RESUMO DO PLANO Irvine Valley College/Saddleback College

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Irvine Valley College/Saddleback College
2015–2016 Plano internacional de seguro de saúde para estudantes (ISHIP)
Plano
nível
PLATINUM
Observação: Este resumo foi atualizado desde a publicação original
Todos os estudantes internacionais, corpo docente visitante, bolsistas ou outras pessoas com passaporte atual ou visto de estudante (visto F-1,
J-1 ou M-1) temporariamente localizados fora de seu país de residência, que não tiverem recebido situação de residência permanente, enquanto
estiverem matriculados em atividades educacionais em tempo integral na universidade deverão estar segurados por esta apólice. Pode ser
concedida dispensa apenas se você já for segurado por outro plano patrocinado por governo ou embaixada. Entre em contato com o Escritório
de estudantes internacionais no número 1-949-451-5414 (IVC) ou 1-949-582-4637 (Saddleback) para obter detalhes.
É necessário que os estudantes segurados compareçam ativamente às aulas pelo menos durante os primeiros 31 dias após a data de início da
cobertura, exceto no caso de ausência por motivos médicos (conforme verificado e aprovado pela escola).
Além disso, os estudantes matriculados em Treinamento prático opcional (OPT, Optional Practical Training) através da universidade estão qualificados
a se cadastrar no plano por até um ano (ou pelo período do OPT, o que for menor), além de seu curso regular, conquanto eles:
1. Estejam cadastrados na cobertura descrita neste catálogo no período imediatamente precedente; e
2. Enviem um formulário de cadastramento e o pagamento (por correio) à Ascension em até 30 dias depois da data de conclusão do período
imediatamente anterior; e
3. Enviem uma comprovação da realização do OPT (Treinamento prático opcional) (ou cópia de seu Cartão de autorização de emprego ou uma
carta oficial da faculdade apresentando as datas de realização do OPT).
A Nationwide Life Insurance Company se reserva o direito de investigar os registros de situação e frequência do estudante, para confirmar se
os requisitos de qualificação da apólice foram atendidos. Se e sempre que a Empresa descobrir que os requisitos de qualificação da apólice não
foram atendidos, sua única obrigação será reembolsar o prêmio.
Observação: a cobertura de dependentes não está disponível neste plano.
CADASTRAMENTO
Os estudantes da Saddleback podem ser cadastrar no plano de saúde on-line em www.4studenthealth.com/saddleback. Os estudantes da
Irvine Valley podem se cadastrar em www.4studenthealth.com/ivc. Os estudantes que quiserem pagar por cheque ou ordem de pagamento
podem descarregar o formulário de cadastramento do respectivo website mostrado acima, e enviar o pagamento por correio com o formulário
preenchido para a Ascension.
Este plano não oferece cobertura de dependentes.
Em caso de dúvidas sobre o cadastramento, entre em contato com a Ascension pelo telefone 1-800-537-1777.
CUSTOS DE SEGURO E DATAS IMPORTANTES
Anual
Primavera/Verão
Verão
Datas de cobertura
01/08/15 a 31/07/16
01/01/16 a 31/07/16
01/05/16 a 31/07/16
Custo de cobertura
US$ 1.128,00
US$ 658,00
US$ 282,00
Os custos de cobertura incluem o prêmio do seguro e taxas administrativas.
MUDANÇAS NO PLANO EM RELAÇÃO AO ANO ANTERIOR
MUDANÇAS
2014-2015
Medicamentos por receita
2015-2016
Genéricos cobertos em 100%, de marcas
comerciais cobertos em 50%
Copagamentos em diversos níveis para genéricos
US$ 20/para marcas de preferência US$ 50/
para marcas de não preferência US$ 75, por cada
suprimento de 30 dias
SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA NO CAMPUS
Os estudantes segurados são enfaticamente aconselhados terem consultas inicialmente no centro de assistência médica antes de incorrerem em
despesas médicas fora do campus. A franquia é dispensada se o estudante segurado utilizar inicialmente e/ou for encaminhado inicialmente
pelo centro de assistência médica ou se o mesmo estiver fechado. (Observe que, uma vez que os estudantes cadastrados no OPT não são elegíveis
para usar o centro de assistência médica, a franquia não pode ser dispensada, em quaisquer circunstâncias).
IRVINE VALLEY COLLEGE
SADDLEBACK COLLEGE
Health and Wellness Center (HWC)
SSC 150, dentro do Student Services Center
Para marcar uma consulta, ligue: 1-949-451-5221
Horário: 2ª a 5ª, das 9h às 19h
6ª, das 9h às 13h
O HWC está fechado nos fins de semana, feriados escolares e durante
intervalos de semestre.
