Anestesia em Revista jul-ago 2008.p65

Transcrição

Nesta Edição
Editorial
• Responsabilidade ________________________________________________ 4
Artigos Científicos
• Como é obtido o BIS e outros parâmetros processados do
eletroencefalograma ____________________________________________ 5
• Variação de pressão de pulso (∆PP) como guia
de reposição volêmica. Uma evolução? ________________________
“A
satisfação profissional do
•
anestesiologista no mundo globalizado” _______________________
10
14
Novos Membros ________________________________________________ 15
• Congresso Brasileiro de Anestesiologia _________________________
Jornadas
• Jornada e Curso superam as expectativas ______________________
• XVI JAEPE: seriedade, descontração e acolhimento ____________
Notícias
• AMB _________________________________________________________
• Calendário Científico Oficial __________________________________
• Fórum Ética e Pesquisa discute principais
16
20
21
22
22
pontos da revisão da Declaração de Helsinki ___________________
23
infecção por Micobactérias ____________________________________
• CAP reunida em São Paulo ____________________________________
• Comissão de Ensino e Treinamento
Pontuação da Educação Continuada no Relatório ______________
• Homenagem ao Dr. Valdir Medrado ____________________________
25
26
• Médico deve atuar para conter casos de
Responsabilidade Social
• Responsabilidade Social: o que é? ______________________________
Expediente
Anestesia em revista é uma publicação da
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Departamento de Anestesiologia da Associação
Médica Brasileira
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 - Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.251-080 - Tel.: (21) 2537-8100 - Fax: (21) 2537-8188
27
29
30
Conselho Editorial: Jurandir Coan Turazzi, Luiz Antônio Vane, Carlos Eduardo
Lopes Nunes, Henri Braunstein, Nádia Maria da Conceição
Duarte, José Mariano Soares de Moraes e Airton Bagatini
Diretor Responsável: Airton Bagatini
Foto da capa: 39ª Jornada do Brasil Central
Programação Visual: Ito Oliveira Lopes - 12516-DRT/RJ - Wellington L. R. Lopes
Equipe Editorial: José Bredariol Jr, Marcelo Marinho, Marcelo Sperle,
Mercedes Azevedo e Rodrigo Matos
Impressão e Acabamento: MasterGraph - Tiragem: 9.000 - Distribuição gratuita.
IMPORTANTE: Cadastre seu e-mail na SBA
Visite o site da SBA na Internet:
www.sba.com.br - [email protected]
EDITORIAL
Responsabilidade
“Para ser grande, sê inteiro:
nada teu exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa.
Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim, em cada lago a lua toda brilha,
porque alta vive.”
Fernando Pessoa
Dr. Airton Bagatini
Diretor do Depto. Administrativo SBA
4 - Anestesia em revista - jul/ago/set, 2008
O
tema Responsabilidade Social (RS) tornou-se ponto obrigatório
na pauta de discussões de todas as empresas/sociedades que
contribuem para o desenvolvimento econômico sustentável, trabalhando com os seus sócios, suas famílias, com a comunidade local e
com a sociedade em geral para melhorar a qualidade de vida social,
econômica e ambiental.
O nosso trabalho começou a se desenvolver com a criação do
Centro de Artesanato dos Funcionários (CAF) da SBA, ação que tem
proporcionado maior união entre os funcionários e um ambiente mais
produtivo. A adoção da REPARTIR, instituição ligada ao hospital
Jesus/RJ, que atende crianças carentes da região, foi conseqüência do
trabalho anterior e, neste ano, a SBA iniciou um programa de divulgação da Operation Smile Inc. e da Operação Sorriso do Brasil, programas que tratam de crianças portadoras de lábio leporino e fenda palatina,
trazendo grande retorno a estas instituições.
Neste Anestesia em Revista, apresentamos também, uma reflexão
sobre a satisfação profissional, sendo este, um importante indicador da
qualidade de vida associada ao trabalho, que pode ser influenciada
por diversos fatores, dentre eles; o relacionamento com colegas hierarquicamente superiores, seja em função específica, seja institucionalmente
e o esforço e intensidade dedicados ao trabalho, especialmente quando
correlacionado com perspectivas futuras.
Atualmente, a intervenção dos diversos fatores sociais exige da nossa SBA uma nova postura, calcada em valores éticos que promovam o
desenvolvimento sustentado da sociedade como um todo. A questão
da responsabilidade social vai, portanto, além da postura legal da
instituição, da prática filantrópica ou do apoio à comunidade. Significa mudança de atitude, numa perspectiva de gestão empresarial com
foco na qualidade das relações e na geração de valor para todos.
No dia 16 de outubro estaremos comemorando o dia do
Anestesiologista, não tenho a pretensão de ensinar aos colegas o que
está ocorrendo com a medicina e a sociedade em geral, mas posso
dizer o que ensinaria ao meu filho, se anestesista fosse: O mundo
mudou. Hoje, não basta mais ter o conhecimento, temos que saber e
querer aplicá-lo. Não o conhecimento da Anestesiologia, mas o da
gestão, o da ética corporativa e o da Responsabilidade Social.
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Como é obtido o BIS e outros
parâmetros processados
do eletroencefalograma
Como é obtido?
O BIS (índice bispectral) é um
índice derivado empiricamente e
que é dependente da medida da
“coerência” entre os componentes
do eletroencefalograma(EEG)
quantitativo1.
Captura do sinal
No processo de cálculo do BIS,
o primeiro passo é a aquisição do
sinal do EEG que é levado a cabo
por meio da aplicação de quatro
eletrodos colocados na superfície
cutânea os quais permitem uma
condução elétrica apropriada com
baixa impedância.
A montagem utilizada é a
bipolar unilateral com eletrodo explorador na posição FT9 ou FT10
(região fronto-temporal) e o eletrodo de referência na posição
FPz(fronto-polar)2-(figura 1). Isto
determina que o traçado do EEG
obtido seja monocanal (esquerdo
ou direito, segundo a posição do
eletrodo fronto-temporal).
Digitalização
Após a aquisição e amplificação do sinal é realizada a
Figura 1
digitalização do mesmo. O sinal
analógico capturado é apresentado a intervalos regulares (freqüência expressa em Hz) de forma que as deflexões de cada onda
estão definidas por uma sucessão
de valores concretos positivos ou
negativos dependentes do momento da coleta dos dados.
A freqüência dos dados
coletados é essencial para a obtenção de um sinal digitalizado seguro já que, segundo o teorema de
Shannon 1,3 deve ser superior ao
dobro da máxima freqüência do sinal analisado. As freqüências máximas do sinal do eletroencefalograma têm sido consideradas
durante muito tempo, de 30 a 40Hz,
portanto, uma freqüência de 70Hz
seria mais real.
Se a freqüência de amostras é
pequena, existe um risco de converter, de forma errônea, uma onda
analógica rápida em uma onda
digitalizada lenta (fenômeno de
aliasing)1.
Reconhecimento e filtragem de
artefatos
Após a digitalização, o sinal é
submetido a um processo de reconhecimento de artefatos4. Os artefatos produzidos por sinais que excederam o limite dinâmico do amplificador, como o uso do bisturi elétrico, podem ser identificados no epoch
(divisões temporais finitas do registro, em que se realiza a análise: 2
segundos de duração no caso do
BIS) e, então, rejeitados, já que os
dados originais não podem ser reconstituídos.
Outros artefatos podem ser eliminados do sinal contaminado e o
Dr. Rogean Rodrigues Nunes
sinal filtrado resultante ser utilizado para análise ulterior. Estes tipos
de artefatos incluem os que apresentam freqüências superiores as
do eletroencefalograma (por exemplo: corrente elétrica alternada).
Outros artefatos com frequência
dentro do limite das ondas do EEG,
como o ECG e os produzidos por
bombas rotativas (CEC) são eliminados já que apresentam uma regularidade. Outros contaminantes
detectáveis são as interferências
produzidas pelos estimuladores de
nervos periféricos assim como as
emitidas por estimuladores de potenciais evocados. Nos pacientes
acordados ou com sedação superficial, os movimentos oculares criam uma atividade ondulatória lenta que pode ser reconhecida4.
No caso particular do BIS, o EEG
digitalizado é filtrado para excluir
artefatos de alta e baixa freqüências e dividido em epochs de 2 segundos. Cada epoch é correlacionada
com um modelo de eletrocardiograma(ECG) e caso sejam mostradas espículas de marca-passo ou
sinais de ECG os mesmos serão eliminados e os dados perdidos serão estimados por interpolação. Os
movimentos do globo ocular são
detectados e as epochs contaminadas com este artefato são descartadas.
Posteriormente a linha de base
é analisada e eliminadas as voltajul/ago/set, 2008 - Anestesia em revista - 5
gens contaminantes devido as baixas freqüências (por exemplo: ruídos de baixa freqüência dos eletrodos).
Análise temporal e parâmetros
derivados: taxa de supressão
de surtos e índice QUAZI de
supressão
O sinal do EEG, após
digitalização e filtragem de artefatos poderá ser tratado matematicamente. Entretanto, neste momento, as alterações na voltagem somente poderão ser avaliadas no
domínio do tempo. Com estes
parâmetros (voltagem e tempo),
várias análises estatísticas podem
ser realizadas, resultando em variáveis importantes, tais como: freqüência de borda espectral 50%,
freqüência de borda espectral 95%,
e muito mais (cálculo estatístico
estrito). Para a análise estatística
destes dados no domínio do tempo, é necessário conhecer que o
EEG é um sinal não determinístico,
ou seja, não é possível predizer
exatamente seus valores futuros.
Portanto, o EEG é um sinal
estocástico e alguns pontos estatísticos não são previsíveis 5 (os
valores futuros só podem ser previamente preditos em função de
uma probabilidade de distribuição
de amplitudes observadas no sinal). Tem-se utilizado vários
parâmetros derivados da análise
estatística temporal descritiva,
como: potência elétrica do EEG6,
potência total7, análise descrita por
Hjorth8, envolvendo atividade, mobilidade e complexidade e freqüência de cruzamento (da linha
isoelétrica de voltagem zero), e a
análise aperiódica de Demetrescu9
derivada do parâmetro anterior.
No cálculo do BIS não se utiliza qualquer parâmetro derivado da
análise estatística temporal estrita,
sendo, portanto, sua geração baseada, também, em duas medidas
“ad hoc” das ondas do EEG: taxa
de supressão de surtos e o índice
de supressão QUAZI.
Taxa de supressão de surtos
A supressão de surtos é definida como intervalos maiores
que 0,5 segundos em que a voltagem do EEG encontra-se abaixo de ±0,5µV (figura 2). A taxa
de supressão de surtos 10,11 é a
fração da epoch (período de tempo de análise de 2 segundos) em
que o EEG é isoelétrico (não excede ±0,5µV). Devido à natureza especialmente variável (não
estacionária) da supressão de
surtos, esta deve ser calculada
em média durante um intervalo
de, pelo menos, 30 epochs (60
segundos).
Índice de supressão QUAZI
O índice de supressão QUAZI
foi projetado para descobrir a presença de supressão de surtos na
presença de voltagem errante da
linha base. QUAZI incorpora informação de ondas lentas (<1,0 Hz),
