AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS

Capítulo 2
Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e Habilidades
Motoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS
Tainá Ribas Mélo∗
Resumo: O desenvolvimento motor é caracterizado por mudanças
qualitativas e quantitativas de ações motoras ao longo da vida. Assim, o objetivo deste capı́tulo é elucidar as principais caracterı́sticas
e aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimento
motor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Além disto, busca-se estimular a utilização de tais escalas pelos profissionais de reabilitação.
O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publicados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.
Pode-se observar que a escolha e a utilização do instrumento dependem tanto dos objetivos quanto da população alvo. As escalas
de avaliação são ferramentas clı́nicas importantes. No entanto, não
se deve desconsiderar a experiência e o julgamento clı́nico do terapeuta.
Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliação.
Abstract: The motor development has qualitative and quantitative
changes of motor activities throughout life. This chapter aims at
presenting the main topics and the applicability of some scales related to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.
Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabilitation professionals. The research material was from books and
articles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMED
and SciELO portals. We observed that the choice and the use of
those scales depend on the needs and the target population. They
are important clinical tools, but one should not ignore the experience and clinical trial of the therapist.
Keywords: Motor development, Scales, Assessment.
∗ Autor
para contato: [email protected]
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011)
ISBN 978-85-64619-01-2
24
Mélo
1. Introdução
O desenvolvimento motor é um fenômeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realização de atividades diárias em padrões de movimento que são adquiridos ao longo da
vida. Estes padrões de movimento são caracterizados por duas mudanças
fundamentais: o aumento de diversificação e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na infância o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisição de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam à criança um
domı́nio do seu corpo em diferentes posturas (estáticas e dinâmicas). Portanto, considera mudanças qualitativas e quantitativas das ações motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da criança no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atenção ao desenvolvimento e aos fatores que o influenciam é de extrema importância.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliação motora do desenvolvimento infantil difere dos paradigmas de outras avaliações motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais ênfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na infância.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam às diversas demandas
referentes à população avaliada e estudada torna-se necessário, não só em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta clı́nica importante.
Existem várias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil tı́pico ou
com alterações. Neste capı́tulo, aborda-se as escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na prática clı́nica. O objetivo deste capı́tulo é elucidar quais as principais caracterı́sticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilização pelos
profissionais de reabilitação, ressaltando a importância de se utilizar mensurações para que a área da Fisioterapia Neuropediátrica tenha respaldo
em estudos cientı́ficos.
2. Fundamentação Teórica
Inicialmente o bebê é bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o desenvolvimento, o crescimento e os estı́mulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentação voluntária. Esta movimentação se aperfeiçoa até que com um ano a criança apresente marcos importantes como a
deambulação independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avanços tecnológicos há uma
diminuição de mortalidade de bebês de alto risco, e em decorrência disto
um aumento de incidência de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
25
pré, peri e pós-natal. Isto causa grande impacto para a saúde e demanda
maior atenção a novas formas de abordagem no que se refere à avaliação e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuação preventiva com detecção precoce das
anormalidades, por meio de avaliações especı́ficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta lesão no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrência de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento tı́pico.
Ao considerar este aumento de incidência de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do inglês, programas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebê de risco.
Estes programas surgiram na década de 80 por meio da iniciativa de pediatras e neonatologistas e propõem estratégias de avaliação e intervenção
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitação devem possuir um conhecimento aprofundado sobre o processo das aquisições tı́picas do desenvolvimento global
da criança, o qual é composto por diversas categorias: tônus muscular, postura, reflexos primitivos, reações posturais, coordenações sensório-motoras
e movimentos espontâneos. Além disto, o profissional deve estar familiarizado com os diversos instrumentos de avaliação existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu serviço de prevenção, ou reabilitação ou pesquisa. Devido à escassez de instrumentos padronizados para a avaliação
de crianças no Brasil, há a necessidade de utilização de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
lı́ngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
têm adaptação cultural, como é o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alterações no desenvolvimento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), também denominada de Encefalopatia Crônica Não-Progressiva da Infância
(ECNPI) é a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam às capacidades diferenciadas destas crianças.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam especı́ficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o déficit motor de um modo geral, verificam a função motora independente da
doença, e, não são especı́ficas para PC. Já as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification System) são escalas que podem ser utilizadas na avaliação do déficit motor
causado pela PC, de forma especı́fica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiência motora e a avaliação quantitativa do movimento e de sua evolução.
