Cimentos de Ionômero de Vidro - Ortobrasil

Tópico Especial
Materiais de Colagem e Cimentação em
Ortodontia. Parte I - Cimentos de
Ionômero de Vidro
Orthodontic Bonding Agents - Part I - Glass Ionomer Cements
Resumo
Renata Corrêa
Pascotto
Os cimentos de ionômero de vidro
vem sendo cada vez mais utilizados na
colagem e cimentação de acessórios ortodônticos, em função de algumas propriedades altamente satisfatórias como:
adesividade às estruturas dentárias,
biocompatibilidade e efeito cariostático
pela liberação contínua de íons flúor. Entretanto, o sucesso da técnica de fixação está diretamente relacionada ao
proporcionamento e manipulação do
material. Dessa forma, o objetivo desse
tópico especial é orientar o profissional
quanto às características dos cimentos
de ionômero de vidro bem como os cuidados durante a técnica clínica de
cimentação de bandas e colagem de braquetes, a fim de obter uma fixação durante a terapia ortodôntica.
INTRODUÇÃO
O tratamento ortodôntico com a utilização de dispositivos intrabucais fixos
freqüentemente aumenta o risco à cárie
do paciente, que em função da facilidade de retenção e da dificuldade de remoção da placa bacteriana, apresenta com
freqüência lesões de mancha branca no
esmalte ao redor dos acessórios após o
término da terapia corretiva12,21,22.
A incidência de desmineralização do
esmalte após o uso de aparelho orto-
Palavras-chave:
Colagem ortodôntica.
Cimentos de ionômero
de vidro.
dôntico fixo pode ocorrer em até 50%
dos casos1,12. Embora o uso regular de
bochecho com soluções fluoretadas possa reduzir essa porcentagem, porém esse
procedimento requer a colaboração do
paciente12.
Tradicionalmente, os braquetes tem
sido fixados com resina composta associada a sistemas adesivos, em função
da elevada adesão ao esmalte. A introdução dos cimentos de ionômero de vidro modificados por resina, possibilitou
a obtenção de valores de resistência
adesiva adequados para uso clínico3,4,
24,29
, além da vantagem de não promover alterações na superfície dentária
após a remoção dos braquetes17.
Diversos trabalhos têm demonstrado
que o cimento de ionômero de vidro é um
material dinâmico, que além das vantagens de adesividade ao esmalte/dentina
e biocompatibilidade, apresenta efeito
cariostático por atuar como fonte contínua de liberação de flúor2,5,26,27 para a placa14, saliva13,15 e estruturas dentárias adjacentes, aumentando a resistência do
esmalte às condições de desafio cariogênico2,8,9,18,26. O flúor liberado pelo material
é capaz de inibir cárie no esmalte18,26,27 e
dentina adjacentes8, além de remineralizar lesões incipientes9.
Dessa forma, os cimentos de ionômero de vidro vem sendo cada vez mais
Renata Corrêa Pascotto*
* Professora Doutora em Dentística do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Maringá e do
CESUMAR, PR.
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p. 109-116, nov./dez. 2001
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utilizados na cimentação de bandas
e braquetes em função do efeito cariostático que apresentam nas áreas
mais vulneráveis à ocorrência de lesões de mancha branca durante o
tratamento ortodôntico.
CIMENTOS DE IONÔMERO
DE VIDRO
Quando os cimentos de ionômero de vidro foram introduzidos na clínica, a dificuldade de manipulação e
obtenção de resultados clínicos satisfatórios desencorajaram muitos
profissionais que se aventuraram a
utilizá-lo na clínica diária, principalmente em função da grande sensibilidade inicial à perda e ganho de líquidos (sinérese e embebição) e baixa resistência frente aos esforços
mastigatórios diretos e mecânicos. Felizmente esses materiais vêm sofrendo inúmeras reformulações com a finalidade de melhorar suas características de manipulação e desempenho clínico. A incorporação de componentes resinosos além de melhorar significativamente a resistência do
cimento, conferiu ao material uma
menor sensibilidade à sinérese e
embebição.
REAÇÃO DE PRESA
Nos ionômeros convencionais,
quando o pó de partículas de vidro entra em contato com o líquido contendo
os ácidos polialcenóicos, reage quimicamente iniciando uma reação de presa do tipo ácido-base, que por meio de
um processo de geleificação culmina no
endurecimento do cimento20.
