Disfunções Sexuais Femininas
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Disfunções Sexuais Femininas
19º Curso NEDO Pós – Graduado de Endocrinologia As Disfunções Sexuais Femininas na prática clínica francisco allen gomes Lisboa, 16,17 e 18 de Fevereiro 2012 A Resposta Sexual Humana As 4 fases de Mast ers & Johnson correspondem, no fundo, a um padrão bifásico: excit ação e orgasmo. Coment ário de Leonor Tiefer: uma máquina sem mot or. Helen Kaplan (1974) acrescent ou o mot or: Uma fase cerebral prévia: o desejo. A Respost a Sexual Humana t ransformou-se num padrão trifásico: Desejo, Excitação e Orgasmo Francisco Allen Gomes - 2012 A Resposta Sexual Humana: Diferenças Homem/ Mulher Na mulher o desejo apresenta características mistas: biológico/ espontâneo (menos consistente do que no homem) e receptivo. Homem: a capacidade para obter e manter uma erecção é suficiente para se sentir um parceiro sexual eficiente. Mulher: A excitação sexual resulta mais de processos cognitivos sobre o significado dos estímulos que dum feed-back da vasocongestão periférica. Na fase de orgasmo há diferenças aparatosas entre homem e mulher, sobretudo durante o coito. Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunções Sexuais Femininas: Classificação Perturbações do desejo P. do desejo sexual hipoactivo P. da aversão sexual Perturbação da excitação sexual P. da excitação sexual feminina Perturbação do orgasmo P. do orgasmo feminino Perturbações sexuais dolorosas Dispareunia Vaginismo Dor sexual não coital Basson R, et al. J Urol . 2000;163:888-893. Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunções Sexuais Femininas (DSM(DSM- IVIV- R e Consensus 98): Classificação Desejo Sexual Hipoactivo D. do Desejo Sexual Aversão Sexual D. da Excitação Sexual Disf da Excitação Sexual Feminina D. Do Orgasmo Disf do Orgasmo Feminino Dispareunia D. Dolorosas Vaginismo Dor Sexual Não Coital Primária ou Secundária Generalizada ou Situacional Devida a factores Orgânicos, Psicológicos, Mistos ou Desconhecidos e que causem perturbação pessoal Consensus 98 - Basson R, et al. J Urol. 2000;163:888-893 Francisco Allen Gomes - 2011 A Resposta Sexual Humana As várias fases da Respost a Sexual Feminina, não são clarament e separadas. Pelo cont rário, sobrepõem-se. Realment e é mais operacional concept ualizá-la como circular. Gomes FA (2000). In Androl ogia Cl ínica.Edt Alexandre Moreira (pgs 717-732). Sociedade Port uguesa de Andrologia, Port o Uma questão pertinente: e não será que no homem haverá, igualmente, uma sobreposição das fases de desejo e excitação? Francisco Allen Gomes - 2012 Modelo da resposta sexual feminina baseado na intimidade Intimidade emocional Satisfação física e emocional Impulso sexual espontâneo Estímulo sexual Excitação e desejo sexual Biológico Excitação sexual Psicológico Basson R (2001). Obstet Gynecol, 98:350-353. Francisco Allen Gomes - 2012 Alterações propostas para a DSM - V Para remoção Aversão Sexual Para subordinação a outros diagnósticos • Desej o sexual hipoact ivo a Disf unção do interesse sexual/ excitação no homem e na mulher; • Disfunção da excit ação sexual feminina a Disfunção do interesse sexual/ excitação na mulher; • Dispareunia (não orgânica) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração • Vaginismo (não orgânico) a Disfunção de dor genitopélvica/penetração Categorias diagnósticas não contempladas na DSM-IV • Disfunção do interesse sexual/ excitação no homem • Disfunção do interesse sexual/ excitação na mulher • Disfunção de dor genito-pélvica/penetração http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/SexualandGenderIdentityDisorders.aspx Francisco Allen Gomes - 2012 DS: Critérios Diagnósticos Critérios indispensáveis para que uma alteração da resposta sexual, seja considerada uma disfunção Ser Persistente ou Recorrente Causar Sofrimento Interpessoal Causar Sofrimento Pessoal (DSM-IV) (Consensus 98) Francisco Allen Gomes - 2012 DS: Critérios Diagnósticos Disfunção sexual é uma forma apropriada e, heuristicamente útil, de descrever um problema sexual que resulta, quer de um padrão mal adaptativo de resposta psicofisiológica, quer das consequências