centro de referência em síncope

CENTRO DE REFERÊNCIA EM SÍNCOPE
Prezado(a) Colega,
O Lâmina Medicina Diagnóstica mais uma vez confirma o seu compromisso com a inovação e qualidade com o Centro de Referência em Síncope.
O objetivo deste serviço é agilizar e facilitar o diagnóstico de síncopes em um grupo de pacientes com possibilidade de investigação extra-hospitalar.
Como patologia multifatorial, a identificação do fator
causal nem sempre é uma tarefa fácil. O retardo no diagnóstico final do fator implica em risco para o paciente,
custo desnecessário e preocupação para o médico.
Colocamos à disposição do médico assistente uma
equipe treinada com a possibilidade de realizar todos
os exames numa mesma unidade, em tempo reduzido
e em seqüência adequada. O contato da equipe com o
médico assistente durante o processo de investigação
é fundamental e será desenvolvido de forma sistemática em vigência de resultados dignos de comunicação
médica. Dessa forma, evita-se riscos adicionais para o
paciente.
Equipamentos de última geração e uma equipe médica
altamente capacitada são a garantia de qualidade para
se atingir com rapidez e eficiência o esclarecimento
diagnóstico.
O novo Centro de Referência em Síncope do Lâmina está
à disposição de seus pacientes no seguinte endereço:
Unidade Arpoador
Rua Francisco Otaviano, 96.
Lâmina Medicina Diagnóstica
ÍNDICE
Introdução 5
Classificação etiológica das síncopes de origem cardíaca 6
Síncopes de origem cardíaca por arritmias ou outras causas 8
Diagnóstico 9
Exames complementares 10
Bibliografia 16
Equipe médica 17
Referência em saúde 18
Canal do Médico 19
Introdução
Síncope é a perda súbita da consciência por diminuição abrupta da perfusão
cerebral com perda do tônus postural seguida de uma rápida recuperação da
consciência.
Representam anualmente 5% das admissões hospitalares e 3% dos atendimentos nas salas de emergências. Deve-se diferenciar na anamnese se o quadro apresentado é realmente uma síncope ou uma tonteira e/ou uma lipotímia.
Classificação Etiológica das
Síncopes de origem cardíaca
1) Neuromediadas
i. Vasovagal (vasodepressora /cardioinibitória /mista)
ii. Situacional
iii. Hipotensão postural
iv. Taquicardia Postural Ortostática
v. Disautonomias
2) Por arritmias
i. Taquiarritmias ventriculares
ii. Taquiarritmias supraventriculares com baixo débito
iii. Bradiarritmias
3) Outras causas
i. Estenose Aórtica
ii. Miocardiopatia hipertrófica
iii. Embolia pulmonar
iv. Displasia arritmogênica do VD
v. Doença isquêmica grave com disfunção ventricular
vi. Algumas cardiopatias congênitas com “shunts”
Detalharemos nesta publicação, as síncopes relacionadas ao sistema
cardio-vascular:
Na síncope vasovagal, ao se assumir a posição ortostática, há uma redução
do retorno venoso e um incremento do estímulo simpático no coração, provocando um estímulo dos mecanorreceptores situados nas fibras cardíacas e
desencadeando o reflexo de Bezold-Jarish, com inibição do simpático e incremento do parassimpático levando a uma hipotensão arterial e bradicardia.
Fatores que desencadeiam síncope vasovagal são: dor, calor, ortostatismo prolongado, punção venosa, multidões, medo. Na maioria dos casos, o indivíduo
relata pródromos.
Na síncope situacional, os mecanorreceptores localizam-se em órgãos específicos como o sistema geniturinário, aparelho gastrointestinal, sistema masti
gatório, pulmões, produzindo síncopes miccionais, por defecação, deglutição
ou tosse.
A hipersensibilidade carotídea apresenta uma resposta acentuada à estimulação dos mecanorreceptores localizados no seio carotídeo desencadeando uma
resposta hipotensora (queda da PAS > 50 mmHg), cardionibitória ( < 40 bpm
ou pausas > de 30 segundos) ou mista (as duas associadas).