Os ionômeros modificados por resina podem apresentar HEMA, grupos
metacrílicos e fotoiniciadores incorporados ao líquido, e neste caso o endurecimento do material ocorrerá não só
em função da reação ácido-base, mas
também devido a fotopolimerização dos
componentes resinosos com uma unidade de luz visível halógena, através
de um aparelho fotopolimerizador. Por
outro lado, os cimentos ionoméricos
modificados por resina e indicados para
a cimentação de elementos protéticos
110
podem apresentar em sua composição
além do monômero resinoso hidrófilo
(HEMA) e grupos metacrílicos,
catalisadores químicos, que permitem
a total presa do material, mesmo sob
estruturas metálicas, pois além da reação de presa convencional permitirão
que o material endureça por uma reação química de polimerização do componente resinoso.
CLASSIFICAÇÃO
Os cimentos de ionômero de vidro podem ser classificados em três
grupos:
• cimentos convencionais
• cimentos reforçados por metais
(“cermet”)
• cimentos modificados por resina.
Outras categorias de materiais incluem as resinas compostas modificadas por poliácidos, também conhecidas como compômeros. Esses materiais não são cimentos de ionômero de vidro verdadeiros, já que não
apresentam a reação de presa do tipo
ácido-base, mas se comportam como
resinas compostas que liberam flúor.
Quanto à indicação, os cimentos de
ionômero de vidro podem ser classificados em três grupos (classificação de
Tay e Lynch, modificada)20 (Tab. 1):
- Tipo I: ionômeros indicados para
a cimentação de elementos protéticos
e bandas ortodônticas. A principal
característica desses materiais é a sua
fluidez que ocorre em função das partículas de vidro apresentarem um tamanho reduzido.
- Tipo II: cimentos de ionômero
de vidro indicados para restaurações.
- Tipo III: cimentos de ionômero
de vidro indicados para forramento
ou base e selamento de cicatrículas e
fissuras. Esses materiais também tem
sido utilizados em Ortodontia na colagem de braquetes.
PROPRIEDADES DOS CIMENTOS DE IONÔMERO DE VIDRO
Adesão às estruturas dentárias
Os cimentos de ionômero de vidro apresentam a capacidade de
adesão química à estrutura dentária
de natureza iônica entre os grupos
carboxílicos (COO-) e o cálcio da hidroxiapatita do esmalte e da
dentina. A adesividade do material
depende de vários fatores, entre
eles da proporção pó-líquido, manipulação e inserção do material,
que deve ser realizada enquanto o
mesmo apresentar a superfície com
brilho úmido, indicando a presença de radicais carboxílicos livres
para a adesão. Desta forma, o período de tempo entre a manipulação e a inserção do material são
cruciais para a adesão.
A resistência adesiva máxima
para os cimentos de ionômero de
vidro convencionais só é alcançada
após o processo de maturação do
material. Segundo Silverman et al.29
(1995), muitos dos insucessos iniciais na adesão dos ionômeros convencionais usados na colagem de
acessórios ortodônticos poderiam
ser explicados pela inserção de fios
antes que o material tivesse a
chance de alcançar seu completo
endurecimento e resistência máxima. Assim, quando da cimentação
de bandas com ionômero convencional é aconselhável aguardar pelo
menos 24 horas antes de iniciar a
movimentação ortodôntica, evitando assim o deslocamento precoce
das mesmas.
A adesão pode ser aumentada
quando da realização do condicionamento prévio da estrutura dentária com ácidos fracos, especialmente o ácido poliacrílico entre 10 e
25%, friccionado na estrutura dentária durante 10 a 20 segundos, seguido de lavagem e secagem breve
da superfície.
O uso de condicionadores e
primers contendo HEMA previamente à aplicação dos ionômeros modificados por resina promove uma adesão interfacial muito semelhante à
camada híbrida observada com o uso
dos sistemas adesivos/resinas compostas pelo fato dos condicionadores infiltrarem-se e polimerizarem-se
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na dentina desmineralizada formando retenções micro-mecânicas. A fotopolimerização do agente condicionador é fundamental na força de
união dos ionômeros modificados por
resina à estrutura dentária.
Resistência
Pelo fato dos cimentos de ionômero de vidro convencionais apresentarem resistência adesiva ao esmalte inferior à das resinas compostas25, muitos profissionais preferem
na clínica diária usar resinas compostas para a colagem de braquetes, principalmente na fase ativa do
tratamento ortodôntico onde a necessidade de suportar os esforços de
movimentação dentária exige valo-
res de adesão mais elevados. Vale a
pena ressaltar, que muitos dos
insucessos iniciais na adesão com
os ionômeros convencionais se deve
ao fato do profissional iniciar a dinâmica de movimentação antes que
o material tenha a chance de alcançar seu completo endurecimento e
resistência máxima, que normalmente ocorre 24 horas após o início da sua manipulação29.
