NTD News for Africa - HKI Knowledge Center

NTD News for Africa
Abril de
2012
Implementação da Quimioterapia Preventiva através dum Programa de
Controlo Nacional Integrado das Doenças Tropicais Negligenciadas, no Mali
Massitan Dembélé, et al. PLoS Negl Trop Dis6(3): e1574. doi:10.1371/journal.pntd.0001574 (full
article can be accessed at
http://www.plosntds.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pntd.0001574)
Introdução
As Doenças Tropicais Negligenciadas (DTNs) são um grupo de doenças que afectam os grupos de
populações mais vulneráveis e pobres no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda
cinco estratégias de saúde pública na prevenção e controlo das DTNs: quimioterapia preventiva (PCT);
gestão intensiva de casos de DTN; controlo do vector; abastecimento com água limpa, saneamento e
higiene; e saúde pública veterinária. Entre as principais DTNs actualmente alvo de intervenções
específicas através da quimioterapia preventiva (PCT) encontram-se a filariose linfática (FL),
oncocerquíase, esquistossomose, helmíntos transmitidos pelos solos (STH) e tracoma. Estas cinco
principais DTNs são responsáveis por uma elevada carga de doenças como a desfiguração grave,
deficiência e cegueira, afligindo a vida de mais de mil milhões de pessoas em todo o mundo e
ameaçando a saúde de muitos mais milhões. Os medicamentos necessários para combater estas cinco
DTNs são fortes, seguros, de baixo custo e estão disponíveis através da doação feita por companhias
farmacêuticas. Estes medicamentos podem ser distribuídos às populações alvo, isoladamente ou em
combinação, para prevenir a morbilidade causada pelas DTNs, ou em alguns casos para eliminação
destas doenças.
O Mali é endémico em todas cinco principais DTNs. O controlo das DTNs no Mali antes de 2007 era feito
através de programas nacionais verticais independents, mas sob tutela do Ministério da Saúde (MoH). Os
actuais programas nacionais verticais específicos para cada doença alcançaram vários níveis de cobertura
ao longo do país e significativo sucesso antes de 2007. A Integração de actividades de controlo de certas
doenças já tinha acontecido, como foi o caso da oncocerquíase e da FL, e da esquistossomose e dos
helmíntos transmitidos pelo solo (STH), na co-distribuição de medicamentos. Como um dos cinco países
seleccionados pela necessidade urgente e apoiado pelo programa de controlo das DTNs, da USAID, o
Mali lançou o Programa Nacional de Controlo Integrado das DTNs (NTDCP) em 2007, com o objectivo
geral de eliminar a FL, oncocerquíase e tracoma como problemas de saúde pública e reduzir a
morbilidade causada pela esquistossomose e dos helmíntos transmitidos pelo solo (STH) através da
administração em massa de medicamentos (MDA), e com os objectivos específicos de alcançar 80% de
cobertura do programa e 100% de cobertura geográfica anualmente, dentro do plano do programa
quinquenal.
Métodos
O NTDCP integrado é liderado pelo Ministério da Saúde através da Direcção Nacional de saúde. A
Comissão Directiva Nacional do programa foi criada e é liderada pelo Director Nacional de Saúde. A
Comissão Directiva reúne-se duas vezes por ano para discutir o progresso do programa e problemas
resultantes. Sob a tutela da Direcção Nacional de Saúde, a Divisão do Controlo e Prevenção da Doença
(DPLM) é responsável pela coordenação das actividades de controlo e eliminação das doenças prioritárias
no Mali. Os actuais programas nacionais de controlo das quatro doenças específicas estão sob o
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commando da DPLM, que fornece uma estrutura ideal na coordenação das actividades de controlo das
DTNs. O coordenador das DTN na HKI trabalha em estreita colaboração com os quatro coordenadores
nacionais dos programas específicos de controlo de doenças, para facilitar as actividades integradas. Sob
o commando da DPLM, foi criada a Comissão Técnica de Coordenação que é presidida pelo Chefe da
DPLM. Esta comissão reúne-se trimestralmente. A análise do programa e a planificação do funcionamento
foram realizados anualmente para rever o progresso e planear o ano seguinte. As Equipas Regionais de
Saúde, por sua vez, planificaram as actividades de administração em massa de medicamentos (MDA) por
cada distrito, em conjunto com as Equipas Distritais de Saúde. Dentro de cada distrito as actividades de
controlo das DTNs foram integradas no sistema de cuidados de saúde primárias a nível local. Os técnicos
comunitários de saúde deram formação e supervisionaram os distribuidores comunitários de
medicamentos (CDDs), e foram responsáveis pela alocação dos medicamentos, verificação dos dados dos
tratamentos nas suas áreas de captação, e por reportar os dados aos funcionários distritais de saúde.
