1997 PONTES, Elenir Rose Jardim Cury

Transcrição

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E DO DESPORTO
UNIVERSIDADE FEDERAL PE MATO GROSSO DO SUL
CENTRO DE DENCIAS BIOLÚGICASl DASAÜDE
CURSO DE MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA
INTERESSADO(A): ELENIR ROSE JARDIM CURY PONTES
ASSUNTO: DEFESA DE DISSERTAÇÃO
Ata da sessão pública da Banca Examinadora de Defesa de Dissertação de
Mestrado apresentada por Elenir Rose Jardim Cury Pontes, para obtenção do
título de Mestre em Saúde Coletiva. As quatorze horas do dia oito de abril de um mil
novecentos e noventa e sete, na Universidade Federal de Mato Grosso do Sul,
reuniu-se a Banca Examinadora, indicada pelo Colegiado de Curso de Mestrado em
Saúde Coletiva, composta pelos professores doutores: Roberto Augusto
Castellanos Fernandez - FSP/USP, orientador da candidata e Presidente da Banca
Examinadora, Lia Lusitana Cardozo de Castro - UFMS e Leonor de Castro Monteiro
Loffredo - UNESP, para examinarem e arguirem a dissertação de mestrado de
Elenir Rose Jardim Cury Pontes, apresentada sob o título: "Estudo comparativo
entre métodos identificadores de risco de cárie dental em escolares de 7 e 8 anos
de idade". O Presidente da Banca Examinadora abriu a sessão agradecendo a
presença dos membros e passando, em seguida, a palavra à candidata para que
expusesse sua dissertação. A candidata Elenir demonstrou domínio no assunto
apresentado, utilizando recursos audio-visuais de boa qualidade e em tempo hábil.
Quanto à arguição, a aluna Elenir mostrou-se segura ao dar as respostas, sendo
que os membros da banca consideraram-se satisfeitos, atribuindo-lhe, a nota 10
(conceito A), por unanimidade. Após agradecer aos senhores membros da Banca
Examinadora e a quantos contribuíram para o êxito do processo que se concluía, o
senhor Presidente declarou encerrada a sessão, cujos trabalhos são objeto desta
Ata, lavrada por mim, Terenilce N. J. da Silva, secretária do Curso de Mestrado em
Saúde Coletiva, a qual assino juntamente com os membros da Banca examinadora.
Prof. Dr. Roberto Augusto C. Fernandez
^
ProP. Dr^. Leonor de C. M. Loffredo
Prof. Dr^. Lia Lusitana C. de Castro
Terénilce N. J da Silva
Av. Sen. Fiinto MuHer. 1480 - 79074-460 - Campo Grande/MS - Tel;(067)787-3031 - Fone/Fax:(067)787-2933
ELENIR ROSE JARDEM CURY PONTES
ESTUDO COMPARATIVO ENTRE MÉTODOS
IDENTIFICADORES DE RISCO DE CÁRIE DENTAL EM
ESCOLARES DE 7 E 8 ANOS DE IDADE
mrn^
Proo.
P($.
Dissertação apresentada à Universidade
Federal de Mato Grosso do Sul, para
obtenção do título de Mestre em Saúde
Coletiva,
Prof. Orientador: Dr. Roberto Augusto Castellanos Fernandez
Campo Grande
1997
Dr.Sérgio jôucá
Ao Professor Dr. Roberto Augusto
Castellanos
Femandez,
sempre
muito
atencioso e dedicado em sua orientação.
Obrigada pela sua amizade e por ter me
mostrado o caminho, nos momentos difíceis.
Dedico este trabalho ao meu esposo
Naur, um companheiro efetivamente presente
em todas realizações e aos meus pais Jorge e
Stella, pois graças a eles, mais uma etapafoi
vencida.
AGRADECIMENTOS
À Professora Dra. Lia Lusitana Cardozo de Castro, pelo incentivo e amizade, pelas
sugestões sempre oportunas que facilitaram muito o andamento do trabalho.
À Professora Maria Isabel Lima Ramos, por sua orientação na realização dos testes
microbiológicos; à Acadêmica Cláudia Santini Oliveira pela execução dos mesmos e pela
presença no trabalho de campo e à Maria Rita S. de Toledo pela ajuda nos procedimentos de
laboratório, pela competência e amizade.
À Professora Dra. Leonor de Castro Monteiro Lofíredo por sua orientação estatística,
pela atenção e colaboração.
À Professora Dra. Márcia P. Alves Mayer, pelas dicas em relação aos procedimentos
microbiológicos, pela atenção e auxilio.
Ao tio Geraldo, pela confecção criteriosa das espátulas de madeira nas especificações
exigidas e à cunhada Nalva, pelo apoio em São Paulo.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi o de comparar métodos identificadores de risco de cárie,
numa população escolar de 102 crianças na faixa etária de 7 a 8 anos, num estudo transversal. Os
escolares foram classificados em "alto" e "demais" riscos, através de três métodos distintos, a
saber: microbiológico (RM), clinico (RF) e epidemiológico (RE). Para se verificar a possível
identidade das classificações entre os métodos,foi utilizada a Estatística Kappa.
Os resultados mostraram que o emprego de métodos distintos na avaliação de risco de
cárie, com utilização de diferentes variáveis, não proporcionou identidade na classificação dos
escolares, na população estudada.
SUMMARY
The purpose of the present research was to compare identifying methods on the risk of
caries, on a school population of 102 children aged from 7 to 8 years old, in a cross-sectional
study. The students were classified into "high" and "moreovef" risks, through three distinct
methods; microbial(RM), clinicai (RF)and epidemiological (RE). To check the possible identity
of the classifications among the methods, the statistics t)pe Kappa was used. According to the
results, it wasn't obtained the repeatibility ofthe methods.
ÍNDICE
INTRODUÇÃO
02
OBIETIVOS
09
REVISÃO DA LITERATURA
11
MATERIAIS E MÉTODOS
29
RESULTADOS E DISCUSSÃO
37
CONCLUSÕES
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
64
ANEXOS
ANEXO I - FICHAS TÉCNICAS
79
ANEXO n - DADOS COLETADOS
83
ANEXO m - CÁLCULOS ESTATÍSTICOS
86
ÍNDICE DE TABELAS E FIGURAS
QUADRO 1 - Avaliação do risco de cáries
TABELA 1 - Distribuição dos valores CPO-D, em número e percentagem, obtidos
em 102 escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo
Grande, em 1996
TABELA 2 - Distribuição dos valores CPO-S,em número e percentagem, obtidos em
102 escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande,
em 1996
TABELA 3 - Distribuição dos valores de superfícies com cárie(componente do CPO-
S), em número e percentagem, dos 102 escolares de 7 e 8 anos de idade,
examinados em Campo Grande, em 1996
*^0
TABELA 4 - Distribuição do número e percentagem de manchas brancas observadas
em dentes permanentes, em 102 escolares de 7 e 8 anos de idade,
examinados em Campo Grande, em 1996
TABELA 5 - Distribuição das colônias de S. mutans presentes na saliva, em 102
escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande, em
1996
"^2
TABELA 6 - Classificação dos 102 escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados
pelos métodos RM, RF e RE, segundo os grupos de risco, Campo
Grande, 1996
45
GRÁFICO 1 - Distribuição dos escolares examinados, classificados pelos métodos
RM,RF e RE,segundo os grupos de risco, Campo Grande, 1996
TABELA 7 - Interpretação do valor de Kappa
45
46
QUADRO 2 - Número de classificações nas categorias de "alto" e "demais" riscos
por aluno, segundo os métodos RM, RF e RE, em 102 escolares
brasileiros de 7 e 8 anos, Campo Grande, 1996
47
TABELA 8 - Número de crianças de 7 e 8 anos de idade, segundo classificação do
risco pelos métodos RM e RF, Campo Grande, 1996
49
TABELA 9 - Número de crianças de 7 e 8 anos de idade, segundo classificação do
risco pelos métodos RM e RE,Campo Grande, 1996
50
TABELA 10 - Distribuição de 102 escolares exannnados de 7 e 8 anos de idade,
segundo número de MB e classificação nos grupos de RM, Campo
Grande, 1996
52
TABELA 11 - Medidas descritivas do número de MB para o RM,em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grande, 1996
53
TABELA 12 - Distribuição de 102 escolares examinados de 7 e 8 anos de idade,
segundo número de MB e classificação nos grupos de RE, Campo
Grande, 1996
54
TABELA 13 - Medidas descritivas do número de MB para o RE, em 102 escolares
54
segundo valores do CPO-D e classificação nos grupos de RM, Campo
Grande, 1996
55
TABELA 15 - Medidas descritivas dos valores do CPO-D para o RM, em 102
escolares examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grande, 1996
56
segundo valores do CPO-S e classificação nos grupos de RM, Campo
Grande, 1996
57
TABELA 17 - Medidas descritivas dos valores do CPO-S para o RM, em 102
escolares examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grande, 1996
57
segundo número de SC e classificação nos grupos de RM, Campo
Grande, 1996
58
TABELA 19 - Medidas descritivas do número de SC para o RM, em 102 escolares
59
Introdução
INTRODUÇÃO
Introdução
INTRODUÇÃO
Com os conhecimentos científicos atuais sobre a cárie dental - etiologia, diagnóstico e
tratamento - tomou-se inconcebível caracterizá-la apenas como "lesão" da estrutura dental. A
cárie é uma doença antropogênica, detectada na pré-história e ainda presente na evolução das
civilizações; mundial, estando espalhada tanto em países desenvolvidos, como em países em
desenvolvimento, ainda que, com prevalências diferentes; multifatorial, onde se verifica
a
interação de três fatores principais, hospedeiro susceptível, microbiota cariogênica e substrato
ou
dieta; comportamental, pois depende dos hábitos do hospedeiro envolvido; eclética, reunindo
em
si as mais diversas teorias explicativas, que ora se complementam e ora se antagomzam ... enfim,
paradoxal, pois podem haver dentes sem lesão clínica aparente e com a doença cárie presente, e
ao contrário, com lesão e sem a doença.
Ao considerarmos a cárie como lesão ou "cavidade" dental, toma-se fácil o
diagnóstico e tratamento. No Setor Público, a programação sob este enfoque, se baseia em
índices epidemiológicos de freqüência de cárie, tais como:(CPO-D = número de dentes cariados,
perdidos e obturados e CPO-S - número de superfícies cariadas, perdidas e obturadas), de forma
a fomecer dados quanto às necessidades de tratamento curativo. No entanto, se a considerarmos
Introdução
3
como doença, possíveis fatores causais que a promovem poderão estar presentes, denotando um
risco de contraí-la.
Segundo Krasse, 1988, um paciente de risco é uma pessoa com potencial alto para
contrair uma doença devido a condições genéticas, ou ambientais. Uma pessoa ou grupo de
pessoas com um alto risco de cárie dentária será mais facilmente afetado. Ainda o mesmo autor
considera que, quanto mais fatores negativos a pessoa apresentar, maior será a probabilidade de
um alto risco em relação à cárie dental. Vejamos a seguir, os fatores positivos e negativos na
avaliação do risco de cáries.
Introdução
Quadro 1 - A VALIACÃO DO RISCO DE CÁRIES
Fatores positivos
Fatores negativos
Hospedeiro
Doenças somáticas, isto é úlcera
Saúde boa
Geral
gástrica ou alergia
Ausência de medicamentos
Medicação com drogas que afetam
a saliva ou medicamentos que
contenham açúcar
Fatores sociais
Horário regular de trabalho
Mudança de trabalho, estresse
Dentes
Suplementação com flúor, CPOD
Ausência de contato com flúor.
baixo.
CPOD alto
Lesões cariosas nas superfícies de
Lesões cariosas nas superfícies
risco
normalmente não afetadas
Lesões cariosas duras escurecidas
Lesões
cariosas
moles,
com
aparência esbranquiçada
Saliva
Fluxo da secreção e capacidade
Baixa
tampão normais
tampão
secreção
e
capacidade
Dieta
Geral
Bem balanceada
Sacarose
Baixo
consumo
Ingestão defíciente
especialmente
entre as refeições
Ingestão freqüente de merendas
aceleradoras de cáries
Microflora
Baixo número de Streptococcus
Alto número de Streptococcus
mutans e Lactohacillus,
mutans* e Lactobacillus,
Boa higiene oral
Grande quantidade de placa
* doravante referido no tejrto como S. mutans.
