Curso Nacional de Ventilação Mecânica

30/04/2014
VI Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2014
Diretrizes Nacionais
para o Desmame da VM
(incluindo avaliação da extubação)
Augusto M. C. Farias
• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT
• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013
A.Farias
Desmame – Incidência de Falha
A.Farias
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Reintubação e Prognóstico
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )
Morte no hospital
43% x 12%
(p< 0.0001)
Mais tempo de UTI
21.2 x 4.5 dias
(p< 0.001)
Mais tempo no hospital
30.5 x 16.3 dias
(p<0.001)
Reabilitação
38% x 21%
(p<0.05)
Etiologia da falência e tempo p/ reintubação
Mortalidade
Maior em Não Obstr. (53% x 17%)
p<0,01
Mortalidade
↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h)
p<0,05
Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192
A.Farias
Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493
1
30/04/2014
Desmame - Classificação
Classificação de desmame – Incidência (inc.) e Mortalidade(Mt) na UTI (%)
Categoria
Definição
Sucesso
no 1º TRE
Desmame
simples
Boles
Funk
Penuelas
Tonnelier
Sellares
Inc.
Mt
Inc.
Mt
Inc.
Mt
Inc.
Mt
Inc.
Mt
69
5
59
3
55
7
30
0
43
13
Desmame
difícil
Até 3 TRE
ou até 7
dias
15
25
26
1
39
7
40
2
39
11
Desmame
prolongado
Mais de 3
TRE ou
mais de 7
dias
15
25
14
22
6
13
30
18
18
42
A.Farias
Adptado de McIntire NR. Respir Care 2012; 57(10): 1611-1618
Desmame - Diretrizes
Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23)
a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame
b. Como avaliar o momento da extubação
c. Uso da VNI na retirada da VM
d. Como conduzir o paciente com Falência de Desmame
e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação
Paciente com Desmame Prolongado (24):
• a. Como identificar e conduzir
• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
• Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o
mais rápido quanto clinicamente possível.
• Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar
claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação
Mecânica
– Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no
TRE, ainda conectado ao ventilador.
– Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese
endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não
é reintubado nas próximas 48 horas.
– No
caso
dos
traqueostomizados,
o
paciente
que
tolerou
desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser
reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.
A.Farias
2
30/04/2014
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Recomendação: Avaliar e identificar
Avaliação diária
da condição para
desmame
diariamente o paciente (busca
ativa através de diretrizes préestabelecidas
pela
equipe
multiprofissional) com vistas à
possibilidade de descontinuar a
ventilação...
Sedação
•
Recomendação: Deve-se realizar
Interrupção diária da
sedação
a suspensão diária da sedação
para se verificar a capacidade de
ventilação
espontânea
do
paciente.
ELY EW e col... NEJM,1996
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Critérios para considerar a aptidão para o desmame
 Causa da falência respiratória resolvida ou controlada
 PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O
 Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com
doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência
coronariana descompensada ou arritmias com repercussão
hemodinâmica
 Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios
 Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas
 Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais
 Adiar extubação quando houver programação de transporte
para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Índices Preditivos
Recomendação: ...só devem ser calculados em situações de difícil
decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para
se realizar o teste de respiração espontânea
A.Farias
3
30/04/2014
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Complacência estática do sistema
respiratório × SaO2 / (f / Vt)
Maior ou igual a 25 ml/cmH2O
respirações/minuto/litro = sucesso
Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152
Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
Teste de Autonomia
Espontânea – TRE)
Respiratória
(Teste
de
Respiração
 Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em
Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos.
Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais
de insucesso
 Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca
gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Tosse eficaz
PEMax
Teste do cartão
Proteção das
vias aéreas
Estado Mental
Glasgow > 8
Volume de
Secreção
< 1 aspirações/2h
 Recomendação:
Após um teste de respiração espontânea
bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o
paciente é capaz de protegê-las.
 Recomendação: Avaliar se o paciente tem nível consciência
(Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste
do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e
pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2
horas)
A.Farias
Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270
4
30/04/2014
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas
 Sugestão: Testar a permeabilidade das vias aéreas em
pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das
vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito
pelo método qualitativo ou quantitativo.
 Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Reintubação
Uso de corticóides
 Recomendação:
Em
pacientes de alto risco para
estridor
laríngeo
e
edema
laríngeo, avaliados pelo teste de
permeabilidade,
pode
haver
benefício com o uso preventivo
de corticóide.
