LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TENDÕES FLEXORES DOS DEDOS

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
LESÕES TRAUMÁTICAS
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI
PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
LESÕES TRAUMÁTICAS
DOS TENDÕES FLEXORES
DOS DEDOS E POLEGAR
As
lesões dos tendões flexores são graves pois afetam a
função de preensão da mão e seu tratamento é complexo. Sua reconstrução é difícil porque exige resistência
para suportar a tração dos músculos flexores e, ao mesmo tempo,
necessidade de manter a capacidade de deslizamento para promover a excursão necessária para o movimento dos dedos. Além disso, os tendões flexores apresentam-se, quase que na sua totalidade, envoltos por uma bainha sinovial, o que torna seu reparo cirúrgico mais difícil; agem em várias articulações e os tendões superficial e profundo dos dedos apresentam uma complexa relação de
deslizamento e excursão. Os tendões flexores apresentam uma irrigação sanguínea deficiente, principalmente ao nível do túnel osteofibroso (zona II), sendo a região dorsal mais vascularizada e a parte mais volar dos tendões quase que completamente avascular. Os
vasos sanguíneos que nutrem os tendões são ramos dos vasos
digitais e, depois de percorrer verdadeiros mesos denominados
“vínculas”, penetram nos tendões pela sua superfície dorsal e lateral. Existem vínculas curtas e longas que, se lesadas, irão provocar
uma perda da nutrição sanguínea do tendão. Este sistema de irrigação sanguínea explica a dificuldade de se obter bons resultados
cirúrgicos, e nos deixa claro a importância do líquido sinovial na
nutrição dos tendões.
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Rodrigo R. Tonan
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
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INTRODUÇÃO
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
REIMPLANTE DE MEMBROS
O Comité de Tendões da Federação
Internacional das Sociedades de Cirurgia
da Mão adota a seguinte classificação (as
regiões dos tendões do flexor longo do
polegar são precedidas pela letra “T”):
Zona I – distal à inserção do flexor
superficial. Só há lesão do flexor profundo
e as sequelas funcionais são pequenas (bom prognóstico).
Zona II – ou “Zona de Ninguém” (“No
man’s land”), corresponde à zona do túnel
osteofibroso dos tendões. Nesta zona
encontramos os mais difíceis problemas e
as soluções mais controvertidas devido às
condições anatômicas: irrigação sanguínea pobre, presença do túnel osteofibroso
e proximidade de estruturas anatômicas
fixas.
Zona III – região da palma da mão
compreendida entre o limite distal do ligamento transverso do carpo e a prega de
flexão palmar distal. Nesta região originam-se os músculos lumbricais, o suprimento sanguíneo é abundante e o prognostico da lesão normalmente é bom.
Zona IV – é a zona do túnel do carpo.
Nesta região o suprimento sanguíneo dos
tendões esta diminuído, sendo a nutrição
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sinovial novamente importante. O prognóstico não é bom como na zona III, mas
não tão ruim como na II.
Zona V – é a zona proximal ao canal
do carpo. Aqui os tendões são bem vascularizados e o prognóstico bom.
Existem algumas diferenças entre os
tendões flexores dos dedos e o flexor longo do polegar. Este último corre isolado e,
portanto, sua reconstrução é menos complexa e o prognóstico melhor.
As lesões mais freqüentes dos tendões flexores são causadas por ferimentos abertos. Algumas condições tornam
os tendões flexores mais fracos (como na
artrite reumatóide), ocasionando rupturas
espontâneas. As avulsões de tendões flexores por esforço são muito raras e ocorrem principalmente em atletas. O dedo
mais frequentemente envolvido é o anular
(inserção mais frágil). Estas avulsões
podem ser acompanhadas por fraturas da
base da falange distal.
O quadro clínico é evidente. Na lesão
do flexor longo do polegar o paciente será
incapaz de realizar a flexão da articulação
interfalangiana deste dedo. Na lesão dos
tendões flexores superficiais o teste específico para estes tendões demonstrará
que não há ação destes na flexão da articulação interfalangiana proximal. A lesão
dos flexores profundos causa uma incapacidade de flexão das interfalangianas
distais.
Teste para o flexor profundo
Teste para o flexor superficial
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Exemplos clínicos:
Teste para observar a integridade do flexor superficial.
Teste para observar a integridade do flexor profundo.
Quando não houver ferimento cutâneo o mecanismo do trauma e a procura
de fragmentos ósseos no Raio-X podem
elucidar o diagnóstico de uma ruptura
espontânea ou fratura-avulsão.
As técnicas de reconstrução podem
ser divididas em sutura primária (precoce
ou retardada) e enxerto tardio (em um
tempo ou em dois tempos cirúrgicos). Os
argumentos favoráveis à sutura são:
1 – Restabelece o comprimento da
unidade músculo – tendínea. No enxerto o
comprimento é aproximado.