derivadas do domínio de freqüência, para detectar a atividade de
surtos superimpostos sobre estas
ondas lentas, que iriam de certa
forma contaminar o algoritmo original do BSR, excedendo os critérios de voltagem estabelecidos
para definir o silêncio elétrico.
Com este índice, podemos detectar certos períodos de supressão
os quais não poderiam ser descobertos com os critérios estritos do
silêncio elétrico (± 5µV) imposto
pela definição da taxa de surto supressão.
Janela, análise frequencial e
parâmetros derivados: potência
relativa β
Antes de realizar a análise
frequencial e para evitar erros na
interpretação posterior das ondas,
devido a rupturas artificiais no traçado contínuo nas epochs, cada
epoch é analisada de acordo com a
janela de Blackman, a qual reduz
as distorções relacionadas a contaminação por artefatos frequenciais
criados pelas transições abruptas
nos extremos de cada epoch.
Após digitalização do sinal e
aplicado a função de janela de
Blackman12 o mesmo pode ser tratado matematicamente através da
análise de Fourier. Esta análise gera
um espectro de freqüências que
corresponde a um simples
histograma de amplitudes no domínio da freqüência.
A melhor comparação para entender a análise de Fourier é comparar o eletroencefalograma a uma
luz branca que atravessa um prisma de cristal, criando um arco íris
(o espectro). Cada cor da luz representa uma freqüência e a
luminosidade das cores a amplitude em cada freqüência.
No monitores clínicos, o
eletroencefalograma é decomposto
em seu espectro frequencial através
da transformada rápida de Fourier
(FFT) de Cooley e Tukey13. Este
algoritmo permite um cálculo eficiente dos dados digitalizados e apresenta-se graficamente como um
histograma de potência no domínio
Figura 2
da freqüência, sendo descartado o
espectro de fase. A análise quantitativa do sinal obtido por meio da
FFT permite identificar alguns padrões genéricos que são denominadas bandas e cada uma delas é
definida por uma faixa de freqüências: δ = 0,5-3,5 Hz, θ = 3,5-7,0 Hz,
α = 7,0-13,0 Hz, β = 13,0-30,0 Hz e
β2 = 30,0-50,0 Hz.
Do espectro de potência vários
parâmetros podem ser derivados:
amplitude ou potência total, amplitude ou potência relativa de bandas, freqüência da potência de pico,
freqüência de borda espectral 50%,
freqüência de borda espectral 95%
e quociente delta aumentado. Existem outros parâmetros que combinam a análise temporal com a
frequencial, como a freqüência
espectral limite compensada com
surtos de supressão (BcSEF=(1BSR/100))1.
Potência β relativa
O parâmetro de análise
frequencial que utiliza o BIS é a
taxa relativa beta, a qual é definida como log(P 30-47Hz/P 11-20Hz), ou
seja, o logaritmo do quociente entre as somas de energias
espectrais (amplitude de onda
expressa na forma de voltagem ao
quadrado) das bandas de freqüências. Assim, temos uma banda de
baixa freqüência (11-20Hz), que
está incluída dentro de dois espectros clássicos: α e β e outra de
alta freqüência, incluída dentro
do espectro β2.
Análise bispectral e parâmetros
derivados: SynchFastSlow
A análise bispectral incorpora
informação sobre a fase (figura 3),
relativa ao início da epoch considerada, das diferentes freqüências obtidas. O bispectro mede a correlação de fase das ondas obtidas
pela análise de Fourier entre as diferentes freqüências. Em um modelo simplista, quanto maior for o
grau de acoplamento de fase, me-
nor será o número de neurônios
“marca-passo”. A análise bispectral
permite suprimir as fontes
gausianas de ruído, aumentando
a relação sinal/ruído, podendo
identificar situações não lineares
importantes no processo de geração do sinal. O bispectro é calculado multiplicando três valores
espectrais complexos (cada valor
espectral complexo inclui informação da freqüência, amplitude e
fase), o valor espectral das freqüências primárias f 1 e f 2 pelo valor
espectral da freqüência de modulação (f1+f2). Este produto é o ponto mais importante da análise
bispectral: se em cada freqüência
do tripé( f1, f2 e f1+f2) a amplitude espectral é grande (existe alguma onda sinusoidal para esta freqüência) e se os ângulos de fase
para cada uma das três freqüências consideradas estão alinhadas,
o produto final será grande (figura 4A). Ao contrário, se um dos
componentes sinusoidais é pequeno ou está ausente ou se os ângulos de fase não estão alinhados, o
produto será pequeno (figura
4B)14.
O único conjunto de combinações de freqüências para o cálculo
do bispectro é um espaço em cunha (triangular e sombreado na figura 4) de freqüência frente a freqüência. As possíveis combinações
fora desta cunha triangular não são
necessárias ao cálculo devido à simetria (B(f1,f2) = B(f2,f1)). Além
disso, uma gama de possíveis freqüências de modulação ( f1+f2) está
limitada a freqüências menores ou
iguais à metade da freqüência de
amostragem.
O bispectro é expressado em
microvolts ao cubo (µV3) já que se
trata do produto de três ondas
sinusoidais, cada uma com uma
amplitude em microvolts. Um valor derivado do bispectro é a
bicoerência, a qual varia numericamente de 0 a 1 proporcionalmente ao grau de acoplamento de
fase na freqüência do tripé considerado.
N
Figura 3
Figura 4
SynchFastSlow
O BIS utiliza como parâmetro derivado da análise bispectral a sincronização rápido/lenta, que é o
logaritmo do quociente entre a soma
de todos os picos de bispectro na banda de 0,5 a 47Hz e a soma do bispectro
na banda de 40 a 47Hz.
Análise ponderada de
subparâmetros
O número BIS é obtido da análise ponderada dos quatro
subparâmetros que se tem analisado: taxa de supressão de surtos, supressão QUAZI, potência
relativa beta e sincronização rápido/lenta, onde se aplica um modelo estatístico multivariado utilizando uma função não linear16.
jul/ago/set, 2008 - Anestesia em revista - 7
(RMS), de acordo com a
equação abaixo:
A variável potência eletromiográfica é calculada como a
soma de todas as potências RMS,
no intervalo citado (70-110Hz), normalizado para 0,01µVRMS e expressado em decibel (dB). Por exemplo:
Potência RMS(70-110Hz) = 1 µV;
EMG = 20 * log(1/0.01) = 40 dB
Figura 5
A particular utilização de vários
subparâmetros na geração do BIS
foi derivada empiricamente de uma
base de dados, acumulados
prospectivamente, de EEG e escalas de sedação em que se utilizou
uma grande variedade de protocolos anestésicos.
Cada um deste subparâmetros
apresenta maior ou menor influência na geração do BIS(figura 5), a
depender das variações na atividade elétrica captada pelo eletrodo
explorador. Assim, temos:
1. Sincronização rápido/lentacorrelaciona-se melhor com as
respostas durante uma sedação
moderada ou anestesia superficial. Este parâmetro também se
correlaciona bem com os estados de ativação do EEG( fase de
Figura 6
excitação) e durante os níveis cirúrgicos de hipnose.
2. Potência beta relativa- este
parâmetro é mais importante
para o algoritmo de cálculo do
BIS durante a sedação superficial.
3. Supressão de surtos e supressão
QUAZI- detectam anestesia profunda.
A partir das últimas versões do
BIS desenvolveu-se uma escala a
qual correlaciona o índice bispectral com o grau de sedação/hipnose (figura 6).
Outras variáveis processadas
1. Eletromiografia – a avaliação da atividade eletromiográfica é feita em uma faixa de freqüência de
70 a 110Hz.
Esta atividade eletromiográfica é
matematicamente transformada em
potência
eletromiográfica através da utilização da raiz
média quad r á t i c a
O intervalo de visualização, mostrado em um gráfico de barra, está
entre 30 e 55 dB. É um parâmetro
importante, pois mensura a atividade elétrica no núcleo do nervo
facial(região bulbo-pontina).
2. Matriz spectral de densidade
(DAS) - corresponde à densidade de potência no domínio da
freqüência, esta variando de 0 a
30Hz. O número que representa
o limite da borda espectral, apresenta a freqüência abaixo da qual
95% da potência total do EEG se
encontra (figura 7). A análise das
mudanças nas densidades
espectrais mostra variações na
adequação anestésica mesmo
que o BIS não varie. Percentuais
elevados de densidade espectral
próximos à borda(SEF 95%), indicam mudanças iminentes na
adequação anestésica.
3. Suavização de tendências: BIS- As
versões atuais apresentam 03 possibilidades de suavização de tendências, as quais são obtidas através das médias móveis simples17.
Esta técnica consiste em calcular
a média aritmética das r observações mais recentes, isto é:
Figura 7
Assim, Mt é uma estimativa que
não leva em conta as observações
mais antigas, o que é razoável devido ao fato do parâmetro variar suavemente com o tempo. O nome média móvel é utilizado porque, a cada
período, a observação é substituída pela mais recente, calculando-se
uma média nova.
3. 30 segundos- proporciona uma
tendência mais suave, com menor variabilidade e sensibilidade a artefatos.
Possibilidades de suavização:
1. Rampill IJ - A primer for EEG signal
processing in anesthesia. Anesthesiology,
1998; 89: 980-1002.
2. Johansen JW – Update on bispectral
index monitoring. Best Practice &
Research Clinical Anaesthesiology,
2006;20:81-99.
3. Shannon CE, Weaver W -The
Mathematical Theor y of Communication.
Urbana, University of Illinois Press, 1962.
1. 10 segundos- proporciona uma
acrescida resposta a alterações
de estado, tais como indução e
despertar.
2. 15 segundos- intermediário.
Visão global dos parâmetros
derivados do EEG (figura 8).
Bibliografia
4.Silva FL, Niedermeyer E- Electroencephalography, 4th Edition, Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins,1999;781796.
5. McEwen J, Anderson GB- Modelling the
stationarity and gaussianity of spontaneous
electroencephalographic activity. IEEE Trans
Biomed Eng, 1975; 22: 361-369.
6.Bickford RG. Automatic electroencephalographic control of general
anesthesia. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol ,1950; 2: 93-96.
7. Arom KV, Cohen DE, Strobl FT- Effect of
intraoperative intervention on neurologic
outcome based on electroencephalographic
monitoring during cardiopulmonary bypass.
Ann Thorac Surg, 1989; 48: 476-483.
8.Hjor th B-EEG analysis based on time
domain properties. Electroencephalogr
Clin Neurophysiol, 1970; 29: 306-310.
9.Gregor y TK, Pettus DC- An electroencephalographic processing algorithm
specifically intended for analysis of cerebral electrical activity. J Clin Monit, 1986;
2: 190-197.
10. Rampil IJ, Laster MJ-No correlation
between quantitative electroencephalographic
measurements and movement response to
noxious stimuli during isoflurane anesthesia
in rats. Anesthesiology, 1992; 77: 920-925.
11. Rampil IJ, Weiskopf RB, Brown JG,
Eger et al- I653 and isoflurane produce
similar dose-related changes in the
electroencephalogram
of
pigs.
Anesthesiology, 1986; 69: 298-302.
12. Diniz PSR,Da Silva EAB,Netto SLProcessamento Digital de Sinais,1ª
Edição,São Paulo,Bookman,2002;196-255.
13.Cooley JW, Tukey JW- An algorithm for
machine calculation of complex Fourier series.
Math Computation, 1965; 19: 297-301.
14. Proakis JG, Rader CM, Ling F, Nikias
CL- Signal analysis with higher order
spectra, Advanced Digital Signal
Pr ocessing, 1ª Edition, New York,
Macmillan, 1992,550-89.