Observando os fatores negativos, toma-se muito difícil avaliar a magnitude de
envolvimento dos mesmos na patogenia da cárie dental, a interação destes fatores se processa de
Introdução
5
maneira diferente a cada oportunidade, variando de indivíduo para indivíduo, e mesmo nos
diversos locais, nos próprios dentes do mesmo indivíduo (Tanzer, 1990)
Vejamos algumas
considerações que ratificam esta afirmação:
a) Para avaliar o risco de cáries, o índice de placa de um paciente é de
valor limitado, pois o número de microrganismos não determina se ocorrerá ou não
a desmineralização dentária, o que importa é a função das bactérias, e a habilidade
das mesmas, para crescer e produzir ácido em um pH baixo. O que tem que ser
observado é a quantidade de microrganismos cariogênicos, tais como
Lactohacillus e S. mutans, que este paciente apresenta.
b) Devido a vimlência variada entre os S. mutans determinada pela
habilidade para produzir polissacarídeos intracelulares (substrato para a produção
de ácido quando cessa o suprimento externo de carboidratos), o risco de cárie não
pode ser avaliado somente pela determinação do número de S. muians(o mesmo
número de microrganismos por mililitro de saliva pode implicar diferentes riscos de
cárie) ou a freqüência de ingestão de açúcar. Portanto, pessoas que possuem um
elevado número de S. mutans podem não desenvolver cárie, do mesmo modo,
j
'•
49
pessoas que consomem sacarose freqüentemente, podem estar Hvres de cane.
c) Uma pessoa com baixa velocidade do fluxo salivar, geralmente, tem
um número aumentado de S. mutans e Lactobacillus, desta forma, sua alta
atividade de cárie pode ser devido não apenas à redução da resistência do
hospedeiro, mas também às condições favoráveis para multiplicação bacteriana.'*^
d) O risco de cárie pode variar nos múltiplos locais dos dentes. De
Paola, 1990, afirmou que 75% das crianças com incremento positivo de cárie tem
Introdução
apenas um ou dois locais cariosos. Tanzer, 1990, disse que isto depende da
presença ou ausência de certos fatores etiológicos, como um tipo específico de
microrganismo.®
De acordo com Krasse, 1988, apenas de 10 a 15% das crianças de todo o mundo,
atendidos pelo serviço dentário escolar, apresentam uma alta atividade de cáries. Na prática,
sugere que métodos microbiológicos podem ser utilizados para seleção de crianças e adolescentes
com um alto risco para o ataque de cáries/*^
No entanto, no Brasil, a utilização de métodos microbiológicos no serviço público
toma-se muito difícil, devido aos custos e operacionalização. Nesse sentido, temos que buscar
outros métodos, pois a predição de cárie precisa e prática, identifica os indivíduos mais
susceptíveis à cárie dental, sendo possível empregar procedimentos preventivos mais intensos
neste grupo, o que pode causar um impacto maior na prevenção da cárie dental, inclusive com
benefícios econômicos, pela eficácia na utilização dos recursos e racionalização na oferta de
93
serviços.
Stam & colab., 1995, num estudo de Avaliação de Risco de Cárie da Universidade da
Carolina do Norte, chegaram a conclusões importantes; que variáveis clínicas, como morfologia
de fóssulas e fissuras, cárie nos dentes decíduos e permanentes no exame inicial e predição
subjetiva de risco pelo clínico, foram os preditores mais poderosos, em comparação às variáveis
sociodemográficas, de comportamento com relação à saúde dos dentes e das bactérias salivares
93
A predição subjetiva de risco de cárie pelo clínico pode ser uma alternativa de uso
coletivo, através de exame tátil visual, possibilitando a classificação das necessidades
odontológicas de uma determinada população, de modo que as mesmas recebam um tratamento
preventivo e curativo adequado.
Introdução
7
Segundo Krasse, 1988, o tratamento preventivo objetiva a redução do risco da
doença ou a sua recidiva. Por exemplo, pode-se considerar como tratamento preventivo a
extração de um dente com o objetivo de reduzir a retenção alimentar e o risco de cárie. Por outro
lado, a instrução de higiene bucal e a prescrição de bochechos com flúor para pacientes que não
têm cárie são medidas preventivas ou chamadas simplesmente de prevenção.
Dado que é necessário a identificação de indivíduos que apresentam um risco maior
para uma determinada doença, no caso específico a cárie dental, para poder oferecer-lhes um
tratamento diferenciado, o que permitirá um impacto maior na redução da doença em grupos
populacionais, este trabalho se propõe comparar métodos propostos para a identificação destes
indivíduos, com a finalidade de estabelecer o mais apropriado para utilização em Saúde Coletiva.
A importância deste trabalho consiste em observar se preditores clímcos de cárie
apresentam resultados muito diferentes dos preditores microbiológicos, e com que grau de
confiabilidade os exames clínicos selecionam os indivíduos de alto risco, em relação aos exames
microbiológicos. No caso dos preditores clímcos apresentarem bons resultados, a utilização dos
mesmos é de grande relevância para a Saúde Coletiva, visto que os custos são menores, devido a
uma operacionalização mais simplificada.
Objetivos
OBJETIVOS
Objetivos
OBJETIVOS
1. Objetivo geral: estudo comparativo entre três métodos identificadores de risco de
cárie na população infantil.
2. Objetivos específicos:
2.1. estudo comparativo entre métodos microbiológico, clínico e epidemiológico, na
identificação de crianças de risco à cárie numa determinada população infantil, observando se há
identidade dos resultados, quanto a porcentagem de indivíduos de alto e demais riscos.
2.2. constatar se os indivíduos de "alto risco" selecionados pela predição clínica e/ou
epidemiológica, apresentaram risco microbiológico positivo para a cárie dental, e ao contrário, se
indivíduos de "demais riscos" selecionados da mesma forma, não apresentaram risco
microbiológico positivo.
Revisão da Literatura
===^===^=^=========== ^ ^
Como já foi dito, a cárie dental é uma doença infecciosa, sendo a lesão cariosa apenas
um sinal clínico resultante do ataque dà mesma. Sendo assun, o tratamento das lesões de cárie não
elimina a infecção presente. Este conceito sobre cárie dental tem impulsionado diversos estudos,
numa "nova filosofia" de diagnóstico e tratamento, tanto à nível individual, como coletivo. Para
melhor entendimento disto, toma-se iiecessária uma revisão acerca da evolução do conhecimento
sobre a cárie dental, enquanto processo de saúde-doença bucal.
Alguns casos de cáries foram achados em fósseis dentários de dinossauros préhistóricos, répteis e mamíferos primários, e também em níveis reduzidos em homens que viveram
entre 500 mil e 1 milhão de anos atrás. As cáries parecem ter sido evidentes no Homo sapiens
'
1' *
desde o período Paleolítico, porém a incidência aumentou durante o período Neolítico.
26 62« 39
Ao que hoje se sabe, não mais que 4% dos dentes dos homens que viveram antes da
Idade de Ferro (550 a.C. a 43 d.C.) apresentavam cáries (HARDWICK, 1960). De fato, ao
examinar um total de 47 mil crânios de homens pré-históricos, PATRICK, 1914, encontrou uma
prevalência média de 4,96% de dentes cariados. Até a era medieval, o padrão de ataque de cárie
26,62, 89
manteve-se o mesmo.
Revisão
12
O maior incremento nos índices de prevalência coincidiu com a implantação da 1^.
indústria açucareira inglesa, nas índias Ocidentais em 1641 e depois com a popularização do
consumo de açúcar. Muitos estudos mostram que a incidência da cárie aumenta pelo contato com
alimentos "civilizados" e que tribos primitivas isoladas como os aborígenes australianos, maoris
da Nova Zelândia, esquimós nativos das Guianas e de Tristão da Cunha, etc., tinham prevalência
de cárie muito baixa antes que fossem expostas à dieta do tipo europeu.
^
Ao longo da história, surgiram diversas teorias explicativas quanto à etiologia da cárie
dental. Durante a Idade Média foi quase universal a idéia de que a cárie seria causada por um
verme. Os gregos antigos acreditavam que todas as doenças, inclusive a cárie, eram causadas pelo
desequilíbrio de humores, isto é, fluídos corporais. HIPOCRATES aceitava a filosofia grega, mas
também chamou a atenção para a estagnação dos alimentos nos dentes, como fatores causais
locais.
Do século XVIII à XIX, considerava-se a cárie dentária tendo origem no dente por
ele mesmo, de forma parecida à gangrena óssea (Teoria Vital). Em 1819, surge a Teoria Química
que aceitava que a cárie seria provocada por substâncias químicas originadas da decomposição
dos alimentos. ERDL desenvolveu em 1843, a Teoria Parasitária ou Séptica, descrevendo
parasitas filamentosos na "superficie membranosa" do dente. Logo depois, FICINUS (fisico)
observou microrganismos filamentosos em um material extraído de cavidades cariosas, chamado
•
26 62y
de denticolae e insistiu que estas bactérias causavam a decomposição do esmalte e dentma.
89
Surge então a Teoria Químico-Parasitária, que dizia que ácidos destruíam inicialmente
a parte inorgânica dos dentes. PASTEUR descobriu que microrganismos transformam açúcar em
ácido lático, no processo de fermentação. MCLLER (1853 / 1907) descobriu métodos para isolar.
13
corar e identificar bactérias, WILLIAMS (1897) fez referência à placa dentária como meio de
formação localizada de ácidos orgânicos por microrganismos, em contato com a superfície
dentária. Posteriormente, em oposição, surgiram as teorias proteolítica e da proteólise-quelação
onde o ataque inicial pela cárie se dava nos componentes orgânicos do esmalte.
^
Muitos modelos surgiram para explicar a etiologia da cárie dental, porém o mais
aceito foi o modelo biológico de Keyes, onde a ocorrência da cárie dental se deve a interação de
três fatores principais: o hospedeiro, a microbiota e o substrato ou dieta, posteriormente
acrescido do fator tempo.
O mais importante nesta descrição histórica das principais teorias acerca da etiologia
da cárie, é a observação de que as mesmas estiveram voltadas essencialmente ao aspecto
biológico, curativo individual, nesse sentido, agentes biológicos patogênicos seriam causadores da
cárie dental. Esta tendência é ainda preponderante, apesar do surgimento de outros modelos
voltados aos aspectos psicológicos, comportamentais e sociais das populações, na busca de
respostas para as diferentes prevalências encontradas nas diversas partes do mundo.
Segundo PERES & CASTELLANOS, 1995, isto se deve ao fato que muitos dos
modelos multifatoriais que incluem os fatores sociais como variáveis de pesquisa, não
compreendem a doença como de determinação social, ao contrário, naturalizam os fatores sociais
em relação aos fatores biológicos.
Além do complexo estudo quanto à etiologia da cárie, há outros fenômenos que estão
mudando o curso da Odontologia atual. Nos últimos 20 anos, em muitos países industrializados,
tem havido drástico declínio do nível de cárie dental em crianças e adolescentes e também tem
sido alterado o padrão de ataque e progressão, isto é, há proporcionalmente menos lesões de
superfícies lisas que de fóssulas e físsuras, e a penetração em direção à polpa está mais lenta. Isto
14
se deve, basicamente, a fluor^tação das águas de abastecimento, aumento do uso de pastas
fluoretadas, uso de suplementação com flúor e bochechos, incremento do flúor em comidas e
bebidas preparadas com água fluoretada e mudanças na dieta, como por exemplo, o decréscimo
j
, ,,4.11,20,25,53,64,92,95,104.105,106
do consumo de açúcar.
Segundo NARVAI, 1996, a cárie tem diminuído no Brasil, de modo geral, apesar da
tendência de aumento no consumo de sacarose em todas as camadas sociais. O autor aponta três
grandes vertentes explicativas do declínio: (a) a expressiva ampliação da disponibilidade de água
tratada em todas as regiões e no país como um todo;(b) a adição de compostos fluorados aos
dentifiícios, especialmente nos populares e a crescente expansão do mercado brasileiro nas
últimas duas décadas e (c) a promoção da saúde bucal pelos profissionais de saúde bucal,
presentes nos sistemas locais de saúde.
De acordo com Newbrun, mesmo com o declínio da prevalência de cárie em muitos
países, cerca de 25% da população infantil continua ser de alto risco para a cárie dental, e ainda
requer 60% do tratamento dental. Devido a esta queda de prevalência e da evolução do estudo
etiológico da cárie dental, considerando-a uma doença em que certas pessoas apresentam um
risco maior em contraí-la, vem sendo desenvolvido o conceito de "risco", onde se objetiva a
identificação dos indivíduos altamente suscetíveis à cárie dental, permitindo que os serviços
odontológicos preventivos sejam direcionados para os indivíduos que mais necessitam deles, com
maior eficácia, propiciando um impacto mais significativo na prevenção da cárie dental e melhor
12
•
Utilização dos recursos financeiros.
