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Redalyc
Sistêmade lnformaciónCientíficã
Rêdde RevistasCientllìcas
deAmèn€ Laijna,el CaÍìbe,Espânay Po,luqâl
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u', W;
Disponìble
en: htipi//rcdalyc.uaemex.rnrsrc./inicio/AriPdtRed.jsp?icve=199317347009
Ack Gastaenterologica Latinoan ei cana
impíesa):
0300-9033
ISSN(Versión
[email protected]
ía
AÍgentina
de GaslroentêÍolog
Soc'edâd
wwwredalyc.org
deaccesoabieúô
bajola inicÌativâ
Provecio
âedémicosiníìnêsdelucrc,desaÍollado
:Y ,vi9)
ÀcrÀ oÁsÌRoÉfrÌ€RoLr,ÀTNoÀ
Fístulas digestivas
e terapia nutricional
Ántonio Carlos L Campos,ÁlessandtaBorges Branco, Jorge Eduardo Fouto Matias,
Laícia Fuganti Campos
Aüd G4ttuátdol
LatíÌoam 2007j37118-125
témsereduzidono últimasdéccdc,dc 40%:65%
IntroduÍão
nosanosoircnrapâraI 0-159onosúltimosrelatosda
Ápesarda evoluçãodc técnicase dos matcriaiscirurgi.os
e dr melhorirdos.u,dado'perìopenrorios. lirerâturâ."hro dcvidoaosaunços do traamento
'endono:'n
ìnrensivo,r1arerap;rnrrriciônàl,da aÍtibioticoreÌ"s Êsruìr.p<ls-operLori*.onünu:m
de p,eoLupr,io
na a"irrôn,iaro paìenre.üur6ico. pia, doscuidadoscom asferidase dastécdcasopelr.ruJ"pode'er deÍìnidacomo uÌJ {omunicrÉo rrrória". ' À uurx primâria'de mortepor fivuforame contilìuamsendoa deslasgastrointestinais
rhôrúâl ente dôis epitéliosanavérde um tqeto,
e a sepse.
ntrtÌição,os d;srúÌbioshìdroeletrolíticos
em geÌâìunindo um órgaoinrerno e a superfíciecorporal.lls podem.er .ongènirsou adoui,idr.:n. Nu fístulasde alrodébno,a nonalidadepermanerernasou externas.tu adquiddaspodem ser espon- ce em torno de 35010.'''
riner'.a'.o.iadoa do.nçaìnnamâroÍiâs'nLc.,;,ì"isÂs fistulasdigesrÌvastiveram suaevoluçáomodifi
Âs fhtulâs
cad:rcom o advento dâ nuúiéo pârenteni, dietas
ou câncer,traumáticasou pós-op€râtórias.
da
e: introduçãodosanálogos
pós'opcratófjasexternâsrepr€senramcef€ade 90o/o entcraiselementares
E importanterelembr:rrque uma
somatostatinâ.Ì:
de todos os casose sáoo objeto destarcvisáo.
fisrulaenterocutânea
de aÌtodébiNestespâcienres:r desnutrifo é pânicularmenrc vezdiagnosticada
conpreferentemenrc
inicial
deve
ser
às
llstuto,
I
condura
iÍrìportantc,pois estáintimarnenteassociada
reoperação
o
rraraÌcscflúdo-se
â
ali
s€n3dor:,
las. perdâde proteínas,a reduçãodâ ing€sáodc
Pârâ
mento da sepse,realìzaçãode esromiasou par:ro feà
mentosc o hipercatabolismo,gcralment€associado
chamentodefinitivo.''
sepseconrribuem pan estc quadro. À danutrição
Es.udosauais denolstrauÌ quc à trurriÉo Knosa
caola hipoprotein€mia,aumentândoo risco dc deisexcluriva
poderecuperrro estadonrúicioral do pãde
ìnfecçóes.
de
feridas
e
o
desenvoÌvimento
cência
(ompromctc
gasLroina in'egrrd"dc
re.ienrc.
po,em
Nestassitua@esa ariüüde dos Íìbroblasrosesd
(
e
f
l
o
.
nu' Iien
a
d
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m
ì
r
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c
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p
'
e
.
e
n
c
d
re'tiral.
duida c levaa faLhaü.ontLaao da ferida,rcsuÌta''
e
ìndispensável
tesno núo digestivoé f*or trófico
do em maior demorâno t€nìpo dc ci.âtrìzâéo.'"
A morbimonalÌdade das ffstulas enterocutâneas parão mesno, reduzirdoasim, a posibiÌidadede
o
*tá relacionadrà perdr de llquidos, anorm:1ìdades tnnslocaçãohactcrirnae, consequentemente.
i'! DeÍâ forna,
ou induçío da sepse.
nuagravamento
nosclctrólitos,sepsee desnutriçío.'Desordens
semprcque possíveldeve-setentaÌ a nutriçáo en!éui.ionàiser(;oprÒrnrerem rr ' qooôdosprc en.
o
ricâ nesrcspãcientes,mesmoqu€ pâ-Ícial
Portarto
tcsportadoresde fistuLascnterocuráneas.