A introdução dos ionômeros de
vidro modificados por resina melhorou as propriedades físicas do material28. Trabalhos laboratoriais demonstraram que os ionômeros híbridos apresentam valores de resistência adesiva suficientes para suportar
os esforços de movimentação dentá-
ria4, 6, 17, 23, 24, 30.
Clinicamente, Silverman et al.29
(1995) observaram um índice de
sucesso de 96,8% de retenção de braquetes numa avaliação de 150 casos durante oito meses, após colagem de boca toda utilizando o cimento de ionômero híbrido Fuji Ortho LC
(GC).
Liberação de flúor
A liberação de flúor dos cimentos de ionômero de vidro ocorre com
maior intensidade nas primeiras 48
horas e permanece em concentrações menores por longos períodos
de tempo10, 11. Esse fenômeno decorre da presa lenta do cimento, que
desloca uma maior quantidade de
elementos ionicamente ativos nas
TABELA 1
Exemplos de cimentos de ionômero de vidro convencionais, modificados por resina e resina modificada por poliácido indicados.
Material
Fabricante
Produto
Cimento de ionômero de vidro
Fuji I
GC
convencional – tipo I
Ketac Cem
ESPE
Meron
VOCO
GlasIonomer I
Shofu
Vidrion C
SSWhite
Cimento de ionômero de vidro
Fuji Plus
GC
modificado por resina – tipo I
Fuji Ortho LC
GC
RelyEx Luting Cement
3M
ProTec Cem
Vivadent
Advance Hybrid Ionomer Cement
Dentsply
Cimento de ionômero de vidro
Fuji II
GC
convencional – tipo II
GlasIonomer II
Shofu
Ketac Fil Plus
ESPE
Vidrion R
SSWhite
Cimento de ionômero de vidro
Fuji II LC
GC
modificado por resina – tipo II
Vitremer
3M
Photac Fil
ESPE
Resina modificada por
Compoglass
Vivadent
poliácido tipo II
Dyract AP
Dentsply
Fredoom
SDI
F 2000
3M
Cimento de ionômero de vidro
GC Lining
GC
convencional – tipo III
Ketac Bond
ESPE
Shofu Lining
SHOFU
Vidrion F
SSWhite
Cimento de ionômero de vidro
Fuji Lining LC
GC
modificado por resina – tipo III
Photac Bond Aplicap
ESPE
Vitrebond
3M
Base Line
Dentsply
Resina modificada por
poliácido – tipo I
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111
primeiras etapas de geleificação20.
Dessa forma, à medida que os íons
vão reagindo com a matriz, a liberação de flúor diminui.
O flúor e outros íons liberados pelo
cimento de ionômero de vidro (sódio,
sílica) não são de importância estrutural para o material e, portanto a
sua liberação não provoca nenhuma
perda de resistência para o mesmo19.
O flúor liberado pelo cimento de
ionômero de vidro inicialmente irá
aumentar a sua concentração no fluido circunjacente ao cimento, película
adquirida, placa bacteriana e então
se difundir para a saliva14.
Pascotto23 (1999) observou que
após a instalação do aparelho fixo
pela técnica de colagem cruzada na
mesma boca, utilizando o ionômero
Fuji Ortho LC e a resina Concise Ortodôntico, houve um aumento significativo na concentração de flúor
na placa adjacente ao cimento de
ionômero de vidro com relação à resina composta até o final do período experimental (60 dias). Quarenta e oito horas após a colagem dos
braquetes, a concentração de flúor
aumentou em média, 562 vezes o
valor inicial enquanto que ao redor
da resina composta o aumento foi
de 3,5 vezes. Trinta dias após a instalação do aparelho, o flúor observado ao redor da resina Concise
retornou aos valores de referência,
enquanto que ao redor do cimento
de ionômero de vidro a concentração desse elemento apresentou-se
111 vezes mais elevada que os valores iniciais.
A presença constante de flúor no
meio bucal confere aos cimentos ionoméricos propriedades anticariogênicas, promovendo uma inversão no
processo de desmineralização e favorecendo a remineralização do dente33. O flúor liberado pelo cimento de
ionômero de vidro pode ser incorporado aos tecidos mineralizados do
dente tornando-os mais resistentes
aos ciclos de desmineralização2, 27, 23.
