Doenças e cirurgias dos anexos oculares

04/08/2012
Doenças e cirurgias
dos
anexos oculares
Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc
Vetweb Oftalmologia Veterinária
www.vetweb.com.br
1
2
3
4
5
6
A CÓRNEA
• Ocupa 1/5 a 1/3 da túnica fibrosa ocular
• 0,8 – 1 mm espessura
– Mais espessa no centro
• Avascular, lisa e clara.
• Funções :
• Suporta o conteúdo intraocular
• Refração da luz (curvatura)
• Transmissão da luz (Transparência)
1
04/08/2012
Macaco Rhesus
Golfinho
• Pouco elástica mas
resistente.
Girafa
Baleia
• Substituída por tecido
cicatricial quando
lesionada
Camada de Bowman: Acelular, colágeno
Primatas, aves, mamíferos
7
8
Armadillo
Athymic
Salamandra Japonesa
Rocky Mountain Bighorn
Peixe-boi
9
Efeito “Bomba” endotélio
10
• Remoção do epitélio:
• Aumento de 200 % na espessura da córnea em 24
horas.
• Epitélio:
– HIDROFÓBICO
• Remoção do endotélio:
• Aumento de 500 % na espessura da córnea em 24 horas
e aumento da permeabilidade em 6 x.
• Endotélio:
– HIDROFÍLICO
“Endotélio é a camada mais importante na manutenção
da detumescência corneana”.
11
12
2
04/08/2012
Inervação
Nutrição
Nervos ciliares longos
• Humor aquoso
– Divisão oftálmica sensitiva do
trigêmio (V par)
• Capilares perilimbais
Maior número de receptores
• Filme lacrimal
– Dor  na superfície
– Pressão  estroma
13
14
 Densidade de terminações nervosas é 300 a 400 x
maior do que na epiderme.
• Braquicefálicos tem um menor número de terminações
Síndrome da Disfunção
do Filme Lacrimal (DFL)
nervosas na córnea.
• Lesões mais graves
• Menos doloridas
(Olho seco)
15
Saúde Ocular x Filme lacrimal
16
Parte secretora
Filme lacrimal trilaminar
Fase mucina:
–Produção (quantidade e qualidade)
- Células caliciformes.
–Espalhamento superfície ocular
- Filme lacrimal uniforme (Hidrofóbica  hidrofílica)
–Drenagem
- Remove partículas estranhas.
17
18
3
04/08/2012
Fase aquosa:
Fase lipídica:
- Glândula lacrimal (50% a 70%)
- Glândula da
30
- Glândulas meibomio (tarsais).
pálpebra (30% a 50%)
- Glândulas de Moll (sudoríparas modificadas);
- Glândula Harderian (adicional da terc. Pálpebra, rica em lipídeos).
- Glândulas de Zeis (sebáceas modificadas);
- bovinos, suínos, pássaros e roedores.
- Limita a evaporação e excesso de fluxo lacrimal pelas
- Fornece O2 , nutrientes, função antibacteriana (IgA,
lisozima, lactoferrina), hidratação córnea e conjuntiva.
pálpebras.
19
20
21
22
Parte excretora
• 1970: Doença da glândula lacrimal.
“ A síndrome da disfunção do filme lacrimal
• 1980 – 1990: Não só a quantidade mas também a
qualidade do filme lacrimal.
(“olho seco”) é uma doença multifatorial da lágrima
e da superfície ocular que resulta em sinais de
• 2000: Controle da inflamação da superfície ocular
é definitivo no tratamento.
desconforto, distúrbios visuais, instabilidade do
filme lacrimal, aumento da osmolaridade e severo
dano à superfície ocular (inflamação / infecção).”
(International Dry Eye Work Shop – DEWS . 2007)
23
24
4
04/08/2012
• Inflamação conjuntivo-corneana devido à
deficiência do filme lacrimal.
 Quantitativa ou Qualitativa
• Uma das oftalmopatias mais comuns em cães e a
maior causa de conjuntivite;
ETIOLOGIA
• Geralmente bilateral;
• Bulldog Inglês, Yorkshire, Lhasa Apso, Poodle,
Cocker Spaniel, Basset Hound.
• Pode causar cegueira !
25
Deficiências:
26
• Alacrimia congênita (Pugs, Yorks, Poodle);
* Quantitativas
• Secundário à drogas;
* Qualitativas
• Radioterapia;
do filme lacrimal pré- corneano.
• Excisão da Glândula da 30 pálpebra;
• Defeitos palpebrais;
• Neuropatias (Adenite imunomediada).
• Castração
27
28
Sulfas
(sulfadiazina, sulfassalazina, sulfa-trimetoprima)
• Efeito lacrimotóxico direto nas células acinares
lacrimais atribuída aos anéis nitrogenados com
Secundária a Medicamentos
piridina e pirimidina;
• Aparece em 1 semana à 7 meses após cessada a
terapia.
