Focus 17.1 - RoyalCanin.br

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CapaBrasil171:Focus 17.1 13/04/10 19:22 Página 1
VETERINARY
#
17.1
A revista internacional para o Médico Veterinário de animais de companhia
V
Doença do trato
urinário inferior
Epidemiologia da urolitíase felina • Como abordar... Gatos com sintomas do trato urinário inferior • Nutrição e distúrbios urinários em gatos esterilizados •
Análise quantitativa dos cálculos urinários em cães e gatos • Como tratar... O gato com DTUI – perspectiva do cirurgião • Endo-urologia e radiologia de
intervenção do trato urinário • Métodos para medir o potencial de cristalização da urina - RSS vs. APR • Sal, hipertensão e doença renal crônica
O grande objetivo
dos pesquisadores que
trabalham para a Royal
Canin é compartilhar nosso
conhecimento com os
nossos colegas da
comunidade veterinária,
através de variados
artigos e livros.
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Portugues_BRASIL 17.1:Focus 13/04/10 19:23 Página 1
EDITORIAL
Caro Colega,
Obrigado pela sua fidelidade e apoio à WALTHAM Focus ao longo dos últimos anos. No
momento em que a presente edição marca o início do 17º ano de publicação, a equipe
editorial e o editor desejam expressar a sua gratidão. O nosso objetivo consiste em
proporcionar ao leitor uma revista de veterinária de alta qualidade, com pareceres estado de
arte no campo da medicina veterinária canina e felina. Para tornar a leitura mais agradável,
temos o prazer de apresentar o novo aspecto gráfico, com uma nova concepção e melhor
utilização das ilustrações.
Para esta edição, selecionamos o tema sobre os distúrbios urinários. Ao longo dos últimos
anos, tem-se verificado um aumento do número de novos casos de urolitíases por estruvita
em felinos, apesar da redução significativa da prevalência desta afecção registada nos anos
90. É muito importante que os clínicos disponham de boa informação sobre este distúrbio, de
forma a realizar um tratamento eficaz e, simultaneamente, diminuir a sua prevalência.
Por último, a denominação WALTHAM Focus foi alterada para Veterinary Focus. Tendo em
conta o volume de circulação de 100.000 cópias, em cerca de 50 países, consideramos da
máxima importância a inclusão da palavra “Veterinária” no título!
Com os nossos votos de um excelente trabalho!
A equipe editorial
Denise Elliott, Pascale Pibot, Pauline Devlin, Karyl Hurley e Richard Harvey
AGRADECIMENTOS: A ROYAL CANIN DO BRASIL AGRADECE A PROFA. DRA. MITIKA HAGIWARA PELA PRECIOSA
CONTRIBUIÇÃO NA REVISÃO DESTA EDIÇÃO DA REVISTA VETERINARY FOCUS.
Veterinary Focus, Vol. 17, nº1 – 2007
Consultores Editoriais
• Drª Denise A. Elliott, BVSc(Hons), PhD, Dipl.
ACVIM, Dipl. ACVN Comunicações Científicas,
Royal Canin, EUA
• Drª Pascale Pibot, DVM, Directora de
Publicações Científicas, Royal Canin, França
• Drª Pauline Devlin, BSc, PhD, DirectoraAssistente Veterinária, Royal Canin, RU
• Drª Karyl Hurley, BSc, DVM, Dipl. ACVIM, Dipl.
ECVIM-CA Assuntos Académicos Globais,
WALTHAM
Editor
Revisão editorial para outras línguas :
• Dr. Richard Harvey, PhD, BVSc, DVD, FIBiol, MRCVS • Drª Imke Engelke, DVM (Alemão)
• Drª María Elena Fernández, DVM (Espanhol)
Secretário Editorial
• Drª Eva Ramalho, DVM (Português)
• Laurent Cathalan
• Drª Paola Oppia, DVM (Italiano)
[email protected]
• Drª Margriet Bos, DVM (Holandês)
• Prof. Dr. R. Moraillon, DVM (Francês)
Ilustração
• Drª Luciana D. de Oliveira, DVM (Português)
• Arnaud Pouzet
• Drª Ana Gabriela Valério (Português)
Tradução
• Drª Wandrea S. Mendes (Português)
• Paula Cortes
Publicado por: Buena Media Plus
PCA: Bernardo Gallitelli
Morada: 85, avenue Pierre Grenier
92100 Boulogne – França
Telefone: +33 (0) 1 72 44 62 00
Impresso na União Europeia
ISSN 0965-4577
Circulação: 100,000 cópias
Depósito legal: Fevereiro 2007
Publicado por Aniwa S. A. S.
Impresso no Brasil por:
Intergraf Indústria Gráfica Ltda.
As autorizações de comercialização dos agentes terapêuticos para uso em animais de companhia variam muito a nível mundial. Na ausência de uma licença específica, deve ser considerada
a publicação de um aviso de prevenção adequado, antes da administração de tais fármacos.
SUMÁRIO
VETERINARY
# 17.1
2007 - 10$/10€
A revista internacional para o Médico Veterinário de animais de companhia
A Veterinary Focus é publicada em inglês, francês, alemão, chinês, holandês,
italiano, polonês, português, espanhol, japonês, grego e russo
Editorial
p. 01
© Lanceau
Ilustração da capa: cálculo de oxalato de cálcio detectado na bexiga de uma cadela Schnauzer Miniatura esterilizada, com 8,5 anos e 9kg
de peso. O cálculo media 18mm de diâmetro.
Maine Coon
Conhecimento e respeito... As principais raças felinas atuais
p. 03
Catherine Bastide-Coste
Epidemiologia da urolitíase felina
p. 04
Doreen M. Houston
Como abordar... Gatos com sintomas do trato urinário inferior
p. 10
Jodi L. Westropp
Nutrição e distúrbios urinários em gatos esterilizados
p. 18
Jean-Jacques Bénet e Morgane Lamarche
Análise quantitativa dos cálculos urinários em cães e gatos
p. 22
Andrew Moore
Como tratar... O gato com DTUI – perspectiva do cirurgião
p. 28
Endo-urologia e radiologia de intervenção do trato urinário
p. 31
Allyson C. Berent
© Lanceau
Giselle Hosgood
British Shorthair
Métodos para medir o potencial de cristalização da urina
- RSS vs. APR
p. 37
William G. Robertson e Abigail E . Stevenson
Ponto de vista ROYAL CANIN... Diluição urinária: fator-chave
na prevenção de urólitos de estruvita e de oxalato de cálcio
p. 41
Vincent Biourge
Sal, hipertensão e doença renal crônica
p. 45
Scott A. Brown
Guia destacável... Atlas de sedimento urinário
p. 47
Visite a biblioteca científica para uma selecção de artigos
da Veterinary Focus
CONHECIMENTO E RESPEITO
2 / / Veterinary Focus / / Vol 17 No 1
© Lanceau
ALEMANHA ARGENTINA AUSTRÁLIA ÁUSTRIA BAHREIN BÉLGICA BRASIL CANADÁ CHINA CHIPRE COREIA CROÁCIA DINAMARCA EMIRADOS ÁRABES UNIDOS ESLOVÉNIA ESPANHA ESTADOS UNIDOS DA
AMÉRICA ESTÓNIA FILIPINAS FINLÂNDIA FRANÇA GRÉCIA HOLANDA HONG-KONG HUNGRIA IRLANDA ISLÂNDIA ISRAEL ITÁLIA JAPÃO LETÓNIA LITUÂNIA MALTA MÉXICO NORUEGA NOVA ZELÂNDIA
POLÓNIA PORTO RICO PORTUGAL REINO UNIDO REPÚBLICA CHECA REPÚBLICA DA ÁFRICA DO SUL REPÚBLICA ESLOVACA ROMÉNIA RÚSSIA SINGAPURA SUÉCIA SUIÇA TAILÂNDIA TAIWAN TURQUIA
Bengal
CONHECIMENTO E RESPEITO
As principais raças
felinas atuais
Existem cerca de sessenta raças reconhecidas mundialmente.
A sua popularidade diverge consideravelmente de acordo com
cada país.
Por Catherine Bastide-Coste, Comunicações, LOOF (Registo oficial francês de raças de gatos)
As raças clássicas, uma
situação mista
Na maioria das regiões do mundo
(particularmente, na Europa), as
raças British Shorthair e Siamês
encontram-se quase sempre na lista
das dez mais populares (Tabela 1),
seguida de perto pela raça Persa. Em
contrapartida, nos EUA a situação é
muito diferente, com a ausência total
do British Shorthair. Compilar dados
“globais” significativos da Europa
Continental torna-se uma tarefa
difícil, uma vez que cada país possui
o seu próprio registro de felinos
domésticos. No entanto, foi possível
reunir e comparar alguns elementos,
que se apresentam na Tabela 1. Os
dados relativos a França já são
reconhecidos pelo Ministério da
Agricultura (o primeiro caso na
Europa). No Japão, a raça Persa é
a mais popular, imediatamente
seguida pelo American Shorthair. Na
Austrália, Nova Zelândia e África do
Sul, os dados são muito semelhantes
aos obtidos no Reino Unido.
Os Persa estão em declínio
A longa supremacia dos Persa tem
sido ultimamente desafiada em
diversos países. Sobretudo os gatos
de raça grande, como o Maine Coon
e o Gato das Florestas Norueguesas,
estão tornando-se cada vez mais
populares. O Ragdoll e o Siberiano
registram também um aumento de
popularidade. Uma característica que
os torna particularmente atraentes é
o fato de requererem menos cuidados
de higiene e de beleza que os Persa.
Raças Exóticas
Os criadores estão constantemente
em busca de novas raças que suscitem
admiração. Nos EUA, a TICA (The
International Cat Association) é
muito ativa neste campo e,
como se pode constatar através da
Tabela 1, ultimamente o número de
registros da raça Bengal (resultante
do cruzamento entre gatos selvagens
e gatos malhados) é muito superior
ao de qualquer outra raça. Em
contrapartida, na Rússia, as raças
Sphinx, Scottish Fold e American Curl
são as mais populares. Na Austrália, a
raça Australian Mist apresenta um
índice crescente de popularidade.
Tabela 1.
Detalhes comparativos dos registros de raças felinas (dados de 2005, majoritariamente)
Estados Unidos
Reino Unido
Europa Continental
França
CFA
TICA
GCCF (30.000 registos)
FiFe
LOOF (17.000 registos)
Persa
Bengal
British Shorthair
Gato das Florestas Norueguesas
Persa
Maine Coon
Ragdoll
Siamês
Persa
Burmês
Exotic Shorthair
Maine Coon
Persa
Maine Coon
Chartreux
Siamês
Sphinx
Burmês
Sagrado da Birmânia
Maine Coon
Abissínio
Persa
Sagrado da Birmânia
British Shorthair
Gato das Florestas Norueguesas
Fontes:
TICA- The International Cat Association (www.tica.org), CFA- the Cat Fanciers Organization (www.cfa.org), FIFe- Fédération Internationale Féline
(www.fifeweb.org), GCCF- Governing Council of the Cat Fancy (www.gccfcats.org).
Vol 17 No 1 / / Veterinary Focus / / 3
Epidemiologia
da urolitíase felina
Doreen M. Houston DVM, DVSc,
Dipl. ACVIM
Medi-Cal - Royal Canin Veterinary Diets
Guelph, Ontário, Canadá
A Drª Houston é formada pela Faculdade de Medicina
Veterinária de Ontário (FVO), em 1980. Durante 4 anos
trabalhou numa clínica veterinária em Thunder Bay, Ontário,
regressando à FVO para prosseguir a sua formação (Internato,
Residência e DVSc em Medicina Interna). Obteve o Diploma do
Colégio Americano de Medicina Interna Veterinária (ACVIM) em
1991. A Drª Doreen M. Houston ingressou no corpo docente da
Faculdade Ocidental de Medicina Veterinária da Universidade
de Saskatchewan em 1990, alcançando o título de professora
catedrática em 1995. Durante o exercício da sua docência a
Drª. Houston recebeu inúmeros prêmios de ensino. Em Julho
de 1996, abandonou o meio acadêmico para integrar a equipe
de Veterinary Medi-Cal Diets Royal Canin em Guelph, Ontário.
Atualmente desempenha as funções de Diretora de Pesquisa
e Ensaios Clínicos da Medi-Cal Royal Canin Veterinary Diets,
Canadá. A Drª Houston é autora de diversos artigos
publicados, de capítulos de livros e de um manual.
Introdução
Incidência, prevalência e taxa de morbidade proporcional (PMR) são termos usados para descrever a
frequência de uma doença (1). Define-se por taxa de
incidência da urolítiase o número de novos casos desta
doença observados numa população, durante um
período de tempo definido (habitualmente anual). A
incidência de uma doença constitui-se em um dado útil
para os epidemiologistas, pois serve para medir o risco
da patologia. Define-se por prevalência da urolitíase o
número total de animais de companhia de uma
população que apresentem urólitos, num momento
específico. A prevalência difere da incidência, na
medida em que não transmite informação acerca do
risco. A proporção de urolitíases na totalidade dos casos
observados em uma clínica ou hospital, em um
determinado período de tempo, constitui a taxa de
morbidade proporcional (PMR).
Infelizmente, estes termos são muitas vezes utilizados
de forma inadequada ou com alternância do sentido, o
que pode dar origem a confusões quando se pretende
comparar dados de estudos diferentes. Além disso, nem
todos os países editam trabalhos sobre a urolitíase, e os
dados publicados relativos a felinos são menos
consistentes entre países do que para a espécie canina,
com representação de um número inferior de países.
Por consequência, é bastante difícil conhecer a
verdadeira incidência, prevalência e PMR da urolitíase
nos gatos, no mundo.
A doença do trato urinário inferior felino (DTUIF ou
FLUTD - feline lower urinary tract disease) consiste em
um grupo heterogêneo de distúrbios caracterizados
por sinais clínicos semelhantes, que incluem
hematúria (macroscópica e microscópica), disúria,
estrangúria, polaquiúria, micções inapropriadas
(periúria, ou sinais de micção irritativa fora da caixa de
areia), assim como, obstrução parcial ou total da uretra
(2). Historicamente, a taxa de incidência da FLUTD tem
registado valores <1% nos EUA e no Reino Unido (3,4).
A PMR da FLUTD na América do Norte foi estimada em
outras zonas do mundo, incluindo a Holanda e a Suiça
(6-11). Contudo, desde 2002, tem-se registrado
um aumento dos urólitos de estruvita, ultrapassando
mesmo os de oxalato, que constituem hoje o tipo de
cálculo analisado com maior frequência nos EUA (Tabela
1, Figura 1). Em cerca de 9221 urólitos felinos analisados
no Centro de Urólitos do Minnesota em 2005, os tipos de
minerais mais comuns foram: estruvita (48%), oxalato
(41%) e purina (4,6%) (9). Em 2005 no Canadá, foi
submetida à análise uma percentagem idêntica de
urólitos de estruvita e de oxalato (10). Em Hong Kong,
Itália e Reino Unido, os urólitos de estruvita constituíram o tipo mais comum, para o período de tempo em
análise (1998-2000), situando-se o oxalato em segundo
lugar (11). As diferenças observadas na proporção
de cálculos de oxalato de cálcio e de estruvita nos
diferentes países podem estar relacionadas com
diversos fatores, incluindo o clima e o modo de vida (11).
Em um estudo, os casos de urolitíase registraram
aumento na sequência de períodos de clima adverso,
durante os quais os animais permaneceram muito mais
tempo em ambientes fechados (12). O sedentarismo e o
consumo de alimentos com baixo teor de umidade ou
secos podem também ter influência (12). Entre os
<8% (5). A cistite idiopática é, indiscutivelmente, a
causa mais comum de FLUTD relatada a nível mundial
em gatos com idades entre 1-10 anos (1,2,6,7). A
urolitíase constitui a segunda causa de FLUTD e é
responsável por cerca de 13 a 28% das consultas dos
gatos com doença do trato urinário inferior (1,2,7).
Modificação na tendência dos
urólitos analisados
Nos gatos, a maioria dos urólitos vesicais são compostos
por fosfato de amônio e magnésio (estruvita) ou por
oxalato de cálcio. A prevalência de urólitos de estruvita e
de oxalato em felinos, modificou-se durante os últimos 20
anos (Tabela 1). Até o final dos anos 80, os cálculos de
estruvita analisados em dois dos principais
laboratórios dos EUA que realizam testes quantitativos,
foram ultrapassados em larga escala pelos urólitos de
oxalato (8). Entre 1984 e 2003, a proporção de cálculos
de oxalato de cálcio submetidos ao Centro de Urólitos da
Universidade do Minnesota aumentou, aproximadamente, de 3 para 40% (9). Em meados dos anos 90,
observou-se um decréscimo dos urólitos de estruvita
passando o oxalato a ser o tipo de cálculo mais
analisado tanto na América do Norte como em
Tabela 1.
Alteração entre o tipo de urólitos, estruvita e oxalato de cálcio, submetidos à análise, nos
EUA, durante as últimas 2 décadas, e no Canadá desde 1998
Tipo de Mineral
% Estruvita
EUA
Canadá
% Oxalato
EUA
Canadá
% Urato
EUA
Canadá
1984
88-90
2.4
1986 1989
85
3
2
1990
1993
1995
1997
65
54
50
42
70-80
10,6
5,6+
19
27
6,3+
37
1998* 2001 2002 2003 2004 2005
48*
34
39*
40
39*
42,5
42*
44,9
42,7*
48
45*
45*
55
54*
50
52*
47.4
48*
44.3
49,6*
41
45*
4,3*
2,7*
3,3*
4,2*
3,9*
4,60+
5,2*
46
6,80+ 5,60+
% de casos
*Dados canadenses (O Centro Veterinário de Urólitos do Canadá iniciou sua atividade em Fevereiro 1998)
+ inclui dados de 1984 e 1986. É observável a predominância da estruvita durante os anos 80 e início dos anos 90; verifica-se um nível
predomínio de oxalato no final dos anos 90 e início de 2000; a estruvita volta a registar valores superiores em 2005 (1, 8, 9, 10).
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Estruvita
Oxalato
1984
1990
1993
1995
1997
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 1.
Alteração da proporção de
casos analisados de
estruvita para oxalato e
nova predominância da
estruvita, durante os
últimos 20 anos, em felinos
da América do Norte (9).
Ano de estudo
Tabela 2.
Predisposição decorrente da idade, sexo e raça e outros fatores de risco em potencial de causar urólitos em gatos
Tipo de urólito
Estruvita
Oxalato
Urato
Cistina
Xantina
Sílica
Fosfato de
Cálcio
(brushita)
Pirofosfatos
Cálculos
sanguíneos
solidificados
Raça
Idade
Gênero
EUA
Foreign Shorthair; Ragdoll; Chartreux; Oriental
Shorthair; DPC*; Himalaia (6); Himalaia e Persa (8);
DPC*, DPL** (19); Sem predileção racial (1)
Estéril: 3 meses – 22 anos;
média 7,2 +/- 3,5 anos (1)
Induzido por infecção;
qualquer idade (1)
5 anos em média nas fêmeas
e <2 anos nos machos (19)
1-2 anos (16)
6,8 +/- 3,7 anos (11)
Fêmeas ligeiramente >
machos (10, 19)
Machos <2 anos mais
comum do que em
fêmeas <2 anos (19)
Machos ligeiramente >
fêmeas (13)
Macho = Fêmea (11)
Canadá
DPC*, DPL**, DPSL***; Himalaia; Persa (10)
Reino Unido
DPC*; Persa (11)
EUA
Himalaia, Persa (6, 17); Himalaia, Persa, Ragdoll;
Shorthair, Foreign Shorthair; Havana Brown, Scottish
Fold, Exotic Shorthair (6, 13); Burmês, Persa e
Himalaia (16, 17)
Canadá
Himalaia, Persa (10)
Reino Unido
DPC*, Persa (11)
EUA
Nenhuma (19, 22)
Canadá
Siamês, Mau Egípcio (10)
EUA
Nenhuma (1)
Canadá
Nenhuma (10)
EUA
Nenhuma (1)
EUA
Nenhuma (1)
EUA
Nenhuma (1)
Canadá
Nenhuma (10)
Canadá
Nenhuma (10)
Europa
Persa (25)
EUA
DPC*; DPL** (8)
7 anos; 3 meses – 22 anos
Machos > Fêmeas
(1)
(1,6, 10, 13, 16, 17)
Gatos maturos e risco superior
entre 10-15 anos (16)
Machos = Fêmeas (11)
Picos bimodais com 5 e 12
anos (17)
7-10 anos (13)
6,8 +/- 3,5 anos (11)
5,8 anos; 5 meses –
15 anos (1)
4,4 +/- 2 anos (11)
Macho = Fêmea (1,6)
fêmeas (10, 19)
Meia idade e mais velhos (2)
fêmeas (10)
Nenhuma
Machos (10)
8 +/- 5 anos;
5 meses – 19 anos (1)
7,1 +/- 3,6 anos (11)
Fêmeas > machos (1)
Machos > fêmeas (10)
Outros
• Excesso de peso /
inativo
• Consumo reduzido de
água (1)
• Urina alcalina (1)
• Vida em
ambientes
internos(17)
• Excesso de peso / inativo
• Consumo reduzido
de água
• Ingestão de dietas
acidificantes
de urina (17)
• Vida em ambientes
internos (17)
• Hipercalcemia sérica (18)
• Consumo reduzido
de água
• Shunts porto-vasculares
• Infecções do trato urinário
• Consumo reduzido de água
• Vida em ambientes internos
• Defeito metabólico
congênito (23)
• Defeito congênito do metabolismo da purina (24)
água
água
• Hiperparatiroidismo
primário (19)
Nenhuma (10)
Machos > fêmeas
(8, 10)
*Doméstico de Pêlo Curto - ** Doméstico de Pêlo Longo - ***Doméstico de Pêlo Semi-Longo
urólitos relatados com menor frequência incluem-se
urato de amônio, cistina, sílica, xantina, fosfato de cálcio,
pirofosfato e os cálculos de sangue sólidos desidratados
(DSBC).
