PAREDE DIGESTIVA Introdução Eco

Transcrição

7º Curso Teórico-Prático de Ultra-sonografia Clínica para Gastrenterologistas - Parede digestiva
PAREDE DIGESTIVA
Introdução
A aplicação da ultrassonografia (US) ao estudo do tracto gastrointestinal
(TGI) foi inicialmente escassa, ao se considerar que este lhe oferecia enormes
dificuldades. Em 1º lugar, o seu conteúdo aéreo originava importantes
artefactos ao impedir a correcta transmissão dos ultra-sons e, em 2º lugar o
aparecimento de diversas imagens formadas por agrupamento de ansas
intestinais ou dilatações das mesmas, conduziam com relativa frequência a
diagnósticos erróneos. Com o desenvolvimento da US em tempo real
(capacidade de identificação do TGI pelas mudanças de imagem devido ao
peristaltismo ou movimentos do conteúdo intra-luminal), o progresso técnico
dos aparelhos ecográficos e a maior experiência dos operadores, foi
demonstrado o seu grande valor no diagnóstico da patologia do TGI.
Actualmente, devido à sua disponibilidade, não-invasibilidade, repetibilidade
e eficácia, a US é correntemente usada na investigação de patologia
neoplásica, infecciosa e inflamatória do TGI. Muitas vezes é o 1º exame
imagiológico realizado nas queixas abdominais, especialmente em situações
de abdómen agudo.
Eco-anatomia da parede digestiva
Ao exame US do TGI pode-se distinguir a sua parede e o seu lúmen, numa
imagem mais ou menos arredondada, quando em corte transversal.
O lúmen, central na imagem, aparece ecogénico e de intensidade variável
com o material que contém (quando contém gás atinge a sua maior
intensidade).
A parede digestiva, localizada na periferia da imagem, aparece
hipoecogénica. As 5 camadas da parede digestiva são visualizáveis utilizando
uma sonda linear de “alta frequência” sendo a correlação entre o aspecto
ecográfico transparietal e a histologia estabelecida da seguinte forma (figura 1):
1ª camada (ecogénica) - interface entre o líquido digestivo e a mucosa
superficial;
2ª camada (hipoecogénica) - mucosa profunda, inclui a muscularis mucosa;
3ª camada (ecogénica) – sub-mucosa e interface com a muscular;
4ª camada (hipoecogénica) – muscular própria;
5ª camada (ecogénica) – serosa com a gordura periférica.
Figura 1. Corte longitudinal da parede digestiva normal. As áreas claras são
hiperecogénicas e as escuras hipoecogénicas na ecografia.
Sílvia Leite, Eduardo Pereira
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A medição da espessura da parede, que vai depender do grau de distensão
do órgão, é um factor determinante da ausência ou presença de anomalias
intrínsecas esogastrointestinais. É considerada normal quando < 5 mm e
claramente patológico se superior a 10 mm. Para obter correctamente esta
medição usam-se, idealmente, sondas de “alta frequência” (7,5 a 10 MHz) e o
feixe de US deve incidir perpendicularmente ao centro do lúmen, já que desvios
em relação a este eixo originam falsas imagens de espessamento parietal.
O padrão ecográfico de espessamento parietal, é denominado como sinal de
“pseudo-rim”, pela sua semelhança com a imagem US do rim, e também em
“donut” ou em “olho de boi”. Pode inclusivé, ser um falso positivo em alguns
casos e, foi descrita excepcionalmente, em indivíduos saudáveis.
Tabela 1. Exemplos de Doenças Causadores de Sinal em “Pseudo-rim”
 Neoplasias malignas do esófago, estômago, intestino delgado e cólon
 Úlcera gástrica benigna com grande componente inflamatório
 Doença de Menetrier
 Doença inflamatória intestinal
Resumo
da anatomia:
 Invaginação
intestinal
O fígado
ocupa a região
sub-frénica
direita prolongado-se para a região
 Alterações
intestinais
pós-radiação
 Linfangiectasia intestinal
 Tuberculose intestinal
 Diverticulite
 Hematoma da parede intestinal
A. Esófago e estômago
Para identificar estes órgãos, examina-se geralmente a região epigástrica
em decúbito dorsal, efectuando cortes longitudinais e transversais sistemáticos.
