Relatório Final

Transcrição

Relatório Final

Universidade Federal de Pelotas
Centro de Pesquisas Epidemiológicas
Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Social
Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia– Departamento de Enfermagem
CAA – DAB – SAS – MINISTÉRIO DA SAÚDE
Monitoramento e Avaliação do Projeto de
Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF)
Relatório Final
Estudo de Linha de Base
Lote 2 Sul
Luiz Augusto Facchini
Roberto Xavier Piccini
Elaine Tomasi
Elaine Thumé
Denise Silva da Silveira
Setembro de 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
Reitor: Antônio Cesar Gonçalves Borges
Vice-Reitor: Telmo Pagana Xavier
Pró-Reitor de Graduação: Luiz Fernando Minello
Pró- Reitor de Extensão e Cultura: Vitor Hugo Manzke
Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação: Alci Enimar Loeck
Pró-Reitor Administrativo: Francisco Carlos Luzzardi
Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento: Elio Paulo Zonta
Diretor da Faculdade de Medicina: Farid Iunan Butros Nader
Diretor da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia: Emília Nalva Ferreira da Silva
Chefe do Departamento de Medicina Social: Anaclaudia Gastal Fassa
Chefe do Departamento de Enfermagem: Afra Suelene de Souza
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia: Aluisio
Dornellas de Barros
Coordenador do Centro de Pesquisas Epidemiológicas: Cesar Gomes Victora
Presidente da Fundação Delfim Mendes Silveira: Antonio Costa de Oliveira
Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação
da Saúde da Família (PROESF) : Relatório Final do Estudo de
Linha de Base do Lote Sul / Luiz Augusto Facchini ... [et al.]. –
Pelotas: Universidade Federal de Pelotas, 2006.
316 p. : il.
1. Saúde Pública – Brasil – Administração 2. Programa de Saúde
da Família 3. Atenção Básica - Avaliação. I. Facchini, Luiz
Augusto. II. Piccini, Roberto Xavier. III. Tomasi, Elaine. IV.
Thumé, Elaine. V. Silveira, Denise Silva da.
CDD 362.109
Maria de Fátima S. Maia CRB 10/134
EQUIPE TÉCNICA DO PROJETO
Coordenação Geral
Roberto Piccini
Elaine Tomasi
Elaine Thumé
Organização do Relatório
Roberto Piccini
Elaine Tomasi
Elaine Thumé
Maria de Fátima dos Santos Maia
Alitéia Santiago Dilélio
Vanessa Andina Teixeira
Coordenação de Trabalho de Campo
Fernando Vinholes Siqueira
Coordenação de Processamento de Dados
Elaine Tomasi
Coordenação Executiva
Maria de Fátima dos Santos Maia
Alessander Osório
Mercedes Lucas
Coordenação do Estudo Qualitativo
Luciane Prado Kantorski
Rita Heck
Vanda Maria da Rosa Jardim
Equipe Técnica do Estudo Qualitativo
Emília Nalva Ferreira da Silva
Valéria Christello Coimbra
Michele Mandagará Oliveira
Equipe de Apoio do Estudo Qualitativo
Fernanda Barreto Mielke
Sidnei Teixeira Junior
Ana Paula Giacomelli Tavares
Gimene Cardozo Braga
Rebeca Castilhos
Gabriel Pereira
Apoio de Informática
Alessander Osório
Filipe da Silva Ribeiro
Codificação de Dados
Augusto Duarte Faria
Desirée Fripp
Luciane Scherer Pahim
Maria Aparecida Rodrigues
Turene Bastos
Suelen dos Santos Saraiva
Vanessa Teixeira
Suele Silva
Danton Duro Filho
Digitação
Alisson Moraes
Ari Moraes
Carla da Cruz Teles
Daniel de Souza Pereira
Emanuele Braga
Fabiana de Souza Pereira
Thiago Garcia Martins
Controle de qualidade
Vera Vieira
Helena Souza van der laan
Susete Aschidamini Ferreira
Supervisores do Trabalho de Campo
Arilson da Rosa
Catiúscia Souza
Cleonice Valadão
Danton Duro Filho
Janaína dos Santos
João Luis Rosado
Michele Padilha Rodrigues
Maria Márcia Ambrósio
Patrícia Mendonça
Raquel Barboza
Sandra de Souza
Silvia da Costa
Suele Silva
Vanessa Teixeira
Professores Colaboradores
José Justino Faleiros
Anaclaudia Gastal Fassa
Fábio Lima
Gabriela Lobata
Alunos voluntários e bolsistas de Iniciação Científica dos Cursos de Medicina e
Enfermagem da UFPel e de Psicologia da UCPel
Clarissa de Souza Cardoso
Emanuela Maria Dalvit
Helena Souza van der Laan
Inês Soria Alvaro
Jeanine Porto Brondani
Lourielle Soares Wachs
Mariangela Uhlmann Soares
Escrever é sempre ocultar algo de modo que possa ser descoberto.
Ítalo Calvino
AGRADECIMENTOS
Este projeto é o resultado de um esforço coletivo de professores, técnicos e
alunos vinculados ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina, ao
Departamento de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, ao Centro de
Pesquisas Epidemiológicas e ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. A
equipe destaca o reconhecimento a esta parceria, fundamental para o êxito do Projeto.
Igualmente se externa a gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande
número de pessoas que, em diferentes âmbitos, institucionais, administrativos e
acadêmicos, viabilizaram o desenvolvimento do Projeto. Agradecimentos especiais e
em particular são destinados a:
Antônio Cesar Borges, reitor da Universidade Federal de Pelotas (UFPel),
André Luiz Haack, ex-reitor da UFPel,
Francisco Luzzardi, pró-reitor de administração e sua equipe de trabalho,
Antonio Costa de Oliveira, presidente, José Carlos Fernandes Filho e Sérgio Luis
Ribeiro dos Santos, colegas do setor de administração da Fundação Delfim Mendes da
Silveira,
Anaclaudia Fassa, chefe, e colegas do Departamento de Medicina Social,
Emília Nalva Ferreira, diretora, e colegas da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,
Afra Suelene de Souza, chefe, e colegas do Departamento de Enfermagem,
Renato Moreira, Dalvina Bueno de Almeida, Luis Cleber Wilke, Jorge Augusto Rollo
Cardozo, Fabiane dos Santos Luiz, Odete Almeida, Vera Lucia Govea da Silveira e
demais funcionários da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia,
Cesar Victora, diretor, e colegas do Centro de Pesquisas Epidemiológicas,
Aluísio Barros, coordenador, e colegas do Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia,
Eronildo Felisberto, coordenador, e equipe da Coordenadoria de Avaliação e
Acompanhamento do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à
Saúde do Ministério da Saúde,
Maria do Carmo Leal, coordenadora, e colegas do Grupo de Acompanhamento do
Estudo de Linha de Base do PROESF, junto ao Ministério da Saúde.
É digna de especial registro a gratidão à professora Emília Nalva Ferreira,
diretora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia e aos colegas do Departamento de
Enfermagem pelo acolhimento na área física que a equipe deste Projeto ocupa hoje
nesta Unidade de Ensino. A iniciativa da professora Emília e colegas oportunizou a
participação de sua unidade no cotidiano das inúmeras atividades técnicas e
administrativas de um Projeto de grande porte.
Externa-se ainda entusiásticos agradecimentos a gestores e coordenadores de
atenção básica e de saúde da família dos Estados e Municípios do Lote 2 Sul,
representantes do controle social, trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes
comunitários de saúde, população entrevistada e todos aqueles que participaram do
Projeto fornecendo informações, contribuindo para a realização do trabalho de campo e
abrilhantando as Oficinas de Capacitação.
8
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS...............................................................................................................13
LISTA DE QUADROS..........................................................................................................15
LISTA DE FIGURAS............................................................................................................17
LISTA DE TABELAS...........................................................................................................19
LISTA DE FOTOGRAFIAS ................................................................................................21
APRESENTAÇÃO ................................................................................................................23
RESUMO................................................................................................................................25
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................27
1.1 Objetivos..........................................................................................................................28
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO-METODOLÓGICA......................................................31
2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social ..............................................................................32
2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde .................................................................33
2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde .........34
2.4 Modelo Teórico ...............................................................................................................36
3 CAPACITAÇÃO..................................................................................................................39
3.1 Oficina Macrorregional ...................................................................................................40
3.1.1 Introdução ...................................................................................................................40
3.1.2 Metodologia ................................................................................................................41
3.1.3 Resultados...................................................................................................................42
3.1.4 Discussão ....................................................................................................................44
3.2 Oficina Regional 1...........................................................................................................45
3.2.1 Introdução ...................................................................................................................45
3.2.2 Metodologia ................................................................................................................46
3.2.3 Resultados...................................................................................................................50
3.2.4 Discussão ....................................................................................................................51
3.3 Oficina Regional 2...........................................................................................................52
3.3.1 Introdução ...................................................................................................................52
3.3.2 Metodologia ................................................................................................................53
3.3.3 Resultados...................................................................................................................56
3.3.4 Discussão ....................................................................................................................59
3.4 Avaliação da Capacitação................................................................................................60
4 ESTUDO DE LINHA DE BASE .........................................................................................63
4.1 Introdução ........................................................................................................................63
4.2 Metodologia.....................................................................................................................63
4.2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB) .....................................................63
4.2.2 Amostra e Amostragem do ELB.................................................................................65
4.2.2.1 Amostra de UBS ....................................................................................................66
4.2.2.2 Amostra de profissionais de saúde.........................................................................66
4.2.2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS ................................................66
4.2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS.......................................67
4.2.3 Trabalho de Campo nos Municípios: Logística e Instrumentos de Fonte Primária ...68
4.2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias........................................................73
4.2.5 Processamento dos Dados...........................................................................................74
4.2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos............................................................75
4.2.5.2 Identificação e constituição dos lotes ....................................................................75
4.2.5.3 Bancos de Dados Estruturados ................................................................................76
4.2.6 Controle de Qualidade ................................................................................................77
4.2.6.1 Avaliação da concordância intra-observador.........................................................78
4.2.7 Análise dos Dados ......................................................................................................79
4.2.8 Aspectos éticos ...........................................................................................................82
4.3 Resultados........................................................................................................................83
4.3.1 Contexto......................................................................................................................83
4.3.1.1 Amostra de Municípios..........................................................................................83
4.3.1.1.1 Distribuição dos Municípios por Estado, Porte Populacional e Região
Metropolitana ...................................................................................................................83
4.3.1.1.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Municípios ...............................83
4.3.1.2 Amostra de Gestores, Coordenadores de Atenção Básica e PSF e Presidentes
de Conselho Municipal de Saúde.......................................................................................85
4.3.1.3 Amostra de Unidades Básicas de Saúde ................................................................85
4.3.1.4 Amostra de Profissionais de Saúde........................................................................86
4.3.1.4.1 Distribuição dos Profissionais por Estado, Porte Populacional, Região e
Tipo de Unidades Básicas de Saúde ................................................................................87
4.3.1.4.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais ............................87
4.3.1.5 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde..........................89
4.3.1.5.1 Distribuição da Demanda por Estado, Porte Populacional, Região e
Unidade Básica de Saúde.................................................................................................89
4.3.1.6 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de
Saúde..................................................................................................................................89
4.3.1.6.1 Distribuição da População por Estado, Porte Populacional, Região e UBS .....89
4.3.1.6.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População da área de
Abrangência das UBS ......................................................................................................90
4.3.2 Dimensão Político-Institucional .................................................................................95
4.3.2.1 Projeto de Governo ................................................................................................95
4.3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e
Cobertura do Programa de Saúde da Família ..................................................................95
4.3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do
Sistema Municipal de Saúde ..........................................................................................100
4.3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação
do Programa de Saúde da Família .................................................................................101
4.3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da
Atenção Básica...............................................................................................................102
4.3.2.2 Capacidade de governo ........................................................................................104
4.3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde.........................................................104
4.3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da
Família ...........................................................................................................................105
4.3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde ...................................106
4.3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde ..............................106
4.3.2.3 Governabilidade...................................................................................................110
4.3.2.3.1 Despesas per capita com saúde ......................................................................110
4.3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios ........................................111
4.3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família .............112
4.3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde ...........................................113
4.3.3 Dimensão Organizacional da Atenção......................................................................114
4.3.3.1 Práticas de gestão da ABS ...................................................................................114
4.3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica
à saúde............................................................................................................................114
10
4.3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda.............................................116
4.3.3.1.3 Capacitação de recursos humanos para gestão ...............................................117
4.3.3.1.4 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal ...............................118
4.3.3.1.5 Sistemas de Informação em Saúde .................................................................119
4.3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município.......................................................120
4.3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde ...................................................................121
4.3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF........................................................124
4.3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde .............................................................125
4.3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados ................................................................126
4.3.3.2.5 Adstrição da demanda.....................................................................................129
4.3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino ................................................................130
4.3.3.2.7 Assistência farmacêutica.................................................................................131
4.3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde ...........................................132
4.3.4 Dimensão do Cuidado Integral .................................................................................133
4.3.4.1 Estratégias de indução da integralidade...............................................................133
4.3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral ...................................134
4.3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares........................................................136
4.3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos ..................................................................136
4.3.4.1.4 Utilização de protocolos .................................................................................137
4.3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais ................................................138
4.3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados ...................................................................138
4.3.4.1.7 Acesso à publicações ......................................................................................138
4.3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde .................................................139
4.3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS ..................................................139
4.3.4.2.2 A categoria processo de trabalho ....................................................................140
4.3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde ............................142
4.3.4.2.4 Dificuldades na execução do trabalho em atenção básica à saúde .................149
4.3.4.2.5 Sugestões para a superação das dificuldades no trabalho em atenção
básica à saúde.................................................................................................................150
4.3.4.2.6 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho ...........................150
4.3.4.2.7 Considerações sobre o processo de trabalho em ABS ....................................152
4.3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde ..........................................................154
4.3.5.1 Desempenho de Estados e Municípios do Lote ...................................................154
4.3.5.1.1 Indicadores do Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Estados.......................154
4.3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde nos
Municípios .....................................................................................................................156
4.3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde.......................................162
4.3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS............................................................162
4.3.5.2.2 Situação de Saúde e Utilização de Serviços na População de Abrangência
da UBS ...........................................................................................................................166
4.3.5.2.2.1 Crianças......................................................................................................166
4.3.5.2.2.2 Mulheres.....................................................................................................173
4.3.5.2.2.3 Adultos .......................................................................................................175
4.3.5.2.2.4 Idosos .........................................................................................................180
5 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DA ABS E DO PSF: ADEQUAÇÃO E
PLAUSIBILIDADE ..............................................................................................................187
6 ESTUDO QUALITATIVO ................................................................................................193
6.1 Introdução ......................................................................................................................193
6.2 Metodologia...................................................................................................................195
6.2.1 Referencial Teórico-Metodológico...........................................................................195
11
6.2.2 Aspectos Operacionais da Pesquisa..........................................................................197
6.3 O Estudo de caso – Chapecó. SC. USF Seminário........................................................208
6.4 Apresentação dos Resultados ........................................................................................217
6.4.1 Entrada no Campo: ...................................................................................................217
6.4.2 O Planejamento e a Integralidade a Partir da Perspectiva da Análise Documental
- estrutura dos serviços da rede básica, equipe, referência e avaliação .............................220
6.4.3 O Planejamento e a Integralidade na Perspectiva do Gestor e Coordenadores ........230
6.4.4 O Bairro Seminário...................................................................................................241
6.4.5 A Estrutura Disponível na USF Seminário...............................................................244
6.4.6 Práticas de Saúde na USF do Seminário...................................................................248
6.5 A Integralidade na Atenção à Saúde na Perspectiva dos Usuários................................277
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................313
ANEXOS......................................................................................disponível no volume 2
Anexo 1- Oficina Macro-regional
Anexo 2 – Oficina Regional 1
Anexo 3 – Oficina Regional 2
Anexo 4 – Estudo de Linha de Base
12
LISTA DE SIGLAS
AB – Atenção Básica
ABS – Atenção Básica à Saúde
ACD – Auxiliar de Consultório Dentário
ACS – Agente Comunitário de Saúde
CID-10 – Classificação Internacional de Doenças - 10ª. Revisão
CMS – Conselho Municipal de Saúde
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
DEGES / SEGETS – Departamento de Gestão da Educação em Saúde / Secretaria de
Gestão da Educação e Trabalho em Saúde
ELB – Estudo de Linha de Base
ESF – Equipes de Saúde da Família
GLAS – Grupo Local de Avaliação em Saúde
IDH – Índice de Desenvolvimento Humano
MS – Ministério da Saúde
PROESF – Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
PSF – Programa de Saúde da Família
RH – Recursos Humanos
RM – Região Metropolitana
SF – Saúde da Família
SM – Salário Mínimo
SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica
SIA – Sistema de Informações Ambulatoriais
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
TC – Trabalho de Campo
THB – Técnico de Higiene Bucal
UBS – Unidade Básica de Saúde
UERGS – Universidade Estadual do Rio Grande do Sul
UFPEL – Universidade Federal de Pelotas
13
14
LISTA DE QUADROS
Quadro 3.1
Quadro 3.2
Quadro 3.3
Quadro 3.4
Quadro 4.1
Quadro 6.1
Quadro 6.2
Quadro 6.3
Quadro 6.4
Quadro 6.5
Quadro 6.6
Quadro 6.7
Quadro 6.8
Quadro 6.9
Quadro 6.10
Quadro 6.11
Quadro 6.12
Quadro 6.13
Quadro 6.14
Quadro 6.15
Quadro 6.16
Quadro 6.17
Quadro 6.18
Quadro 6.19
Quadro 6.20
Quadro 6.21
Quadro 6.22
Quadro 6.23
Síntese das experiências, problemas e prioridades em avaliação. Oficina de
Capacitação Macrorregional, PROESF – UFPel, 2005.
Síntese das experiências, problemas e prioridades em capacitação. Oficina de
Síntese das vantagens dos modelos de atenção. Oficina de Capacitação
Macrorregional, PROESF – UFPel, 2005.
Síntese das limitações dos modelos de atenção. Oficina de Capacitação
Macrorregional, PROESF – UFPel, 2005.
Cronograma do Trabalho de Campo. Estudo de Linha de Base, PROESF –
UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Critérios para definição do local de estudo. Estudo Qualitativo, PROESF –
Indicadores Municipais Selecionados. Estudo Qualitativo, PROESF –
Composição e Funcionamento do Conselho Municipal de Saúde. Estudo
Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Perfil da Presidência do Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo,
PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Estrutura dos Serviços da Rede Básica. Estudo Qualitativo, PROESF –
Equipe. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Referência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Avaliação. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Chapecó – Oficinas de Capacitação. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
Perfil. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Posicionamento do Gestor Municipal. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
Perfil dos profissionais de saúde da USF Seminário. Estudo Qualitativo,
Cronograma de atividades da USF Seminário. Estudo Qualitativo, PROESF
– UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Demonstrativo de parte de um turno aleatório de atendimento médico na
USF Seminário (1:25min), Chapecó, SC. Estudo Qualitativo, PROESF –
Informante-Chave. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2
Sul, 2005.
Perfil do Usuário – Unidade de Saúde da Família Seminário, Chapecó, SC.
Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Ações Programáticas - Hipertensão e Diabetes. Estudo Qualitativo, PROESF
Ações Programáticas – Saúde da Criança. Estudo Qualitativo, PROESF –
Ações Programáticas – Saúde da Mulher. Estudo Qualitativo, PROESF –
Saúde da Mulher. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Referências da Unidade de Saúde da Família para Serviços da Rede de
Atenção à Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Usuários da Saúde Mental Entrevistados. Estudo Qualitativo, PROESF –
pág. 42
pág. 42
pág. 43
pág. 43
pág. 69
pág. 204
pág. 210
pág. 219
pág. 219
pág. 223
pág. 223
pág. 227
pág. 228
pág. 229
pág. 232
pág. 239
pág. 249
pág. 270
pág. 271
pág. 277
pág. 280
pág. 281
pág. 283
pág. 283
pág. 283
pág. 301
pág. 303
pág. 305
15
16
LISTA DE FIGURAS
Figura 2.1
Modelo Teórico do Estudo de Linha de Base. PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
pág. 37
Figura 4.1
Trajeto por municípios do RS e SC no Trabalho de Campo.Estudo de Linha
de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 70
Figura 4.2
Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. PROESF-UFPel, Lote 2
Sul, 2005.
pág. 80
Figura 4.3
Distribuição da Amostra de Unidades Básicas de Saúde no Lote 2 Sul.
Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 86
Figura 4.4
Crescimento no Número de Equipes de Saúde da Família de 2001 a 2004 nos
municípios do Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote
2 Sul, 2005.
pág. 98
Figura 4.5
Crescimento das Equipes de Saúde da Família por Porte do Município.
pág. 99
Figura 4.6
Evolução da implantação de equipes de PSF por município, 2001 a 2004.
pág. 100
Figura 4.7
Distribuição das áreas de ensino com campo de estágio em Unidades Básicas
de Saúde, por tipo de serviço. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
pág. 131
Figura 4.8
Distribuição (%) da demanda atendida de acordo com os subgrupos etários
pág. 162
Figura 4.9
Distribuição (%) dos profissionais que prestaram os atendimentos de acordo
com o modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote
2 Sul, 2005..
pág. 164
Figura 4.10
Distribuição (%) dos procedimentos realizados de acordo com o modelo de
atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 165
Figura 6.1
Mapa do Estado de Santa Catarina. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel,
2005. Estudo Qualitativo,
pág. 208
Figura 6.2
Foto da Cidade de Chapecó, SC. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote
2 Sul, 2005.
pág. 209
Figura 6.3
Mapa da cidade de Chapecó, com as unidades de saúde e a área de
abrangência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 218
Figura 6.4
Organograma da SMS. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
pág. 231
Figura 6.5
Mapa do bairro Seminário com identificação de aspectos geográficos,
serviço de saúde e escola. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
pág. 242
Figura 6.6
Desenho Livre Representativo da Unidade de Saúde da Família Seminário.
pág. 247
Figura 6.7
Divisão de Usuários por Microárea. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
pág. 280
Figura 6.8
Fluxograma Analisador: a Perspectiva do Usuário. Estudo Qualitativo,
pág. 307
17
18
LISTA DE TABELAS
Tabela 4.1
Resultado final do controle de qualidade em 21 municípios. Estudo de
Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 78
Tabela 4.2
Variáveis adotadas e as médias alcançadas em relação à satisfação com as
mesmas em uma escala de 0 a 10. Estudo de Linha de Base, PROESF –
pág. 151
Tabela 4.3
Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde
de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base,
pág. 156
Tabela 4.4
para os municípios do Lote 2 Sul de acordo com o porte do município.
pág. 157
Tabela 4.5
para os municípios do Lote 2 Sul de acordo com a localização do
munícipio. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 158
Tabela 4.6
Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de
2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Unidade da Federação.
pág. 159
Tabela 4.7
2002 relativos à saúde da mulher de acordo com a Unidade da Federação.
pág. 160
Tabela 4.8
2002 relativos a doenças crônicas de acordo com a Unidade da Federação.
pág. 161
Tabela 4.9
2002 relativos a saúde bucal de acordo com a Unidade da Federação.
pág. 162
Tabela 4.10
Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na Unidade
Básica de Saúde da área de abrangência por modelo de atenção no Lote 2
Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 167
Tabela 4.11
Prevalência de diarréia no último mês e característica do problema das
crianças estudadas no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF –
pág. 171
Tabela 4.12
Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das
consultas pelo problema das crianças estudadas no Lote 2 Sul. Estudo de
pág. 172
Tabela 6.1
Caracterização demográfica do bairro Seminário, Chapecó, SC. Estudo
pág. 243
Tabela 6.2
Condições de saúde e acesso a plano de saúde do bairro Seminário,
Chapecó, SC. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
pág. 243
Tabela 6.3
Condições de saneamento e condição de moradia do bairro Seminário,
Chapecó, SC. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005
pág. 244
19
20
LISTA DE FOTOGRAFIAS
Fotografia 3.1
Abertura da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF –
UFPel, 2005
pág. 47
Fotografia 3.2
Trabalho em Grupo para Identificar a Viabilidade da Formação do GLAS
nos municípios. Oficina Regional 1, PROESF – UFPel - 2005.
pág. 48
Fotografia 3.3
Oficina de Simulação do uso do PACOTAPS e da Logística do Trabalho
de Campo. Oficina Regional 1, PROESF – UFPel - 2005.
pág. 49
Fotografia 3.4
Oficina de Simulação do uso do PACOTAPS e da Logística do Trabalho
de Campo. Oficina Regional 1, PROESF – UFPel - 2005.
pág. 49
Fotografia 3.5
Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Sul, 2005
pág. 54
Fotografia 3.6
Abertura da Oficina Regional 2.Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Sul, 2005
pág. 54
Fotografia 3.7
Participantes e Exposição de Experiências Municipais. Oficina Regional 2.
PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005
pág. 58
Fotografia 3.8
pág. 58
Fotografia 3.9
pág. 58
Fotografia 3.10
pág. 58
Fotografia 3.11
pág. 58
Fotografia 3.12
pág. 58
21
22
APRESENTAÇÃO
O relatório apresenta os resultados do Estudo de Monitoramento e Avaliação do
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) nos 21 municípios
de mais de 100 mil habitantes dos estados do Rio Grande do Sul e Santa Catarina,
incluídos no Lote 2 Sul, coordenado e financiado nacionalmente pelo Ministério da
Saúde.
O relatório registra as atividades de Capacitação e Pesquisa do Estudo, iniciadas
em fevereiro de 2005 e desenvolvidas em um período de aproximadamente 10 meses.
Inicialmente, é feita uma introdução ao Estudo, revisando seus antecedentes, objetivos,
fundamentos teóricos e metodológicos.
Em continuação são descritas as atividades de Capacitação, desenvolvidas em
oficinas que prepararam as atividades de Pesquisa e discutiram os aspectos
metodológicos e seus resultados preliminares.
A apresentação da Pesquisa está sub-dividida em duas partes. O Estudo de Linha
de Base (ELB) e o Estudo Qualitativo, que detalham aspectos teórico-metodológicos,
coleta, processamento e análise dos dados. O ELB, através de uma abordagem
epidemiológica, avaliou a atenção básica à saúde em suas dimensões políticoinstitucional, organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema na
totalidade dos municípios. O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de
Saúde da Família do bairro Seminário no município de Chapecó, SC.
A discussão enfatiza os recortes utilizados no ELB e os achados sobre a
adequação da atenção básica e do PSF foram confrontados às prescrições legais e
técnicas do modelo. Também foi avaliada a plausibilidade do PSF ser um modelo com
melhor desempenho no atendimento das necessidades de saúde da população,
principalmente dos grupos socialmente menos favorecidos. São feitas algumas
recomendações para o enfrentamento dos principais problemas da ABS e do PSF no
Lote 2 Sul.
O relatório apresenta em seus Anexos, numerados seguindo o mesmo
ordenamento dos capítulos, informações que detalham os aspectos referidos na parte
principal do texto.
23
RESUMO
O Estudo de Monitoramento e Avaliação do PROESF no Lote 2 Sul, sob responsabilidade da
Universidade Federal de Pelotas, foi iniciado em fevereiro de 2005, incluindo 21 municípios de mais de
1
2
100 mil habitantes dos estados de Rio Grande do Sul e Santa Catarina .
Em um período de seis meses ocorreram três Oficinas de Capacitação com cerca de 200 representantes
dos 21 municípios. Em duas oportunidades – Oficinas Regionais 1 e 2 - houve a participação de
profissionais de saúde de 120 unidades básicas de saúde selecionadas para a avaliação da atenção básica.
Uma página na Internet - http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm - e a participação no
trabalho de campo desenvolvido nos municípios complementaram as atividades de capacitação.
O Estudo de Linha de Base utilizou um delineamento transversal e incluiu a coleta de dados primários nos
municípios. Realizado em sessenta e cinco dias, o trabalho de campo totalizou 100% (21) das entrevistas
com os Presidentes de Conselhos Municipais de Saúde, 71% (15) das entrevistas com Secretários
Municipais de Saúde e Coordenadores de Atenção Básica/ PSF e 81% (17) da coleta de dados
documentais. Em relação aos instrumentos do âmbito da UBS, a caracterização da estrutura e do processo
de trabalho alcançou 98% (117) dos serviços. Também foram coletadas informações de 1730
profissionais de saúde, o que corresponde a uma média de 14 profissionais por UBS. O somatório da
avaliação da demanda de um dia típico de trabalho das UBS estudadas, totalizou 13.612 atendimentos, o
que corresponde a uma média de 113 atendimentos por dia por UBS. Na amostra populacional, foram
entrevistadas 1949 crianças (93% do estimado); 1823 mulheres (87% do estimado); 1940 adultos (92% do
esperado) e 1891 idosos (90% do esperado). Na média foram aplicados cerca de 16 questionários em cada
estrato da amostra populacional de cada UBS. O processamento e análise dos dados foi concluído em
dezembro de 2005. O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de
questionários reduzidos alcançando cerca de 5% dos domicílios selecionados para a amostra
populacional.
Os achados do estudo indicam um desempenho da ABS ainda distante das prescrições do SUS. Menos da
metade da demanda potencial utiliza a UBS de sua área de abrangência e metade dos que não utilizam
justificam esta rejeição por um juízo negativo sobre o serviço. As ações de saúde são muitas vezes
negligenciadas, devido à sobrecarga de trabalho para atender a demanda sentida, ao descontrole do fluxo
de invasão e evasão das pessoas da área de adstrição da UBS, à desorganização do processo de trabalho, à
falta de supervisão do trabalho e de educação permanente, à carência de equipamentos e insumos, ao
desconforto e à insegurança nos locais de trabalho.
Nas áreas de PSF, a utilização dos serviços foi mais adequada do que naquelas de UBS Tradicionais. Na
avaliação da demanda atendida no PSF, o contato por ações programáticas e preventivas foi
significativamente maior do que nas UBS Tradicionais. O desempenho do PSF pode ser
significativamente maior do que o observado, considerando que a população de sua área de abrangência
era sistematicamente mais pobre, menos escolarizada, vivia em domicílios mais inadequados e ocupados
por uma maior número de pessoas. Além disso, a situação de saúde da população coberta pelo PSF
também era pior do que a da população servida por UBS Tradicionais.
O estudo qualitativo mostrou que o sentido da integralidade para a gestão e trabalhadores é a de ver o
usuário no contexto social, psicológico e de acesso aos cuidados. Para os usuários se refere às
possibilidades de acesso à USF e a serviços especializados.
A complexidade do Projeto e sua abrangência não impediu o cumprimento adequado do cronograma
previsto. A qualidade da equipe técnica envolvida nas diversas atividades do estudo e a participação dos
representantes dos municípios deve ser destacada como razões fundamentais para o bom andamento do
Projeto. Este resultado também se deveu ao apoio recebido do Ministério da Saúde, com especial
destaque para a Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da
Secretaria de Atenção à Saúde e o Grupo de Acompanhamento dos Estudos de Linha de Base.
1
Municípios do Rio Grande do Sul: Alvorada, Bagé, Cachoeirinha, Canoas, Caxias do Sul, Gravataí,
Novo Hamburgo, Passo Fundo, Pelotas, Porto Alegre, Rio Grande, Santa Cruz do Sul, Santa Maria, São
Leopoldo, Sapucaia do Sul, Uruguaiana e Viamão.
2
Municípios de Santa Catarina: Chapecó, Criciúma, Florianópolis e Lages.
1 INTRODUÇÃO
O Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica
à Saúde, sob responsabilidade do Departamento de Medicina Social, do Departamento
de Enfermagem e do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel), está vinculado ao Componente 3 (Monitoramento e Avaliação) do
Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) do Ministério da
Saúde (MS), incluindo a totalidade dos 21 municípios dos estados de Santa Catarina e
Rio Grande do Sul do Lote 2 Sul, contando com a participação de gestores e de
trabalhadores de saúde.
A capacitação apoiou os municípios na implementação de estruturas
institucionais, metodologias e instrumentos para o acompanhamento e a avaliação
sistemática da atenção básica, observando aspectos estruturais, de processo e de
desempenho dos serviços de saúde. Também foi um espaço para troca de experiências
entre os participantes sobre modernização administrativa, adequação da rede de
serviços, fortalecimento dos sistemas de avaliação, de informação e desenvolvimento de
recursos humanos.
A pesquisa através do Estudo de Linha de Base (ELB) incluiu quatro dimensões
orientadoras da avaliação da atenção básica: político-institucional, organizacional da
atenção, cuidado integral e desempenho do sistema de saúde (Ministério da Saúde,
2004). Através de abordagem epidemiológica se avaliou o quanto as exposições ao
PROESF e ao PSF afetam a variabilidade dos indicadores de cobertura, desempenho do
sistema de saúde e situação de saúde da população, estabelecendo uma referência para
avaliações e acompanhamentos futuros.
O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de Saúde da Família
do bairro Seminário no município de Chapecó, SC, com ênfase na integralidade do
cuidado do ponto de vista de gestores, profissionais e usuários do Sistema Único de
Saúde (SUS).
27
Os municípios estudados estão recebendo apoio à Conversão do Modelo de
Atenção Básica à Saúde, buscando estruturar a Estratégia Saúde da Família como porta
de entrada do SUS e viabilizar o acesso a outros níveis de complexidade, para assegurar
assistência integral aos usuários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Este processo foi
analisado como uma intervenção, cujos efeitos no presente podem ser observados em
municípios e população estratificados por estado da federação, porte populacional,
região metropolitana e modelo de atenção básica à saúde. Os efeitos históricos da
intervenção poderão ser observados em um segundo tempo, através da repetição do
estudo.
1.1 Objetivos
Geral
•
Desenvolver um Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da
Atenção Básica à Saúde na totalidade dos municípios do Lote 2 da Região Sul,
apoiando a autonomia institucional para a avaliação dos modelos de atenção à
saúde e a utilização de seus resultados na melhoria do desempenho dos sistemas
locais de saúde e na redução de iniqüidades em saúde.
Especifícos
• Desenvolver Estudo de Linha de Base para o monitoramento do PROESF e da
estratégia do PSF, analisando o impacto desta intervenção em indicadores de
desempenho do sistema de saúde e de situação de saúde da população.
•
Desenvolver através da pesquisa um processo de Capacitação de profissionais de
saúde dos estados e municípios sob estudo, apoiando a institucionalização da
educação permanente e da avaliação em saúde.
•
Realizar estudo de caso, de abordagem qualitativa, em uma unidade de saúde da
família de um município do Lote.
•
Estimular a organização de Grupos Locais de Avaliação em Saúde, que incluam
a participação de membros dos Pólos de Educação Permanente e das equipes das
unidades básicas de saúde.
28
•
Fortalecer os nexos da Universidade Federal de Pelotas com os municípios do
estudo, através de supervisão e transferência tecnológica para a avaliação e
desenvolvimento da atenção básica à saúde.
29
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO-METODOLÓGICA
O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente em função
da descentralização, acarretou aos municípios importantes demandas no âmbito da
gestão (SUS, 8080). Estas demandas incluem a necessidade de compor e gerir equipes
de trabalho, dispor de estrutura física e tecnológica, organizar os insumos e as
estratégias para operar o sistema de saúde, além de produzir e disponibilizar
conhecimento para o conjunto da população de modo a promover eqüidade. Neste
contexto, freqüentemente se esbarra em carências humanas e materiais e na novidade do
tema da gestão no âmbito do SUS (DECIT, 2006 pdf 27). Para os municípios de grande
porte as demandas da descentralização são ainda mais significativas, devido à
responsabilidade não apenas de prestar serviços a numerosos contingentes
populacionais, mas também de executar ações de saúde de diferentes graus de
complexidade.
A organização e o fortalecimento da atenção básica à saúde é uma das
características mais marcantes do SUS, tendo a responsabilidade de servir de porta de
entrada principal no sistema e estratégia organizadora do cuidado integral em saúde.
Entretanto, a história da atenção básica à saúde é marcada por problemas de gestão e
estrutura física dos serviços, suficiência e perfil dos profissionais de saúde, acesso
oportuno aos recursos e efetividade de políticas e ações de saúde9, 10, 11, 12, 13. (ARTIGO
1) Em um esforço de superação dos problemas históricos, o PSF, implantado há cerca
de 10 anos no país, foi definido como o modelo de reorientação da atenção básica à
saúde, induzindo mudanças significativas não apenas na gestão do trabalho e da
educação, mas também na comunicação e informação em saúde (MS, 2006 – Portaria
648, 28 março de 2006).
Conhecer a contribuição de políticas e programas no controle de problemas de
saúde pública é uma demanda acadêmica essencial para o direcionamento de esforços
em busca de uma sociedade mais saudável e menos desigual. Como desdobramento, os
pesquisadores têm sido desafiados a responder como os serviços de saúde, em seus
31
arranjos locais e com todas as suas peculiaridades, executam as políticas de saúde e se
estas acabam beneficiando a população (HARTZ , 2005).
O enfrentamento destes desafios tem produzido uma acumulação de
conhecimentos e levado a novos desafios, que requerem uma fundamentação com base
em conhecimentos acumulados. Nesse contexto, o delineamento do Projeto PROESFUFPel foi antecedido de questionamentos a respeito da finalidade da pesquisa
acadêmica, de suas relações e contribuições com o SUS, das principais questões teóricometodológicas que desafiam a avaliação de políticas e programas de saúde, das
estratégias analíticas mais adequadas à avaliação da ABS e de sua representação
esquemática em um modelo teórico hierárquico, capaz de sintetizar a complexa
articulação entre as variáveis em estudo.
Este marco teórico sistematiza algumas respostas a estes questionamentos,
antecipando a base conceitual através da qual foi abordado o processo de reorientação
do modelo de atenção básica à saúde e de seu impacto no desempenho das UBS e na
situação de saúde da população.
2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social
Em termos de sua concepção mais geral, o Projeto foi delineado como uma
pesquisa-ação (DICK,2000), combinando esforços dirigidos à mudança nas atividades
de capacitação e avaliação de serviços básicos de saúde nos municípios do Lote, com
esforços de produção de conhecimento científico que permitam entender os desafios e
as perspectivas da ação proposta. A ação oportunizou uma certa flexibilidade frente às
diferentes realidades municipais e a participação dos atores sociais implicados,
contribuindo para a melhoria na qualidade dos dados coletados e para uma maior
acurácia em sua interpretação.
A pesquisa-ação possibilitou ambos os propósitos, alternando um ciclo entre
ação e reflexão crítica. Este processo fundamentou-se em uma intensa participação da
equipe técnica do projeto e de representantes de estados e municípios. Embora o Projeto
tenha forte base epidemiológica, observável na organização e desenvolvimento do
Estudo de Linha de Base, teve também uma intensa motivação qualitativa, seja na forma
de desenvolver as atividades de capacitação, seja na coleta de informações abertas em
32
instrumentos estruturados, ou ainda no estudo de caso de uma unidade de saúde da
família (DICK, 2000).
O ciclo da pesquisa-ação, delineado no cronograma do Projeto, oportunizou
primeiro o planejamento da ação (Oficina 1), logo a observação (trabalho de campo) e
então a reflexão (Oficina 2, análise de dados, relatórios). Em síntese, a ação bem
apoiada pelo conhecimento pôde ser mais efetiva, enquanto o conhecimento pôde ser
mais facilmente obtido através de uma ação bem coordenada e informada (DICK,
2000).
Considerando que, tanto o PROESF quanto o PSF estão em plena
implementação, o Projeto também pode ser inscrito no âmbito da avaliação formativa,
efetuada com o objetivo de apoiar o desenvolvimento de ambos os processos
institucionais (HARTZ, 2005). Ao captar informação sobre atividades, características e
resultados da ABS e do PSF para estabelecer um juízo e subsidiar a tomada de decisão,
o Projeto também pode ser considerado como uma avaliação em saúde focada na
utilização (HARTZ, 2005; PATTON, 1997).
2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde
A avaliação de políticas e programas é função essencial da saúde pública,
contribuindo para evitar o desperdício de recursos com a implementação de programas
ineficazes, ou, talvez ainda pior, a continuidade de práticas que podem fazer mais mal
do que bem. A literatura especializada oferece exemplos de programas bem
intencionados, mas que foram continuados, em alguns casos, durante décadas, até
avaliações rigorosas revelarem que seus resultados não eram os esperados
(VAUGHAN, 2004).
A avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde engloba múltiplas
abordagens e bases teóricas, interesses e atores diversos, que podem ser
complementares, ou refletir contrastes de recorte e formulação do objeto de estudo.
Nesta diversidade, o ponto em comum é o requisito de avaliar o cumprimento de
objetivos, metas e funções estabelecidas nas ações institucionais (BARROS, 1998;
CONTANDRIOPOULOS, 2000; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004).
O efeito da política de saúde no desempenho do sistema de saúde e na situação
de saúde da população é resultante de um sinergismo entre determinantes vinculados à
33
própria política de saúde, aos serviços de saúde (estruturas, recursos humanos e
processos) e ao estado de saúde das populações. Este último, por sua vez, tem forte
dependência da posição social, de processos sociais e de iniqüidades, que modulam as
possibilidades e expectativas de vida de indivíduos e populações (SHAW, 2003;
STAFFORD, 2003; VIACAVA, 2004; VICTORA, 2004).
Neste caso, os perfis de morbidade e mortalidade precisam orientar a avaliação
direcionada ao desempenho dos sistemas e serviços de saúde, dada sua capacidade de
expressar as necessidades de saúde da população e as eventuais iniqüidades sociais
(BARROS, 1998; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004;
CONTANDRIOPOULOS, 2000).
Entretanto, a efetivação das políticas de saúde depende de fatores teóricos e
operacionais, que influenciam sua reprodutibilidade e sua implantação, desde o âmbito
nacional até o local. Logo, a avaliação de efetividade de uma política ou programa nos
serviços de saúde requer a abordagem teórico-metodológica adequada destes aspectos
(HARTZ, 2005).
Em termos de recorte teórico-metodológico, a opção pela epidemiologia levou
em conta sua especialização na medida das desigualdades em saúde (ROTHMAN,
1998). Em termos mais específicos, suas contribuições têm sido marcantes na avaliação
de iniqüidades na situação de saúde da população, no acesso aos serviços de saúde e
mais recentemente na avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde
(BARROS, 1998; FACCHINI, 1993; HABITCH, 1999; LAURELL, 1983,
VAUGHAN, 2001; VICTORA, 2004; TEIXEIRA, 1999).
2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde
O planejamento do ELB através da abordagem epidemiológica estimulou o
delineamento do Projeto como uma avaliação de desempenho, que documenta o
desempenho atual da ABS e do PSF no Lote 2 Sul, mas que também antecipa a
avaliação de impacto do PROESF e PSF, a ser estabelecida em um segundo tempo.
Tendo em vista essa perspectiva, o Projeto combinou um estudo para avaliar a
adequação do desempenho da ABS e do PSF frente a critérios previamente definidos de
oferta, utilização e cobertura dos serviços, com um estudo para avaliar a plausibilidade
34
de o desempenho da ABS haver melhorado em função do PSF (HABICHT, 1999;
VAUGHAN, 2004; VICTORA, 2004).
Do ponto de vista da avaliação de adequação do desempenho, o delineamento
epidemiológico transversal é suficiente, especialmente porque se estabeleceu a
comparação das UBS do PSF com UBS do modelo Tradicional. Mas esta estratégia
metodológica também permite avaliar a adequação do impacto dos dois modelos na
melhoria da situação de saúde da população da área de abrangência dos serviços.
Avaliações de adequação são fundamentais para evidenciar se os objetivos pretendidos
pela política de ABS estão sendo alcançados e se PSF deve ser mantido como estratégia
de reorientação da ABS (HABICHT, 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA, 2004).
Do ponto de vista da avaliação de plausibilidade do desempenho da ABS haver
melhorado em função do PSF, a comparação dos achados do PSF com aqueles
verificados em UBS Tradicionais (grupo de controle externo) permite controlar fatores
de confusão importantes. Da mesma forma, a subdivisão do grupo de intervenção do
PSF em função do período de implantação da estratégia, antes e depois do PROESF,
fortalece a avaliação de plausibilidade a partir de achados de estudo transversal,
facilitando a comparação histórica entre os três grupos de UBS e a análise tipo doseresposta do efeito da intervenção. A avaliação de plausibilidade do impacto do PSF na
melhoria da situação de saúde da população pôde ser preliminarmente examinada com o
delineamento proposto, mas é essencialmente uma tarefa de um futuro estudo
(HABICHT, 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA, 2004).
A inclusão de informações provenientes do contexto político, social e
econômico, que traduz a história e conformação do SUS e da ABS no Lote 2 Sul e de
grupos populacionais residentes na área de abrangência das UBS, também qualificou o
alcance do Projeto. Na avaliação da eqüidade, a opção governamental em favor do PSF
é abordada a partir de sua capacidade de contemplar os grupos socialmente mais
vulneráveis, mas também de fortalecer o controle social e as estratégias de obtenção de
informações e de tomada de decisão (BAMBAS, 2001).
Os problemas de saúde da população, caracterizados em termos de morbidade,
atividade física e qualidade de vida, permitem conhecer sua magnitude e expressão nas
áreas de abrangência das UBS de diferentes regiões, estados e municípios, mas também
estabelecem os parâmetros para a comparação do efeito da intervenção em um segundo
tempo do estudo. Por exemplo, viver em uma área de grande privação ou
35
vulnerabilidade social afeta mais negativamente a saúde dos mais pobres, que
possivelmente são mais dependentes dos recursos coletivos da comunidade. Nas áreas
mais ricas há mais recursos coletivos que são essenciais para a melhoria da saúde
pública, como por exemplo, serviços de saúde, escolas, empregos e suporte social,
quando comparadas às áreas mais pobres. Portanto, fatores socioeconômicos individuais
e territoriais podem interagir para influenciar a situação de saúde da população e os
possíveis efeitos das intervenções de políticas e programas de saúde (SHAW, 2003;
STAFFORD, 2003).
2.4 Modelo Teórico
A complexidade da avaliação proposta, decorrente do grande número de
variáveis com diferentes níveis hierárquicos, que interferem com o desfecho, foi
esquematizada em um Modelo Teórico (Figura 2.1). Este modelo sintetiza a articulação
hierárquica dos processos (condições ou características) capazes de determinar
mudanças no desempenho dos sistemas de saúde e na situação de saúde da população.
Assim, o Modelo Teórico deve ser considerado uma metáfora, um recurso
heurístico para abordar de modo simplificado uma cadeia causal complexa e estabelecer
as inferências epidemiológicas (BAMBAS, 2001; FACCHINI, 1994; TOMASI, 2003).
O Modelo Teórico apresentado procura refletir a seqüência cronológica, as mediações e
os mecanismos que conectam os determinantes dos diferentes níveis hierárquicos ao
efeito, construindo um enredo significativo e ordenado para o caos de fragmentos e
dispersões das variáveis isoladas.
O Modelo Teórico destaca as principais categorias utilizadas na agregação dos
municípios e, assim, da informação captada em cada localidade, para a análise
estratificada do desempenho dos modelos de atenção básica à saúde e do impacto do
PSF e do PROESF. Estas categorias delimitam a abrangência geopolítica dos
municípios, agregados segundo o Estado da federação, o porte populacional do
município e a inserção na região metropolitana de Porto Alegre. Do ponto de vista da
análise de efeito, a categoria analítica utilizada foi o modelo de atenção da UBS,
contrapondo o PSF ao modelo Tradicional.
36
37
3 CAPACITAÇÃO
As atividades de Capacitação se desenvolveram através das seguintes
estratégias: oficinas de trabalho, página na Internet e trabalho de campo nos municípios.
A metodologia utilizada nas atividades de capacitação está detalhada na
descrição de cada uma das Oficinas e em seus anexos, incluindo as atividades
desenvolvidas presencialmente com representantes de estados, municípios e unidades
básicas de saúde do Lote 2 Sul.
A página na Internet - http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm - tem
sido um recurso valioso para divulgar o Estudo. Estão disponíveis informações e
insumos para as atividades de dispersão da Capacitação relativas à:
•
Proposta Técnica do Estudo;
•
Equipe responsável por sua condução e contato com seus membros;
•
Relação de estados e municípios participantes;
•
Oficinas de capacitação, incluindo apresentações e dinâmicas de grupo;
•
Andamento do estudo, com destaque para o trabalho de campo nos municípios;
•
Processamento dos dados;
•
Instrumentos utilizados no Estudo;
•
CD denominado “Cadernos do GLAS – Grupo Local de Avaliação em Saúde”;
•
Relatórios parciais do estudo;
•
Fotografias retratando a sede do estudo na UFPel, as oficinas de capacitação e o
trabalho de campo;
•
Software livre;
•
Bibliografia sobre avaliação de serviços básicos de saúde;
•
Link para páginas de interesse.
39
A participação de representantes dos municípios e unidades de saúde nas
atividades do trabalho de campo constituiu outra oportunidade de capacitação. As
atividades do trabalho de campo foram todas conduzidas pela equipe técnica do Projeto,
incluindo auxiliares de pesquisa (supervisores) para a coleta de dados nos municípios.
As atividades desenvolvidas na Oficina Macrorregional, na Oficina 1 e na
Oficina 2 estão descritas a seguir e incluem a programação, as apresentações, as
atividades em grupo e os produtos de cada encontro.
3.1 Oficina Macrorregional
3.1.1 Introdução
A oficina macrorregional Sul ocorreu em Porto Alegre, de 17 a 18 de fevereiro
de 2005, sob coordenação do Ministério da Saúde.
Estiveram presentes ou representados o grupo de técnicos e consultores do
Ministério da Saúde responsáveis pelo acompanhamento do trabalho, CONASEMS,
gestores estaduais e municipais dos estados de Rio Grande do Sul (exceto Uruguaiana),
Santa Catarina e Paraná, além de pesquisadores da Universidade Federal de Pelotas UFPel e da Universidade Estadual de Maringá – UEM, responsáveis pelo Estudo de
Linha de Base do Lote 1 e Lote 2 da Região Sul.
Esta oficina proporcionou a primeira aproximação do Ministério da Saúde e das
Instituições de Pesquisa com os gestores estaduais e municipais para apresentar a
proposta do Estudo de Linha de Base do PROESF e a política de institucionalização da
avaliação.
A organização didático-pedagógica da oficina permitiu que, inicialmente, o
gestor federal apresentasse o incentivo à conversão do modelo assistencial e à política
de avaliação do PROESF. A seguir, o grupo foi dividido por lote de municípios e os
trabalhos ficaram a cargo das instituições responsáveis pelo estudo nos respectivos
lotes.
A seguir são apresentadas as atividades programadas pela equipe da UFPel
através de seus objetivos, da metodologia, dos instrumentos utilizados e do produto
desta oficina.
Os objetivos da UFPel nesta oficina foram:
40
•
Apresentar a Proposta Técnica de capacitação e avaliação da instituição;
•
Sensibilizar os gestores para a institucionalização da avaliação;
•
Identificar experiências, problemas e prioridades em capacitação e avaliação;
•
Estimular a formação de um Grupo Local de Avaliação em Saúde;
•
Registrar as vantagens e limitações dos diferentes modelos de atenção
identificadas pelos municípios e estados;
•
Selecionar as UBS para compor a amostra a ser estudada em cada município;
•
Construir uma agenda compartilhada com estados e municípios para a
operacionalização do Projeto.
3.1.2 Metodologia
O referencial teórico adotado foi o da construção participativa, onde a proposta
metodológica é apresentada pelos pesquisadores e, através de uma mediação dialógica
neste espaço, os atores sociais são incluídos, partilhando objetivos e responsabilidades
nas ações necessárias para alcançá-los.
Ao dar início às atividades foi realizada a apresentação da Equipe Técnica e
solicitada a apresentação dos participantes. Na seqüência, foi apresentado o programa
da oficina (Anexo 1.1) e a Proposta Técnica do estudo (Anexo 1.2), com
esclarecimentos de dúvidas.
Com o intuito de identificar as experiências locais, problemas e prioridades em
capacitação e avaliação foram formados grupos de trabalho por município, promovendo
o consenso sobre as categorias de análise e as variáveis abordadas, utilizando matriz
operacional para orientar os debates e sistematizar seus resultados (Anexo 1.3). O
resultado da discussão nos grupos foi registrado em tarjetas, e à medida em que o relator
escolhido em cada grupo apresentava os resultados, estes eram fixados em um painel, de
acordo com a temática abordada.
Solicitou-se também que estes grupos registrassem as vantagens e limitações
identificadas em cada um dos modelos de atenção, valorizando a percepção dos
participantes.
A partir de solicitação prévia, os representantes trouxeram a lista de Unidades
Básicas de Saúde dos seus municípios, utilizada para a seleção da amostra.
41
O processo de seleção da amostra foi realizado através de um trabalho em
grupos por município, onde acontecia o preenchimento de uma planilha com as UBS
urbanas identificadas por tipo de modelo e número de médicos (Anexo 1.3). Após esta
etapa, as UBS foram numeradas seqüencialmente, por modelo de atenção e realizado o
sorteio aleatório cujo resultado encontra-se no Anexo 1.4.
3.1.3 Resultados
Os resultados apresentados nos quadros abaixo (Quadros 3.1, 3.2, 3.3 e 3.4)
incluem a síntese das experiências, problemas e prioridades em avaliação e capacitação
e de vantagens e limitações dos modelos de UBS, produzidos por participantes de 20
Municípios de dois Estados da Federação.
Quadro 3.1 - Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Avaliação.
Oficina de Capacitação Macrorregional, PROESF – UFPel, 2005.
•
•
•
•
•
•
Avaliação
Experiências
Predominam as experiências em avaliações normativas
Problemas
Carência de avaliações sistemáticas
Resultados não retornam para quem gera os dados executando ações de saúde
Falta de RH qualificados com experiência e conhecimentos em métodos de
avaliação
Prioridades
Capacitar/ desenvolver grupos/ sistemas, voltados para avaliação
Promover o retorno das informações para as equipes
Quadro 3.2 - Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Capacitação.
Oficina de Capacitação Macrorregional, PROESF – UFPel, 2005.
Capacitação
•
•
•
•
•
Experiências
Capacitações dirigidas para ações específicas
Predomínio do módulo introdutório do PSF
Problemas
Carência de capacitadores
Distanciamento das instituições formadoras
Prioridades
Promoção de programas de educação permanente
42
Quadro 3.3 - Síntese das Vantagens dos Modelos de Atenção. Oficina de
Vantagens
UBS PSF
UBS Tradicional
Vínculo com a
comunidade
Promoção da saúde
e prevenção de
doenças
Demanda mais universal
Livre escolha
Atendimento especializado
nas áreas básicas
UBS Mista
Demanda
espontânea
UBS PSF pós
PROESF
Estrutura física
Capacitação das
equipes
Quadro 3.4 - Síntese das Limitações dos Modelos de Atenção. Oficina de
Limitações
UBS PSF
Custo elevado
Rotatividade dos
profissionais
Vínculo contratual
dos profissionais
UBS Tradicional
Pouca vinculação dos
profissionais
UBS Mista
Dificuldade de
organizar o
funcionamento
Conflitos entre
profissionais dos
dois modelos
UBS PSF pós
PROESF
As mesmas de
UBS – PSF
Para finalizar as atividades da UFPel com os participantes do Lote Sul 2, foram
distribuídos os instrumentos de coleta de dados referentes ao gestor, à gestão e ao
coordenador municipal de atenção básica ou PSF. Também foi construída em plenário
uma agenda compartilhada, com ampla participação dos presentes, resultando em um
conjunto de ações e responsabilidades necessárias para agilizar o início do trabalho de
campo e o encaminhamento das demandas para as oficinas de capacitação.
Como demandas para a Oficina Regional 1 solicitou-se a devolução dos
questionários distribuídos, a indicação de dois representantes do nível central da
Secretaria de Saúde e de um funcionário de cada uma das UBS selecionadas para o
estudo e o mapa do município com a localização das UBS. Foi organizada uma lista dos
participantes da Oficina e de endereços de secretários e pessoas de contato na SMS para
envio de correspondência.
Para agilizar o trabalho de campo nos municípios e com o intuito de integrar os
participantes nas atividades de pesquisa foi solicitado que se organizasse uma agenda de
43
trabalho com os supervisores e o Grupo Local de Avaliação em Saúde - GLAS,
prevendo apoio para localização das UBS, transporte, alimentação, hospedagem e
agendamento de entrevista com o presidente do CMS.
Aos supervisores ficaram delegadas as seguintes atividades no município: apoio
na instalação e utilização de um software; supervisão do questionário coletivo da UBS e
individual dos membros da equipe de saúde; apoio na coleta de dados da demanda;
aplicação dos questionários populacionais; reunião diária para avaliação do andamento
do trabalho de campo; arquivamento, catalogação de instrumentos e conclusão com o
encaminhamento dos materiais para a coordenação do estudo.
3.1.4 Discussão
Durante a Oficina Macrorregional os participantes demonstraram interesse e
compromisso com o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde, particularmente com
o aprimoramento das estratégias de atenção básica. O reconhecimento de importantes
limitações e dificuldades na gestão do SUS parece não esmorecer as expectativas
positivas e os esforços dos gestores com a melhoria da atenção básica à saúde.
Houve consenso entre os gestores da escassa experiência em avaliação e do
predomínio de capacitações para finalidades pontuais, em especial o módulo
introdutório do PSF. Entre os problemas centrais para que estas iniciativas sejam
implementadas se destacou a carência de profissionais com experiência em avaliação e
capacitação, o distanciamento das Instituições Universitárias, o financiamento escasso e
a inconstância nas políticas adotadas.
No quadro de prioridades houve destaque para a formação de Grupos Locais de
Avaliação em Saúde, necessidade de investimento em educação permanente de
profissionais das UBS e do nível central das SMS, com o respectivo apoio financeiro.
Houve a demanda para que os resultados das avaliações seja conseqüente, retorne aos
profissionais de saúde, contribua para o aprimoramento dos cuidados da saúde e de
gestão deste cuidado.
A dinâmica sobre vantagens e limitações dos modelos de organização das
Unidades Básicas de Saúde identificou o vínculo com a comunidade como um aspecto
positivo do PSF e revelou a dificuldade para fixar profissionais e a precarização do
trabalho como problemas centrais para a gestão do cuidado em ABS.
44
A seleção das UBS para a amostra do ELB oportunizou a participação de
representantes dos municípios neste importante passo da pesquisa. Esta atividade esteve
em absoluta consonância com a concepção de aprender fazendo.
3.2 Oficina Regional 1
3.2.1 Introdução
A Oficina Regional 1 ocorreu no período de 07 a 11 de março de 2005, em
Porto Alegre e reuniu pesquisadores da UFPel, representantes da Secretaria Estadual de
Saúde do Estado do Rio Grande do Sul, gestores e trabalhadores dos municípios com
mais de 100.000 habitantes dos estados do RS e SC e representantes do controle social.
Esta oficina de capacitação se destacou como parte do processo de ampliação da
autonomia de gestores municipais e trabalhadores das UBS para avaliar a atenção
básica. Seu diferencial em relação à oficina macrorregional foi a participação de
trabalhadores das UBS dos municípios do Lote. A inclusão dos profissionais de saúde
buscou estimular a institucionalização da avaliação em articulação com a prática
cotidiana do cuidado.
Na oficina discutiu-se a formação de um Grupo Local de Avaliação em Saúde
nos municípios, com o objetivo de oportunizar a capacitação para a avaliação vinculada
às atividades de pesquisa.
A perspectiva de um movimento social de institucionalização da avaliação nos
serviços foi um objetivo explicitamente colocado em todos os momentos de interação
dialógica entre pesquisadores, gestores e trabalhadores da saúde envolvidos.
Neste relatório apresenta-se o programa da Oficina Regional 1 (Anexo 2.1), as
bases metodológicas adotadas, os resultados parciais e preliminares das atividades
realizadas e os comentários sobre as perspectivas que esta ação, em conjunto com as
demais propostas neste Projeto de Pesquisa, são capazes de desencadear e/ ou estimular.
45
3.2.2 Metodologia
A organização didático-pedagógica adotou uma seqüência de atividades e
recursos pedagógicos buscando realizar a transferência de tecnologia e a construção
coletiva de conhecimento com o propósito de operar ações de avaliação da ABS.
Os recursos didáticos utilizados proporcionaram aos participantes exposições
dialogadas, plenárias participativas, grupos de trabalho e construção de agenda
compartilhada.
Além disto, foram transferidos a todos os participantes das oficinas os
instrumentos adotados no Estudo de Linha de Base para a avaliação da Atenção Básica,
que estão disponíveis na página do Projeto na Internet. Este fato representou uma
primeira ampliação na autonomia dos sujeitos sociais no sentido de estimular o
movimento de capacitação em seus respectivos municípios.
Os instrumentos apresentados e utilizados na oficina de capacitação se
revestiram de duas naturezas distintas:
•
Função pedagógica para a realização da própria oficina.
•
Instrumento de pesquisa na captação de dados para o Projeto de Monitoramento e
Avaliação de Linha de Base do PROESF.
A atividade inicial desta oficina de capacitação foi a abertura oficial do evento
com a composição de uma mesa com os gestores presentes ou representados, seguida da
apresentação do Projeto de Pesquisa (Anexo 1.2), devido à presença de um novo e
grande contingente de participantes representado pelos trabalhadores das UBS
selecionadas para o estudo.
46
Fotografia 3.1 – Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base,
PROESF - UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
No segundo momento pedagógico desta capacitação foram realizadas exposições
dialogadas (Anexo 2.2) iniciando com a apresentação da sistematização do trabalho dos
grupos realizado na oficina macrorregional (Anexo 2.2.1) sobre:
•
Experiências, problemas e prioridades em capacitação e avaliação na ABS.
•
Vantagens e limitações dos modelos de UBS identificados.
Este resultado revelou o esforço realizado por gestores estaduais e municipais,
sobretudo estes últimos, em uma primeira aproximação ao objeto de estudo desta
pesquisa.
Na seqüência fez-se o monitoramento das ações pactuadas com os representantes
dos municípios durante a oficina macrorregional (Anexo 2.3), dentre as quais a
devolução dos questionários entregues aos gestores. A orientação sobre as
características e perspectivas de constituição do GLAS foi realizada através de
exposição dialogada seguida de trabalho em grupos por município, com utilização de
uma planilha identificando as necessidades, operações, responsáveis e cronograma
(Anexo 2.4). A Fotografia 3.2 ilustra o trabalho de grupo sobre esta temática.
47
Fotografia 3.2 - Trabalho em grupo para identificar a viabilidade da formação do
GLAS nos municípios. Oficina Regional 1, PROESF – UFPel - 2005.
Nesta oficina se exercitou a logística do trabalho de campo (Anexo 2.2.4) para o
estudo populacional e também a logística para realizar estudos de demanda através da
utilização de um software – chamado PACOTAPS - prático e relativamente simples de
instalar e operar, que torna mais viável a realização de estudos neste nível de atenção à
saúde. Os estudos de demanda foram destacados como um importante recurso para
identificar as características sociodemográficas e o perfil dos atendimentos realizados.
A metodologia utilizada para esta atividade foi a exposição dialogada, seguida
de trabalho (Anexo 2.2.2, 2.2.3 e 2.2.5) em grupo por município, disponibilizando uma
infra-estrutura de informática, possibilitando que fosse realizada a simulação de
instalação do software PACOTAPS, digitação e emissão de relatório. Os documentos
utilizados como insumos para estas oficinas encontram-se em anexo (Anexos 2.5, 2.6 e
2.7) e as Fotografias 3.3 e 3.4 dispostas a seguir demonstram as atividades realizadas
nos grupos de trabalho.
48
Fotografias 3.3 e 3.4 – Oficina de simulação do uso do PACOTAPS e da logística
do trabalho de campo. Oficina Regional 1, PROESF – UFPel – 2005
A aproximação sobre o processo de trabalho em atenção básica construída com
os trabalhadores constituiu-se em um primeiro recorte sobre esta variável, que parece
desempenhar um papel central na caracterização da maneira como o cuidado se
organiza. O assunto abordado inicialmente através de exposição dialogada foi objeto de
discussão em atividade de grupos com o intuito de identificar atividades desenvolvidas,
carga horária dedicada, pessoas envolvidas com a atividade, dificuldades e sugestões
(Anexo 2.8).
Foram disponibilizadas informações estratégicas aos municípios, tais como:
fontes de financiamento federal, endereços eletrônicos para consultas bibliográficas e
interlocutores governamentais nos diversos níveis da Federação, estimulando, desta
forma, a possibilidade de ampliar a presença de participantes nestes espaços,
contribuindo para a institucionalização de uma cultura avaliativa de fato.
Ao final do encontro realizou-se uma plenária para validação da Matriz de
Acreditação do Grupo Local de Avaliação em Saúde (Anexo 2.9); avaliação das
atividades desenvolvidas na oficina e construção de agenda compartilhada para as
atividades de trabalho de campo. Esta agenda representa pactos sucessivos de
responsabilidades divididas, de acordo com a capacidade de governo e governabilidade,
para que se realizem os objetivos e metas compartilhados entre pesquisadores, gestores
municipais, estaduais, federais e trabalhadores da Atenção Básica.
49
3.2.3 Resultados
O principal resultado desta oficina foi a oportunidade da reflexão teórica sobre
as etapas da capacitação e pesquisa em avaliação da Atenção Básica. Através das
exposições dialogadas e grupos de trabalho propiciou-se o debate sobre o referencial
teórico adotado, o modelo de análise, o delineamento, os instrumentos, a logística, a
produção de resultados e valores de uso dos mesmos.
A revisão dos pactos estabelecidos na Oficina Macrorregional permitiu
identificar a participação e as responsabilidades dos sujeitos implicados em cada etapa
da capacitação e da pesquisa, possibilitando aos trabalhadores dos estados e municípios
acompanhar o trabalho de campo desta pesquisa, realizado por técnicos contratados
(supervisores) especificamente para desempenhar esta função. A atualização da agenda
compartilhada revelou tarefas assumidas e não concluídas, necessitando novos
encaminhamentos.
A reconstrução singularizada da logística do Projeto de Avaliação do PROESF/
UFPel permitiu identificar as etapas do estudo, sua organização no tempo e no espaço,
a provisão de recursos para que as ações possam ocorrer no tempo previsto, a um custo
previamente determinado e com o controle de qualidade padronizado.
Foi disponibilizado suporte continuado do grupo de pesquisa através de meios
eletrônicos, representando a possibilidade concreta da aumentar a capacidade de
governo neste campo específico de ação. A transferência de tecnologia leve-dura com o
objetivo de proporcionar a capacitação para realizar estudos de demanda, utilizou e
disponibilizou o software PACOTAPS, permitindo a realização do estudo de maneira
prática e rápida. A utilização deste tipo de estudo para a organização do cuidado lhe
conferiu valor de uso como um importante instrumento de gestão.
A construção coletiva do processo de trabalho em Atenção Básica permitiu
aperfeiçoar o instrumento para a coleta desta informação junto às equipes de saúde.
A Matriz de Acreditação dos GLAS foi adotada como um instrumento, ainda em
desenvolvimento, para captar o estágio em que se encontrava a implantação do GLAS
em cada um dos municípios.
Ao se realizar a avaliação da oficina de forma participativa, foi possível aos
participantes estabelecer suas críticas e sugestões, que no caso desta oficina em
50
específico, se restringiram a demandas por menor densidade de conteúdos e mais tempo
para os trabalhos em grupo.
3.2.4 Discussão
A primeira oficina regional de capacitação abordou a opção pela utilização do
método quantitativo, suas vantagens e limitações para estudar a Atenção Básica em
Saúde, assim como os recortes necessários para a identificação da realidade em toda a
sua complexidade através de diferentes aproximações deste objeto de estudo.
A intensa participação da população-alvo em todas as atividades desenvolvidas
na oficina se revelou através das imagens e produtos conseqüentes aos esforços
realizados neste trabalho, ou seja, não faltou motivação aos sujeitos implicados frente
aos desafios da proposta.
A apresentação da logística do Estudo de Linha de Base do PROESF da UFPel
teve dois propósitos claros. O primeiro se caracterizou como transferência de tecnologia
leve-dura, constituída por metodologia e instrumentos. O segundo foi o estímulo ao
acompanhamento do trabalho de campo deste estudo como uma atividade prática, que
se revestia de grande relevância na exposição necessária à construção do conhecimento
com ampliação de autonomia associada.
O resultado do trabalho da primeira oficina regional de capacitação se revelou
em parte na participação dos representantes dos municípios no trabalho de campo do
ELB e também na formação e estruturação de grupos locais que trabalhassem avaliação
em saúde.
O material relativo às atividades dos trabalhos em grupo e às plenárias
participativas da oficina macrorregional foi processado e analisado. Os produtos
preliminares destas análises foram apresentados na primeira oficina regional de
capacitação do Lote Sul 2 e estão disponíveis em anexos deste relatório.
O contexto da oficina regional permitiu identificar algumas variáveis que
poderiam determinar um maior ou menor sucesso nas iniciativas da avaliação em saúde,
entre elas, a pequena presença de gestores, a dificuldade de liberação de pessoas para a
atividade de capacitação, a precarização do trabalho na rede básica de saúde e suas
conseqüências desestimulantes para o trabalhador, a orientação da política de saúde de
51
cada Secretaria Municipal e os diferentes, e nem sempre claros, papéis das equipes das
UBS, dos gestores Municipais, Estaduais e da Federação neste movimento técnico e
político.
A ausência de uma representação significativa dos estados e a ausência política
dos gestores municipais nesta oficina sugeriu o espaço que a avaliação da Atenção
Básica ocupou em suas respectivas agendas.
A alternância da representação entre os participantes na oficina macrorregional e
na primeira oficina regional de capacitação revelou a dificuldade na representação dos
municípios e na implantação de experiências inovadoras, atividades que exigem equipes
capazes de guardar a memória institucional e acumular capacidade de governo para
implementar as ações necessárias.
A precarização do trabalho identificada neste nível de atenção à saúde e a
conseqüente dificuldade de manter as pessoas ao longo do tempo em uma determinada
função vinculada a uma proposta de trabalho, conduziu à fragilidade das representações
para os objetivos propostos nesta capacitação. As repercussões negativas desta
precarização, tanto para a dimensão político-institucional quanto para a organização do
cuidado, produz conseqüências na gestão do trabalho em saúde e compromete o
resultado destes esforços.
O cenário descrito nos parágrafos anteriores revelou baixa capacidade de
governo e governabilidade dos participantes da oficina em relação ao objetivo de
institucionalizar a avaliação em Atenção Básica à Saúde nos municípios.
3.3 Oficina Regional 2
3.3.1 Introdução
A Oficina Regional 2 ocorreu no período de 23 a 25 de maio de 2005, em Porto
Alegre e reuniu pesquisadores da UFPel, representantes da Secretaria Estadual de Saúde
do Estado do Rio Grande do Sul, gestores e trabalhadores dos municípios com mais de
100.000 habitantes dos estados do RS e SC, representantes do controle social e alunos
da Universidade Estadual do Rio Grande do Sul - UERGS.
Esta oficina realizou-se após a conclusão da coleta de dados populacionais nos
municípios. A equipe técnica sistematizou os desdobramentos operacionais relacionados
52
à capacitação e à avaliação, de modo a disponibilizar resultados parciais dos dados
coletados, codificados, digitados e sistematizados neste intervalo de tempo.
A Universidade Federal de Pelotas organizou e conduziu as atividades com uma
equipe de dez pesquisadores e quinze auxiliares de pesquisa, sendo que este momento
foi marcado por um sentimento coletivo de êxito em relação às proposições e
compromissos estabelecidos na Oficina Regional 1, ocorrida em março de 2005.
Inicialmente foi apresentado o programa da oficina (Anexo 3.1) e os objetivos
para este segundo encontro.
Esta oficina teve como objetivos:
•
Revisar a metodologia adotada no estudo e no trabalho de campo;
•
Avaliar as experiências acumuladas e oportunidades perdidas durante o trabalho
de campo;
•
Validar os resultados dos consensos dos grupos sobre processo de trabalho;
•
Apresentar os procedimentos adotados para a sistematização dos dados
coletados e os resultados preliminares do TC de alguns municípios da amostra;
•
Identificar experiências bem sucedidas em Saúde da Família nos municípios
participantes do estudo;
•
Estimular a realização de projetos de educação permanente e avaliação em ABS
nos municípios.
3.3.2 Metodologia
A organização didático-pedagógica da oficina propôs três módulos com
objetivos complementares e instrumentos que foram utilizados como recursos para
orientar as atividades, as reflexões e a sistematização das discussões. O primeiro
módulo constou da avaliação da metodologia do Projeto e do trabalho de campo. O
segundo módulo apresentou os resultados preliminares do ELB e as experiências locais
em atenção básica. O terceiro módulo englobou o desenvolvimento inicial de propostas
municipais para educação permanente em avaliação da atenção básica.
Os recursos didáticos utilizados proporcionaram aos participantes exposições
dialogadas (Anexos 3.2), plenárias participativas, grupos de trabalho e a construção de
agenda compartilhada.
Após a abertura oficial do evento com a participação dos pesquisadores e dos
representantes dos municípios (Fotografias 3.5 e 3.6), os trabalhos foram iniciados com
53
a primeira exposição dialogada sobre a “Avaliação do trabalho de campo,
processamento dos dados e resultados preliminares - efetividade do estudo nos
municípios por instrumento” (Anexo 3.2.1) revisando a metodologia adotada e o
trabalho de campo realizado.
Fotografias 3.5 e 3.6 – Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base,
PROESF- UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Na seqüência formaram-se grupos de trabalho por representantes dos municípios
para discutir e registrar, em uma matriz específica, as “Experiências acumuladas e
oportunidades perdidas durante o trabalho de campo nos municípios” (Anexo 3.3). Esta
atividade oportunizou a reflexão e o registro da participação dos trabalhadores do nível
central e das UBS nas atividades realizadas no município. Durante a permanência dos
supervisores nos municípios, os trabalhadores puderam acompanhar, participar e
apreender a metodologia, aumentando a autonomia local para atividades de avaliação.
A seguir, realizou-se a exposição dos resultados sistematizados sobre processo
de trabalho, atividade realizada na Oficina Regional 1 (Anexo 3.2.2). Complementando
esta apresentação foi mostrado o resultado preliminar de alguns indicadores referentes à
estrutura da UBS e do perfil de gestores e presidentes dos Conselhos Municipais de
Saúde (Anexo 3.2.3 e 3.2.4)
A exposição dialogada sobre “Critérios sugeridos para seleção de experiências
bem sucedidas em Saúde da Família” (Anexo 3.2.5) antecedeu o trabalho em grupo por
municípios, que tratou de identificar as UBS com experiências bem sucedidas em Saúde
da Família, através do preenchimento de uma matriz específica (Anexo 3.4). O
resultado desta atividade encontra-se no Anexo 3.4.1.
54
O segundo dia de atividades iniciou com a apresentação “Resultados
Preliminares do Estudo: Estudo de Demanda nas Unidades Básicas de Saúde –
PACOTAPS” (Anexo 3.2.6). Na seqüência ocorreu a apresentação “Resultados
Preliminares do Estudo: Perfil da equipe de saúde e potencialidades dos estudos
populacionais” (Anexo 3.2.7).
Com o intuito de estimular a realização de projetos de educação permanente,
formaram-se grupos de trabalho por município e estado, para construção das “Propostas
para Avaliação e Educação Permanente em Cuidado Integral”, com ênfase em
acolhimento e vínculo da demanda contextualizada e dos grupos identificados como
prioritários para o cuidado (Anexos 3.5 e 3.6).
O primeiro período da tarde foi reservado para mostrar a síntese do trabalho
sobre as experiências municipais em Atenção Básica e / ou Saúde da Família (Anexo
3.7). A segunda parte da tarde versou sobre “Critérios para Análise de Viabilidade de
Projetos: Triângulo de Ferro de Matus – Projeto / Capacidade de Governo /
Governabilidade”(MATUS, 1997) - (Anexo 3.2.8).
Após esta apresentação, os grupos de trabalho por município construíram
propostas de educação permanente em avaliação da Atenção Básica para as equipes das
UBS, de modo a identificar as atividades/ operações que caracterizam o eixo de
desenvolvimento do Projeto do Grupo Local de Avaliação em Saúde – GLAS - no
município, estabelecendo para cada uma das operações a capacidade de governo
(pessoas com os saberes necessários e disponibilidade potencial), as possíveis redes de
apoio (consultorias, assessorias, acordos de cooperação) e a governabilidade (apoio do
Prefeito, Secretário, CMS, trabalhadores do SUS).
No último dia da oficina ocorreu a apresentação da sistematização das propostas
construídas no trabalho de grupo do dia anterior e o projeto de cada município foi
apresentado, seguido da análise de viabilidade em plenário, momento em que coube ao
grupo de pesquisadores realizar a crítica construtiva e sugerir adequações, de modo a
contribuir com a institucionalização dos projetos, via Pólos de Educação Permanente.
Para finalizar a Oficina Regional 2, realizou-se os encaminhamentos e a
construção da agenda compartilhada entre a instituição de pesquisa e os representantes
de municípios e estado, seguida da avaliação e entrega dos Cadernos do GLAS – 2,
55
contendo as apresentações e os produtos do trabalho realizado durante este evento e das
camisetas alusivas ao estudo.
3.3.3 Resultados
A revisão da metodologia e do trabalho de campo da pesquisa estimulou e
possibilitou que trabalhadores e gestores, em atividades de grupo por município,
refletissem e registrassem as experiências acumuladas e oportunidades perdidas no TC
em cada um dos municípios onde a pesquisa aconteceu.
A apresentação dos resultados dos grupos de trabalho da Oficina Regional 1
sobre processo de trabalho permitiu sua validação junto a representantes de estados e
municípios. O produto desta atividade identificou a necessidade de investimento na
capacitação dos recursos humanos, principalmente no atendimento da demanda, na
recepção e no acolhimento; na implantação de educação continuada e na adequação dos
recursos das UBS (RH, área física e equipamentos).
