Manual Prático de Reeducação Motora do

Eliane Degutis de Freitas
Manual Prático de Reeducação Motora do Membro Superior na Hemiplegia - Fundamentado no Método Brunnstrom
Eliane Degutis de Freitas é Terapeuta Ocupacional (USP) desde
1974. Durante os doze primeiros anos de profissão, exerceu suas
atividades clínicas juntoà AACD - Associação de As­sis­tên­cia à
Criança Defeituosa, onde exerceu os cargos de Encarregada pelo
Setor de TO, Responsável pela Clínica de Mão, Res­pon­sá­vel pela
Clínica de Hemiplégicos e Responsável pelo Setor de Ór­teses
emTermo-modável de Baixa Temperatura. Mais recente­mente,
foi primeiro Coordenadora de Programa de Oficinas e, de­pois,
Coordenadora Geral da APAE de Itatiba.
memnon
Eliane Degutis de Freitas
Manual Prático de
Reeducação Motora do
Membro Superior na
Hemiplegia
Fundamentado no
Método Brunnstrom
São Paulo, 2000
© Eliane Degutis de Freitas, 2000.
ISBN 85-85462-36-1.
Supervisão editorial:
Silvana Santos
Editoração:
Duo Design
Ilustrações:
Eliane Degutis de Freitas
Reservados todos os direitos de publicação por
Telefax (11) 575-8444
E-mail: [email protected]
Home-page: www.memnon.com.br
CATALOGAÇÃO NA FONTE
DO
DEPARTAMENTO NACIONAL DO LIVRO
FUNDAÇÃO BIBLIOTECA NACIONAL
F866m
Freitas, Eliane Degutis de.
Manual prático de reeducação motora do membro superior na hemiple­
gia : fundamentado no método Brunnstrom / Eliane Degutis de Freitas
– São Paulo : Memnon, 2000.
ISBN 85-85462-36-1
1. Hemiplégicos – Reabilitação. 2. Aprendizagem percepto-motora. 3.
Braços – Doenças – Pacientes – Reabilitação. I. Título.
CDD–615.82
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Dedico este manual a todos os pacientes
que tive a felicidade de conhecer, reabilitar e,
com eles, aprender ...
e também ao meu sobrinho
Patrick Degutis de Freitas Sauron,
um anjo em minha vida.
Agradeço a Cristina Secon e
“Edson Fotos”, de Itatiba, pela colaboração.
Meu muito obrigada aos meus filhos, Julian e Diego,
e a toda minha família, pelo apoio e incentivo
para que este manual se tornasse realidade.
Plantei uma árvore ... um cipreste ...
Tive dois filhos maravilhosos ...
Escrevi um livro ...
E mantenho Deus sempre no meu coração!
PREFÁCIO
A
nual­men­te aumen­ta a inci­dên­cia de pes­soas por­ta­do­ras de hemi­
ple­­gia devi­do a Acidente Vascular Cerebral (AVC). Algumas pes­qui­sas
rela­cio­nam esse aumen­to a uma maior lon­ge­vi­da­de do homem em paí­­ses
de pri­mei­ro mundo e naque­les em desen­vol­vi­men­to, asso­cia­dos a uma
medi­ci­na mais efe­ti­va. Outras mos­tram que a má ali­men­ta­ção, o estres­se,
o uso de anti­con­cep­cio­nais sem pres­cri­ção médi­ca, espe­cial­men­­te por
mulhe­res fuman­tes, e a vida seden­tá­ria con­tri­buem para a ins­­ta­la­ção de
AVC em pes­soas ­jovens (entre 25 e 40 anos).
Após ter sua vida salva, a maio­ria des­sas pes­soas é enca­mi­nha­da, com
pres­cri­ção assi­na­da pelo médi­co, à Fisioterapia, quan­do deve­ria ser enca­
mi­nha­da para um Centro de Reabilitação. Conscientes de que, em nosso
País, há gran­de escas­sez de Centros de Reabilitação, todas as Fa­culdades
de Medicina, uma vez que não têm a rea­bi­li­ta­ção como ma­té­­ria obri­ga­tó­
ria, deve­riam, pelo menos, infor­mar os seus alu­nos sobre a impor­tân­cia
do tra­ta­men­to de REA­BI­LI­TA­ÇÃO, que ­requer a par­ti­­ci­pa­ção de uma
EQUI­PE MUL­TI­DIS­CI­PLI­NAR da qual devem fazer par­te, pelo menos:
o médi­co fisia­tra, o fisio­te­ra­peu­ta, o tera­peu­ta ocu­pa­­cio­nal, o fonoau­dió­
lo­go e o psi­có­lo­go. Todos esses pro­fis­sio­nais têm igual impor­tân­cia no
pro­ces­so de rea­bi­li­ta­ção da pes­soa por­ta­do­ra de de­fi­ciên­cia.
O res­pei­to entre esses pro­fis­sio­nais e a uni­da­de de cri­té­rios dessa equi­­
pe são fun­da­men­tais para o deli­nea­men­to de obje­ti­vos cla­ros e pre­ci­­sos,
que devem ser tra­ça­dos para cada pacien­te em par­ti­cu­lar.
Na imen­sa maio­ria das vezes, as seqüe­las deri­va­das do AVC aco­me­tem
de forma mais seve­ra o mem­bro supe­rior.
Segundo ARISTÓTELES, “a mão é o órgão dos ­órgãos, o agen­te ativo e
pas­si­vo que dá poder a todos os sis­te­mas”.
Todos os movi­men­tos do ombro, coto­ve­lo, ante­bra­ço e punho têm
co­mo obje­ti­vo a colo­ca­ção da mão na pos­tu­ra mais con­ve­nien­te para a
fun­ção.
Além de sua fun­ção preen­so­ra decor­ren­te de um com­ple­xo meca­nis­
mo de aber­tu­ra e fecha­men­to, a mão é um órgão de apu­ra­da sen­si­bi­li­
da­­de e expres­são.
A recu­pe­ra­ção fun­cio­nal do mem­bro supe­rior, seja pelo retor­no neu­
ro­­ló­gi­co seja pelo tra­ta­men­to de rea­bi­li­ta­ção, é bas­tan­te mais com­ple­xa
que a recu­pe­ra­ção fun­cio­nal do mem­bro infe­rior.
Além das seqüe­las físi­cas, pode­mos nos depa­rar com dis­túr­bios das
fun­­ções cor­ti­cais supe­rio­res (por exem­plo: afa­sia de expres­são, afa­sia de
com­­preen­são, apra­xias), além das difi­cul­da­des de ordem emo­cio­nal.
Uma gama tão gran­de de difi­cul­da­des atin­gin­do o pacien­te e seus
fa­mi­­lia­res ­ requer a par­ti­ci­pa­ção, na Equipe de Reabilitação, de um
tera­peu­­ta ocu­pa­cio­nal expe­rien­te e com gran­de capa­ci­da­de para com­
pre­en­­der a fra­gi­li­da­de emo­cio­nal do pacien­te, a ansie­da­de da famí­lia
preo­cu­­pa­da em “­suprir” as per­das sem, no entan­to, dei­xar-se levar por
metas ­ir­reais e impre­ci­sas.
Sempre há lugar para a tão banal (?) frase “Cada caso é um caso”. E
é reu­nin­do as vivên­cias adqui­ri­das, atra­vés dos acer­tos e dos erros, que
con­­se­gui­mos amea­lhar sufi­cien­te expe­riên­cia ao longo dos anos.
Ao falar em acer­tos, erros e expe­riên­cia não posso omi­tir de vocês o
que apren­di com o Dr. Ivan Ferraretto – Diretor Clínico da AACD.
Sobre acer­tos: “Sempre que você acer­tar, sim­ples­men­te siga em fren­te
e tome um banho de humil­da­de pelo menos uma vez por sema­na”.
Sobre erros: “Toda vez que você errar, pare, pense, estu­de de novo e
mais uma vez tome dois ­banhos de humil­da­de por sema­na”.
Sobre expe­riên­cia: “Com cinco anos de pro­fis­são você já tem algu­
ma expe­riên­cia, mas... não deixe de estu­dar e de tomar um banho de
hu­mil­da­de pelo menos uma vez por sema­na. Com dez anos de pro­fis­são
vo­cê tem algu­ma expe­riên­cia, mas... não deixe de estu­dar e de con­ti­nu­
ar toman­do um banho de humil­da­de pelo menos uma vez por sema­na.
Com vinte anos de pro­fis­são você tem expe­riên­cia, mais se dei­xar de
estu­dar, tome um banho de humil­da­de duas vezes ao dia”.
Vários são os méto­dos que pode­mos uti­li­zar no tra­ta­men­to das se­qüe­­
las pós-AVC – Bobath, Kabat, Rood ... A esco­lha, pelo pro­fis­sio­nal de
rea­bi­li­ta­ção, na uti­li­za­ção deste ou daque­le méto­do deve ser nor­­tea­da
não por sua noto­rie­da­de, mas por sua real apli­ca­bi­li­da­de no pro­­ces­so de
rea­bi­li­ta­ção.
Na maio­ria das vezes fra­cas­sa­mos quan­do esco­lhe­mos somen­te um
mé­to­do de tra­ta­men­to, seguin­do-o como se fosse um dogma.
Este ­manual tem méri­tos:
Foi escri­to por uma tera­peu­ta ocu­pa­cio­nal bra­si­lei­ra com ampla ex­pe­­
riên­cia no tra­ta­men­to de pes­soas por­ta­do­ras de hemi­ple­gia pós-AVC.
É, abso­lu­ta­men­te, prá­ti­co! Mostra de forma clara e pre­ci­sa , passo a
pas­so, atra­vés de suas ilus­tra­ções, como pode­mos tra­ba­lhar com a pes­soa
por­ta­do­ra de hemi­ple­gia pós-AVC.
Proporciona ao tera­peu­ta ocu­pa­cio­nal recém-for­ma­do, ou àque­le não
adep­to do méto­do Brunnstrom, seu conhe­ci­men­to.
Estimula o estu­do.
Para fina­li­zar, gos­ta­ria de relem­brar aos lei­to­res o ver­da­dei­ro sen­ti­do
da rea­bi­li­ta­ção, tão bem defi­ni­do pelo Dr. Howard Rusk, há 47 anos, em
seu livro “Living with a disa­bi­lity”: “Habitualmente pega­mos um copo
com uma das mãos mas, even­tual­men­te, pode­mos pegá-lo com as duas.
Habitualmente amar­ra­mos o tênis com as duas mãos mas, even­tual­
men­te, pode­mos amar­rá-lo com uma”.
Françoise Nicole Sauron
Terapeuta Ocupacional, Terapeuta Chefe da AACD-SP e Coordenadora
do Setor de T.O. Adulto da AACD-SP
SUMÁRIO
Introdução
1
Fundamentação do Método Brunnstrom
4
Comportamento motor do hemiplégico
9
Sinergias básicas
9
Atividade reflexa primitiva
12
Fases de recuperação funcional
17
Método Brunnstrom
20
Movimentos, segmentos, articulações
21
Tipos de preensão
22
Avaliação motora
23
Avaliação sensorial
24
Reeducação motora do membro superior
28
Alterações mais freqüentes que podem prejudicar
o programa de reeducação motora
72
Considerações finais
76
Bibliografia
78
INTRODUÇÃO
ste ­manual tem como pro­pos­ta auxi­liar o pro­fis­sio­nal para­mé­di­co na
E
ree­­du­ca­ção moto­ra do pacien­te hemi­plé­gi­co por AVC - aci­den­te vas­cu­­­lar
cere­bral. Procuro pas­­sar minha expe­riên­cia de tra­ba­lho neste cam­po,
com a apli­ca­ção do méto­do Brunnstrom, do qual tomei conhe­ci­men­­­to
em 1975 no Institute of Rehabilitation Me­dicine of the New York Uni­­versity,
quan­do cum­pria está­gio de aper­fei­çoa­men­to por três meses, en­­­viada pela
Associacão de Assistência à Criança Defeituosa (AACD).
A ree­du­ca­ção moto­ra deve ter seu iní­cio ainda com o pacien­te hos­pi­­
ta­li­za­do ou lo­go após a alta, tendo em vista que o retor­no neu­ro­ló­gi­co
maci­ço se dá nos pri­mei­ros 20 dias, pror­ro­gan­do-se até seis meses nos
casos de maior com­pro­me­ti­men­to ce­re­­bral. Depois de decor­ri­do es­te
perío­do, muito pouco deve ser espe­ra­do em ter­mos de recu­pe­ra­ção fun­­
cio­nal.