Nas disautonomias, a hipotensão postural é uma manifestação muito freqüente
e muitos indivíduos apresentam uma intolerância importante ao ortostatismo,
eventualmente necessitando prescrição medicamentosa. A hipotensão postural (queda da PAS > 20 mmHg e de PAD > 10 mmHg), muitas vezes induzida
por uso contínuo de diuréticos e/ou vasodilatadores, é uma das principais causas de síncope na população idosa.
A taquicardia postural ortostática é uma manifestação comum em jovens, freqüentemente incluída como diagnóstico diferencial da síndrome de fadiga crônica onde se observa um incremento da freqüência cardíaca (FC > 120 bpm)
associado a uma queda da PA com síncope no momento em que o indivíduo
assume a posição de pé. O mecanismo é atribuído a um incremento do estímulo adrenérgico, de modo exacerbado com liberação de catecolaminas séricas na circulação sanguínea.
Estas formas de síncope embora tenham uma mortalidade relativamente baixa,
podem provocar episódios recorrentes. Apesar da possibilidade de investigação diagnóstica extensa, cerca de 40% dos pacientes sintomáticos ficam com
o rótulo de síncope inexplicada.
A síncope recorrente pode provocar lesões físicas severas (síncope maligna)
especialmente em idosos.
SÍNCOPES DE ORIGEM CARDÍACA POR
ARRITMIAS OU OUTRAS CAUSAS
Este tipo de síncope pode ser um sintoma de doenças graves (quadro 1).
As arritmias atriais e/ou ventriculares, os distúrbios da condução atrioventricular
podem provocar síncope por redução do débito cardíaco ou no caso específico
das arritmias atriais, por estímulo do mecanismo vasovagal (quadro 2).
Quadro 1 – Síncopes Cardíacas de origem não-arrítmicas
Aneurisma dissecante de aorta
Cardiomiopatia hipertrófica
Embolia Pulmonar
Estenose da válvula aórtica
Hipertensão pulmonar
Infarto agudo do miocárdio
Mixoma de átrio esquerdo
Quadro 2 – Síncopes Arrítmicas
Bloqueios atrioventriculares avançados
Bradiarritmias
Fibrilação atrial/Flutter atrial de alta resposta ventricular
Taquicardias supraventriculares (Síndrome de Wolff-Parkinson-White e outras)
Taquicardias ventriculares
Síndrome de Brugada
Síndrome do QT longo
DIAGNÓSTICO
A anamnese e o exame físico são importantes para se estabelecer o diagnóstico da síncope recorrente (49 a 85% dos casos).
Neste cenário, pontos a serem investigados são:
i.
ii.
iii.
iv.
v.
vi.
pródromos,
fatores desencadeantes,
se primeiro evento sincopal,
se não for o primeiro evento, como foram os anteriores,
se houve liberação esfincteriana,
como foi a recuperação do nível de consciência,
se ficou lúcido ou sonolento,
vii. história familiar de síncope,
viii. presença de doença cardíaca estrutural,
ix. medicamentos em uso,
x. presença de sopros cardíacos, carotídeos e abdominais,
xi. irregularidades de ritmo cardíaco,
xii. abafamentos de bulhas,
xiii. PA em supina e ortostática após 3 minutos e observar se
há queda de PAS > 20 mmHg e de PAD > 10mmHg,
xiv. distúrbios metabólicos (hipoglicemia),
xv. presença de hipoventilação ou hipóxia e
xvi. intoxicação exógena.
EXAMES COMPLEMENTARES
Quadro 3 – Exames Complementares para Investigação da Síncope
Eletrocardiograma de repouso (ECG)
Ecocardiograma bidimensional com estudo de fluxo a cores (ECO-2D)
Eletrocardiografia ambulatorial de 24 horas (sistema Holter – 24h)
Eletrocardiograma de alta resolução (ECG-AR)
Teste de Inclinação (tilt test)
Monitor de eventos (looper)
Monitorização ambulatorial de pressão arterial (MAPA – 24h)
Teste Ergométrico
Exames laboratoriais:
Investigação de distúrbios metabólicos e anemias.
