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Revista Científica CENSUPEG, nº. 1, 2013, p. 2-15.
ABORDAGEM NEUROPSICOLÓGICA NA
PARALISIA CEREBRAL: ASPECTOS DA
AVALIAÇÃO E REABILITAÇÃO
APROACH NEUROPSYCHOLOGICAL
CEREBRAL PALSY: ASPECTS OF THE
EVALUATION AND REHABILITATION
Alice Dolores Magalhães Carneiro1
Cybele Ribeiro Espíndola2
Resumo
O presente artigo traz um panorama sobre abordagem neuropsicológica na
paralisia cerebral, evidenciando uma série de questionamentos acerca das
funções neuropsicológicas envolvidas como também, retratando aspectos da
avaliação e reabilitação. A neuropsicologia estuda as relações entre o cérebro,
o comportamento e os processos mentais buscando a relação entre cognição,
comportamento e atividades no sistema nervoso em condições normais ou
patológicas. Essas disfunções ou patologias por sua vez, podem estar
relacionadas ao desenvolvimento anormal do sistema nervoso ou adquiridas
no curso da vida. Partindo desse pressuposto, a presente pesquisa teve como
objetivo primordial investigar as funções neuropsicológicas envolvidas na
paralisia cerebral do tipo ataxia cerebelar fomentando discussões sobre
aspectos da avaliação e reabilitação. Trazem em seu bojo como metodologia,
uma pesquisa de cunho bibliográfica em bases de dados através dos
descritores ataxia cerebelar, neuropsicologia e reabilitação fundamentada em
artigos relacionados ao tema. Os resultados dos estudos demonstraram que
pacientes com paralisia cerebral além de apresentarem um comprometimento
motor, apresentam comprometimento em funções cognitivas como memória,
atenção, linguagem, como também problemas associados.
Descritores: Ataxia cerebelar. Neuropsicologia. Reabilitação.
Abstract
This paper presents an overview of neuropsychological approach in cerebral
palsy, showing a series of questions about the neuropsychological functions
involved as well, portraying aspects of assessment and rehabilitation.
Neuropsychology studies the relationship between cognition, behavior and
activities in the nervous system under normal or pathological. These
pathologies or dysfunctions in turn can be related to abnormal development
of the nervous system or acquired in the course of life. Based on this
assumption, this study aimed to investigate the primary neuropsychological
functions involved in cerebral palsy cerebellar ataxia type stimulating
discussions on aspects of assessment and rehabilitation. Bring in its wake as a
1
Psicóloga, Especialista em Neuropsicologia pela Faculdade Christus. Especialista em Educação Especial
e Inclusiva. Atua na área da Reabilitação de Crianças com Necessidades Especiais e Avaliação
Neuropsicológica.
2
Psicóloga, Doutorado e Mestrado em Psiquiatria e Psicologia Médica, Especialista em Neuropsicologia.
Professora Orientadora do curso de Neuropsicologia da Faculdade Christus.
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Revista Científica CENSUPEG, nº. 1, 2013, p. 2-15.
methodology, a literature search through the in the database via descriptors
cerebellar ataxia, neuropsychology and rehabilitation based on articles related
to the topic. The results of the studies showed that patients with cerebral
palsy in addition to presenting a motor impairment have impairment in
cognitive functions like memory, attention, language, as well as associated
problems.
Descriptors: Cerebellar Ataxia. Neuropsychology. Rehabilitation.
1 INTRODUÇÃO
O presente artigo traz um panorama sobre a abordagem neuropsicológica na
paralisia cerebral (PC) apresentando uma descrição das funções neuropsicológicas
envolvidas como também, retratando aspectos da avaliação e reabilitação. Deste modo,
ressalta-se que a neuropsicologia é um campo de investigação de natureza
multidisciplinar, que estuda a relação entre cognição, comportamento e atividade do
sistema nervoso em condições normais ou patológicas (CIASCA, GUIMARÃES &
TABAQUIM, 2005 p.14).
O termo paralisia cerebral é conceitualmente pouco preciso, porém tem sido
mais utilizado na prática e na literatura, e, assim, ficou consagrado. Segundo Souza,
(2005) a Organização Mundial de Saúde (OMS) considera inadequado o uso da
expressão “Paralisia Cerebral”, uma vez que sugere uma ausência do funcionamento do
cérebro, que estaria, por assim dizer, “paralisado”. Neste sentido, tal ausência do
funcionamento cerebral já nos daria um diagnóstico clínico de morte cerebral ou de
cérebro completamente paralisado, o que não condiz com a ocorrência sintomatológica
da lesão cerebral, já que as lesões podem ocorrer em apenas algumas áreas do cérebro
de forma parcial e não necessariamente em todas as áreas de forma integral.