26
Mélo
Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e a
PEDI avaliam mudanças em atividades funcionais em crianças com desordens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturação motora infantil
em crianças com desenvolvimento tı́pico ou em risco.
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUBMED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, developmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discussão
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisão sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus benefı́cios e alguns estudos que as utilizaram.
4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)
No departamento de Medicina e Reabilitação da Universidade de Alberta,
Canadá, Pipper e colaboradores construı́ram e validaram1 a escala Alberta
com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).
Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 crianças. Esta escala
foi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor
amplo, ao longo do tempo, de recém-nascidos a termo e pré-termo, com
idade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebês cujo desempenho
motor esteja atrasado ou atı́pico em relação ao grupo normativo. Ela é uma
medida observacional da performance motora infantil que aborda conceitos
do desenvolvimento motor, tais como: neuromaturação, perspectiva da
dinâmica motora e avaliação da sequência do desenvolvimento motor.
As crianças que apresentem lesões no SNC podem apresentar desenvolvimento motor dentro do repertório tı́pico, e a avaliação infantil não
deve ter como foco apenas as limitações ou restrições. Assim, é necessário
que os profissionais da reabilitação (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, e demais) conheçam as habilidades que as crianças
apresentam e de que maneira estas podem ser aperfeiçoadas. A ênfase da
avaliação deve ser no processo e não somente no resultado. Isto significa
uma mudança de paradigma importante no processo de avaliar e observar
o desenvolvimento das crianças (Piper & Darrah, 1994).
Dentro desta concepção, o objetivo principal da AIMS é avaliar o desenvolvimento sequencial das crianças com relação ao controle de movimento
em quatro posturas ou decúbitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto
1
Validade é a adequação de um instrumento.
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
27
aspectos da neuromaturação como da teoria motora dinâmica (Piper &
Darrah, 1994).
As crianças devem ser avaliadas pela observação de seus movimentos
espontâneos, sem restrições, manuseios ou facilitações. Os pais devem estar
próximos e os seus próprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja necessário, a avaliação pode ser interrompida e posteriormente retomada. As
observações são realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper
& Darrah, 1994).
A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padrões motores
e as posturas utilizando três critérios: o alinhamento postural, os movimentos antigravitacionais e a superfı́cie de contato (sustentação de peso).
As sub-escalas da AIMS são então determinadas por cada decúbito: prono,
supino, sentado e em pé. A pontuação é anotada como passou ou como
falhou e, ao final, os pontos em cada postura são somados em uma pontuação total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itens
são ilustrados com figuras e com a descrição de cada postura, como exemplificado na Figura 1. Esta pontuação total é então comparada a escores
referenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).
A AIMS é uma escala observacional, de fácil aplicabilidade, baixo custo
e que não exige manuseio excessivo do lactente. É necessário conhecimento
sobre desenvolvimento infantil e prática para a utilização da escala (Almeida et al., 2008). A escala permite também o aprendizado sobre desenvolvimento ao mesmo tempo em que se aprende a usá-la.
Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &
Darrah (1994)).
Durante a aplicação da escala pontua-se os itens observados em cada
postura ou decúbito (1 ponto para cada item observado). Caso um item
não seja observado, mas a criança se encontre num item mais avançado
ou mais “maduro”, os itens anteriores mesmo não sendo observados são
28
Mélo
computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade no
sentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores observados no momento da avaliação são considerados como a janela motora da
criança. A pontuação final é composta pela soma de pontos obtidos em
cada um dos quatro decúbitos.