Urólitos felinos
A informação relativa à idade, sexo e raça dos gatos com
urólitos encontra-se resumida na Tabela 2.
Estruvita
A estruvita é um dos minerais mais comuns na
composição dos urólitos e plugs de muco observados
nas uretras de felinos (Figura 2). O Himalaia, o Persa e
o gato doméstico são as raças referidas com maior
frequência, com idade média de 5 a 7 anos (6,10,11).
Em gatos Rex, Burmês, Abissínio, Azul da Rússia,
Sagrado da Birmânia e Siamês, o risco de formação de
cálculos de estruvita parece ser mais baixo (6,8,13).
Ao contrário do que sucede na espécie canina, no gato a
maioria dos urólitos de estruvita é estéril (1,6,13). A
infecção por organismos responsáveis pela quebra da
urease é rara em felinos e observável, sobretudo, em
gatos com menos de um ano de vida, em gatos
idosos ou com fatores de comprometimento do
hospedeiro (ureterostomias perineais, etc.). Os urólitos
de estruvita formam-se devido à supersaturação da
urina em magnésio, amônio e fósforo, e com um pH
urinário >6,5, situação que pode resultar da depleção
do volume intravascular e da retenção de água. Um
EPIDEMIOLOGIA DA UROLITÍASE FELINA
estudo de casos clínicos destacou o aumento do risco
pela administração de dietas com teores elevados de
magnésio, fósforo, cálcio, cloreto e fibra, níveis
moderados de proteína e baixo teor de gordura (14). As
dietas contendo 0,15 a 1,0% de magnésio, na matéria
seca, estão associadas à formação de urólitos de
estruvita. Contudo, a ação do magnésio depende da
forma deste mineral e do pH da urina (15). Buffington,
et al. relataram que os gatos com administração de 0,5%
de cloreto de magnésio não evidenciaram formação de
urólitos de estruvita, enquanto que os felinos com 0,5%
de óxido de magnésio apresentaram este tipo de
cálculo. A diferença em termos de formação de estruvita
foi devido ao fato do óxido de magnésio promover a
produção de urina alcalina, enquanto o cloreto de
magnésio favorece a formação de urina ácida que tem
carácter protetor (15).
Figura 2.
Variabilidade do
aspecto dos urólitos
de estruvita em
felinos.
Imagem: cortesia de
Andrew Moore, CVUC,
Guelph, Ontário,
Canadá.
Figura 3a.
Radiografia laterolateral que evidencia
inúmeros cálculos, de
pequenas dimensões,
radiopacos, na uretra
de um gato macho
com FLUTD.
Radiografia: cortesia
do Dr. Brian Crabbe,
Port E lgin, Ontário,
Canadá.
Oxalato de cálcio
As raças Himalaia e Persa parecem mais predispostas ao
risco de urolitíase por oxalato de cálcio (6,8,10,11,13)
(Figuras 3 e 4). Até o momento não existe explicação
para o aparente aumento do risco de formação de urólitos
de oxalato de cálcio, embora seja associado ao uso
frequente de dietas acidificantes com restrição do teor de
magnésio, de modo a controlar a formação de urólitos de
estruvita (6,13,14,16,17,18). A acidúria persistente pode
estar associada a uma acidose metabólica de baixa
intensidade, que promove a mobilização óssea de
carbonato e de fósforo para os íons tampão de
hidrogênio. A mobilização simultânea de cálcio,
associada à inibição da reabsorção deste mineral nos
túbulos renais provoca o aumento da excreção urinária
de cálcio (hipercalciúria). Lekcharoensuk, et al.
relataram probabilidade três vezes superior de formação
de urólitos de oxalato de cálcio em gatos alimentados
com dietas formuladas para induzir pH urinário situado
entre 5,99 e 6,15 (13,14). Em 5 gatos com hipercalcemia e
urólitos de oxalato de cálcio, a descontinuação de dietas
acidificantes ou a administração de acidificantes
urinários foi associada à normalização das concentrações
de cálcio sérico (18). No entanto, muitos gatos são
alimentados com dietas acidificantes e apenas alguns
desenvolvem hipercalcemia, acidose metabólica e
urolitíase de oxalato de cálcio. Consequentemente, é
importante levar em consideração fatores como a
hiperabsorção gastrintestinal ou o aumento da excreção
renal de cálcio em pacientes com maior susceptibilidade.
O aumento da absorção intestinal de cálcio pode resultar
do excesso de cálcio dietético, excesso de vitamina D ou
hipofosfatemia. Por outro lado, o aumento da excreção
renal de cálcio pode ocorrer devido ao decréscimo da
Figura 3b.
A análise revelou
urólitos compostos
por 100% de oxalato
de cálcio.
Imagem: cortesia de
Andrew Moore, CVUC,
Guelph, Ontário,
Canadá.
Figura 4.
Urólitos de oxalato felinos com aspecto variável. Frequentemente, o
diidrato de oxalato de cálcio revela uma aparência laminada, tal como
é observável no canto inferior direito da figura. De forma geral, o
monoidrato de oxalato de cálcio é arredondado, como o exemplo que
se apresenta no canto inferior esquerdo da imagem.
Imagem: cortesia de Andrew Moore, CVUC, Guelph, Ontário, Canadá.
reabsorção tubular renal (furosemida e corticosteróides),
ou ao aumento da mobilização de cálcio das reservas do
organismo (acidose, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo,
excesso de vitamina D) (1,19).
Um estudo de casos clínicos demonstrou que os gatos
alimentados com dietas com teores reduzidos de
umidade e de proteína apresentam maior risco de
urolitíase por oxalato de cálcio (14). Foi igualmente
relatado aumento do consumo de água, do volume
urinário e da excreção de fósforo na urina em felinos
com administração de dietas ricas em proteínas, embora
a excreção de cálcio não tenha aumentado. A depleção
do volume intravascular e a concentração do volume
urinário potencializam o risco de supersaturação da
urina em cálcio e em oxalato. Os gatos alimentados com
dietas úmidas apresentam cerca de 1/3 de
probabilidade de desenvolver urólitos de oxalato de
cálcio, comparados a gatos que recebem
alimentos com pouca umidade(14). Os alimentos
ricos em umidade estão associados com o aumento de
produção de urina menos concentrada, quando
comparadas a dietas com pouca umidade.
A piridoxina (vitamina B6) aumenta a transaminação
de glioxilato, importante precursor do ácido oxálico,
para glicina. Deste modo, a carência em piridoxina
aumenta a produção endógena e subsequente excreção
de oxalato. Não foi relatada, até o momento, qualquer
forma de ocorrência natural desta síndrome. Além
disso, a suplementação com vitamina B6 não reduz a
excreção urinária de ácido oxálico, comparativamente à
administração de dietas contendo níveis adequados
desta vitamina (20).
Tanto a restrição quanto a suplementação de magnésio
dietético estão associadas ao maior risco de urolitíase
por oxalato de cálcio em gatos. Consequentemente, no
intuito de minimizar os riscos deste distúrbio, as dietas
não deverão conter nem um teor muito restritivo, nem
suplementação de magnésio (14).
Nos humanos é sugerido desde há muito tempo que a
suplementação com cloreto de sódio permite aumentar
a excreção urinária de cálcio. Contudo, um estudo
epidemiológico recente conduzido por Lekcharoensuk,
et al. não sustenta esta hipótese, ao descobrir que o
aumento de sódio dietético reduz o risco de formação
de urólitos de oxalato de cálcio no gato (14).
O risco de formação de urólitos de oxalato de cálcio
aumenta com a idade. Smith, et al. relataram uma
produção urinária em gatos idosos (idade média: 10,63
+/- 1,32 anos) com valores RSS para a estruvita,
significativamente inferiores (0,721 +/- 0,585 vs. 4,984
+/- 4,028) e níveis RRS para o oxalato de cálcio bem mais
elevados (3,449 +/- 1,619 vs. 0,911 +/- 0,866), em
comparação a um grupo de gatos mais jovens (4,06 +/1,02 anos). Os gatos idosos apresentaram um pH urinário
acentuadamente mais baixo que os felinos mais jovens
(6,08 ± 0,22 vs. 6,38 +/- 0,22, respectivamente). Este
decréscimo observado nos animais mais velhos explica, em
parte, a maximização do risco de formação de urólitos de
oxalato de cálcio decorrente do envelhecimento (21).
O modo de vida em ambientes fechados é também
considerado um fator de risco para urolitíase por oxalato
de cálcio (7,12,17).
Urato de amônio
O urato de amônio é o terceiro urólito habitualmente
identificado em gatos. É composto por ácido úrico e pelo
sal de amônio monobásico deste ácido (urato ácido de
amônio) (1,8). Em comparação com a estruvita e o oxalato,
caracteriza-se por uma baixa prevalência e não sofreu
alterações significativas durante as últimas 2 décadas
(Tabela 1). No Canadá, dos 321 cálculos analisados como
urato de amônio, 10 eram provenientes de gatos Siamês
(3,1%) e 9 de Maus Egípcios (2,8%) (10). Os urólitos de
urato podem formar-se em gatos com shunts portosistêmicos ou qualquer forma grave de disfunção hepática,
situações por vezes associadas a um decréscimo da
conversão hepática da amônia para uréia que resulta em
hiperamonemia. Nesta espécie os urólitos de urato são
também observáveis em animais com infecções do trato
urinário, condizentes ao aumento de amônia urinária, em
gatos com acidose metabólica e urina com elevada acidez,
assim como em felinos alimentados com dietas de teor
elevado em purinas, como fígado e outras vísceras (22). No
entanto, na maioria dos pacientes felinos a patogênese
permanece desconhecida (8).
Fosfato de cálcio
Os urólitos de fosfato de cálcio são pouco comuns no gato.
A hidroxiapatita e a apatita carbonatada são as formas
habitualmente observadas; a bruxita (diidrato de cálcio,
hidrogênio e fosfato) é menos frequente. Os urólitos puros
de cálcio e fosfato podem estar associados a hiperparatiroidismo primário, a distúrbios predisponentes à
hipercalciúria (hipercalcemia, excesso de vitamina D,
acidose sistêmica, excesso de cálcio dietético), ou à hiperfosfatúria (excesso de fósforo dietético), à diminuição do
volume urinário, urina muito alcalina e, pelo menos no
caso de nefrólitos, à presença de coágulos sanguíneos (1).
Estes ocorrem com frequência como um componente
menor, juntamente com os cálculos de estruvita e de
oxalato de cálcio.
Cistina
Os urólitos de cistina formam-se em gatos com cistinúria,
malformação metabólica congênita caracterizada por
uma deficiente reabsorção tubular proximal de cistina e
de outros aminoácidos (ornitina, lisina, arginina) (23).
Não foi relatada qualquer predisposição óbvia de sexo ou
raça, embora o risco seja maior em gatos Siamês (6,19).
Acomete sobretudo felinos de meia-idade e idosos (23).
EPIDEMIOLOGIA DA UROLITÍASE FELINA
Sílica
Os urólitos de sílica são pouco frequentes. Ainda que
com base em dados limitados, não parece existir
predisposição de raça, sexo ou idade. No entanto, no
Canadá o número de cálculos analisados provenientes
de machos foi ligeiramente superior ao de fêmeas (10).
Desconhece-se a causa deste tipo de urólitos em gatos.
Xantina
Os urólitos de xantina são raros e podem resultar de um
defeito congênito no metabolismo das purinas ou da
administração de alopurinol. Na maioria dos casos não
existem fatores de risco identificáveis. Não foi relatada
qualquer predisposição aparente de raça, sexo ou idade
(24). Risco de reincidência elevado (no intervalo de 3 a
12 meses) (24).
Pirofosfato de magnésio e potássio
Foram identificados urólitos de pirofosfato de magnésio e
de potássio em 4 gatos Persa (25). No Canadá, no total
foram analisados 15 deste tipo de urólitos no CVUC
(Centro Veterinário de Urólitos do Canadá). A maioria
ocorreu em gatos domésticos (66,7%) e 2/3 dos urólitos
foram identificados em machos. Cinco ocorreram em gatos
de raça (2 Himalaia, 2 Persa e 1 Maine Coon). Outros 9
urólitos apresentaram núcleo de oxalato de cálcio (8)
ou de estruvita (1) recoberto por cálculos de pirofosfato
(10). Apesar da sua etiologia não estar totalmente
elucidada, postula-se que esteja relacionada com uma
disfunção enzimática temporária ou permanente que
provoque a supersaturação urinária de pirofosfato
conducente, por sua vez, à cristalização do urólito (25).
Cálculos sanguíneos sólidos desidratados
(DSBC)
Foram relatados casos de DSBC em felinos da América
do Norte (8) com etiologia desconhecida. Em geral,
estes cálculos não contêm qualquer material cristalino e
muitos são radiolucentes.
Urólitos mistos
Os urólitos mistos ou compostos consistem em um núcleo de
um determinado tipo de mineral e pedra ou concha de outro
tipo de mineral. Formam-se em virtude da sobreposição de
fatores que promovem a precipitação de um tipo de urólito
sobre fatores anteriores que favoreciam a precipitação de
outro tipo de mineral. Alguns minerais funcionam
também como núcleo de depósito de outro tipo de mineral;
por exemplo, todos os tipos de urólito predispõem a
infecções do trato urinário, passíveis de originar a
precipitação secundária de estruvita.
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COMO ABORDAR...
Gatos com
sintomas do trato
urinário inferior
observados em gatos com cálculos vesicais (cálculos císticos),
infecções bacterianas do trato urinário, neoplasia, ou outras
lesões por massas vesicais. Em cerca de dois terços dos casos,
os clínicos não conseguem descobrir uma causa específica
para os sinais clínicos, pelo que se referem a esta síndrome
como cistite idiopática felina (CIF) (1).
Anamnese e exame físico
Jodi L. Westropp, DVM, PhD, Dipl. ACVIM
Departamento de Medicina e Epidemiologia Veterinária,
Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade da
Califórnia, Davis, CA 95616 EUA
A Drª Westropp realizou o seu curso universitário na
Universidade Estadual de Ohio, onde permaneceu até
concluir o curso de medicina veterinária, em 1997.
Em seguida, completou um ano de internato em medicina e
cirurgia de pequenos animais em Nova Iorque.
Regressou ao Ohio para efetuar a residência em medicina
interna e o PhD. Obteve o Diploma em 2001 e concluiu o
Doutorado em 2004. Atualmente, é professora assistente do
departamento de medicina e epidemiologia
da Faculdade de Medicina Veterinária, na Universidade da
Califórnia, em Davis. O seu principal interesse na área da
pesquisa centra-se nos distúrbios do trato urinário inferior,
em cães e gatos. A Drª Westropp detém também o cargo de
diretora do Laboratório de Análise de Cálculos Urinários
Gerald V. Ling, na UCD.
Introdução
A doença do trato urinário inferior (DTUI) nos gatos inclui
diversas associações de manifestações: tentativas frequentes e
esforço de micção, micções inapropriadas (periúria), micções
dolorosas e presença de sangue na urina (hematúria). Estes
sinais não caracterizam uma doença específica: podem ser
A elaboração de uma anamnese completa pode revelar-se
muito importante para determinar a presença de poliúria,
polidipsia, polaquiúria (micção frequente de pequenos
volumes de urina), estrangúria, hematúria, ou se o gato
apresenta uma combinação destes sinais clínicos. Por outro
lado, a história do paciente auxilia igualmente a decidir quais
os diagnósticos mais importantes. É importante obter
informações sobre o ambiente, sobretudo em felinos com
maior probabilidade de CIF. Deve realizar-se sempre um
exame físico minucioso do trato urinário inferior e da região
perineal circundante.
Diagnóstico
Exame de urina e cultura: a urinálise conduzida em gatos
com DTUI apresenta resultados variáveis (alterações como
hematúria, proteinúria, piúria, cristalúria e densidade), que
são pouco característicos de afecções específicas da bexiga.
Por exemplo, tanto hematúria como proteinúria, sinais de
vasodilatação suburetral e derrame vascular, independentemente da sua etiologia, podem ser temporários – presente
em uma micção, mas não na seguinte. Em caso de infecção
do trato urinário, pode ser observada piúria. Contudo, este
sinal clínico (habitualmente, em quantidades mínimas) pode
também manifestar-se numa cistite estéril. Além disso,
menos de 2% dos gatos com idade inferior a 10 anos
apresentam cistite bacteriana verdadeira , porém, a cultura
urinária é geralmente um teste pouco elucidativo. A
probabilidade de infecção do trato urinário aumenta com a
idade, com a presença de cálculos císticos, de
ureterostomias perineais (2) e de urina diluída (3).
Pode também ser observada cristalúria em diversos gatos
sem manifestação de sinais clínicos associados ao trato
urinário inferior. No entanto, pode constituir um dado
relevante em pacientes com predisposição para a recorrência
de cálculos urinários. Uma vez que a CIF é um diagnóstico de
exclusão, preconiza-se a realização de análise e cultura
urinárias, em gatos com DTUI recorrente e não sujeitos a
avaliação anterior. A densidade da urina deve ser
cuidadosamente analisada, sobretudo em felinos mais
velhos, de modo a verificar a existência de concentração
adequada, levando-se em conta que o tipo de dieta (seca
>1,040 vs. em lata >1,030) pode inf luenciar o
resultado. Consequentemente, o clínico deverá recomendar
veementemente a realização de exame de urina em gatos
idosos, ou se o felino evidenciar outros distúrbios com
presença de isostenúria (ex. hipertiroidismo, insuficiência
renal) ou tenha sido submetido a cirurgias anteriores.
Radiografia: a radiografia abdominal simples, que abranja
todo o trato urinário (incluindo a uretra), pode constituir -se
em instrumento diagnóstico de grande utilidade em gatos
com DTUI. É aconselhável aplicar enema de água morna antes
do exame radiológico para conseguir avaliar completamente a
uretra. Aproximadamente 15 a 20% dos pacientes felinos com
DTUI apresentam evidências radiográficas de cálculos císticos
(4). Em algumas situações, a cistografia contrastada pode
ajudar a revelar lesões, como cálculos não radiopacos, massas
ou coágulos sanguíneos. Os estudos de contraste são
particularmente indicados para gatos mais velhos, com menor
probabilidade de CIF.
Cistoscopia: Se o gato apresentar episódios recorrentes de
DTUI e já tiverem sido efetuados os diagnósticos
supramencionados, poderá ser considerada a realização de
uma citoscopia. Este procedimento permite visualizar a
uretra e a bexiga em baixas e altas pressões, o que facilita a
detecção de pequenos cálculos císticos, divertículos,
ureteres ectópicos e pequenos pólipos. Caso não seja
observável nenhum destes elementos, é possível avaliar o
grau de gravidade do edema, de glomerulações (pequenas
hemorragias localizadas), da friabilidade e de fibroses. Se o
cenário cistoscópico indicar, ocasionalmente, deverá se
considerar a realização de biópsia da bexiga para análise
histopatológica e eventual cultura.
para gatos com DTUI.
Caso Nº 1
Onion é uma fêmea esterilizada de raça doméstica de pêlo
curto, com 3 anos de idade. Foi levada à consulta devido a
um primeiro episódio de periúria, estrangúria e hematúria,
ocorrido há um dia e meio.
Histórico do animal: Os proprietários adotaram a gata com
2 anos de idade de um abrigo e não tinham observado
qualquer problema no passado. Relataram a inexistência de
poliúria ou polidipsia. A gata vive exclusivamente em
ambiente fechado, sem outros animais de companhia e
consome um alimento seco comercial para felinos.
Exame físico: De maneira geral, o exame não destacou
observações especiais, com exceção de perda de pêlo inguinal
bilateral e auto-escoriações óbvias na mesma área (Figura 1).
Apresentava bexiga pequena e a gata ressentiu-se durante a
palpação deste órgão.
Escore de Condição Corporal (ECC) =6/9.
Lista de problemas:
1. DTUI caracterizadas sobretudo por periúria, hematúria e
estrangúria.
2. Perda de pêlo inguinal e auto-escoriações.
Avaliações: O diagnóstico diferencial para as DTUI,
num gato com esta idade, inclui: CIF, urolitíase,
problemas comportamentais e infecção do trato
urinário. Outras afecções, como neoplasia,
divertículo da bexiga, outras anormalidades
anatômicas ou estenoses uretrais, são menos prováveis
em felinos que apresentem estes sinais clínicos e esta
anamnese. Provavelmente, a alopecia é auto-induzida
em resultado da dor provocada pela doença da bexiga.
Em alguns casos individuais, poderá ser considerada a
Figura 1.
Alopecia simétrica na
virilha e abdome
ventral, no Caso 1.
Os exemplos apresentados a seguir são casos apresentados
aos nossos clínicos ou combinações de diversos casos, para
ilustrar diferentes diagnósticos e estratégias terapêuticas
COMO ABORDAR...
Figura 2.
Aumento da liberação de norepinefrina (NE) durante período de
stress, em gatos com CIF, comparativamente aos controles.
10,000
NE (pg/ml)
7500
CIF
5000
aumento de NE e de outros metabólitos de catecolaminas em
gatos com CIF face a um fator de stress ligeiro, em comparação
a felinos saudáveis (Figura 2). Qualquer estratégia de
tratamento que diminua a descarga do sistema nervoso
simpático pode revelar-se importante para a redução dos
sinais clínicos, assim como reduzir a nocividade da urina para
a parede lesada da bexiga e normalizar a permeabilidade
deste órgão.