29
30
5
04/08/2012
Anestésicos
• Efeitos mais severos em cães com menos de 12 Kg;
• Diminuição temporária por até 48 horas;
• Animais devem ter Schirmer normal e verificado
semanalmente.
• Anticolinérgicos (Atropina);
• Proparacaína (Anestalcon®);
• Evitar usar mais do que 5 a 7 dias !
• Halotano, Isoflurano.
– Lágrimas artificiais em forma de gel à cada 90 minutos de
procedimento.
• Prognóstico reservado após suspensa terapia.
31
32
33
34
Outras Drogas
• Antihistamínicos
• Antagonistas receptores H1 (parassimpatolitico)
Lágrima
• Etodolaco (Etogesic® , Flancox®).
• Antidepressivos
• β-bloqueadores
• Produz de 30 % a 50 % da fase aquosa.
• Prolapso crônico sem reparo cirúrgico.
• Excisão (iatrogênico).
• Aumenta casos de CCS em raças predispostas.
Glândula
da
º
3 pálpebra
35
36
6
04/08/2012
Recolocação através da
técnica de Morgan
modificada
37
38
39
40
41
42
7
04/08/2012
43
44
45
46
47
48
8
04/08/2012
EURIBLÉFLARO
Defeitos palpebrais
49
50
51
52
Causas Neurológicas
53
54
9
04/08/2012
• Lesões na inervação da glândula lacrimal.
– Traumas oculares ou região supra-orbital
Oftálmico :
 Nervo trigêmio
– Córnea
• DFL neurotrófica:
– Canto medial
– Mucosa nasal
– Hipossensibilização córnea
– Diminuição lacrimejamento reflexo
– Extracapsular
Maxilar :
 Nervo facial
– Canto lateral
• DFL neuroparalítica: paralisação facial.
OD AFETADO
55
56
57
58
OS NORMAL
Open Mouth view
59
60
10
04/08/2012
• DFL Neurogênica:
– Lesões do ramo eferente parassimpático.
– Lesões no gânglio pterigopalatino
–  Xeromicteria
• Disautonomia:
– Doença rara afetando todo sistema autonômico
61
62
63
64
• Miose
• Ptose palpebral
SÍNDROME DE HORNER
• Enoftalmia
• Proeminência da terceira pálpebra
65
66
11
04/08/2012
INERVAÇÃO SIMPÁTICA OCULAR
67
68
CAUSAS
Central ou neurônio de primeira ordem:
– Origina-se no tálamo passa pelo tronco cerebral e medula espinhal
ipsilateral e faz sinapse na região cervical torácica.
Lesões centrais (tronco cerebral, coluna cervical e torácica cranial):
Segundo neurônio ou pré-ganglionar:
• Trauma
– Sai da medula espinhal com a 7° cervical e 1° ou 2° raiz motora
torácica e termina na sinapse colinérgica no gânglio cervical
• Isquemia
cranial;
• Neoplasia
Terceiro neurônio ou pós-ganglionar:
– Fibras passam perto do tronco carotídeo entram nos olhos com
nervos ciliares posteriores longos e curtos. Terminam numa
sinapse adrenérgica no músculo dilatador da pupila.
69
Lesões pré-ganglionares:
Lesões pós-ganglionares (mais comuns):
– Massas torácicas e mediastínicas:
1.
Neoplasia (ex. linfossarcoma)
2.
Abscessos
3.
Corpo estranho
– Otite média
– Doença retrobulbar:
– Trauma:
1.
Avulsão plexo braquial
2.
Mordidas
3.
Manipulação carótida (punção venosa)
4.
Intervenção cirúrgica
70
1.
Trauma
2.
Abscessos
3.
Neoplasia
– Lesões vasculares ou neoplásicas do seios nasais.
– Neuropatia periférica diabetogênica
– Idiopática ( > 50% casos em cães )
– Neoplasias (adenocarcinoma de tireóide).
71
72
12
04/08/2012
LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
FENILEFRINA 1 %:
• Instilar 1 gota no olho afetado:
ANIMAIS CASTRADOS
• Midríase rápida em 20 minutos
lesão pós-ganglionar
• Midríase lenta 30 a 40 minutos
lesão pré-ganglionar
73
74
Sinais Clínicos
• Castração aumenta a predisposição à DFL;
• Secreção mucopurulenta
• Desequilíbrio flora bacteriana normal.
• Hipertrofia das células caliciformes.
• Andrógenos tem efeito no tamanho, função
• Hiperemia conjuntival
• Blefarospasmo (Dor)
e imunidade da glândula lacrimal;
• Ulcerações secundárias
• Incidência maior em animais velhos (7 a 9 anos);
• Pigmento corneano
• Ceratite pigmentar
DESCARGA
75
76
77
78
CORRIMENTO
13
04/08/2012
Carcinoma Epitelial + Dry-eye
Dry-eye + hemorragia estromal
•Tilose : calos palpebrais.