A Tabela 1 apresenta a forma de pontuação da escala. Segundo Piper &
Darrah (1994), para calcular a pontuação posicional da criança é necessário:
• Identificar o item menos maduro em cada posição;
• Identificar o item mais maduro em cada posição;
• O item entre o mais e o menos maduro é considerado a janela motora;
• Soma-se os pontos para obter uma pontuação posicional;
• Soma-se as quatro pontuações posicionais para obter a pontuação
final.
Tabela 1. Pontuação da escala AIMS.
Posturas ou
decúbitos
Itens prévios
creditados
Itens
creditados na
janela
Pontuação
da sub-escala
Prono
Supino
Sentado
Em pé
Total de pontos:
O instrumento fornece um gráfico (Anexo I) para identificar o percentil
do desempenho motor da criança comparada com amostras normativas da
mesma idade. No gráfico deve-se utilizar a interseção da idade corrigida
da criança (eixo horizontal do gráfico) e a pontuação total da AIMS (eixo
vertical). Quanto mais alta a posição do percentil, menos provável será a
existência de um atraso (Piper & Darrah, 1994).
Quanto às propriedades psicométricas, a AIMS apresenta alta confiabilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). A
sensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade é de
65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este é um teste de critério de
referência, não de diagnóstico, com a classificação percentual normatizada
2
Confiabilidade representa a consistência ou reprodução dos resultados quando
o mesmo grupo de indivı́duos é acessado mais de uma vez com o mesmo instrumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadores
diferentes) (Piper & Darrah, 1994).
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
29
para permitir a determinação de onde o indivı́duo se encontra em uma medida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referência (Vieira
et al., 2009).
O uso da classificação percentil deve ser feito com cautela, pois uma
pequena mudança na pontuação bruta pode resultar em uma grande mudança no percentil da classificação.
Devido às influências das questões culturais sobre o repertório motor
Manacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS não fosse traduzida oficialmente seu uso teria limitações com relação à população brasileira. Porém, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta população.
Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 crianças gaúchas encontrando
validade e fidedignidade para esta população. Almeida et al. (2008) utilizaram a AIMS para a avaliação de prematuros e verificou sua grande
utilidade na rede pública de saúde brasileira, tanto para o acompanhamento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano
de vida como para a utilização em pesquisas.
Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escala
de validação de crianças propostas por estes autores e encontraram boa
validade para a mesma. Assim, a AIMS também é utilizada como escala de
referência para a elaboração de novas escalas, é abrangente aos profissionais
da reabilitação e facilita a comunicação e o trabalho multidisciplinar e
interdisciplinar.
A escala também é utilizada como forma de acompanhar a evolução
do desenvolvimento de crianças submetidas a determinadas intervenções.
Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das práticas
maternas sobre o desenvolvimento de crianças nascidas a termo e saudáveis
e observaram que a escala é uma ferramenta útil para este objetivo.
Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar a
movimentação espontânea, as habilidades e a independência de crianças a
termo e pré-termo. Neste estudo verificaram que na ausência de outros
distúrbios, e, com a correção da idade em pré-termos, o desenvolvimento
motor pode ser semelhante ao de crianças nascidas a termo.
Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimento
e seu uso seja maior em crianças ditas tı́picas ou prematuras, alguns estudos
utilizam a escala para caracterizar o perfil de populações com condições
especiais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com sı́ndrome de Down,
observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisição de
marcos de referência, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescente
e permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta população.
Assim, além da utilização para detectar atrasos e acompanhar a evolução do desenvolvimento motor, esta escala também pode ser estudada
quanto a sua aplicação em condições especiais de saúde e desenvolvimento.
30
Mélo
4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)
A PEDI, cuja tradução é avaliação pediátrica do inventário de incapacidades, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o propósito de avaliar
as capacidades funcionais e o desempenho tı́pico em crianças jovens com
limitações funcionais (Mascarenhas, 2008).