Saudáveis
2500
0
10
20
30
40
Dias
existência de distúrbios dermatológicos primários.
Plano de diagnóstico: Apesar de se tratar da primeira
manifestação de DTUI, o proprietário optou pela realização
de procedimentos de diagnóstico adicionais. Foi realizada
radiografia abdominal, com o cuidado de incluir todo o
trato urinário inferior; não foram detectadas alterações e a
bexiga apresentava-se pequena. A análise e cultura urinárias
revelaram densidade de 1,049 com> 100 RBC/hpf
(Glóbulos vermelhos por campo de ampliação). A cultura
urinária apresentou resultado negativo.
Diagnóstico: Grande probabilidade de CIF.
Recomendações no caso da Onion: As causas de CIF não
estão ainda totalmente elucidadas. Felizmente, cerca de
85% dos gatos com CIF não apresentam recorrência
subsequente dos sinais clínicos. De acordo com a minha
própria experiência, é bastante útil esclarecer aos proprietários sobre a doença, transmitindo os conhecimentos
clínicos, para que estes possam compreender os sinais
clínicos do animal.
Uma premissa universal é que a CIF não constitui um simples
distúrbio da bexiga, mas que envolve interações complexas
dos dois principais ramos do sistema de resposta corporal ao
stress: o sistema nervoso simpático e o sistema endócrino. Nos
seres humanos ocorre uma doença semelhante denominada
cistite intersticial. Ambas parecem apresentar evolução com
‘‘altos e baixos’’, exacerbado pelos fatores de stress (5). O
sistema nervoso simpático age através da liberação de
catecolaminas, como a norepinefrina (NE) e a epinefrina,
enquanto as glândulas adrenais liberam cortisol e um
conjunto de outros esteróides. A CIF caracteriza-se por uma
sobreatividade do sistema nervoso simpático (6) e por uma
fraca resposta endócrina (7) a fatores de stress que parecem
não afetar os gatos saudáveis. Alguns estudos demonstraram
Além do sistema nervoso simpático, também se observam
anomalias no eixo hipotalâmico-pituitário-adrenal
(HPA) em gatos com CIF. Após administração de dose
elevada (125␮g) de ACTH sintético, os felinos com esta
afecção evidenciaram decréscimo significativo nas respostas
de cortisol sorológico, em comparação com os animais
saudáveis (8). Muito embora não tenham sido identificadas
alterações histológicas óbvias, as áreas constituídas pelas
zonas fasciculadas e reticuladas eram consideravelmente
menores em secções das glândulas dos gatos com CIF que nos
animais saudáveis. Assim, enquanto o sistema simpáticoneural parece encontrar-se totalmente ativado neste
distúrbio, o mesmo não sucede com o eixo HPA.
É provável que a patofisiologia da CIF envolva interações
complexas entre diversos sistemas do organismo. As
anomalias não se localizam apenas na bexiga, mas também,
nos sistemas ner voso, endócrino, gastrintestinal,
comportamental e até cardiovascular (9). Não foi ainda
determinado porque estes sistemas se manifestam sob a
forma de CIF em certos gatos e em outros não. No entanto, o
padrão de imprevisibilidade sustenta a presença de uma
alteração subjacente comum que se expressa de forma
distinta, com base na susceptibilidade individual. Para que
possam proporcionar um tratamento mais adequado a estes
doentes, é importante que os clínicos compreendam que esta
síndrome não constitui apenas uma “doença da bexiga”,
controlável pelo simples uso de terapias dietéticas ou
quimioterápicas.
Com base nos dados obtidos em pesquisas conduzidas em
gatos com CIF, parece tratar-se de uma síndrome dolorosa.
No decurso de episódios agudos deve ser prescrita terapia
analgésica. Um sedativo ligeiro também pode ser benéfico
para diminuir a ansiedade observada durante crises agudas
repentinas. Em geral, esta terapia é aplicada durante 4 a 6
dias, prestando especial atenção à existência de micções,
ainda que de pequeno volume, especialmente no caso dos
machos. No caso da Onion, foi prescrita buprenorfina
(0,03mg/kg PO, BID, durante 4 dias). Embora seja preferível
utilizar a buprenorfina, as estratégias analgésicas alternativas
podem incluir: adesivos de fentanil, butorfanol, oximorfona
GATOS COM SINTOMAS DO TRATO URINÁRIO INFERIOR
ou, eventualmente, fármacos anti-inflamatórios não
esteróides, como o meloxicam.
Foi também considerado o meio envolvente de ‘‘Onion’’,
visto ter-se descoberto que, através do ‘‘enriquecimento’’ do
ambiente em que estes gatos se inserem, é possível diminuir
a “superatividade” simpática e aumentar o intervalo entre
crises (10). Foram efetuadas as seguintes recomendações
para esta gata:
1. Caixas de areia: recomendou-se a colocação da caixa de
areia numa área sossegada e acessível da casa e proceder seu
esvaziamento (diário) e limpeza (semanal) de forma regular.
A cobertura da caixa de areia foi retirada, indicando-se o uso
de areia para gatos, inodora.
2. Alimentação e água: foi recomendada dieta
comercial de manutenção, de apresentação úmida. Os
alimentos úmidos são preferíveis para gatos com CIF, uma
vez que o aumento do teor de água dilui quaisquer
componentes potencialmente nocivos na urina e ajuda a
diminuir a dor associada a este distúrbio. Foi demonstrada em estudos diminuição na taxa de recorrência de
CIF em gatos alimentados com dieta úmida, em
comparação com outros alimentos com dieta seca com
idêntica formulação (Urinary S/O®, Royal Canin Veterinary
Diet) (11). Proporcionar a opção de escolha entre alimentos
secos e úmidos em recipientes adjacentes, separados, ao
invés de substituir a dieta habitual por outra nova, permite
que o animal expresse as suas preferências. Se os gatos (ou
os proprietários) recusarem os alimentos úmidos, devem ser
pesquisadas outras formas de aumentar a ingestão de água,
de acordo com as particularidades do animal (fontes,
torneiras gota-a-gota, etc.).
Nesta altura, não foram feitas outras sugestões uma vez
que, tal como referido anteriormente, a maioria dos gatos
não apresenta episódios recorrentes após a primeira crise
de CIF. Além disso, a alteração simultânea de vários
elementos no ambiente do gato poderia ser tão
“estressante” como não efetuar qualquer alteração.
Adendo: Os proprietários da Onion foram contactados 3
dias após a consulta e o gato apresentava-se clinicamente
normal. O acompanhamento subsequente, 3 semanas e 3
meses após a consulta, revelou que o gato permanecia
assintomático.
Nota: No caso de Onion, o diagnóstico foi realizado a pedido
do proprietário, no sentido de auxiliar a esclarecer a causa
da DTUI. Se os proprietários não estivessem interessados na
condução de testes adicionais, ou manifestassem razões de
ordem financeira, a terapia com analgésicos e explicações
para os proprietários sobre a doença teriam sido
suficientes. Na maioria dos casos, a densidade urinária
exclui a existência de doença renal subjacente. Contudo, se
os sinais clínicos persistirem ou recidivarem, deve ser
recomendado veementemente a realização de exames
diagnósticos complementares.
Caso Nº 2
Casey é um macho esterilizado da raça Himalaia, com 6
anos de idade, levado à consulta na nossa clínica devido a
DTUI recorrente e a uma história de obstrução uretral,
iniciada há 6 meses.
Histórico do paciente: Casey foi levado à consulta veterinária
há cerca de dois anos devido a uma história de estrangúria, polaquiúria e hematúria, com duração média de 3 a
4 dias e recaídas com intervalos de 2 a 3 meses. O hemograma
completo e o perfil bioquímico realizados há um ano não
revelavam alterações. As radiografias abdominais não
evidenciavam a presença de cálculos no interior do trato
urinário. As diversas culturas urinárias realizadas durante os
últimos dois anos apresentavam resultados negativos. Em
todas as urinálises foi constatada densidade específica
superior a 1,035 e os sedimentos urinários apenas destacavam
hematúria e, ocasionalmente, uma ligeira piúria (5-7/CA). Ao
longo dos últimos 2 anos foram administrados diversos
antibióticos distintos, incluindo amoxicilina com ácido
clavulânico e enrofloxacina, sem registo de qualquer melhoria
consistente. Há cerca de seis meses Casey foi levado a um
serviço de urgências devido a estrangúria persistente, tendo
sido diagnosticada obstrução uretral. Foi tratado e recebeu
alta após internamento hospitalar durante 3 dias. A dieta de
Casey era composta por diversos alimentos secos comerciais
para felinos. A caixa de areia era renovada diariamente e
lavada com regularidade. O animal dispõe de várias
janelas com parapeitos e diversos brinquedos,
recomendados pelo veterinário. Casey tem um modo de
vida exclusivamente de interior, coabitando com dois outros
gatos.
Exame físico: O exame físico de Casey não revelou
nenhuma alteração. ECC =5/9.
Lista de problemas: Os episódios de melhora e piora da
DTUI, durante os últimos 2 anos, e a história de obstrução
uretral, ocorrida há 6 meses.
Avaliação: Uma vez tendo o médico veterinário excluído
diversas causas de DTUI na espécie felina, como cálculos
císticos e infecções do trato urinário, o diagnóstico
diferencial aponta com maior probabilidade para CIF. No
entanto os sinais clínicos de Casey persistiram, devendo ser
COMO ABORDAR...
Figura 3.
Plug mucoso
composto por
estruvita,
fragmentos
celulares e
proteínas.
considerados outros diagnósticos diferenciais, como
neoplasia, divertículos e coágulos sanguíneos. Na
minha opinião, por vezes a obstrução uretral constitui uma
manifestação de CIF em felinos machos. É possível que a
proteína, os cristais (habitualmente de estruvita), as células
e os fragmentos presentes no soro sejam retidos e formem
um plug de muco (Figura 3).
Plano: Foram consideradas outras possibilidades
diagnosticas no caso de Casey devido à ausência de
resposta à terapia e persistência dos sinais clínicos.
1. Foi realizado novo hemograma e perfil bioquímico para
confirmar a inexistência de sinais de alterações sistêmicas,
como doença renal ou anemia. Não foram registadas
alterações.
2. Foi efetuado novo exame de urina, sobretudo para avaliar a
densidade da urina. Esta apresentou valor de 1,048, não
tendo sido detectadas outras alterações nesta consulta.
3. Foi realizada ultrassonografia abdominal para garantir a
inexistência de massas, lesões, coágulos sanguíneos,
pequenos cálculos não radiopacos, ou cálculos de dimensões
reduzidas no interior do trato urinário.
4. Procedeu-se um cistouretrograma contrastado para
verificar a inexistência de outras anormalidades
anatômicas. Este estudo revelou espessamento da parede
da bexiga, sem presença de outras alterações. Todas estas
informações são compatíveis com CIF (12). Devido à
persistência de sinais clínicos, foi realizada cistoscopia.
Durante o exame, a bexiga evidenciou friabilidade e
inúmeras pequenas hemorragias petequiais localizadas
(glomerulações). A bexiga apresentava um edema
moderado, mas com distensão normal (Figura 4).
Diagnóstico: CIF e histórico de obstrução uretral.
Recomendações no caso de Casey: após o diagnóstico foi
agendada outra consulta com os proprietários para discutir
o problema do animal e fornecer o máximo de informação
sobre medidas para amenizar os sinais clínicos do Casey e
espaçar o intervalo entre episódios da doença.
Uma lista contendo recursos ambientais foi discutida com
os proprietários, e os seguintes detalhes foram obtidos:
1. Casey vive numa casa de dois andares, com 3 quartos, um
pequeno escritório e uma área de lavanderia.
2. Existiam apenas 2 caixas de areia para 3 gatos (embora os
proprietários considerassem adequado), colocadas lado a
lado na lavanderia. Os proprietários utilizavam areia
higiênica inodora e esvaziavam as caixas sanitárias
diariamente. Uma delas era coberta com tampa e ambas as
caixas eram minuciosamente limpas duas vezes por mês.
3. Os três gatos partilhavam comedouros e bebedouros,
colocados na lavanderia e também na cozinha. Os recipientes
eram limpos com regularidade e todos os gatos tinham acesso
aos alimentos secos e aos úmidos.
4. Dispunham de janelas com parapeitos num quarto do
andar superior, assim como diversos brinquedos que eram
usados rotativamente pelos animais.
5. Não possuíam arranhadores para gatos.
6. Casey não dispunha de uma zona de “fuga” dos outros
gatos, como por exemplo outro quarto ou um armário.
Durante o questionamento referente ao relacionamento
entre o Casey e os outros dois gatos, descobrimos que um
gato parecia ser dominante e “atacava” frequentemente
Casey enquanto este descansava.
Recomendações no caso de Casey:
1. Foi prescrita terapia analgésica. Embora o animal não se
apresentasse sintomático durante a consulta, foi fornecido
butorfanol aos proprietários, com instruções para
administrar este medicamento (1mg 2 a 3 vezes ao dia,
durante um período máximo de 3 dias) caso se
desenvolvessem sinais clínicos. Foi também fornecido um
antagonista não seletivo do adrenoreceptor alfa
fenoxibenzamina - para utilizar em caso de necessidade. A
fenoxibenzamina auxilia a relaxar a uretra, situação que pode
revelar-se importante nos machos desta espécie. Como
alternativa, poderia prescrever-se o antagonista do
adrenoreceptor alfa-1, mais seletivo – Prazosin (CoVM1). Os
antagonistas alfa caracterizam-se também por um efeito
sedativo. Com esta medicação em casa, os proprietários não
teriam necessidade de retornar à consulta com Casey, caso
este apresentasse estabelecer novo episódio. O animal não
tolera muito bem as viagens de automóvel e não sendo
necessário outro diagnóstico, é preferível reduzir o stress
associado ao transporte até à clínica veterinária.
2. Com base em estudos anteriores efetuados em gatos com
CIF crônica recorrente, demonstramos um aumento das
catecolaminas e a má-resposta do eixo hipotalâmicopituitário, durante um fator de stress moderado. Além disso,
foi documentado um déficit da função do adrenoreceptor de
alfa-2 em gatos com CIF, em comparação com gatos
saudáveis sob as mesmas situações de stress (13). Baseado
nesses dados, estratégias de tratamento objetivando a
redução do tônus simpático no intuito de reduzir estes tipos
Figura 4.
Imagem citoscópica da
parede da bexiga
apresentando várias
pequenas hemorragias
petequiais.
de anomalias tem sido publicadas (10). Nesse ensaio foi
recomendado aos proprietários de 46 gatos com CIF,
habitantes de ambientes internos, alguns métodos de
enriquecimento ambiental multimodal (MEMO) baseados na
história ambiental detalhada, tal como a que foi coletada
para Casey. Os casos foram acompanhados durante 10 meses
através do contato com os clientes para determinar o efeito
dos MEMO nas DTUI e em outros sinais. Foram identificadas
reduções significativas nas DTUI, no medo, nervosismo,
sinais relativos ao trato respiratório, manifestando-se
também tendência (P <0,1) para decréscimo da
agressividade comportamental. Estes resultados sugerem
que os MEMO podem constituir uma abordagem
complementar bastante útil para a terapia de gatos com CIF
confinados em ambientes fechados, devido à diminuição da
atividade noradrenérgica. A autora recomenda fortemente a
aplicação da metodologia MEMO, sobretudo em caso de
gatos com CIF recorrente.
Foi implementada uma estratégia MEMO semelhante para
Casey, com as seguintes diretrizes:
1. Introdução de uma caixa de areia adicional, aconselhandose os proprietários a retirar as tampas e a manter o método de
limpeza que já era adotado.
2. Foi recomendada a utilização de Feliway®, um ferormônio
facial sintético. Os ferormônios são ácidos graxos
responsáveis pela transmissão de informações muito
específicas entre animais da mesma espécie. Muito embora se
desconheçam os mecanismos de ação exatos, de acordo com
os relatos, os ferormônios induzem alterações tanto no
sistema límbico como no hipotálamo, que alteram o estado
emocional do animal (14). Feliway ® (Ceva Sante
Animale, Libourne, França), análogo sintético do
ferormônio facial que se produz naturalmente nos felinos, foi
desenvolvido com o objetivo de reduzir comportamentos
relacionados com a ansiedade no gato. Muito embora não
tenha sido especificamente testado em gatos com CIF, o
tratamento com esta substância apresentou redução no
nível de ansiedade manifestado por gatos mediante
circunstâncias desconhecidas, resposta potencialmente útil
tanto para o paciente como para o proprietário. Foi
recomendada a aquisição de um difusor para colocar na parte
da casa em que se encontram as caixas de areia. De acordo
com a bula, cada difusor tem uma duração de 4 semanas
e alcança aproximadamente 650 metros quadrados.
3. Relativamente à dieta, o recurso a alimentos acidificantes
não tem demonstrado qualquer benefício no caso de gatos
com CIF, exceto talvez em felinos machos com obstruções
uretrais secundárias a cálculos de estruvita ou plugs
compostos por estruvita. Assim, a autora recomendou a
transição gradual para uma dieta úmida, comercial,
ligeiramente acidificante. Quando o pH da urina atinge o
valor 6,7 ou mais pode ocorrer saturação por cristais de
estruvita. Para realizar a alteração alimentar os
proprietários foram aconselhados a administrar o novo
alimento a Casey no seu comedouro habitual, colocado ao
lado de um comedouro diferente contendo a dieta anterior.
Colocar ambos os alimentos em comedouros semelhantes
poderá facilitar a transição. Se Casey ingerisse a nova dieta
de imediato, o alimento anterior poderia ser retirado. Se
não ingerisse o novo alimento no período de uma hora,
deveria ser retirado repetindo-se o procedimento na
refeição seguinte, mas com uma nova dose. Através deste
método, a familiarização com a nova dieta deverá
processar-se no período de 1 a 2 semanas.
4. Os gatos interagem tanto com as estruturas físicas como
com outros animais, incluindo seres humanos, no seu
próprio ambiente. O ambiente físico deve contemplar a
possibilidade do animal escalar, arranhar, esconder-se e
descansar. Considerando que os gatos não se agregam em
grupos, os felinos que coabitam numa casa com outros
animais da mesma espécie devem dispor de uma área que
lhes permita “fugir” dos outros. O modo de vida em
ambientes fechados (ou uma densidade elevada de gatos
em regime interior/exterior) tem sido relatado como um
fator de risco que mascara e perpetua a CIF, bem como
outros distúrbios crônicos que afetam os gatos (15). Alguns
destes felinos podem mesmo manifestar preferências
por ter seus próprios comedouros, bebedouros, caixas
sanitárias e áreas de repouso separadas, para evitar a
competição por recursos e poder escapar a interações não
desejadas. Também pode-se revelar útil ligar um aparelho
de rádio para habituar os animais a mudanças súbitas de
sons e a vozes humanas, assim como alguns estímulos
visuais. Casey deverá ter à sua disposição recipientes para
alimentos e água, onde possa comer separadamente dos
outros gatos quando desejar. Estes devem ser colocados
numa área calma, longe de eletrodomésticos ruidosos e das
caixas de areia.
5. Foi recomendado a colocação de um arranhador com
COMO ABORDAR...
tocas, com diversos níveis. Em geral, os gatos sentem-se
“seguros” quando se encontram num nível mais elevado do
que a sua “presa” ou ameaça ambiental. Graças a este
dispositivo com formato de escada, Casey poderá subir e
afastar-se dos outros gatos sempre que quiser. Se a estrutura
for colocada perto da janela, o animal poderá contemplar o
exterior.
6. Foi igualmente recomendada aos clientes a consulta do
seguinte website: www.indoorcat.org, no sentido de
obterem ideias adicionais e favorecer a implementação
gradual das recomendações anteriormente mencionadas.
O contato persistente com os clientes, mantendo-os
informados sobre a CIF, tem sido muito útil pois permite
certificar que estes se sentem confortáveis e “com controle”
da doença do seu gato. O acompanhamento é essencial e a
comunicação contínua é benéfica. Após 3 dias, quando os
proprietários foram contactados por telefone, informaram
que Casey estava se recuperando bem, que tinham
adquirido a nova caixa de areia e o arranhador, e que
tinham ajustado os recipientes do alimento e da água.
Estavam tendo dificuldades em encontrar o Feliway®, e
então foram informados sobre um website para os auxiliar.
Após três semanas os proprietários tinham implementado
lentamente as alterações prescritas e Casey estava bem. O
nosso técnico voltou a contactá-los três meses depois;
informaram que Casey havia apresentado “urina
ensanguentada” 2 semanas antes e que o tinham tratado
com os medicamentos prescritos. O episódio durou 36
horas e os proprietários não tinham procurado cuidados
veterinários. Os proprietários foram também informados
que se a CIF do Casey continuasse a progredir, além de outra
terapia MEMO poderíamos prescrever um anti-depressivo
tricíclico, tal como amitriptilina ou a clomipramina. Estes
medicamentos são, por vezes, usados em casos crônicos
graves de CIF após terem sido implementados todos os
esforços de enriquecimento ambiental (16).
Caso Nº 3
Mischa é uma fêmea esterilizada de raça Siamês Mestiça,
com 11 anos de idade, que foi levada ao nosso hospital para
avaliação de periúria e hematúria que durava 2 semanas.
Após um questionário mais aprofundado, os proprietários
não achavam que Mischa apresentasse esforço ao urinar,
mas notaram que as gotas de urina encontradas no tapete
eram bastante pequenas (o que nos sugeria a presença
de polaquiúria). Informaram ainda que a gata lambia com
muita frequência a região perineal. Mischa não tinha tido
problemas de saúde até aquele momento. Os proprietários
não tinham certeza sobre sua ingestão de ração e água
porque tinham outros 2 gatos e todos os animais
partilhavam os mesmos comedouros. Era fornecido
aos gatos um alimento seco comercial ad libitum. Mischa só
tinha autorização para sair ocasionalmente até o pátio.