Clásico estudopublicadôpor Edmundse coÌs,
reconhecimentoe nata-mcntoideal destasalterações
J.ometia
queâ desnuLri.;o
sãode importânciaapitâÌ parao mancjoadequado em ì'ì60.demonsÌ-or,
conìÊsülagástricÌou duodenal,
53olodospãcienres
da fisrula digestivae reduçãodos índicesde morbìcom fistulade jejunoou íleo,e 20olo
d:dc c morralidade."'Os índicesde moÌtâlidade 747odaqueLes
com fistulade cóÌon.A mortalidadeatingitr62010,
s
Ke! aoft*: 'lutitilwl 'úp?on; hìght autpatJì:ab.t
e
597oe 64%odos casos,respectivmenreSoerers
em
incidênciade /4% de desnutriçáo
coÌsrelataram
Trabalhomlìudo no Deparatueno dÌ Citulgía
c
porndore'dc fís.ula.grLrointe.tìnais,
pacicn'e.
Cü tìbz Br ìl
dz Un.ua'ìdadc redz'alk lala"i
elevado
da
obsenaram relaçãodireta entre débito
Côns?o'dência
Anto,ìo Cdlb L Cdnlòt
de desnutriÉo.'!
nstulâe o derenvolvimenro
Rú Cone"dd/o/ Áturja, 143 11'. zhtut.anj.t13
outrosfarore' n
e'rado
nutricionaì,
AIim
do
CEP:8042aa00' Cxt;tìbn- ?R - Btuz;l
nuenca,nJ e!"lu\âodr. fisrri$ g:rroinresLirrì'
conôrne relatadonosqu.dros01 e 02.
E ndil: dednpü@hL'ltrbl
1 1 8(
FGtulâdig6tivs e renpia nuúicionat
àasFktulat Gastointestìnais
Qaaúo 1, FatatesqueitJttuncial ofechdl entoet?ontâneo
FatoÍ
Favorável
DesíavoÌável
daFistulâ
Caraclerísticâ
lonqo
Trajelo
inÌesiinal
Continuidade
Ausência
de0bstrução
Ìrajefocudo
damucosa
EveÍsão
lntestinal
AdjacenÌe
Doença
evisceraçAo
lleoparalílico,
lnteslinal
0clusã0
abdominal
dapârede
Defeito
deorìgem
Órgão
Bileo-pancÍeálLca
CóLon
Gástrica
EiiolooÌa
Fâlha
daanâslonìose
lValignidade
lntestinal
Doença
lrìllaÍratúÍia
actínica
EnteÍite
0r10em
d0pacient€
Débito
daÍistula
DesnulrÌção
dafistula
Duração
hospital
Mesmo
< 500ml/dia
Íransíerido
> 500ml/dia
Agu0a
CÍônica
(sepse)
Complicações
el al,1996
Adaptado
de:Campos
Paciente!nm FísaL! Gãstroi'1tt\tin41s'
Qaabo 2. Fatoresqae infl*nciam a Mottalìdaie de
curto
Trajeio
Eversão
damucosa
Adjacente
Doença
Intestinal
jlico,evisceÉção
lleopâral
intestinal
0clusão
abdominal
dapàde
Defeito
daFÍstula
CaracleÍística
Ìrajeiolongo
intestinal
Continuidade
de0bstÍuÇão
Ausência
órgaodeorigem
Gásica
Bileo-pancÍeálica
Cólon
JeJUnaL
lleal
Etiologia
lntestinal
lnÍlamatóÍia
Doença
l',4alignidade
Falha
daanasÌomose
dopacienìe
0íigem
Débiio
daÍislula
Desnutnçá0
DuÍação
daijsiula
hospúal
lì,4esmo
< 500nìl/dia
TÍansfeÍido
> 500írl/dÌa
Aquda
Crônica
et al.19965
derCampos
Adaptâdo
AvaliaçãoClini<ãe Nutrlclonãldo
pa.ientê .om listula dlgestiva
dc umansd, exi'tËncir
Âpó<o reconhecimenro
t L r l :d o r - r r o d i g < ' r i ' o d n e m 5 e i n i . ; r m e d i d t uq L e
do pacienre:corcéô de 'liç
visema cstabilização
identificar
e acidobásicos,
túrbioshidroeletrotíticos
redun
associados'
inf€cciosos
processos
e traúr
peìee
proteger
a
da
físrula,
o
débiro
e/oucontrolar
> 119
Aca Gs!rceDterológiè tllinoatuericana - Vol 37 / N" 2 / Jqnio 2007
,1ii,.':1ìiiï,1,
i,:r ^='!y,jJì
,. ul
'''ir-\a.::'-."
planejâreinstìüiro suportcnuüicional.O cuÍnprimenro dessasmetasdevesersinuÌtâneo, r.ípido, efì. ienrec. dc maneirageÍ,1.n;o derc demorarmai'
âr;n8;r
queos rrË.ou qudÍrodid5iniciÀi..Vi5dndo
essesobjetivosa avaliaçãocìinica e nutricional deve
sercriteriosa
e compÌetâ.