•Madarose: perda dos cílios / sobrancelhas.
OD
79
Diagnóstico
80
Teste de schirmer
• Sinais clínicos
• Teste de Schirmer:
– Papel filtro padronizado (Whatman n0 41).
< 15 mm/min: Incipiente
6 e 10 mm/min: moderada
< 6 mm/min: severa.
• Fluoresceína (“Break up time”)
• Rosa bengala
• Lissamina green
81
82
83
84
Fluoresceína
• É o corante mais usado
• Não penetra epitélio lipofílico normal corneano
• Avalia a integridade epitelial (penetra estroma)
• Adere-se à mucina do filme lacrimal
• Break up time
• Importante o exame com luz de cobalto azul.
14
04/08/2012
Rosa Bengala
• Derivado da Fluoresceína (grupo da xantina)
• Usada em:
– Ulcerações dendríticas (herpes vírus)
– Diagnóstico de DFL “qualitativo”
• Cora células com pouca cobertura de filme lacrimal
85
86
87
88
Lissamina Verde
• Corante vital verdadeiro:
• Não cora células saudáveis sem filme lacrimal
• Cora células com membrana lesionada.
• Melhor tolerada pelos pacientes
• Não é citotóxica para epitélio corneano.
• Identifica Punctas Lacrimais
Tratamento
89
90
15
04/08/2012
Substitutos lacrimais
ETAPAS IMPORTANTES
• Tratar infecção secundária
• Sem conservantes.
• Tratar inflamação da superfície ocular
• Cada 20 a 60 minutos !
• Harmonizar as camadas do filme lacrimal
• Sulfato de condroitina
• Usar reeducadores da glândula lacrimal
• Cirurgias
91
Genteal ®
92
Systane UL®
Perborato de sódio ► H2O e O2
Polietileno / Propileno Glicol
Minimiza toxicidade conservantes
Optive ®
Endura ®
Melhora o equilíbrio osmótico.
Emulsão.
Oftane ®
Fresh Tears ®
Restaura o complexo bifásico mucino-aquoso.
Maior tempo de contato.
93
94
Ciclosporina 0,2 a 2%
Corticóide tópico
(óleo de amêndoa / linhaça)
– Durante 20 dias e “taper”.
• 30 a 60 dias para resposta !
• BID – TID.
– Somente em epitélio corneano íntegro.
• Schirmer maior que 2 mm/min
– Ausência de úlceras.
• Não penetra córnea ou esclera !
• Irritação ocular em alguns casos.
• Potencial carcinogênico ?
95
96
16
04/08/2012
Tacrolimus 0,02% a 0,03%
Início Tacrolimus 0,02 % BID
 20 a 50 x mais potente que a ciclosporina.
 Início dos efeitos mais cedo.
 BID – TID.
 Usado nos casos refratários à Ciclosporina.
 Efeitos colaterais a longo prazo ???
97
OD
OS
98
Pilocarpina 2% colírio
20 dias após
– Parassimpatomimético
– Usado nos casos de DFL neurogênica
– 2 gotas BID – TID (via oral)
– Misturar na água ou comida
– Aumentar 1 gota a cada 3 dias até efeito
– Vômitos, diarréia, hipersalivação.
OD
OS
99
100
• Tetraciclina
• Ômega 3/6: melhora a mucina
• Ômega 3 : salmão, arenque, peixes, olivas.
– Diminui as bactérias que elaboram toxinas inflamatórias.
• Ômega 6 : leite, sorvete, pizza, filé, frituras.
– 15 a 20 mg/Kg BID
» Pró-inflamação.
• Doxiciclina
• Óleo de Linhaça 500 mg BID
– Efeito imunomodulador
– 250 – 500 mg por cão VO / TID
– Resultados variáveis.
– Efeito antiinflamatório e melhora fase lipíca
101
102
17
04/08/2012
Higienização palpebral
• Soro autólogo ou heterólogo.
• Chá de camomila gelado
• Fatores de crescimento
• Supressores da inflamação
• Cilclar
• Vitamina A
• Lisozima
– Utilizar uma gaze por olho !
• Fibronectina
103
104
Ceratectomia superficial
(ceratite pigmentar severa)
Transposição
do
ducto parotídeo
105
106
Composição da lágrima e da saliva em humanos.
(Gellatt, KN – 1991)
– Alacrimia congênita (Yorkshires, Pug)
– DFL neurogênica
– Induzida por drogas
– Resposta ruim à terapia tópica.
– Animais muito agressivos.