8.10 16 35 37 39 55,63,71,84,87, 107, 110
> » ,, »
As tentativas para desenvolver testes preditores iniciaram antes de 1900 (MILLER,
1890, BLACK, 1899), quando foram estudados diversos fatores demográficos, dietéticos, fisicos,
químicos, elétricos e biológicos. Até 1977, nenhum método foi considerado válido para uso, o
que diminuiu o entusiasmo das agências de financiamento para com pesquisas de predição.
15
Somente no início dos anO^ ^^9 ^ interesse na predição de cáries foi reavivado nos Estados
Unidos.
Sem dúvidas at®
® desenvolvimento de testes preditores é uma tarefa árdua,
Que nenhum teste po^^ ser considerado adequado para ser usado como unico método de
^0 pacientes de alto ^sco, devido a vanos aspectos, tais como.
a multifatonedade na
etiologia da cárie;(b)os dif^^®"!®^ níveis de cáries nas comunidades, com distintas características
e prioridades; (c) distintas ^metodologias na avaliaçao de carie, (d) diversos tipos de amostras
populacionais utilizadas; (e) limitações dos testes em relação à sensibilidade e especificidade
que apresentam, isto é, a proporção de pessoas que tem ou não a doença, respectivamente,
corretamente classificadas; (O as dificuldades no desenvolvimento de modelos técnicos
XV •
j
estatísticos e(g)o custo-beimcncio dos testes preditores na pratica.
13. 17,24.30,36,59,68, 76, 81, 85, 88, 94,
97, 103
Frente a multifatoriedade na etiologia da cárie, surge um questionamento básico na
construção de modelos preditores: quais e quantas variáveis deverão ser incluídas no estudo? Há
modelos que incluem somente variáveis de fatores etiológicos, ou seja, causais de risco, quando o
objetivo é a identificação da relação e relativa força das múltiplas causas da doença, para
desenvolver prevenção mais efetiva ou tratamento de intervenção, e não para prever risco de
cárie. No entanto há outros que incluem variáveis indicadoras que estão associadas com cáne
dental, mas que não são consideradas como causais da doença,juntamente ou não com variáveis
causais, com intuito de maximizar a habilidade do modelo para identificar alto e baixo risco
individual, pela maximização da sensibilidade e especificidade dos testes. ®
A escolha das variáveis deve atender aos objetivos da pesquisa em questão, visto que
o uso das mesmas apresenta vantagens e desvantagens. Vejamos alguns exemplos:
(a) o uso de índices de cáries, por exemplo o CPO-S, são facilmente obtidos, no
entanto, além de não diferenciarem os vários estágios da cárie dental, refletem a condição da
doença já instalada, se o objetivo da pesquisa for a seleção de crianças suscetíveis a tempo de
•
•
•
8 31 32.108
prevenir a doença, o seu emprego será limitado, em crianças com faka etária maior. ''
(b) a contagem de Streptococcus mutans resulta em forte associação com incremento
de cárie em base bivariada, no entanto, em modelos multivariados apresenta ausência de
significado estatístico, fato este que ocorre comumente entre as variáveis de alta relevância
biológica. Para utilização pública apresentam custo elevado.
(c)os dados sócio-demográficos podem ser não confiáveis, a depender da dificuldade
de obtenção dos mesmos na população em estudo, geralmente conseguidos através de
*
S 18 65 98
questionários ou entrevistas. '''
Ainda em relação à escolha das variáveis, LEVERETT, 1993, num estudo
longitudinal em 472 crianças, concluiu que a combinação potencial de fatores positivos de risco
(por exemplo: número de bactérias acidogênicas) e fatores potencialmente protetores / negativos
de risco (por exemplo: saturação com flúor) causou um aumento da sensibilidade e especificidade.
O uso de fatores antagônicos foi favorável à análise discriminante e apresentavam melhores
resultados quando avaliados juntos do que separadamente, na predição fiitura de ocorrência de
'♦
52
cane.
Há autores que acreditam que o mais importante na detecção de risco de cárie, não é
a sensibilidade e especificidade dos testes, mas sim, a força preditiva dos mesmos. Recordando,
valor preditivo positivo de um teste é a probabilidade de existir doença dado que o teste tenha
sido positivo e valor preditivo negativo é a probabilidade de não existir doença dado que o teste
tenha sido negativo. Sensibilidade é a proporção de verdadeiros-positivos com a soma de
17
verdadeiros-positivos e falsos-negativos (S = VP / VP + FN). Especificidade é a proporção de
verdadeiros-negativos com a soma dos verdadeiros-negatívos e falsos-positivos(E = VN / VN +
FP). Valor preditivo positivo é a proporção de verdadeiros-positivos com a soma dos
verdadeiros-positivos e falsos-positivos (VPP = VP / VP + FP). Finalmente, valor preditivo
negativo é a proporção de verdadeiros-negativos com a soma dos verdadeiros-negativos e falsosnegativos(VPN = VN / VN + FN).
O que vai definir as características dos testes preditores para cárie dental, novamente,
são os objetivos determinados pelo pesquisador. ISOKANGAS, 1993, diz que, do ponto de vista
da prevenção, é preferível quando alta sensibilidade está combinada com alto valor preditivo
negativo.
STAM e colab., 1995, acreditam que alta especificidade será muito efetiva em
programas de prevenção no setor público, para detectar crianças de baixo risco, quando houver
escassez de recursos, visto que medidas de custo elevado (por exemplo: selantes), seriam
utilizadas apenas em crianças de maior risco.
No estudo da precisão dos testes diagnósticos baseados em apenas uma variável,
BADER, 1994, chama atenção para a necessidade de ser avaliada a força preditiva do teste. E
certo que testes desta natureza são pouco específicos no diagnóstico de cárie, visto que a mesma
é uma doença multifatoríal, mesmo assim, os modelos preditores de uma variável podem ser úteis
na predição individual de fiitura experiência de cárie. ^
Frente ao que já foi exposto, alguns cuidados são imprescindíveis nos estudos sobre
risco de cárie, tais como:
(a) os resultados obtidos de vários modelos de estudo de risco de cárie não são
imediatamente comparáveis, devido às diferenças entre as diversas populações;
18
(b) variações dos resultados dos modelos a curto e longo prazo devem ser estudadas,
em todos os grupos etários, em diversas populações, com distintas prevalências e localizações
geográficas;
(c) é necessário conhecer a utilidade dos modelos de predição de cárie, e se poderão
ser integrados no trabalho clinico diário.
Sem dúvidas, atenção especial deve ser dada à freqüência de cárie dental na
população estudada, visto que, a sub-classifícação do estado de doença da superfície dental é um
problema comum em muitos estudos epidemiológicos longitudinais, onde múltiplos exames da
superficie dental são periodicamente realizados. Estas sub-classificações, decorrentes do erro do
examinador (falsos-positivos e falsos-negativos), tem potencialmente maior impacto na precisão
das estimativas nos estudos de incidência do que nos estudos de prevalência.'
Melhores resultados na predição da freqüência de cárie pelos examinadores, tem sido
conseguidos em populações infantis, em crianças que já apresentavam experiência inicial de cárie,
em comparação com crianças livres de cárie. Isso sugere que pode ser muito difícil, a utilização
objetiva de critérios clínicos, microbiológicos, ou outros, para prever quais crianças com 6 anos
de idade desenvolverão uma ou mais lesões cariosas nos três anos subsequentes, visto que se
desenvolveram, relativamente, poucas cáries nessas crianças.^^
RISE e colab., 1979, num estudo em 114 crianças americanas que tinham participado
do programa incrementai dos 7 aos 16 anos de idade, concluíram que é muito difícil um consenso
quanto qual a melhor idade para a identificação de alto risco de cárie em crianças, visto que
indivíduos com inicial prevalência alta de cárie, podem não ter necessariamente alta incidência de
'•
79
cane.
19
Frente a esta problemática, surgiram ao longo dos anos, inúmeros modelos preditores
de cárie dental, utilizando diversas variáveis de estudo, em distintas faixas etárias. Alguns estão
descritos a seguir, em ordem cronológica.
BADER e colab., 1986, em estudo longitudinal de 18 meses em 197 crianças de 5 a
18 anos de idade, avaliou a performance de múltiplas variáveis na predição de crianças com
possibilidades futuras de alto incremento de cárie. Nas idades de 6 a 8 anos de idade, quatro
preditores contribuíram significantemente: número de dentes permanentes presentes, ceo-s,
morfologia oclusal e sexo. ^
De acordo com KRISTOFFERSSON e colab., 1986, estudando 388 escolares de 13
anos de idade, na Suécia, nenhuma relação entre lesões cariosas iniciais, contagem de S. mutans e
dieta foi encontrada. Entre as crianças nas quais não se detectou o S. mutans, observou-se CPO-S
alto e elevado consumo de açúcar.
Do exame de 217 crianças islandesas de 11 a 12 anos de idade, KÕHLER &
BJARNASON, 1987, demonstraram que o S. mutans, e também o Lactobacillus tem significante
correlação com a prevalência de cárie. O aumento do número desses microrganismos,
especialmente o S. mutans, esteve associado com o aumento do CPO-S.
Em 1987, PIENIHAKKINEN, usou modelo de regressão logística, num estudo
envolvendo 284 crianças de 7 a 12 anos, com as seguintes variáveis: lesões cariosas incipientes,
capacidade tampão da saliva e contagem de Lactobacillus salivaris . Os resultados sugeriram que
a combinação destas variáveis, confere boa habilidade para distinguir os indivíduos em relação ao
j
/ •
74
baixo e alto nsco de cane.
SCHRÕDER & EDWARDSSON, 1987, estudaram 133 crianças de 3 anos de idade,
por três anos. Foram comparados os valores preditivos para cárie das contagens de S. mutans e
20
Lactobacillus, e o estado gengival, que refletiu os níveis de higiene bucal e hábitos alimentares.
Concluíram que a condição gengival foi o melhor preditor de cáries, ficando em segundo lugar, a
presença ou ausência de S. muíans ou Lactobacillus, porém os melhores resultados foram
conseguidos com a combinação de todos esses fatores.
Num estudo longitudinal de três anos, KINGMAN e colab., 1988, estudaram 541
adolescentes de 10 a 15 anos, para investigar a relação entre dieta consumida, microrganismos
específicos na saliva e a prevalência e incidência de cárie dental. Os resultados sugeriram que altos
níveis salivares de S. mutans e Lactobacillus estão associados com alta atividade de cárie, dado o
particular padrão de dieta e tipo de higiene bucal praticada, fatores peculiares deste estudo.^
Testes de atividade de cárie salivares e microbiológicos foram investigados num
grupo de 372 adolescentes escoceses, por RUSSEL e colab., 1990. A contagem de Lactobacillus,
S. mutans e Candida foram consistentemente e significantemente associadas com a prevalência de
cárie (CPO-S ou contagem de superficies cariadas) e a capacidade tampão foi inversamente
relacionada com o CPO-S. A contagem de Veillonella e fluxo salivar não apresentaram
correlação com a prevalência de cárie.^
HELFENSTEIN e colab., 1991, examinando 1280 crianças de 7 a 10 anos, em um
período de oito anos, tiveram como propósito a construção de modelos estatísticos para predição
de futuro alto incremento de cárie, a partir da contagem de lesões pré-cavitadas e a experiência de
dentes cariados e obturados. Os resultados mostraram que é possível uma predição aceitável de
cárie usando um grupo refinado de dados clínicos, sem avaliação microbiológica ou sócioeconômica.
Experiência de cárie na dentição primária em relação à idade, sexo, grupo étnico,
status sócio-econômico e freqüência de consumo de doces (lanches) e bebidas foram estudados
21
em grupos de crianças de 3 a 7 anos de idade, na Tanzânia e Finlândia, num total de 1118
crianças, por KEROSUO & HONKALA, 1991. O consumo freqüente de doces e bebidas
aumentaram o risco de cárie nos tanzaneses, mas não nos finlandeses. A diminuição do risco de
cárie nos finlandeses esteve associado significantemente a alto nível sócio-econômico, mas nos
tanzaneses esta associação não se observou.
MANJI e colab., 1991, descreveram os efeitos randômicos do modelo de
desenvolvimento de lesão de cárie e progressão, baseados nas flutuações do pH na placa dental. O
modelo previu que o período de maior risco de desenvolvimento de cáries ocorre brevemente
após a erupção, sendo também capaz de antecipar, porque que o efeito da fluoretação da água na
prevalência de cárie é mais pronunciado quando as cáries são de cavitação leve.
56
Num estudo em adolescentes de 12 a 18 anos, OGAARD & ROSLER, 1991,
investigaram a incidência e prevalência de dentes restaurados nas superfícies proximais, com
intuito de estabelecer em qual idade esta variável poderia ser preditora para a freqüência de cárie
dental aos 18 anos de idade. Pelo uso de análise de regressão ou análise discriminante, concluiu-se
que na idade de 15 anos é possível prever com alta exatidão quem poderia adquirir mais
restaurações, superior à media apresentada, aos 18 anos.