O inves­ti­men­to na rea­bi­li­ta­ção pre­co­ce, com cer­te­za, só trará bene­fí­­­
cios aos pa­ci­en­tes e seus fami­lia­res, os quais devem com­preen­der as di­­
re­tri­zes do tra­ta­men­to pa­ra cola­bo­ra­ção total e efe­ti­va. É muito co­mum
que o pacien­te já deixe o hos­pi­tal com uma boli­nha de bor­ra­cha na mão
para ser aper­ta­da. Na ver­da­de, este exer­cí­cio cons­­ti­tui a pri­mei­­ra con­
tra-indi­ca­ção para a recu­pe­ra­ção moto­ra ­manual, embo­ra a ma­­io­ria dos
hemi­plé­gi­cos rece­ba esta orien­ta­ção ao dei­xar o hos­pi­tal.
A falta de conhe­ci­men­tos mais pro­fun­dos sobre a hemi­ple­gia e sua
evo­­lu­ção gera tra­­ta­men­tos e orien­ta­ções ina­de­qua­dos, tais como cor­ren­­
te fará­di­ca e exer­cí­cios iso­tô­­ni­cos para for­ta­le­ci­men­to de gru­pos mus­­cu­la­
res espás­ti­cos, movi­men­ta­ção pas­si­va rápi­da e brus­ca, indi­ca­ção errô­nea
de gotei­ras e ­splints, o que lamen­ta­vel­men­te traz pre­juí­zos aos pacien­tes
mui­tas vezes irre­cu­pe­rá­veis.
A inter­ven­ção tera­pêu­ti­ca inten­si­va nos seis pri­mei­ros meses após o
AVC, acom­pa­nhan­do e diri­gin­do de manei­ra ade­qua­da o retor­no neu­
ro­­ló­gi­co, pro­mo­ve­rá opor­tu­ni­da­des para explo­ra­ção total das poten­cia­li­­
da­des fun­cio­nais, e a con­vi­vên­cia do pacien­te com sua real seqüe­la se­rá
muito mais fácil.
Por se tra­tar de um ­manual prá­ti­co, não serão abor­da­dos aspec­tos neu­­
ro­fi­sio­ló­gi­­cos das ­lesões cere­brais; a biblio­gra­fia para este estu­do es­ta­­rá
indi­ca­da no final des­te volu­me.
O tera­peu­ta deve sem­pre ter em mente que o pacien­te hemi­plé­gi­co,
até o mo­men­­to do AVC, era um indi­ví­duo nor­mal que exer­cia suas
fun­ções fami­lia­res, ­so­ci­ais e pro­fis­sio­nais e que teve toda a sua di­­­­nâ­mi­
ca de vida deses­tru­tu­ra­da repen­ti­na­men­­te, na maio­ria das ve­zes sem
apre­sen­tar con­di­ções sufi­cien­tes para reas­su­mi-las, pas­­san­do da con­di­
ção de inde­pen­den­te e auto-sufi­cien­te para a de depen­den­te ou se­mi­
de­pen­den­te. É comum encon­trar­mos ­papéis inver­ti­dos na fa­mí­­­­lia, e a
reor­ga­ni­za­­ção fami­liar é um fator impor­tan­te e de difí­cil abor­­­da­gem.
A con­di­ção “uni-­manual” é sem­pre moti­vo de lamen­ta­ção, depres­são
e auto-des­va­­lo­ri­za­ção para o pacien­te que, mesmo apre­sen­tan­do pos­­si­bi­
li­da­des de inde­pen­dên­­cia total ou par­cial nas ati­vi­da­des de vida diá­­ria
(AVD), entra em um pro­ces­so de aco­mo­da­men­to, pas­san­do a de­sin­­­te­
res­sar-se por tudo, desen­vol­ven­do sen­ti­men­tos de auto­pie­da­de e ver­­­go­
nha. “O pas­sa­do é o sonho que se aca­bou e o pre­sen­te um pe­sa­de­lo eter­­no”.
Comentários como “antes eu podia fazer isto... - antes eu era as­sim... - hoje
dou tra­ba­lho para todos...” são fra­ses usual­men­te ditas aos te­ra­peu­tas. O
sen­ti­men­­to de perda é ine­vi­tá­vel: não somen­te perda do po­ten­cial físi­co,
mas perda das re­la­ções fami­lia­res, perda do com­pa­nhei­­ris­mo, perda do
empre­go, perda da posi­ção ­so­cial, perda da espe­ran­­ça e do amor pró­prio.
Estes aspec­tos emo­cio­nais devem ser tra­­ba­lha­­dos inten­si­va­men­te junto
ao psi­có­lo­go e equi­pe em geral, pois de­ter­­mi­nam o fra­cas­so ou suces­so
do pro­gra­ma de rea­bi­li­ta­ção.
Muitos pacien­tes vão sendo gra­da­ti­va­men­te afas­ta­dos do cír­cu­lo fa­mi­
liar, não par­­ti­ci­pan­do mais da roti­na, pla­ne­ja­men­to e pro­ble­mas do lar, e
pas­sam a ser tra­ta­dos, sutil­men­te, como crian­ças, às vezes “mima­das”.
Outros sen­ti­men­tos como medo, aban­do­no, inva­li­dez e frus­tra­ção
apa­­re­cem co­mo con­se­qüên­cia da hemi­ple­gia, e os pacien­tes nor­mal­men­
te cos­tu­mam comen­tar suas des­ven­tu­ras com o tera­peu­ta ocu­pa­cio­­nal e
fisio­te­ra­peu­ta, pois são os pro­fis­sio­nais que mais con­ta­to físi­co têm com
eles, geran­do uma certa inti­mi­da­de.
Nestes momen­tos de lamen­ta­ção e fra­gi­li­da­de huma­na, os tera­peu­tas
devem es­tar pre­pa­ra­dos para des­per­tar novos valo­res de vida aos pa­ci­en­
tes, demons­tran­do que a inca­pa­ci­da­de não é total­men­te inca­paz e que a
busca do ver­da­dei­ro eu ultra­pas­­sa qual­quer limi­ta­ção.
As tera­pias devem se dar em ambien­te agra­dá­vel, esti­mu­lan­te e po­si­­
ti­vo. A aná­li­­se cui­da­do­sa das ati­vi­da­des e exer­cí­cios pro­pos­tos, para que
não este­jam além das ca­pa­ci­da­des do pacien­te, é valio­sa no sen­ti­do de
dimi­nuir a frus­tra­ção e pro­por­cio­nar rea­li­za­ção, por mais sim­ples que
seja. Cada peque­no pro­gres­so deve ser divi­di­do com os fami­lia­res pa­ra
que par­ti­ci­pem de forma atuan­te no pro­ces­so de recu­pe­ra­ção.
Trabalhamos com seres huma­nos – não tra­ba­lha­mos com hemi­cor­
pos des­ti­tuí­dos de fun­ção ou cére­bros com­pro­me­ti­dos na cog­ni­ção e
per­­cep­ções. Dentro de cada um exis­­te algo muito maior a supe­rar e
en­con­­trar ... o Amor.
FUNDAMENTAÇÃO DO
MÉTODO BRUNNSTROM
igne Brunnstrom, fisio­te­ra­peu­ta, dedi­cou sua vida pro­fis­sio­nal à rea­bi­­
Sli­ta­ção
do pa­cien­te hemi­plé­gi­co, ela­bo­ran­do seu méto­do de tra­ta­men­­to
a par­tir de estu­dos pro­­fun­dos no campo da neu­ro­fi­sio­lo­gia, filo­ge­­nia,
onto­ge­nia e da obser­va­ção incan­sá­­vel das res­pos­tas moto­ras ­co­muns a
todo hemi­plé­gi­co.
Para a com­preen­são deste méto­do é pre­ci­so, em pri­mei­ro lugar, co­nhe­­
cer todos os fato­res que se mani­fes­tam e domi­nam o com­por­ta­men­to
motor que se segue a um AVC. Embora o diag­nós­ti­co dife­ren­cial e o grau
de com­pro­me­ti­men­to sejam variá­veis de pacien­te para pacien­te, exis­tem
res­pos­tas moto­ras ­comuns a todos os casos, in­fluen­cia­das pe­la ati­vi­da­de
refle­xa pri­mi­ti­va. Sob estas bases neu­ro­fi­sio­ló­gi­cas, Brunnstrom fun­da­
men­tou e desen­vol­veu seu méto­do exten­si­va­men­te uti­­li­za­do em to­do o
mundo.
Previamente ao com­por­ta­men­to motor do hemi­plé­gi­co, fare­mos uma
breve revi­são da invo­lu­ção do sis­te­ma ner­vo­so cen­tral (SNC), o que nos
dará maior com­pre­en­­são sobre estes movi­men­tos arcai­cos e es­te­­reo­ti­pa­
dos que refle­tem a regres­são mo­to­­ra a está­gios de matu­ra­ção du­ran­te a
infân­cia.
Involução do Sistema Nervoso Central
A uni­da­de fisio­ló­gi­ca do SNC está cons­ti­tuí­da pelo refle­xo. Sabe-se
que, ao nas­ci­­men­to, o ser huma­no é basi­ca­men­te um ser refle­xo, mo­to­
ra­men­te falan­do, e suas re­a­ções são res­pos­tas pre­vi­sí­veis ao mes­mo
estí­mu­lo.
Os ref le­xos, enrai­za­dos na filo­ge­nia, ten­dem a ade­quar o ser
ao am­bi­en­te, fazen­do-o inte­ra­gir às suas alte­ra­ções. Remontam
às mais pri­mi­­ti­vas eta­pas do desen­vol­vi­­men­to huma­no, demons­
tran­do sua fase an­fí­bia, rép­til e qua­drú­pe­de, quan­do tive­ram sua
impor­tân­cia. Atu­al­men­te atuam de forma bran­da no com­por­ta­
men­to mo­tor duran­te um bre­ve perío­do da vida, pas­san­do ­depois
desa­per­ce­bi­da, ape­nas in­f lu­en­­ci­an­do as res­pos­tas moto­ras.
Quando estu­da­mos o desen­vol­vi­men­to neu­ro­mo­tor, as tabe­las
nos de­mons­tram o tempo da domi­nân­cia e do desa­pa­re­ci­men­to
dos ref le­xos tôni­cos; mas, na ver­da­de, este “desa­pa­re­ci­men­to”
tem cará­ter di­dá­­ti­co. Esta ati­vi­da­de pri­mi­ti­va é ini­bi­da e inte­gra­
da ao con­tro­le dos cen­­tros cere­brais supe­rio­res duran­te a matu­
ra­ção do SNC, desen­vol­ven­­do-se, assim, a ati­vi­da­de psi­co­mo­to­ra
volun­tá­ria. Ref lexos como o RTCA (ref le­xo tôni­co cer­vi­cal assi­
mé­tri­co) e o ref le­xo de Moro po­dem ser facil­men­­te obser­va­dos
nas pri­mei­ras fases de vida, e, a medi­da em que o bebê cres­ce,
vão per­­den­do sua inf luên­cia no com­por­ta­men­to motor, pas­san­do
desa­per­ce­bi­dos; po­rém, con­ti­nuam pre­sen­tes e demons­trá­veis.
Quando uma pes­soa nor­mal leva um susto, por exem­plo, esbo­
ça ou até mesmo com­ple­ta a pri­mei­ra fase do ref le­xo de Moro,
abdu­zin­­do os bra­ços e abrin­do as mãos (exten­são de dedos); é a
rea­ção do sobres­sal­to. É comum crian­ças que este­jam apren­den­
do a andar de bici­cle­ta per­de­rem o equi­lí­brio, che­gan­do a cair ao
olha­rem pa­ra trás. Isto acon­te­ce devi­do a inf luên­cia do RTCA.
Ao diri­gir a ca­be­ça para a direi­ta, por exem­plo, há uma eli­ci­ta­
ção da amos­tra ex­ten­so­ra do RTCA, ocor­ren­do uma exten­são
invo­lun­tá­ria do co­to­­ve­lo direi­to e f le­xão do opos­to, o que leva o
gui­dão para a es­quer­­da, com con­se­qüen­te perda da esta­bi­li­da­de
da bici­cle­ta e queda.
O movi­men­to de “espre­gui­çar-se” não deixa de ser uma cari­ca­
tu­ra do RTCA (Figura 1), e ao dor­mir­mos de bru­ços (decú­bi­to
ven­tral) comu­men­te apre­sen­ta­mos a pos­tu­ra do RTCA inver­ti­do
(Figura 2).
1. “Caricatura” do RTCA no
movimento do espreguiçar-se em
uma pessoa normal
2. RTCA invertido
Quando obser­va­mos com aten­ção o movi­men­to do “saque” no tênis
ou o do arre­mes­so de dar­dos, pode­mos veri­fi­car com cla­re­za a atua­ção
do refle­xo tôni­co lom­bar (Figura 3).
3. Influência do Reflexo Tônico
Lombar nas atividades esportivas
O cór­tex cere­bral nada sabe de mús­cu­los, ape­nas de movi­men­tos. Jackson
pos­tu­­lou que todos os mús­cu­los do corpo são repre­sen­ta­dos por três di­fe­ren­
tes cen­tros mo­to­res cere­brais, que têm sua domi­nân­cia na evo­lu­ção mo­to­ra
do ser huma­no. Es­tes cen­tros são:
• Centros Cerebrais Motores Inferiores, res­pon­sá­veis pela motri­ci­da­de
pre­do­mi­nan­te­men­te auto­má­ti­ca e míni­ma volun­tá­ria.