Para uma melhor definição da parede digestiva pode-se usar-se uma sonda de
alta frequência e pedir ao doente que ingira 250 a 300 cc de água. Para o
estudo das regiões do antro gástrico (e duodeno) o doente pode posicionar-‐se em decúbito lateral direito e no estudo do corpo e fundo pode-‐se efectuar cortes oblíquos com o doente em decúbito lateral esquerdo ou em supinação.
Figura 2.
Corte longitudinal
Corte transversal
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Esófago
O esófago pode ser reconhecido por US, geralmente nos 3 últimos cm do
seu segmento distal intra-abdominal, simultaneamente com a junção
gastroesofágica, sendo difícil visualizar o segmento distal supradiafragmático.
O esófago distal atravessa o diafragma a nível da 10ª vértebra torácica e
localiza-se à esquerda da linha média, à frente da aorta, atrás do lobo hepático
esquerdo e abaixo do diafragma. A sua imagem US é obtida num corte
subcostal médio esquerdo e pode variar entre tubular, redonda ou oval,
dependendo dos distintos cortes ecográficos realizados (figura 3).
Corte longitudinal
Corte transversal


1-Aorta; 21-Lobo hepático esquerdo; 22-Lobo quadrado (segmento IV); 6-Art.gástrica esquerda;
10-Veia cava inferior; 12-Veia hepática média; 71-Fundo gástrico; 94-Artefacto; 96-Diafragma
Figura 3. Esquema US do esófago
Estômago
O estômago, em condições normais, não pode geralmente ser diferenciado
em todas as suas partes à exploração por US, estando o fundo e o corpo
tapados pela grade costal, interferindo com a sua visualização. A obesidade e
uma hipertrofia do lobo hepático esquerdo são também factores limitantes à
exploração do estômago.
No entanto, se existe distensão gástrica ou após a ingestão de água, tanto
o fundo como o corpo podem ser explorados a nível epigástrico com o doente
em decúbito lateral esquerdo ou em supinação. Observam-se áreas
hipoecogénicas ou anecogénicas, conforme o seu conteúdo e, com
localizando-se à esquerda do fígado e aorta, à direita do baço e por cima do
rim esquerdo (figura 4 e 5).
O antro, pelo contrário, é facilmente reconhecido no epigastro como uma
pequena estrutura arredondada ou oval, a nível da linha média. Nos cortes
longitudinais localiza-se imediatamente abaixo ou posterior à margem inferior
do fígado e nos cortes transversais localiza-se anteriormente ao pâncreas
(figura 4 e 6). Se existe conteúdo no seu lúmen, a sua morfologia muda,
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objectivando-se este como uma estrutura mais alongada com material líquido
e/ou sólido no seu interior.
Figura 4. Corte transversal ao nível do estômago
Corte longitudinal
Corte transversal


72-Corpo gástrico; 1-Aorta; 21-Lobo hepático esquerdo; 10-Veia cava inferior; 12-Veia hepática
média; 90-Coluna vertebral; 96-Diafragma
Figura 5. Esquema US do corpo gástrico
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Corte longitudinal
Corte transversal


73-Antro gástrico; 1-Aorta; 5-Artéria esplénica; 10-Veia cava inferior; 19-Veia mesentérica
superior; 20- Lobo hepático direito; 21-Lobo hepático esquerdo; 24-Ligamento redondo; 30Vesícula biliar; 41-Cabeça pancreática; 42-Corpo pancreático; 77-Ansa do intestino delgado
Figura 6. Esquema US do antro gástrico
No estudo ecográfico da patologia gástrica mede-se a espessura da sua
parede, que em condições normais é uniforme e não supera os 5 mm, e
quando > 6 mm é sugerida a existência de patologia. A nível do antro distal e
região pilórica a espessura pode ser superior em 2 a 3 mm (7-8 mm). As
doenças causadores de espessamento parietal gástrico são numerosas, desde
benignas a malignas, podendo todas elas originar a imagem ecográfica em
falso-rim. Há que ter em conta, no entanto, que o espessamento da parede
pode aparecer de forma transitória durante a peristalse ou quando a cavidade
gástrica se encontra colapsada.