70
RUSSEL e colab., 1991, estudaram 372 adolescentes escoceses, onde fatores
salivares, clínicos e microbiológicos foram comparados com o subsequente incremento de cáne
em dois anos. O incremento de cárie teve correlação significante com a experiência prévia de
cárie, capacidade tampão da saliva e contagem de Laciobacillus, S. mutcms e Condida. Os níveis
de Veilonella e velocidade do fluxo salivar não apresentaram correlação com o incremento de
cárie. Na predição da experiência de cárie, o número de faces cariadas foi o melhor preditor do
incremento de cárie do que as demais variáveis, no entanto, melhor predição foi obtida pela
combinação de dados clínicos e microbiológicos.
22
Em estudo em pré-escolares brasileiros, BRETZ e colab., 1992, demonstraram que a
ocorrência de altos níveis de S. muians e Lactobacillus na saliva está associada a uma maior
atividade de cárie dental, e que a identificação destas crianças que apresentam risco à cárie dental
é de suma importância na implementação de estratégias preventivas, de forma a evitar a
transmissão da infecção da dentição primária para a permanente.
Em 1992, DEMERS e colab., pesquisaram o desenvolvimento de cáries na dentição
primária de 302 crianças com idade média de 5 anos e 8 meses(+/ - 4 meses), durante o período
de um ano, concluindo que a utilização de duas variáveis - a experiência de cárie e a contagem de
lactobacilos, possibilitou a identificação de 81,8% das crianças que desenvolveram novas cáries.^
DISNEY e colab., 1992, estudaram 5000 crianças, para comparar a efetividade de
modelos de predição de cárie entre dois exames: tátil-visual, realizado por dentistas e
simplificado, por pessoal auxiliar. Os resultados mostraram que a predição de crianças de alto
risco de cárie com avaliação clínica pela higienista, não reduz a precisão, ainda com a vantagem
da redução de custos e tempo.
23
KASTE e colab., em 1992, relataram que compararam a prevalência de cáries de
mamadeira registrada em 88 crianças americanas, com o nível de cáries apresentado por essas
mesmas crianças dez anos depois. Os resultados sugeriram que as crianças com alto nível de cárie
na dentição primária sejam identificadas, para que se reduza o alto ravel de cárie na dentição
permanente.
NANCY & DORIGNAC, 1992, detectaram Lactobacillus simultaneamente na saliva,
placa dental e placa de dentina cariada em 66 crianças com idade de 5 a 15 anos. Foi constatada a
presença de lactobacilos em 100% das amostras de dentina, 70% das amostras de saliva e 25%
das amostras de placa dental. O CPO-D e os lactobacilos em dentina foram sistematicamente
23
correlacionados. O CPO-D foi fortemente correlacionado com a contagem salivar e independente
da contagem na placa. Concluíram que a dentina foi responsável pela hipercontaminação da saliva
e que a contagem de lactobacilos dificilmente poderia ser usada como teste preditor.
60
Cem crianças de 2 a 16 anos de idade atendidos pelo Centro Cardiológico Regional
de Yorkshire foram examinadas para avaliar cáries, gengivite, placa e cálculos, por POLLARD &
CURZON,1992. Um grupo controle de 100 crianças também foi examinado. No grupo de estudo
f
•
75
o número de S. mutcms apresentou correlação positiva com o número de dentes cariados.
RAADAL & ESPELID, 1992, em estudo de dois anos em 192 crianças, constataram
que na relação entre prevalência de cárie na dentição primária (pdp) e cárie em fissura nos
primeiros molares permanentes, há correlação negativa entre a pdp e o número de dentes intactos
e correlação positiva entre a pdp e o número de dentes cariados.
A partir da avaliação da saúde bucal de crianças de 5 anos de idade, turcas
marroquinas, surinameses, holandesas e outras que vivem em Amsterdam, VERRIPS e colab.,
1992, procuraram identificar os fatores de risco para cárie em relação aos grupos étnicos e o
potencial destes fatores em relação às diferenças na experiência de cárie nessas crianças. O nível
educacional dos pais, e o sexo das crianças foram importantes indicadores de risco em adição ao
etnicismo. A idade das crianças na qual os pais iniciaram a escovação de seus dentes, o uso de
tabletes de flúor e regularidade de escovação no passado puderam ser identificados, quando
ausentes, como fatores potenciais de risco.
WÕLTGENS e colab., 1992, estudaram 548 crianças de 4 a 16 anos de idade e
relacionaram diversos testes salivares com vários processos iniciais cariogênicos desenvolvidos
simultaneamente no esmalte dental: iniciação, regressão, estabilização e progressão.
Aparentemente, os resultados do teste de Snyder, que representam a capacidade de produção de
;
24
ácido na saliva estão principalmente ligados com alterações da superfície no esmalte em 24 hs., e
depois de 48 hs., com as mais longas e profundas progressões de cárie no esmalte.
Em 1993, BRATTHALL & DURWARD, em estudo com 100 escolares de 12 anos
de idade em Cambodia, concluíram que as crianças que apresentavam alto índice CPO-D,
freqüentemente apresentavam também, quantidades maiores de Streptococcus mutans na saliva. E
que aproximadamente de 20 a 30% dos escolares, apresentavam valores maiores que 10® UFC de
S, mutans/ ml de saliva.
COULTER e colab., 1993, utilizando técnica simplifícada para determinar os níveis de
Candida e Lactobacillus nas bocas de 32 crianças de 14 a 15 anos de idade, concluíram que o
nível de Candida foi mais fácil de determinar e pareceu ser um indicador mais útil como fator
microbiológico para o risco de cáries do que a contagem de Lactobacillus.
GRINDEFJORD e colab., 1993, determinaram clinicamente a prevalência de cárie e
gengivite em 832 crianças com idade de 2,5 anos, moradores de um subúrbio de Estocolmo. O
estudo demonstrou a associação entre colonização inicial da microflora cariogênica e o
incremento do desenvolvimento de risco de cárie dental em crianças muito novas.
LEVERETT e colab., em 1993, relataram estudo em que examinaram 313 crianças de
12 a 15 anos de idade, sendo 140 de comunidades fíuoretadas e 173 de comunidades com
fluoretação deficiente. Foram realizados exames clínicos, laboratoriais, de fluorose dental, placa,
coleta de dados demográficos e informações como exposição ao flúor, hábitos dietéticos e
práticas de higiene bucal, com intuito de observar quais parâmetros seriam discriminantes para
crianças com CPO-S zero e CPO-S alto. Os autores concluíram que os parâmetros efetivamente
discriminantes, para ambas comunidades, foram os seguintes: número de Lactobacillos e S.
mutans na saliva, concentração de flúor na saliva, índice de placa (Lõe, 1967) e duração da
25
mamada noturna. A idade na qual foi iniciado o uso de dentifricio fluoretado, foi discriminante
para comunidades fluoretadas, e o uso de suplementos alimentares fluoretados, foi discriminante
para comunidades com fluoretação deficiente.
MATTIASSON-ROBERTSON & TWETMAN, 1993, efetuaram estudo com
objetivo de observar e comparar a habilidade em predizer a cárie dental, entre métodos
microbiológicos e experiência passada de cárie em dois gmpos de crianças provenientes de áreas
com distintas concentrações de flúor natural na água. O estudo apontou que a exposição natural
ao flúor tem limitada influência na avaliação de risco de cárie, na predição de cárie por testes
bacteriológicos e no passado de cárie em populações com baixo nível da doença.
S8
A prevalência de cárie entre crianças de 3 a 4 anos de idade e informações dos pais
foram obtidas, em 1993, por 0'SULLIVAN & TINANOFF. Das crianças com cárie em dentes
anteriores, 87% tinham cárie em dentes posteriores, sugerindo que cáne em dentes anteriores
pode contribuir para o aumento de risco de cárie em outros dentes.
67
Os mesmos autores, em 1993, estudaram 217 crianças de 3 a 5 anos de idade, no
período de um ano, e concluíram que a prevalência de cáries no maxilar anterior, em relação às
66
crianças deste estudo, está associada com significante maior incidência em dentes posteriores.
ALALUUSUA & MALMTVIRTA, 1994, examinaram 92 crianças com idade média
de 19 meses e suas mães. As variáveis estudadas foram: placa visível nas superfícies vestibulares
dos incisivos inferiores, o uso de mamadeira, prevalência materna de cárie(CPO-D)e nível salivar
de S. mutans nas mães. O objetivo do estudo foi o de avaliar a habilidade destas variáveis para
identificar crianças que poderiam apresentar experiência de cane, durante o penodo subsequente
de um ano e meio. Os resultados sugeriram que placa visível em superfícies vestibulares dos
incisivos inferiores em crianças nestas idades é um sinal de risco de cáne.
26
TWETMAN e colab., 1994, estudaram 528 pré-escolares de 4 anos de idade, que
residiam em área de baixa prevalência de cáries. O incremento de cárie foi positivamente
correlacionado ao número de S. mutans na saliva, indicando que este teste pode ser útil nos
estudos de risco de cáne.
GAVAZZI e colab., 1995, avaliaram parâmetros clínicos, salivares e microbiológicos
empregados na tentativa de identificar pacientes de alto risco de incremento de cárie na dentição
permanente. O grupo estudado consistiu em 356 escolares brasileiros, na faixa etária entre 6 e 8
anos. Entre as variáveis de estudo, apenas o ceo-s foi capaz de prever o risco de desenvolvimento
de cárie, com alguma confiança. ^
Em dois estudos em 252 crianças, KÕHLER e colab., 1995, avaliaram a contagem de
bactérias cariogênicas em relação à tendência da experiência de cárie. As crianças portadoras de
Strepíococcus Sobrinus mostraram maiores níveis do total de S. mutans do que as crianças que
apresentavam somente S. mutans. Quando as mesmas eram portadoras de S. sobrinus e maior
nível salivar de Lactobacillus, apresentaram maior prevalência de cárie do que as crianças que não
tinham estas espécies.
TEANPAISAN e colab., 1995, examinaram 436 crianças, e constataram forte
associação entre cárie dental e nível de S. mutans, em populações com alto nível de cárie. ^
KORENSTEIN e colab., 1995, estudaram a relação entre S. mutans e experiência de
cárie dental de um grupo de crianças e seus pais, em diferentes grupos sociais. Os níveis de S.
mutans correlacionaram significantemente com o número de dentes e superfícies cariadas em
crianças e adultos. A correlação entre mãe e criança foi sigmficante nas estimativas de experiência
de cárie, mas fraca para o S. mutans.
27
O incremento de cárie em relação a testes salivares, foi avaliado em estudo
retrospectivo de 28 meses, por VEHKALAHTI e colab., 1996, em 66 adolescentes com 15,2
anos em média. O CPO-S mostrou-se correlacionado com a contagem de lactobacilos em ambos
os sexos. Para o sexo masculino, o CPOS apresentou correlação com a capacidade tampão, e
para o sexo feminino, com o fluxo salivar em saliva estimulada e CPO-D.
m
> P'
^
Materiais e Métodos
«===
29
Este estudo, transversal e descritivo-analítico, foi realizado em 1996, em escolares de
7 e 8 anos de idade matriculados em uma escola da rede pública de ensino, de Campo Grande,
MS. Foram examinadas 102 crianças, sendo 48 na faixa etária de 7 anos e 54 com 8 anos. Todas
as crianças foram classificadas quanto ao risco de cárie, através de três métodos distintos, a saber;
1. MICROBIOLÓGICO(RM ): através da contagem de S. mutans na saliva. Neste
trabalho foram consideradas crianças de alto risco de cárie, aquelas que apresentaram >
S.
mutans/ ml saliva(> 100 UFC - unidades de colonia formada), e demais riscos ^ 10^ «S. mutans
/ ml saliva
100 UFC ).
1.1. Contagem de S. mutans na saliva
Para este estudo foi utilizada a técnica decrita por Kôhler & Bratthall, 1979. As
crianças mastigaram 1 g de cera odontológica de articulação Wilson por 1 minuto. Uma espátula
de madeira foi introduzida na boca e rodada dez vezes, de forma que as duas faces fossem
molhadas na saliva estimulada. O excesso de saliva foi removido, retirando-se a espátula da boca
entre os lábios fechados. Ambos os lados da espátula foram pressionados contra a face convexa
30
do ágar Mitis Salivarius Bacitracina (MSB) nas placas de contato (RODAC). A inoculação das
placas foi realizada em recipientes plásticos com ar expirado, numa atmosfera de gás carbônico e
selados completamente, a 37° C por 48 h. Depois o número de colônias de uma área pré-
determinada (1,5 cm^) de ambas impressões da espátula foram contadas e a média dos dois
47
resultados foi calculada.