Exame físico: Não foram detectadas alterações, exceto
desconforto à palpação abdominal caudal. A bexiga
apresentava-se moderadamente cheia. ECC = 5/9.
Problemas: Hematúria, periúria e possível polaquiúria.
Avaliação: os diagnósticos diferenciais são semelhantes aos
discutidos nos dois casos anteriores, contudo, a maioria dos
gatos com CIF são, geralmente, mais jovens e apresentam
sinais de DTUI distintos. Deste modo, deve-se
encorajar a realização de avaliações diagnósticas em casos
como este, uma vez que é menos provável que se trate de
CIF.
Plano: Foram realizados hemograma, perfil bioquímico, urinálise com cultura e radiografias abdominais.
O hemograma e perfil bioquímico apresentavam resultados
normais (BUN=25 mg/dL (8,9 mmol/L), creatinina =1,5
mg/dL (134 mmol/L)). A densidade específica da urina era
de 1,049. O sedimento urinário revelou > 100 RBC/hpf, sem
indícios de piúria, e a cultura era negativa. As radiografias
abdominais revelaram a presença de mineraliza-ção renal
moderada, suspeitando-se da existência de um urólito no
ureter esquerdo (Figura 5). Notou-se uma pequena
quantidade de “fragmentos cristalinos” na bexiga, mas não
foram
identificados
verdadeiros
cálculos.
Recomendou-se a realização de ultrassonografia abdominal,
de modo a caracterizar mais detalhadamente os sedimentos
da bexiga, a mineralização renal e o cálculo uretral. Este
teste evidenciou apenas uma ligeira dilatação do uréter
esquerdo. Os rins apresentavam leve diminuição da
definição corticomedular e a pélvis renal esquerda estava
ligeiramente distendida. O cálculo encontrado no ureter
encontrava-se a cerca de 3 cm da bexiga. Não foi notada a
presença de outros cálculos.
A micção de Mischa foi monitorada no hospital durante as
24 horas seguintes. Pode ser muito útil observar os hábitos
urinários e efetuar avaliação direcionada a DTUI sempre
que possível, em animais que são levados a consulta devido
a distúrbios urinários. Neste caso tivemos sorte e
descobrimos que Mischa urinava sem qualquer estrangúria
ou polaquiúria. No entanto, verificou-se a presença de
hematúria grave.
Diagnóstico: Mineralização renal e cálculos uretrais.
Plano: Sugeriu-se a realização de CT contrastada para
auxiliar a definir a extensão do uréter esquerdo que se
Figura 5.
Radiografia lateral do Caso 3, demonstrando cálculos uretrais e
mineralização renal.
encontrava obstruída, mas os proprietários recusaram.
Nesta fase a cirurgia para retirar o cálculo não foi
recomendada devido ao fato deste ser um procedimento
invasivo, e o gato se encontrar estável e estar bem, e
também devido às limitações financeiras dos
proprietários. Nos gatos, os cálculos uretrais são muito
frustrantes e normalmente reserva-se a cirurgia para casos
em que a função renal se encontre gravemente
comprometida. As características clínico-patológicas e o
manejo de casos de obstrução uretral estão bem descritos
na literatura (17,18).
A maioria dos cálculos no trato urinário superior dos gatos é
composta por oxalato de cálcio (19, 20). Ocasionalmente,
encontram-se relatos de cálculos de fosfato de cálcio ou de
sangue solidificado (21). Não está disponível qualquer
protocolo de dissolução para a urolitíase de oxalato de
cálcio, e por isso foi prescrito à Mischa uma dieta úmida,
não acidificante, de modo a evitar a reincidência de
formação de oxalato do cálcio. As dietas úmidas parecem
constituir método mais fácil de aumentar a ingestão de
água, o que é benéfico para a redução da carga de solutos e
evitar a formação de cálculos (22). Foi escolhida uma dieta
não acidificante devido ao presumível componente de
oxalato de cálcio do cálculo. Recomendou-se a periódica
realização de hemogramas e avaliação da função renal.
Procedeu-se também o monitoramento da gata através de
ultrassonografia, relativamente ao agravamento progressivo da obstrução uretral.
Este caso foi apresentado para ilustrar a importância da coleta
detalhada de sinais, do histórico e do exame físico na
avaliação de gatos com DTUI. Embora mais de dois terços dos
gatos que sofrem de DTUI não apresentem uma causa
identificável e seja estabelecido o diagnóstico de CIF,
são normalmente gatos mais jovens ou de meia-idade. Os
gatos com CIF apresentam normalmente um ou mais sinais
dos mencionados nos primeiros dois casos.
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Nutrição e distúrbios
urinários em gatos
esterilizados:
estudo exploratório retrospectivo
Introdução
Jean-Jacques Bénet, DVM
Escola de Medicina Veterinária de Alfort, Departamento
de Doenças Contagiosas, Maisons-Alfort, França
O Prof. Bénet formou-se na Escola de Medicina Veterinária
de Lyon, em 1971. Especializou-se em Microbiologia e
Imunologia em 1975 e em Epidemiologia em 1979.
Atualmente é Professor na Escola de Medicina Veterinária
de Alfort (França), na Unidade de Doenças Contagiosas e
é também o docente responsável pela
pós-graduação em Epidemiologia. A área de pesquisa do
Prof. Bénet centra-se nas zoonoses transmitidas pelos
animais de companhia e na tuberculose bovina.
Morgane Lamarche, DVM
Royal Canin, Aimargues, França
Morgane Lamarche é formada na Escola de Medicina
Veterinária de Alfort. Trabalhou primeiro num serviço de
emergências de pequenos animais e, atualmente,
desempenha as funções de diretora-adjunta de produtos
na Royal Canin.
18 / / Veterinary Focus / / Vol 17 No 1 / / 2007
Já estão disponíveis na maioria dos países industrializados alimentos adaptados às necessidades dos gatos
esterilizados. Na França, uma variedade de produtos
específicos para este setor da população felina é
comercializado em clínicas veterinárias desde 1998
(Neutered Cat® Royal Canin). Trata-se de um alimento
seco (com 7% de umidade) apresentado sob a forma
de croquetes, com características nutricionais
direcionadas para a redução dos riscos relacionados
com cálculos urinários, frequentes em gatos esterilizados.
Este estudo teve como objetivo analisar a relação
entre a nutrição e as afecções urinárias em gatos
esterilizados.
Materiais e métodos
Desenho experimental
O estudo retrospectivo baseou-se em dois grupos de
gatos esterilizados. A um grupo foi administrado o
alimento em avaliação (designado por “Grupo A”)
enquanto que o outro grupo foi alimentado com
outras dietas comercializadas em clínicas veterinárias
(“Grupo B”).
O estudo foi limitado a alimentos disponíveis no
circuito veterinário por razões relacionadas com os
próprios produtos (os produtos vendidos em
supermercados são mais variados em sua composição
e são, normalmente, alimentos úmidos), motivos
relacionados aos proprietários (partindo do princípio
que os proprietários que adquirem a alimentação na
clínica veterinária estão mais preocupados com a
saúde do seu gato) e por uma questão de
rastreabilidade (os clínicos, bem como, os
membros de sua equipe podem ajudar a
confirmar se o gato tem recebido o
mesmo alimento desde o momento da
esterilização).
Os dados obtidos incluem informações
relativas aos últimos 7 anos, que correspondem ao período durante o qual a
gama de alimentos se encontrou
disponível.
Tabela 1.
Comparação entre o estado de saúde dos dois grupos
estudados
Variável
Estado Grupo A
40
Não
(65,6%)
Apresentaram
problemas de
saúde após a
esterilização
Sim
ddl grau de liberdade
IC intervalo de confiança
Concepção do plano de amostragem
> Seleção dos indivíduos e do plano de amostragem
Foi disponibilizado um questionário inicial dirigido
aos proprietários de gatos, em regime self-service, em
seis clínicas veterinárias da região de Paris, com o
objetivo de obter 100 gatos para cada um dos grupos.
O principal fator limitante era a obtenção de
participantes suficientes para o Grupo A. Foram
assegurados os seguintes critérios de seleção: idade
compreendida entre 2 e 13 anos, utilização constante
do alimento (1 a 8 anos) e, naturalmente, autorização
do proprietário para o animal participar do estudo.
Organização dos dados recolhidos
Nesta consulta foi preenchido um segundo
questionário, que incluía uma seção dirigida ao
proprietário e outra ao veterinário, na sequência de
um exame não invasivo ao gato. Durante uma reunião
preliminar com os seis veterinários que participaram
da pesquisa, foi acordada a metodologia e aplicação
do questionário.
A informação recolhida junto aos proprietários
baseou-se na condição física do animal, no modo de
vida, no alimento (quantidade fornecida, número de
refeições diárias, método de fornecimento e consumo
de água). No decurso da consulta, o veterinário
21
(34,4%)
Grupo B
31
(44,9%)
p (1 ddl)
RR (IC)
0,02 s
1,46
[1,06–2,01]
38
(55,1%)
RR risco relativo
s: diferença significativa p ≤ 0,05
recolheu os dados relativos ao peso do animal, estado
de saúde prévio à esterilização e distúrbios
desenvolvidos após a esterilização (cistite e/ou
cálculos urinários).
Análise Estatística dos dados
Os dados foram introduzidos e processados através
do programa informático Sphinx (Copyright C Sphinx
Developpement 1986-2003 ). Cada questionário
foi processado individualmente e a respectiva
informatização foi submetida a verificação dupla.
Também se recorreu à Epi-Info 6 (versão 6.04 dfrAbril 2001) para o desenvolvimento dos testes (X2 e
teste de Fisher) e cálculo do risco relativo (escala RR,
calculada através da percentagem de casos
observados em cada um dos grupos, A e B), exceto no
caso de resultados não significativos. Estabeleceu-se
um limiar de risco de 5% e um intervalo de confiança
de 95% para cálculo do risco relativo.
Resultados
Foram recolhidos 130 questionários: 61 para o Grupo
A, 69 para o Grupo B.
Figura 1.
Dados descritivos e modo
de vida dos gatos.
Número de gatos
70
60
Grupo A
50
40
Grupo B
30
20
10
0
macho fêmea
sexo
não
sim
raça
2 a 9 anos 10 a 13 anos <1 ano adulto
idade
esterilização
exterior
interior
modo de vida
Não significativo (NS)
Descrição das amostras
Não foram observadas diferenças entre os dois grupos
relativamente à demografia da população felina
(Figura 1) e dos seus proprietários (idade, categoria
sócio-econômica).
Saúde Animal
> Estado geral de saúde dos animais
A proporção de animais com problemas de saúde
(levados à consulta pelo menos uma vez devido a uma
razão de ordem patológica) antes da esterilização
revelou-se semelhante nos dois grupos (3 animais em
cada grupo). Contudo, a proporção foi mais elevada
no Grupo B após a esterilização, com uma diferença
significativa (RR = 1,46 [1,06 – 2,01]) (Tabela 1).
> Afecções urinárias
Os dados recolhidos referem-se à história e aos registos
médicos do animal. Os gatos do Grupo A apresentaram
menos distúrbios urinários (Tabela 2) que os gatos do
Grupo B, diferença considerada significativa (p
<0,001; RR = 4,86 [1,8 – 13,3]). Foi registada menor
frequência de cálculos urinários nos gatos do Grupo A
(p <0,001; RR = 4,13 [1,24 – 13,7]).
Por último, nos animais do Grupo A foram observados
menos casos de cistite, comparativamente ao Grupo B
(p <0,05; RR = 3,3 [1,16 – 9,45]).
Discussão
Os 69 gatos do Grupo B foram alimentados com dietas
de 4 marcas diferentes. A maioria destes felinos
recebeu alimentos “fisiológicos”, no entanto, 20 gatos
(29% do grupo) foram alimentados com alimentos
veterinários devido a inúmeras razões: obesidade
(5 gatos), risco de cálculos urinários (5 gatos), alergia
alimentar (4 gatos), distúrbios digestivos (4 gatos) e
insuficiência renal (2 gatos). Esta situação influenciou
a análise, mas não afetou as conclusões do estudo.
Foram obtidos os seguintes resultados significativos
(que permitem chegar a uma conclusão, sujeita à
análise de fatores de terceira ordem): os gatos
alimentados com o produto em estudo (Grupo A)
apresentaram menos problemas de saúde após a
esterilização (ou seja, um número inferior de consultas
na clínica veterinária, das quais pelo menos uma por
motivos de ordem patológica) e, do ponto de vista
estatístico, menor frequência de casos de cistite que os
outros felinos do grupo experimental (Tabela 2), assim
como menor porcentagem de formação de cálculos
urinários.
No Grupo B, o risco de formação de cálculos urinários
chega a ser subestimado, devido aos métodos de
quantificação utilizados (situação que não se
verificaria com a utilização de um plano alternativo).
Reconhecendo a imprecisão do termo “cistite”, uma
tentativa de melhoramento passaria por estabelecer
uma definição mais concisa para este distúrbio.
Diversos estudos epidemiológicos demonstraram que a
esterilização implica em um aumento dos riscos de
doenças do aparelho urinário inferior e, particularmente, de formação de cálculos urinários (1,2).
A formulação dos alimentos secos tem também
Tabela 2.
Tipo de problemas urinários observados nos gatos adultos em estudo – em alguns felinos a cistite e os
cálculos urinários estavam relacionados
Variável
Distúrbios
urinários, desde a
esterilização
Cálculos
urinários
Cistite
Estado
Não
Sim
Grupo A
57 (93%)
4 (7%)
Grupo B
47 (68%)
22 (32%)
p (1 ddl)
<0,001 s
RR (IC)
4,86 [1,8–13,3]
Não
61 (100%)
55 (80%)
<0,001 (f) s
4,13 [1,24–13,7]*
Sim
0 (0%)
14 (20%)
Não
Sim
57 (93%)
4 (7%)
54 (78%)
15 (22%)
<0,05 s
3,3 [1,16–9,45]
(f) Teste de Fisher
s: nível de diferença significativa de 5%.
*o risco relativo e o intervalo de confiança foram calculados através da substituição do valor observado (0) para o Grupo A pelo valor (3)
determinado com recurso ao nível mais alto de um intervalo de confiança unilateral de 95%, para uma razão da taxa de prevalência de 0/61.
NUTRIÇÃO E DISTÚRBIOS URINÁRIOS EM GATOS ESTERILIZADOS: ESTUDO EXPLORATÓRIO RETROSPECTIVO
Tabela 3.
Análise dos alimentos (%)
Umidade
Proteína *
Gordura*
Fibra bruta*
Sódio*
MÉDIO
7
36
10
6,7
0,75
Grupo A
MÍN
7
28
10
3,7
0,39
MÁX
7
38
15
6,8
0,75
influência no risco da ocorrência de urólitos. Um teor
maior de sódio estimula a diurese e, por
consequência, produz a diluição urinária que limita a
formação de cristais na urina (3). A variedade de
alimentos estudada (Grupo A) continha um teor médio
de sódio de 0,75% na matéria seca, o dobro do
nível contido nos alimentos do Grupo B (Tabela 3).
Esta diferença em termos de formulação é um
elemento que explica a variação dos riscos observados.
Conclusão
Este ensaio retrospectivo demonstrou a viabilidade do
tema em análise, na prática. Produziu resultados
interessantes a favor da variedade de alimentos
MÉDIO
7
34
22
3,3
0,30
Grupo B
MÍN
5,5
25,5
8,0
0,8
0,23
MÁX
42,7
42,0
23,2
14,8
0,6
*Expressa em
porcentagem da
matéria seca.
estudada, sugerindo que estes produtos exercem
efetivamente um impacto na redução dos riscos
de distúrbios urinários, justificando pesquisas mais
aprofundadas. Os dados obtidos deverão ser
confirmados por estudos realizados em larga escala.
Os autores agradecem aos Drs. Pascal Bounous, Etienne
Calais, Bertrand Hollanders, Maurice Kaiser, Delphine
Lacaze-Masmonteil, Jean-Pierre Leroux, Thierry Rabot,
assim como aos seus colegas que disponibilizaram a sua
preciosa colaboração para a concretização dos objetivos
do presente estudo.
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lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc 2001; 218: 1429-1435.
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composition and calcium oxalate relative supersaturation in healthy cats, in
Proceedings. 10th ESVCN congress 2006, pp. 189
Análise quantitativa
dos cálculos urinários
em cães e gatos
Introdução
Andrew Moore, MSc
Centro Veterinário de Urólitos do Canadá, Universidade
de Guelph, Serviços Laboratoriais, Guelph, Ontário,
Canadá
Andrew Moore concluiu o Mestrado em Botânica em
1990 e exerce a função de supervisor do Laboratório
de Microscopia Analítica, Serviços Laboratoriais da
Universidade de Guelph, desde 1992. Esta unidade
laboratorial realiza a identificação de substâncias
estranhas em produtos alimentares para a indústria e
para o governo, e presta serviços de microscopia como
meio complementar de diagnóstico
no âmbito das patologias animais e vegetais. Em 1998,
Andrew Moore ajudou a criar o Centro Veterinário de
Urólitos do Canadá, que efetua análises quantitativas de
urólitos para os clínicos canadenses, em parceria
com a Medi-Cal/ Dietas Veterinárias Royal Canin.
A identificação rigorosa do tipo, ou tipos, de minerais
contidos num urólito é fundamental para a aplicação
do regime preventivo e terapêutico mais adequado.
Os urólitos podem ser recolhidos através de micções
espontâneas (devendo utilizar-se uma rede de pesca
de aquário para a sua coleta), de descargas por
uroidropropulsão, aspiração por cateter uretral,
citoscopia ou remoção cirúrgica (1,2,3). Todos os
urólitos obtidos devem ser submetidos à análise
quantitativa em laboratórios especializados para
determinar a composição mineral de cada uma das 4
camadas que podem estar presentes (Figura 1).
Existem diversas técnicas de análise quantitativa: a
microscopia de luz polarizada, a estreptoscopia por
infra-vermelhos, a microscopia eletrônica de varredura com microanálise de raio-X e a difração de raio-X,
que serão abordadas, individualmente no presente
artigo. Centros que disponibilizam este tipo de
análise: Centro Veterinário de Urólitos do Canadá,
Universidade de Guelph; Centro de Urólitos de
Minnesota, Faculdade de Medicina Veterinária,
Universidade de Minnesota; Departamento de
Urologia de Bona, Alemanha; Laboratório de Análise
de Cálculos Urinários, Universidade da Califórnia,
Davis, e o Centro de Urólitos de Budapeste.
Os urólitos que contêm pelo menos 70% de um único
mineral são classificados como sendo daquele
mineral (4). Os urólitos com núcleo e revestimento de
diferentes tipos de minerais são classificados como
compostos (4). Os urólitos com <70% de um único
componente mineral e sem presença óbvia de núcleo
ou revestimento são classificados como mistos (4).
Historicamente, a composição dos cálculos tem sido
determinada através de exame visual, do aspecto
radiográfico, da inferência com base na presença na
urina de determinados cristais, e através do uso de kits
de teste disponíveis no mercado. Apesar do aspecto
físico de inúmeros cálculos constituir um bom
indicador da sua composição (4,5), constatou-se que
todos os tipos de cálculos podem formar-se com uma
grande variedade de formas, tamanhos e cores. Até
mesmo os técnicos que já analisaram centenas no nosso
laboratório, por vezes são iludidos pela avaliação visual
inicial que fazem de alguns cálculos específicos. É
importante referir que o aspecto exterior de um cálculo
raramente proporciona indicação sobre a composição
do interior. O núcleo, que pode divergir bastante das
restantes partes do urólito, constitui a chave para um
diagnóstico e tratamento rigorosos.
Por exemplo, a Figura 2 apresenta um cálculo de
grandes dimensões obtido de uma gata esterilizada
de raça doméstico de pêlo curto, com 16 anos de
idade, que pode ser confundido com um cálculo de
sílica. A análise quantitativa demonstrou que o núcleo
era constituído por 95% de monoidrato de oxalato de
cálcio e 5% de fosfato de cálcio, e a pedra e o
revestimento por 100% de monoidrato de oxalato de
cálcio.
Revestimento
Pedra
Cristais de
superfície
Núcleo
Figura 1.
Camadas do urólito.
Figura 2.
Oxalato de
cálcio, felino.
Figura 3.
Cálculos
caninos de urato
de amônio.
A Figura 3 é uma boa ilustração das diferenças
macroscópicas entre os cálculos de urato de amônio
caninos.
O aspecto visualizado através da radiografia também
não é 100% confiável, seja em relação à forma de
cada cálculo, ou da própria visibilidade. Analisamos,
recentemente um cálculo de um Shih Tzu constituído
sobretudo por estruvita (em geral radiopaca) que, no
entanto, se revelou invisível numa radiografia de
rotina. O cálculo era muito flexível e poroso o que
inviabilizou a sua detecção através deste exame.
A presença de um tipo específico de cristal na urina de
um cão ou de um gato submetido à remoção de
cálculos, constitui um indicador pouco confiável da
Figura 4.
Micrografia
eletrônica de
varredura que
destaca cristais
de estruvita,
bruxita e
diidrato de
oxalato de
cálcio,
presentes na
urina de um cão
macho sem raça
definida.
composição dos urólitos (6). Os tipos de cristais
presentes podem ser totalmente diferentes da
composição do urólito, eventualmente não passar
para a urina e, por vezes, são observados diversos
tipos de cristais na mesma amostra de urina. A Figura
4 evidencia cristais de estruvita, brushita e diidrato
de oxalato de cálcio, presentes simultâneamente na
urina de um cão macho SRD.