ECG de repouso:
Diagnostica de 2 a 11% das síncopes. Alterações no ECG alertam para uma
possível presença de cardiopatia estrutural.
Ecocardiograma bidimensional:
Define cardiopatias estruturais. No caso de ECG e ECO-2D normais, a probabilidade de síncope cardíaca fica reduzida e o paciente, caso tenha história clínica sugestiva, poderá ser submetido ao teste de inclinação (tilt test) para
investigar a síncope neurocardiogênica que, em 75% dos casos, pode ser confirmada. Nos episódios de síncope durante ou após esforço físico, testes provocativos devem ser realizados para excluir isquemia miocárdica ou taquicardia
ventricular.
Holter de 24h:
Deve ser utilizado na suspeita de arritmias cardíacas como causa de síncope.
Nos indivíduos com cardiopatia estrutural, o Holter pode identificar a presença
de isquemia miocárdica, de arritmias supraventriculares e / ou ventriculares e
de distúrbios da condução atrioventricular. Naqueles sem cardiopatia estrutural, o Holter auxilia na pesquisa da síndrome do QT longo e nos pacientes que
relatam sintomas de palpitação sem correlação eletrocardiográfica.
10
Monitor de eventos (Holter de eventos/looper):
Exame indicado nas síncopes causadas por taquicardias ou bradiarritmias não
documentadas pelo Holter de 24 horas. No looper, o monitor pode permanecer
por semanas ou meses com o paciente. Quando aparecer o sintoma, o paciente
ou algum familiar aciona o botão da gravação e dessa forma, poder-se-á documentar a arritmia (pausas, bradi ou taquiarritmias) e esclarecer o diagnóstico.
ECG de alta resolução (ECG-AR):
Identifica através de uma avaliação não-invasiva sinais de baixa amplitude e de
alta freqüência ao final do complexo QRS. Esses sinais também são chamados
de potenciais tardios que traduzem distúrbios da condução localizados dentro
do miocárdio ventricular que geram áreas de condução lenta e favorecem circuitos de reentrada servindo de substrato para o início e manutenção das taquicardias ventriculares sustentadas (TVS). A TVS é responsável por 15 a 35% dos
casos de síncopes, especialmente na doença cardíaca isquêmica.
Pacientes com ECG-AR anormal estão sob risco de aparecimento de eventos
arrítmicos apesar do valor preditivo positivo ser muito baixo (<30%) mas sua
acurácia aumenta em 50% quando associado a fração de ejeção do ventrículo
esquerdo e de extra-sístoles ventriculares freqüentes. O valor preditivo negativo
deste exame é muito elevado (>95%).
Desordens do SNA associadas
à intolerância ortostática
Síncopes
reflexas
Síncope por taquicardia
postural ortostática (POTS)
Vasovagal
Falência autonômica
pura
Crônica
Situacional
Primária
Hipersensibilidade
do seio carótideo
Secundária
Aguda
Atrofia
múltipla
Doença
de Chagas
Cerebelar
Misto
Figura 1 - Alterações do controle ortostático SNA - Sistema nervoso autônomo
11
Tilt Teste:
O teste da mesa de inclinação (Tilt test) é um método não-invasivo considerado
como padrão-ouro para o diagnóstico de síncope neuro-mediada. Durante o
exame, o paciente é submetido a monitorização eletrocardiográfica contínua e
da pressão arterial não-invasiva. O exame consiste de um período de repouso
(cerca de 20 minutos) para estabilização dos níveis tensionais e da freqüência
cardíaca, seguida de inclinação da mesa entre 60º e 80º. O período de inclinação é de até 40 minutos dependendo da idade do paciente, do protocolo
utilizado e da ocorrência de sintomas, ocorrendo a interrupção do exame se
houver manifestação de sintomas ou alterações hemodinâmica significativas.
Vários protocolos podem ser utilizados durante o exame, dentre os quais:
1. Protocolo potencializado: 1,25 mg de dinitrato de isossorbida sublingual administrado 5 minutos antes da inclinação seguido por inclinação
durante 20 minutos.