As crianças foram divididas nos seguintes grupos de S. muians^^:
• (O UFC; 1-20 UFC;21-40 UFC e 41-100 UFC)equivalente a < \0^S. mutans / ml
saliva
• acima de 100 UFC equivalente a >\(f S. mutans/ ml saliva
Este exame foi realizado sempre de manhã, no horário das 8 às 9:30 horas, sem
qualquer higienização bucal prévia. As crianças que estavam sob tratamento com antibióticos, ou
que utilizaram deste medicamento nos últimos três meses que antecederam a data do exame,
foram retiradas do estudo.
1.2. No laboratório:
1.2.1. Constituição do meio mitis salivarius bacitracina:
Ágar mitis salivarius
Sacarose
Água destilada
90 g
150 g
q.s.p. 1000 ml
Os componentes foram misturados e o meio foi esterilizado em autoclave a 121°C por
15 minutos. A seguir o meio foi resinado a 50°C , sendo posteriormente adicionado 1 ml/l de
Materiais e Méto^s
31
solução de bacitracina até obter a concentração final de 0,2 unidades internacionais (UI)/nd de
meio de cultura.
Após 48 horas de incubação foi realizada a contagem das colônias nas placas,
utilizando lupa (Leitz) com aumento de 10 vezes. As colônias com morfologia duvidosa foram
submetidas às provas de fermentação do manitol e sorbitol e foram consideradas do gmpo mutans
quando eram mamtol + e sorbitol + ou -.
2. fórmula do risco(RF ): determinada por SOUSA, 1991, na qual, através
de análise discriminante multivariada, chegou-se a 2 equações classificatórias de risco à cárie. ^
São elas:
Para alto risco:
Za =[(0,31 X SC)+(0,12 x CPOS)+(1,13 x MB)+(0,02 x VFS)]- 6,32
Para demais riscos:
Zd =[(-0,10 X SC)+(0,23 X CPOS)+(0,35 x MB)-(0,04 x VFS)]- 5,07
em que,
Za: alto risco;
Zd: demais riscos;
SC: superficies cariadas;
CPOS: superfícies atacadas pela cárie;
MB: manchas brancas e
VFS: velocidade de fluxo salivar.
32
As duas equações foram calculadas para o mesmo indivíduo. A classificação no grupo
de risco foi da equação que apresentou o maior valor. ^
2.1. CPO-S
Este índice se refere a contagem de superficies cariadas, perdidas e obturadas. Os
exames clínicos foram efetuados utilizando polimento coronário prévio, secagem dos dentes, luz
artificial, espelhos planos e sondas exploradoras. Os dados foram coletados em fichas individuais
(Anexo I), previamente elaboradas,com os seguintes códigos^^
0 - superfície sadia
1 - superfície cariada
2 - superfície restaurada com reincidência de cárie
3 - superfície restaurada
4 - superfície extraída por cárie
5 - superfície extraída por outra razão
6- selante ou verniz
7 - apoio de ponte ou coroa especial
8 - superfície não irrompida
9 - superfície excluída do exame.
O polimento das superficies coronárias foi realizado com escova de Robinson e pedrapomes, fita dental para os espaços interproximais, seguindo-se a utilização de taça de borracha e
pasta para polimento.
33
2.2. Contagem de manchas brancas
Foi feito juntamente com o CPOS, apenas diferindo quanto à utilização de sondas
exploradoras com ponta romba, para a verificação de lesões ativas(ásperas e opacas).^^
2.3. Velocidade do fluxo salivar
Foi estimada através da relação entre o volume total da saliva coletada e o tempo de
coleta, obtendo a relação ml/min. As crianças mastigaram 1 g de cera de articulação por 1 minuto,
desprezando a seguir a saliva produzida. A seguir passou-se a contar o tempo de 5 minutos, onde
ocorreu novamente a mastigaçao e a saliva foi sendo colhida em intervalos de tempo sobre um
funil colocado em um tubo calibrado, Apos o termino do tempo,foi imediatamente interrompida a
mastigação e colhida a última porção de saliva estimulada.
3. EPIDEMIOLÓGICO( RE ): CPO-D / Levantamento Epidemiológico Básico de
Saúde Bucal / O.M.S..
Foram consideradas crianças de alto risco aquelas que apresentaram
CPO-D acima ou igual à média da referida faixa etária e demais riscos aquelas que apresentaram
57 80
CPO-D abaixo da média.
3.1. CPO-D
Os exames clínicos do índice CPO-D foram realizados sob luz natural, fora do
consultório odontológico, utilizando carteiras escolares. Foram utilizados espelhos planos e
sondas exploradoras. Os critérios para diagnóstico e codificação da cárie dentária em dentes
34
permanentes foram os mesmos preconizados pela O.M.S.. Os dados foram anotados em fichas
individuais(Anexo I), previamente elaboradas, com os seguintes códigos
Dente Permanente
O- dentehigido
1 - dente cariado
2 - dente obturado com cárie
3 - dente obturado sem cárie
4 - dente perdido por cárie
5 - dente perdido por outras razões
6- selante, verniz
7 - apoio de ponte ou coroa
8 - dente não erupcionado
9 - dente excluído.
4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para os exames de CPOD, CPOS e Contagem de Manchas Brancas foram realizados
pré-testes e calibração do examinador, com intuito de assegurar a consistência dos dados, na
reprodutibilidade dos índices intra-examinador. Uma amostra de 20 crianças foi examinada duas
vezes em dias alternados, aonde foi constatada concordância intra-examinador de 98% para o
CPO-D 95 % para o CPO-S e 94 % para a contagem de manchas brancas, pela utilização de
estatística Kappa, segundo Light.
Foi feita uma análise descritiva dos dados coletados, utilizando-se apresentação
tabular e gráfica. Algumas medidas de tendência central, tais como média e mediana, foram
35
empregadas. Para se verificar a possível concordância entre os três métodos identificadores de
risco de cárie(RM x RF x RE ), foi aplicada a estatística Kappa, segundo FLEISS, e para o
cálculo da concordância entre o método microbiológico e os métodos clínico e epidemiológico(
RM X RF e RM x RE ), foi aplicada a estatística Kappa,segundo Light.
Resultados e Discussão
37
O total de 102 escolares com idade de 7 e 8 anos,foram classificados como sendo de "alto
risco" e "demais riscos" para cárie dental, de acordo com três métodos distintos, a saber:
microbiológico (RM), fórmula de risco (RF) e epidemiológico (RE), portanto, a cada criança
foram atribuídas 3 classificações, com intuito de observar a identidade dos resultados.
Para tanto, foram estudadas as seguintes variáveis: contagem de S. mutans na saliva,
CPO-S, número de superficies cariadas, número de manchas brancas, velocidade do fluxo salivar
e CPO-D, cujos valores se encontram no anexo 11. A seguir, tem-se uma análise descritiva dos
dados coletados.
38
Tabela 1 - Distribuição dos valores CPO-D, em número e percentagem, obtidos em 102
escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande, em 1996.
Idade
Ambas
8
7
CPO-D
n°.
%
n°.
%
n°.
%
0
34
70,8
31
57,4
65
63,7
1
11
22,9
12
22,2
23
22,6
2
1
2,1
7
13,0
8
7,8
3
1
2,1
3
5,6
4
3,9
4
1
2,1
1
1,8
2
2,0
Total
48
100,0
54
100,0
102
100,0
De acordo com a Tabela 1, 63,7 % dos 102 escolares apresentaram CPO-D igual a zero.
O valor máximo encontrado para este índice foi 4, a média foi de 0,6, a mediana igual a zero e o
desvio padrão de 0,9. Analisando a média do CPO-D por idade, temos aos 7 anos o valor de 0,4 e
aos 8 anos o valor de 0,7; o que indica aumento dos valores do CPO-D.
39
Tabela 2 - Distribuição dos valores CPO-S, em número e percentagem, obtidos em 102
escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande,em 1996.
Idade
7
CPO-S
Ambas
8
n°.
%
n°.
%
n®.
%
0
33
68,8
28
51,9
61
59,8
1
9
18,8
12
22,2
21
20,6
2
4
8,3
6
11,1
10
9,8
3
5,6
3
2,9
1
1,8
2
2,0
2
3,7
2
2,0
1
1,8
1
0,9
3
4
—
1
5
6
2,1
—
—
—
7
1
2,1
1
1,8
2
2,0
Total
48
100,0
54
99,9
102
100,0
Do total de escolares, 59,8% apresentaram CPO-S igual a zero. A média para este índice
foi de 0,9, a mediana igual a zero e o desvio padrão 1,5. O valor máximo encontrado para o CPO-
S foi igual a sete. Analisando a média do CPO-S por idade,temos aos 7 anos o valor de 0,6 e aos
8 anos o valor de 1,1; o que indica aumento dos valores do CPO-S.
40
Tabela 3 - Distribuição dos valores de superfícies com cárie (componente do CPO-S), em
número e percentagem, dos 102 escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande,
em 1996.
Idade
Sup. cariadas
7
Ambas
8
n^
%
n°.
%
Tf.
%
0
36
75,0
40
74,1
76
74,5
1
9
18,8
9
16,7
18
17,6
2
2
4,1
2
3,7
4
3,9
1
1,8
1
1,0
3
—
—
4
—
—
5
—
—
7
Total
1.8
1
1,0
1
1,8
1
1,0
1
1,0
102
100,0
—
1
48
1
—
6
—
2,1
100,0
—
—
54
99,9
A tabela 3 mostra que 74,5 % dos escolares não apresentaram nenhuma superfície cariada.
O valor máximo de superfícies cariadas foi sete. A média foi de 0,5, a mediana igual a zero e o
desvio padrão 1,1. Analisando a média do número de superfícies cariadas segundo CPO-S por
idade, temos aos 7 anos o valor de 0,4 e aos 8 anos o valor de 0,5; o que indica aumento dos
valores do número de superfícies canadas.
41
Tabela 4 - Distribuição do número e percentagem de manchas brancas observadas em
dentes permanentes, em 102 escolares de 7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande, em
1996.
Idade
Manchas brancas
7
Ambas
8
n®.
%
n°
%
n®.
%
0
29
60,4
25
46,3
54
52,9
1
9
18,8
9
16,7
18
17,6
2
4
8,3
7
13,0
11
10,8
3
2
4,2
8
14,8
10
9,8
4
3
6,2
2
3,7
5
4,9
—
—
—
—
—
1
—
1,8
1
—
1.0
1
1,8
2
2.0
1
1,8
1
1.0
54
99,9
102
100.0
5
6
7
1
2,1
8
-
Total
48
—
100,0
Do total de alunos, 47,1 % apresentaram manchas brancas em dentes permanentes. A
média foi de 1,2, a mediana foi zero e o desvio padrão foi de 1,7. O valor máximo apresentado de
manchas brancas foi oito. Retomando à Tabela 3, 25,5 % dos escolares apresentaram superfícies
cariadas, portanto as manchas brancas são mais prevalentes nos escolares do que as superfícies
cariadas. ISMAIL e colab., 1992, em estudo com 911 crianças de 7 a 9 anos de idade, obtiveram
resultados semelhantes quanto a prevalência de lesões não cavitadas.^^
42
Analisando a média do número de manchas brancas em dentes permanentes por idade,
temos aos 7 anos o valor de 0,9 e aos 8 anos o valor de 1,4; o que indica aumento dos valores do
número de manchas brancas na faixa etária superior.
Estes dados mostram que a presença de manchas brancas em quase metade da população
de estudo é preocupante, pois apesar da baixa freqüência de superfícies cariadas, há uma
W'
significativa presença da doença, ainda que de forma reversível. Além disso, foi observado o
aumento do número de manchas brancas da faixa etária de 7 anos para 8 anos, o que pode ser
uma tendência de incremento do número de manchas brancas com o aumento da idade. O
controle da progressão destas manchas requer a implementação de tratamento preventivo
adequado, em tempo hábil.
Tabela 5 - Distribuição das colônias de S. mutam presentes na saliva, em 102 escolares de
7 e 8 anos de idade, examinados em Campo Grande, em 1996.
Idade
7
N°. de UFC
n°.
Ambas
8
%
n°.
%
n°.
