Características clínicas e microbiológicas de onicomicoses em

Lima KM, et al • Características clínicas e microbiológicas de onicomicoses...
ARTÍCULO ORIGINAL/ARTIGO ORIGINAL
Características clínicas e microbiológicas de
onicomicoses em pacientes HIV-positivos*
Clinical and microbiological characteristics of onychomycosis
in HIV-positive patients
Kedma de Magalhães Lima¹
Rossana Sette de Melo Rêgo²
Cláudio Figueiredo de Araújo Pereira3
Célia Maria Machado Barbosa de Castro4
¹ Biomédica, Especialista em Microbiologia
e Mestranda em Medicina Tropical, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE,
Brasil.
² Médica, Especialista em Micologia, NKBPE Medicina Diagnóstica, Recife, PE, Brasil.
³ Médico, Especialista em Patologia Clínica
pela Associação Médica Brasileira, Professor Assistente do Departamento de Microbiologia e Parasitologia da Universidade
Federal Fluminense/RJ e especialista em
Administração em Saúde (MBA). Instituto
Biomédico, Niterói, RJ, Brasil.
4
Médica, Professora Associada do Departamento de Medicina Tropical e Responsável
pelo Laboratório de Imunopatologia da
Universidade Federal de Pernambuco. Laboratório de Imunopatologia – UFPE, Cidade Universitária, Recife, PE, Brasil.
* Trabalho desenvolvido no Hospital
Correia Picanço, Setor de Micologia
Médica da NKB Medicina Diagnóstica - PE e Departamento de Medicina
Tropical da Universidade Federal de
Pernambuco - UFPE.
Rev Panam Infectol 2009;11(3):7-14
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 23/7/2008.
Aceptado para publicación en 12/2/2009.
Resumo
Onicomicoses afetam 15-40% dos pacientes com HIV. São causadas por leveduras, dermatófitos e fungos filamentosos não-dermatófitos
(FFND), apresentando as formas clínicas de onicomicose subungueal
distal e lateral (OSDL), branca superficial (OBS), distrófica (OD)
e subungueal proximal (OSP). Objetivamos descrever os aspectos
clínicos e laboratoriais de onicomicoses em pacientes HIV-positivos.
Trata-se de estudo descritivo realizado no Hospital Correia Picanço,
Recife - PE. Foram coletadas escamas ungueais de lesões sugestivas
de onicomicose em pacientes encaminhados para exame micológico.
Os fragmentos ungueais retirados com cureta estéril foram submetidos
à pesquisa direta e cultura. Dos 100 pacientes com micoses superficiais, 35 (35%) possuíam suspeita de onicomicose. Destes, 5 (14,5%)
apresentavam lesões ungueais em pés e mãos. Das 40 amostras, 22
(55%) pertenciam ao sexo feminino, 18 (45%) ao masculino; 21
(52,5%) eram em unhas das mãos e 19 (47,50%) em unhas dos pés.
A idade média foi de 40,7 anos. Dos 21 casos de OSDL, 71,42% eram
em pés e dos 15 casos de OD, 93,33% eram nas mãos. Leveduras
foram isoladas em 21 (52,5%), FFND em 7 (17.5%), dermatófitos
em 4 (10%) e infecções mistas (leveduras+bactérias) em 3 (7,5%). O
diagnóstico micológico para as suspeitas de onicomicose foi confirmado
nas 40 amostras, entretanto não houve crescimento fúngico em 5 dos
cultivos. A OSDL foi a principal forma clínica encontrada nos pés,
enquanto OD, em mãos. Em todas as suspeitas de onicomicose houve
confirmação por exame direto e/ou cultura micológica. Levedura foi o
patógeno predominante, seguido por FFND, passando os dermatófitos
a um plano inferior.
Palavras-chave: Onicomicoses, HIV, fungos filamentosos, leveduras.
Abstract
The onychomycosis affect 15-40% of individuals with HIV. They
are caused by yeast, dermatophytes and nondermatophytic molds
(NDM) that can cause distal and lateral hyperkeratosis, dystrophy,
paronychia and leukonychia. Our objective is to describe the clinical
and laboratory aspects of onychomycosis in HIV-positive. A descritive
study was carried out in Hospital Correia Picanço, Recife, Pernambuco.
They were collected material of nail lesions suggestive of onychomycosis in patients assigned to mycological examination. The fragments
7
Rev Panam Infectol 2009;11(3):7-14.
were removed with sterile curette. We made direct
microscopy examination and culture for identification
of species. Of the 100 patients assigned to mycological
examination, 35(35%) had suspected onychomycosis.
Of these, 5(14.5%) had injury toenails and fingernails.
Of the 40 samples, 22(55%) belonged to the female,
18(45%) were males, 21(52.5%) were fingernails and
19(47.50%) in toenails. Mean age was 40.7 years.
