Via aérea difícil - Liga do Trauma da Faculdade de Medicina da

Transcrição

VIA AÉREA DIFÍCIL
Valéria Baraldi Melhado
Anibal de Oliveira Fortuna
Introdução
Anatomia
Avaliação da Via Aérea – Antecipando uma Via Aérea Difícil
Manuseio da Via Aérea
Intubação Traqueal
Intubação - Técnicas
Algoritmo Via Aérea Difícil
Situações Especiais em Via Aérea Difícil
Extubação na VAD
Conclusão
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16 - Curso de Educação à Distância em Anestesiologia
INTRODUÇÃO
Quando se realiza um procedimento anestésico, uma das maiores preocupações está sempre
ligada à via aérea (VA) e à sua adequada manutenção, sendo a presença de uma via aérea difícil
(VAD) um dos grandes desafios.
O manuseio inadequado da VA é a causa mais freqüente de complicações relacionadas à
especialidade e responsável por 30% dos óbitos de causa exclusivamente anestésica.1
O Comitê de Defesa Profissional da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) realizou
um trabalho de revisão onde analisou processos movidos contra anestesiologistas e resolvidos
por acordo.1 Esta pesquisa revelou que a grande maioria dos eventos adversos esteve relacionada aos pulmões e vias aéreas.
Três causas – ventilação difícil (38%), falha em reconhecer intubação esofágica (17%) e dificuldade, ou mesmo a impossibilidade de intubação (18%) – foram responsáveis por 75% das complicações. Óbito ou dano cerebral ocorreram em 85% desses casos, que em sua maioria foram causados por erros ou omissões, tais como falha em reconhecer imediatamente a gravidade do problema, a não observação atenta das vias aéreas, e também por não agir corretamente em tempo hábil.
Com os resultados dessa revisão, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou orientações práticas sobre o assunto, expressa pelo Algoritmo da Via Aérea Difícil.2
A via aérea difícil (VAD) é definida como uma situação clínica, onde um anestesiologista
treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou
ambos.2
A impossibilidade de ventilar e intubar um enfermo está estimada em 0,01 a 2,0 em cada
10.000 anestesias. As principais sequelas associadas ao manuseio inadequado da via aérea
difícil são: óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária, trauma à
via aérea ou aos dentes.
Laringoscopia Difícil: é a não visualização de qualquer parte das cordas vocais com o uso
de laringoscopia convencional.
Intubação Difícil: quando a intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais
de três tentativas ou demorar mais de dez minutos para ser realizada.
A tolerância à ventilação inadequada e à hipóxia resultante depende da idade, peso e estado
físico dos pacientes. Em qualquer circunstância o tempo para atuar é sempre restrito e representa
um apecto fundamental para a sobrevida.
Um ilustrativo gráfico (figura 1) baseado em uma publicação de Farmery, demonstra como os
pacientes dessaturam em apnéia após o uso de bloqueador neuromuscular de curta duração
(succinilcolina). Antes mesmo de seu efeito ser revertido (sete a dez minutos) já se observa
hipoxemia, que é bem mais acentuada em obesos, crianças e adultos com doenças prévias.3
Assim, com um adequado conhecimento da anatomia e uma propedêutica específica das vias
aéreas, pode-se antecipar boa parte dos eventuais problemas de ventilação e planeja condutas
para superá-los. Também, em situações de emergência, é importante saber como utilizar com
sucesso novas técnicas na abordagem da VAD, sempre com o propósito de garantir maior segurança aos nossos pacientes.
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Via aérea difícil - 17
Dessaturação em
apnéia: é mais
acentuada em
obesos, crianças e
adultos com
doenças prévias.
Figura 1.
ANATOMIA
As vias aéreas são constituídas por uma série de dutos especializados (figura 2) que permitem ao
ar passar do ambiente externo aos pulmões e vice-versa.4
Vista lateral das vias aéreas superiores:
1. corneto superior; 2. corneto médio;
3. corneto inferior; 4. palato duro;
5. palato mole; 6. cavidade oral;
7. língua; 8. úvula; 9. nasofaringe;
10. orofaringe; 11. adenóide.
Figura 2.
O conhecimento destas estruturas e de sua fisiopatologia associada permite ao anestesiologista
uma maior segurança no manuseio da VA na rotina, sendo fundamental em dificuldades eventuais.
• Fossas nasais: São duas formações localizadas na parte média da face acima da cavidade
bucal, separadas por um septo cartilaginoso que desemboca na faringe (nasofaringe). Sua sensibilidade
geral corre por conta do nervo trigêmeo, enquanto a sensibilidade específica é dada pelo nervo olfativo.
• Faringe: É um tubo muscular, cilíndrico, sem parede anterior, formado por tecido membranoso
e muscular que conecta as cavidades nasais e oral com a laringe e o esôfago. Divide-se em:
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- Nasofaringe: Porção superior da faringe situada diretamente atrás das cavidades nasais. Tem
forma de caixa e se localiza na base do crânio, estendendo-se das coanas até a região inferior do
palato mole. Esta estrutura diferencia-se das outras partes da faringe por estar sempre aberta. Serve
como uma passagem de ar entre a cavidade nasal e a orofaringe. A inervação sensitiva é feita pelo
trigêmeo. O septo inferior, parede lateral das fossas nasais, palato mole e palato duro são inervados
pelo palatino, ramo do nervo maxilar.
- Orofaringe: É a extensão da cavidade oral, que vai da região inferior do palato mole até a
porção superior da epiglote, e dos pilares anteriores (arcos palatoglossos) até a parede posterior. A
cavidade oral, incluindo os dois terços anteriores da língua, tem sua inervação sensitiva a cargo do
lingual, um ramo do nervo mandibular. O terço posterior da língua, incluindo a epiglote anterior, é
inervado pelo glossofaríngeo.
- Hipofaringe: É a região onde ocorre separação entre as vias aéreas e a digestiva. O ar inspirado
deve penetrar no vestíbulo laríngeo enquanto as secreções e alimentos seguem pelos seios piriformes
em direção ao esôfago, que situa-se posterior à laringe. A hipofaringe vai da parte inferior da epiglote,
a nível do osso hióide, até o músculo cricofaríngeo (parte do constritor faríngeo inferior), terminando
sobre a laringe na região das falsas pregas vocais.
• Laringe: Conceitualmente, a laringe (figura 3) caracteriza-se por ser um arcabouço tubular constituído
de cartilagens, músculos e ligamentos, com as funções de respiração, fonação e proteção das vias
aéreas. No homem, a laringe tem cerca de 5 cm de comprimento, sendo um pouco menor na mulher.
Estende-se da epiglote (C4) até a borda inferior da cartilagem cricóide (começo da traquéia). Situase anteriormente aos corpos de C4, C5, C6 no adulto e C3, C4 no recém-nato.
Cartilagens, ligamentos e músculos da laringe.
Figura 3.
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A laringe se move durante a respiração: desce na inspiração e sobe na expiração. É formada
essencialmente por nove cartilagens conectadas através de ligamentos móveis e músculos, incluindo a tireóide adiante, a cricóide embaixo, e as duas aritenóides lateralmente.
Cartilagens ímpares: são as maiores cartilagens:
Tireóide (figura 4): É a maior das cartilagens laríngeas, situando-se acima da cricóide e ligada
a esta pelo ligamento cricotireoidiano. A cartilagem tireóide é constituída por duas placas quadradas fundidas anteriormente na linha média, com sua borda superior projetando-se para fora numa
proeminência conhecida como “pomo-de-Adão”. No seu interior, situam-se as cordas vocais
(figura 5).
Cartilagem tireóide, frente e perfil.
Figura 4.
Cordas vocais localizadas
no espaço interior da
cartilagem tireóide.
Figura 5.
Cricóide (figura 6): Localizada no início da traquéia, tem formato de anel. Na criança até nove anos
tem forma circular, e é nesta faixa etária a parte mais estreita da laringe, No adulto, ao contrário, assume
aparência oval, e a parte mais estreita do órgão passa a ser o espaço entre as cordas vocais (glote).
Cartilagem tireóide,
ligamento cricotireóideo e
cartilagem cricóide.
Figura 6.
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Epiglote (figura 7): Fibrocartilagem em forma de “U” situada na entrada da laringe,
conectada anteriormente por ligamentos ao osso hióide; sua borda livre se projeta em direção à faringe. A epiglote não tem significado funcional e sua ausência não altera os mecanismos de proteção da laringe.
Posição da epiglote e demais
cartilagens na laringe.
Figura 7.
Cartilagens pares
Cartilagens Aritenóides: São as únicas móveis, deslizam sobre a cricóide;
Cartilagens Corniculadas ou de Santorini: Localizam-se sobre as aritenóides;
Cartilagens Cuneiformes ou Wrisberg: Situadas acima da prega ariepiglótica e abaixo das
cartilagens aritenóides;
O vestíbulo laríngeo é limitado anteriormente pela epiglote e posteriormente pelas aritenóides.
Cordas Vocais: As cordas vocais (figura 8) são constituídas por duas pregas músculomembranosas que à laringoscopia direta tem aspecto de um triângulo com ápice inserido na parede
anterior da cartilagem tireóide, e sua base, posteriormente nas cartilagens aritenóides (“V” invertido).
O espaço entre as cordas vocais verdadeiras denomina-se “glote”, que no adulto é o ponto mais
estreito da laringe.
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Cordas vocais
Figura 8.
Inervação
A laringe é inervada por dois ramos do vago (figura 9):
- n. laríngeo superior:
• r. interno: “sensitivo” 1/3 superior e médio da laringe;
• r. externo: “motor” músculo cricotireoidiano;
Esquema da inervação
da laringe.
Figura 9.
- n. laríngeo inferior (recorrente):
• “sensitivo” (1/3 inferior da laringe);
• “motor” todos os músculos, com exceção do cricotireoidiano;
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O nervo laríngeo superior se subdivide a nível do osso hióide em dois ramos, o n. laríngeo
superior interno e externo. O ramo interno, essencialmente sensitivo, é responsável pela sensibilidade da membrana mucosa dos terços superior e médio da laringe. O externo carreia fibras motoras para o músculo cricotireoidiano.
É interessante acentuar que o estímulo para um laringoespasmo (uma exacerbação dos mecanismos normais de defesa) é transmitido por fibras do n. laríngeo superior (fibras sensitivas).
Dos ramos inferiores do n. laríngeo, o n. laríngeo recorrente esquerdo tem o maior trajeto,
passando por baixo do arco aórtico antes de ascender para a junção cricotireoidiana. O n. laríngeo
recorrente direito tem um percurso mais direto. Estes nervos suprem com fibras sensitivas as
membranas mucosas do terço inferior da laringe, e com motoras todos os músculos laríngeos, com
exceção do cricotireóideo e uma pequena porção das aritenóides (m. interaritenóideo).
Traquéia: traquéia (figura 10) é continuação da laringe, na forma de um tubo membranoso com
aproximadamente 1,5 cm de diâmetro por 10 a 12 cm de comprimento. Tem início em C6 abaixo da
cartilagem cricóide e termina bifurcando-se na carina, a nível de T5 no 2º espaço intercostal (ângulo
de Louis). Suas paredes são reforçadas por cerca de 16 a 20 anéis cartilaginosos incompletos,
empilhados uns sobre os outros e ligados por tecido conjuntivo.
Carina: crista ântero-posterior, ou esporão sagital. É o ponto onde a traquéia termina e também
o mais sensível a estímulos.
Medidas anatômicas (médias):
Distância lábio-carina:
• Homem (28 cm)
• Mulher (25 cm)
Distância lábio-corda vocal
• Homem (12 a 16 cm)
• Mulher (10 a 14 cm)
Tamanho da traquéia:
• Homem (12 a 14 cm)
• Mulher (10 a 14 cm)
Principais medidas da
traquéia e dos brônquios.
Figura 10.
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AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA - ANTECIPANDO UMA VIA AÉREA DIFÍCIL
O anestesiologista é responsável por:
• reconhecer uma potencial via aérea difícil,
• ter uma tática para resolver o problema,
• garantir a segurança do paciente nas situações de “intubação falha”.
Durante a visita pré-anestésica, a história pregressa, doenças associadas (tabela 1) e o exame
físico irão alertar para problemas potenciais no manuseio da via aérea.5
O exame específico da VA é um item obrigatório para todos os enfermos, mesmo nos que são
programados para anestesia regional.
A consulta ao prontuário de procedimentos anestésicos anteriores e a estória de problemas com
intubação irão fornecer maiores dados sobre possíveis dificuldades.
Tabela 1. Doenças com comprometimento da via aérea
Doenças congênitas
síndromes: Pierre-Robin, Treacher-Collins,
Hallermann-Streiff, Marfan; Higroma cístico,
acondroplasia, atresia de coana, traqueomalacia,
fissura palatina
Trauma
trauma maxilofacial, fratura ou instabilidade de
coluna cervical, lesão de laringe, queimaduras
Afecções endócrinas
obesidade, diabetes melito, acromegalia,
síndrome de Cushing
Processos inflamatórios
espondilite anquilosante, artrite reumatóide
Condições fisiológicas
gestação
Tumores
tumores em via aérea alta e baixa
Infecção
epiglotite, abscessos, difteria, bronquite,
pneumonia
Corpo estranho
História de radioterapia ou cirurgia em cabeça
e pescoço
História de ronco e apnéia do sono
Doenças congênitas: Algumas doenças congênitas são associadas à via aérea difícil por apresentarem: hipoplasia de mandíbula, anormalidades em coluna cervical, língua grande, palato arqueado ou com
fissura. Exemplos são as síndromes de Down, Pierre Robin, Treacher Collins, Hallermann-Streiff, atresia de
coana, traqueomalacia e fissura palatina.
Trauma: No ABC do atendimento ao paciente com trauma, a prioridade é a obtenção de uma VA
pérvia e protegida. No entanto, em muitos casos, como nas lesões maxilofaciais extensas onde a
anatomia está distorcida, a intubação traqueal nem sempre é possível, sendo nestes casos a VA
cirúrgica uma melhor opção.
O trauma da laringe não é de fácil diagnóstico, mas deve ser considerado quando o paciente
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apresentar rouquidão, estridor, enfisema subcutâneo, dispnéia, disfagia, dor e edema na região cervical anterior com ou sem deformidade na cartilagem tireóide ou cricóide.
Lembrar que todos os pacientes de urgência devem ser considerados de alto risco para possível
aspiração de conteúdo gástrico.
Trauma de coluna cervical: Os pacientes acidentados graves devem ser tratados como portadores de
lesão na coluna cervical até que os exames radiológicos complementares descartem essa possibilidade.
Caso necessitem de intubação traqueal, o pescoço antes terá que ser estabilizado por um
auxiliar, ou através de um colar cervical, evitando-se qualquer deslocamento maior durante as
manobras de laringoscopia.
Afecções endócrinas:
Obesidade - O obeso apresenta distorções da anatomia das vias aéreas superiores associadas
a uma menor capacidade residual funcional. A obesidade gera aumento na demanda de oxigênio e
na produção de gás carbônico, com tendência a hipoxemia. Esses pacientes possuem alterações
da ventilação/perfusão, com shunt intrapulmonar extenso, que é ainda mais sério devido à alta incidência de doenças pulmonares associadas (23%).
A complacência pulmonar total está diminuída por três fatores: peso do tórax (acúmulo de gordura), aumento de volume do abdome e do volume sangüíneo pulmonar. O decúbito dorsal nestes
indivíduos tende a agravar a hipóxia.
O aumento da pressão intra-abdominal, a presença de hérnia de hiato, a maior incidência de
refluxo gastroesofágico, o esvaziamento gástrico incompleto e o suco gástrico hiperácido classificam os obesos mórbidos como alto risco em relação à aspiração do conteúdo gástrico.
Essas características limitam o período de “apnéia segura” para realizarmos a laringoscopia. Relatos de apnéia do sono sugerem a possibilidade muito alta de obstrução mecânica quando este
paciente perder a consciência.
Diabetes melito - Aproximadamente um terço dos diabéticos do tipo I apresentam dificuldade
na laringoscopia. Aparentemente a glicosilação das proteínas teciduais pela hiperglicemia crônica
seria responsável por contraturas das articulações, o que dificultaria seus movimentos. Quando a
coluna cervical é afetada, há limitação da mobilidade da articulação atlantooccipital, prejudicando a
posição olfativa ideal para manobras de intubação.
Acromegalia - Na acromegalia há um crescimento desproporcional da mandíbula, e estes pacientes são mais suscetíveis à obstrução da via aérea pela proliferação exagerada de tecidos moles,
o que resulta em aumento da língua e epiglote. Também há comprometimento das cordas vocais e
redução do diâmetro subglótico da traquéia.
Processos inflamatórios:
Espondilite anquilosante - A espondilite anquilosante produz diminuição da mobilidade
da coluna vertebral. O comprometimento do seguimento cervical irá determinar o grau de dificuldade para a intubação traqueal. Nesta situação, as manobras para laringoscopia e intubação
deverão ser realizadas com extrema cautela, evitando-se a excessiva manipulação da coluna
cervical, o que poderia causar fratura e trauma de medula. Nesses enfermos, as técnicas de
intubação que não necessitem de posição olfativa devem ser preferidas, como o uso de
fibroscópio, estilete luminoso, laringoscópios especiais (Bullard/Wu), às cegas ou mesmo a
máscara laríngea.
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Artrite reumatóide - Portadores de artrite reumatóide ou outras doenças do colágeno
têm sua via aérea difícil devido à anquilose da articulação temporomandibular (abertura da
boca menor que 3 cm), limitação de movimentos da coluna cervical, desvio da laringe e
artrite das cartilagens aritenóides. Sinais de alerta são evidenciados por rouquidão, disfagia,
estridor, ronco e sensação de volume na orofaringe. O exame específico deve ser realizado
critériosamente dando especial atenção ao desvio de traquéia e aos movimentos de flexão,
extensão e rotação do pescoço.
Quando a estória e o exame físico são positivos, é prudente realizar previamente uma laringoscopia
indireta para avaliar o comprometimento de cordas vocais (edema, hiperemia, anquilose de
cricoaritenóide). Caso haja envolvimento da laringe, é indicada uma intubação com auxílio de
fibroscópio e um tubo traqueal de menor calibre.
Gestação: A embebição gravídica leva a edema das vias aéreas, com mucosas friáveis e maior
facilidade de sangramento. Por este motivo, dispositivos nasais não são indicados. A introdução da
lâmina do laringoscópio pode ser dificultada pelas mamas aumentadas, requerendo muitas vezes
aparelhos com o cabo mais curto.
A elevada taxa metabólica e alto volume-minuto aumentam a demanda por oxigênio. Além
disso, o volume expiratório de reserva, o residual e a capacidade residual funcional estão também
diminuídos pelo deslocamento diafragmático causado pelo útero gravídico. Devido às modificações fisiológicas da gravidez, a dessaturação ocorre rapidamente durante a apnéia necessária às
manobras de laringoscopia e intubação. O alto risco de aspiração do conteúdo gástrico é um
outro fator de complicação nas gestantes que irão ser intubadas6.
Tumores: Os tumores de pescoço e das vias aéreas distorcem a anatomia, diminuindo o
espaço para a instrumentação e limitando a mobilidade. As lesões supraglóticas geralmente
causam estridor inspiratório, enquanto as subglóticas e intratorácicas produzem na expiração. O
estridor nas duas fases da respiração ocorre em lesões na laringe. Os processos tumorais freqüentemente apresentam sangramento quando manipulados, complicando ainda mais o acesso às vias aéreas.
Infecção: Processos infecciosos como epiglotite, laringite, abscessos, bronquite e pneumonia, dificultam o manuseio da via aérea. Abscessos retrofaringeais ou submandibulares alteram a
anatomia, dificultando o reconhecimento das estruturas e diminuindo o espaço para a
instrumentação. Os exames de imagem são úteis ao definir a extensão do abscesso. A epiglotite
apresenta como sintomas: estridor inspiratório, dificuldade de deglutição e obstrução da VA. A
laringite, bronquite e pneumonia levam a uma VA mais reativa e, portanto, mais suscetível a
laringo e broncoespasmo.
Corpo estranho: A maior complicação provocada por um corpo estranho em vias aéreas é a
obstrução respiratória. As manobras instrumentais para sua retirada podem posicioná-lo ainda mais
profundamente na árvore brônquica. Muitas vezes a ventilação manual com pressão positiva piora o
quadro de obstrução, que pode evoluir com pneumotórax pelo efeito valvular do corpo estranho, ao
permitir a entrada do ar, mas impedir a expiração. Exames radiográficos muitas vezes auxiliam ao
determinar a precisa localização deste objeto.
Indivíduos com estória pregressa de cirurgia ou radioterapia em região de cabeça e pescoço, ou
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mesmo presença de rouquidão, estridor laríngeo ou cicatriz de traqueostomia, necessitam de exame
cuidadoso de via aérea, assim como aqueles portadores de apnéia do sono.
Avaliação da VA: Paciente em perfil (figura 11): observamos a conformação da face e verificamos se este apresenta micro ou macrognatia (figura 12).
Paciente em perfil,
observar tamanho e
proporção da mandíbula.
Figura 11.
Esquema ilustrando micro
e macrognatia.
Figura 12.
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Abertura da boca: A distância interincisivos (figura 13) deverá ser maior que 3 cm para que a
lâmina do laringoscópio possa ser posicionada entre os dentes superiores e inferiores.