• Centros Cerebrais Motores Médios, res­pon­sá­veis pela motri­ci­da­de mais
volun­tá­ria que auto­má­ti­ca.
• Centros Cerebrais Motores Superiores, res­pon­sá­veis pela motri­ci­da­de
volun­tá­ria e míni­ma auto­má­ti­ca.
Podemos assim esque­ma­ti­zar a seguin­te pirâ­mi­de: acima desta pirâ­
mi­­de (Figura 4) está um indi­ví­duo nor­mal, com toda a sua motri­ci­da­de
vo­lun­tá­ria intac­ta, até as mais com­ple­xas rea­ções de equi­lí­brio, como as
de um bai­la­ri­no ou um ginas­ta. Jackson tam­bém pos­tu­lou que, em cer­
tas con­di­ções pato­ló­gi­cas, das quais a hemi­ple­gia é uma, há invo­lu­ção
do SNC ou rever­são de sua evo­lu­ção. No caso da hemi­ple­gia, os cen­tros
mo­to­res ­médios foram dire­ta­men­te afe­ta­dos, e con­se­qüen­te­men­te os cen­­
tros infe­rio­res pas­sam a gover­nar o com­por­ta­men­to motor do pa­ci­en­­te,
levan­do-o a uma regres­são (Figura 5) evo­lu­ti­va ao nível anfí­bio do de­sen­
vol­vi­men­to.
Centros Motores Superiores
Centros Superiores
Centros Motores Médios
Centros Médios
Centros Motores Inferiores
Centros Inferiores
4. Representação dos Centros Cerebrais Motores
em uma pessoa normal.
Observa-se a forte ação inibidora dos Centros
Superiores
5. Representação dos Centros Cerebrais Motores em
uma lesão cerebral. Observa-se a falta de domínio
dos Centros Superiores sobre os Inferiores e estes interferindo na motricidade
voluntária do paciente
Em estu­dos sobre o com­por­ta­men­to motor nor­mal, Twitchel des­co­
briu que a maio­ria das ati­vi­da­des refle­xas vis­tas em um pacien­te adul­to
hemi­plé­gi­co foi antes res­­pos­ta nor­mal duran­te o perío­do de matu­ra­ção
do SNC. Sustentadas pelas teo­rias de Jackson, as obser­va­ções de Twitchel
indi­cam que, como seqüên­cia à um AVC, os cen­­tros supe­rio­res, antes
atuan­do como pode­ro­sos ini­bi­do­res e inte­gra­do­res dos cen­tros ­médios
e infe­rio­res, ficam blo­quea­dos dei­xan­do livre a atua­ção e com­­pe­ti­ção da
ati­­vi­da­de refle­xa pri­mi­ti­va, demons­tra­da por res­pos­tas es­te­reo­ti­pa­das, ou
seja, res­pos­­tas auto­má­ti­cas com míni­ma influên­cia vo­lun­tá­ria.
Em resu­mo, na esca­la moto­ra do desen­vol­vi­men­to, o homem é pre­do­­­
mi­nan­te­men­te espi­nhal e sub­cor­ti­cal, repre­sen­ta­do por res­pos­tas re­fle­­­xas
de pro­te­ção. Com a matu­ra­ção do SNC, suas res­pos­tas vão sendo mo­­di­fi­
ca­das, tor­nan­do-se menos au­to­­má­ti­cas e mais volun­tá­rias, de­mons­­tran­do
a atua­ção cor­ti­cal padro­ni­zan­do o mo­vi­­men­to (área pré-mo­­to­ra) e dando
a seqüên­cia dos atos (área ideo­mo­to­ra). Dos es­tá­­gios da matu­ra­ção sen­
so­rial e moto­ra emer­ge a coor­de­na­ção, que apre­sen­ta a sin­cro­­nia do
SNC, isto é, quan­do o corpo age como uni­da­de fun­cio­nal. A ati­vi­da­de
psi­­co­mo­to­ra, então, desen­vol­ve-se à som­bra dos refle­xos arcai­cos, que são
inte­gra­dos e con­tro­la­dos, pas­san­do desa­per­ce­bi­da­men­te pelo indi­ví­duo e
inter­fe­ri­da por fa­to­­res afe­ti­vos e voli­ti­vos.
A deses­tru­tu­ra­ção desta har­mo­nia e sin­cro­nia do SNC devi­da a uma
le­­são cere­bral acar­re­ta­rá o retor­no das res­pos­tas pri­mi­ti­vas, inter­fe­rin­do
dire­ta­men­te no com­por­­ta­men­to motor.
COMPORTAMENTO MOTOR
DO HEMIPLÉGLICO
Sinergias Básicas
m dos ele­men­tos mais conhe­ci­dos do com­por­ta­men­to motor do
U
he­mi­­plé­gi­co é o Sinergismo. As siner­gias bási­cas têm por defi­ni­ção um
gru­po de mús­cu­los que:
• tra­ba­lham em con­jun­to como uma uni­da­de fun­cio­nal
• são de natu­re­za pri­mi­ti­va e auto­má­ti­ca
• são con­tro­la­das pela medu­la espi­nhal
• apre­sen­tam-se em ­padrão fle­xor e exten­sor
Isto quer dizer que, quan­do um mús­cu­lo de um deter­mi­na­do grupo
é ati­­va­do, todos os mús­cu­los per­ten­cen­tes ao mesmo grupo tam­bém
serão.
As siner­gias bási­cas para as extre­mi­da­des são:
Membros Superiores
Sinergia fle­xora ela­va­ção / retra­ção abdu­ção de 90o / rota­ção exter­na fle­xão supi­na­ção Cintura esca­pu­lar Braço Cotovelo Antebraço Membros Inferiores
Quadril Joelho Tornozelo Sinergia fle­xora flexão/ abdução / rotação externa flexão dorsifle­xão / inversão Sinergia exten­sora
depres­são / pro­tra­ção
adu­ção / rota­ção inter­na
exten­são
pro­na­ção
Sinergia exten­sora
extensão / adução / rotação interna
extensão
flexão plantar / inver­são
7. Sinergia
Extensora
completa do
membro superior
6. Sinergia Flexora completa
do membro superior
8. Sinergia Flexora completa do membro inferuior
9. Sinergia Extensora
completa do membro
inferuior
Uma vez que o com­por­ta­men­to do punho e dos dedos varia con­si­de­­
ra­vel­men­te de pacien­te para pacien­te, não estão incluí­dos nas siner­gias
bási­cas. Porém, é fre­qüen­te obser­var a fle­xão de punho e dedos acom­pa­
nhan­do a siner­gia fle­xo­ra e a exten­são de punho com fle­xão de de­dos à
siner­gia exten­so­ra.
A exten­são de dedos nunca foi obser­va­da como com­po­nen­te sinér­gi­co e
não se desen­vol­ve até que as siner­gias ­tenham per­di­do sua domi­nân­cia.
Para ­ melhor ilus­trar a inter­fe­rên­cia das siner­gias no hemi­plé­gi­co,
temos que:
10
• Quando, sob domí­nio do siner­gis­
mo, pe­di­­mos ao pacien­te que leve sua
mão à boca, es­te terá que pri­mei­ra­men­
te fle­xio­nar o coto­ve­­lo e, ao ini­ciar este
movi­men­to, auto­ma­ti­ca­­men­te abdu­zi­
rá o braço, rodan­do-o exter­na­­men­te,
afas­tan­do a mão da boca ao in­vés
de apro­xi­má-la. Isto acon­te­ce por­que
­bí­ceps e del­tói­de per­ten­cem ao mesmo
gru­po sinér­gi­co e são ati­va­dos simul­
ta­nea­­men­te, impe­din­do a ação prin­ci­
pal. Aqui pode­mos obser­var o esfor­ço
que este pa­cien­te exer­ce para levar a
mão à boca de­vi­do à com­pe­ti­ção dos
com­po­nen­tes sinér­gi­cos.
10. Ao mesmo tempo em que
o paciente flexiona o cotovelo por
sinergia abduz o braço,
afastando assim a mão da boca
• Com o braço adu­zi­do e ante­bra­ço pro­na­do, o pacien­te pode não
sen­tir difi­cul­da­­de em esten­der o coto­ve­lo; ao abdu­zir­mos pas­si­va­­men­te
o braço, será inca­paz de fa­zê-lo. O trí­ceps em seu movi­men­­to não pode
ser ati­va­do por estar “fun­cio­nal­men­te unido” ao pei­­to­ral maior e ­outros
mús­cu­los que com­preen­dem a siner­gia ex­ten­­so­­ra.
11. Com o braço
em abdução,
o paciente não
consegue realizar a
extensão ativa do
cotovelo
11
Ainda com rela­ção às siner­gias bási­cas temos que:
• como nas siner­gias seus com­po­nen­tes são neu­ro­fi­sio­lo­gi­ca­men­­te
uni­­­dos em um único ­padrão de movi­men­to, o pacien­te é in­ca­­paz de rea­­
li­zar movi­men­tos que exi­jam com­bi­na­ção de seus com­po­­nen­tes;
• nor­mal­men­te, a siner­gia fle­xo­ra pre­do­mi­na na extre­mi­da­de supe­ri­
or e a exten­so­ra, na infe­rior;
• os com­po­nen­tes mais for­tes da siner­gia fle­xo­ra são, no mem­bro su­pe­­­
rior, a fle­xão do coto­ve­lo e, no mem­bro infe­rior, a fle­xão de qua­dril;
• os com­po­nen­tes mais for­tes da siner­gia exten­so­ra são, no mem­bro
su­pe­rior, a adu­ção de ombro / exten­são de coto­ve­lo e, no mem­bro infe­
rior, a adu­ção de qua­dril / exten­são de joe­lho;
• sob o domí­nio das siner­gias, torna-se impos­sí­vel a con­tra­ção mus­
cu­­lar iso­la­da;
• torna-se óbvio que o teste mus­cu­lar ­manual, que ­requer con­tra­ção
mus­­cu­lar iso­la­da, não pode ser apli­ca­do em pacien­tes hemi­plé­gi­cos.
Atividade Reflexa Primitiva
Um segun­do ele­men­to comum no com­por­ta­men­to motor do hemi­
plé­­gi­co é a inter­fe­rên­cia dos refle­xos pos­tu­rais, ora faci­li­tan­do ora ini­bin­­
do a rea­li­za­ção dos movi­men­tos das siner­gias bási­cas.
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA): Este refle­xo é eli­ci­ta­do pe­la
rota­ção cer­vi­cal e tem seu domí­nio no desen­vol­vi­men­to nor­mal do bebê
até os qua­tro meses de idade. A rota­ção cer­vi­cal evoca aumen­to do tono
12
mus­cu­lar e movi­men­to de exten­são dos seg­men­tos homo­la­te­­rais à rota­
ção e fle­xão dos con­tra­la­te­rais.
No desen­vol­vi­men­to nor­mal, o tér­mi­no de seu domí­nio deter­mi­na a
pas­sa­gem da fase assi­mé­tri­ca para a simé­tri­ca, na qual o bebê come­ça a
explo­rar suas mãos na linha média do corpo.
O pacien­te sob a influên­cia deste refle­xo sen­ti­rá muita difi­cul­da­de
pa­ra rea­li­zar os movi­men­tos da siner­gia fle­xo­ra, tendo sua cabe­ça vol­ta­­
da para o lado paré­ti­co, mas pode­rá rea­li­zá-los com faci­li­da­de ao ro­­dar a
cabe­ça para o lado con­tra­la­te­ral, ou seja, as amos­tras tanto fle­xo­ra como
exten­so­ra do RTCA influen­ciam a motri­ci­da­de do lado hemi­plé­gi­co,
ora faci­li­tan­do os movi­men­tos ora difi­cul­tan­do a entra­da des­tes, numa
ver­da­dei­ra ação com­pe­ti­ti­va.
13. Com a cabeça voltada para
o lado da extensão do cotovelo, o
paciente consegue melhor performance no
movimento, devido à
influência da amostra
extensora do RTCA.
Aqui pode­mos obser­var a influên­cia mar­can­te da amos­tra exten­so­ra
do RTCA faci­li­tan­do a exten­são do coto­ve­lo atra­vés do giro cer­vi­cal para
o hemi­cor­po afe­ta­do.
Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS): Reflexo eli­ci­ta­do pela fle­xão
e exten­são cer­vi­cal. A fle­xão cer­vi­cal eli­ci­ta uma res­pos­ta fle­xo­ra nos
mem­bros supe­rio­res e exten­so­ra nos mem­bros infe­rio­res; já a ex­ten­­são
cer­vi­cal eli­ci­ta uma res­pos­ta exten­so­ra dos mem­bros supe­rio­res e fle­xo­ra
13
dos mem­bros infe­rio­res.