107
Característica
Lágrima
Saliva
Ph
Osmolalidade
Lisozimas
Aspecto
Total sólidos (%)
Cinzas
5.3 – 7.8
Fisiológica
Presentes
Clara
1.6
0.81
5.2 – 8.4
Fisiológica
Presentes
Clara
1.8
1.05
108
18
04/08/2012
Anatomia
Parótida
Ducto
V. Maxilar
Mandibular - Sublingual
V. Lingofacial
V. Jugular
109
110
111
112
113
114
19
04/08/2012
TRANSPLANTE DE GLÂNDULA
SALIVAR SUBMANDIBULAR
AUTÓLOGO
12 dias pós-op
115
116
• O tecido mantém sua função
• Saliva mais densa
• Fragmento de tecido glandular do próprio
• Intermediário entre lágrima e saliva
paciente implantado na região conjuntival.
• Denervação e lágrima residual
Quality of salivary tears following autologous submandibular gland transplantation for severe dry eye
G. Geerling, K. Honnicke, C. Schröder, C. Framme, P. Sieg, I. Lauer, H. Pagel, M. Kirschstein, M. Seyfarth and A. M. Marx, et al.
117
118
Materiais e Métodos
Transplamte autólogo
Materiais de microcirurgia utilizados:
de
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
mucosa oral
(Wouk A.F)
119
Tesoura delicada curva
Tesoura delicada plana
Porta-agulha delicado
Pinça anatômica sem dente (Pinça de Adson)
Pinça mosquito
Seringa e agulha de insulina
Lâmina de bisturi número 15
Fio Vicryl 4-0
Fio Polipropileno azul mono 6-0
Recipiente estéril.
120
20
04/08/2012
Materiais e Métodos
• Etapas do procedimento cirúrgico:
– Antissepsia da região doadora - Mucosa próxima
à comissura labial.
– Medição da margem de distância dos lábios à
região doadora para o início da incisão,
correspondente à largura da lâmina de bisturi
número 15:
121
122
Obtenção do enxerto, por meio de incisão elíptica na
região próxima à comissura labial, área de acesso mais
fácil e onde há maior número de glândulas salivares
Ressecção do enxerto com tesoura delicada
plana.
123
Solução fisiológica em recipiente estéril
124
Sutura da região doadora da mucosa labial com fio
Vicryl 4-0 em padrão simples contínuo.
125
126
21
04/08/2012
Preparo do leito receptor: após antissepsia, exposição da
conjuntiva através de injeção de solução salina.
127
Preparo do leito receptor no fórnice conjuntival, com tesoura delicada curva, criando uma área
cruenta fusiforme na face posterior da pálpebra superior
128
Sutura do enxerto, com a face glandular em contato com a superfície cruenta,
em padrão simples interrompido utilizando fio de Polipropileno azul mono
1296-0.
130
Materiais e Métodos
•
Protocolo anestésico:
– Medicação pré-anestésica: Acepran 0.02 mg/Kg e Meperidina
5mg/Kg.
– Indução : Propofol 5 mg/Kg
– Manutenção: Isoflurano.
• Medicação pós-operatória padrão:
– Antiinflamatório não esteroidal - Meloxican 0,1 mg/Kg, dose
única.
– Colirios: Vigamox – 1 gota em ambos os olhos QID por 5 dias.
Oftane – 1 gota em ambos os olhos QID, uso contínuo.
131
132
22
04/08/2012
Deficiência de mucina
• Fluoresceína “Break up time”
Deficiência
qualitativa
• Instilar uma gota de fluoresceína
• Manter pálpebras abertas
da lágrima
• Normal é de 20” ou mais.
• Casos anormais:
– Biópsia conjuntival fórnix medial (
[ ] céls. Caliciformes )
133
134
Tratamento
TETRACICLINAS
• Diminui a secreção de lipase bacteriana que degrada a secreção lipídica das
• Mucinomiméticos:
glândulas de meibomio em fragmentos inflamatórios de ácido graxo.
• Propriedade anticolagenase
– Metilcelulose 2%
• Inibe a MMP (matriz metaloproteinase)
– Genteal® gel
– Ciclosporina (
• Administrada via oral.
produção de muco.)
• Mecanismo de ação desconhecido.
• Melhora a secreção lipídica.
– Sulfato de condroitina
135
136
Deficiência de lipídeos
•
Calázio.
•
Secreção tipo “pasta de dente”.
• Edema margem palpebral
• Hiperemia junção mucocutânea
• Exsudato crostoso.
• Afecção glândulas de meibomio.
•
Cultura e antibiograma.
Calázio
137
138
23
04/08/2012
Tratamento
•
Pomadas de antibiótico
► Petrolatum, lanolina, óleo mineral (Epitezan ®).
► Liposic ®
•
Curetagem , compressas mornas.
•
Antibiótico + corticóide tópico.
»
Hordéolo
139
Cilodex, Vigadexa, Tobradex.
•
Antibiótico via oral por 10 dias.
•
Evitar “espremer”
140
• Afecção típica dos cães;
• Predisposição ao Pastor Alemão;
Ceratite superficial crônica
• Mais severa em cães jovens e de altitudes
elevadas;
Pannus
Überreiter
• Causa não determinada (Auto-imune?);
• Ceratite linfocítica-plasmocítica;
141
142
143
144
• Lesões corneanas idênticas às lesões dermais do
Lúpus Discóide;
• Pouco desconforto (Indolor);
• Epitélio se mantém intacto;
► Pode tornar-se queratinizado.