Este instrumento é utilizado para descobrir déficits funcionais, acompanhar progressos e analisar o resultado de intervenções. A PEDI é um
instrumento de avaliação infantil que caracteriza o desempenho funcional
de crianças com idade cronológica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Porém, pode ser utilizada quando apesar da idade cronológica ser superior
ao limite indicado, o indivı́duo apresentar desempenho funcional condizente com esta faixa etária. com objetivo de acompanhamento evolutivo
da criança (Mancini, 2005; Silva & Daltrário, 2008).
De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltrário (2008) o teste
PEDI é uma avaliação realizada através de entrevista estruturada com os
pais ou responsáveis pela criança, ou através da observação dos profissionais. O tempo para observação varia entre 30 e 40 minutos conforme
a habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durar
cerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentemente
traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificidades sócio-culturais do Brasil, com permissão e colaboração dos autores da
avaliação original.
O perfil documentado pelo PEDI informa três aspectos importantes
do desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repertório da
criança (parte I), a independência no desempenho de atividades diárias ou
a influência do cuidador (parte II) e as modificações do ambiente utilizadas
para facilitar o desempenho funcional (parte III).
Os construtos de mensuração que deram origem às escalas do teste
foram definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual e
ambiental. Eles foram criados a partir de uma versão adaptada do modelo
de disfunção proposto pela Organização Mundial de Saúde, e influenciados
pela Classificação Internacional de Deficiência, Incapacidade e Limitação
Social (Mancini, 2005).
A escala possibilita identificar as alterações no desempenho funcional
precocemente, pois é um teste que pode ser realizado na casa e na comunidade através de perguntas.
Empelen et al. (2005) relatam que a escala foi desenvolvida para medir, em cada uma de suas partes, mudanças funcionais em atividades de
auto-cuidado, mobilidade e função social. O auto-cuidado consiste na alimentação, no vestir e nas necessidades fisiológicas; a mobilidade consiste
em utilizar carro, cadeira, banheiro, andar em recinto fechado, ao ar livre
e em escadaria; a função social consiste em compreensão, fala, interações
com amigos e na comunidade.
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
31
A capacidade é medida pela identificação de habilidades funcionais para
as quais a criança demonstrou domı́nio e competência. O desempenho
funcional é medido pelo nı́vel de ajuda que a criança precisou para realizar
atividades funcionais principais como comer ou locomover.
Apesar do PEDI apresentar três áreas de desempenho, cada área pode
ser avaliada de forma independente, de acordo com o interesse funcional
(Silva & Daltrário, 2008). A avaliação foi projetada para servir como uma
medida descritiva do desempenho funcional atual da criança e também
como um método para localizar mudanças com o passar do tempo (Mancini,
2005).
A Tabela 2 ilustra a parte I (Habilidades funcionais) da escala, relacionada a área de mobilidade. A pontuação da parte I é zero se a criança é
incapaz de realizar a atividade e um se ela é capaz de realizar.
Tabela 2. Parte I (Habilidades funcionais), item A da área Mobilidade.
Adaptado de Mancini (2005).
Área de
(Marque o correspondente para cada item;
mobilidade
escores dos itens: 0-incapaz; 1=capaz)
A: Transferências no Banheiro
0
-Fica sentado se estiver apoiado em equipamento ou no adulto
-Fica sentado sem apoio na privada ou no troninho
-Senta e levanta de privada baixa ou troninho
-Senta e levanta de privada própria para adulto
-Senta e levanta da privada sem usar seus próprios braços
1
A pontuação da Parte II, relacionada à Assistência do cuidador (ajuda)
é graduada em: independente (pontuação cinco), supervisão (quatro), mı́nima (três), moderada (dois) e máxima (um). A Tabela 3 ilustra o formulário da PEDI para a Parte II.
A pontuação da Parte III (Modificação do Ambiente) é feita de forma
categórica e também pode ser observada na Tabela 3: nenhuma modificação
recebe N, modificações relacionadas à criança recebem C (exemplo: fralda),
modificações relacionadas à reabilitação recebem R (exemplo: órtese) e
modificações extensivas recebem E (exemplo: tecnologia assitiva).