 As doses descritas oscilam
entre
20-40mg
de
metilprednisolona IV a cada 4 a
6h, iniciadas pelo menos 4
horas, mais comumente 12 a
24h antes da extubação
A.Farias
Jaber S e cols.Critical Care 2009, 13:R49
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
 Uso da VNI para facilitar a
retirada da VM – Desmame
precoce (VNI facilitadora)
 Recomendação: RecomendaMortalidade
se
o
uso
da
VNI
como
facilitador de retirada da VM
de
forma
pacientes
precoce
portadores
em
de
DPOC...,
A.Farias
Zhu F e cols. Chin Med J(Engl). 2013 Apr; 126(7):1337-43
5
30/04/2014
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
Uso da VNI p/ prevenir a falha de
extubação (VNI preventiva)
 Recomendação: Deve-se fazer uso de
VNI imediatamente após a extubação
em pacientes selecionados como de
maior
risco,
especialmente
nos
hipercápnicos
Uso da VNI na falência após a extubação
(VNI curativa)
 Recomendação: Evitar o uso da VNI
após nova falência respiratória em
pacientes extubados até 48 horas.
 Não retardar a reintubação, exceto em
grupos cirúrgicos que desenvolvam
falência respiratória no pós-operatório
Nava S e cols. Crit Care Med 2005 33(11) 2465-70
Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V173:164-170
Ornico SL e cols. Critical Care 2013, 17:R39
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como conduzir o paciente que não passou 1º TRE)
 Recomendação:
Reconduzir
para um suporte ventilatório
que lhe proporcione conforto e
trocas gasosas adequadas por
um período de 24h...
 Procurar identificar as causas
da falha.
Técnicas de desmame gradual
 Recomendação:
Evitar o uso
de SIMV, pois pode prolongar o
período de retirada da VMI.
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.
Desmame – Diretrizes: Como conduzir a Falência de Extubação
 Recomendação: Reintubar o paciente o quanto antes,
identificar e tratar as causas da falência e assim que possível
reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI
curativa no paciente cirúrgico).
A.Farias
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
6
30/04/2014
Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
 Distúrbios Musculares. Sugestão: Avaliar polineuropatia da
doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K.
 Doenças Endócrinas e Metabólicas. Recomendação – Controle
da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal.
Comentário: Atenção a obesidade
 Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Recomendação:
Tratamento
da
Hiper-hidratação.
Alcalose
metabólica
e
Desnutrição.
Estratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VM
 Recomendação: Tratar o máximo possível as doenças de base
cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a
nutrição.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
Cuidados Específicos para Retirada da VM
 Sugestão: ...Transferir para Unidade Especializada em Retirada
da VM.
 Recomendação: indicar traqueostomia em pacientes que
falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM...
 Sugestão: Realizar TRE (colar ou peça T) diariamente. ...sugerese aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T,
realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e,
nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa
em 24 horas.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
 Recomendação:
A fisioterapia precoce e a mobilização
passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação
mecânica e também durante o processo de retirada...
 Sugestão:
O treinamento
muscular inspiratório pode ser
considerado em pacientes que falharam no desmame...
 Sugestão: ... VM de longo prazo quando houver falha da retirada...;
conceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar
A.Farias
7
30/04/2014
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
 Recomendação - Identificar causas de falha na retirada da
VM:
 Idade: ≥ 65 anos
 ↓função diafragma,
 Presença de comorbidades
 Presença de delirium, depressão, ansiedade.
 Infecção/Estados inflamatórios persistentes;.
 Doenças
cardíacas,
respiratórias,
neurológicas
e
psiquiátricas não compensadas;
A.Farias
8
30/04/2014
Desmame - Relevância
 Ventilação Mecânica (VM) : 39% de 1638 pacientes
estavam recebendo VM no momento do estudo.