Além disso, estudos laboratoriais tem
demonstrado que o cimento de ionô112
mero de vidro tem a capacidade de
remineralizar a estrutura dentária adjacente à restauração2,27. O flúor liberado pelo ionômero de vidro atua
também na ecologia da microbiota
bucal mesmo em situações de alto risco à cárie 2. Estudos clínicos demonstraram que o crescimento de estreptococos do “grupo mutans” é inibido
na placa adjacente ao cimento de ionômero de vidro2, 23, 31, 32.
Há registros de que sobre o cimento de ionômero de vidro existe
uma quantidade menor de bactérias
cariogênicas que sobre o amálgama31
ou sobre a resina composta32.
Diversos trabalhos na literatura
têm demonstrado que o cimento de
ionômero de vidro apresenta a capacidade de reincorporação de flúor a
partir de agentes fluoretados agindo
como um reservatório intra-bucal e
controlando a liberação de flúor nos
locais de risco à cárie11,16,20,23.
A reincorporação de flúor pelo cimento de ionômero de vidro tem demonstrado ser proporcional à quantidade de flúor liberada pelo material16 e à concentração da solução
fluoretada aplicada topicamente20.
Dos agentes fluoretados, o flúor
fosfato acidulado a 1,23% aplicado
sobre o cimento de ionômero de vidro
proporciona os valores mais elevados
de reincorporação e posterior liberação de flúor20,23, fato que está relacionado à solubilidade que esse agente
promove, já que o gel acidulado causa dissolução dos cátions que formam
a matriz do cimento, diminuindo a sua
dureza superficial7.
Cimentação de bandas
ortodônticas
Após a seleção e ajuste da banda
de acordo com o tamanho e altura
da coroa dentária, deve-se realizar a
profilaxia com pedra-pomes/água em
taça de borracha ou escova das superfícies de esmalte dos dentes a serem bandados, ou mesmo utilizando
o jato de bicarbonato de sódio/água.
Realizado o isolamento relativo da
área com afastadores de bochecha e
roletes de algodão, a cimentação de
bandas ortodônticas com cimento de
ionômero de vidro convencional deve
seguir os passos descritos abaixo:
- Realizar a limpeza do esmalte
com ácido poliacrílico entre 15 e 25%
durante 15 a 20 segundos, de forma
ativa, ou seja, esfregando o ácido com
uma bolinha de algodão ou pincel
descartável (tipo microbrush). Se for
utilizado um ácido mais concentrado, como por exemplo, o líquido do
cimento de policarboxilato (Durelon,
ESPE) que é uma solução de ácido
poliacrílico a 40%, deve-se diminuir
o tempo de aplicação para 10 segundos (Fig. 1).
- Enxaguar bem, secar o excesso
de umidade, deixando a superfície ligeiramente úmida a fim de melhorar
a adesão.
- Proporcionar o pó e o líquido sobre a placa de vidro ou papel impermeável de manipulação, seguindo as
orientações do fabricante (Fig. 2 a
6).
- Levar o cimento no interior da
banda com uma espátula ou seringa
de inserção do tipo Centrix, enquanto apresentar na superfície o aspecto
de brilho úmido.
- Levar a banda em posição, promovendo o seu completo assentamento (Fig. 7).
- Remover os excessos do cimento com uma bolinha de algodão ou
com uma sonda exploradora, e quando o cimento perder o brilho superficial, aplicar um agente de proteção
nas margens da banda a fim de evitar a contaminação do material com
a umidade nas primeiras 24 horas.
Embora a vaselina tenha sido muito
usada com essa finalidade, ela é facilmente removida durante a mastigação. Dessa forma, sugere-se a utilização de uma resina fluída (agente
adesivo), verniz a base de resina
poliestirênica ou esmalte (base) incolor para unhas, que proporcionarão uma proteção superficial mais duradoura e eficiente (Fig. 8).
- Deve-se adiar o início da movimentação ortodôntica nas primeiras
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24 horas a fim de evitar o deslocamento da banda recém cimentada,
em função da reação de presa lenta
do cimento.
Colagem de acessórios ortodônticos
Quando o cimento de ionômero
de vidro for selecionado para a cola-
gem de braquetes ortodônticos é
aconselhável a utilização dos cimentos modificados por resina (Fig. 9).
A seqüência clínica deve seguir os
FIGURA 1 – Condicionamento da superfície do esmalte
com ácido poliacrílico a 40% (Durelon, ESPE) durante 10
segundos, de forma ativa.
FIGURA 2 – Algumas marcas comerciais de cimentos de
ionômero de vidro indicados para a cimentação de bandas
ortodônticas: Vidrion C (S.S.White); GC Fuji I (GC);
GlasIonomer Cement type I (Shofu) e Ketac Cem
radiopaque (ESPE).