Vale ressaltar que, optamos neste estudo pelo uso da expressão Paralisia
Cerebral em vez do termo clínico específico, ou seja, Encefalopatia Crônica da Infância
– ECI. Para Paz (2003), esse termo permite que, uma numerosa gama de afecções, com
etiologias e quadros clínicos extremamente variados, possa ser incluída. Esse grupo de
afecções tem em comum o fato de acometer o sistema nervoso em uma fase em que ele
é ainda imaturo, de apresentar um substrato lesional, anatomopatológico, que não sofre
mais modificações após sua instalação, ainda que possa apresentar variações do quadro
clínico.
Ressalta-se então, que este artigo traz em seu bojo uma pesquisa bibliográfica
tendo como objetivo primordial investigar as funções neuropsicológicas envolvidas na
paralisia cerebral do tipo ataxia cerebelar fomentando discussões sobre aspectos da
avaliação e reabilitação neuropsicológica. A metodologia utilizada para confecção
deste artigo consiste na revisão de literatura, ocorrida no período de novembro á janeiro
de 2011 compilando visões de diferentes autores evidenciadas nesse tipo de
acometimento. Salientando-se em sua estrutura conceitos, causas, incidência, tipos e
classificação.
Vale ressaltar que, encontramos um número reduzido de referências
bibliográficas voltadas particularmente para as pessoas com paralisia cerebral do tipo
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ataxia cerebelar, como também produções voltadas para neuropsicologia, avaliação e
reabilitação. Todavia, utilizamos da literatura que abrange amplamente o tema para
fundamentação teórica deste estudo.
2 PARALISIA CEREBRAL
2.1 DEFINIÇÃO E CAUSAS
Para Fuentes et al (2009), essas disfunções ou patologias por sua vez, podem
estar relacionadas ao desenvolvimento anormal do sistema nervoso ou adquiridas no
curso da vida. Estudos como de Muszkat, (2005) e Vilanova (1998) são referências para
refletirmos que a neuropsicologia também se baseia nos princípios da neuroplasticidade
que está presente nas aquisições durante o desenvolvimento da criança e do jovem, no
aprendizado de novas experiências ao longo da vida e após lesão cerebral. Assim, á
medida que se expressa o curso do desenvolvimento infantil, também ocorrerão
diferentes expressões do potencial de modificabilidade do cérebro pela experiência. No
entanto, a plasticidade se insere numa perspectiva maturacional, assim como o próprio
desenvolvimento notadamente nas perturbações do neurodesenvolvimento, como
acidentes vasculares, lesões traumáticas pré-natal, ou pós-natal, epilepsia, tumores
cerebrais etc.
É sabido que o neurodesenvolvimento é caracterizado por processos
neuropsicológicos diferenciados, com sua interface neurobiológica, cognitiva e
emocional, que seguem uma programação evolutiva específica e tem seu marcos de
acordo um perfil maturacional. Tal especificidade fundamenta a noção de que o
desenvolvimento infantil deve ser compreendido na totalidade de suas expressões e não
em aquisições isoladas. O desenvolvimento é um processo contínuo que incorpora
mudanças físicas e psicológicas das pessoas vivendo em determinados contextos
sociais, culturais e econômicos (MELLO, MIRANDA, MUSZKAT, 2005, p. 12).
Segundo os mesmos autores citados, o desenvolvimento da criança depende da
interação entre múltiplos fatores de crescimento neuronal diferencial das várias áreas
cerebrais, do grau de mielinização das estruturas cerebrais, do desenvolvimento cerebral
pré-natal e das possibilidades que tem o cérebro em desenvolvimento para reorganizar
seus múltilplos padrões de respostas e conexões mediante a experiência ou diversos
tipos de lesão cerebral, podendo determinar mudanças fundamentais durante o curso
maturacional.
Para Rapin (2000) o cérebro imaturo pode ser adversamente atingido a qualquer
momento, desde a fertilização até a maturidade, porque distúrbios genéticos ou
adquiridos podem desorganizar programas de desenvolvimento, ou infligir danos
físicos. Entre as causas são malformações cerebrais, infecções ou acidentes vasculares
cerebrais intra ou extra-uterinos, traumas ou lesões anóxico-isquêmica peri -natais, que
podem ou não ocasionar graves distúrbios motores.
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Segundo Araújo (2009), em seu estudo sobre paralisia cerebral, enfatiza que PC
foi descrito pela primeira vez por Little nos seus trabalhos iniciais entre 1843 a 1862,
ligando a encefalopatia crônica a diversas causas, estabelecendo-se assim, relação com
problemas ocorridos durante a gestação e o parto, dentre eles a asfixia neonatal. Não
existe um fator dominante especifico para as causas da paralisia cerebral e, a maioria
dos casos de PC ocorre por causas desconhecidas durante a gestação (pré-natal).