de um processo patológico, hormonal ou provocado por drogas que interferem com o sistema de resposta sexual. Bancroft J, Loftus J & Long JS (2003). Distress about sex: a national survey of women in heterosexual relationships. Arch Sex Behav, 32(3):193-208. Francisco Allen Gomes - 2012 DSF: Critérios Diagnósticos “ Alguns não acredit am que a DSF exist a como diagnóst ico, mas como um espect ro de pert urbações que se sobrepõem... ... Também sent imos que o diagnóst ico de DSF deve ser feit o de forma cuidadosa devido à cont roversa sugest ão da indúst ria farmacêut ica t er criado uma nova “ doença” DSF. Balon R, Segraves RT & Clayton A (2007). Am J Psychiatry 164(2):198-200 Francisco Allen Gomes - 2012 DSF - Desejo Sexual Hipoactivo Definição e formas de apresentação Definição: Uma persist ent e ou recorrent e deficiência (ou ausência) de fant asias sexuais e/ ou do desej o para a act ividade sexual ou para a sua recept ividade. Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um problema ant igo de dificuldade de excit ação sexual. Significativos níveis de stress, problemas psicopatológicos (mas sem at ingir um diagnóst ico psiquiát rico) e insatisfação conjugal. Sem desej o a excit ação subj ect iva é baixa e sem excit ação subj ect iva, o desej o de sexo é minimizado. Temos, mais uma vez, a circularidade entre desejo e excitação. Francisco Allen Gomes - 2012 DSF – Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição e formas de apresentação Definição: incapacidade persist ent e ou recorrent e para at ingir ou mant er uma excit ação sexual suficient e. Pode ser expressa por uma ausência subjectiva de excitação ou por uma falt a de lubrificação genit al, ou out ras respost as somát icas. É raro que a lubrificação vaginal est ej a ausent e (except o em muheres pós-menopáusicas). É a nível subj ect ivo que encont ramos as queixas: “não sinto nada”, “não me excito”, “não sinto prazer nenhum quando me tocam”... Todas est as queixas podem coexist ir com uma lubrificação vaginal “ normal” . Francisco Allen Gomes - 2012 DSF – Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição e formas de apresentação É frequent e a mulher referir a sua falt a de concent ração: “ Penso em t udo menos no que est ou a fazer” . Est a é a chave que permit e compreender uma grande part e dos problemas sexuais femininos. A distracção cognitiva como defesa contra um prazer considerado ilegítimo ou ameaçador. Francisco Allen Gomes - 2012 DSF – Disfunção do Orgasmo Feminino Definição e formas de apresentação Definição: At raso ou ausência de orgasmo persist ent e ou recorrent e, após uma est imulação e excit ação sexual suficient es. A apresent ação clínica de uma mulher com DO, oferece alguma diversidade e reflect e,de cert a maneira, as polémicas cient íficas: (i) mulheres sós ou com parceiro, absolut ament e anorgást icas; (ii) mulheres com parceiros e sem orgasmos no coit o (pseudodisfunções orgást icas); (iii) mulheres com pouca consist ência orgást ica). Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no nosso espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina. Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar presente: travar o orgasmo para aliviar a culpa... Francisco Allen Gomes - 2012 DSF – Dispareunia Definição e formas de apresentação Definição: dor genital persistente ou recorrente associada à actividade sexual. Obrigat ório avaliar a saúde genit al da mulher. Averiguar o est ado peri e pós-menopáusico. De fact o, a dispareunia pode ser secundária, quer a um problema orgânico, quer a um normal est ado pós-menopáusico. Também se pode sobrepor - a uma disfunção de excit ação com ausência de lubrificação vaginal. Francisco Allen Gomes - 2012 DSF – Vaginismo Definição e formas de apresentação Definição: espasmo involunt ário persist ent e e recorrent e da musculat ura do t erço ext erno da vagina que int erfere com a penet ração vaginal. • Factor dor: t odas referem a dor e o medo da dor como o fact or impedit ivo da penet ração • Factor muscular: algumas com espasmo nít ido; rarament e sem qualquer component e muscular impedit iva. A maioria apresent a aquilo a que chamo “ t ensão muscular basal” . • Factor evitamento: t odas • Factor prazer: uma clara maioria orgást ica e facilment e excit ável. Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunção Sexual Feminina: prevalência Um qualquer dificuldade sexual só é disfunção se for persist ent e ou recorrent e e causar problemas pessoais ou int erpessoais. Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunção Sexual Feminina: Prevalência Desej o sexual hipoact ivo: D. da excit ação sexual: D. do orgasmo feminino: Dispareunia e vaginismo: 33.3 % 18.8 % 24.1 % 14.4 % Prevalência Global: 43.0 % Laumann EO; Paik A; Rosen RC (1999)..JAMA (1999). JAMA,, 281(6):537 37--44 Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunção Sexual Feminina: Prevalência 43% Laumann EO, Paik A & Rosen RC (1999) JAMA, 281(6):537-544 22 – 43% Goldst ein I (2000) Int J Impot Res, Suppl 4:S152-7. 30 - 50% Berman JR, Berman LA, Lin H, Flahert y E, Lahey N, Goldst ein I & Cant ey-Kiser J (2001) J Sex Marit al Ther, 27(5):411-20. 24% - ut ilizando o conceit o de pert urbação Bancroft J, Loft us J &Long JS (2003) Arch Sex Behav, 32(3):193-208. 22% - ut ilizando o conceit o de pert urbação Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segret t i A & Johannes CB (2008) Obst et Gynecol , 112(5):970-978. Francisco Allen Gomes - 2012 DS: Prevalência Francisco Francisco Allen Allen Gomes Gomes -- 2011 2012 DS: Prevalência 88% 82% Francisco Allen Gomes - 2012 DS: Prevalência 91% 87% Francisco Francisco Allen Allen Gomes Gomes -- 2011 2012 Prazer físico e estado de saúde Francisco Francisco Allen Allen Gomes Gomes -- 2011 2012 Satisfação emocional e estado de saúde Francisco Francisco Allen Allen Gomes Gomes -- 2011 2012 Disfunções Sexuais Femininas: Prevalência Um Estudo Português 1250 mulheres maiores entre os 18 e 75 anos (idade média de 44); 27.2 % solteiras; 33 % com filhos; 60 % < 1000 € Dificuldades sexuais: ligeiras, moderadas e graves/completas. (%) DSH D Exitação D Orgasmo D Dolorosa Problemas 23.0 22.2 20.5 30.8 Disfunções 12.0 9.4 11.1 3.3 Prevalência global: 56 % das quais 19 % moderadas e graves/completas. A insatisfação nunca ultrapassou os 8.5 % Pereira NM, Vendeira P, Carvalheira AA, Serrano F, Santo MC. (no prelo) Rev Int Andrologia Salud Sex Reprod . Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: causalidade Orgânicos • • • • • • • Neurológicos Neurológicos Cardiovasculares Cancro Urogenitais Medicações Medicaç ões Fadiga Hormonais Psicológicos • Depressão/ Ansiedade Depressão/ • Hist História ória de abuso sexual ou físico f ísico • Stress • Álcool/ Drogas Disfunção Sexual Feminina Relacionais Socioculturais • Técnica e perfomance do parceiro • Falta de parceiro • Problemas da relação relação • Falta de privacidade Educação inadequada • Educação • Conflitos de valores ( religiosos, familiares e pessoais) • Tabus sociais Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: causalidade Psic ológic os Orgâ nic os • • • • • • • N e urológic urol ógic os Ca rdiova sc ula re s Ca nc ro U roge nit a is M e dic a ç õe s Fa diga H or m ona is Re la c iona is • T é c nic a e pe rfom a nc e do pa rc e iro • Fa lt a de pa rc e iro • Proble m a s da re la ç ã o • Fa lt a de priva c ida de • Disfunç ã o Sex ua l Fe m inina De pre ssã ss ã o/Ansie da de • H ist ória de a buso sex ua l ou físic f ísic o • St re ss • Á lc ool/Droga s Soc ioc ult ura is • Educ a ç ã o ina de qua da • Conflit os de va lore s (re ligiosos, fa m ilia re s e pe ssoa is) • Ta bus soc ia is Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Francisco Allen Gomes - 2012 Disfunções Sexuais: Classificação Comparada Homem Mulher Disfunções do desejo ( desire disorders) Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders) Disfunção Eréctil Disfunção da Excitação Sexual Feminina Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Disf do Orgasmo Feminino Disfunções Sexuais Dolorosas ( Sexual Pain Disorders) Dispareunia Dispareunia Vaginismo Dor Sexual não Coital Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais: Prevalência Global Disfunção Sexual Masculina Disfunção Sexual Feminina EEUU: 31% 1 Portugal: 24% 2 Moderada e Grave: 6% I nsatisfeitos: 8,5% EEUU: 43% 1 Portugal: 56% 2 Moderada e Grave: 19% I nsatisfeitas: 8,5% 1Laumann EO; Paik A; Rosen RC (1999). Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors.JAMA, 281(6):537-44 2Pereira, NM, Vendeira P et alç. (2005). Episex Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do desejo ( desire disorders) Homem Mulher Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Desejo Sexual Hipoactivo Aversão Sexual Definição: Diminuição ou ausência persistente e recorrente de fantasias sexuais e desejo de actividade sexual. EEUU: Portugal: Moderada e Grave: 15,8% 15,5% 3,6% Definição: Uma persistente ou recorrente deficiência (ou ausência) de fantasias sexuais e/ ou do desejo para a actividade sexual ou para a sua receptividade. EEUU: Portugal: Moderada e Grave: 33,3% 35% 12% Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções da Excitação Sexual ( Arousal Disorders) Homem Mulher Disfunção Eréctil Definição: incapacidade persistente e recorrente em atingir ou manter uma erecção adequada até completar a actividade sexual. EEUU: Portugal: Moderada e Grave: 10,4% 12,9% 4,7% Disfunção da Excitação Sexual Feminina Definição: incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter uma excitação sexual suficiente. Pode ser expressa por uma ausência subjectiva de excitação ou por uma falta de lubrificação genital, ou outras respostas somáticas. EEUU: 18,8% Portugal: 31,6% Moderada e Grave: 9,4% Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Homem Mulher Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Disf do Orgasmo Feminino Definição: atraso ou ausência de orgasmo persistente e recorrente a seguir a uma fase de excitação considerada suficiente. Definição: Atraso ou ausência de orgasmo persistente ou recorrente, após uma estimulação e excitação sexual suficientes. EEUU: Portugal: EEUU: Portugal: Moderada e Grave: 8,3% 0,7% 24,1% 31,6% 11,1% Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais: Comparações Disfunções do Orgasmo ( Orgasmic Disorders) Homem Mulher Ejaculação Prematura Disf do Orgasmo Masculino Sem equivalente Ejaculação Prematura: quando o orgasmo e ejaculação acontecem, de forma persistente e recorrente, na sequência de um pequeno período de excitação, durante ou imediatamente após a penetração e sem que o homem o deseje. EEUU: Portugal: 28,5% 8,7% Francisco Allen Gomes - 2011 DS: Prevalência Francisco Allen Gomes - 2011 DS: Prevalência 88% 82% DS: Prevalência 91% 87% Francisco Allen Gomes - 2011 Prazer físico e estado de saúde Francisco Allen Gomes - 2011 Satisfação emocional e estado de saúde Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Sexuais : Preditores • Marcadores de bem estar emocional e geral • Relação emocional com o parceiro durante a actividade sexual Bancroft J; Loftus J. & Long JS (2003). Arch Sex Behav, 32(3):193-208 “Factores físicos, sociais/ emocionais e relacionais têm um impacto significativo na prevalência de um ou mais problemas sexuais. Para além disso observamos uma importante diferença de género: o aumento da idade está mais associado com os problemas sexuais nos homens. (…) os factores físicos têm um papel mais importante nos homens.” Laumann EO; Nicolosi A; Glasser DB; Paik A; Gingell C; Moreira E; Wang T for the GSSAB I nvestigator’s Group (2004). I nt J I mpot Res:1-19 Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: DSH: Perfil Começo nos 30 anos, bom nível socio-económico e um problema antigo de dificuldade de excitação sexual. Significativos níveis de stress, problemas psicopatológicos (mas sem atingir um diagnóstico psiquiátrico) e insatisfação conjugal. Sem desejo a excitação subjectiva é baixa e sem excitação subjectiva, o desejo de sexo é minimizado. Temos, mais uma vez, a circularidade entre desejo e excitação. Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: Aversão sexual A aversão traduz vivências conflituais e traumáticas da sexualidade acompanhadas, muitas vezes, de sintomatologia física (náuseas e vómitos) quando o contacto sexual está eminente. Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: DESF É raro que a lubrificação vaginal esteja ausente (excepto em muheres pós-menopáusicas). É a nível subjectivo que encontramos as queixas: “não sinto nada”, “não me excito”, “não sinto prazer nenhum quando me tocam”... Todas estas queixas podem coexistir com uma lubrificação vaginal “normal”. É frequente a mulher referir a sua falta de concentração: “Penso em tudo menos no que estou a fazer”. Esta é a chave que permite compreender uma grande parte dos problemas sexuais femininos. A distracção cognitiva como defesa contra um prazer considerado ilegítimo ou ameaçador. Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: D. Orgástica A apresentação clínica de uma mulher com DO, oferece alguma diversidade e reflecte,de certa maneira, as polémicas científicas: (i) mulheres sós ou com parceiro, absolutamente anorgásticas; (ii) mulheres com parceiros e sem orgasmos no coito (pseudodisfunções orgásticas); (iii) mulheres com pouca consistência orgástica). Para a sua compreensão é preciso ter sempre presente, no nosso espírito, a falsa dicotomia clitóris vs vagina. Também na DO a legitimidade do prazer poderá estar presente: travar o orgasmo para aliviar a culpa... Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: Dispareunia Obrigatório avaliar a saúde genital da mulher. Averiguar o estado peri e pós-menopáusico. De facto, a dispareunia pode ser secundária, quer a um problema orgânico, quer a um normal estado pósmenopáusico. Também pode sobrepor - se a um distúrbio de excitação com ausência de lubrificação vaginal. Francisco Allen Gomes - 2011 DSF: Vaginismo - características Algumas características clínicas • Factor dor: todas referem a dor e o medo da dor como o factor impeditivo da penetração • Factor muscular: algumas com espasmo nítido; raramente sem qualquer componente muscular impeditiva. A maioria apresenta aquilo a que chamo “tensão muscular basal”. • Factor evitamento: todas • Factor prazer: uma clara maioria orgástica e facilmente excitável Francisco Allen Gomes - 2011 Vaginismo: causalidade ou factores associados • Abuso sexual infantil: • Traumatismos genitais involuntários • Educação rígida e desejo de preservar a virgindade até ao casamento • Trauma psicológico: ex: uma paciente ao ver, quando teria os seus 8 anos, uma cena de um parto na TV. Ficou chocada e sentiu o seu corpo retesar- se • Factores circunstanciais negativos na 1ª relação; • Personalidade fóbica: • Muitas histórias “brancas” Medo do Sexo Francisco Allen Gomes - 2011 Disfunções Disfunç ões Sexuais Femininas: causalidade Orgânicos • • • • • • • Neurológicos Neurol ógicos Cardiovasculares Cancro Urogenitais Medicações Medicações Fadiga Hormonais Psicológicos • Depressão/ Ansiedade Depressão/ • História Hist ória de abuso sexual ou físico f ísico • Stress • Álcool/ Drogas Disfunção Sexual Feminina Relacionais Socioculturais • T Técnica écnica e perfomance do parceiro • Falta de parceiro • Problemas da relação relação • Falta de privacidade • Educaç Educação ão inadequada • Conflitos de valores ( religiosos, familiares e pessoais) • Tabus sociais Francisco Allen Gomes - 2011 DS: Abordagem Terapêutica Prevenção: medidas de largo espectro que vão desde a educação sexual e a manutenção atenta das relações amorosas aos cuidados a ter com as intervenções terapêuticas iatrogénicas Privilegiar a actuação sobre o casal, se este existir e for possível Nunca esquecer as circunstâncias envolventes psicosociais Francisco Allen Gomes - 2011 DS: Abordagem Terapêutica Não esquecer que há poucas intervenções medicamentosas para a problemática sexual, com excepção da DE e, em certa medida, da EP. Na DE, predominam as terapêuticas orais ( os I PDE5) que secundarizaram as auto-injecções, os dispositivos de vácuo, a cirurgia vascular e a prótese peniana. Na EP as intervenções medicamentosas utilizam os efeitos secundários dos SSRI . Um medicamento específico – a dapoxetina – aprovado pela EAM, mas não pela FDA Ter sempre presente que a FDA não aprovou qualquer medicação para a DSF. Apenas uma terapêutica aprovada: o EROS CTD que é uma terapêutica mecânica. Francisco Allen Gomes - 2011 Francisco Allen Gomes - 2011 Francisco Allen Gomes - 2011
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