Pode-se recorrer à técnica de replecção líquida do estômago, denominada
US hidrogástrica, para o melhor estudo da espessura, distensibilidade e
definição das diferentes camadas de todas as regiões anatómicas da cavidade
gástrica (incluindo o duodeno proximal). Para a sua realização, o doente, após
um jejum de 8 horas, deve ingerir previamente de 200-500 cc de água ou sumo
diluído, que vai actuar como janela acústica para a exploração ecográfica e,
pode ser administrado um agente anticolinérgico i.m. ou i.v. para relaxar a
camada muscular e suprimir a peristalse.
No estudo ecográfico, pode-se, também, observar dilatação gástrica,
originada por diferentes patologias obstrutivas, intrínsecas ou extrínsecas do
estômago ou por doenças sistémicas como diabetes mellitus e amiloidose. Esta
situação pode simular uma massa abdominal que ecograficamente se
assemelha a um quisto. Se o seu conteúdo é líquido a imagem é anecogénica
e se sólido manifesta-se como ecos fortes que têm geralmente sombra acústica
posterior. A visualização com a US em tempo real permite observar os
movimentos peristálticos característicos do estômago, ajudando a diferenciá-lo
de uma possível lesão quística ou anomalia de órgãos adjacentes. De forma
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prática, quando se realiza uma US convencional, o facto de se visualizar um
estômago com conteúdo num doente em jejum, é a favor de patologia
gastroduodenal, por dificuldade de esvaziamento ou hipersecreção gástrica.
É possível efectuar estudos funcionais mediante ecografia, objectivando a
motilidade gastrointestinal, de especial interesse na valorização do
esvaziamento gástrico em indivíduos com dispepsia idiopática.
B. Intestino delgado e Cólon
Intestino delgado
O intestino delgado (ID) é um longo órgão tubular, que constitui local de
importante digestão e absorção de água e nutrientes.
Divide-se em 3 segmentos (figura 7):
1º Duodeno: primeiros 25 cm do intestino delgado, para além do esfíncter
pilórico;
2º Jejuno: a partir do ângulo de Treitz; mede cerca de 2,5 m; sustentado pelo
mesentério;
3º Íleon: mede cerca de 3 m; sustentado pelo mesentério; termina na junção
ileocecal.
Todo o ID apresenta modificações para aumentar a sua superfície de
absorção. Apresenta válvulas coniventes (ou pregas circulares), excepto no
íleon, vilosidades (pregas da mucosa) e microvilosidades (figura 8).
Figura 7. Intestino delgado
Figura 8. Duodeno e Jejuno
1º Duodeno (figura 9)
As distintas porções que compõem o duodeno não são apreciáveis
ecograficamente em condições normais, salvo quando têm líquido no seu
interior.
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No entanto, o bulbo duodenal pode ser identificado em cortes transversais
no epigastro, medialmente à vesícula biliar, aparecendo como uma área
hiperecogénica mínima com sombra acústica posterior devido ao seu conteúdo
aéreo (figura 10). Por vezes pode-se confundir com litíase biliar.
A 2ª porção duodenal, se está cheia de líquido, aparece em corte transversal
delimitando a cabeça do pâncreas.
A 3ª porção, em corte longitudinal visualiza-se à frente da aorta e por debaixo
da artéria mesentérica superior.
No caso de existir patologia infiltrativa da parede duodenal, pode-se
detectar à exploração US o espessamento da mesma, que em condições
normais geralmente não excede os 3 mm de espessura.
Figura 9. Duodeno in situ
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Corte longitudinal
Corte transversal


76-Bulbo duodenal; 1-Aorta; 10-Veia cava inferior; 11-Veia mesentérica superior; 17-Veia porta;
20-Lobo hepático direito; 21-Lobo hepático esquerdo; 24-Ligamento redondo; 30-Vesícula
biliar; 41-Cabeça pancreática; 42-Corpo pancreático; 45-Canal de Wirsung; 73-Antro gástrico
Figura 10. Esquema US do bulbo duodenal
2º e 3º Jejuno-Íleon
O intestino delgado, para além do duodeno, não é facilmente acessível à
exploração US devido ao seu conteúdo gasoso ou reduzido em líquido. O
conteúdo intra-luminal origina, com as pregas da mucosa e superfícies
peritoneais, imagens ecogénicas de distinta morfologia e inclusivé de
localização variável se o ar se mobiliza. A identificação ecográfica das ansas
intestinais só é possível quando a quantidade de líquido intra-luminal,
correspondente às secreções digestivas, é suficiente para causar dilatação.