Of the 21 cases of distal and lateral hyperkeratosis,
71.42% were in toenails. Of the 15 patients with dystrophy, 93.33% were fingernails. Yeasts were isolated
in 21(52.5%), NDM in 7(17.5%), dermatophytes
in 4(10%) and mixed infection (yeast+bacteria) in
3(7.5%). The diagnosis mycological for suspected
onychomycosis has been confirmed in 40 suspected,
however there has been growth in 5 culture. The distal
and lateral hyperkeratosis was the main clinical aspect
of the toenails, while dystrophyin fingernails. In all
suspected of onychomycosis were confirmed by direct
examination and/or culture. Yeast was predominant
pathogen, followed in frequency by NDM, passing the
dermatophytes the lower level.
Key words: Onychomycosis, HIV, molds, yeast.
Introdução
Em pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) ocorrem inúmeras doenças
cutâneas e mucocutâneas.(1) Entre as doenças dermatológicas podemos destacar a onicomicose, considerada como um marcador clínico precoce da infecção
por HIV. Essa micose ungueal ocorre com frequência
quando a contagem de células CD4+ aproxima-se de
450 células/mm3.(2,3)
Onicomicose associada à Aids (Acquired Immunodeficiency Syndrome) é caracterizada pela maior
frequência de aspectos clínicos incomuns e resistência
ao tratamento convencional.(4) Várias espécies fúngicas
oportunistas são frequentemente isoladas e podem
ser reflexo do estado de imunocomprometimento.(1)
Apenas alguns estudos têm demonstrado a etiologia e
as alterações clínicas provocadas por fungos nas unhas
que ocorrem em associação com infecção pelo HIV.(3,5,6)
Os agentes causais de patologias ungueais incluem
as leveduras, especialmente pertencentes ao gênero
Candida; os dermatófitos, que acometem principalmente as unhas dos pés; e os fungos filamentosos
não-dermatófitos (FFND), que fazem parte de um grupo
amplo e heterogêneo, que ocorrem em vegetais e solos
de todo o mundo.(7) Os FFND são considerados como
fungos contaminantes, sapróbios e agentes oportunistas, porém sua frequência como agente etiológico de
onicomicose tem aumentado.(8)
As diferentes espécies fúngicas podem provocar
alterações ungueais caracterizadas por hiperceratose
8
subungueal iniciada pelo bordo livre das unhas na
região lateral e/ou distal, descolamento ungueal na
proximidade da cutícula, reação inflamatória comprometendo as dobras periungueais e o aparecimento de
manchas brancas na superfície das unhas.(9) A melanoníquia longitudinal, manchas escuras na superfície da
unha, também é considerada sintoma bem conhecido
em associação ou não a tratamento com zidovudina.(10)
Sabe-se que infecção fúngica nos pés associada
à onicomicose possui maior frequência em pacientes HIV-positivos.(11) Além disso, onicomicoses em
imunodeprimidos podem apresentar variações nas
formas clínicas e agentes causais.(12) O Trichophyton
rubrum tem sido relacionado em vários trabalhos como
principal agente causal de onicomicose em HIV-positivos,(11,13) sendo a onicomicose branca superficial a
principal característica clínica. Estudos mais recentes
têm demonstrado que, em países da América Latina,
a realidade das onicomicoses em portadores do HIV
é diferente, ocorrendo outros grupos de fungos como
principais agentes causais e diferentes formas clínicas
de apresentação.(5,14)
Para pacientes HIV-positivos, existem poucos
estudos que correlacionem os aspectos clínicos das
onicomicoses e os grupos fúngicos, bem como idade,
sexo do paciente, tempo de início da lesão, nível de
CD4+ e região anatômica (mãos ou pés). Justifica-se
ainda o presente estudo pela variação de doenças
dermatológicas verificada entre diferentes países ou
regiões, sendo relevante conhecer o espectro das
onicomicoses entre pacientes infectados pelo HIV em
distintas regiões. Assim, o objetivo do presente estudo
é descrever os aspectos clínicos e microbiológicos
das onicomicoses em um grupo de pacientes com
HIV residentes na região metropolitana do Recife,
Pernambuco, Nordeste no Brasil.
Pacientes e métodos
Seleção dos pacientes: Foram estudadas lesões
sugestivas de onicomicose em mãos e/ou pés de todos os pacientes HIV-positivos que foram atendidos
no ambulatório de Dermatologia do Hospital Correia
Picanço, Recife, Pernambuco, Brasil e encaminhados
para pesquisa micológica de lesões diversas no período
de janeiro a outubro de 2007. Os pacientes provinham da região metropolitana do Recife. O Hospital
Correia Picanço é referência para acompanhamento
de pacientes com Aids no Estado de Pernambuco.
Todos os pacientes foram inicialmente avaliados por
dermatologista. O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética do Centro de Ciências da Saúde da Universidade
Federal de Pernambuco. Foram incluídos na pesquisa
os pacientes que assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido e que permitiram o preenchimento
Lima KM, et al • Características clínicas e microbiológicas de onicomicoses...
Quadro 1. Coleta de escamas ungueais de acordo com os aspectos
clínicos da lesão
Forma Clínica
Coleta
Onicomicose
subungueal distal
e lateral
Realizada com bisturi de ponta fina por baixo da
lâmina ungueal, retirando o material existente entre
a zona sã e a afetada.
Onicomicose branca
superficial
Obtida da superfície externa da lâmina ungueal
mediante raspado intenso da zona afetada.