Distância interincisivos
deve ser maior que 3 cm.
Figura 13.
Dentes: Avaliar o tamanho (comprimento dos dentes incisivos superiores) e suas condições. Nos
pacientes com incisivos longos, a lâmina do laringoscópio é desviada em direção cefálica, dificultando a laringoscopia.
Inspeção da cavidade oral:
Palato - A conformação do palato não deve ser excessivamente estreita ou ogival. O palato
estreito indica um menor volume da orofaringe (menos espaço para lâmina e tubo traqueal).
Teste de Mallampatti - Mallampati e cols.7, em 1985, demonstraram que, quando indivíduos
colocados em posição sentada, apenas o palato mole for visível em abertura bucal máxima e protusão
total da língua (sem fonação), a intubação traqueal será provavelmente difícil. Por outro lado, naqueles em que sob as mesmas condições for possível se observar a úvula e os pilares amigdalianos, a
manobra será geralmente mais fácil.
Este exame é realizado com o paciente em posição sentada, com abertura máxima da boca e
protusão da língua, sem fonação. O examinador fica de frente ao paciente e na linha de seus olhos.
O teste relaciona o tamanho da língua em relação à orofaringe. Mallampati propôs três classes de
exposição orofaríngea que foram posteriormente modificadas para quatro classes (figura 14) por
Sansoon e Young8.
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Teste de Mallampati (modificado por Sansoon e Young).
Classe I - palato mole, fauce, úvula e pilares amigdalianos visíveis;
Classe II - palato mole, fauce e úvula visíveis;
Classe III - palato mole e base da úvula visíveis;
Classe IV - palato mole totalmente não visível.
Figura 14.
Articulação temporomandibular: Com o paciente em perfil, solicitar que este faça uma protrusão
da mandíbula (figura 15). Os dentes mandibulares devem ultrapassar a linha dos dentes maxilares.
Este teste indica a capacidade de deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia.
Protrusão voluntária
da mandíbula.
Figura 15.
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Exame do pescoço:
Mobilidade - o movimento ideal de flexão do pescoço sobre o tórax (figura 16) deverá ser de 35°
e o de extensão da cabeça sobre o pescoço de 80°.
O grau de flexão do pescoço e extensão da cabeça irá determinar a capacidade do indivíduo em
assumir a posição olfativa.
Mobilidade do pescoço.
Figura 16.
O comprimento e largura do pescoço são avaliações subjetivas. O pescoço curto ou “grosso”
dificulta o alinhamento dos eixos durante a laringoscopia.
Devemos ainda observar se há desvio da traquéia ou presença de cicatriz (queimadura, radioterapia ou cirurgia anterior) e também localizar a membrana cricotireóidea.
Distância tireomentoniana: Em 1983, Patil descreveu o conceito de distância tireomentoniana9.
Definida como sendo a distância do mento à borda superior da cartilagem tireóide (figura 17). Se
com a cabeça totalmente estendida a distância tireomentoniana for menor que 6,0 cm, provavelmente a intubação será difícil.
Distância tireomentoniana.
Figura 17.
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A tabela 2 apresenta de maneira resumida os 11 exames essenciais da via aérea, os achados
aceitáveis ou desejáveis e seus significados.
Tabela 2. Avaliação da via aérea, achados aceitáveis e seus significados (Adaptada de
Benumof, JL – The ASA difficult airway algorithm: new thougts/considerations. ASA Annual
Refresher Course Lectures, 1999; 134 pelo Dr. Antonio V. Ortenzi, Núcleo VAD SAESP)
Parâmetro
Achados aceitáveis
Significado
comprimento dos dentes
incisivos superiores
incisivos curtos
incisivos longos: a lâmina do
laringoscópio entra em
direção cefálica
relação entre dentes maxilares
e mandibulares (grau de
retrognatismo involuntário)
dentes maxilares não ultrapassam a linha dos mandibulares (avaliação em perfil)
dentes maxilares anteriores
aos mandibulares: a lâmina
entra em direção cefálica
protrusão voluntária
da mandíbula
dentes mandibulares ultrapassam a linha dos maxilares (avaliação em perfil)
mobilidade da ATM: capacidade de deslocamento
anterior da mandíbula
durante laringoscopia
distância interincisivos
maior que 3 cm
há espaço para posicionar a
lâmina entre os dentes superiores e inferiores
teste de Mallampati
classe menor ou igual a II
língua pequena em relação
à orofaringe
conformação do palato
não deve ser
excessivamente
estreito ou ogival
distância tireomentoniana
maior que 5 cm ou
3 dedos
a laringe não é
anteriorizada
complacência do
espaço mandibular
depressão digital
possível
determina se a língua cabe
no espaço mandibular
durante laringoscopia
comprimento do pescoço
avaliação subjetiva
pescoço curto dificulta o
alinhamento dos eixos
durante a laringoscopia
largura do pescoço
avaliação subjetiva
pescoço “grosso” dificulta
o alinhamento dos eixos
extensão do movimento da
cabeça e pescoço
flexão do pescoço sobre
o tórax de 35º e extensão
da cabeça sobre o pescoço
de 80º= posição olfativa
capacidade de assumir
a posição olfativa
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palatos estreitos reduzem
o volume da orofaringe
(menos espaço para a lâmina
+ tubo traqueal
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Complacência do espaço mandibular (figura 18): Determina se a língua cabe no espaço mandibular durante a laringoscopia.
Palpação do espaço mandibular
para verificar sua complacência.
Figura 18.
MANUSEIO DA VIA AÉREA
Técnica de ventilação com máscara facial: A habilidade em usar o sistema máscara-balão
de forma eficiente é muito importante, uma vez que este é geralmente o primeiro recurso disponível
para manter a ventilação, apesar de toda a evolução dos equipamentos atuais10.
É fundamental que a máscara empregada seja de conformação e tamanho compatíveis com a
anatomia do paciente, para uma ventilação satisfatória.
Técnica:
1. Inserir cânula nasofaríngea ou orofaríngea (figuras 19 e 20). Em certas situações as duas são
necessárias para uma boa ventilação.
Inserção de cânulas:
A. nasofaríngea e
B. orofaríngea.
Figura 19.
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Conjuntos de cânulas:
A. nasofaríngea
B. orofaríngea.
Figura 20.
2. Para uma correta ventilação sob máscara facial, é indicado que o paciente seja colocado em
posição olfativa (figura 21). Provavelmente haverá uma maior dificuldade em ventilar nas situações
em que esta posição esteja contra-indicada, como nos traumas de coluna.
A - Posição normal; B - Posição olfativa.
Figura 21.
3. Selecionar a máscara facial de tamanho indicado para o paciente e de preferência transparente, para que melhor se visualize qualquer eventual regurgitação (figura 22). Um aspirador para secreções deve estar sempre à mão e preparado para pronto uso.
Máscaras faciais de
vários tamanhos.
Figura 22.
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Ventilação difícil sob máscara facial: Diz-se que a ventilação sob máscara facial é difícil quando não for possível para apenas um operador manter a SpO2 acima de 90%, com FiO2 de 1, em
paciente cuja saturação era normal antes da indução anestésica. O mesmo se dá na impossibilidade
deste em evitar o surgimento ou reverter sinais, tais como: cianose, ausência de CO2 expirado,
ausência de expansibilidade torácica e distensão gástrica durante ventilação com pressão positiva.
Quando a ventilação não for eficiente com o sistema máscara-balão é necessário rever imediatamente os seguintes pontos:
• o paciente está colocado na posição olfativa ótima? Pode ser melhorado?
• as cânulas naso ou orofaríngeas empregadas são de tamanho adequado e estão corretamente
inseridas?
• a vedação máscara X face está adequada? Se não, como melhorar? (Exemplos: aplicar gel ou
cobertura plástica adesiva em pacientes com barba, colocar compressas de gaze no interior da
boca na região da bochecha, reinserir prótese dentária.)
Na presença de um auxiliar para otimizar a técnica de ventilação máscara-balão, o primeiro operador faz o correto posicionamento da máscara facial com as duas mãos e o segundo comprime o
balão (figura 23).
Ventilação com sistema máscara facial-balão com 2 operadores:
A. o segundo operador auxilia no selo da máscara e na protrusão da
mandíbula.
B. o primeiro operador usa as duas mãos para promover o selo da máscara facial e
a protrusão da mandíbula enquanto o auxiliar comprime o balão.
Figura 23
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INTUBAÇÃO TRAQUEAL
A Intubação Traqueal (IT), como meio para se assegurar uma via aérea pérvia, é muitas vezes
o nosso objetivo final, que, no entanto, nem sempre é alcançado, seja pela situação do paciente ou
por dificuldades técnicas. Portanto, é importante saber empregar recursos e alternativas que possam melhorar estas condições.
Princípios Básicos:
Posicionamento do paciente - o correto posicionamento do paciente para as manobras de
intubação traqueal é de fundamental importância.
Para superar as limitações anatômicas que de certa forma restringem a visualização direta da
laringe, é indicado que a cabeça do paciente seja acomodada na chamada “posição olfativa”
(cabeça estendida e elevada, através de um coxim occipital)11. Com este artifício simples, conseguese um melhor alinhamento dos eixos: oral, laríngeo e faríngeo11, o que geralmente é suficiente para
facilitar uma laringoscopia antes difícil.
Eixos com cabeça em posição neutra
A. Eixos orofaríngeo e faringotraqueal.
B. Pontos anatômicos.
Figura 24.
Cabeça em decúbito dorsal, posição normal: A representação didática de um paciente em
decúbito dorsal demonstra que os eixos cilíndricos “orofaríngeo” e “faringotraqueal”, por onde
um tubo endotraqueal deverá passar para atingir seu destino, ou seja, a laringe e traquéia, se encontram praticamente em ângulo reto, uma posição claramente desfavorável à intubação por laringoscopia
direta (figura 24).
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A cabeça ao ser elevada em “posição olfativa” torna a visualização das estruturas laríngeas
mais fácil, uma vez que os eixos orofaríngeo e faríngeo-traqueal estarão melhor alinhados. Para
se obter esta posição, a coluna cervical é fletida em direção anterior (ventral), com a elevação
da cabeça em aproximadamente 8-10 cm com auxílio de um suporte firme; ao mesmo tempo em que a cabeça é estendida (dorsoflexão), a nível da articulação atlantooccipital (figura 25).
A
B
A. Posição neutra;
B. Posicionamento para
laringoscopia: coxim
occipital e extensão da
cabeça.
Figura 25.
Pacientes obesos às vezes necessitam de recursos adicionais para obter um correto posicionamento para laringoscopia (figura 26). Consegue-se esta situação com o auxílio adicional de vários
outros coxins (interescapular, ombros, pescoço e cabeça).
Posicionamento nos pacientes obesos: uso de vários coxins*. (*Foto cedida pela Dra. Cláudia Lutke)
Figura 26.
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Mesmo com a cabeça do paciente elevada, ao observarmos um esquema anatômico percebese que apesar dos eixos estarem se aproximando do alinhamento, o dorso da língua e a epiglote
ainda não permitem uma boa visualização direta da laringe (figura 27).
Dorso da língua e
epiglote não permitem a
visualização direta da
laringe.
Figura 27.
Agora, com o afastamento anterior do dorso da língua e epiglote através da lâmina do laringoscópio,
fica possível alcançar nosso objetivo (figura 28).
A lâmina do laringoscópio afasta anteriormente o dorso da
língua e a epiglote, permitindo a visualização da laringe.
Figura 28.
Classificação de Cormack e Lehane: A finalidade da laringoscopia é expor a glote de tal forma
que seja possível a sua intubação. A visão que se espera é a de uma estrutura cilíndrica, com uma
fenda central em forma de “V” invertido, cujas bordas são as cordas vocais por onde se visualiza a
traquéia. Às vezes, por dificuldades anatômicas, esta imagem se encontra restrita e de acordo com
quais estruturas laríngeas possam ser observadas ou não durante uma laringoscopia, Cormack e
Lehane12 propuseram em 1984 uma classificação prática (figura 29).
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Classificação de Cormack e Lehane.
Figura 29.
Na classificação de Cormack e Lehane, a laringoscopia é dividida em quatro categorias de
acordo com as estruturas visualizadas:
Classe I - glote bem visível;
Classe II - somente a parte posterior da glote é visualizada (aritenóides);
Classe III - somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível;
Classe IV - nem a epiglote nem a glote podem ser visualizadas.
Manobras de compressão laríngea externa: Em situações onde a laringoscopia for classe II
(somente aritenóide), III (somente epiglote) ou IV (somente palato mole), é possível obter-se uma
melhora dessa visualização através de manobras de compressão laríngea externa13.
Esta tática consiste no deslocamento para trás e para cima da cartilagem tireóide, osso hióide e/
ou cartilagem cricóide, facilitando assim a exposição da laringe (figura 30). Uma variante desta manobra é conhecida pela sigla inglesa: “B.U.R.P.” (Backward – Upward – Right - Pressure), onde à
manobra tradicional se soma um deslocamento lateral direito da cartilagem tireóide. A compressão
laríngea externa por melhor exposição da laringe pode reduzir a classificação laringoscópica de
Cormack e Lehane em uma classe.
Compressão laríngea externa.
Figura 30.
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INTUBAÇÃO – TÉCNICAS
Intubação com paciente acordado
Nesta situação, as manobras de intubação são realizadas com o paciente desperto. Em princípio,
este procedimento deve ser sempre o de escolha nos casos em que haja alguma dúvida quanto a
possibilidade de intubação. Nesta técnica, o tônus muscular e a estrutura funcional das vias aéreas são
mantidos, e por isso o risco de aspiração é diminuído. O mais importante é que se essas tentativas de
intubação falharem, o paciente tem ainda sua ventilação espontânea preservada.
Preparo do paciente para intubação acordado14,15 (IA) - Para o sucesso de uma IA, um
preparo prévio adequado do paciente é fundamental, caso contrário este ficará desconfortável, dificultando ainda mais as manobras de laringoscopia e intubação. Obtêm-se melhores resultados com
uma combinação de sedação e anestesia regional, respeitando-se o tempo necessário para a instalação apropriada desta aplicação tópica ou bloqueio, o que pode levar vários minutos14,15.
Técnicas de sedação são empregadas no intuito de diminuir a ansiedade do paciente e ajudá-lo
a tolerar melhor tanto a anestesia tópica como as manobras de intubação. Esta sedação deve ser
realizada com cautela, uma vez que poderá também diminuir sua ventilação espontânea, tonicidade
muscular, permeabilidade das vias aéreas e reflexos protetores, aumentando assim os eventuais
riscos de aspiração pulmonar.
Durante a avaliação pré-anestésica é imprescindível explicar ao paciente a razão pela qual se
optou por um procedimento de IA – que é para sua própria segurança. O indivíduo deve entender as
vantagens e riscos da escolha desta técnica anestésica e autorizar a sua realização.
Indicações e Contra-indicações da Intubação com o Paciente Acordado (IA):
Indicações para intubação acordado:
• Via aérea difícil já antecipada;
• Pacientes com instabilidade cervical;
Contra-indicações para IA:
• Paciente não-cooperativo (crianças pequenas, pacientes agressivos ou alcoolizados);
• Recusa do paciente;
• Infecção ativa na área do bloqueio anestésico;
• Tempo insuficiente para a realização do procedimento.
Técnica recomendada para Intubação Acordado (IA)
Preparo básico:
a. Monitorização padrão (ECG, PA, oximetria de pulso e capnografia);
b. Acesso venoso.
Sedação consciente - tem o objetivo de diminuir a ansiedade e promover atenuação dos reflexos da via aérea. O paciente é capaz de seguir instruções simples, responder ao anestesista e
manter ventilação e oxigenação adequadas.
Drogas comumente utilizadas na sedação consciente:
a. Benzodiazepínicos - são excelentes ansiolíticos, mas deve-se prestar atenção na dose a ser
utilizada para não haver depressão respiratória, especialmente quando combinados a opióides.
De uso mais freqüente:
• midazolam 1-3 mg-EV para adulto de peso médio;
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• diazepam 0,1 mg/kg com incrementos de 2 a 2,5 mg se necessário;
b. Opióides - ajudam a reduzir a ansiedade e a diminuir as respostas reflexas à manipulação das
VA. Podem causar depressão respiratória, especialmente quando associados aos benzodiazepínicos,
De uso mais comum:
• fentanil 0,5 a 2 mcg/kg,
c. Hipnóticos - em doses adequadas, são uma outra opção para o manuseio das VA.
De uso mais freqüente:
• propofol: preferencialmente administrado de forma contínua em doses progressivas; sua injeção
em bolus pode desencadear apnéia.
Vasoconstritor de mucosa nasal: ao promover uma retração da mucosa, aumentam a área onde
o tubo traqueal (TT) ou o fibroscópio irá passar, reduzindo assim as chances de trauma e sangramento.
Os mais comuns são:
• nafazolina - Adnax®
• oximetazolina - Afrin®,
• fenoxazolina - Aturgyl®;
Diminuir secreção de vias aéreas: importante para facilitar a visualização, principalmente se a
técnica escolhida for através de fibroscopia. Secreções podem também diluir e dispersar o anestésico tópico. Apesar disso, a validade do uso de anti-sialagogos é controversa em casos onde se fez
uma sedação prévia16.
Dos mais comuns, o glicopirrolato é a droga mais eficiente, com o dobro da potência na diminuição de secreções do que a atropina, e produzindo menor taquicardia.
Trabalhos mais recentes demonstram que apenas com o uso da combinação de benzodiazepínicos
e opióides, aliados a uma boa anestesia tópica, consegue-se um resultado satisfatório. Nestas circunstâncias a atropina ou o glicopirrolato não teriam qualquer efeito prático.
Cuidados: ao contrário do glicopirrolato, a atropina cruza a barreira hematoencefálica e em pacientes idosos pode provocar, além da taquicardia, efeitos excitatórios do sistema nervoso central,
confusão e amnésia.
Utiliza-se:
• atropina 0.01 mg/kg – IM/IV;
• glicopirrolato 0.005 mg/kg – IM/IV;
Profilaxia de aspiração pulmonar: Nos pacientes com maior risco de aspiração do conteúdo
gástrico (história de refluxo gastroesofágico, hérnia de hiato, diabetes com gastroparesia, gestantes,
obesos) está indicada profilaxia com:
• antiácido não-particulado: 30 ml de citrato de sódio 0,3 m por via oral, 15 a 20 minutos antes
da anestesia;
• bloqueadores de receptores H2: ranitidina 150 mg via oral, 90 minutos antes da anestesia ou
inibidores da bomba de próton: omeprazol 40 mg IV, 30 minutos antes da anestesia.
• metoclopramida: 10 mg via oral, IV ou IM, 60 a 90 minutos antes da anestesia.
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Técnicas para anestesia local das vias aéreas: (anestesia tópica/bloqueio)17
São recursos simples e bastante úteis para atenuar a sensibilidade e reflexos decorrentes das
manobras de laringoscopia e intubação no indivíduo acordado. Para um melhor resultado, freqüentemente as técnicas de anestesia local e tópica das vias aéreas são combinadas, mas deve-se ter
em mente a soma das doses de anestésico usada para evitar seus efeitos tóxicos sobre o SNC.
1. Anestesia Tópica: A sensibilidade da mucosa nasal e da nasofaringe é dada por ramos do
trigêmeo. A da mucosa oral e da orofaringe depende de ramos do glossofaríngeo. A anestesia
tópica da cavidade oral e da orofaringe é obtida borrifando-se anestésico tópico, ou com o uso de
gaze embebida “swabs” em anestésico local (lidocaína 4%) e posicionada bilateralmente no recesso
piriforme por dois minutos (figura 31) para bloquear os ramos internos do laríngeo superior. A absorção se faz através da mucosa com seu efeito após alguns minutos. Respeitando a dose máxima, se
necessário, este processo pode ser repetido para um melhor resultado.
Gaze embebida (swabs) em
anestésico local e posicionada no
recesso piriforme para bloquear os
ramos internos do nervo laríngeo
superior.
Figura 31.
a. gel anestésico nas fossas nasais: lidocaína na forma de gel 2% (100 mg de lidocaína em 5 g de gel);
b. borrifamento de anestésico local (figura 32) na língua, orofaringe e laringe: lidocaína 10% (cada
instilação libera 10 mg);
Diversas apresentações de
anestésicos locais.
Figura 32.
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c. nebulização com anestésico local (lidocaína 2% 5 ml + lidocaína 2% com adrenalina 5 ml) –
leva em média 15 a 20 minutos e é um recurso eficaz em pacientes com abertura limitada da
boca;
d. outros métodos para anestesia tópica das vias aéreas são: o gargarejo com 5 ml de lidocaína
2% por um minuto (sem deglutição), ou bochecho/gargarejo com 5 ml de lidocaína 2% viscosa
que por suas propriedades (é mais oleosa) permanece por mais tempo em contato com a mucosa.
Outra opção é o gotejamento de 0,2 ml/kg (máximo de 20 ml) de lidocaína 1,5% na porção posterior da língua8.
Na intubação nasotraqueal às cegas ou por fibroscopia, a instilação de 10 ml de lidocaína
2% viscosa através da narina escolhida 18 alguns minutos antes tem demonstrado resultados satisfatórios.
e. Anestesia translaríngea14: consiste na introdução de anestésico local diretamente na laringe,
através de injeção através da membrana cricotireóidea, de maneira a atuar de forma tópica sobre as
estruturas supraglóticas, traquéia e carina (figura 33). A sensibilidade desta área é dada pelo nervo
laríngeo recorrente, ramo do vago.
