controle.
-
Comparação de parâmetros clín icos e
laboratoriais entre o g rupo estudado e
o g ru po controle:
A méd i a d e idade d o g ru po estudado foi de 1 7 ,4
3. RES U LTADOS
3.1 Ocorrência de atividades p revistas e
-
freq uência dos pacientes
Dura nte o período de 1 6 m eses em q u estão ,
rea l izou-se 3 excu rsões supervisionadas e 2 fes­
tas de Nata l . Nos 1 1 m eses em q u e não se
agendou n e n h u m evento especia l conseg u i u-se
real izar 9 reu n iões d e grupo. Cada paciente com­
pareceu e m média a 3 , 2 reu n iões. Em cada
reu n i ão havia 9 , 5 pacientes e m m éd i a , o q u e
i m pl i cava n u m percentual d e a bsente ísmo d e
6 3 , 4 % por reu n i ã o . A freq uência d e com pa reci­
mento ao a m bu l atório foi de u m a vez ao mês, em
média.
3.2
3.4
Da aq uisição de conhecime ntos
específicos
-
Ao final do período, a ava liação da aqu isição de
conhecimentos específicos revelou que 1 00% dos
pacientes era m capazes de recon hecer e ag i r
adeq uadamente e m caso de h i pog lice m i a , 1 00%
estavam aptos a pesquisarglicosúria e reaproveitar
seri ngas, 85,7% a se a uto aplicar insu l i n a , 1 9% a
su bstit u i r a l i m e ntos e 9 , 5% a rea l izar misturas de
insu l i nas.
(Tabela 1 - Anexo) .
3.3 Com paração do g rupo estudado antes e
� 7 , 0 anos, sendo sign ificativamente menor do
q u e a do gru po controle, que foi de 2 5 , 3 ± 1 2 , 3 (p
0 , 05±. (Ta bela 3 - Anexo) .
A média de d u ração da doença no g ru po
estudado foi de 39 ,4 + 4 , 8 m eses, sendo significa­
tivamente menordo que a do g rupo controle q ue foi
de 84 , 3 + 6 0 , 5 m eses (p < 0 , 0 1 ) (Ta bela 3) .
As m éd i a s d e g l icemia de j ej u m , a dose média
de i n s/d ia e a m éd i a do índice de Massa Corpora l
d u ra nte o período e m estudo fora m , respectiva­
mente, para o g ru po estudado: 1 .77 , 8 ±. 78,8 mgl
d i ; 0 , 9 ±. 0 , 5 U/kg ; 20 , 5 ±..3 , 1 kg/m2; e para o g rupo
contro l e : 1 88 ,4 ± 84,4 mg/d l ; 1 , 2 ± 0,7 U/kg ; 25,3
± 1 2 , 3 kg/m2 (Ta bela 3 - Anexo) . A anál ise esta­
tísti ca não revelou d iferença sig n ificativa entre o
g ru po estudado e o grupo contro l e , em relação a
n e n h u m dos 3 pa râmetros aci m a .
Tanto n o g ru po estudado, como n o g rupo,
controle, o bservamos apenas h i pog lice m ias es­
porád icas, q u e não i m pl ica ra m em i nternações.
N o g ru po estudado não se conseg uiu q ualquer
caso d e cetoacidose , havendo 1 paciente no
g ru po controle q u e foi i nternado 2 vezes por esta
causa . (Tabela 3 - Anexo) .
<
Como intercorrências i nfecciosas observamos
no g ru po estudado: 2 casos de estafi lococcia
cutânea e 1 caso de tu bercu lose , e n o g ru po
contro l e : 3 casos de i nfecção cutânea e 1 caso d e
tubercu lose pul m onar. A ba ixa freq uência dos
eventos aci m a não perm iti u a anál ise estatística
dos dados.
-
após a i m p lementação do p rograma
Em 1 3 pacientes d o g ru po estudado a m éd i a
da g l icemia d e jej u m n o período d e 1 6 m eses
a nterior à i m plementação do prog ram a foi de
1 60,2 ± 57, 1 mg/d l , sendo de 1 77 , 8 ± 7 8 , 8 mg/d l
n o período de estudo. A d ose m éd i a ins/dia foi de
1 ,2 ± 0 , 6 U/kg a ntes e d e 0,9 ± 0,5 U/kg d u ra nte
o período de estudo. A média d o í ndice d e Massa
Corpora l foi de 21 ,2.:r 3 , 0 kg/m2 d u ra nte o período
de estudo.