Schwartzman (2004) sugere que as complicações durante o parto (causas peri- natais),
antes consideradas como as mais frequentes, são as menos importantes, e hoje os
problemas pré-natais são tidos como uma das principais causas de PC.
Para Souza (2005) a paralisia cerebral apresenta uma desorganização tônica
peculiar, uma das classificações da paralisia cerebral do tipo atetóide com componente
distônico, na qual apresenta uma postura corporal retorcida ou padrão postural anormal,
assumidos durante a tentativa de realizar movimentos voluntários que leva a um déficit
na coordenação motora e, consequentemente a alterações posturais significativas,
muitas vezes são interpretadas como deficiente mental, sem serem de fato. É certo que
muitas destas pessoas podem apresentar um desenvolvimento intelectual segmentado,
devido à falta de interação com o meio ambiente e/ou danos causados pela lesão
cerebral.
Paz (2003) descreve o termo cerebral referindo-se ao encéfalo, e paralisia como
qualquer desordem que acometa o controle do movimento e postura, não restringindo
apenas a paralisia. Os sintomas têm uma grande amplitude no seu aspecto clínico, assim
como a gravidade. Além de os sintomas diferirem de uma pessoa para outra, eles podem
apresentar melhora, em decorrência da maturação de sistemas neurais que persistiram
intactos, além da plasticidade cerebral da criança, associados ao trabalho terapêutico,
mas podem também apresentar piora, em decorrência do surgimento de convulsões, por
vezes incontroláveis. Nesse contexto define-se como:
Um grupo de distúrbios não progressivos do movimento e da postura,
resultantes de lesões cerebrais ocasionadas durante os últimos meses de
gravidez, do parto ou após o nascimento até os três anos de idade.
Lembrando que, a paralisia cerebral pode encontra-se associada a perturbações
sensoriais e mentais, trazendo sérias repercussões sobre a qualidade de vida dos
pacientes. Assim, não há no cérebro uma paralisia total desta ou daquela área, o que
ocorre é uma interrupção no comando de estímulos, em função de um mau
funcionamento ou da ausência de determinada região cerebral, levando a consequências
como disfunção no seu funcionamento cognitivo e motor. Nesse contexto Souza, 2005,
Convém ressaltar que o cérebro, quando apresenta uma área com
funcionamento precário, ele substitui suas funções, utilizando-se de outras
áreas adjacentes para suprir tal necessidade, embora isto não signifique que
os movimentos estejam normais.
Assim, justificamos a existência de anormalidades e desorganização dos
movimentos na pessoa acometida pela paralisia cerebral e também a sua possibilidade
de reorganização parcial, ao longo do tempo, com tratamentos terapêuticos específicos.
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Souza (2005) em seu estudo sobre a desorganização motora na paralisia cerebral
enfatiza que, algumas crianças têm alterações leves, quase imperceptíveis, que as
tornam desajeitadas para andar, falar ou a usar as mãos. Outras são gravemente afetadas
com incapacidade motora grave, impossibilitada de andar, falar, escrever, e muitas
vezes com outros comprometimentos associados tais como: déficits na área cognitiva
com prejuízo na aprendizagem, déficits sensoriais (visão e/ou audição), crises
convulsivas, dentre outras características comportamentais e clínicas. Muitas se tornam
dependentes nas atividades da vida diária e na realização das atividades funcionais da
vida prática. Entre estes dois extremos existem os casos mais variados. De acordo com a
localização das lesões e as áreas afetadas, as manifestações podem ser diferentes.
Vilibor e Vaz (2010) enfatizam que:
Pesquisas referentes ao desenvolvimento cognitivo e neuropsicológico
sugeriram que as habilidades cognitivas são bem mais específicas e
diferenciadas do que se acreditava. Na paralisia cerebral, poderão surgir
como consequências alterações profundas no cognitivo e no desenvolvimento
social, decorrente das dificuldades impostas pela desordem no
desenvolvimento motor, resultante de inabilidade e limitação na habilidade
do movimento de maneira eficiente e eficaz.
O meio ambiente por sua vez, não é apenas o substrato ou localidade para esta
comunicação. O organismo sofre modificações em sua estrutura física e funcional,
incluindo seus padrões de desenvolvimento maturacional e ontogenético, modificando
padrões de conexões de acordo com as várias influências. Assim falar em
desenvolvimento é falar em aprendizagem e em plasticidade cerebral. Mello (2005 p.29)
compreende que,
A Plasticidade cerebral pode ser definida como uma mudança adaptativa na
estrutura e função do sistema nervoso, que ocorre em qualquer fase da
ontogenia, como função de interações com o meio ambiente interno e
externo, ou ainda como resultante de lesões que afetam o ambiente neural.
