EXAME DE HALITOSE

Data:
______/______/______
Paciente
Data nascimento:
Sexo:
/
M
/
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F
Solicitado por:
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Cidade:
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TELERRADIOGRAFIA
EXAME DE HALITOSE
De perfil
Sem traçado
INTRABUCAIS
CEFALOMETRIA COMPUTADORIZADA
V IV III II I
8
7
6
5
4
3
I II III IV V
1
2 1
2
3
4
5
6
7
8
D
Sassouni
Steiner
McNamara
Lavergne
Petrovic
USP
Tweed
Profis
Ricketts
Wigglegram
Roth
Jarabak
Bimler
Adenóides
Erupção de
3º molares
Outros ________________
E
8
7
6
5
4
3
1
2 1
2
3
4
5
6
7
8
I II III IV V
V IV III II I
PERIAPICAIS
Marcelo
ATM
Tec. Paralelismo
Tec. Bissetriz
De todos os dentes irrompidos ou não
4 Incidências
6 Incidências
FOTOGRAFIAS
Dos dentes ou regiões assinaladas
Fotos Oclusais
( Sup./Inf.)
3 fotos Intrabucais
Foto frente
Dentes presentes
D
Foto perfil
E
Foto
sorriso
Overjet
Perfil 45º
BITE-WING
MODELOS DE ESTUDO
Direito
Esquerdo
Padrão
RADIOGRAFIA OCLUSAL
Maxila
Análise computadorizada de modelos
DOCUMENTAÇÃO DIGITAL
Região _________________________
CD ROM
e-mail
I DOC
Mandíbula
Com traçado frontal
Telerradiografia Frontal
P.A.
EXTRABUCAIS
Telerradiografia de perfil em 45º
D
PANORÂMICA
Radiografia de punho e mão esquerda
de Ricketts
Sem traçado
Boca semiaberta
Em oclusão dental
FICHA CLÍNICA COM PASTA
Idade Óssea
(Análise e Curva de Crescimento Computadorizada)
Seios da Face
E
D
E
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA POR FEIXE CÔNICO
D
E
FINALIDADE DO EXAME
ATM
D
E
Boca aberta
Boca
semiaberta
Boca fechada
Morfologia
Fratura
Patologia
CIRURGIA / PATOLOGIA
Dente Incluso / Supranumerário
Fratura de Face
Lesões intraósseas
ENDODONTIA
Fratura dentária
Dilaceração radicular
Perfuração radicular
Lesão do periápice
IMPLANTODONTIA / PERIODONTIA
Maxila
Mandíbula
Completa
Parcial
2
4
6
dentes
Completa
Parcial
T.C Zigomático
Guia Cirúrgico
Prototipagem
Translúcido
Opaco
ORTODONTIA
Avaliação do posicionamento dentário
Fissura palatina
Avaliação das tábuas ósseas vestibular/palatino ou lingual
Disjunção palatina
IMPRESSÃO
Papel fotográfico
Filme
Software de imagem
Outras Indicações: _______________________________________________________________________________________________
Justificativa do Exame: ____________________________________________________________________________________________
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FAVOR MARCAR HORÁRIO PARA DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA E TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
2
4
6
dentes