• Vascularização e melanose podem causar cegueira;
• Sinais exacerbados pela luz solar (UV);
» ↑ MMP (matrix metaloproteinase)
24
04/08/2012
Tratamento
Óculos de sol
• Não existe cura, mas sim controle
• AB + Corticóides tópicos TID x 3 semanas
• Após remissão sinais  BID
• Corticóide subconjuntival cada 3 - 4 meses
• Ex.: Diprospan (betametasona) 0,2 a 0,3 ml
• Ciclosporina ou Tacrolimus
• Ceratectomia superficial (casos severos)
145
146
30 dias de tratamento
OD
OS
147
Cisto Dermóide
148
CISTO DERMÓIDE ESCLERAL
• Anomalia congênita
• Corístoma (tecido normal, lugar anormal)
• Mais comum em cães
• Geralmente acomete canto lateral ou limbo
149
150
25
04/08/2012
DERMÓIDE CONJUNTIVAL
TRATAMENTO
•
•
•
•
Ressecção conjuntival
Ressecção esclero-corneana parcial
Manejo ulcerações secundárias
Pós-operatório:
Colírios antibiótico + AINS
Colírios antibiótico + corticóide
Recorrências se permanecerem folículos pilosos!
151
152
153
154
155
156
Melanose focal corneana
Involução tardia
Memb. Pupilar
Irritações crônicas:
- Triquíase
- Distiquíase
- Cílio ectópico
- Pannus
- KCS
26
04/08/2012
Anatomia
• A = pele
• B = músculo orbicular
Anormalidades dos cílios
• C = tarso
• D = musc. elevador palp. sup.
• E = glând. Meibomio
• F = conjuntiva palpebral.
• G = cílios
157
158
Cílio Ectópico
159
160
Triquíase
161
162
27
04/08/2012
Técnica de Stades (Triquíase)
Técnica de Stades (Triquíase)
163
164
165
166
Distiquíase
Criocirurgia
• Não está associada com alterações
histológicas das glândulas tarsais;
• Parecem originar-se de folículos pilosos
ectópicos tarsais;
• Regulação anômala na morfogênese dos
folículos pilosos do tecido mesenquimal da
placa tarsal;
167
168
28
04/08/2012
Granuloma crônico
Anormalidades
das
pálpebras
•Distiquíase
•Entrópio inferior
169
170
Anatomia
Etiologia

A = pálpebra superior
• Defeitos congênitos

B = pálpebra inferior
• Entrópio

C = canto medial

D = canto lateral

E = membrana nictitante

F = carúncula

G = cílios
• Ectrópio
• Agenesia palpebral
• Adquiridos
• Traumáticos
• Inflamatórios
• Neoplásicos
171
172
Tratamento
• Primariamente cirúrgico !!!!!
• Anestesia tópica para anular blefarospasmo.
Entrópio
• “Tacking” em animais jovens
• Sharpeis
• Fixar no periósteo
• Fio nylon
• Retirar pontos após 15 a 20 dias.
173
174
29
04/08/2012
Técnica Y - V
“Tacking”
Movie
175
176
Stades technique
Plástica definitiva
• Bisturi normal
• Eletrobisturi
• Fio de nylon 5 – 0
• Pontos interrompidos simples
• 2 a 3 mm da bordo pigmentado
177
178
179
180
Hotz-Celsus
Movie
30
04/08/2012
Técnica V - Y
Ectrópio
181
182
Agenesia palpebral
183
184
OU
185
186
31
04/08/2012
Blefaroplastia
excisão de tumor
187
188
189
190
191
192
Sutura em “8”
32
04/08/2012
Opacidades corneanas
• Nébula
• Mácula
• Leucoma
193
ETIOLOGIA
194
• Oftalmopatias que afetam camadas que
controlam a hidratação corneana.
• Traumas
• Distrofias
• As afecções endoteliais são mais graves
(endotelites).
• Degenerações
• Doenças metabólicas
• Ex.: Glaucoma, uveítes, úlceras.
• Inflamações
• Glaucoma.
195
196
Tratamento
• Solução hipertônica de NaCl 5% QID
• Ceratoplastia térmica
• Controle da causa primária
– Úlceras, glaucoma, etc.
197
198
33
04/08/2012
• “Blue Eye”
• Seqüela de vacinação (Adenovírus – 1)
– Vacinas Adenovírus tipo II 1% de edema.
HEPATITE INFECCIOSA
• Destruição do endotélio corneano pelo vírus
da hepatite.