 Desmame: 32% dos pacientes estavam sob desmame
no momento ou nas 24 h precedentes
 Falha de desmame: 31,2 % dos pacientes falham no
desmame, 21% no TRE e 13% após a extubação
ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007
A.Farias
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Início do
desmam
e
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Suspeição
quanto ao
desmame
Teste de
Respiração
Espontânea
Não tão precoce que aumente
a chance de reintubação
Nem tão tardio que aumente a
chance de complicações
relacionadas a VM
Tratamento
da falência
respiratória
Re-intubação
Alta
Admissão
A.Farias
Extubação
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Desmame - Fisiopatologia
Depressão do drive respiratório
Sedativos
Alcalose metabólica severa
Lesão cerebral
Aumento da ventilação minuto
Dor, Ansiedade
Sepse
Aumento do espaço morto
Transtornos Musculares
Desnutrição
Hiperinsuflação pulmonar
Distúrbios eletrolíticos
Aumento da carga elástica
Baixa Complacência Torácica
PEEP intrínseco
Anormalidades da parede torácica
Tórax instável
Dor pós toracotomia
CARGA
Aumento da carga resistiva
Broncoespasmo
Secreção em via aérea
Obstrução de via aérea alta
CAPACIDADE
Doença neurológica periférica
Lesão de nervo frênico
Disfunção diafragmática
A.Farias
9
30/04/2014
Tempo de Desmame e Mortalidade
Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico 2.714 pacientes,
ventilados mecanicamente por mais que 12h, em 349 UTIs, de 23
países.
A.Farias
Peñuelas et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011
• 900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)
• Falha de extubação em 13,4%
A.Farias
Frutos-Vivar e col.Chest 2006;130;1664-1671
Desmame – Avaliação Diária
Duração da VM
MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS
18
15,5
16
14
14
12
10
9
8
8
6
6
4,5
4
2
3
1
0
TEMPO DE
DESMAME
A.Farias
TEMPO DE VM
TEMPO DE UTI
TEMPO DE
HOSP.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
10
30/04/2014
•
•
331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 2004-2008
– 1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram
excluídos
– 2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.)
Integrative Weaning Index (IWI) =
– Complacência estática do sistema respiratório × SaO2 / (f / Vt)
– Maior ou igual a 25 ml/cmH2O respirações/minuto/litro
sucesso
A.Farias
Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152
Estudo controlado randomizado, cego, realizado em três
hospitais acadêmicos. 304 pacientes.
A.Farias
Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10
Desmame - Diretrizes
Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado:
 a. Como identificar e conduzir
 b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM:
reavaliação da doença de base, do estado nutricional,
balanço
hídrico,
distúrbios
eletrolíticos,
distúrbios
endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da
VM, integrados à conduta fisioterapêutica.
 Sugestão – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu
paciente (Simples, Difícil e Prolongado)
 Sugestão:
Usar
o
conceito
de
Ventilação
Mecânica
Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias
consecutivos por mais de 6 h por dia.
A.Farias
11
30/04/2014
Falência da Extubação
Uso da VNI Pós Falência
Reintubaçã
o
Mortalidade em
UTI
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
A.Farias
Cirurgia Torácica - VNI Curativa
 Prospectivo,
randomizado
controlado, 48 pacientes
(24 x 2) para avaliar VNIn
em pacientes com
IRespA após ressecção
pulmonar
 Necessitaram IOT 12/24
(50%) controles e 5/24
(20,8%) VNIn (P=0,035).
 Morreram 9 (37,5%)
controles x 3 (12,5%)
VNIn. (P= 0,045)
A.Farias
Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001
Cirurgia Torácica - VNI
Curativa
Estudo
observacional,
prospectivo, 4 anos,
690 pacientes, UTI
clínico
cirúrgica,H.Universitá
rio.
A taxa de sucesso
da VNI (após IRespA)
foi de 85,3% (76/89). A
mortalidade na UTI foi
de 6,7% (6/89).
A mortalidade após
falência da VNI foi de
A.Fariase 45,8% para
46,1%
IOT imediata.
IRespA
113/690 pac.(16%)
VNI para IRespA
89 pac. (78,7%)
IRespA-Hipoxêmica
n=59 (66,3%)
IRespA-Hipercápnica
30 (33,7%)
IOT n=11 (18,6%)
IOT n= 2 (6,6%)
Morte n=6 (55%)
Morte n=0 (0%)
IOT imediata
para IRespA
24 pac.(21,2%)
Morte n=11 (45,8%)
Lefebvre A at al.Intensive Care Med (2009) 35:663–670
12
30/04/2014
Cirurgias Abdominais e VNI
Curativa
 Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac.
Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespAHipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto
padrão.