14. Reflexo Tônico Cervical Simétrico (melhor observado em caninos e
felinos, porém influenciam o comportamento motor humano)
Reflexo Tônico Labiríntico (RTL): Este refle­xo é eli­ci­ta­do pela pos­tu­ra
em decú­bi­to ven­tral ou dor­sal. Em decú­bi­to dor­sal (supi­no), há um con­­
si­de­rá­vel aumen­to do tono exten­sor das extre­mi­da­des e, em decú­bi­­to
ven­tral (prono), aumen­to do tono fle­xor. Este aumen­to de tono mus­­cu­
lar pode ser sufi­cien­te para faci­li­tar ou blo­quear um deter­mi­na­do movi­
men­to exi­gi­do ao pacien­te.
15. Reflexo Tônico Labiríntico
Tono muscular extensor aumentado
Tono muscular flexor aumentado
Desta forma, será muito mais fácil para o pacien­te rea­li­zar os movi­
men­­tos da siner­gia fle­xo­ra em decú­bi­to ven­tral e os da exten­so­ra em
de­cú­bi­to dor­sal.
Reflexo Tônico Lombar: Este refle­xo é bem menos conhe­ci­do que os
­de­mais e é eli­ci­ta­do pelo movi­men­to de rota­ção do tron­co sobre a pél­vis.
A rota­ção do tron­co à direi­ta, por exem­plo, evoca uma res­pos­ta fle­xo­­ra do
14
mem­bro supe­rior direi­to e do mem­bro infe­rior es­quer­
do e res­pos­ta exten­so­ra do mem­bro supe­rior es­quer­­do
e mem­bro infe­rior direi­to. Com a rota­ção do tron­­co à
esquer­da ocor­re o inver­so. É o siner­gis­mo obser­va­do
no saque do tênis e no arre­mes­so de dar­dos.
Reflexo Tônico Lombar
Reflexo de Preensão: O estí­mu­lo para eli­ci­tar este refle­
xo é uma suave pres­são moven­do-se em dire­ção dis­tal
na palma da mão e dedos. A fase do “catar” con­sis­te
em fra­cas con­tra­ções re­fle­xas dos fle­xo­res e adu­to­res
dos dedos. Se esta pres­são for con­­tí­nua sobre os ten­
dões dos mús­cu­los ati­va­dos, a con­tra­ção será sus­ten­­ta­
da tanto quan­to per­ma­ne­cer o estí­mu­lo, que é a fase do “agar­rar”.
Reação Instintiva de Preensão: Ao con­trá­rio do refle­xo de preen­são, es­ta
rea­ção é evo­ca­da pelo con­ta­to está­ti­co de um obje­to na palma da mão,
resul­tan­do em uma fle­xão em massa dos fle­xo­res dos dedos. O pa­ci­en­
te é inca­paz de sol­tar o obje­to enquan­to este esti­ver em con­ta­to com
a palma da mão; entre­tan­to, sem o estí­mu­lo, pode­rá abri-la e fe­chá-la
volun­ta­ria­men­te.
Reação de Souqués: A ele­va­ção do
braço acima da li­nha hori­zon­tal causa
um re­fle­­xo tôni­co de exten­são dos
de­dos, oca­sio­nan­do aber­tu­ra invo­lun­
tá­ria da mão. Brun­nstrom encon­trou
esta ten­dên­cia pre­­sen­te na maio­ria dos
hemi­plé­gi­cos em ­vá­­rios está­gios do pro­
ces­so de retor­no neu­ro­­ló­gi­co.
17. Reação de
Souqués: abertura
involutária da mão
15
Reações Associadas: As rea­ções asso­cia­das estão pre­sen­tes na maior
par­te do com­por­­ta­men­to motor do pacien­te hemi­plé­gi­co. Conforme
de­­fi­ni­ção de Riddoch e Buzzard, as rea­ções asso­cia­das são ati­vi­da­des au­­
to­má­ti­cas que fixam ou alte­ram a pos­­tu­ra de parte ou par­tes do cor­po,
quan­do uma outra parte está em ação, por efei­to volun­tá­rio ou esti­mu­­
la­ção refle­xa arti­fi­cial. Walshe diz que libe­ra­ções de rea­ções pos­­tu­rais
não são depen­den­tes de con­tro­le volun­tá­rio. Como exem­plo clás­si­­co de
rea­­ção asso­cia­da, temos a crian­ça que, ao ini­ciar recor­te com te­sou­ra,
rea­li­za uma sé­rie de movi­men­tos ­bucais con­co­mi­tan­tes aos mo­vi­men­tos
da mão (sin­ci­ne­sias).
1 - Reações Associadas Heterolaterais: Para os mem­bros supe­rio­res, sa­be­
mos que mo­vi­men­tos resis­ti­dos para a fle­xão no mem­bro não afe­ta­­do
acar­re­tam aumen­to do to­no mus­cu­lar fle­xor no mem­bro paré­ti­co (com
ou sem movi­men­to), e o inver­so acon­­te­ce para movi­men­tos re­sis­­ti­dos
em exten­são, ou seja: fle­xão faci­li­ta fle­xão; ex­ten­­são faci­li­ta ex­ten­são.
Para os mem­bros infe­rio­res, sabe­mos que movi­men­tos resis­ti­­­dos para
a fle­xão no mem­bro não afe­ta­do acar­re­tam aumen­to do tono mus­­cu­lar
ex­ten­sor no lado paré­ti­co (com ou sem movi­men­to), e o in­ver­­so acon­te­ce
para mo­vi­men­tos resis­ti­dos em fle­xão, ou seja: fle­xão fa­ci­li­ta exten­são;
exten­são faci­li­ta fle­xão.
2 - Reações Associadas Homolaterais: Em rela­ção ao lado com­pro­me­ti­­do,
temos que os movi­men­tos resis­ti­dos para fle­xão no mem­bro supe­ri­or
acar­re­ta­rão aumen­to do tono mus­cu­lar fle­xor no mem­bro infe­rior e
vice-versa; já movi­men­tos resis­ti­dos para exten­são no mem­bro supe­ri­or
acar­re­ta­rão aumen­to do tono exten­sor no mem­bro infe­rior e vice-ver­sa,
ou seja: fle­xão faci­li­ta fle­xão; exten­são faci­li­ta exten­são.
3 - Fenômeno de Raimiste: Este fenô­me­no é uma rea­ção asso­cia­da pre­­
sen­te nas pes­soas nor­mais e exa­cer­ba­da nos hemi­plé­gi­cos. Na posi­ção
sen­ta­da ou em decú­bi­to dor­sal com joe­lhos fle­xio­na­dos, ofe­re­cer re­sis­
tên­cia ao movi­men­to de abdu­ção do qua­dril não afe­ta­do oca­sio­na­rá rea­
16
ção por abdu­ção no lado paré­ti­co. Ao resis­tir­mos a adu­ção, a res­pos­­ta
será em adu­ção no lado paré­ti­co.
Fenômeno de
Raimiste
Fases de Recuperação Funcional
Observando o retor­no neu­ro­ló­gi­co após o AVC, Brunnstrom divi­diu
em sete as fases de recu­pe­ra­ção fun­cio­nal do pacien­te.
• Fase I: Flacidez ime­dia­ta. Não há pre­sen­ça de ati­vi­da­de refle­xa ou
vo­lun­tá­ria nas extre­mi­da­des atin­gi­das. Os refle­xos ten­di­no­sos estão di­mi­­
nuí­dos ou abo­li­dos, e as rea­ções asso­cia­das não podem ser eli­ci­ta­das.
• Fase II: Início do apa­re­ci­men­to da espas­ti­ci­da­de. Reflexos ten­di­no­­
sos estão vivos. Alguns com­po­nen­tes das siner­gias bási­cas come­çam a
apa­re­cer, mesmo que sob forma de rea­ções asso­cia­das. Normalmente é
a fle­xão do coto­ve­lo e a exten­são do joe­lho os pri­mei­ros com­po­nen­tes
a rea­pa­re­ce­rem. A espas­ti­ci­da­de é per­ce­bi­da como leve resis­tên­cia ao
esti­ra­men­to pas­si­vo.
• Fase III: A espas­ti­ci­da­de torna-se mais evi­den­te, atin­gin­do o seu
grau máxi­mo. Os refle­xos ten­di­no­sos estão exal­ta­dos, e os movi­men­
17
tos das siner­gias bási­cas são con­tro­la­dos volun­ta­ria­men­te, mesmo que
in­com­­ple­tos, isto é, sem todos os seus com­po­nen­tes.
• Fase IV: A espas­ti­ci­da­de come­ça a per­der sua inten­si­da­de, e apa­re­­
cem os movi­men­tos des­via­dos das siner­gias.
• Fase V: Espasticidade esbo­ça­da. As siner­gias per­dem sua domi­nân­­
cia sobre o com­por­ta­men­to motor e apa­re­cem os movi­men­tos com­bi­­na­
dos.
• Fase VI: Espasticidade pra­ti­ca­men­te ausen­te e con­tra­ção mus­cu­lar
iso­la­da pode ser efe­tua­da.
• Fase VII: Restauração com­ple­ta da fun­ção moto­ra. Coordenação
pra­­ti­ca­men­te nor­mal.
Com rela­ção ao retor­no neu­ro­ló­gi­co, deve­mos saber que:
1 - O retor­no pode esta­cio­nar em qual­quer uma das fases, depen­den­
do da exten­são da lesão cere­bral.
2 - O pro­ces­so de retor­no obe­de­ce sem­pre à mesma seqüên­cia. Ne­nhu­ma
das fases é supri­mi­da. Em casos de leve com­pro­me­ti­men­to cere­bral, as fa­ses
podem se pas­sar tão rapi­da­men­te que não são per­ce­bi­das.
3 - Nos casos de retor­no neu­ro­ló­gi­co total, algu­mas rea­ções asso­cia­das
e ­alguns movi­men­tos sinér­gi­cos podem ainda apa­re­cer em situa­ções de
estres­se ou em atos como o de espir­rar e espre­gui­çar-se.
4 - Os está­gios de retor­no são aná­lo­gos às mudan­ças na matura­ção do
desen­vol­vi­men­to nor­mal e refle­tem um aumen­to de fun­ção (ou re-fun­­
ção) dos cen­tros supe­rio­res do SNC.
Dependendo dos danos cere­brais após o AVC, o pacien­te pode ter
seu nível fun­cio­nal esta­cio­na­do em qual­quer uma das fases des­cri­tas an­­
te­rior­men­te. Quanto maior o tempo de per­ma­nên­cia na fase flá­ci­da (fa­se
I), pior será o prog­nós­ti­co de recu­pe­ra­ção moto­ra. Os pacien­tes que atin­
gem as fases IV e V entre sete e 15 dias após o icto, pro­va­vel­men­te terão
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retor­no total de suas fun­ções moto­ras. A maio­ria, porém, es­ta­cio­na na
fase III e, com trei­na­men­to inten­si­vo, chega a rea­li­zar ­al­guns movi­men­
tos da fase IV, embo­ra não sejam os pre­do­mi­nan­tes.
Apesar da recu­pe­ra­ção maci­ça dar-se no pri­mei­ro mês, espe­ra-se re­tor­­
no fun­cio­nal até seis meses de evo­lu­ção do qua­dro; a par­tir de então,
muito pouco é alcan­ça­do em ter­mos de fun­cio­na­li­da­de, e após um ano
e meio pode-se falar em “qua­dro esta­cio­na­do”.
Na clí­ni­ca, encon­tra­mos pacien­tes nas diver­sas fases de recu­pe­ra­ção,
desde aque­les que per­ma­ne­ce­ram inde­fi­ni­da­men­te na fase I até aque­les
que atin­gi­ram as fases V e VI; ­outros podem, ainda, ser fun­cio­nal­­men­te
clas­si­fi­ca­dos em fases inter­me­diá­rias, como por exem­plo en­tre as fases II
e III ou III e IV, pre­do­mi­nan­do sem­pre a fase ante­rior.
19
MÉTODO BRUNNSTROM
companhando as fases de recu­pe­ra­ção fun­cio­nal dos pacien­tes
A
he­mi­­plé­gi­cos, Signe Brunnstrom, basea­da nas teo­rias de Tample Fay,
par­te do prin­cí­pio de que, para a aqui­si­ção da motri­ci­da­de volun­tá­ria,
é ne­ces­sá­rio con­tro­le total sobre a movi­men­ta­ção pri­mi­ti­va, seguin­do a
re­pre­sen­ta­ção de Jackson, segun­do a qual os cen­tros moto­res supe­rio­res
só esta­rão atuan­tes desde que pos­sam con­tro­lar, modi­fi­car e inte­grar os
cen­tros ­médios e infe­rio­res.