15. Rosow C, Manberg PJ- Bispectral
index monitoring. Anesth Clin Nor th Am
1998; 2: 89-107.
16. Sigl JC, Chamoun NG. An introduction
to bispectral analysis for the
electroencephalogram. J Clin Monit, 1994;
10: 392-404.
17. Morettin PA,Toloi CMC-Análise de Séries Temporais,1ª Edição,São Paulo,Edgard
Blücher LTDA,2004;87-108.
DR. ROGEAN RODRIGUES NUNES
Figura 8
Mestre e Doutor em Medicina
Doutor em Cirurgia
Mestre em Cirurgia
Título Superior em Anestesia
Graduando em Engenharia Eletrônica
Chefe do Serviço de Anestesia do Hospital
São Lucas-For taleza-Ceará
Membro da Sociedade Brasileira de
Matemática Aplicada e Computacional
Variação de pressão de
∆PP) como guia
pulso (∆
de reposição volêmica.
UMA EVOLUÇÃO?
D
entro da história da medicina, Adolf Kussmaul descreveu o sinal chamado “pulso
paradoxal” na pericardite
constritiva em que afirmava que “o
pulso desaparecia durante a inspiração e retornava na expiração”
apesar do existência de atividade
cardíaca durante o ciclo respiratório. O que se presente mostrar neste texto é que em pacientes sob
ventilação mecânica acontece justamente o contrário sendo esse fenômeno chamado de “variação da
pressão sistólica” (SPV-abreviatura do inglês) ou “variação da pressão de pulso” (∆PP). Em 1978, Rick
e Burke9 foram os primeiros que estabeleceram uma ligação entre o
volume sanguíneo e o SPV. Desde
1987, Perel et al 10 determinou os
fatores fisiológicos do SPV em animais e enfatizaram seu uso com o
volume sanguíneo. Infelizmente
essas observações ficaram fora do
uso clínico durante um tempo.
Para nos guiar na reposição
volêmica podemos lançar mão da
pressão venosa central e pressão de
oclusão da artéria pulmonar. Nos
últimos anos temos visto uma série de questionamentos dos riscos
e benefícios da cateterização da artéria pulmonar11. Ainda mais, temos nos deparado com uma série
de trabalhos12 que mostram a falta
de sensibilidade de relacionar o tamanho das câmaras cardíacas com
a capacidade do organismo em responder à reposição volêmica. A
pressão venosa central se mostrou
pobre em predizer o total de volume sanguíneo pois esta depende
da complacência venosa, pressão
pleural e pressão abdominal 13 :
uma pergunta se faz sempre que
nos deparamos com algum paciente
grave: Podemos melhorar o débito cardíaco e melhorar a parte
hemodinâmica de nosso paciente com um monitor em tempo
real? Atualmente o anestesio-
Figura 1: Nos itens 1,2 e 3 temos os fluxos na aorta, artéria pulmonar e na veia cava respectivamente.
Em cada seta temos que a pressão positiva na inspiração diminui todos os fluxos.
logista pode calcular o ∆PP manualmente ou de forma automática em que temos o valor do ∆PP
de forma contínua a exemplo do
nosso habitual oxímetro 5 ou
capnometria.
Fatores fisiológicos
respiratórios que influenciam a
pressão arterial
Na inspiração, o fluxo de sangue na veia cava inferior primeiro diminui seguido de um decréscimo de fluxo na artéria pulmonar e também na aorta. De acordo com a lei de Frank-Starling, a
diminuição da pré-carga pela inspiração resulta num decréscimo
do débito cardíaco direito com o
conseqüente diminuição do volume sistólico esquerdo e do queda do débito cardíaco esquerdo.
Explicação do gráfico da figura 2: nele há alteração que o ciclo
respiratório produz na pressão arterial durante a ventilação mecânica. A pressão sistólica e a pressão de pulso (pressão sistólica
menos a diastólica) são máximas
na inspiração (SPmax = pressão
sistólica máxima e PPmax = pressão de pulso máxima) e mínimas
na expiração (SPmin = pressão
sistólica mínima e PPmin = pressão de pulso mínima) alguns
batimentos após a inspiração, ou
seja, no período expiratório. O
SPV14 é a diferença entre o SPmax
e o SPmin. Nessa figura, vemos
uma curva de ventilação ao meio
de duas curvas de pressão arterial. Notar a nítida queda da pressão arterial após a expiração (endexpiratory pause = pausa respiratória no final da expiração). Observamos também a fórmula para
se achar o ∆PP. Se determinarmos
uma pressão de pulso de referência = SPref durante a pausa após
a expiração temos o ∆up (que reflete o aumento pressórico na inspiração) e o ∆down (que reflete o
decréscimo pressórico na expiração)
Assim, em condições hipovolêmicas, a magnitude da variação
do ciclo respiratório na pressão arterial é maior e o principal componente desta variação é o decréscimo que ocorre na expiração após um
Figura 2
Figura 3
decréscimo no débito cardíaco direito. Ao contrário, na hipervolemia a
magnitude da variação do ciclo respiratório na pressão arterial é menor e o principal componente dessa
variação é o aumento inspiratório no
débito cardíaco esquerdo. Há uma
correlação entre o SPV e a pressão
de oclusão na artéria pulmonar:
quanto mais alta a SPV mais baixa a
pressão de oclusão na artéria pulmonar.14
∆ up+∆
∆ down
SPV=∆
Figura 3: Vemos a já tradicional
curva de Frank-Starling nos dizendo que quanto mais aumentamos a
pré-carga, mais há variação do débito cardíaco. Este processo é mais
intenso quanto mais estamos à esquerda do gráfico. Na ordenada
temos o débito cardíaco e na
abscissa, a pré-carga. ∆P = variação de pressão e ∆SV = variação
de pressão sistólica. Na curva superior temos um ventrículo normal
e na curva abaixo temos um
ventrículo com falha de contração16.
Hipovolemia:
PAOP<5mmHg
PVC<5mmHg
Taquicardia
Vasoconstriçao periférica
Débito urinário<0,5ml /Kg/h
SPV>10mmHg
No processo de decidir sobre
expansão volêmica não é necessário saber o volume sanguíneo total, mas sim saber se a nossa reposição irá melhorar a parte
hemodinâmica do paciente (o volume sanguíneo ótimo é difícil de
se determinar num choque séptico
ou no paciente anestesiado pois
muitas vezes este está sob uso de
drogas vasodilatadoras).
Um fato interessante é o ∆PP
com relação ao PEEP (pressão positiva ao final da expiração). A
PEEP tem sido cada vez mais usada em salas cirúrgicas com os modernos aparelhos de anestesia. A
PEEP ajuda o recrutamento
alveolar e melhora a tão falada ventilação-perfusão. Ocorre uma pergunta: até que limites podemos aumentar o valor de nossa PEEP sem
diminuir o retorno venoso e comprometer a hemodinâmica de nosso paciente? Com aplicação de
PEEP ocorre diminuição do débito cardíaco com aumento do ∆PP.
Além disso se tivermos um ∆PP
alto antes da aplicação da PEEP, é
provável que os efeitos deletérios
hemodinâmicos sejam mais proeminentes após aplicarmos a PEEP.
Os estudos feitos sobre o ∆PP por
Michard e cols 3,8 foram feitos em
pacientes em ventilação mecânica
e completamente sedados e curarizados. Isso pode limitar o uso do
∆PP em UTI, mas não nas salas cirúrgicas.
Normalmente temos o seguinte:
No quadro abaixo temos que a
PAOP = pressão de oclusão da artéria pulmonar; PVC = pressão venosa central e SPV = variação da
pressão sistólica.
Hipervolemia:
PAOP>15mmHg
PVC>20mmHg
Edema pulmonar
Crepitação na ausculta pulmonar
Ritmo de galope na ausculta cardíaca
Cardiomegalia
SPV<10mmHg
No valor de SPV <10mmHg o paciente está normovolêmico ou hipervolêmico
e com SPV >10mmHg normalmente está ocorrendo hipovolemia
∆PP>13% sugere que após aplicarmos a PEEP podemos ter grandes
alterações hemodinâmicas!!!
Considerações sobre a
reposição volêmica no dia a dia
do anestesiologista
Na nossa prática anestésica diária nos deparamos com pacientes
críticos hipovolêmicos que exigem
decisões rápidas de melhorarmos
suas condições hemodinâmicas.
Nessas ocasiões podemos utilizar os
seguintes parâmetros: pressão venosa central, pressão capilar pulmonar
(já citados anteriormente) ou medir
o volume diastólico final para melhor guiar nossa reposição
volêmica1. O problema é que esses
últimos se mostraram pobres em
predizer a responsividade do organismo quando fornecemos uma précarga². Uma reposição inadequada
de fluidos reduz o volume circulante
central e dá uma inadequada
perfusão em todos os órgãos do
organismo.Um interessante trabalho
diz que uma infusão comedida e
parcimoniosa de fluidos é menos
deletéria que uma infusão excessiva6. No outro extremo temos que a
excessiva reposição de fluidos aumenta a pressão venosa e resulta
numa perda de líquido do
intravascular para o intersticial. Isso
leva a um edema pulmonar e periférico também resultando numa perda de oxigenação tecidual podendo
levar à grave hipoxemia sistêmica.
No caso do sistema digestivo, o excesso de fluidos pode favorecer o
edema local, aumentando o potencial de translocação bacteriana7,15 e
desenvolvendo a síndrome de
disfunção de múltiplos órgãos. Então na moderna medicina peri-operatória feita pelo anestesiologista, a
reposição adequada de fluidos é tão
importante quanto a correta administração de antibióticos para diminuirmos a infecção hospitalar.
Quanto mais alto o valor do ∆PP
antes da reposição volêmica, mais
responsivo é o paciente na parte
hemodinâmica quando damos fluidos. Um valor de 13 % de delta PP
divide os pacientes que respondem4
e os que não respondem a fluidos
(tem uma sensibilidade de 94% e
especificidade de 96%). Esse valor
de 13% não deve ser um número
mágico que nos guie. SolusBiguenet et al 4 mostra que esse
número deve variar entre 8% e 13%
quando o paciente está em volemia
adequada. A importância de um
método com alta especificidade e
sensibilidade reside no fato que a
otimização do débito cardíaco com
adequada reposição volêmica está
relacionada com menor morbidade,
menor tempo de internação hospitalar e menos náuseas e vômitos no
pós-operatório. Todos esses aspectos vão ao encontro a uma melhor
qualidade que proporcionamos ao
paciente como a ocorrência de uma
alta hospitalar mais precoce.
Figura 4: Vemos que a curva de
pressão arterial se modifica de acordo com a escala e a velocidade. Daí
a importância de quantificarmos essas mudanças pois fica difícil predizermos a reposição volêmica só com
o aspecto gráfico. Na curva de cima
temos uma escala grande e uma velocidade pequena ocorrendo o inverso na curva inferior. A reposição
inadequeda de fluidos no intra-operatório é um estímulo inflamatório
que pode lesar o endotélio capilar
de forma semelhante com o que
ocorre na septicemia, na lesão de
isquemia-reperfusão celular bem
como no uso de circulação extracorpórea. Vale lembrar que o excesso de infusão de soluções com NaCl
a 0,9% pode levar à acidose hiperclorêmica que é clinicamente importante. Então são sugeridas as chamadas soluções balanceadas (Ringer
lactato e/ou solução de Hartmann)
quando são necessárias altas doses
de cristalóides. Ainda assim, pode-
Figura 4
mos considerar infusões de colóides
para evitar grandes infusões de
cristalóides. A literatura é sabidamente controversa sobre qual regime de infusão que temos que adotar (colóide e/ou cristalóide). O ∆PP
se mostra ainda importante pois a
forma tradicional de infusão de líquidos se baseia em estimar o que
se está perdendo durante o procedimento cirúrgico mais um determinado volume por unidade de massa
corpórea do paciente em um determinado tempo cirúrgico. Ocorre que
nisto há falhas pois não se considera a infusão no pré-operatório, não
há muita acurácia no que o
anestesiologista acha o quanto está
se perdendo e há muita variação individual na função do miocárdio e