Pode-se observar na Tabela 3, que a pontuação das Partes II e III é
feita para os itens anteriormente avaliados na Parte I, porém de forma
agrupada.
Após pontuar todos os itens é possı́vel estabelecer o escore bruto da
criança para cada área, e, baseado na sua idade cronológica, comparar com
o escore normativo (±erro-padrão).
Os escores normativos foram estimados e estão presentes no manual
de utilização da PEDI. Caso a criança tenha idade superior a 7 anos e 6
meses pode-se utilizar apenas o escore contı́nuo, com objetivo de comparar
32
Mélo
Tabela 3. Partes II e III (Assistência do Cuidador e Modificações do
Ambiente), itens relacionados a área de Auto-Cuidado (Adaptado de
Mancini (2005)).
Assistência
do Cuidador
mı́nima
máxima
total
nenhuma
criança
reabilitação
extensiva
A. Alimentação: Come e bebe nas refeições regulares; não inclui cortar carne, abrir recipientes
ou servir comida das travessas
B. Higiene Pessoal: escova dentes, escova ou
penteia o cabelo e limpa o nariz
C. Banho: lava e seca rosto e mãos, toma banho; não inclui: entrar e sair do chuveiro ou banheira, preparar a água e lavas costas e cabelos
D. Vestir – parte superior do corpo: roupas de uso diário, inclui ajudar a colocar e retirar
splint ou prótese; não inclui: tirar roupas do armário ou gavetas, lidar com fechos nas costas
E. Vestir – parte inferior do corpo: roupas
de uso diário, incluindo colocar e tirar órtese ou
prótese; não inclui tirar as roupas do armário ou
gavetas
moderada
Área de Auto-Cuidado
supervisão
Circule o escore apropriado para avaliar cada
item
Modificações
independente
Partes II e III: Assistência do Cuidador e Modificações do Ambiente
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
0
0
N
N
C
C
R
R
E
E
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
5
4
3
2
1
0
N
C
R
E
a criança com ela mesma ao longo do tempo e definir quais itens de cada
área ela já deveria realizar. Isto é possı́vel através de mapas de atividades
(também disponibilizados no manual), traçando-se uma linha vertical na
pontuação obtida pela criança. Os itens à esquerda da linha significam os
que ela deveria estar fazendo independente da sua idade cronológica. As
Tabelas 4 e 5 ilustram estes escores.
Desde sua publicação em 1992, muitas mudanças foram incorporadas
à prática de aplicação, inclusive itens de avaliações que considerem novas
tecnologias (Haley et al., 2010). A PEDI é utilizada em pesquisas com o
objetivo de avaliar, identificar e acompanhar a evolução do tratamento.
Silva & Daltrário (2008) utilizaram a PEDI para verificar o desempenho
da marcha no treinamento funcional em esteira de uma criança com PC e
verificaram que houveram ganhos para esta habilidade funcional. Mancini
et al. (2004) utilizaram a PEDI para verificar a influência entre risco biológico e desempenho funcional infantil. Marinho et al. (2008) compararam
crianças com hemiparesia e diparesia em relação ao desempenho funcional,
evidenciando dificuldades maiores das crianças com diparesia nos itens relacionados à locomoção, mas sem diferenças nas atividades relacionadas ao
33
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
Tabela 4. Quadro de pontuação para todas as áreas avaliadas. Adaptado
de Mancini (2005).
Área
Escore
Bruto
Escore
Normativo
Erro
padrão
Escore
Contı́nuo
Erro
padrão
Escore
Fit*
Autocuidado
Função
social
Autocuidado
Mobilidade
Habilidades
funcionais
Habilidades
funcionais
Assistência
do cuidador
Assistência
do cuidador
Função
Assistência
social
do cuidador
* Obtido pelo cálculo realizado por um software especı́fico
Tabela 5. Escores Normativo e Contı́nuo para a área de Auto-cuidado.