2. Protocolo combinado: 20 minutos de inclinação, em seguida 1,25 mg
de dinitrato de isossorbida sublingual permanecendo mais 20 minutos
de inclinação.
3. Protocolo sem sensibilização farmacológica: 40 minutos de inclinação
sem uso de medicação.
A sensibilidade do método varia de 50% (sem sensibilização farmacológica) a 80% (com uso de medicação). A utilização de potencialização
farmacológica não altera substancialmente a especificidade do método
que é de 90% sem uso de fármaco contra 84% com o uso de agentes
sensibilizantes.
As indicações para o exame são: (i) Síncope recorrente ou episódio único
em paciente de alto risco, independentemente da história indicar causa
neurocardiogênica e sem evidência de doença cardíaca estrutural; ou na
presença de doença cardíaca estrutural, mas com a exclusão das outras
causas de síncope, por testes apropriados; (ii) Investigação de pacientes
em que uma causa aparente de síncope foi identificada (exemplo BAV total),
e nos quais a demonstração de um componente neurocardiogênico pode
interferir no tratamento; (iii) Investigação de síncope induzida ou associada
ao exercício.
12
Os padrões de resposta (Bomfim et al, Revista da SOCERJ 17 (4): 243-250)
frente ao Tilt test são: (i) Resposta Vasovagal Tipo 1 (Mista): A freqüência cardíaca eleva-se inicialmente e depois cai, mas não abaixo de 40 bpm ou 40 bpm
por menos de 10 segundos com ou sem assistolia por menos de 3 segundos. A
pressão arterial eleva-se inicialmente e depois cai, antes da queda da freqüência cardíaca; (ii) Resposta Vasovagal Tipo 2A (Cardioinibitória): A freqüência
cardíaca eleva-se inicialmente e depois cai para menos de 40 bpm por mais de
10 segundos ou assistolia por mais de 3 segundos. A pressão arterial eleva-se
e depois cai, antes da queda da freqüência cardíaca; (iii) Resposta Vasovagal
Tipo 2B (Cardioinibitória): A freqüência cardíaca eleva-se inicialmente e depois
cai para menos de 40 bpm por mais de 10 segundos, ou assistolia por mais de
3 segundos. A pressão arterial eleva-se inicialmente e depois cai em níveis de
hipotensão arterial (pressão arterial sistólica menor que 80 mmHg), concomitantemente ou após a queda da freqüência cardíaca; (iv) Resposta Vasovagal
Tipo 3 (Vasodepressora): A freqüência cardíaca aumenta progressivamente e
não cai, no momento da síncope, mais de 10% do pico. A pressão arterial cai,
determinando a síncope; (v) Resposta Disautonômica: Observa-se um declínio
paralelo e gradual das pressões sistólica e diastólica em níveis de hipotensão
arterial, sem alteração significativa na freqüência cardíaca.
RESPOSTAS HEMODINÂMICAS AO
TESTE DE INCLINAÇÃO
Disautomomia
Vasovagal
Taquicardia postural
ortostática
Tipo 1
Mista
Tipo 2
Cardioinibitória
Tipo 3
Vasodepressora
Tipo 2A
Tipo 2B
Figura 2: Tipos de respostas observadas no teste de inclinação: cardioinibitória,
vasodepressora e mista.
13
Caracterização da Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS):
Há três critérios que devem ser preenchidos: o paciente ter 18 anos ou mais;
apresentar intolerância postural caracterizada por sintomas como fraqueza,
náusea, visão borrada, palpitação, comprometimento do pensamento cognitivo;
e apresentar incremento de 30 bpm da freqüência cardíaca com a mudança da
posição supina para a ortostática.