Student Health Center (SHC)
SSC 117, dentro do Student Services Center, próximo ao lote 5 ao lado
do College Drive East
Para marcar uma consulta, ligue: 1-949-582-4606
Horário: 2ª a 5ª, das 8h às 19h
6ª, das 9h às 15h
O SHC está fechado nos fins de semana, em feriados escolares e durante
intervalos de semestre.
RESUMO DO PLANO
QUALIFICAÇÃO
RESUMO DO PLANO – página 2
ORGANIZAÇÃO DE PRESTADORES PREFERENCIAIS
Este plano foi incorporado à cobertura por uma rede de profissionais da área de saúde, incluindo médicos e hospitais, conhecida como Organização de
prestadores preferenciais (PPO, Preferred Provider Organization). Essa PPO está disponível através da Cigna. Caso você precise
consultar um profissional fora do centro de saúde do campus, deverá usar um prestador da PPO. Você tem permissão para
se consultar com qualquer profissional de sua escolha; se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos
pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, acesse www.cigna.com. Entre em contato com o profissional antes da
consulta para confirmar seu credenciamento na rede.
PRONTO-SOCORRO VERSUS CENTRO DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA
Em caso de emergência, disque 911 ou vá para o pronto-socorro mais próximo. Se o centro de saúde ou o consultório de seu médico estiver fechado e
você precisar de cuidados imediatos, mas a doença ou lesão NÃO for potencialmente fatal, você deverá tentar se consultar em um centro de atendimento
de urgência da PPO em vez de ir a um pronto-socorro hospitalar. Em geral, esses estabelecimentos funcionam à noite e durante os fins de semana, e
normalmente você desembolsa menos do que em um pronto-socorro. Você pode encontrar centros de atendimento de urgência no site da PPO.
RECEITAS
Você DEVE aviar suas receitas em uma farmácia do Express Scripts, caso contrário, elas não serão cobertas pelo seguro. Você deve sempre pedir a forma
genérica do medicamento se estiver disponível, pois isso irá diminuir o custo. Simplesmente apresente seu cartão de ID ao farmacêutico e pague a respectiva
coparticipação na ocasião da compra. Para localizar uma farmácia do Express Scripts perto de você, entre em contato pelo telefone 1-800-447-9638 ou
acesse www.express-scripts.com. Algumas farmácias locais do Express Scripts englobam CVS, Vons, Albertson’s, Rite Aid, Target e Walmart.
PRÉ-CERTIFICAÇÃO PARA HOSPITALIZAÇÃO
O segurado é responsável por preencher as exigências de pré-certificação do plano. É necessário pré-certificação para internação hospitalar*. Além
disso, é necessário notificação para qualquer internação hospitalar de emergência. As hospitalizações serão monitoradas pela organização de análise de
utilizações (Utilization Review Organization) para determinar a duração apropriada da internação, e estabelecer o plano de tratamento esperado com o
seu prestador de serviços.
Para pré-certificar uma hospitalização não emergencial, ou para notificar a empresa sobre uma internação emergencial, o paciente, o médico ou o hospital
devem ligar para Personal Insurance Administrators, Inc. no número 1-800-468-4343 pelo menos cinco (5) dias antes da internação planejada, ou dentro
de dois (2) dias úteis depois da internação de emergência.
Se o segurado não garantir a pré-certificação para internações de emergência ou fornecer notificação de uma internação de emergência, a empresa deduzirá
US$ 750 do pagamento de tais reivindicações das despesas cobertas. Observação: A pré-certificação não é garantia de que os benefícios serão pagos.
* A pré-certificação não é exigida com relação a partos.
USO DO SEGURO E PAGAMENTO DE SUAS CONTAS
Em caso de Lesão ou Enfermidade:
1. Estudantes segurados são enfaticamente aconselhados a usar primeiro os serviços do centro de assistência médica, onde será administrado o
tratamento ou será feito encaminhamento.
2. Quando o centro de assistência médica estiver fechado ou você estiver distante do campus, você deverá procurar o consultório médico, atendimento
de urgência ou hospital mais próximo pertencente à rede PPO. Embora você possa escolher qualquer Médico ou Hospital, o uso dos Médicos e
Hospitais disponíveis por meio da rede da PPO pode reduzir amplamente seus custos. Para obter uma lista completa de médicos ou instalações
hospitalares da PPO, acesse www.cigna.com.