Onicomicose
subungueal proximal
Material geralmente apresenta dificuldade, inicialmente deve-se fazer um raspado ao nível da lâmina
externa da unha e progressivamente abrir um
orifício em profundidade para se realizar a coleta
da amostra (coleta via transungueal).
Onicomicose
distrófica
As amostras são retiradas da região superficial e
subungueal da unha; se houver exsudato, também
deve ser coletado.
de um formulário contendo dados pessoais, características das lesões, fatores predisponentes, além do uso
de antifúngicos e antirretrovirais. Após o diagnóstico,
o dermatologista responsável pela suspeita clínica da
onicomicose recebeu o laudo micológico com informações do exame direto e cultura.
Coleta e processamento das amostras: A coleta
foi realizada após antissepsia com álcool a 70%. As
amostras foram coletadas de acordo com o quadro 1
visando obtenção de escamas bem finas que foram
recolhidas em placas de Petri e em tubos esterilizados
contendo solução salina (NaCl 0,9%). Após a coleta do
material ungueal, a amostra clínica foi processada para
exame micológico direto através da clarificação com
hidróxido de potássio (KOH) a 30%. Após 30 minutos,
as lâminas foram observadas em microscópio (x400).
Para cada amostra foram realizadas duas lâminas. A
cultura foi realizada em ágar Sabouraud (SDB; Difco,
Detroit, USA) acrescido de cloranfenicol (50 mg/l) e
ágar Sabouraud com cicloeximida (Mycosel®) e cloranfenicol. As placas contendo as amostras semeadas
foram incubadas à temperatura ambiente (T. A = 28ºC
± 1ºC) por 30 dias. Após o crescimento em cultura,
o fungo foi isolado na superfície do meio Sabouraud
simples (sem antibiótico), para posterior confecção
do microcultivo e identificação das espécies. Para
identificação dos fungos filamentosos foi utilizado o
microcultivo em lâmina com ágar batata dextrosado
(BDA, Merck, Darmstadt, Germany). A presença de
estruturas fúngicas em exame direto confirmou a
suspeita de onicomicose. Em pacientes com cultura
positiva para FFND, além da observação de estruturas
fúngicas no exame direto e do crescimento em cultura,
uma segunda e terceira coleta foram realizadas para
confirmação do diagnóstico micológico. As leveduras
foram identificadas de acordo com métodos propostos por Kurtzman e Fell(15) além do crescimento em
CHROMagar Candida® (Probac do Brasil, São Paulo).
Desenho do estudo e Análise estatística: Foi conduzido um estudo descritivo, tipo série de casos, de
caráter exploratório, tendo as informações sido obtidas
prospectivamente pelo preenchimento de um formulário específico para cada paciente incluído na pesquisa.
O formulário foi preenchido a partir de entrevista ao
paciente, após execução da coleta micológica e algumas informações foram conseguidas por consulta aos
prontuários médicos. Os dados foram digitados em
dupla entrada no programa EPI-INFO 6.0 e, em seguida, comparados para correção dos erros de digitação.
A análise foi feita pela identificação das frequências
das variáveis, utilizando tabelas para demonstração
dos valores absolutos e suas proporções correlatas.
Resultados
Dos 100 pacientes HIV positivos, com suspeita
de micoses diversas e encaminhadas para exame
micológico, 35 (35%) possuíam alterações ungueais
compatíveis com onicomicose. Destes, 19 (54,28%)
eram do sexo feminino e 16 (45,72%) do sexo masculino. Sendo que 5 pacientes (14,5%), 2 homens e
3 mulheres, apresentavam lesões em unhas dos pés e
das mãos. Desta forma, das 40 amostras analisadas,
22 (55%) pertenciam ao sexo feminino, 18 (45%) ao
sexo masculino; 21 (52,5%) eram em unhas das mãos
e 19 (47,50%) em unhas dos pés.
A média da idade foi de 40,7 anos, variando de 22
a 59 anos, e o tempo médio do diagnóstico da infecção
viral foi de 5 anos. Quanto aos fatores predisponentes,
42,85% dos pacientes possuíam micose não-ungueal,
14,28% onicomicose de recorrência, 8,57% possuíam
história de candidíase oral. Os níveis de CD4+ mais
recentes eram conhecidos em todas as amostras e a
média foi de 495,9 células/mm3 (± 278,61), variando entre 16 e 1158 células/mm3. Dos 35 pacientes,
51,42% estavam em tratamento com antirretroviral,
principalmente associações entre lamivudina, tenofovir, zidovudina, ritonavir e atazanavir, 28,58%
utilizavam algum tipo de antifúngico oral ou tópico e
20% estavam em uso de antirretroviral e antifúngico.
Em relação ao tempo de início da lesão ungueal, 16
(45,71%) observaram o aparecimento da onicomicose
há 6-12 meses (tabela 1).
Quanto aos aspectos clínicos das onicomicoses,
das 40 amostras ungueais, 21 (52%) apresentavam
OSDL, 15 (37%) possuíam OD, em 3 (8%) casos foram observadas OSP, enquanto em 1 (3%) caso houve
associação de OBS com OSDL (fig. 1). Os hálux e os
polegares formam os principais dedos acometidos
pelas onicomicoses. Foram observados 2 casos de me-
9
Rev Panam Infectol 2009;11(3):7-14.