A anál ise estatística não revelou diferença
significativa n a com pa ração dos 3 pa râ metros
aci ma discri m inados. (Tabela 2 - Anexo)
3.5 Custo mensal do p rograma
-
O custo m ensal do prog rama e orça mento
fa m i l i a r e ncontra-se a baixo d i scri m i nado (em d ó­
lar) e foi tota l m e nte assumido pelo Hospital .
a) m aterial pa ra rea lização d e g l i ce m i a capilar
a cad a consu lta :
R. Bras. Enferm. Brasília,
Glucostix
Algodão
Álcool
Guardanapo de papel
Ag u l h a 1 3 x 4 , 5
49,76
2, 1 8
2,59
0 ,91
2 ,66
Suttotal
58,1 0
v,
47, n.3, p. 2 4 1 -249, jul.lset. 1 994
245
b) material fomecido aos pacientes para trata­
mento e pesq u isa de g l icosúri a :
Insulina
Seringa
Reagente de Benedict
.2567,95
1 44,08
23,66
Subtotal,
.2735 ,69
_______
____
c) despesas para pagamento d os profissionais
envolvidos (de acord o com o n ú mero d e horas
d ispendidas ao prog ra ma) .
1 667 ,64
3 médicos (1 O h cada)
1 psicóloga(bolsista)_não remunerada
1 assistente socia l (6 h)
271 ,48
2 enfermeirasresidentes(40 h)_91 2, 1 4
1 enferm e i ra (1 O h)
555 , 89
1 n utricion ista (20 h)
733, 1 0
__
Sub total,
41 40,25
______
Total Geral
6934 ,04
______
o orça mento fa m i l i a r do g ru po de d i a béticos
analisado situou-se entre U S$ 50,00 eUS$ 1 00,00
mensais.
4. DISCUSSÃO
No Brasi l , a m á estrutu ração do Sistema de
Saúde tem sido responsável pelo fato de que,
ainda hoje, mu itos paci entes evoluem pa ra o óbito
por cetoacidade d i a béti ca , tanto por d ificu ldades
no diagnóstico , como por i m possibilidade de aten­
dimento hospitalar adequado. Por o utro l ado, m u i­
tos diabéticos, q u e poderi a m sertratados na red e
primári a , persistem sobrecarregando os ambula­
tórios de centros especia l izados.
Nesse contexto, a i m plantação d e prog ramas
educativos h i e ra rq u izados e reg ional izados con­
tribuiria para m i n i m izar os problemas no atendi­
mento ao paciente d i a bético . As d ificuldades de
transporte seriam red uzidas e h averia estímulo à
partici pação de u m maior n ú mero de pacientes,
viabilizando os custos do programa e possi bi litan­
do uma atenção mais efetiva a cada ind ivíd u o 5 , 6 .
Lamentave l me nte, a fa lta d e verbas, recu rsos e
essencialmente a ideo log ia nas U n idades de Saú­
de, afasta a cl ientela d a sua á rea prog ramática .
N ã o h á co n s c i ê n c i a d o p r o c e s s o d e
246
R. Bras. Enferm. Brasília,
v,
munici palização, percebendo-se também obstru­
ções autoritárias e b u rocráti cas dos blocos
hegemôn icos do aparelho estatal .
Estudo re a l izado n o H ospital d a Lagoa
(I NAM PS) - Rio de Janeiro , concl u i u que o custo
do tratamento do diabetes é incom patível com o
orça mento familiarda população brasi leira 4 , con­
cordante com o levantamento rea l izado no nosso
g ru po de diabéticos. Caso o paciente tivesse que
adq u i ri r por conta própri a , o material para seu
tratamento e controle (item b do custo mensal do
programa) , ele gastaria por mês aproxi madamen­
te US$ 1 1 4 ,OO, incom patível com seu orça mento
fam i l iarde US$ 50,OO a U S$ 1 00,OO. É im porta nte
considerarmos que para os d i a béticos o acesso à
insulina não é paternalismo, é sobrevivência.
C o m c o n d i ç õ e s e co n ô m i c a s de q u a se
m iserabilidade, é i m possível a observância da
compra de pelo menos 1 frasco de i nsulina por
mês, que d i rá 3 ou 4 ! !