Ou seja, à medida que se expressa o curso do desenvolvimento infantil, também
ocorrerão diferentes expressões do potencial de modificabilidade do cérebro, assim
falamos que a plasticidade se insere em uma perspectiva maturacional, como o próprio
desenvolvimento. A plasticidade neuronal ocorre de maneira adaptativa na estrutura e
função do sistema nervoso. Para Muszkat e Mello (2012) a plasticidade opera em vários
níveis: o neuroquímico, na modificação de neurotransmissores e neuromoduladores
durante o crescimento e desenvolvimento modificando estratégias cognitivas de acordo
com os desafios ambientais.
Para Mello (2005) é importante ressaltar, ainda, que no estudo neuropsicológico
do desenvolvimento se deve levar em conta variáveis além da natureza neurobiológica,
como fatores sociais e culturais. Nesse sentido a lesão representaria um impulso
mobilizador para que o cérebro reprograme seus padrões originais de especialização
hemisférica.
É importante ressaltar que embora a paralisia cerebral não seja progressiva, os
sinais clínicos se modificam á medida que o sistema nervoso central amadurece e a
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criança cresce. Como consequência disto, observamos diferentes graus de
comprometimento sensorial e motor. Dentre as infecções congênitas que atingem o feto,
através da circulação placentária e que, entre outros déficits neurológicos, podem causar
paralisia cerebral, destacamos as mais comuns: rubéola, herpes simples, sífilis, vírus da
AIDS e toxoplasmose. Algumas condições metabólicas maternas também trazem riscos
de desenvolvimento da paralisia cerebral a mais frequente é a desnutrição ou
subnutrição das gestantes (SOUZA, 2005. p.22).
2.3 CLASSIFICAÇÃO E TIPOS
Dentre os conceitos mencionados anteriormente, percebe-se uma clareza e
diferenciação de alguns tipos de paralisia cerebral, de acordo com sua organização
tônica muscular, ou seja, tensão exercida pelo músculo em condição normal, e a
qualidade do comprometimento motor, que apresentar como sequela, elas pode ser
classificado tipo espástica, atetóide, atáxica e hipotônica.
Segundo Paz (2003) a forma espástica é caracterizada pela hipertonia espástica,
é a mais frequente, correspondendo a 70 até 80% dos pacientes. Quanto à topografia, a
paralisia cerebral pode ser classificada como: quadriparesia, diparesia ou hemiparesia. A
hemiplegia ou hemiparesia quando um dos lados do corpo encontra-se afetado, a
quadriplegia ou quadriparesia quando os quatros membros estão comprometidos e a
diplegia ou diparesia quando os membros inferiores apresentam alterações tônicas ou
paralisia. Os membros superiores apresentam melhor função que os membros inferiores.
Souza, (2005) afirma que a forma espástica com quadriplegia apresenta algumas
sequelas como a deficiência visual, auditiva e crises convulsivas com frequência. A
paralisia cerebral com diplegia leva a comprometimentos motores mais suaves, se
comparada com as citadas acima, pode haver deficiência auditiva e visual. Essas
crianças ou adultos podem se movimentar com mais facilidade, muitas delas chegam a
andar, sentar, são mais independentes.
A paralisia cerebral do tipo Atetose / Distonia é caracterizada por movimentos
involuntários e variações na tonicidade muscular resultantes de lesões dos núcleos
situados no interior dos hemisférios cerebrais (Sistema Extra-Piramidal). Neste tipo, os
movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes nas
extremidades das mãos e pés, contínuos e serpenteantes, dificultando os movimentos
que a criança quer executar, pode haver caso de deficiência visual e ou auditiva, além de
crises convulsivas nos primeiros anos de vida. As pessoas com paralisia cerebral do tipo
atetóide caminham como se fossem cair, como se desequilibrassem o corpo durante
qualquer movimento voluntário, no entanto, apresentam excelente capacidade cognitiva
(SOUZA, 2005 p.29).
A paralisia tipo Coréico é identificada como apresentando movimentos rápidos,
amplos, presentes nas raízes dos membros, como ombro e quadril. Como são rápidos e
amplos podem desequilibrar a criança e impedi-la de adquirir algumas posturas. A
lesão é extrapiramidal em 20% dos casos. O outro tipo é o flácido; hipotônico que é
pouco frequente e é a forma mais grave, com comprometimento motor intenso,
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hipotonia severa e inteligência bastante rebaixada (BALADI, CASTRO E FILHO 2009
p. 20).