A análise quantitativa é disponibilizada há vários anos
sob a forma de kits comerciais baseados em testes de
identificação química, com alterações específicas de
cor em contato com porções fragmentadas de um
cálculo. A eficácia deste método de análise de urólitos
foi revista em outro estudo, sendo estes kits
conhecidos por produzir resultados falso positivo e
falso negativo (7,8,9) (Tabela 1). Por outro lado,
também não estão preparados para detectar a sílica.
Análise Quantitativa
A análise quantitativa total de um urólito envolve
diversas fases e procedimentos analíticos distintos que
contribuem individualmente para a sua identificação.
Alguns cálculos são mais complexos que outros e, por
isso, requerem testes mais exaustivos. O
procedimento a seguir descrito é o que se utiliza no
Centro Veterinário de Urólitos do Canadá (CVUC).
Este centro iniciou a sua atividade em 1998, e realizou
até a presente data análises quantitativas em mais de
9.000 cálculos felinos e 31.000 cálculos caninos (10,11).
Em primeiro lugar, os cálculos são submetidos a um
exame visual minucioso e, em seguida, seccionados
em duas partes iguais e analisados num microscópio
de dissecação. Procede-se o registro das camadas ou
zonas existentes no seu interior, recolhendo cuidado-
Figura 5.
Cálculo de estruvita felino, com núcleo de urato de amônio.
samente uma amostra de cada para análise individual.
Em termos descritivos, o cerne óbvio ou ponto de
início denomina-se “núcleo”, a massa do urólito
designa-se por “pedra”, a camada exterior distinta
atribui-se a designação “revestimento” e as projeções
superficiais ou áreas aguçadas são denominadas
“cristais de superfície” (Figura 1). É essencial
determinar a existência de um núcleo no interior do
cálculo e, em caso afirmativo, qual a sua composição.
É também importante conhecer a composição das
outras camadas, apesar do manejo/tratamento da
urolitíase se basear sobretudo nos elementos que
compõem o núcleo, uma vez que é a origem do
cálculo. A composição das camadas exteriores pode
ser diferente da detectada no núcleo, no entanto,
parte-se do princípio de que a totalidade dos urólitos
tenha sido removida do paciente e que o
tratamento será direcionado para a prevenção da
recorrência das condições que induziram a formação
do cálculo original.
Por exemplo, todos os urólitos predispõem o paciente
a infecções do trato urinário. Se a infecção for
provocada por bactérias produtoras de urease, os
subsequentes depósitos de minerais no urólito terão
maior probabilidade de ser de estruvita (12). O tipo
de cálculo composto mais comum que tivemos
oportunidade de analisar apresenta um núcleo de
oxalato de cálcio, rodeado por uma pedra de
estruvita, embora também tenham sido observadas
pedras de estruvita com um núcleo de urato de
amônio, de fosfato de cálcio ou sílica. As Figuras 5 e 6
ilustram dois exemplos diferentes destes tipos de
cálculos.
Figura 6.
Cálculo de estruvita canino, com núcleo de oxalato.
ANÁLISE QUANTITATIVA DOS CÁLCULOS URINÁRIOS EM CÃES E GATOS
Tabela 1.
Análise Quantitativa
Cristalografia Óptica
Denomina-se por cristalografia óptica a
principal técnica utilizada na análise de cálculos no
Centro de Urólitos. Após identificação visual de cada
região do cálculo, recolhe-se uma amostra de cada
uma destas áreas. As amostras são individualmente
fragmentadas e examinadas em um microscópio de
luz polarizada, por imersão em um líquido de
índice de refração determinado. Graças à
determinação do índice de refração dos diversos
componentes cristalinos é possível obter a identidade
e a proporção de cada camada. Este método permite
identificar e quantificar com rapidez e precisão a
maioria dos componentes.
Se um cálculo contiver minerais pouco habituais ou
metabólitos de fármacos, ou se for constituído por
núcleo de dimensões muito reduzidas, diferente do
resto do cálculo, utilizam-se técnicas adicionais para
confirmar a composição.
Microscopia eletrônica
O laboratório trabalha com microscópio eletrônico de
varredura, equipado com um sistema de microanálise
de raios X (espectômetro de dispersão de energia), que
permite o exame e análise de amostras muito pequenas.
É possível seccionar o cálculo em duas partes, colocá-las
sob o microscópio e proceder a análise das diferentes
áreas no seu interior. Cada cristal pode ser
individualmente ampliado, sem afetar mesmo o
núcleo mais diminuto, evitando-se o risco de o perdê-lo
por completo durante remoção com bisturi e agulha.
Permite igualmente obsevar camadas muito finas no
interior do cálculo e determinar a sua composição.
Contagem
O
Tipo de cálculo
Oxalato de cálcio
Sílica
Urato
Carbonato
Brushita
Xantina
Falso -
4
4
4
4
4
Falso +
4
O sistema de microanálise de raios X, anexado ao SEM,
determina a composição básica de qualquer material
examinado, mesmo cristais isolados colocados lado a
lado, podem ser analisados separadamente. Os
elementos individuais presentes na amostra são
identificados através da medição dos raios X emitidos
da amostra bombardeada pelo feixe de elétrons do
microscópio (Figura 7). O SEM e a microanálise de
raios X são muito eficazes para a análise de materiais
inorgânicos, como os minerais, embora não
consigam diferenciar compostos semelhantes, como a
brushita e a apatita, que são formas de fosfato de
cálcio, ou materiais orgânicos, como a xantina e o ácido
úrico. Para separar estes tipos de compostos é
necessário recorrer à análise por infra-vermelho.
Espectroscopia por infra-vermelho
A análise por infra-vermelho permite identificar
grande variedade de materiais orgânicos, incluindo
diversos componentes habitualmente observados nos
cálculos urinários. É um instrumento inestimável para
estabelecer a diferença entre os diferentes tipos de
urato, como o urato de amônio e de sódio, o ácido úrico
e a xantina. Também pode ser utilizado para
diferenciar o monoidrato e o diidrato de oxalato de
Si
1000
500
1
2
3
4
KeV
Figura 7.
Espectro de raios X de um núcleo minúsculo de sílica, num cálculo de
oxalato de cálcio canino.
Figura 8.
Núcleo de um cálculo de estruvita canino.
Figura 9.
Micrografia de luz polarizada dos cristais de carbonato de cálcio no
núcleo.
Figura 11.
Duas metades de um cálculo de estruvita ligadas por um pedaço de
sutura, incluindo uma porção de um nó.
cálcio, bem como os diferentes fosfatos: bruxita,
apatita e o fosfato tricálcio. Um microscópio de infravermelho anexado a um espectrofotômetro de infravermelho com transformador Fourier (FTIR), permite
a análise de quantidades microscópicas de material.
Esta técnica tem-se revelado muito útil para identificar
núcleos muito pequenos ou cristais individuais. No
exemplo apresentado abaixo de uma fêmea esterilizada, SRD, com 10 anos de idade, o núcleo do cálculo de
estruvita era composto por um aglomerado de minúsculas esferas vermelhas (Figura 8). No microscópio de
luz polarizada, parecia tratar-se de carbonato de cálcio,
componente pouco habitual dos cálculos caninos ou
felinos (Figura 9). A microanálise de raios X no
microscópio eletrônico de varredura indicou que as
micro-esferas continham apenas cálcio, carbono e
oxigênio, dados insuficientes para as distinguir do
oxalato de cálcio. No entanto, a análise de infravermelhos produziu um espectro a partir de um único
cristal, que correspondeu com exatidão ao espectro
de referência do carbonato de cálcio (Figura 10).
A análise em FTIR (Fourier Transform Infrared) temse revelado muito importante para a identificação
de cálculos pouco comuns. O laboratório recebeu
um urólito irregular, de cor verde-escura, recolhido de
um macho castrado, Schipperke de 4 anos. O exame
inicial através do microscópio de luz polarizada não
permitiu identificar a amostra, e a microanálise de
raio-X indicou material orgânico com teor elevado de
nitrogênio. A análise FTIR determinou a composição
do cálculo como sendo 100% diidroxi-2,8 adenina, um
metabolito da purina e, consequentemente, o paciente
recebeu tratamento para urolitíase de urato.
1.0
0.8
Unidades de absorção
Copr. © 1980, 1981-1999 Sadtler. Todos os Direitos Reservados
Carbonato de Cálcio
0.6
0.4
0.2
0.0
3500
3000
2500
2000
Número de ondas cm-1
1500
Diversos cálculos são originados por substâncias
estranhas que conseguem penetrar na bexiga. A
vantagem de uma análise microscópica reside no
fato de ser possível identificar até mesmo os
componentes menos comuns. Fragmentos de material
vegetal ou fibras de madeira são rapidamente
identificados através de microscopia
luminosa. As partículas metálicas
requerem microanálise por raio-X, e
para a detecção dos polímeros
recorre-se à tecnologia do FTIR.
Entre as substâncias mais insólitas
detectadas no núcleo de cálculos,
podem citar-se fragmentos de agulhas
de pinheiro em urólitos de estruvita e
uma agulha de costura, ingerida por
um cão, que posteriormente migrou
para a bexiga (13).
1000
500
Figura 10.
Espectro FTIR do carbonato de cálcio.
ANÁLISE QUANTITATIVA DOS CÁLCULOS URINÁRIOS EM CÃES E GATOS
Alguns materiais enviados para análise foram
coletados pelos proprietários pensando tratar-se de
cálculos da bexiga excretados através da urina. Com
base em técnicas de microscopia o laboratório
conseguiu identificar em diversos casos pedaços de
areia higiênica e pequenos blocos de amido,
considerados como cálculos urinários.
Os corpos estranhos mais comuns observadas na
composição dos núcleos de muitos cálculos são
suturas resultantes de cistotomias anteriores. Por
vezes, são óbvias logo ao exame visual, quando o
cálculo apresenta a forma de um nó (Figura 11), mas
com frequência, são apenas pequenos fragmentos
ocultos no centro do cálculo. Podem ser identificadas
através do microscópio luminoso, mas para confirmar
o tipo de material de sutura (sutura de seda, sintética
vs. monofilamento, etc.) recorre-se à análise FTIR.
Por vezes, são também utilizados métodos de análise
suplementares, como a difração por raios X, para
facilitar a identificação de amostras pouco comuns.
Resumo
A análise quantitativa rigorosa dos cálculos caninos e
felinos é importante, uma vez que ajuda o veterinário
a determinar as causas subjacentes da urolitíase e a
prescrever o tratamento mais eficaz para o paciente.
As técnicas microscópicas permitem detectar núcleos
diminutos, determinar se a sua composição é
diferente das restantes zonas do cálculo, conseguindo
identificar com precisão os componentes do urólito,
frequentemente negligenciados ou incorretamente
classificados através de métodos qualitativos. Os
dados coletados em conjunto com a amostra enviada
para análise também se revelam muito úteis para a
pesquisa das causas de urolitíase.
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COMO TRATAR...
O gato com DTUI perspectiva do cirurgião
Embora a maioria dos clínicos e cirurgiões concordem
que a cirurgia não constitui a primeira linha de
atuação, existem casos em que a inter venção
cirúrgica está preconizada ou é escolhida para facilitar
o manejo dos gatos com DTUI. A perspectiva sobre as
situações em que se deverá recorrer a este procedimento permite melhorar os resultados tanto para o
gato, como para a satisfação do cliente.
Giselle Hosgood BVSc, MS, PhD, FACVSc,
Dipl. ACVS
Quais são os procedimentos
cirúrgicos mais indicados?
Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade do
Estado da Louisiana, Baton Rouge, LA 70803, EUA
A Drª Hosgood é formada pela Universidade de Queensland
e foi interna de cirurgia na Universidade de Murdoch, antes
de iniciar a residência cirúrgica na Universidade de Purdue,
em Indiana. Atualmente, é Professora e Diretora dos
Serviços de Cirurgia de Animais de Companhia da
Universidade Estadual da Louisiana. A sua principal área de
interesse é a cirurgia de tecidos moles. A Drª Hosgood é
autora de inúmeros trabalhos publicados na literatura
científica sobre diversos aspectos da cirurgia clínica
e experimental.
São três os procedimentos cirúrgicos que se utilizam
na abordagem da DTUI felina. Indiscutivelmente, o
procedimento mais importante, com o qual o clínico
deverá estar familiarizado, que não deverá hesitar em
realizar e o único imprescindível numa emergência é a
cistostomia com sonda. Esta intervenção requer a
colocação cirúrgica de uma sonda através da parede
ventral do abdome até à bexiga (1). Deve realizar-se,
preferencialmente, com o animal anestesiado – embora
se trate de uma cirurgia de curta duração – mas
também pode ser efetuada sob sedação e anestesia
local, se necessário. Foram descritas técnicas
percutâneas com cateteres especiais em cães. A
colocação de uma sonda de cistostomia diminui a
obstrução de fluxo urinário e favorece a subsequente
estabilização do animal, ajuda a manter a descompressão em caso de distensão extrema da bexiga, o que
facilita a recuperação do músculo detrusor, permite
que a uretra se restabeleça da inflamação e trauma
induzidos pela doença ou por tentativas de sondagem.
Além disso, por se tratar de um sistema fechado
para a coleta de urina, facilita o monitoramento da
excreção urinária e da recuperação renal. Uma
cistostomia com sonda torna desnecessária a
colocação de um catéter permanente, passível de
aumentar a inflamação da uretra, nos casos em que se
A filosofia
O manejo clínico da DTUI (Doença do trato urinário
inferior) felina evoluiu significativamente ao longo
dos últimos 15 a 20 anos, evidenciando progressos
consideráveis quanto à compreensão da influência da
nutrição e manipulação dietética, à crescente
conscientização por parte dos médicos veterinários e
proprietários, da qual resulta a detecção precoce dos
problemas, assim como o manejo rigoroso dos gatos
acometidos. Por consequência, o papel da cirurgia
frente a gatos com esta afecção sofreu uma alteração.
permitem a sua inserção. Qualquer cateter interno que
permaneça aberto aumenta o risco de contaminação
ambiental do tubo, impossibilitando a quantificação
da urina.
Os outros procedimentos utilizados no manejo da
DTUI são a uretrostomia perineal (Figura 1) e a
uretrostomia antepúbica. A uretrostomia perineal cria
uma abertura uretral no períneo, na uretra
membranosa (2,3). A uretrostomia antepúbica produz
uma abertura uretral na parede ventral do abdome
e constitui, claramente, uma intervenção de emergência (4). Está indicada em situações de danos
irreparáveis na uretra membranosa distal, frequentemente originados por tentativas repetidas de
cateterismo, que impossibilitam a realização da
uretrostomia perineal. A posterior formação de
estenoses, que não permitam a ressecção, também
pode-se constituir em indicação (Figura 2). Foi
descrita uma modificação dos procedimentos, com
criação de um óstio transpélvico (5). As indicações
para esta intervenção são idênticas às das outras
uretrostomias.
Relativamente à uretrostomia perineal, as suas indicações por vezes são claras, e em outros casos, controversas. Trata-se de uma intervenção claramente
indicada, sempre que existem danos irreparáveis na
uretra peniana. Mais preocupante ainda é a tentativa
de realizar este procedimento quando a obstrução não
pode ser aliviada. A uretrostomia perineal não se
constitui em uma intervenção de emergência, sendo
mais indicado proceder a cistostomia com sonda nos
casos de difícil desobstrução. Uma vez estabilizado o
animal, e após o intervalo de tempo necessário para a
recuperação da uretra, novas tentativas controladas
de reduzir a obstrução poderão ser realizadas. Está
fora de questão realizar uretrostomia perineal num
gato com episódios recorrentes de obstrução, ao invés
de se proceder manejo médico específico rigoroso.
Efetuar este tipo de intervenção em um gato com essas
características pressupõe uma decisão informada ao
cliente. Como não dispomos de um método de
predição do futuro que permita saber se o animal
voltará a sofrer nova obstrução, não é possível tomar
uma decisão com a máxima certeza em situações deste
tipo. De qualquer forma, se pode determinar se o
sucesso do tratamento ocorreu por causa do
procedimento, que previne novas obstruções, ou se o
gato realmente não apresenta novos episódios
obstrutivos.
Quais são as consequências da
uretrostomia?
As alterações anatômicas associadas à uretrostomia
perineal incluem a redução do seu comprimento a
provavelmente menos de 1/3, através da remoção
da uretra peniana. O novo óstio é criado na zona de
maior diâmetro da uretra membranosa, na altura das
glândulas bulbouretrais. A consequência prevista para
esta alteração consiste na perda dos mecanismos de
defesa natural, habitualmente providenciados pela
estreita uretra peniana, que evitam sobretudo a
contaminação ascendente. Em geral, a primeira
manifestação de obstrução uretral em gatos com DTUI
não está associada a uma infecção bacteriana (6-8).
Este tipo de infecção é mais provável na sequência de
manipulação, incluindo cateterismo periódico ou
Figura 1.
Uretrostomia perineal completa destacando a ampla abertura do
óstio, na altura das glândulas bulbouretrais (indicada pela seta), e
a uretra aberta, que se prolonga até ao períneo.
Figura 2.
Aspecto típico da
zona de uma
uretrostomia
perineal estenosada
(indicada pela seta),
habitualmente
secundária a uma
dissecação
inadequada da
uretra na altura das
glândulas
bulbouretrais.
O GATO COM DTUI – PERSPECTIVA DO CIRURGIÃO
permanente e obstrução recorrente. É interessante
notar que os gatos com DTUI e infecção bacteriana,
submetidos a uretrostomia perineal, apresentaram
recorrência de infecções do trato urinário, enquanto
os felinos saudáveis sujeitos a uretrostomia perineal
por outros motivos, não desenvolvem infecções do
trato urinário (9,10). Desconhece-se se a recorrência
nos gatos com DTUI poderia ser diferente da situação
sem a intervenção cirúrgica. Assim, a uretrostomia
perineal não pressupõe um risco do animal contrair
uma infecção do trato urinário, exceto se apresentar
histórico de recorrência de infecções urinárias
bacterianas.
A uretrostomia antepúbica provoca alterações
anatômicas semelhantes, embora reduza ainda mais o
comprimento uretral. A localização física do óstio no
abdome ventral aumenta o risco de contaminação
ascendente. As queimaduras pela urina podem
também constituir um problema. Embora a junção
vesico-uretral não deva ser afetada, por vezes, a
incontinência urinária representa um problema. Num
estudo composto por 16 gatos, 13 dos quais com DTUI,
foram observadas infecções bacterianas recorrentes
do trato urinário em 5 animais e sinais de DTUI em
oito (4). Nenhum dos gatos sujeitos a uretrostomia
antepúbica por trauma desenvolveu infecção
bacteriana do trato urinário, o que coincide com os
resultados observados para a uretrostomia perineal.
Quais são as complicações da
uretrostomia perineal?
A hemorragia provocada pelo corte do tecido peniano é
a complicação precoce mais frequente, solucionada
sem intervenção. A longo prazo, a complicação mais
comum é a estenose associada a uma técnica cirúrgica
inadequada, a cateterismo permanente e a trauma
auto-induzido. Preferencialmente esta cirurgia deverá
ser realizada por um clínico experiente. O cateterismo
permanente não é indicado. Se for necessário a
descompressão urinária da bexiga ou desvio uretral,
deverá considerar-se como recurso a cistostomia com
sonda. É imperativo reduzir o trauma auto-induzido.
Resumo
Todos os esforços devem ser realizados para conduzir
manejo clínico rigoroso e aplicar estratégias de
prevenção em gatos com DTUI. A cistostomia com
sonda constitui importante instrumento de manejo,
sobretudo em caso de urgência. Face à presença de
trauma uretral irreparável, a indicação de
uretrostomia é óbvia. A uretrostomia perineal, por si
só não está indicada no tratamento da DTUI. Optar
pela realização deste procedimento em gatos com
obstrução recorrente, mesmo com um manejo clínico
rigoroso, deverá ser uma decisão informada e tomada
de acordo com a análise individual de cada caso.
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Endo-urologia e radiologia
de intervenção do
trato urinário
ou sem ultrassonografia, para acessar vasos sanguíneos e
diversos lúmens, de modo a coletar materiais específicos
para fins de diagnóstico e tratamento.
Allyson C. Berent, DVM, Dipl. ACVIM
Hospital Veterinário Matthew J. Ryan da Universidade da
Pensilvânia, Filadélfia, PA, EUA
A Drª. Berent é formada pela Universidade de Cornell e
completou a residência em medicina interna na Universidade
da Pensilvânia. Obteve uma bolsa de estudos em radiologia
interventiva e foi Conferencista Waltham sobre diagnósticos
e terapêuticas minimamente invasivas, na Universidade da
Pensilvânia e na Universidade Thomas Jefferson. Atualmente,
faz parte da equipe veterinária de medicina interna e
radiologia interventiva de pequenos animais, da Universidade
da Pensilvânia, como especialista em radiologia e endoscopia
de intervenção. A principal área de interesse da Drª Berent é a
endo-urologia interventiva.
Introdução
A endocirurgia/endoscopia interventiva (EI) envolve a
utilização de equipamento endoscópico em conjunto com
outras modalidades contemporâneas de imagiologia
endoscópica, como a fluoroscopia e/ ou a ultrassonografia, para a condução de procedimentos terapêuticos e
de diagnóstico praticamente em qualquer parte do corpo
a que se tenha acesso através de um endoscópio
(gastrintestinal, biliar, respiratório, trato urinário, etc.).
A radiologia interventiva (RI) utiliza a fluoroscopia, com
Este artigo apresenta uma perspectiva resumida sobre
alguns dos procedimentos urológicos minimamente
invasivos, aplicados com crescente frequência em
pacientes veterinários, bem como sobre algumas aplicações futuras mais promissoras da endourologia e RI,
atualmente em fase de pesquisa.