Houve ênfase na informatização do trabalho, na garantia de insumos e
medicamentos para atender necessidades dos usuários, na diminuição da burocracia e no
aumento da resolubilidade. Dentre os temas abordados, também se discutiu o trabalho
planejado, a avaliação das ações de saúde e a organização da rede municipal de
referência e contra-referência. Finalizando o debate, houve sugestão de apoio à
reorganização do processo de trabalho, com o intuito de qualificar ações de supervisão,
avaliação e cooperação das equipes; ao desenvolvimento de ações intersetoriais e à
participação da comunidade – através do controle social e parcerias para novas
estratégias de intervenção.
As apresentações dos resultados preliminares sobre o perfil dos gestores e
presidentes dos CMS e sobre a estrutura das UBS, somadas à apresentação de critérios
para identificação de experiências bem sucedidas em PSF, subsidiaram os trabalhos de
grupo, no intuito de selecionar as melhores experiências em PSF em cada uma destas
realidades, independentemente da experiência em questão estar ou não incluída na
amostra de UBS selecionada para este estudo.
A ausência de representação que permitisse a constituição de um grupo de
trabalho composto por gestores estaduais inviabilizou o trabalho em grupo por Estados.
Este grupo poderia contribuir para a identificação das perspectivas da política estadual
56
de saúde para o estímulo / indução de projetos em avaliação e capacitação para a
Atenção Básica.
Os resultados parciais e preliminares do estudo de demanda, realizado nas
Unidades Básicas de Saúde utilizando o software PACOTAPS permitiu a análise e o
debate sobre os principais problemas na coleta de dados, limitações e potencialidades
deste tipo de estudo.
A apresentação sobre o Perfil da Equipe de Saúde e potencialidades dos estudos
populacionais serviu de insumo para a construção das propostas de avaliação e educação
permanente em cuidado integral da demanda e de grupos prioritários na ABS (Anexo
3.8).
Um dos momentos mais destacados da Oficina foi a apresentação realizada por
representantes de municípios e UBS de Experiências em Atenção Básica. Durante um
turno, foram realizadas nove apresentações de experiências locais sobre saúde bucal,
saúde da mulher, integralidade e intersetorialidade, saúde da população indígena e
monitoramento de crianças de alto risco de mortalidade infantil. Uma das apresentações
abordou questões sobre aleitamento materno e violência contra a mulher através de
músicas, ilustrando a criatividade e motivação das equipes de saúde na divulgação de
suas atividades (Anexo 3.8).
Outra experiência revelou o trabalho desenvolvido em grupos de auto-ajuda para
redução de peso, cujo monitoramento e participação coletiva favoreceu o alcance de
metas e a motivação de seus integrantes. Esta estratégia valorizou a troca de
experiências e as iniciativas locais, destacando talentos pessoais e das equipes de saúde.
Ao longo de toda a Oficina também ocorreu apresentação de pôster complementando a
divulgação das experiências locais em atenção básica. Alguns destes trabalhos podem
ser vistos nas Fotografias 3.7 a 3.12 abaixo:
57
Fotografias 3.7 a 3.12 – Participantes e Exposição de Experiências Municipais.
Oficina Regional 2, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005
A apresentação do conceito de Triângulo de Ferro proposto por Matus buscou
fortalecer o desenvolvimento de projetos de educação permanente para as equipes da
rede básica de saúde, considerando a realidade do município, a capacidade de governo e
a governabilidade. Os projetos propostos pelos representantes dos municípios foram
debatidos em plenária, sendo avaliados através de Matriz de Acreditação (Anexo 3.9),
que enfatizava a governabilidade dos participantes para sua implementação e para a
viabilização do GLAS.
58
Os representantes dos municípios pactuaram o encaminhamento à equipe técnica
da UFPel, até julho de 2005, do esboço do Proposta Municipal de Avaliação da Atenção
Básica – problemas prioritários no âmbito de governabilidade dos participantes; o
Projeto Estratégico em Educação Permanente da Atenção Básica – problemas
prioritários no âmbito de governabilidade dos participantes, além do encaminhamento
de fotos e reportagens publicadas em jornais locais sobre o Projeto PROESF (oficinas,
locais) e experiências em AB, para ser disponibilizado na página da Internet, compondo
a “ memória do projeto”.
A agenda da equipe técnica definiu a conclusão do processamento e análise dos
dados até outubro de 2005 e o encaminhamento de relatório parcial ao Ministério da
Saúde até fins de julho de 2005.
3.3.4 Discussão
A organização didático-pedagógica da segunda oficina regional estimulou a
reflexão sobre a metodologia adotada e o trabalho de campo realizado nos municípios,
deixando bastante evidente como a agenda formal e a inércia de movimento do processo
de trabalho cotidiano contribuiu para que muitas oportunidades de aprendizado fossem
perdidas por representantes dos municípios neste projeto.
Os resultados preliminares do trabalho de campo apresentados priorizaram os
dados a respeito da estrutura das UBS, do perfil de gestores e presidentes de Conselhos
Municipais de Saúde e do processo de trabalho em Atenção Básica.
Um fato marcante nas apresentações foi a dificuldade de trabalhadores e gestores
em descrever a organização do processo de trabalho na rede básica. Sendo esta variável
bastante central na determinação da organização do cuidado integral, talvez mereça uma
investigação mais profunda e particular em uma próxima etapa deste estudo ou em
estudos futuros.
A tentativa de se construir propostas iniciais para a educação permanente em
avaliação da ABS nos municípios, confirmou a baixa capacidade de governo e
governabilidade das representações para dar conta do desafio, o que exigiu a construção
de uma agenda de trabalho compartilhada entre representantes dos municípios na
oficina e pesquisadores para que estes atributos possam ser construídos.
59
O grande interesse dos participantes em dar continuidade ao intercâmbio
iniciado sugeriu a formação de consórcios e parcerias entre municípios como uma das
formas de viabilizar a aglutinação dos recursos suficientes para o desenvolvimento de
atividades de avaliação e educação permanente em atenção básica de saúde.
3.4 Avaliação da Capacitação
A Capacitação foi um momento destacado do Projeto, permitindo uma interação
muito intensa entre a equipe da UFPel e os representantes de Estados e Municípios
estudados. Foi uma etapa essencial para o desenvolvimento do Estudo de Linha de Base
(ELB), que mergulhou na intimidade de Secretarias de Saúde, Unidades Básicas de
Saúde e Comunidades de todos os Estados e Municípios do Lote. A oportunidade de
apresentar aos participantes da Capacitação o desenvolvimento operacional do Projeto
em cada localidade, a partir de critérios científicos e estratégias padronizadas, facilitou a
infra-estrutura necessária a uma pesquisa desta complexidade, realizada distante da sede
e foi fundamental para qualificar o levantamento de informações para o ELB.
As três Oficinas de Capacitação ocorreram conforme o cronograma previsto,
reunindo, em cada uma, cerca de 200 participantes, entre representantes de Estados,
Municípios, unidades básicas de saúde e equipe técnica da UFPel, além de convidados
(representantes de Conselhos Municipais de Saúde e alunos da UERGS).
Conforme antecipado, os aspectos conceituais e metodológicos da Pesquisa
orientaram a capacitação de gestores e profissionais de saúde dos 21 municípios e das
120 unidades básicas de saúde estudadas, com especial destaque para a
operacionalização de estudos avaliativos. Esta lógica viabilizou a participação dos
representantes dos municípios e estados na condução das estratégias da avaliação de
serviços básicos de saúde, com ênfase para os aspectos logísticos e instrumentos de
coleta de dados.
Os participantes tiveram a oportunidade de desenvolver planos de ação para
avaliação das UBS e capacitação de suas equipes. O planejamento pode ser mais efetivo
se embasado na experiência e na participação dos sujeitos envolvidos. Portanto, esperase que a Capacitação facilite a experimentação de estratégias de pesquisa utilizadas no
Projeto, cujos insumos e materiais foram disponibilizados aos participantes e são de
livre acesso de interessados através de página na Internet.
60
Assim, as Oficinas de Capacitação foram momentos de intensa transferência de
conhecimentos e tecnologias, permitindo exercitar sucessivas aproximações,
qualitativas e quantitativas, sobre o objeto de estudo: a avaliação de serviços básicos de
saúde. Os produtos das oficinas se tornaram insumos para os momentos de dispersão –
retorno aos municípios – e para as atividades de campo, fomentando a interação e o
compartilhamento de responsabilidades entre os trabalhadores de campo do Projeto,
gestores dos municípios e profissionais de saúde das UBS selecionadas.
A Capacitação incentivou a formação de Grupos Locais de Avaliação em Saúde
(GLAS) nos municípios, compostos por trabalhadores de saúde e gestores.
Interlocutores privilegiados da equipe técnica do Projeto, os representantes dos
municípios na Capacitação, eventuais integrantes do GLAS, apoiaram as atividades da
Pesquisa, desenvolvendo habilidades e espírito de equipe para projetar e realizar com
crescente grau de autonomia ações de avaliação em atenção básica de saúde, ampliando
a capacidade de governo, acumulando governabilidade e construindo uma proposta
específica para os municípios (MATUS, 1997). Os participantes identificaram como
canais de construção de viabilidade para as propostas de avaliação da atenção básica dos
Municípios, o próprio PROESF, os Pólos de Educação Permanente previstos pelo
DEGES / SEGETS / MS e o poder público municipal.
As oficinas também oportunizaram a construção de relações com representantes
dos municípios e das UBS, negociando papéis e responsabilidades, pactuando agenda de
compromissos e estabelecendo os consensos necessários para o desenvolvimento do
Projeto. A implementação das ações e seu impacto na transformação da realidade local
poderão ser avaliadas e monitoradas pelos próprios municípios (DICK, 2000)
61
62
4 ESTUDO DE LINHA DE BASE
4.1 Introdução
O ELB corresponde ao primeiro tempo de uma avaliação prospectiva sobre a
ABS e o PSF, mas também de uma análise da intervenção do PROESF na reorientação
do modelo de ABS
A epidemiologia foi o eixo que estruturou a abordagem do ELB, orientando a
articulação complexa entre as dimensões sob estudo e os níveis de análise empírica. As
dimensões político-institucional, organizacional da atenção, cuidado integral e
desempenho do sistema foram tomadas como categorias abstratas da avaliação e
hierarquizaram conceitualmente as variáveis estudadas, enquanto os níveis de análise
hierarquizaram as variáveis, conforme sua operacionalização nas diversas fontes de
informação, primárias e secundárias, quantitativas e qualitativas, individuais e coletivas.
Este capítulo apresenta a metodologia e os resultados do ELB. A metodologia
detalha as diversas etapas do estudo, desde seu delineamento e o planejamento do
trabalho de campo, até o processamento e a análise dos dados.
Os resultados, organizados através de análise epidemiológica estratificada,
examinam a ABS e o PSF no Lote 2 Sul segundo o Estado, o Porte do Município e a
inserção na Região Metropolitana de Porto Alegre.
No entanto, também há uma detalhada sistematização da abordagem qualitativa
do processo de trabalho nas UBS, com destaques segundo o modelo de atenção.
4.2 Metodologia
4.2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB)
O delineamento é um meio de garantir relações válidas de causa e efeito entre as
variáveis em estudo (SUSSER, 1996). Os delineamentos ideais na avaliação de
programas ou serviços de saúde dependem da natureza dos programas e da precisão das
63
estimativas a serem obtidas. Estudos transversais são excelentes para avaliações de
adequação da cobertura ou qualidade de serviços, mas também podem ser utilizados em
avaliações de plausibilidade na comparação de modelos ou programas de saúde
(HABICHT, 1999; SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).
Na área da saúde pública, estudos observacionais que testem a efetividade das
intervenções sob condições de rotina são mais adequados do que ensaios randomizados.
Para que seus resultados forneçam subsídios para as políticas de saúde, os estudos não
randomizados precisam ser alvo de tanta atenção quanto a que tem sido dedicada, nos
últimos anos, aos estudos randomizados (SANTOS, 2004; VICTORA, 2004).
A declaração TREND é uma iniciativa recente que busca contribuir para esse
fim, ao definir uma série de normas para o delineamento e divulgação de estudos
observacionais de avaliação de programas e serviços de saúde (DES JARLAIS, 2004).
O ELB segue os fundamentos dos estudos transversais, com grupos de
comparação, utilizando medidas com múltiplos níveis de agregação, em relação às
diferentes dimensões observadas (ROTHMAN, 1998). O estudo também pode ser
caracterizado como multicêntrico de efetividade e linha de base para determinar o
impacto do PROESF / PSF nos indicadores de desempenho do sistema de saúde e de
situação de saúde da população, incluindo todos os 21 municípios.
O delineamento do estudo procurou minimizar o viés de seleção incluindo a
totalidade dos municípios e amostras proporcionais de unidades básicas de saúde do
Lote Sul 2, juntamente com uma complexa estratificação de variáveis independentes
para o estabelecimento de comparações (DES JARLAIS, 2004; ROTHMAN, 1998).
O delineamento transversal foi qualificado tanto através da estratificação das
UBS segundo o modelo de atenção (Tradicionais e PSF), quanto pela possibilidade de
controlar o efeito do PSF, estratificando suas UBS conforme o período de implantação,
anterior ou posterior à intervenção do PROESF. A obtenção de informação estruturada
para o âmbito da gestão, do controle social, das unidades básicas de saúde, dos usuários
e da população também enriqueceram o delineamento do estudo, especialmente com a
inclusão de questões abertas que qualificaram as questões fechadas que predominam na
abordagem epidemiológica. A coleta de dados secundários de bases nacionais também
foi outro aspecto do delineamento do estudo que complementou a abordagem
transversal do objeto.
64
As variáveis selecionadas para caracterizar as dimensões político-institucional,
organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema foram
sistematizadas por nível de análise (Estado, Município, UBS e Equipe de Saúde,
Demanda e População) e estão apresentadas nos Anexos 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 e 4.5,
respectivamente.
A dimensão político-institucional examina principalmente os aspectos relativos à
gestão do SUS e da ABS. Seu âmbito é fundamentalmente o do agregado, do recorte
geopolítico em regiões, estados e municípios, expressando tanto as diferenças sociais,
econômicas e demográficas, quanto os contrastes na constituição do SUS e da ABS.
Neste âmbito, os modelos de atenção são caracterizados como políticas, ilustradas por
diferenças históricas e conjunturais na cobertura populacional.
A dimensão organizacional da atenção caracteriza aspectos da gestão da ABS e
do PSF, mas aproxima seu olhar da UBS e dos fluxos entre os níveis de atenção do
SUS. Neste âmbito, a dicotomia entre os modelos de ABS, Tradicional e PSF, passa a se
materializar nas práticas de gestão e á oferta de serviços básicos e especializados. Este é
o âmbito do detalhamento e constituição das políticas de saúde e, particularmente, da
reorientação do modelo de atenção básica à saúde.
A dimensão do cuidado integral focaliza as UBS, suas práticas e recursos na
abordagem das necessidades de saúde da população. Examina as estratégias de indução
da integralidade e o processo de trabalho na ABS.
Por fim, a dimensão desempenho do sistema analisa a utilização dos serviços de
ABS e a situação de saúde da população, permitindo observar as diferenças tanto para
os agregados geopolíticos, quanto para os modelos de ABS.
4.2.2 Amostra e Amostragem do ELB
O universo do estudo é constituído pela totalidade de municípios que compõem
o Lote 2 Sul. Neste universo foi realizada uma amostra estratificada por múltiplos
estágios para selecionar unidades básicas de saúde, profissionais de saúde, usuários e
indivíduos residentes na área de abrangência dos serviços (LEMESHOW, 1990; LEVY,
1980; LWANGA, 1991).
65
4.2.2.1 Amostra de UBS
Tomado-se os “Projetos de Adesão ao PROESF” dos 21 municípios estudados,
foi identificado um total de 626 unidades básicas de saúde (UBS) no Lote 2 Sul. Destas,
foram sorteadas aleatoriamente 40 UBS que se tornaram PSF em decorrência do
PROESF, 40 UBS que já eram PSF anteriormente ao PROESF e 40 UBS que utilizavam
o modelo Tradicional de atenção básica. Esta amostragem foi proporcional ao tamanho
da rede básica de saúde de cada município, buscando uma maior representatividade das
UBS selecionadas e dos estágios amostrais a elas vinculados (profissionais, usuários e
população).
De modo a facilitar a comparação dos achados, as UBS dos três grupos foram
pareadas, utilizando-se como critério o tamanho da área física. Desta maneira, obteve-se
uma amostra total de aproximadamente 20% das UBS do Lote para avaliar se as
mudanças eventualmente observadas no desempenho do sistema de saúde e na situação
de saúde da população eram decorrentes da intervenção PROESF / PSF. As UBS
sorteadas orientaram a seleção das amostras de profissionais de saúde, usuários e
população da área de abrangência dos serviços.
4.2.2.2 Amostra de profissionais de saúde
Em cada UBS se procurou entrevistar todos os trabalhadores de saúde em
atividade, considerando a grande dificuldade em obter listas confiáveis do pessoal
lotado em cada serviço.
Foram incluídos tanto os profissionais de saúde de nível superior (médicos,
enfermeiros e outros de nível superior, quanto os profissionais de nível médio
(auxiliares de enfermagem, recepcionistas, ect) e os ACS. Para se ter uma idéia de sua
abrangência, considerando a falta de um denominador confiável, a amostra selecionada
foi confrontada com o registro de profissionais lotados na UBS, obtido no instrumento
de avaliação da estrutura dos serviços. Estas informações são apresentadas na seção de
Resultados do ELB.
4.2.2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS
Em relação aos usuários, a estratégia amostral foi registrar todos os
atendimentos de um dia de trabalho em cada UBS selecionada, incluindo aqueles
66
realizados por ACS. A base de registro utilizada foi a Ficha de Atendimento
Ambulatorial (FAA) do SUS, documento utilizado cotidianamente nas UBS para efeitos
gerenciais e contábeis. Utilizou-se um formulário-espelho, que continha todas as
informações da FAA e facilitava a digitação eletrônica dos dados. As informações sobre
a avaliação da demanda estão mais detalhadas no item de instrumentos do estudo e na
seção de Resultados do ELB.
4.2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS
A amostra populacional foi dividida em quatro grupos: crianças de um a três
anos de idade, mulheres que tiveram filhos nos últimos dois anos, adultos entre 30 e 64
anos de idade e idosos a partir dos 65 anos de idade. Estes indivíduos foram localizados
na área de abrangência de cada uma das UBS, através de amostragem sistemática por
conglomerados. Estimou-se uma amostra de 2100 indivíduos em cada um dos grupos,
cujo tamanho era suficiente para examinar diferenças de 25 a 30% entre os modelos de
atenção das UBS (PSF x Tradicional), com um poder estatístico de 80%, nível de
significância de 95% e prevalências dos desfechos de, no mínimo, 25%. Estes
parâmetros permitiram avaliar diferenças na utilização de serviços de saúde, realização
de procedimentos preventivos e acompanhamento de atividades programáticas. Esta
amostra foi dividida pelo número de UBS selecionadas (120) resultando em um número
de 18 entrevistas a serem realizadas para cada grupo populacional da área de
abrangência.
A amostra populacional foi localizada na área de abrangência da UBS, que foi o
ponto inicial para a coleta de dados. Todos os domicílios do percurso seguido a partir da
UBS até os limites da área foram visitados em busca dos indivíduos elegíveis de acordo
com o grupo populacional.
A independência entre as amostras (somente um indivíduo de um subgrupo
populacional era selecionado no domicílio) e baixa densidade de indivíduos elegíveis
em cada domicílio facilitou a distribuição da amostra por toda a área de abrangência da
UBS, determinando um salto natural para seleção dos indivíduos e minimizando as
possibilidades de viés de seleção ou efeito de cluster nas amostras (ROTHMAN, 1998).
A partir de estimativas do IBGE as crianças de 1 a 3 anos representavam cerca
de 6,5% da população total, as mulheres com filhos nascidos nos últimos 2 anos cerca
67
de 4% da população total, os adultos de 30 a 64 anos cerca de 40% da população total e
os idosos (>=65 anos) cerca de 7% da população total. Aplicando estas estimativas a um
bairro com cerca de 6500 pessoas e aproximadamente 2100 famílias (ou domicílios)
encontraríamos uma criança de 1 a 3 anos a cada 5 famílias, uma mulher com filhos
nascidos nos últimos 2 anos a cada 8 famílias, um adulto de 30 a 64 anos a cada família
e um idoso a cada 4 ou 5 famílias.
Caso em um domicílio não residisse o indivíduo com as características
requeridas, passava-se ao seguinte, respeitando a orientação do deslocamento pela área
de abrangência. Nos domicílios selecionados, somente um indivíduo elegível (crianças,
mulheres que tiveram filho nos últimos dois anos, adultos e idosos) foi convidado a
participar do estudo, explicando-se a sua finalidade e apresentando termo de
consentimento informado.
Considerando que a abordagem populacional procurou avaliar a utilização de
serviços e o vínculo com a unidade de saúde, nos domicílios em que se encontraram
duas crianças ou duas mulheres elegíveis, a mais jovem foi entrevistada, para os adultos
e idosos esta regra se inverteu, sendo elegível o mais velho. No caso das crianças, a
opção buscou melhorar a qualidade da informação sobre programas e cuidados de saúde
desde o nascimento até o primeiro ano de vida. No caso das mulheres, buscou-se
valorizar a avaliação de mulheres mais jovens, inclusive adolescentes sobre pré-natal e
saúde reprodutiva. No caso dos idosos, a opção buscou valorizar um grupo com
presença crescente na população do país, mas ainda não prioritário na atenção básica à
saúde.
O pressuposto amostral de comparação dos achados por modelo de atenção e
não de representatividade da população também minimiza o eventual viés de seleção de
residentes mais próximos à UBS estudada.
4.2.3 Trabalho de Campo nos Municípios: Logística e Instrumentos de Fonte
Primária
O trabalho de campo (TC) nos municípios do Lote 2 Sul foi iniciado em 15 de
março e concluído em 19 de maio de 2005. Esta atividade foi realizada por uma equipe
de 15 supervisores criteriosamente selecionados e capacitados para o desenvolvimento
de cada uma das etapas do trabalho de campo.
68
A pactuação da agenda para o TC durante a Oficina Regional 1 foi uma das
estratégias utilizadas para operacionalizar o cronograma estabelecido. A capacitação e a
motivação do grupo de supervisores foram extremamente relevantes para o sucesso
deste trabalho. A equipe técnica realizou visitas estratégicas aos municípios de Porto
Alegre, Sapucaia do Sul, Gravataí, e Passo Fundo (RS), além de Chapecó e Criciúma
(SC), com o objetivo de antecipar algumas ações de apoio aos municípios e ao
andamento da coleta de dados.
Durante 65 dias foram coletados dados primários nos 21 municípios, nas 120
unidades básicas de saúde e na amostra populacional de cerca de 8000 pessoas do Lote
2 Sul. O cronograma do trabalho de campo encontra-se exposto no Quadro 4.1 abaixo.
Quadro 4.1 - Cronograma do Trabalho de Campo. Estudo de Linha de Base,
Município
Pelotas
Bagé
Santa Maria
Santa Cruz do Sul
Uruguaiana
Caxias do Sul
Alvorada
Cachoeirinha
Sapucaia
Gravataí
Viamão
Canoas
São Leopoldo
Porto Alegre
Passo Fundo
Lages
Novo Hamburgo
Chapecó
Criciúma
Florianópolis
Rio Grande
Período do Trabalho de Campo
15 a 23 de março
21 a 24 de março
21 a 27 de março
28 de março a 03 de abril
28 a 31 de março
01 a 07 de abril
01 a 04 de abril
05 a 07 de abril
08 a 11 de abril
04 a 11 de abril
08 a 13 de abril
11 a 16 de abril
14 a 17 de abril
18 a 26 de abril
24 a 30 de abril
24 a 30 de abril
27 de abril a 07 de maio
01 a 04 de maio
01 a 08 de maio
08 a 14 de maio
18 e 19 de maio
O rigoroso cumprimento do cronograma pré-estabelecido para o trabalho de
campo nos municípios do Lote 2 Sul foi altamente relevante, dada a abrangência e
complexidade do estudo. Também permitiu estimar o compromisso e a responsabilidade
da equipe técnica e dos supervisores do TC com esta etapa central da pesquisa. A
necessidade de deslocamentos sincronizados dos sub-grupos de supervisores entre os
municípios, juntamente com o constante deslocamento intra-municipal, a diversidade de
69
instrumentos adotados, as peculiaridades das equipes das UBS e das comunidades
estudadas e as dificuldades climáticas ilustram algumas das características do contexto
em que o trabalho de campo se desenvolveu.
A Figura 4.1 apresenta o trajeto realizado no Lote 2 Sul durante o trabalho de
campo, com início em Pelotas e término em Rio Grande.
Figura 4.1 - Trajeto por municípios do RS e SC no Trabalho de Campo.
Apresenta-se a seguir o detalhamento da logística no trabalho de campo para
cada um dos instrumentos utilizados na coleta de dados primários. As informações
sobre o conteúdo dos instrumentos estão sistematizadas nos Anexos 4.6 ao 4.13. Os
instrumentos também estão disponíveis da página do PROESF-UFPEL na Internet e são
de livre acesso – http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm.
a. Gestor e Coordenador de Atenção Básica e PSF
Os dados referentes aos gestores e coordenadores foram coletados através de
questionário auto-aplicado destinado a registrar informações demográficas, de formação
profissional e experiência na gestão, além de caracterizar os aspectos político70
institucionais da ABS e do PSF no município. O instrumento foi distribuído aos
representantes dos municípios durante a Oficina Macrorregional. Depois de
preenchidos, os instrumentos foram enviados à coordenação do Projeto para revisão,
codificação e digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.
b. Entrevista com o Presidente do Conselho Municipal de Saúde
Para a aplicação deste instrumento foi solicitado ao Grupo Local de Avaliação
em Saúde que agendasse previamente um encontro do Presidente do Conselho
Municipal de Saúde com um dos supervisores do TC.
c. Processo de Trabalho
Durante a Oficina Regional 1, os representantes das unidades básicas de saúde
foram capacitados para orientar os trabalhadores da sua unidade a responder o
instrumento sobre o processo de trabalho na unidade. Este instrumento foi preenchido
em reuniões nas unidades básicas amostradas, após a convocação por parte dos
coordenadores das UBS. Os trabalhadores presentes no dia da reunião discutiam os
aspectos da organização do trabalho, as atividades realizadas, os responsáveis por sua
realização, os instrumentos e insumos utilizados, além de identificar os principais
problemas do processo de trabalho e sugestões de melhoria.
d. Estrutura da UBS
O instrumento para captar informações sobre a estrutura da UBS era
fundamentalmente fechado e poderia ser preenchido coletivamente em uma reunião de
equipe, ou por um responsável pela UBS, com o apoio de pessoas-chave nos diversos
setores. A tarefa foi realizada durante o TC na UBS. Enquanto realizavam o
levantamento de informações populacionais na área de abrangência, os supervisores
apoiaram o responsável na UBS pelo instrumento.
e. Equipe de saúde
O questionário individual auto-aplicado era dirigido a todos os trabalhadores
lotados na UBS, incluindo profissionais de nível superior, médio e ACS. As questões
eram todas estruturadas e predominantemente fechadas, mas várias questões abertas
foram utilizadas para qualificar a informação quantitativa. O instrumento da equipe de
saúde foi distribuído pelos supervisores às UBS, juntamente com os demais
71
questionários. Durante o TC na UBS, os supervisores orientaram o preenchimento e
motivaram os trabalhadores a participar do estudo. Depois de preenchidos, os
instrumentos foram recolhidos pelos supervisores e enviados para revisão, codificação e
digitação na sede do estudo na cidade de Pelotas.
f. Demanda da UBS – PACOTAPS
Utilizando um formulário baseado na Ficha de Atendimento Ambulatorial
(FAA) do SUS, todos os atendimentos de um dia de trabalho na UBS foram registrados,
incluindo dos agentes comunitários de saúde.
Estes formulários foram digitados no software PACOTAPS (TOMASI, 2003),
capaz de identificar a dimensão do acesso da população aos serviços, a qualidade do
registro das atividades, além de produzir análises sobre o perfil demográfico e
epidemiológico da demanda de unidades básicas de saúde.
O software é de fácil utilização por indivíduos sem conhecimentos prévios de
informática e epidemiologia e possibilita delinear com maior nitidez o perfil da
demanda, avaliar os serviços ao longo do tempo, comparar serviços entre si, em
momentos determinados, de acordo com as necessidades do espaço de gestão. Permite
ainda, identificar com precisão e atualidade, através de seus relatórios, informações
sobre o gênero, os grupos etários, os principais motivos de consulta, os medicamentos
mais prescritos, os exames mais solicitados e os encaminhamentos realizados.
O software foi distribuído aos municípios durante as Oficinas de Capacitação e
os representantes das SMS e das UBS foram capacitados para sua utilização na
avaliação dos serviços básicos. Este aplicativo também pode ser obtido na página do
Projeto na Internet.
g. Amostra Populacional
Foram realizadas entrevistas individuais, domiciliares, com questionários
estruturados, abordando questões relevantes para o estudo em amostras independentes
de crianças, mulheres, adultos e idosos. As questões eram todas estruturadas e
predominantemente fechadas, mas também havia questões abertas para qualificar as
respostas fechadas. Para a caracterização socioeconômica das amostras, foram utilizadas
72
a renda per capita em salários mínimos e a classificação da ANEP /ABIPEME
(RUTTER, 1988), esta última composta de informações sobre a escolaridade do chefe
da família, da disponibilidade de empregada mensalista e sobre a posse de bens
eletrodomésticos.
Para a aferição de alcoolismo (adultos), foi utilizado o teste CAGE (MASUR,
1983; SOINBELMAN, 1992), composto de quatro questões, sendo mais de duas
afirmativas um indicador de dependência de bebida alcoólica.
Também para a amostra de adultos inclui-se o Self-Report Questionnaire - SRQ20 (MARI et al., 1987), instrumento para estimar a presença de transtornos mentais
comuns, como ansiedade e depressão.
As entrevistas foram realizadas por supervisores selecionados e capacitados
especialmente para estas atividades pela equipe técnica do projeto.
4.2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias
Integrando o Estudo de Linha de Base do PROESF, foram sistematizados dois
conjuntos de informações oriundas de bases nacionais disponíveis (Ministério da Saúde,
DATASUS, IBGE, etc.).
O primeiro conjunto diz respeito ao Pacto da Atenção Básica. Para cada
município e estado do Lote 2 Sul foram coletados os 34 Indicadores do Pacto da
Atenção Básica, instrumento de monitoramento e avaliação do desempenho da atenção
básica por parte do Ministério da Saúde (2003). No Anexo 4.14 estão detalhadas as
informações coletadas.
O segundo conjunto de informações está baseado nos Indicadores de
Monitoramento da Expansão do PSF em Grandes Centros Urbanos Viana (2002), tendo
sido utilizada a informação sobre o aprendizado institucional de cada município
incluído no estudo, conforme pactuado no I Seminário Nacional dos Estudos de Linha
de Base da Atenção Básica – Construção dos Instrumentos de Acompanhamento dos
Estudos de Linha de Base, em Florianópolis, em janeiro de 2005. Do total dos
indicadores propostos, para os municípios foi selecionado para análise um conjunto que
fornece informações de acordo com três eixos:
1. Perfil epidemiológico e sociodemográfico da população;
73
2. Financiamento da saúde, da atenção básica e do PSF;
3. Organização da assistência, do cuidado e desempenho do sistema.
Para cada um dos indicadores foi identificada a fonte e o período de referência
disponível nas bases de dados. Este período tem variado de indicador para indicador,
mantendo-se dentro da faixa de 1999 a 2005, o que poderá ser utilizado sem prejuízo,
considerando-se o delineamento do estudo. Esta sistematização é apresentada no Anexo
4.15.
4.2.5 Processamento dos Dados
A complexidade da avaliação da atenção básica no âmbito do PROESF requer
que o conhecimento produzido seja baseado em informações as mais fidedignas
possíveis. Até traduzir-se em informações, todos os dados coletados durante o trabalho
de campo são objeto de um conjunto de atividades, sistemática e rigorosamente
encadeadas. Estas atividades vão desde a recepção e classificação dos instrumentos até
as análises mais complexas e informativas.
Uma das peculiaridades do nosso estudo sobre a atenção básica no Brasil é a
extensa e variada gama de abordagens e instrumentos utilizados: dados quantitativos e
qualitativos, dados primários e secundários, dados com foco na gestão municipal da
saúde, dados com foco nas unidades básicas e dados com foco na população residente
na área de abrangência da UBS. Cada uma destas categorias se relaciona com as demais,
o que imprime um alto grau de complexidade a todas as tarefas de preparar estes dados
para análise.
As atividades relacionadas ao processamento dos dados oriundos dos diferentes
instrumentos do estudo estão descritas em ordem cronológica e seqüencial. Em seguida,
são apresentados os diferentes bancos de dados, agregados por tipos de instrumentos.
Estão disponibilizados nos Anexos 4.16 e 4.17, os materiais de apoio ao processamento
dos dados, especialmente construídos para o estudo.
74
4.2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos
Os instrumentos completados no trabalho de campo entravam no processamento
por município, na mesma ordem da realização da coleta de dados. Uma vez “na bancada
de trabalho”, os diferentes instrumentos eram separados por tipo para identificação.
4.2.5.2 Identificação e constituição dos lotes
Nesta fase, o questionário recebia um identificador numérico único. Para os
questionários da população da área de abrangência da UBS e dos profissionais, o
identificador possuía sete algarismos: um para o Estado, dois para o município, dois
para a UBS e dois para o entrevistado. Para os questionários da estrutura e do processo
de trabalho na UBS, o identificador possuía cinco algarismos: um para o Estado, dois
para o município e dois para a UBS. Para os questionários do nível municipal, o
identificador era de três algarismos: um para o Estado e dois para o município. Para o
estudo de demanda, cujo instrumento é a “ficha-espelho” da Ficha de Atendimento
Ambulatorial, a identificação era dada pelo código da UBS junto ao Sistema de
Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SIA – SUS) e de um número
de ordem, gerado automaticamente pelo software PACOTAPS para cada registro.
Para cada conjunto de instrumentos do mesmo tipo e da mesma UBS era
constituído um lote de questionários, obedecendo a uma numeração seqüencial utilizada
no formulário “capa de lote” (Anexo 4.16). Neste formulário, eram registrados os
números de identificação de cada questionário do lote, além do município, UBS, total de
questionários, data e responsável pelo fechamento do lote.
Para cada município, foram sistematizados os totais de cada instrumento
efetivamente completados no trabalho de campo, excluídas as perdas e recusas. Estes
números eram registrados em uma planilha do processamento por município e UBS,
denominada “Listagem de Controle de Lote” (Anexo 4.17). Esta rotina dava início ao
processamento propriamente dito, com a seguinte seqüência de tarefas para os
questionários populacionais e dos profissionais:
•
codificação de questões fechadas
•
tabulação de questões abertas
•
codificação de questões abertas
75
•
revisão final
•
digitação
A primeira folha de cada questionário recebia um carimbo com a seqüência de
tarefas acima citadas para registro de data e responsável.
4.2.5.3 Bancos de Dados Estruturados
a. Questionários populacionais, estrutura de UBS e profissionais de saúde
Para os questionários populacionais (crianças, mulheres, adultos e idosos), da
estrutura da UBS e dos profissionais foram criados bancos de dados no EPI-INFO, que
permite validação da entrada de dados para amplitude e consistência das variáveis.
b. Demanda ambulatorial
As fichas-espelho do estudo de demanda foram inicialmente contadas e
revisadas. Para cada procedimento era identificado um código na Tabela de
Procedimentos do SIA-SUS e para cada diagnóstico era identificado um código na
Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Revisão (CID-10). Para facilitar o
trabalho de codificação, foram identificados os códigos de maior utilização (Anexo
4.18), o mesmo acontecendo com os códigos da CID-10 para os diagnósticos (Anexo
4.19).
A seguir, as fichas-espelho eram digitadas no aplicativo PACOTAPS, uma
ferramenta desenvolvida pela equipe (TOMASI, 2003) para subsidiar o planejamento e
a avaliação de serviços básicos de saúde.
c. Processo de trabalho, Gestor Municipal, Coordenador da Atenção Básica
e Presidente do Conselho Municipal de Saúde
Todas as questões abertas destes instrumentos foram digitadas em programa de
edição de textos para posterior análise.
Para as questões fechadas (pré-codificadas) foram criados bancos de dados no
EPI-INFO, a exemplo dos instrumentos populacionais, da estrutura da UBS e dos
profissionais de saúde.
76
4.2.6 Controle de Qualidade
O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de
questionários reduzidos para alcançar, no mínimo, 5% dos domicílios selecionados.
Estes questionários eram compostos por perguntas-chave para identificar possíveis erros
ou respostas falsas. Para tanto, foi sorteado um questionário relativo a cada grupo
populacional investigado (criança, mulher, adulto e idoso) por Unidade Básica de
Saúde.
Para padronizar e qualificar a coleta dos dados do controle de qualidade, uma
pessoa especialmente treinada para este fim realizou o contato telefônico. Não existindo
a possibilidade de contato telefônico com a pessoa sorteada, uma busca pelo endereço
ou pela respectiva UBS era realizada na tentativa de localizar e coletar os dados do
entrevistado, não havendo, portanto, substituição para evitar possíveis viéses.
Para checagem imediata da consistência das informações, através de uma
planilha, algumas respostas referidas pelo entrevistado no contato feito pelo supervisor
eram comparadas com as repostas referidas no momento da aplicação do questionário
de controle de qualidade. O Anexo 4.20 reúne as informações coletadas para o controle
de qualidade, por instrumento. No Anexo 4.21 encontra-se disponível a planilha
utilizada para o controle de qualidade. Esta medida facilitava a detecção precoce de
possíveis erros na coleta dos dados e possibilitava a intervenção imediata junto ao
supervisor do trabalho de campo. A atividade de controle de qualidade era
supervisionada diariamente por um dos membros da equipe. Ao final, foi realizada a
checagem da consistência das informações através do índice de concordância de Kappa
(LANDIS, 1977).
Os resultados do controle de qualidade estão descritos no Anexo 4.22. Nos 21
municípios foram sorteados 480 questionários de um total de 7603, o que corresponde a
6,3% da amostra, sendo efetivamente localizados 419 indivíduos, ou 5,5% da amostra.
A Tabela 4.1 abaixo, apresenta o resultado final do controle de qualidade nos 21
municípios do Lote 2 Sul.
77
Tabela 4.1 - Resultado final do controle de qualidade em 21 municípios. Estudo de
Situação
Completados
Não atenderam o telefone
Número de telefone não conferiu
Mudou de endereço
Total
N
419
27
33
1
%
87,3
5,6
6,9
0,2
480
100
4.2.6.1 Avaliação da concordância intra-observador
No exame da consistência dos dados de variáveis dicotômicas, utilizou-se o
índice Kappa e para as variáveis quantitativas utilizou-se o coeficiente de correlação
intra-classe. Ambos os índices permitem interpretar a consistência dos dados de acordo
com os seguintes pontos de corte, tanto positivos como negativos: de zero a 0,350
concordância fraca; de 0,351 a 0,700
concordância razoável; de 0,701 a 1,000
concordância muito boa (LANDIS, 1977).
Os índices de concordância para as questões refeitas em relação ao questionário
de crianças entre um e três anos de idade foram muito bons para o tipo de parto (0,875),
o tempo de aleitamento exclusivo (0,768), a idade materna (0,948) e a escolaridade do
chefe da família (0,897). Para as informações sobre freqüência ao pré-natal (0,492),
sobre a prevalência de pontada ou pneumonia nos seis meses anteriores à entrevista
(0,440) e sobre a realização da maioria das vacinas na unidade de saúde da área de
abrangência (0,599), os índices podem ser classificados como razoáveis (Anexo 4.22).
Para as mulheres, a maior parte dos itens testados apresentou índices altamente
satisfatórios, acima de 0,700. Foi o caso do número de gestações (0,971), da idade
materna (0,988) e da criança (0,984), do número de mamografias realizadas na vida
(0,907), da ocorrência de anemia (0,728) e de infecção urinária na gestação (0,739) e da
escolaridade do chefe da família (0,898). As exceções foram a freqüência ao pré-natal
(0,489) e a ocorrência de pressão alta na gestação (0,661), ambos situados nos níveis
medianos de concordância (Anexo 4.22).
Para os adultos, os melhores índices de concordância foram observados para a
idade (0,995), a prevalência de hipertensão (0,905) e diabetes (0,898), além da
escolaridade do chefe da família (0,846). Índices razoáveis foram obtidos para a
78
prevalência de problemas de nervos (0,571) e para a ocorrência de algum acidente que
impossibilitasse a execução de atividades diárias (0,689). A referência a ter sofrido
algum tipo de violência na vida obteve um índice no limiar, mas aquém, do razoável
(0,332) - (Anexo 4.22).
Para os idosos, índices excelentes foram registrados para a idade (0,956),
tabagismo (0,822), a situação de aposentadoria (0,783) e a escolaridade do chefe da
família (0,742). Em níveis razoáveis estiveram a necessidade de tomar medicamentos
para a hipertensão (0,548) e para diabetes (0,643) e a necessidade de ajuda para
percorrer uma quadra caminhando (0,491). O mais baixo índice foi registrado para a
necessidade de tomar medicamentos para problemas de nervos (0,386) - (Anexo 4.22).
4.2.7 Análise dos Dados
Digitados no programa EPI-INFO 6.04b, os bancos de dados foram exportados
através do aplicativo STAT TRANSFER 5.0 para o pacote estatístico SPSS 10.0 para
Windows, utilizado para as análises. Inicialmente, procedeu-se às análises descritivas,
verificando a distribuição dos casos em cada variável.
O passo seguinte incluiu as análises bivariadas e estratificadas, conduzidas a
partir do Modelo de Análise apresentado na Figura 4.2. A análise bivariada examinou o
comportamento das variáveis agrupadas por dimensão teórica segundo o MODELO DE
UBS (Tradicional, pré-PROESF, pós-PROESF). Na análise estratificada do efeito do
MODELO DE UBS, os municípios foram agregados segundo a UNIDADE DA
FEDERAÇÃO (UF), neste caso o RS e SC; o PORTE populacional DO MUNICÍPIO
(de 100.001 a 200.000 habitantes, de 200.001 a 500.000 habitantes e de 500.001
habitantes ou mais) e a inclusão na REGIÃO METROPOLITANA de Porto Alegre (sim
ou não).
79
Figura 4.2 - Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de
Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Para variáveis dependentes do tipo qualitativas, dicotômicas ou politômicas, as
associações foram testadas através da comparação entre proporções, utilizando-se o
teste do qui-quadrado. No caso de variáveis dependentes do tipo quantitativas, discretas
ou contínuas, as associações foram testadas através da comparação entre médias,
utilizando-se o teste F (ANOVA). Para ambos os procedimentos, adotou-se o nível de
significância de 95%, considerando significativas as diferenças com p-valor inferiores a
0,05.
Conforme ilustra a Figura 4.2, as variáveis das quatro dimensões sob estudo
(Ministério da Saúde, 2004) foram agrupadas em três níveis de análise. O primeiro nível
engloba fundamentalmente as dimensões político-institucional e organizacional da
atenção à saúde, agregando os municípios conforme o estado, porte do município e a
região metropolitana. O segundo nível ainda aborda a dimensão da organização da
atenção, agregando as UBS segundo o modelo de atenção. A análise do efeito
decorrente do modelo de UBS foi ajustada através da estratificação para as variáveis do
nível anterior. O terceiro nível investiga essencialmente a dimensão do cuidado integral,
caracterizando a equipe de saúde e a estrutura da UBS, ajustadas para a estratificação
dos níveis anteriores. O processo de trabalho também foi analisado neste nível, mas seu
ajuste foi apenas para o modelo de atenção da UBS, considerando que a informação era
qualitativa, o que dificulta seu ajuste para as variáveis do primeiro nível. O desempenho
do sistema de saúde, relacionado essencialmente aos modelos de UBS, foi analisado
80
tanto na amostra da demanda atendida, quanto na amostra de população residente na
área de abrangência da UBS. Na amostra populacional também foi investigada a
situação de saúde de crianças, mulheres, adultos e idosos, além de características
sociodemográficas fundamentais para a avaliação do impacto do PSF e do PROESF,
que será objeto de futura avaliação.
A estratificação possibilitou examinar os diferenciais nos resultados por
MODELO de UBS em diferentes portes de municípios, regiões e UF. A análise
estratificada facilitou ainda o exame das múltiplas variáveis que interferem com o
desempenho do sistema de saúde e a situação de saúde da população, em seus múltiplos
níveis de agregação, buscando o controle de fatores de confusão e a identificação de
modificadores de efeito. Esta estratégia possibilitou o exame da distribuição da nova
modalidade de atenção básica à saúde entre municípios, regiões e estados do Lote e de
seu efeito na distribuição de insumos e no desempenho das UBS no cuidado à saúde de
sua população de referência (DES JARLAIS, 2004; STAFFORD, 2003; SHAW, 2003).
A dimensão político-institucional reúne alguns aspectos da conformação do
modelo de atenção básica à saúde, com ênfase particular no desenvolvimento da gestão
municipal e nas estratégias de descentralização do SUS. Buscando dar historicidade ao
recorte temporal do estudo, esta abordagem do processo de constituição da ABS no SUS
utilizou as categorias centrais do planejamento estratégico de Matus (MATUS, 1997):
projeto de governo, capacidade de governo e governabilidade.
Planejar a ação política em uma perspectiva estratégica significa pensar um
conjunto de atividades, com metodologia, objetivos e metas definidos.
O Projeto de Governo procura caracterizar as bases materiais e históricas do
SUS nos municípios do Lote, com especial ênfase para a atenção básica à saúde. Os
atributos que qualificam um Projeto de Governo são os recursos disponíveis e passíveis
de alcançar, o conhecimento acumulado sobre o tema, o poder necessário para
desencadear as ações propostas, as chances de implantação e a possibilidade de sucesso.
De modo simplificado, mas ilustrativo, estes atributos estão sintetizados na identificação
da “maturidade” da gestão municipal (tipo de gestão, índice de aprendizado
institucional, adequação institucional do sistema municipal de saúde, critérios na
definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do PSF, características do
emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica), da capacidade
81
instalada da rede básica e do processo de conversão do modelo da atenção básica
através do PSF.
A Capacidade de Governo compreende o conhecimento institucional acumulado,
o conjunto de saberes e técnicas disponíveis para operar o Projeto de Governo e a
política setorial. Nesta categoria se identificam os recursos intelectuais mobilizados para
a condução da ABS nos municípios, como por exemplo, o perfil do Secretário, do
Coordenador da Atenção Básica ou do PSF, do Presidente do Conselho Municipal de
Saúde e dos Profissionais das UBS.
A Governabilidade descreve os fundamentos político-financeiros para efetivação
das políticas de ABS, ou seja, recursos e margem de manobra política que, articulados à
Capacidade de Governo, permitem transformar as intenções de um projeto em gestos ou
ações concretas. A Governabilidade reúne mecanismos e instrumentos de poder
(político, econômico) capazes de desencadear as decisões e os respectivos movimentos
necessários para que os objetivos e as metas sejam alcançados. Neste estudo foram
utilizados como indicadores de governabilidade as despesas per capita com saúde, o
financiamento da atenção básica nos municípios, o apoio a projetos de atenção básica à
saúde e de saúde da família e as características do Conselho Municipal de Saúde.
4.2.8 Aspectos éticos
A proposta envolveu exclusivamente a realização de entrevistas e a aplicação de
questionários, não incluindo coleta de material biológico, ou experimento com seres
humanos. Esta característica torna o estudo de risco ético mínimo, segundo parâmetros
definidos pela Organização Mundial da Saúde na publicação “International Ethical
Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects” 11.
A participação dos indivíduos no estudo – gestores, profissionais de saúde e
população – ocorreu através de consentimento informado. A confidencialidade da
informação individual identificada e o direito de recusa em participar foram plenamente
garantidos.
A proposta de pesquisa está de acordo com os critérios institucionais da
Universidade Federal de Pelotas havendo sido aprovada pela Comissão de Ética em
Pesquisa de sua Faculdade de Medicina.
82
4.3 Resultados
4.3.1 Contexto
4.3.1.1 Amostra de Municípios
4.3.1.1.1 Distribuição dos Municípios por Estado, Porte Populacional e Região
Metropolitana
O Lote 2 Sul está composto por 21 municípios, sendo 17 (81%) do Rio Grande
do Sul (RS) e quatro (19%) de Santa Catarina (SC). Do total de municípios, nove (43%)
estão situados na região metropolitana (RM) de Porto Alegre e oito (38%) localizados
no interior do RS. Doze municípios (57%) tinham entre 100.001 e 200.000 habitantes,
oito (38%) entre 200.001 e 500.000 habitantes e apenas um (5%) – Porto Alegre –
apresentava mais de 500 mil habitantes (Anexo 4.23). Os resultados do presente
relatório retratam a atenção básica à saúde na totalidade destes municípios.
4.3.1.1.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Municípios
Os 21 municípios do Lote reuniam uma população de 5.423.673 habitantes,
sendo 4.606.289 de residentes no estado do RS e 817.384 em SC. Os nove municípios
da RM de Porto Alegre formavam um aglomerado populacional de 2.970.764
habitantes, representando 55% da população do Lote. Os oito municípios do interior do
RS totalizavam uma população de 1.635.525 habitantes, representando 30% da
população do Lote. Já os quatro municípios de SC representaram 15% da população do
Lote. Os doze municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes (menor porte) somavam
1.791.236 habitantes, ou 33% da população total, enquanto os oito municípios entre
200.001 e 500.000 habitantes (médio porte) totalizavam 2.271.847 habitantes, ou 42%
da população total (Anexo 4.24).
Porto Alegre foi o maior município do Lote, com 1.360.590 habitantes, que
representavam 25% da população total. Canoas, Pelotas, Florianópolis e Caxias
completaram o grupo dos cinco maiores municípios do Lote e contribuíram com cerca
6% cada um para a população total.
De modo geral os indicadores demográficos e socioeconômicos mostraram
pequena variabilidade entre os estados, com altas médias de Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH), de expectativa de vida, de alfabetizados e de cobertura de domicílios
83
com água encanada. Entretanto, nos municípios do estado de SC se observava uma
melhor situação demográfica e socioeconômica do que nos do RS, com uma menor taxa
bruta de natalidade, uma maior expectativa de vida e uma menor proporção de pobres.
A cobertura de domicílios com esgoto sanitário foi o ponto negativo em termos
socioeconômicos nos municípios estudados, sendo baixa em ambos os estados, mas
ainda pior para o RS (Anexo 4.25).
Cerca de 16% da população era classificada como pobre. A RM ocupou uma
posição intermediária neste aspecto (16%), ficando o interior do RS na pior colocação
(19%) e Santa Catarina na melhor situação (15%). Na RM, Porto Alegre era o
município com a menor proporção de pobres (11%), enquanto Alvorada e Viamão
apresentavam as maiores proporções (21%). No interior do RS, Uruguaiana foi o
município com mais pobres (29%), seguido de Bagé (25%), Rio Grande (22%) e Pelotas
(22%). Em SC, Lages era o município com mais pobres (22%). Caxias do Sul e
Florianópolis destacaram-se por apresentar as menores proporções de pobres (8%) (Anexo 4.24).
De modo geral, os indicadores demográficos e socioeconômicos melhoram com
o aumento do porte populacional do município, com exceção da expectativa de vida
(maior para municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes) e da cobertura de água
encanada (menor para estes mesmos municípios). Como o Lote apresenta somente um
município com mais de 500.000 habitantes, Porto Alegre, os resultados apresentados
não se referem à média e sim ao indicador propriamente dito (Anexo 4.26).
O IDH, a taxa bruta de natalidade, a expectativa de vida, a proporção de
alfabetizados e a cobertura de domicílios com água encanada foram muito semelhantes
entre os municípios da região metropolitana de Porto Alegre e os demais municípios do
Lote. Os municípios da região metropolitana apresentaram maior proporção de crianças
com até cinco anos de idade, menor proporção de idosos, menor proporção de pobres e
menor cobertura de domicílios com esgoto do que os demais municípios (Anexo 4.27).
Esta disponível no Anexo 4.28 os indicadores demográficos e socioeconômicos
dos municípios do Lote 2 Sul. Neste caso, foi possível observar importante variabilidade
nos indicadores segundo o município. De modo geral, os indicadores mostraram melhor
desempenho em SC, com exceção de Lages, em Porto Alegre e Caxias do Sul. Os
municípios da metade sul do RS apresentaram um pior desempenho quanto a estes
indicadores.
84
4.3.1.2 Amostra de Gestores, Coordenadores de Atenção Básica e PSF e
Presidentes de Conselho Municipal de Saúde
A cobertura alcançada para as informações dos Secretários Municipais de Saúde
(gestor municipal) foi de 71% no Rio Grande do Sul (12) e de 75% em Santa Catarina
(3). Em relação aos coordenadores de Atenção Básica ou PSF se obteve informações
para 71% dos municípios do Rio Grande do Sul (12) e 100% dos municípios de Santa
Catarina.
Na análise por região e porte do município, houve maior participação de gestores
e coordenadores de Atenção Básica ou PSF de municípios de menor porte, fora da RM.
Quanto aos Presidentes de Conselho Municipal de Saúde (CMS) as informações
foram obtidas para a totalidade dos 21 municípios.
4.3.1.3 Amostra de Unidades Básicas de Saúde
Todas as 120 UBS selecionadas nos 21 municípios foram estudadas. Do total, 27
UBS (22%) estavam localizadas em SC e 93 UBS (78%) no RS, sendo 45 (38%) na RM
de Porto Alegre e 48 (40%) no interior do estado. Os municípios que contribuíram com
o maior número de UBS para a amostra estudada foram Porto Alegre (15 UBS), Pelotas
(9) e Santa Maria (9), no RS, e Florianópolis (9) e Criciúma (9), em SC.
Em relação ao modelo de atenção, 42% (51) da amostra total eram UBS do
modelo Tradicional, incluindo três unidades mistas, e 58% (69) do PSF, sendo 25% (30)
do PSF pré-PROESF e 33% (39) do PSF pós-PROESF, como mostra a Figura 4.3
abaixo. Entre as unidades do PSF, 40 (34%) contavam com uma Equipe de Saúde da
Família (ESF), 18 unidades (15%) possuíam duas ESF, 8 (7%) apresentavam três ESF e
três unidades (3%) dispunham de quatro ESF.
85
Figura 4.3 - Distribuição da Amostra de Unidades
Básicas de Saúde no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de
25%
42%
33%
Pré-PROESF
Pós-PROESF
Tradicional
4.3.1.4 Amostra de Profissionais de Saúde
Durante a avaliação das 120 UBS foram estudados 1730 profissionais de saúde,
sendo 266 médicos, 161 enfermeiros, 130 outros profissionais com curso superior, 414
auxiliares e técnicos de enfermagem, 478 agentes comunitários de saúde e 261 outros
profissionais com nível médio. Para 20 profissionais a informação sobre atividade
profissional estava ignorada.
O total de profissionais que preencheu o questionário da equipe foi sempre
superior a 80%, chegando a ser superior a 100% do total de profissionais lotados nas
UBS segundo informação do instrumento da estrutura (Anexo 4.29). Esta sobrerepresentação pode ser explicada em parte pela forma como a informação foi coletada
no instrumento da estrutura. Não havia informação sobre outros profissionais de nível
superior – como nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais – e sobre outros
profissionais de nível médio ou elementar – como recepcionistas, técnicos de
enfermagem, auxiliares de consultório dentário, serventes e seguranças. Além disso,
nenhum ACS foi citado na estrutura das UBS Tradicionais, mas 88 responderam o
questionário nestes serviços.
86
4.3.1.4.1 Distribuição dos Profissionais por Estado, Porte Populacional, Região e
Tipo de Unidades Básicas de Saúde
Do total de entrevistados, 1323 (77%) trabalhavam no RS e 407 (24%) em SC.
Dos municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes eram provenientes 867
trabalhadores (50%), seguidos de 651 trabalhadores (38%) de municípios entre 100.001
e 200.000 habitantes e de 212 trabalhadores (12%) de Porto Alegre. Os 623
trabalhadores da RM representaram 36% da amostra.
Em relação ao modelo de atenção, 639 (37%) profissionais estavam vinculados a
UBS Tradicionais e 1091 (63%) a UBS do PSF, sendo 399 (23%) do PSF pré-PROESF
e 692 (40%) do PSF pós-PROESF.
4.3.1.4.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais
A amostra foi formada por 1409 (82%) profissionais do sexo feminino e 309
(18%) do sexo masculino. A proporção de mulheres foi significativamente maior nos
municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes (85%) do que em Porto Alegre (78%) e
no PSF (85%) do que na atenção Tradicional (76%). Não se observou diferença
significativa de gênero dos profissionais em função do estado e da região (Anexo 4.30).
A média de idade foi de 37 anos, sendo significativamente menor no PSF (36
anos) do que na atenção Tradicional (40 anos) e nos municípios menores (36 anos) do
que em Porto Alegre (39 anos). Não se observou diferença etária significativa em
função do estado e da região (Anexo 4.30).
A renda bruta mensal referida pelos profissionais foi relacionada com o emprego
na UBS. Para fins de análise, foram classificados em seis grupos, de acordo com a
formação ou nível de escolaridade (Anexo 4.30).
Os médicos referiram receber, em média, R$ 2.749,66, com diferenças
significativas em relação ao estado, porte do município e tipo de UBS. Em SC o salário
referido foi em média R$ 3.327,73 e maior do que no RS (R$ 2.654,90). Houve uma
relação inversa do salário médico com o porte do município, sendo os maiores salários
encontrados nos municípios de 100 a 200.001 habitantes. Nas unidades com PSF o
salário era maior do que nas Tradicionais (R$ 3.541,79 e R$ 1.914,67 respectivamente)
- (Anexo 4.30).
87
Os enfermeiros referiram receber em média, R$ 2.050,41, sendo significativas as
diferenças com relação ao estado, porte do município e tipo de UBS. No RS, a média
salarial foi de R$ 2.174,63 e quanto maior o porte do município maior o salário dos
enfermeiros. Nas unidades com PSF, o salário dos enfermeiros era melhor do que nas
Tradicionais (R$ 2.139,93 e R$ 1.716,55, respectivamente) - (Anexo 4.30).
Para os demais profissionais de nível superior a média salarial foi de R$
2.326,44, com diferenças significativas com relação à região e ao tipo de UBS. Na RM
o salário era em média R$ 2.693,83 e no PSF a média foi de R$ 2.506,23 (Anexo 4.30).
A média salarial de auxiliares e técnicos de enfermagem foi de R$ 859,76. As
diferenças foram significativas com relação ao estado, porte, região e tipo de UBS. No
estado do RS a média salarial era maior do que em SC. Nos municípios entre 100.001 e
200.000 habitantes, a média salarial foi de R$ 794,88, passando para R$ 871,84 nos
municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes, até alcançar a média de R$ 1.112,61, em
Porto Alegre. Na RM o salário médio foi de R$ 1.075,45, maior que nos demais
municípios (Anexo 4.30).
Os demais profissionais de nível médio referiram receber, em média, R$ 534,95,
mas as diferenças foram significativas com relação ao porte, região e tipo de UBS. Na
RM o salário estava em torno de R$ 616,95 e quanto maior o porte do município,
melhor o salário. No PSF a média foi de R$ 537,21 (Anexo 4.30).
Os agentes comunitários de saúde recebiam, em média, R$ 381,99. As
diferenças foram significativas com relação ao estado, porte, região e tipo de UBS. A
média salarial foi maior no RS (R$ 406,07), em Porto Alegre (R$ 479,95), na RM (R$
423,35) e no PSF (R$ 386,74) - (Anexo 4.30).
Para todos os profissionais as médias salariais foram significativamente maiores
no PSF pós-PROESF, do que no PSF pré-PROESF e nas UBS Tradicionais.Os médicos
das unidades PSF pós-PROESF recebiam em média de R$ 3.852,69, no pré-PROESF
este valor era de R$ 3.230,89. Os enfermeiros das unidades PSF pós-PROESF recebiam
em média de R$ 2.417,55, no pré-PROESF este valor era de R$ 1.862,00. Outros
profissionais de nível superior das unidades PSF pós-PROESF recebiam em média de
R$ 2.751,53, no pré-PROESF este valor era de R$ 2.260,94 e nas unidades Tradicionais
recebiam em média R$ 1.981,82. Os auxiliares e / ou técnicos de enfermagem das
unidades PSF pós-PROESF recebiam em média de R$ 996,30, no pré-PROESF este
88
valor era de R$ 818,03 e nas unidades Tradicionais recebiam em média R$ 755,09. Os
ACS das unidades PSF pós-PROESF recebiam em média de R$ 388,63, no préPROESF este valor era de R$ 384,84 e nas unidades Tradicionais recebiam em média
R$ 357,80. Outros profissionais de nível médio das unidades PSF pós-PROESF
recebiam em média de R$ 624,64, no pré-PROESF este valor era de R$ 449,78 e nas
unidades Tradicionais recebiam em média R$ 525,17 (Anexo 4.30).
4.3.1.5 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde
4.3.1.5.1 Distribuição da Demanda por Estado, Porte Populacional, Região e
Unidade Básica de Saúde
Para o estudo da demanda foram registrados 13.612 atendimentos realizados
pelos profissionais das UBS amostradas, em um dia de trabalho. Deste total, 10.842
(80%) referem-se a atendimentos realizados em UBS do estado do RS e 2.770 (20%)
em SC. Um total de 6.682 atendimentos (49%) foi proveniente dos municípios entre
200.001 e 500.000 habitantes. A amostra se completou com 5.443 atendimentos (40%)
dos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes e 1.487 atendimentos (11%) de
Porto Alegre. Na RM foram registrados 4.434 (33%) atendimentos.
Em relação ao modelo de atenção, 5.646 (42%) atendimentos foram realizados
nas UBS do tipo Tradicional e 7.966 (59%) no tipo PSF, sendo 3.291 (24%)
provenientes do PSF pré-PROESF e 4.675 (35%) do PSF pós-PROESF (Anexo 4.31). A
distribuição da amostra da demanda atendida foi muito similar à das UBS por modelo
de atenção.
4.3.1.6 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de
Saúde
4.3.1.6.1 Distribuição da População por Estado, Porte Populacional, Região e UBS
As amostras populacionais selecionadas nas áreas de abrangência das UBS
totalizaram 1949 crianças de um a três anos, 1823 mulheres que tiveram filhos nos dois
últimos anos, 1940 adultos entre 30 e 64 anos e 1891 idosos com 65 anos e mais.
Aproximadamente um quarto dos entrevistados residia no estado de Santa
Catarina e pouco mais de um terço pertencia a municípios da RM. Cerca de 50% dos
89
entrevistados residiam em municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes, 38% em
municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes e 12% em Porto Alegre.
De acordo com o tipo de UBS, as amostras populacionais incluíram 42% de
residentes em áreas de abrangência de UBS Tradicionais, 25% em áreas de UBS PSF
pré-PROESF e 33% em áreas de UBS PSF pós-PROESF (Anexo 4.32).
4.3.1.6.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População da área de
Abrangência das UBS
a. Condições de habitação
As áreas de abrangência das UBS muitas vezes guardam uma relativa
homogeneidade na distribuição de seus indicadores socioeconômicos e demográficos.
Em muitos lugares, o bairro, a comunidade, ainda guardam uma forte identidade social e
cultural. Ainda assim, sempre é possível captar as nuances e as distorções da média
populacional, as vulnerabilidades potenciais. Neste sentido, foram caracterizadas as
condições de habitação de crianças, mulheres, adultos e idosos da amostra estudada,
destacando eventuais diferenças na qualidade de vida na área de abrangência.
A presença de água encanada dentro de casa beneficiava 98% dos domicílios de
adultos e idosos e 94% dos domicílios de mulheres e crianças. O acesso à água
encanada, para todos os grupos populacionais, foi significativamente maior no estado de
SC (98%) do que no RS (95%). A região metropolitana de Porto Alegre apresentou as
piores condições de abastecimento de água, alcançando em torno de 92% dos domicílios
de crianças, mulheres e adultos e de 96% nas residências dos idosos. Nos municípios
entre 200.001 e 500.000 habitantes a disponibilidade de água foi proporcionalmente
melhor para as crianças e mulheres (96%). Para os adultos e idosos, a situação foi
melhor nos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes (98%). Não foi observada
diferença no acesso à água encanada com relação ao tipo de UBS.
A proporção de banheiro no domicílio foi de 92% para as crianças e mulheres e
de 98% para os adultos e idosos. Em média havia um banheiro por domicílio para
crianças e mulheres. Para os adultos e os idosos, a média foi de 1,2 banheiros por
domicílio. Para todos os grupos populacionais, a disponibilidade de banheiro foi
significativamente maior em SC, especialmente no domicílio dos adultos (1,4 – dp 0,7),
90
entre os municípios de médio porte (1,4 – dp 0,7), no interior do RS (1,3 – dp 0,9) e nas
áreas das UBS Tradicionais (1,3 - dp 0,6).
Praticamente a totalidade dos domicílios de adultos e idosos (99%) e de
mulheres e crianças (98%) dispunha de recolhimento do lixo domiciliar por caminhão
de serviço municipal, não havendo diferenças significativas por estado, região, porte de
município e modelo de UBS.
Residências de tijolo com reboco, mistas (madeira e tijolo) e com madeira
regular foram consideradas adequadas, enquanto aquelas construídas de madeira
irregular e papelão, lata ou lona foram classificadas de inadequadas. A proporção de
construção adequada foi maior nas residências de idosos (91%) e adultos (88%) do que
nas residências de mulheres e crianças (79%). O estado de SC (88%) e os municípios
fora da RM de Porto Alegre ofereciam melhores condições de moradia para todos os
grupos populacionais, especialmente para os idosos (93%). Municípios com população
entre 100.001 e 200.000 habitantes apresentaram as piores condições de moradia para as
crianças (14%) e as mulheres (13%). Para os adultos e os idosos a adequação da
construção piorou a medida em que aumentava o porte do município. Em todos os
grupos populacionais foi maior a proporção de construções inadequadas nas áreas
cobertas pelo PSF.
A média de pessoas por domicílio de crianças e de mulheres foi 4,8. No caso dos
adultos esta média foi 3,8 e nos idosos 2,8. Nos domicílios dos adultos houve diferenças
significativas com relação ao modelo: as médias foram respectivamente 3,7 (dp = 1,5)
nas UBS Tradicionais, 4,0 (dp = 1,8) nas do PSF pré-PROESF e 3,8 (dp = 1,7) nas do
PSF pós-PROESF. A concentração de sete ou mais pessoas por domicílio foi
identificada em 14% da amostra de crianças, 16% de mulheres, 5,6% de adultos e 2,3%
de idosos. Foi observado que 6% dos adultos e 20% dos idosos referiram morar
sozinhos.
b. Perfil de Crianças e Mães
Na amostra de 1949 crianças, 53% eram do sexo masculino e a idade média foi
de 26,9 meses (dp = 10,2), variando de 12 a 47 meses (Anexo 4.33).
A proporção de crianças de cor branca foi de 72% e significativamente menor
em Porto Alegre (58%), na RM (69%) e no RS (70%).
91
As mães das crianças estudadas tinham idade média de 27,6 anos (dp = 7,1),
variando de 15 a 51 anos. Em relação à escolaridade das mães, 56% possuíam o
primeiro grau completo. Esta proporção foi significativamente maior em Porto Alegre
(60%), na RM (61%) e no RS (58%).
A renda média per capita foi de 0,5 salário mínimo (SM), significativamente
maior nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (0,6), fora da RM (0,6) e em SC
(0,7).
A pequena proporção de indivíduos da amostra incluídos nos grupos sociais A e
B, exigiram a agregação dos grupos A, B e C, no sentido de se ter um número mínimo
nesta categoria de análise. Pouco mais de um terço (39%) destas mães e crianças
estavam incluídas nos estratos A,B e C agregados, mostrando proporções maiores nas
áreas das UBS Tradicionais (44%), nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes
(47%) e no estado de SC (45%).
c. Perfil das Mulheres
Na amostra de 1823 mulheres, 70% eram brancas, com idade média de 26,4 anos
(dp = 6,9), variando de 14 a 48 anos. A proporção de menores de 20 anos foi de 17%
(Anexo 4.33).
Metade destas mulheres (52%) havia completado o primeiro grau, um quarto
(26%) possuía o 2º grau incompleto e aproximadamente um quinto (19%) o segundo
grau completo e mais. As maiores escolaridades foram detectadas nas áreas de UBS
Tradicionais e no estado de SC.
A renda mensal média era de meio salário mínimo, sendo significativamente
superior para as mulheres das áreas de UBS Tradicionais e do estado de SC, não
variando significativamente nos demais estratos.
A exemplo da amostra de crianças, os grupos sociais A, B e C foram agregados
uma vez que o grupo A incluiu apenas 0,1% e o grupo B 4% das mulheres. Cerca de um
terço das mulheres foi classificada em cada um dos grupos D e E, além de 37% nos
grupos A, B e C. Esta proporção foi significativamente maior nas UBS Tradicionais
(41%) e no estado de SC (42%).
d. Perfil dos Adultos
92
Na amostra de 1940 adultos, a idade média era de 46,2 anos (dp = 9,5), variando
de 30 a 64 anos. Deste total, 58% eram mulheres, 79% eram de cor branca e 74% eram
casados ou viviam com companheiro (Anexo 4.33).
A proporção de mulheres foi significativamente maior na população da RM
(60%). A cor da pele branca foi significativamente maior na área das UBS Tradicionais
(83%), dos municípios com populações entre 100.001 e 200.000 habitantes (81%), fora
da RM (81%) e no estado de SC (86%).
A quase totalidade dos adultos sabia ler e escrever (91%), sendo a proporção
maior na área das unidades Tradicionais (94%). A proporção de adultos sem
escolaridade (analfabetos) foi de 9%, sendo significativamente maior na área das UBS
do PSF pós-PROESF (11%), não apresentando diferença com relação ao estado, porte e
região.
A renda média per capita dos adultos foi de R$ 325,60, sendo significativamente
maior na área das UBS Tradicionais (R$ 342,90), em Porto Alegre (R$ 391,70), e em
SC (R$ 389,70).
A distribuição por grupo social identificou 0,5% dos adultos no estrato A, 12%
no estrato B, 37% no C, 33% no D e 18% no estrato E, mostrando uma grande
concentração de pessoas nos grupos menos privilegiados. Em SC houve proporções
mais elevadas da população nos estratos A (1%), B (14%) e C (44%). O estado do RS
mostrou proporções maiores de sua amostra nos estratos D (35%) e E (19%). Os
municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes revelaram as maiores proporções nos
estratos A (1%), B (17%) e C (40%), enquanto nos municípios com população entre
100.001 e 200.000 habitantes as maiores proporções foram nos grupos D (38%) e E
(21%).
De acordo com o modelo de atenção, as UBS Tradicionais registraram maior
representatividade da população nos grupos C (43%) e D (31%); nas UBS de PSF houve
predomínio do estrato D: 44% no pré-PROESF e 36% no pós-PROESF.
Cerca da metade dos adultos (51%) informou trabalho remunerado no último
mês, situação significativamente mais freqüente nos municípios entre 200.001 e
500.000 habitantes (58%). Aproximadamente metade das pessoas que trabalhavam
(51%) era empregada e 45% era autônoma.
93
e. Perfil dos Idosos
Na amostra de 1891 idosos em termos do perfil demográfico, a idade média foi
de 73,5 anos (dp = 6,6), variando de 65 a 104 anos. Deste total, 62% eram mulheres,
83% eram de cor branca, 43% eram casados ou viviam com companheiro e 64% sabiam
ler e escrever, mas apenas 45% possuíam no mínimo o primeiro grau completo (Anexo
4.33).
Idade, sexo e situação conjugal não variaram significativamente em função do
tipo de UBS, porte do município e região metropolitana. Em relação ao estado, a idade
e a situação conjugal tampouco variaram, mas a proporção de homens entrevistados no
RS (39%) foi significativamente maior do que em SC (34%).
A proporção de idosos de cor branca foi significativamente maior nos
municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (85%) e no estado de SC (89%), sendo
estatisticamente menor na área das UBS do PSF pré-PROESF.
A proporção de idosos alfabetizados foi 64%, sendo significativamente maior
em SC (68%) e nas UBS Tradicionais (70%). A maioria dos idosos possuía primeiro
grau incompleto (55%) ou nenhuma escolaridade (37%). A proporção de idosos com
primeiro grau completo e / ou segundo grau incompleto foi de 5% e, com segundo grau
completo ou mais apenas 4%. Os idosos do estado de SC com segundo grau completo
ou mais representavam 7% da amostra, enquanto no RS esta proporção foi de apenas
2%. Em SC a proporção de idosos sem nenhuma escolaridade foi igual a 32% e, 58%
possuíam primeiro grau incompleto. Para o RS estas proporções foram 39% e 54%,
respectivamente. A análise por região não apresentou diferenças significativas. Idosos
com primeiro grau completo e / ou segundo grau completo e mais, encontravam-se em
maior proporção no município de Porto Alegre (10% e 6%, respectivamente), onde
também ocorreu a menor proporção de primeiro grau incompleto (46%), mas também
uma proporção alta de nenhuma escolaridade (39%). Nas UBS Tradicionais, os idosos
sem nenhuma escolaridade representaram 31% e com primeiro grau incompleto 61%,
enquanto no PSF estas proporções foram de 42% e 50%, respectivamente os idosos com
primeiro grau completo e com segundo grau completo e mais estavam distribuídos
uniformemente nos diferentes tipos de UBS.
A renda mensal média dos idosos foi de 1,1 SM, sendo significativamente maior
nos municípios do estado de SC (1,2 SM) do que no RS (1,0 SM) e menor nos
94
municípios de menor porte populacional (0,9 SM) do que no município de Porto Alegre
(1,3 SM). A distribuição por tipo de UBS mostra um acréscimo de 0,1 SM para os
idosos que moravam na área das unidades Tradicionais (1,2 SM), quando comparados
com o PSF (1,0 SM), não sendo a diferença estatisticamente significativa.
De acordo com a estratificação social, 0,1% dos idosos estavam no grupo A, 4%
no B, 24% no C, 38% no D e 34% no E. Os estratos D e E juntos reuniram 72% da
amostra de idosos. A proporção de idosos incluídos nas classes A, B e C foi maior na
população das UBS Tradicionais (33%) e no estado de SC (37%), sendo menor nos
municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (23%).
Dois terços (71%) estavam aposentados, sendo esta proporção maior no RS
(74%) do que em SC (65%). A média de idade da aposentadoria foi de 59,2 anos (dp =
9,1) variando de 15 a 83 anos, sendo maior no RS (59,7 anos – dp = 9,1). A grande
maioria (93%) dos idosos não estava trabalhando, sendo a proporção maior nos
municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (96%) e menor na RM (92%).
4.3.2 Dimensão Político-Institucional
4.3.2.1 Projeto de Governo
4.3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e
Cobertura do Programa de Saúde da Família
A descentralização da gestão é um princípio constitutivo do SUS e deve avançar
rumo à gestão plena do sistema municipal de saúde. Entretanto, no ano de 2000, apenas
sete (33%) municípios estavam nesta modalidade de gestão, sendo três (75%) de Santa
Catarina. A grande maioria dos municípios - 67% (14) - estava em gestão plena da
atenção básica, sendo apenas um (25%) em Santa Catarina.
A avaliação da gestão municipal, no contexto das Normas Operacionais do SUS,
identificou 12 municípios (57%) com aprendizado institucional baixo, todos
pertencendo ao estado do Rio Grande do Sul (VIANA, 2002). Cinco municípios (24%)
apresentaram aprendizado institucional médio. O aprendizado institucional foi
considerado alto em apenas quatro municípios (19%). Nesta categoria havia apenas um
município do RS (Porto Alegre), os outros três (75%) pertenciam ao estado de SC. O
aprendizado institucional foi avaliado como baixo em 88% dos municípios de porte
95
médio (200.001 a 500 mil habitantes). Aprendizado institucional médio (33%) e alto
(25%) foram mais freqüentes nos municípios de menor porte (100.001 a 200.000
habitantes), como pode ser verificado no Anexo 4.34 de acordo com porte e região.
Em 2003, os municípios do Lote somavam 1554 unidades ambulatoriais e 626
unidades básicas de saúde. A RM em seu conjunto e Porto Alegre em particular
contribuíam com o maior número de unidades ambulatoriais de saúde do Lote,
respectivamente, 42% e 24% do total. O interior do RS participava com 27% das
unidades ambulatoriais do Lote e SC com 31%. Caxias do Sul (6%) e Santa Cruz do Sul
(6%), no interior do RS e Florianópolis (14%), Lages (7%) e Criciúma (6%), em SC,
foram os outros municípios com maior participação na rede ambulatorial do Lote 2 Sul.
A RM também contribuía com o maior número de UBS (39%), seguida do interior do
RS (37%) e do estado de SC (24%). O município de Porto Alegre possuía o maior
número de unidades básicas (16%) do Lote, seguido de Criciúma (9%), Florianópolis
(8%) em SC e de Pelotas (7%), Santa Maria, Passo Fundo e Caxias (6% cada um), no
interior gaúcho.