Tabela 1. Distribuição dos pacientes HIV-positivos acometidos por onicomicose segundo o sexo, localização, fatores
predisponentes, contagem de CD4+ e tempo de início da lesão
Variáveis
Casos
Suspeitos
Confirmados
Região acometida
Mãos
Pés
Sexo
Mulheres
Homens
Fator predisponente
Micose não-ungueal
Candidíase oral
Onicomicose recorrente
Contagem CD4
< 200
251-350
351-500
> 500
Uso de medicação
Antirretroviral
Antifúngico
Antirretroviral e antifúngico
Inicio da lesão ungueal
< 1 mês
1-6 meses
6-12 meses
> 12 meses
Desconhecido
Onicomicoses
N
%
40
40
100%
100%
21
19
52,5%
47,5%
19
16
54,28%
45,72%
15
3
5
42,85%
8,57%
14,28%
9
2
14
10
24,71%
5,71%
40%
28,58%
18
10
7
51,42%
28,58%
20%
1
8
16
8
2
2,86%
22,86%
45,71%
22,86%
5,71%
lanoníquia associada à OSDL e 8 casos de paroníquia
associada à OD.
Todas as amostras provenientes das lesões sugestivas de onicomicose apresentaram estruturas fúngicas
em exame direto. Para cada amostra, foram montadas
duas lâminas. Assim, 40 (100%) amostras apresentaram exame direto positivo, sendo encontrados fungos
em ambas as lâminas. Entretanto, das 40 amostras
semeadas nos meios específicos, 35 (87,50%) apresentaram crescimento micológico, possibilitando a
identificação da espécie.
Não foi possível isolar o fungo em 5 cultivos. Em
todos os casos os pacientes utilizaram tratamento
com antifúngico para candidíase oral ou onicomicose
de recorrência.
Das 35 culturas positivas, leveduras foram isoladas
em 21 (52,50%), sendo que em 2 amostras observouse infecção por duas espécies distintas de Candida,
FFND em 7 (17,50%), dermatófitos em 4 (10%) e
infecções mistas (leveduras + bactérias) em 3 (7,50%).
Dos 21 casos de OSDL, 13 (61,90%) foram em
10
A
B
C
D
Figura 1. Aspectos clínicos das onicomicoses em
pacientes HIV-positivos. A - onicomicose subungueal
distal e lateral, B - onicomicose distrófica,
C - onicomicose subungueal proximal, D - onicomicose
superficial distal e lateral associada a onicomicose
branca superficial.
unhas dos pés, 14 (66,66%) em amostras ungueais
femininas e 52,38% causadas por leveduras. Para
as OD, dos 15 casos, 12 (80%) foram em unhas das
mãos, 8 (53,3%) em amostras ungueais femininas e
10 (66,6%) causadas por leveduras.
A tabela 2 demonstra a correlação dos grupos
fúngicos isolados em relação ao sexo dos pacientes,
localização e aspectos clínicos das onicomicoses em
HIV-positivos.
Dos 5 pacientes que apresentaram simultaneamente lesão em unhas das mãos e dos pés, 4 possuíam os mesmos agentes em ambas as regiões e 1
apresentou levedura em unhas das mãos e FFND em
unhas dos pés.
Das 23 espécies de leveduras puras isoladas,
11 (48%) foram identificadas como C. albicans,
6 (26%) C. parapsilosis, 2 (8,5%) C. tropicalis, 2
(8,5%) C. glabrata, 1 (4,3%) C. guilliermondii e 1
(4,3%) C. famata. Os exames diretos destas amostras
apresentavam células de leveduras arredondadas e/
ou ovaladas, blastosporadas, hialinas, isoladas ou
agrupadas, pseudo-hifas e na maioria, filamentos
verdadeiros.
Dentre as 7 culturas positivas para FFND, foram
identificadas as espécies Scytalidium hyalinum (1
caso), Sytalidium dimidiatum (1 caso), Phialophora
reptans (1 caso), Aspergillus niger (1 caso), Cylindrocarpon destructans (1 caso) e Fusarium solani (2
casos). Os exames diretos apresentavam fragmentos
e filamentos micelianos, irregulares, ramificados, de-
Lima KM, et al • Características clínicas e microbiológicas de onicomicoses...
Tabela 2. Distribuição dos microrganismos isolados em relação ao sexo dos pacientes, localização e aspectos clínicos das
onicomicoses em HIV-positivos
Mãos
Cultura Micológica
n
%
Leveduras
FFND
Dermatófitos
Bactérias + Leveduras
Negativo
Amostras totais
21
7
4
3
5
40
52.50%
17.50%
10%
7.50%
12.5%
100%
mácios ou hialinos. Os FFND isolados
não foram confirmados geneticamente para garantir a clonalidade.
Dos 4 dermatófitos isolados em
cultura, 3 foram Trichophyton rubrum
e 1 Trichophyton mentagrophytes.
