CARtILAGem ARtICuLAR nORmAL FLEXIBILIDADE E

boletim bimestral
nº 52 | Jan. | Fev. | 2011
FLEXIBILIDADE
E MOBILIDADE COM
CARTILAGENS SAUDÁVEIS
Cartilagem articular
normal
O tecido cartilaginoso é uma forma especializada de tecido conjuntivo de
consistência rígida. Desempenha a função de suporte de tecidos moles,
reveste superfícies articulares onde absorve choques, facilita os deslizamentos
e é essencial para a formação e crescimento dos ossos longos. A cartilagem é
um tipo de tecido conjuntivo composto exclusivamente de células chamadas
condrócitos e de uma matriz extra celular altamente especializada.
A
cartilagem, que reveste as nossas articulações,
é um tecido altamente especializado,
apresentando características especiais: não
é vascularizado, não possui células ou fibras
nervosas, nem tão pouco apresenta vasos linfáticos. Estas
características anatómicas justificam, de certa forma, a
dificuldade que este tecido tem em regenerar-se em caso
de desgaste ou lesão.
A principal função da cartilagem articular reside no
revestimento das articulações, mantendo a eficiência
mecânica dos movimentos. Devido a sua complexa
composição, assim como do seu alto teor em água (65%
a 80%), a cartilagem é capaz de suportar forças de
grandes magnitudes. Outra propriedade fundamental é
conferir um baixo coeficiente de atrito entre as superfícies
deslizantes.
A degeneração da cartilagem articular, principalmente
de causa mecânica, constitui hoje em dia uma das
maiores preocupações dos nossos especialistas. Por isso,
é fundamental prevenir o seu desgaste.
dispõem-se paralelamente às tracções exercidas sobre
Como é um tecido avascular (não possui vasos sanguíneos) os nutrientes são
eles. Não existe pericôndrio. Encontra-se, sobretudo,
fornecidos pelos capilares do conjuntivo envolvente (pericôndrio) ou através do
nos discos intervertebrais, nos discos articulares das
líquido sinovial das cavidades articulares. Como também é desprovido de vasos
articulações dos joelhos e em certos locais onde os
linfáticos e de nervos, a sua matriz extra-celular serve de meio para a difusão
tendões se ligam aos ossos. Geralmente, a presença
de substâncias entre os vasos sanguíneos do tecido conjuntivo circundante e
de cartilagem fibrosa indica que naquele local o tecido
os condrócitos. A matriz extra-celular da cartilagem é sólida e firme, embora
precisa resistir à compressão e ao desgaste.
com alguma flexibilidade, sendo responsável pelas suas propriedades elásticas. 3.
3. Cartilagem elástica: A matriz contém fibras elásticas,
As propriedades do tecido cartilaginoso, relacionadas ao seu papel fisiológico,
além dos filamentos de colagénio e da substância
dependem da estrutura da matriz, que é constituída por colagénio, elastina,
fundamental. A presença de elastina confere a esse tipo
em associação com proteoglicanos (proteína + glucosaminoglicanos). Como o
de cartilagem uma cor amarelada, quando examinado
colagénio e a elastina são flexíveis, a consistência firme das cartilagens se deve
a fresco. A cartilagem elástica pode estar presente
às ligações electrostáticas entre os glucosaminoglicanos dos proteoglicanos e
isoladamente ou formar uma peça cartilaginosa junto
o colagénio, assim como à grande quantidade de moléculas de água que se
com a cartilagem hialina. Como a cartilagem hialina,
encontram ligadas a estes.
a elástica possui pericôndrio e cresce principalmente
por aposição. A cartilagem elástica é menos sujeita a
As cartilagens basicamente se dividem em três tipos distintos:
processos degenerativos do que a hialina. Ela pode ser
encontrada no pavilhão da orelha, nas paredes do canal
1.
1. Cartilagem hialina: Distingue-se pela presença de uma matriz vítrea,
auditivo externo e na laringe. Ao contrário da cartilagem
homogénea e amorfa. Por toda cartilagem há espaços, chamados
hialina, a cartilagem elástica não se calcifica.
lacunas, no interior das lacunas encontram-se condrócitos. Essas lacunas
são circundadas pela matriz, a qual tem dois componentes: filamentos de
colagénio e matriz fundamental. Forma o esqueleto inicial do feto, sendo
a precursora dos ossos que se desenvolverão a partir do processo de
ossificação endocondral. Durante o desenvolvimento ósseo endocondral,
a cartilagem hialina funciona como placa de crescimento epifisário e
essa placa continua funcional enquanto o osso estiver a crescer em
comprimento. No osso longo do adulto, a cartilagem hialina está presente
somente na superfície articular. No adulto, também está presente como
unidade esquelética na traqueia, nos brônquios, na laringe, no nariz e nas
extremidades das costelas.