Equipamento
Os procedimentos endocirúrgicos interventivos tradicionais requerem diversos tipos de endoscópios flexíveis
e rígidos. A citoscopia rígida é realizada frequentemente
em fêmeas para acessar à uretra, bexiga e ureteres. Os
diâmetros recomendados situam-se entre 1,9 e 7,5 mm,
consoante ao tamanho do paciente.
Recorre-se a ureteroscópios flexíveis para explorar a
uretra e bexiga de cães macho (2,5 a 3,4 mm), e
acesso uretral em todos os animais com dimensões
suficientes para permitir a aplicação destes diâmetros. Os
nefroscópios rígidos são usados (2,8 a 7,3 mm de
diâmetro) em nefrolitotomias percutâneas ou para
ablação de tumores do trato urinário superior, numa
abordagem anterógrada. Podem ser utilizados diversos
tipos de litotriptores e lasers intracorpóreos nestes
procedimentos, como os lasers ultrassônicos, pneumáticos, eletroidráulicos, de holmio: laser YAG (ítrio,
alumínio, granada), e lasers de tipo díodo. A litotripsia
extracorpórea por onda de choque (ESWL) é adequada
para nefrólitos, urólitos e cistólitos caninos de menores
dimensões.
Na maioria dos procedimentos RI comuns a utilização de
uma unidade de fluoroscopia tradicional é suficiente. Já
um equipamento de fluoroscopia com braço-C comporta
a vantagem da mobilidade do intensificador de imagem,
permitindo diversas visualizações tangenciais, sem
mover o paciente. A ultrassonografia facilita o acesso de
agulha percutânea ao interior dos vasos ou a outras
estruturas (bexiga urinária, pélvis renal, etc.).
São necessários fios condutores de diversos tamanhos,
formas e grau de rigidez, bem como cateteres e stents,
para cada intervenção (ver abaixo).
Técnicas
Rim e uréter
> Colocação de um stent ureteral
Procede-se à colocação de um stent ureteral no caso de
diversos distúrbios, para desviar a urina da pelve renal
para a bexiga urinária. Esta técnica pode revelar-se útil em
pacientes com obstrução ureteral decorrente de uma
urolitíase ou neoplasia obstrutiva ureteral ou trigonal
(Figura 1), após ureteroscopia, nefrolitotomia percutânea,
remoção de um cálculo ureteral (por meio de catéteres ou
de litotripsia ureteral), em caso de anastomose ureteral
pós-operatória, de laceração ou espasmo ureteral, ou de
ureterite. Além disso, a presença de um stent ureteral
pode favorecer uma dilatação ureteral passiva, de modo a
permitir a passagem de ureterólitos até aí obstrutivos, ou
de um ureteroscópio flexível para condução da intervenção ureteral indicada.
Em caso de neoplasia ureteral, por exemplo, o acesso da
nefrostomia percutânea através de uma técnica anterógrada pode realizar-se sob orientação de ultrassom
(Figura 1A) ou fluoroscópica (Figura 2A), passando o fio
condutor pelo uréter e interior da bexiga de forma a sair
pela uretra (Figura 1B). O dilatador ureteral é inserido
em sobreposição ao fio, numa abordagem retrógrada, de
forma a dilatar a junção vésico-ureteral (Figura 1C), e
então stent uretral pode ser deslocado (Figura 1D).
> Nefrolitotomia percutânea (NLPC)
A nefrolitíase ou as obstruções ureterais proximais,
secundárias a ureterólitos, podem dar origem a insuficiência renal progressiva, piolonefrite intratável, hematúria,
cólica ureteral e hidronefrose. Um cálculo bastante
pequeno poderá passar, contudo, outros cálculos requerem
cirurgia para aliviar a obstrução ou evitar danos permanentes nos néfrons. As nefrotomias, pielotomias ou
ureterotomias são cirurgias invasivas e complicadas,
passíveis de provocar uma morbidade significativa (1).
Recentemente foi realizada uma nefrolitotomia percutânea. Trata-se de um procedimento pouco invasivo que tem
como objetivo minimizar a morbidade e preservar ao
máximo a função renal.
Figura 1.
Imagem fluoroscópica abdominal lateral de um cão com 6,5kg e uma
obstrução do uréter esquerdo, induzida por carcinoma celular transitório
(TCC). A. Pielocentese percutânea com um cateter de calibre 18, e
ureteropielografia de contraste apresentando hidronefrose (asterisco
branco) e hidroureter (setas brancas). Setas pretas = cateter marcador do
cólon. B. Colocação anterógrada de fio condutor e cateter hidrofílicos num
ângulo de 0.035”(setas brancas), ao longo da obstrução e saindo através
do pênis. C. Dilatação ureteral retrógrada com dilatador ureteral de 6Fr,
colocado sobre o fio (setas brancas). D. Stent ureteral multifenestrado
permanente de 4,7Fr x 12 cm (setas brancas) colocado desde a pélvis
renal (asterisco branco) até à bexiga urinária (BU), para descompressão.
Como descrito anteriormente, a ureteropielografia
retrógrada requer o uso de cistoscopia e fluoroscopia. O
acesso por cateter ureteral é mantido para proteger o
uréter de uma eventual penetração de fragmentos do
cálculo e permitir - se necessário - a repetição da
intervenção. A abordagem retrógrada poderá não ser
possível em gatos machos ou cães machos de raças
pequenas, realizando-se o acesso anterógrado por via
percutânea, com orientação fluoroscópica ou ultrassonográfica. Após inserir a agulha percutânea e o fio
condutor até à pélvis renal, orientado por fluoroscopia, é
introduzido um balão dilatador em sobreposição ao fio,
para realizar a dilatação percutânea do trato até à pélvis
renal, de forma a atingir as dimensões que permitam a
colocação de uma bainha suficientemente grande (Figura
2A), para permitir o acesso do nefroscópio com litotriptor.
Procede-se à introdução do nefroscópio através da bainha
de acesso e o nefrólito ou urólito proximal é identificado e
fragmentado através de litrotripsia laser ultrassônica ou
pneumática (Figuras 2B e 3). Se o cálculo for pequeno
pode ser extraído através do canal de trabalho do
nefroscópio. Os fragmentos são removidos por sucção,
pinça de coleta, ou de um cesto urológico pela mesma via.
Após a remoção do urólito (Figura 2C), coloca-se uma
sonda de nefrostomia percutânea, durante 7 a 14 dias,
para permitir o fechamento da via de acesso. Em caso de
trauma ou inflamação ureteral, deverá optar-se pela
colocação de um stent nefroureteral percutâneo (Figura 2D)
ou de um stent ureteral duplo permanente «pigtail»
(Figura 1D) mantendo a patência a partir da pele, indo
através da pelve renal e descendo pelo ureter até a bexiga.
ENDO-UROLOGIA E RADIOLOGIA DE INTERVENÇÃO DO TRATO URINÁRIO
Figura 3.
Yorkshire Terrier, fêmea esterilizada,
com 7 anos de idade. Imagem
nefroscópica de um nefrólito de
oxalato de cálcio no interior da pélvis
renal. Trata-se da imagem
endoscópica do cão referido na
Figura 2B.
Figura 2.
Imagem fluoroscópica lateral de um cão com nefrólitos bilaterais.
A. Após nefrostomia percutânea, introdução de um fio condutor em
toda a extensão e de uma guia de segurança (setas brancas), é
colocada uma bainha de acesso (seta preta) até ao nefrólito
(asterisco branco). B. Posiciona-se um nefroscópio com litotriptor de
ultrassons (seta branca) no interior da bainha, o nefrólito é
fragmentado (setas pretas) e procede-se à remoção dos fragmentos.
C. Imagem fluoroscópica de um rim sem cálculos. D. Colocação de um
stent nefro-ureteral (setas brancas) após litotripsia.
Se houver suspeita de trauma ureteral, o stent deverá
permanecer colocado durante 4 a 6 semanas (2).
> Colocação de uma sonda de nefrostomia percutânea
As obstruções ureterais, secundárias a ureterólitos ou a
tumor canceroso, se forem bilaterais ou se ocorrerem em
animais com insuficiência renal concomitante podem
desencadear uma hidronefrose grave e/ou azotemia
mortal. Alguns pacientes poderão receber cuidados
paliativos até à passagem do urólito, no entanto outros
requerem uma abordagem cirúrgica. As ureterotomias são
cirurgias complicadas e relativamente longas para este
tipo de doente que, em geral, se apresentam já
debilitados. Uma possibilidade consiste na colocação de
sonda de nefrostomia percutânea, para minimizar
rapidamente a obstrução e verificar se há função renal
adequada, antes de submeter o animal a uma anestesia
prolongada para condução da manobra cirúrgica.
O acesso à pelve renal com agulha percutânea efetua-se de
acordo com o procedimento anteriormente descrito, com
orientação ultrassonográfica (Figura 1A). Insere-se um fio
condutor na pelve renal, conduzindo-o (se possível) até ao
uréter, por expansão do trato com dilatadores sequenciais
ou um sistema de dilatação por balão. Um cateter de
drenagem com alça de fixação é avançado sobre o fio para
formar uma alça no interior da pelve renal (Figura 4). O
cateter é ligado a um sistema de coleta de urina e fixado à
parede abdominal com sutura «finger-trap» e múltiplos
pontos simples separados. A presença de sonda de
nefrostomia facilita o acesso à urina produzida pelo rim,
bem como a realização de posterior pieloureterografia de
contraste ou intervenção ureteral percutânea (litotripsia,
NLPC, colocação de um stent, etc).
> Ablação de ureter ectópico a laser, guiado por
citoscopia
Os ureteres ectópicos são uma malformação anatômica
congênita, comum em cães com o orifício ureteral em
posição distal ao trígono da bexiga, no interior da uretra,
vagina, vestíbulo ou útero. Mais de 95% dos canídeos com
ureteres ectópicos apresentam um transverso intramural e
são candidatos a esta intervenção minimamente invasiva.
Foi realizada com sucesso a reparação endoscópica dos
ureteres ectópicos em mais de 20 cães, procedimento
efetuado por meio de fluoroscopia, citoscopia e laser YAG:
diodo ou holmio no decurso da citoscopia de diagnóstico.
De forma geral, a correção cirúrgica de ureteres ectópicos
revela resultados de incontinência persistente, com
intervenção médica concomitante em aproximadamente
40 a 71% dos casos, devido a incompetência do mecanismo
do esfíncter uretral (SMI-Sphincter Mechanism
Incompetence) (3,4). Até o momento, e de acordo com a
experiência da autora, a continência tem sido mantida
com (80%) ou sem (60%) medicação concomitante
(fenilpropanolamina), graças a esta intervenção. Será
necessário conduzir um estudo num número superior
de casos com período de acompanhamento mais
amplo que permita estabelecer comparação mais precisa
entre estes procedimentos.
> E SWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) para a
nefro/ureterolitíase
A litotripsia extracorpórea por onda de choque constituise em outra alternativa minimamente invasiva para
remoção de cálculos do trato superior na pélvis renal, ou
nos ureteres. Esta técnica utiliza ondas de choque
externas que passam através de meio aquoso, através de
orientação fluoroscópica em 2 planos. O cálculo é sujeito
a cerca de 1.000 a 3.500 choques, com diferentes níveis
de energia, de modo a permitir a sua implosão e
pulverização. Aguarda-se cerca de 1 a 2 semanas para
permitir a passagem dos fragmentos do cálculo através
do uréter até à bexiga urinária. Trata-se de um
procedimento realizável com segurança em nefrólitos
com menos de 5 mm e em ureterólitos inferiores a 3 mm.
Para cálculos de maiores dimensões deverá colocar-se um
stent ureteral duplo permanente «pigtail» antes da
litotripsia ESWL para facilitar a expulsão dos fragmentos
do cálculo. Para cálculos consideravelmente superiores,
recomenda-se a NLPC (5-8).
Bexiga e uretra
> Litotripsia
A litotripsia por laser é uma técnica inovadora que
envolve a fragmentação intracorpórea de urólitos, com
recurso de um citoscópio ou ureteroscópio rígido ou
flexível. O primeiro relato de aplicação da litotripsia com
laser de holmio data de 1995, em medicina humana (9).
O laser de holmio: YAG (ítrio, alumínio, granada) é um
laser pulsado de estado sólido que emite luz com 2.100 nm
de comprimento de onda de infra-vermelhos (10). A
energia é absorvida em menos de 0,5 mm de fluído, o que
permite pulverização segura dos urólitos em zonas de
dimensões reduzidas, como o interior da uretra, do
ureter, da pelve renal ou da bexiga urinária, e risco
limitado de danos uroteliais (10). Esta técnica combina a
secção de tecidos e propriedades coagulantes, com a
capacidade de fragmentar cálculos por contato (10).
Fibras de diâmetro reduzido (200, 365, 550 microns) são
guiadas através do canal de trabalho de citoscópios/
ureteroscópios, flexíveis ou rígidos, também de pequeno
diâmetro. Muito embora os diversos modelos de
litotriptores comercializados apresentem ligeiras variações, a duração do pulsado dos lasers de holmio varia
entre 250-750 micro-segundos, a energia do pulsado
entre 0,2-4,0J/pulsos e a frequência entre 5-45Hz, com
potência média situada entre 3,0-100W. A potência deve
Figura 4.
A. Radiografia abdominal dorsoventral de um cão com 6,5 kg,
apresentando ureterólitos e nefrólitos bilaterais, após stent ureteral
duplo «pigtail» (a seta branca corresponde ao lado direito; a seta
amarela ao lado esquerdo) e colocação de uma sonda de nefrostomia
(ponta da seta branca).
B. Radiografia lateral do mesmo cão, destacando um «pigtail» do stent
ureteral na pélvis renal (seta amarela) e outro na bexiga (seta preta), e
a sonda de nefrostomia no rim direito (ponta da seta branca).
ser selecionada em função
da utilização que se pretende
dar ao equipamento.
A energia do laser concentrase na superfície do urólito,
orientada por citoscopia. A
energia irradiada pelo laser
pulsado é absor vida pela Figura 5.
água existente no interior do Imagem citoscópica de
litotripsia por laser na bexiga
urólito, produzindo um efeito urinária, devido a cálculos
fototérmico que provoca a císticos. A fibra azul
fragmentação do cálculo. O corresponde ao laser de
hólmio: YAG, inserido no canal
laser de holmio exerce a sua de trabalho do endoscópio.
ação no cálculo através de
uma bolha de vapor, que se forma quando a energia do
laser pulsado, propagada pela água existente na
extremidade da fibra, se imobiliza dentro da bolha
(efeito Moses). Se a ponta da fibra estiver posicionada a
uma distância igual ou superior a 0,5 mm do tecido, a
bolha de vapor desfaz-se, a água absorve a energia e não
ocorre qualquer impacto. Se a extremidade se situar a
menos de 0,5 mm do cálculo, a bolha de vapor entra em
contato com o urólito e pulveriza-o. Quanto mais perto
a ponta da fibra estiver do alvo, maior será o efeito. O
cálculo deverá ser fragmentado até obtenção de
pedaços suficientemente pequenos para serem
removidos de forma normógrada através do orifício
uretral, seja por via uroidropropulsão de esvaziamento,
ou por meio de um cesto para cálculos. Este processo
revela-se bastante útil em caso de cálculos ureterais,
císticos e uretrais (Figura 5). Todos os tipos de cálculos
podem ser fragmentados através de litotripsia por laser
(11,12).
Outras aplicações urológicas para a litotripsia por laser
incluem: a incisão de estenoses uretrais e ureterais; a
ablação de carcinoma de células de transição superficiais/
adenocarcinoma prostático, no interior do lúmen uretral, e
ablação de pólipos urinários com laser (Figura 6). Os
pólipos da bexiga são comuns no cão e podem estar
associados a infecções crônicas recorrentes do trato
urinário e à formação de cistólitos, frequentemente
confundidos com neoplasia cística. É possível remover os
pólipos sem intervenção cirúrgica, através da cauterização
do pedúnculo por citoscopia associada ao uso de cestos ou
de litotripsia por laser.
> Colocação de um stent uretral em obstruções malignas
As obstruções malignas da uretra são responsáveis pelo
mal-estar acentuado, disúria e azotemia não tratável.
Mais de 80% dos animais com carcinoma celular
transitório (TCC) da uretra e/ou carcinoma prostático
apresentam disúria e destes, aproximadamente 10%
desenvolvem obstrução total do trato urinário (13-15). A
quimioterapia e a radiação têm sido bem sucedidas no
abrandamento do crescimento tumoral, mas a cura total é
pouco comum. Face à manifestação de sinais de
obstrução, preconiza-se uma terapia mais agressiva.
Foram descritas outras abordagens: inserção de tubos de
cistostomia, ressecções transuretrais e procedimentos
cirúrgicos de desvio, no entanto, são intervenções
invasivas potencialmente associadas a um resultado
indesejável, devido à drenagem manual da urina,
morbilidade, micções frequentes e infecção. A colocação
de stents expansores metálicos, por orientação
fluoroscópica e abordagem transuretral, pode revelar-se
uma alternativa rápida, confiável e segura para a
desobstrução uretral, tanto em machos quanto em
fêmeas, considerando-se os resultados paliativos
evidenciados: 86% bons a excelentes.
A colocação de um stent uretral também pode ser útil em
doentes com estenoses uretrais benignas ou dissinergia
ref lexa, sempre que as terapias tradicionais não
Figura 6.
Imagem fluoroscópica abdominal lateral de um cão com Carcinoma
Celular Transitório prostático e uretral. A. Cistouretrograma de
contraste que evidencia extravasamento do contraste para o tecido
prostático e atenuação do contraste devido a estreitamento uretral ao
nível da próstata. (3) Cateter marcador de 2cm, colocado no interior do
reto, para efeito de medição. (4) Medição do diâmetro uretral, caudal à
uretra doente. B. Colocação de SEMS parcial durante a visualização
fluoroscópica. C. Cistouretrograma de contraste, realizado
imediatamente após a colocação de um stent total, que demonstra a
desobstrução uretral.
produzam resultados, face a recusa ou não indicação da
opção cirúrgica. Os casos de mortalidade animal após
colocação de um stent uretral resultaram de causas não
relacionadas com a obstrução urinária, na sua maioria
associados a doença metastática distante (13).
Realiza-se um cistouretrograma de contraste, avançando
ao longo da constrição maligna com um fio condutor
transuretral retrógrado ou anterógrado. Após medição do
diâmetro normal da uretra e da extensão da obstrução
procede-se à escolha de um stent uretral metálico autoexpansor (SEMS) (aproximadamente com mais 10 a 15%
do que o diâmetro uretral e ultrapassando em 1cm a
obstrução, em ambas as extremidades, cranial e caudal).
O stent é colocado com orientação fluoroscópica,
realizando-se novo cistouretograma de contraste para
documentar a desobstrução uretral.
> Implantação transuretral de colágeno na sub-mucosa
Diversas instituições têm recorrido à aplicação de uma
injeção de colágeno com monitoramento uretroscópico
em casos de USMI. Trata-se de uma intervenção indicada
nos casos em que a terapia médica para a SMI não tenha
produzido resultados, esteja contra-indicada ou não seja
tolerada. De forma geral, o sucesso da intervenção é
excelente, muito embora a média de manutenção da
continência, relatada após este procedimento, seja de 17
meses, e bastante comum o recurso a de reaplicações daí
em diante (16).
Procede-se a sondagem da uretra por meio de um
citoscópio rígido, identificando-se uma área no seu
interior imediatamente caudal ao trígono da bexiga. É
inserida uma agulha «heuber» com seringa, previamente
Figura 7.
Cadela Labrador Retriever esterilizada, com 4 anos de idade,
apresentando SMI. A. Imagem citoscópica da uretra, imediatamente
caudal ao trígono, anterior à aplicação da injeção de colágeno.
B. Agulha Heuber com diâmetro 21, introduzida no canal de trabalho
do citoscópio, logo após a primeira injeção de colágeno sub-mucosal.
C. Após 3 injeções de colágeno, aplicadas da esquerda para a direita.
D. Após a última injeção de colágeno.
O cateterismo uretral realiza-se por rotina em doentes
veterinários. Ocasionalmente, pode revelar-se difícil
efetuar um cateterismo retrógrado standard em fêmeas
muito pequenas, fêmeas com tumores obstrutivos ou em
felinos com dilaceração uretral (Figura 8A), na
sequência de tentativas de desobstrução ou secundários
a trauma.
O cateterismo uretral anterógrado, realizado sob
visualização fluoroscópica direta, pode ser efetuado de
forma rápida, fácil e segura, em doentes nos quais as
tentativas de condução de cateterismo retrógrado de
rotina não tenha produzido resultados.
Figura 8.
Cadela Labrador Retriever esterilizada, com 6 meses de idade e
ureteres ectópicos bilaterais, visualizados através de citoscopia.
A. Imagem citoscópica do orifício ureteral, na uretra distal (seta preta).
B. Ablação por laser do uréter ectópico sob orientação citoscópica. O
cateter amarelo encontra-se no interior do túnel ureteral protegendo a
parede posterior do uréter (seta preta), enquanto a fibra de laser (seta
branca) avança no lúmen ureteral, ao lado do cateter, cortando a
membrana fina até ao lúmen uretral. C. Imagem da membrana ureteral,
seccionada no interior do lúmen uretral, após intervenção com laser.
D. Perspectiva citoscópica trigonal, 6 semanas após a intervenção: o
novo orifício ureteral é visível no interior do lúmen vesical (seta
branca). Boa cicatrização da membrana lisa (seta amarela).
repleta de colágeno no canal de trabalho do citoscópio.