É de findamenal imponância obrcr história cÌl5co paclcn
e eume f,sico,ompìero
ni,r der;lhada
é
te veio encamÌnhadode outro serviço importante
conseguninformâçõesdetâlhâdasdo médico que o
:ssisriu.a doençade ba.e.r hi.tória pregresa.in'
.luindo asoperaçóesprévìase deralhesdos procedia flstula Lxamentos cnúgìcos que anrececieranr
revistos
crtrenopriviosdevemser
mesradiológicos
Qtadrc 3. Fau do rraranenra
i.n
ácioobdsico
e hidloelet|ol
1 CoíÍedododeseqLrIbrio
Ìnira-abdominal
dasepse
2.TrâlaÍìenio
e meÌabólico
nut cional
3. Suporte
dodébjlo
dapelee conlroìe
4. Proieção
fistuloso
dolrâjelo
e deliniçã0
5. Localiação
jejun0sìomia'
(coloslomia,
auxiliar
6.TraÌaìentocirúrgioo
deabscesso)
drenaqem
oaslrostomiâ,
(ressecção
comanaslomose)
definitivo
ciÍúrgico
7.Tralament0
2001'
derCaìnDos
& Malias,
Adaotado
da mesque inpede a ci.ârizâçãoe o fechamento
c
nd'ot;srrica
rtPjrdc;o
mâ.
u.aionJlmeìre.
intestr
há
obstru$o
necesâia, genLmentequando
dc
digestivas
nal distalparcìalou rotalou nr fístuLas
 araliação nutticional é nìPortaDte no sentido
na composifo corporal.Para altodébitodo tratodigestivosuPerior.
de dcrccaralteraçõcs
a s€pse,que é
Fisulas podem estararsocìadâs
ral, sáoobtidos dadosda anamnesee examefísico,
e é â princrpal
de
desnutrição
na
prescnça
agruadr
hboratoriaise hedidàsântropônétr;alémde testes
portadonos
pacienter
pela
mortalidade
responsável
cas.Os dadosdwem serpesquisadose registradosa
providenfundamental
r.s de fistulas digesriras É
permru a
cadascnana.Elesrêm três finaiìdades:
de todos os rrajetosfistuìosos
ciar dremgenseÂcazes
suportenunutricionaÌiniciaÌ,assegurar
avaliação
rerÌizrrassuasdrenâgens
dos
abscesos,
e,
nos
câsos
e nonitorar a rcspostado parr;cionaladequado,
prúrcnrenenrc.v:a
ou,
rcinrencnç;o
mcdirnre
cient€à terapiãnutricionalinstituída
ou romoguiadãpor ecogrâÊâ
punçãopercutânea
deveser
quc
a
anribioricoterapia
graia.
É
evidente
Mânelo dlr Ílstulas tastÍolntettinais
cultura
rcalìzaçáo
dc
após
precocemente,
O papelda terapianuaicionâ1,quer sejspãrentersl iniciada
e/ouabsc€ssos'ÌJ
dosorificiosfistuìosos
(NPT) ou enteral0'{E), no mrncjo dasfÍstulasé bada fcrida, urina' fe
sccrcçóes
rle
salguc,
Ámostras
preventr
supomvo,
sicâm€nteo de tratamento
Para
dat lì'rrlasdcvemsercn' iar. reçoe"
det€rÌorizâéo adìcionalou desnutrição,pÍevemndo ze.., rrc'ere..
o
pacientedesenvolvasepse,
caso
par:r
cultura
já
dos
xsim, a piora do estadodo pacientc debilitadope'
do estadogeral,leuropor
febre,
qucda
manif*tada
la físrula.Á teÌapianuüicional devcser nrìciadaprcrenaÌ ou hepática.
na
tunção
citose, anormaljdades
cocementepârâ prevcnir perdu acentuadasde nudevc"c';ne.pc.rro
 anribioricor,rupiade,mplo
trientese pan reporasdeficiênciasjá cxisrent€s
porém
não s€ráefetivaenA d.cisãoenttc NPT ou NE dependeda Locrìiza- dtulda precocemente,
do io'
âd€quâdâ
qtu,o n;o.e.!*egurdd,enrgcm
ção da fistula, maspreferc-seNE sempreque Possf
vel. GeralmenteNPT é indicada em pacientescm
A qúântifi€âçãodo débito da fisrula é senpre alta
lìstulasg*noduodenris,pmdeátias ou jejuno-iledebolsascol€toraiprecocccoÌocâçáo
pÌioridâde.'Â
ais;enquantoquea NE é prcferidaparafistuìrsesoo
débitonas24 hoÌase tammcnre
visa
determinar
de íÌeodisal e cólon"
gástricas,
fágicas,
bcm m;nìmrd o conrarods 'ecíeçÁcen'én6
quat os
O qurdro 03 mo'rra rcsumidamcttte
náo devemseromitidosno manejodas
passos
<1ue
dig€stivaspÌovocâ es.oO contato das secreções
fístuhs digesrivâr.
riâçóes,macençó$ e dig€srãodâ pele,âlémde âg|âoraÌ estimulaperdasidicionalsd€
A alimentação
rar a infecçáolocaLe de provocârsoÈimenlofísico e
Ìiqrridos,proteínae eletrólitospelo uajetoda fistupsicológico:ro paciente.À melhor rnancirade sc
n,d, devecr inge
la.Dc"idoa ;ro, rb.o u'amente
cuida da peleé evitaro seucontatocom âs secÌerido por via oral. Estu perdaspioram o estadonucolcCôm o jeiom v'a
ções dìgestivâs. Â coloca!ão prccocc de bolsas
úicional,já precárìo,do Pâciente.
ajuda
a
quaìidade
de
toras (bolsas de colostomia)
or,:Ì objeriva*cninìmizáÌ e/ou conúolâro débito
u
t
;
m
^
'
P
o
d
(
p r o t L g ca
, p c l ce e r i n r a ' e - o r i d ç õ e "
da fístula. A inrerrupçãoda ingestavia oral contrìo
n
d
r " q u e o r i e n ' e mà d n n , g ' m d , ' e , r e ( . i c
l
i
r
u
r
fistuÌa,
o
pcla
elcvadas
bui Paraa reduçãodasp€nÌas
120 <
,,,,,
Fístuladigesiv$ e erâpia Duúiciônal
sob aspiraçãocontínua. Estasdevem ser coÌocadas
apenasquando o rmjeto fistuloso já estáori€ntâdo.