Dispersão do anestésico
local após injeção
transcricotireóidea.
Figura 33.
Emprega-se preferencialmente 2 ml de lidocaína hiperbárica a 5% (apresentação para raquianestesia) associada a 2 ml de lidocaína 2%, totalizando 4 ml ou 140 mg. Na falta da lidocaína a 5%
hiperbárica, utilizar a lidocaína 2% a um volume de 4-5 ml. Por causar uma reação irritativa imediata,
esta técnica deve ser evitada nos pacientes com alguma contra-indicação para tosse ou movimentos cervicais bruscos. É importante lembrar que a anestesia tópica obtida irá durar de 10 a 20
minutos. Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo e lesão de traquéia.
Técnica para anestesia translaríngea (figura 34):
1. Paciente posicionado com o pescoço em extensão.
2. Palpar e localizar a membrana cricotireóidea;
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Identificando membrana
cricotireóidea.
Figura 34.
3. Posicionar a agulha em direção cefálica a um ângulo de 45º com a pele;
4. Puncionar a membrana cricotireóidea em sua linha média, preferencialmente através de um
cateter venoso de pequeno calibre-20G, tipo “extracath” (na falta deste, pode-se usar uma agulha
30 X 8), conectado a uma seringa de 5 ml com 4-5 ml de solução anestésica;
5. A aspiração imediata de ar indica seu correto posicionamento na luz da laringe;
6. Avançar a parte plástica do cateter venoso, removendo o mandril;
7. Cuidadosamente engatar novamente a seringa no canhão plástico do cateter venoso;
8. Nova aspiração para confirmar a localização;
9. Pedir ao paciente para realizar uma inspiração profunda, injetando rapidamente o anestésico
local no final desta. Normalmente o indivíduo irá tossir imediatamente após a injeção, o que ajuda a
espalhar o anestésico local pela laringe e traquéia;
10. Se indicado, este cateter pode ser deixado no local até o término das manobras de intubação,
para o caso de haver necessidade de uma suplementação na dose de anestésico local.
2. Bloqueios nervosos da laringe: São técnicas utilizadas para complementar a anestesia da
via aérea, acima das cordas vocais19:
Bloqueio do laríngeo superior20,21: O laríngeo superior, ramo do vago é responsável pela
sensibilidade da epiglote, aritenóides e cordas vocais, podendo ser anestesiado no ponto em que
transfixa a membrana tireóidea para o interior da laringe.
Normalmente, o bloqueio do laríngeo superior dura de 20 a 30 minutos com o uso de lidocaína
simples, mas é possível que se estenda por até duas horas se for usado este agente com adrenalina.
Como este bloqueio pode persistir ainda por algum tempo após o término de procedimentos curtos,
o paciente poderia nesta situação estar exposto a um maior risco de aspiração pulmonar, até que
suas funções de proteção retornem por completo.
Para realizar esta técnica:
1. Paciente em decúbito dorsal horizontal, com os braços estendidos lateralmente ao corpo, e a
cabeça posicionada em extensão máxima, com a finalidade de aumentar o espaço entre o osso
hióide e a membrana tireóidea;
2. Assepsia e localização do osso hióide e cartilagem tireóidea;
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3. O anestesiologista localiza o osso hióide e com cuidado o desloca para o lado a ser bloqueado
(figura 35). A punção é feita com uma agulha 30 X 6 dirigida à parte inferior do grande corno do osso
hióide, superior à cartilagem tireóide, o mais posteriormente possível (figura 36). A agulha deve estar
a um ângulo de 45° com a pele;
Bloqueio do nervo laríngeo
superior: punção dirigida à
parte inferior do grande
corno do osso hióide,
agulha em ângulo de 45°
com a pele.
Figura 35.
Punção dirigida à parte
inferior do grande corno do
osso hióide, superior à
cartilagem tireóide, o mais
posteriormente possível.
Figura 36.
4. Após esse contato, a agulha é dirigida em direção caudal, o suficiente para desviar do osso
hióide. É possível sentir a resistência de membrana tireóidea ao penetrá-la com a agulha;
5. Injetam-se 3 ml de solução de Iidocaína 1%, sem adrenalina, depois de uma aspiração cuidadosa;
6. O mesmo procedimento deve ser repetido no lado oposto.
Nesta técnica, é preciso atenção para não inserir a agulha através da cartilagem tireóide, uma vez
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que sempre há o risco de injeção do anestésico local nas cordas vocais, causando edema e possível
obstrução respiratória. A artéria carótida deve ser identificada e afastada para minimizar o risco de
hematomas. Em raras vezes foram relatadas complicações com esta técnica, como hipotensão e
bradicardia, que poderiam ser explicadas pela apreensão e subseqüente reação vaso-vagal pelo
estímulo doloroso; pressão digital no seio carotídeo contralateral, excessiva manipulação da laringe
desencadeando reflexo vagal; injeção intravascular acidental de anestésico local e estimulação direta de ramo do vago pela agulha.
As contra-indicações do bloqueio do nervo laríngeo superior são: anatomia desfavorável, infecção local, presença de tumor, coagulopatia e risco de aspiração do conteúdo gástrico.
Bloqueio do glossofaríngeo (IX par)14,22: O nervo glossofaríngeo é responsável pela sensibilidade da mucosa oral e faríngea, e também do terço posterior da língua. Seu bloqueio minimiza o
reflexo do vômito, o chamado “gag reflex”.
Bloqueio do glossofaríngeo: abordagem posterior
1. Paciente em posição sentada, com abertura máxima da boca. Instilar anestésico tópico na
cavidade oral e na língua.
2. Expor os pilares amigdalianos através de um abaixador de língua.
3. Introduzir agulha amigdaliana 23G (aproximadamente 1 cm) no ponto médio do arco
palatofaríngeo, na mucosa lateral da faringe (figura 37).
Injeção do anestésico local no ponto médio do arco
palatofaríngeo, na mucosa lateral da faringe.
Figura 37.
4. Após cuidadosa aspiração, injetar 3 ml de lidocaína 2% com adrenalina.
Algumas complicações têm sido relatadas, como: cefaléia, abscesso faríngeo, paralisia dos mús-
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culos faríngeos com obstrução respiratória, hematoma, arritmias, convulsões e injeção intra-arterial.
5. Repetir o mesmo procedimento no lado oposto.
Intubação nasal às cegas: Intubação nasotraqueal (INT) realizada às cegas é uma opção indicada em casos onde o acesso pela via oral é difícil, ou mesmo impossível (restrição de abertura da
boca ou imobilidade cervical), alto risco de aspiração pulmonar e instabilidade hemodinâmica.
Apesar da via nasal atualmente ser menos utilizada, a INT ainda pode ser uma alternativa útil em
situações em que outras técnicas de IT falharam e o paciente ainda preserve sua ventilação espontânea.
Contra-indicações: apnéia, corpo estranho em via aérea superior, coagulopatias, uso de anticoagulantes, fratura facial, fratura de base de crânio, hematoma cervical, obstrução nasal e epiglotite
aguda. A INT pode ainda induzir a agitação, movimentos cervicais, vômito e aumento da pressão
intracraniana, efeitos indesejados em pacientes de trauma.
A ausculta da respiração através do tubo traqueal é um importante indicador do posicionamento de
sua ponta. Por este motivo, a INT às cegas não é uma técnica indicada para pacientes em apnéia23.
A vantagem principal da INT às cegas é a de ser um procedimento simples, que quando funciona
depende apenas de um tubo e lubrificante. As complicações possíveis, que incluem epistaxe (6%
dos casos), perfuração retrofaríngea com dissecção de submucosa com formação de falso trajeto,
bacteremia, sinusite e sepse podem ser classificadas como desvantagens do método.
Técnica:
1. Após o preparo para intubação acordado, examinar as narinas e preferencialmente escolher a
direita (desde que não haja obstrução) para a passagem do tubo.
2. Selecionar o maior tubo traqueal que passe pela narina sem provocar trauma (geralmente um
tamanho menor em 1 a 1,5 mm do que aquele TT indicado para IOT).
3. Paciente preferencialmente em posição olfativa.
4. instilar vasoconstritor nasal em ambas as narinas (contrai a mucosa, reduzindo seu volume,
desta forma minimizando trauma e a ocorrência de epistaxe).
5. Lubrificar bem o tubo e a narina com gel de lidocaína 2%. A instilação prévia de 10 ml de lidocaína
2% viscosa através da narina selecionada melhora em muito a tolerância do paciente a estas manobras.
Obs.: O TT plástico pode ser amaciado se for previamente mergulhado em água quente por alguns
minutos. Esta manobra simples diminui bastante a incidência de trauma nasal e sangramento.
6. Inserir o TT suavemente através da narina (com o bisel voltado para o septo, para não traumatizálo e nem aos cornetos).
7. Avançar este TT até que se ouça sons da respiração. Neste ponto, o TT deverá estar logo
acima das cordas vocais.
8. Ao mesmo tempo em que o paciente é solicitado para uma inspiração profunda, o TT é suavemente introduzido, enquanto se aplica compressão externa na cartilagem cricóide.
9. Insuflar o balonete e confirmar intubação.
Somente 60% a 70% das intubações às cegas são bem-sucedidas na primeira tentativa.
Quando a tentativa de intubação nasal às cegas não tiver êxito, considerar que o TT possa estar
desviando lateralmente para o seio piriforme ou posteriormente às cordas vocais, no esôfago.
Recomendações durante INT às cegas:
• se o TT entrar no esôfago: recuar o TT, intensificar levemente a extensão da cabeça e repetir
as manobras de inserção;
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• se o TT impactar anteriormente: recuar o TT, flexionar levemente a cabeça e reinserir o TT
(manobra de Macintosh);
• TT lateralmente no seio piriforme: nesta situação palpa-se um maior volume neste lado. Recuar
o tubo repetindo a manobra, agora com um deslocamento lateral da laringe para o mesmo lado em
que anteriormente sua ponta se alojou. Uma flexão e rotação cervical neste mesmo sentido (caso
não seja contra-indicado), ou rotação medial do tubo, pode também ser útil.
• considerar a passagem de uma sonda 18G de aspiração ou gástrica pelo interior do TT e com
sua ponta ultrapassando em 3-4 cm o final do TT, no intuito desta, ao atingir antes a traquéia,
funcione como um “guia” para o próprio TT.
• usar um TT especial com a ponta móvel articulada do tipo “Endoflex ou Endotrol”.
• usar um TT de diâmetro ainda menor e previamente amolecido por imersão em água quente;
• fixar e tracionar a língua para fora ou colocar o paciente em posição sentada.
A decisão de abandonar a técnica em presença de dificuldades não deve ser postergada, pois
tentativas prolongadas de intubação levam a hipoxemia e aparição de edema de glote devido ao
trauma repetido.
Intubação traqueal por fibroscopia24: A intubação traqueal com o uso do fibroscópio é uma
técnica muito eficiente para a intubação difícil. Quando bem conduzida, é bem aceita pelos pacientes, sendo menos traumática e com menor resposta cardiovascular comparativamente a outros
métodos de IT “acordado”. A fibroscopia possibilita IT tanto por via oral quanto nasal, e em todas as
faixas etárias. Tem a vantagem de permitir a avaliação da via aérea antes da intubação, evitar a
intubação esofágica ou endobrônquica não reconhecida, além de confirmar o adequado posicionamento na traquéia do TT.
Muitos autores acreditam que a IT por fibroscopia deveria ser empregada como primeira opção
sempre que um caso de IT difícil fosse antecipado, e não como um método alternativo, ou de reserva, após a falha de técnicas convencionais.
A via nasal é usualmente a escolhida para fibroscopia, uma vez que a anatomia da nasofaringe
favorece o correto alinhamento e a passagem do aparelho. O acesso por via nasal permite que a
laringe seja visualizada a uma maior distância (nasofaringe), e a passagem do aparelho pela glote se
faça de forma mais direta, apenas com uma ligeira flexão da ponta do fibroscópio, ao contrário da via
oral, onde as curvas são mais acentuadas.
O laringoscópio básico de fibra óptica (figura 38) é composto de25:
1. fonte e cordão de luz (ausente quando a fonte de luz for junto ao corpo);
2. corpo com ocular, anel de foco, acesso ao canal de trabalho e alavanca de controle de flexão
da extremidade distal;
3. tubo de inserção passivamente flexível com cerca de 60 cm de comprimento e 4 mm de
diâmetro (o modelo para adulto; o pediátrico tem cerca de 2 mm, mas não possui o canal de
trabalho), sendo a extremidade distal ativamente flexível. O canal de trabalho pode ser usado
para insuflação de oxigênio (até 2-3 l/min, o que suplementa a oferta de O2 e afasta secreções
da lente do fibroscópio), também para sucção, injeção de anestésico local (“spray as you go”)
ou passagem de um fio-guia metálico, que após sua introdução na traquéia irá servir para
conduzir o TT.
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Componentes do laringoscópio de fibra óptica:
A. campo de visão; B. amplitude de flexão da ponta; C. tubo de inserção;
D. acessos de entrada do canal de trabalho; E. alavanca de controle de flexão da ponta.
Figura 38.
Iniciando a fibroscopia: A “posição olfativa” clássica ideal para a laringoscopia direta, não é a
mais adequada para fibroscopia, a melhor é aquela com o paciente em decúbito dorsal horizontal,
sua cabeça posicionada em extensão e a mandíbula elevada anteriormente (figura 39), para deslocar
a epiglote da parede posterior da faringe26,27.
Posicionamento para
fibroscopia. Notar o tubo
endotraqueal já montado no
fibroscópio.
Figura 39.
Este procedimento é melhor efetuado com o paciente “acordado”, uma vez que a ventilação
espontânea não só tende a manter as vias aéreas abertas, como a fonação ou inspiração profunda
ajuda na localização da glote quando a anatomia estiver alterada28,29.
Na fibroscopia por via oral, é imprescindível o uso de uma cânula orofaríngea protetora de mordida e que auxilie a progressão do aparelho na linha média (figura 40) como as de Ovassapian, Williams
ou a de Patil-Syracuse26-29.
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Cânulas
orofaríngeas
para fibroscopia:
A. Luomanen;
B. Berman;
C. Ovassapian;
D. Williams.
Figura 40.
Máscara laríngea como
guia para o fibroscópio.
Notar a nova ML sem
trabéculas.
Figura 41.
Uma boa alternativa como guia para a fibroscopia e intubação traqueal é o uso de uma máscara
laríngea (ML) (figura 41) previamente inserida. A ML em posição é uma excelente via pela qual o
fibroscópio pode ser orientado até a laringe e traquéia, transpondo por este meio secreções e os
obstáculos anatômicos da oro e hipofaringe30. Os tamanhos de máscara laríngea e tubo traqueal
correspondentes estão especificados na tabela 3. Novos tipos de ML que não tenham trabéculas
facilitam a visualização da laringe e a passagem do fibroscópio e do TT.
Tabela 3. Tamanhos de máscara laríngea e tubo traqueal
Tamanhos de máscaras laríngeas (ML) p/ uso em fibroscopia
ML
Peso (kg)
Volume cuff (ml)
Fibroscópio (mm)
n.º 3
n.º 4
n.º 5
30-50 kg
50-70 kg
70-100 kg
15-20 ml
25-30 ml
30-40 ml
5 mm
5 mm
5 mm
TT (DI-mm)
6,0 c/cuff
6,0 c/cuff
7,0 c/cuff
Dificuldades com a fibroscopia: A mais freqüente é o obscurecimento da visão por secreções
(cor branca), tecidos (cor rosa: fossa piriforme, faringe, mucosa bucal) ou sangue (cor vermelha), a
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perda da linha média e falha no reconhecimento das estruturas26,27,30-32.
As indicações para uso do laringoscópio de fibra óptica com o paciente “acordado” são33:
• intubação difícil prevista;
• trauma (de vias aéreas superiores - hematomas, lacerações; de coluna cervical – instabilidade;
de face – pequena abertura da boca, hematomas, lacerações);
• anormalidades congênitas de vias aéreas;
• história de intubação difícil;
• trismo devido a problema mecânico (anquilose de articulação temporomandibular);
• vértebra cervical instável.
O uso do fibroscópio é contra-indicado nas seguintes situações32:
• presença de quantidade excessiva de sangue ou secreções nas vias aéreas superiores, que
irão dificultar a visão de campo e diminuir as chances de sucesso (relativa);
• ventilação inadequada através do conjunto bolsa e máscara, de forma que não seja possível
manter no tempo requerido uma oferta satisfatória de oxigênio necessária para o término das manobras
de intubação (absoluta).
Como principais causas de falhas podemos citar28:
• falta de treinamento e experiência;
• presença de secreções e sangue;
• anestesia local inadequada;
• espaço reduzido entre a ponta da epiglote e a parede faríngea posterior (epiglote grande e
frouxa, massa ou cisto supraglóticos, inflamação ou edema da orofaringe);
• deformidade severa de flexão da coluna cervical;
• anatomia das vias aéreas distorcida;
• inabilidade para avançar o TT ou retirar o fibroscópio.
Desvantagens da fibroscopia - estão principalmente relacionadas ao alto custo do equipamento, sua manutenção, limpeza e desinfecção. Além de demandar tempo de treinamento mais
longo para que se adquira experiência com o método28.
As seqüelas observadas, como dor de garganta, rouquidão, trauma tissular, sangramento, laringoespasmo,
broncoespasmo e aspiração são praticamente as mesmas da laringoscopia convencional31.
Intubação retrógrada: A intubação retrógrada (IR) consiste na passagem retrógrada para a
traquéia, por via oral ou nasal e às cegas, de um TT guiado por um fio ou cateter previamente
introduzido através da membrana cricotireóidea e aflorado na orofaringe34,35,36.
A IR é uma técnica indicada para as situações eletivas onde uma VAD tenha sido antecipada.
Também é uma das opções nos casos de impossibilidade de intubação após indução da anestesia,
quando a ventilação com máscara facial é ainda possível. A IR nunca deve ser utilizada em
casos de emergência do tipo “não intubo, não ventilo”.
Como contra-indicações da IR podemos citar: dificuldade na palpação da membrana cricotireóidea
(tumoração, obesidade, severa deformidade anatômica), patologia na laringe (neoplasia ou estenose),
infecção (abscesso pré-traqueal) e coagulopatias.
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Punção da membrana cricotireóidea em um
ângulo de 90° com a pele e aspiração de ar para
confirmar localização.
Cateter venoso posicionado em direção
cefálica em um ângulo de 45° com a pele.
Figura 43.
Figura 42.
Introdução do fio-guia aramado pelo interior do
cateter plástico.
Fixação da extremidade distal do fio-guia com
uma pinça cirúrgica.
Figura 44.
Figura 45.
Introdução do fio-guia pelo interior do TT.
Introdução do TT.
Figura 46.
Figura 47.
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Tubo traqueal fazendo pressão na membrana cricotireóidea.
Figura 48.
Retirada do fio-guia aramado e
introdução do tubo traqueal.
Figura 49.
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Técnica:
1. Preparo do paciente para intubação acordado;
2. Administrar O2 suplementar durante todo o procedimento;
3. Quando possível, posicionar o paciente com a cabeça em extensão;
4. Anti-sepsia e assepsia da região cervical anterior;
5. Identificar a membrana cricotireóidea e infiltrar a região com anestésico local;
6. Puncionar a membrana em um ângulo de 90° com a pele (figura 42), confirmar correta
localização pela aspiração positiva para ar. A agulha deve ter calibre adequado para permitir a
passagem do fio-guia.
Os kits comerciais incluem fio-guia aramado com extremidade distal em “J” e tubo dilatador que
facilitam a técnica.
Na ausência destes materiais, pode-se realizar este procedimento com cateter venoso 18G, fioguia aramado usado em hemodinâmica, ou até mesmo cateter de peridural.
7. A agulha ou o cateter venoso deve ser cuidadosamente posicionado em direção cefálica, em
um ângulo de 45° com a pele (figura 43). Aspirar novamente para confirmar posição;
8. Retirar a agulha (mandril) do cateter venoso e progredir apenas o cateter plástico;
9. Introduzir o fio-guia aramado pelo interior do cateter plástico, iniciando pela extremidade em J,
até emergir pela boca (figura 44);
10. Usar o laringoscópio para visualizar o fio-guia no interior da boca e uma pinça Magill para
exteriorizá-lo;
11. Retirar o cateter venoso e fixar a extremidade distal do fio-guia com uma pinça cirúrgica
(figura 45);
12. Passar o fio-guia pelo interior do TT (preferencialmente através do olho de Murphy) (figura 46);
13. Tensionar as duas extremidades do fio-guia e escorregar o TT até sentir que o mesmo
toque a parede anterior da traquéia (figura 47), fazendo pressão sobre a membrana cricotireóidea
(figura 48);
14. Colocar o paciente com a cabeça em posição neutra;
15. Retirar a pinça que fixava a extremidade distal do fio-guia;
16. Retirar o fio-guia aramado e, simultaneamente introduzir o TT em direção à traquéia
(figura 49);
18. Confirmar a intubação.
As possíveis complicações da IR incluem: sangramento, enfisema subcutâneo, laringoespasmo,
perfuração esofágica, lesão de cordas vocais, edema de laringe, hemoptise, hematoma intratraqueal,
infecção, traqueíte e fístula traqueal.