Adaptado de Mancini (2005).
Escore
Normativo
Auto-
Habilidades
Cuidado
Funcionais
Escore
Contı́nuo
auto-cuidado. Sorsdahl et al. (2010) utilizaram a PEDI como instrumento
para verificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica sobre as habilidades
motoras de crianças com PC. Bailes et al. (2010) usaram a PEDI para verificar efeitos de intervenção e da frequência da mesma em 2 crianças com
diplegia espástica.
O foco da terapia ocupacional está voltado para o desempenho e a independência das crianças nas tarefas de vida diária, em contextos relevantes.
Guerzoni et al. (2008) revisaram vários estudos que incluı́am a utilização da
PEDI e concluı́ram que o contexto no qual a criança com PC está inserida
parece ser um fator importante no seu desempenho funcional. Porém, embora a área da função social do PEDI compreenda a avaliação de aspectos
de comunicação, Mayrand et al. (2009) verificaram que em relação às alterações motoras evidenciadas em crianças com deficiências de linguagem, a
PEDI não é suficientemente acurada para identificar estas alterações.
4.3 Gross motor function measure – GMFM
A escala GMFM, traduzida como escala de Medida da Função Motora
Grossa, foi desenvolvida para permitir uma avaliação quantitativa de aspectos motores estáticos e dinâmicos (Drouin et al., 2006).
De acordo com Mascarenhas (2008) a GMFM é uma escala de confiança
e sensibilidade para descobrir mudanças clı́nicas importantes na função
34
Mélo
motora de crianças com PC. Esta escala foi desenvolvida em duas versões,
com 88 itens e a mais atual com 66. Ambas avaliam atividades motoras
desde rolar e sentar, até andar e correr. A escala original (GMFM-88) é
composta por 88 itens, avaliados através da observação, e que se agrupam
em cinco dimensões: rolando (17 itens), sentando (20 itens), rastejando e
ajoelhando (14 itens), estando de pé (13 itens), e caminhando, correndo e
saltando (24 itens).
Os itens são agrupados no formulário de classificação pela sequência de
desenvolvimento (Cury et al., 2006). As pontuações são feitas por porcentagens para cada uma das cinco dimensões do GMFM. Quanto mais altas
forem, melhor será a capacidade funcional da criança.
Drouin et al. (2006) relatam alto ı́ndice de coeficiente intraclasse na
utilização da GMFM, ou seja, alto ı́ndice de confiança quando comparada
à análise por vı́deo.
Na GMFM-88 havia limitações como o escore percentual limitado para
demonstrar crianças com perfis clı́nicos diferentes. A análise total não
permitia identificar qual item era o que se encontrava atrasado, e o tempo
prolongado para avaliação e o uso da escala ordinal não permitia que a
distância entre os escores fosse igual, sub ou superestimando as mudanças
(Russell et al., 2002). Assim, em setembro de 2000 foi desenvolvido um
novo sistema utilizando 66 itens principais, validado somente para crianças
com PC, o GMFM-66.
Russell et al. (2000) realizaram um estudo com 537 crianças com PC
para verificar a validade e a confiabilidade do GMFM-66. Os autores obtiveram como resultados que a confiabilidade teste re-teste foi de 0,99 e
concluı́ram, portanto, que o instrumento apresenta boas propriedades psicométricas.
A GMFM-66 permite o cálculo do escore total mesmo quando todos os
itens não foram administrados e analisa as mesmas dimensões do GMFM88: deitar e rolar (4 itens), sentar (15 itens), engatinhar e ajoelhar (10
itens), de pé (13 itens), e, andar, correr e pulas (24 itens).
Os itens são marcados em quatro pontos ordinais: 0 (não pode iniciar),
1 (inicia, mas completa menos que 10%), 2 (parcialmente completa - 11 a
99%), 3 (completa independentemente).