Aplica-se uma injeção sub-mucosal, colocando uma
vesícula no lúmen uretral. Este procedimento é efetuado
em 3 a 4 áreas, de forma a criar um novo estreitamento
no interior do lúmen uretral (Figura 7).
> Cateterismo uretral anterógrado
A cistocentese é realizada sob anestesia geral, com um
cateter de 18g, sobre a agulha e através da injeção de
contraste para definir a bexiga urinária e a uretra
(Figura 8B). Procede-se a introdução de um fio condutor
na bexiga, através de abordagem anterógrada e
monitorização fluoroscópica, descendente até à uretra e
saindo pelo pênis ou pela vulva (Figura 8C). Insere-se
um cateter urinário na bexiga (com pontas abertas ou
«pigtail») por via retrógrada, em sobreposição ao fio
(Figura 8D) e, em seguida, retira-se o fio condutor. O
cateter urinário é fixado através do processo de rotina.
> Outras situações
A hematúria renal idiopática é uma doença muito rara
relatada nos cães. A autora possui alguma experiência
com este distúrbio e, caso os leitores estejam
interessados, terá todo o prazer em compartilhar as suas
opiniões. A cistotomia percutânea é analisada no artigo
1. Kyles A, Hardie E, Wooden E, et al. Management and outcome of cats with
ureteral calculi: 153 cases (1984–2002). JAVMA 2005; 226: 937-944.
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8. Lane IF. Lithotripsy: an update on urologic applications in small animals. Vet Clin
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9. Denstedt JD,Razvi HA, Sales JL, et al. Preliminary experience with holmium:
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endoscopic injection of collagen into the urethral submucosa for treatment of
urethral sphincter incompetence in female dogs: 40 cases (1993-2000).
JAVMA 2005; 226: 73.
Métodos para medir o
potencial de cristalização
da urina - RSS vs. APR
William G. Robertson BSc, PhD, DSc
O Dr. Robertson é bioquímico clínico e trabalha atualmente no
Departamento de Fisiologia (Centro de Nefrologia) da Royal Free and
University College Medical School, Londres, Inglaterra. Os principais
interesses do Dr. Robertson são a urolitíase e as áreas de pesquisa
relacionadas com estas afecções. Ao longo de 40 anos, o seu
trabalho de pesquisa incidiu sobretudo sobre o campo da urolitíase
humana mas, durante a última década tem supervisionado
diversos projetos relacionados com a formação de cálculos em
animais de companhia. Além disso, o Dr. Robertson colabora com a
Lithoscreen, um serviço de monitorização dos pacientes que ele
próprio fundou, com o objetivo de identificar a(s) causa(s) dos
cálculos renais e preconizar o tratamento mais adequado para
evitar a formação de novos cálculos.
Abigail E. Stevenson PhD, BSc, MIBiol, Cbiol
A Dra Stevenson formou-se com distinção na Universidade de
Stirling, em 1992. Depois de trabalhar durante 6 meses na Universidade
de Anchorage, Alasca, como assistente de pesquisa foi nomeada
para o cargo de técnica de pesquisa do Centro de Nutrição
WALTHAM para Animais de Companhia para estudar o metabolismo
da vitamina A e da taurina em felinos. Em 1995, foi promovida a
Cientista de Pesquisa, passando a trabalhar na área da saúde do
trato urinário, tema sobre o qual apresentou a sua tese de
doutorado em 2002. Recentemente, a Dra Stevenson aceitou um
cargo na área de Comunicações Científicas da WALTHAM.
Para médicos e pesquisadores é extremamente útil
conseguir prever a probabilidade de cristalização, em
urina recém coletada, dos sais e ácidos responsáveis
pela formação de cálculos. Trata-se de um fator que
tanto se aplica aos estudos conduzidos em seres
humanos como em animais de companhia. No caso dos
primeiros, os cinco principais componentes dos cálculos
são o oxalato de cálcio (OxCa), o fosfato de cálcio (PCa),
o fosfato de amônio magnesiano (FAM ou estruvita), o
ácido úrico (AU) e a cistina. Nos animais de companhia,
os dois principais constituintes são OxCa e estruvita,
embora tenham sido relatados alguns casos de cistina, e
de urato de amônio em certas raças de cães, por
exemplo, Dálma-tas. Enquanto o PCa e o AU são
bastante comuns nos cálculos dos seres humanos,
raramente constituem os componentes primários
dos cálculos observados nos animais de companhia.
O principal fator que determina o potencial de
cristalização da urina é o nível de supersaturação das
diversas substâncias responsáveis pela formação dos
cálculos. O conceito de supersaturação é abordado
detalhadamente na presente edição, no artigo assinado
por Vincent Biourge (ver página 41). Em síntese, a
literatura apresenta dois métodos principais para
avaliar a supersaturação urinária – a Supersaturação
Relativa (RSS) e a Razão do Produto de Atividade
(APR). Ambos os métodos têm origem em estudos
realizados em urina humana, no final dos anos 60 (1) e
início dos anos 70 (2), mas apenas foram transpostos
para o campo dos animais de companhia durante a
última década. De forma geral, a RSS foi adotado como
método de eleição pela pesquisa veterinária, no RU e na
Europa. Nos EUA, tem sido aplicada uma combinação do
Tabela 1.
Resumo dos valores RSS calculados em equilíbrio, em diversas amostras de urina, através dos sistemas
SUPERSAT e EQUIL (de 3)
RSS do OxCa
Solução de equilíbrio
RSS da estruvita
SUPERSAT
EQUIL
SUPERSAT
EQUIL
Solução inorgânica
1,00 ± 0,01 (n=14)
1,01 ± 0,01 (n=14)
0,99 ± 0,02 (n=6)
4,70 ± 0,70** (n=6)
Urina humana
1,00 ± 0,06 (n=6)
1,01 ± 0,07 (n=6)
0,99 ± 0,05 (n=6)
6,57 ± 0,67** (n=6)
Urina canina
1,21 ± 0,03 (n=6)
1,52 ± 0,03* (n=6)
1,48 ± 0,25 (n=3)
6,61 ± 1,17* (n=3)
Urina felina
0,97 ± 0,03 (n=6)
1,14 ± 0,03* (n=6)
1,35 ± 0,15 (n=4)
5,74 ± 0,58* (n=4)
* EQUIL > SUPERSAT (P<0.05)
** EQUIL >> SUPERSAT (P<0.01)
RSS e do APR. O presente artigo procura estabelecer uma
comparação entre as vantagens e desvantagens relativas
dos dois procedimentos.
previstos em ensaios sobre o equilíbrio a longo prazo do
excesso de cristais de cada sal na urina dos humanos,
cães e gatos, do que o EQUIL (Tabela 1).
O RSS é o algoritmo habitualmente utilizado pela
maioria dos profissionais que trabalham no campo da
urolitíase humana para avaliar a supersaturação
urinária. Os dois programas essenciais utilizados neste
cálculo são o SUPERSAT (3) e o EQUIL (4). Ambos
requerem a medição das concentrações totais de 12 íons
de carga positiva e negativa e do pH de cada amostra de
urina. Os dados são introduzidos num dos programas
acima referidos, especificamente elaborados para
efetuar o cálculo, através de uma metodologia interativa das concentrações de um número considerável de
complexos interativos que se formam entre os íons.
Estes programas também calculam os coeficientes de
atividade dos diversos íons combinando depois, as
concentrações relevantes de íons livres e os coeficientes
de atividade para obter os produtos de atividade
para cada sal potencialmente responsável pela
formação de cálculos. Os produtos de atividade são
divididos pelos produtos de solubilidade termodinâmica correspondentes aos sais em questão para
determinar os seus valores RSS na urina (consultar o
artigo do Dr.Vincent Biourge, na página 41).
Apesar da sua exatidão como medida do potencial de
cristalização de uma determinada urina, a principal
desvantagem do método RSS é a considerável
quantidade de trabalho analítico, requerido para medir
a ampla classe de íons necessários para efetuar o cálculo
em cada amostra de urina. Por esta razão foi desenvolvida uma abordagem alternativa, denominada Razão
do Produto de Atividade (APR), que requer menos
trabalho analítico que o RSS. Na forma original, o APR
(na realidade, uma designação inadequada uma vez
que não envolve uma razão de verdadeiros produtos de
atividade) baseava-se na análise das concentrações
totais de cálcio, oxalato, fosfato e no pH. Essa razão era
calculada através da divisão dos produtos relevantes das
concentrações destas substâncias presentes na urina (a)
antes (APt=0) e (b) após 48 horas de incubação com
formações iniciais de cristais de OxCa ou de PCa (AP
t=48).
A principal limitação desta abordagem reside no
pressuposto de que todos os complexores importantes
dos íons dos sais que formam os cálculos são alvo de
medição urinária. Contudo, esta suposição não é
fundamentada, não só no caso da urina humana, como
também na urina de animais de companhia (5). Existem
diferenças mínimas entre os valores RSS calculados pelo
SUPERSAT e pelo EQUIL relativamente ao OxCa,
embora a diferença seja mais significativa para a
estruvita. De forma geral, a estimativa RSS proporcionada pelo SUPERSAT situa-se mais próximo dos valores
No artigo que redigimos anteriormente sobre este tema
(6), analisámos o valor do APR(= APt=0/AP t=48) como
medida da supersaturação urinária, particularmente
em relação ao OxCa. Concluiu-se que, desde que
AP t=48 podia ser influenciado por inibidores, o APR não
se constituía em uma medida muito rigorosa do nível
real de supersaturação na urina original, e que o RSS
seria, com maior probabilidade, um método melhor
para a medição deste parâmetro. Desde então foram
obtidas mais provas da fraca confiabilidade do APR,
preconizando-se a descontinuação do seu uso na
forma original.
Como o APR é uma função da supersaturação (embora
não seja uma medida precisa devido aos efeitos dos
MÉTODOS PARA MEDIR O POTENCIAL DE CRISTALIZAÇÃO DA URINA - RSS vs. APR
Considere-se, por exemplo, duas urinas simples que
representem exatamente o mesmo produto de
atividade inicial (APt=0), mas com concentrações iniciais
de cálcio distintas
(TCa t=0) e de oxalato (TOx t=0).
Urina 1: TCa t=0= 10mmol/L e TOx t=0 = 0,4mmol/L
Urina 2: TCa t=0= 5mmol/L e TOx t=0= 0,8mmol/L
Ambas representarão o mesmo AP t=0= 4.
Suponhamos que ambas possuem um AP t=48 = 1,96
idêntico às 48 horas, o que lhes atribuiria valores idênticos
de APR de 4/1,96 = 2,04, de acordo com os autores do
cálculo original. Contudo, quando se calcula a quantidade
de OxCa precipitado em cada urina, para atingir um AP t=48
de 1,96 às 48 horas, a urina 1 sofrerá uma precipitação de
0,2 mmol/L de OxCa e a urina 2 de 0,376 mmol/L de
OxCa, o que representa quase o dobro da urina 1. A lógica
Volume de cristais de OxCa (mm3/L)
aponta para um maior potencial de formação de cálculos
por parte da urina 2 comparativamente à urina 1, muito
embora ambas representem os mesmo valores de APR!
Continuando a usar as mesmas amostras de urina,
consideremos agora que a urina 2 precipita a mesma
100
RSS OxCa
80
17
15
14
60
40
Urina felina
Urina canina
Urina humana
20
0 0.01
0.1
1
10
Logaritmo oxalato/cálcio (mmol/mmol)
Figura 1.
Relação entre a cristalúria de OxCa e a razão urinária de Ox/Ca.
Logaritmo SSR de OxCa
15
PF*
10
0.01 g CaOx/ 20 mL
0.10 g CaOx/20 mL
1.00 g CaOx/20 mL
5
PS**
0
0
2
4
6
8
10
Tempo (dias)
Figura 2.
Efeito da baixa densidade (concentração de cristais) e do tempo de
incubação na abordagem da RSS em equilíbrio, na urina humana.
*Produto de formação, ** Produto de solubilidade
15
APR calculado
inibidores de cristalização sobre a taxa de obtenção de
equilíbrio entre a solução e os cristais), poderá
argumentar-se que constitui um método razoável de
medição global da supersaturação e da atividade
inibitória, em conjunto. De fato, à primeira vista esta
teoria poderá ter algum mérito. No entanto, o APR acaba
por ser uma função de outros fatores, tal como a
supersaturação e os inibidores. Estima-se que, no total,
resulte no mínimo de cinco fatores: (a) do nível de
supersaturação inicial da urina, (b) das concentrações
dos vários inibidores e promotores urinários, (c) do
oxalato inicial: razão inicial de oxalato: cálcio na urina
(Figura 1), (d) da fraca densidade da mistura de cristais
e urina (ex. massa de cristais adicionada por unidade de
volume de urina) (Figura 2) e (e) do tempo de
incubação (arbitrariamente, estabelecido em 48 horas,
pelos criadores originais deste método) (Figura 3). Uma
vez que os primeiros quatro fatores podem influenciar a
curva do produto de atividade real, por oposição ao
tempo de incubação de uma urina com excesso de
cristais de OxCa ou PCa, a inclinação da curva de
supersaturação pode variar consideravelmente em
termos de forma, frente à alteração de qualquer uma
destas variáveis (ex. como na Figura 2). Muito embora a
baixa densidade e o tempo de incubação sejam
estabelecidos de forma arbitrária, as variações na
razão oxalato: cálcio podem dar origem a diferenças
acentuadas na quantidade de OxCa precipitada
(Figura 1). Presumivelmente, a quantidade de OxCa
precipitada (ex. cristalúria) é a variável que determina
o risco de formação de cálculos com o maior grau de
proximidade.
PF*
0.01 g CaOx/ 20 mL
0.10 g CaOx/20 mL
1.00 g CaOx/20 mL
10
5
SP**
0
0
2
4
6
8
10
Tempo (dias)
Figura 3.
Efeito da baixa densidade (concentração de cristais) e do tempo de
incubação no valor do APR na urina humana, calculado através dos
dados da Figura 2.
*Produto de formação, ** Produto de solubilidade
MÉTODOS PARA MEDIR O POTENCIAL DE CRISTALIZAÇÃO DA URINA - RSS vs. APR
quantidade de OxCa que a urina 1 durante 48 horas.
Esta situação traduz-se num APR calculado de 1,96 na
urina 1, tal como sucedeu anteriormente, e um APR de
1,39 na urina 2, o que sugere que esta última comporta
um potencial de formação de cálculos bastante inferior
à da urina 1, ainda que ambas precipitem a mesma
quantidade de cristais de OxCa!
Podem aplicar-se os mesmos argumentos à medição do
APR no caso da estruvita.
Em resumo, tanto o numerador como o denominador da
expressão para determinar o APR são suspeitos, no caso
do OxCa, ou no caso da estruvita. O numerador do APR
calculado através do sistema EQUIL sobrestima a RSS
para o OxCa e para a estruvita (sobretudo no caso do
último) na urina de cães e gatos. O denominador da
expressão do APR depende consideravelmente da baixa
densidade de cristais e do tempo de incubação,
utilizados nos estudos de equilíbrio. Assim, esta
medição, também denominada “atividade inibitória”,
pode ser artificialmente induzida para produzir um
resultado baixo ou alto, consoante as condições do
ensaio. O denominador também está dependente da
RSS da urina original e da razão urinária de Ox/Ca.
Embora o risco de formação de cálculos seja uma função
decorrente ou do aumento do nível de supersaturação –
em termos dos sais de formação de cálculos – ou da
diminuição do nível de atividade inibitória na urina, o
APR por si só, e na sua forma original, não pode ser
usado de forma confiável para avaliar globalmente o
potencial de formação de cálculos de uma amostra de
urina, uma vez que depende, em larga escala, das
condições dos estudos de equilíbrio, do RSS e do Ox/Ca
da urina original, como anteriormente mencionado. Em
teoria, o melhor método para medir o risco de formação
de cálculos será o RSS (calculado através do SUPERSAT,
e não do EQUIL, pelas razões indicadas na Tabela 1) em
conjunto com as concentrações dos inibidores reais de
cristalização, com valores determinados na urina. Na
rotina apenas se realiza a medição do citrato e do
magnésio na urina dos animais de companhia, dentre os
inibidores detectáveis da urina humana. Destes, o
citrato constitui um potente inibidor da cristalização
dos sais de cálcio, muito embora na urina dos animais
de companhia seja observado apenas em concentrações muito baixas, sendo improvável que possua alguma
relevância para a determinação do risco de formação de
cálculos. O magnésio é um inibidor muito fraco da
cristalização dos sais de cálcio, e não evidenciou
qualquer diferença na urina de animais com formação
de cálculos e na urina de animais em que esse fenômeno
não se produziu. Ainda não foi determinada a existência
ou inexistência de inibidores não identificados de
cristalização na urina dos animais de companhia. Até
o presente momento a medição da supersaturação
urinária através da RSS continua a ser o método mais
eficaz para determinar o risco de formação de cálculos
em gatos e em cães.
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PONTO DE VISTA ROYAL CANIN
Diluição urináriaum fator-chave na prevenção
de urólitos de estruvita e de
oxalato de cálcio
PONTOS-CHAVE
➧ A forma mais fácil de reduzir a supersaturação
urinária e, consequentemente, os riscos de
formação de cristais, é aumentar o volume da urina.
➧ O aumento do teor de cloreto de sódio (NaCl) na dieta
aumenta a ingestão de água, bem como, a produção
de urina e diminui a supersaturação urinária.
Vincent Biourge, DVM, PhD, Dipl. ACVN,
Dipl. ECVCN
Centro de Pesquisa Royal Canin, Aimargues, França
O Dr. Biourge é formado pela Faculdade de Medicina
Veterinária da Universidade de Liége (Bélgica), em 1985.
Foi assistente no Departamento de Nutrição durante 2
anos, antes de ingressar no Hospital Veterinário da
Universidade de Pensilvânia (Filadélfia, EUA) e, mais tarde,
no Hospital Veterinário da Califórnia (Davis, EUA) onde
realizou o doutorado e residência em Nutrição Clínica. Em
1993, apresentou sua tese de doutorado em Nutrição, na
Universidade da Califórnia, e obteve o diploma do Colégio
Americano de Nutrição Veterinária. Em 1994, entrou para o
Centro de Pesquisa Royal Canin, em Aimargues (França),
como Diretor de Comunicação Científica e Nutricionista.
Desde Janeiro de 1999, é o responsável pelo programa de
pesquisa nutricional Royal Canin.
pH urinário, estruvita e oxalato
de cálcio
Em meados dos anos 80 a descoberta de que um pH
urinário alcalino (pH >6,5) constituía o principal fator
da patofisiologia dos cristais e cálculos de estruvita,
levou a indústria a reformular as suas dietas (1,2). De
➧ Pode ser formulada uma única dieta acidificante,
moderadamente suplementada com NaCl, tanto
para a prevenção de urólitos de estruvita e de
oxalato de cálcio, como para a dissolução de
cálculos de estruvita.
acordo com os especialistas, a generalização das
chamadas “dietas acidificantes” conseguiu induzir uma
diminuição assinalável da prevalência de gatos com
sinais de obstrução uretral levados às clínicas veterinárias (1). Por outro lado, também iniciaram-se os debates
dentro da comunidade veterinária sobre os potenciais
riscos para a saúde, associados à superacidificação (2).
O fato é que a patofisiologia dos urólitos de OxCa não foi
ainda totalmente elucidada e que a sua associação às
dietas acidificantes pode resultar da confusão com
outros fatores, como o aumento da esperança de vida
dos animais de companhia, bem como de alterações
introduzidas na formulação dos alimentos ao longo
deste período(3). Além disso, esta associação não se
aplica aos cães, para os quais as dietas acidificantes são
muito menos comuns.
PONTO DE VISTA ROYAL CANIN
Figura 1.
Zonas de supersaturação relativa (RSS). (modificado a partir de 7)
Contrariamente aos cristais de estruvita, a solubilidade dos cristais
de oxalato é muito reduzida. No caso do OxCa, é quase impossível
obter um valor de RSS inferior a 1.
RSS
OxCa 12
Estruvita
2,5
O produto de solubilidade termodinâmica consiste na
quantidade máxima de um determinado sal que pode
ser dissolvida num solvente (ex. água), a uma dada
temperatura (ex. 37°C) e com um determinado pH
(ex. 6.0).
- RSS <1 significa que a urina se encontra sub-saturada
e que não se produzirá a formação de cristais, mas sim
a sua dissolução (Figura 1).
- RSS >1 significa que a urina se encontra supersaturada e que pode ocorrer formação de cristais, mas
não a sua dissolução.
SUPERSATURAÇÃO INSTÁVEL
Cristalização espontânea
Rápido crescimento de cristais
Produto de formação
SUPERSATURAÇÃO METASTÁVEL
Sem dissolução de cristais
Sem cristalização espontânea
Produto de solubilidade
SUB-SATURAÇÃO
Sem cristalização
Dissolução dos cristais
Num meio complexo como a urina, é possível observar
um RSS de OxCa ou de estruvita acima de 1, sem
ocorrer precipitação espontânea de cristais (6), nível
que se classifica como supersaturação metastável
(Figura 1). Neste nível de saturação, os cristais de OxCa
não se formam espontaneamente, mas podem surgir em
presença de um núcleo.
Com base em estudos epidemiológicos que associam o
potencial das dietas acidificantes aos riscos de formação
de cálculos de OxCa, uma corrente de pesquisadores
acredita que o pH urinário constitui o fator mais
importante na prevenção da recorrência de urólitos de
OxCa (4). De acordo com esta teoria, é impossível
formular uma dieta que previna, simultaneamente, a
formação de cálculos de estruvita e de OxCa, uma vez
que o primeiro requer pH urinário baixo, enquanto o
segundo requer pH mais alcalino.