Estes fatores apontam para a i m portância de
uma contín ua revisão nos modelos d e atendimen­
to ao paciente diabético no nosso meio, uma vez
que o modelo atual não está supri ndo as necessi­
dades de saúde da popu lação em q uestão . No
período estudado do programa educativo do HUPE
- U E RJ , evid e n ci a m os um ba ixo índice de
com pareci mento às reu n iões mensais, o que
cred itamos em parte, ao a lto preço dos tra nspor­
tes u rbanos, u m a vez q u e , se o paciente partici­
passe de todas as atividades, ele teria que com­
parecer cerca de três vezes ao mês ao hospital
(exame l aboratori a l , consu lta e reu n ião do g rupo
e d u ca t i v o o u e v e n t o e s p e c i a l ) . A n ã o
conscientização por parte dos pacientes d a i m­
portância de um program a ed ucati vo no acompa­
nhamento de uma doença crôn ica , principalmente
no que se refere às atividades em g ru po , é u m
aspecto que t e m sido descrito 6, 1 5, 1 7 e q u e certa­
mente tem g rande relevância neste contexto .
I ndependente da Justifi cativa para o fato, estes
resu ltados são preocupantes, se considerarmos o
elevado custo do prog rama ed ucativo , especial­
mente no toca nte ao gasto com forneci mento de
insuli nas e seri ngas. Caso o Sistema de Saúde
não assuma de forma efetiva o enca rgo de fornecer
o material necessário ao tratamento do diabético ,
consideramos como certo o fato de q u e as insti­
tuições não poderão arcar com a manutenção dos
programas ed ucativos.
A captação de recu rsos j u nto a i nstituições
47, n.3, p. 2 4 1 -249, jul./set. 1 994
privadas e associ a ções de d i a béti cos tem sido
pro posta . Entretanto , a s experi ê n ci a s d o n osso
serv i ço n este sentido não têm sido favoráveis.
Observa m os u m suba proveitamento dos recu r­
sos h u m a nos i n vestidos, havendo e m m é d i a u m
profissi onal d e n ível su perior para cada 2 , 9 pacien­
tes, demonstra n d o que a cont i n uidade d os prog ra­
maseducativos só se justificaria caso a abrangência
dos m esmos fosse a m pl ia d a .
O baixo g ra u d e i n strução do s d i a béticos
i nseridos n o prog ra m a i m possi b i l itou a a p l i cação
de q u esti o n á rios d i d át i cos p a ra a ava l i ação d os
resu ltados a l ca n çados, con d uta rot i n e i ra e m pa í­
ses desenvo l v i d os 2. 1 0. P o r este motivo , fi ava l i a­
ção fo i fe ita d e form a prática a cada co nsu lta
a m bu latori a l .
Em re l a çã o à a q u isição d e con h eci m e ntos
específico s , d etect a m os q u e os íte ns m a i s facil­
m e nte a p re n d idos fora m : reaproveita m e nto de
seri n g a s , pesq u i sa d e g l i cosúria e cuidados em
re lação a h i po g l i ce m i a . Já os itens onde se o bser­
vou m a i o r d ifi culdade d e a pre nd izag e m fo ra m :
s u bstit u i çã o d e a l i m entos e m i st u ra d e i nsu l i n a s .
C a be ressaltar, entret a nto , q u e o fato d o pacie nte
d o m i n a rd eterm i n ad a técnica d e autoco ntro l e , n ã o
i m p l ica n ecess a ri a m e nte q u e esta sej a i n co rpora­
d a à sua rot i n a d i á ri a , o que pudemos con stata r
e m re l a çã o à pesq u isa d e g l i cosúri a . Deve-se
considera r a atuação d e fato res m u ltica us a i s d a s
m a i s d iversas o rdens (sócio eco n ô m i ca , cultu ra l
e biológica) i nterferindo n a q u estã o d a apreensão
d e con h eci m e nto e n a i n co rporação d os mesmos
e m termos d e m ud a n ça d e co m po rta m e nto 1 6 .