Considerando a data de qualificação dos municípios estudados para a adesão ao
PSF, esta estratégia teve início no Lote 2 Sul em janeiro de 1994 em SC, nas cidades de
Chapecó e Criciúma. Até 1996 apenas os quatro municípios de SC (19%) haviam
implantado alguma equipe de PSF. No período de 1997 a 2000, a implantação de PSF
alcançou cinco (24%) municípios do Lote, todos do RS. A maior implantação de PSF
ocorreu após o ano 2000, abrangendo 12 (57%) municípios, também todos do RS (de
acordo com porte e região no Anexo 4.34). Neste período recente, o PSF foi implantado
em 42% dos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes e em 88% dos municípios de
200.001 a 500.000 habitantes.
O crescimento relativo da cobertura de PSF no período de 1999 a 2004 foi de até
16% para 13 (62%) municípios, sendo apenas um município de SC. Nesta faixa mais
baixa de cobertura estavam 50% dos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes, 75%
dos municípios de porte intermediário (200.001 a 500.000 habitantes) e o município de
Porto Alegre. Na faixa de cobertura de 17 a 34% estavam sete (33%) municípios, sendo
dois de SC. Nesta faixa de cobertura estavam 42% dos municípios de menor porte e
25% dos municípios de porte intermediário. O maior crescimento de cobertura de PSF
(35% ou mais no período) foi observado em apenas um (5%) município, Lages (SC) (de
acordo com porte e região no Anexo 4.35).
96
A implantação do PSF é um fenômeno recente para a maioria dos municípios do
Lote 2 Sul, mais especificamente para o estado do RS. Ainda assim, o PSF parece estar
se configurando em estratégia de conversão do modelo de atenção básica à saúde em
boa parte dos municípios da região. Em SC, que iniciou no Lote a transformação do
modelo de ABS, o PSF já está em plena implantação (38%), sendo Lages (59%),
Criciúma (40%) e Chapecó (33%) os municípios com as maiores coberturas. Mais
recentemente, o PSF começa a se constituir em um modelo em implantação (cobertura
em 2004 de 16%) no interior gaúcho, com exceção de Uruguaiana (cobertura em 2004
de 1%). De modo contrastante, o PSF ainda não se constitui em estratégia em
implantação na RM, com exceção de Alvorada, que teve 23% do PAB vinculado ao PSF
e cobertura de 17% da população em 2004. À época, nos demais municípios da RM,
como, por exemplo, Cachoeirinha, Sapucaia do Sul, Gravataí, São Leopoldo, Novo
Hamburgo e Viamão, o PSF era muito incipiente. Menos de 6% das transferências do
PAB na RM eram relativas ao PACS/ PSF, chegando a 17% no interior gaúcho e a 39%
em SC (Anexo 4.35).
Em 2001, de um total de 144 ESF instaladas no Lote, 64% (92) estavam nos
municípios catarinenses. Em 2004, as ESF de SC passaram a representar 34% do total
do Lote, devido a um crescimento de apenas 34% nas ESF do estado neste período e a
um crescimento acelerado das ESF no interior do RS. As ESF de SC estavam bastante
bem distribuídas entre as quatro cidades estudadas. A aparente motivação para
implantar ESF na RM, vislumbrada em 2001, foi minimizada pelo crescimento da
estratégia do PSF no interior do RS. Ainda assim, as ESF da RM triplicaram neste
período, passando de 25% em 2001 para 34% das ESF do Lote em 2004. Em 2001, o
interior do RS tinha 11% das ESF do Lote, passando para 32% em 2004. Em 2004, o
número de ESF no interior gaúcho já era 10 vezes maior do que em 2001, conforme
ilustra a Figura 4.4 abaixo.
97
Figura 4.4 - Crescimento no Número de Equipes de Saúde da Família de 2001 a
2004 nos municípios do Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
400
358
350
300
250
249
204
200
150
100
144
92
107
121
121
116
109
87
70
50
0
41
11
Equipes de PSF 2001
Total RM POA
53
27
Equipes de PSF 2002
Total Interior Gaúcho
Equipes de PSF 2003
Total de SC
Equipes de PSF 2004
Total do Lote
A Figura 4.5 apresenta o crescimento das ESF por porte do município. Nos
municípios de menor porte o crescimento durante o quadriênio esteve concentrado nos
anos de 2003 e 2004, havendo duplicação do número de equipes no período. Os
municípios de porte médio apresentaram o maior crescimento das ESF no Lote,
triplicando seu número no período e crescendo cerca de 80% entre 2003 e 2004. Porto
Alegre duplicou o número de ESF no período, mas seu crescimento mais expressivo foi
entre 2001 e 2002 (77%).
98
Figura 4.5 - Crescimento das Equipes de Saúde da Família por Porte do
Município. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
160
150
140
134
120
112
100
80
60
40
85
70
62
57
39
35
74
63
74
20
0
Equipes de PSF 2001
Equipes de PSF 2002
Mais de 100.000 a 200.000
Equipes de PSF 2003
Mais de 200.000 a 500.000
Equipes de PSF 2004
Mais de 500.000
A Figura 4.6 permite observar o crescimento das Unidades de Saúde da Família
em cada um dos municípios, no período de 2001 a 2004. Crescimento expressivo foi
observado em Alvorada e Porto Alegre, na região metropolitana; em Bagé, Caxias do
Sul, Passo Fundo, Pelotas, Rio Grande e Santa Maria no interior do RS; e em
Florianópolis e Lages, em SC. Mais especificamente, com relação às regiões e o porte
dos municípios, os maiores avanços na implantação de Unidade de Saúde da Família
foram constatados no interior do RS e nas cidades de porte médio. Alvorada (15%) e a
capital (61%) representavam cerca de dois terços das ESF da RM de Porto Alegre.
Juntas, Caxias do Sul (22%), Pelotas (23%) e Santa Maria (14%) representavam cerca
de dois terços das ESF do interior gaúcho.
99
Figura 4.6 - Evolução da implantação de equipes de PSF por município, 2001 a
2004. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
80
70
60
50
40
30
20
10
Al
vo
ra
da
Ba
gé
C
Ca a no
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ão
Ch
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e
Cr c ó
ici
Fl
or uma
ia
nó
po
lis
La
ge
s
0
2001
2002
2003
2004
O número total de UBS no Lote passou de 481 em 2001 para 602 em 2004,
revelando um crescimento da rede básica de saúde de 25%, concentrado principalmente
no RS, de forma equilibrada entre a região metropolitana de Porto Alegre e interior, e
mais expressiva nos municípios de porte médio (28%). Por outro lado, o número de
UBS do PSF cresceu de 128 em 2001 para 293 em 2004, mostrando um crescimento das
unidades de PSF de 130%. Em suma, nestes municípios, a atenção básica à saúde viveu
nos últimos cinco anos um intenso processo de conversão do modelo e muito menos um
processo de expansão da rede básica. Esta conversão se dá às expensas da
transformação de unidades tradicionais em unidades de saúde da família, boa parte das
vezes aproveitando todos os seus recursos materiais e humanos. Este processo ocorreu
primeiro em SC, mas ao fim do quadriênio a situação era parelha entre os dois estados e
em suas regiões.
4.3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do
Sistema Municipal de Saúde
Na percepção dos gestores de ambos os estados, em uma escala de avaliação de
0 a 10, o Setor de Informações em Saúde foi considerado o menos adequado para o
funcionamento do sistema municipal de saúde (médias de 4,4 para o RS e 6,0 para SC),
ressaltando a defasagem dos municípios do Lote em aspecto central para a gestão
100
estratégica do SUS. A carência é essencialmente de informação interpretada e
processada em função das demandas prioritárias, pois os municípios acumulam enormes
volumes de dados, em sua grande maioria nunca analisados e divulgados (Anexo 4.36).
A segunda área considerada menos adequada pelos gestores foi a de Controle,
Avaliação, Auditoria e Regulação no RS (média 4,7) e a de Vigilância Sanitária e
Ambiental em SC (média 6,3). De modo geral, a avaliação dos secretários de SC foi
melhor do que a de seus colegas do RS para o conjunto dos setores selecionados,
sugerindo uma maior adequação da rede catarinense para os propósitos da ABS (Anexo
4.37).
Na opinião dos gestores dos dois estados, o modelo Tradicional de atenção
básica é menos adequado (média 5,7 – dp = 1,2) do que o PSF (média 7,3 – dp = 2,0) no
atendimento das necessidades de saúde do município. Entretanto, a adequação do
modelo Tradicional e do PSF foram mais bem avaliadas pelos gestores de SC (médias
6,3 – dp = 1,2 e 8,3 – dp = 1,5, respectivamente) do que do RS (médias 5,6 – dp = 1,3 e
7,0 – dp = 2,1, respectivamente), conforme ilustrado no Anexo 4.37. Ainda assim, os
gestores consideraram que as equipes de PSF necessitam de capacitação e de
conscientização para melhor prevenir e tratar os usuários de todas as idades.
Em relação à rede básica de saúde houve uma percepção quase unânime dos
gestores da necessidade de ampliar sua estrutura física e seus recursos humanos em
quantidade e qualidade, para torná-la mais adequada às necessidades da população. A
adequação de rede básica tem sido realizada de forma gradativa levando em
consideração as condições de vulnerabilidade social e econômica. Ainda assim, a rede
básica de saúde possui distorções na realização das práticas de saúde e uma elevada
rotatividade de profissionais de saúde, especialmente médicos, tornando-a descontínua.
Conseqüentemente, há a necessidade de uma reorganização dirigida ao atendimento
integral, equânime e resolutivo o mais próximo do cidadão.
4.3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação
do Programa de Saúde da Família
Na definição de áreas para implantação do PSF, os gestores destacaram como
critérios mais relevantes a carência de serviços, o risco epidemiológico, os indicadores
101
socioeconômicos desfavoráveis e a dificuldade de acesso da população a serviços da
rede básica.
Na opinião dos secretários, as principais razões para a expansão do PSF nos
municípios deveriam considerar as evidências de que o PSF melhora a saúde da
população, o apoio da população ao programa e a garantia de acesso dos usuários aos
demais níveis de atenção à saúde. Nos municípios de SC houve destaque para o
interesse político em expandir o PSF e nos municípios do RS, para a suficiência de
recursos financeiros destinados à expansão do programa (Anexo 4.38).
Os Presidentes dos CMS consideraram em sua maioria que a implantação e / ou
expansão do PSF se destacou entre os principais projetos aprovados no período de 2001
a 2004 nos municípios do Lote. A humanização, o acolhimento e o acesso foram os
destaques positivos do PSF em relação ao modelo Tradicional. O PSF foi valorizado por
sua proposta conceitual, mas os representantes do controle social consideraram sua
viabilização prática o maior desafio da ABS, garantindo maior resolubilidade e inclusão
dos mais necessitados (Anexo 4.38).
4.3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da
Atenção Básica
O ingresso por concurso público alcançou pouco mais de 40% dos trabalhadores
da rede básica, sendo maior no modelo Tradicional (58%) que no PSF (34%),
principalmente em UBS localizadas no RS (61%) e mais especificamente em Porto
Alegre (68%). A forma de contratação predominante nas UBS Tradicionais foi
estatutária (52%) e no PSF foi através da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT),
que abrangeu 43% dos profissionais. Embora a CLT não seja uma forma de trabalho
precária, não apresenta as mesmas garantias de estabilidade para o trabalhador em
comparação aos estatutários (Anexo 4.39).
O vínculo de trabalho tipicamente precário (sem garantias trabalhistas) alcançou
30% dos trabalhadores da atenção básica no Lote, não mostrando diferenças entre os
modelos de atenção. Entretanto, o problema foi maior em SC (44%) do que no RS
(25%) e nos municípios de menor porte (38%), cujas coberturas de PSF eram maiores,
do que em Porto Alegre (19%). Mas o trabalho precário também foi maior na região
metropolitana de Porto Alegre (36%), principalmente no PSF pré-PROESF (45%), do
102
que nos demais municípios (26%) do Lote. O trabalho precário geralmente envolve
contratos em regime emergencial, através de organizações não governamentais (ONGs),
cooperativas e entidades filantrópicas. Apesar de todas as suas desvantagens, vários
secretários destacam que esta forma de contrato permite oferecer salários mais atrativos
e selecionar profissionais com um perfil mais adequado às atividades da ABS (Anexo
4.39).
Referidos por menos de 15% dos profissionais entrevistados, os Planos de
Carreira, Cargos e Salários (PCCS) foram uma raridade no SUS municipal, estando em
sua maioria defasados ou vinculados a servidores federais e estaduais municipalizados.
Ainda assim, foram significativamente mais referidos por trabalhadores do modelo
Tradicional (19%) do que do PSF (11%). A menor referência ao PCCS ocorreu no PSF
pré-PROESF de Porto Alegre (4%), dos municípios da RM (7%) e dos municípios de
menor porte (9%) - (Anexo 4.39).
O pagamento em dia do salário foi proporcionalmente mais referido por
profissionais de saúde de SC (98%) do que do RS (90%). Por outro lado, o atraso do
pagamento atinge mais os trabalhadores de PSF do que do modelo Tradicional, em
municípios menores e médios, não sendo um problema em Porto Alegre e em
municípios da RM. No RS, a proporção de profissionais recebendo em dia foi maior no
modelo Tradicional (94%) do que no PSF (86%) - (Anexo 4.39).
O pagamento de incentivos foi referido por 25% dos trabalhadores, sendo maior
em SC (30%), principalmente no PSF pós-PROESF (36%). Nos municípios de menor e
médio porte, o incentivo esteve mais associado ao PSF (34%), mas em Porto Alegre foi
mais freqüente entre trabalhadores do modelo Tradicional (32%). A menor proporção de
incentivos salariais (19%) foi observada no PSF de municípios da RM (Anexo 4.39).
Pouco menos de 20% dos entrevistados fizeram referência ao trabalho atual
como primeiro emprego, não se observando diferenças significativas entre modelo de
atenção, estado, região e porte do município. A maior referência ao primeiro emprego
ocorreu em profissionais do PSF do estado de SC (22%) e da RM (22% no PSF préPROESF) - (Anexo 4.39).
A proporção de profissionais de saúde com outro emprego foi quase duas vezes
mais freqüente no RS (30%) do que em SC (17%). No RS, a proporção de trabalhadores
com outro emprego também foi duas vezes maior no modelo Tradicional (30%), do que
103
no PSF (cerca de 15%). A maior referência a outro emprego ocorreu em profissionais de
UBS do modelo Tradicional de municípios de porte médio (32%), mostrando diferença
fortemente significativa em relação a seus colegas do PSF. A menor proporção de
trabalhadores com outro emprego ocorreu no PSF (12 a 13%) de municípios de menor
porte (Anexo 4.39).
O tempo médio de trabalho na prefeitura local e na UBS atual foi,
respectivamente, 57,9 meses (dp = 68,8) e 37,5 meses (dp = 53,2) para os profissionais
entrevistados. Para ambas as variáveis, o tempo de trabalho foi cerca de 30% maior em
SC (70,8 meses – dp = 77,9 e 46,1 meses – dp = 58,9) do que no RS (53,9 meses – dp =
65,1 e 34,9 meses – dp= 50,9). A maior antiguidade na prefeitura ocorreu em
trabalhadores do modelo Tradicional de Porto Alegre (91,6 meses – dp =98,3), que
também apresentavam a maior permanência na UBS atual (86,8 meses – dp = 100,6).
Os trabalhadores com maior antiguidade na prefeitura e na UBS atual também estavam
vinculados a municípios de médio porte, principalmente fora da RM. O menor tempo de
trabalho, tanto na prefeitura local (37,5 meses – dp = 52,6) e na UBS atual (24,0 meses
– dp = 41,4) foi referido por profissionais do PSF pós-PROESF do RS e de municípios
de menor porte populacional (36,9 meses – dp = 47,9 e 21,0 meses – dp = 36,5). Estes
achados reforçam que a conversão do modelo Tradicional para o PSF começou em SC e
se acelerou mais recentemente no interior do RS (Anexo 4.39).
4.3.2.2 Capacidade de governo
4.3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde
Os secretários municipais de saúde eram em sua maioria do sexo masculino
(71%), médicos (43%) e com idade média de 47 anos (dp = 6,8). O nível de
escolaridade foi elevado, com 93% apresentando nível superior completo e 67% destes
com pós-graduação. Em relação à formação em saúde pública, 23% haviam realizado
aperfeiçoamento, 25% especialização e / ou residência e nenhum possuía mestrado ou
doutorado. Quanto à formação em outras áreas, 18% haviam realizado aperfeiçoamento,
50% especialização e / ou residência e dois secretários (15%) haviam concluído
doutorado. O tempo médio de permanência no cargo atual foi de 2,3 meses (dp = 0,6),
com um máximo de quatro meses e um mínimo de dois meses.
104
Em relação à experiências prévias de gestão, três secretários (20%) já haviam
desempenhado a mesma função em administrações anteriores. Cerca de 43% já haviam
atuado como assessores técnicos ou dirigentes da SMS e 39% foram dirigentes de saúde
do setor privado. Dez secretários do RS e três de SC relataram participar do Conselho
Municipal de Saúde.
4.3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da
Família
A grande maioria dos coordenadores de Atenção Básica ou PSF eram mulheres
(63%), enfermeiras (50%), com idade média de 38 anos (dp = 8,3). Em Santa Catarina a
proporção de mulheres era ainda maior (75%) do que a do conjunto do Lote e a média
de idade foi de 35 anos. A profissão médica foi a segunda profissão mais freqüente entre
os coordenadores (31%), mas em SC esta foi a mais freqüente (75%) dos
coordenadores.
A totalidade dos entrevistados possuía curso superior completo e mais da metade
(56%) possuía pós-graduação. Em relação à formação em saúde pública, 38% haviam
realizado aperfeiçoamento, especialização e/ ou residência e nenhum coordenador
possuía mestrado ou doutorado. No RS, 50% dos coordenadores haviam realizado
especialização e / ou residência em saúde pública. Quanto à formação em outras áreas,
63% haviam realizado aperfeiçoamento e um coordenador do RS possuía mestrado. O
tempo médio de permanência no cargo atual foi de 2,8 meses (dp =1,9), com um
máximo de cinco meses e um mínimo de um mês.
Quanto à experiência prévia na função de coordenação da Atenção Básica e / ou
PSF, quatro (25%) entrevistados desempenharam a mesma função em outra gestão, por
um período médio de 19 meses (dp =16,4). Entre os coordenadores, oito (50%)
referiram experiência prévia como profissional liberal na área de saúde, seis (38%)
foram assessores técnicos ou dirigentes de Secretaria Municipal e / ou Estadual de
Saúde e cinco (31%) foram diretores de serviços, ambulatórios e / ou hospitais públicos.
Menos da metade (44%) participava das reuniões do Conselho Municipal de Saúde, mas
em SC 75% (3) dos coordenadores participavam desta atividade.
105
4.3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde
Os presidentes de CMS eram em sua maioria homens (67%), na faixa etária dos
35 aos 75 anos, com idade média de 48 anos (dp =10,1). A escolaridade média foi de 13
anos de estudo, diminuindo linearmente com o porte populacional do município. Quase
30% dos presidentes haviam realizado algum curso de pós-graduação. Cerca de 20%
eram funcionários públicos, 11% médicos e a experiência média no cargo foi de 12
meses (dp = 15,6). A maioria dos presidentes (57%) participava como conselheiro desde
o ano de 2000, sendo esta situação ainda mais marcante para SC (75%).
Quanto às principais entidades ou instituições que representavam no CMS, três
(14%) eram gestores, cinco (24%) eram representantes de entidades de usuários
(centrais sindicais, entidades de classe e representações comunitárias) e quatro (19%)
representavam os trabalhadores de saúde. Aproximadamente 95% dos presidentes de
CMS possuíam experiência anterior na coordenação de atividades coletivas.
No período de 2001 a 2004, em cerca de 75% dos Conselhos Municipais de
Saúde houve pelo menos uma capacitação de conselheiros, não havendo diferenças
segundo o estado, o porte do município e a região. Em apenas 20% dos CMS houve a
participação da maioria dos conselheiros nas capacitações. Em média, cerca de três
conselheiros foram capacitados em cada CMS, mostrando a pequena abrangência da
atividade em cada município. Os temas mais abordados nas capacitações foram a
estrutura e o funcionamento do SUS, a participação e o controle social, a elaboração de
relatórios de gestão e o financiamento em saúde.
4.3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde
As características de sexo, idade e renda dos 1730 profissionais entrevistados
nas 120 UBS do Lote 2 Sul estão apresentadas no item 4.3.1.4.2, que aborda o perfil
sociodemográfico da amostra estudada. Na perspectiva da capacidade de governo, estão
enfatizados os aspectos relacionados à escolaridade, formação profissional,
especialização e capacitação dos profissionais, fundamentais para o enfrentamento dos
desafios cotidianos e estratégicos da ABS.
Em relação à escolaridade, cerca de 35% dos profissionais de saúde tinham nível
superior completo, proporção significativamente maior no RS (37%) do que em SC
(29%). No estado do RS, 47% dos trabalhadores das unidades Tradicionais possuíam
106
nível superior completo, proporção significativamente maior do que a encontrada nas
UBS do tipo PSF (31%), sem diferença entre os serviços pré e pós-PROESF. Em SC
não houve diferença significativa de formação universitária completa entre os tipos de
UBS. Apenas 3% (34) dos profissionais possuíam mestrado e 0,2% (3) doutorado, entre
os 608 com nível superior completo.
A proporção de profissionais com nível superior completo cresceu
significativamente com o porte do município, sendo 30% em municípios de 100.001 a
200.000 habitantes; 38% nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes e 46% em
Porto Alegre. Nos municípios de menor porte não se observou diferença
estatisticamente significativa na proporção de profissionais com nível superior completo
entre os modelos de UBS, embora as Tradicionais (32%) apresentassem proporções
superiores às encontradas nas do tipo PSF (29%). Nos dois estratos mais densamente
povoados, as unidades Tradicionais revelaram proporção de profissionais com nível
superior completo significativamente superior (47% e 68% respectivamente) às do tipo
PSF (em torno de 30%).
As UBS da RM apresentaram proporções maiores de profissionais com nível
superior completo (39%) do que as UBS dos demais municípios (33%). Nesta região, as
unidades Tradicionais (53%) possuíam significativamente mais profissionais com curso
universitário do que as UBS do PSF (31%). Chamou atenção o fato de que 8% de
técnicos ou auxiliares de enfermagem, 2% dos ACS e 5% dos outros profissionais que
desempenham atividades de nível médio ou elementar tinham escolaridade superior
completa.
Concluíram o ensino médio 36% dos profissionais. Esta proporção foi
significativamente maior em SC (39%), nos municípios de menor porte (42%) e nas
UBS pré-PROESF (39%). Possuíam ensino médio incompleto 10% do total, sendo
maior em SC (14%), fora da RM (12%), nos municípios de menor porte (12%) e nas
UBS pré-PROESF. Os trabalhadores com ensino fundamental completo representaram
6% da amostra e incompleto 5%.
Em relação à formação profissional dos entrevistados, 16% eram médicos, 9%
enfermeiros, 8% outros profissionais de nível superior, 24% auxiliares e técnicos de
enfermagem, 28% ACS e 15% outros profissionais de nível médio. A proporção de
médicos em UBS Tradicionais (22%) foi quase o dobro da observada em UBS do PSF
(cerca de 12%). A presença de enfermeiros nas UBS do PSF pré-PROESF (11%) foi um
107
pouco maior do que nas UBS do PSF pós-PROESF (9%) e nas Tradicionais (9%).
Outros profissionais de nível superior foram mais encontrados em UBS Tradicionais
(10%), do que nas UBS do PSF (5% pré-PROESF e 7% pós-PROESF). Em relação aos
auxiliares e técnicos de enfermagem a diferença entre os modelos foi pequena, mas as
maiores freqüências foram em UBS Tradicionais (28%). Em contraste, a proporção de
ACS em UBS Tradicionais (14%) foi entre duas e três vezes menor do que a observada
em UBS do PSF (32% pré-PROESF e 39% pós-PROESF). Os outros profissionais de
nível médio não mostraram diferenças entre os modelos de UBS.
A presença de médicos e de outros profissionais de nível superior nas UBS
cresceu linearmente com o porte do município, sendo cerca do dobro em Porto Alegre
(21% e 14%) do que nos municípios de menor porte (12% e 5%). Já a disponibilidade
de enfermeiros não variou significativamente com o porte do município, mas foi menor
em Porto Alegre (7%) do que nos demais municípios (9% nos de menor porte e 10%
nos de porte médio). A distribuição de auxiliares e técnicos de enfermagem também não
variou com o porte do município, sendo maior nos municípios de menor porte (27%).
Por outro lado, a presença de ACS decresceu linearmente com o porte do município,
sendo 60% maior nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (35%) do que em
Porto Alegre (21%).
Médicos (19%) e auxiliares e técnicos de enfermagem (30%) foram mais
encontrados na RM do que nos demais municípios (14% e 21%). A distribuição de
enfermeiros e de outros profissionais de nível superior e de nível médio não foi
diferente em função da região. Os ACS foram mais freqüentemente encontrados em
municípios fora da RM de Porto Alegre (32%) do que na própria RM (21%). Em
relação ao estado, as diferenças foram significativas apenas para médicos e ACS, sendo
os primeiros mais freqüentes no RS (17% e 11%) e os últimos em SC (34% e 26%,
respectivamente).
Pouco mais de 40% dos profissionais do RS haviam concluído especialização na
área de saúde pública, saúde coletiva, ou saúde da família, proporção significativamente
maior que a observada em SC (17%). Em ambos os estados, a presença destes
especialistas também foi significativamente maior nas UBS PSF pós-PROESF, seguidas
das unidades PSF pré-PROESF e por último nas UBS Tradicionais. A proporção de
trabalhadores com especialização na área foi maior nas unidades de Porto Alegre (49%),
seguida dos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (38%) e por último dos
108
municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (30%). Em Porto Alegre, nas UBS do PSF,
cerca de dois terços dos entrevistados tinham especialização na área, enquanto nas UBS
Tradicionais esta titulação alcançava pouco mais de um terço dos profissionais. Nos
demais portes de municípios os profissionais com especialização na área também eram
majoritários no PSF pós-PROESF, sendo a titulação de 54% nos municípios entre
100.001 e 200.000 habitantes e de 45% nos municípios entre 200.001 e 500.000
habitantes.
Na região metropolitana, cerca de 48% dos profissionais eram especializados na
área de saúde pública ou similar, proporção significativamente maior do que a
encontrada entre os profissionais dos demais municípios do Lote (28%). Em ambos os
estratos as unidades do tipo PSF pós-PROESF foram as que apresentaram as maiores
proporções de profissionais com especialização na área.
Entre os profissionais da atenção básica foi pesquisada a realização dos
seguintes cursos de capacitação: Introdutório ao PSF, SIAB, Saúde da Criança, Saúde
da Mulher, Saúde do Adulto, AIDPI, Diabetes, Hipertensão, DST/ AIDS, Hanseníase,
Tuberculose e Imunizações.
A proporção de Treinamento Introdutório ao PSF foi de 52%, sendo
significativamente maior na RM (56%) do que nos demais municípios (46%) e nas UBS
do PSF pós-PROESF (61%) do que no pré-PROESF (54%) e das Tradicionais (39%). A
análise por porte e estado não apresentaram diferenças (Anexo 4.40).
O treinamento para o uso do Sistema de Informação da Atenção Básica
capacitou cerca de 43% dos profissionais. Foi possível observar diferenças
significativas para os profissionais vinculados a UBS do PSF pós-PROESF (52%), em
municípios de menor porte (48%) e no estado de SC (52%). Não houve diferença por
região (Anexo 4.40).
Com cerca de 56% dos profissionais tendo realizado capacitação em
Imunizações, a cobertura foi melhor nas UBS do PSF (60%) do que nas Tradicionais
(48%) e nos municípios de pequeno porte (62%). A análise por região e por estado não
apresentou diferenças significativas (Anexo 4.41).
Um pouco mais da metade dos profissionais (52%) referiram ter realizado
capacitação em Saúde da Criança, tendo havido diferenças entre o tipo de UBS, melhor
nas do PSF (55%), e nos municípios fora da RM (54%). Os demais estratos não
109
apresentaram diferenças. Ainda com relação à saúde da criança foi investigada a
realização da capacitação para o manejo das doenças mais prevalentes na infância
(AIDPI) e, de modo geral, esta iniciativa foi incipiente nos municípios, alcançando uma
proporção de 24% dos profissionais. Estas capacitações ocorreram em maior proporção
no estado de SC (38%), em municípios fora da RM (27%), de menor porte (32%) e para
profissionais vinculados ao PSF pré-PROESF (34%), conforme demonstra o Anexo
4.41.
A proporção de capacitação na área da Saúde da Mulher foi de 54%, sendo de
60% para os profissionais das UBS do PSF e de 43% no modelo Tradicional. Nos
municípios fora da RM esta proporção foi de 56% (Anexo 4.42).
A realização de capacitação na área de Saúde do Adulto foi referida por 42% dos
profissionais e maior nas UBS do PSF pós-PROESF (49%) e em municípios de menor
porte (48%). Para as DST / AIDS foram capacitados cerca de 58% dos profissionais e a
diferença foi significativa apenas para o tipo de UBS, sendo melhor no PSF préPROESF (65%). Estes resultados estão disponíveis no Anexo 4.42.
As proporções de capacitação em Diabetes e Hipertensão foram similares e
atingiram cerca de 51% dos profissionais, com diferenças significativas a favor do PSF
(56%), em municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes (em torno de 57%) e fora da
RM (54%). A capacitação em Hipertensão e Diabetes foi significativamente maior em
SC (57%) do que no RS (50%) - (Anexo 4.43).
A capacitação em Hanseníase (42%) e em Tuberculose (45%) apresentaram
proporções semelhantes. As diferenças foram significativas com relação ao tipo de UBS
(no PSF ficou em torno de 47%), ao porte (50% nos municípios de menor porte) e ao
estado (SC – 52%). Estes resultados encontram-se no Anexo 4.43.
Com exceção do Treinamento Introdutório, as proporções de capacitação foram
melhores no estado de SC.
4.3.2.3 Governabilidade
4.3.2.3.1 Despesas per capita com saúde
Para realizar as atividades do SUS a cada ano, os municípios do Lote tiveram
uma despesa média em saúde de R$ 136,30 por habitante, sendo de pouco mais de R$
110
120,00 por habitante no RS (RM e interior gaúcho) e de R$ 165,40 por habitante nos
municípios de SC. Porto Alegre foi o município com a maior despesa anual per capita
em saúde (R$ 316,21), seguido de Santa Cruz do Sul (R$ 219,46) e de Criciúma (R$
212,16). O município com a menor despesa em saúde por habitante foi Viamão (R$
37,79), seguido de Alvorada (R$ 47,44) e Uruguaiana (R$ 63,73), os dois primeiros
localizados na RM de Porto Alegre e o último no interior do RS.
4.3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios
Pouco menos de 20% do PAB total dos municípios do Lote estava vinculado às
transferências federais do incentivo PACS / PSF. Na RM este valor foi de 9%, o menor
do Lote, subindo para 17% nos municípios do interior gaúcho e alcançando o máximo
de 39% em SC. Na RM, Alvorada foi o município com maior proporção do PAB
vinculado ao PACS / PSF (23%), posição ocupada por Pelotas (23%) no interior do RS
e por Lages (45%) em SC.
O PAB Fixo dos municípios do RS foi ligeiramente inferior ao dos municípios
de SC, que apresentavam uma menor proporção de despesas com recursos humanos em
relação às despesas totais em saúde e uma maior proporção de transferências de PACS /
PSF sobre o PAB total. Por outro lado, os municípios do RS aplicavam em média uma
maior proporção de recursos próprios em saúde do que os de SC, embora todos
estivessem bem acima das exigências da EC 29 (Anexo 4.44).
Da mesma forma que os demográficos e socioeconômicos, os indicadores de
financiamento do sistema também variaram com o tamanho da população. Com o
aumento do porte do município, diminuíram as proporções de despesas com recursos
humanos e de transferências vinculadas ao PACS / PSF sobre o PAB total. Os
municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes registraram os menores valores para o
PAB fixo por habitante e as menores proporções de recursos próprios aplicados em
saúde (Anexo 4.45).
Os indicadores de financiamento do sistema de saúde também apresentaram
diferenças de acordo com a localização do município: aqueles localizados na região
metropolitana tiveram menores valores de PAB fixo por habitante, maiores despesas
com recursos humanos, menores proporções de transferências PACS / PSF sobre o PAB
total e mais recursos próprios aplicados em saúde (Anexo 4.46).
111
Nos Anexos 4.47 e 4.48, apresentam os indicadores de financiamento por
município.
4.3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família
Na opinião dos gestores municipais, em uma escala de valores de zero a dez, o
apoio recebido a projetos da ABS e PSF de parlamentares, sociedade civil e CMS foi
em média 7,0 para o conjunto do Lote, sendo 8,3 para os municípios do RS e 4,7 para os
de SC (Anexo 4.49).
A percepção dos gestores de ambos os estados também identificou uma maior
adesão dos profissionais de saúde aos projetos de PSF em comparação ao modelo de
atenção básica Tradicional. No entanto, a satisfação com o vínculo de trabalho foi maior
entre os trabalhadores do modelo Tradicional, principalmente no RS e menor nos
trabalhadores do PSF pré-PROESF em ambos os estados, mas principalmente na RM. A
adesão dos profissionais a ambos os projetos foi mais bem avaliada pelos gestores de
SC (médias 7,3 e 8,0) do que por seus colegas gaúchos (médias 6,6 e 7,4), conforme
apresentado no Anexo 4.49.
Na percepção de boa parte dos gestores do Lote, os Conselhos Municipais de
Saúde tinham participação positiva em todos os âmbitos da gestão em saúde, lutando em
defesa da saúde pública com qualidade e acessível à população, apoiando e contribuindo
para os projetos e ações de atenção básica à saúde. Os CMS apoiavam fortemente as
mudanças para humanização e qualificação do modelo assistencial e foram avaliados
como um espaço proveitoso de encontro entre usuários, profissionais e gestores,
propiciando as discussões e participação social na tomada de decisões. Apesar disso,
alguns gestores identificaram que os CMS tomam muitas iniciativas por demanda
imediata, cobrando ações e resultados das SMS, para além das possibilidades
institucionais. Para alguns gestores, a atitude crítica de conselheiros é acompanhada de
baixa participação cooperativa.
112
4.3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde
A maioria dos CMS (55%) foram instituídos entre os anos de 1991 e 1992. Até
1990, 28% dos municípios tinham CMS implantados e 17% dos demais foram criados a
partir de 1993.
A totalidade possuía regimento interno e em 40% destes, a última atualização
regimental ocorreu a partir de 2003. Os municípios de menor porte populacional
tiveram atualizações mais recentes do regimento interno, quando comparados aos
maiores.
O número de entidades que compõem o CMS aumentou linearmente com o porte
do município. Os aumentos mais relevantes ocorrem entre entidades que representam os
profissionais de saúde e a sociedade civil organizada, cuja presença no CMS de Porto
Alegre, foi cerca de quatro vezes maior do que nos municípios de menor porte. Por
outro lado, foi entre as entidades que representavam os prestadores de serviços ao SUS
que ocorreu o menor incremento em função do porte do município.
Os principais temas das reuniões foram o relatório de gestão, a prestação de
contas do SUS e o pronto atendimento dos usuários. Em 2004, as principais demandas à
Comissão de Fiscalização dos CMS foram sobre falta de medicamentos e problemas no
atendimento de usuários em UBS, serviços de urgência e hospitais. Em três municípios
(14%) houve referência a tentativas da Secretaria Municipal de Saúde de implantar
políticas de saúde sem a aprovação do CMS. No período de 2002 a 2005, todos
realizaram Conferências Municipais de Saúde.
Os Conselhos Locais de Saúde ainda são formas incipientes de controle social e
participação da população na gestão das UBS do Lote, alcançando no máximo metade
dos municípios estudados.
A maioria dos presidentes identificou um bom relacionamento com a Secretaria
Municipal de Saúde, mas houve muitas reclamações quanto aos escassos recursos
financeiros do CMS, não permitindo a divulgação do trabalho e a ampliação do controle
social. O fornecimento de informações solicitadas pelo CMS à SMS, considerado em
muitos casos lento e difícil, também foi referido como fonte de tensão entre as
instituições.
A ocorrência de conflitos entre os Conselheiros foi pouco freqüente, sendo
atribuídas principalmente à divergências na busca de melhorias da saúde no município,
113
disputas políticas predominantemente partidárias e a situações de busca de promoção
pessoal.
4.3.3 Dimensão Organizacional da Atenção
4.3.3.1 Práticas de gestão da ABS
Ao caracterizar as práticas de gestão nos municípios do Lote foram identificados
princípios, normas e funções, procedimentos e recursos cuja finalidade é ordenar a
estrutura e o funcionamento da atenção básica à saúde. Muitos destes aspectos se
confundem com as práticas de oferta de serviços, pois uma estratégia de gestão
estabelecida pode implicar em uma oferta de serviços ao público.
4.3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica
à saúde
Embora as responsabilidades municipais decorrentes da descentralização do
SUS requeiram, os mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção
básica à saúde ainda são pouco regulares e materialmente desestruturados na maioria
dos municípios.
Dentre as atividades de gestão da ABS referidas pelos gestores destacaram-se
reuniões com as equipes de coordenação de distrito, ou das UBS e com Conselhos
Locais de Saúde e Conselho Municipal de Saúde, a sistematização de relatórios de
gestão e do SIAB, o acompanhamento dos recursos programados por grupo de
procedimentos considerando programação, produção e faturamento e a implantação de
Ouvidorias do SUS.
As carências materiais, tecnológicas e intelectuais debilitavam as
potencialidades da gestão local da ABS em efetivar as tarefas de monitoramento e
avaliação. Em algumas SMS registrou-se um movimento de estruturação de equipes e
definição de rotinas para a avaliação dos serviços de saúde. Em alguns municípios
houve contratação ou designação de profissionais e a articulação com os sistemas de
informação. Em vários municípios existiam Unidades de Auditoria e Avaliação dos
Serviços de Saúde, porém a avaliação não existia na prática e houve uma maior ênfase
na implantação de novas rotinas de regulação. Estas foram algumas razões para se haver
114
estimulado a implantação de Grupos Locais de Avaliação em Saúde (GLAS) nas SMS,
durante as Oficinas de Capacitação que se ofereceu aos municípios do Lote.
A disponibilidade de relatórios periódicos com indicadores selecionados para a
tomada de decisão foi pequena no Lote, alcançando pouco mais da metade dos
municípios. Os gestores referiram a disponibilidade de muitos dados e uma
periodicidade mensal para a produção de muitos indicadores e informações municipais,
mas sua utilização foi considerada aquém da expectativa. Os relatórios disponíveis
geralmente eram produzidos e divulgados pelas próprias SMS, sem apoio ou parceria
institucional, o que reforça o ciclo de baixa utilização deste recurso de gestão, em
função da sobrecarga de trabalho das equipes nos municípios e da falta de capacitação
para a atividade de monitoramento e avaliação.
As atividades de supervisão do trabalho nas UBS foram referidas por no máximo
66% dos trabalhadores de saúde do Lote, sendo 67% para os profissionais do RS e 63%
para seus colegas de SC. A supervisão foi significativamente maior na RM (71%), em
municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (74%) e em UBS do tipo PSF pós-PROESF
(79%), do que em UBS Tradicionais (48%).
Apenas 35% dos profissionais entrevistados referiram uma periodicidade
semanal da supervisão, enquanto 65% referiram periodicidade indefinida e outra. A
periodicidade semanal foi proporcionalmente maior no estado do RS (37%), nas UBS
do PSF (37%), especialmente pós-PROESF (40%), e nos municípios de médio porte
(44%), do que nas UBS Tradicionais (28%), nos municípios de pequeno porte (29%) e
em SC (31%).
A supervisão ainda tem um caráter informativo, com vistas a repassar aos
profissionais de saúde e coordenadores de UBS, normas e procedimentos burocráticos,
geralmente associados ao faturamento do SUS ou a reclamações de usuários e da mídia.
A distância das UBS da sede da Secretaria Municipal de Saúde juntamente com as
dificuldades operacionais (transporte, pessoal disponível e capacitado, tecnologia da
informação) estavam entre os grandes desafios para a supervisão periódica e para
descentralizar a gestão na atenção básica.
Neste contexto, a comunicação com a rede básica dependia de uma complexa
hierarquia para sua difusão, passando por diversos níveis (secretário, equipe de
assessores, coordenação da atenção básica e / ou PSF e equipe, gerência distrital e
115
coordenação de UBS, profissionais de saúde e usuários do SUS). Logo, para se efetivar
plenamente, a comunicação e a supervisão dependiam da capacidade técnica, da
disponibilidade de tempo e do compromisso ideológico de cada um dos envolvidos em
cada nível hierárquico. Quando esta interação não é positiva, ou quando ocorrem
distorções ou mal-entendidos na difusão da comunicação, pode haver problemas de
governabilidade e prejuízos para o desenvolvimento das ações em saúde.
O Pacto da Atenção Básica foi estabelecido no SUS (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2003) como um dos instrumentos centrais de monitoramento e avaliação da
atenção básica à saúde. Entretanto, sua plena utilização ainda esbarra em numerosos
problemas, seja em função de falhas no ciclo da informação (planejamento, coleta,
processamento, análise e divulgação de cada indicador) e no processo de pactuação, seja
devido a dificuldades de acesso aos serviços básicos e especializados. Neste sentido, a
qualificação do sistema de monitoramento da ABS, através do Pacto da Atenção Básica,
Programação Pactuada Integrada-Vigilância em Saúde (PPI – VS) e Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB) é uma necessidade urgente. A disponibilidade de
relatórios periódicos com um menor intervalo de tempo (trimestrais ou semestrais)
sobre a evolução dos indicadores do Pacto poderá facilitar a qualificação dos
instrumentos de avaliação e subsidiar a tomada de decisão de gestores e profissionais de
saúde, dando um sentido mais estratégico à supervisão das UBS.
4.3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda
O setor de Controle, Avaliação e Regulação não estava constituído na maioria
dos municípios do Lote (67%), cuja modalidade de gestão era plena da atenção básica.
Nos municípios em gestão plena do sistema (33%), seu grau de desenvolvimento ainda
era muito variável. Alguns municípios começavam a organizar as estratégias de controle
e regulação, incluindo o acolhimento de reclamações de usuários, as centrais de
marcação ou agendamento de procedimentos e a avaliação criteriosa da demanda
mediante o uso de protocolos. Neste último aspecto, o modelo predominante de
avaliação da demanda nas centrais era a fila única com certa flexibilidade para priorizar
as urgências.
As principais formas de acolhimento das reclamações dos usuários entre os
municípios estudados eram os telefones do Conselho Municipal de Saúde (29%), da
116
Secretaria Municipal de Saúde (12%) e o telefone 0800 especial (6%). Cerca de metade
dos municípios relatou não ter forma específica para o atendimento de reclamações da
população.
Considerando os tipos de centrais implantadas para acolher e ordenar as
necessidades de saúde dos usuários, apenas quatro municípios da amostra (19%), Porto
Alegre, Pelotas, Sapucaia do Sul e Viamão informaram dispor de central de leitos.
Dezesseis municípios (76%) dispunham de central de consultas especializadas, sendo
treze no RS e três em SC. Um pouco mais da metade dos municípios de fora da RM e de
menor porte dispunham de central de consultas especializadas. Treze municípios (62%)
possuíam central de exames, sendo 12 do RS e um de SC (Chapecó). A central de
exames também estava disponível em sete municípios de menor porte, distribuídos
proporcionalmente entre as regiões. A implantação do SAMU também foi pequena,
ocorrendo em apenas quatro municípios (19%): Porto Alegre, Caxias do Sul, Pelotas e
Novo Hamburgo, todos do RS.
Os sistemas oficiais de informação eram escassamente utilizados na avaliação
dos serviços básicos de saúde, tendo sido referido em apenas três municípios (14%),
sendo que Santa Maria informou utilizar relatórios trimestrais para esta finalidade.
Outras estratégias de avaliação dos serviços básicos de saúde nos municípios do Lote
incluíram reuniões de equipe de coordenação ou intersetoriais e as demandas do CMS e
CLS.
Apenas dois municípios (10%), Criciúma e Santa Cruz do Sul, dispunham à
época do estudo de grupo ou núcleo para avaliação da atenção básica à saúde e em
outros dois municípios (10%), Caxias do Sul (RS) e Lages (SC), o grupo de avaliação
estava em processo de implantação.
4.3.3.1.3 Capacitação de recursos humanos para gestão
Para avaliar a capacitação de recursos humanos para a gestão foram
considerados os seguintes indicadores “proxi”: aperfeiçoamento e / ou especialização
em saúde pública, experiência prévia em gestão da ABS / PSF, experiência profissional
prévia e a participação no CMS. A capacitação de RH para a gestão foi muito pouco
referida nos municípios, principalmente para os de menor porte, tanto dos quadros
dirigentes, quanto dos profissionais de saúde das UBS. Cursos especificamente voltados
117
para a gestão do SUS e em particular para a gestão da rede básica, ainda eram raros,
principalmente para os municípios de menor porte.
Pelo menos 75% dos secretários municipais e 60% dos coordenadores de ABS e
PSF não haviam realizado cursos de aperfeiçoamento ou especialização em saúde
pública e áreas correlatas. Além disso, cerca de 60% dos secretários e dos
coordenadores não tinham experiência prévia em gestão.
Para a capacitação em gestão das coordenações técnicas e dos profissionais da
UBS os municípios referiram principalmente a participação em seminários promovidos
pelo Estado ou Ministério da Saúde. Oficinas de planejamento estratégico e gestão
haviam sido desenvolvidas em vários municípios, mas ainda não se constituíam em
ferramentas institucionalizadas para a gestão e o acompanhamento da rede básica de
saúde. A maioria dos municípios informou não ter atividades específicas neste âmbito,
restringido suas iniciativas a reuniões para avaliar e programar ações prioritárias, mas
sem periodicidade definida. A maioria dos depoimentos referiu que os serviços e
práticas estavam em fase de reorganização. Em boa medida, os municípios aguardavam
a provocação das Secretarias Estaduais e do Ministério da Saúde para a qualificação das
estratégias de gestão.
4.3.3.1.4 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal
Do ponto de vista da tecnologia da informação, a situação das UBS era bastante
precária, pois 60% delas não dispunham de microcomputador. Nas demais, a
disponibilidade também era pequena, sendo de apenas um microcomputador em 24%
das UBS, dois microcomputadores em 10% das UBS e três ou mais equipamentos em
somente 6% das UBS. A carência de computador foi significativamente maior em UBS
Tradicionais (70%), seguidas do PSF pós-PROESF (60%) e do PSF pré-PROESF
(45%). As UBS do PSF pré-PROESF eram as mais informatizadas: 38% dispunham de
uma máquina e 17% dispunham de duas máquinas. A carência de impressora (70%) e
de conexão com a Internet (83%) era ainda maior que de microcomputador e mostrava
distribuição semelhante ao deste equipamento. A falta de computador foi
significativamente maior no RS (66%) do que em SC (41%). No RS, a escassez de
microcomputador foi maior nas UBS Tradicionais (73%), seguida do PSF pós-PROESF
(69%) e do PSF pré-PROESF (50%). Em SC, a escassez de microcomputador nas UBS
118
Tradicionais foi de 60%, nas UBS do PSF pré-PROESF de 25% e no pós-PROESF de
33%. Estes achados indicam que a gestão da rede básica de saúde ainda é manual,
repetitiva e ineficiente, carecendo de ferramentas essenciais para o seu
desenvolvimento.
Em 2004 apenas 30% das UBS do Lote eram informatizadas e alimentavam
automaticamente o SIA-SUS. Logo, o trabalho cotidiano nas UBS passa longe do
mundo da informática, ocupando parte importante do tempo dos profissionais de saúde,
em detrimento de suas atividades fins. Em 2004 a situação era idêntica entre os dois
estados, embora em 2001 o RS estivesse em destaque, quando 23% das unidades
gaúchas eram informatizadas e alimentavam automaticamente o SIA-SUS, o dobro de
SC. Na RM a proporção de municípios com UBS informatizadas alimentando o SIASUS ficou estagnada no período, passando de 18% em 2001 para 20% em 2004. Por
outro lado, foi nos municípios de menor porte que a alimentação eletrônica do SIA-SUS
mais avançou no período, passando de 27% das UBS em 2001 para 43% em 2004. No
interior do RS a proporção de UBS informatizadas alimentando o SIA-SUS evoluiu de
30% em 2001 para cerca de 45% em 2004. Em contraste, os municípios de médio porte
eram os mais defasados neste aspecto, passando de 3% das UBS em 2001 para 9% em
2004. Os municípios de Novo Hamburgo, Pelotas e Viamão foram os que relataram não
possuir UBS informatizadas alimentando o SIA-SUS no ano de 2004.
O percentual acumulado de UBS do Lote incluídas no Sistema de Vigilância
Epidemiológica em 2004 foi de 93%, com coberturas que variaram de 18 e 100%. A
menor proporção de cobertura no referido ano foi a do município de Gravataí. Entre
2001 e 2004, o percentual de UBS vinculadas ao Sistema de Vigilância Epidemiológica
de acordo com o estado, região e porte manteve-se praticamente estável: em torno de
93% para o RS, de 92% para SC, de 86% para a RM, de 85% para os municípios de
porte médio, e de 100% UBS para os municípios de menor porte e do interior do RS.
4.3.3.1.5 Sistemas de Informação em Saúde
Em 2004, os sistemas de informação de base nacional estavam bastante inseridos
na rotina dos municípios do Lote, responsáveis por seu gerenciamento e preenchimento
regular, nas seguintes proporções: SINASC, 100%; SIM, 82%; SINAN, 94% e SISVAN
e SIAB, 88%.
119
De um modo geral, a proporção de óbitos mal definidos era pequena nos
municípios do Lote, sugerindo uma qualidade razoável dos dados de mortalidade.
Entretanto, alguns municípios se destacaram pelo elevado percentual de óbitos mal
definidos, como, por exemplo, Chapecó em SC (cerca de 23% no período) e Pelotas no
RS (13% em 2004). No caso de Pelotas, esta situação reflete em boa parte problemas
locais na emissão do atestado, principalmente para óbitos sem assistência médica, que,
apesar da carência de um serviço municipal de verificação de óbitos, não eram avaliados
por serviço de medicina legal do estado do RS.
Por outro lado, onze municípios referiram investigar 100% dos óbitos infantis no
ano de 2004. Achado supostamente positivo, em função de exigências do próprio SUS,
é preciso contextualizá-lo, uma vez que em boa parte dos municípios a investigação é
tarefa meramente burocrática, com pouca capacidade de desencadear ações de
prevenção dos eventos que levaram ao óbito. No período de 2001 a 2004, observou-se
um avanço expressivo da proporção de óbitos infantis investigados no RS, que passou
de 38% em 2001 para 95% em 2004, enquanto em SC o índice de investigação
manteve-se estabilizado, ao redor de 67%. No mesmo período, os municípios
localizados no interior do RS relataram investigar 40% dos óbitos infantis em 2001 e
100% em 2004. Quanto ao porte, destaca-se a maior evolução da cobertura de
investigação observada entre os municípios de porte médio, que passou de 34% em
2001 para 86% em 2004.
4.3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município
Este tópico descreve recursos e estratégias utilizados nos municípios para
oferecer os serviços básicos de saúde à população. Há uma ênfase importante na
estrutura das UBS e em sua caracterização nos diferentes modelos de atenção básica,
estado, região e porte do município. Também é abordada a disponibilidade de
profissionais do PSF, na perspectiva de avaliar o acesso da população ao novo modelo
de atenção básica.
120
4.3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde
A área física de aproximadamente 90% das UBS contemplava sala de espera,
recepção, consultórios e sala de cuidados de enfermagem. Consultório odontológico,
sala de vacinas e cozinha foram estruturas existentes em mais de 70% das unidades. A
existência de consultórios com banheiro, farmácia, expurgo, sala de reuniões e sala de
esterilização foi observada em apenas cerca de metade das UBS estudadas. Somente a
existência ou não de sala de reuniões diferiu de forma significante de acordo com os
modelos de UBS, a região e o porte dos municípios. Encontrou-se esta estrutura
presente em apenas 36% das UBS Tradicionais, em maior proporção nas UBS do PSF
pré-PROESF (69%) e em cerca de metade das UBS do PSF pós-PROESF (52%).
Entre os serviços de municípios de porte médio observou-se uma proporção de
existência de sala de reuniões de 31% nas UBS Tradicionais, de 89% nas do PSF préPROESF e de 78% nas do PSF pós-PROESF. No interior do RS a proporção de
existência de sala de reuniões nas UBS Tradicionais foi de 36%, nas do PSF préPROESF de 91% e nas do PSF pós-PROESF de 56%.
Observou-se um grande contraste na estrutura das UBS, não apenas entre regiões
e municípios, mas também ao interior dos municípios. As UBS ocupavam desde casas
precariamente adaptadas até edificações arquitetonicamente planejadas. Em um termo
médio, as instalações deixavam a desejar, inclusive por sua insuficiência aos requisitos
técnicos e legais de uma UBS relativos às barreiras arquitetônicas. Apenas 40% das
UBS foram consideradas adequadas do ponto de vista do acesso de pessoas portadoras
de deficiência. Mesmo não havendo diferenças significativas entre os modelos de
atenção, a adequação foi maior nas UBS Tradicionais (52%), situação encontrada em
apenas 28% das UBS do PSF pré-PROESF e 35% das UBS do PSF pós-PROESF. Em
7% das UBS havia tapetes em sala de espera, consultórios ou outras dependências, item
não esperado em serviços de saúde. Por outro lado, cerca de 40% das UBS
apresentavam degraus, dificultando o ingresso de deficientes no prédio e 66% das UBS
não dispunham de rampas alternativas para facilitar o acesso destas pessoas. Em 64%
das UBS, as calçadas existentes não permitiam o deslocamento seguro de deficientes
visuais, cadeirantes e idosos. A inexistência de portas de banheiros que possibilitassem
o acesso de pessoas usuárias de cadeiras de rodas alcançou 77% das UBS e em 72% o
espaço de circulação interna da UBS era insuficiente para manobras de aproximação dos
cadeirantes. Cerca de 34% das UBS não possuíam cadeiras de rodas para pacientes com
121
esta necessidade. As cadeiras da sala de espera foram consideradas adequadas para o
local do atendimento em aproximadamente 35% dos serviços, sem diferenças
significativas por estado, porte, região e modelo de UBS.
De modo geral, no máximo 20% das UBS tiveram sua estrutura física referida
como adequada pelos profissionais entrevistados, independentemente do modelo de
atenção e refletindo a precariedade da rede básica de saúde. A sala de reuniões foi
avaliada como adequada em 19% das UBS, em 10% das UBS Tradicionais, em 33% das
do PSF pré-PROESF e em 19% das UBS do PSF pós-PROESF. Nos municípios de
médio porte, a sala de reuniões foi avaliada como adequada em 8% das UBS
Tradicionais, em 57% das do PSF pré-PROESF e em 17% das UBS do PSF pósPROESF.
Em relação aos equipamentos de trabalho em condições de uso - balança para
adultos e crianças, estetoscópio, foco de luz, lanterna, geladeira exclusiva para vacinas,
mesa ginecológica, otoscópio, tensiômetro, nebulizador ou bombinha e termômetro estavam disponíveis em mais de 90% das UBS estudadas, independentemente de
modelo, estado, porte e região dos municípios. Espéculos vaginais, sonar e estetoscópio
de Pinard foram equipamentos significativamente mais freqüentes nas UBS do tipo
PSF, com predomínio nas UBS do PSF pré-PROESF, sendo constantemente mais
deficitários nas unidades Tradicionais. Observou-se deficiência significativa de
espéculos vaginais e sonar para as UBS Tradicionais dos municípios de menor porte e
do interior do RS. A existência de geladeira exclusiva para vacinas, no limiar da
significância estatística para os modelos de UBS, foi encontrada em 85% das UBS
Tradicionais, 100% das UBS do PSF pré-PROESF e 95% das UBS do PSF pósPROESF. Ao estratificar esta distribuição de acordo com o estado, porte do município e
região, encontrou-se maior deficiência nas UBS Tradicionais de SC (60%). Já
equipamentos como microscópio, centrífuga, microcomputador, conexão com Internet,
impressora para microcomputador, lanterna, negatoscópio e oftalmoscópio estavam
disponíveis em menos da metade das UBS. Apesar da não influência do modelo de
atenção no abastecimento destes equipamentos, as UBS do PSF pré-PROESF
apresentaram sempre as maiores proporções.
Equipamentos e instrumentos odontológicos em condições de uso foram
encontrados em dois terços das UBS, não havendo diferença estaticamente significativa
entre os modelos de atenção. Ainda assim, a deficiência de equipamento odontológico
122
era maior nas UBS Tradicionais e nas do PSF pré-PROESF do que nas do PSF pósPROESF.
O abastecimento de materiais e insumos considerando-se agulhas descartáveis,
algodão, caixa para desprezar material pérfuro-cortante, seringas para aplicação de
vacinas e para aplicação de injeções em geral foi referido como suficiente por 90% das
UBS. Relato de suficiência de pelo menos 70% foi encontrado para o fornecimento de
esparadrapo, gaze, luvas estéreis, luvas para procedimentos, cartão da criança, cartão da
gestante, bloco de receituário, fichas de cadastramento domiciliar e fichas do SIAB ou
sistema similar. Destacaram-se as menores proporções de UBS que consideraram
suficiente o suprimento de material para retirada de pontos (59%), fio de sutura (56%) e
material para pequenas cirurgias (25%).
A inexistência e / ou insuficiência de agulhas descartáveis, material para
pequenas cirurgias, seringas para aplicação de outras injeções, cartão da criança, cartão
da gestante, fichas de cadastramento domiciliar e ficha do SIAB ou sistema similar,
diferiu de forma significativa entre os modelos de UBS. Encontrou-se maior proporção
de inexistência e / ou insuficiência de agulhas descartáveis e material para pequenas
cirurgias nas UBS Tradicionais e no PSF pré-PROESF. Maiores freqüências de
inexistência e / ou insuficiência de seringas para aplicação de outras injeções, cartão da
criança, cartão da gestante, ficha de cadastramento domiciliar e ficha do SIAB ou
sistema similar foram encontradas nas UBS Tradicionais.
De acordo com a estratificação das UBS por estado, porte e região, proporções
maiores e significativas de falta e / ou insuficiência de fio de sutura foram verificadas
nas UBS Tradicionais dos municípios de porte médio (57%) e da RM (65%); de
material para pequenas cirurgias nas UBS Tradicionais do interior do RS (95%) e dos
municípios de porte pequeno (91%) e médio (96%); de seringas para aplicação de outras
injeções no PSF pré-PROESF dos municípios de porte médio (50%), RM (25%) e
interior do RS (46%); de cartão da criança nas UBS Tradicionais da RM (40%),
especialmente em Porto Alegre (67%); de cartão da gestante nas UBS Tradicionais do
RS (23%) e dos municípios de porte pequeno (27%); de fichas de cadastramento
domiciliar nas UBS Tradicionais dos municípios de porte pequeno (60%) e médio
(42%), RM (57,9%) e do interior do RS (47%); e de fichas do SIAB ou sistema similar
nas UBS Tradicionais dos municípios de porte pequeno (53%) e médio (39%), da RM
(63%) e do interior do RS (43%).
123
4.3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF
Este item aborda a disponibilidade de recursos humanos para o PSF e sua
distribuição entre modelos de UBS, estados, regiões e municípios do Lote. Boa parte
das informações que permitem traçar um perfil dos profissionais da ABS no Lote já está
feita nos itens 4.3.1.4.2 e 4.3.2.2.4.
Nas 118 UBS que responderam ao instrumento sobre a estrutura do serviço, 69
(58%) tinham no mínimo uma Equipe de Saúde da Família (ESF) em atividade. Destas,
30 (44%) eram UBS do PSF pré-PROESF, 38 (55%) eram UBS do PSF pós-PROESF e
uma (1%) era UBS do modelo Tradicional.
Nestas 69 UBS havia um total de 110 ESF, com médias de 1,6 (dp = 0,94)
equipes por UBS no PSF pré-PROESF e de 1,7 (dp = 0,81) equipes por UBS no PSF
pós-PROESF. O número médio de médicos (1,5), enfermeiros (1,6), auxiliares ou
técnicos de enfermagem (2,7) e ACS (6,7) não diferiu significativamente entre as UBS
do PSF pré e pós-PROESF.
Por outro lado, considerando o padrão de referência de um odontólogo para cada
duas equipes de saúde da família, a média deste profissional foi de 1,4, sendo maior nas
UBS do PSF pós-PROESF (1,9) do que no PSF pré-PROESF (0,7). Das 118 UBS, 23%
não possuíam dentista, sendo maior a carência no PSF pré-PROESF e nas UBS
Tradicionais (41%) e menor no PSF pós-PROESF (19%).
Na análise da composição da ESF mínima, tomou-se como referência a
disponibilidade de um médico, um enfermeiro, dois auxiliares ou técnicos de
enfermagem e quatro agentes comunitários. Nas 47 equipes lotadas em UBS do PSF
pré-PROESF, encontrou-se número adequado de médicos, mas uma equipe funcionava
sem médico e outra com dois médicos, havendo deficiência de cinco enfermeiros (11%),
de 13 auxiliares ou técnicos de enfermagem (15%) e dois ACS (1%). Nas 63 ESF das
UBS do PSF pós-PROESF, as deficiências foram de oito médicos (13%), seis
enfermeiros (10%), 14 auxiliares ou técnicos de enfermagem (11%) e 11 ACS (4%).
Com relação aos odontólogos, considerando-se a necessidade de um para cada duas
ESF, o déficit foi de 10 odontólogos (50%) nas UBS do PSF pré-PROESF e de 12
(38%) nas UBS do PSF pós-PROESF.
O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) é uma realidade em 83
UBS (70%). O programa estava implantado em 38% das UBS Tradicionais, em 93%
124
das UBS do PSF pré-PROESF e em 95% das UBS do PSF pós-PROESF. Destacou-se a
maior proporção de UBS Tradicionais com PACS em SC (70%) do que no RS (30%).
No RS, para as UBS com PSF, a deficiência de PACS foi observada em 5% das UBS do
PSF pré-PROESF e 3% das UBS do PSF pós-PROESF. De forma inversa 11% das UBS
do PSF pré-PROESF e 13% das UBS do PSF pós-PROESF não possuíam PACS
implantado em SC. O programa também estava ausente em 7% das UBS do PSF préPROESF e em 11% das UBS do PSF pós-PROESF e dos municípios de porte menor.
Entre os municípios de porte médio, 10% das UBS do PSF pré - PROESF não possuíam
PACS. A cobertura do PACS atingiu 100% nas UBS de PSF dos municípios de porte
maior e nas UBS do PSF pós-PROESF dos municípios de porte médio. Em 13% das
UBS do PSF da região metropolitana o PACS não estava em funcionamento. Todas as
UBS do PSF no interior do RS possuíam PACS.
4.3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde
O acesso da população à rede básica de saúde, nestes municípios, se iniciou na
década passada, quando a atenção básica começou a se estabelecer de maneira
sistemática no país. Apesar da rede ter crescido bastante neste período, suas
insuficiências em termos de abrangência e qualidade de estruturas e processos ainda são
grandes.
Em relação ao tempo de funcionamento, as UBS Tradicionais foram as mais
antigas com uma média de 16 anos de existência, seguidas das UBS pré-PROESF com
uma média de 12 anos e por último das UBS pós-PROESF com sete anos e meio. Em
termos médios, as UBS de SC eram significativamente mais antigas (17,5 anos) do que
as do RS (10 anos). As UBS do PSF pós-PROESF do RS, dos municípios de porte
médio e do interior do RS estavam em funcionamento há menos tempo do que as
demais.
A média de população adstrita às UBS do Lote foi de aproximadamente 12 mil
pessoas, sendo de 12.228 pessoas (dp = 13.999) no RS e 10.452 (dp = 9.936) pessoas
em SC, o que indica a maior disponibilidade média de UBS nesse estado.
Especificamente para o RS, essa média foi maior para as UBS do modelo Tradicional
(19.291 – dp = 18.363), seguida das UBS do PSF pré-PROESF (9.870 – dp = 14.223) e
das do PSF pós-PROESF (7.924 – dp = 4.593).
125
Em relação aos turnos de atendimento, três UBS Tradicionais (3%) funcionavam
em apenas um turno, 102 UBS (86%) funcionavam em dois turnos, sem diferença entre
os modelos de atenção, e 13 UBS (11%) atendiam em três turnos, sendo a grande
maioria do modelo Tradicional. Não houve diferença na distribuição dos turnos por
estado, região e porte do município.
A carga horária contratada e cumprida por médicos e por enfermeiros foi
significativamente maior nas UBS pós-PROESF, seguida das UBS pré-PROESF e por
último das UBS Tradicionais. O efeito descrito se manteve independente do estado, da
região e do porte do município. A carga horária contratada de outros profissionais de
nível superior não mostrou diferenças entre modelos, porte, região metropolitana ou
estado. Já a carga horária cumprida por estes profissionais foi significativamente maior
nas UBS do tipo pós-PROESF do que nas pré-PROESF e nesta ainda um pouco maior
do que nas Tradicionais.
A média diária de atendimentos médicos nas UBS do tipo PSF pré e pósPROESF foi semelhante e significativamente maior do que a observada nas UBS do
tipo Tradicional, mantendo-se a diferença significativa quando estratificada por porte do
município, região metropolitana e estado. A média de atendimentos diminuía à medida
que aumentava o porte do município. Na região metropolitana, o número médio de
atendimentos foi maior nas UBS Tradicionais. Os médicos apresentavam uma média de
atendimentos maior nas UBS do tipo PSF de SC, quando comparadas às do mesmo tipo
do RS. Esta diferença não foi observada entre as UBS Tradicionais dos dois estados.
Ao contrário dos médicos, não existiram diferenças significativas entre a média
diária de atendimento de enfermeiros nos três modelos de UBS, comportamento que se
manteve quando o modelo foi estratificado por porte, região e estado. A média diária de
atendimentos por outros profissionais de nível superior não foi diferente entre os
modelos, independente de porte, região ou estado.
4.3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados
O acesso da população à rede especializada e de apoio diagnóstico e terapêutico
não obedeceu a um único padrão entre os municípios estudados.
Os gestores referiram o acesso aos serviços do SUS através de diversas portas de
entrada. A totalidade dos gestores entrevistados fez referência à UBS como a porta de
126
entrada preferencial (100%) do SUS, seguido de serviços de pronto atendimento (87%).
Entretanto, cerca da metade dos gestores também identificou como portas de entrada os
ambulatórios de hospitais, os atendimentos de urgência de hospitais públicos, os
ambulatórios distritais de especialidades e os serviços de urgência de hospitais privados.
Unidades de Saúde da Família, pronto atendimento e atendimento de urgência de
hospitais públicos foram referidos mais freqüentemente como portas de entrada do SUS
por secretários municipais de SC, enquanto ambulatórios distritais de especialidades,
ambulatórios de hospitais públicos e atendimento de urgência de hospitais privados
foram referidos com maior freqüência por gestores do RS. Os gestores dos municípios
de porte médio e da RM referiram as UBS como porta de entrada do SUS em menor
proporção do que os demais gestores. Por outro lado, os gestores dos municípios de
menor porte e da RM apontaram o pronto atendimento como porta de entrada em menor
proporção que os demais gestores. As diferenças entre os serviços acessíveis ao
primeiro contato do usuário com o SUS parecem vinculadas às características da rede de
saúde de cada estrato de municípios, também refletindo carências materiais e cultura
local em saúde.
O tempo médio de espera para atendimento especializado foi investigado para as
seguintes áreas: angiologia, cardiologia, cirurgia geral, fisioterapia, gastroenterologia,
ginecologia e obstetrícia, nefrologia, neurologia, nutrição, odontologia, oftalmologia,
otorrinolaringologia, pediatria e psiquiatria. As menores médias de tempo de espera
para o atendimento variaram entre sete e quinze dias, sendo relativas às especialidades
de pediatria e odontologia. Médias intermediárias, entre 15 e 40 dias, foram referidas
para as áreas de ginecologia, nutrição, oftalmologia, otorrinolaringologia e psiquiatria; e
os maiores tempos de espera, de 50 a 130 dias, ocorreram nas especialidades de
angiologia, cardiologia, cirurgia geral, fisioterapia, gastroenterologia, nefrologia e
neurologia. Somente na referência em psiquiatria o tempo médio de espera variou
significativamente de acordo com o estado e o porte dos municípios, sendo menor nos
municípios do RS (26,7 – dp = 26,1) e naqueles de porte médio (22,1 – dp = 20).
O tempo médio de espera para acesso a recursos diagnósticos (exames de
análises clínicas, radioimunoensaio, radiológicos, ultra-sonografia, eletrocardiograma,
ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética) e terapêuticos especializados
(hemodinâmica, hemodiálise, quimioterapia e radioterapia) foi investigado. Tempo de
espera entre 10 e 21 dias foi relatado para os exames de análises clínicas,
127
radioimunoensaio, e também para as terapêuticas de hemodiálise, quimioterapia e
radioterapia. Uma média de tempo de espera mais longa, entre 30 e 60 dias, ocorreu
para os exames de eletrocardiografia, radiologia, de ultra-sonografia e hemodinâmica. O
maior tempo médio de espera, superior a 60 e até 120 dias, foi registrado para os
exames de ecocardiografia, tomografia e ressonância magnética. O tempo médio de
espera para a realização dos exames de ressonância magnética foi significativamente
maior em SC e de radioimunoensaio nos municípios de porte médio. Considerando
recursos terapêuticos especializados, somente o tempo médio para a realização de
hemodiálise variou entre os grupos de estratificação, tendo sido maior nos municípios
da RM.
A disponibilidade satisfatória de consulta médica para a atenção especializada
foi investigada através da opinião da equipe de saúde, em instrumento coletivo sobre a
UBS e foi em geral percebida como bastante baixa, variando entre 20% e 40% para a
referência em cardiologia, dermatologia, nefrologia, neurologia, oftalmologia,
ortopedia, otorrinolaringologia e psiquiatria. A disponibilidade foi satisfatória em mais
de 40% a 60% em fisioterapia e ginecologia. A especialidade com melhor avaliação
quanto à disponibilidade satisfatória de consultas foi pediatria (77%). A avaliação dos
profissionais de saúde não mostrou diferenças significativas entre os modelos de
atenção, indicando que é um problema de âmbito municipal, que extrapola as nuances
da rede básica de saúde (Anexo 4.50).
A disponibilidade satisfatória de consulta em oftalmologia foi avaliada de modo
mais favorável nas UBS do PSF pós-PROESF (60%), do que nas do PSF pré-PROESF
(24%) e nas Tradicionais (30%), principalmente se localizadas na RM e em municípios
de pequeno e médio porte. Este achado parece indicar algum arranjo local ou regional
favorece particularmente as UBS do PSF pós-PROESF, que foram as implantadas mais
recentemente (Anexo 4.50).
Não mais de 40% das equipes julgaram satisfatório o acesso direto à retaguarda
para atendimento em Pronto Socorro. Esta situação não diferiu significativamente de
acordo com os modelos de atenção, mas foi maior nas UBS do PSF (27%) do que nas
UBS Tradicionais (18%). Também não ocorreram diferenças em função do estado,
região e porte do município. Já o juízo satisfatório sobre o acesso direto à retaguarda
para internação hospitalar foi ainda menor (20%), sendo um pouco melhor nas UBS do
PSF pós-PROESF (30%) e pior nas do PSF pré-PROESF (14%) -(Anexo 4.50).
128
Independente do estado, região ou porte, todos os municípios estudados
referiram dispor de estratégias de articulação das UBS com serviços de maior
complexidade ou de apoio diagnóstico, como, por exemplo, o encaminhamento de
usuários mediante agendamento. Entre as formas de agendamento, 64% dos municípios
do RS, 86% dos municípios fora da RM e todos os de SC disponibilizavam marcação de
consultas para essa demanda através das UBS. Um pouco mais da metade (56%)
declarou possuir agendamento através de fila única constituída conforme a data de
registro da demanda (54% no RS e 67% em SC), sendo esta estratégia mais freqüente
nos municípios de menor porte (78%). Em 50% dos municípios do RS e 33% de SC, o
próprio usuário agendava a consulta especializada e /ou o exame solicitado pelo médico
da UBS, situação que também se destacou em municípios fora da RM (63%) e de menor
porte (56%). Cerca de 50% dos municípios agendava consultas e /ou exames através de
protocolos organizados para acolhimento das urgências e 20% através de protocolos
organizados para o cuidado da demanda mais prevalente. Em cerca de um terço dos
municípios o agendamento de consultas especializadas era realizado diretamente por
qualquer profissional da equipe de PSF (31% no RS e 33% em SC). Somente um
município, Santa Cruz do Sul, informou o agendamento de consultas para os serviços de
saúde de maior complexidade feito pelos usuários através de um serviço telefônico.
4.3.3.2.5 Adstrição da demanda
Cerca de 78% das UBS do Lote possuíam área geográfica definida e mapa, o
qual nem sempre estava atualizado e os limites da área nem sempre fossem precisos. A
quase totalidade das UBS do PSF pré-PROESF (97%) e do PSF pós-PROESF (95%)
apresentavam área geográfica definida com mapa, enquanto somente cerca de metade
das UBS do tipo Tradicional apresentava este atributo. Em SC havia uma maior
proporção de UBS com área definida e mapa (89%) do que no RS (74%), não havendo
diferença entre os demais estratos. A proporção de UBS Tradicionais sem área
geográfica definida e mapa foi maior na RM (59%), no interior do RS (56%) e nos
municípios de porte pequeno (65%).
O cadastramento da população residente na área geográfica da UBS estava
disponível em 58% das UBS estudadas. O cadastro estava concluído em 67% das UBS
pré-PROESF e em 55% das pós-PROESF. Entre as unidades Tradicionais, apenas uma
129
unidade referiu ter concluído o cadastramento. Não houve diferenças por estado, região
e porte.
A participação da equipe em atividades na área de abrangência da UBS nos
últimos 12 meses foi maior nas UBS do pós-PROESF (66%), do que nas pré-PROESF e
nas UBS Tradicionais. Nestas últimas houve a menor participação da equipe, atingindo
valores mínimos de 28% nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes e na RM. As
diferenças mencionadas foram estatisticamente significativas e se mantiveram quando
estratificadas por porte, região e estado.
4.3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino
Pouco mais da metade das UBS da amostra (57%) apresentavam vínculo com
instituições de ensino, sendo significativamente maior nas unidades pós-PROESF
(71%) e menor nas Tradicionais (48%). As instituições públicas de ensino superior
predominaram como entidades vinculadas ao ensino nas UBS (68%), embora sem
diferenças significativas entre os modelos de atenção. Em SC, a vinculação com ensino
foi proporcionalmente maior nas UBS do PSF pós-PROESF, enquanto nos municípios
de menor porte foi maior nas UBS do PSF pré-PROESF.
A vinculação das UBS com o ensino médico (38%) foi menor que a média de
vínculo com o ensino de modo geral, sendo as unidades pós-PROESF as com maior
presença de estudantes de medicina (46%). O ensino de enfermagem ocorreu em 81%
das UBS do Lote. A Figura 4.7 resume a distribuição das áreas de ensino de acordo com
os modelos de UBS.
130
Figura 4.7 - Distribuição das áreas de ensino com campo de estágio em Unidades
Básicas de Saúde, por tipo de serviço. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
Odontologia
Serviço Social
Psicologia
Nutrição
Medicina
Enfermagem
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
%
PSF pré-PROESF PSF-Pós-Proesf
Tradicional
4.3.3.2.7 Assistência farmacêutica
As informações de fonte documental, obtidas de 17 municípios, mostraram que
em 88% havia a adoção de uma lista básica de medicamentos para as UBS. Apesar das
diferenças não terem sido significantes, a totalidade dos gestores de SC e 92% dos do
RS referiram adotar uma lista. Da mesma forma, proporção menor dessa medida foi
encontrada para RM (83%) e municípios de pequeno porte (89%). Todos os gestores
referiram que o município não fabrica medicamentos, incluindo fitoterápicos, para
utilização nas UBS.
A estocagem de medicamentos em local centralizado e de farmacêutico
administrando este local existia na totalidade dos 17 municípios.
Em 13 municípios do RS, com predomínio na RM e na totalidade dos
municípios de SC havia área física de dimensões suficientes para o armazenamento de
medicamentos. Proporções maiores foram encontradas nos municípios de porte médio.
131
Controle de estoque informatizado existia em todos os municípios de SC, em
77% dos municípios do RS, em 80% dos de pequeno porte, em 86% dos de porte médio,
em 71% dos da RM e em 83% no interior do RS.
Entre os 17 respondentes, 10 referiram que a temperatura ambiente para
conservação dos medicamentos era adequada e 16 relataram que no ambiente existiam
condições de armazenamento satisfatórias, como por exemplo, prateleiras e estrados
para a acomodação dos medicamentos.
As informações oriundas dos projetos de adesão ao PROESF permitiram
verificar que, apesar da maioria dos municípios terem uma farmácia central, de modo
geral os medicamentos eram dispensados nas UBS e não havia farmacêutico em número
suficiente para a supervisão e o controle da dispensação dos medicamentos.
4.3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde
Os gestores tiveram dificuldade em identificar experiências inovadoras
implantadas na atenção básica à saúde de seus municípios. Ainda assim, as referências
foram praticamente limitadas ao PSF e às suas prescrições, incluindo o trabalho das ESF
com cronograma de atividades, visitas domiciliares, atividades de grupos de usuários,
reuniões com a comunidade, reuniões de equipe, descentralização da gerência das UBS,
isonomia salarial, capacitação das equipes de saúde e integração programática em ABS.