2 – Não há necessidade de sacrificar
um tendão como enxerto.
3 – A reconstrução dos tendões flexores superficial e profundo restabelece a
anatomia normal. Nas reconstruções com
enxerto só é possível reconstruir o profundo quando ambos tendões estão lesados.
Outros argumentos favorecem as
reconstruções com enxerto:
1 – Não há tensão exagerada nas
linhas de sutura.
2 – As suturas são colocadas em
zonas consideradas não críticas quanto à
aderências.
3 – As aderências após sutura primária prejudicam a cirurgia de enxertia tendinosa.
Atualmente, graças ao avanço do
material, de técnicas cirúrgicas mais delicadas, um pós-operatório bem feito que
promovendo uma cicatrização intrínseca
adequada do tendão (cicatrização tendãotendão sem aderência), o prognóstico das
suturas primárias melhorou muito. O
Grupo de Mão do Instituto de Ortopedia e
Traumatologia do HC-FMUSP considera
que a sutura primária, feita em condições
adequadas, por um cirurgião habilitado,
associada à uma reabilitação correta, traz,
na maioria dos casos, um bom resultado
funcional.
Por outro lado, existem muitos fatores
que interferem na escolha do método de
reconstrução. Os casos de lesões crônicas são melhor tratados com enxertos de
tendão. Nesta circunstância é preciso
analisar as condições do túnel osteofibroso para indicar o uso de um implante de
silicone (espaçador de tendão) ou não.
APARELHO FLEXOR
Cerca de 50% das lesões dos tendões
flexores dos dedos ocorrem na zona II. A
importância do túnel osteofibroso relaciona-se não apenas pela freqüência em que
este é lesado, mas principalmente pelo
importante papel na fisiologia da movimentação dos dedos, tanto mecânica quanto
na nutrição dos tendões flexores. Várias
descrições sobre a anatomia das polias e
do túnel osteofibroso podem ser encontradas na literatura, mas podemos afirmar
que, não importam as variações, esta anatomia obedece ao padrão lógico de um
túnel fino e elástico ao nível das articula-
5
REIMPLANTE DE MEMBROS
ções, permitindo ampla liberdade de movimentos, e mais espesso e resistente ao
nível das falanges. Da mesma forma, ao
nível das falanges, o túnel osteofibroso
relaciona-se mais estreitamente com os
tendões flexores, pois não há deformações deste com os movimentos. Existem
polias anulares mais fortes inseridas em
grande extensão das falanges proximal e
média, referidas, respectivamente, como
“A2” e “A4” (as mais importantes). A origem das polias é no periósteo destas
falanges, que forma a parede posterior do
túnel osteofibroso. Estas polias suportam
forças que chegam a 500 a 700 mm de Hg
em flexão normal (Hunter; Cook, 1982) e
costumam sofrer lesões quando submetidas à forças de 40 a 80 Kg (Manske;
Lesker, 1983). Proximalmente à polia “A1”,
a aponeurose palmar apoia e contém os
tendões flexores, funcionando como uma
polia suplementar (Manske; Lesker, 1983).
Ao lado das polias anulares que se localizam ao nível das articulações, existe um
sistema de fibras cruzadas, dando um
aspecto retinacular e aparência transparente ao túnel. Esta porção que contém as
polias cruciformes é denominada porção
retinacular ou cruciforme do túnel e permite movimentação das articulações. Ao
nível das articulações as polias se originam da placa volar e dos ligamentos colaterais. Na IFP estas possuem ainda continuidade com o ligamento retinacular transverso. Como este ligamento se insere no
parelho extensor e, ainda, passa superficialmente à este, dando a volta em toda
articulação, aquela comunicação serve
para estabilizar o aparelho flexor, ao nível
desta articulação, durante a flexão forçada.
O sistema de polias do polegar é similar em função, mas difere em desenho
(Doyle; Blythe, 1977). A polia proximal é
similar em todos aspectos à polia “A1” dos
dedos. Ela nasce na placa volar da articulação metacarpofalangiana do polegar e é
anular e forte em estrutura. Outra polia do
polegar passa diagonalmente através da
falange proximal de ulnar e proximal para
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distal e radial. Sua estrutura pode ser considerada uma extensão das fibras do adutor do polegar. Como as polias “A2” e “A4”
dos dedos é muito forte e igualmente indispensável para uma flexão eficiente. Por
outro lado, as polias transversas “A1”e a
pequena “A2”, que se originam nas articulações MF e IF, podem ser seccionadas
sem se observar perda funcional significativa, como nos polegares em gatilho. A
secção da polia “A1” deve ser realizada no
bordo mais radial desta para evitar lesão
das fibras ulnares proximais da polia oblíqua.