do tônus vascular. A intenção final
do anestesiologista mais adequada
seria uma terapia volêmica que mantivesse a perfusão e oxigenação
tissular com um adequado volume
intravascular. O mais interessante é
que mesmo com pressão arterial em
níveis adequados pode estar ocorrendo hipovolemia6. Podemos também monitorarmos diretamente o fluxo sanguíneo e lançar mão da
ecocardiografia. Ocorre que as relações de volume intravascular, pressões nas câmaras cardíacas (inclusive as pressões diastólicas finais) e
o tônus vascular são muito complexas e podem não ter correlação com
uma volemia adequada.
Para medirmos então mais diretamente o que está ocorrendo no
intravascular temos a tonometria gás-
O meu paciente precisa de uma melhora no
débito cardíco ou no volume sistólico?
B Sim
A pressão arterial está sendo medida de forma fidedigna?
Ou seja,sem artefatos, bolhas ou grandes
comprimentos entre a artéria e o transdutor?
B Sim
O meu paciente está sedado e curarizado sem esforços respiratórios?
B Sim
O volume corrente está > 8mL/Kg?
B Sim
O ritmo cardíaco está regular?
B Sim
Como está o ∆PP?
Se ∆PP<10%
Se ∆PP>15%
Não dar fluidos!!!!
Considerar uso de inotrópicos
e vasodilatadores!!!!
Dar fluidos, diminuir o
volume corrente ou diminuir
a PEEP!!!
trica, medidas de oxigênio transcutâneo e medidas de pH local. Todavia esses últimos não mostraram
reduzir a morbi-mortalidade quando
eles guiavam a reposição de fluidos.
Em cirurgias maiores temos que nos
guiar pela pressão arterial e pela pressão de pulso para reposição volêmica.
Existem benefícios comprovados que
a reposição volêmica é mais adequada quando está relacionada com um
débito cardíaco adequado e este está
bem relacionado ao ∆PP.
No seguinte organograma podemos ver um algoritmo da importância do ∆PP como nosso guia em reposição volêmica na nossa prática
clínica (valores sugeridos de ∆PP)
mados. Dependendo da superfície
corpórea fica difícil a monitorização
desses pacientes dificultando o uso
do oxímetro e cardioscópio. O ∆PP
se mostra como uma ferramenta adicional nesses pacientes que
sabidamente tem sua hemodinâmica
comprometida pela grande perda
volêmica. Além disso o uso do ∆PP
pode ser útil em cirurgias bariátricas
e gastrointestinais pois em algumas
dessas últimas o cirurgião pode ter
feito o preparo do cólon e não sabemos da condição volêmica quando
nos deparamos com os mesmos na
sala cirúrgica.
B
Conclusão:
Temos então que a varição de pressão de pulso representa sim uma evolução para nos guiar na reposição
volêmica. Geralmente os pacientes críticos já necessitam de uma
monitorização contínua de pressão
arterial através de uma cateterização
de uma artéria periférica. Assim é possível medir o ∆PP e ter mais certeza
de estarmos fazendo o melhor para o
nosso paciente. No nosso serviço há
uma unidade de tratamento de quei-
B
Referências bibliográficas:
1. Cannesson, Maxime M. D, Attof, Yassin
M. D, Rosamel, Pascal M. D, Desebbe,
Olivier M. D, Joseph , Pierre M. D, Metton,
Bastien, Lehot, Jean Jacques: Respiratory
variations in pulse oximetry plethsmografic
waveform amplitude to predict fluid
reponsiveness in the operating room.
Anesthesiology 2007; 106:1105-1111.
2. Tavernier B. Makhotine O. Lebuffe G.
Dupont J. Scherpereel P: Systolic pressure
variation as a guide to fluide therapy in
patients with sepsis-induced hypotension.
3. Michard F.; Boussat S, Chemla D.
Anguel N. Mereat A, Lecarpentier Y,
Richard C. Pinsky MR, Teboul JL: Relation
between respirator y changes in arterial
pulse pressure and fluid responsiveness
in septic patients with acute circulator y
failure. Am J Respir Crit Care Med 2000;
162:134-8.
4. Solus-Biguenet H, Fleyfel M, Tavernier
B, Kipnis E, Onimus J, Robin E, Lebuffe
G, Decoene C, Pruvot FR, Vallet B: Noninvasive prediction of fluid responsiveness
during major hepatic surgery. Br J Anaesth
2006; 97:808-16.
5. Shelley KH, Murray WB, Change D:
Ar terial-pulse oximetr y loops: A new
method of monitoring vascular tone. J Clin
Monit 1997; 13:223-8.
6. Perioperative fluid management and
clinical outcomes in adults. Anesthesia
and Analgesia: volume 100 (4) April 2005
pp 1093-1106.
7. Baker JW, Deitch ED, Li Met et al.
Hemorrhagic shock induces bacterial
translocation from the gut. J Trauma
1988; 28-896-906.
8. Michard F.: Changes in arterial pressure
during mechanical ventilation. Anesthesiology
2005; 103:419-28.
9. Rick JJ, Burke SS: Respiratory paradox.
South Med J 1978; 71:1376-8
10. Perel A, Pizov R, Cotev S: Systolic
blood pressure variation is a sensitive
indicator of hypovolemia in ventilated dogs
subjected to graded hemorrhage.
11. Connors Jr, AF Speroff T, Dawson NV,
Thomas C, Harrell Jr, FE Wagner D, Desbiens
N, Goldman L, Wu AW, Califf RM, Fulkerson
Jr, WJ Vidaillet H, Broste S, Belammy P,
Lynn J, Knaus WA: The effectiveness of right
heart catheterization in the initial care of
critically ill patients. Support investigators.
Jama 1996; 276:889-97
12. Michard F, Teboul JL: Predicting fluid
responsiveness: A critical analysis of the
evidence. Chest 2002; 121:2000-8
13. Shippy CR, Appel PL, Shoemacker WC:
Reability of clinical monitoring to acess
blood volume in critically ill patients. Crit
Care Med 1984; 12:107-12
14. Marik PE: The systolic blood pressure
variation as an indicator of pulmonar y
capillar y wedge pressure in ventilated
patients. Anaesth Intensive Care 1993;
21:405-8.
15. Wilmore DW, Smith RJ, O´Dwyer ST et
al. The gut: a central organ following surgical
stress. Surgery: 1988; 104:917-23.
16. Rex. S. Brose S. Metzelder S. Huneke
R. Schalte G. Autschbach R. Rossaint R.
Buhre W: Prediction of fluids
responsiveness in patients during cardiac
surger y. Br J Anaesth 2004; 93:782-8
R ODRIGO T AVARES C ORRÊA
“A satisfação profissional do
anestesiologista no mundo globalizado”
A
satisfação profissional é um
importante indicador da qualidade de vida associada ao
trabalho1-2. Ela pode ser influenciada por diversos fatores, dentre eles
cabe ressaltar; o relacionamento
com colegas hierarquicamente superiores, seja em função específica, seja institucionalmente e o esforço e intensidade dedicados ao
trabalho, especialmente quando
correlacionado com perspectivas
futuras.
Recentes estudos têm demonstrado haver estreita correlação entre satisfação profissional e satisfação do paciente3.
Estudos que abordam tema de
tamanha relevância, sempre foram
motivos de inúmeros questionamentos, em parte devido à natureza pouco tangível que envolve o
assunto.
Até início da última década, o
anestesiologista freqüentava quase que exclusivamente ambiente
intra-hospitalar. Com a evolução
dos cuidados intensivos, dos serviços de resgate, dos exames de
natureza invasiva, além de novas
e sofisticadas abordagens clínicas
para tratamento da dor aguda e
crônica, a presença do anestesiologista tornou-se necessária e
imprescindível.
A expansão da área de atuação,
se por um lado abriu novas frentes de trabalho, por outro trouxe
consigo novos pré-requisitos como
o aumento do grau de exigência
técnico-científica, além de novos
indicadores laborais como, por
exemplo, o estresse causado pela
atividade em locais desprovidos de
estrutura técnica adequada e/ou
dotados de elevado risco profissional, além da incorporação de jornadas de trabalho cada vez maiores.
Adicionalmente, como se não
bastasse, alguns anestesistas ainda
encontram-se envolvidos com obrigações administrativas e atividades
científicas voltadas ao ensino e pesquisa.
O conflito e a sobreposição de
obrigações levando à excessiva carga de trabalho são considerados
importantes fatores de risco4. O resultado desta receita indigesta é a
insatisfação profissional, o esmorecimento da esperança e, na imensa
maioria dos anestesiologistas, sintomas associados ao estresse crônico4.
Em ambientes onde coexiste
estresse profissional e social, fatores inerentes à natureza humana
acabam aflorando; trazendo animosidade para com o colega, resistência e incompatibilidade para com
as regras de conduta. O resultado
é um ambiente social hostil, sendo
este um importante fator preditivo
de tensão5.
Anestesiologistas são obrigados, com alguma freqüência, a exercitar um elevado grau de
autocontrole, seja por razões inerentes ao contexto clínico do paciente que se anestesia, seja por razões que extrapolam o âmbito técnico-científico, obrigando-o a lidar
constantemente com mazelas fruto
do tenso e frágil relacionamento
com a equipe cirúrgica. Vivemos
constantemente no limite e, por
vezes, além dele.
O paradoxo parece estar na necessidade do exercício extremo do
autocontrole visando à obtenção
de algum grau de satisfação profissional.
Anestesiologistas australianos
demonstraram, em estudo recente,
que “um trabalho interessante” não
parece ser suficiente quando o objetivo é a promoção da satisfação
profissional. Elevados níveis de
estresse profissional tem se tornado um pesadelo aos nossos colegas da Oceania.
Ramires e cols. demonstraram
que a saúde interpessoal e mental
de um serviço torna-se extremamente vulnerável quando submetido a um ambiente de estresse contínuo, envolto em demandas pessoais e desgaste institucional. Tal
fato se faz presente nas situações
onde há necessidade de elevado
desempenho, assim como elevado
controle técnico e psicológico de
seus membros, visando o cumprimento das necessidades impostas6.
Os anestesiologistas europeus
demonstraram que a baixa satisfação profissional encontra-se vinculada à baixa possibilidade de desenvolvimento de habilidades pessoais específicas, inadequada remuneração salarial, ausência de um
sistema coerente de recompensas,
além de um quadro administrativo
incapaz de identificar os problemas
estruturais do serviço7.
Segundo Kruger e cols. a satisfação profissional é uma construção multidimensional, fruto do produto de uma avaliação global envolvendo o local onde se exerce a
atividade fim e o contexto humano
dos profissionais médicos envolvidos. Dentro deste cenário até mesmo variável como sexo masculino
e feminino não parece representar
um fator preponderante no equilíbrio que envolve a satisfação profissional, mesmo quando aplicada
em situações de sobrecarga de trabalho7.
O desenvolvimento e conquista
da satisfação profissional envolve
melhoria e planejamento das condições de trabalho e, particularmente, dos recursos oferecidos e
disponibilizados. Cabe a citação8:
- planejamento estrutural de médio e longo prazo;
- metodologia de trabalho – mudanças constantes levam a repetidas
adaptações. Velhos problemas ressuscitam antigas mazelas estruturais; problemas que se repetem,
pedem novas abordagens e regras;
- qualificação do local de trabalho;
- possibilidade de escolha do tipo
de trabalho, segundo afinidades
e habilidades pessoais – o
universalismo é vital no processo de formação, porém quando
se pensa em desempenho e resultados não há mais lugares
para generalistas. O especialista
é vital no processo de qualificação e, naturalmente, satisfação
profissional;
- regularidade da intensidade e da
qualificação do trabalho;
- promoção de padrões de cooperação interpessoal.