Casoa peiejá estejalcsadaou a sondagemnão funcione, devem-scaplicar produtosdisponiveiscomercialmentepaÉ proteção da peÌe, tais como a
partâ de Karaya.cLl
Ántonio CúÌos Cmpos y col
(fator de estrese),o quaÌ aumentânâ prescnçâde re-
de Hdre
Na práticaclinica,utiliza-tra equâçáo
Benedict,que sebarcia€m âttuÌ", Pcso,idãdee seqormals.
t*J cqurËoë ba(anrecrixo de .rduttos
asneou subestimar
pois
pode
superestimar
tìcada,
cm
dìgu,''
pdi(rr<s
ces"ìdrde'
,rlóÍi,^
Po,ah.
siturçóes
m maioriadrs
um métodosatisfatório
Necessldadesrutridoíals do pacientê
A velocidademáxima de oxidaçãodâ glicoscé de
.or|| Íístula ditestlva
É p"*i"cl [email protected] menostrês causasde
15slh.lnfusõessuperìores
G5ms/Ks/-in) aune"com fisrulasde :Ìto débitan a produçáode dióxidode carbonoc cstimulam
desnuÍiéo Dospâcientes
de nutrient€s'hipercârâbolis- a sínresede gordura. Intusáo excersir€de gÌicose
to: ingesainadequadr
rias em
e hepáticâ€m paprejudicar €,rnçáor€spirâtória
mo usociadoà sepsee perdade seoeçóes
comparando
Estudos
nutricion:rl
é
bagravementc
enfermos.
cientes
proteÍnrpelafistula.6''O suporre
o cfeio poup:rdordc proteínadascaloriasda gorduseadonos parâmetrosapresentadosna avaÌiaçáodo
utiliza-sea
ra ou gÌicoseexógenaindicaram que em p:cìcntes
estadonrrricional. TradicionaÌmente,
doenre.e esrre.rdo. , gl.o.e e m:i
gnvemcnLc
paraaÌ.ula a' ne.esi
cqurçao
de Har''-Benedìcr
Porranto, a
a giiconcogênese.5
para
o
gnu
de
cferiva
em
suprimir
ajusres
enagáicas,
fâzendore
dades
principal
lonte
elóri
scr
a
deve
no
glicosc
cndovenosa
nas
Âstulas
de
origem
injúria.A NPT é indicada
não
proréicâr
decâÌorias
e
o
resrante
das
ca
na
TNP
pânoeas
ou
no
segsegmentogastroduodenal,no
ÌiO
uso
de
forma
de
gordura.
fornecido
sob
ve scr
mento jejunoileaÌ. Em geral, ocorre decréscino no
,le
a
deficiêncir
pídios é fundamentaìpara previnir
volumedo débitoda fistulaapóso iniciodaNPT."5
dã
provenientes
As caÌoriâs
ácidosgr:rÌosessenciâis.
n. maioria
gJi.o"c
e d. lìpídeo'sãoinrercambid.eL
Necessidadesde Agua e EletÍólitos
cornfistulasgasrÌointesrinisPoÌtânExìstemvárix formasde secalculara necesidade dospacientcs
três
de líquidos.A maispfáricâé a queestimââ quanu- to, a âdiçáode Ìipídiosà NPT' comono sisLema
poupo
proteÍna
(lml/Ke
pode
atingir
anaboÌismo
em
rrm,
no
gsto
energético
dadcde águabaseada
.e {azn.ce'"irio s€m os riscosde hipcrglìcemia
e com o beneficio
cllidir'. umavezquc gc,aJmenre
4senciais.L" Nèe
."h'aportat
ácidos
grdos
adicìonal
dc
calofiadesPcndidaO
lmÌ de águaparac?.1à
corespondera
devem
lipÍdicas
tescarosasemulsóes
balatrme deveserrepostocom soluçóeseÌetro1íticas
20 a 30o/odo totâÌ dascaioriâs
ceadas(tunger Lactno), associadarou náo à albuAs nece$;dãdes
de âÌbúminahuhân3
mina humana.'ir5Aindicação
FÌôiéi.as,taìs.ômô âmìnoácidos
são
as
mesnc da ingesuoraÌ normal.
para
NPT,
quando
os
indicada
é controvcsa. Em geraÌsó esrí
p,o,dìo' Jdminrrra
h;drolirador
Aminolc:do'
or
níveisséricosestáoabaixode 2,5 g/dl.
mesmo
efeito obsenado pcla
têm
o
dos
via
enreral
A inÂ,sãôde .o.cenn.dô de henácir só devesu
que
exhta
superÉícicnÌrestinâl
parenteml.
desde
via
rcalizadase o henàtócÌno esdver$aixo de 30olo,
a aòriRecomcnda+e
pam
absowêìos.
suficiente
pan aquelespacienra com doençacardíacâ,hePátipara
g/Kg/dia
1,2
â
l,t
nhtraçãodc proreínâem
ca ou pulmonarptévìas.''