Cada ­padrão pri­mi­ti­vo pro­mo­ve bases para um con­tro­le supe­rior de
­pa­­drões mais com­ple­xos; isto sig­ni­fi­ca que se torna neces­sá­rio esti­mu­lar
a ação dos cen­tros de con­tro­le auto­má­ti­co (­médios e infe­rio­res), pro­­­cu­
ran­do-se, gra­da­ti­va­men­te, dar cará­ter volun­tá­rio à ati­vi­da­de au­to­­­má­ti­ca,
sendo que, para tanto, a uti­li­za­ção de toda a influên­cia pri­mi­­­ti­va é evo­
ca­da para a rea­li­za­ção dos pri­mei­ros movi­men­tos. Ana­lo­gi­­camente falan­
do, seria como recons­truir a “pirâ­mi­de”, na altu­ra dos cen­­tros ­médios,
pois, sem a atua­ção des­tes, os cen­tros supe­rio­res não po­­dem ser ati­va­dos.
Para tanto, as rea­ções asso­cia­das e refle­xos pos­tu­rais são uti­li­za­dos iso­la­
da­men­te ou com­bi­na­dos para esti­mu­lar o movi­men­­to, aumen­tan­do ou
dimi­nuin­do a ten­são em deter­mi­na­do grupo mus­­­cu­lar.
Respeitando-se a seqüên­cia do retor­no neu­ro­ló­gi­co, é neces­sá­rio es­ta­­­
be­le­cer o con­tro­le volun­tá­rio sobre as siner­gias bási­cas. Ao intro­du­zir-se
um back­ground de ten­são nas siner­gias, mesmo que a nível refle­xo, soli­ci­
ta-se ao pacien­te a cons­cien­ti­za­ção des­tes movi­men­tos, im­pon­­­do efei­to
volun­tá­rio na esti­mu­la­ção refle­xa.
A repe­ti­ção dos movi­men­tos com medi­das faci­li­ta­tó­rias (uso da in­flu­­
ên­cia pri­mi­ti­va) segui­da de repe­ti­ção sem faci­li­ta­ção (reti­rar a in­flu­ên­­­cia
pri­mi­ti­va) impli­ca em con­tro­le motor gra­dual pelo pacien­te so­bre seu
com­por­ta­men­to auto­má­ti­co.
Uma vez con­se­gui­da a rea­li­za­ção dos movi­men­tos sinér­gi­cos volun­ta­­
20
ria­men­te, é dada ênfa­se à com­bi­na­ção des­tes movi­men­tos, dimi­nuin­do
o uso da ati­vi­da­de pri­mi­ti­va e favo­re­cen­do a aqui­si­ção de maior con­­tro­le
supe­rior.
O domí­nio sobre o com­por­ta­men­to motor refle­xo atra­vés da impo­si­­
ção volun­tá­ria e faci­li­ta­ções neces­sá­rias auxi­lia­rá o pacien­te hemi­plé­gi­­co
no desen­vol­vi­men­to de sua motri­ci­da­de volun­tá­ria.
É impor­tan­te res­sal­tar que este méto­do de tra­ta­men­to foi des­cri­to
pa­ra pacien­tes hemi­plé­gi­cos adul­tos, ou seja, aque­les que tive­ram um
AVC após a matu­ra­ção total do SNC.
Movimentos, Segmentos, Articulações
Neste ­manual, con­si­de­ra­re­mos a nomen­cla­tu­ra que segue.
Movimentos
Ombro
• Elevação e Depressão Escapular
• Protração e Retração Escapular
Braço
• Abdução e Adução do Braço
• Rotação Interna e Externa do Braço
• Flexão / Extensão / Hiperextensão do Braço
• Elevação do Braço
Cotovelo
• Flexão e Extensão do Cotovelo (o coto­ve­lo será
cha­ma­do de Cúbito quan­­do for ofi­cia­li­za­da
a nova nomen­cla­tu­ra)
Antebraço
• Pronação e Supinação do Antebraço
Punho
• Flexão e Extensão do Punho
• Linha Neutra e Hiperextensão do Punho
21
• Desvio Ulnar e Radial do Punho
Mão
• Flexão e Extensão dos Dedos
• Hiperextensão de Dedos
• Adução e Abdução de Dedos
Polegar
• Flexão / Extensão / Hiperextensão da Metacarpo-Falangeana do Polegar
• Flexão / Extensão / Hiperextensão da Inter-Falangeana do
Polegar
• Adução e Abdução do Polegar
• Oponência do Polegar
Tipos de Preensão
Segundo Napier, os movi­men­tos de preen­são podem ser con­si­de­ra­dos
como preen­sis e não preen­sis.
Não preen­sis: Consistem naque­les em que não há uma ver­da­dei­­ra
preen­são e os obje­tos são puxa­dos e empur­ra­dos sem mani­pu­­la­
ção.
Preensão de Força • preen­são em gan­cho
(não mani­pu­la­ti­va) • preen­são pal­mar
• preen­são láte­ro-late­ral
• preen­são ou pinça em chave
Preensis:
Preensão de Precisão • pinça em ramos retos
(mani­pu­la­ti­va) • pinça polpa a polpa
• pinça em três pon­tos
A pinça em chave é uma preen­são inter­me­diá­ria entre as mani­pu­la­
ti­­vas e as não mani­pu­la­ti­vas. A pinça em três pon­tos é a preen­são mais
uti­­li­za­da pelo ser huma­no.
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Preensão
palmar
Preensão em
guancho
Pinça em
ramos retos
Pinça
látero-lateral
Pinça lateral
ou em chave
Pinça polpa
a polpa
Pinça em três
pontos (tripé
dinâmico)
Avaliação moto­ra (suges­tão)
Controle de tron­co
• Sentado
• Em pé
Movimentação Passiva
(des­cre­ver tono mus­cu­lar, al­te­ra­­
ções arti­cu­la­res, retra­ções mus­­
cu­la­res, dor, edema etc.)
Movimentação Ativa
Função em Massa
• nenhum movi­men­to volun­tá­rio
• siner­gias apa­ren­tes
• siner­gias ini­cia­das
(a) siner­gia fle­xo­ra
• ele­va­ção esca­pu­lar
• retra­ção esca­pu­lar
• rota­ção exter­na do braço
• abdu­ção do braço
• fle­xão do coto­ve­lo
• supi­na­ção do ante­bra­ço
(b) siner­gia exten­so­ra
• depres­são esca­pu­lar
• pro­tra­ção esca­pu­lar
• rota­ção inter­na do braço
• adu­ção do braço
• pro­na­ção do ante­bra­ço
Movimentos Desviados
• mão à boca
• mão ao mesmo ombro
• esten­der braço para a fren­te
• prono-supi­na­ção
• mão na ­região lom­bar
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Movimentos Independentes
• esten­der braço para o lado
• ele­va­ção do braço acima de
90 graus
Movimentação do Punho
• nenhum movi­men­to
volun­tá­rio
• fle­xão / exten­são
• esta­bi­li­za­ção
• hipe­rex­ten­são
Movimentos da Mão
• nenhum movi­men­to
volun­tá­rio
• preen­são semi­vo­lun­tá­ria
• preen­são em massa
Avaliação Sensorial
Percepção sen­só­rio-moto­ra
É atra­vés da sen­si­bi­li­da­de que o corpo rece­be infor­ma­ções indis­pen­
sá­­veis para a sua pró­pria con­ser­va­ção e a da espé­cie. A sen­si­bi­li­da­de
de­­pen­de de um com­ple­xo sis­te­ma que aler­ta­rá o orga­nis­mo quan­to às
ca­­rac­te­rís­ti­cas do meio ambien­te e suas varia­ções bem como às do pró­
prio meio inter­no.
Quando esta fun­ção está intac­ta, per­mi­te ao orga­nis­mo agir de for­ma
har­mo­nio­sa quan­to à pro­gra­ma­ção, repro­gra­ma­ção e exe­cu­ção das adap­
ta­ções neces­sá­rias, depen­den­do do estí­mu­lo desen­ca­dea­dor.
Em caso de uma lesão cere­bral, pode­rá haver perda da dis­cri­mi­na­ção
sen­so­rial, e o reco­nhe­ci­men­to desta alte­ra­ção é impor­tan­te no pla­ne­­ja­
men­to do pro­gra­ma de recu­pe­ra­ção fun­cio­nal.
Estes dis­túr­bios sen­so­riais afe­tam dire­ta­men­te a fun­ção ­manual, tor­
nan­do-a seve­ra­men­te pre­ju­di­ca­da. Na clí­ni­ca, encon­tra­mos pacien­tes
que, ape­sar da recu­pe­ra­ção moto­ra se apre­sen­tar na fase VI, ou seja, boa
motri­ci­da­de volun­tá­ria, demons­tram nível fun­cio­nal pra­ti­ca­men­te nulo,
devi­do aos dis­túr­bios sen­so­riais.
A mão que não sente não tem fun­ção.
Procedimentos
• Para ava­liar a per­cep­ção sen­só­rio-moto­ra é neces­sá­rio que o pa­ci­en­­
te seja orien­ta­do quan­to ao pro­pó­si­to e pro­ce­di­men­tos a serem rea­li­­za­
dos nos tes­tes que serão des­cri­tos.
• Ele dever estar con­for­tá­vel, e a visão não pode ser uti­li­za­da; para isto,
po­de­mos usar uma venda, a caixa tátil, ou sim­ples­men­te pedir o fecha­men­
to dos olhos, con­for­me a pos­si­bi­li­da­de de cola­bo­ra­ção do pacien­te.
• Após cada teste, des­ven­dar o pacien­te ou pedir para que abra os
olhos, pois pes­soas com lesão cor­ti­cal podem se tor­nar facil­men­te deso­
ri­en­ta­das se tive­rem a visão oclu­sa por muito tempo.
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• Os estí­mu­los devem ser dados em ­padrão impre­vi­sí­vel para se ter cer­­
te­za das repos­tas cor­re­tas. As par­tes não envol­vi­das deve­rão ser tes­ta­­das
pre­via­men­te para veri­fi­car a com­preen­são das dire­tri­zes dos tes­tes.
O que ava­liar?
1 - Topognosia
(reco­nhe­ci­men­to da loca­li­za­ção de um estí­mu­lo tátil)
Com três fila­men­tos de nylon (gros­so, médio e fino), tocar, nesta
se­qüên­cia, as seguin­tes ­regiões:
• polpa do pole­gar
• polpa do indi­ca­dor
• polpa do ter­cei­ro dedo
• palma e dorso da mão
O pacien­te deve­rá loca­li­zar a fonte dos estí­mu­los, apon­tan­do com a
mão não afe­ta­da ou des­cre­ven­do-a ver­bal­men­te. Para se ter cer­te­za de
es­tar­mos exer­cen­do a mesma pres­são dos fila­men­tos sobre a pele, eles
de­vem estar pre­sos em um peque­no cabo de madei­ra, lápis ou cane­ta, e
tocar o pacien­te até que se encur­vem, reti­ran­do-os ime­dia­ta­men­te. Ideal
seria ter em mãos o Aesthesiometer test, que pode ser adqui­ri­do em ca­sas
espe­cia­li­za­das ou impor­ta­do­ras; mas, na ausên­cia deste, o pro­ce­di­­men­to
des­cri­to ante­rior­men­te nos for­ne­ce dados bas­tan­te prá­ti­cos.
Teste da Topognosia
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2 - Estereognosia
(habi­li­da­de de reco­nhe­cer um obje­to tri­di­men­sio­nal pelo tato)
O fenô­me­no da este­reog­no­sia é ime­dia­to, e o reco­nhe­ci­men­to do
to­do pre­ce­de o das par­tes. Sua alte­ra­ção deno­mi­na-se este­reoag­no­sia ou
aste­reog­no­sia.
Apresentar seis obje­tos fami­lia­res ao pacien­te tais como: lápis, te­sou­­
ra, chave de tama­nho médio, pente, pin­cel de pêlo chato, caixa de fós­­fo­
ros vazia. Os obje­tos devem pri­mei­ra­men­te ser reco­nhe­ci­dos pela mão
não afe­ta­da. Na impos­si­bi­li­da­de de indi­ca­ção ver­bal, dupli­car os ob­je­tos
para que pos­sam ser apon­ta­dos.
Na maio­ria dos casos, os pacien­tes ainda não pos­suem a capa­ci­da­de
de mani­pu­la­ção; dian­te disto, o tera­peu­ta colo­ca o obje­to na sua mão e
exe­cu­ta pas­si­va­men­te a mani­pu­la­ção pelo pacien­te.
A ausên­cia da este­reog­no­sia deter­mi­na, cer­ta­men­te, pre­juí­zo da fun­­
ção ­manual.