%
0
—
—
—
—
—
—
1-20
6
12,5
4
7,4
10
9,8
21-40
9
18,8
9
16,7
18
17,6
41 - 100
26
54,2
21
38,9
47
46,1
> 100
7
14,6
20
37,0
27
26,5
Total
48
100,0
54
100,0
102
100,0
Nota: O UFC = < 10'* S. mutans/ ml saliva
1-20 UFC = 10^ - 2 X 10^ S. mutans/ ml saliva
21 - 40 UFC = 2,1 X 10^ - 4 X 10® S. mutans / ml saliva
41 -100 UFC = 4,1 X 10® - 10® S. mutans/ ml saliva
> 100 UFC = > 10® S. mutans/ ml saliva
43
Em relação à contagem de S. mutcms na saliva, 26,5 %(tab. 5) dos alunos apresentaram
número maior a 100 UFC e nenhum aluno apresentou O UFC. Em um estudo com escolares
brasileiros com idade de 12 e 13 anos, BUISCHI e colab., 1989, utilizando o mesmo "método da
espátula", obtiveram o seguinte resultado: 7 % das crianças com níveis de S. mutcms não
detectáveis(O UFC) e 35 % com valor maior a 100 UFC.^^ Apesar da diferença de idade,
comparando os estudos, todos os alunos desta pesquisa, apresentaram níveis de S. mutcms
i
detectáveis(1 - 20,21 - 40,41 - 100 UFC)ainda que, com menor porcentagem de crianças com
altos níveis de S. mutcms(> 100 UFC ). Do total, 46,1 % dos escolares apresentaram de 41 a
100 UFC (tab. 5). Analisando a distribuição da contagem de S. mutcms na saliva por idade, tem-se
aos 7 anos, maior número de crianças apresentando número de UFC entre 41-100, e aos 8 anos,
tem-se número semelhante de crianças apresentando número de UFC entre 41 - 100 e > 100 (tab.
5); o que indica aumento dos valores da contagem de S. mutcms.
Através da análise descritiva dos dados coletados, foi possível classificar a população
estudada como de baixa fi-eqüência de cárie dental em dentes permanentes, com maior prevalência
de manchas brancas em relação às superficies cariadas, que apresentaram localização restrita a
m.
fóssulas e fissuras. Isto demonstra uma tendência de decréscimo da cárie dental, e uma mudança
do padrão de ataque da doença, conforme o que vem sendo observado mundialmente.
No entanto, esta atividade de cárie apresentada pelos alunos, não seria devido ao número
de dentes permanentes encontrados aos 7 e 8 anos de idade ? BIRKELAND e colab., 1976,
estudaram crianças de 7 a 15 anos de idade, divididas em grupos de baka e alta prevalência de
cárie, durante oito anos. Os autores concluíram que o número de dentes não explica as diferenças
entre a atividade de cárie, mas sim, a presença de superficies de risco para a cárie dental. Foi
encontrado um grande número de superficies deste tipo em grupos de baixa prevalência, durante
o período estudado.^
44
Segundo LEVERETT e colab., 1993, a caracterização da população como de baixa ou
alta prevalência é de grande importância, visto que, há basicamente, duas aproximações sobre o
assunto avaliação de risco de cárie em crianças. Quando o grupo é de alta prevalência, quem
ultimamente desenvolveu um inaceitável alto nível de cárie teria um risco maior, e o que se
espera, é que no futuro, o alto nível de doença apresentado passe para um nível aceitável. Já para
os grupos de baixa prevalência, a preocupação passa ser a identificação das crianças que teriam
um risco considerável de desenvolver novas cáries num íiituro imediato.
O método microbiológico empregado neste estudo, classificou 26,5 % dos alunos como
sendo de "alto risco" para cárie dental, e 73,5 %(tab. 6)como de "demais riscos". Os alunos de
"alto risco" apresentaram contagem de S mutans maior que lO*'^'mutans por ml de saliva.
Através do método da fórmula do risco, 29,4 % dos alunos foram classificados como de
"alto risco" e 70,6 % (tab. 6)como de "demais riscos". Foram considerados de "alto risco", os
alunos que apresentaram maior valor para a fórmula discriminante de alto risco(Za > Zd).
O método epidemiológico classificou 36,3 % dos alunos como sendo de "alto risco" e
63,7 % (tab. 6)como de "demais riscos". Foram considerados como de "alto risco", os alunos
que apresentaram índice CPO-D acima ou igual a média do índice para o total de alunos.
Alto risco
Demais riscos
Idade
Ambas
Idade
Ambas
8
%
n°.
%
n°
%
if.
%
n°
%
n°
%
14,6
34
63
75
73,5
RF
10
20,8
34
63
72
70,6
RE
14
29,2
31
57,4
65
63,7
lAIto
I Damas
46
O gráfico 1 mostra que RM e RF classificaram, proporcionalmente, o mesmo número de
alunos para os grupos de risco, enquanto que o RE classificou maior número de alunos para o
"alto risco" em relação ao RM e RF. Na Tabela 6 observa-se que há maior número de crianças
de "alto risco" na faixa etária de 8 anos de idade, o que indica uma tendência de incremento do
risco de cárie dental com o aumento de idade.
Para observar a concordância da classificação dos alunos em grupos de "alto" e "demais"
riscos, com a utilização dos métodos propostos, foi utilizada a estatística Kappa, segundo os
procedimentos descritos no anexo III. Primeiramente calculou-se a concordância entre os três
métodos(RM x RF x RE), e depois, a concordância entre o método microbiológico e os métodos
clínico e epidemiológico (RM x RF e RM x RE). Os valores de Kappa foram interpretados
conforme classificação proposta por LANDIS & KOCH,1977 *, conforme tabela 7.
Tabela 7 - Interpretação do valor de Kappa
K
Concordância
<0,00
ruim
0,00 ^ 0,21
fi'aca
0,21 ^ 0,41
sofiivel
0,41-10,61
regular
0,61-10,81
boa
0,81-j 1,00
ótima
Fonte: *LANDIS,J.R. & KOCH,G.G.,
Biometrics, v. 33, p. 159-74, 1977.
47
Quadro 2 - Número de classificações nas categorias de "alto" e "demais" riscos por aluno,
segundo os métodos RM,RF e RE,em 102 escolares brasileiros de 7 e 8 anos,Campo Grande,
1996.
Aluno
Alto
Demais
Aluno
Alto
Demais
Aluno
1
2
1
35
2
1
69
2
3
36
3
70
3
2
37
3
71
3
4
3
3
5
2
6
3
7
1
8
1
Alto
Demais
3
1
2
38
1
2
72
39
1
2
73
40
2
1
74
2
41
1
2
75
2
1
42
2
1
76
3
9
1
2
43
3
77
3
10
2
1
44
1
2
78
3
11
2
1
45
1
2
79
2
1
12
3
46
3
80
1
2
13
1
2
47
2
1
81
3
3
48
1
2
82
3
3
83
3
14
1
2
1
3
2
1
15
2
1
49
16
1
2
50
2
1
84
1
2
17
1
2
51
2
1
85
1
2
3
52
2
1
86
3
2
53
3
87
3
20
3
54
3
88
1
2
21
3
55
2
89
1
2
2
56
3
90
3
3
57
3
91
3
2
58
3
92
2
3
93
2
18
19
22
1
1
23
24
25
1
2
26
27
2
28
1
1
1
59
3
60
2
1
94
3
1
61
2
1
95
3
3
62
3
96
2
1
1
29
1
2
63
3
97
3
30
1
2
64
3
98
3
3
65
3
99
1
2
3
100
1
2
31
32
1
2
66
33
1
2
67
2
1
101
3
34
2
1
68
1
2
102
3
N = 102 escolares
Total nij "alto"= 94
n = 03 métodos
Total nij "demais"= 212
i=l,...,N
j = alto (ja), demais(jd)
Resultados e Piscussâo
48
Neste caso, pja = 0,307
e
pjd = 0,693
Po = 0,647
Fe = 0,574
K = 0,171
Para testar: Ho: K = O(a concordância observada é igual a casual)
H1: K > O(a concordância observada é maior que a casual)
a = 0,05
K
Utiliza-se a estatística: z=
DP(K)
O desvio padrão(DP)de K é igual a raiz quadrada da variância(Var)de K,como Var(K)
= 0,0055, temos DP(K)= 0,074 e z= 2,3.
Pelo resultado obtido(z = 2,3 ), rejeita-se Ho. Portanto, conclui-se que a concordância
observada é maior que a casual, ao mVel de significância de 5 %,no entanto, o valor de K = 0,171
descreveu uma concordância fraca em relação a identidade de resultados fornecidos pelos três
métodos(ver Tabela 7).
A seguir, tem-se o cálculo da estatística Kappa para o método microbiológico, em relação
aos métodos clínico e epidemiológico.
49
Tabela 8 - Número de crianças de 7 e 8 anos de idade, segundo classificação do risco
pelos métodos RM e RF,Campo Cirande, 1996.
RF
RM
Alto
Demais
Total
Alto
12
15
27
Demais
18
57
75
Total
30
72
102
Neste caso,
Po = 0,6765
Pc = 0,5969
K = 0,1974
Para testar
Ho: K = O
H1:K>0
a = 0,05
K
DP(K)
ComoK=0,1974 e DP(K) = 0,0987 ,temos z= 2.
Pelo resultado obtido(z = 2 ), rejeita-se Ho. Portanto, conclui-se que a concordância
observada é maior que a casual, ao nível de significância de 5 %,no entanto, o valor de K - 0,20
descreveu uma concordância fraca em relação a identidade de resultados fornecidos pelos
métodos microbiologico e clinico(ver Tabela 7).
50
SOUSA, 1995, relata que utilizando a fórmula de risco(RF)para a faixa etária de 11 a 13
anos, observou uma concordância de 90 % com o risco bacteriológico - RB (contagem de S.
mutans). Posteriormente, em crianças de O a 5 anos, pacientes da Clínica de Especialização do
Curso de Odontologia da USP, obteve concordância de 70% entre RF e RB.^^ Estes resultados
sugerem que a utilização da fórmula de risco para a faixa etária de 7 e 8 anos deve ser reavaliada,
visto que, a concordância foi de apenas 20 %. Isto pode ser devido a presença de dentição mista
na população em questão, pois os dados utilizados nas equações discriminantes, se referiram
apenas a dentição permanente. Outro fator relevante neste caso,foi o baixo valor encontrado para
o índice CPO-S e a maior prevalência de lesões não cavitadas (manchas brancas), em relação às
superfícies cariadas.
Tabela 9 - Número de crianças de 7 e 8 anos de idade, segundo classifícação do risco
pelos métodos RM e RE,Campo Grande, 1996.
RM
RE
Alto
Demais
Total
Alto
11
16
27
Demais
26
49
75
Total
37
65
102
Neste caso,
Po = 0,5882
Pc = 0,5646
K = 0,054
Para testar Ho. K
O
51
H1:K>0
a = 0,05
K
DP(K)
ComoK=0,054 e DP(K) = 0,096,temos z= 0,56.
Pelo resultado obtido(z = 0,56 ), aceita-se Ho. Conclui-se, portanto, que a concordância
observada é nula ao nível de significância de 5 %, entre os métodos microbiológico e
epidemiológico.
É sabido pela literatura que, as crianças que apresentam alto índice CPO-D,
.
j
fr
1*
freqüentemente apresentam também, quantidades maiores de S. mutans na saliva,
75, 82, 83,96
12. 14 15 44 45 50»
estudo, como a população é de baixa prevalência de cárie, é possível que não
exista associação, entre a prevalência de cárie e o número de microrganismos.
ALANEN e colab., 1994, consideraram que, normalmente, o CPO-D não é um bom
preditor de risco, quando o mesmo é baixo ou nulo, por apresentar na prediçío de cárie, alta
••
2
sensibilidade e baixa especificidade e valor preditivo positivo.
A utilização de métodos distintos na avaliação de risco de cárie ,neste estudo, mostrou
limitações, e possivelmente, seja devido às diferenças quanto a metodologia empregada , a
sensibilidade e especificidade dos testes e o tipo de variáveis empregadas.
Se os métodos tivessem apresentado uma concordância substancial, a única providência
seria a de escolher o método mais simples, de fácil utilização, e portanto, mais barato. No entanto,
o grande desafio da Odontologia Coletiva continua sendo o desenvolvimento de um teste com
estas qualidades, pois, muitas vezes, quando se ganha num aspecto, como por exemplo, custobeneficio, se perde em outro,como por exemplo, valor preditivo.
52
Neste caso, as variações dos resultados dos modelos se originaram de uma classificação
arbitrária dos escolares, em doentes e não-doentes. Isto ocorre em relação à cárie dental, por
não haver um limite claro entre o que é doença e o que é saúde.
Partindo da classificação dos alunos quanto ao risco microbiológico e epidemiológico,
foram calculadas as seguintes medidas descritivas: média, mediana, desvio padrão, valores
máximos e mínimos das variáveis, CPO-D, MB e SC, com intuito de observar se as mesmas
podem ser indicadoras de risco de cárie dental.
A tabela 10 apresenta a distribuição dos escolares classificados nos grupos de alto e
demais riscos, para o risco microbiológico, em relação ao número de manchas brancas, e a Tabela
11 as medidas descritivas.