Com teores mais elevados de minerais na urina, os cristais
produzem-se de forma espontânea em alguns minutos
a horas e designa-se por supersaturação instável
(Figura 1). O limite entre a supersaturação metastável e
instável é denominado produto de formação. Estudos
de precipitação cinética de urina demonstraram que a RSS
do produto de formação se situa em 2,5 no caso da
estruvita e em 12 para o OxCa. O cálculo do RSS, com base
na urina de cães e gatos alimentados com dieta específica,
pode ser utilizado para estudar o efeito exercido por
esse alimento no potencial de cristalização da urina (5,6).
Tanto as dietas comerciais, como experimentais, foram
pH urinário e supersaturação relativa
Considerado isoladamente, o pH da urina não permite
avaliar o risco de formação de cristais de OxCa no trato
urinário, sendo que a supersaturação urinária relativa
(RSS) constitui uma ferramenta bem mais eficaz. Tratase do método utilizado com maior
frequência em seres humanos e que já foi
validado, tanto em urina canina, como felina
(5), (Consultar artigo de B. Robertson e A.
Stevenson, na página 37).
Alimento seco
Alimento úmido
Produto de
formação
RSS OxCa
A formação, crescimento e dissolução dos cristais
urinários depende das concentrações dos
minerais de que são compostos (ex: cálcio e
oxalato) e passíveis de reagir livremente entre si
(5). É possível calcular as frações de cálcio e
oxalato. O produto das concentrações dessas
frações livres denomina-se produto de
atividade. Define-se a RSS de um determinado
sal como a razão do produto de atividade,
dividido pelo produto de solubilidade termodinâmica para o sal em questão.
Dados individuais de 125 dietas
Produto de
solubilidade
5
5.5
6
6.5
RSS de OxCa reduzida apesar do pH baixo
7
7.5
8
8.5
pH urinário
Figura 2.
Relação entre o pH urinário e os cristais de oxalato de cálcio (OxCa) em gatos
saudáveis.
DILUIÇÃO URINÁRIA- UM FATOR-CHAVE NA PREVENÇÃO DE URÓLITOS DE ESTRUVITA E DE OXALATO DE CÁLCIO
saudáveis, o que sugere que a RSS pode constituir
instrumento de grande utilidade para identificar
formações de cálculos nesta espécie (3).
avaliadas através deste método pelos nossos serviços no
Centro WALTHAM de Nutrição Animal, assim como por
outros pesquisadores. Como previsto, os estudos
comprovaram que as dietas caninas e felinas podem ser
formuladas para induzir urina sub-saturada (RSS <1), no
caso da estruvita, e que os principais acionadores são o pH
e/ou o teor de umidade do alimento. Em todas as dietas, a
urina dos cães e gatos saudáveis situou-se próxima da
saturação, ou super-saturada no caso do OxCa (RSS≥1)
(Figura 2). Contudo, a RSS de OxCa apresenta-se abaixo
do produto de formação (RSS OxCa=12), não se
observando cristalização espontânea.
Sódio dietético, teor de umidade do
alimento e supersaturação relativa
O sódio dietético (ou cloreto de sódio) e o teor de
umidade do alimento são extremamente eficazes para
estimular o consumo de água e a diurese em cães e gatos
(8). O aumento da diurese promove a diluição urinária e,
consequentemente, diminui a concentração de minerais
de baixa solubilidade. O aumento do volume urinário
favorece também o fluxo urinário e a frequência das
micções, inviabilizando a nucleação e a agregação de
cristais urinários (7).
Quando se comparam os valores do pH urinário com os
níveis RSS de OxCa associados a diversas dietas felinas
comerciais e experimentais, o pH urinário parece ser
um indicador pouco confiável de RSS de OxCa (Figura
2). Estes resultados sugerem fortemente que a
formulação de dietas baseadas apenas no pH urinário
não permite prever os seus efeitos sobre o potencial de
cristalização do OxCa da urina!
A pesquisa realizada nas nossas instalações e os estudos
publicados sobre cães e gatos demonstram que o
aumento do sódio dietético (0,7 a 1,3g/ 400kcal de
energia metabolizável), o teor elevado de umidade do
alimento, ou ambos, constituem instrumentos
valiosos para reduzir a RSS do OxCa (8,10-12) (Figuras
3 e 4). Um estudo prospectivo que procedeu a avaliação
da eficácia de dieta formulada para a prevenção
simultânea de urólitos de estruvita (acidificante) e de
OxCa, constatou que os níveis elevados de umidade e de
sódio reduzem o potencial de cristalização urinária
conducente à formação de cálculos nos cães (3). Além
disso, não foi observada qualquer recorrência nos cães
estudados, ao longo de um ano de acompanhamento
(3), o que sugere que as dietas que reduzem o RSS em
A utilização do RSS para avaliar o potencial de
cristalização da urina proporcionou também resultados
interessantes. Por exemplo, a urina de cães de raça
pequena é mais saturada que a urina de cães de tamanho
grande (7) (Figura 3). Este fato explica a maior incidência
de cálculos urinários em cães de porte pequeno,
comparativamente aos de raças grandes. Os cães com
predisposição para a formação de cálculos apresentam
RSS de OxCa significativamente mais elevado que cães
Influência da raça e do sódio dietético
o RSS de OxCa
Influência da raça e do teor de umidade do
alimento sobre o RSS de OxCa
Estudo realizado em 8 Labrador Retriever e 8 Schnauzer Miniatura.
Os valores com letras distintas são significativamente diferentes
RSS de oxalato de cálcio
15
11,28
9,83
13,21
8,5a
10
Alimento Seco
(Teor de
umidade: 7%)
Alimento em lata
(Teor de
umidade: 73%)
5
0
Retriever Labrador Schnauzer Miniatura
Raça
RSS de oxalato de cálcio
25
20
13,87ab
20
15
10
8,97a
9,13ab
5,42ab
5,73b
3,62b
5
0
Labrador Retriever
0.05 g/100kcal
(ex. 0.2% num alimento com
4000kcal/kg)
0.20 g/100kcal
4000kcal/kg)
0.30 g/100kcal
4000kcal/kg)
Schnauzer Miniatura
Raça
Estes gráficos ilustram 3 fatores que afetam o RSS de OxCa:
- Raça: cães de raça pequena alimentados com a mesma dieta (como os Schnauzers Miniatura) produziram urina mais concentrada em OxCa (RSS de OxCa mais elevada) que os
cães de raça grande (como os Labradores), o que explica parcialmente a razão dos cães de pequeno porte evidenciarem maior predisposição para a formação de urólitos de
OxCa que os cães de raça grande.
- Teor de umidade do alimento: um elevado teor de umidade, em geral induz RSS mais baixo. Esta diferença é significativa no caso dos Schnauzer Miniatura.
- Sódio Dietético: a RSS de OxCa diminui significativamente face ao aumento do teor de sódio do alimento. Nos Schnauzer Miniatura, um teor moderado de sódio (1.2%) revelou
efeito mais acentuado que o aumento de umidade para 73%.
Figura 3. Influência da raça, teor de umidade e sódio dietético no RSS de OxCa.
DILUIÇÃO URINÁRIA- UM FATOR-CHAVE NA PREVENÇÃO DE URÓLITOS DE ESTRUVITA E DE OXALATO DE CÁLCIO
Figura 4.
Relação entre a supersaturação relativa (RSS) do sódio dietético e do oxalato de cálcio
(OxCa).
Na < 0,5%
Na > 0,5%
20
18
Alimento seco
Alimento úmido
16
RSS de OxCa
14
12
Produto de
formação
10
8
6
4
Produto de
solubilidade
poderiam promover a formação de cálculos
de oxalato de cálcio em cães e em gatos,
recomendando-se, por isso, a incorporação
de baixo teor de Na (1,11) nos alimentos
formulados para o manejo da DTUI. Apesar
da maior ingestão de sódio estar associada
ao aumento da excreção de cálcio, a concentração deste mineral não aumenta, devido
ao acréscimo concomitante do volume
urinário, sendo observada uma diminuição
significativa do RSS de OxCa (11).
Conclusão
Foi demonstrado que o RSS constitui
instrumento valioso para avaliar o efeito dos
0
fatores dietéticos na saturação urinária. No
0.00
0.20
0.40
0.60 0.80 1.00 1.20 1.40 1.60 1.80 2.00
entanto, são necessários estudos mais
Na Dietético (% MS)
aprofundados
para
compreender
a
patofisiologia dos urólitos de OxCa, as variações
cães saudáveis são também eficazes em cães com
individuais e as especificidades das raças, bem como,
urólitos de OxCa. O maior teor de umidade diminuiu
para descobrir outras estratégias que possam influenciar
igualmente o RSS do OxCa em gatos com predisposição
as concentrações em minerais da urina.
para a formação de cálculos (12).
2
Estudos epidemiológicos conduzidos sobre os fatores
dietéticos e a prevalência de cálculos de OxCa em cães e
gatos apresentaram conclusões semelhantes quanto aos
benefícios do sódio e do teor de umidade da dieta
(2,13,14).
Sódio dietético e excreção de cálcio
Tanto os nossos resultados, como os estudos publicados,
sugerem fortemente que o aumento do teor de umidade
e/ou de NaCl em dieta acidificante, reduz os riscos de
formação de cristais de OxCa e de estruvita (3,7,10-12). Até
à data, não existem dados publicados que sustentem um
eventual efeito nocivo desta estratégia nutricional em gatos
saudáveis.
A ligação entre o Na dietético e a excreção urinária de Ca
levou a teoria que as dietas com teor elevado de sódio
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Sal, hipertensão
e doença renal crônica
determinante no valor da pressão sanguínea, a
regulação do teor corporal de NaCl é fator central no
controle da pressão arterial. Em virtude da
importância do teor corporal de NaCl torna-se evidente
a complexidade do seu equilíbrio, que depende de
mecanismos de regulação renais, hormonais e neurais.
Scott A. Brown, VMD, PhD, Dipl. ACVIM
Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade da
Geórgia, Athens, Geórgia, EUA
O Dr. Brown é formado em Medicina Veterinária em 1982, na
Universidade da Pensilvânia. Completou internato e
residência em Medicina Interna de Pequenos Animais no
Hospital Escolar da Universidade da Geórgia, em 1986. Em
1987 obteve a certificação em Medicina Interna pelo Colégio
Americano de Medicina Interna Veterinária. Entre 1984 e
1989, o Dr. Brown concluiu seu Doutorado em Patofisiologia
Renal, na Universidade da Geórgia. Desde 1989 faz parte do
corpo docente desta Universidade, com cargo conjunto nos
Departamentos de Fisiologia e de Medicina de Pequenos
Animais, onde é atualmente Professor de Fisiologia. As suas
áreas de interesse na pesquisa incidem na progressão da
doença renal crônica e na hipertensão sistêmica.
Foi sugerido que em gatos com doença renal crônica
(DRC) possa existir relação entre a pressão sanguínea
elevada, aporte excessivo de sal (NaCl) e a expansão do
volume de fluído extracelular. O sódio e o cloro são os
principais eletrólitos do fluído extracelular e, de uma
forma geral, restritos a este compartimento de fluído.
Deste modo, alterações no teor corporal total de NaCl
irão eventualmente conduzir a alterações correspondentes no volume de fluído extracelular. Como o
volume de fluído extracelular constitui fator
As alterações do teor corporal de NaCl são devidas à
diferenças entre o aporte e a excreção. Infelizmente, a
regulação fisiológica do aporte gastrintestinal e da
excreção fecal é muito reduzida. Por causa disso,
os mecanismos centrais de regulação do sódio
localizam-se nos rins, nos quais variações do aporte de
NaCl conduzem a alterações compensatórias da
excreção urinária (1). Apesar da capacidade do rim
para manter o equilíbrio do teor corporal total de NaCl
se tratar de um mecanismo renal inerente, pode ser
modulada por uma variedade de fatores neurohumorais
e por processos patológicos. Por exemplo, existem
sensores de volume nos átrios, no ventrículo direito,
e em inúmeros vasos sanguíneos. A distensão
destes receptores de volume (geralmente, devido à
expansão do volume de fluído extracelular) provoca um
aumento da excreção renal de sódio, mediada pela
secreção da hormônio natriurético atrial e, também, por
alteração da atividade nervosa renal. Existem,
adicionalmente, outros fatores hormonais que
modulam o controle renal de NaCl. É neste grupo de
fatores que se incluem a angiotensina e a aldosterona,
ambas responsáveis por um decréscimo da excreção
renal de sódio.
Assim como foi referido anteriormente, os gatos com
DRC apresentam uma elevada prevalência de
hipertensão sistêmica (2,3). Uma vez que a alteração da
função renal pode influenciar a pressão sanguínea
através dos efeitos exercidos sobre a excreção de
sódio e sobre a homeostase dos fluídos corporais, tem
SAL, HIPERTENSÃO E DOENÇA RENAL CRÔNICA
sido colocada a hipótese de que a suplementação da
dieta com sal poderia agravar a hipertensão em gatos
com DRC, através da indução de uma expansão de
volume.
Efetivamente já foram estudados os efeitos da ingestão
de sódio dietético sobre a pressão sanguínea. Em várias
linhagens de ratos que apresentavam redução da massa
renal, o consumo de teores elevados de NaCl
aumentou a pressão arterial, efeito que se designa por
sensibilidade ao sal (4). No entanto, algumas linhagens
de ratos são insensíveis ao sal (5), porque os seus rins
conseguem compensar as alterações na ingestão de
NaCl impedindo assim, oscilações da pressão sanguínea. Curiosamente, a maioria das pessoas revela
também relativa insensibilidade ao sal. Estudos
realizados em cães saudáveis demonstraram que o
aumento da ingestão de NaCl de 8 para 120␮mol/kg
não afeta a pressão sanguínea, sugerindo que os cães
saudáveis são insensíveis ao sal (6). Este fato significa
que, nestes animais, a regulação renal do teor corporal
total de NaCl é eficiente e capaz de responder
adequadamente a alterações no consumo de sal.
Embora se pudesse pressupor que os cães com DRC
fossem eventualmente sensíveis ao sal, alguns estudos
experimentais em cães com azotemia induzida,
semelhante às Fases II e III da DRC definidas pela IRIS,
indicaram não ser esse o caso (7), uma vez que a
variação da ingestão de NaCl não afetou a pressão
sanguínea destes animais. Embora seja provável a
ocorrência de variação animal individual, devida a
fatores genéticos, ambientais e patológicos, os cães
saudáveis e os cães nas fases I-III da DRC não parecem
ser particularmente sensíveis ao sal.
E quanto aos gatos com DRC? Serão sensíveis ao sal assim
como acontece com algumas linhagens de ratos, ou se
assemelharão mais aos cães e aos seres humanos?
Recentemente, um estudo experimental conduzido em
gatos, sobre azotemia induzida num grau semelhante ao
das Fases II e III da DRC (IRIS), a alteração na ingestão de
sal não produziu qualquer efeito sobre a pressão
sanguínea (8). Além disso, o nível mais baixo de consumo
de NaCl foi associado aos valores mais reduzidos para a
TFG (taxa de filtração glomerular), à caliurese
hipocalêmica inadequada e à ativação do sistema reninaangiotensina-aldosterona. Estes resultados de insensibilidade ao sal da pressão sanguínea foram espantosamente
semelhantes aos observados em gatos saudáveis (8).
Analisados em conjunto, os estudos conduzidos em cães e
gatos sugerem que em ambas as espécies, nem a pressão
sanguínea, nem a hipertensão sistêmica são sensíveis ao
sal. Uma vez que ambos os grupos objetos de estudo
apresentavam azotemia semelhante à encontrada na Fase
III, ou numa fase mais precoce da DRC, será necessário
realizar estudos adicionais para determinar se os gatos ou
os cães na Fase IV da DRC evidenciam, igualmente,
uma insensibilidade ao sal.
Não foi surpreendente constatar que a restrição alimentar
de NaCl ativa o eixo renina-angiotensina-aldosterona em
gatos com DRC, uma vez que este sistema hormonal age
no sentido de impedir alterações no equilíbrio do sódio
corporal. Enquanto a ativação deste sistema hormonal
minimiza os efeitos da restrição de sal sobre a pressão
sanguínea, a angiotensina II (9,10) e a aldosterona (11,12)
podem provocar fibrose cardíaca e renal contribuindo
para a progressão da DRC. Deve prestar-se especial
atenção aos efeitos potencialmente nocivos da ativação
deste sistema hormonal nos pacientes. Assim, sempre que
seja preconizada ingestão reduzida de NaCl, deve
considerar-se a administração de inibidores do eixo
renina-angiotensina-aldosterona, tais como os IECA’s
(inibidores da enzima conversora da angiotensina) e/ou os
antagonistas dos receptores da aldosterona ou da
angiotensina II.
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GUIA DESTACÁVEL
Atlas de sedimento urinário
PONTOS-CHAVE
➧ A urina deve ser avaliada imediatamente após sua
coleta.
➧ Habitualmente, a urina apresenta quantidades
reduzidas de cristais.
➧ Um gato pode ter cálculos, sem presença de cristais.
➧ Na urolitíase, o tipo de cristais observado pode não
refletir o tipo de cálculo presente.
Cálculos radiopacos
Cálculos de estruvita
• Em geral, os cálculos são brancos ou amarelos e
duros; transformam-se em pó quando triturados.
Cálculos de
oxalato de cálcio
Cristais de monoidrato
de oxalato de cálcio
• Os cálculos apresentam frequentemente
contornos bastante irregulares.
Cálculos não radiopacos
➧ A viagem de carro até à clínica é suficiente para
aumentar o pH urinário do gato. De fato, o pH da urina
sofre alterações por ação do stress, podendo sofrer um
acréscimo de 1,4 em consequência da alcalose
induzida pela hiperventilação.
Gato
Cão
Fêmea ≥ Macho
2 a 6 anos de idade
Sem predisposição racial
Gatos de interior
Obesidade
Esterilização
Fêmea >> Macho
2 a 8 anos de idade
Schnauzer Miniatura /
Cocker Spaniel / Bichon Frise / Shih
Tzu / Yorkshire Terrier /
Poodle Miniatura
• Os cristais de estruvita podem • Associado a infecções do trato
ser um dos componentes dos
urinário em cães.
plugs uretrais.
OXALATO DE CÁLCIO
Cristal de diidrato de
oxalato de cálcio
✂
evidenciam cristais quando analisadas 24 horas após a
coleta, versus 24% quando observadas imediatamente.
Predisposição e idade média de ocorrência
ESTRUVITA
Cristais de estruvita
➧ Um estudo demonstrou que 92% das amostras urinárias
Gato
Cão
Fêmea ≥ Macho
7 a 9 anos de idade
Persa / Burmês
Gatos de interior
Obesidade
Esterilizado
Macho >> Fêmea
5 a 12 anos de idade
Schnauzer Miniatura /
Lhasa Apso / Yorkshire Terrier /
Caniche Miniatura / Bichon Frise
• Cristal de monoidrato; frequentemente associado a intoxicação
por etilenoglicol.
CISTINA
Gato
Macho > ou = Fêmea
± 3,5 anos de idade
(4 meses a 12 anos)
Cristais de cistina
Cálculos de cistina
Nenhum
Cão
Macho > Fêmea
± 5 anos de idade (1 a 8 anos)
Teckel / Bulldog Inglês /
Terra Nova / Staffordshire Bull Terrier /
Welsh Corgi / Basset Hound
• Pode estar associado a um distúrbio de reabsorção tubular renal.
URATO DE AMÔNIO
Gato
Cão
Macho > Fêmea
Se não existir shunt porto-sistêmico, em caso contrário
Sem predisposição
Cristais de urato
Cálculos de urato
Macho = Fêmea
± 3,5 anos de idade sem shunt
> 1 ano com shunt
Dálmata / BulLdog Inglês /
Schnauzer Miniatura
• Observado com frequência em animais com doença hepática ou
shunt porto-sistêmico.
ATLAS DE SEDIMENTO URINÁRIO
NORMAL
• Baixo número de eritrócitos e leucócitos.
• Escassas células epiteliais escamosas ou cilindros hialinos.
• Presença de cristais de bilirrubina na urina canina
concentrada, sobretudo em machos. A presença deste tipo
de cristais em gatos é sempre uma situação anômala.
Cilindro hialino
Bilirrubina
PATOLÓGICO
Leucócitos
Eritrócitos
Células epiteliais transitórias
Células transitórias neoplásicas
Aumento de leucócitos
- infecção do trato urinário
- urolitíase
- neoplasia
Aumento de cilindros eritrocitários
- glomerulonefrite
- trauma
Aumento de eritrócitos
- cistite
- urolitíase
- trauma (cistocentese, etc.)
- contaminação (próstata, prepúcio)
Aumento de cilindros hialinos
- febre
- doença glomerular primária
- congestão passiva do rim
Células epiteliais transitórias
- infecção
- neoplasia
Aumento de cilindros leucocitários
- pielonefrite
- nefrite intersticial
Bactérias
- infecção (especialmente, se a presença de bactérias
estiver associada a um aumento de leucócitos)
- contaminação
- amostra exposta durante excessivo tempo à
temperatura ambiente, antes da análise.
Fosfato de cálcio amorfo: formação em
pH neutro e alcalino, podem ser observados na
urina de gatos saudáveis.
Fosfato de cálcio – brushita:
formação em pH ácido, pouco comum.
Xantina: formação em pH ácido e neutro.
Situação rara e sempre anômala. Poderá resultar
da administração de alopurinol.
Tirosina: formação em pH ácido.
Situação rara e sempre anômala. Indica
a presença de doença hepática.
Sulfonamida – metabolitos urinários:
formação em pH ácido e neutro.
Carbonato de cálcio:
formação em pH neutro e alcalino. Muito raro.
✂
CRISTAIS ATÍPICOS
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