3 - Sensibilidade ciné­ti­co-pos­tu­ral
(sen­si­bi­li­da­de que per­mi­te reco­nhe­cer a posi­ção do mem­bro no es­pa­­
ço bem como a dire­ção do movi­men­to rea­li­za­do)
O pacien­te deve­rá repro­du­zir com o braço não afe­ta­do os movi­men­
tos que foram dire­cio­na­dos pas­si­va­men­te pelo tera­peu­ta no lado paré­ti­­
co. Exemplo:
• Abdução / Adução do braço
• Flexão / Extensão do coto­ve­lo
• Prono / Supinação do ante­bra­ço
• Abertura / Fechamento da mão
• Polegar Empalmado
• Posição de Apontar
4 - Dupla Estimulação Simultânea
(demos­tra a ina­ten­ção ou supres­são sen­so­rial)
Este fenô­me­no carac­te­ri­za ­ lesões no lóbu­lo parie­tal e somen­te se
apre­sen­ta quan­do par­tes de ambos os lados do corpo são esti­mu­la­das ao
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mesmo tempo. A negli­gên­cia ocor­re no lado com­pro­me­ti­do; porém, ao
se tes­tar iso­la­da­men­te, não encon­tra­re­mos alte­ra­ções.
A pre­sen­ça deste fenô­me­no cer­ta­men­te impli­ca­rá em difi­cul­da­de nas
ati­vi­da­des bima­nuais e bila­te­rais.
Tocar simul­ta­nea­men­te as seguin­tes par­tes com duas cane­tas ou dois
lápis sem ponta:
• mão direi­ta / mão esquer­da
• mão direi­ta / ombro esquer­do
• Antebraço esquer­do / ombro direi­to
• mão esquer­da / face direi­ta
• ombro direi­to / ombro esquer­do
Teste da Dupla
Estimulação
Simultânea
Os resul­ta­dos da ava­lia­ção sen­so­rial for­ne­ce­rão ao tera­peu­ta infor­ma­­
ções sobre o esta­do de per­cep­ção sen­só­rio-moto­ra em que o pacien­te se
encon­tra, o que favo­re­ce­rá um ­melhor pla­ne­ja­men­to e exe­cu­ção do pro­
gra­ma de ree­du­ca­ção fun­cio­nal do mem­bro supe­rior.
27
REEDUCAÇÃO MOTORA
DO MEMBRO SUPERIOR
este tra­ba­lho, pro­cu­ro pas­sar aos tera­peu­tas uma seqüên­cia bási­ca de
N
tra­­ta­men­to e ati­vi­da­des que favo­re­ce­rão a ree­du­ca­ção moto­ra e fun­cio­­
nal do mem­bro supe­rior. Importante res­sal­tar que a tera­pia deve acom­
pa­nhar as fa­ses do retor­no neu­ro­ló­gi­co e mini­mi­zar a entra­da de fa­to­res
asso­cia­dos que pre­ju­di­quem a fun­cio­na­li­da­de, tais como a es­pas­­ti­ci­da­de
e pro­ble­mas ar­ti­cu­la­res.
O posi­cio­na­men­to cor­re­to dos seg­men­tos e a sua mobi­li­za­ção são
fun­­da­men­tais para o suces­so da ree­du­ca­ção moto­ra. Deste modo, fami­li­
a­res deve­rão ser cobra­dos incan­sa­vel­men­te pelo tera­peu­ta quan­to à sua
exe­cu­ção. Normalmente, depa­ra-se com o des­ca­so da famí­lia para es­tes
pro­ce­di­men­tos, por­que não con­se­gue enten­der sua impor­tân­cia no pro­
ces­so de rea­bi­li­ta­ção.
Procuro, ainda, suge­rir o uso de equi­pa­men­tos e mate­riais facil­men­te
encon­tra­dos, evi­tan­do enca­re­cer o tra­ta­men­to, tendo em vista a rea­li­­da­
de da rea­bi­li­ta­ção em nosso país.
No pri­mei­ro con­ta­to com o pacien­te e sua famí­lia, o tera­peu­ta deve
ex­pli­car-lhes, de forma sim­pli­fi­ca­da, o pro­ces­so da recu­pe­ra­ção moto­ra e
seu pla­ne­ja­men­to do pro­gra­ma a ser segui­do nesta etapa ini­cial de seis
meses, sem­pre toman­do o cui­da­do de não dar fal­sas espe­ran­ças, mes­mo
por­que não se sabe o que espe­rar do retor­no neu­ro­ló­gi­co.
O médi­co pode for­ne­cer ao tera­peu­ta infor­ma­ções sobre a etio­lo­gia
do AVC, áreas aco­me­ti­das, exten­são da lesão; mas nada disso será sufi­ci­
en­te para deter­mi­nar com pre­ci­são o pro­ces­so evo­lu­ti­vo.
28
Reeducação Motora do
Membro Superior na Fase I
A fase I, como foi visto, é a fase da fla­ci­dez do hemi­cor­po com­pro­
me­­ti­do, quan­do o posi­cio­na­men­to cor­re­to dos seg­men­tos assim como a
movi­men­ta­ção pas­si­va e cui­da­dos ­gerais no leito devem ser obser­va­dos
para evi­tar ou mini­mi­zar futu­ros pro­ble­mas arti­cu­la­tó­rios e espás­ti­cos.
Um fator impor­tan­te no momen­to em que o pacien­te regres­sa ao lar
são as visi­tas. Parentes, ami­gos e vizi­nhos nor­mal­men­te apa­re­cem, o que
por um lado é posi­ti­vo ao pacien­te que se vê cer­ca­do de aten­ções e cari­
nho; no entan­to, os comen­tá­rios que fazem e as his­tó­rias que con­tam, na
maio­ria das vezes mór­bi­das, influen­ciam de forma nega­ti­va o pacien­te e
fa­mi­lia­res. Estes comen­tá­rios sem­pre falam de rein­ci­dên­cia do AVC e de
mor­te de ­outros conhe­ci­dos, acom­pa­nha­dos de uma série de con­se­lhos e
pres­cri­ções total­men­te ina­de­qua­dos. Muitas vezes é pre­ci­so orien­tar a fa­mí­­
lia a res­trin­gir as visi­tas, prin­ci­pal­men­te nesta fase ini­cial.
Posicionamento no leito
• Membro Inferior em decú­bi­to dor­sal: Como nor­mal­men­te a siner­
gia exten­so­ra pre­do­mi­na no mem­bro infe­rior, uma peque­na almo­fa­da
de­ve ser colo­ca­da sob o joe­lho do pacien­te para man­ter algu­ma fle­xão
des­te e do qua­dril, que­bran­do-se o ­padrão exten­sor. As rota­ções tanto
in­ter­na como exter­na do qua­dril devem ser evi­ta­das, pro­cu­ran­do man­ter
todo o seg­men­to ali­nha­do. Quanto ao tor­no­ze­lo, tomar cui­da­do com
as rou­pas de cama para que não pres­sio­nem o pé em fle­xão plan­tar. O
uso de almo­fa­das e gotei­ras anti-eqüi­no são medi­das que bene­fi­ci­a­rão o
posi­cio­na­men­to do pé.
• Membro Inferior em decú­bi­to late­ral (sobre o lado não com­pro­me­­
ti­do): Colocar uma almo­fa­da entre as per­nas, evi­tan­do a rota­ção in­ter­na
e adu­ção do qua­dril.
29
• Membro Superior em decú­bi­to dor­sal: Colocar uma peque­na al­mo­­­
fa­da sob o ombro do pacien­te, evi­tan­do a retra­ção esca­pu­lar obser­va­­­da
nesta fase de fla­ci­dez, pro­te­gen­do, assim, esta arti­cu­la­ção.
Acomoda-se todo o seg­men­to sobre uma almo­fa­da, man­ten­do o bra­
ço ligei­ra­men­te afas­ta­do do corpo, coto­ve­lo pra­ti­ca­men­te em ex­ten­são
e ante­bra­ço supi­na­do, alter­nan­do-se esta pos­tu­ra com uma al­mo­­fa­da
en­tre o braço e o tron­co, coto­ve­lo semi­fle­xio­na­do e ante­bra­ço na linha
mé­dia. Esta últi­ma é a posi­ção do “abra­ço”, que pode ser a mes­ma para
de­cú­bi­to late­ral (sobre o lado não com­pro­me­ti­do). Quan­to à mão, ora
mantê-la aber­ta, ora sobre um rolo de faixa crepe (ou si­mi­­lar) per­mi­tin­­do
semi­fle­xão dos dedos.
O posi­cio­na­men­to do mem­bro supe­rior exige ainda que a mão per­
ma­­­ne­ça em posi­ção ele­va­da, isto é, acima do nível do cora­ção, o que
per­­­mi­te maior fluxo de san­gue, evi­tan­do o edema de mão comu­men­te
en­­con­tra­do nesta fase.
Posturas adequadas em decúbito dorsal e lateral
As posi­ções em decú­bi­to ven­tral e late­ral sobre o mem­bro com­pro­
me­­ti­do devem ser evi­ta­das, a pri­mei­ra por cau­sar gran­de des­con­for­to ao
pacien­te e a segun­da por­que, na ausên­cia de movi­men­tos, pode pro­vo­­car
danos arti­cu­la­res e dor.
30
Mudanças de posi­ções
• Mudança de decú­bi­to: Ao rea­li­zar­mos as mudan­ças de decú­bi­to,
o pacien­te deve ser orien­ta­do a sus­ten­tar o seu braço paré­ti­co, segu­ran­
do-o pela mão ou punho duran­te a rota­ção do tron­co e do qua­dril. A
prin­cí­pio, o tera­peu­ta man­tém a perna paré­ti­ca fle­xio­na­da e pede a
co­la­­bo­ra­ção do pacien­te nas mano­bras. Desta forma, esta­mos evi­tan­do
es­ti­ra­men­tos des­ne­ces­sá­rios da arti­cu­la­ção esca­pu­lar ume­ral, ao mesmo
tem­po em que esti­mu­la­mos a inde­pen­dên­cia no leito.
29. Paciente com hemiplegia
esquerda auxiliando
na rotação do tronco
• Posição sen­ta­da: Para sen­tar o pacien­te na cama, o pes­soal da en­fer­
ma­gem e fami­lia­res devem ser orien­ta­dos a
não “puxar” o pacien­te pelo braço com­
pro­me­­ti­do, mas sim rea­li­zar a fle­xão
do tron­co, apoian­do-o pelas cos­tas
ou nuca, ao mes­mo tempo em
que o traz pelo lado afe­­ta­do.
31
• Transferência para cadei­ra de rodas: Sentar o pacien­te na cama
com as per­nas para fora e pés alcan­çan­do o chão. Na falta do con­tro­le do
tron­co, não deixá-lo sem apoio. A cadei­ra de rodas deve­rá estar no la­do
afe­ta­do. Pedir que abra­ce a nuca do tera­peu­ta enquan­to este o ele­va à
posi­ção em pé sobre o mem­bro infe­rior não afe­ta­do; com um giro sen­ta
o pacien­te na cadei­ra.
31. Transferência
da cama para cadeira
de rodas
32
• Locomoção em pé: Quando o pacien­
te tem algum con­tro­le de tron­­co e con­se­
gue supor­te em pé no lado não com­­pro­
me­ti­do, mas não troca pas­sos com o ou­tro
lado, para peque­nas cami­nha­das no lar
po­de­mos orien­tar a colo­ca­ção de uma tira
de pano firme (brim, por exem­plo) sob
o pé do pacien­te, que será puxa­da para
a fren­te, for­­çan­do pas­si­va­men­te o passo.
Este pro­ce­di­­men­to evi­ta­rá “car­re­gá-lo”.
32. Auxílio
inicial na
locomoção
em pé
Estes peque­nos tru­ques faci­li­tam em
muito a vi­da dos fami­lia­res nesta pri­mei­ra
etapa da he­mi­­­ple­gia, faci­li­tan­do as trans­fe­
rên­cias e higie­ne do pacien­te.
Exercícios no leito
• Movimentação pas­si­va: esta deve ser rea­li­za­da sem­pre len­ta­men­te,
abran­gen­do todas as arti­cu­la­ções em sua ampli­tu­de nor­mal e, prin­ci­
pal­­men­te, na dire­ção dos movi­men­tos das siner­gias bási­cas de fle­xão e
ex­ten­são. A mani­pu­la­ção deve con­tar com a aten­ção do pacien­te, fa­vo­­re­
cen­do o sen­ti­do de posi­ção no espa­ço (sen­si­bi­li­da­de ciné­ti­co-pos­tu­­ral) e
esque­ma cor­po­ral.
Na pre­sen­ça de dor, nunca deve­mos ultra­pas­sar seu limi­te.
• Movimentação auto­pas­si­va: assim que o pacien­te apre­sen­tar con­di­
ções, deve ser orien­ta­do quan­to à auto­mo­vi­men­ta­ção, exer­cí­cio esse
de ex­tre­ma impor­tân­cia, pois o hemi­plé­gi­co é inde­pen­den­te para a sua
33
rea­­li­za­ção, auxi­lian­do muito na manu­ten­ção da inte­gri­da­de arti­cu­lar e
mus­­cu­lar.