A.Farias
Antonelli M at al. JAMA. 2000;283:235-241
Desmame - Diretrizes
• Tema 24 - Paciente com Desmame
Prolongado:
• a. Como identificar e conduzir
• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a
retirada da VM: reavaliação da doença
• de base,do estado
nutricional,
balanço hídrico,
distúrbios
eletrolíticos,
distúrbios endócrinos e
cuidados específicos voltados para retirada
da VM, integrados à conduta fisioterapêutica
A.Farias
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Início do
desmam
e
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Teste de
Respiração
Espontânea
Extubação
Suspeição
Tratamento
da falência
respiratória
Admissão
A.Farias
Re-intubação
Alta
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
13
30/04/2014
Desmame - Relevância
 ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de
prevalência
 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na
América e Europa (4153 pacientes)
 1638 pacientes recebendo VM no momento do
estudo (39% )
 32% dos pacientes estavam sob desmame no
momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000
A.Farias
Desmame – Avaliação Diária
Prospectivo,Controlado,Randomizado,
300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.
Screning diário matinal:
Teste de 2 horas em
Tubo “T”
PaO2/FiO2 > 200
CPAP = 5 cm H2O
PEEP < ou = 5 cm H2O
Reflexo de tosse preservado
Intervenção - Informar
FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou
ao MA o sucesso no
teste de ventilação
CPAP = 5 cm H2O)
Ausência de vasopressores ou espontânea
sedativos em infusão
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
A.Farias
Desmame – Avaliação clínica
Fatores
Condição Requerida para DESMAME
1.Evento que motivou a VM
Revertido ou controlado
2.Troca gasosa
PaO2  60 mmHg c/ FIO2  0,40, PEEP 5
a 8 cmH2O
3.Avaliação hemodinâmica
Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis),
s/ ICO ou arritmias c/ repercussão
hemodinâmica.
4.Capacidade de iniciar
esforço inspiratório
Sim
5.Nível de consciência
Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação
psicomotora
6. Tosse
Eficaz
7.Equilíbrio ácido-básico
pH  7,30
8.Balanço Hídrico
Correção de sobrecarga hídrica
9.Eletrólitos séricos
10.A.Farias
Cirurgia próxima
Valores normais (K, Ca, Mg, P)
MacIntyre
NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Não
14
30/04/2014
Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro
fisiológico
Índices fisiológicos
Predizem fracasso
do desmame
Força
Capacidade Vital
Volume Corrente
Pressão inspiratória máxima (PImax)
< 10 a 15 mL/Kg
< 5 mL/Kg
> -30 cmH2O
Endurância
Ventilação voluntária máxima
P0,1
Padrão ventilatório (fr)
< 10 L/min
> 6 cmH20
≥ 35 cpm
Índices
combinados
Freqüência Respiratória /
Volume Corrente (L) fr/VT
> 104 cpm/L
Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.
A.Farias
Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, multicêntrico, randomizado
546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)
Clinicamente considerados aptos para o desmame
Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação
espontânea:
PiMax
< -20 cm H2O
VC
> 5 ml/Kg
FR
< 35 ipm
Teste com tubo “T” por 2 horas
Sucesso
Extubação
Intolerância
Desmame Gradual
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
A.Farias
Desmame - Estratégias e Protocolos
Teste de Tolerância
Tubo – “T” 2h
Extubação imediata
89%
Sucesso
76%
Falha
24%
Reintubado em < 48 h
16%
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From
Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
15
30/04/2014
Desmame - Estratégias e Protocolos
Desmame Gradual
Tubo “T” - 1 tentativa /dia
Melhor que:
•SIMV -2.89 vezes (p=0.006)
•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)
PSV = SIMV
Outros fatores significantes:
•Idade (p=0.02)
•Tempo de VM (p=0.005)
•Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001)
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
A.Farias
Desmame - Estratégias e Protocolos
Prospectivo, randomizado, multicêntrico
 456 pacientes sob VM >24 h
 Clinicamente aptos
(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8
mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)
Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):
Pimax< -25 cmH2O,
FR < 35/min,
CV > 10 ml / kg,
SaO2 >90% c/ FiO2 =40%
Teste de autonomia por 120 min
 Sucesso
Extubação em 24 h
Fracasso
Retorno para VM e Randomização
A.Farias
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Desmame - Estratégias e Protocolos
Resultado do Teste de Autonomia
Falha;
109; 24%
Sucesso;
347; 76%
A.Farias
Pacientes Randomizados
PSV; 31;
28%
Tubo T;
35; 32%
SIMV; 43;
40%
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
16
30/04/2014
Desmame - Estratégias e Protocolos
Falências de desmame (21 dias) :
•Todas as causas: PSV (23%),
SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05
Probabilidade de desmame:
Com PSV 2,03 vezes > SIMV
Duração do desmame (análise
multivariada) : maior para DPOC e
menor para desmame em PSV
A.Farias
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
A.Farias
BMJ 2011;342;c7237
Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4,
buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.
• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em
torno de 15% a 19%).
• O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T
ou CPAP.
• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV
1.
2.
3.
Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation:
randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.
Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical
ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.
Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or
pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979
A.Farias
17
30/04/2014
Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
•
•
•
•
A avaliação contínua e próxima
– Sinais de intolerância
– Mecanismos de falência respiratória.
Se boa tolerância - Sucesso do TRE
– Deverão ser avaliados quanto à extubação
– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.
Se autonomia ventilatória após 48 horas
Se neste período retornaram à VM
SUCESSO.
INSUCESSO.
Parâmetros
Sinais de intolerância ao teste
Freqüência respiratória
> 35 com (ou > 50%)
Saturação arterial de O2
< 90%
Freqüência cardíaca
> 140 bpm (ou > 50%), arritmias
Pressão arterial sistólica
> 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)
Sinais e sintomas
Agitação, sudorese, alteração do
nível de consciência, dispneia,
esforço respiratório
A.Farias
Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Desmame – TRE 30 x 120 min.
526 Pacientes
Necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h
270 Pacientes
Teste Tubo “T” 30 min.
237 Pacientes
Sucesso no Teste
33 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h
32 pac. (13.5%)
Sucesso na Extubação 205 pac.
(75.9%)
A.Farias
256 Pacientes
Teste Tubo “T” 120 min.
216 Pacientes
Sucesso no Teste
40 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h
29 pac. (13.4%)
Sucesso na Extubação 187
pac. (73.0%)
Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of
Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999
Desmame – Protocolos de sedação
•
Interrupção diária
– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes
– Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da
VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar.
– Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na
mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).
•
Sedação guiada por protocolo de metas
– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos.
– Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem
protocolo em pacientes sob VM
– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),
redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e
redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento
(6% x 13%, p=0,04)
A.Farias
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.
18
30/04/2014
Se não passou no teste de respiração espontânea
• Repouso da musculatura
• Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial
deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24
horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e
repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.
• Grau de Evidência: A
• Nova tentativa após 24 horas
• Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível
e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.
• Grau de evidência: A
MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
A.Farias
Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50
Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
E: estabilidade hemodinâmica
T: Tobin índex
S: sedação (nível)
E: equilíbrio hidro-eletrolítico
T: troca gasosa
G: Glasgow
R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não)
A: capacidade de manter as vias aéreas
A: avaliação clínica diária
Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O
Sim
Sinais de intolerância
FR
>35 irpm
SaO2
<90%
FC
>140 bpm
PÁS
>180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, do nível de consciência.
Não
Retorno a VM por 24 horas
Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais
Desmame gradual (PSV – T intermitente)
Descontinuação da VM
Avaliar extubação
Autonomia ventilatória por 48 horas?
Não
Sim
Fracasso do desmame
Sucesso do desmame
Desmame difícil
A.Farias
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Extubação - Patência das vias aéreas
• Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo
• Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do
escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado,
prevê estridor laríngeo em pacientes com maior
tempo de VM.
– Menos
que
50%
dos
pacientes
com
estridor
são
reintubados e estes possuem um prognóstico razoável.
– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção
da reintubação por estridor é controverso.
A.Farias
Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.
Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.
Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.
19
30/04/2014
Desmame – Trocadores de Calor e GH
1.
•
2.
•
Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuição
negativa dos trocadores de calor nos pacientes com falência
de desmame.
Grau de Evidência: A
Recomendação: Não existe recomendação para o uso de
hormônio do crescimento como recurso para incrementar o
desmame da ventilação
Grau de Evidência: B
1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture
exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during
weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.
2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult
to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.
3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of
respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med
1999;27(8):1634-8.