5
r.plccao
e
prr.
de | r 1.88/K8/d;r
sáo?Ìguns manutcnçro,
Febre,sepsee perdasga:üointestinâis
com perdasem exaté2,0 g/Kg/dìaparapacientes
quc a:menrama ne'e-ìdadcde rguae
do. íarorcs
calorias.Perdasadicionais pelo lrâto diScstivo dePacientescom fisrulâsde dto débito devemrecevem sermedidascom precisãoe seuconteúdoem
1,2 a 1,5 vezeso roralde caaprox;mâdãnente
b.r
elenólitos deveser analisadopara detcrminar a ne'r
a ì,5 a 2,0g de proassocìado
lorias
recomendado,
cesidadede eletrólitosa seremrcpostos
Necessidadesde €aloÍias e NitroEênio
ou paotundâsdosnutrientesen.erâis
tu câloriâs
dc váriosfa
rcurcra;s
d*em incluiro gcto caÌóLico
em repouso
calóricas
tores,inclusiveasnecessidades
(5 r l09o maioresque u necesidades
basaid;o aucalóricx dcvido à docnça
mento dc necessidades
 formulaçáo da NPT com relaçáo C:Ì/N de
caÌó'
Ì,5 vezasnccessidade*
150:1,proporcionândo
de Hrris-Benedict,repeleequação
rio esrimad:s
sulra em ótimo baÌançonitrogenadona grandc
dcsnutridosEm pacient..himaìoriadospacientes
p€rmctabólicosrecomelda+e reduzir a oferra sló-
>121
LàÌinôaúeriana Vol ,7 / N' 2 / Junio2007
ActâGNtiÒenterológicâ
ricapara25 a 30 Kcal/Kg/dia,rnantendo+ca ofer'
ra d€ nitrogênioem 0,25a 0,3 g/S/dia. Nestecaso
a rclaçáoCal/N seráreduzidapata120:1ou menos
'-.ì-,11.1-:!
ÍêÍâpia [utricional ente]al(NE)nospa<ientê.
.om Íístllas
e'rimulop,m rt:'
A nurriÉociremlê um porcnre
\ãçáo dasd€firsasântimicrobìanasnormais do intee
a libenç;odc 'e.rec.o
evimLrlarrdo
tiro proximal.
Necessidadesde vitaminas e Oligoelementos
moriliüd.
do inrc''i""
fluro
d.
bile
e.r
gJ.rrìca.
o
de
As doseçdiáriasdc manutençáorecomendadas
ereLal
d*c ser
suporte
nutriciunal
sãô delgado.! O
parâusoPar€nreml
vitaminare oligoelementos
nutricionai
nas
consìderadocomo forma de terapia
paravia onl.
semelhantes
àr dosesrecomendadas
do iìeoJ;.rJ e do có on N'r' lìs
fi.rula.dce'ofago.
Pacientescom fisrul:s de alto débito devemreceber
f,*r o aportcda dieta entepodc*c
trlas
dc
csôfago
vitami'
dua.vezes
a quanrirìrde
,proximadamcrre
(porsondanuojcjunalou;eà
fistula
ral
distalmente
nas e olìgoelementosrccomendada pela RDÂ (reo trrto sr'junoroïiài e utilia. de*a maneiru.
connendeàdaìQ allowanre)e cercade cinco a dez
(íleorèÉ
ffsruÌâsdistâ;
Ns
cointestin:ldo paciente.
vers da dosede viraminaC do RDA. A supÌemenoligoméricx
ou
enterais
minal e cólon)assoluçóes
rãçãode zincoambém estáindicada.6i'
rnonoméricaspermitem inlxsão elr€ral segurâsem
maioriados
aumenrodo dóbitoü fistulana gLande
no jejrLnoproxinal.
cãsos,
por seÌcmâbsoÌvidas
TêÍaplarutricional pâÍenteÌal(ì.lPT)
nospaaiênteraotnÍístulas
nãodevemseresquecidìrl
Trêsconsideraçõcs
.
proximris
dc rÌto débito devemser ru
Fisdas
c o ace$o
O acesoinÈachvicularà lcia sutrcÌávia
ciatmentetratadascom nutriéo parenteraÌ;
paranu'
sáoosmaisutilìzados
à veiajrrgular;nrcrna
.
ou baixarc naquela
Nas fistula aitas (esofágicas)
seguros
e perAmbossáobastanrc
Íiçáo parenterãI.
a
se
ónsesúe
pdsaÌ
uma
sondadìstalmente
quc
.
o
l
u
ç
o
c
.