Intubação com estilete luminoso (EL): O estilete luminoso (EL) é um guia maleável de
intubação que possui em sua extremidade distal uma pequena lâmpada (figura 50), que ilumina e
permite a visualização dos tecidos moles do pescoço (princípio da transiluminação), no intuito de
direcionar a ponta de um tubo endotraqueal para a traquéia.36
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Estilete luminoso guia
maleável de intubação.
Figura 50.
O EL é indicado naqueles pacientes com características anatômicas que interferem com o
adequado alinhamento dos eixos durante a laringoscopia direta, na intubação acordado e em
situações de VAD após indução da anestesia quando a laringoscopia direta é impossível, mas a
ventilação com máscara facial é eficiente. Por exemplo: anquilose da articulação temporomandibular,
mandíbula hipoplásica, incisivos proeminentes, glossomegalia, limitação de movimento da coluna
cervical ou acesso restrito às vias aéreas (tração, coletes, armação esterotáxica, etc.). A emergência em via aérea “não intubo, não ventilo” é uma contra-indicação dessa técnica, pois esta requer
tempo para sua execução.
Este método é menos efetivo em pacientes nos quais a transiluminação anterior do pescoço não
seja adequada, como aqueles com obesidade mórbida ou com limitada extensão cervical.
Preparação:
1. Lubrificar o estilete;
2. Introduzi-lo no interior do tubo traqueal, com o bulbo da lâmpada próximo ao bisel. A extremidade do estilete deve sempre ficar no interior do tubo traqueal;
3. Moldar o conjunto TT e estilete com a ponta formando um ângulo de 90° (“taco de hóquei”)
com o comprimento equivalente à distância mento – ângulo da mandíbula do paciente (figura 51);
4. Lubrificar a ponta do TT.
Preparo inicial do estilete
luminoso: ponta angulada
em 90º, o tamanho da ponta
equivale à distância mentoângulo da mandíbula.
Figura 51.
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Posicionamento: Para este procedimento é indicado que o paciente permaneça com a cabeça e o
pescoço em posição neutra, mas em alguns casos a extensão da cabeça poderia oferecer uma melhor
visualização. O uso de coxins nos ombros e pescoço é útil em pacientes obesos ou de pescoço curto.
Estilete luminoso a tração da língua pode
facilitar sua inserção.
Figura 52.
Técnica:
1. Com o indivíduo em posição supina, a mandíbula é tracionada para cima. Esta manobra eleva
a língua e epiglote, facilitando a intubação.
2. O conjunto EL + TT é inserido na orofaringe e posicionado na linha média (figura 52).
3. Avançar o conjunto cuidadosamente até que por transiluminação seja observado um ponto
luminoso mais intenso na região cervical. Quando a ponta do estilete entra na abertura glótica, uma
área iluminada bem definida é vista na região cervical anterior logo abaixo da proeminência laríngea.
Procurar pelo ponto de maior intensidade luminosa.
4. Mantendo o TT em posição, retrair o EL por 5-10 cm deixando assim o TT mais maleável, o
que facilita seu avanço para a traquéia.
5. Inserir o conjunto EL + TT para a traquéia até que a luminosidade apareça na fúrcula esternal.
Neste ponto, o tubo traqueal se situa entre as cordas vocais e a carina, deslizar o TT e retirar o EL.
Complicações: Há poucos trabalhos publicados sobre complicações com o uso de EL e as que
ocorreram foram geralmente leves, como: sangramento, dor, rouquidão e disfagia. Alguns casos de
trauma da cartilagem aritenóide foram também relatados. Rouquidão após intubação traqueal pode
ser sinal de subluxação das aritenóides, e casos suspeitos devem ser acompanhados por
otorrinolaringologista37.
Estiletes Ópticos Visuais para Intubação: Novos recursos para fibroscopia estão disponíveis
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através de dispositivos de menor custo e que necessitem menor tempo de aprendizado, dentre
estes estão os chamados: “Estiletes Ópticos Visuais”.
Os Estiletes Ópticos Visuais incorporam a vantagem da visualização de imagem por fibroscopia,
juntamente com o pequeno diâmetro e a forma dos estiletes de intubação clássicos (guia iluminado,
guias metálicos, “bougies”) amplamente conhecidos (figura 53).
Uma revisão na experiência clínica indica que os estiletes ópticos são também úteis em casos de
intubação difícil.
Estilete Óptico Visual –
incorpora a imagem por
fibroscopia com o pequeno
diâmetro e a forma dos estiletes
de intubação clássicos.
Figura 53.
Atualmente existem vários modelos de estiletes ópticos comercialmente disponíveis: Shikani Seeing Stylet®,
Bonfils fiberscope®, Machida Portable Stylet Fiberscope®, Video-Optical Intubation Stylet entre outros.
Um dos mais comuns e exemplo típico de Estilete Óptico é o de Shikani (Shikani Optical
Stylet - SOS): O estilete óptico Shikani (SOS) (figura 54) combina a função de estilete luminoso
com fibroscópio nos tamanhos adulto e pediátrico38,39.
Componentes do estilete
óptico Shikani.
Figura 54.
É constituído por um tubo de aço inoxidável maleável com 4,3 mm de diâmetro com sua ponta
em forma de “J”. Dispõe de um sistema interno duplo de fibra óptica, um capaz de transmitir luz e
outro para visualização.
Um fixador móvel com um encaixe para o conector do TT ajusta a posição deste tubo no estilete
e ao mesmo tempo serve para administrar O2 diretamente ao seu interior. O conjunto é selado,
possibilitando sua limpeza e esterilização.
O estilete óptico tem basicamente as mesmas indicações do estilete luminoso convencional:
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intubação acordado e as situações de VAD onde, após indução da anestesia a intubação por
laringoscopia direta não é possível, mas a ventilação sob máscara facial ainda é viável36.
A emergência em via aérea “não intubo, não ventilo” é uma contra-indicação a esta técnica, pelo
maior tempo exigido para sua execução.
Técnica40:
1. Lubrificar o estilete e aplicar substância antiembaçante na lente distal, ou previamente ao uso,
mergulhar sua ponta em água quente por alguns minutos.
2. Posicionar o estilete no interior do TT (figura 55). A lente distal não deve ultrapassar a ponta do
TT, posicioná-la a 5 mm do bisel.
Estilete posicionado a 5 mm
do bisel do tubo traqueal.
Figura 55.
3. A elevação da mandíbula facilita a progressão do aparelho. Muitas vezes a tração da língua
também ajuda na intubação.
4. Inserir inicialmente o estilete + TT na orofaringe pela rima labial direita, deslocando todo o
conjunto para a linha média.
5. O “SOS” deve ser inserido em um movimento circular, tangenciando a língua e procurando
sempre se preservar a linha média.
6. Nesta progressão procura-se reconhecer por visão direta as estruturas laríngeas presentes no
trajeto, como a epiglote, aritenóides, cordas vocais e traquéia. A introdução continua até que a ponta
do estilete passe por entre as cordas vocais e atinja a traquéia. Um bom referencial de um correto
posicionamento é a visualização dos anéis traqueais.
7. Uma vez confirmada a posição do “SOS”, o TT é liberado de seu fixador e desliza pelo estilete
até a traquéia sob visão direta.
8. Remover o estilete e confirmar a intubação.
Lembretes importantes: A dificuldade técnica comumente encontrada com o uso dos estiletes
ópticos é sua inserção muito profunda, geralmente direcionado ao esôfago. A epiglote deve ser
inicialmente identificada como ponto de referência. Após a epiglote ser ultrapassada, normalmente
já se visualiza as cordas vocais.
Caso não se consiga identificar estruturas de referência, como a epiglote, cordas vocais ou anéis
traqueais, o estilete deverá ser retraído e todo o processo reiniciado. Uma maior extensão cervical
poderá ser útil em alguns casos.
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Guias para intubação traqueal: Os estiletes-guias foram desenvolvidos com a finalidade de auxiliar a intubação sob laringoscopia direta, ao direcionarem com maior facilidade um TT para a traquéia.
O uso destes guias introdutores é particularmente útil, para superar três situações comumente
encontradas durante intubações traqueais difíceis41:
a. visualização incompleta da glote (a ponta mais fina e angulada para cima do introdutor, pode
ser orientada com maior facilidade para a laringe, mesmo às cegas);
b. o maior tamanho relativo do TT dificultando a visão da fenda glótica (por ser bem mais estreito
que o TT, a passagem do guia introdutor em direção à glote é melhor percebida);
c. dentes protrusos, forçando o TT a seguir um caminho mais tortuoso da boca até a abertura
glótica (um guia mais fino passa com mais facilidade por este trajeto).
Conhecidos desde a década de 40 como “gum elastic bougies”, atualmente são chamados
guias introdutores de “Macintosh-Venn-Eschmann” em homenagem a seus idealizadores42,43.
São fabricados em plástico (preferencialmente Teflon®), com comprimento de 35 a 65 cm, diâmetro externo variando de 2,8 a 5 mm com sua extremidade distal angulada em aproximadamente 30°
a 40°, assumindo formato de “J” (taco de hóquei) (figura 56).
Guia “Macintosh-Venn-Eschmann”
Figura 56.
Estes artefatos, apesar de sua simplicidade, estão entre os instrumentos mais importantes no auxílio da intubação traqueal, principalmente nos casos de laringoscopia com classificação Cormack Lehane grau II (onde somente a parte posterior da glote (aritenóide) é visualizada), grau III (apenas a
epiglote pode ser visualizada – nenhuma porção da glote é visível) e até mesmo no grau IV.
Existem modelos comerciais que além de servirem de guia para IT possibilitam uma oferta de O2
através de sua luz durante as manobras de laringoscopia.
Técnica:
1. Laringoscopia com classificação Cormack - Lehane grau II ou III.
2. Avançar apenas o instrumento (sem o TT) com sua extremidade angulada voltada anteriormente.
3. Se possível, tentar visualizar a ponta curva do guia passando posteriormente à epiglote; caso
contrário, direcioná-la “às cegas” para cima, na tentativa de que se encaminhe para a abertura
glótica, e daí progrida para a traquéia. Se não houver resistência, continue a avançar o guia mantendo a linha média.
4. Ao se ultrapassar a abertura glótica e deslizar através da laringe até a traquéia, em 90% das
vezes é possível perceber “cliques” quando a ponta do guia toca e “salta” os anéis traqueais neste
percurso. Se assim for, ele deverá cuidadosamente ser introduzido por mais 15-20 cm, na certeza de
que sua ponta fique bem abaixo da glote (figura 57). Ao contrário, caso esta tenha penetrado no
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esôfago nada será sentido, uma vez que suas paredes são lisas. Outro indicativo de que o guia está
na traquéia é uma resistência à progressão após 24-40 cm causada pelo contato de sua ponta com
as vias aéreas menores, o que não ocorre se estiver no esôfago. A presença destes dois sinais é uma
forte sugestão de que o mesmo esteja na traquéia44,45,46.
Guia posicionado abaixo da glote.
Figura 57.
5. Fixar o guia nesta posição mantendo a laringoscopia. Um auxiliar deverá introduzir o TT pela
extremidade proximal do guia, deslizando-o através deste até que a extremidade proximal do
introdutor seja novamente exposta. Neste momento, o auxiliar mantém o guia firmemente em
posição, enquanto o operador controla cuidadosamente o deslizar do TT para a laringe.
No caso de ocorrer alguma resistência a esta progressão, e para assegurar que o TT não venha
a traumatizar a aritenóide direita neste seu percurso, recomenda-se girar o TT em 90º (1/4 de volta)
para a esquerda, antes de que sua ponta ultrapasse a epiglote.
6. Quando o TT estiver corretamente posicionado, retirar o guia.
7. Insuflar o balonete e confirmar a intubação.
Complicações: Apesar de raras, foram publicadas algumas complicações com o uso deste
introdutor. Em uma delas, após reintubação difícil depois de várias tentativas em pós-operatório
imediato de glossectomia (com hematoma e sangramento), ocorreu perfuração na parede lateral da
faringe47. Outra seqüela atípica relatada foi a ocorrência de sangramento por trauma à traquéia, com
atelectasia do pulmão direito pela presença de coágulos no brônquio correspondente48.
O guia introdutor deve ser sempre examinado antes da sua utilização, principalmente os nãodescartáveis, para que a integridade de sua extremidade distal seja confirmada. Há relatos de
acidentes em que houve fratura da ponta do guia, com necessidade de broncoscopia para que
esta fosse retirada49.
Existem vários tipos de guias introdutores no comércio; entretanto, podemos construir um de
boa qualidade e com materiais de baixo custo, seguindo as indicações da Dra. Rosemarie M.
Johnson no artigo Tips from the Top: CSA Bulletin July-August 1998 e também gentilmente
cedidas pelo Dr. James Riopelle, que há anos vem divulgando as vantagens de seu uso, e de
como construir estes instrumentos (LSU Medical Center Anesthesiologists at New Orleans’ Charity
and University Hospitals)50.
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Como fazer seu próprio “guia” caseiro:
1. Usar um rolo de cabo plástico empregado em construção civil (figura 58), como introdutor de
fios de eletricidade em conduítes (encontrado em lojas de material elétrico ou de construção e conhecidos como “Passa-Fio”). Escolher um com diâmetro de aproximadamente 4-5mm.
Rolo de material plástico.
Figura 58.
2. Cortar no comprimento de 70 cm (figura 59), aparar e lixar as extremidades para que fiquem
arredondadas (figura 60). Se for possível, recomenda-se “selar” estas extremidades antes deste
acabamento, queimando-as cuidadosamente com uma chama. Isto evita a penetração em sua luz
de resíduos e secreções, que dificultariam a posterior limpeza e esterilização desse guia.
Cortar 70 cm do rolo
de material plástico.
Figura 59.
Aparar e lixar as
extremidades para ficarem
arredondadas.
Figura 60.
3. Dobrar umas das extremidades (2,5 a 3 cm) em aproximadamente 40º assumindo o formato
de “taco de hóquei” (figura 61).
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Dobrar uma das
extremidades em 40°
Figura 61.
4. Para maior segurança, marcas de referência em centímetros (10 e 20 cm da ponta)
devem ser feitas neste guia com canetas especiais para escrever em plástico ou CD (figura 62).
A. guia finalizado, com uma das extremidades em ângulo de 40°;
B. guia no interior do tubo traqueal.
Figura 62.
Recursos especiais:
• Laringoscópios especiais
• Tubos com ponta articulável
Laringoscópios especiais:
Articulados - Possuem uma articulação regulável no engate do corpo com a lâmina, o que
permite a mudança deste ângulo, e com isso, um acesso mais fácil em pacientes obesos ou com
gigantomastia (figura 63).
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Laringoscópio com cabo
articulado.
Figura 63.
Miller - O uso de laminas retas do tipo Miller possibilita uma melhor visualização da laringe em
comparação com as lâminas curvas, sendo uma opção em alguns casos de laringoscopia difícil
(figura 64).
Lâminas de laringoscópio
retas tipo Miller.
Figura 64.
McCoy - É um tipo especial de lamina de laringoscópio com ponta articulada, de forma a melhorar a exposição da laringe (figura 65). Útil em casos de laringoscopia difícil, onde comparativamente
às laminas convencionais51-53 leva a uma melhor exposição da laringe em casos Cormack-Lehane
graus II e III, mas não com os de grau IV.
Lâmina de laringoscópio
McCoy, com ponta
articulada.
Figura 65.
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Laringoscópio de Bullard.
Laringoscópio Wu Scope.
Figura 66.
Figura 67.
Bullard (figura 66)/Wu Scope (figura 67) - São laringoscópios que dispõem de um sistema de fibra
óptica rígida combinado a lâminas curvas e retráteis, que permitem a intubação com o paciente em
posição neutra. Possibilitam a visualização da abertura glótica mesmo quando há dificuldade no alinhamento dos eixos orofaríngeo e faríngeo-traqueal. Úteis em casos de laringoscopia difícil e principalmente
quando não se deseja movimentação cervical, como nos pacientes com espodilite anquilosante, instabilidade cervical, artrite severa, limitação na abertura bucal. Como todos os dispositivos com fibra óptica, o
campo visual já restrito é sujeito a maiores limitações na presença de secreção ou sangue54-65.
Tubos com Ponta Articulável: EndoFlex e EndoTrol
Tubos com recursos especiais foram desenvolvidos no intuito de facilitar a intubação de forma a
permitir que um melhor resultado seja alcançado apenas com instrumentos convencionais, minimizando a necessidade do uso de laringoscópios mais caros ou fibroscópios.
São tubos que se diferenciam dos comuns por possuírem um fino fio de nylon que desliza através de
uma canaleta lateral interna, terminando em um controle deslizante situado na parte proximal do tubo,
perto do conector (figura 68). Ao ser acionado, este mecanismo faz com que o ângulo da ponta do tubo
possa ser fletido de acordo com o caso, e de forma a assumir uma conformação mais favorável a esta
intubação em particular, sem a necessidade de guias externos ou outros instrumentos (figura 69).
Este recurso tem se revelado particularmente útil ao permitir manobrar o TT durante a intubação traqueal
em pacientes cuja laringe esteja anteriorizada, e também facilita bastante as intubações às cegas.
Tubo traqueal com controle deslizante
situado na parte proximal do tubo.
Flexão da extremidade
do tubo traqueal.
Figura 68.
Figura 69.
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Máscara Laríngea (ML) - A ML é um dispositivo supraglótico para ventilação pulmonar idealizado em 1981 pelo anestesiologista inglês Dr. A.I.J. Brain a partir de exaustivos estudos anatômicos
da laringe humana66,67. Tem a forma de um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão
de 15 mm e termina em uma máscara com um suporte periférico inflável, concebida de forma a
criar uma vedação hermética à volta da entrada laríngea e possibilitando com isso um acesso às
vias aéreas inferiores.
Inicialmente empregada apenas no manuseio da via aérea em anestesias convencionais, rapidamente a ML foi consagrada como equipamento indispensável na via aérea difícil2.
A enorme vantagem da ML está no fato de dispensar laringoscopia para sua inserção, além da
rapidez no acesso e controle da via aérea.
Uma vez inserida, a ML se acomoda na hipofaringe com sua face convexa posterior em contato
com a parede da faringe, e a anterior na forma de uma pequena máscara inflável se sobrepondo à
laringe. Sua ponta se aloja sobre o esfíncter esofagiano superior. A continuidade aérea entre as vias
aéreas inferiores e o exterior se faz através de um tubo, de forma análoga a uma sonda endotraqueal
(figura 70).
A. ML vista posterior;
B. ML vista lateral.
Figura 70.
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Atualmente as máscaras laríngeas são fabricadas em silicone especial de padrão médico ou
PVC, sendo totalmente isentas de látex.
O conceito inicial evoluiu e hoje a ML se apresenta em diversos formatos mais funcionais
(figura 71).
Exemplos de máscaras
laríngeas de diferentes
formatos.
Figura 71.
Máscara Laríngea e o Algoritmo da Via Aérea Difícil - O Algoritmo da Via Aérea Difícil da
Sociedade Americana de Anestesiologia2 foi originalmente publicado em 1993, e desde então tornou-se o padrão de excelência mundialmente aceito para o manuseio da VAD.
Na época em que este algoritmo estava sendo pesquisado ainda existiam poucos estudos
com a ML, que apesar de já reconhecida como um grande avanço no manuseio da VA, inicialmente só foi incluída nesta rotina apenas como uma das alternativas para situações de emergência.
Cinco anos mais tarde, a literatura e a experiência com a ML já estavam substancialmente mais
desenvolvidas para que sua aplicação no Algoritmo da Via Aérea Difícil fosse revisada. Benumof, em
uma importante publicação, considera que pela facilidade em controlar a ventilação e a possibilidade
de intubação traqueal por seu intermédio, a ML deveria agora ser indicada em cinco pontos do
algoritmo68-70, a saber:
1. ML como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente acordado;
2. ML como via aérea definitiva para prosseguir o caso; na situação de não emergência
(paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas ventila satisfatoriamente com máscara
facial);
3. ML como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente anestesiado que
pode ser ventilado, mas não intubado;
4. ML na situação de emergência “não intubo, não ventilo”, como um dispositivo salva-vidas;
5. ML como conduto para intubação traqueal nos casos “não intubo, não ventilo”.
Em outubro de 2002, a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) publicou uma atualização
do Algoritmo da via aérea difícil71 com a ML incluída naquelas situações acima, propostas por Benumof
em 1996 (figura 72).
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Máscara Laríngea no
Algoritmo ASA 2002.
Figura 72.
Uso da ML no paciente acordado como recurso para intubação traqueal - Numerosas
publicações são favoráveis ao uso da ML como uma opção para intubação traqueal guiada ou
não por fibra óptica em pacientes acordados e adequadamente preparados, em relação a métodos altamente estimulantes como a laringoscopia e a broncoscopia rígida. A técnica de inserção
da ML por dispensar o uso destes recursos, aliada ao fato de que o seu caminho até o posicionamento final na hipofaringe se dá através de estruturas mais voltadas para a deglutição, fazem
com que a ML seja menos reflexógena e portanto, mais tolerada, demandando para a sua inserção um menor grau de anestesia tópica e sedação. As manobras de colocação da ML causam
uma menor variação hemodinâmica do que aquelas observadas nos procedimentos comuns de
laringoscopia e intubação traqueal.