Na Tabela 6 apresenta-se um trecho da escala traduzida com a dimensão atividade funcional deitar e rolar, composta por 17 itens. Cada item
é observado e pontuado e, então, os valores são somados para se obter o
valor total da dimensão avaliada. Cabe ressaltar que a pontuação mencionada serve apenas para fornecer uma diretriz geral sobre a escala. É
indispensável seguir as instruções de pontuação especı́ficas de cada item.
Além do menor tempo de administração, da menor dificuldade, da
maior confiabilidade, da validade e da responsividade, a GMFM-66 permite uma estimativa dos escores da criança utilizando uma amostra de
35
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
pelo menos 13 itens. No entanto, quanto maior a quantidade de itens
avaliados, mais acurado será o escore analisado.
Os escores do GMFM-66 requerem um software denominado Gross Motor Ability Estimator (GMAE). Este software fornece escore total, desviopadrão, intervalo de confiança e mapas de interpretação das habilidades
motoras grosseiras (Russell et al., 2002).
Drouin et al. (2006) analisaram a correlação de aspectos espaçotemporais da marcha com a GMFM e também encontraram ı́ndices de
excelentes a moderados com a utilização da escala.
Tabela 6. Itens que compõem a dimensão deitar e rolar da GMFM-66.
Item
A. Deitar e Rolar
Escore
1. SUP: cabeça na linha média: vira a cabeça 0 1 2
com as extremidades simétricas
2. SUP: traz as mãos para a linha média, dedos 0 1 2
se tocam
3. SUP: levanta a cabeça a 45o
0 1 2
4. SUP: flete quadril e joelho D em toda a am- 0 1 2
plitude
5. SUP: flete quadril e joelho E em toda a ampli- 0 1 2
tude
6. SUP: estende o braço D, mão cruza a linha 0 1 2
média em direção do brinquedo
7. SUP: estende o braço E, mão cruza a linha 0 1 2
média em direção do brinquedo
8. SUP: rola para prono sobre o lado D
0 1 2
9. SUP: rola para prono sobre o lado E
0 1 2
10. PR: levanta a cabeça verticalmente
0 1 2
11. PR: sobre antebraços: levanta a cabeça ver- 0 1 2
tical, extensão de cotovelos, peito elevado
12. PR: sobre antebraços: peso no antebraço D, 0 1 2
extensão total, outro braço para frente
13. PR: sobre antebraços: peso no antebraço E, 0 1 2
extensão total, outro braço para frente
14. PR: rola para supino sobre lado D
0 1 2
15. PR: rola para supino sobre lado E
0 1 2
16. PR: gira (pivots) para D 90o usando as ex- 0 1 2
tremidades
17. PR: gira (pivots) para E 90o usando as extre- 0 1 2
midades
Dimensão A
TOTAL
SUP = supino; PR = prono; D = direita; E = esquerda
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
36
Mélo
4.4 Gross motor function classification system (GMFCS)
A GMFCS, traduzida como Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa, foi desenvolvida para classificar crianças com PC em nı́veis. A
escala pode ser aplicada em crianças com idade entre 1 e 12 anos e as
classifica de acordo com suas capacidades e limitações.
A escala apresenta cinco nı́veis ordinais. O que caracteriza a diferença
entre os nı́veis é o conhecimento das incapacidades da criança e do nı́vel
de assistência que ela necessita. A classificação é feita baseada na função
motora grossa em atividades diárias com ênfase na mobilidade e no ficar
sentado (Beckung et al., 2007; Palisano et al., 2009). Atualmente existe
uma versão ampliada que enquadra indivı́duos de até 18 anos.
A escala é ordinal, porém sem a intenção de que as distâncias entre os
nı́veis sejam consideradas iguais, ou de que as crianças com PC sejam distribuı́das igualmente entre os cinco nı́veis. O objetivo é classificar a função
motora grossa atual da criança, e não julgar a qualidade do movimento ou
o potencial de melhora (Palisano et al., 1997). Existe caracterização para
nı́veis nas faixas etárias inferior a 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, de
6 a 12 anos e de 12 a 18 anos.