'
:
.
n
d
.
hipenóni,'
mirem o aportcdc
""
enterâl;
a
nutrição
pode+e
empregar
eia,
tes. indicâçáode uma dasduasviu é a de prover
. Seo débito da fistula aumentarmuÌto com o uso
nutrienrespor perlodo superiora cinco dias quando
devesc.olur prra r ru't:5ro
da nurriçiocnrc,aì.
e ingestaor:i ou enteeÌ de nuúiêntesnáo cobreâs
ìnrÌâvenosacxclusivâ.
nutricionaisdo pâcientc
necessidedeç
A
maioriados protocolosd€ suportenutrìcional
A NPT tem sido udÌizadapor anosno trâtâmentêrn
eucorajadoo uso do trato digestivopara nutr
e é capazde intìrzir
to dasfitulas g*troinresrinais,
por serseguroe eficaz.
quefoÌ possivel,
sempre
ção
sínrcseprotéicâ e plomover condiçócsfavoráveisao
enterah
são,de cerrafor
novas
geraçóes
de
dieras
As
fechamentodas fisnlas. Entreanto, a NPT pode
às
soluçóes
PorqüeconPáÌ€nt€rajs
comoinfecçãodo aceso ma, supcrìores
câüsarsérìas
€omplicâçóes,
nu.l.o<'
de
perxe
ocor
rèm glurrminr.rrg,n,nJ.
venosoe distúrbiosmetóólicose mesmofacilitara
nostram
b*
deose nucleotídeos.Tais nttuienressc
trânslocâção
bacteriânâ.""As complicr4óesmâis
namanutenso
ncfico'pelortu, cfc;to'fi'roìogico.
freqúentesdos cateteresvenososcentÌâisposroônâmu.o'a grru;n,<rir':Ì c t,,r
da
L
Lresimenlo
dosparasuponenutricionalparentemlgeralmenre
fatoresimponantesem Pacjerìtes
noestimulação,
oLLinftcciosa,e podemser
sãode origemmecânìca
nosquâú a bâreira mucosâ
enfermos,
criticamote
nininizâdâs pela cnçãornuhiprolìsionaÌdo paestârcomPrôherid..6Ì0Ìíri
pode
do trarodigcstivo
cientepeÌacquipede terap;anutricional.Os benefípodeseruado pan apotô tratogastrointesrinal
e suPeram
cìosdaNPTpor csasviassáonumerosos
te nu*icìonaÌ auavésde sondasmsoenter:lis(nmoasposíveiscornplicâções.Ì
sobremaneira
g:.ri.r nr'oduoder:i'o,, n*ôie.,,ìâ,Jou rÍÍave'
O uso de Ìipídeos na nutrìção Parenterâlctmprc
de aceso direto percutâneoao local onde sedeseja
duasfinalidadcs:evitar efeitosindesejáve'sdâ sobre'
ou jejunosronia)
instalaro aceso(gasuostomja
cargâd€ glicosee seflir de fonte de ácidosgratosesrecom€nda-se
senciais.
Com bâseemváriosestudos,
Aaompanhamentoda tetapia nutÍlalonal
quesomcDteâ quântiüde mlnimâ de gli.ose(50 a
diáriado prÉ impo.rantemoniro."' a resposta
prevenir
pâra
I 50g ou 2glr€/dh) devaser utiÌìzadâ
:pone
puo
asegunr
nutri.ional
cicnrc
ao
supône
e
reduzir
gliconcogê{ese,
a.idosee cetosesìstêmicâr,
O
ent€raÌ.
parenteral
ou
de
ntrtriéo
sãtisfâtório
paso
provcr caLori:sao shtcma neroso cenmÌ, ao
pacicnre
inclui
progrcsso
do
do
acomPanhâmenlo
o restanre
dasnecessidaqueoslipídeosforneceriam
p . , n , . : l r i ô , r cp o - r ' e r . m c d . J r , , , , r o P o m é , , : , $
descãlóÌicas.r'"
122<
,,r:
Âítonio CâdoscDposI col
da fistula.Mcsmoque€stenão ocoto espontâneo
bem como análisebioquímicado
semanalmente,
rra, um períodode quatroi seiss€nanâsé um remsanguee da urìna,e o monitor"mentodo débitôdã
po ulioso pararnelhoraro estadonurricionaÌdo pa'
Âstula.
cientee a suâcondìçeogeralantesda cirurgia,perglieletróliros
séricos,
O conooÌelabontorìaldos
posi
r;rrog.nado
do balanco
ou
mirindoa resrrurução
duas
devemserrealizados
cose,uréiae crearinina
dâ inflamâçáo.'c'l
três vezespor semana,de acordocom a estabilioaoe dvo e â resoluçáo
zinco,aìbtrCálcio,fósforo,mãgnésjo,
do paciente.
Qoândo DúÌtiplas ffstuÌâsesráolocalia<lu u ferìda operatóriadificilmenteocorrcrío fechamento
mìnâ, provar de fünçáo hepádcâ, tempo de prorornando-'e'c,c-niJ:nlcrycnclô.i
trombina,tempodc tomboPlâstinapaíciâìativãdã' esponrheo.
'Aind. dsiú redt mesmas
rúrgicapararcsolução
henograma com difcrcncial c contagemdc plaqucconenda+e aguardar4 a 6 semanasantesdo tratasemanalncnte.'
cx dcvcmserrealizados
a. rondiçõegenì'
!íveis
aos
rlenro.inlrgi.o par"'nelhorar
Õ retornodos eletrólitosPlâsmáticos
esú
hidroeletrolítie
normaisindìcaquea reposìção
\o pacienre
porndordc lì.nrlrdo úrro diSc'rnô
adcquadap:rrarepor asperdasocoridas pelafrstula.