Em posição, a ML tem sua abertura diretamente voltada para a laringe, o que em tese proporciona um acesso direto do TT à glote, e uma visualização privilegiada deste espaço pela fibroscopia
óptica.
O mais importante é que com o paciente acordado as outras opções de intubação não são
eliminadas, e o risco se mantém baixo, mesmo se houver dificuldade na inserção da ML ou do
fibroscópio.
A tabela 4 relaciona a compatibilidade entre os diferentes tamanhos da ML e os correspondentes
tubos traqueais que passam por sua luz70.
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Tabela 4. Compatibilidade entre o tamanho da ML e o tubo traqueal correspondente
Tamanho ML
Diâmetro interno do tubo traqueal (DI)
n. 1
n. 1,5
n. 2
n. 2,5
n. 3
n. 4
n. 5
3,5 mm
4,0 mm
4,5 mm
5,0 mm
6,0 mm com balonete
6,0 mm com balonete
6,5 - 7,0 mm com balonete
Uso da ML como via aérea definitiva na situação de não emergência (paciente anestesiado
que não pode ser intubado, mas pode ser ventilado) - Uma das alternativas previstas no Algoritmo da
ASA para pacientes anestesiados que não podem ser intubados, mas que ainda podem ser ventiladas com
máscara facial, é a de continuar com o procedimento anestésico através da máscara facial. Nestas
circunstancias, o uso da ML é uma alternativa comparativamente mais vantajosa que a anterior, mesmo que
esta esteja associada a uma cânula orofaríngea. A ML proporciona uma via aérea mais eficiente quanto à
ventilação e oxigenação, além de liberar as mãos do anestesiologista para outras atividades importantes,
podendo ainda funcionar mais tarde como uma via para uma intubação através de fibra óptica.
Uso da ML como conduto para intubação traqueal com fibra óptica no paciente
anestesiado, que pode ser ventilado mas não intubado - A ML tem bom desempenho para
intubação traqueal (figura 73), tanto no paciente anestesiado como no desperto, uma vez que conserva a VA livre, permitindo a ventilação mesmo durante a passagem do aparelho. A ML também
evita a aposição da língua com a faringe, um problema comum da fibroscopia, que faz com que
outros artefatos também utilizados na intubação com fibra óptica, como as cânulas de Williams,
Ovassapian e Berman, nem sempre funcionem bem em pacientes anestesiados.
Máscara laríngea como conduto para fibroscópio.
Figura 73.
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Aproveitando que a abertura do bojo do manguito da ML é direcionada para a laringe, em boas
condições, uma intubação traqueal com o auxílio de um fibroscópio pode ser realizada muito rapidamente, gastando-se em média 20 a 30 segundos, mesmo em pacientes sob anestesia geral.
Uso da ML na situação de emergência “não intubo, não ventilo”, como um dispositivo
salva-vidas - Esta talvez seja a situação onde a ML tenha seu maior valor no manuseio da VAD por
ser bastante eficaz para assegurar a via aérea em casos de rotina, incluindo pacientes classe III e IV
de Mallampati e/ou grau III e IV de Cormack72,73. Daí não ser surpresa que a ML tenha sido reconhecida como um dispositivo “salva-vidas” em situações de emergência “não intubo, não ventilo”. A
inserção imediata de uma ML é uma conduta sensata nestes casos, exceto quando patologias de
laringe e faringe (tumores, abscessos) impeçam seu correto posicionamento, ou mesmo limitem a
troca gasosa. A indicação da ML na situação de emergência “não intubo, não ventilo”, preterindo
mesmo o Combitube e a ventilação a jato transtraqueal, reside no fato da ML rapidamente ser capaz
de prover na maioria dos casos uma ventilação eficaz e potencialmente menos traumática, além de
que sua técnica de inserção já é bem dominada pelos anestesiologistas.
Uso da ML como dispositivo para intubação traqueal nos casos “não intubo, não ventilo” - Se a troca gasosa for restabelecida com o pronto uso da ML na situação “não intubo, não
ventilo”, consegue-se com isso ganhar um tempo precioso até que outras opções para ventilação
possam ser consideradas.
Intubação traqueal direta, às cegas através da ML69 - A intubação às cegas pode ser feita com relativo
grau de sucesso através da ML em pacientes anestesiados, ou despertos após preparação adequada.
Técnica
1. selecionar um tubo traqueal (TT) de diâmetro compatível (tabela 4) e medir seu comprimento
em relação à ML, marcando este TT no ponto em que atinja o mesmo tamanho do tubo da ML;
2. inserir a ML de acordo com a técnica usual e insuflar o manguito;
3. confirmar a ventilação através da ML;
4. segurar firmemente o tubo da ML e simultaneamente introduzir através deste, o TT muito bem
lubrificado;
5. administrar oxigênio durante todo o procedimento;
6. quando este tubo traqueal estiver saindo através do tubo distal da ML (marca feita no item 1,
coincidente com o conector da ML), estender a cabeça para permitir que a ponta deste TT passe
anteriormente às aritenóides; introduzir o TT até que se sinta uma resistência, aproximadamente 3
cm mais abaixo;
7. flexionar a cabeça para liberar a ponta do TT da parede anterior da laringe, permitindo sua
progressão para a traquéia (manobra de Macintosh);
8. insuflar o balonete do TT e iniciar ventilação manual e certificar seu correto posicionamento,
pela ausculta e capnografia;
9. normalmente a ML é deixada em posição com seu manguito desinflado, uma vez que sua
retirada pode ser mais difícil com o TT em seu interior.
A vantagem da intubação às cegas através da ML é a de ser um método simples, que não requer
laringoscópio de fibra óptica. As desvantagens são as mesmas de outras técnicas similares: demora
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e um mau posicionamento que podem resultar em trauma e risco de intubação esofágica. Publicações relatam índice de sucesso entre 30 a 93% de intubação às cegas através da ML, dependendo
da técnica, experiência, número de tentativas, equipamento utilizado e da aplicação coordenada de
pressão cricóide74,75.
Contra-indicações ao uso da ML - Em princípio, dadas às características anatômicas do espaço supraglótico, nenhuma das MLs existentes oferece proteção eficaz contra aspiração do conteúdo gástrico. Apesar disto, é interessante notar que a inabilidade no manejo da via aérea difícil,
seguida por hipóxia, é o fator responsável por 30% das mortes totalmente atribuídas à anestesia1,
enquanto a pneumonite por aspiração, ao contrário, é uma causa bastante infreqüente de mortalidade anestésica. Oitenta e cinco por cento de todas as queixas de má prática relacionadas a problemas respiratórios nos EUA envolveram lesão cerebral ou morte. Ventilação inadequada (33%),
intubação esofágica (18%) e intubação traqueal difícil (17%) explicam 68% dessas queixas. A aspiração traqueal representa somente 5% das demandas contra anestesiologistas relacionadas a problemas respiratórios, sendo uma ocorrência incomum da intubação difícil1.
Restrições formais da ML76
1. pacientes com maior risco de regurgitação do conteúdo gástrico:
a. pacientes que não estejam em jejum;
b. hérnia de hiato, obstrução intestinal;
c. obesidade extrema ou mórbida;
d. gestantes com mais de 14 semanas;
e. politraumatizados (estômago cheio);
f. pacientes com dor e sob tratamento com opióides;
g. neuropatias autonômicas ou qualquer situação em que haja retardo no esvaziamento gástrico;
h. estenose pilórica;
i. pressão intracraniana aumentada.
2. baixa complacência pulmonar ou alta resistência à ventilação:
a. fibrose, DPOC, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torácico;
b. grandes tumores cervicais.
3. alterações anatômicas:
a. impossibilidade de extensão cervical ou abertura da boca (espondilite anquilosante, artrite
reumatóide, instabilidade da coluna cervical);
b. afecções faríngeas e orais (abscesso, hematoma, tumor);
c. obstrução ventilatória abaixo ou na laringe.
As restrições da ML relacionadas a maior risco de regurgitação e baixa complacência pulmonar
são clássicas para os casos de rotina. Contudo, nas situações de emergência as vantagens da ML
como um dispositivo para garantir vias aéreas superam as contra-indicações.
Técnica de inserção da ML76-78 - Uma vez decidido pelo uso da ML, é fundamental que se faça
a escolha do tamanho apropriado para o paciente conforme a tabela 5. A ML, pelas suas características como dispositivo de ventilação supraglótica, tem seu sucesso intimamente dependente da
correta relação do tamanho de seu manguito com as estruturas perilaríngeas. Se este tamanho não
for adequado, a ventilação poderá ser comprometida além da maior possibilidade de vazamentos e
complicações, como enchimento gástrico e trauma.
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Tabela 5. Tamanhos de máscara laríngea
Tamanho ML
Paciente
n. 1
n. 1,5
n. 2
n. 2,5
n. 3 (*)
n. 4 (*)
n. 5 (*)
n. 6
Recém-nascido a lactentes até 5 kg
Lactentes de 5 a 10 kg
Lactentes de 10 kg até pré-escolares de 20 kg
Crianças de 20 a 30 Kg
Crianças/adolescentes de 30 a 50 kg
Adultos de 50 a 70 kg
Adultos de 70 a 100 kg
Adultos de grande porte
(*) Tamanhos MLI - máscara laríngea de intubação.
Como desinflar o manguito da ML.
Figura 74.
1. Preparo Inicial - Antes do uso, o manguito da ML é totalmente desinflado, de forma que suas
bordas fiquem chatas e com formato uniforme (evitando a formação de pregas) (figura 74).
Imediatamente antes da inserção, a ML é lubrificada especialmente na face posterior do manguito
para facilitar seu deslizar contra o palato e a curvatura da faringe. Esta manobra é feita preferencialmente
com geléia neutra hidrossolúvel.
2. Inserção - Manuseie a ML como se fosse uma caneta, com o dedo indicador na junção do
manguito e do tubo (figura 75).
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Posicionar a cabeça e o pescoço como para uma intubação endotraqueal.
Em alguns casos, um pequeno coxim sob a cabeça facilita estas manobras.
Correto posicionamento para manuseio da ML.
Figura 75.
Início da inserção da ML.
Figura 76.
Observar
linha preta ao
longo do tubo.
Figura 77.
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Mantenha o pescoço fletido e a cabeça estendida com uma mão, enquanto com a outra inicie a
inserção da ML com sua abertura dirigida para frente e o dorso contra os dentes incisivos do paciente (figura 76). Nesta posição, estando a ML corretamente alinhada, observa-se uma linha preta ao
longo do tubo, indicando o lado posterior (convexo) da ML (figura 77). Esta marcação serve de
referência e aponta sempre em direção ao nariz do paciente (figura 76).
3. Ainda firmando a ML como se fosse uma caneta e com o dedo indicador na junção do manguito
e do tubo, pressione o dorso da ML contra o palato duro de forma que seu coxim esteja aplanado
sobre o palato. Antes de continuar com a introdução, verifique se a ponta da ML não está dobrada.
O tubo da ML deverá estar quase paralelo em relação ao paciente.
Normalmente, a mandíbula se desloca anteriormente apenas com o movimento de báscula da
cabeça, expondo a cavidade oral. Se necessário, uma tração anterior complementar da mandíbula
pelo próprio anestesista ou assistente facilita a passagem da ML. Durante a inserção da ML, a
pressão é sempre feita no sentido posterior, ou seja, em direção ao palato duro e à curvatura da
faringe, para que esta mesma guie a ML em seu percurso para a hipofaringe.
4. Com o dedo indicador mantendo pressão contra o palato, a ML é introduzida para baixo, de
preferência em um único movimento rápido e confiante (figura 78). Durante este avanço a pressão
da face posterior da ML tangenciando o palato e a parede faríngea, deve ser conservada por todo o
tempo para evitar o contato da ponta da ML com a epíglote, o que poderia traumatizá-la. Busca-se
com esta manobra, inserir a ML o mais profundamente possível na hipofaringe.
Dedo indicador pressionando
a ML contra o palato durante
toda a inserção.
Figura 78.
5. A seguir, sem deslocar a ML de posição, use a mão livre para fixar o tubo, enquanto que a
outra mão que estava inserindo a ML é retraída da cavidade oral do paciente.
Introdução final da ML.
Figura 79.
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Ao mesmo tempo, procure introduzir ainda mais a ML, preferencialmente com um movimento
único, até que sinta uma resistência elástica (figura 79). Neste ponto, a ML deverá estar corretamente posicionada, com seu extremo pressionando o esfíncter esofágico superior.
6. Solte a ML, deixando-a totalmente livre. Insufle o manguito com a quantidade de ar recomendada
para cada tamanho, de acordo com a tabela 6.
Tabela 6. Volume máximo de ar para insuflar o manguito
(Nunca exceda os limites volume para cada tipo de ml)
Tamanho ML
Volume Máximo
nº 1
nº 1,5
nº 2
nº 2,5
nº 3
nº 4
nº 5
nº6
4ml
7ml
10ml
14ml
20ml
30ml
40ml
50ml
Pressão máxima (60 cm
H2O) no manguito da ML.
Figura 80.
Fixação da ML.
Figura 81.
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Utilizando-se o tamanho indicado de ML, normalmente, apenas pouco mais que a metade do
volume máximo de ar recomendado (pressão no manguito até 60 cm H2O) será o suficiente para
que não haja escape (figura 80). Em dúvida, estes dados se encontram gravados no corpo da ML.
Durante o enchimento, é normal se observar um retrocesso de 1 a 1,5 cm do tubo de silicone,
devido ao acomodamento do coxim da ML sobre as estruturas supraglóticas.
7. Conecte o circuito ventilatório à ML e assista suavemente a ventilação mantendo a pressão
traqueal inferior a 20 cm de H2O, observando a expansão torácica e fazendo ausculta pulmonar, para
se ter certeza do correto posicionamento da ML.
A fixação da ML é semelhante à de um tubo traqueal. Um protetor antimordedura feito com um
pequeno rolo de gaze é colocado entre os dentes, lateralmente à ML.
Este cuidado evita que o paciente morda o tubo da ML, o que poderia causar obstrução respiratória e dano ao produto. O conjunto, ML e mordedor, é envolto e fixo por meio de esparadrapo (figura
81). Esta fixação simples permite uma boa estabilidade da ML, evitando que esta gire e saia de
posição, além de impedir que o paciente a morda durante seu despertar.
Atenção para o correto posicionamento da linha preta longitudinal, que deve estar e permanecer
sempre alinhada com o nariz do paciente.
Máscara Laríngea Anatômica ou Pré-formada em “L” - São novas ML cujo formato em “L”
acompanha a anatomia da orofaringe e faringe de maneira análoga aos antigos tubos endotraqueais
do tipo “Oxford”. Esta conformação permite que sua inserção seja rápida, e aparentemente com maior
facilidade que as ML convencionais, além de as tornar mais estáveis quando em posição (figura 71).
Técnica de Inserção das Máscaras Laríngeas Anatômicas (MLA)
1. Assim como as ML convencionais, o tamanho apropriado de MLA para o paciente deverá ser
escolhido de acordo com a tabela 5.
2. Imediatamente antes do uso, o manguito da MLA terá que ser desinflado completamente e de
forma uniforme. Para facilitar a progressão pela oro e hipofaringe, sua face posterior deve receber
lubrificação feita preferencialmente com um gel hidrossolúvel, que deverá ser espalhado sobre a
parede anterior do palato duro, através de movimentos de vai-e-vem.
Componentes da máscara
laríngea de intubação.
Figura 82.
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3. Segurando pelo tubo, deslize a face posterior do manguito da MLA contra o palato duro e em
um movimento circular bascule-a suavemente para dentro da cavidade oral, sempre tangenciando o
palato duro, introduzindo-a até que seu segmento anterior se aloje totalmente na hipofaringe e uma
resistência seja percebida. Neste ponto a MLA estará totalmente inserida e apenas um curto segmento de tubo com seu conector de 15 mm estará exteriorizado.
4. Infle o manguito pneumático até uma pressão de aproximadamente 60 cm H2O, ou no volume
máximo recomendado para cada tamanho na tabela 6. Normalmente, apenas a metade deste volume é suficiente para uma vedação adequada. Em dúvida, estes dados se encontram gravados no
corpo da MLA.
5. A fixação da MLA é feita da mesma forma que a ML convencional.
Máscara Laríngea de Intubação - A Máscara Laríngea de Intubação (MLI) é um recurso para
acesso rápido e manutenção das vias aéreas, com opção para ser utilizada como conduto para uma
intubação traqueal (IT)79-81.
Com a ventilação já assegurada, a MLI pode servir também como guia para passagem de um
tubo traqueal (TT) por sua luz, direcionando-o à laringe e traquéia sem a necessidade de
laringoscopia e com mínima movimentação cervical, com a vantagem da via aérea ser mantida
durante todo o procedimento.
A MLI consiste em uma máscara laríngea (ML) montada em um tubo rígido de aço inoxidável
em forma de “L” recoberto com silicone, terminando em um conector padrão de 15 mm (figura 82
A e B). Para melhor manuseio do conjunto, uma empunhadura rígida de aço foi adicionada à parte
proximal, permitindo que a MLI possa ser inserida e removida com apenas uma das mãos, detalhe
importante em situações de difícil acesso do operador à via aérea do paciente.
Técnica de inserção da Máscara Laríngea de Intubação
1. A MLI é atualmente disponível em 3 tamanhos, nº 3, 4 e 5; escolher o tamanho apropriado
para o paciente conforme a tabela 5.
2. De maneira análoga à ML convencional, antes do uso o manguito da MLI deve ser desinflado
completamente e de forma uniforme e sua superfície posterior lubrificada preferencialmente com um
Espalhando o lubrificante na
parede anterior do palato duro.
Deslizando a MLI através de um
movimento circular.
Figura 83.
Figura 84.
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gel hidrossolúvel. Este produto deve ser bem espalhado através de movimentos de vai-e-vem contra
a parede anterior do palato duro (figura 83).
3. Bascule, deslizando suavemente a MLI através de um movimento circular único, mantendo
sempre o contato de sua face posterior contra o palato e a parede posterior da orofaringe até
que esta esteja totalmente inserida na hipofaringe (figura 84). Nunca use a manopla da MLI
como alavanca.
4. Infle o manguito pneumático (figura 85) até uma pressão de aproximadamente 60 cm H2O, ou
no volume máximo recomendado para cada tamanho na tabela 6.
Inflando o manguito da MLI.
Figura 85.
Técnica para inserir o Tubo Endotraqueal e remover a MLI
1. Com a manopla da MLI fixa, cuidadosamente inicie a passagem do tubo endotraqueal (preferencialmente reforçado, reto e de silicone), bem lubrificado através do conduto de metal da MLI82
(figura 86). Tubos convencionais de PVC, previamente amolecidos por aquecimento em banho-maria,
e muito bem lubrificados podem ser alternativamente utilizados, mas com menor índice de sucesso.
Certifique-se que o conector do tubo possa ser facilmente removido. A MLI permite a passagem de
TT de até 8 mm de diâmetro interno (DI).
Início da passagem
do tubo traqueal.
Figura 86.
2. Avance cuidadosamente o TT até que sua ponta ultrapasse o manguito da MLI (figura 87) e
progrida através da laringe para a traquéia. Infle o balão do TT e confirme a intubação.
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Tubo traqueal posicionado.
Figura 87.
3. Retire o conector do tubo e desinfle a MLI.
Remova a MLI em um movimento inverso à sua inserção, deslizando a manopla com delicadeza
em sentido caudal (figura 88). Use a “barra estabilizadora” ou um guia (figura 89), para manter o TT
em posição durante as manobras para a retirada da MLI, até que o tubo possa emergir ao nível dos
dentes incisivos.
Início da retirada da MLI.
Barra estabilizadora.
Figura 88.
Figura 89.
4. Remova a “barra estabilizadora” e cuidadosamente deixe passar a linha de enchimento do TT
e seu balão piloto (figura 90).
Final da retirada da MLI.
Figura 90.
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5. Recoloque no lugar o conector do TT (figura 91). Verifique novamente a ventilação do paciente
e o correto posicionamento do TT.
Tubo traqueal em posição.
Figura 91.
Combitube: É um dispositivo para ventilação que combina as funções de obturador esofágico e
tubo traqueal. Foi desenvolvido por Michael Frass em 198783.
Combitube e seringas
para insuflar os
balonetes.
Figura 92.
O Combitube (figura 92) é um tubo de duplo lúmen com dois balonetes (proximal - orofaríngeo e
distal). Um ramo se assemelha a um obturador esofágico, terminando em um fundo cego e com
perfurações laterais na altura da faringe. O outro ramo tem sua extremidade distal aberta, de forma
similar a um tubo traqueal (figura 93). O Combitube é introduzido às cegas, e devido às suas características, permite uma ventilação adequada independentemente de sua posição final ser esofágica
ou traqueal. É fabricado em dois tamanhos: 37F para pacientes de 1,40 a 1,80 m de altura e 41F
para os acima de 1,80 m.
Este dispositivo é indicado nos casos de VAD “não intubo, não ventilo” como uma das opções de
acesso de emergência não-invasivos71.
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Visão lateral do Combitube. A. lúmen obturador esofágico; B. lúmen traqueal;
C. conector longo do lúmen esofágico; D. conector curto do lúmen traqueal;
E. perfurações do lúmen esofágico; F. lúmen esofágico com fundo cego;
G. abertura distal do lúmen traqueal; H. balonete distal; I. balonete proximal
orofaríngeo; J. marca de referência para inserção
Figura 93.