FIGURA 3 – Após o proporcionamento correto do material
sobre a placa de vidro seguindo as orientações do fabricante, o pó é dividido em duas partes, visando uma
aglutinação adequada.
FIGURA 4 – Primeira porção sendo aglutinada por 10-15
segundos.
FIGURA 5 – Manipulação da segunda porção até o tempo
máximo recomendado pelo fabricante, que varia de 20
segundos a 1 minuto. A massa deve apresentar-se homogênea e com aspecto brilhante.
FIGURA 6 – Consistência do cimento indicado para a
cimentação de bandas ortodônticas, permitindo a formação de um fio de 3-4 cm.
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113
mesmos passos descritos nos itens
1 a 5 da cimentação de bandas com
ionômero convencional (Fig. 10 a
12). Logo após a remoção dos excessos do cimento com sonda exploradora, deve-se realizar a fotopolime-
rização de cada braquete durante 40
segundos com o aparelho de fotopolimerização girando ao redor do braquete (Fig. 13). Nos dentes anteriores, em função da menor espessura
da coroa, pode-se iniciar a polimeri-
zação pela face lingual, a fim de que
a luz atravesse o dente e polimerize o
cimento embaixo do braquete.
Nesse caso, a movimentação ortodôntica pode ser iniciada de imediato, já que a fotopolimerização do
FIGURA 7 – Vista oclusal da banda após o assentamento
mostrando o extravasamento dos excessos do agente
cimentante nas margens.
FIGURA 8 – Logo após a perda do brilho superficial do
cimento é feita a aplicação do agente protetor (esmalte
incolor para unhas).
FIGURA 9 – Cimentos de ionômero de vidro modificados
com componente resinoso indicados para colagem em
Ortodontia: Fuji Ortho LC (fotoativado) e Fuji Ortho (quimicamente ativado).
FIGURA 10 – Ácido poliacrílico a 10% (GC Ortho
Conditioner) indicado para o condicionamento da superfície do esmalte na técnica de colagem com condicionamento quando é requerida uma força de adesão máxima.
FIGURA 11 – Aplicação do GC Ortho Conditioner durante
10-20 segundos na superfície vestibular dos pré-molares
superiores.
FIGURA 12 – Posicionamento do braquete na superfície
vestibular do segundo pré-molar superior.
114
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FIGURA 13 – Aspecto da etapa de fotopolimerização do
cimento (40 segundos girando a ponta do aparelho ao
redor do acessório). – Seqüência clínica realizada pelo Prof.
Helio Hisashi Terada, da área de Ortodontia da Universidade Estadual de Maringá, PR.
componente resinoso confere resistência imediata ao material.
Remoção do aparelho ortodôntico fixo
A literatura tem demonstrado que
uma das vantagens da utilização dos
cimentos de ionômero de vidro está
no momento da descolagem, já que
esses materiais apresentam uma
maior facilidade de remoção quando comparados aos agentes resino-
sos, diminuindo consideravelmente
o risco de danos à superfície do esmalte no momento da descolagem
dos acessórios. Como o material é
sensível ao ressecamento pode-se
desidratá-lo com jatos de ar direcionados antes do deslocamento a fim
de enfraquecê-lo. Em seguida, com
um alicate apropriado, forçar o
acessório a fim de imprimir uma força de cisalhamento ao cimento, e
com o auxílio de uma cureta, remover o material residual da superfície. Se necessário, o polimento do
esmalte pode ser realizado com discos abrasivos de papel (Sof-lex, 3M
ou similar), borrachas para acabamento e polimento (sistema
Enhance, Dentsply ou similar) seguidos da aplicação de disco de feltro embebido em pasta diamantada
(Crystar Paste, Kota; Diamond Paste, Ultradent ou similar) em baixa
rotação, a fim de devolver o brilho
original do esmalte.
Abstract
The glass-ionomer cements
have been used in orthodontic
bonding because it´s beneficial
properties: adhesion to dental
structures, biocompatibility and
cariostatic effect of continuous
fluoride release. Although, the
success of bonding technique is
dependent of the power/liquid
proportion and the material´s
manipulation. The aim of this
special topical is to orient the
professionals about the characteristics of the glass-ionomers and the
R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p. 109-116, nov./dez. 2001
care during the clinical technique of
brackets and bands bonding to
obtain an effective fixation during
orthodontic therapy.
Key words:
Orthodontic bonding.
Glass ionomer cement.
115
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Endereço para correspondência
Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 495,
sala 01 - Zona 04
CEP: 87.015-000, Maringá, PR
e-mail: [email protected]
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R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 6, p. 109-116, nov./dez. 2001