Dentre as classificações de paralisia cerebral supracitadas, a Ataxia por ser um
tipo de PC mais rara será o foco central deste estudo. Para Baladi, Castro e Filho (2009)
caracteriza-se por uma diminuição da tonicidade muscular, incoordenação dos
movimentos e equilíbrio deficiente, devido a lesões no cerebelo ou das vias cerebelosas.
Podem aparecer formas mistas com diferentes sintomas, o que torna difícil o
diagnóstico e a intervenção. As manifestações motoras nessas crianças podem se
manifestar com as alterações tônicas, dificuldade para realizar movimentos voluntários
e movimentos involuntários.
A Ataxia Cerebelar apresenta após um período de hipotonia, sinais cerebelares
que dificultam a movimentação voluntária e a marcha. Há incoordenação estática e
cinética, dismetria, marcha atáxica e fala disártrica. O tono muscular é reduzido, mas
pode variar (BALADI, CASTRO E FILHO 2009 p. 20). Para Murachovschi (2006)
ocorre geralmente em sequelas pós-natal, ou seja, traumatismo craniano, ou em estados
como hidrocefalia não tratada ou mal controlada. É caracterizado por distúrbios de
equilíbrio, com pouca fixação da cabeça, tronco, cintura escapular e pélvica devido à
hipotonia como também tremor de ação, retrata também fala escandida.
Hare, Durham e Green (2000) complementam que a maior parte das ataxias
congênticas tem origem pré-natal, frequentemente genética, embora as lesões
hemorrágicas cerebelares adquiridas já tenham sido descritas. As imagens do encéfalo
na variedade familial podem revelar anormalidades de desenvolvimento, em especial do
verme do cerebelo.
Souza (2005) conceitua a ataxia como tendo movimentos voluntários, porém
desajeitados ou desordenados. As crianças ou adultos acometidos têm falta de
coordenação motora, não possuem movimentos de precisão das mãos, apresenta
caminhada desorganizada e tônus muscular variável.
Na neuroanatomia funcional do cerebelo Machado (2000) descreve que nas
conexões extrínsecas do cerebelo, há algumas considerações funcionais, tais como na
manutenção do equilíbrio e da postura na qual se fazem basicamente pelo arquicerebelo
e pela zona medial (vérmis) que promovem a contração adequada dos músculos axiais e
proximais dos membros. A influência do cerebelo é transmitida aos neurônios motores
pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal.
Estudos como de BOBATH, Karel e BOBATH, Berta (2009) em pacientes com
ataxia, apresentam problemas associados como uso das mãos devido à falta do controle
postural e da falta de movimentos seletivos, como também, dificuldade em usar os olhos
independentemente da cabeça, por exemplo, nistagmo, presença de disartria devido á
falta do controle postural, coordenação pobre das estruturas motoras orais e da
respiração, problemas articulares, evidenciando comprometimentos cognitivos, tais
como; perceptuais específicos, visuoconstrução, relações espaciais relacionadas á lesão
do cerebelo resultando em dismetria.
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O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento envolve uma
etapa de planejamento do movimento e outra de correção do movimento já em
execução. O planejamento do movimento é elaborado na zona lateral do órgão, a partir
de informações trazidas, pela via cortiço-ponto-cerebelar, de áreas do córtex cerebral
ligadas a funções psíquicas superiores (áreas de associação) e que expressam a intenção
do movimento (MACHADO, 2000 p. 225).
Corroborando, do ponto de vista clínico e tendo em vista principalmente a
localização de tumores cerebelares, os neurologistas costumam distinguir dois quadros
patológicos do cerebelo: lesões do vérmis e lesões dos hemisférios. As lesões do
hemisfério manifestam-se nos membros do lado lesado e dão sintomatologia
neocerebelar relacionada, pois, á coordenação dos movimentos. Já as lesões do vérmis
manifesta-se por perda do equilíbrio com alargamento da base de sustentação e
alterações na marcha, o que chamamos de marcha atáxica (MACHADO, 2000 p.227).
2.2 INCIDÊNCIA
Nos Estados Unidos, a incidência de PC tem variedade 1,5 a 5,9/1.000 nascidos
vivos. No Brasil, estima-se que a cada 1.000 crianças que nascem, 7 são portadoras de
PC.10,11 nos países em desenvolvimento como o Brasil, essa condição pode estar
relacionada a problemas gestacionais, más condições de nutrição materna e infantil e
atendimento médico e hospitalar muitas vezes inadequado, dada a demanda das
condições clínicas apresentadas principalmente por crianças nascidas antes da correta
maturação neurológica. Na verdade, o nascimento pré-termo, uma das causas da PC,
está presente em cerca de 30% dos nascidos vivos (MANCINI, ET AL 2004 p.254).