2.
2. Cartilagem fibrosa: a matriz contém feixes espessos de fibras de
colagénio, que seguem uma orientação aparentemente irregular entre os
condrócitos ou um arranjo paralelo ao longo dos condrócitos em fileiras.
Essa orientação depende das forças que actuam sobre a mesma. Os feixes
A natureza inspira-nos...
Tema desta Edição: Dr. Ricardo Leite
A natureza inspira-nos...
Funções dos
constituintes da
Cartilagem
Tal como foi referido, as cartilagens são constituídas por
células especializadas, os condrócitos, que sintetizam os
componentes da matriz amorfa extra celular. Esta é composta
maioritariamente por colagénio e proteoglicanos (proteína +
glucosamina + condroitina). Para entender como recuperar a
cartilagem, é fundamental conhecer as funções dos principais
constituintes da cartilagem:
•
•
•
•
Glucosamina: Desempenha um papel importante na
bioquímica da cartilagem já que ela entra na composição
das cadeias polissacáridas dos glicosaminoglicanos
essenciais da matriz da cartilagem e do líquido sinovial.
O seu mecanismo de acção consiste na síntese
do glicosaminoglicano e, consequentemente, dos
proteoglicanos, podendo aumentar este processo
de biossíntese nas cartilagens articulares. Possui
também actividade anti-inflamatória independente
da ciclo-oxigenase, daí a sua excelente tolerância
gastrointestinal. Tem também uma acção inibitória de
enzimas destruidoras da cartilagem.
Condroitina: forma parte do grupo dos
glicosaminoglicanos, importantes constituintes da matriz
extracelular da cartilagem, conferindo propriedades
mecânicas e elásticas. O seu mecanismo de acção consiste
na retenção de água por parte dos proteoglicanos,
permitindo o aumento do volume da cartilagem quando
está submetida a uma força mecânica. Por outro lado,
inibe as enzimas que degradam a cartilagem, estimula a
síntese de proteoglicanos e colagéneo, aumentando os
seus níveis nos condrócitos.
Colagénio: é a proteína mais abundante no mundo
animal. Essa rede de colagénio determina a elasticidade
e a resistência à tensão da cartilagem. Sua produção
depende da vitamina C, necessária para a hidroxilação da
prolina em hidroxiprolina. Há vários tipos de colagénio,
sendo que o Tipo II é o produzido por condrócitos,
aparecendo na cartilagem hialina e na cartilagem
elástica.
Ácido Hialurónico: nas articulações é sintetizado pelos
condrócitos da cartilagem e pelos fibroblastos da camada
sinovial. O ácido hialurónico sintetizado pelos primeiros
se integra na matriz cartilaginosa enquanto que o
outro é libertado na cavidade articular. A importância
deste na cartilagem articular está relacionada com a
manutenção da estrutura dos proteoglicanos. Por outro
lado, A combinação entre o alto peso molecular e a
concentração elevada resultam numa solução altamente
viscoelástica com funções de lubrificação e de absorção
de choque. A viscoelasticidade diminuída do líquido
sinovial aumenta a susceptibilidade da cartilagem às
lesões por sobrecarga.
FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDÁVEIS
A degeneração da
Cartilagem articular
Na osteoartrose (AO), seja primária ou secundária, a cartilagem é o tecido mais
afectado. Entre as alterações morfológicas, a cartilagem articular perde sua natureza
homogénea, podendo ser fragmentada, apresentando-se com fissuras e ulcerações.
Por vezes, com o avanço da patologia, não resta cartilagem e áreas de osso
subcondral podem ficar expostas. Entre as alterações metabólicas, sabe-se que as
taxas de síntese e de secreção de enzimas que degradam a matriz estão aumentadas,
levando também à degradação dos agregados e perda de proteglicanos da matriz,
clivagem de ácido hialurónico e de condroitina e degradação do colagénio tipo II.
A degeneração da cartilagem articular causa alterações secundárias na membrana
sinovial, ligamentos e músculos. Do ponto de vista celular, a OA é resultado do
desequilíbrio entre processo de síntese e destruição da cartilagem articular,
incluindo alterações na matriz extracelular (produção aumentada, porém de
qualidade anormal de proteoglicanos, diminuição na produção de colagénio tipo II
e, em estágios mais avançados, a concentração de proteoglicanos se torna inferior
a 50% donormal).