Ao considerarmos que as polias mais
resistentes suportam forças de 500 a 700
mm de Hg e protegem o sistema retinacular do túnel osteofibroso, é fácil compreendermos que qualquer porção destas
deve ser preservada. Não há justificativa
para seccionar tais estruturas com o argumento de melhorar a exposição dos tendões flexores.
Fatos importantes na fisiologia e biomecânica dos tendões flexores devem ser
ressaltados, pois seu conhecimento deverá interferir na filosofia atual do tratamento destas lesões:
• os tendões cicatrizam através de
uma combinação de atividade celular
intrínseca e extrínseca;
• sem estresse mecânico o tendão
cicatriza em cerca de 8 semanas e o tendão ainda terá pequena resistência pois
não há alinhamento das fibras colágenas;
• tendões submetidos a estresse
mecânico cicatrizam mais rápido, com
menor aderência e melhor excursão por
haver alinhamento das fibras colágenas
de forma mais precoce;
• a força exercida em tendões normais é cerca de 500 gm para movimentação passiva, 1500 gm para preensão leve,
5000 gm para preensão forçada e 9000
gm para pinça digital realizada para
preensão de pequenos objetos.
Por tais fatos a tendência atual é a
realização de suturas mais resistentes
com 4 passagens de fio 4 zeros que
suportam tensões de 1800 gm ou mais.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
NUTRIÇÃO DOS
TENDÕES FLEXORES
Hoje sabemos que o tendão flexor e
sua bainha recebem nutrição através de
2 sistemas: vascular e sinovial (Manske;
Lesker, 1985). O suprimento sanguíneo
entra pelo tendão distalmente pelas
inserções ósseas, e proximalmente, na
palma e ao longo do túnel osteofibroso,
através de vínculas (Berkenbusch, 1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Quatro arcos vasculares digitais são criados pelas anastomoses de ramos de
ambas artérias digitais. Estes arcos localizam-se ao nível da base e colo das
falanges proximal e média. Um vínculo
origina-se de cada um destes arcos e são
denominados, de proximal para distal, V1
a V4 (Armenta; Lehrman, 1980). As vínculas V1 e V2 (víncula longa e curta para
o superficial, respectivamente) nutrem
principalmente o tendão flexor superficial,
e os V3 e V4 (vinculas longa e curta e longa para o profundo, respectivamente), o
flexor profundo. Estas vínculas penetram
pela superfície dorsal dos tendões e se
ramificam em uma série de alças que se
extendem por uma distância relativamente curta (Smith, 1965), não havendo
anastomoses entre um sistema vascular
com
outro
(Berkenbusch,
1887;
Lundborg; Myrhage; Rydevik, 1977).
Existem áreas relativamente avasculares
localizadas principalmente ao nível do
quiasma de Camper do flexor superficial
e entre o vínculo longo e a inserção do
flexor profundo. Não existe compensação
através da vascularização de áreas adjacentes quando um sistema vascular é
lesado e este fenômeno seria a base da
filosofia do reparo tardio dos tendões flexores. A nutrição sanguínea intratendinosa esta limitada à porção dorsal do tendão e, por esta razão, a sutura intratendinosa deverá estar limitada à porção mais
volar do tendão (Caplan; Hunter; Merklin,
1975). Como em qualquer parte do corpo
humano, existem variações anatômicas
que podem se caracterizar por ausência
de vínculos longos e, ainda, os vínculos
são mais numerosos em crianças que em
adultos (Ochiai, 1979).
As áreas de tendão que são avasculares são nutridas pelo líquido sinovial,
incluindo a porção palmar (Arai, 1907). O
fluído sinovial secretado pelas células
sinoviais da bainha dos flexores é idêntico
ao encontrado no ambiente intra-articular.
O exame da superfície palmar dos tendões flexores revela a presença de canalículos que passam da superfície à região
profunda, onde localizam-se os tenocitos
(Edwards, 1946). Demonstrou-se que o
líquido sinovial passa através destes
canalículos e que o fluxo é acelerado pela
movimentação do dedo (Weber, 1979).
A presença de dois sistemas de nutrição pode ser considerada lógica se observarmos que a região do tendão que não é
comprimida durante a flexão é nutrida por
vascularização enquanto que a outra,
submetida a compressão, recebe nutrição
por embebição e difusão do líquido sinovial. Parece que a nutrição por embebição
é mais importante que a por perfusão sanguínea (Lundborg, 1980; Manske; Lesker,
1982), sendo a proporção estimada de 2
(difusão): 1 (perfusão) no flexor superficial
e 5 (difusão): 1 (perfusão) para o flexor
profundo (Hooper; Davies; Tuthill, 1984).