Técnica de Inserção84,85:
1. O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com pescoço em posição neutra (não
olfativa) (figura 94). O operador se coloca ao lado da cabeça, com o polegar na orofaringe pinçando
a língua contra a mandíbula para obter a maior abertura bucal possível (figura 95).
Posicionamento para inserção
do Combitube.
Figura 94.
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Manobra para obter
abertura bucal.
Figura 95.
2. Um laringoscópio pode ser usado com a finalidade de elevar a mandíbula, o que facilita a
inserção e diminui a incidência de complicações (figura 96).
Uso do laringoscópio
para facilitar inserção
do Combitube.
Figura 96.
3. O Combitube é inserido às cegas até que a marca de referência (duplo anel gravado no tubo)
esteja alinhada com os dentes incisivos.
Insuflar o balonete proximal (orofaríngeo) com 40 a 85 ml para o tamanho 37F e 40 a 100 ml no
41F, selando as cavidades oral e nasal. Em seguida, o balonete distal é insuflado com 5 a 12 ml para
o Combitube 37F e 5 a 15 ml, para o 41F (figura 97).
Combitube inserido
e seqüência de insuflação
dos balonetes.
Figura 97.
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4. Testar inicialmente a ventilação através do ramo azul (mais longo e cuja extremidade distal
termina em fundo cego). Se a ausculta pulmonar for positiva, é sinal que o Combitube ganhou
posição esofágica (entrou no esôfago), o que é o mais freqüente, ocorrendo em 94 a 99% das
vezes86 (figura 98). Se os sons pulmonares não forem audíveis e o paciente apresentar distensão
gástrica, provavelmente o Combitube tenha sido inserido na traquéia. (figura 99). Neste caso, conectar o sistema de ventilação ao ramo transparente (mais curto) e manter a ventilação como um tubo
traqueal convencional.
Combitube na posição esofágica:
a ventilação se faz por orifícios
laterais e a aspiração do conteúdo
gástrico pelo tubo contíguo.
Combitube na posição traqueal: a
ventilação se faz através do orifício
distal do tubo.
Figura 99.
Figura 98
Quando a ventilação não for possível pelo ramo azul (o mais longo) e nem pelo branco (o mais
curto), provavelmente o Combitube esteja muito introduzido na hipofaringe. Como solução, deve-se
desinsuflar os balonetes distal e proximal retroceder o Combitube de 2 a 3 cm. Insuflar novamente os
balonetes e verificar a ventilação. Se ainda assim a ventilação não for possível, a conduta é remover
o Combitube e reinseri-lo, ou escolher outra alternativa para assegurar a via aérea.
As vantagens do uso do Combitube são:
1. necessita de treinamento mínimo, fácil aprendizagem87;
2. permite ventilação satisfatória tanto em posição esofágica como traqueal84,88;
3. efetivo em via aérea difícil e em casos de sangramento 89,90 ou vômitos91 que impeçam a
visualização das cordas vocais;
4. sua inserção é rápida, às cegas, com ventilação imediata84,88;
5. não necessita de laringoscópio ou outro instrumento88;
6. exige mínima movimentação cervical84,85,88;
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7. o balão esofágico previne aspiração e permite drenagem efetiva de conteúdo gástrico ou
vômitos84.
As desvantagens do Combitube86,87 incluem:
1. necessita de pressões altas nos balonetes;
2. não permite acesso à via aérea (aspiração traqueal ou fibroscopia impossível); com exceção
de modelos especiais que possuem uma fenda no lugar dos orifícios;
3. não existe tamanho pediátrico.
4. apresenta possibilidade de complicações de alta morbidade e mortalidade.
Este dispositivo é contra-indicado 85-87,91 nas seguintes situações:
1. pacientes com altura inferior a 1,40m;
2. reflexos laríngeos presentes;
3. patologia esofagiana conhecida (neoplasia, varizes, estenose e trauma);
4. ingestão de substâncias cáusticas.
Há vários relatos de sequelas85,92 ao uso do Combitube, como dor, disfagia, edema, laceração e
hematoma de mucosa orofaríngea e edema de língua.
As complicações mais graves85,91,93,94 incluem lesão de seio piriforme; enfisema subcutâneo,
pneumomediastino, pneumoperitônio e laceração de esôfago evoluindo para mediastinite. A
laceração de esôfago é um acidente que pode ter sua incidência diminuída ao se utilizar o
Combitube de menor tamanho (37F), inserir sob visão direta (com uso de laringoscópio) e em
plano adequado de anestesia85,86.
Ventilação a jato transtraqueal (VJTT): A ventilação a jato transtraqueal é realizada através de
uma cricotireoidostomia com cateter especial ou cateter-sobre-agulha comum, como os usados em
acesso venoso periférico95. É uma técnica relativamente segura e eficaz na situação de emergência
“não intubo, não ventilo”.
A VJTT é mais rápida, mais simples e apresenta menor sangramento do que a cricotireoidostomia
cirúrgica. Entretanto, tem caráter provisório até o estabelecimento de uma via aérea definitiva. A idade
não é uma contra-indicação à VJTT, sendo esta a via de escolha para crianças abaixo de 12 anos.
Técnica de cricotireoidostomia para VJTT
1. Posicionamento de coxins sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço (figura
100), fazer assepsia e anestesia da pele (se a situação permitir).
Coxim sob os ombros
maximiza a exposição
do pescoço.
Figura 100.
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2. Imobilizar a laringe entre o polegar e o dedo médio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireóidea (figura 101).
Identificando a membrana cricotireóidea.
Figura 101.
4. Puncionar na linha média da membrana cricotireóidea (em direção caudal, angulação de 30°
com a pele) com cânulas especialmente desenhadas para VJTT ou na falta destas, cateter venoso
14 ou 16G (até mesmo 18G) conectado a uma seringa de 5 ml contendo solução salina (figura 102).
Punção da membrana
cricotireóidea.
Figura 102.
5. Manter pressão negativa na seringa e avançar a agulha até sua passagem pela membrana
cricotireóidea e entrada na traquéia. Ar é facilmente aspirado logo que a agulha atinge a traquéia
(bolhas de ar no conteúdo líquido da seringa) (figura 103).
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Aspiração positiva para ar indica correto posicionamento na traquéia.
Figura 103.
6. Progredir somente o cateter plástico e retirar a agulha. Novamente aspirar ar para confirmar a
posição traqueal.
7. Conectar o sistema de ventilação a jato ou manual ao cateter.
8. Acionar o jato de forma intermitente com uma relação de 1:4, para permitir a ventilação com
uma troca razoável de gases.
Para minimizar o risco de complicações, um assistente deve ser encarregado de manter o cateter
em posição correta durante todo o procedimento. Qualquer distração pode acarretar deslocamento
do cateter com conseqüências sérias, como: enfisema subcutâneo, pneumotórax e
pneumomediastino96.
Como utilizar o sistema de ventilação a jato95:
O sistema de ventilação a jato possui uma válvula reguladora para o controle da pressão (figura
104). Nunca usar sistemas ligados diretamente à fonte de O2 da sala (figura 105). A pressão máxima
deve ser regulada para 25 psi (1,7 kg) e a relação inspiração/expiração (I:E) mantida em 1:4.
Componentes do sistema
de ventilação a jato.
Figura 104.
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Sistema de ventilação a jato utilizado com válvula
reguladora com pressão limitada para 25 psi.
Figura 105.
Para evitar barotrauma com o uso da VJTT, é muito importante que exista uma saída adequada
para os gases (exalação) através de uma via aérea permeável. É recomendável o uso de cânulas
naso e/ou orofaríngeas para este fim.
Na falta do aparelho próprio para ventilação a jato, é possível oxigenar o paciente com o uso
do conjunto balão-válvula ou outros sistemas adaptados de duas maneiras: usando um conector
de tubo traqueal de 3 mm diretamente no cateter ou encaixando um conector de tubo traqueal
n. 7 no interior de uma seringa de 3 ml sem o êmbolo e conectando esta seringa ao cateter
(figura 106, 107 e 108).
Adaptação para oxigenação com
sistema balão–válvula.
Sistemas para oxigenação através do
cateter da cricotireoidostomia.
Figura 106.
Figura 107.
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Sistema simples
em “Y” para ventilação
através do cateter da
cricotireoidostomia.
Figura 108.
A ventilação VJTT deve ser temporária, pois apesar da oxigenação se manter adequada, há um
aumento relativo de PCO2 que em certas ocasiões pode ser significativo. No entanto, este método
nos dá tempo para que se estabeleça uma via aérea definitiva.
As complicações da VJTT são: enfisema subcutâneo, barotrauma, reflexo de tosse em cada
inspiração (pode ser minimizado com injeção de 5 cc de lidocaína a 2% pelo cateter), dobra do
cateter, obstrução por secreção ou sangue, punção esofágica e lesão da mucosa pelo uso de gás
não umidificado95.
Acessos cirúrgicos à Via Aérea: Cricotireoidostomia - A cricotireoidostomia é definida como a
abertura da membrana cricotireóidea em sua linha média, com o objetivo de acessar diretamente a
traquéia95.
É um procedimento indicado para emergências quando o controle da via aérea não for possível
por outros meios. É considerado por vários autores como a primeira técnica a ser empregada nos
casos “não intubo, não ventilo”. O trauma de face severo é um exemplo no qual a cricotireoidostomia
é a técnica de escolha. Nesta situação a intubação via oral ou nasal é impossível e é primordial
garantir a VA.
A cricotireoidostomia pode ser utilizada como VA definitiva para prosseguir com o caso, é um
acesso rápido e com poucas complicações associadas e apresenta menor risco que uma
traqueostomia.
Há poucas restrições para o uso da cricotireoidostomia e estas são relativas. Uma exceção é a
criança, que quando abaixo dos 12 anos, o acesso para ventilação emergencial mais indicado é a
VJTT. Outras contra-indicações incluem doenças preexistentes em laringe ou traquéia, como tumores, infecções ou abscessos na área da incisão; hematomas ou outras patologias que dificultem
identificar os pontos de referência; coagulopatias e falta de experiência do operador.
A mais importante complicação é a falha de técnica com conseqüente localização incorreta
da cânula. Outras raras sequelas imediatas como pneumotórax, sangramento, lesão em laringe
ou traquéia e as tardias como estenose subglótica, ou mudança permanente da voz são menos
freqüentes.
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Existem vários tipos de kits comerciais apropriados para este procedimento, mas podemos realizar uma cricotireoidostomia com materiais básicos (figura 109), usando apenas: bisturi, pinça
cirúrgica tipo Kelly e cânula de traqueostomia infantil ou TT de pequeno calibre.
Materiais básicos para
cricotireoidostomia: bisturi,
pinça cirúrgica tipo Kelly e
cânula de traqueostomia
infantil ou TT de pequeno
calibre.
Figura 109.
Técnica com materiais básicos
1. se possível, colocar coxim sob os ombros para maximizar a exposição do pescoço e fazer antisepsia e assepsia da região anterior do pescoço;
2. identificar a membrana cricotireóidea (figura 110);
Identificação da membrana cricotireóidea.
Figura 110.
3. Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo médio enquanto o indicador palpa a membrana
cricotireóidea;
4. Fazer incisão vertical na pele e palpar a cartilagem cricóide;
5. Fazer incisão horizontal na membrana cricotireóidea próxima à sua borda inferior e dilatar
verticalmente a incisão com uma pinça Kelly ou com o cabo do bisturi (figura 111);
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A. Incisão horizontal na
membrana cricotireóidea;
B. Dilatação vertical da
incisão com o cabo
do bisturi.
Figura 111.
6. inserir a cânula de cricotireoidostomia, de traqueostomia infantil ou mesmo um TT de calibre
pequeno (figura 112);
Introdução de cânula de
traqueostomia infantil.
Figura 112.
7. insuflar o balonete e confirmar o correto posicionamento da cânula.
Existem vários kits comerciais que incluem os materiais necessários para esta técnica (figura 113).
Conjunto para
cricotireoidostomia
com bisturi, cateter,
seringa, fio-guia e cânula.
Figura 113.
Outros kits comerciais apresentam cânula de cricotireoidostomia já acoplada a uma agulha para
uma rápida inserção (figura 114 e 115).
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Cânula para
Figura 114.
Técnica de inserção da cânula de cricotireoidostomia já acoplada a
uma agulha; A. introdução do conjunto cânula + agulha na membrana
cricotireóidea; B. aspiração positiva para ar; C. cânula em posição.
Figura 115.
ALGORITMO VIA AÉREA DIFÍCIL VAD
De 1985 a 1990, o Comitê de Defesa Profissional da Sociedade Americana de Anestesiologia
(ASA) realizou estudo retrospectivo de casos de má prática que resultaram em processos movidos
contra anestesiologistas1.
Este estudo demonstrou que os eventos de natureza respiratória foram responsáveis por 34%
dos casos; destes, 85% evoluíram para óbito ou seqüela neurológica permanente.
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Acredita-se que a manipulação inadequada das vias aéreas seja responsável por 30% dos óbitos
de causa exclusivamente anestésica.
Diante dessas evidências, a ASA publicou orientações esquematizadas em um algoritmo para a
abordagem da via aérea2,71.
Algoritmo: Conjunto de regras e operações bem definidas e ordenadas, destinadas à solução
de um problema, ou de uma classe de problemas, em um número finito de etapas.
A finalidade do algoritmo VAD é sistematizar a abordagem e o manuseio da via aérea, reduzindo
a incidência de eventos adversos. As principais complicações associadas ao manuseio inadequado
da via aérea difícil são: óbito, lesão cerebral, parada cardiopulmonar, traqueostomia desnecessária,
trauma à via aérea e trauma dental.
As condutas sugeridas neste algoritmo podem ser adotadas, modificadas ou rejeitadas por condições clínicas ou restrições. Estas não são definidas como padrão ou exigências absolutas e
nem garantem resultado.
Se após a avaliação do paciente identificar-se a via aérea como difícil, qual a melhor conduta? O
algoritmo sugere:
1. Avaliar a probabilidade e o impacto clínico das seguintes dificuldades:
a. Ventilação difícil.
b. Intubação difícil.
c. Paciente não-cooperativo (crianças, agitação psicomotora, paciente alcoolizado, confuso
ou inconsciente). Nestes casos, dificilmente a intubação acordado (IA) será possível, sen
do necessária a indução da anestesia.
d. Traqueostomia difícil.
2. Sempre administrar O2 suplementar durante os procedimentos.
Fornecer oxigênio por máscara facial, cateter nasal ou pelo ramo de trabalho do fibroscópio.
3. Considerar os prós e contras na escolha das técnicas
a. Decidir por intubação com o paciente acordado ou tentativa de intubação após indução
de anestesia geral?
A escolha de técnicas de intubação com o paciente acordado (IA) são as que oferecem maior
segurança.
Pode-se optar por métodos não-invasivos que incluem, mas não são limitados a: fibroscopia;
laringoscópios não convencionais; máscara laríngea como um guia para intubação (com uso de
fibroscópio ou não); intubação com estilete guia, estilete luminoso; intubação retrógrada; intubação
nasal ou oral às cegas e broncoscopia rígida.
A confirmação da ventilação (com tubo traqueal ou máscara laríngea) é sempre realizada com
CO2 expirado (capnografia ou método colorimétrico).
A decisão de tentar uma intubação traqueal após indução da anestesia em um paciente com via
aérea difícil diagnosticada pode se transformar em uma catástrofe, deparando-se com a situação
“não intubo, não ventilo”.
b. Utilizar técnicas de acesso não-invasivo à via aérea ou acesso invasivo?
Esta escolha depende da história pregressa, do exame físico e das doenças existentes.
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Quando a dificuldade no manuseio da via aérea se deve à limitação da mobilidade do pescoço
ou da abertura da boca, a fibroscopia, a intubação nasal às cegas ou o estilete luminoso
podem ser empregados. Por outro lado, se o caso é um tumor em laringe, a via aérea cirúrgica
é uma opção correta.
Como técnicas “invasivas” o algoritmo da VAD sugere traqueostomia cirúrgica ou percutânea e
c. Preservar ou não a ventilação espontânea?
Preservar a ventilação espontânea é sempre a técnica mais segura nos casos de VAD
diagnosticada ou duvidosa.
4. Desenvolver estratégias primárias e alternativas
Os recursos disponíveis para o manuseio da via aérea deverão estar sempre preparados para
pronto uso. É importante que unidades como centro cirúrgico, terapia intensiva e prontos-socorros
mantenham um “Carro de via aérea difícil” com materiais e instrumentos necessários para esses
casos eventuais.
A opção por intubação acordado permite três estratégias caso haja falha na técnica não-invasiva
escolhida:
1. cancelar a cirurgia;
2. utilizar técnicas invasivas;
3. outras opções que incluem, mas não são limitadas a: cirurgia utilizando máscara
facial ou máscara laríngea, anestesia local ou regional para procedimentos periféricos que
possam ser interrompidos a qualquer momento. Essas escolhas somente serão viáveis se
houver livre acesso à cabeça e a ventilação com máscara for possível e eficaz. O paciente
deve ser informado da possibilidade de intubação acordado e a técnica bem explicada
(consentimento informado).
Algoritmo da VAD para intubação acordado - A figura 116 resume as condutas para a intubação
com o paciente acordado.
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Algoritmo da VAD intubação acordado.71
Figura 116.
(a) Outras escolhas incluem, mas não são limitadas a: cirurgia utilizando máscara facial ou máscara laríngea,
anestesia local ou regional para procedimentos periféricos que possam ser interrompidos a qualquer momento.
Essas opções somente serão viáveis se houver livre acesso a cabeça e a ventilação com máscara facial for
possível e eficaz. O paciente deve ser informado da possibilidade de intubação acordado.
(b) Como técnicas “invasivas” o algoritmo sugere traqueostomia cirúrgica ou percutânea e cricotireoidostomia.
# A confirmação da ventilação (com tubo traqueal ou máscara laríngea) é sempre finalizada com a medida do
CO2 expirado (capnografia ou método colorimétrico).
Algoritmo da VAD após indução da anestesia geral (figura 117) - Se após a indução da
anestesia geral, a intubação traqueal não for possível, devemos considerar as seguintes opções:
pedir ajuda, retornar à ventilação espontânea ou acordar o paciente.
Quando a ventilação com máscara facial é eficiente, observa-se uma situação de não emergência. Nestes casos, podemos recorrer às técnicas não-invasivas de acesso à via aérea que incluem,
mas não são limitadas a: fibroscopia; laringoscópios não convencionais; máscara laríngea como um
guia para intubação (com uso de fibroscópio ou não); intubação com estilete guia, estilete luminoso;
intubação retrógrada; intubação nasal ou oral às cegas e broncoscopia rígida. Temos ainda, a escolha de acordar o paciente e adiar o procedimento, que muitas vezes é a conduta mais sensata.
Sempre devemos lembrar que a situação “não intubo, mas ventilo com máscara facial” pode
rapidamente se deteriorar por edema e sangramento após várias tentativas de intubação traqueal,
tornando-se uma emergência.
Nos casos analisados pelo comitê da ASA em catástrofes em via aérea, o cenário mais comum foi a
dificuldade progressiva de ventilação com máscara facial após várias e prolongadas tentativas de intubação13.
A situação é extremamente grave quando a intubação é impossível e a ventilação com máscara
facial se torna ineficiente. Esta emergência é conhecida como “não intubo, não ventilo” e necessita de resolução rápida. A primeira escolha é a inserção de máscara laríngea. Se a ventilação com a
máscara laríngea não for adequada, o Combitube® ou a ventilação a jato transtraqueal (VJTT) estão
indicados. Pode-se também optar diretamente pelas técnicas invasivas como: traqueostomia cirúrgica ou percutânea e cricotireoidostomia.
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Algoritmo da VAD após indução da anestesia71
Figura 117.
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*Sempre confirmar ventilação (com tubo traqueal ou máscara laríngea) através do CO2 expirado (capnografia ou
colorimétrico).
(a) Outras escolhas incluem, mas não são limitadas a: cirurgia utilizando máscara facial ou máscara laríngea,
anestesia local ou regional para procedimentos periféricos que possam ser interrompidos a qualquer momento.
Essa opções só serão viáveis se houver livre acesso à cabeça e a ventilação com máscara facial for possível e
eficaz. O paciente deve ser informado da possibilidade de intubação acordado.
(b) Técnicas “invasivas”: traqueostomia cirúrgica ou percutânea e cricotireoidostomia.
(c) Técnicas não-invasivas de acesso à via aérea incluem, mas não são limitadas a: fibroscopia; laringoscópios
não convencionais; máscara laríngea como um guia para intubação (com uso de fibroscópio ou não); intubação
com estilete guia, estilete luminoso ou tubo trocador; intubação retrógrada; intubação nasal ou oral às cegas;
broncoscopia rígida.
(d) Considerar preparar o paciente para intubação acordado ou cancelar a cirurgia.
(e) As escolhas para acesso de emergência, não-invasivo, à via aérea incluem, mas não são limitadas a:
Combitube, ventilação a jato transtraqueal (VJTT) e broncoscópio rígido.