Tais fatos são re l eva ntes p ri n ci pa l m e nte e m
re l a çã o a d o e n ças crô n i ca s , e pri n c i pa l m e nte e m
rel ação a o d i a betes e s u a s pecu l i a ridades 1 4 . N os
pacie ntes e m q u e a com p a ra çã o a ntes e a pós a
i mplementação do progra m a educativo foi possível ,
obse rvarmos q u e n ã o h o uve di fe re nça estatistica­
mente s i g n ificante n a dose m éd i a i n s/d i a , n a
méd i a d a g l i ce m i a d e j ej u m e n a m éd i a d o índ i ce
de M assa C o rpo ra l . É ce rt a m e nte q u e stio n á v e l a
uti l ização d a m éd i a d a s g l i ce m i as d e j ej u m com o
pa râmetro d e a v a l iação d o contro l e m eta b ó l i c o ,
poré m e l a foi por n ós uti l izad a , u m a v e z q u e o
H U P E n ã o d i spõe d a d osagem d e h e m o g l o b i n a
g l icos i l a d a n a s u a rot i n a l aboratori a l . D e q u a l q u e r
form a , o s resultados o btidos estão em co ncord ân­
cia co m o de o ut ros a utores 2.9. 1 5 , que nem sem pre
conseg u i ra m m e l hora no controle m etaból ico dos
diabetes co m o e m prego d e prog ram a ed u cativos .
.:
\.
R.
Bras. Enfcr'".
É i m po rta nte e nfatizar q u e , m e s m o n o m a i o r
estudo sobre efeito do contro le estrito do Diabetes
M e l l itus sobre o desenvol v i m e nto de com p l i ca­
ções crô n i ca s (DCCT) , a pesa r das e n o rmes so­
mas d e d i n h e i ro i nvestidas e da aten çã o m a ci ça
q u e cad a paci ente recebia a q u a lq u e r h o ra d o d i a ,
i n c l u sive a n ível d o m i ci l i a r, a m éd i a d e g l i ce m i a
a l ca n ça d a foi d e 1 55 mg/d l ' .
A d ose d e i n su l i n a uti l izada pelos paci e ntes
a ntes da e nt rada no progra m a edu cativo já e ra de
ce rca de 1 U/kg/d i a , ou sej a , suficientem e nte a lta
p a ra que se pudesse considera r o d escontro l e
matabó lico como decorrente de h i po i n su l i nizaçã o .
Possi ve l m ente , o q u e os pacientes necessitava m
e o programa ed u cativo não foi capaz de esti m u l a r,
e ra u m a m a i o r aderên c ia à d i eta e a os exe rcícios
físicos.
Quando com pa ra m os o g rupo contro l e , o bser­
v a m os q u e o g ru po caso a presentava m e n o r
m é d i a d e idade e m e n o r m é d i a d e d u ração d a
d o e n ça . J u lg a m os q u e tal resu ltado refl ita o fato
do indivíd u o , no i n ício d o seu trata m ento , m ostrar­
se ávido por i nformaçóes a respeito d e sua doença ,
e portanto, por a bord ag e ns de trata mento voltadas
p a ra o aspecto ed u cativo . Desse m o d o , os paci­
e ntes que se e n g aj a ra m n o prog ra m a ed u cati v o ,
fora m a q u e l e s co m d i ag n óstico m a i s recente .
A m éd i a d a g l i ce m i a de j ej u m , a d ose m éd i a
i n s/d i a e a m éd i a d o índ i ce de Massa Co rporal não
d iferi ram entre o g ru po estudado e o g ru po contro­
l e , d e m o n st ra n d o a i m possi b i l i d a d e d e prog ra m a
ed ucativo e m consegu i r u m a m e l h o ra n o contro l e
meta bó l i co , n u m c u rt o período d e t e m p o .
E m rel a ção às i nterco rrências cl ín i cas, a ba ixa
freq uência d a s m esmas nos 2 grupos, n ã o perm i­
t i u esta belecer d i fe re n ças estat ísticas; j u l g a m os
contudo re leva nte a i n existê n c i a d e casos d e
cetoacidose n o g ru po estud ado .
O p resente tra b a l h o d e ixou para o serv i ço ,
profiss i o n a i s e cl i e ntes a l g u m as certezas q u e
d e v e m continuar norteando ativid adef semelhan­
tes. Ressa lta mos:
a) A captação precoce dos d i a bét i cos recém­
d i ag nosticados, devido ao tra bl a l h o rea l i zado com
pacientes i ntemados.
b) A melhor i nteg ra ção dos d i a béticos com a
i n stit u i çã o , u m a vez q u e o paciente s a i ba poder
conta r com uma eq u i pe d e a po i o p a ra q u a l q u e r
Bras í l i a.
v,
4 7 . Id . p . 24 1 -249,
juL s�t.