Como um tecido vivo, os tendões
apresentam nutrição e metabolismo. O
tendão sofrendo um processo de isquemia tende a se aderir para roubar nutrição
de um leito melhor vascularizado. As aderências são a causa do mau resultado funcional. Os esquemas a seguir demonstram o túnel osteofibroso e a anatomia da
vascularização dos tendões flexores na
zona II através dos vínculos curtos e longos:
CICATRIZAÇÃO
A cicatrização dos tendões tem sido
7
REIMPLANTE DE MEMBROS
Esquema do aparelho flexor
do dedo. Notar a presença de
polias arciformes existentes ao
nível da falange e da polia
crusciformes elásticas ao nível
das articulações. Observar a
presença de ramos vasculares
da artéria digital penetrando
no túnel osteofibroso em
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Observar o sistema vascular de nutrição
dos tendões flexores. O túnel osteofibroso
foi ressecado e podemos observar as
vínculas longas e curtas dos tendões
flexores superficial e profundo, contendo
ramos vasculares da artéria digital.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Túnel osteofibroso contendo polias arciformes e crusciformes. Notar a penetração de ramos vasculares da
artéria digital ao nível das articulações.
motivo de controvérsia por muitos anos.
Inicialmente acreditava-se que os tendões
cicatrizassem através de fibroblastos da
bainha digital ou de tecidos vizinhos, e que
a nutrição seria proporcionada através de
aderências nestas estruturas (Potenza,
1962; Potenza; Herte, 1982). Esta foi a
base para a prática cirúrgica de excisão da
bainha digital na cirurgia e imobilização
prolongada no pós-operatório de reparações primárias dos tendões flexores.
Entretanto, demonstrou-se que os tendões
podem cicatrizar satisfatoriamente através
da nutrição sinovial exclusivamente
(Matthews; Richards, 1974, 1975;
Matthews, 1976; Furlow, 1976; Lundborg,
1978, 1980; Eiken; Hagberg; Lundborg,
1981; Chow; Hooper; Chan, 1983;
Manske, 1984). O colágeno necessário
para cicatrização pode ser produzido pelos
tenocitos (Becker, 1981).
Existem evidências que a cicatrização
intrínseca dos tendões inicia por proliferação de células do epitendão que crescem
ao longo do tendão e ao nível da lesão,
formando uma espécie de “calo” de forma
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similar ao que ocorre na pele ou no tecido
ósseo
(Manske;
Lesker,
1985).
Tardiamente, fibroblastos e tenocitos invadem o “calo” e produzem colágeno que irá
se organizar e alinhar produzindo um tendão normal. Parece que o suporte dado
pela nutrição sinovial é suficiente para
manter todo este processo. As aderências
formadas na cicatrização extrínseca parecem não ser fundamentais para a cicatrização ou nutrição do tendão.
MANUTENÇÃO DA APOSIÇÃO DOS
COTOS TENDINOSOS
Para se obter a cicatrização do tendão é óbvia a necessidade de se manter
os cotos coaptados. Várias técnicas de
sutura tem sido descritas e todas elas
induzem a formação de aderências entre
o tendão e os tecidos vizinhos. Os fios
que não provocam reação de corpo estranho são os que devem ser utilizados para
proporcionar melhores resultados e, da
mesma forma, deve-se evitar suturas
isquemiantes. Por outro lado, existe uma
tendência atual em se realizar suturas
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
mais confiáveis e resistentes com o objetivo de se permitir uma movimentação
mais precoce. A movimentação com alguma tensão induz à cicatrização intrínseca
do tendão, impedindo aderências. Outros
autores defendem a movimentação ativa
precoce para combater aderências. Em
nosso país a sutura mais frequentemente
utilizada é a de Kessler (modificada ou
não), utilizando fio inabsorvível 4 zeros e
associada à sutura contínua do epitendão
com fio 6 zeros. O esquema a seguir
demonstra os vários tipos de sutura tendinosa.
Podemos separar as suturas, em
casos agudos, em dois grande grupos:
aquelas que cruzam diagonalmente através do tendão (exemplo: Bunnell e modificações) e aquelas que correm paralelas
ao tendão (exemplo: Mason, 1940;
Kessler, 1973). Urbaniak; Cahill; Mortenson demonstraram que o 1º grupo tende a
provocar estrangulamento no coto tendinoso provocando uma diminuição na
resistência principalmente no 5º dia de
pós-operatório.
Atualmente temos dado preferência
às suturas mais resistentes com 4 passagens de fio 4 zeros associada à sutura
contínua do epitendão com fio 6 zeros que
permite uma movimentação ativa mais
precoce. A sutura com 4 passagens de fio
4 zeros proporciona uma resistência
mecânica quase que o dobro da sutura
com 2 passagens tipo Kessler modificada.