Os exames diretos apresentavam
filamentos micelianos, septados, hialinos, regulares, ramificados, alguns
artroconidiados.
Foram observados 3 casos de
associação de Candida albicans com
Pseudomonas aeruginosa, 1 em OD
e 2 em OSDL associada a melanoníquia. Os exames diretos apresentavam
numerosas bactérias e numerosas
células de leveduras.
O resumo dos casos de onicomicose com os respectivos sexos, idade,
contagem de CD4+, região anatômica, aspectos clínicos da lesão e
espécies isoladas pode ser observado
no quadro 3.
Discussão
A literatura relata que a prevalência de onicomicoses em portadores
de HIV varia entre 15-40%. (16,17)
Estudo comparando onicomicoses
em HIV-positivos do Canadá e do
Brasil demonstrou prevalência de
24% (96/400) e 20% (20/100),
respectivamente.(3) Da mesma forma,
Surjushe et al.,(6) em estudo realizado
na Índia, relataram prevalência de
24% (60/250). A prevalência em
nosso estudo foi 35% (35/100), o
que concorda com os estudos acima.
Na presente pesquisa, a idade
média dos pacientes afetados foi de
40,7 anos. Este resultado é similar
M
5
3
1
0
1
10
Pés
F
9
0
0
2
0
11
M
4
0
3
1
0
8
F
3
4
0
0
4
11
OSDL
11
3
2
2
3
21
Aspectos clínicos
OD
OSP
10
0
2
1
0
2
1
0
2
0
15
3
OSDL/OBS
0
1
0
0
0
1
Quadro 2. Apanhado dos casos de onicomicose com os respectivos sexos,
idade, contagem de CD4, região anatômica, aspectos clínicos da lesão e
espécies isoladas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Sexo
M
M
F
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
M
M
M
F
F
M
F
M
M
M
M
Idade
54
25
41
41
27
48
51
49
46
34
29
51
36
45
31
22
29
55
53
49
46
55
34
40
CD4
753
387
88
84
483
442
697
19
686
644
445
1158
382
16
764
16
400
614
461
44
725
453
394
347
Região anatômica
MÃOS
PÉS
MÃOS e PÉS
MAOS
PÉS
PÉS
PÉS
PÉS
PÉS
MÃOS
PÉS
MÃOS
MÃOS
PÉS
MÃOS
MÃOS e PÉS
PÉS
MÃOS
MÃOS
MÃOS
MÃOS
MÃOS e PÉS
MÃOS
MÃOS
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
F
F
M
M
F
F
M
F
F
M
F
40
59
43
39
40
29
32
36
33
49
34
607
931
458
275
585
165
36
109
314
454
470
MÃOS e PÉS
PÉS
PÉS
PÉS
MÃOS e PÉS
PÉS
MÃOS
PÉS
MÃOS
MÃOS
MÃOS
Aspecto
OD
OSDL
OD (ambas)
OSDL
OSDL
OSDL
OD
OSDL
OSDL
OD
OSDL
OSDL
OD
OSDL/OBS
OSDL
OSP (ambas)
OSDL
OD
OD
OSDL
OD
OSDL (ambas)
OD
OD
Etiologia
Aspergillus niger
C. albicans + P. aeruginosa
C. albicans + C. tropicalis e NEG
C. albicans + P. aeruginosa
Scytalidium hyalinum
Scytalidium dimidiatum
C. parapsilosis
NEG
NEG
C. glabrata
C. guilliermondi
C. albicans
C. albicans
Fusarium solani
C. famata
Trichophyton rubrum (ambas)
C. albicans
C. albicans + P. aeruginosa
C. albicans
C. albicans
Phialophora reptans
C. parapsilosis (ambas)
C. albicans + C. tropicalis
C. albicans
C. parapsilosis e Cylindrocarpon
OSDL e OSP destructans
OSDL
C. glabrata
OSDL
Trichophyton rubrum
OSDL
Trichophyton mentagrophytes
OSDL (ambas) C. parapsilosis (ambas)
OD
NEG
OSDL
NEG
OSDL
Fusarium solani
OD
C. albicans
OD
C. albicans
OD
C. albicans
11
Rev Panam Infectol 2009;11(3):7-14.
aos estudos de Cribier et al.(13) (idade média de 36,5
± 8,0 anos) e Salim, Runco,(5) onde o maior número de
casos pertenceu ao grupo entre 31 e 40 anos. Deduzse que a observação destas patologias em indivíduos
adultos provavelmente está relacionada com o aumento
da exposição ocupacional ao traumatismo e aos fungos
patogênicos com a idade.
Em nosso estudo, 19 pacientes eram do sexo
feminino e 16 do sexo masculino. Foi observada
predominância de envolvimento feminino, dado em
desacordo com estudos de Surjushe et al.(6) (sexo
proporção h/m de 2:1) e Ravnborg et al.(18) (sexo proporção h/m 2:1). Este fato não se deve ao tamanho da
amostragem, pois Herranz et al.(19) observaram mais
casos de onicomicoses em homens em estudo de 21
pacientes (sexo proporção 9.5:1). Um dos fatores que
podem facilitar o envolvimento ungueal, favorecendo a
invasão por fungos em mulheres, é o contato constante
com água em serviços domésticos, ocupações que são
mais propensas a traumas ungueais.(20)
Dos pacientes com onicomicoses, 37,14% possuíam associação de onicomicose com algum tipo de
micose não-ungueal, principalmente tinea pedis. Dos
21 pacientes HIV-positivos e onicomicose estudados
por Herranz et al.,(19) 7 possuíam micose não-ungueal,
a maioria tinea pedis (5/21).