é precisoesabeÌecerqundo interromPer â t€raPn
Devìdoà longavidamediada aÌbuminae ainfluênâ su. te sái.â nãoé nrinuü;cional.ô monenm dô rérminodo suponenuciaqueestasofrena sepse,
do
prm
da
melhora
de
curto
tricional deveser reüsro ÌeguÌartncntep:ra ascgulizadacomo;ndicador
e.onónica
Apesar
c cleri,;Jadc
fistuÌa.
com
rar o mlximo berrefi.;o
estadonutrìcionrldospacientes
parã
o
prcicnte.
o
posdvel
com
com o minimo prejuízo
dhso,osníveisde rlbuminaconclacìonam*e
o moque
indicam
Sáotrêsas condiçóesdinicas
prognósticodasfisrulasdigestiva.r.'
mentode interrupçãodo suportenutricìonal'
Dosagensseriadase snrultâneasdo conteúdo de
da fGt"la e
nitrogêniodo débìtourinário,secreção
. complicaçãoque coloque em risco a vida do paa' qurnridad.tadm:nn'
fecal,gundo .omparadas
cienrc. No c:so da NPT a sepseconfirmadacom
tradas de nìrrogênio, proporcionám indicaçáo rainsrabilidadehemodinâmìcaou complicâçócsme'
Um balançopozoávelparao balançonitrogenado.
tabólicâsgravss,indicam interrupçáo do suporte
sitivo é evidênciade que o Pâci€nteestárecebeÍdo
nutricional,mesmoquetemporãriâmenlce
adequadas
caloriâse nnrogênioem quantidlrdes
. quando a mcta de reabìlitaçáo
nutricionai for
estáem faseanabólica."
dc par;nc
r':ngid..{rurìmcn,endo.c dicpoem
de vitâminaB" e folatopoclentscL
As reposições
fidedignosque inditrosclínicosou laboratoriais
sérìcasTempode pto'
por dosagens
monìtoradas
à rePlc(ronur-iionâlori
quem(om'egurarr(d
ronbina parciaÌrefleteindiretamenteo aporteadema. tucomenda-seesperarqre, apóso techamenqudo dc vitaminaK.
ro da fìstulâ,o pacientet€nhaingestâoralde 600/0
Uma vezqueo suporrenutricionâleficaztenhasic:l,uì"d.r.p*" que"e ;nteda*u"s necc.,ìdrde.
do insrituÍdoe r sepseest€jasobcontroÌe,o fecharronpr a rerapianutricìonaì.
da ÂstuÌaocorrcem 23 a 80o/o . a doençado pacientcprugrcdiu a um otado tcr
menroespontâneo
dos aos.'r A duraçãodo suporrenufficional e do
minal ir€cuperável NesserìPo d€ situâçáoâ Protntamento rnédico de apoio vâriâ de pâcientcp?Ìâ
gro.;o do 'uporrenu.-ìrion.rltorn*'e ag-c*io e
paciente.Cadacasodeveser indivÌduaìizadoe r deìnjusdfiáveÌ.
. rr:'
. i.ro de opcra de\c romrdârPó(âvÀÌirçaô
"cr
dadosada evoluçãointra-hospitalar do paciente e
TÍatamênto GiÍúiglao
dentrodo contexroda doençade origen e de proO tntamenro cirúrgico pr€coccé indicado pâra
Contudo'é essencial
blemasclinicosapresenrados.'
comPlhdçoe'
aquelc'pr.ìenrc'que aPre\rnrardm
que o local e a naturca da fistula seiamdcfrnidos
râìs
comodes
cvoÌução,
importartesno dccorrerda
antecìpadamcntee que qualquer condiçãoque mtn*aÌreÀor.agia
continuidâdcinresdmlcomplcL",
peç3 o fechamentoespontàneosejâ identificâdâ e
e peritonit€difusa.ria
reopera- peritoneal,gnnde abscesso
trarada,'Amaioriadosautoresrecomenda
incÌui a reâÌizâçáôde
precoc€
gcmlm€ntc
Cirurgia
ção cm seissemanascâsoa fístula náo tenh:r fecha(ileostomia
ou colostomiâ)
paa
derivaçáo
estomio
o
riaLmenlr
penodo.OperrçroP'e"oLe
do nes.e
íg'ì"tro'
om" "t
o
digcrrro
pdr
ro
rm
a,cso
oL
co de lesãoiâtrogênicãdâsaÌç intestinaisìnflânuque
r
diieren
lembrur
jejuro.ronrLr.
L
impo'rnre
Dur:Ìrrco temPode üâtadd duranteã dissecção.'
pf€pós-oPeratório
abdominal
um
absccsso
scnprcpodeocorterfechamen- ça entrc
uento conscrvador
>123
',1í"'i:r"i;;'*
Ach Gdroenterológi@ Ladnoanericân. Vol 37 / N" 2 / Junio 2007
i',rW
seqüentereduçáoda morbidade.'"A reduÉo do débito da Âstuh rcm muitas vanagens,entre elas:
m<lhorado esradonurri.ionrle hid-oeÌetroìnìco:
mclhoadJ .:cr
reduçjooo remPode.;caúrzasrot
de nutricntes
perdas
redução
dc
fedda;
trizaéo da
parafechatempo
no
e de enzirnas.Com a reduçáo
rlehospio
<n,pu
reduzr;mbém
menrod; fisrula.
talizaçáoe, consequcntemente,os custosdo trâtâ'
menro.Há aindamelhora signiÊcarivana qualiüde
de vida rlo paciente''''
Nos úldÍnos10 anos,grândenúrnerode estudos
mm
sobreo tntamentode físrulasgâstrointesrinais
lnfePapel da somatostâtlnâ/octíeotide
odrcodd. c sonatoÍatinaforam publicados.