Outra sutura resistente é a de Savage (originalmente com 6 passagens) que pode
ser modificada em 4 passagens.
EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA
DOS TENDÕES E O SIGNIFICADO
A
B
C
Técnicas de tenorrafia
A – Técnica de Kessler com 2 passagens de fio 4 zeros.
B – Técnica de Tagima com 2 passagens de fio 4 zeros.
(Evita o estrangulamento do tendão ao nível da sutura transversa)
C – Técnica de Savage modificada com 4 passagens de fio 4
zeros.
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REIMPLANTE DE MEMBROS
Técnica com 8 passagens de
fio 4 zeros: alta capacidade de
resistência com objetivo de iniciar
movimentação ativa precoce.
Há necessidade de agulha
com fio duplo 4 zeros.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
DA BAINHA DIGITAL
A incisão deve ser a mínima possível para
se expor e manipular os cotos tendinosos.
Deve-se ter 3 objetivos principais quando se
planeja a incisão:
1) o suprimento sanguíneo de todas estruturas deve ser mantido intacto, o máximo possível;
2) evitar a retração em flexão do dedo;
3) expor toda a bainha digital. Podese utilizar uma incisão volar em múltiplos
“V” tipo BRUNER ou uma incisão médiolateral. Na incisão medio-lateral, que passa posterior ao feixe vásculo-nervoso,
pode haver alguma dificuldade em se preservar ramos da artéria digital para as vínculas e, por esta razão, além de ser tecnicamente mais simples, a maioria dos autores
prefere a incisão de Bruner.
Ao nível da bainha tendinosa, a incisão
também deve ser a mínima possível. De acordo
com o ferimento, podemos ampliar o acesso
obedecendo as pregas cutâneas e as linhas de
força, conforme mostra o esquema ao lado.
Hoje conhecemos o grande papel dessas
estruturas que compõem a bainha digital: função
mecânica das polias, nutrição sinovial dos tendões flexores, camada de mesotélio entre o tendão e as estruturas vizinhas, lubrificação do líquido sinovial, etc., de tal forma que esta estrutura
deve ser preservada ou reconstruída, quando for
possível.
TÉCNICA
Tipos de incisão para exploração
cirúrgica e reconstrução dos
tendões flexores.
13
REIMPLANTE DE MEMBROS
defeitos deve basear-se na experiência e
Os cotos dos tendões flexores devem
julgamento do cirurgião no tratamento indi-
ser identificados e o túnel osteofibroso, em
vidual a cada paciente. Os grandes defei-
sua porção retinacular (polias cruciformes)
deve ser aberto. Tal abertura deve ser rea-
tos devem ser reconstruídos para permitir
lizada com a dissecção de um retalho,
foram propostos para a reconstrução de
mantendo cerca de 2 mm de margem
polias, alguns estruturalmente muito dife-
inserida para facilitar sutura posterior
(Lister, 1983). O fechamento da bainha é
rentes, como tendões, e outros semelhan-
facilitada se apenas uma secção transver-
vizinhos (Ohara), retináculo dos extenso-
sa é realizada, criando uma incisão em forma de “L”. O coto proximal retraído pode
res do punho e tornozelo e bainha digital
ser trazido ao local da reconstrução atra-
são reconstruídas com enxertos (frequen-
vés de tração com pinças especiais ou pin-
temente em reparações secundárias e
ça tipo “mosquito”, mas com cuidado para
não provocar lesão. Um total de 3 tentati-
raramente nas primárias), a fixação mais
vas é recomendado. Havendo sucesso, o
do ao redor da falange e suturado sobre si
coto proximal deve ser mantido em posi-
mesmo, na região dorsal do dedo (Lister,
ção transfixando-se uma agulha hipodérmica 21 ou 23. Algumas manobras podem
1979). Tal procedimento requer enxertos
auxiliar na preensão do coto proximal,
reconstrução de A2 o enxerto deve passar
como a flexão do punho. Em caso de insucesso, deve-se realizar uma incisão na
profundamente ao aparelho extensor e em
prega palmar distal, localizar o bordo pro-
polias são fixadas na posição através de
ximal da polia A1 e os tendões flexores.
Os tendões são suturados neste local e,
com auxílio de uma sonda nasogástrica (8
a 14) passada através da bainha digital,
tracionados até a zona de reconstrução.
Esta técnica é especialmente útil na
reconstrução do tendão flexor profundo
com o superficial intacto, guiando o primeiro através do quiasma de Camper do
segundo.
retorno funcional ao dedo. Vários tecidos
tes, como o túnel osteofibroso de dedos
retinacular de artelhos. Quando as polias
rígida é obtida quando o enxerto é passa-
longos(cerca de 6 centímetros). Na
A4 superficialmente a este. As novas
pontos em restos da polia original. Existem
evidências que tecido sinovial transplantado permanece secretando fluído sinovial
(Eiken; Hagberg; Rank, 1978). Eiken et al.