Mensagens importantes do Algoritmo VAD:13
em dúvida
manter paciente acordado e em ventilação espontânea
se houver dificuldade
acordar o paciente
ter plano B e C já preparados
sempre planejar estratégias antecipadamente
qual técnica escolher?
a de sua maior experiência e que cause menor dano
Lesão como resultado de Via Aérea Difícil - Trauma em via aérea tem sido fonte de morbidade para os pacientes e processos contra os anestesiologistas97. Trabalho publicado em 1999 relatou
que os locais mais freqüentes de lesão foram laringe, faringe e esôfago98.
Trauma em esôfago e traquéia (perfuração com seqüelas como pneumotórax, enfisema subcutâneo, abscesso retrofaríngeo e mediastinite) foram associados a intubação difícil.
Em um caso de intubação difícil, em que foram necessárias várias tentativas, o paciente deverá
ficar sob observação cuidadosa para o diagnóstico imediato de eventuais complicações.
SITUAÇÕES ESPECIAIS EM VIA AÉREA DIFÍCIL
Gestação: A falha de intubação traqueal na gestante tem uma maior incidência, de 1 para 280,
comparada com 1 para 2.330 na população geral. Em vários trabalhos publicados, o manuseio
inadequado das vias aéreas foi a principal causa de mortalidade materna relacionada à anestesia99.
As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez justificam classificar as pacientes obstétricas
como potencialmente portadoras de via aérea difícil.
Atualmente, faz-se um menor número de anestesias gerais para procedimentos obstétricos, tendo
em vista que na grande maioria das vezes o bloqueio é a técnica de escolha. As indicações para
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anestesia geral em obstetrícia são geralmente nas emergências, onde há maior risco de complicações.
A avaliação específica da VA deve ser realizada de rotina, lembrando que as diferenças anatômicas
próprias da gestação podem dificultar a laringoscopia e IOT. Estas incluem: ganho de peso, aumento das
mamas, ingurgitamento de mucosas e maior risco para aspiração do conteúdo gástrico100.
O ganho de peso excessivo e as mamas aumentadas dificultam a laringoscopia. A correlação do
aumento de peso ao teste de Mallampati sugere que a retenção de fluido, causando edema faríngeo,
seria o determinante da VAD99.
Na gestante obesa, a incidência de obstrução anatômica parcial de orofaringe é o dobro das não
obesas. Em posição supina, fatores anatômicos (como mamas aumentadas e volume abdominal)
dificultam a expansão torácica e diminuem a complacência. Há também maior incidência de doenças associadas como a hipertensão e a pré-eclâmpsia99.
As mudanças fisiológicas da gravidez no aparelho respiratório são especialmente importantes
para o anestesiologista. O ingurgitamento capilar se estabelece, tornando a mucosa das vias aéreas
edemaciada e friável, conseqüentemente mais suscetível a sangramento.
A capacidade residual funcional é progressivamente reduzida à medida que a gestação avança.
O volume residual e o volume de reserva expiratório também diminuem.
A menor capacidade residual funcional, associada ao aumento da demanda de oxigênio, explica
a ocorrência de rápidas dessaturações nas situações de apnéia (figura 1).
Condições preexistentes como micrognatia, dentes incisivos protrusos, abertura limitada de boca,
extensão do pescoço limitada, pescoço curto e palato arqueado dificultam ainda mais o manuseio
da via aérea da paciente obstétrica.
Várias doenças sistêmicas como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes melito,
nanismo, esclerose sistêmica, tumores de pescoço e de vias respiratórias prejudicam a abertura
bucal ou a extensão do pescoço na gestante.
Também a asma, que pode se agravar na gestação, indiretamente complica o manuseio da via
aérea. Na tabela 7 estão representados os principais fatores associados à VAD em obstetrícia.
Tabela 7. Principais fatores associados à via aérea difícil em obstetrícia
Obesidade*
Pré-eclâmpsia*
Mamas volumosas
Extensão e flexão cervicais limitadas
Pescoço curto
Mucosas friáveis
Palato arqueado
Falhas na dentição, abertura limitada da boca, micrognatia e macroglossia
Doenças da articulação temporomandibular
Distância tiro-mentoniana < 5 centímetros
Edema
Risco aumentado para aspiração
Procedimentos emergenciais*
* fatores de maior risco
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A gestação está associada a um deslocamento do estômago pelo útero gravídico, que altera a
posição do piloro. Ocorre também diminuição do tônus do cárdia e retardo no esvaziamento gástrico, sendo que 25% das parturientes, mesmo em jejum, apresentam combinação desfavorável de
volume residual maior que 25 ml e pH inferior a 2,5. A incidência pode ser maior nas obesas, gestações múltiplas e poliidrâmnio.
Durante as manobras de laringoscopia e intubação, estas pacientes devem sempre ser consideradas como de alto risco para desenvolvimento de aspiração pulmonar. O preparo para intubação
inclui jejum de oito horas e quimioprofilaxia.
Se na avaliação pré-anestésica a VA for diagnosticada como difícil, a equipe obstétrica deve ser
consultada sobre a possibilidade de instalar precocemente uma analgesia peridural contínua. Este
cateter peridural já inserido irá permitir seu uso em um eventual bloqueio peridural para cesariana de
emergência, diminuindo significativamente a incidência de anestesia geral99.
Nos casos de não emergência obstétrica, onde existe contra-indicação para a anestesia
regional e a VAD foi reconhecida, deve ser seguido o algoritmo, que sugere a intubação acordada
como a opção mais segura.
As alternativas de intubação incluem, mas não são limitadas a: fibroscopia; laringoscópios não
convencionais; máscara laríngea como um guia para intubação (com uso de fibroscópio ou não);
intubação com estilete guia, estilete luminoso; intubação retrógrada. Na fibroscopia, a via nasal não
é indicada pela fragilidade da mucosa, com maior facilidade para sangramento.
Em muitas situações de emergências obstétricas, a anestesia geral é a técnica de escolha e
justamente nesses casos mais graves, a avaliação da via aérea não é realizada satisfatoriamente.
Não se deve esquecer das complicações da anestesia regional, como convulsões por intoxicação
pelo anestésico local, raqui total ou mesmo falha de bloqueio, que requerem a intubação traqueal
sem preparo para uma VAD.
Preparo para indução da anestesia e intubação traqueal6 - É indicada a profilaxia da aspiração do conteúdo gástrico. Nas cesárias eletivas prescrever: ranitidina 150 mg VO e metoclopramida
10 mg VO na noite anterior e 90 minutos antes da cirurgia. O citrato de sódio 30 ml VO é administrado 10 a 20 minutos antes de iniciar a anestesia. Se o procedimento cirúrgico é não eletivo, a ranitidina
e a metoclopramida são administradas em injeção endovenosa, e o citrato VO, antes de encaminhar
a paciente para a sala de cirurgia.
Nas cesáreas de emergência, somente o citrato de sódio é indicado. A administração de ranitidina
e metoclopramida por via venosa pode ser considerada logo após a indução, no intuito de reduzir o
volume e a acidez gástrica para o período da extubação.
Os equipamentos essenciais para o manuseio da VAD na gestante devem estar disponíveis (tabela 8) e o médico treinado para utilizá-los6. Escolher sempre um tubo endotraqueal de calibre inferior ao da não-grávida, normalmente 7,0 ou 6,5.
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Tabela 8. Sugestões de material básico para VAD na obstetrícia
Dispositivos para ventilação com máscara facial
Máscaras faciais de vários tamanhos – transparentes
Cânulas orofaríngeas e nasofaríngeas
Dispositivos alternativos para o manuseio da VA
Máscara Laríngea n. 3 e 4
Combitube n. 37
Acessórios para a laringoscopia direta
Tubos traqueais de calibre 7,0 ou 6,5.
Lâminas retas
Cabo de laringoscópio articulado
Guias introdutores de intubação tipo “gum bougie”
Equipamentos alternativos para a laringoscopia (ter pelo menos 1 deles)
Estilete luminoso
Laringoscópios não convencionais (exemplos: Bullard/Wu)
Fibroscópio e Estiletes ópticos visuais (tipo Shikani)
Equipamento para acesso cirúrgico da VA (ter pelo menos 1 deles)
Intubação retrógrada
Cricotireoidostomia
Ventilação a jato transtraqueal
O posicionamento correto é imprescindível para a correta laringoscopia da gestante. Para isso,
muitas vezes é necessário o uso de vários coxins para que este seja adequado (ver item: posicionamento para laringoscopia – figuras 25 e 26 ).
A pré-oxigenação (dois ou três minutos de oxigenação a 100%) é um passo importante no preparo da paciente obstétrica para a intubação traqueal, assim como a posição da mesa em proclive. Por
segurança, deve-se ter em mãos um aspirador ligado e testado, durante todo o tempo das manobras de laringoscopia e intubação traqueal.
A cartilagem cricóide é identificada durante as manobras de pré-oxigenação.
A compressão cricóide (como parte da manobra de Sellick) deve ser aplicada sem interrupção,
por um auxiliar desde o início da indução anestésica e durante as manobras de laringoscopia e
intubação. É muito discutido qual a pressão eficaz a ser utilizada nesta manobra para prevenir aspiração. Valores de 20 a 30 newtons são provavelmente suficientes para evitar a regurgitação para a
faringe na maioria das pacientes. Trabalhos demonstraram que a habilidade do operador em manter
uma pressão ideal para oclusão do esôfago por um período prolongado é limitada. Geralmente a
compressão cricóide não interfere com a habilidade de ventilação com máscara facial, mas dependendo da pressão aplicada dificulta a laringoscopia.
A ventilação sob máscara facial com pressões baixas durante a compressão cricóide, apesar de
ser discutível por alguns autores, é possível, e reduz a incidência de dessaturação.
Ainda mantendo a compressão cricóide, assim que houver um adequado relaxamento muscular,
realiza-se a laringoscopia e a intubação traqueal. Confirmar o correto posicionamento do TT e só
depois suspender a compressão cricóide.
Na impossibilidade de intubação na primeira tentativa e ao se constatar dificuldade na manipulação desta via aérea, chamar imediatamente por ajuda. A dessaturação ocorre rapidamente na pa-
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ciente obstétrica e há o risco de hipoxemia enquanto se espera o retorno da ventilação espontânea.
A chave para resolver a situação de “não intubo, mas ventilo com máscara facial” é não insistir
nas tentativas de laringoscopia. As múltiplas tentativas levam a edema e sangramento de via aérea,
dificultando a ventilação com máscara facial e tornando a situação muito mais grave.
Os acessórios da laringoscopia direta devem ser introduzidos precocemente durante o manuseio
da VAD não antecipada, como o guia introdutor tipo “gum elastic bougie”, que é um auxiliar simples,
mas valioso (figura 56).
Lembrar que a falha de intubação é geralmente seguida por dificuldade de ventilação com máscara facial e possível aspiração pulmonar.
Se a tentativa escolhida de intubação falhar, outras técnicas de manuseio da VA devem ser consideradas. Várias publicações relatam casos de uso da máscara laríngea (ML) em obstetrícia. Há
controvérsias quanto às vantagens de seu uso em relação à ventilação com máscara facial, já que o
uso da ML nestas circunstâncias poderia favorecer a regurgitação.
Se o procedimento cirúrgico não for de emergência, há a possibilidade de acordar a paciente e
reiniciar as manobras para garantir sua via aérea, com técnicas de intubação acordada. Esta decisão
pode não ser a melhor, pois até que a respiração espontânea e os reflexos de proteção se restabeleçam, precisaremos ventilar a paciente com máscara facial, usando pressões baixas e compressão
cricóide contínua.
Em situação de emergência em via aérea “não intubo, não ventilo”, a tomada de conduta deverá
ser rápida e de acordo com o algoritmo da VAD, as opções são: máscara laríngea, Combitube®,
ventilação a jato transtraqueal (VJTT) e a cricotireoidostomia6. Nesta situação, o pronto uso da
ML é indicado, uma vez que suas vantagens no rápido acesso à via aérea e à ventilação imediata
superariam os eventuais riscos de uma regurgitação.
Obesidade101:
Alterações respiratórias - A obesidade impõe profundas alterações no sistema respiratório e na
demanda metabólica. Obesos apresentam consumo de oxigênio e produção de dióxido de carbono
aumentados, tanto em repouso quanto durante exercício físico.
A atividade metabólica do tecido adiposo, o maior dispêndio energético para locomoção e o alto
volume expiratório-minuto necessário para manter a normocapnia são explicações aventadas para
justificar o consumo elevado de oxigênio.
Além disso, a obesidade pode estar associada com apnéia do sono e síndrome da hipoventilação, que se
acredita seja responsável pela redução dos volumes pulmonares, causando hipoxemia e hipercapnia.
Na posição vertical, o volume de reserva expiratório e a capacidade residual funcional (CRF) estão
diminuídos; nesta situação, o volume corrente pode ser reduzido em função da capacidade de oclusão,
o que determina alterações da ventilação e perfusão, com o aumento de shunts e hipoxemia subseqüente.
Na posição deitada, a CRF usualmente cai, dificultando as trocas gasosas.
Além das alterações funcionais, pacientes obesos podem apresentar também alterações importantes de mecânica ventilatória. Há um conceito geral de que a complacência respiratória total está diminuída pelo comprometimento torácico e pulmonar, sendo o componente torácico o mais importante.
A redução da complacência da parede torácica é atribuída à gordura ao redor das costelas e do
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tórax. Admite-se que o aumento no volume sangüíneo pulmonar é responsável pela diminuição da
complacência pulmonar.
Dificuldades esperadas no acesso à via aérea - Problemas potenciais no acesso da via aérea
podem ser esperados durante a anestesia em pacientes obesos mórbidos. Estes podem ser enunciados começando por uma extensão limitada do pescoço, mandíbula e língua, que pode dificultar a
visualização da laringe e da região epiglótica, ou mesmo a existência de mamas grandes, que irão
interferir com o manuseio do laringoscópio.
Pacientes obesos, especialmente em decúbito dorsal horizontal, apresentam diminuição rápida
da saturação arterial de oxigênio quando em apnéia, em razão de sua baixa reserva e reduzida CRF.
Nestas condições, diante de um potencial risco para o acesso à via aérea, deve-se estabelecer um planejamento para a indução anestésica e intubação traqueal, a fim de evitar uma
hipoxemia aguda.
Uma pré-oxigenação em posição semideitada está indicada previamente à indução anestésica e
intubação orotraqueal.
O algoritmo para via aérea difícil deverá ser observado, assim como a inspeção cuidadosa da
boca e movimentos cervicais. Lâminas de laringoscópio de diferentes tamanhos, máscara laríngea e
intubação com o auxílio de fibroscopia devem ser também considerados.
Prevendo-se dificuldades maiores para o acesso à VA, esta intubação poderia ser realizada sob
anestesia tópica e com o paciente acordado. Uma prática útil é fazer uma laringoscopia sob anestesia tópica e sedação, antes da indução anestésica.
A obesidade está associada também a hérnia hiatal, refluxo gastroesofágico, hiperacidez gástrica
e esvaziamento gástrico diminuído. Por esses motivos, há risco aumentado de aspiração durante a
indução anestésica, estando indicada a profilaxia de rotina com antagonistas H2 e metoclopramida
(ver cuidados de prevenção em tópicos anteriores).
EXTUBAÇÃO NA VAD
Quando extubar um paciente com VAD? Esta questão não é fácil de ser respondida, principalmente naqueles pacientes nos quais houve muita dificuldade na intubação. Eventos adversos relacionados a este período foram responsáveis por 7% dos casos de má prática que resultaram em
processos movidos contra anestesiologistas, em estudo retrospectivo realizado pela ASA1.
Os critérios usuais para a extubação devem ser seguidos, como: estabilidade hemodinâmica,
oximetria e capnometria normais, normotermia, adequados volume corrente e freqüência respiratória, paciente consciente, alerta e com capacidade para tossir e eliminar secreções.
Recomendações para a extubação em casos de VAD102
1. Administrar O2 100%;
2. Aspirar orofaringe;
3. Desinsuflar o balonete do tubo traqueal;
4. Inserir um tubo trocador no interior do tubo traqueal (figura 118);
5. Retirar o tubo traqueal através do tubo trocador;
6. Ofertar O2 por máscara facial ou pelo tubo trocador até que haja uma melhor estabilidade
hemodinâmica e ventilatória;
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Cuidado: para evitar o barotrauma, assegure que a extremidade distal do tubo trocador esteja
acima da carina, preferencialmente de 2 a 3 cm.
Tubo trocador e sua
utilização.
Figura 118.
O tubo trocador é um dispositivo que permite a administração de O2 e funciona como um guia
para a intubação. São tubos semi-rígidos, de diâmetro menor que o TT, com comprimento de 45 cm
para pediatria e 83 cm para adultos (figura 119). Possuem lúmen para a administração de O2, extremidade distal atraumática, conexão do tipo luer lock e/ou 15 mm e marcas graduadas em centímetros para orientar seu posicionamento.
Tubo trocador em 2 tamanhos.
Figura 119.
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Cuidados na administração de O2 através do tubo trocador103:
1. Assegurar a desobstrução da via aérea com o paciente em posição olfativa ótima e uso de
cânula oro ou nasofaríngea.
2. Ofertar O2 preferencialmente com baixos fluxos (1 a 2 l/min), que é o suficiente para prover
oxigenação apnéica.
3. Quando o sistema de ventilação a jato for utilizado, a incidência de barotrauma pode ser
minimizada com os seguintes cuidados: pressão limitada em 15 psi, tempo expiratório longo e uso
de tubo trocador de diâmetro adequado ao tubo traqueal conforme tabela 9.
Tabela 9. Tamanho do tubo trocador em relação ao tubo traqueal
Comprimento do
tubo trocador
Diâmetro interno do
tubo trocador
Diâmetro
do TT
45 cm
83 cm
83 cm
83 cm
1.6 mm
2.3 mm
3 mm
3.4 mm
≥ 3 mm
≥ 4 mm
≥ 5 mm
≥ 7 mm
4. Remover o tubo trocador após 30 a 60 minutos, se não houver sinais de obstrução ventilatória.
As complicações relatadas com o uso de tubo trocador são: barotrauma e lesão do brônquio ou
parênquima pulmonar.
Problemas associados a extubação102 - Uma potencial VAD não é a única dificuldade que
encontramos na extubação.
Muitos problemas são leves e transitórios, outros necessitam de rápido diagnóstico e tratamento.
Distúrbios hemodinâmicos - Distúrbios hemodinâmicos que incluem aumento da freqüência
cardíaca e da pressão arterial ocorrem na maioria dos pacientes no período da extubação
traqueal. Essas mudanças são geralmente transitórias e não requerem tratamento, a não ser na
presença de afecções, como: cardiopatia, doença hipertensiva da gravidez e hipertensão intracraniana.
A extubação com o paciente em plano anestésico pode ser benéfica em muitos casos, mas
não é apropriada para os que apresentam VAD ou risco aumentado para aspiração do conteúdo gástrico.
Os beta-bloqueadores têm se mostrado eficientes em diminuir a resposta hemodinâmica no
período da extubação.
Laringoespasmo - As funções básicas da laringe (proteção, respiração e fonação) são derivadas de uma inter-relação complexa entre diversos reflexos polissinápticos medulares. Destas, as
funções protetoras são totalmente involuntárias e reflexas.
A faringe, epiglote, laringe e cordas vocais atuam na proteção das vias aéreas inferiores contra
aspiração de corpos estranhos e secreções, sendo que a mais importante é o “reflexo do fechamento da glote”, que promove uma oclusão desta estrutura durante a deglutição.
O exagero fisiológico deste reflexo é o que se denomina “laringoespasmo”, que consiste em
um intenso e prolongado fechamento do espaço glótico ou supraglótico, em resposta a um estímulo
direto de agentes inalados irritantes, secreções ou corpos estranhos. A estimulação do periósteo,
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plexo celíaco, aferentes cranianos, medulares, óptico, trigêmeo, esplâncnico, radial, vago, intercostais ou dilatação do reto podem também precipitar este fenômeno.
Este efeito consiste em um reflexo monossináptico mediado por estímulos em aferentes vagais
conduzidos pelo n. laríngeo superior e abolido com seu bloqueio anestésico. Estímulos como a
intubação traqueal, especialmente em plano superficial, presença de sangue, secreção ou manipulação direta na laringe podem conduzir a um laringoespasmo. O tratamento consiste em administrar
100% de oxigênio sob máscara e pressão positiva e até o uso de relaxantes musculares como a
succinilcolina.
Disfunção de cordas vocais - Lesão do nervo vago, ou um de seus ramos, causa paralisia da
corda vocal. Esta complicação é rara e pode ocorrer em tireoidectomias e em outras cirurgias na
região cervical. Alguns distúrbios pós-operatórios de função das cordas vocais são relacionados à
pressão do balonete do tubo traqueal, próximo ao nervo laríngeo recorrente. Apesar do médico
anestesista não ter controle sobre as lesões causadas pelo procedimento cirúrgico, a incidência
destas complicações por causas anestésicas poderia ser diminuída com medidas simples, como:
posicionar o balonete do tubo traqueal a pelo menos 15 mm abaixo das cordas vocais e o insuflar
com volume adequado, evitando excesso de pressão.
Paralisia unilateral do nervo recorrente provoca rouquidão com melhora em algumas semanas. A
paralisia bilateral pode levar a obstrução respiratória e requer imediata reintubação.
Edema de laringe - O edema de laringe é uma importante causa de obstrução respiratória após
a extubação e é classificado em: supraglótico, retroaritenoidal e subglótico.