Em resumo; a satisfação profissional sofre fortes influências das condições de trabalho, o ambiente no
qual o anestesiologista trabalha pro-
Referências Bibliográficas
2. Warner TH. The ef fects of job
satisfaction and organizational commitment
on intent to leave among nurse anesthetists:
a comparative study. Diss Abstr Int Sect A:
Humanit Soc Sci 2001; 61: 49-66.
3. Neuwir th ZE. An essential
understanding of physician-patient
communication. Par t II. J Med Pract
Manage 1999; 15: 68-72.
4. Kain ZN, Chan KM, Katz JD et al.
Anesthesiologists and acute perioperative
stress: a cohor t study. Anesth Analg
2002; 95: 177-83.
5. Grebner S. Stress at work. Well-being,
blood pressure and cor tisol: two field
studies. Doctoral Thesis, Depar tment of
Psychology, University of Berne,
Switzerland, 2001.
6. Ramirez AJ, Graham J, Richards MA,
et al. Mental health of hospital consultants:
the effects of stress and satisfaction at
work. Lancet 1996: 347: 724-8.
7. Jenkins KJ, Wong D. A sur vey of
professional satisfaction among Canadian
anesthesiologist. Can J Anesth 2001; 48:
637-45.
8. Kinzl JF, Knotzer H, Traweger C et al.
Influence of working conditions on job
satisfaction in anaesthetists. BJA 2005;
94: 211-15.
1. Dormann C, Zapf D. Job satisfaction:
a meta-analysis of stabilities. J Organ
Behav 2001; 22: 483-504.
Instituição Hospitalar: Sociedade Beneficente
Santa Casa de Campo Grande – MS
Bleise Felsky dos Anjos
Bruno Cestari Neto
Bruno Gonçalves Preza
Bruno Luís de Castro Araújo
Caio Marcelo Gonçalves de Carvalho
Camila Machado de Souza
Daniel Cosme Fernandes de Melo
Daniel Cunha Bittencourt
David Velasco França
Edivar Wallace de Souza
Eduardo Ferreira da Silva Biscarde
Emerson Salim Nogueira
Esther Alessandra Rocha
Fábio Gonçalves Ferreira
Fernando Cássio do Prado Silva
Fernando Knapp
Fernando Lima Coutinho
Guilherme Augusto Novaes Domingos
Harvey Salles Frazão de Assis
Hee Sun Kim
Jefferson Clivatti
Joana Thompson Pereira de Souza
José Hamilton Dalla-Porta Acosta
Juan de la Cruz Llanos Chavarria
Juliana Midori Kishi
Juliano de Campos Magalhães
Juliano Pinheiro de Almeida
Leonardo Carvalho da Rocha
Luciano Bispo Bourdokan
Luciano Remus Pereira
Manoella Carvalho Berrini da Fonseca
Marcelo Lins da Cunha
Marcos Eduardo Padoveze
Mônica da Silva Campos Pessoa
Paulo Eduardo Molinari Nardi
Rafael de Paula Siqueira Fonseca
Ricardo Cruz Nunes
Rodrigo Galisteo Santin
Roselene Lourenço de Oliveira
Tânia Bouez Pinheiro da Silva
Thaís Terada Kosmiskas
Thiago Appoloni Moreira
Thiago Gomes Maia
Úrsula Bueno do Prado Guirro
Vanderson Figueiredo Beghini da Silva
Wagner Farias dos Santos
duz importantes efeitos em seu nível de prazer e satisfação, devendo
ser interessante e propício ao desenvolvimento de idéias, habilidades e
potencialidades do anestesiologista.
O objetivo deste artigo foi levantar uma questão de extrema relevância para o médico anestesiologista. Assim como o mundo, a
anestesiologia e seus problemas se
globalizaram. As peculiaridades ainda que regionais pedem iguais
questionamentos. O anestesiologista com seus problemas daqui parece bem semelhante do
anestesiologista de lá!
A valorização do anestesiologista, a melhora do ambiente de
trabalho, da qualidade de vida
mental e o resgate da dignidade
enquanto profissional médico e ser
humano pedem urgência.
KLEBER MACHARETH DE SOUZA
NOVOS MEMBROS
Aspirante-Adjunto
Karina Dias Resende
Leonardo Fernandes Batista Penna
Pollyana Sousa Araújo
Silvia Ataide da Silva
Thais Martins Moraes Benjamim
Adjunto
Antonio Josevaldo Silva Lima
Jaime Sanchez Jurado
Aspirante
Daniel Carvalho de Menezes
Felipe Almada de Medeiros
Silmara Magalhães de Carvalho
Ativo
Alexandre Chaves Mira
Alexandre Sodre Backes
Ana Carla Giosa Fujita
André Covolan
Anna Carolyne Saraiva Brito
Augusto Rafael Barsella
CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
N
XVI JAEPE: seriedade,
descontração e acolhimento
o período de 11 a 13 de
setembro, aconteceu a XVI
JAEPE – Jornada de Anestesiologia do Estado de Pernambuco no Hotel Summerville,
praia de Muro Alto, Pernambuco.
Recebemos congressistas e
convidados de todas as regiões
do Brasil, mostrando que os limites físicos são um obstáculo
cada vez menor para a dedicação ao ensino e ao estudo da
Anestesiologia. A SAEPE resolveu
mais uma vez realizar sua jornada num resort, a fim de que os
anestesiologistas pudessem participar do evento sem abrir mão
de estar junto a sua família além
de aproveitar um final de sema-
na diferente, usufruindo tudo de
bom que o hotel proporciona aos
seus hóspedes.
Recebemos ainda a Diretoria
da SBA, que realizou a sua reunião ordinária mensal no local,
e aproximou ainda mais a nossa
Sociedade dos associados presentes ao
evento. O que provou
mais uma vez, a acessibilidade que os sócios têm aos diretores
e à SBA como um
todo.
O evento deu enfoque aos seguintes temas: anestesia para cirurgia plástica, anestesia para pediatria,
anestesia para obstetrícia, avaliação préanestésica, uso do cateter central de inserção periférica, bloqueios anestésicos guiados por ultrassom, bios-
segurança em anestesia, TIVA,
situações críticas em anestesia,
preparo anestésico e ensino da
Anestesiologia.
A XVI JAEPE teve em torno de
280 inscritos e contou com a participação das principais empresas
e laboratórios ligados à especialidade.
Na Solenidade de Abertura, a
SAEPE homenageou os anestesiologistas Otávio Damázio Filho e Enis Donizetti Silva, outorgando-lhes o Título de Membro Honorário da SAEPE. e, sua
secretária, Adriana Lima de
Melquiades Melo com o Título
de Membro Benemérito da
SAEPE.
Para encerrar a XVI JAEPE, a
SAEPE promoveu uma festa com
atrações locais, um delicioso
Buffett e muita descontração. A
alegria ficou por conta dos participantes, que brindaram o sucesso do evento.
Nota do Conselho
Federal de Medicina
NOTÍCIAS
Eleições na AMB e suas Federadas
Foram realizadas na quinta-feira, 28 de agosto, as eleições para
referendar os dirigentes da AMB e de todas as Federadas para o
triênio 2008/2011. A chapa “AMB para os médicos”, liderada pelo
atual presidente da Associação Médica Brasileira, José Luiz Gomes
do Amaral - anestesiologista, foi a única inscrita. A posse será no
dia 24/10/2008.
Parabéns Dr. José Luiz pela a reeleição.
Fonte: Imprensa AMB
CNA lança boletim informativo
Com o intuito de estreitar o diálogo com os médicos de todo o Brasil, a
Comissão Nacional de Acreditação (CNA) passará a divulgar boletins trimestrais com informações referentes ao cadastramento de eventos. A primeira
edição traz o número total de eventos aprovados até agora e a importância
do certificado de atualização profissional. Os boletins também estão disponíveis no site da CNA: www.cna-cap.org.br.
Veja o primeiro número do informativo.
Mais informações: (11) 3178-6824/ 6828 ou pelo
e-mail [email protected].
Obituário
NOME
Fábio Bonini Castellana
José Tadeu Vasconcelos Araújo
Paula de Camargo Neves Sacco
Valdir Cavalcanti Medrado
MATR.
14918
02497
11276
00316
REGIONAL
SAESP
SPA
SAESP
SAEB
CALENDÁRIO CIENTÍFICO OFICIAL
2008
NOVEMBRO
05 a 09 - 55º Congresso Brasileiro
de Anestesiologia
São Paulo - SP
2009
MARÇO
26 a 26 - XXXIII JONNA – Jornada
Norte-Nordeste de Anestesiologia,
V Jornada Norte-Nordeste de Dor e
II Fórum de Cooperativismo
Belém - PA
ABRIL
18 a 20 - 44ª Jornada Sulbrasileira
de Anestesiologia - JOSULBRA
Florianópolis - SC
OUTUBRO
17 a 21 – Asa Annual Meeting
New Orleans - Los Angeles - USA
NOVEMBRO
14 a 18 - 56º Congresso Brasileiro
de Anestesiologia
Centro de Convenções da Bahia Salvador - BA
2010
OUTUBRO
16 a 20 – ASA Annual Meeting
San Diego - California - USA
NOVEMBRO
57º Congresso Brasileiro de
Anestesiologia
Gramado - RS
Procedimentos
médicos
O Tribunal Regional Federal
(TRF) da 1ª Região (Brasília), tornou definitivamente sem efeito a
Resolução 272/2002 do Conselho Federal de Enfermagem
(Cofen) que permitia aos enfermeiros diagnosticar doenças, prescrever medicamentos e solicitar exames com autonomia no âmbito
dos programas ou rotinas aprovadas em instituições de saúde.
A decisão, válida para todo território nacional, foi transitada em julgado, ou seja, sem possibilidade
de recurso, em atendimento ao
mandado de segurança impetrado
pelo Sindicato dos Médicos do Rio
Grande do Sul (Simers), em 2002.
Cabe ao Cofen a tarefa de orientar
formalmente os profissionais sujeitos à sua jurisdição para não praticarem quaisquer dos atos reservados aos profissionais médicos.
A decisão torna nula a disposição da Portaria nº 648/2006
do Ministério da Saúde (MS), que
previa essa atuação do enfermeiro. Da mesma forma, fica
suspensa pelo TRF sua reedição
(Por taria nº 1625/2007) por
meio do Agravo de Instrumento
nº 2007.01.00.000126-2-DF.
Acordada no ano passado, a portaria estipulava que os enfermeiros poderiam efetuar os procedimentos, desde que adotassem
os protocolos e outras normas
técnicas estabelecidas pelo MS,
gestores estaduais e municipais
ou do Distrito Federal. O médico
deveria acompanhar a execução,
revisão ou criação de eventuais
novos protocolos feitos pelo enfermeiro, participando nessa elaboração o Cofen, Conselho Federal de Medicina (CFM) e outros
conselhos, quando necessário.
Médicos e toda a população devem comunicar aos órgãos de saúde, Conselhos Regionais de Medicina ou Ministério Público quando
o diagnóstico, prescrição ou solicitação de exame for realizado por
profissionais da Enfermagem.
Fonte: Conselho Federal de Medicina.
Fórum Ética e Pesquisa
discute principais pontos
da revisão da Declaração
de Helsinki
R
ealizado entre os dias 19 e
21 de agosto e promovido
pela Associação Médica Brasileira, Conselho Federal de Medicina e Associação Médica Mundial, o Fórum Ética e Pesquisa/
Revisão da Declaração de Helsinki
foi aberto pelas principais autoridades brasileiras na área de ética
médica e pesquisa clínica.
Estavam presentes à cerimônia
o presidente da AMB, José Luiz
Gomes do Amaral; o presidente
do CFM, Edson Andrade; o presidente da FENAM, Paulo Argollo;
da APM, Jorge Machado Curi; da
Ordem dos Médicos de Portugal,
Pedro Nunes; do CIEE, Paulo
Nathanael; o membro titular do
CONEP, José Eduardo de Siqueira; a representante do Ministério
da Saúde, Nise Yamaguchi; e o
diretor de Assuntos Internacionais
do Sindicato Médico do Uruguai,
Alarico Rodríguez.
O Fórum teve início com a
apresentação de José Luiz Gomes
do Amaral sobre a situação atual
da Declaração de Helsinki, desde
a sua aprovação, em 1964, passando por todas suas revisões.
Amaral também comparou os textos de 2004 e 2008 da Declaração
de Helsinki, que tratam do uso do
placebo e o acesso a medicamentos finalizada a pesquisa clínica.
“Os pontos que atualmente estão sendo debatidos pela WMA
são a questão do placebo, acesso
ao tratamento após a investigação
e pesquisa em crianças. Os comentários e sugestões que nascerem de nossos debates aqui neste
Fórum serão apresentados aos representantes da WMA”, explicou
Amaral.
Uso do placebo em
situações em que há
tratamento efetivo
A primeira mesa de debates, “O
uso do placebo em situações em
que há tratamento efetivo”, foi coordenada pelo diretor científico da