O seu aspecto ecográfico é de estruturas tubulares anecogénicas ou
ecogénicas, com uma espessura da parede < 3 mm (ou 4 mm em alguns
estudos), da qual partem para o seu interior as válvulas coniventes (figura 8)
como pequenos focos ecogénicos lineares separados entre si cada 3 a 5 mm.
A esta configuração tem-se chamado “sinal do teclado”, podendo originá-lo
tanto o duodeno como o jejuno, mas não o íleon (porque carece de válvulas
coniventes). Quando existe líquido livre intraperitoneal, as ansas do intestino
delgado aparecem como um conglomerado irregular de estruturas ecogénicas,
mais ou menos arredondadas, suspensas pela raiz do mesentério.
O mesentério pode ser identificado ecograficamente em algumas situações,
especialmente em obesos. Aparece na US como estruturas tubulares de 7 a 12
mm de diâmetro, paralelas entre si e com bordos ecogénicos, devido às
superfícies peritoneais, com as ansas intestinais num dos seus extremos. O
mesentério pode-se observar especialmente espessado quando há líquido
ascítico.
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Cólon (figura 11)
O estudo da patologia do cólon não se realiza facilmente com a ecografia,
pois que o seu elevado conteúdo em gás prejudica a exploração do mesmo.
A técnica de US hidrocólica, melhora o seu estudo, recorrendo à introdução no
cólon, mediante enema, de 1500 cc de água, para detecção de patologia
proliferativa e exame da parede cólica transabdominal. Para obtenção de bons
resultados é imprescindível uma adequada limpeza prévia do cólon. Com esta
técnica o cólon é visualizado como uma estrutura tubular livre de ecos com 4 a
5 cm de diâmetro e com bandas ecogénicas finas e curtas que partem da
parede para o lúmen correspondendo às haustras. A espessura da parede é
geralmente considerada normal até 3 mm.
Região ileocecal (figura 11)
A exploração US da região ileocecal é de particular interesse, pela
informação diagnóstica que desta se pode obter numa 1ª abordagem
diagnóstica, nomeadamente na investigação da dor abdominal aguda. O seu
estudo é realizado sem preparação cólica particular. O doente é instalado em
decúbito dorsal ou lateral direito, e a replecção vesical pode ser útil.
O cego é a formação maior da fossa ilíaca direita, tem uma forma
arredondada ou oval e encontra-se localizado à frente do psoas, debaixo do
“arco” ecogénico peritoneal e à frente dos vasos ilíacos (figura 12). O seu
conteúdo é ecogénico, geralmente contendo ar, fezes e raramente líquido. O
seu diâmetro é de 5-6 cm, a sua parede não excede os 5 mm e apresenta
pouco peristaltismo.
Região
ileocecal
Figura 11. Cólon e região ileocecal
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p- peritoneo. i-íleon. v- válvula ileocecal. c- cego
c-cego, v-válvula ileocecal, i-íleon, p-peritoneu
Figura 12. Corte transversal da região ileocecal
O apêndice cecal normal é difícil de localizar. Poderá ser identificado após
localização do ascendente e do cego, seguindo para a válvula ileocecal
(ecogénica) e procurando-se caudal a esta em cortes transversais,
longitudinais e oblíquos (figura 13).
A técnica do exame de avaliação ecográfica do apêndice cecal, consiste na sua
localização com sonda convexa de 3,5 MHz, seguida de compressão gradual
do abdómen usando transdutores de alta frequência.
Os critérios de identificação do apêndice normal à exploração ecográfica são:
- Estrutura digestiva, com um lúmen central ecogénico e uma parede
estratificada;
- Estrutura tubular, ovóide em corte transversal, depressível, com uma
extremidade cega e a outra inserida no cego;
- Ausência de peristaltismo e de fluido intra-luminal móvel.
O seu diâmetro é inferior a 6 mm e a sua parede não excede os 3 mm de
espessura. A gordura peri-apendicular é geralmente ecogénica.