3. Se você for atendido no consultório de um Médico ou em um Hospital, certifique-se de exibir sua carteira de identificação do seguro. Se o Médico
ou Hospital precisar verificar sua cobertura, eles podem entrar em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc., no telefone 1-800-4684343. Você deve portar seu cartão de ID de seguro o tempo todo.
4. Se precisar ser internado em um hospital para uma cirurgia planejada ou para um tratamento com internação, uma pré-certificação é necessária,
pelo menos 5 dias antes da hospitalização ou 2 dias úteis após a admissão no serviço de emergência. Para a pré-certificação, antes da hospitalização
ligue para Personal Insurance Administrators, Inc. no 1-800-468-4343.
5. Após o atendimento por um prestador da PPO, o mesmo poderá enviar a solicitação de reembolso à seguradora.
6. Em algumas circunstâncias, como quando usar um prestador de fora da PPO, você poderá ser solicitado a pagar antecipadamente. Nesse caso,
apresente uma solicitação de reembolso da porção das despesas, cujo pagamento é da responsabilidade da empresa, enviando todas as contas
hospitalares e médicas detalhadas, juntamente com ou uma cópia de seu cartão de ID do seguro de saúde ou um formulário de reembolso
preenchido* (disponível em www.4studenthealth.com/ivc ou www.4studenthealth.com/saddleback), para:
Personal Insurance Administrators, Inc.
P.O. Box 6040
Agoura Hills, CA 91376-6040
*Observação: os formulários de reembolso não são obrigatórios, mas podem ajudar a agilizar o pagamento.
7.
Em caso de dúvidas sobre a situação de sua solicitação de reembolso após a mesma ter sido enviada, ligue para Personal Insurance Administrators,
Inc., no telefone 1-800-468-4343, de 2ª a 6ª, das 8h às 17h. (até 16h, às sextas-feiras) - horário da costa oeste dos EUA.
É preciso que o formulário de reembolso preenchido, incluindo todas as contas médicas e hospitalares, seja apresentado para pagamento em até 90 dias
depois da ocorrência das despesas, ou tão logo quanto possível, depois desse prazo.
Você tem o direito de solicitar uma revisão médica independente se os serviços de assistência médica tiverem sido indevidamente negados, modificados
ou postergados, com base na necessidade médica.
Sempre mantenha uma cópia de todos os documentos enviados para pedido de reembolso.
A Empresa pagará pelas Despesas Cobertas relacionadas a seguir, de acordo com os seguintes limites.
PAGOS PELO ESTUDANTE
Sua franquia
NÃO PPO
US$ 100 por ano de apólice
(isenta no centro de assistência médica, em caso de encaminhamento pelo centro de
assistência médica ou se o mesmo estiver fechado)
Sua coparticipação em consulta médica e atendimento de urgência
US$ 10 por consulta
US$ 30 por consulta
Seu valor de cosseguro (para a maioria dos serviços, exceto conforme indicado abaixo)
Nenhuma
25%
Seu desembolso máximo
US$ 6.350 por ano de apólice
nenhuma
PAGO PELA NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
BENEFÍCIO MÁXIMO
AS DESPESAS COBERTAS incluem o seguinte
SERVIÇOS PREVENTIVOS/BEM-ESTAR
Cuidados de bem-estar para adultossomente conforme recomendado pelo
Departamento de saúde e de serviços humanos dos EUA (consulte a definição de
Prevenção/Bem-estar no folheto para mais detalhes)
Imunizações somente conforme recomendado pelos Centros de Controle e Prevenção
de Doenças dos EUA (U.S Centers for Disease Control and Prevention) (ver definição
de Prevenção/Bem-estar no folheto para mais detalhes)
PACIENTE INTERNADO †
Internação hospitalar/pensão completa e serviços hospitalares diversosdiária de
quarto semiprivado
Maternidade/cuidados ao recém-nascido até 48 horas após o parto (96 horas
para parto por cesariana)
Honorários do cirurgião
Cirurgião assistente
Anestesista
Fisioterapia
Consultas médicas
Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias
PPO
ilimitado, a menos que seja especificado de outra maneira
até o benefício máximo ou conforme especificado abaixo
PPO
NÃO PPO
100% do PA
75% de R&C
FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO ISENTAS
100% do PA
75% de R&C
PPO
100% do PA
NÃO PPO
75% de R&C
100% do PA
75% de R&C
FRANQUIA E COPARTICIPAÇÃO ISENTAS
100% do PA
75% de R&C
100% do PA
75% de R&C
100% do PA
75% de R&C
100% do PA
75% de R&C
100% do PA
75% de R&C
Pago como qualquer outra enfermidade
(Fora da rede PPO com cobertura de 100% de R&C caso seja certificado pela Utilization
Review Organization.)
