Confiabilidade baseada no comportamento

SIC 2013
Confiabilidade baseada no comportamento
Eng. Dr. José L. Lopes Alves
Interface Consultoria em SMS
2005 – Texas Refinery
Foco na segurança
ocupacional
Sem foco na segurança
de processo
Several hundred “at risk”
behaviors or actions
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2010 – Deepwater Horizon
"unlikely that an accidental
surface or subsurface oil
spill would occur from the
proposed activities” (2009)
“no significant adverse
impacts would be expected”
Confiabilidade Baseada no Comportamento
2
Por que investir no comportamento?
FAR – Fatal Accident Rate
1.0
Foco nos equipamentos
Auditorias nos
procedimentos
2/3
1/3
000
1990
Comportamento
1997
2002
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2007
Confiabilidade Baseada no Comportamento
3
Introdução
Por que as pessoas, as vezes, não fazem o
que se espera que elas façam?
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Confiabilidade Baseada no Comportamento
4
Introdução
Não sabem o
que se espera
que façam
Não tem tempo
suficiente
Não gostam
de fazer
Trabalham em
prioridades
erradas
Não são capazes
(limites
pessoais)
Não acham
que vai
funcionar
Acham que
seu método
é melhor
Ou ainda,
Não se dão conta
do perigo
Não sabem
como fazer
ou se dão conta
mas aceitam o
risco
Acham que
estão fazendo
o certo (falta
de feedback)
Não sabem
por que
devem fazer
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Existem
obstáculos
além do seu
controle
Confiabilidade Baseada no Comportamento
5
Introdução
“Confiabilidade baseada no comportamento”.
Ainda há algo que se possa fazer?
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Confiabilidade Baseada no Comportamento
6
Agenda
Objetivo
Exemplos de falhas Comportamentais
O que significa BBS e sua origem
O que é BBR (Behavior-Based Reliability)
Programa de Cultura de Confiabilidade
Propósito e pré-requisitos
Etapas
Resultados esperados
.
Conclusões
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Confiabilidade Baseada no Comportamento
7
Objetivo
Mostrar como os programas de BBS
podem ser utilizados de forma mais ampla,
focando questões importantes,
relacionadas a:
Segurança de Processo
Confiabilidade humana
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8
Do que estamos falando?
O que são falhas de
comportamento do ponto de vista
da confiabilidade?
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Falhas comportamentais
Desvios – falhas de natureza humana causados de forma intencional ou não,
incluindo:
Falhas não intencionais
o
o
o
Deslizes
Lapsos
Enganos
Falhas intencionais
o
Violações
Que podem causar redução da
confiabilidade e gerar grandes perdas.
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10
Falhas comportamentais
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11
Falhas de comportamento (?)
Tipo de
atividade
Manutenção,
calibração e teste
Operação normal
Operação durante
emergência
Proporção dos
problemas de
desempenho
42 a 65 %
8 a 30 %
1a8%
Fonte: Reason – 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japão)
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Falhas de comportamento (?)
Mapeamento espacial
Tarefas na frente e atrás dos painéis
Eletricista fez o
comissionamento na frente, e
errou o painel atrás. Um
curto parou a fábrica.
Muitas igualdades e poucas diferenças
“Ação correta sobre o objeto errado”
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Falhas de comportamento (?)
Bhopal
Chernobyl
Piper Alpha
“GroupThink”
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Falhas de comportamento (?)
Titanic
Three Mile Island
Fokker F-100
Boeing 737-200
(“27 ou 270”)
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Flixborough
Herald of Free
Enterprise
(“lógica negativa”)
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Falhas de comportamento (?)
Concordia
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Texas City – “Baker Report” (Jan 2007)
Contexto dos negócios:
“O ambiente de trabalho havia
degradado ao longo do tempo para
um ambiente que foi caracterizado
pela resistência à mudança e por
falta de confiança, motivação e um
senso de propósito ...
Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre
comportamentos da supervisão e dos gerentes, levou ao não
seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as
pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias”
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Algumas definições importantes
Clima de confiabilidade:
É um fenômeno psicológico, definido como as
percepções do estado da confiabilidade em
uma particular equipe.
É um fenômeno temporal, instantâneo
(snapshot) relativamente à cultura de
confiabilidade.
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Algumas definições importantes
Cultura de confiabilidade:
Conjunto de valores compartilhados e das
crenças do conjunto das pessoas da empresa,
que interagem com a sua estrutura
organizacional e os seus sistemas de controle,
para produzir normas comportamentais (regras
grupais) relativas à confiabilidade.
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Algumas definições importantes
Cultura de confiabilidade:
Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do
conjunto de pessoas da empresa relativamente às
questões de confiabilidade.
“É o jeito como as coisas, com respeito a
confiabilidade, são feitas aqui”
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Algumas definições importantes
Comportamento
Compreende as ações
observáveis de um
indivíduo ou grupo de
indivíduos
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O que significa BBS
Behavior-Based Safety: Segurança baseada no
comportamento
Teorias behavioristas do início do século XX,
John Watson e nos anos 50’s e 60’s, Skinner
Programas comportamentais nas décadas de 80
e 80, Scott Geller e muitos outros.