Dos 22 doentes estudados por Ravnborg et al.,(18)
21 apresentavam envolvimento em unhas dos pés e
19 em unhas das mãos. Em estudos de Cribier et
al.(13) com 47 pacientes, 42 possuíam onicomicose
em unhas dos pés, 3 em unhas das mãos e 2 em
unhas das mãos e dos pés. Em nosso estudo, em 35
pacientes, 16 possuíam lesão em unhas das mãos,
14 em unhas dos pés e 5 possuíam onicomicose em
ambas as regiões. Assim, as unhas das mãos foram
mais comumente afetadas. Este achado discorda de
vários estudos realizados anteriormente. Deduz-se
que o envolvimento predominante da unha da mão
pode ser devido a uma maior sensibilidade da unha ao
trauma por trabalhos manuais com posterior invasão
pelo fungo.
Foi observada uma distribuição heterogênea
quanto à presença de onicomicose e sua relação com
a contagem de células CD4, sendo o maior número
de pacientes observados no intervalo de 351-500
células/mm3. Segundo Michelim et al.,(1) as doenças
dermatológicas são prevalentes entre os pacientes infectados pelo HIV, sendo que a frequência e o número
dessas manifestações correlacionam-se com o status
imunológico e com a progressão da doença. Entretanto, os dados observados no presente estudo concordam com pesquisas que revelam a existência de correlação negativa entre contagem de linfócitos CD4+ e
doenças dermatológicas.(21,22) Neste contexto, Gupta
12
et al.(3) observaram que a maior prevalência de doenças ungueais era em portadores do HIV com contagem
de CD4+ aproximadamente de 370 células/mm3,
história de onicomicose na família, tinea pedis e
caminhadas descalço em volta da piscina.
No grupo de pacientes analisados foi observada
predominância de OSDL, seguido pela OD. Estes
dados concordam com Herranz et al.(19) e Gupta et
al.(3) que observaram a OSDL como aspecto predominante, e discordam com estudos anteriores em que
OSP constituiu mais frequente aspecto clínico.(11,13)
No estudo conduzido por Surjushe et al.(6) na Índia,
das 32 culturas positivas, dermatófitos foram isolados em 21,66%, leveduras em 20% e FFND em
11,66%. Salim, Runco(5) observaram em 68 cultivos
crescimento de leveduras em 57,3%, dermatófitos
em 25,6% e FFND em 17,1%. Em nosso estudo,
das 35 culturas positivas, leveduras foram isoladas
em 52,50%, FFND em 17,50%, dermatófitos em
10% e infecções mistas (leveduras + bactérias) em
7,50% amostras. Variações da etiologia podem ser
devidas a distintos grupos geográficos estudados e
respectivas diferenças climáticas, tipo de coleta de
amostra realizada, amostragens com variações de
outros parâmetros (idade, hábitos de vida e sexo).
Estes fatores podem gerar resultados divergentes
sobre a amplitude de espécies envolvidas na etiologia
das onicomicoses.(23)
Entre as leveduras, a Candida albicans foi a espécie
mais isolada, seguida pela C. parapsilosis, acometendo
principalmente as unhas das mãos e causando OSDL
e OD. A predominância de onicomicoses causadas
por espécies de leveduras pode está relacionada às
constantes exposições à umidade. Além disso, em dois
casos observamos duas espécies distintas de Candida
como agente de onicomicose.
Nos pacientes positivos para onicomicoses causadas por FFND, Fusarium solani foi isolado em 2
casos, ambos em unhas dos pés e com aspecto clínico
de OSDL, sendo que 1 deles apresentou associação
com OBS. A associação de dois aspectos clínicos
de onicomicose em um mesmo paciente também
foi observada por Gupta et al.(3) O isolamento do
Fusarium solani em unhas dos primeiros pododáctilos concordam com estudos realizados por Baran,
Tosti, Piraccini.(25) De forma similar, Godoy et al.(26)
relataram oito casos de onicomicoses por Fusarium
solani e Fusarium oxysporum, esses achados foram
confirmados por cortes histológicos.
No presente estudo não foi detectada onicomicose
por fungos filamentosos associada à doença sistêmica, mas existem vários relatos na literatura em que o
paciente com Aids foi a óbito devido à infecção sistêmica por Fusarium que provavelmente originou-se
Lima KM, et al • Características clínicas e microbiológicas de onicomicoses...
de unha infectada. Com o aumento da frequência de
onicomicose por Fusarium é necessária uma atenção
redobrada no diagnóstico laboratorial, devido ao potencial invasivo deste fungo.(27,28)
Foram detectadas também espécies do gênero
Scytalidium em unhas dos pés de dois pacientes.