Figura 13. Principais cortes na região ileocecal
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Principais patologias da parede digestiva:
A. Abdómen agudo
Apendicite aguda
A especificidade diagnóstica da avaliação clínica da apendicite aguda é
limitada. Em todos os apêndices tratados cirurgicamente, 30-50% não
revelaram apendicite aguda na histologia. A US pode atingir uma eficácia
diagnóstica de cerca de 90% quando realizada por um operador experiente. Se
existirem complicações severas, como perfuração ou abcesso, o apêndice
pode não ser visualizado como a origem da inflamação, sendo indicada a
realização de TC.
Sinais ecográficos:
Sinais constantes
Sinais inconstantes
-
1) Diâmetro anteroposterior
>/= 6 mm
(também em alguns casos de
hiperplasia linfoide)
2) Dor
localizada
apêndice
com
compressão
3) Não depressível
sonda
ao
a
pela
-
-
Alteração
da
gordura
periapendicular
(hipertrofia
ou
infiltração
hipoecogénica com perda da
diferenciação com a parede
apendicular)
Forma redonda em corte transversal
Fecalito
no
apêndice,
com
obstrução
Ausência de gás no apêndice
Hipervascularização no Doppler de
cor
Aumento moderado dos nódulos
linfáticos
Ausência de peristaltismo
Colecção localizada
(resultado de perfuração contida)
Doença diverticular
A US pode diagnosticar diverticulose (em 60%) e diverticulite (>90%)
quando realizada por um operador experiente. Quando há suspeita de
complicações, como abcesso ou fístulas, deve ser realizada TC.
Diverticulose:
Protuberâncias da parede, geralmente hiperecogénicas com sombra
acústica de intensidade variável com o tipo de conteúdo (em alguns casos
hipoecogénicas), com parede fina e nem sempre demonstrável.
Diverticulite:
Os mesmos 4 critérios usados na TC:
i. Espessamento da parede.
ii. Divertículo.
iii. Ecogenicidade destes focos variando de hipoecogénico a
predominantemente hiperecogénico, com um “rim” hipoecogénico
envolvente e hiperecogénico com / sem sombra acústica interna.
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iv. Inflamação da gordura pericólica, reconhecida como um halo
hiperecogénico e em casos avançados hipoecogénico.
Sinais de microperfuração: pequenas bolhas de ar (focos hiperecogénicos
extraluminais).
Sugestivo de fistulização: focos ecogénicos lineares e longitudinais.
Abcessos, quando grandes e complexos são de difícil acesso por US.
Obstrução intestinal
A US não é considerada benéfica na maioria dos doentes com obstrução
intestinal, sendo a TC geralmente o 1º método diagnóstico na obstrução
intestinal. No entanto, quando os segmentos intestinais obstruídos estão
dilatados e preenchidos por fluido, servem como janela acústica e a US pode
demonstrá-los adequadamente, confirmando a presença de obstrução
intestinal, definindo o nível e identificando a causa da obstrução. Logo, a US,
associada ao facto de maior disponibilidade, ausência de radiação e preço
reduzido, pode ser tentada em doentes com Rx abdominal normal, suspeita de
obstrução no intestino proximal, crianças e grávidas.
- Proximal ao local da obstrução: ansas dilatadas, preenchidas por
fluidos/gás/resíduos; peristalse aumentada (ausente, no ileus paralítico).
- Distal ao local da obstrução: ansas colapsadas.
US Doppler pode demonstrar o fluxo vascular e definir o risco de
estrangulamento
Quando há uma parede espessada e ascite, é sugerida obstrução complicada.
Isquémia do mesentério
Ausência de sinais US específicos, necessitando sempre de confirmação
endoscópica.
O papel proposto da US é o de detecção da extensão e de sinais sugestivos
da colite isquémica (espessamento da parede do cólon esquerdo, sem fluxo
sanguíneo identificável). Factores de prognóstico, como perda da estratificação
da parede, hiperecogenicidade do tecido adiposo pericólico e ascite, devem ser
procurados. Factores predisponentes, como estenose e/ou oclusão das
principais artérias esplâncnicas, podem também ser detectados por Doppler de
cor.
Volvo intestinal
a. Volvo do ID
Situação rara e grave, que consiste na rotação do ID à volta do eixo
mesentérico, resultando por vezes em obstrução intestinal e oclusão linfática,
venosa ou arterial. Pode ser primário ou secundário a situação predisponente
congénita (ex: má rotação intestinal, onfalomesentério persistente, quisto
mesentérico) ou adquirida (ex: aderências, ascaridiase, quisto mesentério,
tumor).
i. Não específicos:
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- Ansas com paredes espessadas, à direita da coluna vertebral com aumento do
fluido peritoneal e duodeno dilatado.
ii. Específico:
- Sinal de “remoinho” (massa arredondada de anéis concêntricos incompletos de
bandas ecogénicas alternadas com hipoecogénicas) de localização diferente
conforma a causa.