As embalagens de medicamentos para cada distrito foram determinadas de acordo com a distribuição da
doença e directrizes da OMS para a quimioterapia preventiva (PCT). As estratégias de distribuição de
medicamentos utilizadas para distribuir as embalagens de medicamentos pelos distribuidores
comunitários de medicamentos (CDDs) treinados, incluiu a distribuição nas escolas feita por professores
treinados para o efeito e CDDS. O treino em cascata para administração integrada de medicamentos foi
realizado ao longo das áreas de implementação. As sessões de formação começaram a nível regional e
foram descendo até ao nível comunitário. No total, 86.248pessoas foram até ao momento treinadas e retreinadas em todo o país.
Actividades de advocacia foram realizadas com o propósito de promover a tomada de controlo pelo Mali
dos programas de controlo através do aumento do financiamento governamental e apoio às actividades
NTDCP e para mobilizar recursos de actuais e potenciais parceiros. Ao nível sub-nacional as actividades
de advocacia centraram-se na mobilização de apoio das autoridades locais aos níveis regional, distrital e
comunitário. Mensagens de apelo à mudança de comportamentos foram transmitidas nos vários meios de
comunicação durante o mês imediatamente anterior às campanhas, e durante as campanhas.
Durante as campanhas de tratamento em massa, os distribuidores comunitários de medicamentos
(CDDs) registaram dados sobre a utilização dos medicamentos, número de tratamentos e eventos
adversos graves (SAEs) através de formulários específicos. Os dados foram reportados ao NTDCP
nacional através do sistema de informação de saúde. Os dados relativos aos custos foram registados no
programa contabilístico específico da HKI para gastos directos no Mali relativamente aos programas de
actividades NTD. Mensalmente, todas despesas dos programas são categorizadas por actividades
baseadas em códigos únicos, e um custo corrente total é mantido para cada actividade ao longo da vida
do projecto.
Resultados
A distribuição integrada de medicamentos começou em 2007 em três regiões (Kayes, Koulikoro e
Sikasso)que incluiu 24 distritos. Foi então gradualmente aumentada para abranger mais regiões nos anos
seguintes para atingir cobertura nacional em 2009, respeitante a todas DTNs alvo. A distribuição em
massa de medicamentos (MDA) para a oncocerquíase tinha atingido 100% de cobertura geográfica antes
de 2007 e isto tem sido mantido desde então. A distribuição em massa de medicamentos (MDA) para o
tracoma começou em duas regiões (Kayes e Koulikoro) e já alcançou as metas do programa após três
fases de tratamento antes de 2007. Foi gradualmente expandido para incluir todas outras regiões
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endémicas em 2009. O progresso significativo do programa integrado das DTNs foi a extensão no sentido
da administração em massa de medicamentos para a FL, que alcançou total cpbertura geográfica
nacional em 2009, e isto tem-se mantido desde então.
No geral foram alcançadas taxas satisfatórias todos os anos nas áreas escolhidas, desde 2007, e
mantidas a um nível elevado desde 2009, com as taxas relativas à FL, oncocerquíase, helmíntos
transmitidos pelo solo (STH) e tracoma alcançando entre 76% a 100%. Apesar da taxa geral de
cobertura do programa relativo à esquistossomose ter sido relativamente baixa em cada ano, as taxas de
cobertura do programa registaram níveis elevados entre as crianças em idade escolar, o principal grupo
alvo, de acordo com as recomendações da OMS. Mais notável ainda, a cobertura epidemiológica nacional
relativa à FL aumentou gradualmente ao longo dos anos até alcançar 65%, tratando cerca de 10 milhões
de pessoas por ano desde 2009, e isto também beneficou o controlo dos helmíntos transmitidos pelo solo
(STH) por todo país, com uma cobertura epidemiológica de 66–75%.Não se registaram até ao momento
casos de eventos adversos graves.
O custo directo total do programa no Mali é de USD 3.575milhões desde o início do programa em 2007
até Março de 2011, o que cobre quatro fases de distribuição de medicamentos, excluindo a significativa
contribuição do Ministerio da Saúde em termos de alojamento, logística, salários dos funcionários, etc. E
os custos dos medicamentos.
Discussão
O conceito de integração foi o de aumentar a eficiência e cobertura do tratamento para distribuir os
medicamentos àqueles que necessitam. Desde que foi feita a injecção de importantes financiamentos
provenientes da USAID para as actividades de controlo das DTNs, o Mali tem aumentado
significativamente a cobertura da administração em massa de medicamentos (MDA) relativamente a
todas cinco principais DTNs. Para além do sucesso no controlo da oncocerquíase já alcançado, a
cobertura geográfica nacional da FL foi atingida, partindo de 25% em 2006 até atingir 100% em 2009,
alcançando cobertura nacional superior a 65%. Uma publicação recente do multi-center no Mali revelou
que a prevalência de oncocerquíase tinha sido reduzida para menos de 1% após 14 anos de tratamento
anual. O controlo do tracoma é um dos mais bem sucedidos programas de controlo no país. Desde a
integração, as taxas de cobertura do programa têm sido muito elevadas, situando-se entre 76% e 97%.