1 994
247
eventualidade.
c) A m a i o r i nteg ração dos d i a béticos entre si
devido às atividades desenvolvidas em g ru po .
d ) A maior faci l idade n a ass i m i lação d e i nfor­
mações devido às formas de a bordagem adaptadas
à rea l idade dos pacientes.
e) A maior i ntegração da fa m í l i a n o trata m e nto
do dia bético , contri b u i nd o para a d i m i n u i ção dos
confl itos que esta doença cost u m a g e ra r n o n ú­
cleo fa miliar.
f) A facil itação d o trabalho d e cada profissiona l ,
devido a atuação conj u nta d a eq u i pe .
Dentre a s propostas para a cont i n u idade d o
p ro g ra m a , ci t a m o s a i m p l e m e nt a ç ã o d a s
atividades n a sa l a d e espera com m a i o r atuação
da psicóloga e d a assistente soci a l , visando
aumentar a ca ptação e conscie ntização dos
paci e ntes.
Pretendemos reestrutura r o g ru po ed u cativo ,
desenvolvendo re u n iões paralelas de pais, adoles­
centes, adu ltos jovens e cri a n ças, pois o bserva­
mos q u e cad a u m detes g ru pos se ressente em se
expressa r n u m g ru po heterogêneo. Tal fato foi
n itidamente evidente em relação ao g ru po de pais.
J u lgamos que a i m p l a ntação d e prog ramas
ed ucativos nos dife re ntes n íveis d o Sistem a de
Saúde é essen ci a l pa ra asseg u ra r as condições
m í n i mas n ecessárias ao t ratamento do paciente
d i a bético . Concl u i mos que o prog ra m a ed ucativo
nos moldes com o foi por n ós adotado e no curto
período a n a l isado , não foi ca paz de m e l hora r o
control e g l i cêm ico dos pacientes, sendo entretan­
to i m portante para asseg u ra r a e l es u m acesso
mais a m pl o e fácil às i nformações necessá rias ao
seu tratam e nto e contro l e . Possivel m e nte seria
necessário um período de atuação mais abrangente
para q u e a conscie ntização do paciente em rela­
ção à sua doença se refletisse n u m melhor
controle m etabó l i co d a mesm a .
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serviços de saúde .
1 989 .
Recebido para publicaçao em 1 0/2193 .
p. 24 1 -249, jul.lset. 1 994
ANEXO
Tabela 1
Aquisição de conhecimentos específICos ao final do programa no grupo estudado.
% PACIENTES APTOS
ASSUNTO
1) Reconhecimento e atuação em caso de hipoglicemia
100,0
2) Pesquisa de glicosúria
100,0
3) Reaproveitamento de seringas
100,0
4) Auto aplicação de insulina
85,7
5) Substituição de alimentos
19,0
6) Mistura de insulina
9,5
Tabela 2
Comparação no grupo estudado de parâmetros clínicos e laboratoriais antes e após a
implementação do programa
( X"!:. DP ).
ANTES
PARÂMETROS ANALISADOS
APÓS
NíVELDE
SIGNIFICÂNCIA
Glicemia de jejum
160,2±57,1 (mg/dl)
177,8±78,8 (mg/dl)
NS
Dose média diária insulina
1,2±0,6 (U/kg/dia)
0,9±0,5 (U/kg/dia)
NS
índice de massa corporal
21,2±3,0 (kg/m2)
20,5±3,01 (kg/m2)
NS
Tabela 3
Comparação de parâmetros clínicos e laboratoriais entre o grupo estudado e o grupo de
controle
( X :!: DP ).
GRUPO
GRUPO
( NíVELDE
ESTUDADO
CONTROLE
SIGNIFICÂNCIA
Idade (anos)
17,4±7,0
23,3±12,3
p<0,05
Duração do DM (meses)
39,4±4,8
84,3±60,5
p<0,01
177,8±8,8
188,4 ± 84,8
0,9 ± 0,5
1,2±0,7
p= N S
20,5±3,0
25,3± 12,3
p=NS
PARÂMETROS ANALISADOS
Glicemia de jejum (mg/dl)
Dose insulina/dia (U/Kg/dia)
índice de massa corporal (Kg/m2)
p=NS
N° de infecções cutãneas e pulmonares
3
4
N° de internações por CAD
°
2
não realizada
não realizada
N° de internações por hipoglicemia
O
O
não realizada
R. Bras. Enferm. Brasília,
v,
47, n.3, p. 241-249, juLset. 1994
249