- O centro / eixo central do “remoinho” varia: na porção superior é a artéria
mesentérica superior (AMS) e aparece como mancha hipoecogénica e na porção
inferior é a artéria ocluída e aparece como hiperecogénica brilhante.
iii. Outros:
- Na má rotação intestinal: alteração da relação entre a veia e a artéria
mesentéricas superiores.
- Obstrução intestinal: pode ser o único sinal na US a sugerir volvo.
A US para além de permitir a observação do sinal de “remoinho” diagnóstico
(melhor em cortes oblíquos), também observa lesões predisponentes (como
cistos mesentéricos ou ascaridiase) e complicações (obstrução, gangrena ou
pneumoperitoneo) se presentes.
b. Volvo cecal (somente 11% dos vólvos intestinais)
O cego torce, à volta do próprio mesentério, na direcção dos ponteiros do
relógio ocupando o hipocôndrio esquerdo. O íleon terminal está geralmente
também torcido com o cego. Resulta frequentemente em obstrução intestinal,
com dilatação do cego (desproporcionalmente dilatado) e ansas do ID.
Invaginação intestinal
Um segmento de intestino proximal invagina para um segmento de intestino
distal adjacente. Comum nas crianças (a causa mais comum de obstrução
intestinal nas crianças) e sem causa predisponente. Menos comum em adultos.
A maioria com factor predisponente, sendo no ID geralmente lesão benigna e
no cólon em 50 % maligna.
- Sinal específico: ansa com múltiplos anéis concêntricos (sinal de “donut”).
- Ou, sinal inespecífico: pseudo-rim, quando o edema da parede se torna
marcado com perda da sua estratificação.
É importante a diferenciação com invaginação transitória (geralmente: doente
assintomático; segmento curto, de pequeno tamanho, no abdómen central, sem
edema, com manutenção da motilidade e sem lesão predisponente).
A US pode ser usada na terapêutica, como controlo na redução hidrostática
da invaginação intestinal idiopática nas crianças e, na vigilância.
Invaginação jejunogástrica
A US é o método diagnóstico de escolha nesta situação, que surge pela
invaginação do jejuno para o estômago, geralmente cerca de 10-30 anos após
gastrojejunostomia.
Sinais US: estômago dilatado preenchido com fluido e massa do jejuno
invaginado no seu lúmen, com aspecto típico em “salsicha” ou “banana”.
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B. Doenças Inflamatórias Intestinais Crónicas
Doença de Crohn
A US tornou-se o exame imagiológico de 1ª linha para o diagnóstico
precoce da doença, frequentemente na detecção de complicações intraabdominais, e também no follow-up
Sinais ecográficos na parede intestinal
Complicações intra-abdominais
1. Espessamento da parede
- Espessura da parede > 4 mm, até 15 mm
1.
- Envolvimento circunferencial e segmentar do íleon
terminal
Estenoses e Oclusão intestinal
- Espessamento parietal, lúmen estreitado e ↑
diâmetro ansa proximal >2.5-3cm.
Falsos negativos: obesos, lesões superficiais
- Quando agudas: gás ou líquido na ansa proximal e ↑
Falsos positivos: doenças infecciosas, neoplásicas e outras
peristaltismo.
inflamatórias
2. Fístula:
2. Padrão US da parede
- Canais ou áreas hipoecóicas
- Estratificado (normal)
- Por vezes, ecos internos
- Perda parcial ou total da estratificação (geralmente,
Melhor definição: Doppler, contrastes iv US ou fistulografia
camada submucosa mais espessa)
por US (contraste composto por peróxido de hidrogénio e
- Interrupção da estratificação por áreas hipoecóicas
iodopovidona)
(úlceras profundas)
3. Abcessos intra-abdominais e massas inflamatórias
3. Alteração do padrão vascular
Colecções fluidas: lesões hipo- Por vezes, ↑ vascularidade da parede (por hiperémia e
anecóicas, paredes espessadas e irregulares, com
neovascularização) com ↓ ecogenicidade
ecos internos e reforço posterior
- Uso do Doppler a cor (tem sido estudado como um índice da
Massas:
hipoecóicas,
bordos
actividade da DC, somente se definindo em alguns estudos
irregulares e sem parede
correlação significativa entre a vascularidade (em scores
semiquantitativos e subjectivos da intensidade da cor e/ou análise
das curvas Doppler) e a actividade endoscópica/radiológica)
4.