Tabela 10 - Distribuição de 102 escolares examinados de 7 e 8 anos de idade, segundo
número de MB e classificação nos grupos de RM, Campo Grande, 1996.
RM
Alto
MB
Demais
n^
%
n°.
0
12
44,5
1
4
2
Ambos
%
n°.
%
42
56,0
54
52,9
14,8
14
18,7
18
17,6
1
3,7
10
13,3
11
10,8
3
5
18,5
5
6,7
10
9,8
4
4
14,8
1
1,3
5
4,9
6
1
1,3
1
1,0
7
2
2,7
2
2,0
1
1,0
102
100,0
8
1
3,7
—
Total
27
100,0
75
—
100,0
53
Tabela 11 - Medidas descritivas do número de MB para o RM, em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grande, 1996.
N°.
RM
MB
Alto
Demais
Média
1,7
1,0
Mediana
1,0
0
Desvio Padrão
2,0
1,5
Valor Máximo
8,0
7,0
Valor Mínimo
0
0
Para o risco microbiológico, a média do número de manchas brancas é maior para o gmpo
de "alto risco", o que toma o número de MB,a princípio, um indicador de risco microbiológico
de cárie. No entanto, dos 27 escolares classificados como de "alto risco" para RM: 44,5 % não
apresentaram MB e 37 % apresentaram de 1 a 3 MB. Dos 75 escolares classificados como de
"demais riscos": 56% não apresentaram MB e 38,7 % apresentaram de 1 a 3 MB. Isto confirma
o que se encontra relatado na literatura, o risco de cárie não pode ser avaliado somente pela
determinação do número de S, mutans, visto que, o mesmo número de microrganismos por
mililitro de saliva pode implicar diferentes riscos de cárie."*^
Na Tabela 12 tem-se a distribuição dos escolares classificados nos grupos de alto e demais
riscos, para o risco epidemiológico, em relação ao número de manchas brancas, e a Tabela 13 as
medidas descritivas.
54
Tabela 12 - Distribuição dos 102 escolares examinados de 7 e 8 anos de idade, segundo
número de MB e classificação nos grupos de RE, Campo Grande, 1996.
RE
Alto
MB
Demais
Am DOS
n°.
%
n°.
%
n°.
%
0
15
40,6
39
60,0
54
52,9
1
4
10,8
14
21,6
18
17,6
2
6
16,2
5
7,7
11
10,8
3
8
21,6
2
3,1
10
9,8
4
2
5,4
3
4,6
5
4,9
6
1
2,7
0
1
1,0
7
1
2,7
1
1,5
2
2,0
1
1,5
1
1,0
65
100,0
102
100,0
8
Total
—
—
37
100,0
Tabela 13 - Medidas descritivas do número de MB para o RE, em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grande, 1996.
N°.
RE
MB
Alto
Demais
Média
1,7
0,9
Mediana
1,0
0
Desvio Padrão
1,8
1,6
Valor Máximo
7,0
8,0
Valor Mínimo
0
0
Para o risco epidemiológico o valor da média do número de MB é bem superior no grupo
de "alto risco" do que no gmpo de "demais riscos", o que toma a princípio, o número de MB um
55
indicador de risco epidemiológico de cárie, visto que, dos 37 escolares classificados como de
"alto risco" para RE: 40,5 % não apresentaram MB e 48,6% apresentaram de 1 a 3 MB. Dos 65
escolares classificados como de "demais riscos": 60 % não apresentaram MB e 32,3 %
apresentaram de 1 a 3 MB. Frente a estes dados, percebe-se grande associação entre ausência de
MB e valor CPO-D nulo,lembrando que, a população em questão é de baixa prevalência de cárie
dental.
riscos, para o risco microbiológico, em relação aos valores do CPO-D, e a Tabela 15 as medidas
descritivas.
valores do CPO-D e classificação nos grupos de RM,Campo Grande, 1996.
RM
Demais
Alto
CPO-D
Ambos
n°.
%
n°.
%
n°.
%
0
16
59,3
49
65,3
65
63,7
1
6
22,2
17
22,6
23
22,6
2
3
lU
5
6,7
8
7,8
3
2
7,4
2
2,7
4
3,9
2
2,7
2
2,0
75
100,0
102
100,0
4
—
Total
27
—
100,0
56
Tabela 15 - Medidas descritivas dos Valores do CPO-D para o RM, em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo
1996.
RM
CPO-D
Alto
Demais
Média
1,1
0,8
Mediana
0
0
Desvio Padrão
1,5
1,5
Valor Máximo
5,0
7,0
Valor Mínimo
0
0
Para o risco microbiológico, a média do CPO-D é maior para o grupo de "alto risco", o
que toma a princípio, o índice CPO-D um indicador de risco microbiológico de cárie. No entanto,
dos 27 escolares classificados como de "alto risco" para RM: 59,3 % apresentaram valor CPO-D
nulo e 40,7% apresentaram valores do índice CPO-D entre 1 e 4. Dos 75 escolares classificados
como de "demais riscos": 65,3 apresentaram valor CPO-D nulo e 34,7 % apresentaram valores
do índice CPO-D entre 1 e 4. Conforme já foi dito, o número de microrganismos por mililitro de
saliva, por si só, não expressa os diferentes níveis de risco de cárie dental.'*^
Na Tabela 16 tem-se a distribuição dos escolares classificados nos gmpos de alto e demais
riscos, para o risco microbiológico, em relação aos valores do CPO-S, e a Tabela 17 as medidas
descritivas.
57
valores do CPO-S e classificação nos grupos de RM,Campo Grande, 1996.
RM
Alto
CPO-S
Demais
Ambos
n°
%
n°
%
n°.
%
0
14
51,9
47
62,7
61
59,8
1
6
22,2
15
20,0
21
20,6
2
3
11,1
7
9,3
10
9,8
3
1
3J
2
2,7
3
2,9
4
1
3.7
1
1,3
2
2,0
5
2
7.4
2
2,0
6
7
-w
—
Total
27
100,0
1
1,3
1
0,9
2
2,7
2
2,0
75
100,0
102
100,0
Tabela 17 - Medidas descritivas dos valores do CPO-S para o RM, em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, C^po Grande, 1996.
RM
CPO-S
Alto
Demais
Média
1,1
0,8
Mediana
0
0
Desvio Padrão
1,5
1,5
Valor Máximo
5,0
7,0
Valor Mínimo
0
0
Para o risco microbiológico, a média do CPO-S é maior para o grupo de alto risco, o que
toma a princípio, o índice CPO-S um indicador de risco microbiológico de cárie. No entanto, dos
58
27 escolares classificados como de "alto risco" para RM: 51,9% apresentaram valor CPO-S nulo
e 48,1 % apresentaram valores do índice CPO-S entre 1 e 7. Dos 75 escolares classificados como
de "demais riscos": 62,7 apresentaram valor CPO-S nulo e 37,3 % apresentaram valores do
índice CPO-S entre I e 7. Apesar disto, pela análise das médias, observa-se que o aumento do
número de S. mutcms na saliva está associado com o aümento do CPO-S. Esta associação vem
sendo relatada em diversos estudos.
riscos, para o risco microbiológico, em relação ao número de superficies cariadas, e a Tabela 19
as medidas descritivas.
número de SC e classificação nos grupos de RM,Campo Grande, 1996.
RM
Alto
SC
Demais
Ambos
n^
%
n°.
%
n°.
%
0
18
66,7
58
77,4
76
74,5
1
6
22,2
12
16,0
18
17,6
2
1
3,7
3
4,0
4
3,9
3
1
3,7
1
1,0
5
1
3,7
1
1,0
6
_
7
-
Total
27
_
1
1,3
1
1,0
1
1,3
1
1,0
75
100,0
102
100,0
—
100,0
59
Tabela 19 - Medidas descritivas do número de SC para o RM, em 102 escolares
examinados de 7 e 8 anos de idade, Campo Grrande, 1996.
RM
N°.
SC
Alto
Demais
Média
0,6
0,4
Mediana
0
0
Desvio Padrão
E2
1,1
Valor Máximo
5,0
7,0
Valor Mínimo
0
0
Para o risco microbiológico, a média do número de superfícies cariadas é maior para o
grupo de "alto risco", porém com valor próídmo ao grupo de "demais riscos", o que toma a
principio, o número de SC um indicador de risco microbiológico de cárie. No entanto, dos 27
escolares classifícados como de "alto risco" para RM: 66,7 % não apresentaram nenhuma SC e
33,3 % apresentaram número de SC entre 1 e 7. Dos 75 escolares classifícados como de "demais
riscos": 77,4 não apresentaram nenhuma SC e 22,6 % apresentaram valores do índice CPO-S
entre 1 e 7. Apesar disto, pela análise das médias, observa-se que o aumento de S. mutcms na
saliva está associado com o aumento do número de SC. Esta associação vem sendo relatada em
diversos estudos.
Frente aos resultados, de maneira geral, em populações de baixa prevalência de cáne
dental, pode-se considerar como indicadores de risco de cárie: a presença de manchas brancas e
superfícies cariadas, e valores de índices CPO-D e CPO-S acima da média apresentada no grupo
em questão.
^^
Conclusões
======
D
E.-
CONCLUSÕES
Conclusões
61
CONCLUSÕES
• A população estudada é de baixa freqüência de cárie dental em dentes permanentes,
com maior prevalência de manchas brancas em relação às superfícies cariadas, que apresentaram
localização restrita a fossulas e fissuras.
• Foram obtidos os seguintes valores para média: índice CPO-D / 0,6; índice CPO-S /
0,9; número de superfícies cariadas / 0,5 e número de manchas brancas / 1,2. As médias foram
superiores para a idade de 8 anos, o que pode ser indício de incremento do risco de cáne com o
aumento da idade.
• Em relação à contagem de S. mutans na saliva, do total, 26,5 % dos alunos
apresentaram número maior que 100 UFC,46,1 % dos escolares apresentaram de 41 a 100 UFC
e nenhum aluno apresentou O UFC.
• O método microbiológico empregado neste estudo, classificou 26,5 % dos alunos
como sendo de "alto risco" para cárie dental, e 73,5 %como de "demais riscos".
• Através do método da fórmula do risco, 29,4 % dos alunos foram classificados como
de "alto risco" e 70,6% como de "demais riscos".
• O método epidemiológico classificou 36,3 % dos alunos como sendo de alto risco e
63 7% como de "demais riscos".
Conclusões
62
• Houve maior número de crianças de "alto risco" classificadas pelo RM,RF e RE, na
faixa etária de 8 anos de idade, o que indica uma tendência de incremento do risco de cárie dental
com o aumento de idade.
• Em relação a identidade de resultados fornecidos pelos três métodos(RM,RF e RE),
houve concordância de apenas 20 % entre as classificações dos escolares de "alto" e "demais"
riscos, o que caracteriza uma fi'aca concordância.
• Entre os métodos microbiológico e clínico, foi observada uma identidade significativa
de resultados, embora a concordância tenha sido igual a 20 %, caracterizando uma fi'aca
reprodutibilidade.
• Entre os métodos microbiológico e epidemiológico não foi observada uma identidade
significativa de resultados, na classificação dos escolares de "alto" e "demais" riscos, visto que a
concordância foi de apenas 0,05 %.
• Frente aos resultados, de maneira geral, em populações de baixa prevalência de cáne
dental, pode-se considerar como indicadores de risco de cárie: a presença de manchas brancas e
superfícies cariadas, e valores de índices CPO-D e CPO-S acima da média apresentada no grupo
em questão.
BISUOTECA CIÊNCIAS OÃ SAÚDE
2)r. Sérgio
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Anexo I
ANEXOI
FICHAS TÉCNICAS
Dia / Mês/ Ano
Número de Identificação
Nome da Escola
Informações Gerais
Nome......
Endereço
Telefone
Idade em anos
Sexo(M=l,F=2) Q
Filiação:
Observações:
Série
Classe
I I
I I
Dia / Mês / Ano:
Número de Identificação;
Manchas Brancas
Quantidade:
A - ausente
F - presente
16
14
15
1
[
13
12
11
21
22
23
24
riT]
nri
r<n
rm
nn
im
n?
Condição da sopeificie dentak
CPO
0- sadia
1- cariada
2- restaurada com reincidência de cárie
SUP.
3- restaurada
4- extraída por cárie
5- extraída por outra razão
INF.