AMB, Giovanni Guido Cerri, e contou com as participações dos palestrantes Márcio Versiani, professor
titular de Psiquiatria da UFRJ, e de
Dirceu Greco, professor titular de
Clínica Médica da UFMG.
Em sua apresentação, Versiani
ressaltou a necessidade de utilizar placebo em pesquisas psiquiátricas. “Neste caso, existe muito
ruído no diagnóstico e não temos
elementos para determinar um padrão de estudo. Por isso, o grupo
controle é necessário para saber
como vão responder os pacientes”, explicou.
Em seguida, Greco enfatizou
os direitos dos voluntários que
participam de investigações clínicas e defendeu ainda a utilização do placebo apenas em situações que não há outro método
efetivo.
Para debater o assunto foram
Edson Andrade (CFM); José
Eduardo de Siqueira (Sociedade
Brasileira de Bioética); Artur
Beltrame Ribeiro (Unifesp) e Jorge Kalil (FMUSP).
A Declaração de Helsinki e
a pesquisa em crianças
Os participantes do Fórum
discutiram se a Declaração de
Helsinki contempla todas as particularidades que envolvem a
pesquisa com crianças. A mesa
foi coordenada por Murillo
Capella, cirurgião pediátrico e diretor de Relações Internacionais
da AMB.
“Os pontos que temos de discutir são: o texto atual contempla
as especificidades do tema? É necessário inserir outros aspectos ou
redigir um documento exclusivo?”,
questionou Capella.
Participaram deste painel Gabriel
Oselka (FMUSP), Elma Zoboli
(FMUSP), Clóvis Francisco Constantino (CFM), Délio Kipper (PUCRS), Mário R. Hirschheimer (Sociedade Brasileira de Pediatria) e
Jussara de Azambuja Loch (PUCRS).
O presidente da AMB, José
Luiz Gomes do Amaral, condensou e comparou o conteúdo da
Declaração de Helsinki aos temas
apresentados por todos os convidados desta mesa: proteção
excludente; vulnerabilidade; se a
pesquisa traz benefício direto à
criança ou ao grupo que representa.
Acesso ao tratamento pósinvestigação
Coordenado pelo vice-presidente do CFM, Roberto D’Avila, o
painel “Acesso ao tratamento pósinvestigação” finalizou as discussões do primeiro dia do Fórum
Ética e Pesquisa/ Revisão da Declaração de Helsinki. “O documento deve continuar sendo visto
como uma carta de princípios e
não deve ser modificado de acordo com quaisquer interesses”, disse D’Avila.
Participaram como palestrantes
da mesa José Araújo Lima Filho
(CONEP), com o relato sobre sua
experiência como sujeito de pesquisa, e Freddy Eliaschewitz (Hospital Heliópolis-SP), que falou
sobre as diferenças entre a utilização de medicamentos durante
a pesquisa e durante o tratamento
efetivo.
Foram convidados a debater
estes temas Eduardo Krieger
(FMUSP), que propôs equilíbrio
entre os interesses do paciente e
da indústria; Bruno Schlemper
Júnior (CONEP), que elencou todas as resoluções que garantem o
acesso ao tratamento ao final da
pesquisa; e Jorge Samarra
(Anvisa), que tratou da doação de
drogas sem registro formal pela
Agência.
Associação Médica Mundial
participa do Fórum Ética e
Pesquisa
No segundo dia do Fórum Ética e Pesquisa/ Revisão da Declaração de Helsinki, os participantes do evento puderam apresentar e debater com os representantes da WMA todos os pontos abordados no dia anterior.
Compareceram ao encontro Eva
Bagenholm, presidente do Conselho de Ética da WMA, e Otmar
Kloiber, secretário-geral da
WMA. A mesa, coordenada por
José Luiz Gomes do Amaral, presidente da AMB, foi composta
ainda por, Alarico Rodríguez,
secretário do Sindicato Médico
do Uruguai, e por Pedro Nunes,
bastonário da Ordem dos Médicos de Portugal.
“Foi uma oportunidade excepcional, na qual pudemos sentir
pessoalmente, de forma muito
real, os anseios da classe médica
brasileira. Vamos reunir todas as
propostas num novo documento
e apresentá-las à Assembléia da
WMA”, disse Eva.
“Foi importante perceber que
a preocupação dos médicos bra-
sileiros coaduna com a nossa, isto
é, manter em nossas mãos a propriedade da Declaração de
Helsinki”, acrescentou Kloiber.
O presidente da AMB encerrou
o Fórum agradecendo a participação dos mais de 400 inscritos. “Foram apresentadas propostas valiosas para consolidação deste trabalho que promete ser bastante longo. Enfim, foi uma riquíssima experiência e, acima de tudo, a realização de um sonho que era ter a
participação da WMA aqui no Brasil”, finalizou Amaral.
Reunião sobre revisão da
Declaração de Helsinki
Encerrados os trabalhos do
Fórum Ética e Pesquisa/ Revisão
da Declaração de Helsinki, na
manhã do dia 20 de agosto, integrantes da WMA responsáveis por
encaminhar a sexta revisão da Declaração de Helsinki estiveram reunidos na sede da Associação
Paulista de Medicina, pela tarde.
As atividades iniciaram-se com
a apresentação de um panorama
histórico sobre o documento, desde o ano em que foi implantado,
em 1964. John Williams, diretor de
ética da Associação Médica Mundial (WMA), explicou como e por
que foram feitas as revisões, os
assuntos tratados e a necessidade
das notas de esclarecimento.
“Nessa revisão atual não haverá modificações brutais ou alterações na estrutura. Apenas algumas mudanças no escopo, na terminologia e a integração das notas de esclarecimento ao texto da
Declaração”, disse Williams.
Atualmente, os seguintes temas
são objetos de atenção da WMA: a
Declaração deve ser um documento
geral ou deve conter informações detalhadas sobre como
estes princípios devem ser aplicados? O texto é voltado só
para médicos ou para todos os
pesquisadores? Como denominar o voluntário para a pesquisa, participantes humanos
de pesquisa, objeto de pesquisa ou simplesmente humanos?.
Na segunda parte da reunião, os participantes discutiram o parágrafo 29 e sua nota
de esclarecimento, que tratam
da questão do placebo.
O encontro terminou na manhã do dia 21, com as discussões sobre o parágrafo 30 e sua
nota de esclarecimento, que tratam do acesso aos métodos empregados terminada a pesquisa
clínica, a participação de crianças em pesquisas e uso de dados não-identificados. A seguir,
o grupo de trabalho formado por
representantes do Brasil, Alemanha, Japão, África do Sul e Suécia ponderou todos os comentários apresentados.
“É com profunda satisfação
que recebemos em nosso país
esta discussão. As opiniões
podem parecer por vezes antagônicas, mas o tempo mostrará que estamos pelo mesmo objetivo”, disse José Luiz
Gomes do Amaral, presidente
da AMB e participante do grupo de trabalho da WMA.
Já a presidente do Conselho de Ética da WMA, Eva
Bagenholm, encerrou os trabalhos agradecendo pela participação de todos. “Fizemos
um bom trabalho aqui e nossas discussões serão apresentadas na assembléia geral de
outubro, em Seul”.
Médico deve atuar para
conter casos de infecção
por Micobactérias
O
s casos de contaminação
pós-cirúrgicas por Micobactérias de Crescimento
Rápido (MCRs) no país levaram à
adoção de uma série de medidas
por parte do Sistema Nacional de
Vigilância Sanitária (SNVS) nos últimos anos, visando conter as ocorrências. As ações estão sob coordenação da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa), que
vem realizando investigações para
chegar às causas, prevenir e interromper os casos.
De 2003 até julho de 2008, foram notificados 2.032 casos suspeitos, distribuídos predominantemente em hospitais privados. O
número de casos varia de acordo
com a notificação de casos novos,
que é dinâmico.
Deste total, neste período, 1.937
casos foram confirmados. Há notificação de casos dos estados do Rio
de Janeiro, Pará, Espírito Santo,
Goiás, Paraná, Rio Grande do Sul,
São Paulo, Mato Grosso, Rondônia,
Pernambuco, Distrito Federal, Minas Gerais, Piauí, Mato Grosso do
Sul, Bahia e Paraíba. Pode haver
casos em outros estados que não
foram notificados.
Infecções por Micobactérias, na
proporção como as encontradas
no Brasil, não têm registro anteriores no país ou no mundo, configurando-se epidemiologicamente
como uma doença emergente. A
Anvisa detectou que a maior parte dessas infecções estão ligadas
a falhas nos processos de limpeza e de esterilização de produtos
médicos classificados como “produtos críticos”, definidos como
artigos ou equipamentos utilizados em procedimentos invasivos
com penetração de pele e
mucosas adjacentes, tecidos
subepteliais, e sistema vascular,
incluindo também todos os artigos que estejam diretamente
conectados com esses sistemas.
Estes, de acordo com a Resolução
RE nº 2.606/06 da Agência, devem
ser esterilizados, e não apenas
desinfetados, como vem ocorrendo na maioria dos serviços.
Assim, a Gerência-Geral de
Tecnologia em Serviços de Saúde
(GGTES) da Anvisa alerta aos médicos para que observem se os procedimentos de limpeza e esterilização dos produtos a serem utilizados nos procedimentos que irão
realizar seguiram integralmente os
protocolos de limpeza e esterilização, para a contenção dos casos de
infecção. A Agência tem constatado que há falta de registro e validação de processos de limpeza,
desinfecção e esterilização de instrumentais cirúrgicos pelas Centrais
de Material e Esterilização (CMEs)
nos serviços de saúde. Amostras
biológicas colhidas em pessoas
submetidas a procedimentos
invasivos, em sua maioria do tipo
videoscopias, particularmente nas
efetuadas por videocirurgias, confirmaram a ocorrência de infecção
pela espécie Mycobacterium
massiliense.
A Micobactéria encontra-se no
solo e na água e a hipótese mais
forte é a de que procedimentos incorretos de esterilização tenham
possibilitado a permanência do
microorganismo nos instrumentais
médicos.
Em função das investigações
apontarem que a substância química Glutaraldeído a 2% está
freqüentemente associada à ocorrência das infecções, a Agência,
como medida cautelar, está orientando os médicos a utilizarem aparelhos e artigos que sejam submetidos à esterilização com outros
métodos disponíveis, de forma
correta e completa, seja nos seus
próprios consultórios, clínicas ou
nos serviços de saúde onde atuam. As pinças de biópsia são consideradas artigos críticos e por
esse motivo os profissionais devem exigir que elas sejam esterilizadas.
Medidas adotadas – Entre as
medidas adotadas pela Agência, em
conjunto com o Ministério da Saúde, as vigilâncias estaduais e municipais, para prevenir e interromper os casos foram: divulgação de
alertas e atualizações sobre a ocorrência de casos nos estados; publicação com orientações sobre as características da infecção, diagnóstico e tratamento para os profissionais de saúde; publicação de orientações aos serviços de saúde com
relação às medidas para identificar,
conter, interromper e prevenir infecções (Informes Técnicos 01,
02 e 03/2007, disponíveis no
site da Anvisa - http://
www.anvisa.gov.br/
servicosaude/controle/
reniss.htm); determinação para
que todo artigo crítico seja esterilizado e definição dos artigos
médicos que não podem ser
reprocessados, por meio das resoluções RDC nº 156, RE Nº 2.605 e
RE Nº 2.606, de 11 de agosto de
2006; orientação às vigilâncias sanitárias dos estados para que reforcem as inspeções no serviços de
saúde, com foco nas CME e nas salas de procedimentos, dentre outras.
Medidas adicionais – A partir
do segundo semestre de 2008, outras medidas foram adotadas pela
Agência para controlar as infecções. Foram elas: apresentações
nas assembléias dos conselhos