O acolhimento foi a inovação mais referida, sendo enfatizado seu papel na
organização do acesso aos serviços do PSF. De modo geral, em um escala de 0 a 10, os
gestores de SC avaliaram melhor (média de 7,3) as experiências inovadoras do que seus
colegas do RS (média de 6,6).
No âmbito do acesso às UBS, a implantação do acolhimento melhorou o
atendimento aos usuários, reduzindo filas, priorizando os casos de maior risco e
agendando a hora marcada para as consultas e procedimentos de rotina. Foi citado o
projeto “Portas Abertas”, com unidades de saúde funcionando das 18 às 22h, com um
médico atendendo a demanda sem a necessidade de agendamento. Além desta
iniciativa, também foi citado o projeto “Saúde em sua casa”, com visitas e realização de
procedimentos domiciliares. Em um município, antes da implantação das ESF, os
gestores optaram por legalizar o PSF através de lei municipal para garantir a isonomia
132
salarial dos profissionais de nível superior, além de gratificação escalonada conforme a
qualificação.
Nos projetos de adesão ao PROESF foi destacada a experiência regional pioneira
com a formalização de um Consórcio Intermunicipal de Saúde do Vale do Gravataí.
Integram o consórcio, na área de oftalmologia, os municípios de Gravataí, Viamão,
Cachoeirinha e Alvorada com a disponibilidade de 2.100 consultas / mês junto ao
Hospital Dom João Becker. Gravataí também é referência para cirurgia de próstata,
varizes, hemorróidas e hérnias inguinais. No oeste de SC, o município de Chapecó cita a
existência do Consórcio Intermunicipal de Saúde da Associação dos Municípios do
Oeste de Santa Catarina-AMOSC.
No âmbito da capacitação, a participação de um gineco-obstetra da rede para dar
apoio matricial a médicos e enfermeiros do PSF foi referida como experiência bem
sucedida em um município. A capacitação permanente de profissionais e equipes,
abordando a organização da rede, modelos de atenção básica, humanização e
participação popular também foi referida.
No âmbito da descentralização da gestão foi destacado o colegiado de
coordenadores das UBS, responsáveis pela coordenação e apoio às equipes de saúde. O
colegiado contribuía para o processo de planejamento nas próprias unidades e na
secretaria como um todo.
4.3.4 Dimensão do Cuidado Integral
4.3.4.1 Estratégias de indução da integralidade
O direito universal à saúde da população brasileira define a integralidade como
um dos princípios constitucionais do SUS. Entretanto, a integralidade ainda não
assumiu a esperada relevância estratégica na organização e desenvolvimento das ações
de saúde. Alcançar a integralidade em saúde requer ações planejadas com esta
finalidade tanto no âmbito da UBS e em seu vínculo com a comunidade, quanto na
referência e contra-referência entre os níveis de atenção à saúde. Além disso,
compreende a articulação das práticas não apenas no âmbito setorial, mas também no
âmbito intersetorial (PINHEIRO, 2005). Neste estudo, a integralidade foi captada
através de alguns “proxis”, como, por exemplo, as práticas realizadas nas UBS, com
133
ênfase em ações programáticas a grupos prioritários, o acesso direto a exames
complementares, a disponibilidade de medicamentos, a utilização de protocolos, a
utilização de computadores pelos profissionais de saúde, a percepção dos profissionais
sobre a qualidade dos serviços prestados e o acesso a publicações do Ministério da
Saúde.
4.3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral
Na investigação do conjunto de atividades realizadas na UBS para o cuidado
integral houve diferenças significativas em favor do modelo PSF, tanto pré-PROESF,
quanto pós-PROESF, quando comparado ao Tradicional em relação a: atendimento
odontológico a grupos prioritários, atendimento de pré-natal, cuidado domiciliar, visita
domiciliar, diagnóstico e tratamento da hanseníase, manejo de agravos mais prevalentes
na infância, planejamento familiar, prevenção do câncer de colo uterino, promoção do
aleitamento materno e promoção do crescimento e desenvolvimento infantil (Anexo
4.51).
O atendimento odontológico a grupos prioritários foi mais freqüente no PSF pósPROESF, no município Porto Alegre, no RS e na RM, sendo menos ofertado no PSF
pré-PROESF de Porto Alegre e na RM.
A totalidade das UBS do PSF realizava atendimento pré-natal, enquanto apenas
79% das UBS Tradicionais ofereciam este programa. Menores proporções de
atendimento pré-natal foram registradas em UBS Tradicionais do interior do RS e dos
municípios de menor porte.
O cuidado domiciliar foi uma atividade mais relatada nas UBS do PSF préPROESF de ambos os estados e regiões do Lote e dos municípios de porte pequeno.
Entre os municípios de porte médio houve predomínio da execução da atividade nas
UBS do PSF pós-PROESF.
Cobertura de 100% foi alcançada para a referência de realização de visitas
domiciliares nas UBS do PSF e de 60% nas UBS Tradicionais. As menores proporções
de cumprimento desta ação entre as UBS Tradicionais foram verificadas na RM, no
interior do RS e nos municípios de porte menor.
134
Com relação ao diagnóstico e tratamento da hanseníase, as UBS do PSF pósPROESF destacaram-se no desenvolvimento da atividade, principalmente as situadas no
RS, especialmente na RM, e nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes.
O diagnóstico e o tratamento da tuberculose era realizado por 40% das UBS. As
unidades do PSF pós-PROESF realizavam o diagnóstico e o manejo da tuberculose em
maior proporção que as demais UBS, principalmente as do interior do RS e dos
municípios de porte pequeno. Entre as UBS do PSF pré-PROESF houve predomínio da
atividade nos municípios de porte médio e no interior do RS.
As pequenas cirurgias aconteciam em 17% das UBS, não sendo significativa a
diferença desta proporção entre os modelos de atenção e as demais variáveis de
estratificação.
O manejo de agravos mais prevalentes na infância destacou-se entre as UBS do
PSF pré e pós-PROESF. Nos municípios de menor porte, em 100% das UBS do PSF
esta atividade era realizada, situação muito similar a do interior gaúcho.
Entre as UBS do PSF pré-PROESF dos municípios de porte pequeno e do
interior do RS encontrou-se as maiores proporções de realização de planejamento
familiar. Na RM, a freqüência de realização da atividade foi semelhante entre as UBS
do PSF, mas superior a das UBS Tradicionais.
A realização da prevenção do câncer de colo uterino foi referida em 100% das
UBS do PSF do RS e dos municípios de porte menor. Nas UBS Tradicionais, essa ação
foi referida como realizada em 85% das UBS do RS e em 82% das localizadas nos
municípios de porte médio.
Considerando a promoção do aleitamento materno e a promoção do crescimento
e desenvolvimento infantil, observou-se que a totalidade das UBS do PSF pós-PROESF
e a grande maioria das pré-PROESF, em todos os portes de municípios e regiões,
relatou realizar estas ações.
As vacinas incluídas no calendário básico do Programa Nacional de Imunizações
eram realizadas rotineiramente por uma proporção entre 70 e 90% das UBS estudadas,
não havendo diferença significativa entre os modelos de atenção e as demais variáveis
de estratificação.
135
A realização de atividades de grupos foi referida por cerca de 80% das UBS,
variando significativamente entre 64% nas UBS Tradicionais, 87% nas UBS do PSF
pré-PROESF e 95% nas UBS do PSF pós-PROESF. As atividades de grupo
predominaram nas UBS do PSF do RS, especialmente nos municípios do interior do
estado. As atividades com grupos específicos foram: grupo de portadores de sofrimento
psíquico, de pré-natal, de adolescentes, de idosos, de hipertensos, de diabéticos e de
puericultura. Diferenças foram encontradas entre os modelos de UBS apenas na
realização de grupos de adolescentes. A proporção de grupo de adolescentes foi maior
nas UBS do PSF pós-PROESF (55%) do que nas UBS do PSF pré-PROESF (46%) e
Tradicionais (22%), com destaque para a UBS do PSF pós-PROESF dos municípios de
porte médio.
4.3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares
O acesso direto a exames complementares utilizados rotineiramente na atividade
clínica peculiar à Atenção Básica à Saúde se mostrou uma realidade para
aproximadamente 80% das UBS, sem diferenças significativas entre os modelos de
UBS, estado, porte e região. A referência ao acesso foi sempre um pouco melhor no
modelo do PSF, tanto em UBS pré-PROESF quanto pós-PROESF, quando comparado
ao modelo Tradicional. Curiosamente, o acesso direto à colposcopia, eletrocardiograma,
radiografia sem contraste e ultrassonografia obstétrica só acontecia para a metade ou
menos das UBS, e embora para estas variáveis não tenha existido diferença entre
modelos, o desempenho das UBS pós-PROESF foi um pouco melhor do que o das UBS
pré-PROESF e destas melhor do que o das Tradicionais. Não houve diferenças
significativas no acesso a exames por estado, região e porte do município.
4.3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos
Em relação a analgésico e antitérmico, penicilina benzatina, antibiótico de largo
espectro, broncodilatador, inibidor da enzima de conversão, diurético, digitálico,
hipoglicemiante, anticoncepcional oral (ACO), creme com corticosteróide e bactericida,
a disponibilidade de medicamentos foi julgada satisfatória pela equipe em cerca de 80%
das UBS. Em contraste, anticonvulsivante, antiinflamatório não esteroidal e nistatina
creme vaginal estavam em falta para cerca de metade dos serviços, sem variação
136
significativa entre os modelos de UBS. Parte da lista básica de medicamentos, composta
por ACO, Ampicilina, Captopril, Furosemida, Hidroclorotiazida, Glibenclamida,
Metformin, Metronidazol comprimido e Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, estava
significativamente mais disponível nas UBS do PSF pré-PROESF do que no PSF pósPROESF e nestas mais disponíveis do que nas UBS Tradicionais. A disponibilidade
deste subgrupo de medicamentos foi significativamente maior nas UBS de SC (em torno
de 90%) do que nas UBS do RS (72%), independente do modelo de atenção (Anexo
4.52).
A dispensação das medicações desta lista básica na própria UBS foi referida por
79% dos serviços, sem variação significativa, embora tenha sido um pouco mais
freqüente no PSF pré-PROESF (90%) do que no PSF pós-PROESF (80%) e nestas um
pouco mais do que nas UBS Tradicionais (72%). A dispensação de medicamentos na
UBS foi mais freqüente em SC (92%) e no interior gaúcho (91%) do que na RM (61%).
4.3.4.1.4 Utilização de protocolos
Em geral, a existência de protocolos para as ações desenvolvidas foi baixa, sem
significância estatística entre os modelos de UBS para 13 dos 14 tipos estudados. Os
protocolos com maior proporção de existência nas UBS foram o de imunizações (81%),
o de pré-natal (75%) e o de prevenção do câncer de colo uterino (75%). Em cerca de
metade a 70% das UBS houve relato de existência de protocolos para os cuidados de
enfermagem, para o diagnóstico e o tratamento do diabetes e da hipertensão arterial, a
promoção do crescimento e desenvolvimento infantil, o planejamento familiar e a
promoção do aleitamento materno. Freqüências menores de 50% foram referidas para os
protocolos de cuidado domiciliar (34%), de diagnóstico e tratamento da hanseníase
(29%), de diagnóstico e tratamento da tuberculose (43%), do manejo da desnutrição e
suplementação alimentar (44%) e do manejo dos agravos mais prevalentes na infância
(42%). De um modo geral, as prevalências de existência de protocolos foram maiores
nas UBS do PSF pós-PROESF, seguidas das do PSF pré-PROESF.
Maior freqüência do protocolo de cuidado domiciliar foi relatada pelas UBS do
PSF pós-PROESF (50%), principalmente nas localizadas no RS (57%). No mesmo
sentido, constatou-se predomínio da sua existência nas UBS do PSF pós-PROESF dos
municípios de mais de 100.001 a 200.000 habitantes (59%) e da RM (69%).
137
Os resultados indicaram que 34% dos profissionais utilizam protocolos em suas
atividades profissionais, 38% no RS e 32% em SC. Esta utilização foi
significativamente maior nas unidades PSF tanto pré quanto pós-PROESF (39%) do que
nas unidades Tradicionais (31%). Quando se observou esta utilização de acordo com o
porte do município, Porto Alegre possuía a maior prevalência (48%) e a diferença em
relação aos dois outros estratos foi significativa. Não houve diferença significativa na
utilização de protocolos entre os municípios da RM e aqueles localizados fora dela.
4.3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais
A utilização de computador pelos profissionais entrevistados em suas atividades
foi semelhante em SC e no RS. No estado do RS, um terço dos profissionais das UBS
utilizavam computador, independente de modelo de atenção, mas na RM 35% dos
profissionais utilizavam computador e nos municípios fora dela a utilização caía para
29%. Em SC, a utilização de computador por profissionais das unidades do PSF pósPROESF era significativamente maior (51%) do que os profissionais de UBS
Tradicionais e do PSF pré-PROESF (em torno de 25%). Esta utilização cresceu
linearmente com o porte populacional do município.
4.3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados
A opinião dos profissionais sobre a qualidade dos serviços prestados na UBS foi
boa ou muito boa para aproximadamente 70% a 88% dos profissionais entrevistados nos
estados de SC e RS, independentemente do porte do município ou de pertencer ou não à
RM. Esta opinião favorável à qualidade dos serviços prestados foi significativamente
mais freqüente entre os trabalhadores de UBS do tipo PSF, exceção feita aos municípios
de porte populacional entre 100.001 e 200.000 habitantes, onde não existiu diferença
entre a opinião de profissionais dos três modelos de UBS.
4.3.4.1.7 Acesso à publicações
O estado do RS mostrou um acesso muito pequeno dos profissionais às
publicações do Ministério da Saúde, variando de 10% das UBS para a Revista Brasileira
de Saúde da Família até aproximadamente um terço das UBS para outras publicações do
138
Ministério da Saúde, embora este acesso tenha sido significativamente diferenciado em
relação aos modelos de UBS estudados. A Revista Brasileira de Saúde da Família, os
Informes da Atenção Básica, a Avaliação Normativa do PSF no Brasil, o Manual do
SIAB e o Manual da Atenção Básica estavam mais acessíveis aos profissionais das
equipes de PSF pré-PROESF, seguidos por profissionais de unidades pós-PROESF e
por último das unidades Tradicionais, onde este acesso foi marcadamente menor. No
estado de SC este comportamento se repetiu, embora em relação aos Informes da
Atenção Básica e à Avaliação Normativa do PSF no Brasil esta diferença não tenha
apresentado significância estatística entre os modelos de UBS estudados. Quando esta
variável foi estratificada por porte de município ou por região metropolitana o
comportamento descrito permaneceu mantido.
4.3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde
4.3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS
A análise de adequação do trabalho desenvolvido nas UBS estudadas à
prescrição da ABS e da plausibilidade do PSF ser superior ao modelo Tradicional nesta
pesquisa adotou o Processo de Trabalho em Atenção Básica à Saúde (PTABS) como
uma categoria de análise central e estruturante.
O objeto destes comentários foi o Processo de Trabalho em Atenção Básica à
Saúde, descrito através de um formulário semi-estruturado, preenchido por 117 equipes
de Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Lote 2 Sul. O Anexo 4.53 apresenta a
proporção das atividades realizadas de acordo com o tipo de UBS.
Uma primeira aproximação foi anteriormente realizada com gestores municipais
na Oficina Macrorregional Sul que aconteceu nos primeiros momentos do Estudo de
Linha de Base, onde pesquisadores e gestores estabeleceram a base para a
responsabilização compartilhada sobre a agenda de trabalho inerente ao delineamento
adotado nesta pesquisa com o intuito de recortar este objeto de estudo.
A preparação para o preenchimento adequado deste formulário foi realizada na
Oficina Regional 1, onde se testou o instrumento e se capacitou representantes da gestão
dos municípios e dos trabalhadores de cada UBS, a fim de estimular entre seus pares
esta atividade, juntamente com os supervisores contratados e capacitados pela equipe de
pesquisadores. Esta iniciativa estimulou a adesão ao preenchimento e qualificou a ação,
139
embora tenha havido a perda de três UBS, duas do modelo Tradicional e uma do PSF
pré-PROESF.
As doze variáveis abordadas como etapas componentes do Processo de Trabalho
em Atenção Básica à Saúde foram: planejamento, gestão e coordenação, recepção,
acolhimento, cuidado clínico, cuidado de enfermagem, cuidado odontológico, ações
programáticas, ações educativas, cuidados domiciliares, gestão da informação,
supervisão e suporte técnico e participação no Conselho Local de Saúde.
Os atributos propostos para caracterizar cada uma das variáveis foram: descrição
da atividade – o que é feito e como é feito?; responsáveis pela atividade – quem faz?;
insumos para a atividade – que recursos são utilizados?; dificuldades para realizar a
atividade; sugestões para realizar a atividade; experiências inovadoras.
A disposição dos resultados neste segmento do relatório inclui a abordagem do
processo de trabalho enquanto categoria de análise, a descrição sintética das atividades
estruturantes em cada etapa do processo de trabalho, as dificuldades na execução do
trabalho em atenção básica à saúde, as sugestões para a superação destas dificuldades e
considerações sobre o processo de trabalho que se identificou neste recorte, relacionado
ao que se busca alcançar em um cenário objetivo descrito nas prescrições das políticas
públicas.
4.3.4.2.2 A categoria processo de trabalho
A universalização do direito à saúde, a descentralização da gestão e a atenção
básica à saúde distinguem positivamente o SUS, em comparação a outros sistemas de
saúde, incluindo aqueles já experimentados no Brasil (BRASIL, 1990).
Apesar disso, possivelmente em função de seu curto tempo de implantação e da
escassez de recursos materiais e humanos, o SUS ainda não dispõe de um processo de
trabalho em atenção básica à saúde plenamente formulado e operacionalmente efetivo.
Neste sentido, a descrição do processo de trabalho nas UBS do Lote pode representar
importante contribuição para a melhoria da ABS, especialmente nos municípios
estudados.
O processo de trabalho, enquanto categoria abstrata, permite compreender a
organização e a divisão das tarefas necessárias à transformação de um dado objeto de
140
trabalho em um produto desenvolvido, valorizado socialmente, tanto em seu valor de
uso, quanto em seu valor de troca (FACCHINI, 1986). Cada espaço concreto de
trabalho, cada unidade produtiva, conforma um processo de trabalho particular,
incomparável em suas nuances e características mais singulares. Mas cada processo de
trabalho também guarda as características essenciais do modo de produção em que está
inserido e, de modo mais objetivo, de seu ramo de produção e da natureza da atividade
produtiva predominante (FACCHINI, 1986).
O uso da categoria processo de trabalho neste estudo, permitiu a análise
individualizada de cada UBS e a busca de regularidades, de semelhanças e de contrastes
entre as UBS, agrupadas segundo o modelo de atenção. Nestas análises, além de
perceber a dinâmica da organização e divisão do trabalho em cada atividade, buscou-se
identificar o objeto de trabalho, os recursos disponíveis para sua realização e os
responsáveis por sua realização. Problemas e sugestões para a melhoria das atividades
também foram captados. Da mesma forma, houve preocupação em identificar até que
ponto o PSF se constitui em um processo de trabalho diferente daquele encontrado na
atenção básica Tradicional. Fruto do processo de construção do SUS, o trabalho nas
UBS Tradicionais é um simulacro daquele realizado em hospitais e unidades
ambulatoriais especializadas, sendo fortemente centrado no médico e nas clínicas
básicas, atendendo a demanda espontânea de usuários. No PSF, o processo de trabalho
pretende se distanciar do viés hospitalar e da especialização, fortalecendo a participação
da equipe de saúde e do médico “geral” no atendimento integral das necessidades de
saúde da população.
O processo de trabalho em ABS está essencialmente vinculado ao trabalho vivo,
à atividade, à qualidade técnico-científica do trabalhador, à sua motivação e
compromisso com o resultado de seu trabalho. Nas UBS, a tecnologia disponível tem
muita dificuldade em dinamizar o processo de trabalho, orientando a ação do
trabalhador. A escassez crônica de equipamentos, instrumentos e os mais variados
insumos, mesmo os mais básicos para o funcionamento de uma UBS, dificultam a
efetivação do processo de trabalho em ABS com um significado mais amplo que
extrapole a prática individual do trabalhador em relação a um usuário do serviço e
alcance o resultado do trabalho da equipe em relação à comunidade em que está
inserido.
141
4.3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde
O processo de trabalho foi caracterizado através de doze atividades identificadas
como mais freqüentes e marcantes no cotidiano das Unidades Básicas de Saúde,
descritas a seguir.
a. Planejamento, gestão e coordenação
De um modo geral, o trabalho realizado nas unidades básicas de saúde do Lote
carece de planejamento, de gestão e de coordenação. Estas atividades conformaram uma
tríade pouco estruturada do ponto de vista de rotinas e instrumentos de trabalho. Não
houve referência a um planejamento para longo prazo, com o estabelecimento de metas
a serem alcançadas pelos serviços. Na percepção dos entrevistados as reuniões de
trabalho eram irregulares e pouco efetivas, mesmo quando a maioria das UBS informou
realizar reuniões mensais. A participação da equipe da UBS foi sempre parcial, pois a
atividade geralmente era simultânea com o atendimento aos usuários. Em conseqüência,
as reuniões de planejamento, gestão e coordenação se limitavam a solucionar problemas
no atendimento da demanda.
A característica normativa e desestruturada destas ações foi comum aos três
tipos de UBS, aparecendo de maneira muito peculiar no material oriundo das UBS pósPROESF, onde foi mencionado que “necessidades locais foram apontadas como um dos
maiores entraves para a execução do planejamento e gestão”, o que talvez possa se
constituir em um reflexo da pequena consideração que as “necessidades locais” recebem
ao se planejar e estabelecer os mecanismos de gestão.
b. Gestão da informação
A descrição da atividade permitiu identificar a UBS como uma unidade de
produção de dados. Os atendimentos realizados e registrados eram fontes que
alimentavam vários sistemas de informações, como por exemplo, o SIAB, SISVAN,
SIA-SUS e SIS-API. Os profissionais preenchiam documentos específicos à ação
executada, incluindo prontuários, requisições, encaminhamentos, procedimentos, mapas
de produção, controle de vacinas e notificação. Os documentos e relatórios consolidados
eram enviados a SMS, onde eram processados. No entanto, isto não se traduziu em
geração de informações para a unidade básica, pois dificilmente o resultado do trabalho
era devolvido e discutido em reuniões de equipe.
142
No PSF os profissionais referiram saber da importância dos dados locais para a
discussão na equipe, mas alegaram não ser compatível com a pouca orientação recebida
e o tempo requerido para esta atividade, reforçando a falta de autonomia da equipe de
saúde e a necessidade de capacitações para a superação.
O próprio SIAB foi alvo de críticas dos profissionais do PSF. Esta atividade não
estava definida e operacionalmente apoiada nas UBS, tampouco estavam capacitados os
profissionais responsáveis por sua realização.
c. Supervisão e suporte técnico
Observou-se grande irregularidade na supervisão e suporte técnico, havendo
poucos encontros entre os representantes da SMS e os profissionais. Com o PROESF,
várias equipes do PSF foram implantadas sem ter tido apoio técnico ou supervisão. No
PSF foi evidente a dificuldade de contato com a coordenação, a falta de apoio e de
diretrizes da SMS. O SIAB foi o sistema apontado como instrumento de controle e de
supervisão, mas como já foi mencionado anteriormente, alvo de críticas. Foi destacada a
supervisão dos auxiliares e técnicos de enfermagem realizada pelos enfermeiros de
forma constante no PSF e semanalmente nas UBS tipo Tradicional.
As mudanças políticas e administrativas periódicas na gestão da rede básica e
nas equipes de saúde contribuíram para promover a descontinuidade do processo de
organização do trabalho nas UBS. A descrição das atividades acima permite destacar a
falta de definição sobre as responsabilidades dos diferentes profissionais da equipe na
organização e gestão do trabalho nas UBS. Este fato, aliado à pequena autonomia dos
profissionais no nível local, inviabilizaram a institucionalização da gestão nas UBS e
comprometeram todo o processo de trabalho da atenção básica à saúde.
d. Recepção
A recepção pode ser entendida tanto como a porta de entrada do usuário, quanto
como o acolhimento das demandas que são recebidas pela UBS para ações coletivas,
institucionais, reivindicadas pela comunidade. Não ficou claramente definido como
estas demandas chegam até a unidade, mas o ACS representou um papel articulador
entre os serviços e a comunidade. No PSF foi possível identificar a parceria com as
escolas do bairro através das demandas por palestras que abordassem cuidados gerais de
saúde para crianças e adolescentes, na perspectiva da promoção e prevenção em saúde.
143
A recepção das UBS, enquanto “porta de entrada” do usuário no SUS, se
constituiu uma arena institucional onde a população buscava o acesso à solução de suas
necessidades.
Houve um reconhecimento de que deveria ser realizada durante todo o período
em que a UBS estivesse aberta. Os serviços se organizavam de diversas formas para
recepcionar a população. A fila única foi a forma mais comum de organização do
primeiro contato do usuário com o trabalhador da recepção. A ordem de chegada
estabelecia a ordem dos atendimentos, com exceção dos idosos e das urgências.
Em algumas unidades eram distribuídas fichas ou senhas para organizar a
recepção. A maioria trabalhava com o atendimento à demanda espontânea,
principalmente para a enfermagem. A demanda programada ocorreu com maior
freqüência no PSF, para usuários vinculados a alguma ação programática. No caso de
haver agendamento, primeiro era realizada o preenchimento dos formulários das
consultas agendadas. Os não agendados eram encaminhados para avaliação de
enfermagem e se necessário, à consulta médica. Portanto, as tarefas da recepção
incluíram a escuta do usuário, o preenchimento de papéis para o registro do contato e o
encaminhamento para o atendimento. Também foi citado o agendamento, a marcação de
exames e a disponibilização de informações sobre o funcionamento da UBS.
Nas UBS Tradicionais este trabalho foi realizado por auxiliares administrativos,
recepcionistas, auxiliares e técnicos de enfermagem. No PSF, ocorreu a participação dos
ACS e da equipe de enfermagem, que realizavam a recepção simultaneamente às ações
de saúde sob sua responsabilidade. É importante destacar que na ABS, o “recepcionista”
não se configurou como um trabalhador, cuja formação e vínculo funcional estivessem
institucionalizados e regulamentados. Assim, qualquer membro da equipe, que estivesse
disponível, poderia exercer esta função.
Ao encaminhar o usuário para o cuidado na UBS ou mesmo fora dela, este
trabalhador realizava uma primeira triagem. Como não havia uma ação estruturada de
recepção e encaminhamento da demanda, com a correspondente formação deste
profissional, o trabalhador muitas vezes realizava a atividade sem estar devidamente
preparado para tomar este tipo de decisão.
e. Acolhimento
144
O acolhimento pode ser considerado como uma das “inovações” mais referidas
na organização da recepção, ou da porta de entrada das UBS. No entanto, não houve
uma conformação bem definida da atividade, nem dos trabalhadores que a realizavam e
das condições materiais e técnicas para sua realização. Existiam experiências muito
diversificadas, algumas bem sucedidas, geralmente durante uma conjuntura positiva de
fatores pessoais e institucionais na UBS. Às vezes era uma triagem clínica simplificada,
realizada na sala de recepção, podendo ser atribuída a qualquer membro da equipe, no
sentido de qualificar a escuta. Nas UBS Tradicionais houve uma incorporação muito
pequena desta inovação. No PSF, o acolhimento envolvia a equipe de modo mais
diversificado, mas ainda se revelou centrado nos profissionais de enfermagem.
Houve referência ao acolhimento como uma postura ética que não pressupõe um
espaço, tempo ou profissional específico, implicando em compartilhar saberes,
necessidades, possibilidades e dificuldades em função de parâmetros éticos e de
solidariedade. Poderia assim ser realizado durante o trabalho do ACS na comunidade,
na chegada do usuário à unidade ou durante o atendimento individual.
Para superar a concepção do acolhimento como prerrogativa de um trabalhador
ou de um local de trabalho seria necessário conformá-lo como um atributo de todas as
etapas e atividades do processo de trabalho, para o qual os trabalhadores estivessem
preparados e aparelhados.
f. Cuidado Clínico
A demanda por consultas médicas pautou o trabalho nas UBS. A oferta de
consultas médicas foi menor do que a capacidade instalada para absorver todas as
solicitações da comunidade, portanto, as equipes conviveram com a pressão da
população para o atendimento e, em algumas situações, no PSF, com a resistência da
comunidade para com o médico de família. Observou-se que os médicos, independente
do tipo de UBS, estavam sobrecarregados com a demanda espontânea, atendiam entre
15 a 25 pessoas por turno de trabalho. Previsto para ocupar um tempo de quatro horas
de trabalho, o cuidado clínico ocupava geralmente um tempo bem variável no cotidiano
da UBS, podendo muitas vezes demandar duas horas de atendimento ininterrupto,
principalmente nas UBS do tipo Tradicional.
Além das consultas médicas distribuídas na recepção existiram as necessidades
de atendimento médico geradas após a triagem ou durante o atendimento da
145
enfermagem. O inverso também ocorreu, em algumas situações as consultas médicas
demandaram trabalho para a equipe de enfermagem.
g. Cuidado de Enfermagem
Neste contexto, a enfermagem ocupou um papel articulador das ações da UBS.
A descrição dos cuidados de enfermagem retratou principalmente o trabalho dos
auxiliares e técnicos de enfermagem e permitiu verificar a participação destes
profissionais em atividades administrativas, assistenciais e na organização do local de
trabalho. Os procedimentos realizados pela enfermagem no interior das UBS foram
semelhantes nos diferentes modelos e incluíram a verificação de sinais vitais, a
administração de medicamentos, a realização de nebulização e curativos. Os auxiliares e
técnicos além de trabalharem na recepção, atenderem entre 15 a 50 pessoas por turno,
foram responsáveis pela limpeza e esterilização do material, pedido de medicamentos e
material de consumo, além de produzirem relatórios. As respostas para esta atividade
não descreveram qual foi a participação dos enfermeiros no cuidado de enfermagem.
h. Cuidado Odontológico
Ao contrário do cuidado médico e de enfermagem, que ocorreu na totalidade das
UBS, o cuidado odontológico ainda não estava disponível na atenção básica de modo
uniforme. A saúde bucal foi uma das atividades de conformação mais recente no SUS,
particularmente na rede básica de saúde. Mesmo no PSF houve diferenças: nas unidades
do PSF pós-PROESF esta atividade estava mais bem estruturada quando comparada às
unidades PSF pré-PROESF, constituindo-se em um problema para o acesso da
população aos cuidados de saúde bucal. Os odontólogos atendiam cerca de 10 pessoas
por turno de trabalho. A contratação de Auxiliar de Consultório Dentário (ACD) e de
Técnico de Higiene Bucal (THB) não foi a regra: estavam mais presentes no PSF, ainda
assim em número insuficiente, e provavelmente foram contratados devido à exigência
para o credenciamento das equipes de saúde bucal. Os auxiliares e técnicos realizavam
o controle e a organização dos prontuários, preparavam o material durante o
procedimento odontológico e faziam a limpeza e esterilização dos instrumentais. Na
falta destes, o próprio odontólogo era quem realizava estas atividades.
i. Ações Programáticas
146
Na consulta médica, nos cuidados de enfermagem e nos cuidados odontológicos,
a abordagem principal se deu através de atendimentos individuais realizados por
núcleos determinados do campo da saúde, para resolver ou acompanhar necessidades de
saúde já instaladas, portanto, com caráter curativo. Diferentes abordagens foram
identificadas para aquelas vinculadas às ações programáticas. As ações programáticas
articulavam as práticas de saúde dirigidas a grupos de usuários estratificados por idade,
gênero ou tipo de problema crônico que era portador. Foram as ações com maior
potencial de desenvolver a integralidade na atenção básica, com práticas padronizadas e
bem desenvolvidas. Ocuparam um tempo de trabalho menor nas UBS tradicionais (duas
horas por mês) do que aquele destinado para estas ações nas UBS do tipo PSF (12 a 18
horas), tanto pré-PROESF quanto pós-PROESF.
Além de consultas individualizadas, as UBS utilizaram-se da estratégia de
atividade em grupos com ênfase para a promoção da saúde através da educação,
articulada com os programas de puericultura, pré-natal, doenças crônicas (hipertensão e
diabetes), saúde bucal e de idosos.
No PSF, a atividade em grupo foi semanal e, em algumas unidades o trabalho
estava organizado de modo a ter dias específicos - até três turnos por semana, para
atender ao público-alvo dos programas, com o envolvimento de toda equipe. A
realização de grupos foi menor nas UBS Tradicionais, onde a periodicidade era mensal,
com destaque para o trabalho da equipe de enfermagem com o apoio de nutricionista e
assistente social, quando existente. A participação dos médicos nas atividades em grupo
ainda era incipiente, tendo sido o excesso de demanda um dos motivos alegados para
inviabilizar sua participação.
Ao obter o acesso ao serviço, o usuário podia ter seu problema resolvido e
conseqüentemente receber a alta correspondente. Havia também a possibilidade de ser
encaminhado para novos atendimentos na própria UBS com o mesmo profissional ou
outro membro da equipe, em caráter complementar. O acompanhamento também podia
acorrer fora da UBS: no domicílio, em instituições da comunidade, na realização de
exames, na realização de consultas especializadas e em atendimentos de urgência. Na
perspectiva da integralidade da atenção, os profissionais precisariam estar atentos para a
possibilidade de vincular o usuário a alguma ação programática ou para estimular a
participação em atividade de grupo.
j. Cuidados domiciliares
147
No PSF, o cuidado no domicílio apareceu com destaque, e a solicitação de
atendimento podia ser feita por telefone, através do ACS ou diretamente na UBS, por
algum familiar. O PSF esteve organizado de modo a disponibilizar turnos / horários de
trabalho específicos para a atividade. Foi destacado o estabelecimento de vínculo
afetivo entre profissionais e usuários, promovendo a satisfação das famílias atendidas.
No modelo Tradicional a solicitação era atendida de acordo com a disponibilidade de
profissional. A ida ao domicílio ocupou boa parte do tempo de trabalho, seja para cuidar
de usuários acamados ou para avaliar a necessidade de consulta médica domiciliar. As
atividades revestiram-se de caráter curativo. A visita domiciliar foi uma estratégia usada
no PSF para a busca de faltosos ou visita a recém-nascidos, o que, neste caso, adquiriu
um enfoque educativo / preventivo. As visitas domiciliares foram eventuais nas UBS
Tradicionais. O envolvimento da equipe foi variável, tendendo a ser uma atividade mais
concentrada no pessoal da enfermagem. Em relação à forma de agendamento das visitas
domiciliares, houve uma participação importante dos ACS nas unidades onde estes
estavam presentes, especialmente naquelas do tipo PSF.
l. Ações educativas
No PSF, além do trabalho no interior da UBS, percebeu-se uma aproximação
com a comunidade através de parcerias com creches e escolas, onde as equipes
promoveram atividades educativas com crianças e adolescentes. Esta estratégia permitiu
aumentar o número de pessoas expostas à ação. Para os idosos foi destacada a
realização de “saraus” e o incentivo a práticas desportivas, principalmente caminhadas.
É importante ressaltar que algumas atividades realizadas nos grupos
possibilitaram retorno financeiro às famílias, promovendo auxílio financeiro e melhoria
da qualidade de vida. A realização de festas com a comunidade, teatros de fantoches,
organização de biblioteca na USF foram apontadas como experiências inovadoras no
PSF.
m. Participação no Conselho Local de Saúde
A organização do CLS ainda era incipiente nas UBS do Lote. Sua efetividade foi
maior em UBS do PSF, mas mesmo nestas não de forma generalizada. A proposição de
ações articuladas entre os serviços de saúde e os usuários, através do controle social,
depende da capacitação dos conselheiros locais e dos profissionais de saúde. Esta
situação esteve agravada com a não sensibilização dos profissionais e da comunidade
148
para a importância deste espaço na construção da cidadania. As reuniões serviram para
registrar queixas e cobranças da comunidade no sentido de aumentar a oferta e a
resolubilidade.
4.3.4.2.4 Dificuldades na execução do trabalho em atenção básica à saúde
O trabalho realizado na recepção conviveu com o excesso de burocracia, aliado a
problemas estruturais de espaço físico e mobiliário. Estes problemas promoveram a
demora para localização de prontuários e a conseqüente desorganização dos arquivos.
No tipo pós-PROESF foi referida a utilização de estagiários que, devido a grande
rotatividade, dificultavam o trabalho pois não chegavam a dominar as rotinas
burocráticas e fluxos. Em todos os tipos de unidade houve excesso de demanda e no
pós-PROESF se destacou o não respeito à área de abrangência da UBS.
O trabalho médico foi realizado com limitações quanto ao acesso à medicação,
exames clínicos, retaguarda de especialistas e de internação hospitalar.
O ambiente físico da UBS apresentou problemas quanto ao tamanho,
temperatura e iluminação. Em geral, o material disponível era de baixa qualidade e
havia falta de agilidade na compra de material de consumo. Foi destacada a baixa
qualidade dos equipamentos odontológicos e a ergonomia inadequada a que estão
expostos os profissionais. A higienização dos equipamentos utilizados para o
atendimento odontológico foi apontada como um dos problemas enfrentados nas UBS
Tradicionais.
Os trabalhadores reivindicaram melhores condições de trabalho como, por
exemplo, proteção contra fatores climáticos e transporte para os cuidados domiciliares.
O espaço físico das UBS não era adequado para a realização de grupos e os
profissionais referiram pouco material didático de apoio e falta de preparo para esta
atividade, sugerindo investir na capacitação, na adequação da área física e na parceria
com a comunidade e universidades, contando com o apoio institucional da SMS.
Os trabalhadores referiram que a desinformação dos usuários sobre o PSF
proporcionou situações de “pouca paciência e indelicadeza” por parte dos usuários e foi
considerado um dos pontos frágeis do programa. Nas UBS onde houve integração com a
população e a estratégia do PSF foi explicada claramente, as respostas foram positivas.
149
Observou-se a preocupação dos profissionais em melhorar a comunicação com os
usuários sobre o trabalho da UBS e assegurar a garantia dos encaminhamentos quando
necessário. Também foi referido um excesso de famílias por equipe.
4.3.4.2.5 Sugestões para a superação das dificuldades no trabalho em atenção
básica à saúde
As sugestões incluíram prioritariamente o investimento na contratação de novos
profissionais, na capacitação permanente e na adequação da estrutura das UBS. A
capacitação foi reivindicada para todas as atividades investigadas e por diferentes
profissionais, independente do modelo de atenção. A adequação do espaço físico,
mobiliários adequados e ergonômicos, a aquisição de equipamentos e material de
consumo de qualidade, foram insumos mencionados como capazes de auxiliar na
organização do trabalho.
O intercâmbio entre instituições de saúde (referência e contra-referência)
integrando a UBS com outros níveis de atenção poderia contribuir potencialmente para
aumentar a resolubilidade.
Algumas experiências de aproximação com a comunidade de usuários foram
avaliadas positivamente: utilização de linguagem compatível e respeitosa, chamar o
usuário pelo nome, implantação de senhas, caixa para coletar sugestões e colocação de
cartazes com informações sobre atendimentos.
No PSF, houve a sugestão de que o SIAB fosse revisado e também que o
número de famílias por equipe fosse revisto. Foram mencionadas respostas positivas a
partir de investimentos realizados para esclarecer a população sobre a estratégia do PSF.
A informatização foi apontada como uma estratégia capaz de facilitar o processo
de trabalho das UBS.
4.3.4.2.6 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho
O estudo adotou uma escala de adequação organizada de 0 a 10, a partir da qual
os trabalhadores das UBS da amostra (n=1688) emitiram sua opinião em relação a
algumas variáveis componentes das condições de trabalho e do trabalho em equipe.
150
A observação das médias alcançadas em relação à satisfação dos trabalhadores
com cada uma das variáveis estudadas permitiu identificar três grandes grupos (Tabela
4.2 abaixo). O primeiro, onde o grau de satisfação foi maior, composto por demanda
para atendimento individual na unidade, trabalho em equipe e preenchimento de
formulários e relatórios. Um segundo grupo onde a satisfação dos profissionais foi um
pouco menor, composto por demanda para atendimento individual a domicílio, reunião
de equipe e reunião com a coordenação local das UBS. O terceiro e último grupo, onde
a satisfação foi menor, incluiu a estrutura física da unidade e as reuniões com a
comunidade com os piores desempenhos entre todas as variáveis estudadas
Tabela 4.2 - Variáveis adotadas e as médias alcançadas em relação à satisfação
com as mesmas em uma escala de 0 a 10. Estudo de Linha de Base, PROESF –
Variável
Satisfação com:
Média
Trabalho em equipe
7,3
Demanda para atendimento individual na unidade
6,9
Preenchimento de formulários e relatórios
6,6
Reuniões de equipe
6,5
Demanda para atendimento individual a domicílio
6,4
Reuniões com a coordenação local da unidade
6,2
Estrutura física da unidade
5,4
Reuniões com a comunidade
5,2
Quando o conjunto destas oito variáveis que captaram a satisfação dos
trabalhadores foi estratificado por tipo de UBS, as médias dos trabalhadores das UBS do
tipo PSF pré-PROESF se revelaram significativamente superiores às atingidas por
profissionais das UBS do tipo pós-PROESF e, estas, superiores àquelas das equipes de
unidades Tradicionais. A exceção foi a satisfação com a estrutura física da unidade que
revelou baixas médias de satisfação independentemente do tipo de UBS.
151
A estratificação por porte de município mostrou em todas as variáveis médias de
satisfação significativamente maiores nos municípios com população entre 100.001 e
200.000 habitantes. A análise dos municípios incluídos na RM e dos excluídos desta
região revelou que a satisfação com a demanda para atendimento a domicílio, o
preenchimento de formulários e relatórios, as reuniões de equipe e as reuniões com a
comunidade foram variáveis que apresentaram diferenças significativas e estas
diferenças apontaram para um melhor desempenho da região não metropolitana.
Quando a análise foi estratificada por Unidade da Federação, quatro variáveis
apresentaram diferenças significativas: estrutura física, que mostrou maior satisfação
dos trabalhadores de SC, reuniões de equipe, reuniões com a comunidade e reuniões
com a coordenação local da UBS, onde a satisfação foi maior entre os profissionais do
RS. As outras quatro variáveis mostraram um comportamento sem diferenças
significativas entre os dois estados, embora os profissionais do RS tenham informado
médias de satisfação discretamente superiores aos de SC.
4.3.4.2.7 Considerações sobre o processo de trabalho em ABS
Pode se afirmar que, com diferenças inexistentes ou muito sutis, os três tipos de
UBS procuravam operar o processo de trabalho descrito por estas variáveis que
caracterizaram o cardápio (ou prescrição) comumente aceito(a) como adequado(a) para
a ABS.
A recepção por suas atribuições sugeriu a necessidade de conhecimentos,
habilidades e atitudes inerentes à área de comunicação, dinâmicas grupais, registros em
saúde e organização em arquivos de saúde. O acolhimento se caracterizou como uma
postura que transcende os núcleos profissionais e perpassa todo o campo da saúde
pública e todas as etapas do processo de trabalho.
As atividades de recepção, cuidados clínicos e cuidados de enfermagem foram
centrais nos três tipos de UBS estudadas. No PSF foi possível observar algumas
estratégias diferenciadas, como por exemplo, o cuidado domiciliar, a implantação das
ações programáticas e, nestas, as atividades em grupo.
O trabalho da recepção gerou diferentes ações de saúde na UBS. A
caracterização destas ações permitiu identificar a organização do trabalho por
profissional, as estratégias de abordagem aos usuários (individual e coletiva), a
152
finalidade das ações (promoção, prevenção ou cura) e o local onde as diferentes
atividades eram realizadas (UBS, comunidade, domicílio, escolas).
Os cuidados médicos, de enfermagem e odontológicos pareceram um pouco
melhor definidos em seus respectivos núcleos, embora ainda existam questões
polêmicas sobre a inserção das profissões na linha de cuidados de saúde.
As ações programáticas, as ações educativas e a participação no espaço de
controle social não estão perfeitamente delimitadas enquanto ações de saúde,
permitindo o trânsito dos diversos núcleos profissionais do campo da saúde, sem que
nenhum deles tenha sido diretamente identificado com atividades específicas de alguma
destas ações.
Ainda assim, em todas as UBS, os serviços oferecidos ainda se organizavam a
partir da oferta de cuidados médicos, ou seja, a implantação do PSF ainda não
proporcionou a superação do modelo médico-centrado. A possibilidade da divisão do
trabalho com a inserção dos enfermeiros na linha de cuidados, principalmente nas ações
programáticas e através de protocolos de cuidados clínicos, enfrentou barreiras
institucionais e culturais. Enquanto o atendimento médico foi mantido como atividade
central da UBS, houve a necessidade de que os demais profissionais ficassem
disponíveis para atender as necessidades geradas nas consultas médicas. Esta
organização também inviabilizou a participação do médico nas reuniões de equipe e em
ações educativas realizadas nos grupos e nas escolas. No PSF as mudanças ainda eram
muito tênues, mas foi possível perceber um movimento no sentido da ampliar a
participação do médico em outras estratégias de intervenção que extrapolavam o
trabalho solitário realizado no interior dos consultórios.
Além das consultas médicas distribuídas na recepção existiam as necessidades
de atendimento médico geradas após a triagem ou durante o atendimento da
enfermagem. O inverso também ocorreu, em algumas situações as consultas médicas
demandaram trabalho para a equipe de enfermagem. Portanto, o cuidado clínico
necessitou que o trabalho se estendesse para a equipe, de modo a atender a necessidade
de saúde dos usuários de forma complementar.
Ficou evidenciado que nenhuma etapa revelou condições adequadas (recursos
materiais e humanos) para a execução das atividades previstas no tempo disponível, o
153
que, aliado à insuficiente capacitação dos trabalhadores, comprometeu bastante o
processo de trabalho.
As experiências inovadoras, quando mencionadas, revelaram atividades que
eram “novas” na UBS em questão, mas já pertencentes às prescrições relativas a ABS
há longo tempo.
A análise deste material permitiu a observação de que em nenhum dos três tipos
de unidades básicas de saúde estudadas o processo de trabalho foi plenamente adequado
às prescrições da ABS. As unidades de PSF, tanto pré-PROESF quanto pós-PROESF,
não revelaram um processo de trabalho marcadamente diferenciado daquele identificado
nas unidades Tradicionais. Assim, a conversão do modelo parece não ter acontecido,
embora seja plausível que o PSF tenha se revelado um pouco mais estruturado em
relação às ações de prevenção e promoção da saúde do que as unidades Tradicionais.
A falta de clareza, nos relatos, a respeito da inserção das diferentes categorias
profissionais nas etapas do processo de trabalho e nas funções executadas revelou que
esta inserção ainda é um objeto de estudo que exigirá esforços profundos e exaustivos.
Este desenvolvimento deveria contemplar em suas formulações uma demanda comum
dos profissionais que dedicam o seu tempo e energia para a ABS, a valorização dos
trabalhadores através de condições físicas e materiais adequadas ao trabalho,
remuneração condizente e de uma carreira que inclua os trabalhadores da saúde em
atenção básica.
4.3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde
4.3.5.1 Desempenho de Estados e Municípios do Lote
4.3.5.1.1 Indicadores do Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Estados
Por ter origem em dados secundários, as informações apresentadas abaixo são
relativas ao total dos Estados do Lote, incluindo todos os seus municípios e não apenas
os selecionados para o Lote 2 Sul.
a. Crianças
154
O estado de Santa Catarina registrou, de acordo com os dados do Pacto da
Atenção Básica de 2002, menor proporção de crianças nascidas com baixo peso e menor
taxa de internação por IRA em crianças abaixo de cinco anos do que o estado do Rio
Grande do Sul. Também em SC foi observada maior homogeneidade da cobertura
vacinal por tetravalente do que no RS. As taxas de mortalidade infantil e neonatal foram
similares para os dois estados, em torno de 15 por 1000 e de 10 por 1000,
respectivamente. Entretanto, maior proporção de óbitos infantis por causas mal
definidas foi registrada em SC (7%) do que no RS (4%).
b. Mulheres
Com exceção da proporção de nascidos vivos de mães que realizaram sete ou
mais consultas de pré-natal, todos os demais indicadores de saúde da mulher foram mais
favoráveis em SC do que no RS: as mulheres gaúchas registram maior taxa de
mortalidade materna, por câncer de mama e do colo do útero, e menor razão entre
exames citopatológicos em mulheres de 25 a 59 anos e total de mulheres na faixa etária.
c. Adultos e Idosos
Os indicadores de saúde do adulto e do idoso alternam-se entre mais favoráveis à
SC – menor taxa de mortalidade por doenças cerebrovasculares e por tuberculose,
menor proporção de internações por diabetes, cetoacidose e coma diabético – e mais
favoráveis ao RS – menor taxa de internação por acidente vascular cerebral e por
insuficiência cardíaca congestiva.
d. Saúde Bucal
Todos os indicadores de saúde bucal disponíveis no Pacto da Atenção Básica de
2002 para os estados do Lote são favoráveis ao estado de SC: maior cobertura de
primeira consulta odontológica (17% versus 10%), maior razão entre procedimentos
coletivos e a população de zero a 14 anos (0,4% versus 0,2%) e menor proporção de
exodontias em relação às ações básicas individuais (8% versus 12%).
e. Atenção Básica à Saúde
O RS apresentou, em 2002, menor proporção da população coberta pelo PSF
(10% versus 42%), menor média anual de consultas nas especialidades básicas por
habitante (1,5 versus 1,6) e menor média mensal de visitas domiciliares por família (0,1
versus 0,4) do que SC.
155
4.3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde nos
Municípios
As informações apresentadas abaixo, quando agregadas, se referem à média dos
municípios de cada Estado, selecionados para o Lote 2 Sul.
A Tabela 4.3 apresenta alguns indicadores de desempenho do sistema de saúde e
revela um equilíbrio entre os estados: para SC foram registradas maiores médias nas
proporções de recém-nascidos cujas mães fizeram quatro ou mais consultas de pré-natal,
menores proporções de baixo peso ao nascer e maior taxa de consultas médicas básicas;
para o RS, menores taxas de mortalidade infantil (total e por causas evitáveis) e menor
proporção de partos por cesariana. O Anexo 4.54 apresenta os indicadores de
desempenho do sistema para cada um dos municípios do Lote 2 Sul.
Tabela 4.3 - Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de
saúde de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF
RS
SC
Total
Consultas médicas básicas/
hab/ ano
1,34 (0,38)
1,53 (0,44)
1,38 (0,39)
% RN com 4 ou +
consultas Pré-Natal
86,14 (5,77)
92,19 (2,73)
87,29 (5,80)
% de Baixo peso ao nascer
9,99 (0,92)
8,41 (0,78)
9,69 (1,08)
Mortalidade Infantil/ 1.000
NV
16,54 (3,53)
17,43 (6,74)
16,71 (4,11)
MI Causas evitáveis
10,12 (2,96)
15,43 (5,15)
11,13 (3,94)
% Partos por cesariana
41,09 (7,74)
44,80 (3,33)
41,80 (7,20)
Para os indicadores selecionados o comportamento varia: quanto maior o
tamanho do município, menor a cobertura de quatro ou mais consultas de pré-natal,
menor a mortalidade infantil (total e por causas evitáveis) e maiores as proporções de
baixo peso ao nascer. O menor número de consultas médicas básicas por habitante ano
156
foi registrado para municípios entre 200.001 e 500.000 habitantes, apresentados na
Tabela 4.4 abaixo.
saúde para os municípios do Lote 2 Sul de acordo com o porte do município.
100.001 a 200.000
Porte (nº de habitantes)
200.001 a 500.000
500.001 e mais
Consultas médicas
básicas/ hab/ ano
1,45 (0,36)
1,20 (0,39)
1,84 (*)
% RN com 4 ou +
consultas Pré-Natal
87,98 (6,29)
86,51 (5,65)
85,28 (*)
% de Baixo peso ao
nascer
9,60 (1,13)
9,75 (1,14)
10,25 (*)
Mortalidade Infantil/
1.000 NV
18,51 (3,72)
14,37 (3,70)
13,97 (*)
12,70 (4,31)
9,21 (2,26)
7,70 (*)
41,39 (6,49)
(*) Desvio-padrão não obtido para n=1.
42,51 (9,04)
41,00 (*)
A Tabela 4.5 apresenta outras diferenças nos indicadores de desempenho do
sistema de saúde. Os municípios da região metropolitana tiveram menos consultas
médicas básicas por habitante e menor cobertura de quatro ou mais consultas de prénatal. Entretanto, tiveram menores taxas de mortalidade infantil (total e por causas
evitáveis) e menores proporções de partos por cesariana. As proporções médias de baixo
peso ao nascer não foram diferentes.
157
saúde para os municípios do Lote 2 Sul de acordo com a localização do município.
Consultas médicas básicas/
hab/ ano
Região Metropolitana
Sim
Não
Total
1,32 (0,47)
1,42 (0,33)
1,38 (0,39)
% RN com 4 ou + consultas
Pré-Natal
84,97 (6,10)
89,03 (5,14)
87,29 (5,80)
% de Baixo peso ao nascer
9,71 (0,82)
9,67 (1,28)
9,69 (1,08)
Mortalidade Infantil/ 1.000
NV
14,75 (2,52)
18,18 (4,55)
16,71 (4,11)
8,69 (1,44)
12,97 (4,26)
11,13 (3,94)
36,44 (4,32)
45,82 (6,29)
41,80 (7,20)
a. Crianças
O RS apresentou menor mortalidade infantil, mas maior baixo peso ao nascer.
Em SC houve uma maior proporção de óbitos por causas mal definidas e menor taxa de
internação por IRA em menores de cinco anos. A cobertura vacinal tetravalente em
menores de um ano e a taxa de mortalidade neonatal não mostraram diferenças entre os
estados (Tabela 4. 6). Em municípios de menor porte ocorreram mais óbitos infantis por
causas mal definidas, maiores taxas de internação por IRA em menores de cinco anos e
maior mortalidade neonatal.Em municípios pertencentes à RM houve menores taxas de
internação por IRA e menor mortalidade neonatal.
158
Tabela 4.6 - Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de
2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Unidade da Federação. Estudo
de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
RS
SC
Total
Número absoluto de óbitos
de < de 1 ano
68,06 (58,13)
52,25 (11,87)
65,05 (52,58)
% de óbitos em < de 1 ano
por causas mal definidas
4,52 (2,36)
9,53 (9,75)
5,14 (3,75)
Taxa de internação por
IRA em < de 5 anos
39,57 (25,64)
30,30 (20,05)
37,80 (24,50)
Cobertura vacinal por
tetravalente em < de 1 ano
(*)
100,00 (0,0)
100,00 (0,0)
100,00 (0,0)
Número absoluto de óbitos
neonatais
40,71 (29,48)
34,50 (6,45)
39,52 (26,60)
Taxa de mortalidade
10,44 (3,05)
11,59 (4,30)
10,66 (3,23)
infantil neonatal
(*) Somente disponível para sete municípios do RS e para quatro de SC.
b. Mulheres
O estado de SC registrou menores taxas específicas de morte por câncer de colo
uterino e mama e uma maior cobertura de exames citopatológicos em mulheres de 25 a
59 anos. No RS houve menor taxa de mortalidade materna e maior cobertura de sete ou
mais consultas de pré-natal (Tabela 4.7). Em municípios de menor porte, houve maior
mortalidade materna e menor mortalidade por câncer de mama. Quanto maior o porte do
município maior a proporção de nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal.
As taxas de morte por câncer de colo uterino e a cobertura de exames citopatológicos
não mostraram variabilidade por porte do município.
159
2002 relativos à saúde da mulher de acordo com a Unidade da Federação. Estudo
RS
SC
Total
64,84 (46,39)
95,66 (28,14)
68,95 (44,93)
Razão entre exames CP em
mulheres de 25 a 59 anos e
a população na faixa etária
0,16 (0,05)
0,20 (0,12)
0,17 (0,03)
Taxa de mortalidade em
mulheres por câncer de
colo de útero
7,26 (2,67)
4,06 (1,90)
6,65 (2,81)
Taxa de mortalidade em
mulheres por câncer de
mama
16,39 (6,55)
10,81 (1,79)
15,32 (6,31)
% de nascidos vivos com 7
ou mais consultas de prénatal
57,70 (15,81)
44,26 (18,66)
55,14 (16,78)
Taxa de mortalidade
materna
c. Adultos e idosos: doenças crônicas
O estado do RS apresentou mais internação por Acidente Vascular Cerebral
(AVC) e por cetoacidose / coma diabético, maiores taxas de mortalidade por Doença
Cerebrovasculares (DCV) e por Tuberculose (Tabela 4.8). Os municípios de 200.001 a
500.000 habitantes registraram o melhor desempenho médio para este grupo de
indicadores, com exceção da proporção de internações por cetoacidose e coma
diabético, menor para os municípios de menor porte. Não foram observadas diferenças
importantes nos indicadores deste grupo segundo a localização do município, com
exceção da taxa de internação por insuficiência cardíaca congestiva (ICC), que foi
menor na RM.
160
2002 relativos a doenças crônicas de acordo com a Unidade da Federação. Estudo
RS
SC
Total
acidente vascular cerebral
(AVC)
43,71 (20,28)
39,64 (14,04)
42,93 (19,00)
Taxa de mortalidade por
doenças cerebrovasculares
158,42 (42,28)
121,06 (44,22)
151,31 (44,15)
insuficiência cardíaca
congestiva ( ICC)
62,78 (30,29)
65,69 (27,93)
63,33 (29,20)
% de internação por
cetoacidose e coma
diabético
23,59 (21,40)
7,20 (3,36)
21,13 (20,57)
% de internação por
diabetes mellitus
1,62 (0,37)
1,29 (0,67)
1,55 (0,44)
Taxa de mortalidade por
tuberculose
3,54 (2,07)
0,81 (0,40)
3,02 (2,16)
d. Saúde bucal
A cobertura de primeira consulta odontológica e a razão entre procedimentos
coletivos e a população de zero a 14 anos foram maiores em Santa Catarina do que no
Rio Grande do Sul, que apresentou uma maior proporção de exodontias em relação às
ações básicas individuais (Tabela 4.9). Os municípios de menor porte populacional
registraram maior cobertura de primeira consulta odontológica e maior razão de
procedimentos coletivos para a população de até 14 anos; mas a proporção de
exodontias em relação às ações básicas individuais também foi maior. Os indicadores de
saúde bucal foram piores para os municípios da RM.
161
2002 relativos a saúde bucal de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de
Cobertura de primeira
consulta odontológica
Razão entre procedimentos
odontológicos coletivos e a
população de 0 a 14 anos
% de exodontias em relação
às ações básicas individuais
RS
SC
Total
9,82 (6,56)
22,34 (6,00)
0,24 (0,47)
0,47 (0,23)
0,28 (0,44)
13,56 (4,90)
8,70 (3,42)
12,63 (4,98)
12,20 (8,07)
4.3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde
4.3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS
a. Idade, sexo e escolaridade da demanda
A demanda estudada era composta predominantemente por mulheres (67%) e
pessoas de cor branca (80%). A predominância do gênero feminino na utilização dos
serviços se manifestou a partir dos 15 anos de idade. Antes disto, a demanda apresentou
um equilíbrio entre os gêneros. Entre os 15 e os 49 anos de idade, o predomínio das
mulheres está muito vinculado à vida reprodutiva.
Figura 4.8 - Distribuição (%) da demanda atendida de acordo com os subgrupos
etários. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
65 anos e mais
15%
Menores de 5 anos
13%
5 a 14 anos
10%
50 a 64 anos
20%
Homens 15 a 49
anos
10%
Mulheres 15 a 49
anos
32%
162
Quase a metade da carga de trabalho diário em saúde infantil está dirigida aos
cuidados específicos do primeiro ano de vida, pois as crianças menores de um ano de
idade representaram 6% da amostra e as de um a quatro anos, 7%.
As crianças de cinco a 14 anos constituíram 10% da amostra. As mulheres de 15
a 49 anos de idade eram 32%, proporcionalmente mais representadas nas UBS do tipo
PSF, e os homens nesta faixa etária representaram apenas 10%. A demanda de 50 anos e
mais correspondeu a 35%, sendo 20% de 50 a 64 anos, com uma distribuição muito
semelhante nos três tipos de UBS, e 15% de 65 anos e mais. Assim, a carga de trabalho
com enfoque nos cuidados das necessidades crônicas e degenerativas mais prevalentes
na população adulta e idosa foi duas vezes maior do que aquela relacionada às crianças
menores de cinco anos de idade (Anexo 4.55).
Nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes se identificou a menor
proporção de demanda de crianças com até cinco anos de idade (10%) e a maior
proporção de idosos (16%). Na medida em que cresceu o porte populacional do
município, aumentou a proporção da demanda de crianças e diminuiu a de idosos.
Na região metropolitana a demanda de crianças menores de 5 anos (16%) foi
significativamente maior e a de idosos (14%) significativamente menor do que nos
municípios fora desta região, em que as crianças representaram 11% dos atendimentos e
os idosos, 15%. No RS, a proporção de crianças menores de 5 anos foi de 14%,
enquanto em SC foi de 10%. Em relação aos idosos a situação se inverteu, sendo
atendidos 14% no RS e 19% em SC.
Em relação à escolaridade, 11% eram analfabetos, 13% apenas alfabetizados,
41% cursaram o fundamental incompleto e 10% o fundamental completo. As menores
proporções tinham escolaridade média incompleta (5%), média completa (7%) e
superior (2%). Cerca de 11% da amostra estava fora da idade escolar.
b. Participação dos profissionais no atendimento à demanda
Em relação ao profissional responsável, os enfermeiros realizaram 10% dos
atendimentos, embora as ações de profissionais da enfermagem tenham totalizado 60%
dos procedimentos estratificados em grandes grupos, devido ao trabalho dos auxiliares e
técnicos. Os médicos atenderam 24% da demanda, os odontólogos 6% e os outros
profissionais de nível superior 3%. Os profissionais de nível médio realizaram 41% dos
atendimentos e os ACS 15%.
163
Figura 4.9 - Distribuição (%) dos profissionais que prestaram os atendimentos de
acordo com o modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel,
Lote 2 Sul, 2005.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Enfermeiro
Médico
Odontólogo
Tradicional
Outro Nível
Superior
PSF Pré-PROESF
Nível Médio
ACS
PSF Pós-PROESF
A distribuição dos profissionais no atendimento à demanda foi muito semelhante
entre os modelos de UBS, para enfermeiros, odontólogos, profissionais de nível médio e
outros profissionais de nível superior, como mostra a Figura 4.9. Os médicos tiveram
uma inserção significativamente maior no atendimento à demanda nas unidades
Tradicionais (34%) do que nas unidades do PSF pré-PROESF (15%) e pós-PROESF
(20%). Em contraste, os ACS responderam por 4% da demanda nas unidades
Tradicionais, por 29% nas UBS do PSF pré-PROESF e por 19% nas do PSF pósPROESF.
A maior proporção da demanda atendida por médico ocorreu em municípios de
médio porte (31%), ficando em posição intermediária em Porto Alegre (21%) e
ocupando a última posição nos municípios de menor porte (17%). A participação dos
enfermeiros no atendimento à demanda decresceu linearmente com o aumento do porte
do município, sendo 12% nos municípios de menor porte, chegando a 10% nos de
médio porte e caindo para 7% em Porto Alegre. Em relação aos ACS, sua participação
no atendimento foi quase duas vezes maior nos municípios de menor porte (21%) do
que nos de médio (11%) e grande porte (12%).
164
Na região metropolitana houve uma participação significativamente menor do
enfermeiro (7%) e do ACS (8%) no atendimento à demanda, em comparação aos
demais municípios, respectivamente 12% para os enfermeiros e 19% para os ACS. Não
houve diferença na distribuição dos atendimentos por profissional de saúde entre os
estados do RS e de SC.
c. Procedimentos realizados no atendimento à demanda
O atendimento básico de enfermagem representou 39% da demanda de
procedimentos, as consultas médicas 24%, as visitas domiciliares 16%, as imunizações
7%, os atendimentos por outros profissionais de nível superior 7% e os procedimentos
preventivos em odontologia 7%.
As visitas domiciliares foram significativamente mais freqüentes nas unidades
do PSF pré-PROESF (30%) e pós-PROESF (20%) do que nas unidades Tradicionais
(4%). Também ocorreram em proporção significativamente maior fora da RM (19%),
do que nos municípios da RM (9%). As imunizações foram o procedimento com
diferenças mais significativas entre os estados, correspondendo a 6% no RS e 11% em
SC.
Figura 4.10 - Distribuição (%) dos procedimentos realizados de acordo com o
modelo de atenção. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Ações de
enfermagem
Ações médicas
básicas
Tradicional
Ações básicas em
odontologia
PSF Pré-PROESF
Ações de outros
profissionais de
nível superior
Consultas
especializadas
PSF Pós-PROESF
165
4.3.5.2.2 Situação de Saúde e Utilização de Serviços na População de Abrangência
da UBS
4.3.5.2.2.1 Crianças
História reprodutiva das mães e pré-natal das crianças
Em média, as crianças amostradas no Lote tinham mães com uma história
reprodutiva de 2,9 gestações, 2,5 nascimentos e 20% de perdas fetais, não havendo
diferenças significativas entre os quatro estratos analisados.
A cobertura de pré-natal durante a gestação das crianças estudadas foi de 96% e
80% das mães iniciaram o acompanhamento até a 12ª semana de gestação, proporção
que cresceu significativamente na área das UBS Tradicionais (83%) e nos municípios de
200.001 a 500.000 habitantes (83%) - (Anexo 4.56).
Apenas 37% das mães realizaram o pré-natal na UBS da área de abrangência de
seu domicílio. O número médio de seis ou mais consultas de pré-natal foi alcançado por
apenas 25% das mães que realizaram pré-natal na UBS de sua área, sendo que
proporções maiores foram identificadas nas populações das UBS do tipo pré-PROESF
(33%), em Porto Alegre (41%) e na RM (31%). O acompanhamento pelo mesmo
médico durante o pré-natal realizado na UBS da área foi de 85%, sendo
significativamente maior nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (88%) (Anexo 4.56).
As razões para 63% das mães não ter realizado o pré-natal na UBS de sua área
de abrangência foram a existência de cobertura por plano de saúde (19%), a dificuldade
de acesso à UBS (10%), gestação de alto risco (3%), não estar residindo no bairro ou no
município à época (30%) e o juízo insatisfatório em relação à UBS de sua área (39%) (Anexo 4.56). A insatisfação com o pré-natal foi significativamente maior na área das
UBS Tradicionais e do PSF pré-PROESF (41%), nos municípios de 100.001 a 200.000
habitantes (44%) e no estado de SC (41%).
Aleitamento materno
O estímulo ao aleitamento materno, o esclarecimento de dúvidas e preocupações
a este respeito são objetivos importantes do pré-natal. Estão apresentadas na Tabela 4.10
abaixo as treze questões que descreveram a abordagem desta ação no pré-natal.
166
A importância de amamentar na primeira hora de vida do bebê foi a orientação
mais lembrada, sendo referida por 72% das mães. Ter as preocupações sobre
amamentação ouvidas, receber orientação sobre dificuldades para amamentar e
orientação sobre posições para o aleitamento, dentre outras, foram referidas por cerca de
60% a 70% das mães. Entre os aspectos negativos foi destaque o baixo apoio para
amamentar fornecido por grupos durante o pré-natal (34%) e logo após o parto (22%).
Este achado reforça as oportunidades perdidas pelos profissionais para apoiar o
aleitamento materno nos momentos mais cruciais de sua instalação. Mães residentes em
áreas de UBS do PSF pré-PROESF e aquelas residentes em Porto Alegre avaliaram
significativamente melhor as orientações recebidas e a oportunidade de esclarecer
dúvidas.
Tabela 4.10 - Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na
Unidade Básica de Saúde da área de abrangência por modelo de atenção no Lote 2
Sul. Estudo de Linha de Base, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Modelo de UBS
Indicador
Importância de amamentar na 1ª hora de
vida*
Vantagens da amamentação*
Hábitos de amamentação*
Importância de estimular a criança a
sugar*
Importância da continuidade da
amamentação*
Preocupações sobre amamentação
ouvidas*
Prejuízo da mamadeira*
Prejuízo do bico/ chupeta*
Orientação sobre dificuldades para
amamentar*
Orientações sobre posições para o
aleitamento*
Orientações sobre extração do leite*
Apoio para amamentar por grupo prénatal*
Apoio para amamentar por grupo após o
parto*
PSF préPROESF
PSF pósPROESF
Tradicional
81%
79%
61%
77%
77%
76%
75%
75%
74%
58%
58%
58%
73%
69%
54%
71%
73%
51%
69%
69%
71%
69%
69%
70%
55%
54%
59%
68%
65%
51%
66%
44%
60%
35%
46%
25%
28%
25%
17%
* p < 0,05
167
Condições do parto e peso ao nascer
O nascimento da maioria absoluta das crianças (99%) ocorreu em ambiente
hospitalar. Um terço delas (35%) nasceu através de cesariana. Proporções
significativamente maiores de cesariana foram observadas entre as mulheres das áreas
de UBS do PSF pós-PROESF (39%), dos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes
(38%), fora da RM (39%) e no estado de SC (40%).
O peso médio dos recém-nascidos foi de 3.133 gramas. Não houve diferença
significativa na análise por estado, região e porte. Em SC, o peso médio foi de 3.147
gramas, maior do que no estado do RS (3.128 gramas). Na RM o peso médio foi de
3.167 gramas e superou a média dos demais municípios (3.114 gramas).
A proporção de baixo peso ao nascer foi de 11%. Não houve diferença
significativa na análise por estado, região e porte. Embora não significativa, pode-se
observar que a proporção de baixo peso na região metropolitana (9%) foi menor do que
nos demais municípios (12%) e nestes últimos o pior desempenho foi no PSF préPROESF (14%). A menor proporção de baixo peso ocorreu em Porto Alegre (9%),
sendo de 11% nos municípios de menor e médio porte. A análise por estados mostrou
uma menor proporção de baixo peso no RS (11%) do que em SC (12%).
Puericultura
No Lote 2 Sul, 83% das crianças possuíam cartão para acompanhamento do
peso, sendo esta proporção maior para as crianças das UBS do PSF pré-PROESF (88%),
de fora da RM (85%) e do estado de SC (87%).
Aproximadamente a metade das crianças (53%) foi pesada e medida na UBS de
sua área de abrangência. Entre as crianças das áreas do PSF pré-PROESF (68%), de
Porto Alegre (67%) e do estado de SC (62%), o acompanhamento de puericultura na
UBS da área foi significativamente maior.
Uma proporção de 49% de mães informou que era preciso marcar consulta para
realizar a puericultura na UBS e esta condição foi mais freqüente nas crianças das UBS
do tipo Tradicional (56%), nos municípios de 200.001 a 500.00 habitantes (71%), na
RM (66%) e no estado do RS (55%).
168
Puericultura em um dia específico da semana foi uma realidade informada por
47% das mães, sendo mais freqüente nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes
(54%) e no estado do RS (50%).
A espera na fila para realizar puericultura foi confirmada por 54% das mães,
sendo mais freqüente nas áreas das UBS do tipo Tradicional (61%), nos municípios de
200.001 a 500.000 habitantes (67%), na RM (62%) e no estado do RS (58%).
Quando se questionou sobre haver pesado e medido a criança 12 vezes ou mais,
a proporção foi de 20%, mostrando valores significativamente superiores para as áreas
do PSF pré-PROESF (26%), de Porto Alegre (33%) e do estado de SC (25%).
Este acompanhamento foi realizado em outro local que não a UBS da área de
abrangência para 51% das crianças e valores significativamente superiores foram
observados em áreas do PSF pós-PROESF (57%), nos municípios de 200.001 a 500.000
habitantes (56%) e no estado do RS (53%).
Os motivos informados para não realizar a puericultura na UBS de sua área de
abrangência foram possuir cobertura por plano de saúde (18%), dificuldade no acesso
(3%), não achar necessário o acompanhamento (7%), não morar no bairro (29%) e juízo
insatisfatório sobre a UBS (43%). Este último foi mencionado por uma proporção
significativamente maior de mães das unidades do tipo PSF pós-PROESF (50%), dos
municípios com 100.001 a 200.000 habitantes (48%) e de fora da RM (46%).
A opinião sobre a puericultura foi boa, muito boa ou ótima para 76% das mães
que vivenciaram esta situação, sendo significativamente mais elevada nos municípios de
100.001 a 200.000 habitantes (80%), fora da RM (81%) e no estado de SC (83%).
Quando estas mães foram estimuladas a atribuir uma nota de zero a dez para
avaliar a UBS de sua área de abrangência, a média alcançada foi 8,1, sendo superior nos
municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (8,4). A média atribuída pelas mães
residentes fora da RM foi de 8,4 e este desempenho se mostrou maior em SC (8,6).
No momento das entrevistas 26% destas crianças estavam sendo amamentadas,
significativamente mais nos municípios localizados fora da RM (28%) e em SC (29%).
169
Imunizações
Na avaliação da cobertura vacinal utilizaram-se informações disponíveis no
cartão da criança e, na sua ausência, informações fornecidas pela mãe ou responsáveis.
Conforme descrito no item anterior sobre puericultura, 17% das crianças não possuíam
cartão, ocasionando perda de informações a esse respeito. As perdas também ocorreram
quando a mãe não lembrava as vacinas recebidas pela criança. Logo, a análise das
imunizações isoladamente mostrou que a vacina contra a poliomielite (94%), o sarampo
(91%), a tuberculose (100%), a hepatite B(93%) e a difteria, o tétano e a coqueluche
(DPT) + Haemóphilus influenza tipo B + a vacina tetravalente (95%) alcançaram
elevadas proporções de cobertura, sem diferenças significativas de acordo com o tipo de
UBS. Quando estas diferenças apareceram, se revelaram favoráveis ao município de
Porto Alegre, à RM e ao estado de SC (Anexo 4.57).
Diarréia
A ocorrência de diarréia no último mês foi informada para 23% das crianças.
Pouco mais da metade destas crianças consultaram por este motivo (53%) e destas,
menos da metade (47%) consultou a maior parte das vezes na UBS da área de
abrangência. A utilização do serviço da área foi significativamente maior nos
municípios fora da RM (51%). Consultas por diarréia acompanhadas pelo mesmo
médico foram referidas para 94% das crianças. O fornecimento de orientações a respeito
da prevenção e abordagem inicial da diarréia durante as consultas está detalhado na
Tabela 4.11.
170
Tabela 4.11 - Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas
pelo problema das crianças estudadas no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de Base,
Modelo de UBS
Indicador
PSF préPROESF
PSF pósPROESF
Tradicional
Diarréia no último mês
26%
24%
20%
Consultou por diarréia
57%
51%
51%
Maioria das consultas na UBS da
área
49%
47%
45%
Consultou com mesmo médico
94%
95%
94%
Soro caseiro
93%
86%
94%
Prevenir desidratação
83%
92%
86%
Reidratação oral
52%
63%
59%
Água de arroz
25%
39%
32%
Hospitalização por diarréia no
último ano
7%
7%
10%
Recebeu orientação sobre:
Quando questionadas sobre o motivo ou justificativa para a criança não consultar
por diarréia na UBS da área, 15% das mães informaram que a UBS estava fechada, 12%
que era difícil marcar consulta, 10% que não poderiam esperar pela consulta e 4% que o
médico nunca estava. A ocorrência de hospitalização por diarréia no último ano foi
informada para 10% das crianças.
Pneumonia
Para o período dos últimos seis meses a ocorrência de Pneumonia foi referida
para 6% das crianças, não havendo diferenças significativas na variação da prevalência
em função de estado, região, porte populacional e modelo de UBS. A quase totalidade
das crianças (98%) necessitou consultar pela pneumonia, 33% o fizeram na UBS de sua
área geográfica e, destas 85% foram atendidas a maior parte das vezes pelo mesmo
médico, como observado em Tabela 4.12.
171
Tabela 4.12 - Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das
consultas pelo problema das crianças estudadas no Lote 2 Sul. Estudo de Linha de
Modelo de UBS
Indicador
PSF préPROESF
PSF pósPROESF
Tradicional
Pneumonia nos últimos seis meses
7%
6%
6%
Consultou por pneumonia
94%
100%
100%
Maioria das consultas na UBS da área
39%
34%
37%
Consultou com mesmo médico
85%
100%
69%
Hospitalização por pneumonia no
último ano
54%
47%
41%
Questionadas sobre o motivo ou justificativa para a criança não consultar por
pneumonia na UBS da área, 14% das mães referiram que o problema havia ocorrido à
noite, quando a UBS estava fechada, 12% informaram que a UBS não resolvia o
problema, 10% alegaram a falta de pediatra, 5% mencionaram falta de capacitação dos
profissionais e 4% justificaram pela demora na obtenção da consulta. A ocorrência de
hospitalização por pneumonia no último ano foi informada para 47% das crianças,
sendo significativamente menor (8%) em Porto Alegre do que nos municípios de menor
(52%) e médio porte (50%).
Consulta por outro motivo
Consulta na UBS da área de abrangência por outro motivo, exceto puericultura,
diarréia e pneumonia, foi referida para 34% das crianças, sendo significativamente
maior nas UBS do PSF pré-PROESF (38%) e no município de Porto Alegre (47%).
Cerca de 18% das mães alegaram que as crianças não consultaram por outros
motivos na UBS da área devido à avaliação insatisfatória do serviço, sendo este
argumento significativamente mais freqüente (21%) nos municípios de 100.001 a
200.000 habitantes.