(1980) demonstraram que pode haver
benefícios em reconstruir todo o túnel
osteofibroso ao invés de apenas A2 e A4
nas cirurgias de 2 estágios.
AVULSÃO DO PROFUNDO
RECONSTRUÇÃO DAS
POLIAS E DA BAINHA DIGITAL
Ocorre principalmente em atletas e,
em mais de 75%, no dedo anular, prova-
Nas reparações primárias e secundá-
velmente pela fragilidade na inserção em
rias sempre há lesão da bainha digital,
seja na região das polias cruciformes ou
comparação com o dedo médio (Manske,
anulares. A reconstrução de pequenos
ma quando comparado com o dedo míni-
defeitos da bainha digital, ainda é controversa. A decisão de reconstruir pequenos
mo. O Rx de perfil pode demonstrar um
14
Lesker, 1978) e pelo maior risco de trau-
fragmento da base da falange distal avul-
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
sionado pelo tendão. A lesão foi classificada em 3 tipo de acordo com a localização
do tendão :
Tipo I – retração até a palma, com
comprometimento do suprimento sanguíneo e sinovial importante. Atrofia rápida
do tendão e impossibilidade de reinserção
após 10 dias da lesão;
IMOBILIZAÇÃO
PóS-OPERATóRIA E
SEU EFEITO NA CICATRIZAÇÃO DOS
TENDÕES
Evidências experimentais demonstram que a imobilização rígida de um tendão reparado é um dos fatores que contribuem para a cicatrização extrínseca do
Tipo II – o tendão foi mantido ao nível
da IFP pela integridade do vínculo longo.
A reinserção é possível mesmo após 3
meses da lesão;
tendão
Tipo III – um grande fragmento ósseo
foi avulsionado com o tendão. Este tipo
pode ser reinserido a qualquer tempo.
aderências (Farkas; Herbert; James,
Quando a reinserção é possível esta
é normalmente feita através da técnica de
“pull-out”. Quando a reinserção não é possível, deve-se considerar a possibilidade
de reconstruir o profundo com enxerto de
(Gelberman et al., 1981, 1982, 1983) e
tendão (Lunn; Lamb, 1984) ou mesmo
artrodese da IFD.
mentação passiva controlada (Duran;
e
formação
de
aderências.
Trabalhos experimentais demonstram que
a mobilização imediata dos tendões flexores reparados promove a diminuição de
1980), aumentam a produção celular
(DNA), a resistência a tração e a excursão
melhora o fluxo do fluído sinovial
(Lundborg, Holm, Myrhage, 1980).
Dois métodos de mobilização são os
mais frequentemente utilizados: moviHouser, 1975) e movimentação imediata
controlada com utilização de elásticos
AVULSÃO TIPO I
(Young; Harmon, 1960; Kleinert et al.,
1977; Lister et al, 1977)
A movimentação ativa precoce pode,
por outro lado, provocar um aumento da
tensão provocado pela contração muscular que piora a isquemia do tendão e
aumenta o espaço entre os cotos tendinosos. A posição de imobilização após
reconstrução do tendão flexor é a de fle-
AVULSÃO TIPO III
xão do punho (cerca de 60°) e flexão de
metacarpofalangiana (de 60° a 90°)
Várias publicações tem demonstrado o
efeito benéfico da movimentação passiva
do tendão reparado (sem tensão), que
induz à cicatrização intrínseca deste. A
Avulsão do flexor profundo do dedo anular. É o dedo
mais freqüentemente acometido por esta lesão.
Notar a fratura da falange distal, o fragmento localizado próximo a articulação em interfolongiana proxi-
figura à seguir ilustra como é realizada a
movimentação passiva após a cirurgia
reconstrutiva do tendão:
15
REIMPLANTE DE MEMBROS
Apesar dos avanços conseguidos,
infelizmente ainda não conseguimos solucionar definitivamente o problema das aderências na reparação de lesões dos tendões flexores. Observamos que atualmente existe uma grande preocupação em realizar reconstruções biomecânicamente
mais resistentes para permitir uma movimentação ativa mais precoce, tentando
vencer as aderências tendinosas, promover uma cicatrização intrínseca, evitar a
ruptura da reconstrução, minimizando a
tensão e a isquemia provocada pela tração
muscular. Aguardamos novos estudos e
pesquisas na fisiologia da cicatrização dos
tendões para vencermos este desafio.
Técnica de mobilização
de Duran baseada
na movimentação
passiva.