199
200
DISTROFIA CORNEANA
201
202
• Condição primária, bilateral e hereditária
não acompanhada de inflamação
ou associada a doenças metabólicas ou
sistêmicas;
• Distrofia  defeito de nutrição (metab.) celular
• Progressão lenta
• Pode ser epitelial, estromal ou endotelial
203
204
34
04/08/2012
Tratamento Distrofia
• Soluções hipertônicas (NaCl 5%)
• Corticóides tópicos
DEGENERAÇÕES
• Ceratoplastia Térmica
CORNEANAS
• Ceratectomia lamelar superficial
• Ceratoplastia penetrante (Transplantes) nos casos
severos
205
206
207
208
• Relacionada a várias oftalmopatias crônicas
acompanhadas de inflamação;
• Depósitos de lipídio ou cálcio;
• Importante diferenciar de distrofias;
► Hereditariedade.
Ceratopatia lipídica
Degeneração gordurosa periférica
• Relacionada a uveítes,
coriorretinites, irites,
cirurgia córnea.
• Normalmente bilateral
• Hiperlipoproteinemia
– Hipotiroidismo
• Não possuem alterações
sistêmicas
• Tratamento tópico com
corticosteróides
209
210
35
04/08/2012
H C V B – Blumenau / SC
A) Golden 9 anos
B) Golden 3,5 anos
C) Dogue de Bordeaux 3 anos e
hipotiroidismo
D) Cockapoo 5 anos
E) Fotomicrografia vacúolos lipídicos
F) Granuloma de colesterol estromal
superficial
OS
OD
211
212
Controlar causa primária
Debridamento das placas
Tratamento
Ceratectomia
Antibióticos tópicos
das
Quelantes de cálcio (EDTA + Lácrima)
Evitar Corticosteróides ?
Degenerações
• Diminuem a vascularização
• Diminuem a fagocitose e atração de macrófagos que podem clarear a lesão
• Faz atração e ligação das moléculas de cálcio.
213
214
WWW . HCVB . COM . BR
Florida Spots
215
216
36
04/08/2012
• Opacidades corneanas climas tropicais;
• Epitélio intacto;
• Cães e gatos;
• Sem sinais de inflamação;
• Não responde a corticóide ou antifúngico;
• Estroma anterior;
• Avaliação ultraestrutural:
• Parece ser auto-limitante ou de progressão lenta.
• Vacúolos estromais 0,5 a 1 µm material amorfo, sem membrana e
tipo bastonetes.
• Assintomático.
• Micobactéria ?
217
218
Episclerite Nodular
219
220
221
222
• Episclerite Nodular Granulomatosa
• Histiocitoma Fibroso
• Granuloma Limbal
• Fascite nodular
• Pseudotumor
• Granuloma do Collie
Predisposição ao Collie e Sheepdog
37
04/08/2012
Tratamento
Degeneração
223
224
• Ceratectomia lamelar superficial
• Corticóide tópico ou subconjuntival
• Ciclosporina 2%
• Azatioprina (Imuran ®)
2 mg/Kg SID  1 mg/Kg SID  1 mg/Kg q 7 dias.
Ceratite Pigmentar Pug
• Vomitos, diarréia, hepatotoxicidade e mielosupressão
• Remissão em 1 a 8 meses.
• Parar terapia.
225
226
Etiologia
Pigmentação
• Irritação crônica
• Deriva de:
•
•
•
•
•
•
Distiquíase, distriquíase, intertrigo facial / nasal
Entrópio
Ectrópio
Fissura macropalpebral (Euribléfaro)
Lagoftalmia
DFL
– Tecidos Límbicos
– Perilímbicos
– Células melanocíticas
– Depositado por fibroblastos e macrófagos.
227
228
38
04/08/2012
Importante !!
• Examinar os animais minuciosamente:
– As pálpebras se encontram ?
– Anatomicamente normal ?
– A córnea dos braquicefálicos possui número
reduzido de terminações nervosas trigeminais.
• Ceratites (áreas secas) focais
• Ulcerações indolores
229
230
• Plástica:
• Pele
• Pálpebras
• Cílios
• Tratamento DFL
Tratamento
• Tacrolimus, ciclosporina
• Ceratectomia superficial
• Pode recorrer !
231
232
233
234
CERATOCONE
39
04/08/2012
Tratamento
•
•
•
•
Terapia ulcerações
Corticóide tópico
Solução Hipertônica
GAGS
• Transplante de córnea.
235
236
• Perda do epitélio corneano ou estroma;
• Superficiais mais doloridas que
profundas;
• Cicatrização corneana:
ULCERAÇÕES
Bovinos > Felinos > Caninos > Eqüinos
237
ETIOLOGIA
238
Diagnóstico
• Sinais clínicos:
- Mecânica: abrasão, traumas, anormalidades ciliares e
palpebrais, dessecação (DFL);
- Infecciosa: bactérias, vírus, fungos;
• Blefarospasmo (Dor)
- Química: saponáceos, substâncias causticas;
• Enoftalmia
• Fotofobia
- Distrofias corneanas;
• Proeminência Terceira Pálpebra
- Distúrbios metabólicos: Hipoestrogenismo ?