nacionais de secretários estaduais
e municipais de Saúde (Conass e
Conasems) sobre a situação da infecção por MCRs no País, visando
sensibilizar os gestores para que
reforcem as inspeções em serviços
de saúde para prevenir e conter
os surtos; reunião com coordenadores de Vigilância Sanitária dos
estados para apresentação do diagnóstico atual da infecção reforçando a importância das inspeções; regulamentação do número
de equipamentos necessários por
serviço de saúde, em relação aos
métodos de esterilização usados
pelo serviço, considerando o tempo de esterilização para cada método e a média de procedimentos
que o serviço realiza, nas 12 horas diurnas; reunião com as entidades de classe dos médicos e
enfermeiros para sensibilizar as
categorias sobre a necessidade do
cumprimento das normas já
estabelecidas e sobre a importância da notificação dos casos, dentre outras que constantes na Nota
Técnica no site da Anvisa,
www.anvisa.gov.br, no hotsite
micobacteria.
Por outro lado, é de fundamental importância que os médicos se conscientizem sobre a importância de notificarem os casos
suspeitos, a fim de que possamos
ter o conhecimento da real situação da infecção no País. As notificações podem ser enviadas para
o endereço www.anvisa.gov.br/
hotsite/hotsite_micobacteria/
index.htm.
CAP reunida
em São Paulo
A Comissão de Assuntos Políticos AMB/CFM reuniu-se
na quinta-feira, 21 de agosto, na sede da AMB, em São
Paulo. Durante a reunião foram discutidos projetos de lei
referentes à regulamentação da medicina; escolas médicas, CBHPM, diplomas de médicos brasileiros formados
em Cuba, ent re outros. Após avaliação dos sete projetos
de lei que atualmente tramitam no Congresso, tendo como
tema comum a avaliação do ensino médico superior, ficou
definido que a Comissão os encaminhará, com solicitação
de parecer dos departamentos de ensino médico, à AMB,
CFM e Fenam. A Comissão também avaliou e apresentou
parecer contrário ao PL 3276/08, que institui o plano de
medicina natural e práticas complementares no SUS, por
incluir práticas sem embasamento científico e por abrir a
possibilidade de exercício por outros profissionais não qualificados. Manifestou-se contrário também ao PL 3398/
08, que prevê a liberação de requisição do prontuário médico para autorização policial, judicial ou ao Ministério
Público, quando de eventos com complicações clínicas ou
cirúrgicas.
EDUCAÇÃO CONTINUADA
Comissão de Ensino e Treinamento
Pontuação da Educação Continuada no Relatório
A Comissão de Ensino e Treinamento (CET), conforme decisão da Plenária
de 2006, pontua a freqüência dos médicos em especialização (ME) às diversas
modalidades de educação continuada (EC) que constam do site da SBA.
Nessa mesma Plenária foi decidido que o modo operacional da pontuação
ficaria a cargo da CET. Foi então estabelecido que a freqüência maior ou
igual a 70% dos ME em determinada atividade teórica equivale a 120 min na
carga horária teórica. Foi feita classificação de cada atividade teórica de
acordo com os programa dos pontos de ME, sendo que atividades que referemse a assuntos constantes do programa de mais de um ano de especialização,
são considerados nos respectivos anos. Por exemplo: aula de APA em
crianças- pode ser considerada no programa de ME1 no ponto de APA e no
programa de ME3 no ponto de Anestesia Pediátrica. Assim, ela vale 120 min
na carga horária de ME1 e 120 min da carga horária de ME3 (caso tenha havido freqüência
maior ou igual a 70% dos ME dos anos respectivos).
No ano de 2008, cinco Centros de Ensino e Treinamento que no Relatório do ano de 2007 –
versão preliminar, não receberam pontuação no item “atividade teórica – carga horária”,
conseguiram atingir às 240 h/14.400 min anuais por meio da freqüência dos seus ME a EC, e
assim receberam a pontuação devida.
A CET convida todos a utilizarem esta ferramenta tão importante no ensino da Anestesiologia
brasileira.
Como acessar: www.sba.com.br/educacao - selecionar no menu a opção: classificação das aulas.
- Aulas Virtuais (Web-Educação)
- Videoaulas para Médicos em Especialização
- Agentes Inalatórios e Proteção de Órgãos (ME1)
- Anestesia em pediatria: técnicas de anestesia geral e regional, agentes
- Alergia e anestesia (ME3)
anestésicos e sistemas de ventilação (ME3)
- Anestesia Ambulatorial (ME3)
- Anestesia Inalatória (ME1)
- Anestesia Ambulatorial em Pediatria(ME3)
- Anestesia para oftalmologia (ME3)
- Anestesia em Obstetrícia (ME2)
- Anestesia para transplante de fígado (ME3)
- Anestesia geral para a paciente obstétrica (ME2)
- Anestesia Venosa (ME1)
- Anestesia para cirurgia bariátrica (ME2)
- Anestésicos locais (ME1)
- Associação de Anestesia Inalatória e Anestesia Venosa (ME1)
- Avaliação pré-anestésico (ME1)
- Biodisponibilidade, Bioequivalência e Farmacologia Comparada da
- Bloqueios periféricos (ME2)
Bupivacaína e Ropivacaína (ME1)
- Farmacologia dos Anestésicos Inalatórios (ME1)
- Bloqueio Epidural Torácico: Prós e Contras (ME1)
- Farmacologia dos Anestésicos Venosos (ME1)
- Colóides Versus Cristalóides no Perioperatório (ME2)
- Farmacologia geral (ME1)
- Condutas na via aérea difícil (ME1/ME3)
- Monitorização da função cardiovascular (ME2)
- Consciência transoperatória: da prevenção ao tratamento (ME1/ME2)
- Parada cardíaca e reanimação no adulto (ME2)
- Controle da Dor Pós-Operatória (ME3)
- Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Agentes Inalatórios (ME1)
- Anestesia Inalatória
- Hipotermia Intraoperatória: Diagnóstico e Tratamento (ME3)
- Agentes Inalatórios e Proteção de Órgãos (ME1)
- Isquemia miocárdica perioperatória: diagnóstico e tratamento (ME1/ME3)
- Associação de Anestesia Inalatória e Anestesia Venosa (ME1)
- Monitorização da Consciência Per-Operatória (ME1/ME2)
- Farmacocinética e Farmacodinâmica dos Agentes Inalatórios (ME1)
- Novas Perspectivas da Anestesia Inalatória (ME1)
- Monitorização da Consciência Per-Operatória (ME1/ME2)
- Óxido Nitroso (ME1)
- Novas Perspectivas da Anestesia Inalatória (ME1)
- Remifentanil (ME1)
- Óxido Nitroso (ME1)
- Rocurônio na prática clínica (ME1/ME2/ME3)
- Trigger da Transfusão (ME2)
- Ventilação Mecânica em Anestesia (ME3)
- Educação a Distância
- Propofol I (ME1)
- Adjuvantes e aditivos de fármacos introduzidos no neuroeixo (ME1)
- Propofol II (ME1)
- Alterações Fisiológicas na Gravidez (ME2)
- Reanimação Cardiopulmonar em Situações Especiais: gestante, afogado e
- Analgesia do Trabalho de Parto (1) (ME2)
em vítimas de choque elétrico e raios (ME2)
- Analgesia do Trabalho de Parto (2) (ME2)
- Reanimação Cardiorrespiratória no Adulto - Suporte Avançado (ME2)
- Anestesia Ambulatorial (ME3)
- Reanimação Cardiorrespiratória no Adulto - Suporte Básico à Vida (ME2)
- Anestesia Ambulatorial em Pediatria I (ME3)
- Reanimação na Criança (ME2/ME3)
- Anestesia Ambulatorial em Pediatria II (ME3)
- Revascularização (ME3)
- Anestesia Ambulatorial: conceito, organização e seleção de pacientes (ME3)
- Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva - Parte I (ME3)
- Anestesia Ambulatorial: Recuperação e Critérios de Alta I (ME3)
- Sedação e analgesia em unidade de terapia intensiva - Parte II (ME3)
- Anestesia Ambulatorial: Recuperação e Critérios de Alta II (ME3)
- Síndrome de Down e anestesia (ME3)
- Anestesia ambulatorial: seleção de drogas, técnicas e procedimentos (ME3)
- Testes alérgicos prévios à anestesia: qual a indicação? (ME3)
- Anestesia em cirurgia cardíaca infantil I (ME3)
- Transmissão Neuromuscular - Anatomia, Fisiologia e Bloqueio (ME1)
- Anestesia em cirurgia cardíaca infantil II (ME3)
- Transporte de pacientes: intra-hospitalar e inter-hospitalar - parte I (ME3)
- Anestesia Intravenosa: Técnicas e indicações (ME3)
- Transporte de pacientes: intra-hospitalar e inter-hospitalar - parte II (ME3)
- Anestesia para Cesariana (ME2)
- Ventilação Monopulmonar em Crianças (ME3)
- Anestesia para Cirurgia de Aneurisma de Aorta Abdominal (ME3)
- Ventilação Pulmonar em Anestesia Pediátrica - Parte I (ME3)
- Anestesia para Cirurgia Torácica (ME3)
- Ventilação Pulmonar em Anestesia Pediátrica - Parte II (ME3)
- Anestesia para Revascularização do Miocárdio (ME3)
- Via Aérea Difícil - Parte I - Anatomia, Avaliação da via aérea e Ventilação
- Anestesia Regional em Pediatria (ME1/ME3)
- Anestesia Regional no Paciente Geriátrico I (ME1/ME3)
- Anestesia Regional no Paciente Geriátrico II (ME1/ME3)
- Anestésicos Locais (ME1)
- Antiinflamatórios (ME3)
- Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado I (ME2)
com Mascara Facial (ME1/ME3)
- Via Aérea Difícil - Parte II - Intubação traqueal, nasal e por fibroscopia
(ME1/ME3)
- Via Aérea Difícil - Parte III - Intubação retrógrada, Intubação com estilete
luminoso, Guias para intubação traqueal e Laringoscópios especiais
(ME1/ME3)
- Atendimento pré-hospitalar ao politraumatizado II (ME2)
- Via Aérea Difícil - Parte IV - Máscara Laríngea e Combitube (ME1/ME3)
- Avaliação pré-anestésica (ME1)
- Via Aérea Difícil - Parte V - Ventilação a jato transtraqueal e Acessos
- Avaliação Pré-Anestésica em Crianças - Parte I (ME1/ME3)
- Avaliação Pré-Anestésica em Crianças - Parte II (ME1/ME3)
cirúrgicos a via aérea (ME1/ME3)
- Via Aérea Difícil - Parte VI - Algoritmo VAD e Extubação na VAD (ME1/ME3)-
- Choque (ME3)
- Choque Hipovolêmico: Fisiopatologia e Manuseio Clínico I (ME3)
- Dor (ME3)
- Choque Hipovolêmico: Fisiopatologia e Manuseio Clínico II (ME3)
- Avaliação da Dor
- Complicações em Anestesia Loco-Regional (ME1/ME3)
- Dor Miofascial
- Conduta do Anestesiologista diante de quadro suspeito de Hipertermia Maligna
- Dor na Criança
(ME3)
- Dor Neuropática
- Diabetes: Controle Peroperatório (ME2)
- Dor no Câncer - Módulo I
- Disritmias Cardíacas em Anestesiologia I (ME3)
- Dor no Câncer - Módulo II
- Disritmias Cardíacas em Anestesiologia II (ME3)
- Dor Pós-Operatória
- Estratégias para a prevenção da isquemia miocárdica perioperatória - Parte I
- Farmacologia da Dor
(ME3)
- Estratégias para a prevenção da isquemia miocárdica perioperatória - Parte II
(ME3)
- Fisiopatologia da Dor
- Síndrome Complexa de Dor Regional
- Síndrome do Membro Fantasma
- Fisiopatologia da Dor (ME3)
- Tratamento da Dor - Medicamentos Adjuvantes
- Hidratação em Pediatria (ME2/ME3)
- Tratamento da Dor - Opióides
- Hipertermia Maligna (ME3)
- Tratamento da Dor - Os Antiinflamatórios Não-Hormonais
- Malformação congênita em pediatria I (ME3)
- Uso de Opióides na Dor Crônica
- Malformação congênita em pediatria II (ME3)
- Monitorização Cardiovascular (ME2)
- Monitorização da Função Neuromuscular (ME1/ME2)
- Monitorização do Bloqueio Neuromuscular (ME1/ME2)
- Anestesia Venosa
- Anestesia venosa na cirurgia abdominal. Estudo da profundidade da
anestesia (ME1)
- Padronização de Condutas para o Bloqueio Regional (ME1)
- Anestesia venosa na obesidade mórbida (ME1/ME2)
- Peculiaridades da Fisiologia na Criança: Cardiovascular e Pulmonar (ME3)
- Anestesia venosa nos transplantes (ME1/ME3)
- Peculiaridades da Fisiologia na Criança: regulação térmica, cerebral e renal
- Farmacocinética dos anestésicos para TIVA. Modelos de comparti-
(ME3)