172
Entre as crianças que consultaram por outros motivos na UBS da área, a grande
maioria (90%) foi atendida a maior parte das vezes pelo mesmo médico, sendo esta
proporção mais elevada nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (93%), fora da
RM (92%) e em SC (95%).
4.3.5.2.2.2 Mulheres
Pré-natal
A proporção de mulheres que fizeram alguma consulta de pré-natal, na última
gravidez, foi de 98%. Para o estado de SC esta proporção foi de 99% e no RS 97%.
Não houve diferença entre a RM (98%) e os demais municípios (97%). Nos municípios
com população entre 200.001 e 500.000 habitantes, a proporção de consultas foi de
99%, seguido de Porto Alegre (97%) e dos municípios entre 100.001 e 200.000
habitantes (97%). O tipo de UBS não apresentou diferenças significativas, no PSF a
proporção foi de 98% e nas Tradicionais 97% (Anexo 4.58).
De modo geral, as mulheres referiram o início do pré-natal do último filho em
torno da 10ª semana de gestação, independente do modelo de UBS, estado ou porte de
município. Em menos da metade dos casos (44%) o pré-natal foi feito na UBS da área
de abrangência. Dentre as mulheres que fizeram o pré-natal fora da área da UBS (56%),
um quarto (26%) referiu como motivo a insatisfação com a UBS da área. O
acompanhamento do pré-natal pelo mesmo médico foi uma realidade para 85% das
mulheres que utilizaram as UBS do tipo Tradicional e para aproximadamente 75%
daquelas atendidas por unidades do PSF (Anexo 4.58).
Durante o pré-natal, a vacina contra o tétano deixou de ser aplicada em 30% das
mulheres que efetivamente necessitavam, sendo realizada desnecessariamente em 58%
das mulheres. A omissão foi maior nos municípios com porte populacional entre
200.001 e 500.000 habitantes (41%) do que em Porto Alegre (33%) e neste, maior do
que a ocorrida nos municípios com 100.001 e 200.000 habitantes (23%). A aplicação
desnecessária aconteceu com maior freqüência nos municípios com 100.001 a 200.000
habitantes (64%) do que nos outros dois estratos populacionais, onde alcançou
aproximadamente a metade das mulheres (Anexo 4.58).
Apenas dois terços das entrevistadas que realizaram o pré-natal na UBS da área
de abrangência expressaram opinião positiva sobre o programa, padrão que não se
173
modificou significativamente com o modelo de UBS. No estado de SC, a avaliação do
pré-natal pelas entrevistadas foi significativamente melhor do que no RS (Anexo 4.58).
Aleitamento materno
A informação sobre a importância de iniciar a amamentação na 1ª hora de vida
da criança alcançou 73% das mulheres. Esta proporção foi significativamente maior nas
unidades do tipo PSF, nos municípios incluídos no porte populacional de 100.001 a
200.000 habitantes e no estado de SC.
A escuta das preocupações ou problemas com a amamentação e a orientação
sobre dificuldades e problemas com a amamentação foi referida por 67% das mulheres.
Proporções significativamente mais elevadas foram observadas no estado do RS, nas
unidades do tipo PSF pré-PROESF, seguidas das unidades PSF pós-PROESF.
As orientações sobre a posição da criança ao mamar, extração do leite,
amamentação exclusiva e prejuízo da mamadeira foram significativamente mais
referidas nas áreas de UBS do PSF (pré e pós-PROESF), mas não mostraram diferenças
significativas entre os estados. As orientações sobre amamentar sempre que a criança
quiser e sobre a importância da criança sugar o peito, foram significativamente mais
referidas nas áreas de UBS do PSF (pré e pós-PROESF), também sendo maior no estado
do RS.
Apenas 25% das mulheres mencionaram ter recebido apoio ou suporte para
amamentar imediatamente após o parto, através de reuniões ou atividades em grupo.
Planejamento familiar
A utilização de algum método anticoncepcional foi uma realidade para 86% das
mulheres da amostra, revelando proporções significativamente mais elevadas no estado
do RS. Metade delas fez uso de anticoncepcional oral (50%), um quinto adotou o
preservativo como método (22%), 9% se submeteu à laqueadura tubária e 2% utilizava
o DIU. O anticoncepcional oral foi obtido na UBS para 30% das mulheres, sendo que
63% delas o compraram.
Atendimento ginecológico
174
Um quarto das mulheres realizou consulta ginecológica no último ano e
proporções significativamente maiores foram reveladas no RS. A atenção ginecológica
foi prestada pelo mesmo médico para 90% das mulheres que consultaram. A opinião de
80% destas mulheres sobre o atendimento ginecológico na UBS foi positiva (Bom =
52%; Muito bom = 13%; Ótimo = 10%; Bom, mas com dificuldade para agendar = 5%).
Ao se questionar sobre uma quantificação para esta avaliação, a resposta atingiu o valor
médio de 8,1 em uma escala de 0 a 10. A avaliação do tempo de espera para conseguir
uma consulta mostrou que 29% conseguem no mesmo dia, 12% no dia seguinte e 71%
em outro dia da mesma semana (Anexo 4.59).
Prevenção do câncer ginecológico
O conhecimento sobre o exame para prevenção do câncer de colo uterino
alcançou 90% das mulheres, sendo que 82% já o realizou alguma vez na vida. O exame
de mamografia foi referido por 11% das mulheres.
Utilização da UBS da área por outros motivos
Um quinto (20%) das mulheres consultou na UBS por outros motivos, diferentes
daqueles incluídos nas ações programáticas de saude da mulher e a ginecologia. Dentre
as mulheres que não consultaram na UBS da área, 75% referiram não necessitar e 25%
buscaram outro serviço.
4.3.5.2.2.3 Adultos
Atividade física
Dentre os adultos entrevistados, 69% caminharam por mais de 10 minutos na
última semana, tendo referido esta atividade, em média, 3,2 dias na semana anterior à
entrevista, com diferenças significativas para Porto Alegre (3,5), a RM (3,5) e o RS
(3,3). Sem diferenças entre o porte dos municípios e os modelos de atenção.
Aproximadamente 43% caminharam por mais de dez minutos quatro ou mais dias na
última semana, sendo que esta proporção foi significativamente mais elevada em Porto
Alegre (52%), na região metropolitana (49%) e no estado de SC (45%).
175
Além disso, os entrevistados responderam questões sobre atividades de “média
intensidade”, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar um pouco ou aumentar um
pouco sua respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos,
como, por exemplo, pedalar em ritmo médio, nadar, dançar, praticar esportes só por
diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no pátio, como varrer, aspirar, etc.
Aproximadamente 70% da amostra referiu realizar atividades de média intensidade pelo
menos um dia por semana, com diferenças significativas somente para a região (72%
fora da RM e 68% na RM). A média de dias em que esta atividade se realizou foi 4,0,
não havendo variação entre estado, porte dos municípios, região e tipo de UBS. Realizar
atividades de média intensidade por quatro ou mais dias por semana foi referido por
55% dos adultos, em maior proporção para os da RM (56%).
Os adultos também foram questionados sobre “atividades físicas fortes”, aqui
consideradas aquelas que o fizeram suar muito ou aumentar muito sua respiração e seus
batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos, como por exemplo, correr,
fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta, fazer serviços domésticos pesados em casa,
no pátio ou jardim, transportar objetos pesados, jogar futebol competitivo, etc. Estas
atividades foram referidas por 26% da amostra, com menor proporção para os residentes
na RM (23%). A média de dias por semana da atividade na última semana foi 1,0, não
havendo variação entre os estratos. Esta atividade sendo realizada por quatro dias ou
mais foi encontrada em 12% da amostra, sem diferenças entre estado, porte do
município, região ou modelo de atenção.
Hábitos de vida
Aproximadamente um terço dos adultos (33%) eram fumantes, sendo a
proporção mais elevada na população das UBS do tipo PSF pré-PROESF (38%) e do
estado do RS (34%). O consumo de álcool foi informado por 37% dos adultos, sendo
significativamente mais freqüente fora da RM (39%). O abuso na utilização de bebidas
alcoólicas (MASUR, 1983; SOINBELMAN 1992) foi evidenciado para 18% das
pessoas que utilizavam este tipo de bebida, sendo significativamente maior no estado do
RS (19%).
Dois terços da amostra de adultos identificou a alimentação saudável evitando
gordura animal, os exercícios físicos regulares, evitar bebidas alcoólicas em excesso e
176
consultar o médico regularmente como as medidas mais importantes para manter uma
boa saúde.
Percepção sobre saúde
Um terço dos adultos identificou sua situação de saúde como regular e 8% como
ruim, sendo as proporções mais elevadas de auto-avaliação negativa encontradas em
Porto Alegre (10%) e na RM (9%).
Acidentes e violências
A proporção de pessoas que sofreram acidentes incapacitantes para atividades
cotidianas foi de 28%, sendo de 5% a ocorrência de violências incapacitantes para
atividades cotidianas. As diferenças não foram significativas entre os estratos
analisados, sendo exceção a ocorrência significativamente maior de violências
incapacitantes no estado do RS (6%).
Problemas psíquicos
Ao rastrear os problemas psíquicos menores com o SRQ-20 (SPENCER, 1986),
a proporção de adultos com resultado positivo foi de 33%, sendo significativamente
mais elevada na área do PSF pré-PROESF (39%) e no município de Porto Alegre
(35%).
“Problema de nervos” foi referido por 28% dos adultos e proporções mais
elevadas foram encontradas nos municípios com 100.001 a 200.000 habitantes (31%). A
média de duração deste sofrimento foi de 13,2 anos. Apenas 19% dos adultos
consultavam na UBS da área por estes problemas. O número de consultas nos últimos
seis meses por este motivo foi em média de 2,5 por usuário, sendo significativamente
superior na região metropolitana (3,1). O número de consultas nos últimos seis meses na
UBS da área para problemas psíquicos foi de 2,2 por usuário, sendo significativamente
maior na região metropolitana (2,7) e no estado do RS (2,4) - (Anexo 4.60).
A consulta foi agendada em 54% dos casos e o tempo de espera decorrido entre
a data da marcação da consulta e a realização da mesma foi em média de 3,1 dias. O
177
tempo decorrido desde a última consulta para problemas psíquicos foi de 54,7 dias.
Aproximadamente a metade das pessoas que se consideraram portadoras deste tipo de
problema (52%), mencionaram a necessidade de usar medicamento para o tratamento.
Outras formas de tratamento, além da orientada pelo médico, foram mencionadas por
40% dos portadores de sofrimento psíquico, sendo as proporções mais elevadas nos
municípios de 100.001 a 200.000 habitantes (48%) e no estado de SC (51%) - (Anexo
4.60).
Apenas 1% da amostra participou de atividades de grupo na UBS para
portadores deste tipo de sofrimento. A hospitalização por problemas psíquicos foi
informada por 7% dos casos, sem diferenças significativas nos estratos analisados
(Anexo 4.60).
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS)
O diagnóstico de HAS foi informado por 28% dos adultos entrevistados e
proporções maiores foram detectadas no estado do RS (29%). A duração conhecida do
problema foi em média de 8,5 anos. Mais da metade destas pessoas (60%) não havia
consultado na UBS da área nos últimos seis meses por este problema. Entretanto, na
área das UBS Tradicionais esta proporção alcançou 69% dos adultos (Anexo 4.61).
Em média, cada adulto com HAS realizou três consultas pelo problema na UBS
da área nos últimos seis meses. Valores significativamente superiores foram
encontrados em Porto Alegre (4,4), na RM (3,9) e no estado do RS (3,3). Consultar
regularmente com o mesmo médico foi referido por 97% dos adultos hipertensos,
alcançando 100% em Porto Alegre. Em média, cada hipertenso realizou 2,7 consultas
com o mesmo médico na UBS da área nos últimos seis meses, sendo significativamente
maior em Porto Alegre (3,8), na RM (3,5) e no RS (3,0). A consulta foi agendada para
58% dos hipertensos, 48% deles foram atendidos no mesmo dia e os demais tiveram um
tempo médio de espera de 4,7 dias, significativamente maior (10,2 dias) em Porto
Alegre. O tempo decorrido desde a última consulta por HAS foi de 47,3 dias (Anexo
4.61).
Em termos terapêuticos, 83% dos hipertensos utilizava medicamentos. Um terço
dos adultos hipertensos (34%) informou utilizar outras formas de tratamento além
daquelas preconizadas pelo médico. A participação em atividades de grupos para
178
hipertensos na UBS da área foi informada por 16%, sendo mais elevada na área do PSF
pré-PROESF (24%) e fora da RM (20%). A hospitalização por HAS aconteceu nos
últimos dois anos para 12% desta amostra (Anexo 4.61).
Diabete Mellitus (DM)
O diagnóstico de Diabete foi informado por 7% dos adultos e o tempo médio de
conhecimento do diagnóstico foi de 6,6 anos, sem diferenças significativas nos estratos
estudados. A proporção de adultos que consultaram por diabete na UBS da área foi de
49%. Esta proporção foi significativamente maior nas unidades do tipo PSF pósPROESF (57%) - (Anexo 4.62).
Em média cada diabético realizou 2,7 consultas com o mesmo médico na UBS
da área nos últimos seis meses, sendo significativamente maior em Porto Alegre (3,8),
na RM (3,5) e no estado do RS (3,0). Cerca de dois terços dos diabéticos (67%)
realizaram consulta mediante agendamento prévio e o tempo médio decorrente entre a
data da marcação da consulta e o de sua realização foi de 4,9 dias. O tempo decorrente
desde a última consulta por diabete na UBS da área foi de, em média, 50,9 dias, sendo
significativamente maior em Porto Alegre (75,0 dias) e na região metropolitana (67,1
dias) - (Anexo 4.62).
O uso de medicação para o tratamento da doença foi referido por 81% dos
diabéticos e a adoção de outras formas de tratamento, além daquelas preconizadas pelo
médico, foi informada por 43% dos diabéticos. A participação em atividades de grupo
na UBS da área foi informada por 18% dos diabéticos, sendo significativamente maior
na área do PSF pré-PROESF (31%). A hospitalização por DM nos últimos dois anos
ocorreu para 15% dos indivíduos portadores, sendo significativamente maior na RM
(23%) - (Anexo 4.62).
Saúde da Mulher
Na amostra de adultos, 57% eram mulheres, com idade média de 45,8 anos.
Cerca de um quarto das mulheres (25%) havia consultado no último ano e 1,3 consultas
179
por mulher foram com o mesmo médico. O tempo de espera entre a marcação da
consulta e sua realização foi de 11,7 dias, sendo significativamente maior na RM (14,3
dias).
Nos últimos três meses, 20% das mulheres consultaram na UBS da área por
outro motivo, diferente do ginecológico, realizando em média 1,9 consultas por mulher.
A proporção de consulta na UBS da área por outro motivo foi significativamente maior
na área do PSF pós-PROESF (25%) e em Porto Alegre (24%).
A história familiar de câncer de mama em mães e irmãs das mulheres
entrevistadas foi de 3%. A proporção de mulheres que tiveram as mamas examinadas na
última consulta ginecológica foi de 64%, revelando que aproximadamente um terço
delas não foi contemplada com este exame físico considerado obrigatório em um exame
ginecológico adequado. As mulheres realizaram em média 1,8 mamografias, tendo sido
observadas média maior em Porto Alegre (3,4) e nos municípios da RM (2,3). Do total,
52% das mulheres realizou pelo menos uma mamografia, sendo que entre estas
encontrou-se uma idade média de 48,6 anos e cada mulher realizou em média 3,4
mamografias.
A quase totalidade das mulheres conhecia o exame para prevenção do câncer de
colo uterino (96%) e 93% delas já o haviam realizado alguma vez. As maiores
proporções foram encontradas na área do PSF pós-PROESF (95%) e nos municípios
com 200.001 a 500.000 habitantes (96%). Ao serem questionadas sobre o local de
realização do último citopatológico, 37% das mulheres informara ter realizado o exame
na UBS de sua área de abrangência, sendo esta proporção significativamente maior na
área do PSF pré-PROESF (50%) e em Porto Alegre. (50%).
Opinião sobre o atendimento na UBS
Na opinião dos adultos, em uma escala de zero a dez, a qualidade do
atendimento foi avaliada em 7,7 e melhor avaliada nos municípios fora da RM (8,0).
4.3.5.2.2.4 Idosos
Atividade física
180
Dentre os idosos, 56% caminharam por mais de 10 minutos na última semana,
tendo referido esta atividade em média 2,4 dias na semana anterior à entrevista. Sem
diferença entre os estados, significativamente mais tempo foi dedicado às caminhadas
em residentes na área de abrangência de UBS Tradicionais (2,6 dias), em municípios de
maior porte (2,6 dias) e na região metropolitana (2,6 dias). Cerca de um terço dos idosos
(30%) referiu esta atividade por quatro dias ou mais, sem diferenças importantes
conforme o tipo de UBS e o estado. Residentes em municípios de maior porte e
localizados na RM apresentaram significativamente maior proporção de caminhadas por
quatro dias ou mais na última semana – 34% e 33%, respectivamente.
Além disso, os entrevistados responderam questões sobre atividades de “média
intensidade”, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar um pouco ou aumentar um
pouco sua respiração e seus batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos,
como, por exemplo, pedalar em ritmo médio, nadar, dançar, praticar esportes só por
diversão, fazer serviços domésticos leves, em casa ou no pátio, como varrer, aspirar, etc.
Responderam positivamente a esta questão 56% dos idosos, sendo maior esta
proporção no estado de SC (60%). O tempo de realização destas atividades foi de 95,3
minutos, sendo maior nos municípios de 200.001 a 500.000 habitantes (113,6 minutos).
O número médio de dias que os idosos realizaram estas atividades de “média
intensidade” foi de 3,2 dias e aqueles que realizaram estas atividades por quatro dias ou
mais foi de 44% da amostra, sem diferenças entre os estratos.
Os idosos também foram questionados sobre a realização de “atividades físicas
fortes”, aqui consideradas aquelas que o fizeram suar muito ou aumentar muito a
respiração e os batimentos do coração, por mais de 10 minutos seguidos, como por
exemplo, correr, fazer ginástica, pedalar rápido em bicicleta, fazer serviços domésticos
pesados em casa, no pátio ou jardim, transportar objetos pesados, jogar futebol
competitivo, etc, o que foi referido por 9% da amostra.
As atividades físicas fortes foram significativamente mais freqüentes em SC
(14%) do que no RS (8%), não tendo sido registradas diferenças importantes de acordo
com o tipo de UBS, o porte do município ou a região. Esta atividade sendo realizada por
quatro dias ou mais foi encontrada em 3% da amostra, sendo significativamente maior
em municípios de maior porte (5%) do que nos de pequeno porte (2%).
181
A recomendação médica para a prática de exercícios físicos em alguma consulta
alcançou 36% da amostra, sendo maior em residentes de áreas do PSF pré–PROESF
(43%), em Porto Alegre (41%) e no estado de SC (40%). Esta mesma recomendação na
última consulta foi referida por apenas 28% dos idosos, sendo maior na área de PSF préPROESF (32%), em Porto Alegre (33%) e no estado de SC (32%).
Hábitos de vida
Pouco mais da metade dos idosos (52%) já havia fumado em algum momento da
vida. A proporção de fumantes em algum momento da vida foi significativamente
menor entre os idosos do estado de SC (44%). Alimentação saudável, não fumar,
consultas médicas regulares, não tomar bebidas alcoólicas em excesso e fazer exercícios
físicos regulares foram mencionadas por dois terços dos entrevistados como as medidas
mais importantes para manter uma boa saúde.
Percepção sobre saúde
A maioria dos idosos percebeu sua situação de saúde como regular (42%) e 18%
a avaliaram como ruim. Para 32% dos idosos, a situação de saúde era boa, sendo
percebida como muito boa por 4% e excelente por 3%. A proporção de idosos que
considerou a sua situação de saúde como ruim foi maior na RM (21%) do que nos
demais municípios (16%) e também foi maior no PSF pós-PROESF (21%) do que nas
unidades Tradicionais (16%). Não houve diferença significativa com relação ao porte e
ao estado.
Quedas e fraturas
No último ano, 35% dos idosos caiu alguma vez e em 15% das quedas houve
fratura, não havendo diferenças significativas em função do modelo de unidade, porte
do município, região e estado.
Hipertensão Arterial Sistêmica
182
A prevalência de Hipertensão Arterial Sistêmica entre os idosos foi de 62%,
sendo significativamente maior em residentes de áreas do PSF pré-PROESF e no estado
de SC (66%). O tempo médio que os idosos sabiam de sua hipertensão foi de 12,1 anos,
independente de tipo de UBS, porte do município, região metropolitana ou do estado
(Anexo 4.63).
A consulta por hipertensão aconteceu na UBS para 45% dos idosos, maior nas
UBS tipo PSF pré-PROESF (50%) e no estado do RS (47%). Consultar com o mesmo
médico foi a realidade para 80% dos idosos hipertensos e proporção significativamente
maior foi revelada nas unidades Tradicionais (86%). As consultas por hipertensão na
UBS foram agendadas para 65% dos hipertensos sem diferenças nos estratos analisados.
O agendamento aconteceu para o mesmo dia em 43% dos casos de idosos portadores
desta condição, 41% tiveram sua consulta agendada para a semana em questão e 16%
precisaram esperar mais de uma semana para serem atendidos. A proporção de
consultas agendadas para o mesmo dia foi maior nas unidades do tipo PSF pré-PROESF
e para as consultas na mesma semana esta proporção foi significativamente mais
elevada nas unidades tipo PSF pós-PROESF (Anexo 4.63).
O tempo médio que decorreu da última consulta até a data da entrevista foi de
44,8 dias, significativamente maior nos municípios de 100.001 a 200.000 habitantes
(50,2 dias) - (Anexo 4.63).
O uso de medicamentos para o controle da pressão arterial era uma realidade
para 95% dos hipertensos idosos, com diferença significativa para o estado de SC onde
esta proporção foi mais elevada (98%). Outras formas de tratamento além daquelas
indicadas pelo médico foram adotadas por 38% das pessoas e esta proporção foi maior
nos municípios com 100.001 a 200.000 habitantes e fora da RM (Anexo 4.63).
Participar de atividades de grupo dedicadas aos hipertensos na UBS foi uma
afirmação de 17% desta amostra, revelando proporções significativamente superiores
nas unidades tipo PSF pré-PROESF (23%), nos municípios com 100.001 a 200.000
habitantes (20%) e fora da RM (19%) - (Anexo 4.63).
A hospitalização por hipertensão aconteceu em 15% dos idosos hipertensos e
mais uma vez esta proporção foi significativamente maior nos municípios de 100.001 a
200.000 habitantes (19%) - (Anexo 4.63).
Diabete Mellitus
183
O diagnóstico de diabete foi informado por 20% dos idosos e o tempo médio que
tinham conhecimento do diagnóstico foi de 9,5 anos, sem diferenças significativas nos
estratos estudados. A proporção de idosos que consultavam por diabete na UBS da área
foi de 48% e esta proporção foi significativamente maior nas unidades do tipo PSF pósPROESF (57%). Consultar com o mesmo médico foi uma realidade para 87% destas
pessoas. A consulta foi agendada em 71% dos casos indiferentemente do tipo de UBS,
estrato populacional, região ou do estado. A consulta foi marcada no mesmo dia em
41% dos casos, 42% esperaram até uma semana e 19% esperaram mais de uma semana,
sendo que esta espera de mais de uma semana foi significativamente maior à medida
que o porte populacional aumentava e na RM. O tempo médio decorrente desde a última
consulta foi de 45,8 dias, significativamente maior fora da RM (51,3 dias) e em SC
(59,9 dias) – (Anexo 4.64).
A necessidade de usar medicação para a doença foi informada por 84% dos
diabéticos e o uso de outras formas para o tratamento além daquelas indicadas pelo
médico por 42%, sendo que esta última condição revelou-se significativamente mais
freqüente no estado do RS (45%) - (Anexo 4.64).
A participação em atividade de grupo dirigida aos diabéticos foi informada por
14% dos idosos, sendo observadas proporções significativamente maiores nas unidades
do tipo PSF pré-PROESF (23%) e fora da RM (18%). A hospitalização por diabete nos
últimos dois anos aconteceu para uma proporção de 14% dos idosos portadores desta
condição (Anexo 4.64).
Problemas Psíquicos
A proporção de idosos que referiram problemas de nervos foi de 34%, sendo
significativamente maior nas cidades de porte populacional entre 100.001 e 200.000
habitantes. O tempo médio que sabiam ter problemas de nervos foi de 21,2 anos e não
foi dependente das estratificações realizadas. A consulta por este motivo foi realizada na
UBS por 16%, sendo maior esta utilização pela população das UBS do tipo PSF préPROESF (23%). O atendimento foi prestado na UBS por um mesmo médico para 84%
destas pessoas e revelou um comportamento semelhante nas quatro categorias de análise
adotadas.
184
Para 68% dos casos a consulta foi agendada, sendo marcada no mesmo dia para
37% dos informantes, para a semana em curso para outros 39% e um quarto (24%) dos
idosos com este tipo de necessidade esperaram mais de uma semana para obter o acesso
à consulta. O tempo decorrente da última consulta em relação à data da entrevista foi de
52,6 dias, sendo significativamente maior em SC (66,9 dias).
O uso de medicamentos para problema de nervos foi referido por 60% dos
idosos, outras formas de tratamento além da indicada pelo médico foram adotadas por
46% dos informantes e uma reduzida proporção (2%) destas pessoas participou de
atividade de grupo para portador de sofrimento psíquico (PSP) na UBS. A
hospitalização nos últimos dois anos por este tipo de problema aconteceu para 5% da
amostra. O comportamento destas variáveis não apresentou diferenças significativas
quando estratificada por tipo de UBS, porte populacional, região ou por estado.
Cuidado domiciliar
A necessidade de cuidado domiciliar nos últimos três meses foi informada por
9% dos idosos, significativamente maior nas populações das unidades do tipo PSF préPROESF (15%), nos municípios incluídos no estrato de 100.001 a 200.000 habitantes
(11%) e fora da RM (10%). Utilizando uma escala de zero a dez, a satisfação média
informada foi de 9,4, sem diferenças significativas nas estratificações realizadas (Anexo
4.65).
Dos idosos, 15% informaram necessitar de cuidados domiciliares com
regularidade e proporções significativamente maiores foram encontradas nas unidades
do tipo PSF pré-PROESF (20%) e nos municípios entre 100.001 e 200.000 habitantes
(17%) - (Anexo 4.65).
185
5 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DA ABS E DO PSF: ADEQUAÇÃO E
PLAUSIBILIDADE
O ELB representa um primeiro tempo na avaliação do PROESF, considerando
sua efetividade e o impacto do PSF em grandes centros urbanos. Este estudo está,
portanto, fundamentalmente orientado à avaliação do desempenho da ABS. O segundo
tempo avaliará o impacto do PSF como tendência histórica da ABS no país.
Os resultados do ELB foram sistematizados para examinar tanto a adequação da
ABS aos princípios e diretrizes do SUS, quanto a plausibilidade de o PSF se constituir
em modelo com melhor desempenho frente às necessidades de saúde coletiva.
A adequação foi examinada ao comparar os achados relativos às dimensões
político-institucional, organizacional da atenção e do cuidado integral com a prescrição
para a área, definida em documentos oficiais, que incluem referenciais teóricos
altamente relevantes tais como o Relatório Dawson (OPAS, 1964; STARFIELD, 1998),
a Declaração de Alma-Ata (Declaration of Alma-Ata, 1978), a Carta de Ottawa sobre a
Promoção da Saúde (BRASIL, 1996; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002), a Conferência
da Organização Mundial de Saúde (OMS, 1977), a Constituição do Brasil de 1988
(BRASIL, 2004), a Lei 8.080 (BRASIL, 1990) e o Guia Prático do PSF (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2001).
O exame da plausibilidade ocorreu na comparação do desempenho da atenção
básica tradicional e do PSF na atenção dos usuários das UBS e da população da área de
abrangência dos serviços.
A universalidade é dos princípios reitores do SUS, aquele que melhor define o
direito do cidadão à saúde. Em dezessete anos, o SUS avançou rapidamente em termos
da inclusão social da população brasileira, mas existem grupos desassistidos, devido à
diferenças geográficas e sociais na cobertura populacional e à lacunas importantes em
serviços e recursos básicos e especializados. Neste sentido, o PSF cumpre um papel
importante, beneficiando populações mais vulneráveis e significando uma maior
adequação em termos de eqüidade.
Os achados do ELB indicaram uma expansão do PSF no Lote 2 Sul no período
de 2000 a 2004. No RS, especialmente no interior do estado, esta expansão esteve
diretamente vinculada ao PROESF. Portanto, o PSF começa a se consolidar como a
estratégia de reorientação e reorganização do modelo de ABS no Lote. Entretanto,
permanece a dicotomia com o modelo Tradicional, que está fora da prioridade de
governo e que mostrou um desempenho menos adequado frente às prescrições. Logo, a
expansão do PSF é um requisito de coerência para a política de ABS no país, de modo a
se adequar ao princípio de organização padronizada dos serviços públicos, prevenindo a
duplicidade de meios para fins idênticos.
O PSF tem contribuído para a adequação da rede básica, melhorando sua infraestrutura e a oferta de serviços. A humanização, o acolhimento e o acesso são os
destaques positivos do PSF em relação ao modelo Tradicional, mas sua plena
viabilidade ainda é um desafio. Ainda assim, o PSF possui distorções na realização das
práticas de saúde e uma elevada rotatividade de profissionais de saúde, especialmente
médicos, comprometendo o vínculo entre os profissionais e desses com a população.
Conseqüentemente há a necessidade de equacionar a marcante expansão do trabalho
precário promovida pelo PSF, que dificulta a solução da carência de profissionais para a
ABS. Igualmente, é necessário o efetivo enfrentamento da formação inadequada para o
desempenho das funções e da escassez de programas de educação permanente.
O ELB encontrou as equipes de PSF significativamente mais capacitadas do que
a das UBS tradicionais. Ainda assim, os gestores consideravam que as equipes do PSF
necessitavam de mais capacitação e de conscientização para melhor prevenir e tratar os
usuários de todas as idades. Essa necessidade foi reiterada na avaliação dos
profissionais de saúde quanto à realização de cursos de capacitação e educação
permanente, desde que ingressaram na ABS.
Pouco mais de 30% dos entrevistados realizaram o Treinamento Introdutório,
capacitação inaugural do processo de educação continuada no PSF. Ou seja, pelo menos
dois de cada três trabalhadores da ABS não realizaram o treinamento que visa subsidiar
o diagnóstico de saúde da comunidade e o planejamento da organização do trabalho e
das ações de saúde da UBS. Além disso, o Treinamento Introdutório costuma ser
realizado em períodos de no máximo duas semanas, logo, é possível que mesmo aqueles
188
que realizaram o treinamento tenham dificuldade de dominar os conteúdos esperados da
equipe de saúde da família.
O trabalho realizado na ABS, de um modo geral, carecia de planejamento,
gestão e coordenação, não apenas nas UBS e gerências distritais, mas inclusive no nível
central. O acompanhamento da ABS ainda é bastante burocratizado em relação às ações
propostas. A supervisão restringiu-se a reuniões entre coordenadores e trabalhadores,
sem uma periodicidade claramente definida, com a finalidade de encaminhar atividades
e preencher relatórios.
A realização de diagnóstico de saúde não foi informada por nenhuma das
unidades básicas e o cadastramento da população geograficamente adstrita estava
concluído em pouco mais da metade das UBS. A área de informação e informática,
decisiva para o desenvolvimento da ABS, foi a menos adequada para o funcionamento
do sistema municipal de saúde. A carência é essencialmente de informação interpretada
e processada em função das demandas prioritárias, pois os municípios acumulam
enormes volumes de dados, em sua grande maioria nunca analisados, divulgados ou
utilizados para o planejamento.
A integralidade, princípio chave para a ABS, pressupõe o acesso do cidadão a
um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso. No Lote 2 Sul, a integralidade ainda
está bastante distante da adequação prevista. Sua efetivação depende do enfrentamento
tanto de problemas diretamente relacionados com a ABS, quanto daqueles de maior
complexidade, que abrangem todo o sistema, como, por exemplo, o acesso a
especialistas, a exames, medicamentos e outros insumos essenciais para a integralidade
em saúde. Esta também é a situação da integração das ações de saúde, meio-ambiente e
saneamento básico.
A agenda de trabalho da equipe ainda é bastante concentrada no cuidado de uma
grande demanda espontânea, que acaba absorvendo principalmente a força de trabalho
dos médicos de uma forma quase integral. A sobrecarga de médicos com consultas
pareceu ainda maior nas unidades do PSF, muitas vezes em detrimento de sua
participação em atividades de prevenção e promoção da saúde.
A enfermagem estende suas ações em atividades de cuidado, administração,
manutenção da unidade, atividades comunitárias e, não raramente, é também
189
responsável por recepcionar os usuários na UBS. Os ACS parecem absorvidos em
visitas obrigatórias e regulares a todas as famílias de sua micro-área, não havendo uma
ênfase para a abordagem de risco ou de vulnerabilidade, que destinasse um maior tempo
e esforço para indivíduos e famílias com maiores necessidades sociais e de saúde. Os
ACS desempenharam ainda um importante papel no cadastramento da população
adstrita e possivelmente o seu trabalho explica o cadastramento concluído em metade
das unidades do tipo PSF e a ausência praticamente total desta identificação da
comunidade nas unidades Tradicionais.
A saúde bucal não estava instalada em um quinto das unidades do Lote e
naquelas onde acontecia, as ações se acompanhavam de importantes carências em
relação a equipamentos e materiais, restringindo-se na imensa maioria das vezes em
atendimento odontológico para uma dezena de pessoas por turno de trabalho,
configurando-se como um trabalho paralelo dentro da UBS.
A educação em saúde de usuários e população da área de abrangência é uma
estratégia fundamental em ABS, mas ainda distante da adequação desejada. O cotidiano
de atendimento à demanda espontânea se desenvolve em um ritmo muito acelerado, não
deixando o tempo necessário para a educação e orientação em saúde dos usuários. As
atividades de grupo e outras ações coletivas eram escassas e pouco abrangentes, nem
sempre dispondo de meios e técnicas pedagógicas e de comunicação adequadas. A
população da área de abrangência das UBS geralmente não dispunha de programas
delineados para a promoção da autonomia das pessoas, principalmente no caso de
idosos e pessoas com sofrimento psíquico. As unidades do PSF apresentaram-se mais
adequadas em relação aos cuidados domiciliares e à participação da equipe em
atividades na comunidade.
O processo de trabalho em ABS não estava claramente definido, tanto em
relação às suas etapas, quanto em relação aos responsáveis por sua execução. A inserção
dos profissionais na linha de cuidados da saúde encontrava-se permeada por conflitos
corporativos, redundâncias na responsabilidade sobre algumas ações e profundas
lacunas em outras. Este fato promoveu a intensificação do trabalho de alguns
profissionais e uma inserção insuficiente de outros.
O desempenho do sistema na ABS encontra-se bastante distante das prescrições
do SUS. Menos da metade da demanda potencial utiliza a UBS de sua área de
abrangência e a metade dos que não utilizam, justificam esta rejeição por um juízo
190
negativo a respeito do serviço.As ações de saúde são muitas vezes negligenciadas,
devido à sobrecarga de trabalho para atender a demanda sentida das comunidades, ao
descontrole do fluxo de invasão e evasão das pessoas em relação à UBS da área de
adstrição, à desorganização do processo de trabalho, à falta de supervisão do trabalho e
de educação permanente, à carência crônica de equipamentos e insumos, ao desconforto
e à insegurança nos locais de trabalho.
Entretanto, nas áreas de PSF a utilização dos serviços foi mais adequada do que
naquelas servidas por UBS Tradicionais. Por exemplo, na avaliação da demanda
atendida no PSF, o contato por ações programáticas e preventivas foi significativamente
maior do que nas UBS Tradicionais.
O desempenho do PSF pode ser significativamente maior do que o observado,
considerando que a população de sua área de abrangência era sistematicamente mais
pobre, menos escolarizada, vivia em domicílios mais inadequados e ocupados por um
maior número de pessoas. Além disso, a situação de saúde da população coberta pelo
PSF também era pior do que a da população servida por UBS Tradicionais.
Em síntese, frente às prescrições, o PSF apresentou um desempenho mais
adequado do que a atenção básica Tradicional. Além disso, é plausível afirmar que a
melhoria do desempenho observada em UBS do PSF foi decorrente do modelo e não de
fatores de confundimento.
191
Estudo de Caso:
Abordagem Qualitativa
Rita Heck
Emília Nalva Ferreira da Silva
6 ESTUDO QUALITATIVO
6.1 Introdução
A proposta deste estudo teve como objeto a avaliação das potencialidades e
limites da integralidade e da atenção em saúde com relação à organização, gestão e
cuidado no PSF. Através de um estudo de caso selecionado do Lote 2 da Região Sul Chapecó (SC)-buscou-se a apreensão da dinâmica da estratégia da saúde da família no
território, no serviço, no cotidiano e no modo como os sujeitos se relacionam.
Enfatizamos as subjetividades, os interesses, os conflitos e contradições, enfim, o
potencial de sínteses e transformações constituídas no movimento em que se concretiza
a prática da atenção básica em saúde.
O Programa de Saúde da Família propõe uma conversão do modelo de atenção
em saúde, tradicionalmente centrado na perspectiva de cura, passando então a assumir
como foco a família em seu contexto, a partir de uma perspectiva abrangente do
processo saúde-doença. O PROESF é um instrumento de suporte à conversão da
atenção básica e expansão do Programa de Saúde da Família. A avaliação qualitativa de
como se constitui a integralidade da atenção em saúde em casos específicos no PROESF
tem o potencial de explicar e trazer evidências sobre os impasses e rumos que as
intervenções adquirem em contextos particulares.
A avaliação da atenção básica, tendo como foco o cenário da Estratégia da
Saúde da Família, foi concebida a partir da apreensão de uma totalidade concretizada na
esfera dos municípios, neste estudo Chapecó, que tem como base um conjunto integrado
de medidas, estratégias, necessidades de saúde, práticas de planejamento, gestão e
cuidado (MENDES GONÇALVES, 1992).
A integralidade enquanto um dos princípios do Sistema único de Saúde assume
uma definição legal relacionada à integração dos atos preventivos, curativos, individuais
e coletivos, nos diferentes níveis de complexidade situados em cada caso.
193
Entendemos que a integralidade consiste num conceito polissêmico, guardando
uma dimensão plural, ética e democrática, que se revela em diferentes saberes e práticas
operados no cotidiano de trabalho e vivência dos sujeitos (educadores, trabalhadores de
saúde, usuários e gestores) e se expressa de forma particular e própria em diferentes
contextos (MATTOS, 2001; PINHEIRO, 2005; SILVA JR, 2004).
O conceito de integralidade remete à integração de serviços através de redes
assistenciais, reconhecendo a interdependência entre os atores e as organizações, tendo
em vista que nenhuma delas dispõe da totalidade de recursos e competências para
solucionar os problemas de saúde da população. Os autores afirmam que “Os discursos
e as políticas sobre a integração fundamentam-se, assim, em três linguagens: a estrutural
(modificação das fronteiras das organizações), a clínica (modificações nas práticas
profissionais) e a da cooperação (novos formatos de negociação e de acordos entre
atores e organizações)”(HARTZ, 2004).
O objeto de estudo da pesquisa qualitativa consiste na integralidade, tendo-se
como propósito produzir uma avaliação qualitativa das potencialidades e limites
considerando a integralidade com relação à gestão, organização da atenção e cuidado
em saúde.
Neste estudo tem-se como objetivo:
Objetivo Geral:
Avaliar qualitativamente a integralidade com relação à gestão, a organização da
atenção e o cuidado em saúde, em município com experiência bem sucedida em Saúde
da Família.
Objetivos Específicos:
•
Apreender os diferentes sentidos do cuidado atribuídos pelos gestor municipal,
presidente do Conselho Municipal de Saúde, lideranças comunitárias, trabalhadores
de saúde e usuários do SUS acerca da integralidade no contexto do PSF;
•
Identificar as potencialidades de comunicação e negociação entre os membros da
equipe de Saúde da Família, gestor e usuários;
•
Reconhecer as características da relação e do vínculo da Equipe de Saúde da
Família com os usuários e suas famílias, no espaço do território;
•
Conhecer no espaço da USF e do território, a organização das práticas de
acolhimento ao usuário e suas necessidades de saúde;
194
•
Averiguar as formas de acesso dos usuários às práticas de cuidado em saúde
individuais e coletivas, em diferentes níveis de complexidade, viabilizadas pela
USF enquanto porta de entrada do SUS;
•
Investigar o fluxo intra e intermunicipal entre unidades básicas, especializadas e
hospitalares, retratando possibilidades e limites de integração entre serviços e
setores;
6.2 Metodologia
6.2.1 Referencial Teórico-Metodológico
A fim de apreender o objeto de estudo propõe-se a utilização do referencial da
dialética materialista, apoiando-se principalmente nas concepções de Marx e Gramsci e
em algumas contribuições contemporâneas de outros autores, que direcionam o
entendimento dos diferentes modos como os atores / sujeitos sociais se colocam, no
interior da estratégia do PSF e do PROESF.
Deste modo, justifica-se que a escolha metodológica da dialética na realização
deste trabalho se deve ao fato de considerar os seguintes aspectos: a preocupação com a
totalidade e com as questões infra e superestruturais, a contradição enquanto
constitutiva das relações sociais, a recomposição do problema prático sob a luz da
interpretação teórica e as mudanças quantitativas e qualitativas desse processo.
Portanto, consideramos como primeiro atributo da realidade social a ser
investigada a sua historicidade, o que nos leva a avaliar as potencialidades e limites da
integralidade do cuidado em saúde em serviços de Atenção Básica à Saúde, que operam
com Equipes de Saúde da Família, buscando o entendimento das situações presentes em
sua relação processual com um passado que é histórico, no sentido de instituir saberes e
práticas sociais em saúde. O segundo atributo a ser considerado consiste no conjunto de
elementos (econômicos, sociais, culturais, jurídicos, políticos, ideológicos) que
compõem esta realidade entendidos cada um em articulação e numa relação de
determinação com os demais. O terceiro atributo é considerar que cada fenômeno social
particular faz parte de um todo, que só pode ser entendido e explicado a partir de sua
relação neste todo. A síntese que se busca obter através da investigação científica
precisa estar alicerçada na visão de conjunto da parcela da realidade social que se
pretende explicar (GIOVANI, 1984).
195
A síntese é a visão do conjunto que permite ao homem descobrir a estrutura
significativa (ou seja, a totalidade) da realidade com que se defronta, numa dada
situação (KONDER, 1981). O autor reforça que há totalidades mais ou menos
abrangentes e que para trabalharmos dialeticamente com o conceito de totalidade é
necessário sabermos qual o nível de totalização exigido pelo conjunto de problemas
com os quais nos defrontamos na investigação. Fazendo uma aproximação com nosso
objeto de estudo, podemos dizer que pretendemos avaliar as possibilidades e limites da
integralidade do cuidado em contextos específicos da atenção básica e para tanto é
necessário compreendê-la como resultante de múltiplas determinações relacionadas ao
contexto econômico, social, das políticas de saúde, da gestão, dos padrões culturais, do
controle social, do processo de trabalho em saúde e das práticas de saúde enquanto
práticas sociais.
A categoria analítica proposta para analisar qualitativamente os dados que
emergiram do campo empírico é a integralidade, tomando-se como dimensões de
análise a gestão, a organização da atenção e o cuidado em saúde, partindo-se de recortes
de contexto identificados como o município, a Unidade de Saúde da Família e a
população (usuários).
Ao abordarmos o caso estudado, o primeiro recorte de contexto adotado foi o
município, em que se procurou abstrair dos documentos, relatórios das oficinas de
capacitação e dados obtidos de gestores e presidentes dos Conselhos Municipais de
Saúde, informações que permitiram elucidar facetas da integralidade, do ponto de vista
mais macro, que se referiam aos modos como a gestão planeja e coloca em prática a
política de saúde no município, permitindo analisar a racionalidade técnica e política
que sustenta a estratégia do PSF, no contexto das políticas públicas. O segundo recorte
de contexto foi o serviço de saúde, ou seja, a Unidade de Saúde da Família - USF,
aproximando-se dos dados obtidos no serviço de saúde relacionados à gestão e à
organização da atenção em saúde. Procuramos captar diferentes expressões desta
integralidade delimitada no universo das práticas de saúde, no interior do processo de
trabalho desenvolvido a partir da USF. O terceiro recorte de contexto foram os usuários
(população), fazendo-se uma aproximação mais micro com vistas a identificar as
concepções, as percepções dos usuários e das lideranças comunitárias (informantes
chave), sobre a integralidade e a sua materialização nas práticas de saúde.
196
Deslandes (1997) ao abordar as concepções em pesquisas sociais e as
articulações com o campo da avaliação de serviços de saúde, descreve as seguintes
fases, a fim de propor uma metodologia qualitativa para avaliação de projetos, serviços,
ações e práticas em saúde, segundo a perspectiva dialética.
•
Conhecimento aprofundado da atuação no serviço, da ação, buscando conhecer
os objetivos do programa, dados estatísticos do próprio serviço, estratégias e
dinâmica de atendimento, características da população atendida, recursos com
ênfase nos antagonismos e contradições existentes;
•
Correlação entre o projeto institucional do serviço e o contexto das políticas
públicas, ou seja, analisar a nível estrutural as racionalidades técnicas e políticas
que sustentam o projeto e as contradições que vivencia;
•
Conhecer o dia-a-dia do serviço. Inclui a observação da ação concreta dos
sujeitos envolvidos, dos problemas vivenciados, dos antagonismos e
relacionamentos entre os sujeitos implicados;
•
Compreender valores, opiniões, ideologias, visões de mundo acerca do
serviço/prática que se quer avaliar, as possibilidades de sucesso e resistência;
•
Avaliar problemas empíricos visando propor ações e compartilhar o
conhecimento produzido com aqueles sujeitos sociais cujas ações e vivências
foram objeto de avaliação.
A fim de entender o concreto com base no referencial teórico-metodológico
dialético, alguns caminhos foram traçados e um percurso próprio da pesquisa é descrito
na seqüência deste texto.
6.2.2 Aspectos Operacionais da Pesquisa
Características do Estudo:
A presente pesquisa trata-se de um estudo de caso que apresenta características
importantes tais como: visam a descoberta, enfatizam a interpretação em contexto,
buscam retratar a realidade de forma completa e profunda, usam uma variedade de
fontes de informação, revelam experiências de vida e permitem generalizações
naturalísticas, procuram representar os diferentes e às vezes conflitantes pontos de vista
presentes numa situação social, utilizam uma linguagem e uma forma mais acessível do
que os outros relatórios de pesquisa (LÜDKE, 1986).
197
O estudo de caso é uma investigação empírica que aborda um fenômeno
contemporâneo dentro de seu contexto de vida real, especialmente quando os limites
entre o fenômeno e o contexto não estão definidos (YIN, 2005). A investigação através
do estudo de caso visa apreender uma situação tecnicamente única, baseando-se em
várias fontes de evidência, com os dados convergindo num triângulo e beneficiando-se
do desenvolvimento prévio de proposições teóricas, que conduz à coleta e análise dos
dados. O autor ressalta a importância do estudo de caso na pesquisa avaliativa,
evidenciando sua potencialidade em descrever o contexto real em que se dá a
intervenção e a sua capacidade em explorar situações específicas, o que não seria
possível somente pela análise dos resultados, por identificar na realidade estudada interrelações entre pressupostos e práticas concretas de serviços e programas.
Local de Estudo:
Na presente investigação realizamos um estudo de caso no município de
Chapecó (SC), selecionado no Lote 2 da Região Sul, sendo estudada a integralidade a
partir da USF Seminário, definida com base nos critérios e dados obtidos no campo
empírico, durante o estudo epidemiológico, que apontaram esta como experiência bem
sucedida com relação à integralidade no PSF.
Justificativa: Determinantes para o município selecionado
•
Tempo de implantação do PSF: possibilidade de sedimentação de propostas;
•
Tempo de PSF: 1995 – primeira equipe;
•
Tempo de gestão plena do sistema: desde 1998;
•
Condições de trabalho;
•
Iniciativas de educação permanente – cursos e seminários / motivação da equipe
como agente de mudança e autonomia do usuário;
•
Adscrição nas UBS Tradicionais;
•
Coordenação colegiada de UBS;
•
Indicação dos supervisores de campo como experiência bem sucedida;
•
Projeto Acolher Chapecó: prêmio David Capistrano – 2004.
198
Sujeitos do Estudo:
•
17 Trabalhadores de Saúde que compõe as ESF (médicos, enfermeiros, técnicos de
enfermagem, agentes comunitários de saúde e demais membros da equipe de
saúde);
•
44 Usuários – usuários da USF da área urbana;
•
16 Informantes-Chave da área de abrangência da USF em estudo (identificados
pelos Agentes Comunitários de Saúde, membros da equipe e outros informanteschave – ligados ao Conselho Gestor Local, lideranças do bairro e Conselheiro
Municipal de Saúde);
•
4 representantes da gestão em saúde - Gestor-Secretário Municipal de Saúde (1),
Coordenações Locais – Coordenação Médica e Coordenação de Enfermagem (2) e
Coordenador Regional do PSF (1).
Os sujeitos do estudo foram identificados posteriormente conforme um número
estabelecido aleatoriamente para cada entrevista e a letra inicial que caracteriza o grupo
de entrevistados a que pertence, por exemplo: P 1 (Profissional 1); U 2 (Usuário 2), C 3
(Coordenador 3), I 4 (Informante-Chave 4).
Instrumentos de Coleta de Dados:
Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram: análise documental,
entrevista e observação.
Para a análise documental recorremos ao Plano Municipal de Saúde, Relatório
de Gestão, fotos cedidas pela Secretaria Municipal de Saúde, enfim, materiais escritos
que serviram de fonte de informação acerca do município e do serviço estudado.
A observação de campo inicialmente foi mais livre visando a ambientação dos
pesquisadores no local de estudo, conhecendo as pessoas e identificando consensos e
conflitos presentes no cotidiano da USF. A seguir, os pesquisadores focalizaram o
acompanhamento dos usuários desde a sua chegada na USF, a recepção, os
atendimentos individuais e grupais, as visitas domiciliares, as reuniões de equipe, enfim,
toda e qualquer atividade que se desenvolveu no território, que tivesse alguma relação
com o trabalho da USF.
199
A fim de contribuir para a sistematização dos dados da observação e encaminhar
a análise dentro dos contornos estabelecidos no referencial materialista e dialético
adotamos o fluxograma analisador proposto por Merhy (1997).
Entrada
Recepção
Decisão
de ofertas
Cardápio
Saída
O autor refere que ao olhar para um serviço de saúde, de qualquer natureza, para
perceber algumas situações características importantes sobre o “fazer saúde” é
necessário identificar certos aspectos do serviço como: quem trabalha, como trabalha,
para quê, por que e a quem serve. Os símbolos utilizados no fluxograma são universais,
a elipse mostra o começo e o fim da cadeia produtiva, que para o serviço de saúde
significa a entrada e a saída do usuário. O retângulo mostra os momentos em que se
realizam as etapas do trabalho na cadeia produtiva, quando se realizam consumos de
recursos e produção de produtos bem definidos, que vão servir para abrir novas etapas
na cadeia. O losango representa os momentos em que a cadeia produtiva enfrenta um
processo de decisão de caminhos a serem seguidos, são momentos de decisões e de
possibilidades de percursos para atingir etapas seguintes e distintas.
Este fluxograma nos ajudou a representar o que acontece no processo de
trabalho da USF, desde a entrada do usuário até a saída deste do serviço e quais os
processos-chave que ocorrem e caracterizam o serviço.
A observação foi realizada em Chapecó, totalizando 280 horas. Trabalhamos na
coleta de dados de observação, entrevistas e documentos entre quatro pesquisadores
altamente qualificados (professores universitários, doutores e doutorandos), com
experiência em pesquisa qualitativa no campo da saúde. As observações foram
200
registradas sistematicamente em um diário de campo visando apreender a descrição dos
sujeitos, dos locais (serviços), das atividades, dos eventos especiais e a reconstrução dos
diálogos. A observação possibilitou um contato pessoal e estreito dos pesquisadores
com o campo empírico e uma aproximação da perspectiva dos sujeitos do estudo.
A entrevista estruturada realizada com o Presidentes do Conselho Municipal de
Saúde permitiu uma aproximação ao objeto de estudo conhecendo as especificidades da
organização do controle social sobre as políticas de saúde com vistas à integralidade e
os diferentes entendimentos acerca da Estratégia da Saúde da Família.
As entrevistas semi-estruturadas e gravadas visaram o aprofundamento de
questões relacionadas ao eixo da integralidade e foram realizadas com usuários,
informantes-chave, equipe da USF e representantes da gestão em saúde.
Os usuários foram entrevistados em domicílio, tendo sido selecionados na
recepção da UBS-PSF durante o período de observação e por indicação da equipe. A
seleção obedeceu aos seguintes critérios:
•
Usuários com doença crônica num quadro de maior gravidade (com
hipertensão e / ou diabete e com fatores de risco associados: cardiopatia,
sedentarismo, fumante, baixa adesão ao tratamento e que não responda à
medicação); usuários com doença crônica compensados.
•
Mulheres grávidas em acompanhamento pré-natal na UBS-PSF; mulheres
em idade reprodutiva; mulheres com filho menor de um ano (em
acompanhamento na puericultura pela equipe).
•
Usuários da saúde mental com dependência química; usuários da saúde
mental com transtorno psiquiátrico grave e usuários com transtorno
psiquiátrico moderado ou leve.
•
Idosos acamados em cuidado domiciliar.
As entrevistas com informantes-chave da área de abrangência da UBS-PSF
foram realizadas em domicílio, com exceção de uma representante da unidade no
Conselho Local. A identificação / indicação dos informantes foram realizadas pelos
Agentes Comunitários de Saúde, equipe e outros informantes-chave, ligados ao
Conselho Gestor Local, Associações de Bairro, Líderes Religiosos, ONGs, Clube de
Mães, dentre outros.
201
As entrevistas com os profissionais incluíram todos os trabalhadores da unidade
Seminário, sendo realizadas no próprio local.
As entrevistas com os representantes da gestão foram realizadas na sede das
Coordenações Locais.
Foi solicitado para a entrevista o consentimento livre e esclarecido dos sujeitos
da pesquisa assim como garantido o anonimato dos mesmos e respeitados todos os
preceitos ético-legais que regem a pesquisa com seres humanos, conforme o
preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde - Ministério da
Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Pelotas.
Critérios de Seleção do Caso:
Sendo a integralidade o objeto de estudo, a escolha do local incluiu como
critério a intensidade da possibilidade dos indicadores se manifestarem. Utilizamos
como categoria operacional da integralidade o acolhimento, o fluxo e o cuidado no PSF
atribuídos pelos sujeitos ao cuidado integral.
Os critérios utilizados para a seleção do caso foi:
•
O município contar com um movimento político-institucional de organização do
sistema de saúde local que incluía em suas prioridades ações estratégicas que
viabilizassem a materialização da integralidade.
•
O serviço ser uma USF pré ou pós PROESF caracterizada como Unidade com
organização para o cuidado integral bem sucedida na região urbana do seu
município;
O enquadramento do município que atende ao perfil definido no estudo como
experiência bem sucedida, foi construído através de uma análise dos dados obtidos na
pesquisa epidemiológica e nas questões abertas contidas nos instrumentos já aplicados a
partir das seguintes fontes:
•
No questionário auto-aplicado ao gestor, a partir da apreensão do planejamento
e do conjunto de estratégias adotadas pela gestão para viabilizar negociações,
superação dos obstáculos e reforço das potencialidades, com vistas à
integralidade;
202
•
No instrumento aplicado aos presidentes dos Conselhos Municipais de Saúde, a
partir da compreensão e das ações desencadeadas pelo controle social, com
vistas à integralidade;
•
Nos questionários sobre a estrutura e processo de trabalho preenchido pela
equipe de saúde das USF, que fazem parte do nosso projeto global de avaliação
e que nos remetem para articulações e movimentos da equipe de saúde, para
viabilizar à integralidade no cotidiano do trabalho;
•
No instrumento de caracterização da demanda (Software PACOTAPS), que nos
permitiu conhecer o perfil desta população e nos indica em que aspectos o PSF
apresenta avanços e limitações com vistas à integralidade;
•
Nos relatórios do trabalho de campo dos supervisores do estudo
epidemiológico, os quais relatam as facilidades, as dificuldades, as opiniões e os
sentimentos em relação ao campo empírico que envolve a UBS, as equipes e a
população;
•
Na sistematização feita na reunião de conclusão do trabalho de campo dos
supervisores; nesta oficina realizada com os supervisores definimos as
características que contribuíssem para que, no campo empírico, determinada
experiência se apresentasse como bem sucedida em relação à integralidade do
cuidado. Como metodologia de trabalho, adotamos a realização de grupo de
discussão, aplicação da matriz de identificação de critérios, características das
experiências bem sucedidas e solicitação aos supervisores que citassem por
ordem de prioridade as USF e os respectivos municípios que se enquadrassem
nos critérios e características por eles selecionados como determinantes das
experiências.
•
As experiências não deveriam ser caracterizadas como bem sucedidas a partir de
um critério que refletisse exclusivamente arranjos locais, quase pessoais, que
não indicavam um comprometimento institucional, devido à fragilidade que tal
experiência estaria exposta.
203
Quadro 6.1 - Critérios para definição do local de estudo. Estudo Qualitativo,
Critérios Gerais
Com relação à Equipe
Comunidade
- Tempo de funcionamento: quanto
maior tempo melhor e mais
condições de avaliar;
- Estrutura: não é fundamental;
- Capacitação;
- Gestão – apoio do nível central;
- Reuniões periódicas das equipes;
- Capacidade de negociação articular
diferentes níveis.
- Conhecer: famílias, população,
território;
- Atividades fora da UBS;
- Perfil – gostar de trabalhar com
gente; visita domiciliar; grupo;
generalista;
- Atenção voltada para prevenção;
- Conseguir trabalhar em equipe;
- Reuniões periódicas das equipes;
- Vínculo;
- Liderança na equipe que
mobilize;
- Participar das decisões;
- Processo de trabalho;
- Autonomia nas decisões.
- Participação da comunidade no
processo;
- Conhecimento da população sobre o
PSF.
Estudo Piloto
Para o estudo piloto foi selecionada uma USF do Lote 2 Sul entre aquelas que
gestores e trabalhadores listaram nas oficinas de capacitação, ordenando empiricamente
até cinco USF, com organização para o cuidado integral mais bem sucedida na região
urbana de seus municípios. A unidade de saúde da família Simões Lopes, no município
de Pelotas/RS foi a unidade selecionada para a realização do estudo Piloto, nos períodos
de 28 a 30 de setembro e 03 a 06 de outubro de 2005. A possibilidade de realizar o
estudo piloto nos permitiu fazer uma revisão dos instrumentos, do enfoque da
observação, assim como redimensionar a logística do trabalho de campo do estudo de
caso, que foi realizado na seqüência. Após o estudo piloto tivemos oportunidade de
discutir o estudo qualitativo com uma das consultoras do Ministério da Saúde, em dois
dias de trabalho que contribuíram significativamente para o encaminhamento do
trabalho de campo.
Análise dos Dados:
Os dados foram analisados conforme as seguintes etapas: ordenação,
classificação e análise final.
A ordenação dos dados obtidos através dos instrumentos como documentos,
questionário auto-aplicado, entrevistas, observações e discussão em grupo ocorreu após
sucessivas releituras de todo o material, agrupamentos e organização dos registros a
partir da reflexão sobre os objetivos da pesquisa resultando em títulos genéricos.
204
A classificação dos dados iniciou-se a partir de tentativas de determinar o
conjunto das informações presentes nos diferentes instrumentos de coleta de dados. Foi
elaborada a seguir, uma síntese dos mesmos, conforme o instrumento utilizado e o
grupo social em estudo, considerando as convergências e divergências centrais
verificadas.
A sucessiva releitura dos dados apontou para a apreensão de estruturas de
relevância, constituindo-se a partir daí alguns temas e aspectos de análise, só então
emergindo as categorias empíricas e analíticas (MINAYO, 1986).
Entendemos categoria analítica como “... aquelas que retêm historicamente as
relações fundamentais e podem ser consideradas balizas para o conhecimento do objeto
nos seus aspectos gerais. Elas mesmas comportam vários graus de abstração,
generalização e de aproximação” (MINAYO, 1994). Propomos como categoria analítica
a integralidade, considerando as dimensões da gestão, da organização, da atenção e do
cuidado em saúde, partindo de alguns recortes de contexto, a saber: o município, o
serviço de saúde – USF e os usuários.
As categorias empíricas “... são construídas com finalidade operacional, visando
o trabalho de campo (fase empírica) ou a partir do trabalho de campo. Elas têm a
propriedade de conseguir apreender as determinações e as especificidades que se
expressam na realidade empírica” (MINAYO, 1994).
Definimos a priori, visando o trabalho de campo, as seguintes categorias
empíricas: o acolhimento, o fluxo e o cuidado no PSF considerando que concepções,
compreensões e sentidos distintos emergiram do trabalho de campo e revelaram
especificidades, movimentos, contradições da realidade empírica, expressas nas
possibilidades e impossibilidades de materialização da integralidade.
A etapa seguinte da operacionalização dos dados consistiu na análise final de
caráter descritivo e interpretativo.
As representações que seguem apontam um esquema de síntese de estudo
qualitativo
205
Recortes de Contextos do Estudo Qualitativo
206
Avaliar qualitativamente a
integralidade com relação à
gestão, a organização da
atenção e o cuidado em
saúde, em município com
experiências bem sucedidas
em Saúde da Família.
OBJETIVO GERAL:
O objeto de estudo da
pesquisa
qualitativa
consiste na integralidade,
tendo-se como propósito
produzir uma avaliação
qualitativa
das
potencialidades e limites
considerando
a
integralidade com relação à
gestão, organização da
atenção e cuidado em
saúde.
OBJETO DE ESTUDO
USUÁRIOS
USF Seminário
MUNICÍPIO Chapecó.SC.
RECORTES DE
CONTEXOS
entrevistados)
lideranças comunitárias (16
Informante chave -
Usuários
(44 entrevistados)
(17 entrevistados)
UBS
Trabalhadores de Saúde da
Entrevista SemiEstruturada
(gravadas)
Gestor - Secretário
Municipal de Saúde (1) e
Coordenações (3)
Observação
Entrevista semi-estruturada
Observação
Entrevistas
Semi-Estruturadas
(gravadas)
Documentos
(Plano Municipal de Saúde
e Roteiro para elaboração
do Projeto PROESF)
Entrevista
Estruturada
Práticas de comunicação
e negociação nos diferentes
níveis da gestão do SUS e
em diferentes setores no
âmbito do município e do
território
Percepção do usuário
sobre o cuidado prestado
pela ESF
Relacionamento das
famílias com a equipe de
saúde
Conhecimento dos
membros da família e do
meio social em que vivem
os usuários
Fluxos entre unidades
básicas, especializadas e
hospitalares (intra/inter
municipal)
Cuidado no PSF
Vínculo
Acolhimento
Acesso aos diferentes
níveis do sistema de saúde
Gestão Municipal –
características, relação com
CMS, planejamento
Questionário AutoAplicado
Gestor - Secretário
Municipal de Saúde (1)
Presidente do Conselho
Municipal de Saúde (1)
ASPECTOS DE
ANÁLISE
INSTRUMENTOS
SUJEITOS DO ESTUDO
- Investigar o fluxo intra e
intermunicipal
entre
unidades
básicas,
especializadas
e
hospitalares
retratando
possibilidades
e
limites
de
integração entre serviços e setores;
- Averiguar as formas de acesso dos
usuários as práticas de cuidado em
saúde individuais e coletivas, em
diferentes níveis de complexidade,
viabilizadas pela UBS enquanto
porta de entrada do SUS;
- Reconhecer as características da
relação e do vínculo da equipe de
saúde com os usuários e suas
famílias no espaço do território;
- Conhecer no espaço da UBS e do
território a organização das práticas
de acolhimento ao usuário e a suas
necessidades de saúde;
- Identificar as potencialidades de
comunicação e negociação entre os
membros da equipe de saúde,
gestores e usuários;
Apreender
os
diferentes
significados
atribuídos
pelos
gestores municipais, presidentes dos
Conselhos Municipais de Saúde,
lideranças
comunitárias,
trabalhadores de saúde, usuários do
SUS acerca da integralidade no
contexto do PSF ou cuidado;
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Cuidado no PSF
- Fluxo
- Acolhimento
CATEGORIAS
EMPÍRICAS
6.3 O Estudo de caso – Chapecó. SC. USF Seminário
Chapecó
O município de Chapecó foi fundado em 25 de agosto de 1917. Está situado no
oeste catarinense e é pólo agroindustrial do sul do Brasil e centro econômico, político e
cultural do Estado. Sua colonização foi basicamente italiana, alemã e polonesa.
Localiza-se a 630 km de Florianópolis e sua área é de 625,60 km2. O município é a sede
das principais empresas brasileiras de suínos, aves e derivados, tendo prestígio
internacional pela exportação de produtos alimentícios industrializados de natureza
animal.
O rápido e constante crescimento da agroindústria ampliaram o mercado de
trabalho e transformou-se na base da economia da cidade, juntamente com a agricultura.
Mais tarde, o setor metal-mecânico surgiu como alternativa de desenvolvimento e vem
se especializando na produção de equipamentos para frigoríficos.
Localizada em meio a um entroncamento de rodovias federais e estaduais, com
acesso fácil aos países do Mercosul - a Argentina está a 160 km - Chapecó é um ponto
estratégico para negócios transfronteiras no sul do Brasil.
Figura 6.1 - Mapa do Estado de Santa Catarina. Estudo Qualitativo, PROESF –
O município de Chapecó possui uma população de 169.255 habitantes, destes
cerca de 90% na área urbana e 10% na área rural. A cidade possui uma taxa de
natalidade alta (19,9%), e apresenta uma expectativa de vida de 76,3 anos. Os menores
de cinco anos representam cerca de 10% da população e os idosos são cerca de 6,0% da
população. O município possui uma porcentagem de pobres de 19 % que está abaixo da
média do país e uma alta taxa de alfabetização (91%) da população. A rede de água
chega a 82% dos domicílios, entretanto apenas 7% da população têm rede de esgoto.
Figura 6.2 - Foto da Cidade de Chapecó, SC. Estudo Qualitativo, PROESF –
O município abriga cinco instituições de ensino superior entre as quais, duas
Universidades. Possui vários cursos da área da saúde como Enfermagem, Fisioterapia,
Farmácia, dentre outros.
O quadro a seguir demonstra os indicadores do município.
209
Quadro 6.2 - Indicadores Municipais Selecionados. Estudo Qualitativo, PROESF –
Pop.
Nº
USF
Nº
ESF
%
SF
17
19
33
169 255
Média %
/VD/
PN
família
0,06
96
Tx.
Hosp.
Pneum.
15,5
Leit
o/
hab
Despesa
total
hab
1,7
194,50
Despesa
Municipal
hab
64,77
Fonte: Ministério da Saúde, 2005
Chapecó possui sete Unidades Básicas de Saúde (UBS) e 17 Unidades de Saúde
da Família (USF). Das USF, cinco estão na zona rural, nove USF na zona urbana, sendo
que duas USF na zona central e sete USF na periferia. A Secretaria de Saúde optou por
construir três USF pertencentes a uma mesma equipe, pois o município possui áreas
geográficas muito distantes.
São UBS: Chico Mendes (11.163 pop.), Sul (6.710 pop.), Oeste (16.026 pop.),
Cristo Rei (12.822 pop.), Santa Maria (14.221 pop.), Norte (13.936 pop.), EFAPI
(18.297 pop.).
Chapecó possui uma territorialização e adstrição de toda clientela da área
geográfica do município e está dividido em 21 áreas, que estão de acordo com o
principio de territorialização do PSF. A adstrição das famílias às ESF permite estruturar
o sistema municipal de saúde regionalizado e hierarquizado, mas deve ser
compatibilizado aos fluxos habituais das pessoas nos espaços urbanos (BRASIL, 2002).
Os profissionais de cada unidade de saúde ainda estão fazendo o mapeamento
das áreas de risco, e não possuem dados específicos sobre as mesmas. Os dados
preliminares são de 59 áreas de risco sendo duas localizadas na USF Seminário, duas
localizadas USF Leste e duas na UBS Cristo Rei. Este mapeamento visa conhecer a
realidade socioeconômica das famílias, identificando os problemas de saúde e as
situações de risco a que a população está exposta, ajudar no planejamento das atividades
de saúde, olhando a integralidade do cuidado, ajudar no desenvolvimento de atividades
educativas, na prevenção de doenças e na promoção da saúde, além de ajudar na
avaliação do trabalho e no estabelecimento de metas e prioridades nas ações,
estimulando o trabalho multiprofissional e intersetorial, como prevê o Programa Saúde
da Família.
Anteriormente, o município de Chapecó não possuía PACS. O começo da
implantação do PSF no município foi em 1995, com quatro equipes e em 1996 mais
210
equipes foram montadas para cobrir a zona rural. Em 1997, a Secretaria Municipal de
Saúde definiu que toda zona rural seria coberta pelo PSF e na zona urbana o PSF seria
instalado em áreas especificas da cidade. O PSF foi apresentado como proposta de
reorientação do modelo assistencial a partir da Atenção Básica, em conformidade com
os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS).
As equipes de saúde da família (ESF) são constituídas por um médico, um
enfermeiro, três ou quatro auxiliares de enfermagem, de 1 a 10 Agentes Comunitários
de Saúde (ACS), um auxiliar de consultório dentário e um odontólogo. O município já
está de acordo com as novas diretrizes do PSF, que insere na equipe básica de saúde da
família um odontólogo, e o número de agentes de cada equipe varia de acordo com o
número de pessoas sob sua responsabilidade, numa proporção média de um ACS para
cada 550 pessoas acompanhadas.
Das enfermeiras que trabalham no PSF, 28% têm especialização em saúde da
família e 43% dos médicos têm especialização em Medicina Geral Comunitária. Dos
cirurgiões-dentistas 15% tem especialização em Odontologia em Saúde Pública.
Das 17 USF do município apenas uma tem população acima do que o PSF prevê
4500 pessoas. Segundo a Secretaria Municipal de Saúde, esta USF está passando por
um processo de reestruturação, quando serão implantadas mais duas equipes, além da
existente.
O município de Chapecó apresenta 31% da população com cobertura de PSF e
pretende atingir a meta de mais de 80%. Assim, Chapecó apresenta as seguintes equipes
de saúde da família: Jardim América (2 equipes); Eldorado (1 equipe); Quedas do
Palmital / Linha Cachoeira / Goio-Ên (1 equipe); Seminário (1 equipe); Santo Antonio
(2 equipes); CAIC (2 equipes); Marechal Bormann (1 equipe); Colônia Cella / sede
Figueira / Belvedere (1 equipe); Leste (1 equipe); SAIC / Alto da Serra (1 equipe);
Aldeia Condá / Toldo Ximbangue (1 equipe). Todas as unidades possuem uma farmácia
básica como prevê o PSF. Segundo o gestor é necessário ampliar os espaços físicos das
USF e as equipes, devido ao êxodo rural.
Chapecó desenvolve educação continuada com os profissionais do PSF a fim de
capacitá-los em atividades como: acolhimento, vínculo, vigilância epidemiológica,
diabetes, prevenção DST/AIDS, vacinação e saúde da criança. Segundo o questionário
auto-aplicado ao Gestor, está sendo elaborado um planejamento objetivando a
211
atualização dos conhecimentos dos profissionais das diversas áreas, para melhorar os
indicadores de saúde. A capacitação é percebida pelos gestores como uma das alavancas
da proposta de mudança e reorganização do modelo de atenção. Pode ser instrumento de
gestão poderoso, ao provocar nos profissionais do PSF o debate dos seus conhecimentos
em relação à prática.
O mesmo está habilitado em Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde
(GPSMS) desde janeiro de 1998 e o gasto em saúde é em torno de 15%. Conforme
informações, vem aplicando recursos crescentes em saúde com o compromisso de
consolidar o SUS garantindo o acesso e a saúde como direito.
O município possui serviços de referência que são: Laboratório Municipal,
Centro de Atenção Psicossocial II (CAPS II); Serviço de Atenção Psicossocial à Criança
e ao Adolescente (SAPS); Centro de Referência de Especializado (CERES Geral);
Centro de Referência Especializado Bucal (CERES Bucal); Centro de Testagem
Anônima (CTA); Pronto Atendimento (Clínica Médica e Pediátrica). Os serviços de
média e alta complexidade (MC e AC) são complementarmente contratados. Existe o
contrato com oito Unidades de Laboratórios Privados (oferece MC e AC em exames),
os outros serviços especializados são ofertados através de 24 estabelecimentos
contratados.
O sistema de saúde do município é referência da macro-região do extremo oeste
catarinense para tratamento de Terapia Renal, Quimioterapia, Radioterapia, Litotripsia
Extra Corpórea, Tomografia Computadorizada e Hemoterapia.
O município possui um hospital privado – Hospital Regional do Oestedesenvolvendo ações de média e alta complexidade com 276 leitos. Este hospital é
referência da macro-região para Urgência/Emergência II, Neurocirurgia II, Cirurgia
Oncológica e Gestantes de Alto Risco. As demais demandas são encaminhadas para
Florianópolis. Isso decorre do fato de não haver uma Central de Regulação no Estado
contribuindo para a dificuldade de acesso aos serviços.
O agendamento das consultas especializadas de MC dos serviços municipais
(CERES) é realizado diretamente pela UBS e USF. Para outros ambulatórios, o
agendamento ocorre através do Setor de Agendamento dos próprios serviços.
A integração da atenção básica à saúde e os demais níveis de complexidade
possibilita a organização da assistência ao usuário pelo PSF. O acesso à atenção
212
especializada depende de encaminhamento da ESF, sendo que a integração é
proporcionada pelo estabelecimento de mecanismos de referência e contra-referência.
Os principais instrumentos utilizados para o planejamento, gestão do sistema de
saúde local, aprovação e expansão do PSF, são os Conselhos Locais de Saúde (CLS) e o
Conselho Municipal de Saúde (CMS). Segundo a Presidente do CMS ela não conhece
os representantes dos Conselhos Locais de Saúde, mas há uma tentativa de
aproximação, pois antes as denúncias eram feitas diretamente à Secretaria Municipal de
Saúde e agora se faz no CMS. Os principais projetos aprovados pelo Conselho foram
relacionados com a Saúde Bucal, melhoria do acesso e o Projeto Acolher Chapecó.
Continuando, relata que o PSF estava organizado até 2004 de acordo com o
Projeto Acolher Chapecó, que nas unidades as enfermeiras faziam uma escuta
qualificada, garantindo o acesso e que o Projeto acabou, não tendo sido prestadas
maiores explicações ao CMS. Este Projeto ganhou em 2004 o Prêmio David Capistrano.
Conforme o Gestor, existe um colegiado de coordenadores das UBS, que
permite a descentralização da gerência, tendo o coordenador da Unidade o papel de
coordenador da equipe de profissionais. Este colegiado contribui para o processo de
planejamento nas próprias unidades.
O município de Chapecó possui os seguintes programas intersetoriais na saúde:
Programa de combate à obesidade (Secretaria de Esporte e Lazer e CAPS II), Programa
de Reeducação Postural (Secretaria de Esporte e Lazer e Fisioterapeutas), Programa
Fome Zero (Secretaria da Educação, Secretaria de Assistência Social, PSF), Programa
de Assistência ao Adolescente (Secretaria de Educação e SAPS), Horto Municipal
(Secretaria da Agricultura e Secretaria de Saúde).
A Vigilância Epidemiológica é responsável pelos seguintes sistemas de
informação e programas: SINAN (Sistema de Agravos de Notificação); SINASC
(Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos); SIM (Sistema de Informação de
Mortalidade); API (Avaliação do Programa de Imunização); SIAIU (Sistema de
Avaliação de Imunobiológicos Utilizados); Programa de Hepatite Viral; Setor de
Vigilância Epidemiológica no Hospital Regional Oeste e Monitoramento de Doenças
Diarréicas Agudas. Esta vigilância faz a supervisão nas Unidades de Saúde.
213
Chapecó foi reconhecida pelos participantes das oficinas ocorridas no Lote 2 Sul
como uma experiência bem sucedida, por apresentar uma avaliação de ações
programáticas, a partir dos dados consolidados do SIAB.
As unidades que fizeram parte da avaliação quantitativa foram Cristo Rei, Leste
e Seminário e haviam sido determinadas através de sorteio. A partir destes resultados,
que sintetizam características essenciais dos serviços e dos critérios adotados no projeto
pudemos definir que a USF Seminário fosse campo para o estudo qualitativo.
USF Seminário
Características da demanda:
•
A maioria dos usuários (65%) são mulheres;
•
A faixa etária mais atendida são crianças de 5 a 14 anos (26%), seguida de
adultos jovens de 20 a 29 anos (48%) e de adultos de 50 a 64 anos (15%), e 30 a
39 anos (11%);
•
Das faixas etárias mais atendidas a maioria são mulheres (respectivamente 56%,
80%, 70% e 67%);
•
Os usuários têm o ensino fundamental incompleto (42%) e 16% são analfabetos;
•
A consulta realizada pelo enfermeiro soma 2% dos atendimentos; a consulta
médica 11%; a consulta odontológicas 26% e a consulta dos auxiliares de
enfermagem 61%;
•
Os encaminhamentos para especialistas são de 4%;
•
Retornos são de 2%;
•
Exames solicitados 7%;
•
Ignorado 31%;
•
Nenhum encaminhamento 55%;
•
Os motivos de atendimento são variados. Os principais são: exames gerais
(29%); exame de rotina de saúde da criança (15%), procedimento odontológico
(7%), vacinação (4%) e curativos (4%).