• Lacrimejamento excessivo
239
240
40
04/08/2012
Superficial
• Fluoresceína SEMPRE !
• Rosa Bengala:
• Cora células mortas e epitélio desvitalizado;
• Cora células corneanas com pouca cobertura de filme
lacrimal;
• Cora ulcerações corneanas dendríticas em gatos (herpes);
• Microerosões na ceratomicose eqüina;
241
242
243
244
Descemetocele
Fluoresceína + Luz Cobalto SEMPRE !!!!
Trauma
Mordida (infectadas)
245
246
41
04/08/2012
AQUÊNIOS
TERAPIA DAS ULCERAÇÕES
247
248
OBJETIVOS:
• Analgesia
Sempre achar a causa primária !
• Evitar aderências intraoculares (Sinéquias)
• Minimizar infecções
• Promover a cicatrização ocular
• Restabelecer a visão devolvendo a transparência corneana.
• Preservar o globo ocular.
249
250
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
CICLOPLEGIA
► A cada 30’ por 4 horas depois 4 a 6x dia.
– Diminui dor e espasmos iridociliares
– Diminui formação de sinéquias
– Gram + : Neomicina/bacitracina/polimixina
– Gram - : Tobramicina, cefalotina
– Infecção mista:
Ciprofloxacina
Gatifloxacino
– Tropicamida TID (Mydriacyl®) - Curta duração
– Atropina 1% BID – TID
– CUIDADO EM EQÜINOS
* Em gatos usar Atropina na forma de pomada !
251
252
42
04/08/2012
Antibiótico fortificado
Colírios de Antibiótico
 Interferem menos na cicatrização corneana do que
pomadas.
Cefalotina forte:
– 1 frasco Keflin® (1g)
* Ciprofloxacina e Gentamicina
- Somente em infecções complicadas
- “melting ulcers” Ex. pseudomonas
- Epiteliotóxicos
– Diluir em 4 ml solução fisiológica
– Pegar 1 ml e adicionar a 4 ml de lágrima artificial
– [ ] final = 5 % (50 mg/ml)
– Estável por 96 horas em geladeira.
* Fazer Cultura e antibiograma !
253
254
Colagenólise
Proteinases da lágrima
• Matriz Metaloproteinase (MMP)
• Elastase dos neutrófilos (NE)
As inflamações severas secundárias a infecção
• Removem células danificadas e colágeno da
córnea
excessiva de proteinases pelo epitélio corneano,
bacteriana provocam ativação ou produção
leucócitos e microrganismos levando a uma
• Existe um equilíbrio com fatores inibitórios
para prevenir a degradação excessiva de tecido
normal.
255
257
liquefação estromal.
• Comum em gatos e eqüinos (Pseudomonas).
• EVITAR USO DE CORTICÓIDE TÓPICO !!!!!!!!!!!
256
258
43
04/08/2012
• Acetilcisteína 5% ou 10%
– 1 gota a cada hora
INIBIDORES DA
• EDTA 0,35%
COLAGENASE
– Vacutainer (hemograma) +3 ml solução fisiológica
• Colagenase precisa Ca++ e Zn+
Inibem apenas MMP !
259
Soro autólogo / heterólogo
260
 Instilação freqüente nos primeiros dias
 De hora em hora
• Contém: -2 macroglobulinas
-1 antitripsina
• Manter geladeira após o uso !
 Viável por 1 semana
• Anti-proteinase (MMP e NE).
 Freezer da geladeira (- 4o C)
 Viável por 1 mês
• Epiteliotrófico (promove cicatrização).
• Fator de crescimento epitelial
• Fator de crescimento derivado das plaquetas
• Vitamina A
[ ] maior que a do plasma !!!!
 Freezer vertical (- 20o C)
 Viável por 3 meses
261
262
“Epitelizantes”
• Insulina tópica (1ml + “misturinha”.)
• GAGS
• Nandrolona (Deca Durabolin®)
• Concentrado plaquetário
• Centrifugar a 3000 rpm durante 15 minutos
• Deixar sedimentar a temperatura ambiente por ± 3 horas.
263
264
44
04/08/2012
???
???
Triticum vulgare
2-Fenoxietanol
Dexpantenol
FILME LACRIMAL ?
265
266
• Defeito na membrana basal e hemidesmossomos
resultando em uma deficiência de adesão do
epitélio com o estroma corneano.
Defeito Epitelial
• Geralmente afeta raça Boxer mas pode aparecer em
qualquer raça de cães, gatos e eqüinos;
Corneano Crônico
(Antiga Úlcera Indolente)
• Ulcerações superficiais que não cicatrizam com
terapia usual em 5 a 7 dias (suspeitar);
267
268
Tratamento
269
270
45
04/08/2012
• Terapia usual para úlceras:
TRATAMENTO DE ELEIÇÃO É
CIRÚRGICO !