mentos e a influência para o Propofol (ME1)
Homenagem ao
Dr. Valdir Medrado
Palácio Deputado Luís Eduardo Magalhães
Assembléia Legislativa do Estado da Bahia
Gabinete do Primeiro Secretário
MOÇÃO nº 10.165/2008, de autoria do deputado estadual
Heraldo Rocha - Sala das Sessões, 16 de agosto de 2008
O
deputado que esta subscreve vem, na forma regimental, inserir na Ata dos trabalhos da Assembléia Legislativa do Estado da Bahia, MOÇÃO DE PESAR pelo falecimento, aos 80 anos, do médico anestesiologista Dr. Valdir Cavalcanti Medrado,
ocorrido em 15 de agosto do corrente ano.
A sociedade baiana, especialmente aqueles que diariamente lidam com o universo da medicina, encontra-se enlutada. Faleceu no dia 15 de agosto deste ano,
aos 80 anos, o médico anestesiologista Valdir Cavalcanti
Medrado – um dos grandes beneméritos do Serviço de
Anestesiologia do Hospital São Rafael (HSR), localizado na cidade de Salvador.
Com relevantes serviços prestados à medicina da
Bahia e do Brasil, ele dedicou vinte e quatro anos de
sua vida coordenando o Centro de Ensino e Treinamento
de Anestesiologia no HSR, desde a sua fundação.
Nós, que lidamos na área médica, estamos bastantes
emocionados pela lamentável perda de um dos mestres
da anestesia brasileira. Doutor Valdir Medrado, ao longo de sua trajetória, também assumiu outros cargos,
como o de coordenador do CET do Hospital das Clínicas, além de ter presidido a Sociedade Brasileira de
Anestesiologia (no ano de 1973) e a Sociedade de
Anestesiologia do Estado da Bahia.
Nascido na cidade de Iaçu, no interior da Bahia, a 271
km de Salvador, Dr. Valdir Medrado se refugiava sempre
em sua terra natal, pois a considerava um local de muita
alegria onde desfrutava da companhia de amigos e familiares. Mesmo morando na capital baiana, Dr. Valdir Medrado não deixava de contribuir com seus conterrâneos.
Em Iaçu, ele exercia gratuitamente a função de médico
clínico, apesar da especialidade em Anestesiologia.
Valdir Medrado deixa esposa, sete filhos, doze netos
e uma legião de seguidores e admiradores. O doutor Valdir
era uma pessoa que estava acima de todos nós. Foi sempre uma referência para ser seguida é um grande colaborador da Sociedade de Anestesiologia da Bahia, transformando-se num destemido batalhador pelas causas que
envolvia sua especialidade profissional.
A sua firmeza, a sua cultura, seu destemor, seu idealismo e dedicação à anestesiologia lhe fez merecedor
de incontáveis elogios. De maneira brilhante, teve
muito êxito nas atividades voltadas para este campo,
possibilitando a tradição, de atenção aos menos favorecidos, conquistando de maneira indiscutível o respeito de toda comunidade médica.
O trabalho desempenhado pelo doutor Valdir à frente da Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia
foi – pelos inúmeros benefícios alcançados – considerado como memorável. Opinião que avalizamos e corroboramos, haja vista que, por tudo que doutor Valdir
fez por toda sua colaboração para manter a chama da
vida sempre acesa, seu nome será sempre lembrado, e
servirá de exemplo para cada gestão que seja iniciada,
principalmente porque o seu idealismo será sempre
tomado como inspiração.
Portanto, diante dessa narrativa, é com tristeza, mas
também com muito orgulho e satisfação que prestamos esse tributo à memória de tão ilustre e benemérito cidadão. Pela sua força, seu entusiasmo e sua capacidade profissional, indubitavelmente, Dr. Valdir permanecerá por muito tempo na memória daqueles que
tiveram o prazer de compartilhar de tão nobre companhia. Por isso mesmo, requeremos à apreciação, por
parte desta Casa, da presente Moção de Pesar para
que se consolide essa justíssima homenagem ao nosso já saudoso amigo e colega de profissão, Dr. Valdir
Cavalcanti Medrado, estendendo-se também aos seu
familiares que, certamente, haverão de valorizar o seu
digníssimo legado, bem como dar plena continuidade
à bela lição de vida desse renomado baiano.
Dê-se ciência da presente Moção à família enlutada,
à direção do Hospital São Rafael (HSR), ao Ilmo. Presidente do Conselho Regional de Medicina da Bahia
(CREMEB), Dr. Jorge Raimundo de Cerqueira e Silva, à
Associação Bahiana de Medicina (AMB), ao Sindicato
dos Médicos da Bahia, à direção do Hospital das Clínicas, à Presidência da Sociedade Brasileira de
Anestesiologia, à Presidência da Sociedade de
Anestesiologia do Estado da Bahia e à Cooperativa dos
Médicos Anestesiologista da Bahia (Coopanest-BA).
Sala das Sessões, 16 de agosto de 2008
HERALDO ROCHA
Deputado Estadual
RESPONSABILIDADE SOCIAL
Responsabilidade Social: o que é?
A
s mudanças no mundo empresarial, principalmente a
humanização no ambiente
corporativo, estimulam a incorporação de novas práticas, ainda voltadas para metas e resultados, porém sob um novo ponto de vista: a
transformação social.
A preocupação com os valores
(competência, credibilidade, desenvolvimento, respeito, etc), o meio
ambiente, a ética, a geração de
emprego e renda e o desenvolvimento sustentável estão fazendo
com que as empresas trabalhem de
forma sistemática as questões sociais, em consonância com o planejamento e as estratégias adotadas
de sustentabilidade dos negócios e
da sociedade.
As empresas, além de programas de gestão eficientes, devem produzir resultados socialmente relevantes, buscando o encontro entre
investimento social, práticas sociais e comportamento ético responsável, elementos indispensáveis
para o conceito de cidadania e, por
conseguinte, de responsabilidade
social.
Responsabilidade Social nas empresas significa uma visão empreendedora mais preocupada com o
entorno social em que a empresa
está inserida, ou seja, sem deixar
de se preocupar com a necessidade de geração de lucro, mas colocando-o não como um fim em si
mesmo, mas sim como um meio
para se atingir um desenvolvimento sustentável e com mais qualidade de vida.
Muitas vezes, ela se apresenta
cercada de uma certa ambigüidade, a ponto de Votan 1 ressaltar
que a responsabilidade social significa algo, mas nem sempre a
mesma coisa para todos, já que
“para alguns, ela representa a
idéia de responsabilidade ou obrigação legal; para outros, significa
comportamento responsável (...)
Muitos, simplesmente, equiparam-na a uma contribuição
caridosa; outros tomam-na pelo
sentido de socialmente consciente.” Mas, a realidade inescapável
nos é lembrada pelo saudoso
Herbert de Souza – Betinho – que
vislumbra a responsabilidade social como decorrente de um compromisso intrínseco às organizações, pois: “As empresas públicas
ou privadas, queiram ou não, são
agentes sociais no processo de
desenvolvimento. A dimensão
delas não se restringe apenas a
uma determinada sociedade, cida-
O que
-
não
não
não
não
não
de, país mas no modo que se organizam e principalmente atuam,
por meio de atividades essenciais”.
O conjunto de informações e
de indicadores dos investimentos
e das ações realizadas pelas empresas no cumprimento de sua
função social junto aos seus funcionários, ao governo e às comunidades com que interage, direta
e indiretamente denomina-se: Balanço Social. Quando uma empresa utiliza este instrumento de divulgação, está contribuindo para
reforçar a sua imagem institucional, sua marca e os produtos
associados a ela, na medida em
que apresenta não apenas mais
um atributo de marketing, mas um
demonstrativo da efetiva ação social desempenhada.
Então, da mesma forma que sua
empresa será responsabilizada pelos péssimos produtos que venha
a produzir, seu insucesso em reduzir a pobreza ou a ineficiência em
garantir sustentabilidade ambiental,
também será responsabilidade sua.
Pense nisto.
Referências:
1) Efetividade Organizacional e Responsabilidade Social – FGV- Ricamar Maia;
2) Balanço Social – INEPAR 2000 –
Herbert de Souza
é Responsabilidade Social?
são ações esporádicas
é assistencialismo
são somente doações
é só sobrevivência
deve ser desvinculada da estratégia empresarial
Prêmio Dr. Alfredo Augusto Vieira Portella
Maior nota obtida na prova nacional para Médicos em Especialização (ME) de primeiro ano
realizada em dezembro de 2007
Premiada: Larissa de Oliveira Cortez Pereira
CET S.A.INST.DR.JOSÉ FROTA - Responsável: Danielle Maia Holanda Dumaresq
Prêmio Dr. Affonso Fortis
Maior nota obtida na prova nacional para Médicos em Especialização (ME) de segundo ano
Premiada: Marcela Alves Lima Abrantes
CET HOSP.G.DO INAMPS FORTALEZA - Responsável: Mary Neide Romero
Premiado: Fernando Nardy Bellicieri
CET DEP.ANEST.DA F.M.BOTUCATU - Responsável: Pedro Thadeu Galvão Vianna
Prêmio Dr. José Luiz Gomes do Amaral
Maior nota obtida na prova nacional para Médicos em Especialização (ME) de terceiro ano
Premiado: Fabrício Capello Brasil
CET S.A.HOSP.DAS CLINICAS DA UFPR - Responsável: Sérgio Bernardo Tenório
Premiado: Wilson Lincoln Muricy Filho
CET STA.CASA MISER.DE SÃO PAULO - Responsável: Ligia Andrade da Silva Telles Mathias
Prêmio Dr. Renato Ribeiro
Melhor trabalho de conclusão de Curso de Especialização em 2007
Premiado/Autor: Alexandre Noleto Magalhães
Título:.Uso da Manta Térmica na Prevenção da Hipotermia Intra-operatória
CET STA.CASA MISER.DE SÃO PAULO - Responsável: Ligia Andrade da Silva Telles Mathias
Prêmio Dr. Valdir Cavalcanti Medrado
Conferido ao membro Ativo com 10 (dez) anos ou mais de término do Curso de
Especialização em CET/SBA, que for aprovado nas provas para obtenção do TSA. Em 2007
Premiado: Roberto Yutaka Takano (23/04/1991)
Premiado: Antonio Paulo Nogueira Costa (09/04/1997)
Prêmio Dr. Zairo Eira Garcia Vieira
Melhor Tema Livre inscrito no 55º CBA - 2008
Autor: em fase de análise pela Comissão Eexecutiva do 55º CBA
Título do Trabalho: em fase de análise pela Comissão Eexecutiva do 55º CBA
Prêmio Dr. Massami Katayama
Maior conceituação de Centro de Ensino e Treinamento - referente à análise dos relatórios anuais
situação 2007 (51,5)
Premiado: CET STA.CASA MISER.DE S.PAULO 9144 - Resp. Ligia Andrade da Silva Telles Mathias
Premiado: CET S.A.INST.DR.JOSÉ FROTA - Resp. Danielle Maia Holanda Dumaresq
Prêmio Dr. Walter Silva Machado
Centro de Ensino e Treinamento que obteve a maior projeção em conceituação 2006/2007
Premiado: CET S.A.STA. CASA MISER.MARÍLIA - Resp. Nelson Unzer dos Santos Filho
Prêmio Dr. José Carlos Ferraro Maia
Melhor Trabalho sobre Anestésicos Locais
Premiados/Autores: Roberto Araújo Ruzi, Neuber Martins Fonseca, Beatriz Lemos da Silva
Mandim, Raphael de Almeida Carvalho e Rodrigo Rodrigues Alves
Título do Trabalho: Nova Técnica para Bloqueio do Nervo Tibial e Fibular Comum em Fossa Poplítea
com Punção Única Utilizando o Estimulador Percutâneo de Nervos: Considerações
Anatômicas
e
jul/ago/set, 2008
- Anestesia em revista
- 31
Descrição Ultrassonográfica.

Anestesia em Revista jul-ago 2008.p65

Transcrição

Documentos relacionados

AB ANESTESIA EM CRIANÇA COM SÍNDROME DE

ANESTESIA PARA CIRURGIA DE SEPARAÇÃO DE GÊMEOS

lombar triângulo petits

PROTOCOLO GERAL DE ANESTESIA PARA CIRURGIA

HALLUX VALGUS

Oxigenioterapia, Cardiologia e Anestesia : Foco Portátil Mikatos

AB PNEUMOENCÉFALO APÓS BLOQUEIO PERIDURAL

REVISTA SAEB IV testes de capa.cdr - SAEB

Anestesia Regional Avançado

Descarregue aqui a versão PDF