Ela tem maior tempo de funcionamento (cinco anos). Possui uma população de
baixa renda na área de abrangência e apresenta trabalho mais vinculado às diretrizes do
PSF.
214
A USF Seminário através das ações de saúde, de planejamento, de gestão e
coordenação, realiza reuniões de equipe, reuniões com os ACS antes das visitas
domiciliares (a finalidade desta é discutir a necessidade de cada usuário a ser visitado) e
reunião da enfermeira com os ACS.
A recepção é feita por duas recepcionistas que encaminham os usuários para
outros serviços que foram referenciados ou para agendamento nas ações programáticas.
O atendimento é de 16 a 20 fichas clínicas por turno de trabalho.
A unidade possui quatro auxiliares de enfermagem que são responsáveis pelos
exames laboratoriais, sala de vacina, visita domiciliar, nebulização, acolhimento,
recepção, administração de medicamentos e os cuidados de enfermagem são em média
de 16 a 30 em cada turno.
Os cuidados odontológicos são realizados a partir da distribuição de 12
atendimentos por turno (o consultório odontológico é em um “trailer”).
A USF Seminário possui ações programáticas que realiza através de protocolos,
com grupo de hipertensos e diabéticos (oito grupos que se reúnem a cada 40 dias)
realizados pelos auxiliares de enfermagem, enfermeiro e ACS; grupo de crianças/bolsa
alimentação (dois grupos todos os meses) realizados pelos ACS; grupo de adolescentes,
idosos e puericultura. Desenvolve várias atividades como pré-natal, diagnóstico e
tratamento de tuberculose, planejamento familiar, coleta de citopatológico, promoção do
aleitamento materno, dentre outras. Realiza visitas domiciliares com os enfermeiros, o
médico, os auxiliares de enfermagem e ACS. As ações educativas em escolas são
realizadas pelos ACS, os auxiliares de enfermagem, a enfermeira e o dentista.
Os cuidados domiciliares estão organizados para verificar a PA, curativos, visita
a acamados, troca de sondas, visitas ao asilo, orientações sobre educação em saúde e
uso de medicações.
Através do SIAB a equipe sabe o total de famílias cadastradas, os usuários
menores de um ano, as gestante menores de 20 anos, os RN de risco. A participação no
CLS ocorre a cada dois meses, quando são realizadas reuniões em que todos são
convidados, mas poucos da equipe participam.
A estrutura física é uma casa alugada e adaptada para ser uma Unidade de PSF
que tem algumas limitações, como por exemplo, o acesso de portadores de deficiência.
215
A USF Seminário possui algumas dificuldades nos encaminhamentos para
dermatologista, ginecologista, oftalmologista, otorrinolaringologista, ortopedista e
psiquiatra.
A aquisição de material permanente da Unidade está adequada às normas do
Ministério, não há falta de material básico, como por exemplo, maca ginecológica,
balança de adulto e criança, espéculos, termômetro, dentre outros. Apresenta todos os
materiais de consumo básicos, como, por exemplo, agulhas, seringas, gaze, luvas, dentre
outros.
A USF Seminário possui todos os medicamentos da farmácia básica com
exceção de aminofilina, carbamazepina, cimetidina, diclofenaco de potássio e
fenobarbital.
Dos exames complementares a USF Seminário não faz exame citopatológico,
colposcopia, eletrocardiograma, pesquisa de BAAR, Rx sem contraste, ultrassonografia
obstétrica e urocultura. A USF Seminário faz todas as vacinas do calendário com
exceção de BCG.
A caracterização dos profissionais da USF Seminário ficou assim: idade média
de 31 anos, 86% são mulheres, 21% tem pós-graduação, 21% tem um emprego (todos
são ACS); 71% ingressaram através de concurso público, 92% são estatutários, 100%
estão satisfeitos com o vínculo empregatício, 93% são contratados por 40 h, 100%
refere não receber incentivo do PSF, 57% têm vínculo com o Plano de Carreira, Cargos
e Salários; 21% têm outro tipo de vínculo, 33% fizeram treinamento introdutório para o
PSF; 73% receberam treinamento SIAB, 71% considera boa a qualidade do serviço e
91% acredita que a capacitação influi na prática profissional.
Com relação à satisfação dos profissionais com a estrutura física da Unidade a
média final foi 4,3; ao atendimento individual da demanda a média final foi 7; ao
atendimento domiciliar a média final foi 7,6; ao trabalho em equipe a média final foi
8,5; ao preenchimento de relatórios a média final foi 6,5; às reuniões em equipe a média
final foi 7,7; às reuniões na comunidade a média final foi 6,7; e com relação à
coordenação local a média final foi 6,5.
216
6.4 Apresentação dos Resultados
Os resultados apresentados a seguir foram obtidos a partir da coleta de dados do
trabalho de campo, do estudo qualitativo em Chapecó, que consistem em observações,
diálogos entre os sujeitos pesquisadores e trabalhadores de saúde, usuários e ainda,
documentos obtidos durante o período em que estivemos no campo empírico.
6.4.1 Entrada no Campo:
O trabalho de campo em Chapecó foi realizado nos dias 18 a 27 de outubro de
2005. O primeiro contato das pesquisadoras com o campo foi através de uma
profissional que representava a Secretaria Municipal de Saúde, sendo inicialmente
priorizado o contato institucional, para apresentação da proposta da etapa de avaliação
qualitativa e o consentimento institucional.
Telefonei para o nosso contato em Chapecó (uma profissional da SMS) e ela
disse que estava mandando um carro nos buscar no hotel. Avisei as colegas do
estudo e esperamos na recepção. Chegando o carro nos direcionamos à SMS e
fomos recebidas (todas identificadas com camiseta do PROESF) pela
profissional da SMS que foi se reunir conosco e depois nos apresentar para as
pessoas dos setores. Inicialmente, fiz uma apresentação do nosso grupo e a
seguir do estudo qualitativo, como chegamos em Chapecó e na USF do
Seminário. O Seminário foi uma surpresa para todos, particularmente para a
profissional da SMS que manifestou que a pessoa que fez o contato de nossa
equipe havia lhe dito que podiam escolher a USF e pelo visto eles já tinham
escolhido e não era a USF Seminário. Ela chamou o enfermeiro que estava
assumindo naquele dia, a coordenação do PSF... nos falou de modo geral da
organização da rede. Relatou que a Prefeitura está com o Edital aberto para
concurso público com 25 vagas para médicos – salário R$ 4.900,00 e 20 vagas
para enfermeiros-salário de R$ 2.600,00. Fala que o médico vai ganhar um
abono imediato de 20% por estar com salário defasado... Quando pergunto do
pagamento dos demais profissionais, responde que não existe um plano de
cargos e salários na Prefeitura. Ela faz contato com USF Seminário e nos
passa o horário de funcionamento: 7:30 – 11:30 hs e 13 – 17hs. Visitamos o
Setor de Enfermagem, Regulação, Gabinete do Secretário, Coordenação de
Enfermagem, Vigilância, Farmácia, Centro de Especialidades Médicas e
Centro de Especialidades Odontológicas... Observamos que existe bastante
medicação e nos relatam que não tem problemas de falta, o psicotrópico só é
retirado na farmácia da sede. Segundo o relato o tempo de espera para
atendimento odontológico é de até 2 semanas, na parte especializada (cirurgia,
endodontia). (OBS).
A seguir apresentamos a Figura 6.3 com o mapa de Chapecó com as Unidades
de Saúde e a área de abrangência.
217
Figura 6.3 - Mapa da cidade de Chapecó, com as unidades de saúde e a área de
abrangência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó, 2005.
No mesmo dia, no turno da tarde, fizemos nosso primeiro contato com a USF do
Seminário, sendo acompanhadas pela profissional da SMS que nos apresenta à equipe.
A enfermeira nos recebe, mostra a USF, explica rapidamente o
funcionamento, apresenta os funcionários... Inicialmente, apresentamos e
explicamos o projeto, os objetivos, reforçamos que precisávamos da
disponibilidade e adesão dos mesmos à nossa proposta de avaliação
(participam 5 ACS, a enfermeira e nós). Em seguida, nos reunimos com a
médica... as auxiliares de enfermagem (1 ausente, com atestado médico),
auxiliar de dentista, limpeza e pessoal da recepção. Manifestaram satisfação
em nos receber e fala “pelo menos alguém reconhece o nosso trabalho”.
(OBS).
218
Conselho Municipal de Saúde
O Conselho como instância deliberativa, em que se encontram representados
usuários, trabalhadores de saúde, gestor, prestadores de serviços, constitui-se numa
arena democrática em que se deve processar o controle social do Sistema Único de
Saúde. No quadro a seguir explicitamos informações sobre o Conselho Municipal de
Saúde de Chapecó.
Quadro 6.3 - Composição e Funcionamento do Conselho Municipal de Saúde.
Tem
Regimento
Interno
Ultima
atualização do
Regimento
Sim
2003
Quantas
entidades
compõem o
CMS
28
Entidades representadas
Periodicidade
das reuniões
ordinárias
Critério pelo
Regimento. p/
quorum
Governamental – 05
efetivas, Prestadores
Serviços – 05 efetivas;
Profissionais Saúde – 04
efetivos; Usuários – 14
efetivos
Mensais
Metade mais
um.
O CMS de Chapecó tem uma representação para diferentes seguimentos como
gestor, coordenadores, usuários e trabalhadores como um espaço de controle social que
funciona. No período de coleta de dados tinha na sua direção um grupo engajado,
presidido por uma representante dos usuários. O perfil descrito a seguir mostra que a
participação prolongada como Conselheira e as experiências em coordenações de
movimentos sociais contribuem para que o CMS tenha um perfil mais posicionado.
Quadro 6.4 - Perfil da Presidência do Conselho Municipal de Saúde. Estudo
Sexo
Feminino
Idade
42 a
Anos Completos de estudo
15 – concluindo Pedagogia
Pós-graduação
Não
Profissão
Entidade que representa
Auxiliar de Indústria
Tempo que é pres. do CMS
4 meses
Tempo que participa do CMS
1989
Atividades que já coordenou
Coordenadora da Assembléia; Presidente do Conselho de emprego e trabalho
de Chapecó; Presidente da força sindical; Presidente de partido político; fiz
vários cursos de intermediação também nessa área.
Sindicato dos Trabalhadores da Construção e do Mobiliário
219
A condução das políticas de saúde precisa estar sendo continuamente articulada
às instâncias de controle social, para que este se constitua de fato num espaço de
formação dos sujeitos. Os diferentes interesses que circulam na plenária do CMS de
alguma forma refletem as diferentes posições presentes no todo social e estão
diretamente relacionados à inserção de cada um no processo produtivo, seja como
prestador de serviço de saúde, trabalhador de saúde e usuário. A gestão no interior deste
processo como instância executora das políticas de saúde necessita ser acompanhada,
fiscalizada e precisa do apoio do CMS para implementar políticas que visem o
fortalecimento do SUS. É claro que o gestor representa uma posição política do grupo
que administra a Prefeitura Municipal, portanto não pode ser concebida ingenuamente
como uma posição neutra, acima dos demais interesses. No entanto, não pode ser
reduzido a esta posição, pois compõe o espaço do CMS como uma das forças que
devem estar submetidas ao controle social.
As ambigüidades que perpassam o processo de participação são assinaladas pelo
Informante-Chave 16 revelando, além dos múltiplos interesses presentes, a
complexidade da construção do processo participativo.
O Conselho tem uma das comissões, que é a Comissão de Visita, o objetivo da
Comissão de Visita é conhecer a rede e oferecer propostas também nessa rede,
ou seja, oferecer para o Secretário, olha: “Está, não está funcionando, estão
bem assim a gente viu desse jeito’’. Faz um relatório, só que dentro da
Comissão de Visita, tinha algumas pessoas que têm uma visão totalmente
política, sendo que o primeiro relatório que saiu da Comissão de Visita foi
parar na Câmara de Vereadores, e aí faltou o quê? Faltou ética dessas pessoas
que estão na Comissão de Visitas. (I 16).
6.4.2 O Planejamento e a Integralidade a Partir da Perspectiva da Análise
Documental - estrutura dos serviços da rede básica, equipe, referência e avaliação
Os documentos analisados no estudo de caso de Chapecó foram: o Plano
Municipal de Saúde – 2005-2008 e o Roteiro e Diretrizes para elaboração do Projeto
Municipal de Expansão da Saúde da Família.
A opção em adotar o referencial conceitual de análise do Planejamento
Estratégico Situacional (MATUS, 1993), deve-se ao fato deste ter aderência ao
referencial teórico da dialética com fundamentação materialista e permitir
operacionalmente uma interpretação dos documentos dentro de uma visão estratégica
220
que, ao mesmo tempo, avalia e aponta fragilidades, potencialidades, pontos de
negociação explicitados nos diferentes momentos do planejamento.
O enfoque metodológico que Matus (1993) propõe está constituído por quatro
momentos básicos:
a) Momento Explicativo;
b) Momento Normativo;
c) Momento Estratégico;
d) Momento Tático Operacional.
Segundo o autor, esses quatro momentos encadeiam-se em seqüências que se
alteram, constituindo-se num processo contínuo.
O Momento Explicativo corresponde a explicar a realidade à nossa volta. Na
prática, explicar a situação, ou seja, compreender o processo de inter-relação entre os
problemas, para ter uma visão global do sistema que os produz. É precisar o valor que
esses problemas têm para os distintos atores sociais e a população em geral. O valor de
um problema é a importância que ele tem para cada ator.
É possível identificar este momento com o desenvolvimento de um diagnóstico,
o mais próximo possível da realidade que se deseja mudar, ou seja, a imagem-objetivo
que queremos chegar com uma determinada ação. É neste momento, que se deve listar
todos os problemas identificados no diagnóstico e priorizar os de maior impacto, na
perspectiva dos diferentes atores que participam da elaboração do Planejamento.
O Momento Normativo corresponde à definição do conteúdo propositivo do
plano e contém ações para se chegar à realidade desejada, para oferecer uma resposta
aos problemas priorizados. Ele incide também sobre a estratégia a ser adotada e as
decisões em torno da execução do plano.
O Momento Estratégico concentra-se no cálculo da articulação entre o deve ser e
o pode ser dos planos, incluindo a análise de viabilidade; deve-se identificar as
restrições e procurar uma via para aumentar a possibilidade de resolução do problema,
concebendo estratégias de cooperação entre os atores.
O Momento Tático Operacional é o momento central da mediação entre o
conhecimento e a ação; corresponde ao momento da implantação das operações ou
ações que se materializam no dia-a-dia, como uma relação dialética entre os dois
221
submomentos do momento tático-operacional: a avaliação da situação e a resolução dos
problemas. A ação é sempre o produto final de um cálculo, mas não necessariamente o
produto final do plano formalizado. O movimento gera conseqüências e resultados que
são permanentemente ponderados e avaliados antes de se fazer outro movimento e essa
ação resulta nos dois submomentos: a avaliação da situação na conjuntura, instância do
conhecimento e a resolução sobre problemas e operações, que conduz a ação.
O Momento Tático Operacional não pode ser analisado somente a partir dos
documentos utilizados no estudo, porque ele pressupõe uma espécie de prestação de
contas dos compromissos assumidos no plano e sua execução, retomando dificuldades
encontradas e permitindo uma reavaliação do que foi proposto e dos recursos para a
viabilização, definindo novos passos. Considerando que no caso em estudo não existe
um processo de avaliação sistemática incorporado ao planejamento da atenção, nos
deparamos com um limite para avançar nesta análise. Mesmo este limite apontado, a
partir dos documentos constitui-se num resultado do processo de avaliação da
integralidade que remete para a negociação entre a gestão, os trabalhadores de saúde, os
usuários e suas instâncias de representação em torno da adoção da avaliação como uma
ferramenta para a organização da atenção em saúde no município.
A seguir trazemos quatro aspectos para a análise de como está sendo planejada a
atenção em saúde no interior da gestão municipal, tendo em vista a integralidade:
estrutura dos serviços da rede básica, equipe, referência e avaliação. Os instrumentos
utilizados foram os documentos, do Planejamento Estratégico Situacional dos quais
extraímos os dados e os sistematizamos a partir dos momentos (explicativo, normativo e
estratégico).
222
Quadro 6.5 - Estrutura dos Serviços da Rede Básica. Estudo Qualitativo, PROESF
Aspectos
de Análise
Momento Explicativo
Estrutura
dos
Serviços
da Rede
Básica
- 18 USF – 19 ESF (composta por
médico,
enfermeiro,
aux.
de
enfermagem,
ACS,
odontólogo,
ACD);
- 6 Policlínicas;
- Laboratório Municipal de Análises
Clínicas – 9 bioquímicos (340hs/sem. e 6–20hs/sem.);
-Farmácia na UBS e Municipal;
Problemas:
Momento Normativo
- Adequação da rede de serviços –
reparos;
- Aquisição de equipamentos;
- Ampliar o atendimento
odontológico;
- Implantar o laboratório de plantas
medicinais e a farmácia popular;
Momento Estratégico
- Parceria com o governo federal
e estadual;
- Captar recursos para área física
e equipamentos;
- Adquirir local para a
construção de USF;
- Projeto de Expansão do PSF;
- Adquirir local para construção das
USF;
- Estrutura física inadequada;
- Falta de prédios próprios da
Prefeitura para instalar as USF;
- Falta de equipamentos nas
Unidades;
A estrutura física inadequada, a falta de prédios próprios para instalar serviços
públicos essenciais como saúde não é um problema exclusivo do município de Chapecó.
Quando se propõe a inversão de um modelo de atenção em saúde que sobrevive atrelado
à compra de serviços do setor privado, se tem como desafio consolidar práticas de
saúde, ideologias e políticas que ofereçam a concretude necessária para viabilização do
novo modelo. A Estratégia da Saúde da Família visa a substituição destas práticas.
Quadro 6.6 - Equipe. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Aspectos
de Análise
Equipe
Momento Explicativo
- Secretaria Municipal de Saúde –
640 servidores (71 médicos, 51
enfermeiros, 45 odontólogos, 1
fisioterapeuta, 8 psicólogos, 3
fonoaudiólogos,
2
assistentes
sociais, 1 nutricionista, 132 ACS, 9
bioquímicos, 3 farmacêuticos, 1
psicopedagogo,
2
terapeutas
ocupacionais,
1
engenheiro
sanitarista, 134 aux. enf. e 6 técnicos
de enf., 30 aux. de consultório
dentário e demais serviços de apoio;
- Supervisão – 11 profissionais
responsáveis;
Problemas:
Número
insuficiente
de
profissionais;
- Vínculo empregatício precário;
- Ausência de Plano de Carreira,
Cargos e Salários;
- Rotatividade dos profissionais
(especialmente médicos e ACS);
- Necessidade de capacitação para
profissionais atuarem no PSF;
Momento
Normativo
- Desenvolver capacitação –
Educação Permanente;
- Concurso Público – para 12
ESF (1 médico, 1 enfermeiro,
2 aux. de enfermagem, 4 ACS,
1 odontólogo, 1 ACD - para
cada 6.000 hab.); para
profissionais
atuarem
na
vigilância sanitária;
- 19 ESF – meta para 2008 é
de 35 ESF – 86% de
cobertura, o que implica em
ampliação das equipes;
- Implantar em parceria com o
Departamento de Recursos
Humanos o Programa bem
estar do Servidor Público
Municipal;
- Encaminhamento do concurso
público em 2005;
- Lei municipal de criação do
cargo de ACS – apresentar a
Câmara de Vereadores para
votação – articular apoio;
- Parceria com outras instituições
Secretaria de Saúde do estado,
Universidades, SENAC visando
oferecer cursos de capacitação
aos profissionais – negociação no
Pólo de Educação Permanente;
- Reforçar a supervisão e o
apoio técnico;
223
A rotatividade dos Agentes Comunitários de Saúde foi um problema importante
assinalado em diferentes espaços como as oficinas de capacitação, a observação e as
entrevistas. Na observação constatamos que alguns ACS (na USF Seminário a minoria)
haviam sido contratados há sete meses. Os trabalhadores verbalizavam que a situação
do vínculo precário, a exigência de escolaridade mínima e os baixos salários
inviabilizavam a continuidade no emprego. A Secretaria Municipal de Saúde fez
movimentos para tentar algumas soluções para o problema, uma delas foi o
encaminhamento de lei de criação do cargo do ACS.
A rotatividade dos ACS constitui-se em um fator que compromete
significativamente a Estratégia da Saúde da Família, pois o seu caráter de reversão do
modelo aposta justamente na vigilância em saúde, no vínculo com a comunidade e na
utilização da visita domiciliar, como um importante instrumento de trabalho. Sabemos
que o ACS exerce uma função que é estruturante nesta concepção estratégica.
Características como ser da comunidade, constituir-se como liderança, conhecer bem as
famílias, comunicar-se bem com as pessoas da comunidade e estabelecer negociações
com as famílias que concorram para a promoção, proteção e recuperação da saúde
incorporadas pelos ACS (ao menos idealmente) ficam comprometidas com a
rotatividade, que no caso deste município chegou a ser anual, nos últimos dois anos.
Algumas mudanças ocorreram em função das contradições intrínsecas do
processo de democratização da saúde, entre elas a autonomia do município garantida de
forma legal, mas, concretamente sendo alvo de práticas eleitoreiras, disputas de
interesses privados. Alguns destes agentes, segundo a fala dos coordenadores e alguns
profissionais, sequer residiam na comunidade em que atuavam, outros tinham
problemas de relacionamento que interferia no cadastramento das famílias e outros
serviam a interesses diversos da função que exerciam.
Na fala da Presidente do Conselho Municipal de Saúde de Chapecó, quando
reitera a importância de se fazer um trabalho de conscientização da comunidade sobre a
Estratégia da Saúde da Família, resgata a importância da substituição de alguns ACS.
Entre os avanços está a troca de muitas ACS que estavam dando problemas.
Ainda falta muito a conscientização da população sobre o Programa, de que o
médico acompanha toda a família, por exemplo. Poderia haver um trabalho
mais incisivo por parte das ACS e dos próprios médicos na comunidade. Ainda
é necessária uma maior aproximação da população, conhecer suas
necessidades, etc. É necessária a expansão do PSF em ainda muitas UBS, nós
224
precisamos deste tipo de trabalho... O trabalho das ACS se fosse eficiente
poderia diminuir a demanda nos postos. Se isto ainda não acontece é um pouco
de quem lidera este grupo – o qual parece estar melhorando agora com a nova
coordenadora do PSF; da falta de capacitação das agentes e também de como
elas são contratadas. Deveria haver todo um processo de seleção que evitasse
problemas como do tipo: “Eu não vou receber a fulana porque eu não gosto
dela. Ela é muito isso ou aquilo”. Além disso, deveria ser alguém com um bom
nível de instrução. (Pres. CMS).
Este argumento, apesar de verbalizado, deve ser relativizado com o contraponto
de que nas falas das lideranças algumas pessoas revelaram as diferenças políticas, que
no nosso entendimento constituem a arena democrática e em algumas situações
interferiram no contexto de saúde local. Enfatizam também a necessidade das pessoas
apropriarem-se dos espaços de participação e controle social para trazerem suas críticas,
de modo que elas possam desencadear mudanças na realidade.
Comigo está bom e eu acho também que eles fazem de tudo. Só que eu acho
que tem muita política na área... Se não fosse a política... estava muito melhor.
Eu acho que não deviam... perseguir um empregado ou outro. Eles são
empregados, então não deviam perseguir. (I 3).
Muda a política, muda o atendimento... Nas reuniões de saúde também
deveriam as pessoas participar mais. Porque... você tem como pedir... para as
pessoas serem avaliadas. Não adianta ir na Unidade de Saúde, sair de lá
questionando, falando mal da Unidade... Então essas pessoas deveriam
participar... das reuniões de saúde. (I 4).
No que se refere à avaliação da integralidade da atenção, a partir das categorias
acesso, vínculo, comunicação, a rotatividade dos ACS fragiliza todo esse processo que
para ser construído exige uma relação de confiança e uma certa continuidade.
Na fala de uma das coordenações que integra a gestão municipal é explicitado
que:
A rotatividade, ela aumentou depois daquela lei do Ministério da Saúde em
dois mil e dois, que estabelece que o agente comunitário de saúde tem que ter
o primeiro grau completo... Aquelas pessoas que eram aquelas lideranças lá do
bairro, que eram da pastoral da saúde, da pastoral da criança, elas não se
engajaram nesse novo processo seletivo e elas continuam trabalhando... E tem
pessoas, jovens também, mas estão no bairro há muito tempo, que cresceram
naquele bairro, daí não tem rotatividade do bairro, que essas elas se sentem
orgulhosas, por ser agentes. Elas vestem a camiseta. E essas no geral têm um
bom desempenho. Mas na grande maioria tem a rotatividade. Primeiro porque
elas mudam muito de bairro. Mudam o bairro e ai já não trabalham mais
porque não está morando no bairro. E outra coisa é essa função... de estar
procurando um outro trabalho que remunere melhor. (C 2).
225
A rotatividade dos médicos é atribuída nos discursos predominantemente à
remuneração, pois na região municípios menores ofertam salários mais altos, o que
provoca o deslocamento de alguns profissionais. Em muitas situações o trabalho no
consultório particular torna-se financeiramente mais rentável para este profissional do
que a oferta do público. Nas demais categorias a rotatividade é menor, embora os
salários também sejam alvo de reclamações e achatamento.
Ao falar das políticas de valorização profissional adotadas pela gestão, um
entrevistado refere que:
Nós estamos... aguardando que o plano de carreira, cargos e salários saia da
consulta pública e passe a proposta para os municípios... Para que haja a
mínima rotatividade, porque sem haver um conhecimento amplo dos
profissionais com relação à clientela, não há resolutividade dos serviços
oferecidos. Não há satisfação do usuário, se não há resolutividade. Então, este
é o mecanismo, fazer com que os gestores das áreas afins não fiquem mudando
os profissionais de uma unidade para outra. Este é um acerto que a gente já fez
com os profissionais, que coordenam as áreas. A gente quer com este
incremento da gratificação que vai oscilar de 0 a 40%, fazer com que o médico
conquiste cada vez maior oportunidade. É óbvio que o médico, para ter essa
produtividade precisa conhecer a origem das pessoas com as quais ele convive.
Então ele é que também não vai ter interesse em mudar de uma unidade para a
outra, porque ele vai perder, ele vai demorar a voltar, a conquistar este
domínio de conhecimento da realidade em outra área. A gratificação aos
médicos é um incentivo para que permaneçam nesse serviço de saúde em
Chapecó, não trocando para outro município. Para tentar se manter ao máximo
os nossos profissionais com a gente... (Em relação aos outros profissionais
como farmacêutico, enfermeiro, psicólogo, fisioterapeuta, auxiliar, ACS como
está sendo pensado...). Então, a gente está aguardando que o Ministério da
Saúde mande as diretrizes gerais dos planos de carreiras, cargos e salários. Eu
acho que seria um pouco temeroso... se nós mexesse nisso agora. (C 3).
A ação que a gestão desencadeou para tentar conter o problema da rotatividade
dos profissionais médicos, analisada na perspectiva da integralidade da atenção,
apresenta alguns equívocos importantes. A gratificação por produtividade, para o
profissional médico, opera numa lógica que pode impedir que se preste um cuidado
integral, pois limita a possibilidade de se constituir uma visão mais abrangente da
percepção das necessidades do usuário, assim como reduz o aproveitamento do
momento de encontro do profissional com o usuário, como espaço para desenvolver
práticas de prevenção.
A própria centralização do modelo de atenção em saúde na figura do médico, um
movimento de recuo que ocorreu em Chapecó, em função de disputas corporativas,
reforçada por uma política de gratificação específica a esta categoria, desvinculada de
226
uma proposta mais geral de valorização para os demais trabalhadores, afasta do
horizonte da organização institucional, a perspectiva de consolidar práticas de saúde
voltadas para a materialização da integralidade.
Com relação à referência, os pontos de estrangulamento do sistema apontados
nos documentos são reiterados na fala dos profissionais de saúde.
É, a maior dificuldade que a gente tem, é essa assim, que eles cobram bastante
a gente da demora dos especialistas. Eles assim, eles cobram da gente. Ah, mas
eu já faz tempo... Daí sempre acaba vindo igual e ligando e vendo se está lá e
dando uma explicação. Mas eles cobram bastante da gente isso aí. (P 4).
De vez em quando assim, eles chegam e reclamam devido a demora, de
alguma especialidade, que nem eu falei que oftalmo está bem demorado. Então
eles vem e reclamam: Mas ainda não consegui. Como que não veio. E às vezes
que eles chegam aqui para uma consulta e a médica está com o dia cheio. E
eles não conseguem. É a dificuldade maior, eu acho. (P 9).
Quadro 6.7 - Referência. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Aspectos
de Análise
Referência
(rede
própria)
Referência
(rede
contratada)
Problemas:
Momento Explicativo
- Centro de Referência Especializado Geral – possui 8
consultórios; conta com gastroenterologista, oftalmologista,
cardiologista, neurologista, cirurgião geral e ambulatorial,
ginecologista, ortopedista, dermatologista, endocrinologista,
diabetologista, pneumologista; infectologista, psiquiatria;
- Eletroencefalograma, eletrocardiograma;
- Centro de Referência Especializado Bucal – possui – 4
consultórios odontológicos e 3 aparelhos de RX; conta com
atendimento especializado em radiologia, endodontia,
prótese, odontopediatria, cirurgia e clínica do bebê
- Centro de Atenção Psicossocial II;
- Centro de Atenção Psicossocial Infância e Adolescência;
- Laboratório Municipal de Análises Clínicas;
- Farmácia Municipal (Central);
- Programa de Nutrição;
- Programa de Atenção Fisioterápica;
- Hospital Dia (DST/HIV/AIDS);
- Pronto Atendimento (clínica médica e pediatria);
- Tratamento fora de Domicílio;
- Especialistas – urologista, nefrologista, endocrinologista,
cirurgião pediátrico e geral, otorrinolaringologista, cirurgia
vascular, oftalmologista, proctologista, hematologista;
- Exames – ultrassonografia, patologia clínica,
- Fisioterapia, outros exames e terapias especializadas;
- Radiologia, oncologia – Hospital Regional do Oeste.
- 276 leitos SUS e Pronto Atendimento no Hospital Regional
do Oeste;
Momento
Normativo
-
Implantar
o
Centro de Atenção à
Saúde da Mulher;
- Ampliar a capacidade
instalada
de
serviços
especializados e públicos
especialmente nas áreas de
estrangulamento
como
ortopedia-traumatologia,
oftalmologia
e
dermatologia;
- Criação do CAPS ad e
CAPS III (funcionamento
24 horas e finais de
semana e feriados);
Momento
Estratégico
- Captar recursos para
ampliar
a
rede
especializada;
- Parceria com o governo
federal e estadual;
Consórcio
intermunicipal;
- Concluir o Hospital
Materno-Infantil
–
disponibilizar
Pronto
Atendimento 24hs inclusive
na área odontológica;
- Implantar o Serviço de
Reabilitação Auditiva e o
centro de Medicina Física e
Reabilitação numa parceria
com o governo do estado.
- Adquirir equipamento de
mamografia;
- Áreas críticas para referência nas especialidades (ortopediatraumatologia, oftalmologia e dermatologia), e alguns exames como RX
simples e Citopatológico – tempo longo de espera para o atendimento;
227
Avaliação na análise documental reafirma-se enquanto prática institucional que
não existe. Percebe-se que esta tem se configurado cada vez mais em uma necessidade
para a organização das práticas de saúde. Os documentos retratam iniciativas no sentido
de institucionalizar a prática da avaliação em saúde.
Quadro 6.8 - Avaliação. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Aspectos
de Análise
Avaliação
Momento Explicativo
- Disponibilidade de dados a
partir dos Sistemas de
Informações
(SIAB,
indicadores de saúde e
outros);
- O Sistema de Informação
não
está
estruturado
suficientemente para fornecer
relatórios que possibilitem a
tomada de decisão;
Problemas:
- Infra-estrutura de área física
e
de
equipamentos
insuficiente;
- Falta de cursos de
capacitação técnica;
Momento Normativo
- Informatização da rede;
Capacitação
dos
trabalhadores para o uso dos
Indicadores a partir do
SIAB;
Sistematizar
o
funcionamento de um Grupo
Local de Avaliação em
Saúde (GLAS);
- Reativar o Comitê de Morte
Materna e o Comitê de
Mortalidade Infantil;
- Disponibilização de recursos
federais através do PROESF;
- Parceria com a UFPel –
Estudo de Linha de Base;
- Articular as instituições de
ensino, serviços de saúde
implicados, representantes do
Conselho Municipal de Saúde
e subsidiar o trabalho destes
Comitês;
A partir das Oficinas de Capacitação foram identificados alguns nós críticos que
mereceriam ser aprofundados tornando-se objeto do planejamento. Destacamos dentre
eles a dificuldade em planejar a atenção em saúde a partir de indicadores
epidemiológicos, utilizando a avaliação como ferramenta na organização das práticas; a
dificuldade e necessidade de se investir na capacitação, também mais especificamente a
rotatividade dos profissionais médicos e a falta de uma política de recursos humanos no
PSF.
228
Quadro 6.9 - Chapecó – Oficinas de Capacitação. Estudo Qualitativo, PROESF –
Experiências
Avaliação de ações
Problemas e
Prioridades em programáticas a partir do
consolidado do SIAB
Avaliação
Problemas
Interrupção do processo de avaliação
Falta de sensibilização dos dados junto
aos profissionais
Equipe das Unidades desconhece os
dados de avaliação da área de
abrangência
Dificuldade de retirar profissionais do
serviço
Capacitação
Capacitação em serviço
Vantagens das
USF
Vínculo com a comunidade
Profissionais mais próximos da comunidade
Conta com referência nas Unidades mais próximas
Limitações das
USF
Dificuldade de contratação de profissionais com formação adequada
Rotatividade de profissionais médicos
Falta de política pública para recursos humanos no PSF;
Prioridades
Estruturar serviço de
avaliação
Sensibilizar toda a equipe
para a importância de
trabalhar com indicadores
epidemiológicos
Investir em educação
permanente/ continuada em
todas as áreas
Complementando as informações obtidas nas oficinas, as entrevistas com os
coordenadores que compõem a equipe que gerencia o SUS contemplam a questão de
planejar com base em indicadores. Os resultados do trabalho de campo sugerem que
este é um discurso e uma prática primordialmente vinculada à gestão. A utilização pela
equipe dos indicadores enquanto instrumento que orienta as práticas daqueles que estão
na linha de frente do PSF não é uma prática comum; ao contrário, parece muito distante
do cotidiano do serviço e dos trabalhadores.
O planejamento esse ano foi feito separadamente com coordenações, cada
coordenação fez um planejamento. A gente fez o Plano Municipal de Saúde.
Fez PPA, a gente fez os indicadores da PPI, enfim. A gente fez tudo isso, cada
um no seu setor. Depois a gente se reuniu para discutir. (C 1).
O planejamento de toda a rede... Através de indicadores epidemiológicos, a
participação da atenção básica, dos indicadores que a gente tem, em cima do
plano municipal, no plano plurianual. Foi visto assim, o que se tem, o que se
pretende, e na verdade se pretende que setenta a cem por cento da população
seja coberta pelo Programa Saúde da Família. Essa é a estratégia desse
governo... Agora no final do ano, a gente está fazendo um estudo mais voltado
assim para os indicadores, tentando fazer uma ponte com o hospital regional,
que é nossa referência hospitalar. Então nós vimos que cinqüenta e três por
cento dos partos são cesários, o nosso indicador de mortalidade infantil está
treze, era dezoito no final do ano passado. E a gente está fazendo estudo de
óbito por óbito. Eles estão criando, vai ter a primeira reunião do comitê de
prevenção de mortalidade materno infantil, na semana que vem. Então, se
planeja é nesse sentido, o que vai ser feito. A nossa cobertura de preventivo é
pequena... então, a gente se disponibiliza pra fazer o que: vários mutirões de
coleta de preventivo, no sábado, para tentar atingir aquela parcela que trabalha
durante a semana e que não tem acesso... Uma das ações que foram planejadas
em cima da cobertura. (C 2).
229
Consideramos que um dos grandes desafios da gestão em direção à
integralidade, pensando além da dimensão da organização das práticas de atenção à
saúde e remetendo a discussão para a implantação de políticas governamentais dirigidas
a grupos específicos, consiste em desenvolver ações que permitam a apropriação dos
indicadores por todos os trabalhadores que operam nos serviços de saúde.
6.4.3 O Planejamento e a Integralidade na Perspectiva do Gestor e Coordenadores
No caso de Chapecó estão subordinados hierarquicamente à Secretaria
Municipal de Saúde três grandes Diretorias que são: Diretoria Geral; Diretoria de
Controle, Avaliação e Auditoria; e diretoria do Hospital Materno-Infantil. A rede básica
de saúde está vinculada à Diretoria Geral, como encontra-se disposto no organograma
(Figura 6.4).
230
Figura 6.4 – Organograma da Secretaria Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Em Chapecó foram entrevistados quatro sujeitos, que ocupavam cargos ligados à
gestão local: o Secretário Municipal de Saúde (gestor municipal), a responsável pela
coordenação médica, pela coordenação de enfermagem no município e a responsável
pela coordenação regional do PSF (vinculada à Secretaria de Saúde do Estado). Os
depoimentos deste grupo de coordenadores possibilitam avaliar o quanto o discurso da
gestão, de modo geral, articula-se com as práticas de saúde no PSF, apreender as
diferentes concepções de integralidade que permeiam estes discursos e identificar a
imagem objetivo da gestão, considerando como planeja e desenvolve ações estratégicas
para garantir a implantação de suas proposições.
A seguir apresentamos um perfil dos entrevistados.
Quadro 6.10 - Perfil. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Coordenação
Gestor Municipal
Coord. Médica
Coord. Enfermagem
Coord. Regional PSF
Sexo
M
F
F
F
Idade
49
42
28
26
Profissão
Pedagogo
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Tempo no Cargo
2 meses e meio
2 semanas
10 meses
2 meses
Podemos constatar que apesar da administração municipal ter assumido o
governo há 10 meses, apenas um dos coordenadores continua sendo o mesmo. A própria
Coordenação Municipal do PSF havia mudado no período de coleta de dados do estudo
qualitativo e a pessoa que assumiu manteve-se em torno de 10 dias no cargo, quando
solicitou o seu desligamento antes do dia marcado para realizarmos a entrevista. Uma
posição importante na estrutura da gestão, que reforça como meta a expansão do PSF
ficou acéfala, ao menos no período em que estivemos em campo.
Um aspecto questionado aos sujeitos foi com relação ao trabalho específico
relacionado à sua função. As falas apontam para um processo de comunicação entre os
coordenadores municipais, visando ações estratégicas que apontem para mudanças. No
entanto, a Coordenação Regional verbaliza dificuldades em situar-se e definir com
gestores estaduais suas atribuições.
Não é só a coordenação do trabalho do médico, mas acaba envolvendo todos
as pessoas da equipe. Tem que estar vendo os protocolos e organizando as
capacitações e mesmos os horários. O cumprimento de horários dos colegas,
que isso a população cobra bastante. (Coord. Medicina).
Eu coordeno as vinte e seis unidades de saúde. O que a gente se preocupa
mesmo é com a conduta, o comportamento de todos os funcionários na área de
enfermagem e funcionamento da unidade... Todos os problemas, pedidos de
férias, pedidos de atestado, a gente está vendo junto com o RH, é uma
coordenação que é interligada junto com vários outros setores. Com o
financeiro, com o almoxarifado... Tudo relacionado à enfermagem... passa
pela coordenação. (Coord. Enfermagem).
Assim, no começo, eu, até hoje sinto bastante dificuldade porque não
encontrei uma pessoa para me passasse tudo, o que eu devo fazer em relação
ao PSF, ali tem o SIAB, eu que controlo. Recebo de todos os municípios,
repasso para o módulo regional e depois para o módulo estadual e fiquei uma
semana em Florianópolis na coordenação estadual pra ver mais ou menos o
que eu teria que fazer, qual era a minha função... Todos os meses porque eu
estou pegando a rotina de que já estava sendo feito antes... a gente tem uma
planilha e anota todos os dados de famílias cadastradas, visitas médicas,
enfermeiro, as famílias visitadas. A gente vai controlando todo mês para ver
se um mês foi muito, se um mês foi muito pouco, aí a gente liga para o
município, pergunta o que aconteceu, porque baixou tanto o número de
visitas, porque as reuniões, essas coisas. (Coord. Regional do PSF).
Quando solicitamos que os entrevistados definissem prioridades do trabalho
desenvolvido por eles nas coordenações, os depoimentos se dividem entre a satisfação
do cliente, a qualidade do serviço, a saúde preventiva e da família. Esta quebra entre os
diferentes discursos que em alguns momentos são aproximados através da figura do
usuário, revela contraditoriamente o desejo de um modelo de atenção voltado à
resolubilidade, que implica em qualidade da atenção e em satisfação do usuário e sua
família.
A prioridade no geral é a satisfação do nosso cliente... Acho que o foco
principal, que tudo cai no cliente, na satisfação mesmo do cliente, na
resolutividade dele. Então, a gente trabalha pra isso. (C1).
A prioridade é a qualidade do serviço. A prioridade é assim, a qualidade do
serviço não só do serviço prestado, mas assim, de como o profissional se
sente. Eu acho que por muito tempo, no passado assim, se teve uma cultura,
que é ainda hoje, a cultura da consulta. E a cultura de que o paciente, o
usuário, ele sempre tem razão, ele tem todo o direito. E o profissional fica
meio sem ser escutado. Então, eu acho que teria que ser tratado um pouco
isso, de valorização do profissional e capacitação. estou muito preocupada
com essa situação de estar capacitando pras pessoas se sentirem mais seguras,
no que estão fazendo, se atualizando. E na qualidade do serviço como um
todo, que tem a ver com o profissional eficiente, que ele estar mais seguro,
estar mais capacitado, melhor preparado, para dar um serviço de melhor
qualidade do público em geral. (C2).
É trabalhar a saúde preventiva. A prioridade nossa é a saúde da família. Mas
nós não podemos perder de vista o princípio, que eu acho fundamental é para
233
humanização do atendimento... Ter a sensibilidade de perceber o sofrimento
do ser humano. (C 3).
A compreensão e mesmo a dimensão que cada um atribui ao PSF vão ao
encontro do imaginário social, em que o Programa é associado à aproximação da equipe
de saúde do usuário, do território, das condições de vida e saúde a que as pessoas são
submetidas. Chama a atenção uma compreensão reducionista do PSF, que o resume ao
atendimento domiciliar, tendo em vista que os entrevistados ocupam posições de
destaque no interior das políticas de saúde.
Programa de saúde da família é um programa em que são equipes que vão até
o cliente, para ter essa visão do todo desse paciente, desse cliente... o PSF é
um programa que vai fazer com que descentralize o atendimento, eu acho que
faz a visita, vê a questão social. (C 1).
Pra mim o programa saúde da família, significa uma estratégia de
reorganização do modelo... É a grande saída dentro do serviço público,
tentando, reorganizar as estratégias da saúde publica dentro do SUS. Para mim
é a única saída que existe, porque, os procedimentos e aquela idéia, de
fragmentação das especialidades e de exames, exames, exames,
medicamentos, medicamento, medicamentos, isso é uma coisa bem poderosa e
o SUS, o financeiro, ele é finito, ele não é infinito. Então se não houver uma
reversão do modelo, no sentido de se estar priorizando mais a prevenção, ou
estar buscando formas alternativas, o SUS vai acabar. Não tem como sustentar
isso. (C 2).
Pra mim, o que eu entendo, é que na faculdade a gente não tem nada na grade
curricular. Então, pelo que eu estou lendo aqui, o programa de saúde da
família seria o atendimento das pessoas, não diretamente na casa, mas tendo
um atendimento mais domiciliar. Quando necessário encaminhar ao posto,
fazer um atendimento mais domiciliar. Investigação, atendimento, prevenção.
(C 4).
Quando são chamados a evidenciar as principais dificuldades com relação ao
Programa de Saúde da Família e apontar estratégias de superação são evidenciadas
dificuldades micro, que dizem respeito ao aprendizado do trabalho em equipe, à
capacitação da equipe, às condições de trabalho na USF e no município e as estratégias
para manter os profissionais de saúde no emprego. Também são destacadas as
dificuldades macro que se referem à organização político-institucional do sistema de
saúde, como o financiamento, à relação da atenção básica e a média e alta
complexidade. É interessante que, mesmo as dificuldades mais amplas e que dependem
de articulações em outros níveis, são explicitadas e acompanhadas de propostas de
234
superação, o que demonstra a complexidade da gestão da atenção em saúde e o
empenho em buscar soluções conjuntas para os desafios que se apresentam.
A gente coloca como dificuldade o conhecimento de gerência, do coordenador
de enfermagem da unidade. Muitas vezes falta para eles estarem mais
próximos ao agente comunitário, para que a ação ocorra. A falta muitas vezes
do agente comunitário adquirir mais conhecimento... Mas, não só o
enfermeiro, como o médico, poderia estar orientando, informando e educando
os agentes comunitários... Então, é falta de um trabalho em conjunto com o
agente. (C 1).
As dificuldades... Primeiro essa questão do agente, que é básico, que tem, essa
rotatividade. Nós estamos com a previsão de um curso de capacitação pelo
SENAC, que através de um pólo de educação permanente, que vão ser
quatrocentas horas de capacitação, a gente está com um projeto, de estar
dando uma gratificação para quem trabalha com a saúde da família, estar
atrelando a isso os indicadores de saúde daquele local... Que o agente
comunitário também saiba qual é a cobertura do pré-natal, de aleitamento
materno... Vai ter concurso agora, vinte e cinco vagas para o PSF, se
inscreveram doze pessoas, em função da questão salarial. Então, está bem
complicado de segurar os médicos. Essa semana teve duas demissões... É uma
dificuldade que percebo, que as pessoas estão nesse sistema da cultura da
consulta, do exame... tenho direito a fazer um check´up, e eles não aceitam
muito bem essa idéia da prevenção. Acho que ainda tem um árduo caminho de
construção e não pode desistir. Tem que estar trabalhando muito isso, porque
chega o cara querendo ginecologista. Elas não precisam de ginecologista aqui,
que é um centro de saúde básico, com uma equipe de saúde da família. A
pessoa está preparada para fazer avaliação do caso, se for necessário vai para
clínica da mulher, ou vai para o ginecologista de referência. (C 2).
A principal dificuldade é a falta de cotas para os outros níveis... para a média e
alta complexidade. Esta é a maior dificuldade, a gente consegue fazer bem na
atenção básica, mas não consegue ter referências. Acaba tendo que continuar
no desembolso de recursos públicos e você se depara com o orçamento
insuficiente. Isso é a maior ansiedade, angústia. A outra questão é a
dificuldade aqui no oeste de se conseguir o pessoal médico com o perfil para
fazer esse trabalho de saúde da família. Tem na região, essa disputa maluca
por profissional e aqueles municípios que pagam o salário maior, melhor,
acabam levando o melhor profissional... A Farmácia... a cesta básica que teria
de ser de nossa responsabilidade, da assistência básica, que pelos protocolos
seria 97 itens que nós deveríamos dispensar. E Chapecó dispensa 240 itens,
tem um leque de abrangência de medicamentos que conseguem atender a
necessidade das patologias decorrentes da região... Os municípios estão sendo
cada vez mais sobrecarregados pelas responsabilidades e não de forma igual
protegido e correspondido com o financeiro. Então, esta é uma angústia, uma
ansiedade, que vive aqui... mas na saúde não tem como mensurar essa relação
de investimentos em farmácia, em atendimento da média e da alta
complexidade, que sobra para nós municípios, mas tem como medir o que se
faz na atenção básica, com o número de dados do SIAB enfim, do SIAS, eles
são oficiais, a partir deste parâmetro acho que o Ministério da Saúde deveria é
remunerar melhor os municípios para que possamos ter fluxo e manter e
melhorar a nossa atenção básica. Já que é ali que nós conseguimos vislumbrar
o sistema público. (C 3).
235
É necessário acrescentar nesta discussão a fala dos profissionais, que não tem
sido adequadamente tratada com a comunidade da proposta do Programa e do trabalho
da Equipe de Saúde da Família. Se, em larga escala o Programa ampliou o acesso e
dessa forma liberou uma demanda contida, parece que não se tem considerado o caráter
estratégico de transição e não se tem incluído efetivamente as comunidades nestas
discussões e pactuações, quanto à implantação da proposta e seus objetivos, cabendo
assim às Equipes a função de em alguma medida simplesmente “segurar a demanda” e
conviver com uma situação de conflito diário, agravada quando as equipes referem que
não existem bons canais de comunicação e de suporte institucional.
Com relação à população o que vejo, o que posso dizer seria que eles reclamam
muito da falta de consulta. É o que tem queixa. É sempre isso, às vezes a gente
sabe que tem ficha, que tem um número, a doutora nunca negou um
atendimento. Ela atende a mais, se é um caso urgente ela vê, se precisa ir à casa
ela vai. A gente entra em atrito pela falta de ficha. (P 11).
A principal é a demora de encaminhamentos, pouca ficha. Esse negócio de
pouca ficha sempre vai ter... Esse esclarecimento que está faltando para a
população, saberem como que funciona o sistema. (P 14).
As queixas da população é a falta de médico... Aquela ansiedade de consulta...
anseio, aquela busca de querer consulta, sempre. Então, abre vinte vagas, vai ter
vinte e cinco para consulta. Abres trinta, vai ter trinta e cinco. Não vai suprir
nunca essa demanda de consulta. Eles estão se queixando sempre. E fica difícil
para trabalhar. (P 16).
A pressão vivida cotidianamente pelos profissionais de saúde em relação à
demanda é expressa em algumas falas, apontando a necessidade de mais médicos e em
tantas outras a indicação que o aumento do número de profissionais não modificaria a
situação. Destaca-se também a necessidade de investimento na escuta ou na
possibilidade de investir mais em cada momento com o usuário.
Colocar outra médica é muito pouco um só. Que a doutora sozinha não
consegue. (P 1).
Estar conseguindo mais um médico de PSF, para a população. (P 4).
Para grande parte dos profissionais a necessidade está em investir em ações de
promoção em saúde, atividades em grupo especialmente escuta, espaço de acolhimento
do usuário e as suas necessidades. Entretanto, como se percebe logo a seguir, os
trabalhadores parecem não se sentirem apoiados institucionalmente para as mudanças
necessárias.
236
Então teria que ter um pouquinho mais de tempo para cada profissional, para
escuta. (P 8).
O pessoal pede muito médico. Acho que deveria trabalhar mais em grupo, de
conversa com as pessoas...Tem que trabalhar, conversar, orientar... Diálogo.
(P 12).
Para melhorar o atendimento. Acho que deveria ter um pouquinho mais de
tempo para conversar com o paciente. Porque às vezes falta... Eles gostam de
conversar um pouquinho mais, é muito corrido. Se deres muito tempo para um
paciente, falta para os outros. Tu atendes bem, mas se tivesses um tempinho
mais para conversar, eu acho que seria melhor, seria válido. (P 13).
Ter mais tempo para ouvir mais os pacientes. Isso é o principal, depois à
medida que você vai ouvindo, tem mais tempo para se dedicar. Você vai
conseguir desenvolver um trabalho melhor. (P 17).
Em relação ao suporte institucional, novamente as sugestões apontam a distância
entre a Unidade e o nível central (Secretaria Municipal de Saúde e seus serviços diretos)
e traduzem em alguma medida a função de anteparo que a Unidade realiza frente a
determinadas demandas, em destaque os serviços de referência e as necessidades de
definição política e institucional, quanto à Estratégia da Saúde da Família, incluindo
seus aspectos operacionais e seus pontos de tensão, especialmente quanto à demanda
livre e a própria perspectiva de mudança do modelo de atenção em saúde.
Acho que um pouco mais de apoio da Secretaria. (P 9).
Para melhorar o atendimento, hoje, seria, trazer mais, aproximar mais... o
pessoal, dos encaminhamentos na Secretaria de Saúde, com as Unidades... Eles
parecem que não tem aquela vontade de ir atrás, procurar, ver como é que está,
quanto tempo vai demorar, para marcar. Então... aqui tenta... fazer o maior
esforço possível, mas parece que lá não estão com aquele mesmo esforço, de
tentar, estar verificando... para agilizar. Então, uma aproximação maior ou um
número maior de vagas (P 14).
A gente trabalha, faço uma coisa que gosto... Não vejo muita solução, porque
não tem um respaldo político. A comunidade, eles querem é o atendimento.
Enquanto não for trabalhado essa questão... não vai mudar isso. (P 16).
A integralidade da saúde pode assumir diferentes sentidos (MATTOS, 2001):
primeiro, relacionado à busca do profissional e do serviço em compreender o conjunto
de necessidades de ações e serviços de saúde que um usuário apresenta; segundo,
relacionado à organização dos serviços e práticas de saúde, voltado à articulação entre
assistência e práticas de saúde pública, tendo na disciplina de epidemiologia o apoio
para apreender necessidades de saúde da população; e terceiro, relativo à definição de
237
políticas especiais representando respostas governamentais aos problemas de saúde
específicos.
Os entrevistados explicitam em suas falas um destes sentidos, que relaciona este
conceito à perspectiva de ver o usuário como um todo, extrapolando a queixa concreta
que gerou aquele atendimento, no sentido de poder avaliar o contexto social,
psicológico, de acesso aos cuidados com vistas a identificar riscos e sofrimentos
potenciais. Esta noção fica dimensionada nos atributos que o trabalhador de saúde tem
ou adquire no processo de trabalho em saúde, atributos estes que lhe permitem dirigir ao
usuário um olhar integral redefinindo sua postura diante do mesmo.
Quando inclui-se na fala de um dos sujeitos a relação da atenção básica e a
média e alta complexidade, revela-se outra face desta integralidade, voltada à
perspectiva de organização da rede de serviços, tendo como eixo estruturante o
princípio de integração, privilegiando estratégias que contribuam para a comunicação e
o estabelecimento de fluxos seguros.
Ter visão do social da questão econômica, psicológica, física, enfim, é ver o
todo e conseguir oferecer ao paciente, a resolutividade do todo. Muitas vezes
não está na unidade de saúde e sim na assistência social, na secretaria de
educação, está em outros setores. Ou numa especialidade ou numa cirurgia,
mas que consiga cem por cento de resolutividade daquele paciente. (C 1).
Acho que você fala de ação integral. É você procurar ver o ser humano dentro
do seu contexto, da sua família, da sua comunidade. Quando você fala em
promover integralidade a saúde, não só aquele aspecto de receita um
medicamento, mas vê também, se a pessoa tem acesso a esse medicamento,
seja bem orientado no uso, que tenha condições de entender, da melhor
maneira, integralidade na verdade é o ser humano estar sendo assistido em
todos os aspectos, social, psicológico. (C 2).
Não me adianta atender consultas médicas, entupir as pessoas de remédio,
fazer diagnose, se não tenho a continuidade da ação. Não posso permitir que
um sujeito, por exemplo, que tenha uma adenoidectomia passe daqui a 6 anos,
3 anos, 8 anos, é, em função dessa dificuldade, do fator complicador da
respiração, desenvolver uma necessidade de uma amigdalectomia, uma
deformação da arcada dentária exigindo procedimentos, gastos elevados,
como curativos, aparelhos ortodônticos; me parece, um despreparo do gestor,
quando ele não tem essa clareza. Hoje, eu resolvo um problema, fazendo uma
cirurgia, uma adenoidectomia. Daqui a 5 anos, 3 anos, 4 anos vou ter uma
segunda cirurgia, vou despesa com tratamento dentário, e até lá o paciente
passou “n” vezes pela rede, pegando várias consultas que poderiam ser melhor
utilizadas com uma pessoa que tem uma razão patológica para estar na porta
do médico. Atenção básica para nós é o carro chefe. Mas não perdemos de
vista o princípio da integralidade da assistência. (C 3).
238
Bom, na minha idéia... cidadão tem direito de ter todo atendimento. Tem o
direito de ter o atendimento, mas na verdade não tem como é preconizado, e
essa integralidade é o atendimento de todas as áreas, tanto da prevenção,
quanto da promoção de saúde, quanto da recuperação. (C 4).
Tomando em particular a fala do Secretário Municipal de Saúde podemos
apreender já na realização do questionário auto-aplicado (em maio de 2005) um
posicionamento da gestão com relação ao Programa de Saúde da Família, com a
definição de uma rede de comunicação que lhe viabiliza alguns apoios, como
constatamos a seguir:
Quadro 6.11 - Posicionamento do Gestor Municipal. Estudo Qualitativo, PROESF
Apoio parlamentar a política Acreditamos ter um grande apoio parlamentar, sendo questão da saúde fundamental para a
de saúde (Câmara de população, nossa meta na área de saúde visa à ampliação/ melhoria da qualidade dos
Vereadores)
serviços melhorando a qualidade de vida, e sobretudo superar o modelo de saúde que
trabalha em cima da doença instalada avançando rumo ao modelo de saúde voltado à
prevenção.
Decisões
do
Conselho O CMS sempre se posicionou favorável à ampliação do PSF no município.
Municipal de Saúde (CMS)
relativas ao PSF
Adequação da Rede Básica Há necessidade de ampliarmos o espaço físico de várias unidades bem como de
de Saúde
ampliarmos as equipes do PSF em função do aumento forte populacional (êxodo rural
também colabora em função da seca que assola nosso município e outros da região).
Fatores
relacionados
à O PSF será expandido conforme critérios sócio-econômicos e epidemiológicos do
expansão do PSF
município.
Experiências inovadoras em Existe um colegiado de coordenadores das Unidades que permite a descentralização da
Atenção Básica e Saúde da gerência, tendo o coordenador das Unidades o papel de coordenar a equipe de profissionais
Família
de cada Unidade. Esse colegiado contribui para o processo de planejamento nas próprias
unidades e na Secretaria como um todo.
Apoio Administrativo e Temos muito interesse em avanços neste Programa para ampliação do PSF a fim de
Recursos Humanos
trazermos inúmeras melhorias nos indicadores de saúde, avançar rumo a um modelo de
saúde realmente voltado à prevenção, gastar bem o pouco que se tem, melhorar condições
físicas (de espaço), melhora das condições de salário, educação continuada, re-humanizar
as relações, despertar os funcionários para a prevenção, o engajamento na mudança do
modelo de saúde, envolvimento.
Dificuldades: Alguns locais com estrutura física inadequada, perfil de alguns servidores
não muito engajados nas mudanças, presentes.
Em dez meses de administração municipal ocorreu a mudança do Secretário
Municipal de Saúde e duas pessoas já haviam estado no cargo. No entanto, o discurso
anterior expresso pelo primeiro Secretário no questionário auto-aplicado apresenta
alguma complementaridade no discurso do atual Secretário, especialmente com relação
à expansão do PSF. Ambos tratam da expansão com crítica, apontando a perspectiva de
melhoria de indicadores de saúde, de estrutura física, de condições de trabalho das ESF,
de financiamento, enfim problematizando a expansão.
239
O atual Secretário Municipal de Saúde explicita a proposta da gestão em termos
da atenção básica para o município, tendo em vista a integralidade da atenção em saúde.
Desde o começo do ano é incrementar e organizar a rede e investir na
multidisciplinaridade da assistência fazendo com que todos os profissionais
trabalhem na perspectiva da equipe e não em ações individualizadas, fazer
muito mais o atendimento da unidade para fora, inclusive internações
domiciliares. Mas sempre que possível evitar que a patologia acometa o
cidadão, seja através das ações da vigilância sanitária, dos agentes
comunitários, da parceria a gente tem com a Fundação de Ação Social, de
meio ambiente, com a educação e os cargos numa integração intersetorial para
que se busque cada vez mais fazer as ações preventivas. Promoção à saúde
para nós ela é uma coisa sagrada, não porque a gente é bonzinho, quer fazer
porque nós sabemos das angústias e necessidades das pessoas, nós sentimos
que o SUS, se não houver uma ação forte, um comando por parte dos gestores
maiores no nível dos Estados e da União de cobrar das redes municipais ações
efetivas e intensificar essa atividade na atenção básica nos municípios, eu
acredito que o SUS vai se tornar cada dia mais vulnerável. É o custo da média
complexidade que está crescendo muito, custos dos medicamentos de última
geração, a tecnologia do diagnóstico, enfim, a própria internação hospitalar
tem tido um custo elevado... Então, o nosso foco desde janeiro é investir
maciçamente em atenção básica, fazendo com que toda a equipe de saúde atue
de forma integrada... Dobramos o número de agentes comunitários de saúde
em oito meses... Foi criado um projeto de lei, criando o cargo do agente
comunitário dentro do município, junto teve um grande processo seletivo,
então participaram 182 candidatos, foram selecionados os 10 primeiros. Hoje
nós temos trabalhando 249 agentes... eram em dezembro 123 em janeiro, já
dobrou a quantidade de agentes que tínhamos para o que temos. E a nossa
pretensão é continuar investindo na atenção básica. É aumentar o número de
agentes, cadastrando mais famílias, porque o agente para nós é a ponte entre o
usuário e a unidade. É o agente que traz para Unidade as situações de vida, de
saúde, a questão social de uma família ou de uma comunidade, são os agentes
que trazem para a equipe. É difícil a equipe, através do médico, do enfermeiro,
técnico conseguir ir de casa em casa. Eles fazem muitas visitas domiciliares
pontuais. (Secretário Municipal de Saúde).
Reforçamos que o gasto em saúde do município estava no período de coleta de
dados em torno de 17% e que a meta de cobertura do PSF verbalizada pelo Secretário
foi de 75-80%. Também foi citada pelo gestor a iniciativa de informatizar o sistema
municipal de saúde, como uma medida para organizar o fluxo.
A forma de organizar esse fluxo vai se dá através da informatização. Por quê?
É, nós temos o cadastro, que nos diz a qual unidade pertence o paciente.
Quando o paciente se desloca a um serviço, ele é consultado, ele já faz parte
do banco de dados. A partir dali, aquela Unidade gerencia paciente, os fluxos.
É o que ocorre hoje, por exemplo, sem que haja serviço organizado. Nós
mandamos o paciente com a solicitação do médico da rede para referência de
cirurgia cardíaca... E o paciente vai ao médico de lá, por não haver controle no
sistema, daí já transcende os controles municipais, o médico de lá pra se
aproveitar de uma situação, ele faz “n” outros pedidos de exames, que são
realizados naquele serviço, porque o serviço é caro, exige um investimento
240
enorme e ele tem que ser pago. Então, é óbvio, a gente sabe que isso ocorre. O
médico acaba solicitando exames que muitas vezes não são, nem necessários...
Então, com o controle da informatização é fazer com que o médico, quando
solicitar o exame, ele mande revisar o exame e o paciente volte para ser
acompanhado pelo médico dele, o médico da família. Aí o médico pega o
exame, caso consta que algum tipo de anormalidade no exame, aí sim se adota
conduta, do encaminhamento, segundo os fluxos para aquele serviço. Mas o
paciente continua com vínculo com aquele médico, que é o médico da família,
da comunidade. Então, como é que a gente está fazendo isso? Nós estamos
adquirindo 60 e poucos mil de equipamentos de informática, para colocar
mais equipamentos nas unidades onde tem dificuldades de agilizar o acesso...
Todas as unidades vão estar conectadas on line, justamente para acompanhar
esse paciente. Nós vamos pegar agora a região norte, que são 4 unidades,
vamos percorrer toda demanda reprimida, de exames, diagnose e outros
serviços especializados, eles vão fazer todos os exames já apresentar as cotas
para cada uma unidade... A pessoa consultou, o usuário, o médico solicitou o
exame, já agenda ali com o dia para fazer o exame e o dia do retorno...
Quando chegar na última região já não vou ter um fluxo baixo. Mas primeiro
tem que ocorrer esse ‘desafogamento’ dessa forma. Imagino que nós teremos
isso redondinho, talvez aí por setembro, outubro do ano que vem. (Secretário
Municipal de Saúde).
Uma característica marcante da organização da atenção em saúde em Chapecó,
que vem sendo construída há quase uma década, consiste na perspectiva de integração
entre os diferentes níveis de complexidade e de integração do setor saúde com outros
setores como habitação, meio ambiente, assistência social, entre outros.
6.4.4 O Bairro Seminário
O bairro Seminário se localiza ao sul do município de Chapecó e em sua área
estão incluídos três loteamentos urbanos e uma área tipicamente rural, que se destaca
pelo grande número de aviários.
Segundo dados da Secretaria de Planejamento do município, o Bairro Seminário
possui uma área de 98,72 hectares, com 815 lotes e uma densidade populacional de
29,32 habitantes por hectare, perfazendo 2,10% da área total do município.
Conforme dados do IBGE, disponibilizados pela mesma secretaria, a renda
média do responsável pelo domicílio é de R$ 356,17, configurando a região como uma
das áreas de menor renda por habitante do município.
241
Figura 6.5 - Mapa do bairro Seminário com identificação de aspectos geográficos,
serviço de saúde e escola. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Legendas
Área agrícola
Área verde
Vazio urbano
Açudes / banhados
Unidade de saúde
Escola
Fonte: Secretaria Municipal de Planejamento, Chapecó, 2005.
O Bairro Seminário é composto pelos loteamentos denominados Aline, São
Francisco e Realeza. Destacamos o loteamento Aline que fica localizado à direita da
Avenida Nereu Ramos e, conforme dados da observação, se constitui na área de maior
vulnerabilidade social.
Os domicílios não contam com rede de esgoto, sendo registrado uma proporção
de apenas 0,01%. A porcentagem de domicílios com fossa séptica é de 0,40% e fossa
rudimentar é de 0,56%.
A média de habitantes por domicílio é de 3,7, com uma distribuição etária que
aponta uma concentração maior na faixa entre 5 a 15 anos, perfazendo 29%.
Os dados de observação apontam outras características:
Vamos ao sul do município e encontramos uma região de “morros”, e quando
saímos da avenida principal não há calçamento. Muitas casas de madeiras. A
unidade do Seminário fica em uma subida, é uma pequena casa de madeira ao
lado de um terreno com uma plantação de mandioca. (OBS).
Segundo dados oriundos da equipe de saúde há duas creches na comunidade, se
constitui em uma área “pobre” e é servida por transporte urbano.
Converso com auxiliares que dizem que ônibus custa R$ 1,70 para o centro.
Ha três loteamentos no Seminário: Lot. 1, Lot. 2 e Lot. 3. Dizem também que
a maioria da população trabalha em frigoríficos, funcionários públicos,
pedreiros, pintor. Muitas mulheres são empregadas domesticas. Também há
catadores e muitos desempregados. A equipe também refere que a água da
região e a disponível no bairro não é de boa qualidade e que a população
utiliza algumas fontes disponíveis na região. A equipe comenta que a água da
242
região não é boa. A empresa é a CASAN (do estado) e que é embarrada. São
muito comuns casos de giardíase e que tem pessoas da comunidade que
“puxam” água de uma fonte no mato que fica um pouco acima da unidade de
saúde. (OBS).
Através dos dados disponíveis do SIAB é possível perceber algumas
características das condições de vida e de saúde da população residente no bairro
Seminário.
Na tabela 6.1 mostra-se uma distribuição desigual de famílias e populações entre
as micro-áreas, assim como uma alta proporção de crianças entre 7 e 14 anos fora da
escola.
Tabela 6.1 - Caracterização demográfica do bairro Seminário, Chapecó, SC.
Àreas
Micro-área 1
Micro-área 2
Micro-área 3
Micro-área 4
Micro-área 5
Micro-área 6
Seminário
Número de
famílias
247
236
272
75
88
46
964
População
967
927
1 062
298
337
205
3 796
Escolares %
(7-14anos)
Alfabetizados %
(15 anos e mais)
58,62
56,70
57,73
98,21
100
93,02
67,16
92,42
90,21
87,87
92,59
90,39
83,22
89,96
Fonte: SIAB/2005.
Na tabela 6.2 destaca-se o número de casos de epilepsia e a baixa proporção de
hipertensão arterial referida (6,4%). Em relação aos dados de usuários de plano de
saúde, os mesmos parecem estar de acordo com as condições econômicas da região e
também pode se relacionar à qualidade da atenção pública.
Tabela 6.2 - Condições de saúde e acesso a plano de saúde do bairro Seminário,
Áreas
Doença referida
Alcoolismo Deficiência Diabetes Epilepsia HAS
MA 1
MA 2
MA 3
MA 4
MA 5
MA 6
Total
2
1
3 (0,08)
8
4
12
4
7
3
38 (1)
7
6
3
2
5
23 (0,61)
5
3
4
2
3
17 (0,45)
62
71
67
14
25
5
244 (6,43)
Condição Serviço
Gestante Plano de
saúde
7
7
5
2
2
23 (1,46)
69
118
41
16
11
4
259 (6,82)
Fonte: SIAB/2005.
243
Na tabela 6.3 identifica-se uma proporção em torno de 10% de moradores sem
acesso à água distribuída em rede pública e uma proporção semelhante (9%) sem acesso
à energia elétrica, chegando a atingir na micro-área 6 35% da população. Em relação
aos domicílios, aproximadamente 60% das casas são de madeira.
Tabela 6.3 - Condições de saneamento e condição de moradia do bairro Seminário,
Áreas
MA 1
MA 2
MA 3
MA 4
MA 5
MA 6
Total
Água (%)
Rede
Cloração S/ tto
pública
Habitação (%)
Coleta
Tijolo Madeira de lixo
(%)
Dejetos Energia
Fossa
elétrica
(%)
(%)
92,3
40,5
45,7
97,6
86,2
89,9
87,3
39
54,2
64,8
25,8
89
96,6
96,2
86,8
42,3
51,1
40,1
48,5
92,3
95,6
90,8
100
92
6,7
80
13,3
98,7
100
94,7
98,9
100
-
34,1
52,3
98,9
98,9
93,2
89,1
63
34,8
41,3
58,7
93,5
97,8
65,2
90,5
(873)
51,1
(493)
44,2
(426)
50,2
(484)
39,8
(384)
94
(906)
94,2
(908)
91,2
(879)
55,5
43,2
Fonte: SIAB/2005.
6.4.5 A Estrutura Disponível na USF Seminário
A Unidade de Saúde da Família do Seminário foi desmembrada da unidade de
saúde Universitário há aproximadamente seis anos, tendo sido instalada em uma casa
alugada, que precisou de adequações em sua área física, realizadas pelo proprietário do
local, o que segundo informações no período de observação do campo, ocorreu porque a
secretaria municipal de saúde não pretendia realizar modificações no imóvel. Assim, o
proprietário se dispôs a construir um anexo, ao fundo, para instalação de uma sala de
vacinas, uma sala de coleta e uma sala de atendimento. A sala de atendimento em razão
de problemas estruturais, que incluem vazamentos e goteiras passou a ser utilizada com
o almoxarifado.
A USF é uma construção mista de madeira e tijolo. A unidade durante todo o
período de observação esteve bastante limpa, incluindo banheiros e entorno. Os
banheiros estruturalmente são ruins e não havia disponibilidade de material de limpeza
adequado.
Converso com auxiliar de serviços gerais que diz que comprou kboa
(clorofina) pois a secretaria teve um problema com a licitação e não está vindo
244
para a unidade. E que a limpeza da unidade está sendo também feita com
álcool 990 GL. (OBS).
A sala dos agentes de saúde tem uma escrivaninha e um arquivo, em uma área
física muito pequena. Existem dois consultórios. O consultório médico é de madeira e
tem problemas em relação à privacidade dos usuários. Entretanto, destaca-se uma
confortável poltrona para o usuário.
Volto para o consultório que tem uma mesa tipo escrivaninha de madeira na
frente da porta, uma cadeira simples estofada que é usada pela médica. Na
frente da mesa uma poltrona amarela – aparentemente confortável. Atrás desta
poltrona uma mesa de exame, no fundo da sala ao lado da escrivaninha um
arquivo (com quadros de figuras anatômicas em cima) e uma mesa
ginecológica sob a janela. Ao lado da mesa de exames e nos pés da mesa
ginecológica uma mesa com material ginecológico, incluindo um sonar. No
canto, nos pés da mesa de exames uma pia. Fixado na parede um porta papel
toalha e sobre ele o otoscópio e um vidro de “nescafé” com espéculos
auditivos. Na mesa um estetoscópio, uma prancheta com folhas para
preenchimento dos atendimentos, blocos de pedidos de exames, receituários e
fichas individuais de pacientes. Também vejo um calendário, um porta canetas
e um enfeite – vaso pequeno. A janela dá para frente do posto e durante o
atendimento a medica fica fechando e abrindo, em função do calor e da
necessidade de privacidade dos usuários – especificamente privacidade física.
(OBS).
O Consultório de enfermagem também fica na área de madeira do imóvel, sem
pia ou lavatório e as cadeiras são “tipo escritório”. A outra poltrona disponível na
unidade está na farmácia e é utilizada pela funcionária que atende neste setor. A sala
tem uma escrivaninha, uma mesa ginecológica, uma mesa auxiliar e uma estante de
latão, na qual se encontra material educativo relacionado a crianças e mulheres
(banheira infantil, boneco, modelo de mama, entre outros...).
Antes de chamar a paciente ... a enfermeira diz que vai lavar as mãos – não há
pia em sua sala de atendimento. Dirige-se para a área da cozinha (que inclui o
banheiro dos funcionários e a sala de procedimentos) e depois de algum tempo
volta... (OBS).
Ao se observar o fluxo interno da unidade e as atividades realizadas, percebe-se
que a sala de espera se constitui em um banco na parte externa e dois bancos junto à
recepção acompanhando a parede junto à porta de entrada. Na sala de procedimentos
(garagem original) são realizados curativos, nebulizações, medicações, pesagens de
crianças, preparo de material, além de servir como sala de observação. Uma cortina
245
separa esta área da cozinha. As roupas da unidade são lavadas em uma pequena área de
serviço contígua à cozinha.
Auxiliar de enfermagem fala sobre a necessidade de outra balança pediátrica e
a enfermeira diz que é possível incluir na lista de pedidos entretanto, as
crianças da bolsa alimentação não deverão ser pesadas na sala de vacina.
(OBS).
As reuniões de equipe são realizadas em uma varanda aberta, no fundo da
unidade, local que serve de sala de espera para os atendimentos odontológicos, sala de
vacinas e coleta de material de laboratório. Não existe outra área na unidade que possa
reunir todos os trabalhadores da unidade. A reunião que acompanhamos foi
interrompida quando iniciou a chuva.
As salas de coleta de material de laboratório e de verificação de sinais vitais não
têm pia. O lixo da unidade é separado em contaminado e lixo comum e fica armazenado
em um pequeno galpão, utilizado pelo trailer odontológico.
No momento da coleta de dados, a Secretaria Municipal de Saúde havia alugado
uma área em uma escola no bairro para transferir a USF, o que ocorreu nos últimos dias
de coleta. Existe uma previsão de construção de uma USF. Entretanto, não existe área
definida e segundo informações da equipe, um vereador da região está fazendo um
levantamento de terrenos da prefeitura disponíveis na área de abrangência.
A área alugada é uma construção mais recente, de tijolo, com estrutura melhor.
Entretanto, os problemas de fluxo continuarão incluindo áreas únicas para coleta de
material laboratorial, sala de procedimentos (curativos, medicação) e pesagem de
crianças. As dificuldades de adequação, mesmo frente a uma área física maior ocorrem
em razão da não autorização dos proprietários, para alterações estruturais (mudança de
locais de aberturas).
Acompanhamos vários movimentos da equipe para garantir a mudança através
de telefonemas e relatos de conversa com a Secretaria Municipal, contato com outras
Secretarias para dar suporte, especialmente veículos e também observamos parcialmente
a mudança da USF que foi realizada pela equipe com suporte do coordenador de
odontologia e funcionários da Prefeitura.
A mudança da unidade esta ocorrendo desde ontem, quando a unidade
conseguiu um carro. Hoje o coordenador do serviço de odontologia esta aqui e
apesar da chuva, a auxiliar de consultório odontológico, a funcionária de
246
serviços gerais e algumas agentes comunitárias de saúde lavam o trailer na
rua. Muitos membros da equipe estão incomodados com o senhor que plantou
mandioca no terreno ao lado da unidade. A saída do trailer vai estragar alguns
pés e ele quer cobrar. Acaba negociando com o coordenador da odontologia
que ficara com as madeiras do galpão onde estava o trailer... Coordenador da
odontologia comenta ... disposição da equipe. (OBS).
Em relação à materiais, a unidade conta com materiais básicos, já identificados
no estudo epidemiológico. A unidade tem um bebedor e copos descartáveis na recepção
e conta com um computador para registro dos atendimentos realizados na unidade.
Os atendimentos acompanhados indicaram presença da maioria de materiais
básicos para atendimento nos diferentes grupos de atenção em saúde. Não há
negatoscópio e oftalmoscópio.
Figura 6.6 - Desenho Livre Representativo da Unidade de Saúde da Família
Seminário. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
247
6.4.6 Práticas de Saúde na USF do Seminário
A equipe de saúde da USF do Seminário é constituída de seis agentes
comunitários de saúde, quatro auxiliares de enfermagem, um técnico de enfermagem,
uma médica, uma enfermeira, dois recepcionistas, um auxiliar de serviços gerais, um
auxiliar de consultório odontológico e um dentista. O dentista da equipe, atualmente,
desenvolve uma atividade junto à coordenação de odontologia (levantamento
epidemiológico de CPOD em escolas) e está sendo substituído parcialmente por outro
profissional, que atende em regiões indígenas do município, vindo à unidade Seminário
em três turnos semanais. Os demais profissionais desenvolvem suas atividades
integralmente na USF, em 40 horas semanais.