6- selante ou Yemiz
7- a|ioio de ponte ou coroa especial
8- não iiTompida
9- excluída do exame
S
C
P
O
S
25
35
26
36
Dia / Mês / Ano
Número de Identificação
Condição Dental
16
1
15
14
13
12
21
11
22
23
24
25
26
j
1
Dente Permanente
0 - hí^do
i
1 - canado
—1
3 - restaurado com cárie
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
4 - perdido por cárie
5 - perdido por outras razões
6- selante, verniz
7- apoio de ponte ou coroa
8 - não erupcionado
9 - excluído
Anexo n
ANEXO n
DADOS COLETADOS
registro
idade
mb
cpos
SC
vfs
cpod
micro
1
7
4
0
0
1,10
0
> 100
2
7
4
1
1
> 100
8
4
0
0
1,30
1,54
1
3
0
>100
4
8
3
3
3
5
8
8
0
0
6
8
3
2
1
7
8
0
0
0
8
8
0
2
0
9
8
2
2
10
8
11
8
D
0
3
1
1
1
0
1
>100
0
> 100
2
> 100
-2,372
0
> 100
-6,28
-5,15
2
> 100
2
41-100
-6,0592
-5,4396
-4,6516
-4,8508
1,60
2,40
0,40
2,00
1,04
1,02
2,06
1,02
1,40
1,44
3
> 100
0
> 100
1
> 100
1
41-100
12
8
3
5
5
8
1
0
0
14
8
0
0
0
1,82
0
41-100
15
8
1
1
1
16
8
0
0
1,84
1,36
0
41-100
> 100
1
0
0,64
1
41-100
1,18
1,30
0,80
2,08
0
1-20
0
> 100
0
21-40
17
8
18
19
8
0
0
0
8
0
0
0
20
8
0
0
0
21
8
0
0
22
8
0
0
0
0
23
8
1
0
0
24
25
8
7
0
8
a
a
0
0
26
8
1
0
0
27
8
3
3
1
28
29
30
31
32
33
34
35
8
1
2
0
8
0
1
0
8
1
0
8
0
0
0
0
8
0
1
0
8
2
0
8
a
1
8
6
3
2,40
1,12
1.34
1,20
0,90
2,20
0,52
1.34
21-40
0
> 100
0
41-100
4
41-100
0
> 100
0
41-100
2
41-100
0
41-100
1
0
41-100
21-40
41-100
1
41-100
0
0
41-100
1
1.74
0
> 100
1
2
41-100
36
8
0
0
0
37
38
8
1
0
0
7
7
0
0
39
8
2
0
0
40
7
1
1
1
41
42
7
1
0
8
4
0
0
43
7
1
0
0
44
8
1
1
1
45
46
47
7
2
0
0
8
3
5
0
8
0
4
0
" 48
8
2
0
0
49
50
8
1
0
0
8
/
6
6
51
52
53
54
0
2,30
2,16
1,40
1.42
1.42
1,90
1,22
1,48
0,88
0
1
0
41-100
0
41-100
0
41-100
0
21-40
2,06
1
> 100
0,80
0,80
1,20
1.42
1,00
1,00
0,72
0
> 100
0
> 100
0
41-100
-5,0224
-3,8308
-0,752
-3,426
-5,1612 -4,7776
-6,2836 -5,1428
-3,5932 -4,3136
-6,2928 -5,1244
-6,1872 -4,8656
-6,2964 -5,1172
-6,294
-5,122
-6,304
-5,102
-6,2784 -5,1532
-6,272
-5,166
-5,1676 -4,7648
-3,1932 -2,8136
-4,418
-4,036
-4,756
-5,172
-2,216
-3,518
-4,9396 -4,2808
-6,1732 -4,8936
-6,154
-4,932
-6,2768 -5,1564
-4,896
-6,172
-4,0316 -4,4268
-2,4652 -3,9596
1,1584 -2,4368
-5,146
-6,282
-5,1656 -4,7688
1,6196 -2,6792
-4,0424 -4,4052
-4,7188
-5,174
-4,6724
-4,752
-3,702
-4,768
1
41-100
0
41-100
3
> 100
-2,31
2
> 100
0,34
0
1-20
-5,8256
-4,0532
0,94
2,00
2,40
0
1-20
-5,1712
3
21-40
0
> 100
1
0
21-40
0
41-100
8
1
2
2
U
1
1
8
0
0
0
1,00
1,00
7
0"~" 0
0
1,40
> 100
-3,592
-5,8488
-2,7896
-1,784
-5,166
-4,7316
-4,04
8
zd
-3,714
-3,7316
-3,694
-2,366
-3,676
13
2
0
0
za
-1,778
-1,344
-1,7692
-1,608
2,768
4.21
-4,282
-5,87
-6,3
-6,292
r4,6468
-4,41
-2,91
-4,1788
-4,3836
-4,7576
-1,92
-4,556
-4,98
-5,11
-5,126
registro
idade
mb
cpos
SC
55
7
1
56
7
0
0
0
1
0
0
57
7
58
7
59
7
60
7
61
7
0
1-20
0,70
0
41-100
-6,306
0
0
0
21-40
2
2
1
1
0
0
0
0
0,60
1,62
1,02
1.24
0,70
1.62
1.74
1,00
0,74
0,72
0,60
0
21-40
0
41-100
-6,308
-3,1676
-3,6096
-6,2952
-6,306
-6,2896
-5,1552
1,22
0,28
2,44
1,92
64
65
7
0
0
7
1
0
0
66
7
0
7
1
1
68
7
0
2
0
0
67
0
0
69
7
1
0
0
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
7
1
2
1
7
0
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0
0
7
0
0
8
!)
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
_
0
0
1
0
0
8
0
0
8
0
0
8
2
1
0
0
0
0
0
0
7
7
_
1
0
0
8
1)
<)
7
0
0
7
0
0
7
■|
1
1
7
b
0
0
0
7
7
7
91
92
93
94
7
95
7
7
1
0
*)
b
2
0
0
0
1
0
0
b
0
0
t
7
7
7
v>
1
1
7
b
t)
2
2
7
3
0
0
4
1
_97_
7
1
0
0
98
99
7
0
0
1
0
100
7
D
r)
n
1
0
n
0
0
f)
0
0
_J01_
_12?—
7
7
7
21-40
0
7
<)
<)
0
za
0
7
7
21-40
0
62
8
micro
1
0
63
_
cpod
0,80
2,04
1,08
0
0
2
2
0
0
0
8
vfs
^ = o", manchas br^
cpos
SC = n°. superfícies cariadas
v6 = velocidade (to
2
41-100
1
41-100
0
41-100
0
41-100
-5,874
-6,2792
-6,2984
-6,3
0
21-40
1
41-100
0
> 100
0
41-100
-5,178
1
41-100
0
21-40
0
21-40
-4,6156
-6,3144
-6,2712
-6,1616
-6,284
-6,1812
-6,2816
-6,2972
-6.302
-3,4976
-2,8944
-6,3
-6,298
-6,2808
-6,3064
-4,7456
-6,2832
-5,1644
-6,0476
-6,2884
-5,1732
-6,3144
1,258
1
> 100
1,80
0,94
0
41-100
1
1-20
1,92
1,14
0,90
0,62
0
41-100
0
41-100
1.78
1,00
1,10
1,96
0,68
0,72
1,84
1,28
1,62
1,58
0,84
0,28
2,40
1,40
2,60
0,74
1,36
1,44
0,96
0,46
0,42
0,34
0,40
0
21-40
2
41-100
0
21-40
0
1-20
0
1-20
0
41-100
0
> 100
1
41-100
0
1-20
21-40
41-100
0
1
0
> 100
0
41-100
0
41-100
4
41-100
1
41-100
0
41-100
0
21-40
3
41-100
-2,4852
-6,3056
zd
-4,972
-5,1516
-5,1132
-5,098
-5,094
-4,1748
-4,2808
-5,1196
-5,098
-5,1308
-4,7896
-5,11
-3,9196
-5,0988
-4,744
-4,4088
-5,0812
-5,1676
-4,9168
-5,142
-4,8776
-5,1468
-5,1156
-5,106
-4,0348
-4,0912
-5,11
-5,114
-5,1484
-5,0972
-4,6188
-5,1436
-4,7712
-4,6748
-5,1332
-4,7536
-5,0812
-2,856
-4,296
-3,602
-5,408
-4,914
-6,3052
-2,1128
-5,1612
-5,0996
0
1-20
0
41-100
-6,3008
1
41-100
-6,1908
-3,2544
-4,7776
-5,1084
-4,8584
1
21-40
-6,1916
-4,8568
0
41-100
0
1-20
-6,3132
-6,312
-5,0836
-5,086
qxxl
micro = contagem de UFC de S. mutans
za = fórmula discríminatória para alto risco
zd = fórmula discriminatória para demais riscos
Anexo ID
ANEXO ni
CÁLCULOS ESTATÍSTICOS
87
Anexo m
estatística KAPPA
É utilizada para medir o grau de concordância entre dois valores, corrigindo uma possível
concordância eventual.
•Para descrevermos o cálculo da estatística Kappa, segundo FLEISS
consideraremos a tabela a seguir:
Tabela 1 - Tabela de contingência para o cálculo da estatística Kappa
Categorias
Sujeitos
f
i'
nij
nij
P
nij
nij
M
M
M
N
nij
nij
Total
Znij
Znij
pj
Pj^
pj'
Onde,
i = 1,..., N sujeito
j = 1 .., ^ K categorias
n = número de classificações por sujeito
nij = número de classificações para um determinado sujeito (i), numa determinada
categoria 0)
N = número total de sujeitos
j = proporção de nij para cadíj categoria, assim temos:
PJ
Anexo in
88
N
pj=
S nij
Nn i=l
Definições:
a)Proporção de concordância observada
N
Po =
1
K
(Z Z nif - Nn )
— (
Nn(n-1)
11=1
j=l
b)Proporção de concordância esperada
K
Pe = Z pj^
j=l
A estatística Kappa é uma medida de concordância construída com base na diferença entre
a proporção de concordância observada Po e a proporção de concordância esperada Pe, sob
hipótese de independência de Pe. Assim sendo:
Po - Pe
K=
1 - Pe
Se Po < Pe e K < O => a proporção de concordância é menor que a concordância
casual.
Se Po = Pe e K = O => a proporção de concordância é exatamente a concordância
casual.
Se Po > Pe e K > O => a proporção de concordância é maior que a concordância
casual.
Anexo Dl
89
SePo=l eK=l=> indica concordância perfeita.
Para avaliar a significância da estatística K,ou seja, para testar: Ho: K = O
H1:K>0
é necessário seu desvio padrão - DP(K), que é dado pela raiz quadrada da variância de K Var(K).
I pj^ - (2n - 3)(S pj¥ + 2(n-2)S py
2
Var(K)=
j
j
j
X
2\2
Nn(n-l)
(1 - Z pj)
j
K
A distribuição da estatísti^; ^ =:
é aproximadamente normal(0,1).
DP(K)
Portanto rejeitamos Ho aq nível de significância alfa = 0,05.
•Para descrevermos o cál^yiQ
estatística Kappa,segundo LIGHT
a tabela a seguir:
Tabela 2 - Tabela de contingência para o cálculo da estatística Kappa
Ma
Mb
Alto
Demais
Total
Alto
AA
AD
Mbl
bemais
DA
DD
Mb2
Total
Mal
Ma2
N
consideraremos
™
Anexo Dl
^
90
Onde,
Ma = método a
Mb = método b
Ma 1 = número de indivíduos que fbram classificados como de alto risco para o método a.
Ma 2 = número de indivíduos qüe for®™ classificados como de demais riscos para o
método a.
Mb 1 = número de indivíduos que pram classificados como de alto risco para o môdo b.
Mb 2 = número de indivíduos qü^ for®™ classificados como de demais riscos para o
método b.
N = número total de indivíduos.
Definições:
a)Proporção de concordância obse*^^^^
AA + DD
Po=
N
b)Proporção de concordância espe*^^^^
MalMbl + Ma2Mb2
Pe=
le concordância construída com base na diferença entre
A estatística Kappa é uma medida c
a proporção de concordância observada
Po e a proporção de concordância esperada Pe, sob
hipótese de independência de Pe. Assim sei^^^
Po - Pe
K=
1 - Pe
91
Anexo ID
Se Po < Pe e K < O => a proporção de concordância é menor que a concordância
casual.
Se Po = Pe e K = O => a proporção de concordância é exatamente a concordância
casual.
Se Po > Pe
e K > O => a proporção de concordância é maior que a concordância
casual.
SePo=i eK=l=> indica concordância perfeita.
Para avaliar a significância da estatística K,ou seja, para testar: Ho: K = O
H1:K>0
é necessário seu desvio padrão - DP(K), que é dado pela raiz quadrada da variância de K Var(K).
é aproximadamente normal(0,1).
A distribuição da estatística: z =.
DP(K)
Portanto rejeitamos Ho ao mVel de significância alfa = 0,05.
Os valores de Po,Pe, K,DP(K)e z foram calculados através do Programa Estatístico EPI
- INFO versão 6
21

1997 PONTES, Elenir Rose Jardim Cury

Transcrição

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