Um número significativo de distritos parou o tratamento a nível distrital. O tratamento da
esquistossomose com PZQ a nível nacional alcançou todas oito regiões e ainda Bamako, e o programa de
cobertura relativo às crianças em idade escolar manteve-se acima dos 80%, com excepção de 2007 em
que registou 72.7%.
Apesar do progresso do programa de controlo das DTNs e dos sucessos alcançados, há várias
dificuldades/desafios ainda no programa e foram aprendidas algumas lições. Entre algumas
documentadas encontram-se:
1)Há grande competição pelos técnicos comunitários de saúde (CHCW) e pelos distribuidores
comunitários de saúde (CDDs), entre as diferentes campanhas de saúde, o que significa possíveis atrasos
para um ou para outro programa a nível local. 2) A motivação dos distribuidores comunitários de saúde
(CDDs) tem vindo a representar um desafio cada vez maior. 3) com múltiplos doadores de medicamentos
e múltiplos níveis de gestão de medicamentos, o atraso na chegada dos medicamentos ao país para
posterior distribuição tem sido um desafio e pode continuar a ser no futuro próximo. 4) Para o
controlo/eliminação sustentável das DTNs a longo prazo, são necessários mais apoios para que medidas
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abrangentes de controlo também incluam gestão de casos, abastecimento com água limpa, higiene e
saneamento, gestão do vector etc. 5) Mais fundos são necessários para monitoria e avaliação do
programa. 6) Recolha a tempo dos dados de todos distritos após cada MDA tem sido um desafio. 7)
Realização de um inventário e reabastecimento de medicamentos residuais após uma MDA tem sido
difícil. A cadeia de gestão dos abastecimentos necessita de ser reforçada. 8) Tem sido um verdadeiro
desafio para que a MDA integrada chegue a àreas remotas, em particular às populações nómadas na
parte norte do país. Estas áreas são também inseguras, o que frequentemente causa atrasos na MDA.
Comentários do Editor
As cinco DTNs alvo afectam os mais probres entre os pobres do mundo. Estas doenças crónicas e
altamente debilitantes frequentemente sobrepoem-se geograficamente e requerem modos similares de
intervenção tais como a MDA. A integração de actividades de controlo para estas DTNs ajuda no aumento
da eficiência e cobertura do tratamento. O Mali como um dos primeiros países a implementar o programa
integrado de controlo das DTNs atingiu com sucesso objectivos programáticos específicos desejados e
está a caminho de atingir os objectivos gerais. Com um número cada vez maior de países a iniciar a
implementação de programas de controlo integrados das DTNs, a experiência e aprendizagem do
programa de DTNs do Mali poderia beneficiar enormemente aqueles países que estão nas fases inciais da
implementação.
Tal como mencionado pelos autores deste documento, estes sucessos tiveram os seus desafios que
necessitam ser resolvidos. Um dos desafios mais importantes é o apoio a outras medidas de controlo
para sustentar os objectivos atingidos. O controlo/eliminação das DTNs não é apenas um projecto de
saúde mas um projecto social abrangente que inclui o abastecimento com água limpa, saneamento e
higiene como componentes chave. O objectivo complementar 7c dos Objectivos de Desenvolvimento do
Milénio, das Nações Unidas, visa diminuir para metade a proporção da população sem acesso sustentável
a água potável limpa e saneamento básico até 2015, e a Assembleia Geral das Nações Unidas adoptou o
acesso a água e saneamento como direitos humanos básicos. Sem estes, os avanços alcançados nos
programas de controlo das DTNs podem não ser sustentados a longo prazo, por isso este é o momento
dos doadores e parceiros de desenvolvimento trabalharem juntos e começarem a considerar um pacote
total para um controlo/eliminação das DTNs a longo prazo e de forma sustentada.
Leituras recomendadas
1.Gyapong JO, Gyapong M, Yellu N, Anakwah K, Amofah G, et al. (2010) Integration of control of
neglected tropical diseases into healthcare systems: challenges and opportunities, Lancet 375: 160-165.
O “NTD News for Africa” é uma publicação electrónica mensal que procura
divulgar pelos cientistas, planificadores de programas, decisores politicos e líderes de
opinião que trabalham no controlo das DTN em África, resultados das mais recentes
pesquisas e artigos publicados. É uma iniciativa conjunta da Liverpool School of
Tropical Medicine, Centro para Doenças Tropicais Negligenciadas, Sightsavers e
Helen Keller International, Escritório Regional para a África. Nós encorajamos os
membros desta rede para sugerir possíveis documentos de interesse e fornecer
comentários sobre os artigos seleccionados. "NTD News for Africa" é publicada em
Inglês, Francês e Português.
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