Outro método utilizado é o de Kleinert
que utiliza uma tração elástica para fletir o
dedo operado, permitindo que o paciente
realize uma extensão ativa do dedo (tendões flexores relaxados – sem tensão)
enquanto o elástico realiza a flexão. Este
método tem por objetivo proporcionar
movimentação e deslizamento do tendão
reconstruído sem promover tensão na
zona de sutura. O método esta esquematizado à seguir:
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Músculo Extensor
Músculo Flexor
Técnica de mobilização
com uso de tração com
elástico de Kleinert.
16
ENXÊRTOS DE TENDÃO
A indicação do uso de enxertos de
tendão esta baseada no objetivo de se
restaurar a flexão ativa dos dedos quando
a sutura direta for impossível ou de muito
risco (tendões em mau estado, tendões
retraídos, etc.). As vantagens do enxerto
se relacionam com a possibilidade de
controlar a tensão e colocar as suturas
fora do túnel osteofibroso. Este procedimento tem sido realizado desde a publicação de Biesalski (1910) e Lexer (1912) e,
mesmo atualmente, os resultados não
são uniformemente bons. Quando as condições locais não são favoráveis (leito
ruim, lesões de várias polias, etc.) é mais
seguro proceder a reconstrução com
enxertos em 2 tempos.
Os conceitos aceitos para a enxertia
de tendões são:
1 – Enxertar apenas um tendão por
dedo (flexor profundo) para diminuir os
riscos de aderências. Somente em casos
selecionados deve-se realizar a enxertia
do flexor profundo com o flexor superficial
íntegro.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2 – Em nenhuma circunstância o flexor superficial íntegro deverá ser ressecado para se realizar a enxertia do flexor
profundo.
3 – As extremidades do enxerto devem
ser suturadas em áreas onde aderências
não comprometam significantemente a
mobilidade.
4 – As polias devem ser preservadas
o máximo possível.
5 – O comprimento do enxerto deve
ser cuidadosamente ajustado para cada
caso.
6 – Não deve haver tensão ao nível
das suturas.
7 – Técnica cirúrgica meticulosa
(sutura e hemostasia cuidadosas) e pósoperatório bem assistido são essenciais
para um bom prognóstico.
Podem ser realizadas algumas incisões para a exploração do túnel osteofibroso e dos tendões flexores, sendo as
mais frequentemente utilizadas a incisão
em Zig-Zag volar conhecida com incisão
de BRUNNER, incisão longitudinal mediolateral ou uma incisão lateral em “W”. Na
prática a cicatriz pré – existente normalmente é utilizada.
O sistema de polias deve apresentar
condições mínimas para restaurar a flexão dos dedos. Considera-se que pelo
menos as polias A2 e A4 devem estar
íntegras para uma função de flexão satisfatória. Não recomendamos a reconstrução de polias concomitantemente com a
enxertia de tendão para reconstrução de
tendões flexores, pela grande possibidade de haver aderências entre o enxertos.
O flexor profundo é o motor normalmente escolhido por sua excursão e pela
inserção do lumbrical. Entretanto deve-se
testar a excursão de ambos para determinar qual é o motor mais eficiente. Não há
problema em se utilizar o flexor superficial
como unidade motora.
Os enxertos mais utilizados são o palmar longo e o plantar delgado. Mais raramente pode-se utilizar extensor próprio do
5ºdedo, extensor próprio do indicador, o
extensor longo dos dedos do pé ou os flexores lesados. O palmar longo esta
ausente em cerca de 10 % da população.
O método de fixação do enxerto pode
variar desde a fixação intra-óssea, através de um pull-out (como demonstra a
figura abaixo) ou utilização de mini-âncora na falange distal. Até a simples sutura
do enxerto no coto distal do flexor profundo. No coto proximal, quando há discrepância nos diâmetros dos tendões, usa-se
uma sutura tipo “boca de peixe”(Pulvertaft).
Técnica de pull-out
para reinserção do
flexor profundo na
falange distal.
PóS – OPERATóRIO
O paciente é mantido com um curativo elástico em goteira gessada dorsal por
cerca de 3 a 4 semanas, com o punho fletido 40 graus e metacarpofalangianas fletidas 70 graus.
O paciente deve ser encaminhado
logo após o término da reconstrução tendinosa ao setor de Terapia de Mão para
iniciar a reabilitação precocemente (nos
primeiros dias de pós-operatório).
RESULTADOS E COMPLICAÇÕES
Os resultados não são consistentemente satisfatórios. A explicação para
17
REIMPLANTE DE MEMBROS
este fato baseia-se na compreensão da
fisiologia da flexão dos dedos: participam
dois tendões, uma bainha digital complexa, membrana sinovial e estruturas vascularizadas não aderidas.