- Mais recentemente, contrastes US para aumento da
sensibilidade
4. Elasticidade e peristalse
- Redução ou ausência de peristalse no ID
- Perda das haustras no cólon
(O uso de contrastes orais pode melhorar os resultados)
(Actualmente a enteroclise é considerado o instrumento mais
fidedigno da avaliação da elasticidade da parede)
Confirmação e distinção com: Doppler ou US com
contraste iv
Perfuração
- Livre: líquido ou ar intraperitoneal ou, ar
subdiafragmático
- Focal: áreas de espessamento focal e
assimétrico da parede com colecções
periparietais de ar ou líquido.
5. Hipertrofia mesentérica
- Área hiperecóica, por vezes heterogénea a rodear a
parede intestinal espessada (proliferação fibroadiposa no
mesentério) (em cerca de 40% da DC)
6.
Adenopatias mesentéricas
-Nódulos ovais, homogéneos com margens regulares
(achado frequente)
Colite Ulcerosa
O papel da US na CU foi menos investigado que na DC. Tem uma
menor capacidade diagnóstica na CU, que pode ser explicada pela sua
localização exclusiva no cólon, com atingimento preferencial do recto, de difícil
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acesso na US trans-abdominal, um menor espessamento da parede e
envolvimento somente da camada mais superficial da parede.
Mas, a US pode ter um papel na definição da extensão da doença,
quando activa e não limitada ao recto e na avaliação da actividade da doença
(existe uma correlação significativa do grau de espessamento da parede com a
actividade clínica, actividade analítica (PCR e VS), endoscópica e cintigráfica e,
a perda da estratificação e ↑ da vascularidade da parede sugerem CU activa)
Outros:
1. Espessamento da parede:
- 4 mm, frequentemente 5-7mm, só raramente
Pseudopólipos - somente visualizado
até 10 mm.
com US hidrocólica
- Contínuo, circunferencial, simétrico.
- Predomina no cólon esquerdo (achado na
Pseudopolipose
extensa
FIE e hipogastro)
espessamento heterogéneo não estratificado da
parede, margem interna irregular e/ou não
2. Padrão US da parede:
depressível,
com
conteúdo
ecogénico
- Mais
frequentemente
estratificação heterogéneo
preservada
- Inflamação
aguda
(envolvimento
da
submucosa)- submucosa ligeiramente hipoecóica e
Megacólon tóxico (o diagnóstico é
efectuado por Rx)
com aumento da vascularização
↓ espessura da parede (<2mm), perda
das haustras e dilatação (> 6 cm do cólon
3. Perda das haustras
transverso
↑ fluido e dilatação das ansas ileais
C. Neoplasias
Carcinoma colo-rectal
Um exame US cuidado do cólon e recto, quando a US trans-abdominal é
realizada por queixas abdominais inespecíficas, pode identificar uma massa
focal ou espessamento mural que levará a investigação posterior. Pode ser
também detectada obstrução intestinal e metástases ganglionares adjacentes.
A US do fígado deve ser efectuada para exclusão de metástases.
Características US:
a Lesão vegetante: massa de pequenas ou
médias, geralmente com contornos irregulares
ou lobulados, ecos de grande amplitude, por gás
ou conteúdo fecal, localizados na massa
(centrais ou excêntricos).
b Lesão estenosante: espessamento segmentar
da parede (> 5mm), abrupto, excêntrico ou
circunferencial, geralmente < 5 cm de
comprimento; geralmente sem fezes ou gás
(pois há estreitamento do lúmen).
Neoplasia gástrica
A US é actualmente um instrumento essencial no diagnóstico, estadiamento
(invasão da parede e metastização ganglionar) e follow-up das neoplasias
gástricas, com a introdução da EndoUS. Já a US transabdominal tem sido
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menos estudada. A discriminação entre lesões infiltrativas e inflamatórias da
parede, inclusive intestinal, pode não ser fácil por US recorrendo-se geralmente
a TC.