Dentre os agentes de saúde, apenas uma está há três anos na unidade. As demais
estão entre quatro e seis meses. A contratação dos ACS ocorreu após criação do cargo,
através de lei municipal. Após uma seleção que incluiu entrevista com profissionais da
psicologia, entrevista com membros da coordenação em atenção básica, currículo e uma
prova escrita com questões sobre funções do ACS e SIAB, os selecionados
estabeleceram um vínculo através de um contrato de um ano renovável, com um salário
de R$ 360,00 (trezentos e sessenta reais).
... e ela (enfermeira) diz que no ano passado tinha 3 agentes – a ......(ACS que
permanece na unidade) e outras duas que não moravam na região e que
conheciam muito os usuários e a área. Neste ano a administração rompeu o
contrato com a APACO, em razão da precariedade do contrato e estabeleceu
como critério morar próximo à área. Segundo ela, a coordenação explicou a
mudança em razão dos critérios do Ministério da Saúde e que todas as
mudanças desmotivaram os antigos agentes a fazer a seleção. Foi necessário
que o próprio prefeito chamasse uma reunião com os ACS antigos. Ela diz
ainda que com as várias mudanças os agentes perderam algumas vantagens
trabalhistas anteriores e receberam outras. Alguns não se inscreveram para a
seleção. ...Diz também que o secretario reuniu os ACS selecionados e
explicou as características do contrato e a necessidade de redefinição de áreas
e manteve a autonomia de troca de agentes, se necessário. Pergunto se a quarta
regional acompanhou em algum momento a implantação ou execução do
programa de saúde da família. Ela diz que não, que nem sabe quem é. (OBS).
Destaca-se o grande número de auxiliares e técnicos de enfermagem, o que
parece ocorrer em todas as unidades do município.
248
Sobre o número de auxiliares de enfermagem ela diz que no inicio era 1
auxiliar e que os enfermeiros começaram um movimento para contratação de
mais auxiliares, o que fez a administração colocar em média 3 auxiliares e que
na administração anterior... foi possível pressionar e no final da administração
vieram mais duas auxiliares. (OBS)
A seguir temos um Quadro 6.12 de caracterização dos profissionais da USF
Seminário.
Quadro 6.12 - Perfil dos profissionais de saúde da USF Seminário. Estudo
Idade
20
Escolaridade
2º. grau
Tempo de trabalho
7 meses
33
Cursando o terceiro
grau
2º. grau completo
Formação
Cursando Técnico em
Enfermagem
Curso de Auxiliar
Administrativo e de
Computação.
Magistério e Especialização em
Educação Infantil
NI
20
2º. grau completo
25
37
2° grau incompleto
NI
3 meses
26
2° grau completo
Auxiliar Técnico Contábil
3 meses
35
Segundo grau
Técnico de Enfermagem
42
Técnico de
enfermagem, segundo
grau completo
Segundo grau
completo
Superior, terceiro grau
Técnico de Laboratório
Mais ou menos 6
meses
Desde abril,
corresponde a sete
anos
Três anos e meio
33
33
Auxiliar de Enfermagem.
Atendimento ao público
Enfermeira
7 meses
NI
NI
3 anos
Cargo
Agente comunitário de
saúde
saúde
saúde
saúde
saúde
saúde
Auxiliar de
enfermagem
Técnica de enfermagem
Auxiliar de
enfermagem
Enfermeira
/Coordenadora da USF
Estagiária
17
Concluindo o segundo
grau
Recepcionista
10 meses
NI
NI
Auxiliar de Enfermagem
3 meses
33
Concluindo o segundo
grau
Não concluiu o
segundo grau.
Segundo grau
completo e mais
magistério.
Superior
NI
10 meses
NI
1 ano.
Magistério.
3 anos
Auxiliar de serviços
internos.
Medicina. Residência em
Medicina Geral Comunitária.
Especialização em Homeopatia
Odontólogo
Um ano e meio.
Médica.
10 meses
Cirurgião dentista
Auxiliar de Enfermagem
6 anos.
Auxiliar de
enfermagem.
40
25
34
36
50
Superior com
Especialização
NI
* NI = Não Informou
Auxiliar de
enfermagem
Atendente de
consultório dentário.
Auxiliar administrativo.
249
A enfermeira da unidade também é coordenadora da equipe, situação que parece
se repetir em toda a rede municipal.
Os servidores municipais têm um plano de assistência (FAZ), que inclui
assistência à saúde, com cobertura de 80% do valor do procedimento, internação ou
exames. A adesão ao FAZ para estatutários é obrigatória e o valor mensal é de 4% do
salário. Segundo dados da observação, os trabalhadores municipais utilizam o plano
especialmente para a realização de exames, quando o tempo para a realização na rede é
muito prolongado.
Falam também sobre o FAZ – plano de assistência aos servidores municipais.
Que a adesão ao plano, para estatutários é obrigatória e o valor mensal é de
4% do salário e cobre 80% do valor do procedimento. As auxiliares dizem que
usam para exames, especialmente RX. (OBS).
O processo de trabalho, enquanto uma das categorias de fundação das práticas
sociais em saúde, é determinado estruturalmente e ao mesmo tempo se constitui em um
espaço de reprodução social. Assim, inicialmente a partir da perspectiva dos
trabalhadores de Saúde do Programa de Saúde da Família identificam-se diferentes
dimensões e discursos.
Entre os profissionais de saúde percebe-se aspectos como o discurso “da
prevenção/orientação”; o domicílio como espaço de intervenção e a vigilância
(vacinação, exame citopatológico e mamas). É claro também a identificação como uma
função mediadora entre necessidades da população e possibilidades
estabelecidas/oferecidas pelo serviço de saúde.
A saúde preventiva que a gente leva de casa em casa para as pessoas,
orientando o funcionamento do posto, como funciona lá na Secretaria, porque
a demora às vezes de alguns exames, a gente explica, orienta, a saúde
preventiva, carteira de vacinação, criança que está com carteira atrasada,
vacina atrasada, a importância de estar em dia com a carteira de vacinação,
com o preventivo, fazer o toque de câncer, das mamas, para ver se tem algum
nódulo. (P 3).
A partir de um ideário humanitário e da identificação de sua especificidade
relacionada ao conhecimento do contexto – a comunidade, o trabalhador de saúde
considera o seu espaço de trabalho como espaço de escuta e de diálogo.
250
Para mim é ser uma pessoa disposta a ajudar todo mundo. Sem receio, sem
medo, com vontade, com ânimo, que é ótimo que é o que eu adoro. (P 5).
É ajudar as pessoas da comunidade, conhecer a realidade do bairro, tentar
ajudar as pessoas. Porque, elas só querem um diálogo, um médico, uma
orientação. Então esse é o trabalho. (P 6).
Discurso semelhante se reproduz em um outro grupo de trabalhadores, nos
aspectos do discurso humanitário, da vigilância, somando-se questões operacionais
curativas (medicação, curativo) que passam a ocupar um espaço maior que a ação, fora
da estrutura dos serviços de saúde.
Na fala do Informante 16 é apresentada uma crítica, ao que a Estratégia da Saúde
da Família se propõe e o que de fato consiste em aspectos desafiadores na
materialização deste processo. As contradições intrínsecas a este processo de conversão
do modelo de atenção em saúde são partes constitutivas da essência do fenômeno da
transformação.
Na verdade acho que o PSF até o ano passado era muito faz de conta... O PSF
é muito de papel não funciona como deveria não como está. Tem muita coisa
escrita e muito pouco realizada daquilo idealizado. Acho que tinha muitos
PSF que a gente não sabia que às vezes no Conselho a gente cobrava, o ano
passado, porque existia muitos PSF que não eram PSF, se recebiam verbas, o
município acaba, colocando 20 horas do médico aqui, que só atende consulta,
outro médico que teoricamente faria só em um lugar, fazia em dois e a equipe
quem acabava fazendo era a enfermeira e o agente de saúde. Então, acho que,
hoje, o que tenho acompanhado, a gente observa que essa são as mudanças
que tem observado neste ano tentando realmente efetivá-las. Essa rede em
todas as unidades que tem o PSF realmente tem o perfil do PSF... Claro, tinha
alguma que com certeza funcionava, eu sabia de muitas Unidades que só
tinham realmente o nome e que na verdade não faziam trabalho de visita. (I
16).
Novamente, a escuta/diálogo surge como um elemento diferenciador das práticas
e instrumento mediador de ações que devem ser orientadas pela perspectiva igualitária
dos usuários.
Acho que é estar buscando ajudar o paciente, não só aqui, visitando na casa
quando precisam, mesmo quando não solicitam, deve ir, porque tem alguns
que mesmo não estando mal, eles não pedem para a gente ir lá, a gente tem
que entrar em contato através da agente de saúde, e ir até eles. No caso de
verificar a pressão, auxiliar com uma visita do médico? Medicação. (P 7).
Para mim é uma gratificação total. Adoro ajudar as pessoas, sinto bem. É uma
profissão gratificante quando você pode faze um curativo, tu conseguiu salva
alguém, teve uma queimadura, não fico seqüela nenhuma, fez direitinho, com
amor. Eu acho bem gratificante. (P 8).
251
É um pouco diferente. Antes trabalhava, no posto, na policlínica, não era
PSF... Tem a questão de palestras, que na outra unidade não realizava...
Também grupo de hipertenso... colégios. Não tinha contato com a prevenção
nos colégios, com pessoas... Acho que sai mais da unidade (P 13).
Atende de igual para igual a todos. Independe do idoso, do adulto, a mãe,
puérpera, criança. Todos na mesma forma, dando sempre mais atenção aos
pacientes mais delicados, no caso vêm se tentando fazer de forma mais
igualitária a todos. (P 9).
Chego na Unidade, verifico sinais. Vou ali na frente. Se precisar converso
com as pessoas. Pergunto quem está ruim, que está precisando de atendimento
antes. A gente conversa com a doutora, passa na frente. Crianças com febre,
vê a temperatura... Ás vezes é feita compressa, na sala dos curativos, para
baixar a temperatura... Eu gosto muito do que faço. (P 12).
Entre um grupo de técnicos percebe-se mais claramente o discurso do Programa
Saúde da Família centrado na idéia de vínculo, de estar junto à população, conhecer as
pessoas no contexto das famílias e desenvolver uma atenção em saúde integral. Aqui, a
idéia de integralidade parece ter como referência o universo da família.
É poder estar atuando... junto à população, como é uma Unidade diferenciada
das demais Unidades, das Policlínicas, então é ter um vínculo, conhecer bem a
população, conhecer todos os membros da família dar uma assistência
integral, a todos os membros, não um só especifico. É o que diferencia uma
Unidade, de um Ambulatório. (P 10).
Na fala a seguir é possível identificar, ainda que de forma incipiente, uma
relação multiprofissional/interdisciplinar como estratégia para as ações de promoção em
saúde.
Você participar, interagir com outros profissionais, médicos, enfermeiros, para
promover a saúde. (P 17).
Ao identificar as propostas do Programa Saúde da Família, os trabalhadores
explicitam contradições vivenciadas frente às dificuldades no sentido de ações de
vigilância em saúde efetivas construídas a partir da especificidade da realidade /
comunidade em que trabalha e o desafio de romper com um modelo centrado na atenção
individual e curativa, via consulta médica.
Esse Programa da Saúde da Família é uma estratégia muito boa... Os
profissionais estão... descontentes... com o atendimento exagerado... o salário,
é claro que influencia bastante... Mas não é só isso. Tu tem que se sentir bem
com o que está fazendo, e, da forma como está é difícil algum profissional
estar contente com o que está fazendo... Tu trabalha, trabalha, semana após
252
semana, para que não seja a mesma coisa e não vê muito retorno nesse
trabalho. Quando na verdade deveriam modificar muitas coisas, modificar os
indicadores de saúde, mas, a gente só está no atendimento... Naquele modelo
antigo de atender o usuário, não trabalhar muito a prevenção. A gente tenta
fazer alguma coisa, no tempo que consegue. Dentro da consulta, da visita
domiciliar, mas é muito pouco o que consegue. (P 16).
O desgaste apontado pelo trabalhador de saúde expõe, além das condições
específicas, uma contradição própria do momento/período de implantação, na medida
em que a proposta do programa é exatamente se constituir em uma estratégia de
mudança do modelo de atenção em saúde. Aqui, parece estar localizado um dos nós
críticos do modelo e o grande desafio colocado aos trabalhadores de saúde.
Neste universo destaca-se também a identificação de uma relação diferenciada
entre os trabalhadores, aparentemente mediada pela necessidade de articulação de
diferentes fazeres ou própria de algumas características dos sujeitos que fazem escolhas
pessoais/profissionais relacionadas a este universo.
Gosto muito de trabalhar aqui... Fui cobrir férias e vi que a coisa não é como
funciona aqui, não sei por quê? Mas, as pessoas são tratadas de forma
diferente... Nós funcionários, somos tratados com indiferença nas outras
Unidades. (P 15).
Experiência bem sucedida
A identificação de experiências denominadas como bem sucedidas originou o
estudo de caso, a partir de critérios estabelecidos e dados oriundos do estudo
epidemiológico de monitoramento e avaliação e permitiu à equipe escolhida para o
estudo uma reflexão acerca de seu universo de trabalho.
A escolha do caso foi questionada junto aos profissionais da unidade identificada
para o estudo e suas respostas indicaram como aspecto fundamental as características do
grupo de trabalhadores como marcadores fundamentais na “experiência bem sucedida”.
Esta avaliação parece se relacionar com a perspectiva local/micro dos
trabalhadores, no sentido de comparação entre unidades do mesmo município e, ao
mesmo tempo denota a distância entre a unidade básica de saúde e as demais instâncias
do sistema local.
Pela união de todo mundo, um ajuda o outro. (P 1).
253
O ponto básico é a comunicação... Um bom entendimento da equipe. (P 10).
Acho que depende de cada pessoa que trabalha aqui dentro. Isso é o mais
importante. Diálogo, harmonia e transmitir, confiança para as pessoas que
chegam ali. Isso que acho mais importante. (P 12).
É a integração da equipe. Todo mundo trabalha junto e tenta se ajudar. Tem
um problema as pessoas discutem, chamam para conversar... essa abertura da
equipe para o trabalho, para a conversa. (P 16).
Percebe-se um sentido de responsabilização, no sentido de buscar resolver os
problemas identificados na comunidade e também ações de vigilância em saúde.
A união de todos... Todos conhecem os problemas e tentam achar uma
solução. (P 6).
Porque a equipe se uniu, foi a rua... bateu de frente com os problemas. Tentou
resolver, conseguiu resolver a maioria. Tem coisas que tem que ser mudadas
para... ser considerado um PSF de verdade... Acredito que estamos indo no
caminho certo. (P 4).
Acho que é o trabalho em equipe. A primeira coisa... a procura dos problemas
dos usuários, tentar solucionar. Acho que é a partir dali. (P 9).
É uma população... de risco, porque tem as favelas, os alcoólatras, os pontos
de drogas, mesmo assim a gente tem entendimento, nunca teve esse atrito
com a população, eles vem, são bem atendidos, saem respeitando, existe esse
respeito entre a população e a Unidade de Saúde. (P 10).
Para a equipe de saúde um diferencial na atuação e no trabalho da Unidade é a
presença e o trabalho desenvolvido pelas agentes comunitárias de saúde como
elementos que possibilitam a identificação de “problemas” e estes devem ser
trabalhados pela equipe de saúde.
É a união da equipe, o trabalho em equipe, a competência dos profissionais...
As agentes elas vão para a rua. (P 11).
Acho que é a união de todos. A vontade de trabalhar e de “arregaçar as
manga”, como a gente diz, e não esperar eles virem até nós e ir até eles, ver se
precisa de ajuda, a equipe é muito de procurar, principalmente os agentes de
saúde, trazem pra gente os problemas e a gente procura resolver. (P 7).
O trabalho realizado e seus aspectos relacionados à comunidade
Os trabalhadores de saúde referem algumas características de seu trabalho
destacando o vínculo com a comunidade, como um aspecto construído a partir dos
agentes comunitários de saúde.
254
As falas anteriores também referem o trabalho dos agentes de saúde e apontam
os aspectos como vínculo e conhecimento da realidade. Isto também se destaca na fala
dos profissionais de saúde.
A possibilidade de conhecer as condições de vida e as particularidades de cada
família parece permitir o estabelecimento de uma relação próxima.
Compreender os problemas e dificuldades, assim como identificar os limites
estruturais impostos à condição de vida da população permite aos trabalhadores
construir um vínculo efetivo e parece contribuir para uma prática em saúde solidária.
A gente tem um vinculo com a comunidade muito bonito. Porque conhece
cada família, o que eles estão passando. Se tem desempregado. Se tem um
doente. ... a gente entra na casa deles... sofre com eles. Dá risada com eles.
Muitas vezes vai pra casa, assim, triste, porque não consegue resolve o
problema deles. Que geralmente, é o desemprego, é a fome. (P 4).
É a convivência... É o conhecimento nós conhecemos e eles nós conhecem.
Confiam na gente... a gente sabe onde é que mora, ou quanto que o marido
ganha. As dificuldades. Então a gente entende a parte deles. Tem certas coisas
que eles não podem melhora, se não tem esgoto. (P 8 ).
Que o pessoal conhece as famílias? Conhecem onde mora, quem reside, quais
os membros da família, dá esse auxílio, eles vem e questionam, pedem, o que
precisar nós sempre estamos disposto a ir correr atrás, acho que isso auxilia
bastante esse vínculo com a comunidade, tu conhecer a comunidade, já é um
ponto favorável. (P 10).
Outro aspecto que se destaca na fala dos trabalhadores relaciona o conhecimento
da comunidade e o vínculo estabelecido, a partir da condição do trabalhador de saúde
morar na comunidade e na região.
Os funcionários... se identificaram com os moradores e ter aquele vínculo com
os moradores, a maioria conhece, se amigo, se vizinho. A maioria mora no
mesmo local e já conhece toda a população, isso ajuda bastante... fala como
funcionário da unidade e morador do bairro. Quanto maior a aproximação do
morador com o funcionário da unidade, acaba dando mais certo... faz parte da
tua comunidade... quanto mais esforço, quanto mais a gente tenta resolve na
unidade, está ajudando a comunidade da gente mesmo. (P 14 ).
A perspectiva de intervenção sobre o contexto familiar é descrita como um
diferencial na experiência estudada, novamente relacionada à capacidade da equipe dar
respostas aos problemas identificados.
255
A união, o diálogo, a autoestima. Conseguir dar conta de receber as pessoas e
tratar a família ao todo? Porque se o problema, não é só comigo, se tenho
alguma coisa, o problema está na família, e acho que a equipe procura resolver
a saúde da família, a valorização pela família. (P 5).
A Coordenação da Unidade também é referida como uma das razões para a
forma de trabalho da equipe e o impacto do trabalho na comunidade, tendo havido
referência de que o tipo de liderança exercido pela coordenação local favoreça a
articulação da equipe e o envolvimento dos profissionais no trabalho.
Como chefe da unidade, sempre está disposta, pronta pra ajudar, ela é muito...
ela vai a pé, de carro até o paciente. Se o paciente não pode vir, ela sempre
está a disposição. (P 6 ).
Apóia bastante, então a gente também, olha isso... às vezes, tinha uma reunião
lá as oito horas da noite. Não poderia ir, mas eu não posso dizer que não. Pego
e vou. Quando eu trabalhava no outro posto, sinceramente, não ia, porque não
tinha apoio. Quando precisava eu tinha apoio da chefia... Aqui, vou... se tiver
um reunião as dez horas da noite, vou. Por quê? Porque ela passa essa coisa
boa para a gente, ela é uma pessoa bem. Então, todo mundo anda junto, sabe.
(P 13).
O planejamento e a organização do trabalho
O planejamento em saúde se constitui em uma ferramenta importante construída
a partir do conhecimento das características da região de atuação, da identificação de
prioridades e do estabelecimento de ações estratégicas.
Na unidade de saúde do Seminário percebe-se que a equipe de saúde conhece a
comunidade e identifica os problemas de saúde de maior impacto. Entretanto, não existe
uma sistematização das informações, assim como o instrumento mapa de risco não é
utilizado. Existem apenas mapas por micro-região, com ruas e casas.
Tem o mapa das agentes. A gente sabe aonde que é os locais de risco, pelo
mapa. Porque já conhece toda a área aqui, então sabe identificar os locais de
risco... Que é bastante, tem gato, tem cachorro, têm pessoas, drogaditos,
alcoólatras. ( P 3).
No (Loteamento X), ali é área de risco, por quê? Porque é área irregular. Falta
esgoto... Tem droga, fumo e prostituição... É uma área de risco. Bastante
população pobre. Bem carente mesmo. Uma pessoa que precisa da gente estar
ali assim, toda a semana estar ali orientando, falando, fazendo. (P 4).
Nesse mapa sim. Na (Rua 1). é uma área de risco, aqui nesse final da (Rua 2).
No finalzinho da (Rua 3), (Rua 3 e Rua 4) seria... No mapa não está
256
especificado, a gente sabe por que foi passado e conhece. Sempre morou no
bairro. (P 5).
Que mostre só situação de risco, não. Nós temos o mapa geral das microáreas, e cada um dos agentes sabe onde tem o maior risco, onde tem as
diarréias, os maiores índices de diarréia, de hipertenso é meio difícil, porque
tão todo meio que “pipocado” na população, mas os riscos de diarréia,
desnutrição, aqueles vícios de drogas, alcoolismo a gente identifica, mas não
que tenha um mapa indicando. Tem um mapa geral, e cada um tem a noção
onde encontra... mas não tem designado, aqui é os alcoólatras, aqui é os
hipertensos, não tem por cores. Como deveria ter, só temos o geralzão. Mas a
gente consegue se localizar. (P 10).
O planejamento geral é identificado como uma prerrogativa da Secretaria
Municipal e a Chefia da Unidade repassa as definições do nível central e realiza um
planejamento operacional frente às demandas indicadas.
Quem planeja as ações no caso é a secretária que assim passo pra
coordenadora local, a coordenadora... passa para nós, na reunião, e é assim
que a gente continua seguindo. Discutimos também quando... eles dizem que
tem que fazer assim. A gente acha que não tem que não é bem assim, que é
para conhecer o paciente. A gente sabe que tem que ser assim, que se tiver
alguma coisa a ser mudada, a equipe entra num acordo, toda a equipe. É
discutido, daí é levantado a questão. A coordenadora se comunica com a
secretaria, pedindo, dizendo, ó: A gente acha melhor assim, assim, assim. E
eles acabam dando a opinião deles e dizendo: não, está correto. Pode
continuar. Mas sempre que tiver alguma mudança é discutido em equipe e a
coordenadora sempre comunica a Secretária. (P 4).
Na fala anterior também é possível perceber a reunião de equipe como um
espaço de discussão e inclusive de elaboração de propostas a partir dos interesses do
grupo de trabalhadores da unidade e do conhecimento que estes têm da comunidade.
Entretanto, em várias falas é possível perceber a inexistência de espaços de
planejamento e de seus instrumentos fundamentais, entre elas:
Como faz pouco tempo que estou aqui, já tinha sido planejado. Quando nós
chegamos, a enfermeira passou pra gente o que tinha sido planejado, como é
feito. Como é feito, já deviam ter feito. Não tenho como te passar essa
informação agora... Só que quando nós chegamos, ela passou como devia ser
o nosso trabalho. (P 5).
É, todas nós juntas, sempre a enfermeira com as auxiliares. A gente no caso,
como agente de saúde... tenta ajudar da maneira como pode. Mas é sempre em
conjunto. A coordenadora, ela escuta opiniões, sugestões. É sempre a equipe
toda. É no dia a dia. (P 6).
Acho que... é, de momento. O paciente chega... Conforme o que vem procurar,
a gente faz e tem os grupos. Mas dependendo do paciente ou ir na casa,
depende do que ele precisa, para ser atendido. (P 9).
257
Neste contexto, as reuniões de equipe realizadas a cada semana, em um período
de duas horas, assumem um caráter fundamentalmente informativo. Apenas questões
mais operacionais são discutidas, ao que se refere à divisão de tarefas.
De reunião de equipe, daí é organizado. A Chefe da Unidade, ela organiza, de
quem vai trabalhar. (P 2).
Inclusive nesse dia, tem que estar todos os funcionários. Para não ficar nada
pendente. (P 7).
Nós temos uma vez por semana a reunião de equipe... Onde a enfermeira
passa, os acontecimentos da semana. O que tem alguma mudança. Se tem
algum trabalho a mais para fazer, fora o nosso serviço dos agentes
comunitários, às vezes tem algumas coisa que a secretaria pede. A gente se
agenda assim. Com as visitas. A gente chega na Unidade, se organiza para ir
visitar. (P 4).
Essas reuniões semanais são para colocar tudo que ocorreu na semana... A
Coordenadora, ela participa bastante de... reuniões lá, de grupos. Então, coloca
para o pessoal tudo que vem da Secretaria, algumas mudanças, esses
memorandos que mandam semanal. Chega sexta-feira, ela coloca para o
pessoal tudo que veio o que não veio, o que aconteceu. É, dificuldade que uns
tem, outros não tem. Então, tudo isso é colocado na reunião. (P 14).
Na verdade não tem um horário específico para planejamento de atividades.
Tudo na reunião de equipe. Por isso que tem uma certa dificuldade com
relação a tempo. Tem muitas atividades, tem que estar resolvendo alguma
coisa. Sobra tudo para a reunião de equipe. Quando tem alguma atividade
nova, é tudo planejado, nessa reunião. Não tem outro espaço. (P 16).
Geralmente a gente planeja nas reuniões semanais que tem. Procura sempre
algumas ações desenvolver junto. Em conjunto, sempre é passado o que tem
para fazer, questões de visita, de grupos, de reuniões com os grupos, de
palestras com os grupos... Ações que a gente vai desenvolver na comunidade
com algum dia, tipo, preventivo, alguma campanha de vacinação, é tudo
trabalhado nas reuniões de equipe. (P 17).
Entretanto, os profissionais indicam as prioridades de atenção em saúde como
elementos que orientam o seu trabalho e a organização do serviço desenvolvido na
unidade.
Tem algumas prioridades desses atendimentos fora de urgência, que é
puericultura, menores de um ano, nesse caso, são agendados com
antecedência. Se não está vindo a agente de saúde vai visitar. A gente procura
a gestante o mais precoce possível para o pré-natal. Se tem alguém que não
está vindo aqui no posto, que descobre com visita, que está com uma provável
gravidez, já encaminha pra Unidade. Se não é para consulta, é com a
enfermeira. Ou com a consulta médica, para realizar o exame para ver se
258
realmente é para pré-natal, se tenta encaixar o mais rápido possível para o prénatal... as prioridades seriam essas. Idosos também. Só que aqui a população
de idosos, ela não é, um idoso, que não consegue vir para Unidade.
Acamados, a gente faz visitas... Os outros, normalmente, vem para a Unidade,
esperam o atendimento sem problema nenhum. (P 16).
Prioridade pra nós é dor. Primeiro lugar a dor, alívio da dor. Depois, o
tratamento complementar. Dentro do tratamento complementar a gente
abrange o quê? Os grupos: gestantes tem prioridade, a porta de entrada deles é
diferente dos outros pacientes; idosos, pacientes com doenças crônicas,
degenerativas, têm porta diferente, entrada. E, os tratamentos completados. É
um agendamento que faz. (P 17).
Prioridade pra mim é, vê criança baixo peso. Pessoas hipertensas, diabéticas.
Grávidas, as vezes, de risco, gestante. A saúde mental das pessoas. Outras
coisas, que deveria melhorar mais é o encaminhamento básico..., saúde
pública. (P 12).
Nas reuniões semanais os assuntos mais freqüentes, conforme os profissionais da
equipe, são:
É, sobre como atender o pessoal, as normas, o serviço de cada uma, dá uns
avisos, na reunião que ela tem para repassar tudo para nós, e se tivesse que
fazer alguma coisa, sempre se organizam pra trabalhar. (P 1).
Discute sobre como a gente deve trabalha dentro da unidade. Como deve
dividir as tarefas, o que a secretaria de saúde passa, para a enfermeira, a
enfermeira passa para nós. A gente conversa. Sobre a unidade, se organizar
dentro da unidade, como trabalhar. Capacitação e, reuniões, o que falta. (P
12).
O atendimento durante a reunião é mantido para alguns casos.
São realizadas todas as sextas-feiras de manhã, das dez e meia às onze e meia,
mas o posto fica entre aberto, pra atender os casos de urgência de emergência.
Alguma criança que esteja com febre, vacina. Está sempre aberto para vacina,
mesmo estando em reunião. Sempre disponibiliza o pessoal para atender. O
pessoal vêm de longe, ele quer ser atendido. Nem que esteja em reunião. (P 3).
As reuniões também se constituem em espaços de discussão de problemas de
trabalho da equipe e reclamações da comunidade, em um espaço referido como aberto,
no qual a coordenação (chefia local) pode realizar cobranças, mas também elogios.
Assuntos gerais. A enfermeira tem uma capacitação. Ela, passa pra nós o que
foi discutido, o que foi falado. Se tem alguma mudança da secretaria em
relação a funcionário. É colocado, se a gente tem alguma coisa, nós temos
algum assunto para vê da comunidade, para estar discutindo em equipe,
conversando pra vê qual é a melhor solução. Se tem alguma reclamação, é
259
discutido em equipe. Se tem algum elogio. A enfermeira. Se tiver alguma
cobrança, ela cobra. (P 4).
A gente fala no grupo porque tem liberdade, para falar e saber ouvir, tem um
vínculo, que você ouve e fala, você tem que saber ouvir e falar. (P 5).
Não existe discussão sistematizada de casos clínicos, algumas situações
específicas são discutidas, em muitas situações no sentido de articular ações de
diferentes profissionais.
Casos clínicos. O que compete a nós. Se é um paciente, que tem que tomar
uma medicação com ajuda, nós temos que ir lá, vê direitinho se ele está
tomando, porque ele precisa realmente daquela medicação. A gente senta,
conversa e acho que não tem reclamações. (P 8).
Casos clínicos. Alguma coisa mas daí é menos porque entra muito no
prontuário do paciente. (P 9).
Aquele estudo de caso clínico do paciente foi se tentando fazer, pegar um
paciente de risco, que tu considera risco, tentado fazer um estudo de caso, mas
a gente procura fazer durante a semana, as gurias vão para visita, o agente de
saúde vai para a visita e tem um problema na comunidade, ele trás, já
comunica, e tenta resolver antes da reunião da equipe... Dificuldade no
atendimento, até esses últimos 2 meses a gente discutiu bastante. Porque vai o
exame para a secretaria às vezes demora, e eles brigam aonde? Brigam na
recepção, com o enfermeiro, com o auxiliar, então gera aquele tumulto, na
reunião de equipe a gente trás para tenta solucionar. (P 10).
Quando tem algum caso a gente leva e discute. Tanto, ou as agentes, quando
precisam fala de algum caso, ou a gente leva. (P 16).
Capacitação
A capacitação enquanto instrumento de qualificação das ações e mais
especificamente do trabalho realizado nas Unidades de Saúde da Família, é descrita em
muitas falas como adequada e capaz de produzir impacto no cotidiano de trabalho da
equipe.
Estava ótimo, porque vacina sempre tem capacitação. Agora fui para o
laboratório sem capacitação nenhuma. Aliás, estou para ser chamada para fazer
a capacitação... Mas é bem interessante você ter essa capacitação, para você
fazer com mais segurança, não só o que você está lendo aí. Acho bom, porque
nós já tivemos esses cursos... hanseníase, diabetes. Está indo bem... de seis em
seis meses, quatro em quatro meses. (P 8).
Tem, porque o que eles falam lá, é a realidade daqui, principalmente vejo por
mim eles falaram lá dos pacientes. É a realidade que a gente sentia aqui, eles
falaram muito que também não é só pensar, no paciente, paciente, tem que ver
260
como fica depois do serviço, ou falar muito do usuário, então, é a nossa
realidade mesmo. ...Na reunião. Sempre, sempre a gente repassa o que aprendeu
lá. ( P11).
Uma rotina quinzenal. Duas horas. De uma as três da tarde, para capacitação.
Mas ultimamente, não sei se por ter mudado a direção técnica, tinha parado.
Agora, acho que fazia quase um mês que não tinha nenhuma. Hoje teve uma.
Vem um roteiro, com os dias, os temas que vão se trabalhado. Agora com a
mudança da direção a gente recebeu, um pedido solicitando temas para
capacitação Porque a capacitação hoje deixou muito a desejar. Normalmente
ajuda bastante. (P16).
Uma das áreas de fragilidades apontadas pelas entrevistas parece ser o processo
de capacitação dirigida aos agentes comunitários de saúde. Os ACS receberam um
treinamento de aproximadamente quatro turnos e desde então não tiveram outras
capacitações. O treinamento é descrito como adequado quanto ao conteúdo, com
destaque para a área de odontologia. Situação semelhante é identificada em outras áreas.
Teve a capacitação quando entrou. É um cursinho básico. A gente teria que
fazer. 4 dias inteiro, manhã e tarde, direto, só com intervalo de meio-dia... (P1).
Quando entrei recebi 3 dias de capacitação, manuseio de lixo contaminado,
coisas que não tinha noção de que era, e agora faz um mês, que tiveram de
novo, cada coisa que a gente tem é um reforço que tu aprendeu lá no começo.
(P15).
É boa, só que acho que nós como agente precisaria um pouquinho mais... saber
ouvir eles ensinaram, que você tem que ter bastante olhos e ouvidos atentos.
Atento ao trabalho e saber como chegar nas casas, fazer a visita ensinaram isso,
a pensar, falar, o jeito deles, porque cada um tem um jeito de falar, uns mais
simples, outros mais e saber como agir. (P5).
Foi pouca explicações, mas foram bem claras. O que eles falaram bem mesmo a
linguagem popular, a gente entendeu e conseguiu passa para população. Saúde
Bucal, eles ensinaram tri bem. Tem que estar trabalhando com a mãezinhas. Os
cuidados com os dentinhos, desde o nascimento. A criança quando nasce, os
cuidados que a mãe tem que ter. Amamentação. ...eu acredito que a maioria das
coisas que a gente pego bem, conseguiu passar para eles (P4).
As necessidades de formação acabam se constituindo em uma demanda a ser
incorporada diariamente pela enfermeira da unidade e pela busca individual dos ACS
nos manuais disponíveis na unidade e junto aos demais trabalhadores da unidade.
A enfermeira orienta se tem alguém que está com uma tosse muito prolongada
ou mancha na pele, que não sente, a pessoa está vindo na unidade. A gente
orienta essas coisas. (P1).
261
Sim, tem o nosso manual, da gente e tem um outro de tuberculose. Sim, sobre a
capacitação até s auxiliar sempre têm capacitação... Fora daqui, elas trazem para
nós. (P1).
As falas apontam a existência de um projeto de capacitação de caráter mais
sistemático dirigida aos agentes comunitários.
Começaram uma capacitação agora para os auxiliares. Os agentes, não estão
tendo no caso muitas capacitação. Está para sair, segundo informações... a
coordenadora dos agente, que vai sair um curso para nós, no SENAC, de agente
comunitário de saúde. Teve aquelas capacitaçãozinha de dois ou três dias. (P4).
Nós como agente de saúde, nós só tivemos a capacitação quando entrou. Eram 3
dias, dias inteiros. Desde que estou aqui, percebi que a... (auxiliar de serviços
gerais) já teve reunião e as meninas da enfermagem, têm as capacitações delas.
A capacitação a da vacina, agora vão ter a da coleta. Então sempre tem, elas tem
mais capacitações do que a gente... é para nós termos agora em janeiro, começar
um curso de 400 horas. Para agentes de saúde. De Chapecó, eles vão, eu acho,
até pagar o transporte para todas nós fazer. (P6).
Identifica-se também um padrão segmentado nas capacitações que são
organizadas, a partir dos diferentes profissionais que compõem a equipe e também da
necessidade de continuidade no processo de capacitação.
Acho que tinha que melhorar. Tem que ter mais capacitações, está tendo
bastante, mas pode ser melhorado, ter mais capacitações. A cada 30, uma vez
por mês se reúne, duas horas por mês para fazer capacitações. A gente escolhe
um tema, e esse é abordado durante duas horas. É feita essa capacitação por
profissionais da rede, isso já são praticamente todo esse ano, todo mês teve
capacitações. (P17).
A secretaria de saúde eles não tem uma escala para fazer as capacitações... Esse
ano nós tivemos o quê? Da saúde da mulher, do hipertenso, do diabético e
teríamos com os bombeiros, mas não teve... geralmente, a coordenadora de
enfermagem procura chamar o enfermeiro num dia e os auxiliares no dia
seguinte... Os médicos, até o ano passado não tinham capacitação periódica, era
de vez em quando, passavam um ano inteiro sem capacitação, então eles estão
procurando fazer a cada 15 dias. Faz uns 3 meses que fizeram um cronograma,
a cada 15 dias tem capacitação, duas vezes no mês. (P10).
Um aspecto a ser destacado no universo investigado é a cultura de repassar
temas abordados nas capacitações para todos os membros da equipe. As reuniões e em
algumas situações do cotidiano da unidade se constituem em espaços de socialização,
dos temas abordados nas capacitações.
Sempre tem, as capacitações, inclusive a enfermeira vai nas capacitações...
todas as capacitações ela vai... tudo que tem de informação passa para nós.
262
Todas as capacitações que faz, coloca o porque ou o que muda. O auxiliar, ou
qualquer... outro que está aqui, tem capacitação... Daí chega na sexta-feira é
feita a reunião, aquele profissional vêm passa para os outros. (P9).
... Cardiologista a última que teve..., foi muito boa... sempre tem capacitação.
Sobre o preventivo, muito bom. A gente aprende muito. Explica como se vê
direitinho a pressão. A pessoa tem que se cuidar, no máximo é a alimentação.
(P12).
Esse ano teve bastante. Seis encontros já teve esse ano. Sobre PSF, cirurgia,
odontopediatria. Eu sei que teve umas quantas esse ano. Foi numa lá na
secretaria... (P13).
Supervisão
Os trabalhadores identificam supervisão com controle administrativo realizado
pela enfermeira e coordenadora do serviço.
A enfermeira faz controle. Nós temos o cartão ponto.Quando sai e quando
volta. (P1).
O horário, a enfermeira. A diretora da unidade. Ela supervisiona. Depois dela
tem minha outra coordenadora. Então qualquer coisa que aconteça, a
enfermeira repassa para a coordenadora. (P13).
A relação com a coordenação é descrita pela maioria dos trabalhadores como
elemento de supervisão e caracterizada como centralizada e apresentando espaços de
negociação ou de conversa.
Me sinto muito bem, porque a coordenadora local é uma pessoa muito
competente. Muito exigente. Ela cobra. Mas ela se tiver que dá elogio dá, se
tiver que fazer uma brincadeira com você, ela faz. Então me sinto muito bem.
Ela deixa a gente bem. É bem exigente no trabalho. Cobra da gente, quando ela
tem que ensinar as coisa pra gente... (P4).
Nossa diretora é ótima. Consegue dominar bem. Fazer uma administração sem
dizer que puxo para essa, que puxo para aquela. Se coloca bem, se alguém tem
algum problema, consegue chega nela. Ela é bem aberta para conversa. Qualquer
dúvida, ela consegue administra muito bem. (P9).
Ela está sempre ali, se ver que precisa chamar a atenção chama, se vê que eu fiz
errado corrige, no começo sempre ficava por ali, “ó é assim, é assim sabe”, para
mim é muito boa, é muito competente, porque se fiz alguma coisa de errado, se
vê que estou fazendo, sempre me chama a atenção, ela me dá elogios, e isso
estimula a pessoa. (P11).
A enfermeira relata que ao chegar na unidade observa todas as salas, checa a
presença dos profissionais, suas atividades, dificuldades, articula trabalhadores para
263
atividades de maior complexidade ou com maior demanda. Em relação às dificuldades
refere que a equipe tenta resolver assim que identificado.
Em relação à supervisão do nível central, a grande maioria dos trabalhadores
refere não existir. As falas sugerem que já aconteceram propostas e experiências iniciais
neste sentido, mas nenhuma experiência se consolidou ou institucionalizou.
Quanto à supervisão da secretaria não tem. Até se tentou fazer aquela
supervisão de rede. Sugeriu pro enfermeiros passar nas unidades, levantando
quais os problemas que tem, como podemos solucionar, mas não foi feito.
Até.... a coordenadora de enfermagem, sempre está acessível, tem uma
dificuldade, liga para ela tentar solucionar, tanto férias, falta de material ou
compra de material que precisa, mas não que eles venham nas unidades saber
como está, saber se está melhorando, coletando sugestões, dando elogios, isso
nós não temos. (P10).
A equipe em geral, independente da área de atuação, refere que a coordenação
de enfermagem da secretaria parece estar mais próxima das unidades.
A coordenação de enfermagem, aonde é chamado, muitas vezes a enfermeira
participa de palestras, reuniões e traz novidades. Agora tipo, no sentido
vamos dizer de estar supervisionando o trabalho, estar vendo, isso aí, não.
(P14).
É só as reuniões de equipe dos enfermeiros na secretaria, aí sim, tem, é cada
primeira Segunda do mês. Se faz, estamos discutindo vários assuntos, mas
quanto à capacitação não tem um cronograma certo para seguir. (P10).
Relação com a Secretaria
A relação entre a unidade de saúde da família e a Secretaria Municipal de Saúde,
enquanto elemento indicador da articulação política e institucional, com vistas ao
desenvolvimento da proposta de atenção em saúde, é descrita em seus aspectos
contraditórios, a partir da fala dos trabalhadores de saúde. Para um pequeno grupo de
profissionais ela é descrita como acessível.
Aqui com a secretaria? Eu acho acessível. (P1).
É boa. (P12).
Entretanto, a maioria das entrevistas revelou as dificuldades vivenciadas a partir
da perspectiva dos profissionais, especialmente em relação à inexistência de visitas
periódicas e ou de questionamentos acerca das necessidades sentidas pelos
264
profissionais. É freqüente um discurso de que as críticas ao trabalho são freqüentes e
que nas situações em que a equipe consegue resultados positivos, estes parecem não
serem considerados.
Olha. A Secretaria, ela não é muito chegada aqui não. Quando a gente quer
alguma coisa, precisa de alguma coisa, ou a gente vai lá, ou liga, ou pede
auxílio. É bem atendido quando pede... mais é a gente que busca informação,
auxílio, material que precisa. Se precisar liga, pede, é bem atendido. (P3).
Mais ou menos. ...não sei porque, se somos mais do interior, nós ganhemos,
esse treiler em primeiro lugar, ninguém deu os parabéns. Mas vamos
continuar fazendo o nosso trabalho. A coordenadora geral de enfermagem é
uma ótima coordenadora. Tem pessoas que não te reconhece, não te dão um
incentivo, um aperto de mão. As vezes tu precisa alguma coisa e demora um
pouquinho mais. (P8).
Sinto que eles deixam um pouquinho a desejar... As dificuldades que a gente
tem de conversar, as vezes, com algumas pessoas. De chegar e conversar. E
muita crítica, porque? Os usuários, da unidade, tem alguns que não estão
satisfeitos... E, invés de dizer, vir até nós, perguntar o que está acontecendo,
eles simplesmente dão razão para o usuário e não vêm nos procurar para vê o
porque que aconteceu isso. Então, acho que isso é uma falha, talvez nossa
também. (P9).
Um exemplo gritante da distância e dos problemas de comunicação entre
unidade e nível central é descrito a seguir:
Teve reclamações da população um mês e meio, dois atrás. Uma paciente
nossa ligou na Secretaria de Saúde, em uma Quarta feira a tarde dizendo que
a doutora não tinha vindo, que a unidade estava cheia, e ele queria
atendimento. A Secretaria não ligou para nós. Mandou um médico, querendo
como é que a unidade estava vazia... Então, a falta de consideração até
comunicação, podia ter ligado, perguntado, questionado, esse é um exemplo.
(P10).
Foi uma tarde de visita domiciliar... uma usuária, telefonou para a Secretaria
de Saúde, denunciando que no posto de saúde não estava tendo atendimento
médico, e que estava cheio de paciente aqui, naquele horário. Aí, a Secretaria
encaminhou urgentemente o médico, por sinal, que é o médico autorizador,
que não está no atendimento agora, para atender os pacientes. Ou seja, não
nos ligaram, não nos perguntaram o que estava acontecendo na unidade. O
médico chegou aqui não tinha ninguém para ser atendido. Então não tem esse
respaldo. Eles podiam te ligado pra cá. Saber o que estava acontecendo na
unidade... a gente se sentiu realmente ofendida com isso... Que não tem
muito respaldo da Secretaria. (P16).
A situação descrita explicita a inexistência de relação e, em alguma medida, as
dificuldades administrativas do sistema de saúde local. As visitas realizadas pela médica
da unidade ocorrem em um turno único, em que a Secretaria fornece semanalmente um
265
carro, o que pressupõe a existência de um cronograma de deslocamento e a unidade
conta com um telefone. Parece também que existe uma situação de conflito estabelecida
fora do contexto da racionalidade institucional, que acaba por produzir crises e ações
totalmente desarticuladas.Identifica-se a distância maximizada.
Os profissionais de saúde indicam algumas alternativas para os problemas de
comunicação e de relacionamento identificados, entre eles uma aproximação maior,
mediada por uma disponibilidade de escuta e diálogo com os trabalhadores.
Não tenho muito conhecimento, mas acho que dá para classificar boa, ótima
não, e regular também não. Acho que podia ser melhor. Acho que talvez
mais reuniões, entre Secretaria e mais conversa, falta um pouco de diálogo
da parte deles com o PSF, porque nós aqui, a equipe, está sempre disposta a
ouvir, talvez nesse sentido podia melhorar um pouco, mas no geral é bom.
Eles passam informações. A enfermeira passa para nós... (P5).
É, regular, vamos dizer. É regular porque, tem coisas que a gente... queria
que eles trabalhassem em pouquinho diferente... Eu, até, muitas vezes, vou
ter, aquela vontade de ajudar o paciente. Só que estou sendo barrado. (P14).
A partir da perspectiva das relações pessoais como marcadores da qualidade de
comunicação entre diferentes instâncias do sistema de saúde municipal, algumas falas
nos apontam os atritos e conflitos vivenciados. Novamente, parece que a equipe de
saúde acaba por ocupar um lugar entre as necessidades da população de atenção em
saúde e a necessidade institucional de dar uma resposta política a estas demandas.
Como que eles falaram assim na reunião, eu quero saber porque que vocês,
de dedo. Porque tão boicotando a população? Na frente de todos que tavam
lá, sendo que quem estava lá era os denunciantes. Eles pediram para fazer os
convites para os denunciantes e para os conselheiros, só que os que
denunciaram não foram... Mas a população ainda não tem essa noção e eu
não sei se a secretaria até tem mas não está priorizando ainda o PSF, eles
querem que tu atenda a demanda, tudo que vem, para que eles não saiam
reclamando. Então tu não consegue fazer o trabalho de saúde da família.
(P10).
Mais ou menos. ...quando precisa de encaminhamento vejo eles correndo
atrás, ligam e tal. Lá no RH, a coordenadora geral de enfermagem é uma
pessoa muito querida, mas tem uma... ela é contra o funcionário, ela xinga...
é bem estúpida, na minha opinião... porque ela ofende a gente, dá de dedo,
xinga... ela foi grossa com todos nós. Todo mundo tem um ressentimento
muito grande por causa disso, porque ela é muito estúpida. (P15).
A relação entre diferentes momentos do sistema local se saúde parece apresentar
inúmeros ruídos e, para a maioria dos profissionais de saúde, é descrita como crítica.
266
Entretanto, foi freqüente a referência de que em situações concretas e operacionais a
Secretaria Municipal de Saúde oferece um suporte importante para o trabalho da
unidade.
Mas quando precisa mesmo que é caso sério, eles estão sempre ajudando.
Não vai dizer que não há esse ligamento de nós com a secretaria, mas a gente
não pode dizer que é 100%. Dá para se dizer que é 70% de ligamento com
nós e a Secretaria... tem mais crítica do que elogio. (P11).
Na área da odontologia acho que é uma relação boa. Pelo menos, tudo que a
gente precisa, aconteceu um imprevisto, alguma coisa com o paciente, que
você precisa, um raio x, de urgência, você liga e geralmente você consegue.
(P13).
Eu acho que é boa, muito boa. Não tem maiores problemas, não tem
barreiras. Sempre a gente solicita, consegue na maioria das vezes... Eu não
vejo, ao menos. (P17).
As Práticas de Saúde e a Integralidade na Perspectiva dos Profissionais
Recepção/escuta
A escuta tem uma referência inicial e marcante, a recepção e os profissionais
referem que a recepção é adequada, mesmo frente aos limites impostos por uma infraestrutura inadequada.
Ali o pessoal faz o possível para atender todas as pessoas de maneira
educada, coerente com a prática, porque é difícil. O espaço físico daqui é
pequeno. Mas eles fazem o possível, sempre que chega o pessoal para ser
atendido, é bom. (P 3).
Acho que ele é bem recepcionado, sempre tem gente que reclama. Quando eu
era cliente daqui, era muito bem recebida, quando estava grávida, quando fiz
meu pré-natal. (P 1).
A preocupação como uma perspectiva igualitária na recepção dos usuários, o
acesso às informações no sentido de viabilizar o acesso dos usuários aos demais níveis
do sistema local de saúde são indicados como condições que favorecem a recepção e
acolhida dos usuários.
Nunca você diferencia ninguém. Você atende todo mundo, seja o mais
simples, o mais humilde... Do jeito que chega, tem que se fazer o mesmo
atendimento... atendendo todo mundo sem descriminação... Então, chegue
quem chegar, o atendimento é o mesmo, sem privilégio para ninguém. (P
14).
267
Eles explicam para os pacientes os exames, as vezes vem pegar. Eles
explicam, o que é, o local, o que fazer. (P 4).
Os trabalhadores de saúde identificam os limites da escuta exercida na unidade e
indicam que a recepção é boa mediadora para um exercício de diálogo. Destacam a
relação de confiança estabelecida entre os profissionais e a comunidade, referindo que
esta condição se reflete também nas atividades, como visitas domiciliares.
Acho que a gente tem um bom relacionamento com o paciente. Paciente funcionário, funcionário-paciente. Eles chegam e conversam conosco, a
gente dá atenção para ele. Tem algumas coisas para conversar com eles, eles
também... Tu conversa bem, bem aberta. (P 9).
Nada é ótimo neste mundo, porque ninguém contenta todo mundo. Mas eu
acho muito boa. O pessoal daqui recebe bem os pacientes... são bem
recebidos e dispostos a falar o que estão sentindo, o que querem. (P 8).
O paciente. Ele é bem recebido... A gente percebe que ele vem. Que ele
procura. Tem confiança em vir procurar. E até andando nas visitas, também.
A gente é bem recebido por eles. (P 4).
O número de atendimentos se constitui em uma pressão constante e as situações
de excedentes (demanda) são incorporadas, mesmo que parcialmente aos atendimentos.
Percebe-se, uma necessidade de dar resposta às necessidades do usuário, identifica-se
falas que apontam para o número de atendimentos por turno e alguns critérios para
atendimentos extras, assim como a necessidade de chegar cedo na unidade para garantir
atendimento mesmo naquelas situações de agendamento.
16 (atendimentos)... mais as receitas que já faz as emergências que vêm, a
doutora atende. E com criança consegue. (P 1).
Tentam acolher da melhor maneira possível. Sempre tenta resolver o
problema. Eles vêm pedindo qualquer coisa, desde um exame, uma consulta, a
gente sempre tenta orientar e ajudar. (P 6).
A gente chega aqui sete e trinta... o pessoal já está ali organizado, por ordem
de chegada... Eles já sabem do sistema... Vai atendendo normal até na medida
de que a quantidade de vaga que tem no dia... Já vão embora. Não, alguns até
tentam, ficam, porque a gente, usa um sistema de que eles sabem, de por
exemplo: as pessoas que estão agendadas no dia, a gente dá até um
determinado horário para chegarem. Se não chegam aproveita essas vagas
para as pessoas que estão aguardando. Tipo assim, de manhã, até as nove da
manhã é horário limite para chegar esses que estão agendados. Caso eles não
cheguem a gente aproveita para alguns que ficam aguardando, vê se falta
alguém para poder ser encaixado. E a tarde, até as três horas, se não vêm, a
gente passa. (P 14).
268
A partir da fala anterior e das que se segue é possível identificar que a equipe
realiza algumas ações de acolhimento ainda centradas na equipe de enfermagem e na
enfermeira em particular.
Todas às vezes ele é escutado. Às vezes passa para a enfermeira Chefe da
Unidade. Ela escuta, ouve a reclamação dele, ou a necessidade que tem e tenta
ajudar. (P 3).
A primeira escuta do paciente, na verdade, é a recepção... Recebe o paciente,
ouve, vê o que está acontecendo, o que está precisando. Se for necessária uma
consulta... Passa direto o paciente... Se não vai passar para a enfermeira. A
enfermeira avalia o caso, vê o que está acontecendo e se precisa conversar
(com o médico). Se por um acaso a enfermeira não está ou está em visita, é
com o pessoal da enfermagem, os auxiliares. (P 16).
Essa escuta é feita individual, em uma sala separada para não estar expondo o
paciente na recepção. (P 10).
Referem a existência de reclamações por parte da população centradas
especialmente no número de fichas e sugerem ampliação de possibilidades de escuta
realizada pelo serviço.
Acho que poderia ser melhor. Ele dá atenção para o paciente, não só de ter
mais gente para poder receber... Mais fluxo para o paciente chegar e não ficar
15 minutos, 20 minutos para chegar até o balcão para ser atendido. Tem uma
pessoa que recebe ele antes, que já pode solucionar algum problema antes de
chegar no balcão (P 17).
Em relação aos agendamentos que atendem retornos e prioritariamente estão
dirigidos para grupos de ação programática, em alguns momentos frente a
pressão da demanda diária são reduzidos e direcionados para os atendimentos
por ficha... Até agora nós reduzimos de 6 agendados para 3, para não mandar
o paciente embora, para eles saírem com atendimento. Então depois que nós
trocamos, se vem tipo 9 horas da manhã, não tem mais ficha, mas os que vêm
cedinho tipo 7:30hs... Então ficam aquelas 10-12 fichas do dia, mas é difícil,
vai 1-2 no máximo por dia, por turno de atendimento. Mas os graves sempre a
gente conversa com a doutora e ela atende. (P 10).
A gente reduziu o número de pessoas agendadas para aumentar o número de
vagas disponíveis no dia para a fila... A nossa agenda já está lá na metade de
novembro, nós nem terminamos o mês de outubro. (P 14).
A Atenção em Saúde – Atendimento e Promoção
A atenção em saúde realizada pela unidade de saúde da família Seminário está
centrada no atendimento da demanda. As atividades realizadas se estruturam
parcialmente a partir do cronograma abaixo.
269
Quadro 6.13 - Cronograma de atividades da USF Seminário. Estudo Qualitativo,
Manhã
Tarde
Segunda
Terça
CP agendado
para
enfermeira
Quarta
VD médica, auxiliar de
enfermagem e agente
comunitária de saúde*
Quinta
Sexta
CP agendado
para
enfermeira
Sábado
Mutirão CP;
campanha de
vacinação
* VD quinzenal com carro da Secretaria que tem um cronograma de utilização de carros para VD – 1 turno
semanal. No caso da USF as capacitações quinzenais são intercaladas com as visitas.
Em relação às visitas domiciliares médicas, efetivamente elas se dão
quinzenalmente, em razão das capacitações dos médicos iniciadas este ano. A realização
de visitas domiciliares produz algumas tensões no serviço. Após as visitas, a médica
retorna à Unidade e atende usuários no final da tarde. A seguir apresentamos uma
descrição de parte de um turno de trabalho médico, pois entendemos que este quadro
permite avaliar a sobrecarga do profissional e o modo como ele fica subsumido ao
atendimento no interior do processo de trabalho e da forma em que está organizado.
270
7
mulher
Médica pergunta se
madrinha da
criança não veio;
ausculta
NI
NI
Já realizados –
gastropediatra e
hematologista motivo:
anemia e diarréia
desde os 6 meses e
agora um
broncoespasmo
Medicação para
dor
NI
“Xarope” +
colírio +
questiona sobre
necessidade de
atestado
Especialista pede a
mãe levar criança ao
hospital amanha
quando estará de
plantão;
- hematologista
agendado p/
dezembro
Atendimento conjunto;
médica fala alto;
orienta buscar
medicação do pai na
farmácia da unidade;
Atendimento conjunto;
NI
NI
Gotas nasais
Gripe + febre
criança
Questiona
Feminino, 3
amamentação;
meses, parda,
examina e brinca
filha da usuária
com a criança
5
Auxiliar de enfermagem entra na sala referindo não estar bem - rinite. A médica orienta medicação e pede que ela avise auxiliar de serviços gerais da necessidade de trocar lençol.
Logo auxiliar chega com lençol e sai novamente para buscar outro lençol, dizendo que o que trouxe não é adequado. Limpa a mesa com álcool e coloca o lençol.
Dor de cabeça + dor nas “costas” + pede
medicação que seu usa
Exames
indicados por
gastropediatra
NI
6
Encaminhamento
deve ser solicitado na
recepção – no caso
entre 6 a 12 meses de
espera
Parece querer
conversar.
Médica diz que
recepção ajudará para
encontrar serviço de
fisioterapia
NI
Feminino, 30
anos, parda,
déficit
cognitivo?
criança
NI
Diz que exames
estão bem +
medicação para
dor
Colírio
(comprar) +
medicação para
tosse (USF)
Observação
5
Retorno de gastropediatra + lista de
exames indicados pela especialista que
deverão ser solicitados pela USF
Investiga outros
casos de
conjuntivite na
família +
questionamento
sobre criança pós
varicela + ausculta,
exame de olhos
Pergunta a mãe o
que a especialista
falou
NI
oftalmologista
Prescrição /
conduta
Masculino, 1
ano e 6 meses,
negro
criança
NI
NI
Encaminhamento
4
Conjuntivite - Creche não aceitou ficar com
a criança ontem – depois refere tosse
Avalia exames +
ausculta
ausculta; exame
olhos
Exames
Feminino, 4
anos, mãe
jovem, branca
idoso
idoso
Ação médica
3
Retorno de exames + dor no braço (fratura
recente em clavícula e braço?) + diz não
saber onde é o serviço de fisioterapia. Ao
final refere tosse
“está correndo “muita água dos olhos e
tosse contínua
Grupo
Feminino, 68
anos, parda
9:00
Masculino, 72
anos, branco,
usando óculos
de sombra
Queixas do usuário
2
1
Usuário
Quadro 6.14 - Demonstrativo de parte de um turno aleatório de atendimento médico na USF Seminário (1:25min), Chapecó, SC. Estudo
12
11
10
*NI= Não informou
Avaliação
hormonal +
BetaHCG
Avaliação
hormonal –
tireóide;
betaHCG
Exames
NI
encaminhamento
Prescrição /
conduta
NI
272
Orienta necessidade
de uso de
preservativo
Médica comenta
atraso do retorno;
orienta novo retorno e
pede que usuária
traga sua filha para
atendimento
Observação
NI
Mantém
Retorno de exames solicitados em agosto
antibiótico
+ metrorragia, amenorreia (2 meses); filha,
12 anos, também tem metrorragia +
angustia + cefaléia há 4 dias, coriza, diz
fazer regime sem orientação, sobe e desce
escadas – coração dispara, gosta muito de
“torresmo”. Diz ter ido ao cemitério (mãe
morreu 3 anos – câncer) o que a fez sentirse melhor, resolveu parar uso de
amitriptilina. Pergunta se vai morrer de
câncer.
NI
Orienta uso da
NI
Solicita exames, NI
Feminino, 29
CP na rede feminina, não confia no serviço. mulher
medicação –
hemograma,
anos, branca
Nunca engravidou, esta preocupada e quer
antibiótico e orienta
EQU, avaliação
fazer uma “revisão geral”. menstruação
retorno
hormonal,
parece uma “terra preta enfarinhada”.
colesterol,
Corrimento constante com prurido. Refere
creatinina.
ciclo irregular e uso de ACO há 10 anos
(uso irregular). DUM: 17/10. Esta fazendo
tratamento de canal e uso de antibiótico.
Pede nova prescrição para antibiótico.
NI
NI
NI
idoso
NI
Exames de
Masculino, 66
Refere “ferroadas” na região da próstata
avaliação
anos, pardo
(cirurgia há 4 anos), estufamento, consumo
hepática, urina,
diário de cachaça e cerveja, trabalhou muio
próstata,
tempo com veneno (agrícola). Quer
hemograma e
encaminhamento para avaliação de
colesterol
colesterol e próstata.
As 10:25 técnica de enfermagem entra na sala para falar sobre usuária acompanhada no pré-natal da unidade que teve aborto e que médica havia solicita US- não autorizada. Diz que
usuária está muito triste e nervosa. Médica diz que vai atender. Auxiliar diz que verificará sinais vitais.
Feminino, 42
anos, branca
adolesce confirma atividade
nte
sexual, questiona
menarca (março)
mulher
Comenta resultado
de exame
(verminose) e
necessidade de
repetir avaliação
tireóide
Ação médica
9
Amenorréia + teste de gravidez realizado
há uma semana negativo
Grupo
Feminino, 13
anos, negra
Queixas do usuário
8
Usuário
Quadro 6.14 – Demonstrativo de parte de um turno aleatório de atendimento médico na USF Seminário (1:25min) – Chapecó / SC.
Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005 (continuação).
Sobre o fluxo
Um primeiro acesso ao serviço de saúde é identificado em grande escala pelas
atividades realizadas na comunidade, especialmente no trabalho desenvolvido pelos
agentes comunitários de saúde.
Sempre alguém vai lá fazer visita para ela. Vê a pressão, como é que está...
Se alguém precisava especialista a doutora encaminhava. Ele não é
demorado. Não vou dizer que de hoje para amanhã, mas não é demorado. (P
1).
As demandas para as visitas domiciliares são identificadas nas visitas realizadas
pelos agentes comunitários de saúde, que a partir das necessidades identificadas
acionam a enfermeira e a médica e elaboram uma agenda de atendimentos. As visitas
realizadas pela enfermeira são diariamente mediadas pelas necessidades referidas por
ACS, familiares, usuários e demais profissionais, neste caso especialmente, para
acompanhamento. As visitas realizadas pela médica são dirigidas a grupos específicos,
especialmente usuários com problemas de locomoção e puérperas, sendo realizadas em
um turno semanal. Os ACS utilizam os mesmos critérios utilizados para as visitas
domiciliares realizadas pela médica e também para os usuários de ações programáticas,
destacando-se hipertensos, diabéticos, gestantes, crianças, especialmente de baixo peso
e portadores de necessidades especiais.
Avisa a médica e ela faz visitas nas casas. Para os acamados, os deficientes, as
pessoas que não podem se locomover. Porque tem uns que são deficientes
físicos ou mentais. Não tem transporte para vir. A doutora vai na casa, daí,
consulta. A gente passa na casa. (P 3).
A gente faz, para os acamados, os deficientes, para os hipertensos, os
diabéticos e as gestantes, a gente dá mais prioridade. Vai mais vezes. As
outras pessoas que não tem tantos problemas, que são pessoas normais, vai
uma vez por mês.
Os mecanismos de acesso específico para atendimentos realizados por consultas
médicas ocorre através de dez a treze fichas por turno, além de três a seis
agendamentos. A partir da avaliação realizada na USF, os usuários são referenciados
preferencialmente para o CERES (Centro de Especialidades) e para os demais serviços
contratados.
Ele vem, faz a consulta médica e ela encaminha para o especialista. Daí a
Secretaria de Saúde tem que autorizar o exame ou a consulta. Vai lá e
autoriza. Quando estão autorizados eles mandam pelo malote, ou avisam por
telefone. O oftalmologista é o que mais demora. O meu demorou quinze dias
para ser autorizado. Era consulta com o urologista. Faz toda a avaliação que
o especialista fez, traz para a nossa médica, aqui do Posto, para ela ver. Ela te
orienta, dá a medicação ou o que precisa fazer. (P 3).
O acesso aos serviços especializados se dá através de diferentes fluxos,
considerando o tipo de especialidade, o tipo de relação entre Secretaria Municipal e
serviço e / ou especialista.
Ela vem consultar com a doutora. A doutora pede uma avaliação com o
especialista é encaminhado para a Secretaria da Saúde para autorizar. As vezes
dependendo do exame demora mais... quando vem, agendado ou não, vai atrás
da pessoa. Comunica que tem, ou liga, para não perder tempo. (P 6).
Fica aqui na frente com a recepção, eles mandam, ligam. Marcam o dia, e a
gente vai avisar o paciente para vir aqui, até a Unidade, que tem uma consulta
marcada, agendada, e eles vem procurar, se a gente for autorizado a levar, leva
em mãos para a pessoa. Com autorização leva. (P 5).
As solicitações de avaliação especializada são encaminhadas para a Secretaria
Municipal autorizar e liberar, a partir de cotas por unidade, retornando-a para que o
serviço avise o usuário da autorização. A recepção avisa o usuário, nos casos em que
este tem telefone e número disponível na unidade. Nos demais casos os agentes
comunitários de saúde avisam o usuário.
O município conta com uma estrutura de serviços especializados construída ao
longo de vários anos, entretanto, em algumas áreas existem significativos problemas de
fluxo.
O paciente vem até a Unidade. Tem que passar pela doutora. A doutora faz o
encaminhamento depende o especialista. Oftalmo, é bem demorado, ainda
estão marcando do ano passado. Claro que sempre tem exceção. Assim, tem
um caso muito grave, urgente... A enfermeira liga para a Secretaria... a
Secretaria acaba vendo um jeitinho ou outro ou encaminhando. Tem uns que
são mais rápidos. O que é mais demorado é o oftalmo. (P 4).
Eles vêm, consultam com o clínico geral, Se precisa um dermatologista, a
clínica dá o encaminhamento. Esse encaminhamento a gente tira telefone,
endereço, vai para a Secretaria, é autorizado, volta para nós, e nós
repassamos para as agentes levar nas casas. O oftalmologista geralmente é
mais demorado. Mamografia ou casos mais urgentes a gente conversa com o
pessoal da Secretaria. Eles fazem uma exceção, pegam uma vaguinha de
outro, em quarenta dias é resolvido. Tem outros casos dermatologista é
resolvido logo, e tem uns que demoram mais porque a quantidade é muito
grande, tipo oftalmo são quarenta vagas por mês, para toda a cidade. (P 8).
274
Para Unidade é mais fácil, se bem que a agenda agora já é para o início do
mês que vem... A fisioterapia que eles estão pedindo para segurar na
Unidade, encaminhar só no final de mês, aquela cota que tem por mês. Mas o
restante vai tudo... O ortopedista não, o oftalmo que nós temos uma cota de
12/mês, então no dia 19 de cada mês a gente encaminha esses 12, e eles
agendam e retornam para nós. Os demais ficam esperando aqui. (P 10).
Primeiro ele precisa passar pela Unidade, para encaminhar para o
especialista. Os mais rápidos são dentro de um mês, o oftalmo é um que tem
mais problema, porque é o mais demorado. Tem gente esperando há um ano
e pouco para conseguir uma consulta com o oftalmo. O raio X é um exame
que é muito demorado, tem gente que espera até mais de um ano, bem mais
de um ano para conseguir. Os outros cardio, endócrino, dermatologista,
pequenas cirurgias, não tem problema, porque, ganha vaga sempre todo dia,
final de cada mês. Do final de cada mês, a gente envia, manda para lá via
malote, eles marcam todos dentro daquele mês, devolvem, o que pode
demorar é isso, em torno de mês. (P 11).
Uma condição diferenciada estabelecida na USF é o acesso dos usuários aos
prontuários, que podem acompanhar o usuário ao serviço de referência e subsidiam as
avaliações realizadas. Existe também um formulário estabelecido de referência e contrareferência que apresenta utilização e qualidade variada de registros entre as diferentes
áreas de especialidades. Entretanto, durante o período de observação foi possível
perceber que em geral ele é utilizado e que em algumas situações se constitui em um
qualificado instrumento de comunicação entre os diferentes níveis do sistema de saúde.
Levam o prontuário quando é consulta com especialista, no caso de agendada.
No caso de urgência... não levam o prontuário. (P 16).
Ele pega o resultado, tem que vim aqui agendar a consulta para estar
mostrando para o médico. (P 4)
Os exames seguem um fluxo semelhante à solicitação de avaliação
especializada. Entretanto, vários exames são agendados e colhidos automaticamente na
unidade, sendo encaminhados por um serviço diário de coleta de material do
laboratório.
Exames eles vão pelo malote. Eles vêm autorizados, tipo, mamografia,
ultrassom, pequenas cirurgias, exames de hormônio. Os exames, que precisa
de um laboratório privado. Lá eles autorizam, na Secretaria de Saúde. Volta
para nós, vê, determinada pessoa, o endereço. A gente comunica. Eles vem
buscar. Ele se direciona ao laboratório para fazer ou as clinicas para fazer o
exame. (P 12).
275
Não existe uma articulação institucional formal ou ainda informal entre a
Unidade de Saúde da Família e os serviços de urgência/emergência. Os atendimentos
são realizados no Hospital Regional e os usuários devem procurar o serviço. Em
algumas situações os profissionais referem enviar um encaminhamento no sentido de
sensibilizar o serviço.
Se o paciente vem até a Unidade, que está com uma febre muito alta, caiu, se
machucou, tem que ir para o Pronto Socorro, só quem pode chamar o carro da
Secretaria é a enfermeira e os (funcionários da recepção). É um deles. ... agente
ou auxiliar não pode estar ligando para Secretaria. Tem uns casos de
deficiência... tem os carros especiais que já é um compromisso da Secretaria
com o usuário, de estar vindo pegar, levar. (P 4).
A gente chama o carro da Secretaria de Saúde. Dependendo do caso, comunica
a família, ou vai até a casa da família, vê se tem familiar. O familiar acompanha
e, se não tem ninguém da família, a gente vai até o Hospital junto. Depois entra
em contato com a família. (P 12).
Entretanto, a USF pode acionar um transporte através da Secretaria Municipal de
Saúde. O sistema de transporte dá suporte aos usuários portadores de necessidades
especiais para os serviços especializados.
Na área de odontologia, a USF parece contar com um serviço qualificado que
inclui atividades curativas e preventivas e o município conta com uma estrutura de
referência, através do Centro de Especialidades Odontológicas. Entretanto, em algumas
áreas identificam-se problemas de fluxo.
A espera de tempo é normal da nossa agenda do Centro de Referência.
Depende da especialidade que tu quer encaminhar, para prótese em média um
ano. Para endo fechou as portas pela demanda. Tem muita procura, alguma
cirurgia menor é 30 dias, às vezes nem isso. Radiologia é de um dia para o
outro. Clínica do bebê, pediatria é de acordo com a agenda do Centro de
Referência. O mínimo é 30 dias. (P 17).
A gente encaminha para o CEO. Lá tem o serviço de cirurgia, raio x,
endodontia, odontopediatria, clínica do bebê, peridontia e prótese. Sete
especialidades. A gente faz o encaminhamento, eles passam no balcão, o
(funcionário da recepção) liga, e já agenda o dia e o horário para a pessoa ir.
Então, ele fica agendado. Já sai agendado daqui. Volta com o mesmo
encaminhamento que o dentista manda, lá o outro dentista vai dar o parecer,
anotar o que fez, e esse paciente vai trazer de volta o encaminhamento. Uma
cirurgia, para retirada de pontos. Se for uma endodontia, para restaurar o
dente aqui, lá só tratar e a restauração são feitos aqui. Ele vem restaurar. Se é
raio X, traz para o dentista ver, vem aqui. Ele volta com o mesmo
encaminhamento, ele traz de volta. (P 13).
276
Outro aspecto que aparece nas falas dos profissionais se refere às dificuldades
econômicas da população, que em algumas situações impede os usuários de chegar até
os serviços indicados.
Muitas vezes a gente encaminha tratamento de canal... Você procura não
faltar... Mesmo que não tenha o dinheiro para o ônibus. Mas aqui não é longe
do Centro. Aqui dá para ir a pé... Faz uma caminhadinha, faz uma ginástica.
Mas a dificuldade é a falta. (P 13).
6.5 A Integralidade na Atenção à Saúde na Perspectiva dos Usuários
Encontram-se agrupadas neste espaço, as falas de (16) lideranças comunitárias
denominadas como Informante-Chave. Consideramos que os informantes são também
usuários do sistema de saúde, no entanto, partimos do pressuposto que estes poderiam
contribuir com uma informação que tivesse um olhar para as questões do coletivo desta
comunidade. Em alguns momentos pontuais este pressuposto se confirmou, mas de um
modo geral os informantes se expressam a partir de um olhar particular, muito
estruturado em experiências individuais.
Quadro 6.15 - Informante-Chave. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2
Sul, 2005.
Idade
Escolaridade
Liderança
73 anos
1º Grau Completo
34 anos
34 anos
77 anos
50 anos
29 anos
35 anos
1º Grau Incompleto
2º Grau Completo
1º Grau Incompleto
2 Grua Completo
Superior Completo
Superior Completo
42 anos
2º Grau Completo
58 anos
50 anos
72 anos
54 anos
56 anos
Superior Completo
NI
Não estudou
NI
2º Grau Incompleto
NI
Superior Completo
Ministra da eucaristia e
CLS
Grupo de idoso + CLS
CLS
CLS
CLS
CLS + Igreja Católica
CLS + Gestora pedagógica
Prefeitura Municipal
Presidente Associação
moradores + CLS
Escola Municipal Realeza
Associação moradores
CLS + Pastoral da Criança
APP Escola São Francisco
Associação moradores +
CLS
Grupo psicólogos Chapecó
Tempo que reside no
Bairro
28 anos
9 anos
NI
6 anos
9 anos
15 anos
Não reside no bairro
9 anos
8 anos
7 anos
9 anos
54 anos
8 anos
NI
* NI = Não Informou. Das dezesseis entrevistas de informante, um não informou os dados de identificação.
A Informante-Chave 4 foi quem mencionou mais claramente a importância da
participação em espaços como o Conselho Gestor, o Orçamento Participativo e as
277
conquistas que advém desta participação. Mostra que a cidadania passa pela adesão a
um determinado projeto, no caso, melhoria do acesso às ações de saúde e pela
desalienação.
Vamos falar um pouquinho de política... Na época eu fazia parte do
orçamento participativo e a comunidade como um todo votava... Eu vim
morar aqui há sete anos atrás... Eles me colocaram, eu e mais algumas
pessoas... do bairro, para mim ir atrás do que era bom... Então, na época
tinha... o orçamento participativo, aonde pessoas da comunidade iam e
buscavam o que queriam para a comunidade. Então na época, buscamos a
saúde em primeiro lugar... Imagina, você grávida, de cinco, seis meses, se
deslocando daqui até o universitário. É longe... É uma caminhada e tanto.
Muitas pessoas não têm dinheiro para o vale transporte... mas tinha que ir.
Uma criança no colo da mãe, a pé, daqui até lá... O que a gente fez através do
orçamento participativo... Eu fui convidada a fazer parte do Conselho de
Saúde... O que aconteceu... Ganhamos...Vamos agora arrumar local para
onde vão por o posto. Apareceu essa casa em que atual é o posto. Fui
correndo atrás das informações, de onde é que mora o dono da casa... morava
no interior. Eu fui atrás e consegui... o telefone... O senhor entrou em contato
com a Secretaria assim que eles estão querendo alugar a sua casa. Foi
avaliado, conseguimos a Unidade de Saúde agora ali. (I 4).
SADER (1988), ao discutir as novas configurações assumidas pelos
trabalhadores e movimentos sociais da Grande São Paulo na década de 70, apresenta
uma definição de sujeito social à qual nos filiamos. Na sua pesquisa, associa a noção de
sujeito à existência de um projeto e à idéia de autonomia. Afirma que um traço comum
no emprego do conceito de sujeito encontrado nos interior dos novos movimentos
sociais é:
O fato de a noção de sujeito vir associada a um projeto, a partir de uma
realidade cujos contornos não estão plenamente dados e em cujo devir o
próprio analista projeta suas perspectivas e faz suas apostas. E outro traço
comum, vinculado a este, é a conotação com a idéia de autonomia, como
elaboração da própria identidade e de projetos coletivos de mudança social, a
partir das próprias experiências (SADER, 1988: 53).
Enfatiza que se, de um lado, a pluralidade dos movimentos conspira contra um
sujeito histórico, o proletariado da tradição marxista, enquanto centro estruturante da
transformação, por outro, conspira contra a idéia da sedimentação de identidades
coletivas, pela própria mutabilidade dos movimentos e diversas formas de manifestação.
O autor chama a atenção para a ambigüidade que carrega a noção de sujeito, alertando
que nas concepções sociológicas sistêmicas a noção de ator social aparece relacionada a
papéis definidos a serem representados dentro de uma dada estrutura social. No entanto,
278
os termos foram com o tempo reconotados, tornando-se fundamental definir a partir de
que sentido se está falando. SADER (1988: 55) complementa:
Quando uso a noção de sujeito coletivo é no sentido de uma coletividade
onde se elabora uma identidade e se organizam práticas através das quais seus
membros pretendem defender seus interesses e expressar suas vontades,
constituindo-se nestas lutas.
A princípio, a constituição de um coletivo enquanto sujeito não implica em
exercício de autonomia. No entanto, a autonomia é impensável sem os sujeitos
coletivos, para pensar a noção de autonomia e sua relação com a noção de sujeito social.