– Antibiótico tópico (Ex. Tobramicina)
– Cicloplégico
• Ceratotomia em grade
• Gradeamento
– Soro:
• Ceratotomia punctada
• Fonte fibronectina:
• Promove adesão tecidual e migração celular
– Promovem uma adesão do epitélio solto.
• GAGS (Ex. Tears)
271
272
IMPORTANTE !!!!
• MEDIR T4 TOTAL !!!!
• Hipotiroidismo em 44% dos casos.
• Suplementação hormonal:
– ↑ cicatrização
– ↓ recidiva e afecção do olho contra-lateral
273
274
OBJETIVOS:
• Suporte ocular;
RECOBRIMENTOS
CORNEANOS
• Auxiliam a cicatrização:
– suprimento sangüíneo.
• Controle de infecção;
• Melhoram a transparência corneana.
275
276
46
04/08/2012
• Flap de Terceira Pálpebra (Escarificado!)
• Flap conjuntival 360o
• Flap conjuntival 180o (tipo “capuz”)
• Flap conjuntival pediculado
• Transposição córneo-escleral
• Enxertos e Transplantes corneanos
277
Escarificar o flap antes!!
278
Flap conjuntival 360 0
Não usar em pássaros !!!!
279
281
280
Um mês pós-op.
282
47
04/08/2012
Flap conjuntival 180 0
tipo capuz
283
284
285
286
287
288
Flap conjuntival pediculado
Cortar pedículo após 3 a 4 semanas.
48
04/08/2012
Transposição
córneo-escleral
289
290
Transplantes
• Ópticos:
• Restabelecer a transparência.
• Tectônicos:
TRANSPLANTES
• Suporte corneano
• Eliminar uma infecção
• Objetiva a cicatrização e não transparência total.
291
Transplante de Córnea - objetivos
 Restabelecer a transparência da córnea
central – transplante óptico
293
292
Transplante de Córnea – resultados humanos
Causas de falência
ACGR / CTFS
Rejeição
32 %
Perda endotelial
20 %
Infecção
14 %
Falência primária
7%
Glaucoma
6%
Recorrência
1%
Outros
20 %
N= 1186. Fonte: Br J Ophthalmol 2000;84:813-15
294
49
04/08/2012
MEMBRANA AMNIÓTICA
295
296
• Obtida após cesariana nos animais;
Função tectônica
• Lavar bem com solução fisiológica para
remoção de coágulos e aderências;
•
•
•
•
• Conservar em glicerina 98 %
» Diminui a antigenicidade dos tecidos;
» Efeito bactericida
Efeito antibacteriano
Antiangiogênico
Anti-inflamatório
Antifibroblástico
• Epitelização mais rápida e diminui inflamação
estromal
• Conservada em temperatura ambiente;
297
298
Excisão intertrigo facial
299
300
50
04/08/2012
Pequinês 6 anos
Pós-op. imediato
301
302
Exenteração
com
auto-enxerto
de gordura
Kleiner, J. A.; Moreira, R. M. S.; Reinhardt, C.
• Ulceração colagenolítica
I Congresso Brasileiro de Especialidades em Medicina Veterinária – CONBREMEV 2002.
• Uso crônico de Corticóide tópico
• Risco de Oftalmia simpática
• Enucleação !
ANATOMIA PERIOCULAR
303
304
305
306
51
04/08/2012
Ceratite Superficial Punctada
307
308
Tratamento ?
• Infiltrados epiteliais e subepiteliais
• Causa indefinida (imunomediada ?)
Corticóide tópico !
• Pode resolver após 6 meses
• Dachshunds
309
310
• Antibióticos sistêmicos não têm efeito e não tratam
úlcerações corneanas.
• Tópicos:
• Indicados em úlceras profundas e descemetoceles
profilaticamente.
IMPORTANTE !
• Não cicatrizam a córnea e sim inibem crescimento de
bactérias intraoculares.
311
312
52
04/08/2012
• Eqüinos geralmente possuem uveítes na presença de
ulcerações corneanas.
• Se não temos evidência de infecção, NÃO MUDAR de
antibiótico continuamente !
• O uso abusivo de Atropina (cicloplégico) pode agravar e
exacerbar as ulcerações corneanas
• Cuidado com quinolonas (ciprofloxacina)
• ↓ lágrima .
• Fazer cultura e antibiograma.
• Colírios Anestésicos são CONTRA-INDICADOS pois
atrasam a cicatrização
• AINS e esteroidais sistêmicos podem ser usados !
313
314
SRD 10 meses úlcera crônica
• Pomadas NÃO DEVEM ser usadas na presença
ou suspeita de perfurações corneanas
• Úlceras superficiais que não melhoram em 2 a 4
dias devem ser reavaliadas !
Usou Maxitrol e Maxidex 10 dias
315
316
317
318
53
04/08/2012
319
320
54