O grupo com­ple­to de exer­cí­cios deve ser rea­li­za­do pelo menos duas
ve­zes por dia, len­ta­men­te, obe­de­cen­do a seqüên­cia de pro­xi­mal para
dis­­tal e em núme­ro que vai depen­der da tole­rân­cia e capa­ci­da­de do pa­ci­
en­te, não além de dez movi­men­tos para cada arti­cu­la­ção.
33. Flexão a 90o
de flexão de braço
Movimento de “embalar”
Prono / Supinação
do antebraço
34. Rotação interna e externa do braço
Hiperextensão do punho
35. Flexo /
Extensão
do cotovelo
Elevação total
do segmento
34
• Automassageamento: o pacien­te é orien­ta­do a tocar seu mem­bro
su­pe­rior com­pro­me­ti­do atra­vés de suave mas­sa­gea­men­to, des­li­zan­do sua
mão não afe­ta­da ao longo de todo o seg­men­to, visan­do cons­cien­ti­­za­ção
para mini­mi­zar pos­sí­veis dis­túr­bios do esque­ma cor­po­ral. O mesmo
pode ser rea­li­za­do com os mem­bros infe­rio­res, fazen­do des­li­zar a perna
não afe­ta­da sobre a outra.
• Ponte: o exer­cí­cio da Ponte, mesmo que o lado com­pro­me­ti­do não
par­­ti­ci­pe ini­cial­men­te, é impor­tan­te para ali­viar a pres­são sobre as sa­li­ên­
cias ­ósseas, evi­tan­do esca­ras, além de faci­li­tar a colo­ca­ção da coma­dre e a
troca de rou­pas. O mem­bro infe­rior paré­ti­co deve estar pré-posi­cio­na­do
e man­ti­do em fle­xão, enquan­to o con­tra­la­te­ral rea­li­za a ele­va­ção do qua­
dril. Pouco a pouco, o pacien­te vai per­ce­ben­do que seu lado afe­ta­do não
está total­men­te pas­si­vo, ini­cian­do algu­ma par­ti­ci­pa­ção nesta ati­vi­da­de.
Neste momen­to, vai-se reti­ran­do gra­da­ti­va­men­te o apoio.
36. Paciente realizando a “Ponte”
35
• Tronco: o con­tro­le de tron­co nor­mal­
men­te é es­ta­­be­le­ci­do após o AVC; porém,
mui­tos pacien­tes apre­­sen­tam o fenô­me­
no de incli­na­ção, que é uma ten­­dên­cia
do tron­co de incli­nar-se para o lado
he­miplégico, poden­do levar à queda.
37. Fenômeno
da inclinação do
tronco
Com o pacien­te sen­ta­do, deve­mos esti­
mu­lar ­­me­­lhor con­tro­le de tron­co atra­vés
de res­pos­tas pro­vo­­ca­das de equi­lí­brio, ou
seja, com peque­nos empur­rões late­rais para que o ali­nha­men­to se res­
ta­be­le­ça, vol­tan­do à posi­ção ini­cial.
Primeiramente asse­gu­ra­mo-nos da com­preen­são e cola­bo­ra­ção do
pa­cien­te, evi­tan­do, assim, o medo de cair, que gera ten­são e pre­ju­di­ca o
exer­cí­cio.
Na mesma posi­ção ante­rior, o
pacien­te dá supor­te ao mem­bro
afe­ta­do, sus­ten­tan­do-o pelo coto­
ve­lo; incli­na­­mos seu tron­co para a
fren­te: o pacien­te deve retor­nar ao
ali­nha­men­to.
Restabelecer pron­ta­men­te o con­
tro­le de tron­co é fun­da­men­tal para
a ree­du­ca­ção do mem­­bro supe­rior.
38. Estimulando o controle do tronco
36
39 e 40. Seqüência do exercício para controle do tronco
Reeducação Motora do
Membro Superior na Fase II
Esta é a fase do iní­cio da espas­ti­ci­da­de e dos pri­mei­ros movi­men­tos
si­nér­gi­cos, embo­ra ainda sob forma de rea­ções asso­cia­das.
Para melho­res resul­ta­dos moto­res, a esti­mu­la­ção sen­so­rial é de ex­tre­­
ma impor­tân­cia quan­do apli­ca­da sobre a mus­cu­la­tu­ra a ser ati­va­da. O
tap­ping é uti­li­za­do com este pro­pó­si­to ao longo de todo o tra­ta­men­to e,
nesta fase, serve para a pre­pa­ra­ção, ou seja, aler­tar os gru­pos mus­cu­­la­
res que deve­rão ­entrar em ação, sendo apli­ca­do sem­pre pre­via­men­te ao
movi­men­to dese­ja­do.
✔ Tapping de pres­são: A fric­ção vigo­ro­sa ou repe­ti­dos tapas (per­cus­
são) sobre a mus­cu­la­tu­ra acar­re­ta aumen­to do tono mus­cu­lar e serve na
ma­nu­ten­ção da pos­tu­ra adqui­ri­da.
✔ Tapping de dire­ção: A fric­ção super­fi­cial rápi­da e repe­ti­da em um
único sen­ti­do (sen­ti­do da con­tra­ção mus­cu­lar) favo­re­ce o iní­cio da con­­
tra­ção mus­cu­lar.
Diminuição da depres­são esca­pu­lar
Normalmente, o que se obser­va no hemi­plé­gi­co ao nível da cin­tu­ra
37
es­ca­pu­lar é a depres­são da escá­pu­la, oca­sio­na­da pela ação da gra­vi­da­de
as­so­cia­da à fra­que­za dos mús­cu­los de sus­ten­ta­ção.
A prin­cí­pio, o pacien­te é inca­paz de ele­var de forma volun­tá­ria a
es­cá­­pu­la do lado afe­ta­do, e ini­cia-se este trei­no por inter­mé­dio de uma
rea­­ção asso­cia­da hete­ro­la­te­ral:
• rea­li­zar tap­ping de dire­ção sobre o trapézio;
• pedir para que o pacien­te eleve a escá­pu­la do lado não afe­ta­do;
• tera­peu­ta resis­te ao movi­men­to, empur­ran­do-a para baixo, dando a
ordem para que não deixe o ombro abai­xar;
• com esta mano­bra, a escá­pu­la do lado afe­ta­do se ele­va­rá auto­ma­ti­­
ca­men­te por rea­ção asso­cia­da;
• rea­li­zar tap­ping de pres­são sobre o tra­pé­zio, pedin­do ao pacien­te
pa­ra que man­te­nha a posi­ção atin­gi­da.
41. Diminuindo a
depressão escapular
A par­tir do momen­to em que o pacien­te con­se­guir ele­var ati­va­men­te a
cin­tu­ra esca­pu­lar, pra­ti­car resis­tên­cia para for­ta­le­cer o movi­men­to. A ele­
va­ção ativa da escá­pu­la leva ­outros com­po­nen­tes fle­xo­res a en­tra­rem em
ação, o que tende a dimi­nuir a ten­são do pei­to­ral maior, pre­­sen­te na maio­
ria dos casos, pre­ju­di­can­do a fun­ção do mem­bro supe­rior como um todo.
38
Ao tra­ba­lhar-se a mus­cu­la­tu­ra ao nível do ombro, esta­re­mos tam­bém
evi­tan­do a ocor­rên­cia da sublu­xa­ção escá­pu­lo-ume­ral, con­di­ção em que
a cabe­ça do úmero se afas­ta da cavi­da­de gle­nói­de, che­gan­do, em casos
extre­mos, a oca­sio­nar lesão do plexo bra­quial por con­tí­nuo es­ti­ra­men­
to.
42. Afastamento da cabeça do úmero da cavidade glenóide
Estimulação da siner­gia fle­xo­ra
Como foi visto, o pri­mei­ro com­po­nen­te da siner­gia fle­xo­ra que rea­pa­re­ce
é a fle­xão do coto­ve­lo, e deve ser tam­bém o pri­mei­ro a ser esti­mu­la­do.
O tera­peu­ta rea­li­za um “braço de ferro” com o lado não afe­ta­do do
pa­cien­te, eli­ci­tan­do, desta forma, uma rea­ção asso­cia­da hete­ro­la­te­ral de
fle­xão do coto­ve­lo no mem­bro com­pro­me­ti­do. Este pri­mei­ro movi­men­
to geral­men­te causa sur­pre­sa ao pacien­te, por­que é rea­li­za­do auto­ma­­ti­
ca­men­te, incons­cien­te­men­te, e pode acar­re­tar gran­des expec­ta­ti­vas de
recu­pe­ra­ção que devem ser cui­da­do­sa­men­te tra­ba­lha­das para não pro­
por­cio­nar fal­sas espe­ran­ças.
Uma vez con­se­gui­da a fle­xão do coto­ve­lo, dá-se a ordem - man­te­nha! -,
pro­­cu­ran­do dar cará­ter volun­tá­rio ao movi­men­to que foi pura­men­te
au­to­má­ti­co.
No prin­cí­pio, há difi­cul­da­de na manu­ten­ção desta pos­tu­ra, e a amos­
39
tra fle­xo­ra do RTCA deve ser uti­li­za­da, pedin­do-se ao pacien­te pa­ra
que rea­li­ze o giro cer­vi­cal para o lado não afe­ta­do, favo­re­cen­do a ação
do ­bíceps. Em mui­tos casos, o tera­peu­ta nem chega a pedir o giro cer­­vi­
cal, pois o pacien­te já o rea­li­za invo­lun­ta­ria­men­te pelo esfor­ço que está
sendo empre­ga­do.
A voz de coman­do do tera­peu­ta deve ser firme, bus­can­do maior co­la­­
bo­­ra­ção por parte do pacien­te. Após cada movi­men­to efe­tua­do, se­gue-se
com mano­bras de nor­ma­li­za­ção de tono, pois o que se pre­ten­de é esti­
mu­lar a ação mus­cu­lar e não a espas­ti­ci­da­de. Esta con­du­ta é váli­da para
todos os exer­cí­cios que serão suge­ri­dos neste ­manual.
43. Braço de ferro desencadeando uma reação associada
heterolateral, ocasionando a flexão involuntária do cotovelo
A amos­tra fle­xo­ra do RTCA pode ser uti­li­za­da para man­ter a pos­tu­ra
adqui­ri­da, vol­tan­do a cabe­ça para o lado con­tra­la­te­ral à fle­xão.
Conforme o pacien­te vai adqui­rin­do maior con­tro­le volun­tá­rio so­bre
a fle­xão do coto­ve­lo, reti­ra-se, gra­da­ti­va­men­te, o uso da rea­ção as­so­­cia­da
(braço de ferro), embo­ra por algum tempo a amos­tra fle­xo­ra do RTCA
seja per­mi­ti­da.
O tap­ping de dire­ção é rea­li­za­do pre­via­men­te à con­tra­ção mus­cu­lar
so­bre a massa do ­bíceps. Normalmente, o tap­ping de pres­são não é uti­
li­­za­do nesta mano­bra para não aumen­tar o tono fle­xor que pre­do­mi­na
40
na extre­mi­da­de supe­rior; nos casos em que a fla­ci­dez domi­nar o qua­dro
mo­tor, o tap­ping de pres­são pode ser uti­li­za­do com inten­si­da­de.
Com o ante­bra­ço supi­na­do, obtém-se maior potên­cia do grupo fle­xor
do coto­ve­lo, pois o ­bíceps é com­po­nen­te tam­bém do grupo supi­na­dor.
A abdu­ção do braço tam­bém pode ser eli­ci­ta­da a par­tir da rea­ção as­so­­­
cia­da con­tra­la­te­ral com abdu­ção resis­ti­da do braço opos­to. Re­sis­tên­cia
é ofe­re­ci­da ao movi­men­to, con­for­me este se rea­li­za de forma volun­tá­­­ria,
for­ta­le­cen­do o del­tói­de para con­tra­ba­lan­çar a ação do pei­to­ral maior,
forte adu­tor da siner­gia exten­so­ra, res­pon­sá­vel em parte pela pos­­­tu­ra
­padrão do hemi­plé­gi­co.
44. Abdução
do braço
por Reação
Associada
A siner­gia fle­xo­ra nor­mal­men­te é rea­li­za­da com a pro­na­ção do an­te­­­
bra­ço, devi­do à forte atua­ção espás­ti­ca dos pro­na­do­res redon­do e qua­­­
dra­do. Dificilmente em pre­sen­ça de espas­ti­ci­da­de con­se­gue-se supi­na­­­ção
com­ple­ta; porém, man­ter o ante­bra­ço na linha média já é de gran­­de
ajuda na fun­cio­na­li­da­de do mem­bro supe­rior paré­ti­co.
A supi­na­ção, como nos exem­plos ante­rio­res, tam­bém pode ser acio­na­­­
da por rea­ção asso­cia­da con­tra­la­te­ral ou refor­ça­da pelo pró­prio si­ner­­­gis­
mo fle­xor do qual é com­po­nen­te.