A real frequência de PC não é bem definida, pois depende dos critérios de inclusão que
não são uniformes, além de ser variável de região para região, na dependência dos
cuidados pré e perinatais. Em países subdesenvolvidos, a incidência deve ser maior que
nos países do primeiro mundo, em decorrência de causas passíveis de prevenção de PC,
especialmente as perinatais. Estima-se que por um ano surjam 4.500 novos casos de PC
nos EUA e que a incidência seria de aproximadamente 0,3% da população (PAZ, 2003,
p.884)
Para Baladi, Castro e Filho (2009) em virtude da grande diversidade de quadros
clínicos e etiopatogênicos, o fato da PC não ser uma doença de notificação compulsória,
a existência de casos leves que ficam sem um diagnóstico definitivo, os dados
relacionados a incidência e prevalência, são precários, principalmente em nosso meio.
Nesse contexto esses autores colocam que, a real incidência é ainda muito
questionada principalmente considerando-se que
As condições de assistência pré e peri-natal não são satisfatórias a grande
parcela da população, a mortalidade infantil é alta em muitas regiões do país,
e portanto, a sobrevivência de prematuros e de baixo peso é menor nestas
áreas, nas quais haverá um decréscimo de morbidade relativa à PC.
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No Brasil não há pesquisas específicas sobre a real incidência, há uma estimativa
de cerca de 17000 novos casos de PC ao ano. Entretanto, há trabalhos que estimam até
cerca de 30000 a 40000 casos novos por ano (BALADI, CASTRO E FILHO 2009 p.
16).
3 AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
A Paralisia Cerebral além de comprometer seu desempenho funcional como
locomoção, autos-cuidados, comunicação, e interferir significativamente na sua
interação nos diversos contextos sociais não só as limitações decorrentes de uma lesão
interferem na sua interação com o mundo, como também os aspectos emocionais,
fatores ambientais e culturais, que influenciam diretamente nas atitudes da criança
frente ao mundo (MANCINI et al, 2004).
A Ataxia Cerebelar pode aparecer de formas mistas, como também em
diferentes tipos, as manifestações motoras nessas crianças podem se manifestar com as
alterações tônicas, dificuldade para realizar movimentos voluntários, movimentos
involuntários, padrões e posturas primitivas e patológicas, comprometendo desde o
controle cervical, de tronco, preensão e enfim toda a evolução do desenvolvimento
neuropsicomotor que uma criança sem nenhuma lesão apresenta (RAPIN, 2000 p. 415).
Para Gauer, Gomes e Haase (2010) a avaliação neuropsicológica concentra-se
em um campo de estudos e aplicação mais recente em comparação com a avaliação
psicológica clássica baseada na psicometria. No entanto, há diferenças fundamentais
entre psicometria clássica e avaliação neuropsicológica, pois não reside apenas nos
objetivos e no contexto de aplicação, mas principalmente na ênfase da identificação do
substrato neurológico presumido do comportamento que está sendo medido, entretanto,
se propõe a observar o funcionamento normal ou anormal do substrato neural dos
módulos cognitivos em questão.
Mader-Joaquim (2010) enfatiza também que a avaliação neuropsicológica tratase da aplicação de técnicas de entrevistas, exames quantitativos e qualitativos das
funções que compõe a cognição abrangendo processos de atenção, percepção, memória,
linguagem e raciocínio. Há métodos considerados clássicos e outros ainda em
construção.
Nesse contexto, o processo de avaliação inicia com uma entrevista clínica onde o
histórico do paciente é investigado (escolaridade, ocupação, antecedentes familiares e
história da doença) e esses parâmetros são utilizados na análise de resultados e na
interpretação do impacto cognitivo das doenças neurológicas (MADER-JOAQUIM,
2010, p.49). A avaliação pode ser estruturada por meio de baterias fixas, mas isso ocorre
geralmente dentro de uma demanda específica. As baterias fixas são desejáveis e
praticamente obrigatórias em pesquisas clínicas, portanto a escolha dos testes deve ser
suficientemente abrangente para cobrir a investigação das funções comumente
comprometidas nas doenças a serem investigadas retrata o autor.
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Para Miranda, Borges e Rocca (2010), a maturação neurológica dos bebês e seu
consequente papel no desenvolvimento cognitivo tem sido objeto de inúmeras
pesquisas. Está cada vez mais claro o papel de estruturas cerebrais específicas que
influenciam diferentes aspectos da cognição. A memória implícita, por exemplo, parece
desenvolver-se mais cedo e amadurecer mais rapidamente que a memória explicita.