Os tipos de respostas ao teste de inclinação podem ser encontrados na figura
2. A compressão do seio carotídeo está indicada em indivíduos com idade
acima de 40 anos e presença de síncope inexplicada. A resposta positiva é
considerada quando os sintomas são reproduzidos durante ou imediatamente
História clínica
Exame físico/PA ortostática
ECG
Suspeita diagnóstica
Neurocardiogênica/
cardiológica
Síncope inexplicada
Avaliação e
confirmação
Tratamento
Holter/ME
Sintomas neurológicos
TCC/Doppler de carótida
ECO
Raio X de tórax
Coração normal
Cardiopatia
ECG alterado
TI
TE
Cintigrafia miocárdia
ECO de estresse
Normal
Normal
Tratamento
EEF
Holter/ME/ECG-AR
Isquemia
Isquemiamiocárdia
miocárdia
Cardiopatia
Cardiopatiaestrutural
estrutural
Tratamento
EEF
Tratamento
TI
Tratamento
Monitor implantável
Figura 3: Fluxograma para investigação de síncope. ECG-AR=Eletrocardiograma de
alta resolução; ECG =eletrocardiograma;
ECO=ecocardiograma; EEF=estudo eletrofisiológico; TCC=tomografia
computadorizada de crânio; TE=teste de esforço; ME=monitor de eventos; TI=teste
de inclinação.
14
após a compressão com aparecimento de assistolia superior a 3s e/ou queda
de PA maior que 50 mmHg. No caso de obstrução carotídea, este procedimento está contra-indicado.
MAPA de 24 horas:
Indicado na suspeita de síncope por (i) hipotensão arterial postural, (ii) hipotensão de disautonomia (neuropatia autonômica), (iii) hipotensão relacionada a medicamentos, (iv) hipotensão pós-prandial, (v) hipertensão noturna e (vi) hipotensão
matinal (inversão do padrão circadiano de pressão arterial).
Na figura 3 encontramos um fluxograma utilizado na abordagem da síncope em
salas de emergência.
15
BIBLIOGRAFIA
Benditt DG. - Syncope: Pathophysiology, evaluation and treatment. In: Podrid, Kowey
(eds.) Cardiac Arrhythmia. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 2001, 925-941.
Brignole M, et al. - Guidelines on management diagnosis and treatment of syncope –
Task Force. Eur Heart J 2001;22:1256-1306.
Dayse et al. - Evaluation and outcome of emergency room patients with transient loss
of consciousness Am J Med 1982;73:15-23.
Gubb, Olshansky (eds.) - Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY:Futura
Publishing CO, Inc, 1998, p. 1.
Hachul DT. - Diagnóstico diferencial e abordagem clínica da síncope. Revista Brasileira
de Cardiologia 2000;2:57-63.
Kapoor W. - Diagnostic evaluation of syncope. Am J Med 1991;90:91-106.
Sanjiv Petkar, Paul Cooper, Adam P Fitzpatrick - Review - How to avoid a misdiagnosis in patients presenting with transient loss of consciousness - Postgrad Med J
2006;82:630–641. doi: 10.1136/pgmj.2006.046565
Eduardo Arrais Rocha - Síndromes Neuralmente Mediadas Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina UFC – CE e Hospital Prontocardio - Fortaleza, CE - Arquivos
Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006
16
referência em saúde
O Lâmina integra o grupo Diagnósticos da América, empresa referência no segmento de saúde, que atua em todas as regiões do país por meio de 17 conceituadas marcas.
Hoje o Lâmina conta com as certificações ISO 14001 e OHSAS 18001. Todos
os nossos processos e procedimentos são reconhecidos pelos mais respeitados órgãos nacionais e internacionais, como ISO 9001: 2000, e as acreditações
pelo Programa de Acreditação de Laboratórios Clínicos da Sociedade Brasileira
de Patologia Clínica (PALC) e pelo College of American Pathologists (CAP), a
mais antiga instituição certificadora de laboratórios clínicos em todo o mundo.
Além disso, o Lâmina disponibiliza em unidades de atendimento, estrategicamente localizadas, modernos equipamentos que oferecem rapidez e precisão
aos resultados de seus pacientes. Mais uma garantia de qualidade na realização de exames.
17
EQUIPE MédicA
No Centro de Referência em Síncope do Lâmina, você e seus pacientes contam
com uma equipe médica especializada para oferecer todo o suporte necessário ao diagnóstico mais preciso.