As complicações mais frequentes são
as aderências e as rupturas da sutura.
Outras são infecção, deiscência da pele,
insuficiência de polias, hiperextensão da
IFP, retração do lumbrical, etc.
As rupturas devem ser tratadas com
outras cirurgias de reconstrução. As aderências devem ser tratadas por tenólise
(cirurgia de liberação das aderências). O
melhor período para realização das tenólises é cerca de 3 a 6 meses da cirurgia da
reconstrução. Neste período, os tendões
flexores devem possuir resistência suficiente para suportar a liberação, sem diminuir
de forma importante sua resistência mecânica. Após 6 meses as ader6encia são mais
difíceis de serem liberadas.
4 – espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserções proximal e distal
(implante ativo de Hunter)
O espaçador passivo de dacron com
silicone pode ser de duas formas: uma
para inserção distal com sutura (Hunter) e
outra para inserção na falange com um
parafuso (Hunter-Hausner).
O espaçador deve ser colocado desde a falange distal até o antebraço ou
região palmar de tal forma a permitir uma
movimentação passiva total dos dedos,
condição básica para a realização de uma
futura reconstrução a este nível. O comprimento do espaçador e sua espessura
devem ser escolhidos conforme o paciente e o enxerto de tendão que será utilizado. O esquema à seguir demonstra a
reconstrução dos tendões flexores com
utilização do espassador e do enxerto tendinoso.
MÉTODO DE AVALIAÇÃO
RECONSTRUÇÃO DE TENDÕES COM
USO DE IMPLANTES
O uso de implantes esta basicamente
indicado quando as condições para a
reconstrução primária por enxerto não
são adequadas. Um leito ruim ou a ausência de um túnel osteofibroso adequado
são fatores que proporcionam resultados
não favoráveis.
Carrol e Basset (1959) usaram um
espaçador de tendão de silicone com o
objetivo de formar uma pseudo bainha
sinovial. O princípio desta técnica baseiase na formação de um leito melhor para o
futuro enxerto de tendão.
Há vários tipos de implantes:
O método de avaliação mais aceito
atualmente é o TAM (Total ative motion)
que pode ser expressado pela fórmula:
TAM
= (total da flexão ativa da metacarpofalangiana
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal)
– (perda da extensão da metacarpofalangiana
+ interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
Strickland, considerando que raramento a metacarpofalangiana esta envolvida nas lesões dos tendões flexores,
modificou o método de avaliação para a
seguinte fórmula
1 – espaçador de silicone cilíndrico
2 – espaçador de silicone ovóide
(Swanson-Hunter)
3 – espaçador de Dacron com silicone
ovóide com inserção distal (implante passivo de Hunter)
18
TAM modificado por Strickland
= (total da flexão ativa da interfalangiana proximal
+ interfalangiana distal) – (perda da extensão da
interfalangiana proximal + interfalangiana distal).
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Reconstrução do mecanismo flexor
com enxerto de tendão (palmar longo).
O enxerto é suturado com uma sonda
(tipo nasogástrica) que passa pelo
túnel osteofibroso. Os tendões lesados
e aderidos ao túnel são removidos
com cuidado para preservar ao
máximo as polias.
19
REIMPLANTE DE MEMBROS
A sonda tráz o enxerto de tendão (palmar longo)
pelo túnel até a região palmar da mão ou
proximal ao punho. Nesta região o enxerto
será suturado ao coto proximal do flexor
profundo ou superficial.
20
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
O enxerto de tendão encontra-se dentro do
túnel osteofibroso. A pele é suturada até a
região palmar. A seguir procede-se a sutura
do enxerto de tendão com o coto proximal
do flexor profundo (tipo Pulvertaft).
21
REIMPLANTE DE MEMBROS
Regula-se a tensão da sutura do enxerto
do tendão com o flexor profundo pela
posição do dedo. Notar que deve-se
obedecer a posição fisiológica dos dedos
onde, no repouso, o dedo mínimo é o mais
fletido e o dedo mínimo é o menos fletido.
22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
CASOS CLÍNICOS
1
Sutura dos tendões flexores na lesão aguda.
Sutura do tendão terminado. Notar a reconstrução dos nervos digitais
Lesão dos flexores superficial e profundo dos dedos medio, anular e mínimo. Lesão do flexor profundo do dedo indicador.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
Reconstrução dos
flexores com a técnica
de 4 passagens de fio
4 zeros de Strickland.
23
REIMPLANTE DE MEMBROS
2
Reconstrução com enxerto de palmar longo.
24
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
3
Reconstrução com utilização de implante espaçador de tendão
de silicone.
25
REIMPLANTE DE MEMBROS
4
Tenólise: Avaliação intra-operatória da liberação
de tendões aderidos.
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
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