Técnica US transabdominal:
- Sem preparação, geralmente na doença avançada.
- Técnica de US hidrogástrica para lesões pequenas.
Transdutores US:
- Convexos de baixa frequência (3-5 MHz) – screening de rotina.
- Lineares de alta frequência (7,5-10 MHz) – exame mais detalhado.
a. “Early gastric cancer”
- Tumor intra-mucoso - espessamento focal da parede originado na 2ª camada
(hipoecogénica ), com a 3ª camada inalterada.
- Invasão da camada submucosa – alteração da morfologia e espessura das
camadas, finalmente desaparece com a invasão da camada muscular (4ª
camada)
* Avaliação difícil da invasão neoplásica quando complicada com úlcera (a
fibrose da cicatrização ulcerosa aparece como uma área hipoecogénica
semelhante a neoplasia).
b. Cancro gástrico avançado
- Espessamento focal da parede gástrica, sem estratificação da parede –
“pseudo-rim” (excepcionalmente, os do tipo difuso apresentam estratificação
mas mal definida da parede).
- Baixa compliance e compressibilidade.
- Diminuição ou perda do peristaltismo.
Diagnóstico diferencial:
Úlcera gástrica benigna:
- Espessamento focal da parede gástrica (por edema da submucosa), com um defeito central e
preservação da estratificação da parede.
Linfoma maligno:
- Espessamento focal da parede gástrica, sem estratificação da parede, mas com muito baixa
ecogenicidade.
Lesão aguda da mucosa gástrica:
- Espessamento difuso da parede gástrica, com estratificação da parede
Linfoma gastrointestinal
Características US:
- Espessamento da parede, simétrico ou assimétrico, pobre em ecos, com
perda da estratificação.
- O lúmen pode estar estreitado.
- Pode ser detectada estenose e hipervascularização.
- Perda da peristalse (sinal tardio).
Mucocelo apendicular
Relativamente raro. Variação considerável de tamanho (gigantes até 25 cm,
mais frequentemente por tumores produtores de muco – cistoadenoma ou
cistoadenocarcinoma). Podem romper e originar Pseudomixoma peritoneal
(lesões cistóides encapsuladas no peritoneo).
Aspecto ecográfico: Aumento cistóide ou hipoecogénico do apêndice; aspecto
em “casca de cebola” (pela diferença de viscosidade do muco).
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D. Infecciosas e Má absorção
Enterite e colite infecciosa
Salmonelose (Salmonella enterocolitis)
- Espessamento concêntrico no cólon esquerdo (geralmente 5-11mm), por
vezes íleon e/ou cólon ascendente (resulta predominantemente do edema da
submucosa);
- Adenopatias mesentéricas;
- Ascite (pode diferenciar enterite por salmonella de colite por rotavirus nas crianças);
- Alteração da peristalse: aumentada ou atenuada.
Shigellose (Shigella species -S. dysenterie, S. fl exneri, S. sonnei)
(dados esporádicos)
- Espessamento difuso (8mm), estratificado, geralmente envolvendo o cólon
distal com diminuição progressiva nos segmentos proximais.
Cecoileíte bacteriana (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni or Salmonella enteritidis)
- Espessamento da mucosa (menos frequentemente da submucosa) do íleon,
cego e cólon ascendente; por vezes também observada espessamento da
válvulaileocecal.
- Adenopatias mesentéricas.
- Apêndice normal.
Importante diagnóstico diferencial com apendicite e doença de Crohn (tabela
2).
Tabela 2. Principais diferenças na US entre cecoileíte infecciosa, apendicite e
doença de Crohn
Doença Celíaca
Achados na US:
- Aumento do diâmetro transverso das ansas do ID contendo fluido;
- Espessamento da parede do ID com hipertrofia das válvulas coniventes;
- Peristalse aumentada;
- Líquido abdominal livre na cavidade peritoneal;
- Adenopatias mesentéricas;
-Vesícula biliar aumentada em jejum;
- Doppler: em jejum - ↑ velocidade e fluxo com um baixo índice de resistência
da artéria mesentérica superior e da velocidade e fluxo da veia porta; na fase
pós-prandial - variação dos anteriores parâmetros menor que o normal.
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PAREDE DIGESTIVA Introdução Eco

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