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Resultados das medidas para reduzir
os acidentes - BBS
(Scott Geller, 2001)
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Modelo ABC
ATIVADORES
COMPORTAMENTO
CONSEQUENCIAS
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Dificuldades inerentes ...
“Comportamento é um tema difícil, não porque é inacessível,
mas porque é extremamente complexo. Como é um processo, ao
invés de uma coisa, não pode ser facilmente imobilizado para
observação.
O comportamento muda, é fluido e evanescente e, por esta
razão, faz grandes exigências técnicas sobre a engenhosidade e
energia do cientista. Mas não há nada essencialmente insolúveis
sobre os problemas que surgem deste fato
(SKINNER, J. B., 1953).
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Os problemas dos programas ...
Aplicação preponderante da “parte BC” do
modelo, ou seja:
Observação dos desvios e gestão sobre o que foi
observado. O sucesso é realizar a redução dos
desvios ao longo do tempo.
Desvios
Tempo
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Os problemas dos programas ...
O que se observa com estas
experiências:
As pessoas são treinadas em
identificar desvios e a gerir os
resultados.
O “olhar crítico” passa a ser mais
preparado para “ver” os
comportamentos de risco (at risk
behaviors)
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Os problemas dos programas ...
Contudo
Não há capacitação para identificar os precursores
dos comportamentos, ou seja, o que causa os
comportamentos observados.
Não há preocupação para desenvolver competências
para trabalhar os Fatores Humanos, que
normalmente fazem parte do contexto.
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Os problemas dos programas ...
Consequência a longo prazo
As atitudes – modelos mentais que
antecedem os comportamentos - e a
própria cultura, não podem ser trabalhadas
efetivamente.
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Os problemas dos programas ...
Em resumo
Consegue-se tratar o que se vê mas não o
que não se vê.
O Programa Comportamental atinge um
patamar de sucesso mas para de evoluir
com o tempo.
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Os problemas dos programas ...
Acidentes
Média
Tempo
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O modelo ABC Ampliado
O conceito de Ativador é ampliado:
Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de
“precursores” dos comportamentos.
Inclui um Universo de Fatores que Influenciam
e Modelam o Comportamento (Performance
Shaping Factors), por meio das perspectivas
cognitiva e sistêmica das falhas humanas.
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O modelo ABC Ampliado
Gatilhos
C – CONSEQUENCE
(Reforço positivo)
FIC’s
Competência
em Risco
(Crenças)
Antecedentes
A - ATIVADORES
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B – BEHAVIOR
(Comportamento
observado)
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Behavior-Based Reliability
Por que não?
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Ativadores ligados a confiabilidade
Ausência de diretrizes e
objetivos claros
Comunicação falha
Pressão para execução
Objetivos conflitantes
Cortes no “budget”
Falta de tempo para
treinamento
Cultura flexível
Ter que resolver “com os
meios disponíveis”
Responsabilidades não
claras
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Reconhecimento por
assumir riscos
Tolerância com erros
Política de caça aos
culpados
Tecnologia no “limite”
Falta de sobressalentes
Fornecedor não confiável
Cultura individualista
Confiabilidade é “coisa
da manutenção”
Paradigmas errados
Confiabilidade Baseada no Comportamento
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Ativadores ligados a confiabilidade
Paradigmas: “como nos relacionamos com as mudanças”
É apenas um
teste
Sempre
fizemos
assim !
Alô ..
Podemos tocar
É provisória
em frente?
Olha o
Croquis ..
... Só altera
Procedimentos!
É simples!
Baixa percepção dos riscos
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Comunicação – “O” ativador
Comunicação escrita
Qual das duas formas você prefere ver escrita no manual?
NÃO deixe de fechar o damper na posição
correta, para NÃO permitir que o ar NÃO seja
suficiente ou NÃO seja excessivo, em relação
ao previsto, que corresponde a 90 % da
regulagem do damper.
OU
Abra o damper 90%
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Programa de confiabilidade - BBR
Propósito
Desenvolver uma Cultura
de Confiabilidade por
meio do comportamento e
atitudes.
Desenvolver o paradigma
de Todas as Operações
Centradas na
Confiabilidade:
o
o
o
o
o
o
Produção
Manutenção
Logística
Engenharia
Suprimentos
Etc.
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Etapas
Diagnóstico da situação atual
Formação em Competência
para os Riscos, que
impactam na confiabilidade
Diálogos comportamentais de
confiabilidade
Revisão dos procedimentos
operacionais (Human Hazop)
Coaching
Avaliação
Confiabilidade Baseada no Comportamento
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Programa de confiabilidade - BBR
Resultados esperados
Redução da variabilidade
e causas sistêmicas
Redução dos incidentes
com perdas elevadas
Aumento da confiança
Pré-requisitos
Compromisso da mais alta
hierarquia
Competência para o
coaching no campo
“Change Management”
operacional
Aumento da integridade
dos ativos
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Confiabilidade Baseada no Comportamento
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Conclusões – Cultura de Confiabilidade
baseada no comportamento (CCC)
Cultura de Confiabilidade se
desenvolve atuando COM as
pessoas
Atitudes
Comportamento
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Cultura
Confiabilidade Baseada no Comportamento
40
Informações do Apresentador
Obrigado!
Jose L. Lopes Alves
[email protected]
www.interface-hs.com.br
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