Embora Lacaz et al.(29) tenham observado onicomicose OD causada por S. dimidiatum em dois
pacientes HIV-positivo, os dois casos de espécies
de Scytalidium observados nesse estudo possuíam
aspecto de OSDL.
Espécies de Scytalidium e de Fusarium possuem
capacidade de metabolizar queratina das unhas, no entanto com intensidade menor que os dermatófitos. Do
ponto de vista clínico, Maraki, Tselentis(23) consideram
como fungo agente de onicomicose aquele que, uma
vez removido do organismo com terapia antifúngica,
permite a cura clínica da unha. No presente estudo,
não foi possível acompanhar a terapêutica das onicomicoses, pois o tratamento requer período mínimo de
três a seis meses,(19) e nem todos os pacientes têm a
medicação específica disponível.
Além do Fusarium e Scytalidium, observamos onicomicose por Aspergillus niger (1 caso), Phialophora
reptans (1 caso) e Cylindrocarpon destructans (1 caso).
Aspergillus e Phialophora causaram OD; enquanto o
Cylindrocarpum causou OSP, forma clínica ainda não
relatada para FFND.
Nos casos em que foram isolados dermatófitos,
Trichophyton rubrum foi isolado em 3 amostras com
aspecto de OBS, sendo 2 provenientes do mesmo
paciente (unhas dos pés e das mãos); Trichophyton
mentagrophytes foi isolado em 1 amostra com aspecto
de OSDL. Dois destes pacientes eram portadores de
tinea pedis, o que pode facilitar, associada à imunodepressão, a dermatofitose ungueal; e 1 paciente
possuía dermatofitose disseminada por T. rubrum.
Vários autores demonstraram que dermatófitos podem
causar lesões disseminadas na pele de pacientes com
imunodepressão, estas lesões se apresentam de forma
atípica e agressiva em pacientes imunodeprimidos,
dificultando o tratamento.(24)
Das 40 amostras estudadas, três apresentaram
exame direto com presença de células de leveduras
em associação com bactérias, dois casos em unhas
das mãos. Na cultura em ágar Sabouraud, houve
predominância de bactérias identificadas como
Pseudomonas aeruginosa, e crescimento reduzido de
leveduras do gênero Candida. Neste caso, a Pseudomonas aeruginosa apresentou resistência ao cloranfenicol adicionado ao ágar Sabouraud. A levedura foi
identificada presuntivamente como Candida albicans
com a utilização de meio cromogênico (cor verde). A
associação com as bactérias impossibilitou o isola-
mento da Candida, impedindo que esta demonstrasse
suas características fenotípicas nos testes convencionais. Em associação com as leveduras, as bactérias
impediram a formação dos arranjos no microcultivo,
que possibilitam, junto aos testes bioquímicos, a sua
identificação.
É importante salientar que em todos os casos
de interação fungo-bactéria, o paciente apresentava
unhas escurecidas e haviam passado por internação
em enfermaria hospitalar. Alguns estudos têm demonstrado que a P. aeruginosa forma biofilme denso
nos filamentos da C. albicans, provocando a morte
do fungo, evitando, desta forma, o crescimento no
meio de cultura. (30) Outros fatores de virulência
importantes em doenças causadas por Pseudomonas também estão envolvidos na inviabilidade de
estruturas somáticas da C. albicans.(31) Em nenhum
estudo anteriormente descrito relatou-se caso de
infecção mista por fungos e bactérias em unhas de
HIV-positivos.
Onicomicoses em pacientes infectados pelo HIV
demonstram muita diversidade, em comparação com
pacientes HIV-negativos. Não apenas pelas diferenças
na clínica, mas também agentes etiológicos. Isto pode
ser devido à imunossupressão nos doentes infectados
com HIV, o que predispõe esta população a infecções
pouco frequentes.
O presente estudo demonstrou que leveduras,
FFND e infecções mistas foram causas comuns de
onicomicose, sendo estes agentes responsáveis por
variações nos aspectos clínicos das lesões. Apesar de
todas as suspeitas de onicomicose terem sido confirmadas, observamos que os diversos agentes podem
provocar diferentes aspectos clínicos. Desta forma,
o exame micológico possibilita o direcionamento do
tratamento.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Michelim L, Atti JL, Panarotto D, Lovatto L, Boniatti MM.
Dermatological disease among HIV-infected patients with CD4lymphocyte count. Rev Saúde Pública 2004;38(6):758-763.
Gregory N. Special patient populations: Onychomycosis in the
HIV-positive patient. J Am Acad Dermatol 1996;35:13-16.
Gupta A, Taborda P, Taborda V, Gilmour J, Rachlis A, Salit IRV et
al. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive
individuals. Report Int J Dermatol 2000;39(10):746-753.
Daniel CRI, Gupta AK, Daniel MP et al. Candida infection of
the nail: role of Candida as a primary or secondary pathogen.
Dermatology 1998;37:904-907.
Salim R, Runco R. Onicomicosis en pacientes con infección
por VIH (Tucumán, Argentina). Bol Micol 2002;17:89-94.
Surjushe A, Kamath R, Oberai C, Saple D, Thakre M, Dharmshale
S et al. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV
infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401.