A OA compreende um grupo heterogéneo de condições com padrões variados
de expressão clínica. Algumas articulações envolvidas podem permanecer
assintomáticas, apesar das alterações histológicas e radiológicas. Naquelas com
manifestações clínicas, o início é geralmente insidioso, sendo raro o paciente que
consegue identificar com precisão a data de início dos sintomas. No início
do quadro, geralmente, ocorre sensação de desconforto articular relacionado
ao uso, que pode estar acompanhado de leve rigidez articular, dor muscular e
comprometimento da movimentação da articulação envolvida.
Terapêutica Farmacológica
em Osteoartrites
Até algumas décadas atrás, o tratamento da OA era limitado ao uso de analgésicos,
anti-inflamatórios, medidas físicas (emagrecimento, reforço muscular e fisioterapia),
infiltrações com corticoesteróides e nos casos mais graves o tratamento cirúrgico. O
entendimento progressivo da fisiopatologia da OA, a percepção de que o processo
não é puramente mecânico e/ou de envelhecimento, e o esclarecimento das vias
inflamatórias envolvidas levaram à aplicação clínica de vários outros medicamentos.
Hoje em dia, já se discute a existência de drogas modificadoras da doença, que
têm a capacidade de alterar a evolução da degeneração articular, retardando sua
progressão, podendo até torná-la assintomática e deste modo, evitando o recurso
a procedimentos cirúrgicos.
Assim, consideram-se dois grandes grupos: os fármacos sintomáticos de acção
rápida e os de acção lenta.
Fármacos de acção rápida:
•
Analgésicos: como o paracetamol e a dipirona são largamente utilizados no
alívio dos sintomas da OA, muitas vezes sem recomendação. Apesar de serem
opções lógicas como primeira linha no tratamento de qualquer patologia
que cause dor, não trazem benefícios a longo prazo para a doença, dando
apenas um alívio durante a acção do fármaco. Outros fármacos analgésicos
utilizados são os derivados de opiáceos (tramadol, por exemplo). Com eficácia
comprovada no controle da dor na OA, deve evitar-se seu uso crónico pela
maior frequência de efeitos secundários. Do mesmo modo, não trazem
benefícios a longo prazo na evolução da doença
•
•
•
Anti-inflamatórios não esteróides (AINES): São fármacos muito utilizados.
Têm como acção principal a diminuição da síntese de prostaglandinas por inibição
da enzima ciclooxigenase (COX). A COX-1 está presente em vários tecidos (no
estômago, rim). A COX-2, apesar de também se encontrar em tecidos normais,
é induzida em áreas de inflamação e lesão. Uma inibição selectiva da COX-2
leva a um controlo mais específico dos processos inflamatórios sem os efeitos
secundários causados pela inibição da COX-1.
Quando comparados aos analgésicos, os AINEs não têm evidência científica
consistente de superioridade. Alguns estudos não mostram diferenças
entre os referidos fármacos, sugerindo que a eficácia dos AINEs está em seu
efeito analgésico e não no anti-inflamatório. Apesar das evidências não
serem conclusivas, seu uso é consagrado na prática clínica e largamente
utilizado a curto e médio prazo no controle dos sintomas. É recomendação
da OARSI (Osteoarthritis Research International) e do ACR (American College
of Reumatology) a utilização de anti-inflamatórios na menor dose possível e
durante o menor tempo possível.
Corticoesteróides sistémicos: são fármacos utilizados para o alívio sintomático de
poliartrites. Possuem uma acção rápida, porém com efeitos indesejáveis em pacientes
idosos, hipertensos, diabéticos. Só se utilizam em carácter excepcional. Diminuem o
ganho de massa muscular (um dos objectivos do tratamento da OA) de forma mais
potente do que AINEs. Também não melhoram a evolução da AO.
Corticoesteróides injectáveis: Após infiltração na cartilagem, tanto podem
inibir os processos catabólicos quanto os anabólicos, mas ainda não se tem bem
estabelecido qual deles predomina em humanos. Por existir o risco de efeitos
prejudiciais na cartilagem, a maioria dos autores não recomenda a repetição da
infiltração em menos de 4-6 semanas. Como o alívio da dor pode levar a uma
sobrecarga articular por aumentar o nível de actividade do paciente, causando
assim mais lesão da cartilagem, alguns autores recomendam um período de
repouso após a infiltração.
Fármacos de acção lenta:
•
•
Diacereína: Actua principalmente pela inibição dos efeitos da IL-1 e também
tem propriedades anabólicas estimulando a produção de proteglicanos,
colagénio e ácido hialurónico. A dosagem recomendada é de 100mg/dia,
devendo-se ter em conta a possibilidade de alterar o peristaltismo intestinal.