Autonomia implica em contrapor-se a alienação, a partir da máxima da psicanálise
proposta por Freud, a saber: “Onde era o Id será o Ego”, tomando o ego numa primeira
aproximação com o consciente e o id como as pulsões, os instintos. O fato de o ego
tomar o lugar do id não significa a supressão das pulsões, das demandas e nem a
eliminação do inconsciente, o que muda é a instância de decisão. A autonomia seria o
domínio do consciente sobre as demandas inconscientes. Se para Lacan, “o
inconsciente é o discurso do Outro”, a autonomia seria o local onde o nosso discurso
passa a ser a instância de decisão, tomando o lugar de um discurso estranho a nós que
nos domina. Assim, o nosso discurso não quer dizer a eliminação do discurso do outro.
O sujeito autônomo não é nem um sujeito enquanto atividade-pura, ou seja, como
compreendem muitos filósofos subjetivistas, livre de determinações externas, mas é
aquele capaz de reelaborar o discurso do Outro em função de suas vontades. O sujeito
autônomo é também atividade, intencionalidade, é também o corpo no mundo, antes de
qualquer pensamento que possa ser refletido. A autonomia está no centro dos objetivos
do projeto de transformação e, portanto, tem de ser pensada para todos os homens, sua
concretização requerendo um trabalho coletivo (CASTORIADIS, 1991).
No instrumento aplicado ao Presidente do Conselho Municipal de Saúde do
município (em maio de 2005) a entrevistada enfatiza que:
O nosso papel é fundamental. Nós devemos fiscalizar e cuidar se a
comunidade está se beneficiando. (Pres. CMS).
A seguir apresentamos um quadro com resultados obtidos junto ao Conselho
Municipal de Saúde em que através de uma escala de 1 a 10 foi atribuída uma nota aos
279
encaminhamentos das deliberações do Conselho Municipal de Saúde, apoio aos projetos
e participação de usuários e familiares.
Quadro 6.16 - Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF –
Grau
encaminhamento
das deliberações
CMS
4
Apoio do CMS ao
Projeto do PSF
Apoio CMS ao
Projeto Atenção
Básica
Partic.
Profissionais Saúde
CMS
Partic. Usuários
CMS
10
10
5
9
Constatamos que a relação entre o apoio do CMS à implementação e expansão
do PSF é inversa ao grau de encaminhamento da Secretaria Municipal de Saúde às
deliberações aprovadas na plenária do Conselho. Ainda que a participação dos
profissionais é tímida comparando-se à participação dos usuários.
Durante o trabalho de campo foram realizadas 44 entrevistas semi-estruturadas
em domicílio, com usuários da área de abrangência da USF Seminário. A escolha dos
usuários a serem entrevistados foi intencional. Durante a primeira semana em campo
procedemos a uma busca selecionada de usuários que atendessem aos critérios definidos
a priori neste estudo. Somente no decorrer da segunda semana fizemos entrevistas
aleatórias, elegendo como único critério nos dirigirmos às micro-áreas de maior
vulnerabilidade econômica e social e entrevistar usuários moradores destes locais.
A distribuição dos usuários por condição de saúde e micro-áreas encontra-se
representada no gráfico (Figura 6.7) a seguir.
7
6
5
N.Usuários
4
3
2
1
0
Micro área 1
Micro área 2
Micro área 2
Micro área 5
Micro áreas
Micro área 6
Micro área 5
HAS
Diabéticos
Depressão
Aleatório
Mulher em idade fértil
Gestante
Mulher com filho< 1 ano
Mulher com filho
Usuário de drogas
Idosa com dificuldades
280
O quadro apresentado a seguir foi elaborado a partir de informações sobre os
usuários entrevistados, coletadas nos prontuários de família disponibilizados pela USF
Seminário, durante o trabalho de campo. Observamos na leitura dos prontuários que
diferentes profissionais de modo sumário fazem o registro e enfatizamos que o
prontuário unificado consiste num movimento para romper com a fragmentação destes
sujeitos, o que corrobora num dos sentidos de organizar processo de trabalho, a partir do
princípio da integralidade. Também o fato de se trabalhar com prontuários de família
indica um movimento de iniciativa em romper com a fragmentação na organização dos
processos de trabalho, desenhando-os de modo que permitam uma abordagem integral
deste sujeito. Neste caso, romper com uma fragmentação que assume a polaridade entre
o individual e o coletivo e passa a considerar, no concreto da produção de cuidados em
saúde esta família, como um primeiro coletivo em relação com este usuário que está
sendo assistido pela ESF. Destacamos estas ações como movimentos, pois o processo
de trabalho em sua organização vive o tensionamento entre práticas cristalizadas de
fragmentação e movimentos de ruptura.
Quadro 6.17 - Perfil do Usuário – Unidade de Saúde da Família Seminário,
281
Conforme os entrevistados, os usuários procuram a USF principalmente para
consulta médica, quando sentem dor e / ou estão doentes e para buscar medicamentos. A
procura para acompanhamento através das ações programáticas também parece ter sido
incorporada na cultura deste grupo.
Quando me sinto ruim, vou lá medir a pressão, fazer o teste da diabetes, pegar
remédio. Sempre que necessito, eu corro lá. Quando é meio grave aí vou pro
pronto-socorro. Que aqui ás vezes demora a consulta. (U 3).
Fazer exame de rotina. (U 8).
Meu filho esse dali... teve uma época ali que ele estava com diarréia eu fui
ali... fazer as vacinas, o acompanhamento do nenê... do meu filho que teve
com diarréia e agora ele está indo no dentista também... (U 10).
Quase todos os meses... por causa do nenê... ir fazer as vacinas... consultar...
esse mês tem uma consulta minha também. (U 15).
Uma vez por mês... pra fazer o pré-natal. (U 28).
A procura regular, sistemática a USF aparece como uma necessidade nas
entrevistas.
Porque ela tem esse problema... mielomeningocele... precisa do médico
freqüentemente... todo mês tem que estar lá. (U 43).
Tenho problema de toxoplasmose... tenho que ter acompanhamento direto. (U
44).
As situações de saúde citadas pelos usuários entrevistados como aquelas que
requerem a sua procura à USF Seminário mais freqüentes são: hipertensão, diabetes,
doenças cardíacas e depressão. De modo mais esporádico, aparecem situações como
gripe, gastrite, problemas na cabeça, na coluna, nos rins, de colesterol alto, reumatismo,
dor e enjôo. Também relatam procura para atendimento odontológico e retirada de
medicamentos.
Com relação às ações programáticas, além do acompanhamento a doenças
crônicas como hipertensão e diabetes, os usuários dão ênfase à procura da USF para
acompanhamento a saúde da mulher e da criança.
Agora no pré-natal. (U 10).
No Pré-natal. (U 19).
282
Quando estava grávida... fazia o pré-natal... tem vários exames também pra
fazer... as crianças também... qualquer dor. (U 22).
Consultas de pré-natal somente. (U 28).
Pra pegar comprimido contra a gravidez ou pra fazer exames. (U 30).
Fiz o pré-natal dos guris. (U 37).
Vou mais por causa da nenê, pesar, vacinar. (U 44).
A seguir apresentamos uma síntese de informações coletadas nos prontuários
dos usuários entrevistados.
Quadro 6.18 - Ações Programáticas – Hipertensão e Diabetes. Estudo Qualitativo,
Condição de
saúde
N
HAS/ Diabetes
OBS:
Participação em
grupo
17
Atendimento
individual
8
Faltas
16
Não – 2
Sim – 3
Controle de
exames
Sim – 9
HAS/ Diabetes: Participação em grupo:
Não comparece, comparecimento irregular – 5
Não consta, sem indicação, sem referência – 4
HAS/ diabetes: Faltas:
Eventual – 4
Não consta e em alguns grupos – 7
HAS/ Diabetes: Controle de exames:
Sem registro, sem referência – 5
Irregular – 3
Tipos de exames: CP: 1 e HGT: 1
Quadro 6.19 - Ações Programáticas – Saúde da Criança. Estudo Qualitativo,
Condição de
saúde
N
Mulher com filho
menor de 1 ano
Sim – 3
Controle de
Peso
Sim – 3
Vacina
Sim – 3
Cresc./
Desenv.
Sim – 1
Não respondeu –
2
Amamentação
Sim - 3
Quadro 6.20 - Ações Programáticas – Saúde da Mulher. Estudo Qualitativo,
Condição
de saúde
N
Gestante
3
Mulher
Idade Fértil
5
Fez
prénatal
Sim –
3
No.
Consulta
Gesta
Para
Método
Contraceptivo
Orientação
Regular
CP
De 3 a 6 –
3
Sim – 2
Sim
–2
NR – 4
Não -1
0–1
I–1
III – 1
NSA
Oral – 2
NSA
I–1
II – 1
III – 1
NSA
Preservativo – 1
ACO – 1
Não consta – 3
283
As formas de acesso ao serviço são diversificadas, por demanda espontânea e
por agendamento prévio, sendo priorizadas as ações programáticas (saúde da mulher pré-natal - saúde da criança e os usuários vinculados aos grupos de hipertensos e
diabéticos). Assim, todos os dias são disponibilizados um número mínimo de consultas,
para atender a livre demanda e situações de urgência.
No livro de registro de consultas médicas consta o máximo de 16 consultas por
turno (16 - manhã e 16 - tarde). No entanto, a médica atende 1, 2, 3 pessoas a mais
conforme a urgência, priorizando gestantes e crianças, como pudemos observar no
trabalho de campo.
“A recepcionista entra na sala de atendimento médico estamos eu
(observadora), a auxiliar de enfermagem e a médica fazendo anotações das
visitas domiciliares realizadas. Ela diz que tem uma criança com assadura e já
foi usado neomicina e não resolveu, 1 gestante agendada, 1 lavagem de
ouvido, 1 outra consulta (?). Médica pede para transferir para sexta pela
manhã os 2 últimos e diz que vai atender a gestante e a criança. (OBS).
Os usuários reclamam que é necessário ir muito cedo para a fila, a fim de
conseguir a consulta médica, reclamam que é necessário ir muito cedo para a unidade e
mesmo assim, algumas vezes ficam sem o atendimento.
A dificuldade de acesso é um dos mais sérios impedimentos da integralidade.
Apesar de se partir da compreensão de que a principal porta de entrada do sistema de
saúde deve ser a atenção básica, é importante considerar outras vias de acesso, outros
serviços que viabilizem a entrada do usuário no sistema, no caso de Chapecó: o Pronto
Atendimento do Hospital Regional e a Policlínica Sul. No entanto, as barreiras para a
entrada na USF, materializadas na fila e no retorno dos usuários sem atendimento,
reflete uma demanda maior do que a oferta, que por sua vez repercute na limitação de
resolubilidade do serviço.
Considerando os parâmetros da OMS de 2-3 consultas médicas/habitante/ano e o
número de 0,75 consulta médica em Atenção Básica/habitante/ano, em relação à
população que pertence a área de abrangência da USF do Seminário, diríamos que
aproximadamente 18 consultas médicas em Atenção Básica por turno seriam
suficientes, cálculo que não se afasta radicalmente da oferta do serviço. No entanto,
precisamos considerar ao menos dois fatores implicados: primeiro, o fato de que no
cronograma de atividades do profissional temos os horários de atendimento domiciliar,
de reuniões de equipe, de capacitações. Isto implica, no caso da USF Seminário na
284
diminuição do número de consultas, pois tem apenas uma ESF; segundo, destaca-se o
fato de na USF Seminário estas consultas estarem sendo concentradas todas em um
único profissional médico, o que lhe impõe um processo de trabalho exaustivo,
desgastante e aprisionador de um saber qualificado, que fica reduzido ao ato de atender.
Enfatizamos que se estes fatores não forem contextualizados eles perdem seu potencial
de orientação para a organização da atenção em saúde.
A gente vai cedo, vai bem cedo então pega a ficha. (U 1).
Fui lá no posto por causa duma dor que tenho no braço aqui, fui consultar. Faz
quase 70 dias que pedi uma radiografia pra tirar do braço, e até hoje não tive
solução, não veio, o problema para a autorização para fazer radiografia. Então
até agora estou com o dedo amortecido. Cheguei com dor. A médica que me
atendeu, me medicou, até estou tomando o remédio que ela me medicou. (U
3).
Às vez marco de um dia pra outro, porque nunca acho ficha. De manhã cedo,
6 horas tem que está lá, mais cedo ainda, senão não pega ficha, e eu já não
agüento está levantando da cama e sai assim, não sustenta. Então sempre vou
2 horas, marco ficha pro outro dia ou dali a uma semana. (U 5).
Chego lá e se precisar da consulta, é só marcar. Esses dias também precisei
porque tinha bastante dor de cabeça, tinha uma gripe, não agüentava mais. Fui
lá, me consultaram na hora. (U 9).
Agora a gente chega lá, tem que pegar ficha de manhã, para consultar de tarde
ou, de tarde para consultar no outro dia... sempre fui bem atendida ali. (U 10).
Algumas consultas são marcadas... consultas básicas, em torno de 10 a 12
fichas. O meio período, então 24 fichas distribuídas por ordem de chegada.
Tem que procurar ir cedo. (U 11).
As consultas agendadas são das ações programáticas, o médico é quem faz prénatal e acompanhamento da criança; a enfermeira faz o exame citopatológico e mamas.
São agendadas também as situações dos usuários que participam dos grupos de
hipertensos e diabéticos. Dos 16 atendimentos do turno, 6 são em geral agendados.
No pré-natal que fiz mesmo que foi quando consultei ali, era sempre agendada
as minhas consultas, sempre com dia certo para voltar... ia e já estava
marcado. Não precisava enfrentar fila, não precisava nada. (U 10).
Estava agendado. Foi só chegar e dali a uma hora já fui atendida... examina a
nenê, examina a boquinha. (U 15).
Agendei a consulta... pra mim fazer o teste de gravidez ....falei com a
enfermeira... ela marcou o exame pra mim fazer, fiz o exame, deu positivo...
eu consultava e já ficava agendada a outra consulta pro outro mês ... ali nos 7
285
meses já foi a cada 15 dias, por último vim toda semana ia consultar ... pegar o
remédio pra pressão. (U 21).
Ele saiu do hospital já foi agendada a consulta pra ele... acho que 19 dias...
levo ele sempre nas vacinas. Porque daí eu acompanho o peso dele também.
(U 22).
É agendado todo mês... saio da consulta... passo na recepção... agenda um dia
pra mim... a doutora examina... pede se está tudo bem comigo... ela escuta o
coração dele... desconfiei e fiz o exame, já estava com o ultrassom... ela só
olhou o ultrassom, estava tudo bem. (U 28).
Perdi esse filho... fui socorrida, encaminhada para o NAPS. Tive que ir no
horário determinado, para conseguir segurar a vaga... Não tive dificuldade,
isto aconteceu dentro de oito dias... eu saí do hospital... procurei o posto fui
atendida... encaminhada para o NAPS, marcaram a consulta, não levou oito
dias. (U 29).
Agora estou consultando fazendo meu pré-natal. Fiz todos os exames, o
ultrassom. E amanhã eu vou consultar de novo. Tinha que ir buscar lá meiodia, eu ficava até uma hora, agora ela começou a marcar pra mim. (U 34).
A primeira vez fui pegar ficha para fazer os exames. De primeira tive que
pegar a ficha. Agora eles estão agendando... todo mês. Fui às 6 - 5:35 hs da
manhã, lá no posto. (U 35).
A agente de saúde, elas vieram, resolveram marcar uma consulta... depois elas
telefonaram para o meu filho, e foram lá e disseram pra ele vim me buscar, pra
me levar. (U 36).
A gente vai lá uma vez por mês e pesa... ele está ganhando aquele leite da
assistente social... não precisa pegar ficha, nada, nem marcar... É só pesado,
medido, se ele continua baixo peso, me dão encaminhamento para continuar
pegando o leite. (U 37).
Durante a observação de campo, os usuários de modo geral problematizavam a
questão do atendimento médico. Assim, pela demanda de consulta médica ser grande,
há rotineiramente mais pessoas que o número de atendimentos disponível. Também,
pelo fato de aos olhos do usuário, se disponibilizar poucas fichas para atendimento de
demanda livre e urgências. Apesar do sistema de distribuição de atendimentos ter sido
decidido em reunião com a comunidade, isto não responde às necessidades da mesma.
Pudemos observar que existe uma demanda reprimida, que quando não consegue ser
atendida, conforme a gravidade, busca atendimento junto ao Pronto Atendimento do
Hospital Regional ou numa Policlínica, próxima à USF do Seminário.
Constatamos que o aglomeramento de pessoas na USF se dá no primeiro horário
da manhã e da tarde, esvaziando-se na metade do turno, pois aqueles que chegam no
serviço e constatam que “acabaram as fichas” e que não serão atendidos, retornam para
286
suas casas ou vão buscar este atendimento em outro local. A ausência da fila ocorre em
determinados períodos do dia, o que não significa que não haja demanda reprimida.
No que se refere à integralidade, como princípio organizador das práticas em
saúde, destacamos o movimento da USF Seminário em produzir um arranjo
institucional que viabilize contemplar a demanda das ações programáticas e a demanda
espontânea. Consideramos que este movimento no sentido de abrir espaço para a
captação de diferentes necessidades da população contribui para a integralidade da
atenção. Ao mesmo tempo em que o serviço funciona a partir de uma organização que
define suas prioridades via ações programáticas, contempla espaço no interior desta
mesma organização de apreender para velhas e novas necessidades, ampliando sua
capacidade de superar um modelo de serviço que se limite a dar resposta às doenças dos
usuários. Entendemos que os serviços de saúde devem sim oferecer respostas às
doenças da população, mas devem também considerar a possibilidade de haver outras
motivações que determinam a procura do usuário ao serviço.
Necessidade de saúde pode ser entendida a partir de uma taxonomia organizada,
em quatro grandes conjuntos (CECÍLIO, 2001): o primeiro se refere a se ter “boas
condições de vida”, ou seja, perceber que o modo como se vive se reflete em diferentes
necessidades de saúde (a sociedade, o meio em que vivemos e nossa inserção no
processo produtivo determina estas necessidades); o segundo diz respeito a se ter acesso
e poder consumir toda tecnologia de saúde, capaz de melhorar e prolongar a vida
(admitindo-se que a hierarquia deste consumo é estabelecida também pelos usuários); o
terceiro se refere à criação de vínculos “(a) efetivos” entre o usuário e o profissional,
vínculo como referência e confiança que extrapola as noções de adscrição ao serviço ou
inscrição ao programa, vínculo que implica em uma relação de continuidade e pessoal
(“encontro de subjetividades”); o quarto estabelece crescentes graus de autonomia do
sujeito no seu “modo de levar a vida”.
O bom vínculo com a equipe de saúde é demonstrado pelos usuários, que em sua
maioria considera que a equipe é “muito boa”. Os usuários demonstram em suas falas
terem uma relação de confiança com os membros da ESF, dado confirmado na
observação de campo. Um fator que chama a atenção é o fato de alguns funcionários
(além dos ACS) residirem no bairro. Também o fato da equipe trabalhar 40
horas/semanais fortalece a possibilidade de vínculo e conhecimento das famílias. No
acompanhamento às visitas domiciliares observamos que este contato sistemático tem
287
contribuído para o fortalecimento do vínculo do profissional com o usuário. Através do
prontuário verificamos a continuidade do cuidado, pois a maior parte dos usuários
entrevistados tem como referência a ESF da USF Seminário, em diferentes momentos
ao longo do tempo e em situações diversas. Avaliamos que os fatores mencionados
contribuem para a integralidade da atenção, pois o processo de trabalho no interior da
Estratégia da Saúde da Família e nesta USF está sendo organizado de modo que se
possa garantir continuidade do cuidado (na USF, pela mesma equipe, no domicílio –
espaço micro), relação de confiança, conhecimento das famílias, conferindo alguma
concretude à aproximação da integralidade.
Quando os usuários foram questionados sobre críticas e sugestões para melhorar
o atendimento na USF, a principal solicitação girou em torno de ter mais médico na
USF Seminário e de rever a distribuição das consultas.
Vamos supor tem 10, 15 consultas, eles agendam no balcão na hora que a
pessoa precisa. Não precisa fazer fila lá e ficar esperando. A única, minha
reclamação é essa só. (U 3).
Disponibilizar um pouco mais de fichas... não precisar ir tão cedo lá pra pegar.
Não tem médico ali suficiente. (U 12).
Esse negócio de esperar a ficha... vai lá cedo, aí tem que ficar até às 2 horas...
pra depois do meio dia.... Esses tempos eles estavam fazendo assim, conforme
chegavam, eles atendiam... Quando não tinha mais ficha, não tinha mais
ficha... Agora tem que ir falar com eles e daí ficar lá. (U 24).
A única coisa que vejo que precisaria melhorar é o número de médico... Como
só existe um médico para atender, fica difícil. Se for uma emergência, alguma
coisa muito séria, eles sempre dão um jeitinho de ajudar. (U 29).
Que é ruim é o negócio das fichas... Aumentar o número de fichas. (U 37).
As fichas... não precisava ser assim ... única falha que estou achando é esse
negócio de ficha... Precisava ter uma regra das consultas marcadas... devia ter
um horário... marcou a consulta, as pessoa iam em tal horário... a pessoa não
ficava lá as vezes o meio dia inteiro. (U 40).
Tinha que ter uma médica que atendesse... quando a pessoa precisasse... As
vezes a gente vai lá, não tem ficha. Tem que marcar e esperar. (U 42).
No que se refere aos atendimentos de urgência na observação vimos que existe
uma flexibilidade por parte da ESF em acolher estas situações e prestar o atendimento.
Ocorre em determinadas situações que a complexidade do caso extrapola os limites do
contexto da Atenção Básica, sendo o usuário encaminhado ao Hospital Regional.
288
Alguns usuários relatam que habitualmente, nestas situações de urgência, são
atendidos. Outros usuários, no entanto, optam por ir direto ao Hospital, sob o argumento
de que em situações anteriores não conseguiram ficha.
A gente chega lá, tem a ficha para os idosos, sempre tem 3 fichas. Se outras
pessoas precisam... E é atendida, a mesma coisa. Nem que não tem ficha, elas
atendem a mesma coisa. (U 1).
O meu filho estava com febre, fui lá, a gente conversou com a enfermeira, a
enfermeira, como não tinha mais vaga ali para consulta, ela me encaminhou
para o Posto do Universitário. Fui, consultei meu filho, tudo normal. Peguei o
remédio e tudo pra febre. (U 10).
É atendido no mesmo dia. (U 16).
É atendido no outro dia... dali um dia, 2 dias, depende... Agora se eu chegar
lá... e disser o (...) preciso hoje duma consulta, que, ele não está bem, eles me
atendem na hora. E se não tiver como atender, eles me encaminham, já
chamam um carro e me levam pro Hospital. (U 26).
Me levaram no Hospital... pediram um exame de emergência... a médica já
tinha me encaminhado... bateram um raio-x rápido... Descobriram que eu
tinha esse tumor. (U 27).
Fui direto no Posto... tive que esperar um pouco... mas fui atendida... no
mesmo dia. (U 28).
Meu Deus, quantas vezes... vai lá eles tão com febre... tem fichas sobrando
eles dão... se não tem... volta pra casa... ou tu leva no Pronto Atendimento. (U
34).
Estava bem ruim... tive que ir no Regional... porque aqui... não consegui
ficha... Outra minha filha... Foi lá pra pegar ficha e não conseguiu... fui pro
Regional. (U 41).
Vou reto no Pronto-Socorro... vai ali não tem ficha... até que marque... a gente
procura o Pronto-Socorro. (U 42).
Os usuários relatam que o acesso ao dentista é dificílimo, tendo que acordar
muito cedo para conseguir ficha e demora a entrar no atendimento odontológico. Apesar
da demora do acesso a situação revela limites na organização do sistema local de saúde
dificultando a perspectiva de integralidade e avaliamos que duas características deste
PSF contribuem para a mesma. Primeiro, o fato do dentista ter sido incorporado às
equipes a partir de 1997, sendo uma iniciativa do município a ampliação da equipe de
saúde da atenção básica anterior a qualquer normatização. Quando foram se formando
as Equipes de Saúde da Família foi sendo incorporado a elas a saúde bucal (cirurgiãodentista e atendente de consultório dentário). Quando ocorreu a inclusão formal da
289
saúde bucal as equipes do PSF pelo Ministério da Saúde através da Portaria 1.444 de 28
de dezembro de 2001 e Portaria GM/MS 267 de 6 de março de 2001, o município de
Chapecó já estava adequado. Consideramos que se revela nesta situação uma concepção
mais ampliada de saúde, com perspectiva integral. Segundo o usuário, quando ingressa
no atendimento odontológico, o mesmo tem o direito de completar o seu tratamento,
característica que revela a continuidade do cuidado, que por sua vez se traduz em um
fator decisivo da integralidade. Também evidenciamos como fator que contribui neste
processo a priorização no atendimento odontológico as crianças e gestantes.
Agora o dentista eu não consegui ainda. Já falei umas quantas vezes, mas não
tem jeito. Que ali só no 5º dia do mês... para pegar uma ficha é uma briga.
Não conseguir. A mulher conseguiu por intermédio dessa mocinha ai, que
tava junto contigo ai. Mas eu não consegui ainda. Fui esses dias, foi eu e o
meu rapaz lá, eram 5 da manhã, acho que tinha umas 40, 50 pessoas. Voltei,
porque já estava sobrando gente. (U 9).
Dentista precisei de ficha. Acho que fui umas... acho que cinco e meia, 6 horas
da manhã para conseguir ficha e para consultar também. (U 13).
Ficha para o dentista... duas e pouco da madrugada... Para ali quase um mês
depois, marcar. (U 18).
Os agendamentos para o dentista são mensais: 20 pacientes por mês; 12
pacientes por período, fora as urgências (1ª a ser atendida), 1 destes é livre
demanda, os demais agendados a cada meia hora. Atualmente tem dentista na
USF 3 vezes por semana – segunda, quarta e sexta. No 5° dia útil do mês –
7:30h manhã são distribuídas as fichas para as pessoas. A recepcionista chega
e distribui cartão (com n°, senha). O dentista faz educação em saúde na sala de
espera (higiene, escovação, tártaro, uso fio dental, cárie e estágios diferentes).
Em seguida inicia o agendamento (ACS que faz, com nome, endereço e
telefone – em caderno de registro próprio) sempre colocando observações as
vezes uns estudam de manhã e só podem a tarde, facilitando a vida dos
usuários (existe uma preocupação com a linguagem e com as necessidades dos
pacientes). Depois que o usuário inicia o acompanhamento e o ACS avisa a
data e horário ou em casa ou por telefone para ele, as faltas sem justificativa
não são aceitas e a pessoa não é reagendada, devendo ir para a fila novamente.
Se segue o tratamento sem faltar (ou justificando) ele tem cobertura até o final
do tratamento. Segundo as informações coletadas no trabalho de campo, não
esperam na fila idosos, gestantes, crianças que freqüentam APAE. Os
procedimentos realizados na USF são limpeza, restauração, aplicação de flúor,
raspagem (RAP)... Nos casos de urgência, quando o paciente chega com dor,
ele é encaminhado ao dentista que avalia se dá uma medicação, se faz um
curativo, se está com o rosto edemaciado, ou o que fazer... Tem flexibilidade
para atender urgência. Referem que nunca falta material, sendo o pedido
realizado a cada 2 meses. (OBS).
290
Uma outra forma de acesso consiste naqueles casos em que o ACS identifica
durante as visitas domiciliares uma necessidade do usuário ser atendido em domicílio,
por limites que os mesmos apresentam em deslocar-se até a USF.
Trazia o aparelho para medir a pressão... o médico vinha também, eles traziam
o remédio da pressão. O médico vinha me consultar aqui porque andava tonta,
não podia quase caminhar... porque a depressão... era vontade só de chorar...
dali para cá (o marido faleceu) sempre, nunca ando boa. (U 11).
Não tem problema... a gente vai lá, marca a consulta... a médica vem aqui
consulta e atende em casa. (U 26).
Fui duas vezes lá e não consegui... vazou o ouvido dele, eu passo remédio de
mato. Se precisa a gente vai lá. Eu tive que chamar a médica aqui, daí ela
veio. (U 31).
Com relação às visitas domiciliares, os usuários são claros na sua manifestação,
revelando que recebem sistematicamente visita das ACS. Na observação na USF
Seminário e em domicílio pudemos perceber que os usuários conhecem as ACS e elas
os conhecem, sendo demonstrado um vínculo entre os mesmos. A partir das entrevistas
dos usuários constatamos que as VD das ACS são caracterizadas pela vigilância a
saúde, pois são feitas primeiramente aos hipertensos, diabéticos, gestantes, mulheres
com filhos menores de um ano, idosos e faltosos na imunização. As VD do profissional
médico e de enfermagem são caracterizadas por atendimentos domiciliares, como
realização de consulta, curativos, aplicação de medicamentos e acompanhamento à
criança no primeiro ano de vida.
A agente de saúde... sempre vem aqui toda semana. (U 3).
Das agentes de saúde, uma vez por mês vêm. Elas perguntam se a gente está
bem... precisa de alguma coisa... informam... em relação a função do posto. (U
11).
Volta e meia eles vem aí... vem ver se a pessoa está melhor, se falta alguma
coisa e, alerta se é preciso. (U 24).
A (ACS) já esteve aqui. Acho legal, a gente conversa, ela leva as propostas
para o posto. (U 35).
Já, até do médico. Quando meu falecido marido saiu de casa... entrei em
depressão, eles vinham aqui me consultar, os do postinho vinham aqui.
Vieram e elas vinham, a enfermeira lá do posto, as gurias de lá vinham
seguido me visitar. As vezes duas vez por semana. (U 12).
Sim. Quase todos os meses... a doutora veio também quando eu ganhei a nenê,
ela veio, sempre... veio perguntar... das injeção como é que estava a
291
carterinha.... Tudo bem organizado. A médica veio ver quando ganhei ela, a
pequeninha. Não deu três dias, ela veio visitar, ver como é que estava tudo.
Trouxe os remédios pra fazer curativo. (U 15).
As gurias de lá vem... A médica, a enfermeira vieram aqui, consultar... Vinha
fazer o curativo. (U 21).
A médica também vem... A enfermeira. Elas chegam, perguntam como é que
está o paciente... Olham o paciente... perguntam se está precisando de alguma
coisa... Elas vão anotando... a médica examina, coloca os aparelhos ... faz a
receita e a gente vai lá e a receita e pega o remédio... se tem ali, tem, se não
tem a gente pega na farmácia na Secretaria... Eles fazem bem feito as visitas
deles. Quando ela fez a cirurgia... Estourou uns dois pontos... Liguei, falei
com a enfermeira, veio a médica aqui. Então, a enfermeira mesmo ligou pra
ele (o médico que fez a cirurgia), ele não estava aqui em Chapecó... ela deixou
o número do telefone ele... Ele já ligou aqui e já me passou o remédio. Liguei
na farmácia e já veio o remédio para mim. Elas vinham fazer o curativo, tudo
aqui. É bem, bem atendido mesmo. (U 26).
A Presidente do Conselho Municipal de Saúde resgata o momento da visita
domiciliar como uma das diferenças da Estratégia da Saúde da Família, num sentido
instrumental de vigilância a saúde, de melhoria do acesso ao serviço e às informações.
Uma das diferenças que notei em algumas das visitas que fizemos foi, por
exemplo, conseguir conscientizar a comunidade de que não precisava chegar
tão cedo no posto antes de a unidade abrir. Este trabalho aconteceu através do
trabalho das ACS que conversavam com as pessoas do bairro. Acho que
outras vantagens poderiam acontecer como esta. Se houvesse persistência nas
visitas domiciliares, em conscientizar pacientes crônicos como os diabéticos,
por exemplo, a se alimentar adequadamente, com certeza diminuiria a
freqüência destas pessoas na unidade e conseqüentes custos. (Pres. CMS).
Sobre a participação dos usuários nos grupos, eles mencionam freqüentar o
grupo de idosos, grupos de crônicos como hipertensos e diabéticos. Também relatam a
participação no grupo feito pela fisioterapeuta da Secretaria, que investe na promoção
da saúde e na melhoria da qualidade de vida.
Tem escola dos idosos. Aqui é três vezes por semana. Porque tem física, tem
terapia, tem tudo aqui. (U 6).
Do grupo dos idosos. É muito bom... não posso ir todos os meses, porque é
longe para mim descer lá... quando estou boa, vou todos os meses. É muito
bom. Gostei muito. Eles conversam, jogam baralho, tem jogo de bingo e tem o
almoço, tem um dia que tem um almoço muito bom. (U 25).
Participo do grupo de idosos... conversamos com alguém, damos risada. (U
32).
292
Eles fazem os pacotinhos... no dia marcado... eles chamam a pessoa... a gente
leva o cartãozinho... medem a pressão, pesam... ensinam o que é para gente
comer, o que é bom para saúde. (U 23).
Eles marcam... levam os remédios lá numa Igreja... dão o medicamento...
ficam falando... aconselhando. (U 24).
Ali as agentes de saúde dão muita palestra... como é que a gente tem que
comer, quem tem diabete ou colesterol, se cuidar muito na gordura, no sal. (U
36).
Eles pesam, medem a pressão... perguntam pra gente como é que passou
aquele mês, se passou bem ... o sintoma que sentiu ... a gente conta ... alcancei
o papel para as gurias e de certo levaram para médica... Sei que veio o papel
dizendo que era para mim participar dos grupos (fisioterapia). Grupo de
fisioterapia... fazem dez voltas de caminhação... em roda. (U 12).
Conforme demonstram as falas, os grupos, especialmente de crônicos são mais
caracterizados por uma distribuição coletiva das receitas e do próprio medicamento, do
que uma ferramenta que pode contribuir para a promoção da saúde. Neste momento em
que os trabalhadores poderiam utilizar a potencialidade do grupo em problematizar a
condição de saúde dos usuários, seu modo de vida, as situações de risco de agravos, eles
subutiliza este espaço reduzindo-o à oferta de algumas orientações prescritivas,
verificação de peso, PA e entrega de medicamentos.
Com relação à qualidade do atendimento ao usuário, podemos apreender no
relato da observação de campo algumas dificuldades. No entanto, as entrevistas revelam
que eles fazem uma distinção destacando que o atendimento é bom, no que se refere ao
relacionamento da equipe com os usuários e na identificação e atendimento de suas
necessidades.
Eu acho que é bom... porque elas me atende bem. (U 1).
Pelo posto de saúde, para mim me atenderam bem sempre. (U 4).
Essa médica examina. É meia hora lá dentro. Ela pergunta dos pés a cabeça. E
vê tudo, diariamente tudo o que ele passou... Ela é ótima. E fiz exame de tudo.
Repetia, fazia exame, exame, exame. E já fiz exame de tudo. Do coração fiz,
já fiz de tudo e, não tenho nada. Ela disse: Você está com infecção intestinal.
Pelos sintomas. Fiz o exame e deu infecção intestinal e agora está me
atacando os nervos. (U 6).
São uma benção aquelas meninas, eles lá... pra mim, é ótimo. Que cada vez
que vou, eu sou atendida. (U 7).
Eles me dão todo os remédios... Eles atendem bem. (U 9).
293
Foi bem. Foi super bem. Fiz primeiro os exames. Tinha gravidez de risco...
Pegava medicação... Não tenho do que reclamar... Sempre fui bem atendida.
(U 22).
Eles tem me ajudado... sido a minha “casa de salvação”. Sinto que tenho
apoio. Tenho com quem conversar, tenho alguém que me ajude para expor...
sou muito bem atendida ali, não posso reclamar. (U 29).
Chama a atenção, além das limitações do acesso, relacionadas às dificuldades
para a obtenção da ficha para consulta, o tempo de espera para o próprio atendimento.
As pessoas esperam na USF Seminário até quatro horas para serem atendidas, mesmo
após ter obtido a ficha.
Em consulta à comunidade ficou estabelecido a forma de distribuição dos
atendimentos na USF, estipulando-se que a pessoa que consegue a ficha ou está
agendada, tem de ficar na recepção aguardando ser chamada. Caso ela se retire daquele
espaço e neste intervalo seja feita a conferência de quem aguarda para a consulta, ela
perde o direito ao atendimento. Apesar desta ter sido uma opção feita em reunião da
comunidade, existem muitas queixas sobre esta situação.
Chegamos na USF às 8:30h, guardei minhas coisas e fui para a recepção
(parte externa). 15 pessoas aguardavam atendimento. Sentei ao lado de uma
mulher, 23 anos, bebê 3 meses, estava amamentando, acompanhada da
comadre. Falei com ela, perguntei se mora a tempo no bairro, respondeu que
não, mais ou menos 9 anos. Ela ouve pouco ou tem dificuldade de me
entender (?) pergunta para a comadre o que falo. Ela diz ter chegado às 6
horas e ainda espera pela consulta (que ocorreu às 10 horas da manhã).
Pergunto se está amamentando só no peito, responde que sim. Pergunto se foi
parto normal, ela também responde que sim. Peço para pegar a criança, ela me
entrega no colo e como a menina sorri para mim e balbucia, ela também sorri
e me diz que outro dia uma mulher tentou pegá-la no colo e ela chorou muito
(parece contente pelo fato da menina gostar de vir no meu colo). (OBS).
Apesar da discussão ter sido realizada de forma participativa e de se justificar
este tipo de imposição pela possibilidade das pessoas não comparecerem ao
atendimento e perder a oportunidade de reaproveitar a consulta, esta decisão constitui-se
em um concreto mau trato ao próprio usuário, que se submete à arbitrariedade de uma
espera de horas, para dizer que realmente precisa do atendimento.
Outro fato que chama a atenção consiste em que, apesar da gestão atual ter
acabado com o Projeto Acolher Chapecó, implantado na gestão anterior, sem consulta à
comunidade e sem a aprovação no Conselho Municipal de Saúde, as auxiliares de
enfermagem fazem na recepção um diálogo com as pessoas, identificam prioridades de
294
atendimento, negociam com a enfermeira e com a médica a eventual antecipação de
atendimento ao usuário. Os procedimentos de PA e o peso são verificados em todos que
aguardam a consulta, sendo este um momento em que as auxiliares e técnicas de
enfermagem indagam sobre o estado geral do usuário, fazem uma escuta e procuram
acolher a pessoa no serviço. Um fato que contribui para este acolher, enquanto rede de
conversação, é o tempo que estes trabalhadores tem de USF (a maioria mais de cinco
anos) e também porque uma auxiliar de enfermagem e um funcionário da recepção são
moradores do bairro há vários anos.
Na recepção tem cartazes de aviso, um sobre documentos necessários para
fazer o cartão SUS, outro sobre o dia, horário e documentos para agendamento
do dentista (5° dia útil do mês, 7:30 horas); um cartaz sobre o número de
procedimentos realizados na USF Seminário no mês (setembro); outro com
Art.331 – Desacatar funcionário público no exercício da função ou em razão
dela. Pena – Detenção, de 6 (seis) meses a 2 (dois) anos, ou multa. Também
“Chapecó – A gente faz acontecer” (na porta da frente – slogan de campanha
do Prefeito atual). Atrás do bebedouro ( e dos copos descartáveis) encontra-se
o diploma do Prêmio Humaniza SUS do Acolher Chapecó (2004). Na entrada
da USF, em cima do arquivo tem uma caixinha para sugestões e papéis ao
lado (em branco). (OBS).
Quando estamos retornando a USF pergunto sobre (a um profissional da ESF)
como funcionava o projeto Acolher, o que mudou no seu trabalho e como vê
esta mudança. Diz que no tempo do Acolher a administração resolveu o
problema das reclamações dos usuários, porque todos eram bem atendidos,
mas na sua opinião era pouco resolutivo e centrado no atendimento individual.
As auxiliares e a enfermeira quase não tinham tempo para fazer grupos, visitas
domiciliares, educação em saúde. (OBS).
Não querem mais Acolher, coloquem Recolher... Dêem chance para o povo,
se está doente... Mais gente... mais ficha, médico... local grande e bom. (U
20).
Acho que devia voltar o Acolher... A enfermeira mesmo te olhava... tu não ia
no postinho sem ser consultado. (U 44).
Em 1997 em Chapecó (FRANCO 2004) havia uma rede básica composta por
quatro unidades setoriais, oito UBS menores na zona urbana e quatro na zona rural, um
Posto de Assistência Médica (PAM) municipalizado, um Laboratório Municipal, um
Setor de Vigilância epidemiológica, um Departamento de Vigilância Sanitária; cinco
Equipes de Saúde da Família na zona rural e quatro na zona urbana. Nos anos de 1997 a
2004 houve um investimento significativo na expansão da rede com um aumento de 258
para 664 trabalhadores de saúde (perfazendo um aumento de 157%); ampliação da
assistência farmacêutica (definindo lista de medicamentos básicos e implantando
295
dispensário de medicamentos nas UBS); criação de serviços territoriais de saúde mental;
implantação do tratamento completado em saúde bucal; instalação do pronto
Atendimento Municipal junto ao Hospital Municipal Materno-Infantil; adoção de duas
modalidades de serviços na rede básica: as 18 Unidades de Saúde da Família (USF) e as
6 Policlínicas.
O Acolher Chapecó fez parte deste contexto de mudanças, representando uma
proposta de reorganização do processo de trabalho a partir do trabalho em equipe, da
discussão do projeto terapêutico de cada usuário, da priorização da necessidade do
usuário como eixo da organização do modelo assistencial. A implantação do Acolher
Chapecó privilegiou garantir a escuta individual, sigilosa e qualificada do usuário
realizada por enfermeira, auxiliar de enfermagem e médico. Na USF Seminário,
conforme os relatos no trabalho de campo, o acolhimento ficava por conta da enfermeira
e das auxiliares de enfermagem, situação que se repetia em outras USF.
O Informante-Chave 4 relata sua percepção com relação ao Projeto Acolher
Chapecó:
Então é o seguinte existia outro plano de saúde que seria a família... Aquela
enfermeira consultava, avaliava e dava a medicação. Isso não acontece mais...
As filas aumentaram. As consultas em que a enfermeira atendia vinte pessoas
por dia, o médico tem que atender quarenta. Não existe consulta para
quarenta... A comunidade questiona em cima e fala mal da Unidade de
Saúde... Muitas pessoas, em vez de irem procurar o posto de saúde, o que eles
fazem, por causa dessa demora, por causa da falta médico, pouca consulta?
Eles vão... direto para o Pronto Socorro. Coisa que eu acho errado. (I 4).
O Projeto Acolher Chapecó foi discutido na IV Conferência Municipal de Saúde
e aprovado pelo Conselho Municipal de Saúde em setembro de 2002, recebendo em
seguida o Prêmio David Capistrano do Ministério da Saúde.
Em 2005, quando mudou a administração municipal foi desativado o projeto,
como é explicitado no depoimento do Conselheiro de Saúde a seguir:
Teve o Projeto Acolher onde as enfermeiras conversavam com os pacientes
antes da consulta com o médico – tipo uma triagem. Depois até acabaram com
o projeto sem nem nos explicar por quê. (Pres. CMS).
Diz que no tempo do Acolher a administração resolveu o problema das
reclamações dos usuários, porque todos eram bem atendidos, mas na sua
opinião era pouco resolutivo e centrado no atendimento individual. (O pessoal
de enfermagem) quase não tinha tempo para grupos, visitas domiciliares,
educação em saúde. (OBS).
296
O problema de escassez de tempo está somente em parte relacionado com a
forma que é organizada a atenção em saúde e pela observação se pode constatar que
terminar com o Acolher Chapecó não determinou que o trabalho com grupos e educação
em saúde fosse intensificado, não no sentido que este fosse um eixo para organização do
serviço. A questão ideológica, cultural, política, as disputas de interesses compõem o
cenário de contradições que são intrínsecas ao processo de mudança. Neste cenário,
diferentes argumentações são válidas, pois retratam as posições sociais que os diferentes
sujeitos assumem, no interior da produção de cuidados em saúde.
Com o Acolher que durou 3 anos aqui em Chapecó, 2 anos e meio, 3. Então o
enfermeiro podia solicitar alguns exames, tinha o protocolo de saúde da
criança, podia medicar contra vermes, dar o paracetamol, o mebendazol, o
sulfato ferroso , estar solicitando exames. Então a população vinha e de
alguma forma saia satisfeita, ou saiam com o exame na mão, ou saiam com a
medicação. Além de fazer toda aquela conversa, a triagem que era feita um
por um, eles saiam com alguma coisa. E agora não, vem, conversa, explica,
mas tem que agendar para o médico... Então as queixas aumentaram em
relação à isso. A população não foi preparada para dizer: “Oh, terminou o
Acolher”. Foi uma decisão da Secretaria, solicitação até perante o Juiz. Que
solicitou parar com o Acolher, então não teve essa resposta para população. O
que eles mandaram? Só um oficiozinho... A partir de hoje o técnico e o
auxiliar não fazem mais consulta de enfermagem, não examinam garganta, o
enfermeiro não pede mais nada. Chegam aqui, é o enfermeiro que não quer
dar. É o auxiliar que não quer atender. Porque não me atendeu, não me deu
remédio, não solicitou exames... A população vê o Acolher como um ponto
positivo. Porque eles saiam, não havia aquela resolutividade, tu atendia o
paciente, na semana anterior ele estava ali. Ele voltava muitas vezes com
freqüência. Mas a população gostava porque saia com alguma coisa de
benefício. Estava com febre? Tinha a autorização de dar o paracetamol? Meu
Deus, para eles era uma coisa maravilhosa. (P 10).
O término do Acolher sem discussão com a comunidade e com o Conselho
Municipal de Saúde revela diferentes interesses implicados num processo de mudança
cheio de contradições.
Desde 1997, quando iniciou o processo de expansão da rede básica, o município
tinha como preocupação a articulação entre os diferentes níveis de complexidade na
atenção à saúde, investindo na ampliação do acesso à média e alta complexidade e na
comunicação entre elas. Destacamos no caso de Chapecó que a referência e contrareferência são práticas que funcionam para a maioria das ações constituindo-se num
diferencial deste município. Outra especificidade que merece destaque é o fato de que
quando um usuário é encaminhado para um especialista, por exemplo, ele tem dia, hora
e local agendados previamente e quando ele sai da USF leva consigo todo o seu
297
prontuário. Quando o atendimento na especialidade (ou hospitalização) é completado, o
usuário retorna a USF com seu prontuário, acrescido dos registros que relatam as ações
de saúde desenvolvidas no período. Esta especificidade do município de Chapecó é um
dos grandes diferenciais da organização da atenção à saúde, sendo de fato
institucionalizado um sistema de referência e contra-referência, em que o prontuário é
do usuário e não do serviço ou dos profissionais, caracterizando-se um movimento de
conversão rumo à integralidade. Nesta conversão está impressa uma mudança que é
operacional, mas que é também e principalmente contra-ideológica (CHAUÍ, 1991), no
sentido de organizar o serviço de saúde tendo como eixo as necessidades de saúde do
usuário.
Considerando que o conceito de integralidade também está relacionado à
capacidade de integração entre os serviços da rede de saúde, tendo como eixo para sua
avaliação a questão da referência e contra-referência, passamos a apresentar o relato dos
usuários acerca do seu acesso a exames laboratoriais e de imagem, especialidades
médicas e hospitalização.
Com relação aos exames laboratoriais, no caso estudado a organização do
sistema de saúde descentralizou desde 1997 a coleta e entrega dos resultados, sendo
estes realizados na própria USF. Este fato atende a um dos requisitos de avaliação da
integração, ampliando o acesso, agilizando tanto o agendamento do exame como o seu
resultado, conferindo maior poder de negociação aos profissionais da USF, por
estabelecer uma relação mais direta com o laboratório municipal, antecipando algumas
solicitações quando necessário, ampliando a comunicação e negociação entre os
serviços submetidos à gestão pública.
É agendado. Pra conseguir você telefona... eles arrumam, já agendam e a
gente vai lá. (U 1).
Fizeram um exame, aqui no postinho... de sangue... sofro de diabete. (U 2).
Quando precisa de exame, fazem aqui. O que eles não fazem aqui mandam
fazer na cidade. Aquele é ligeiro. Ah! Para verem o exame, esse que é um
problema que tem... Eles marcam, por exemplo, vai lá hoje com o papel do
exame que está pronto... então eles marcam, muitas às vezes é para semana
que vem ou para outra. (U 9).
Os de sangue que são mais fáceis... são feitos aqui no posto mesmo e com
uma certa agilidade... os mais caros... demoram um pouquinho... a gente
aguarda a autorização da secretaria, eles são um pouco mais demorados. (U
11).
298
Fiz exame de sangue, é de sangue. Consultei primeiro, depois fiz o exame de
sangue. Foi no outro dia de manhã cedo que fui fazer o exame. Mas fui pegar
o exame. Tem que ir apresentar os exames.e pegar outra ficha. (U 13).
Fiz exame de sangue... quando veio o resultado eu mostrei para a médica...
aquela doença no sangue... colesterol. Ela disse que não era para mim comer
comida com gordura, que era para mim se cuidar. (U 38).
Quanto aos exames... Aqui na nossa Unidade estou contente... Os exames... a
coleta de secreções, sangue... que é o padrão que o clínico precisa, está sendo
bem colocado... É rápido. (I 4).
O Funcionário da Recepção faz esclarecimentos sobre o registro que estava
olhando. Exames: são 9 coletas de exames laboratoriais por dia – começa
7:30hs – hoje é quarta e já estamos agendando para segunda (a cota vai
aumentar para 12). Vai para o laboratório municipal (um funcionário da SMS
vem buscar de moto táxi o material coletado na USF e leva para o laboratório)
e os resultados retornam através do malote da Prefeitura. (OBS).
Exames de imagem como ultrassonografia, mamografia e outros necessitam de
autorização da SMS, o que gera um maior tempo de espera, mais deslocamento do
usuário para obter sua solicitação. Embora este possa ser considerado um fluxo seguro,
no sentido de que existe uma normatização que o orienta, está bem sedimentado e
incorporado às práticas dos profissionais envolvidos, a mediação da relação estabelecida
pela autorização da SMS, que introduz uma tentativa de controlar as solicitações.
Leva 7 dias, 6 dias... Dali 7 dias vamos ver o resultado lá. Consultei num dia,
no outro dia tirei o sangue e dali 7 dias veio o resultado. Fiz na gravidez foi
tudo bom... de urina... peguei no postinho... levou uns 15 dias para autorizar
na Secretaria dali uns 4, 5 dias... demora mais é quando manda pra lá. (U 15).
A doutora pediu já foi marcado... marcou pra mim fazer os exames no outro
dia... Foi rápido, foi bem rápido. Quando ficou pronto... foi marcado de volta
para mim mostrar para doutora. Não precisei ficar na fila. E para o exame já
foi agendado ali, acho que não deu uma semana. O ultrassom... trouxe o
encaminhamento e eles mesmo já marcaram... Fui no posto pegar a
autorização. (U 22).
Fiz, todos. No posto... exame também de urina... Ela me dá o
encaminhamento, agenda um dia, vai às 7 e meia da manhã e faz os exames lá
na sala de coleta, pode ir embora. Uma semana para mostrar de novo, tem que
agendar para a médica ver os exames... Me deu um encaminhamento... porque
tem que autorizar... a ultrassonografia do nenê daí fiz dos rins também... cerca
de 1 mês (esperou). (U 28).
299
Quanto ao exame citopatológico, este é agendado e coletado na USF pela
enfermeira, os resultados retornando após cerca de 30 dias. São feitos em um
laboratório contratado pela Prefeitura.
Na observação de campo pudemos verificar que a coleta de CP é agendada na
terça e quinta-feira pela manhã (quatro agendamentos), segunda e sexta-feira a tarde
(quatro agendamentos). Durante o período de observação foram acompanhados todos os
tipos de atendimentos realizados pela equipe do PSF, dentre eles a realização do Exame
Citopatológico e de Mamas. A situação relatada a seguir oferece informações
interessantes acerca da integralidade, com relação às práticas profissionais. Podemos
identificar que a enfermeira faz uma abordagem em linguagem simples, mas não
superficial com a usuária; orienta-a sobre o auto-exame, aproveitando o momento do
atendimento individual para fazer educação em saúde; articula as ações de saúde quando
reforça a necessidade da usuária vir no grupo de hipertensos; extrapola o olhar do
indivíduo até o grupo familiar quando diz para a usuária trazer a neta no serviço.
A Sra. de 60 anos, teve 10 abortos, mais um natimorto, um filho (que foi
assassinado há mais ou menos 7 anos), ela tinha 16-17 anos quando
engravidou. Paciente cardiopata e hipertensa, freqüenta grupo. Está na
menopausa, enfermeira com linguagem apropriada, boa comunicação. Utiliza
“Mama Amiga” e demonstra como é quando está normal ou quando tem
nódulo móvel, ou nódulo duro e fixo. Enfatiza que caso de nódulo precisa vir
na USF. Fala para ela trazer a neta (que ela cria desde que o filho morreu, para
trazer o preventivo, e que é deficiente mental ). A Enfermeira tranca a porta,
procede com a coleta de CP (divide a lâmina em 3). Depois examina a mama,
a axila, orienta sobre o exame. Reforça sobre a necessidade de participação no
grupo de hipertensos. Paciente diz: E se eu não puder ir como faço?
Enfermeira diz que sempre na segunda e sexta as pessoas vem para pegar a
medicação, verificar a PA, quando não podem comparecer ao grupo. Paciente
pergunta quando trazer a neta para fazer o Exame. Ela sugere no sábado
próximo que vai haver mutirão do CP. Então a enfermeira pergunta se foi feita
a carteira de identidade da neta, ela responde que sim. (OBS).
Na consulta aos registros existentes no prontuário, verificamos a seguinte
anotação:
20.10.05 – mamas: S/P
CP: leucorréia clara em pequena quantidade
OBS: relata ter tido sangramento no mês anterior, pouco. (assinatura enfermeira)
Nome, idade, matrícula, menopausa, n° de gestações (12), n° de abortos (10), n°
de cesáreas (01), n° de partos (01), data último parto (37a).
300
Consta ainda no prontuário um cartão de Saúde da Mulher com os seguintes
dados: registro, nome, data de nascimento, n° do preventivo.
Quadro 6.21 - Saúde da Mulher. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul,
2005.
Data
Preventivo
Exame de mamas
Contraceptivo
Outros
A enfermeira, após o atendimento à usuária, mostra à Observadora um livro com
registro dos CP, com nome do paciente, data CP, resultado, n° prontuário. Quando
questionada se ela sabe quem fez e quem falta fazer, ela diz que a fonte para obter esta
informação é o prontuário e o livro de registros. Refere que há uma aproximação
quantitativa das usuárias que necessitam realizar o exame e ainda não o fizeram pelo
número de mulheres em idade produtiva e n° CP realizados, mas não há busca e nem
um registro que permita fazê-lo. Apesar deste fato refletir dificuldades na vigilância em
saúde a partir da USF, fomos informadas durante o trabalho de campo que uma
iniciativa de vigilância pautada na intersetorialidade foi articulada no caso em estudo. A
Secretaria de Saúde e a Secretaria de Ação Social, tem como norma que todas as
mulheres para matricularem seus filhos nas creches públicas tem de estar com o CP em
dia, o que amplia a capacidade de cobertura.
Com relação às situações em que o resultado apresenta-se alterado, a enfermeira
diz que o laboratório envia o resultado antes do prazo de 20 dias e elas entram em
contato com o gineco-cirurgião do Hospital Regional e é agendado naquela semana para
coneização, quando necessário (reforça que não precisa ir da USF do Seminário para o
ginecologista e depois para o Hospital). A médica da USF faz o encaminhamento e já
vai direto para o hospital, ou seja, a usuária vai com encaminhamento de referência da
USF para o Hospital Regional. A enfermeira relata que a contra-referência vem para a
USF registrada no formulário enviado, em que consta o resultado do exame e a
prescrição médica.
Nos depoimentos, as usuárias demonstram-se satisfeitas com o atendimento aos
exames preventivos de câncer de colo de útero e mamas, como constatamos a seguir.
301
Preventivo... eu fiz. Inclusive o resultado não tinha vindo... Fui, marquei, um
dia marquei todos os exames... foi coletado material, foi feito exame nas
mamas. Então acho que foi um trabalho bem feito. (U 29).
Fiz todos os exames. O ultrassom... Eles marcaram ali. ...fui lá na Secretaria
de Saúde, eles autorizaram para ir fazer o ultrassom. E o preventivo. Foi ali
através do posto mesmo. Eu marquei, fui fazer, dali quatro meses parece que
fui fazer o preventivo (esta era uma usuária que fez pré-natal na USF). (U 30)
Preventivo... Fiz. ... Marquei pra dali um mês veio. Fui lá e fiz... Foi ligeiro.
(U 42).
O principal nó crítico em relação aos exames consiste na realização de raio-X.
Apesar da Prefeitura contar com um aparelho de raio-X, este consiste em uma das
maiores reclamações dos usuários, pelo acesso dificultado, pela demora para marcação e
para a obtenção do resultado.
Faz mais ou menos 70 dias que... está esperando um raio-x para fazer. (U 3).
Fiz exame. Através do posto... topei de fazer raio-x... lá no Xaxim... porque
aqui não tinha... Foi o posto... às vez demora ... às vez demora até um mês. (U
23).
Uma radiografia... fui fazer lá no Regional. ... Demorou, demorou mais ou
menos 2 meses. (U 24).
Os exames a gente tem que é mais difícil... tem que ir lá marcar... tem que
esperar... um raio-x tem que levar ele no hospital bater um raio-x... fiz o
pedido ali, eles iam marcar, quando vem me avisam para mim levar o piá
fazer o raio-x. (U 25).
Minha irmã agora tem que fazer, um raio-x do nariz para vê se tem de novo...
bastante demorado isso... Ela está esperando já faz 2 meses... É o tempo,
muito demorado. (U 35).
O raio-x que precisei fazer no hospital eles ligaram e veio uma ambulância e
buscou. (U 36).
Eles marcaram o raio-x... ficou 8 meses, acho .. pra fazer esse raio-x. (U 40).
Nós queremos descentralizar alguns serviços. Principalmente os de raio-x e de
entrega de medicamentos psicotrópicos porque muitos pacientes vêm de
Unidades distantes até o centro para conseguir estes recursos. Além disso, a
gente gostaria também de ampliar as opções em fisioterapia que acaba
gerando um grande custo ao município que por vezes gasta em combustível
(pois também não pode dar vales-transportes), e também em consultas, pois
quem faz a avaliação da necessidade de mais ou menos sessões é o médico,
quando o próprio fisioterapeuta poderia fazer isso. (Pres. CMS).
No caso estudado, o município conta com um Centro de Referência
Especializado (CERES), em que médicos especialistas contratados pela Prefeitura
302
atendem a demanda encaminhada da atenção básica. De modo geral, a referência é
ótima na maior parte das especialidades médicas, com tempo de espera baixo (1 a 2
semanas). O agendamento é feito por telefone na própria USF, que comunica data e
horário ao usuário por intermédio do ACS.
A seguir apresentamos um quadro elaborado a partir dos prontuários dos
usuários entrevistados, em que listamos as referências para serviços especializados
realizadas a partir da USF Seminário.
Quadro 6.22 - Referências da Unidade Saúde da Família para Serviços da Rede de
Atenção à Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF – UFPel, Lote 2 Sul, 2005.
Condição de saúde
HAS/ diabetes
17
N
Sim – 11
Referência
Criança
3
Sim – 3
Gestante
Mulher idade fértil
3
8
Não – 3
Sim – 5
Saúde mental
9
Sim – 9
Tipo e Número de Encaminhamentos
Oftalmologista – 8
Ginecologista – 2
Cardiologista – 4
Otorrinolaringologista – 2
Neurologista – 2
Ortopedista – 1
Dermatologista – 1
Psiquiatra – 2
Fisioterapeuta – 1
Cirurgião vascular – 1
Proctologista – 1
Neurocirurgião – 1
NAPS – 2
Ficha hospitalar – 1
Ginecologista/ obstetra – 2
Cirurgião – 2
Ginecologista – 2
Pronto-socorro – 1
Dermatologista – 2
Cardiologista – 3
CAPS – 4
Otorrinolaringologista – 2
Oftalmologista – 3
Neurologista – 2
Ortopedista – 2
Fisioterapeuta – 2
Psiquiatra – 2
Ginecologista – 2
Endocrinologista – 1
Urologista - 1
Os usuários identificam dificuldades particularmente em obter consulta com o
oftalmologista. Quanto às outras especialidades médicas relatam na sua maioria estarem
satisfeitos. Os dados da observação nos permitiram identificar que em Chapecó um
processo histórico foi ao longo dos anos construindo uma prática de comunicação entre
a rede básica e as especialidades, que se reflete na organização dos serviços e nas
303
práticas profissionais. Compõe-se um cenário ímpar em que o gestor está comprometido
a estabelecer negociações com prestadores privados reguladas pelo público,
estabelecendo-se no concreto das práticas de referência e de contra-referência.
Para conseguir telefona para eles que arrumam, agendam e a gente vai lá. (U
1).
Especialista dos olhos. Demorou uns diarada sabe. Mas... eu não enxergava
quase nada mesmo. Agora ainda enxergo um pouco. (U 2).
Demora um pouquinho, mas, quando vê está marcada. (U 10).
O oftalmo demorou em torno de um ano e dois meses. (U 11).
Acho que é mais demorado é o oculista... marquei já faz acho que uns 7 meses
... diz que demora 2 anos parece. (U 34).
Consulta com especialista demora até um ano. Com o oculista... um ano
demora para marcar. Vai consultar, faz um pedido, até que marca demora um
ano com oftalmo. (U 37).
Oculista... já fui no posto, estou esperando a chamada... estou na espera pra
consulta agora... Não, não faz muito. Acho que uns 2 meses, 3, acho. (U 41).
Reumatologista já consultei. Pelo posto. Bem rapidinho. Qualquer tipo de
especialista que eu preciso é bem rapidinho... O mais demorado é o
oftalmologista... é só uns 3 que consultam pelo posto... tinha consulta
marcada... no dia da consulta fiquei doente. (U 44).
Pra mim, Deus me livre, fui bem atendido. Está certo que às vezes demora. É
isso que o pessoal não entende. Porque tem que ser marcado para depois... o
médico, oculista, que vai atender, que tem que saber a vaga que tem... E tem
gente que acha que é duma hora para outra. (I 1).
Oftalmo é uma tristeza... Oftalmo é de um ano para o outro. Aí o que
acontece. Quando eles marcam... o que acontece com vários paciente, tu
espera tanto tempo que quando chega o teu dia você nem lembra mais... Faz
dois anos, faz um ano... Como que você vai lembrar? (I 4).
Caso marque para um médico especialista a gente tem que marcar e esperar...
Um ortopedista a gente precisa é marcar e leva um ano e pouco... Uma
consulta para o olho, passa de um ano, dois... É muito difícil... a gente não tem
para pagar tem que esperar... Para tudo isso tem que passar no posto de saúde.
(I 13).
Na área de saúde mental a rede dispõe da especialidade médica do psiquiatra, do
neurologista, do neurocirurgião, de leitos psiquiátricos em hospital geral, de um CAPS
II e de um CAPS i (infância). Os usuários relatam como foi sua experiência quando
precisaram ser referenciados a serviços de saúde mental da rede.
304
Fui encaminhada através do Posto... fiz uma consulta com o psiquiatra e fui
encaminhada para um psicólogo... levei um papel ali do posto para lá.Olha,
não é muito fácil de conseguir. O meu caso foi mais fácil porque fui
encaminhada pelo posto. (U 29).
(O pessoal do) CAPS veio me buscar... Eu três vezes. Segunda, quarta e sexta,
fico o dia inteiro. ...a gente faz um monte de coisa... crochê... tricô... cestinha...
quadro de jornal... fazendo um monte de coisa a gente passa o dia bem...
problema que sempre estou tomando banho... trocando de roupa... penso que
estou suja... Sempre penso.... que as pessoa estão me olhando... tenho muito
medo de pessoas brabas... com psicólogo tenho consulta a cada semana... me
faz muito bem. (U 40).
A seguir apresentamos um quadro elaborado a partir dos dados dos prontuários
dos usuários da saúde mental, em que verificamos aspectos particulares de sua condição
de saúde.
Quadro 6.23 - Usuários da Saúde Mental Entrevistados. Estudo Qualitativo,
Condição de
saúde
N
Freqüenta
CAPS
Saúde mental
9
Sim – 5
Tiveram
Internação
Psiquiátrica
Sim – 3
Local da
Internação
Medicação
Sintomas
Situação
de risco
Hospital
psiquiátrico –
1
Hospital
geral – 1
Amitriptilina-2
Diazepan – 2
Haloperidol-2
Biperideno – 1
Clonazepam-1
Fluoxetina – 1
Clorpromazina –
1
Imipramina-2
Prometazina-1
Fenobarbital-1
Poliqueixosa –
1
Tremores – 1
Isolamento – 1
Ansiedade – 1
Não – 2
o atendimento na USF, uma reivindicação presente refere-se aos encaminhamentos.
Acho que do jeito que está, está bom... O que está um pouco demorado é esses
encaminhamentos especiais... acredito que nem seja da vontade deles... (U 11).
Aumentar... número de vagas... ultrassom... Outros tipos de exames. (U 28).
No sentido, de especialista... as vezes é complicado para gente conseguir...
Mais daí não é o posto aqui, é em si a Secretaria de Saúde... É pouco
especialista e é muita população... (U 22).
Quanto aos encaminhamentos para hospitalização, os usuários relatam que
acabam conseguindo ser referenciado para o Hospital e no entanto lá são novamente
submetidos à avaliação do plantonista que pode fazê-los retornar para casa. O hospital
305
segue uma organização particular que não se submete à lógica do público, sendo
mínimas as possibilidades de comunicação e negociação com os profissionais da USF.
Tinha uma cirurgia... da vesícula... estava encaminhado do postinho... não deu
pra mim ficar esperando... me atacou, porque minha vesícula era inflamada...
ela inchou... foi me levado um dia... ali no postinho... eles mandaram que
levassem para o médico que eu estava bem mal... fizeram medicamento... No
outro dia não podia mais nem caminhar... fui e fiquei internada. Fui direto...
fiquei 12, 13 dias internada... sentindo aquele nervosismo... aquela tontura...
dor de cabeça... me doía tudo, me doía a nuca... eles encaminharam... passou
para a... psicóloga... mais de seis mês eu consultando lá. (com a psicóloga). (U
12).
Através do posto. Eles me encaminharam... para outra médica, a
ginecologista... fiz todos os exames... eles encaminharam tudo... fiz essa
cirurgia tranqüila... vieram aqui, me trocaram os curativos... faço fisioterapia...
preciso... diariamente as requisição... Os encaminhamentos também tudo pros
exames... para as consultas... dependo tudo dali do posto. (U 26).
No que se refere à obtenção de medicamentos, observamos que existe na USF
uma listagem dos medicamentos padronizados e distribuídos pela Secretaria Municipal
de Saúde. No período de trabalho de campo não ocorreu falta de medicação. Ao
contrário, havia uma boa disponibilidade de medicamentos em geral, bem como
anticoncepcional oral, preservativos e material para curativo em domicílio. Do ponto de
vista da integralidade da atenção à saúde, a sistemática existente e distribuição de
medicamentos é um critério fundamental para se avaliar a continuidade do cuidado. No
caso de Chapecó, este critério é amplamente atendido.
Na observação de campo, em visita à Secretaria observamos que a medicação
controlada tem sua distribuição centralizada na Farmácia da Secretaria Municipal de
Saúde, local em que verificamos a existência de estoques dos medicamentos que fazem
parte da listagem padronizada, de vários psicofármacos, inclusive antipsicóticos
atípicos. As falas da maioria dos usuários reforçam os dados obtidos na observação de
campo.
Diabetes... Agora recebi pra três meses. (U 6).
Eles marcam o dia, que é uma vez por mês a gente vai pegar o remédio.
Daí então vou lá, me entregam meu remédio, me vêem a pressão, fazem o
teste de diabete e pesam tudo bem direitinho... Agora nos últimos anos
aqui sempre tem os medicamentos, todos eles. (U 9).
306
Só esses de gravidez... O anticoncepcional... a cada dois meses pego...
peguei duas cartelas... só chego lá e peço para a Enfermeira... ela marca lá
e me dá... Aí quando termina vou buscar de novo. (U 15).
De mês em mês, é marcado, é de mês em mês. Posso pegar lá no Posto.
Eles sempre tão dando, atende bem lá. (U 23).
Ali no postinho... um dia que fui consultar... E foi quando comecei a pegar
a pílula lá... Pego para dois meses, quando falta três dias para terminar vou
lá e pego de novo. (U 30).
Para pressão. Chega lá, consulta, tem que consultar. Ele pega para uns
quantos dias... para 3 meses o remédio. (U 32).
Eu pego para 2 meses, cada vez que vou, pego duas cartelinhas... Eles
pesam, vêem a pressão da gente. Já peguei... ele tinha aquela anemia...
sulfato ferroso... remédio para os vermes. Sempre tem. (U 33).
Através dos depoimentos pudemos constatar que o fluxo partindo da
identificação de sua necessidade tem especificidades interessantes com relação ao
domicílio, à USF, à realização de exames e de consultas nas especialidades médicas
como podemos visualizar a seguir:
Figura 6.8 - Fluxograma Analisador: a Perspectiva do Usuário. Estudo Qualitativo,
307
Na fala das lideranças comunitárias, o que é verbalizado é um reforço ao que os
usuários trazem com relação ao fato de serem bem atendidos por esta equipe. Além
disso, (I 3) aponta para os ganhos históricos (conquistas da sociedade civil organizada)
na ampliação do acesso às ações de saúde.
Até pode ter algumas falhas... Tudo tem alguma falha... Se não tem para mim,
tem para outro azedinho... Sempre sou bem atendido... Os outros que se
queixam... para mim, não tenho queixa. Desde as enfermeiras que trabalham
aqui, não tenho queixa nenhuma. (I 1).
Na minha comunidade é muito bom. A gente tem visita, as quartas-feiras, por
exemplo, a médica visita os doentes... E quando for solicitado as enfermeiras
também fazem visitas em casa. O atendimento é bom. (I 2).
Acho boa... Uma vez não tinha nada... Agora até já tem bastante coisa... Então
acho muito boa... Não sei como é que os outros acham... A gente vai, é bem
atendido. Ganha os remédios... Uma vez ia ao médico e tinha que pagar tudo.
Não tinha nenhuma vantagem. Agora a gente tem vantagem. Eles tratam bem.
(I 3).
o atendimento na USF, além da solicitação de aumentar o número de médicos na USF
Seminário, de rever a distribuição de consultas médicas, de ampliar a oferta de exames e
consultas em especialidades médicas, os relatos enfatizaram as limitações do espaço
físico da USF e reafirmaram a importância de ter o serviço no território.
Acho bom o posto, para mim é bom. Tem muita gente que fala do posto, mas
isso é bobagem. Para mim está bom porque, se não tivesse o posto, nós tinha
que correr lá no Universitário... E agora daqui só para o cemitério, para outro
lugar não. (U 1).
Primeira coisa que nós precisava aqui é melhorar a nossa policlínica que está
feia ali, não tem espaço. Mas vai 10, 12 pessoas não tem lugar de sentar, tu
tem que ficar em pé lá fora. Dia que chove é uma calamidade, frio, não tem
onde se agasalhar. Nós precisava de uma policlínica mais grande aqui no
bairro. (U 3).
Ali precisa de mais espaço naquele posto... uma sala maior... aqueles que vão
fazer exame... eles vão na mesma fila... que aqueles que vão pegar consulta...
Tinha que ser diferente... quem é para exame vai para um bloco... para
consulta outro. (U 23).
Pra mim acho que está bom... porque a hora que preciso de um médico, sou
atendida... preciso de uma receita, de um exame, sou atendida. (U 26).
308
Na percepção dos profissionais de saúde a pressão da demanda e de uma cultura
centrada no atendimento, se percebe de forma clara nas dificuldades identificadas na
relação com a comunidade e oferece um contraponto ao olhar dos usuários.
Ficha, então acaba sempre na rotina. Se ela está por ali, sempre dá um jeito de
“enfiar” a pessoa. (P 1).
Para mim... eles queriam mais médico. Assim... é médico que digo mais um
médico da família. (P 4).
Acho que a resistência que alguns pacientes, não todos, tem querer médico,
médico, consulta... e até falam “bah, teria que ter mais um médico aqui porque
um só não dá conta”, então é essa a reclamação maior. (P 7).
A população reclama bastante da falta de médico. É isso que a gente ouve
bastante. Eles acham que precisa mais médico. E que é, demorar na fila.
Particularmente, até acho que não. (P. 13).
Falta de médico, eles querem médico, querem médico e querem médico. Não
tem ficha, não tem ficha. (P. 15)
Um Informante-Chave (I 16) acrescenta na discussão os limites objetivos
relacionados à formação dos profissionais de saúde, que trabalham no PSF e a
importância deste aspecto para a conversão do modelo de saúde.
Que a gente possa ter profissionais que realmente tenham perfil de trabalhar...
com SUS que é um perfil, um público diferente... acho que a gente tem que
desligar de algumas coisas, se vier com o modelo médico, modelo de
consultório de qualquer área que for, seja da fono, fisio, acho que não
funciona tão bem assim... Ter um modelo diferenciado, que possa chegar,
trabalhar com grupos, que possa desenvolver outras coisas que não sejam
apenas: “se vocês vierem eu atendo”. Tem que poder enxergar a população,
tem que poder enxergar aquela comunidade, aonde está inserido, que coisas
acontecem ali, então tem que estar no contexto. E nem todos conseguem ter,
não vai resolver, de repente vir trabalhar na visita domiciliar, vou em uma
casa e a pessoa vai ficar se sentindo mal com a minha presença, porque são
pequenas coisas? São! Mas as pessoas, tudo vai repercutir no bem estar
daquele indivíduo que vai me receber. Se despir dessa coisa de “lá vem o
doutor”. Acho que lá vem o indivíduo que se formou e que vem me ver, tentar
me ajudar, sem essa coisa de ser mais ou menos. (I 16).
A seguir apresentamos algumas fotos que podem elucidar as afirmações dos
usuários, mostrando as dificuldades em função do espaço físico da USF, que funciona
numa estrutura de casa, alugada pela Prefeitura, com várias adaptações para adequar-se
à oferta de atendimentos que dispõe. Também apresentamos fotos da área de
abrangência da USF Seminário, para constatarmos que dentro de uma mesma área, as
micro-áreas se diferenciam acentuadamente em termos de condições de vida, o que
309
implica em necessidades específicas e maior complexidade na organização da atenção à
saúde.
Conclusão
Neste estudo de caso apresenta-se uma descrição de uma avaliação qualitativa da
categoria integralidade, considerando a gestão, a organização da atenção e o cuidado em
saúde no contexto da Estratégia da Saúde da Família. Procurou-se apreender os
diferentes sentidos atribuídos pela gestão, presidentes dos Conselhos Municipais de
Saúde, lideranças comunitárias, trabalhadores de saúde e usuários do SUS à
integralidade da atenção em saúde.
A observação e as entrevistas mostraram que um dos sentidos que a realidade
assume para a gestão e o trabalhador se relaciona à possibilidade de ver o usuário como
um todo, extrapolando a queixa e considerando o contexto social, psicológico, de acesso
aos cuidados, buscando-se identificar riscos e sofrimentos potenciais.
310
Para os usuários a integralidade tem seu sentido relacionado às possibilidades de
acesso à USF e aos serviços especializados. A dificuldade de acesso é um dos mais
sérios impedimentos da integralidade e é avaliada a partir da observação e relato acerca
das barreiras para a entrada na USF, materializadas na fila e no retorno dos usuários sem
atendimento, no difícil acesso ao atendimento odontológico, a exames como RX, a
especialistas como oftalmologista. Apesar destes limites avaliamos que a referência e a
contra-referência é uma característica importante no caso de Chapecó, pois funciona
bem, na maioria das situações. O acesso aos medicamentos também é uma peculiaridade
que se diferencia no caso, pois ele tem sido plenamente garantido. Na relação da
atenção básica com a média e alta complexidade, revela-se um sentido da integralidade
que se relaciona à organização da rede de serviços a partir do princípio de integração,
privilegiando-se estratégias de comunicação e de estabelecimento de fluxos seguros.
Contribui para a busca da integralidade o fato da USF ter várias possibilidades
de captar a demanda tais como a visita domiciliar, as fichas destinadas à demanda
espontânea, os agendamentos referentes às ações programáticas e a disponibilização de
um número (ainda que pequeno) de atendimentos para situações de urgência. No que se
refere à integralidade, como princípio organizador das práticas em saúde, destacamos a
importância do movimento da USF Seminário em produzir um arranjo institucional que
viabilize contemplar a demanda das ações programáticas e a demanda espontânea,
abrindo espaço para a captação de diferentes necessidades da população.
A rotatividade dos Agentes Comunitários de Saúde foi um problema importante
assinalado em diferentes instrumentos utilizados no estudo. A Secretaria Municipal de
Saúde fez movimentos para tentar viabilizar algumas soluções para o problema, uma
delas foi o encaminhamento de lei de criação do cargo do ACS. A rotatividade dos ACS
constitui-se em um fator que compromete significativamente a Estratégia da Saúde da
Família, pois o seu caráter de conversão do modelo aposta justamente na vigilância em
saúde, no vínculo com a comunidade e na utilização da visita domiciliar, como um
importante instrumento de trabalho. Sabemos que o ACS exerce uma função que é
estruturante, nesta concepção estratégica. No que consiste a avaliação da integralidade
da atenção, a partir das categorias acesso, vínculo, comunicação, a rotatividade dos ACS
fragiliza todo esse processo que para ser construído exige uma relação de confiança e
continuidade.
311
Evidenciou-se neste espaço aspectos avaliados com relação à integralidade que
concorrem ou limitam a sua materialização nas práticas de saúde. A realidade de
Chapecó mostrou-se rica de sentidos, de contradições, de arranjos e de especificidades
com relação à integralidade.
312
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Relatório Final

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