4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle
function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective,
randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
A.Farias
Desmame – Transfusões e Dietas especiais
1. Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem ser
usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame
ventilatório
• Grau de evidência: B
2. Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de
carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados,
com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de
desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de
estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.
• Grau de Evidência: B
1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to
mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.
2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers
PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated
patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in
patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve
estar atenta a fatores emocionais e psicossociais
comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,
especialmente aqueles em desmame, procurando
interagir favoravelmente para minimizá-los
A.Farias
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative
Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical
Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
20
30/04/2014
Falta ver
Metanalises
Protocolos
Traqueostomia
Modos ventilatórios – no algoritmo
A.Farias
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Teste de Respiração Espontânea (TRE)
A.Farias
NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)
21
30/04/2014
VNI e Desmame
MORTALIDADE
A.Farias
Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315
Falência da Extubação uso Preventivo da VNI
A.Farias
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70
Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170
Extubação - Patência das vias aéreas
•RCT, multicêntrico duplo
cego, 721 pacientes.
•Metilprednisolona (20mg)
12 horas antes da
extubação e a cada 4h até
a extubação.
A.Farias
François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89
22
30/04/2014
Traqueostomia
Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com
perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT
por 14-16 dias.
A.Farias
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Desmame
Base de Dados Apache II
12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)
Pós-operatório
69% dos que
necessitaram VM
85% VM < 24h
15% VM > 24h
Pacientes Clínicos
31% (571 pacientes)
27% (de 571)
desmamados < 72h
Ao 7ª dia. 42%
(153/362)
dos sobreviventes
estavam sob VM
Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980
A.Farias
Desmame
1. Sedação (A)
2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)
3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de
Carboidratos (B)
4. Trocadores de Calor (A)
5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)
6. Hormônio do Crescimento (A)
7. Transfusão Sanguínea (A)
A.Farias
23
30/04/2014
Falha no Desmame
Troca gasosa
Aumento
das necessidade
respiratória
Anemia
Falha do
desmame
Nutrição
Metabólica
Endócrina
Cardíaca
Neuromuscular
Neuropsicológica
A.Farias
Desmame - Definições
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um
teste de respiração espontânea bem sucedido.
Sucesso do desmame
Sucesso
do
desmame
é
a
manutenção
da
ventilação
espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção
da ventilação artificial.
Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou nãoinvasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três
semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios
funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.
A.Farias
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a
Duração da VM
Anemia (Hb <10g/dl)
Severidade da doença
Posição semideitado durante a extubação
Sedação intravenosa contínua
Necessidade de transporte
Extubação não planejada
Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)
A.Farias
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
24
30/04/2014
Desmame
Ao Iniciar o Desmame
• Começar preferencialmente pela manhã
• Posicionar o paciente de forma ideal
• Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)
• Evitar procedimentos invasivos
• Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo
tornando-o componente ativo do mesmo
• Monitorizar de perto o desmame demonstrando
tranqüilidade e confiança
• Resguardar-se de garantias de sucesso ou
manifestações de desapontamento frente os insucessos
A.Farias
Sucesso da Extubação
• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na
clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é
limitada.
• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a
FR/VC
• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de
reintubação para 5-20%.
• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar
mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram
melhor associados com sucesso na extubação.
• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,
pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da
extubação
• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em
reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade
A.Farias
Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Desmame - Estratégias e Protocolos
Estudo / ano
População
15 adultos em VM.
UTI geral
300 adultos em VM.
Ely et al / 1996
UTI clínica e coronariana
357 adultos em VM.
Kollef et al / 1997
UTI clínica e cirúrgica
335 adultos em VM.
Marelich et al/ 2000
UTI clínica e de trauma
Strickland and
Hasson / 1993
A.Farias
Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)
25
30/04/2014
Desmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto
positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de
traqueostomia.
•
Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)
•
Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados
(61% x 41% p< 0,0005)
Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement
program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em
melhorar o manejo do ventilador e do desmame
•
Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)
•
Tendência a redução do desmame e dias de ventilação
mecânica (p<0,09)
Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a
Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.
A.Farias
Falha de Desmame e Falha de
Extubação
– Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste
Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação
– Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não
pode se extubado.
• Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso
do desmame da VM.
– Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar
falência da extubação.
• Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia, 
trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.),
• Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)
A.Farias
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399
Desmame - Abordagem
• Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame
ventilatório / Interrupção da VM (TRE)
• Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame
da VM
• Seleção de pacientes com limitações para extubação
• Definição da abordagem para pacientes de risco
– Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)
– Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)
– Corticóide ?
A.Farias
26
30/04/2014
Desmame : Ciência ou Arte
Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem
sido descrito como uma decisão clínica arbitrária
baseada em nosso julgamento e experiência
Sahn AS e col., CHEST,1973
O fato de aproximadamente 50% dos pacientes autoextubados não requererem reintubação sugere que
nossa experiência e julgamento estão distantes de
serem completos
Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)
A.Farias
Desmame prolongado- Protocolo
A.Farias
Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165
A.Farias
CHEST 2007; 131:85–93
27
30/04/2014
Traqueostomia
A.Farias
Falha no Desmame - Hipoxemia
• Persistência da disfunção pulmonar
–
–
–
–
–
•
•
•
•
SARA
Edema pulmonar
Atelectasia
Pneumonia
PaO2/FiO2 < 150-200
Descompensação no curso do desmame
Ajuste na FiO2
Adicionar CPAP
Correção dos distúrbios de base
A.Farias
Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
• Aumento na produção CO2
– Hipermetabolismo
– Administração excessiva de carbohidratos
• Aumento do espaço morto
• Aumento do trabalho respiratório
– ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)
– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)
– PEEP intrínseco e extrínseco
– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,
hemorragia)
A.Farias
28
30/04/2014
Falha no Desmame - Falência Cardíaca
• Disfunção cardíaca prévia otimizada
• Sobrecarga cardíaca durante desmame
• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE
• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:
– Descompensação cardíaca (  pré-carga VD e pós-carga de VE)
–  complacência pulmonar
–  trabalho respiratório
– Piora das trocas gasosas
• O coração deve ser capaz de:
– Atender  demanda muscular respiratória e metabólica
– Suportar aumentos de volume
– Adaptar-se (desmame mais lento)
A.Farias
Falha no Desmame - Neuromuscular
• Drive deprimido
– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)
– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)
– Hipotireoidismo
– Privação do sono
• Drive excessivo
– Obstrução de VAS
– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)
– Fraqueza muscular
• Disfunção Neuromuscular
– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)
– Doença neuromuscular do paciente crítico
A.Farias
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
Delírio - Ansiedade - Depressão
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar
atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes
ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame,
procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of
Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
A.Farias
29
30/04/2014
Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
• Metabólicas
»
»
»
»
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipocalemia
Insuficiência renal
• Endócrinas
» Hipotireoidismo
» Hipoadrenalismo
» Corticóide, miopatia e hiperglicemia
Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento
como recurso para incrementar o desmame da ventilação
Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.
Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada
suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de
desmame.
Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80
A.Farias
Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
• Anemia
• Nutrição
– Sobrepeso
– Desnutrição
– Estresse oxidativo e disfunção diafragmática
Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando
a facilitar o desmame ventilatório.
Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.
Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser
benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória,
para redução do tempo de desmame.
Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
Técnicas de Desmame
MODOS DE DESMAME
TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS
Tubo T int.
35%
TuboT/dia
7%
MODOS DE DESMAME - BRASIL
SIMV
7%
PSV
22%
SIMV+PSV
29%
A.Farias
Tubo T
int.
13%
TuboT/dia SIMV
3%
4%
PSV
30%
SIM V+PSV
50%
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000
30
30/04/2014
•
Falha da Extubação:
Epidemiologia
Reintubação
– Prevalência geral – 2% a 25%
– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma –
5%
• Custos da falência da extubação
– Aumento dos custos hospitalares em 20%
– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital
• Extubação Não Planejada
56% Requerem reintubação
 74% imediatamente
Antes do desmame
 76% reintubados *
Durante desmame
 30% reintubados *
* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital,
Cuidados crônicos
A.Farias
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916
Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um
hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes
e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004),
percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x
41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano préintervenção e o segundo ano de intervenção.
Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12
hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do
ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de
ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um
programa educacional.
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Desmame : Ciência ou Arte
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31
30/04/2014
VNI em Desmame
Reintubação
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Pneumonia
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VNI em Desmame
Tempo de UTI
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Permanência em hospital
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A.Farias
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