Cloroquina: Apresenta efeito de supressão da produção de óxido nítrico
induzida por IL-1. Sua eficácia clínica no tratamento da artrose não está bem
estabelecida, porém parece ser útil principalmente nas formas inflamatórias e
erosivas da OA.
Para além dos fármacos referidos, têm sido estudados a administração de suplementos
alimentares, mais especificamente nutrientes da cartilagem, numa tentativa de
fazer regredir a degeneração articular. Destacam-se sobretudo a Glucosamina, a
Condroitina, o Colagénio e o Ácido Hialurónico.
Importância do bem-estar
articular
A OA é uma doença crónica das articulações, fazendo com que os seus portadores
experimentem uma incapacidade funcional progressiva. A doença não é sinónimo
de envelhecimento, mas, uma vez instalada, progride com a idade. A AO está
intimamente relacionada com a perda da capacidade funcional das articulações, sendo
caracterizada por dor constante. A ausência de cura da OA faz com que somente a
dor seja tratada por vários tipos de fármacos como se descreveram anteriormente.
Em Portugal, cerca de 2,7 milhões de pessoas sofrem de algum tipo de afecção reumática.
Na verdade, estas são muito frequentes na raça humana, sendo um dos resultados do
aumento da longevidade, visto que têm uma maior prevalência em indivíduos idosos. Estas
A natureza inspira-nos...
pessoas têm de lidar diariamente com a dor, inflamação e rigidez
articular o que, obviamente interfere de forma negativa na sua
qualidade de vida. Por isso, é responsável por cerca de 20% das
baixas e por cerca de 50% dos pedidos de reforma antecipada,
o que demonstra bem o seu impacto no tecido social do País. Os
custos, directos e indirectos, que a OA implica são os seguintes:
• Gastos com consultas e medicamentos;
• Absentismo laboral, com perdas de horas de trabalho;
• Diminuição do vencimento;
• Diminuição da produtividade;
• Custos com a Segurança Social e/ou seguradoras.
SOLUÇÕES NATURAIS
Como complemento do tratamento prescrito pelo técnico de
saúde, existem várias formas de uma pessoa, por si própria, fazer
com que o dia-a-dia seja mais fácil e menos doloroso. Há dois
princípios muito importantes que nunca devem ser esquecidos: a
conservação da energia e a protecção das articulações.
Na conservação de energia é fundamental evitar o cansaço, pois
a fadiga aumenta a dor. Isto aplica-se, designadamente, aos
doentes que têm a seu cargo o trabalho de casa:
• Sempre que possível, trabalhe sentado. É menos cansativo
do que fazê-lo de pé.
• Procure repartir os trabalhos mais pesados e faça alguns
intervalos de descanso.
• Quando se sentir cansado ou com mais dores, evite iniciar
tarefas que não possam ser interrompidas.
Para proteger as articulações, deve tomar as medidas necessárias
para prevenir deformidades articulares e diminuir as dores:
• Mude frequentemente de posição para prevenir a rigidez.
Evite os movimentos e as posições que provoquem mais
dores nas articulações.
• Evite o esforço, a sobrecarga, ou pressão, das articulações
afectadas.
• Prefira cadeiras altas, assentos elevados para a sanita (para
prevenir a flexão excessiva da anca).
• Utilize carrinhos para o transporte de roupa ou para as
compras.
• Se necessário, pode também utilizar talheres leves e com
cabos mais largos, escovas e pentes com cabos especiais
para facilitar o manuseamento.
Pode corrigir também os factores de risco identificáveis,
nomeadamente:
• Tratar a obesidade;
• Corrigir anomalias articulares, congénitas ou do
desenvolvimento, os desvios axiais e as dismetrias dos
membros;
• Evitar a sobrecarga articular e os traumatismos repetitivos,
mesmo que de pequena amplitude, com particular cuidado
para as ocupações que impliquem a flexão do tronco e a
elevação de pesos;
• Fortalecer os quadricípetes (grande músculo da coxa);
• Tentar a correcção de defeitos proprioceptivos (relativos
ao funcionamento dos receptores sensoriais) que causam
anomalias biomecânicas repetidas ao longo da vida.
FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDÁVEIS
Para a manutenção de um bom estado geral de saúde,
considere as seguintes propostas da DietMed:
Kondrosamina® MSM
ampolas
Com Harpago e Salgueiro Branco
Ajuda a reforçar
as cartilagens. Para manter as
articulações flexíveis. Entorses.