O edema supraglótico, o mais comum, é resultante de múltiplas tentativas de intubação, manipulação cirúrgica, posicionamento, hematoma, agressiva infusão de líquidos, diminuição do retorno
venoso e doenças preexistentes (pré-eclâmpsia, edema angioneurótico).
O subglótico é mais freqüente em crianças (principalmente neonatos e lactentes). Os fatores
associados a este tipo de edema são: trauma durante a intubação, intubação por mais de uma
hora, tosse na presença do TT, mudanças na posição da cabeça e TT de diâmetro maior que o
indicado.
As causas do edema retroaritenoidal não são muito claras, provavelmente são devidas a trauma
e irritação local.
O tratamento do edema de laringe depende da gravidade do quadro e inclui posicionar o paciente com a cabeceira elevada, máscara facial com O2 umidificado, inalação com epinefrina
racêmica e ocasionalmente reintubação com TT de menor calibre. A prática de administrar esteróides sistêmicos na esperança de reduzir o edema é controversa e estudos são divididos em relação a sua eficácia.
Edema pulmonar por pressão negativa - Este tipo de edema pulmonar pode ocorrer após
extubação em pacientes respirando espontaneamente, quando há uma obstrução em via aérea.
Como resultado desta obstrução, o paciente gera significativa pressão negativa intrapleural que o
leva a edema pulmonar pelo ingurgitamento da vascularização e aumento da pressão hidrostática
dos capilares pulmonares.
Esta condição ocorre minutos após a extubação e usualmente com sinais como secreção pulmonar rósea característica e diminuição na saturação de oxigênio (SpO2).
O tratamento consiste em remover a causa da obstrução da via aérea, utilizar a máscara facial
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com O2 a 100% e monitorização completa. A reintubação raramente é necessária e a maioria dos
casos se resolve sem complicações.
Trauma de via aérea - Ao contrário do trauma durante a intubação, o da via aérea na
extubação não tem sido muito bem definido. Foram publicados relatos de caso de deslocamento da cartilagem aritenóide após intubações difíceis, bem como em intubações sem complicações.
Os sintomas são precoces e podem ser leves, como dificuldade de deglutição e mudanças na
voz, ou mais graves, como a obstrução respiratória.
O tratamento depende da gravidade do quadro, que pode requerer intubação ou mesmo
traqueostomia.
Compressão da via aérea - Uma compressão externa das vias aéreas após a extubação causa
dificuldade e até obstrução ventilatória. Os casos mais graves são decorrentes de hematomas em
região cervical que ocorrem após cirurgias como tireoidectomia e endarterectomia de carótida. Os
hematomas devem ser diagnosticados e tratados rapidamente. A nova intubação poderá ser mais
difícil pelo edema e distorção da anatomia devido a esta compressão.
Aspiração - Estudos publicados em 1976 demonstraram que a função da laringe está comprometida por no mínimo quatro horas após a extubação. Esta alteração na função da laringe, associada ao efeito residual dos anestésicos, deixa o paciente mais vulnerável à aspiração no momento da
extubação. A incidência de aspiração é maior do que admitimos, porque em sua maioria os casos
são leves e não causam sintomas.
A extubação traqueal não é um procedimento desprovido de riscos. Vários fatores devem ser
analisados como: facilidade da intubação inicial, condição clínica do paciente, recursos do local
onde será realizada a extubação e sua própria habilidade e preferências no manuseio da via aérea.
A possibilidade de reintubação deve estar sempre presente. A estratégia escolhida deve oferecer
risco reduzido, causar mínimo desconforto e otimizar os objetivos da manutenção da via aérea:
oxigenação e ventilação.
CONCLUSÃO
Alguns de nossos futuros pacientes, talvez 1 em cada 100, serão impossíveis de intubar
com as técnicas usuais de laringoscopia direta. Estes indivíduos hoje estão andando, falando,
dormindo e respirando tranqüilamente, e em sua grande maioria desconhecem seu potencial
problema.
Se, eventualmente, aos nos depararmos com um destes pacientes, decidirmos que devam
ser intubados, temos que fazer tudo para que esse procedimento seja bem conduzido e de
forma eminentemente eletiva com todas as condutas e alternativas já previstas. A última coisa
que queremos é sermos obrigados a interferir intempestivamente, e com isso causar algum
dano a esta via aérea de maneira a transformar uma conduta antes eletiva em uma situação de
emergência desesperadora.
Outros enfermos, no entanto, já nos chegam com o diagnóstico de via aérea difícil. A estes,
temos que estar adequadamente preparados para oferecer as melhores opções para seu manuseio.
Portanto, devemos ficar atentos para não transformarmos um paciente que se apresente com
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intubação impossível sob laringoscopia direta, mas ainda ventile, em um paciente agora impossível
de ventilar, por manipulação e trauma iatrogênico em sua via aérea (“não intubo, não ventilo”). Tentativas múltiplas de laringoscopia levam a situações perigosas de sangramento e edema que podem
evoluir para dificuldade extrema de ventilação, que se não for rapidamente revertida culmina em
dano cerebral e óbito.
O ideal seria que cada um desenvolvesse um algoritmo próprio para o manuseio das situações
de VAD, utilizando os recursos disponíveis em seu hospital. Melhor ainda se isso for feito em conjunto com outros colegas de equipe e enfermagem104.
Organize os materiais para o manuseio da via aérea em um local de fácil acesso.
Planeje suas condutas antecipadamente.
Não se afobe, a segurança do paciente é o mais importante!
Agradecimento: Os autores expressam seus sinceros agradecimentos ao Prof. Dr. Armando
Fortuna pelas valiosas sugestões e ajuda.
REFERÊNCIAS
1.
Caplan RA, Posner KL, Ward RJ. Adverse respiratory events in Anesthesia: a closed claims analysis.
Anesthesiology 1990;72(5):828-833.
2. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA. Practice guidelines for management of the difficult airway. A report by
the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway.
Anesthesiology 1993;78:597-602.
3. Farmery AD, Roe PG. A model to describe the rate of oxyhaemoglobin desaturation during apnoea. Br J
Anaesth 1996;76(2):284-91.
4. Alan N Sandler AN, Doyle DJ. The Difficult Airway - Anesthesiology Clinics of North América. Vol. 13,
Philadelphia: W.B. Sauders Company 1995;259-276.
5. Sandler AN, Doyle DJ. The Difficult Airway - Anesthesiology Clinics of North América. Vol 13, Philadelphia:
W.B. Sauders Company 1995;301-308.
6. Crosby E. The difficult airway in obstetrical anesthesia. Department of Anesthesiology Ottawa Hospital
General CA. http://www.anesthesia.org/resident/program/obstetrics/contents.asp
7. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: A prospective
study. Can Anaesth Soc J 1985;32:429-434.
8. Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: A retrospective study. Anaesthesia 1987;42:487-490.
9. Patil VU, Stehling LC, Zauder HL. Fiberoptic endoscopy in anesthesia. Chicago: Year Book Medical
Publishers 1983.
10. Walls RM. Manual of emergency airway management. Ed. Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins 2000;43-57.
11. William EH. Airway Management - International Anesthesiology Clinics. Vol. 38. Philadelphia: Lippincott
Williams e Wilkins 2000;1-25.
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10/22/04, 12:47 PM
12.
13.
14.
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16.
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18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105-1111.
Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000;31-48.
Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone 2000;49-82.
Reed AP. Preparation for intubation of the awake patient. Mt Sinai J Med 1995;62(1):10-20.
Cowl CT, Prakash UBS. The role of anticholinergics in bronchoscopy. A randomized clinical trial. Chest
2000;118:188-192.
Enright SO, Finucane BT. Anesthetizing the airway. In: Sandler AN, Doyle DJ. Anesthesiology Clinics of
North America. Vol. 13, 1st Ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company 1995:325-336.
Shawn T, Simmons MD, Arno RS. Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation. Regional
Anaesthesia and Pain Medicine 2002;27:180-192.
Barnett RA. Ochroch EA. Augmented fiberoptic intubation. Critical Care Clinics 2000;6(3):453-62.
Shawn T, Simmons MD, Arno RS. Airway regional anesthesia for awake fiberoptic intubation. Reg Anaesth
Pain Med 2002;27:180-192.
Félix E A, Manhães W S. Bloqueio do nervo laríngeo superior. Uma opção para anestesia. Rev Bras
Anestesiol 1988;38:2:139-142.
Sitzman BT, Rich GF, Rockwell JJ et al. Local anesthetic administration for awake direct laryngoscopy.
Are glossopharyngeal nerve blocks superior? Anesthesiology 1997;86(1):34-40.
Walls RM. Manual of emergency airway management, Philadelphia, Lippincott Williams e Wilkins 2000;63-67.
Ortenzi AV. http://www.viaaereadificil.com.br/fibroscopia.htm .
Dierdorf SF. Types and physics of fiberscopes. Anesthesiol Clin North America 1991;9:19-34.
Auden SM. Flexible fiberoptic laryngoscopy in the pediatric patient. Anesth Clin North Am
1998;16:763-793.
Roberts JT. Anatomy and patient positioning for fiberoptic laringoscopy. Anesthesiol Clin North America
1991;9:53-61.
Ovassapian A. Fiberoptic tracheal intubation. In: Ovassapian A. Fiberoptic airway endoscopy in anesthesia
and critical care. New York: Raven Press 1990;57-79.
Kraft M. Ancillary fiberoptic equipment. Anesthesiol Clin North America 1991;9:43-51.
Stackhouse RA, Marks JD, Bainton CR. Performing fiberoptic endotracheal intubation: clinical aspects.
Int Anesthesiol Clin 1994;32:57-73.
Patil VU. Oral and nasal fiberoptic intubation with a single lumen tube. Anesthesiol Clin North
America 1991;9:83-96.
Murphy MF. Fiberoptic intubation techniques, em Walls RM. Manual of emergency airway management.
Philadelphia: Lippincott 2000;82-88.
Reed AP, Han DG. Preparation of the patient for awake fiberoptic intubation. Anesthesiol Clin North
America 1991;9:69-81.
Sandler AN, Doyle DJ. The Difficult Airway - Anesthesiology Clinics of North América. Vol. 13. Philadelphia:
W.B. Sauders Company 1995;439-476.
Hagberg CA. Handbook of difficult airway management, Philadelphia: Churchill Livingstone 2000;115-148.
Walls RM. Manual of emergency airway management, Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins
2000;68-81.
Davis L, Cook-Sather S, Schreiner M. Lighted stylet tracheal intubation: A review. Anesth Analg
2000;90:745-756.
Shikani AH. New seeing stylet-scope and method for the management of the difficult airway. Otolaryngol
Head Neck Surg 1999;120(1):113-6.
Pfitzner L, Cooper MG. The shikani seeing stylet for difficult intubation in children: initial experince. Anaesth
Intensive Care 2002;30:462-466.
Agrò F, Cataldo R, Carassiti M, Costa F. The seeing stylet: a new device for tracheal intubation. Ressucitation
2000;44:177-180.
Viswanathan S, Campbel C, Wood DC, Riopelle JM, Naraghi M. The Eschmann tracheal tube introducer.
Anesthesiology Review 1992;6:29-34.
miolo final 0k
104
Black
10/22/04, 12:47 PM
42. Macintosh RR. An aid to oral intubation. Br Med J 1949;1:28
43. Henderson JJ. Development of the ‘gum-elastic bougie’. Anaesthesia 2003;58(1):103-104.
44. Kidd JF, Dyson A, Latto IP. Successful difficult intubation. Use of the gum elastic bougie. Anaesthesia
1988;43:437-8.
45. Dogra S, Falconer R, Latto IP. Successful difficult intubation: tracheal tube placement over a gum-elastic
bougie. Anaesthesia 1990;45:774-6.
46. Nolan JP, Wilson ME. Orotracheal intubation in patients with potential cervical spine injuries. An indication
for the gum elastic bougie. Anaesthesia 1993;48:630-633.
47. Kadry M, Popat M. Pharyngeal wall perforation – an unusual complication of blind intubation with a gum
elastic bougie. Anaesthesia 1999;54:404-5.
48. Prabhu A, Pradhan P, Sanaka R et al. Bougie trauma – it is still possible. Anaesthesia 2003;8:811-813.
49. Gardner M, Janokwski S. Detachment of the tip of a gum-elastic bougie. Anaesthesia 2002;57:88-89.
50. Tips from the Top CSA Bulletin July-August 1998. http://www.theairwaysite.com/CSA_Tips_
From_the_Top-Bougie.pdf
51. Uchida T, Hikawa Y, Saito Y, Yasuda K. The McCoy levering laryngoscope in patients with limited neck
extension. Can J Anaesth 1997;44:674-6.
52. Laurent SC, de Melo AE, Alexander-Williams JM. The use of the McCoy laryngoscope in patients with
simulated cervical spine injuries. Anaesthesia 1996;51:74-5.
53. Gabbott DA. Laryngoscopy using the McCoy laryngoscope after application of a cervical collar. Anaesthesia
1996;51:812-4.
54. Cohn AL, MCGraw SR, King WH. Awake intubation of the adult trachea using the Bullard laryngoscope.
Can J Anaesth 1995;42:246-248.
55. Cohn AL, Zornow MH. Awake endotracheal intubation in patients with cervical spine disease: A comparison
of the Bullard laryngoscope and the fiberoptic bronchoscope. Anesth Analg 1995;81:1283-1286.
56. Hastings RH, Vigil AC, Hanna R et al. Cervical spine movement during laryngoscopy with the Bullard,
Macintosh, and Miller laryngoscopes. Anesthesiology 1995;82:859-869.
57. Watts ADJ, Gelb AW, Bach DB et al. Comparison of the Bullard and Macintosh laryngoscopes for
endotracheal intubation of patients with a potential cervical spine injury. Anesthesiology
1997;87:1335-1342.
58. Shigematsu T, Miyazawa N, Kobayashi M et al. Nasal intubation with Bullard laryngoscope: A useful
approach for difficult airways. Anesth Analg 1994;79:132-135.
59. Brown RE Jr, Vollers JM, Rader GR et al. Nasotracheal intubation in a child with treacher - Collins syndrome
using the Bullard intubating laryngoscope. J Clin Anesth 1993;5:492-493.
60. Bjoraker DG. The Bullard intubating laryngoscopes. Anesth Rev 1990;17(5):64-70.
61. Cooper SD, Benumof JL, Ozaki GT. Evaluation of the Bullard laryngoscope using the new intubating
stylet: Comparison with conventional laryngoscopy. Anesth Analg 1994;79:965-970.
62. Patil VU, Lopez CJ III, Romano DJ. Use of an 8-F catheter to assist with Bullard laryngoscopy in intubating
the trachea. Anesthesiology 1996;85:440-441.
63. Cohn AI, Isaac P, Ramakrishnan U et al. Bullard laryngoscope: Preliminary experience with the new
multifunctional stylet. J Clin Anesth 1998;10:681-683.
64. Weeks DB, Bland KB, Koufman JA. Jet venturi ventilation via the Bullard laryngoscope. Anesthesiology
1993;79;866-867.
65. Fridrich P, Frass M, Krenn CG et al. The Upsherscope in routine and difficult airway management: A
randomized, controlled clinical trial. Anesth Analg 1997;85:1377-1381.
66. Brain AIJ. The laryngeal mask: a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983;55:801-804.
67. Brain AIJ. The development of the laryngeal mask – a brief history of the invention, early clinical studies
and experimental work from which the laryngeal mask evolved. Eur J Anaesthesiol 1991;4:5-17.
68. Benumof J. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology
1996;84:686-699.
69. Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry AM. Anesthetic management. In: Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry
miolo final 0k
105
Black
10/22/04, 12:47 PM
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
AM. The Laryngeal Mask Airway, A Review and Practical Guide. 1st Ed. London: WB Saunders Company
LTD 1997;178-206.
Benumof J. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway algorithm. In: Ferson DZ, Brimacombe
JR, Brain AIJ. The Laryngeal Mask Airway, International Anesthesiology Clinics. Vol. 36. Philadelphia:
Lippincot Raven Publishers 1998;61-85.
Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway: An Updated Report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 2003;98:12691277. http://www.asahq.org/publicationsAndServices/Difficult%20Airway.pdf
Mahiou P, Narchi P, Veyrac P et al. Is laryngeal mask easy to use in case of difficult intubation?
Anesthesiology 1992;77:A1228.
Brimacombe J, Berry A. Mallampati classification and laryngeal mask insertion. Anaesthesia 1993;48:347.
Heath ML, Allagain J. Intubation through the laryngeal mask – a technique for unexpected difficult intubation.
Anaesthesia 1991;46:545-548.
Lim SL, Tay DBH, Thomas E. A comparison of three types of traqueal tube for use in the laryngeal mask
assisted blind orotracheal intubation. Anaesthesia 1994;49:255-257.
Fortuna AO, Melhado VB, Fortuna A. Máscara laríngea. In: Vianna PTG, Ferez D. Atualização em Anestesiologia. Vol II. São Paulo: Âmbito Editores 1996;09-40.
Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry AM. Anesthetic management. In: Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry
LTD 1997;66-105.
Brimacombe J, Berry A. Insertion of the laryngeal mask airway. A prospective study of four techniques.
Anaesth Intens Care 1993;21:89-92.
Brain AIJ, Verghese C, Addy EV et al. The intubating laryngeal mask.I. Development of a new device for
intubation of the trachea. Br J Anaesth 1997;79:699-703.
Brain AIJ, Verghese C, Addy EV et al. The intubating laryngeal mask. II. A preliminary clinical report off a
new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997;79:704-709.
Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry AM. Anesthetic management. In: Brimacombe JR, Brain AIJ, Berry
LTD 1997;230-247.
Murashima K, Fukutome T, Brimacombe J. A comparison of two silicone-reinforced tracheal tubes with
different bevels for use with the intubating laryngeal mask. Anaesthesia 1999;54:1198-200.
Frass M, Frenzer R, Rauscha F. Evaluation of tracheal Combitube in cardiopulmonary resuscitation. Crit
Care Med 1987;15:609-611.
Frass M, Frenzer R, Zdrahal F. The esophageal tracheal Combitube: preliminary results with a new airway
for CPR. Ann Emerg Med 1987;16:768-772.
Deroy R, Ghoris M. The CombitubeTM elective anesthetic airway management in a patient with cervical
spine fracture. Anesth Analg 1998;87:1441-1442.
Krafft P, Krenn CG, Frass M. The difficult airway: Management of the “cannot ventilate, cannot intubate”
situation. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:161-163.
Frass M, Johnson J, Atherton GL. Esophageal tracheal Combitube (ETC) for emergency intubation:
anatomical evaluation of ETC placement by radiography. Resuscitation 1989;18:95-102.
Frass M, Frenzer R, Rauscha F. Ventilation with the esophageal tracheal Combitube in cardiopulmonary
resuscitation: promptness and effectiveness. Chest 1988;93:781-784.
Peter K, Martin R, Peter F. Bronchoscopy via a redesigned Combitube in the esophageal position.
Klauser R, Roggia G, Pidlich J. Massive upper airway bleeding after thrombolytic therapy: successful
airway management with the Combitube. Ann Emerg Med 1992;21:431-433.
Staudinger T, Tesinsky P, Klappacher G. Emergency intubation with the Combitube in two cases of difficult
airway management. Eur J Anaesthesiol 1995;12:189-193.
miolo final 0k
106
Black
10/22/04, 12:47 PM
92. Oczenski W, Krenn H, Dahaba A. Complications following the use of the Combitube, tracheal tube and
laryngeal mask airway. Anaesthesia 1999;54:1161-1165.
93. Richards CF. Piriform sinus perforation during esophageal-tracheal Combitube placement. J Emerg Med
1998;16:37-39.
94. Vézina D, Lessard MR, Bussières J. Complications associated with the use of the esophageal-tracheal
Combitube. Can J Anaesth 1998;45:76-80.
95. Walls RM. Manual of emergency airway management. Philadelphia: Lippincott Williams e Wilkins
2000;89-104.
96. Ovassapian A, Coalson DW. Problems in anesthesia-airway management. Philadelphia: Lippincott Williams
e Wilkins 2001;13;13-21.
97. William EH. Airway Management - International Anesthesiology Clinics. Vol. 38. Philadelphia: Lippincott
Williams e Wilkins 2000;47-63.
98. Domino KB, Posner KL, Caplan RA. Airway injury during anesthesia: a closed claims analysis.
99. Ovassapian A, Coalson DW. Problems in anesthesia-airway management. Philadelphia:, Lippincott Williams
e Wilkins 2001;13;88-99.
100. Alterações fisiológicas da gravidez que dificultam o manuseio da via aérea. Portal SBA. Área reservada
Aula Alterações fisiológicas da gravidez. http://www.sba.com.br/reservado/ensino/aulas
101. Auler JR JOC, Giannini CG, Saragiotto DF. Desafios no manuseio peri-operatório de pacientes obesos
mórbidos: como prevenir complicações. Revista Brasileira de Anestesiologia 2003;53:227-236.
102. Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone
2000:373-387.
103. Baraka AS. Tension pneumothorax complicating jet ventilation via a cook airway exchange catheter.
104. Combes X, Le Roux B, Suen P et al. Unanticipated difficult airway in anesthetized patients: prospective
validation of a management algorithm. Anesthesiology 2004;100(5):1146-1150.
miolo final 0k
107
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10/22/04, 12:47 PM

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