Mercantini N, Marsella R, Morretto D. Onychomycosis in Rome,
Italy. Mycopathologia 1996;136:25-32.
Araújo AJG, Souza MAJ, Bastos OMP, Oliveira JC. Onicomicoses
13
Rev Panam Infectol 2009;11(3):7-14.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
por fungos emergentes: análise clínica, diagnóstico laboratorial
e revisão. An Bras Dermatol 2003;78:445-55.
Martins JEC, Melo NT, Heins-Vaccari EM. Atlas de micologia
médica. Barueri, SP: Manole;2005:170p.
Gallais V, Lacour JP, Perrin C. Areal hyperpigmented macules
and longitudinal melanonychia in AIDS patient. Br J Dermatol
1992;126(4):387-91.
Levy LA. Epidemiology of onychomycosis in special - risk populations. J Am Podiatr Med Assoc 1997;87(12):546-50.
Joseph WS. Adult cases of onychomycosis. Adv Stud Med
2005;5:S614-S619.
Cribier B, Mena ML, Rey D, Partisani M, Fabien V, Lang JM et
al. Nail changes in patients infected with human immunodeficiency virus. A prospective controlled study. Arch Dermatol
1998;134:1216-1220.
Rugeles MJ, Vasqués JL, Jaramilo E, Orozco B, Estrada S,
Ospina S. Etiología y características clínicas de la onicomicosis en un grupo de pacientes inmunosuprimidos. Infectio
2001;5:7-13.
Kurtzman CP, Fell JW. The yeast’s: a taxonomic study. 4th ed.
New York: Elsevier;1998:919-925.
Goodman DS, Teplitz DE, Wishner A et al. Prevalence of
cutaneous diase in patients with acquired immunodeficiency
syndrome (AIDS) or AIDS-related complex. J Am Acad Dermatol
1987;17:210-20.
Prose NS, Abson KG, Scher RK. Disorders of the nails and hair
associated with human immunodeficiency virus infection. Int
J Dermatol 1992:31;453-457.
Ravnborg L, Baastrup N, Svejgaard E. Onychomycosis in HIVinfected patients. Acta Derm Venereol 1998;78:151-2.
Herranz P, Garcia R, De Lucas R. et al. Toenail onychomycosis in
patients with acquired immune deficiency syndrome: tratament
with terbinafine. Br J Dermatol 1997;137:577-580.
Esteves JA, Baptista AP, Rodrigo FG. Dermatologia. 2th ed.
Lisboa: Calouste Gulbenkian;1998.
Jensen BL, Weismann K, Sindrup JH, Sondergaard J, Schmidt
K. Incidence and prognostic significance of skin disease in
patients with HIV/AIDS: a 5-year observational study. Acta
Derm Venereol 2000;80:140-3.
Jing W, Ismail R. Mucocutaneous manifestations of HIV in-
14
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
fection: a retrospective analysis of 145 cases in a Chinese
population in Malaysia. Int J Dermatol 1999;38:457-63.
Maraki S, Tselentis Y. Dermatophytoses in Crete, Greece, between 1992 and 1996. Mycoses 1998;41 (3-4):175-178.
Galhardo MC, Wanke B, Reis RS, Oliveira LA, Valle AC. Disseminated dermatophytosis caused by Microsporum gypseum
in an AIDS patient: response to terbinafine and amorolfine.
Mycoses 2004;47(5-6):238-41.
Baran R, Tosti A, Piraccini BM. Uncommon clinical patterns
of Fusarium nail infection: report of three cases. Br J Dermatol
1997;136:424-427.
Godoy P, Nunes F, Silva V, Tomimori-Yamashita J, Zaror L,
Fischman O. Onychomycosis caused by Fusarium solani and
Fusarium oxysporum in São Paulo, Brazil. Mycopathologia
2004;157:287-290.
Matsumoto T, Ajello L, Matsuda T, Szaniszlo PJ, Walsh TJ.
Developments in hyalohyphomycosis and phaeohyphomycosis.
J Med Vet Mycol 1994;32 Suppl 1:329-49.
Ellis DH, Marley JE, Watson AB, Williams TG. Significance
of non-dermatophyte moulds and yeasts in onychomycosis.
Dermatology 1997;194 Suppl 1:40-2.
Lacaz CS, Pereira AD, Heins-Vaccari EM, Cucé LC, Benatti C,
Nunes RS et al. Onychomycosis caused by Scytalidium dimidiatum. Report of two cases. Review of the taxonomy of the
synanamorph and anamorph forms of this coelomycete. Rev.
Inst. Med trop S Paulo 1999;41(5):318-323.
Hogan DA, Kolter R. Pseudomonas-Candida interactions: an ecological role for virulence factors. Science
2002;21:296(5576):2229-32.
Kaleli I, Cevahir N, Demir M, Yildirim U et al. Anticandidal activity of Pseudomonas aeruginosa strains isolated from clinical
specimens. Mycoses 2007;50:74-8.
Correspondência:
Kedma de Magalhães Lima
R. Helena de Lemos, 273 - Ilha do Retiro
CEP 50750-630 - Recife - PE - Brasil.
e-mail: [email protected]