Sabcs que a morbi-monalidadcestí asoch'h ao
Ìizmenre,poucossáoProsP€ctivos,rândomizadose
débito da ÊstuÌa e, consequentemente,estrarégìas connolados.
AÌém do mah, náo há cstudosrandopm reduir anto o volumequantoo conteúdodas
dô octteôtidevcrs$
niados compamdo a eÊcácia
.ec-eçõe'.
poderirmreduzi,o rempode cr.arfiâcão a somatostâtina.
As sériesmâis impor.antesmose mcÌhonr o prognóstico.'q'i
tram índicefechamentode 43-75o/oem 6-37 dias,o
foi inüoduzido por
O uso da somatosratina
do trutamento
que não. diferenc,ìot nsrrlrudo'
que
KÌempa,em 1979.Hoi€ €sú bem estabelecìdo
, on\er!ãdor
Lcodetrc.lírrna.o' O usodo o'"em
gistrointestinal, neotide parece
inibe a secreção
a somatostatina
serpromhsor par:rfistulasenterocuinibnldo a sccreçáopancreádcaexócrinae endócri
tâncd pós-operãtóriare pancrcáricasdc alto débìto'
Áléfr do
na c o fluxo saryúíneoPancrcático.'1rr
porém os resutados de estudos randomizadose
reguiadores
efeitos
rem
ourros
mâis,a somatostar;na
controladossáodesaponÉdores.q''
e o ewataiscono: reduzira motilìdade,a secreçáo
 ̀açãoâdvelsamaisfleqü€nt€âpóso usodo ocziamentogirtrico, o ewaziarnentoü vesiculabiliar'
Í€otide t€m sido a formaçáode coleliríasee lama
de várìoshormôamotiiidadeintestinalea s,:cr€çáo
biliar. (nenos dc 2oloem un rnês de uso' potém
eo
r'1'
a s€cr€ünâ
nios,entreeles,a colecisroqúninâ,
maisde 500/0em um ânode uso)
visortr\oInre.Ìinrl À 'omdro'Larinr
pepridro
€e
iar-acologicamente e não surdrá ef€ito nos cdos
em qu€ hâjr obstflréo Ìnrestinal distalmcnte a fiv
TeÍapiâ íutÌicioíal domi.iliaÍ
destanaturea dcvcmscr natatula. Conplicaçõ<s
Finalmente,seo fechamentocìnirgico falhou, ou
dascirutgicamente."
com aìtoriscocirrirgìcoa des
o pacientepermanece
dr' 'rnr"gen'do u'o dr 'om'torattA de'peiro
o paciente
p€irode Lodi' r' m,didrt emprcgadâ.
poissuavida
inconvenientes,
na, cstápossuiaLsuns
NF e o
Nl'l
ou
ooo, 'er cn'irdo pâra!òJ em
inausãoconú
médiaé rnuito cuna, necessitando
ão ."pone nuuicionalserrealinLra.Além disso,elapodepÌoraro controled: gÌi""o-p.nhu-"n,o
domiciliar.rr'íNormãlmente'â
mane;n
zado
de
ce-i. e possuìum efeitoreborccom a suarednda
queâ NPT.''
toÌerâda
NE
é
melhor
que pode resuharem novo aumcntodo déhiroda
domiciliârproPoÍdon' benutricional
O supone
fistuÌ,Ì. O ocrr€otideé um análogosjnrético dâ sopan os
cÌínicose econômicos
neficiospsicológicos,
matostãtinâque é usadono conúole de déb;to das
os
po'tadorcs
incìuivc
div€rsostipos de pâcicntes,
fistulasgstroìntestiDais"com inúmerasvântagens
pacienta e familiaqrre
desde
digestins,
f$tul:s
dc
â vidamédiâé Ínâk ìonenì Ì€laçãoà sotatostâtina:
aprenderastécnide
responsabilidade
asumam
rcs
da glicosee
sa, não interferecom o metaboÌismo
segundosnúa
addhistraéô
para
casnecesário
,lém deserporn'e tnrefc;rorebore.
r;o rprc.cnr'r
digestiva.
bidor dar secreções
de inicia terapiãnüüicionâldomiciliãr
A decìsáo
Torreset al, em i992, demofttrâram,€m estudo
dâ condição.linìcâdo Pâdependeprincipalmente
muhicêntrico espanhol,que o uso combìnactode
'":l"i'J.
.* d*nç de buc. e da rnfr.le'
.i;"".
NPT com somatostarÌnaacelerao fechamentoesem casaparase manrcrsuporrc
râ
disponível
pontâneode fistulasgstrointestinaispós-operaró- üu
rias, reduzindo assimo período de NPT, con con-
podesermuito dicocee uma fistulaanastomótica
flciÌ."
da fìstulaapóso conúoledâ
Débito persistente
sepsee depoisdc quatro a seissemanasde tratanene .rprin.iprÌìndra'aopu
,o nulriciondì
adcquâdo
rirur'
O rraramentn
rraurenrocirügicodefinirivo.
gico definitivo não deveserassociadoa drenagemde
Antesde fazera cirurgiadefinitiva,deabsccssos.'1''
ve+e fazero preparomecâdco do cólon € adminisüar anribióticossistêmicosprofìÌâticos.
t24 <
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