Como exemplo, os nı́veis dividem-se em:
• Nı́vel 1: caminha sem restrições, limitações nas atividades motoras
mais avançadas;
• Nı́vel 2: caminha sem restrições, limitações ao ar livre e na comunidade;
• Nı́vel 3: caminha com recurso auxiliar, limitações ao ar livre e na
comunidade;
• Nı́vel 4: mobilidade com limitações, crianças são transportadas ou
usam recursos assistivos para mobilidade ao ar livre e na comunidade;
• Nı́vel 5: mobilidade severamente limitada, sempre utiliza tecnologia
assistiva.
Palisano et al. (2009) relatam que a GMFCS tem validade de constructo, validade discriminativa e confiança. Estes autores ainda estudaram
a relação do nı́vel funcional de crianças com PC com a participação em
atividades na comunidade e verificaram que existe uma relação direta. Assim, as crianças que têm maior participação são as que apresentam melhor
nı́vel funcional pela escala.
Shevell et al. (2009) realizaram um estudo coorte com 243 crianças
onde foi identificado que 35% apresentaram quadriplegia espástica, 31%
hemiplegia espástica, 21% diplegia espástica, 7% PC discinética, 4% atáxica e 2% classificados como “outro”. Destas crianças, funcionalmente, 66%
podem deambular sozinhas ou com algum tipo de recurso auxiliar.
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras
37
Damiano et al. (2006) compararam o desempenho funcional de crianças com hemiplegia e diplegia, discutindo que a GMFCS enfatiza mais as
habilidades dos membros inferiores.
Blair & Watson (2006) utilizaram a GMFCS para discutir a definição
e a classificação da PC. Os profissionais da reabilitação e os pesquisadores
utilizam amplamente o GMFCS para classificar funcionalmente seus pacientes e sujeitos de pesquisa, a fim de facilitar a comunicação e a descrição
(Ju et al., 2010; Burton et al., 2009; Chagas et al., 2008; Marinho et al.,
2008; Eek & Beckung, 2008).
5. Conclusão
Este capı́tulo fornece aos profissionais de reabilitação um contato com as escalas de avaliação em fisioterapia neuropediátrica. Incentiva-se o interesse
na utilização de ferramentas clı́nicas que propiciem melhor manejo dos pacientes e evidências cientı́ficas para busca e aperfeiçoamento das metas de
reabilitação.
A AIMS permite identificar atrasos no desenvolvimento até os 18 meses de idade. Porém, sua utilização com populações em condições especiais
ainda precisa de maiores estudos e evidências. O PEDI caracteriza o desempenho funcional de crianças com idade cronológica entre 6 meses e 7 anos e
6 meses e pode ser utilizado também em casos em que, apesar da idade cronológica ser superior ao limite indicado, o indivı́duo apresente desempenho
funcional condizente com esta faixa etária. A GMFM e a GMFCS permitem quantificar em nı́veis funcionais as habilidades das crianças, porém
sem considerar a qualidade de movimento.
Assim, é importante ressaltar que as escalas são ferramentas que auxiliam o profissional a caracterizar as capacidades de cada criança, mas que
não dispensam o julgamento e o conhecimento clı́nico do profissional de
reabilitação.
Para a utilização de cada escala é necessário conhecimento prévio, aquisição de manuais e realização de treinamentos. Além disto, a utilização das
escalas por si só não garante uma descrição completa de todo o repertório
motor da criança.
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Notas Biográficas
Tainá Ribas Mélo é Fisioterapeuta (UNIOESTE, 2004), Especialista em
Neuropediatria (UFSCar, 2005) e Mestre em Comportamento Motor (UFPR,
2011. Atualmente é fisioterapeuta concursada pela Prefeitura Municipal de
Paranaguá, PR e docente do Curso de Pós-graduação em Neurologia com Ênfase
em Neuropediatria do Instituto Brasileiro de Therapias e Ensino – IBRATE.
42
Anexo 1: Percentis da Escala AIMS
Mélo