Durante os primeiros meses de vida, a memória para procedimentos se desenvolve a
partir do estriado, e um precursor da memória explícita (no hipocampo) parece já
desempenhar um papel importante na lembrança dos bebês de imagens ou sons.
O cerebelo, responsável pelo equilíbrio e pela coordenação motora, cresce mais
rapidamente também no primeiro ano de vida. De uma maneira geral, as regiões
corticais estão maduras aos seis meses de idade, à exceção de regiões do lobo frontal
que continuam amadurecendo por vários anos (MIRANDA, BORGES e ROCCA, 2010
p. 222).
Segundo Vilibor e Vaz (2010), estudos em crianças com paralisia cerebral foram
encontrados alterações de quociente de inteligência (QI), alterações na linguagem,
percepção visual, auditiva, somatosensorial e funções executivas. Entretanto, crianças
com PC do tipo Atetose no qual a lesão é sub-cortical pode ter comprometimento físico
grave, mas a cognição é preservada como percepção auditiva, linguagem, raciocínio se
forem exposta a um ambiente enriquecido e à interação social intensa desenvolvem com
muito mais facilidade. Nesse contexto enfatizam que:
Apesar do grande número de estudos apontarem para déficits perceptuais e
motores, associados ao distúrbio de atenção e comportamento, alguns autores
afirmam, principalmente com relação ao desenvolvimento cognitivo, que os
fatores ambientais, seriam decisivos, sugerindo que a medida que a criança
cresce, fatores ambientais teriam mais importância que os sinais neonatais de
risco biológico.
As funções neuropsicológicas envolvidas na paralisia cerebral do tipo Ataxia
Cerebelar ainda não foram evidenciadas em estudos. Entretanto, Lima e Kaihami
(2000) estudando avaliação das funções corticais superiores em pacientes com lesão
cerebral, discorre que o cerebelo, principal região responsável pelo equilíbrio e ações
motoras no qual ordena eventos no tempo e é essencial para algumas funções
cognitivas, em lesões cerebelares, como citadas anteriormente na ataxia cerebelar,
encontra-se déficit na memória procedimental (aquisição de ações e habilidades) e da
memória declarativa (aquisição de fatos e recordação da informação determinada por
um tempo específico e contextual).
A avaliação neuropsicológica em crianças é recomendada em qualquer caso
onde existe suspeita de uma dificuldade cognitiva ou comportamental de origem
neurológica. Ela pode auxiliar no diagnóstico e tratamento de diversas enfermidades
neurológicas, problemas de desenvolvimento infantil, comprometimentos psiquiátricos,
alterações de conduta, entre outros (COSTA et al., 2004 p. 112).
Segundo Chagas e Mancini (2002), o uso de testes padronizados na avaliação de
aspectos específicos do desenvolvimento de crianças com paralisia cerebral serve a
vários propósitos, incluindo áreas de habilidades e de dificuldades, estabelecimento de
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linguagem comum e facilitação da comunicação entre profissionais da equipe. Existe
uma grande quantidade e variedade de testes padronizados disponíveis na literatura e no
mercado. Para se fazer uma escolha adequada é importante que o profissional defina de
forma clara o conteúdo ou aspecto do desenvolvimento que tenha interesse em informar
e documentar.
Assim uma vez realizada a coleta de dados, anamnese, avaliação clínica e
aplicação dos testes padronizados poderão auxiliar em seu julgamento clínico e a
definição de metas a serem atingidos no processo de reabilitação da criança.
A avaliação de crianças com lesão cerebral é muito complexa. Para Sohlberg e
Mateer (2010) é importante distinguir entre um déficit (uma deficiência persistente) e
um atraso ou falha no desenvolvimento (que acarreta a suposição de que a criança pode
eventualmente “alcançar”) resultante de uma lesão cerebral.
Vilibor e Vaz (2010) observaram que o QI medido pelo Wichsler Intelligence
Scale for Children (WISC III) nas crianças com PC eram mais baixos que no grupo
controle, e estavam correlacionadas a uma menor área do corpo caloso. Assim a
limitação motora pode provocar distorções na comunicação com o meio ambiente e
dificuldades na construção do espaço e suas relações, o que prejudica o
desenvolvimento das funções específicas da linguagem. O estudo foi realizado em
crianças com PC com quadriplegia, diplegia e hemiplegias na qual a lesão é cortical,
entretanto não foram evidenciadas estudo em PC do tipo Ataxia Cerebelar, ou seja,
lesão sub-cortical.