PACIENTE AMBULATORIAL
PPO
NÃO PPO
Consultas médicas
100% do PA após copagamento
75% de R&C após copagamento
Despesa médica de emergência uso do pronto-socorro e suprimentos
100% do PA
100% de R&C*
Atendimento de urgência
Honorários do cirurgião
100% do PA
75% de R&C
Cirurgião assistente
100% do PA
75% de R&C
Anestesista
100% do PA
75% de R&C
Diversos diários de cirurgia
100% do PA
75% de R&C
Terapia de habilitação e reabilitação inclui terapia da fala e ocupacional
Fisioterapia
Tratamento quiroprático
Tratamento com acupuntura
Tratamento de doenças mentais / Distúrbio por uso de substâncias
Radiografias e serviços laboratoriais para diagnóstico
100% do PA
75% de R&C
Radioterapia e quimioterapia
100% do PA
75% de R&C
Teste e tratamento de alergia
100% do PA
75% de R&C
Testes e procedimentos
100% do PA
75% de R&C
MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS
A franquia é dispensada; limitado a suprimento de 30 dias por copagamento;
Genéricos: US$ 20
contraceptivos com receita têm cobertura de 100% (genéricos); inclui
Marca comercial preferível: US$ 50
medicamentos para o gerenciamento e tratamento de diabetes.
Marca comercial não preferível: US$ 75
Para localizar uma farmácia do Express Scripts, ligue para 1-800-447-9638 ou acesse SOMENTE RECEITAS AVIADAS EM FARMÁCIAS DO EXPRESS SCRIPT TÊM COBERTURA
www.express-scripts.com.
OUTROS
PPO
NÃO PPO
Serviços de ambulância
100% de R&C
100% de R&C
Equipamentos médicos duráveis/aparelhos e mecanismos/próteses
100% de R&C
100% de R&C
Honorários de consulta médica
100% do PA
75% de R&C
Tratamento odontológico somente para lesão em dentes naturais saudáveis
100% de R&C
100% de R&C
Reparo ou substituição de óculos, lentes de contato ou aparelhos auditivos
100% do PA
75% de R&C
Tratamento odontológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19 anos
Consulte o folheto para conhecer mais detalhes
de idade
Tratamento oftalmológico pediátrico limitado a segurados com menos de 19
Consulte o folheto para conhecer mais detalhes
anos de idade
Gestação incluindo as complicações da gestação
Interrupção voluntária da gestação
100% do PA
75% de R&C
Ensaios clínicos aprovados
Evacuação médica de emergência††
Pago até o benefício máximo
Repatriação de restos mortais††
Pago até o benefício máximo
* Atendimento de emergência recebido por prestadores e/ou instituições não PPO será pago em 100% de R&C. Entretanto, despesas acima de R&C ainda serão
de responsabilidade do Segurado.
†† É necessária pré-certificação para internação hospitalar.
†† Não se aplica para o máximo desembolsado.
CRONOGRAMA DE BENEFÍCIOS
EXCLUSÕES GERAIS
A menos que seja especificamente indicado, nenhum benefício será pago por perda ou despesa causada, contribuída ou resultante de tratamento, serviços
ou materiais para, em ou relacionados a:
1. Óculos, lentes de contato, exames de refração de rotina, exames oftalmológicos, ou ceratotomia radial ou procedimentos cirúrgicos similares para
correção da visão; reparo ou substituição de óculos ou lentes de contato, exceto quando exigido como resultado direto de uma lesão ou como indicado
neste documento. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
2. Aparelhos auditivos, reparo ou substituição de aparelhos auditivos, exceto no caso de acidente ou lesão ou como indicado neste documento. Essa
exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
3. Tratamento (excluindo cirurgia) de doenças crônicas dos pés, incluindo pé fraco, queda de arco, pé chato, pé pronado, subluxações, entorses; cuidados
com calos, calosidades, unhas ou joanetes; exceto para tratamento de lesão, infecção ou doença.