Em virtude da quantidade considerável de conhecimento necessária à área
médica, o Centro de Referência conta com o apoio de equipe médica dedicada ao estudo e atualização contínua do conhecimento médico, com atuação
na área de Síncope. Isso significa que os exames realizados por seus pacientes
serão sempre acompanhados por profissionais competentes e atualizados.
Dra. Aline Silva de Medeiros
Médica formada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em 1999. Doutorado
em Engenharia Biomédica no Instituto Alberto Luiz Coimbra de Pós-Graduação
e Pesquisa de Engenharia com o tema “Tilt test no paciente chagásico crônico”.
Médica responsável pela realização do Tilt test do Lâmina Medicina Diagnóstica.
Dra. Claudia de Mello Perez
Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em 1989. Residência
em Cardiologia pelo Hospital de Cardiologia de Laranjeiras. Residência médica
em Arritmia Clínica e Eletrofisiologia pelo Hospital de Cardiologia de Laranjeiras.
Especialista em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Mestre em Medicina em Cardiologia pela Universidade
Federal Fluminense. Médica do Setor de Arritmia e Eletrofisiologia Clínica do
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras.
Dr. Eduardo Menezes Martins Pereira
Médico formado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2001.
Especialista em Cardiologia peça Sociedade Brasileira de Cardiologia. Médico
do Instituto Nacional de Cardiologia. Médico responsável pela realização do Tilt
test do Lâmina Medicina Diagnóstica.
18
Dr. Lauro Sergio Miranda Martins Pereira
Médico formado pela Faculdade de Medicina de Campos em 1973. Residência
médica em Cardiologia pelo Hospital da Lagoa, Ministério da Saúde. Especialista
em Cardiologia pela Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de
Cardiologia.
Dr. Mauro Augusto dos Santos
Médico formado pela Universidade do Rio de Janeiro em 1997. Residência
médica em Medicina Interna, Cardiologia e Métodos Complementares na área
de Ergometria e Reabilitação Cardíaca pelo Hospital Rafhael de Paula Souza,
Hospital dos Servidores do Estado e Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio
de Castro. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
e Associação Médica Brasileira com habilitação na área de Ergometria. Pósgraduado em Medicina do Exercício, pela Universidade Estácio de Sá.
Dra. Mônica Luiza de Alcântara
Médica formada pela Universidade Federal Fluminense em 1987. Residência
médica em Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense. Mestrado em
Cardiologia pela Universidade Federal Fluminense. Examinadora oficial da prova
prática para o Título de Habilitação em Ecocardiografia do Departamento de
Ecocardiografia da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Revisora na área de
Ecocardiografia dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Título de habilitação
em ultra-som vascular pelo Departamento de Ecocardiografia da Sociedade
Brasileira de Cardiologia.
Dr. Sergio Roberto Doege Gaspar
Médico formado pela Universidade Gama Filho em 1986. Residência médica
em Cardiologia pelo Hospital Naval Marcílio Dias. Especialista em Cardiologia
pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Pós-graduado em Cardiologia pela
Universidade do Rio de Janeiro. Membro da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Membro da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro.
19
Canal do Médico
O Canal do Médico é formado por uma equipe médica de diversas especialidades com larga experiência em Assessoria à Medicina Diagnóstica.
Disponibilizamos um elo entre as áreas Técnico-Operacionais e o Médico,
nosso principal cliente, para atendê-lo em todas as suas necessidades: obter
resultados de exames de seus pacientes, discutir laudos com a nossa equipe
médica, fornecer informações sobre novas metodologias utilizadas em exames
e sobre a adoção de novos valores de referência, entre outros.
Como e quando entrar em contato
Estamos sempre à sua disposição para fornecer total suporte aos diagnósticos,
esclarecendo dúvidas sobre exames e preparos ou prestando quaisquer outras
informações relacionadas à Medicina Diagnóstica.
Rio de Janeiro (21) 2227 8090
Segunda a Sexta: 8h às 21h
Sábados: 8h às 13h
20
Lâmina Medicina Diagnóstica
Rua Francisco Otaviano, 96 - Arpoador
Rio de Janeiro – RJ
www.lamina.com.br