4 REABILITAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA
Segundo Abrisqueta-Gomez, (2012), no plano histórico da reabilitação
neuropsicológica, pode observar que esforços para melhorar o funcionamento cognitivo
de indivíduos vítimas de lesões cerebrais têm sido documentados desde meados do
século XIX, começando pelas tentativas de pacientes com afasia. No entanto, os
conhecimentos sobre as consequências das lesões encefálicas adquiridas (LEAs) foram
intensificando particularmente após o regresso de soldados feridos de guerra, que
comumente apresentavam traumatismo cranioencefálico (TCE). Contudo, devido aos
sobreviventes apresentarem visíveis sequelas cognitivas, os sistemas de saúde de países
desenvolvidos se viram ante a necessidade de não só fornecer reabilitação física senão
tratamentos alternativos para aliviar déficits cognitivos. Nesse contexto,
O ponto fundamental da reabilitação deve ser funcional: as ações de
reabilitação devem ser centradas nos ganhos funcionais do cliente. A
reabilitação precisa ser um processo claro e entendido por todos que estão
envolvidos (ANDRADE, 2008 p.382).
Assim, segundo Macedo e Boggio (2008) a reabilitação cognitiva busca tanto a
recuperação quanto a compensação de funções cognitivas alteradas decorrentes de dano
encefálico. Um programa para reabilitação cognitiva visa à recuperação da capacidade
de uma pessoa para processar, interpretar e responder adequadamente ás informações do
ambiente, bem como a criação de estratégias e procedimentos para compensar funções
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perdidas necessárias nos relacionamentos familiares, sociais, educacionais e
ocupacionais.
A possibilidade de o cérebro reorganizar seus múltiplos padrões de respostas e
conexões mediante a experiência, mesmo após diversos tipos de dano cerebral, é um dos
aspectos mais fascinantes das fronteiras das neurociências como reabilitação. Através
dos mecanismos da plasticidade neural, a própria lesão representa um impulso
mobilizador para que o cérebro reprograme seus padrões originais de funcionamento e
especialização hemisférica (MUSZKAT e MELLO 2012, P.56). O campo da
reabilitação neuropsicológica é uma área relativamente recente e se dedica a
compreender de que maneira diferentes lesões cerebrais afetam as funções cognitivas,
emocionais e comportamentais.
Atualmente existe uma quantidade substancial de relatos e pesquisas clínicos
documentando a eficácia das diferentes técnicas de reabilitação para aumentar ou
compensar os déficits cognitivos após lesão cerebral em adultos. Entretanto, a pesquisa
sobre a eficácia da reabilitação cognitiva para clientes pediátricos permanece rara. Dada
a alta incidência de lesão cerebral na infância e seu impacto nas escolas, famílias e
potencial vocacional, é uma área importante que requer estudo futuro (SOHLBERG e
MATEER, 2010, p. 426).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
No âmbito da discussão sobre abordagem neuropsicológica na paralisia cerebral,
evidenciando aspectos do tipo Ataxia Cerebelar e suas correlações sobre funções
neuropsicológicas envolvidas, percebeu-se que não há estudos concretos evidenciando
comprometimento das funções neuropsicológicas como também avaliação e reabilitação
em pacientes com acometimento em Ataxia Cerebelar. O que se observou nos estudos
sobre Paralisia Cerebral é que muitas apresentam um comprometimento em processos
sensoriais, perceptivos, deficiência visual e ou, auditiva podendo vir seguidas de crises
convulsivas, ou problemas associados como também nas estruturas cognitivas como
atenção, memória, funções de planejamento e função motora devida seu
comprometimento acarretar danos nas estruturas piramidal e extrapiramidal podendo ser
consideradas de fato, como deficiente intelectual sem serem de fato necessitando de
mais estímulos.
Apresentou-se que ao longo do desenvolvimento, as crianças modificam tanto o
seu tipo de participação quanto a própria organização e que o meio ambiente através de
estímulos necessários proporcionou maiores condições de aprendizagem.
Ressaltamos que o resultado desse estudo detectou a falta de pesquisas e
trabalhos científicos voltados para Ataxia Cerebelar e sim relatos de estudos retratando
alguns aspectos encontrados em pessoas com Paralisia cerebral e funções cognitivas
alteradas devidas seu comprometimento no curso maturacional. No entanto, é crescente
o número de crianças acometidas com paralisia cerebral apresentando dificuldades no
processo de ensino aprendizagem.
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Cabe sugerir um estudo com maior rigor em amostra maiores de grupo controle
de pessoas com paralisia cerebral do tipo Ataxia e investigar com clareza, através de
testes, a avaliação e reabilitação das funções neuropsicológicas envolvidas. Nota-se que
por ser um tipo raro de paralisia não é muito estudada nem mencionada, pois seu
aspecto cognitivo não se apresenta muito comprometido, devendo incluir-se nas escolas
e na sociedade para uma melhor adaptação.
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