Composição: Sulfato de Glucosamina
750 mg, Sulfato de Condroitina 600
mg, MSM 375 mg, Extracto de Harpago
150 mg, Extracto de Salgueiro-branco 150
mg e Excipiente q.b.p.1 ampola de 15 ml.
Modo de Usar: 1 ampola ao dia, de
preferência depois do pequeno-almoço. Se
necessário, poderá tomar até 2 ampolas ao dia.
Pode ser diluída em água ou sumo de frutas. Não
deverá exceder a posologia recomendada.
Apresentação: Caixa com 30 ampolas bebíveis de 15 ml.
Kondrosamina® MSM
comprimidos
Ajuda a reforçar as cartilagens. Para
manter as articulações flexíveis.
Composição: Sulfato de Glucosamina
250 mg, Sulfato de Condroitina 200
mg, MSM 125 mg, Extracto de Boswellia
(contendo 60% de ácido boswellico) 50 mg
e Excipiente q.b.p. 1 comprimido.
Modo de Usar: 2 comprimidos 3 vezes ao dia,
de preferência antes das refeições. Não deverá
exceder a posologia recomendada.
Apresentação: Caixa com 60 comprimidos.
Glucosamina + Condroitina Forte
Equivalente a 4500 mg de Cartilagem de Tubarão
Ajuda a reforçar as cartilagens.
Para manter as articulações flexíveis.
Composição: Sulfato de Glucosamina
450 mg, Sulfato de Condroitina 765 mg e
excipiente q.b.p. 1 ampola de 15 ml.
Modo de Usar: 1 ampola ao dia, de preferência
depois do pequeno-almoço. Pode ser diluída em
água ou sumo de frutas. Não deverá exceder a
posologia recomendada.
Apresentação: Caixa com 20 ampolas bebíveis de 15 ml.
Dr. Reckeweg® R73
(Gotas Orais – Solução)
Medicamento Homeopático
(n.º de registo no Infarmed 100 00 83)
Composição: 10 ml contêm: Acidum
sulfuricum D6 2 ml, Argentum metallicum
D12 1 ml, Arnica D4 2 ml, Bryonia D4 2 ml,
Causticum Hahnemanni D12 1 ml, Ledum D4 2
ml, Ethanolum/Aqua purificata. Preparado segundo
as normas da farmacopeia Homeopática Alemã.
Contém 39% Álcool.
Dosagem e Administração: Salvo outra indicação, a
dose para adultos é, em situações agudas, de 5 a 10
gotas, diluídas ou não num pouco de água, 4 a 6 vezes
por dia; deve evitar-se a sua mistura com alimentos. Após
melhoria da sintomatologia, reduzir a administração para 2 a
3 vezes por dia, 30 minutos antes das refeições.
N. B. Só está prevista a utilização deste produto em adultos..
Indicações de Bom Uso: Baseiam-se nas utilizações tradicionais de cada
um dos componentes homeopáticos. Entre elas incluem-se: artrose das
grandes articulações (joelho, articulação coxo-femural), espondilartrose;
feridas perfurantes; Dupuytren; ptose pálpebral. aterosclerose; adenopatias;
hérnias.
Apresentação: Caixa com frasco de vidro de 50 ml.
Note que os suplementos alimentares não devem ser utilizados como substitutos de um regime alimentar variado, assim como as indicações de bom uso
referidas baseiam-se na utilização tradicional dos seus constituintes, bem como nas suas acções fisiológicas. Os Medicamentos Homeopáticos não possuem
indicações terapêuticas aprovadas.
BIBLIOGRAFIA
MARK H. BEERS. The Merck Manual of Medical Information: Home Edition. Merck & Company. April 2003. 2nd Ed. ISBN0911910352.
WALTER OSWALD, SERAFIM GUIMARÃES. Terapêutica Medicamentosa e suas Bases Farmacológicas. Porto Editora. 4.ª Ed. ISBN-972-0-06030-1.
ROD R. SEELEY, TRENT D. STEPHENS, PHILIP TATE. Anatomia & Fisiologia. Lusodidacta. Lisboa.1997. 1ª Ed. ISBN972-96610-5-7.
Enciclopédia de Medicina. Mirandela Artes Gráficas. Lisboa. 1ª Ed.1992. ISBN 972-609-053-9.
Regional Office for Europe of the World Health Organization. Living with Chronic Arthritis. 1990.
FLEXIBILIDADE E MOBILIDADE COM CARTILAGENS SAUDÁVEIS
Edifício Verde Queimadas - Sernada 3505-330 Viseu - Portugal
[email protected] www.dietmed.pt