4. Tratamento cosmético, cirurgia cosmética, cirurgia plástica, complicações resultantes, consequências e efeitos subsequentes ou outros serviços e
materiais cujo fornecimento a Empresa determine que sejam principalmente para melhorar a aparência em vez de melhorar uma função física ou
controle de uma doença orgânica, exceto segundo indicado neste documento ou para tratamento de uma lesão que seja coberta pela apólice. As
melhoras na função física não incluem a melhora na autoestima, conceito pessoal de imagem corporal ou alívio de transtorno social, emocional ou
psicológico. Os procedimentos não cobertos incluem, sem estar limitados a: remoção de rugas faciais; correção de pálpebras caídas; correção de orelhas
de abano; remoção de cicatrizes; crescimento de pelos; remoção de pelos; correção do tamanho, assimetria ou formato da mama, por meio de redução,
aumento ou implantes (exceto para correção de deformidades resultantes de mastectomias ou dissecções de linfonodos); e desvio de septo nasal,
incluindo resecção da submucosa, exceto quando medicamente necessário para o tratamento de sinusite purulenta aguda. Essa exclusão não engloba
cirurgia reconstrutora quando o serviço é incidental ou decorre de cirurgia resultante de trauma, lesão, infecção ou outras doenças da parte envolvida.
5. Doenças congênitas, salvo conforme especificamente disposto nesta Política, para dependentes recém-nascidos ou adotados com cobertura.
6. Cirurgia de redesignação de gênero/sexual, exceto se realizada quando determinado como clinicamente necessária ou quando o tratamento é, de
outro modo, coberto pela apólice na ausência de um diagnóstico de disforia de gênero. Essa exclusão não inclui o aconselhamento de saúde mental
relacionado ou terapia hormonal.
7. Tratamento, serviços ou suprimentos que não sejam Medicamente necessários para o diagnóstico, cuidado ou tratamento de Doença ou Lesão
envolvida, exceto conforme especificado neste documento.
8. Tratamentos que não sejam considerados seguros, que sejam experimentais ou investigativos pela American Medical Association (AMA) e as complicações
resultantes, exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado.
9. Tratamento dentário ou de dentes, gengivas ou estruturas que suportam diretamente os dentes, incluindo extrações cirúrgicas de dentes, exceto como
especificado neste documento. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
10. Serviços reprodutivos/de infertilidade, a menos que causados por Lesão ou Enfermidade, incluindo, sem estar limitado a: tratamento de infertilidade
(masculina ou feminina), incluindo diagnóstico, testes diagnósticos, medicamentos, cirurgia, materiais e procedimentos de fertilização com a finalidade
ou intenção de induzir a concepção; reversão de esterilização.
11. Internação Hospitalar ou qualquer outro serviço ou tratamento que seja recebido gratuitamente ou sem obrigação legal de pagar.
12. Serviços normalmente prestados de forma gratuita pelo serviço de assistência médica do Titular da Apólice.
13. Tratamento em um Hospital do governo, a menos que haja obrigação legal para o(a) Segurado(a) pagar por tal tratamento.
14. Qualquer serviço de um Médico ou enfermeiro que seja um Membro da família do segurado.
15. Despesas cobertas por qualquer outro seguro válido e restituível, tendo uma solicitação de reembolso sido feita ou não para tais benefícios.
16. Serviços recebidos após o término da cobertura ao Segurado, exceto se especificamente determinados na cláusula de Extensão de benefícios.
17. Pelo benefício de Medicamentos prescritos para pacientes ambulatoriais, mostrado no Cronograma de benefícios, qualquer fármaco ou medicamento:
(a) passível de obtenção sem receita médica (de venda livre), exceto se especificamente previsto sob Serviços de Prevenção; (b) para tratamento de
alopécia (perda de cabelo) ou hirsutismo (crescimento excessivo de cabelo); (c) para fins de controle de peso; (d) esteroides anabolizantes usados para
fisiculturismo; (e) para o tratamento de infertilidade; (f) cosméticos, incluindo, sem se limitar à remoção de rugas ou outros defeitos cutâneos naturais
decorrentes de envelhecimento ou maturidade física; (g) recargas em excesso além do número especificado ou dispensado após um (1) ano da data de
prescrição; (h) medicamentos com a inscrição no rótulo "Cuidado – limitado por lei federal para uso investigativo" ou medicamentos experimentais; (i)
comprados depois da vigência da cobertura estipulada pela apólice; (j) caso a FDA determine que o medicamento é: (1)contraindicado para o tratamento
da doença para a qual ele tenha sido receitado; ou (2)experimental por qualquer motivo, exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado.
18. Serviços para tratamento de qualquer Doença ou Lesão incorridos como resultado do cometimento ou da tentativa de cometimento de um ato
criminoso; ou da participação em uma revolta ou comoção civil.
19. Guerra ou qualquer ato de guerra, declarada ou não, ou durante o serviço nas forças armadas de qualquer país.
20. Programas gerais de condicionamento físico e de exercícios, inscrição em academias de ginástica e programas de controle de peso.
21. Enfermagem privada.
Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, esta última prevalecerá.

RESUMO DO PLANO Irvine Valley College/Saddleback College

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