Estimulação da siner­gia exten­so­ra
A adu­ção do braço paré­ti­co é o movi­men­to mais forte da siner­gia
ex­ten­so­ra e não neces­si­ta de maior aten­ção por parte do tera­peu­ta, a não
ser para ini­ciar o movi­men­to de exten­são do coto­ve­lo.
41
Com o braço adu­zi­do, o tera­peu­ta resis­te a exten­são do coto­ve­lo não afe­ta­­
do, eli­ci­tan­do uma rea­ção asso­cia­da de exten­são do coto­ve­lo paré­ti­co.
Cabe dizer que este movi­men­to não se dá de forma tão níti­da como o
de fle­xão do coto­ve­lo, lem­bran­do mais uma vez que a siner­gia exten­so­­ra
não é a pre­do­mi­nan­te no mem­bro supe­rior.
45. Extensão do cotovelo por Reação Associada
Nesta mano­bra, a ação da amos­tra exten­so­ra do RTCA tam­bém po­de
ser uti­li­za­da com o pro­pó­si­to de aumen­tar o tono do trí­ceps, favo­re­cen­­
do o movi­men­to. Resistência é apli­ca­da quan­do o movi­men­to é rea­­li­za­
do volun­ta­ria­men­te.
Reflexo tôni­co labi­rín­ti­co e sua ação nas siner­gias
A siner­gia exten­so­ra é ­melhor rea­li­za­da com o pacien­te em decú­bi­to
dor­sal, favo­re­ci­da pelo aumen­to do tono exten­sor que esta pos­tu­ra pro­­
mo­ve; da mesma manei­ra, a siner­gia fle­xo­ra é bene­fi­cia­da na posi­ção em
decú­bi­to ven­tral.
Reflexo tôni­co lom­bar e sua ação nas siner­gias
Além das amos­tras fle­xo­ra e exten­so­ra do RTCA, pode­mos asso­ciar a
rota­ção do tron­co para o lado homo­la­te­ral, favo­re­cen­do o siner­gis­mo fle­­
xor, e contra­la­te­ral, para o siner­gis­mo exten­sor. Este refle­xo é uti­li­za­­do
42
quan­do o pacien­te encon­tra gran­de difi­cul­da­­
de na rea­li­za­ção de deter­mi­na­do movi­men­to,
se­ja este fle­xor ou exten­sor, na ten­ta­ti­va de
ini­ciar al­gum movi­men­to sinér­gi­co.
46. ReflexoTônico Lombar
(também obervado nos
movimentos da dança Twist)
É importante res­sal­tar que, ao exi­gir­mos esfor­ço por parte do pa­ci­
en­­te na rea­li­za­­ção dos exer­cí­cios, tal como no for­ta­le­ci­men­to atra­­vés de
resis­tên­cia, não deve­mos nos esque­cer de que as rea­ções as­so­cia­das e
refle­xos tôni­cos são glo­bais, ou seja, abran­gem o cor­po como um todo e,
assim, influen­ciam tam­bém o tono do mem­bro in­fe­rior com­pro­me­ti­­do,
que sofre alte­ra­ções. Sabemos que a si­ner­­gia exten­so­ra com es­pas­ti­­ci­da­de
em exten­são pre­do­mi­na na ex­tre­mi­da­de infe­rior e a fle­xo­ra, na supe­ri­or.
A aten­ção do tera­peu­­ta está jus­ta­men­te em que­brar o ­pa­drão fle­xor do
mem­bro su­pe­­rior, o que, por rea­ção asso­cia­da homo­la­te­ral (como foi
visto no com­­por­ta­men­to motor do hemi­plé­gi­co), acar­­re­ta­­rá aumen­to do
to­­no exten­sor no mem­bro in­fe­rior e con­se­qüen­­te au­men­­to da es­pas­­ti­ci­
da­de.
Isto quer dizer que ao, ree­du­car­mos fun­cio­nal­men­te o mem­bro su­­pe­­­
rior, pode­re­mos estar pre­ju­di­can­do a ree­du­ca­ção do infe­rior. Fi­ca cla­ro
que aten­ção espe­cial a to­do o hemi­cor­po com­pro­me­ti­do se faz ne­ces­­sá­
ria, e a rea­bi­li­ta­ção deve ser glo­bal e con­­co­mi­tan­te, as­sim co­mo o co­nhe­
ci­men­to do tera­peu­ta deve abran­ger a hemi­ple­gia de for­ma a não di­vi­dir
43
o ser huma­no hemi­plé­gi­co em mem­bro supe­ri­or e in­fe­rior. A fi­sio­­te­ra­pia
e a tera­pia ocu­pa­cio­nal pre­ci­sam tra­ba­­lhar har­­mo­nio­sa­men­te, sem divi­
dir o pacien­te em ter­ri­tó­rios; as­sim, não exis­­ti­rá divi­são de cam­po de
tra­ba­lho, mas sim áreas de ma­ior enfo­que.
Estimulando ambas as siner­gias ao mesmo tempo:
Lixa uni­ma­nual e lixa bima­nual
Lixa uni­ma­nual: Utilizada em diver­sos diag­nós­ti­cos com os mais
va­ria­­dos pro­pó­si­tos, a lixa uni­ma­nual tem, nesta fase do tra­ta­men­to, a
fun­­ção de pro­por­cio­nar os movi­men­tos dos com­po­nen­tes mais for­tes
de ambas as siner­gias. A prin­cí­pio, colo­ca-se fel­tro em sua base para
di­mi­nuir o atri­to sobre a mesa, fazen­do-a des­li­zar com maior faci­li­da­
de. A mão do pacien­te deve ser fixa­da no supor­te da lixa com faixa
cre­pe, uma vez que o movi­men­to de preen­são é ine­xis­ten­te (a desem­
pe­­na­dei­ra de pedrei­ro é um bom subs­ti­tu­to da lixa uni­ma­nual e é
facil­men­te encon­tra­da em qual­quer casa de mate­riais para cons­tru­ção).
O te­ra­peu­ta sus­ten­ta o braço do pacien­te pelo coto­ve­lo, eli­mi­­nan­do,
as­sim, a força da gra­vi­da­de, pedin­do que rea­li­ze os movi­men­­tos de
em­pur­­rar e puxar na dire­ção das siner­gias bási­cas. Um pe­que­­no auxí­
lio pas­si­vo pode ser dado aos movi­men­tos. Aos pou­cos, o te­ra­peu­ta
reti­ra a sus­ten­ta­ção para que os movi­men­tos sejam rea­li­za­dos com
47. Utilização da
“Lixa unimanual”
44
ação da gra­­vi­da­de. O movi­men­to de puxar é sem­pre mais fá­cil pela
pró­pria do­mi­­nân­cia do grupo fle­xor sobre o exten­sor, e o tap­ping de
pres­são so­bre a massa mus­cu­lar do trí­ceps favo­re­ce a sua con­tra­­ção e
o empur­rar. Favorecendo, ainda, a siner­gia exten­so­ra, o mo­vi­­men­to de
empur­rar deve cru­zar a linha média do tron­co, onde a ação do pei­to­ral
maior faci­li­ta­rá a exten­são do coto­ve­lo. Mais uma vez, os movi­men­tos
cer­vi­cais (RTCA) podem ser uti­li­za­dos nos mo­vi­­men­tos mais difí­ceis.
Lixa bima­nual: Da mesma forma que na lixa uni­ma­nual, colo­ca-se
fel­­tro em sua base para dimi­nuir o atri­to e fixa-se a mão do pacien­te
com faixa crepe (ou simi­lar) no cabo late­ral da lixa. Pede-se que rea­li­ze
com o lado não afe­ta­do os movi­men­tos de empur­rar e puxar, en­quan­­to
o tera­peu­ta auxi­lia o mem­bro paré­ti­co na sua exe­cu­ção. Aos pou­­cos,
o pró­prio pacien­te vai per­ce­ben­do que seu braço não acom­pa­nha os
movi­men­tos total­men­te pas­si­vo, já ini­cian­do algum esfor­ço vo­lun­­tá­rio,
auxi­lia­do pelas rea­ções asso­cia­das hete­ro­la­te­rais de fle­xão e ex­ten­são pro­
vo­ca­das pela ati­vi­da­de do lado con­tra­la­te­ral. Ao rea­li­zar es­te exer­cí­cio
inde­pen­den­te­men­te, per­ce­be-se que a lixa des­li­za não ali­­nha­da, devi­do
à difi­cul­da­de do mem­bro paré­ti­co de acom­pa­nhar o mo­vi­men­to de
empur­rar. Com a evo­lu­ção, o pacien­te deve­rá rea­li­zar es­tes movi­men­tos
uti­li­zan­do-se mais do lado afe­ta­do. Tapping de dire­ção e de pres­são sobre
a massa extensora do coto­ve­lo apre­sen­ta resul­ta­­dos posi­ti­vos. Para maior
resis­tên­cia ao exer­cí­cio, acres­cen­tar peso den­­tro da caixa da lixa, ini­cian­
do com meio quilo até atin­gir o máxi­mo de dois qui­los.
Os movi­men­tos do tron­co usual­men­te acom­pa­nham a maio­ria dos
mo­vi­men­tos das extre­mi­da­des e con­tri­buem nas tare­fas. Esta movi­men­­ta­
ção pode ser em fle­xão e exten­são, incli­na­ção late­ral, rota­ção ou a com­bi­
na­ção des­tas. Esta movi­men­ta­ção não somen­te é tole­ra­da pelo te­ra­peu­ta
como deve ser incen­ti­va­da.
No momen­to em que os bra­ços do pacien­te se esten­dem no empur­rar,
o tron­co incli­na-se para a fren­te, retor­nan­do à posi­ção ini­cial ao pu­xar a
lixa. No exer­cí­cio com a lixa uni­ma­nual, é a rota­ção do tron­co que deve
acom­pa­nhar os movi­men­tos, que con­ta­rá com a ação do re­fle­xo tôni­co
lom­bar auxi­lian­do na exten­são do coto­ve­lo. Em pes­soas nor­mais como
45
nos hemi­plé­gi­cos, membros e tron­co atuam com fun­ção fa­ci­li­ta­tó­ria em
sua inte­ra­ção dos movi­men­tos.
48. Utilização da “Lixa bimanual”
30 cm
6 cm
4 cm
m
c
18
Ao exi­gir esfor­ço do pacien­te na rea­li­za­ção dos exer­cí­cios, não de­ve­­
mos nos esque­cer de que os refle­xos tôni­cos e as rea­ções asso­cia­das são
glo­bais, abran­gen­do todo o corpo, e, assim, o mem­bro infe­rior pa­ré­­ti­­
co tam­bém sofre alte­ra­ções de tono mus­cu­lar. Sabemos que a si­ner­­gia
ex­ten­so­ra e a espas­ti­ci­da­de em exten­são pre­do­mi­nam na extre­mi­­da­de
in­fe­rior e a fle­xo­ra, na supe­rior. A aten­ção do tera­peu­ta está jus­­ta­men­te
vol­ta­da em que­brar o ­padrão fle­xor do mem­bro supe­rior, for­­ta­le­cen­do
o siner­gis­mo exten­sor, o que, por rea­ção asso­cia­da homo­la­­te­ral, acar­­re­
ta­rá aumen­to de tono exten­sor do mem­bro infe­rior com con­­se­qüen­te
aumen­to de espas­ti­ci­da­de. A desa­ten­ção quan­to ao mem­­bro in­fe­­rior
pode pre­ju­di­car todo o tra­ba­lho fisio­te­ra­pêu­ti­co, in­ter­­fe­rin­do na ree­du­
ca­ção moto­ra e trei­no de mar­cha. Para isto, os pro­gra­­mas de ree­du­­ca­ção
mus­cu­lar devem sem­pre estar em con­cor­dân­cia pa­ra que não se pre­ju­di­
quem mutua­men­te, e os tera­peu­tas, em comu­ni­­ca­ção cons­tan­­te.
46
Normalização de tono mus­cu­lar
Os mús­cu­los são sen­sí­veis à pres­são e ao esti­ra­men­to; seus ­órgãos de
sen­­si­bi­li­da­de são os fusos neu­ro­mus­cu­la­res e os cor­pús­cu­los de Golgi.
O fuso neu­ro­mus­cu­lar é esti­mu­la­do atra­vés do alon­ga­men­to ou pela pró­­
pria ati­vi­da­de do mús­cu­lo. Uma fibra de baixo cali­bre cha­ma­da ga­ma é
res­pon­sá­vel pela iner­va­ção do fuso neu­ro­mus­cu­lar. Esta fibra tem sua ori­
gem na medu­la com cone­xões na “for­ma­ção reti­cu­lar”, jus­ta­men­­te onde
se esta­be­le­cem as fun­ções do con­tro­le, regu­la­ção e vigi­lân­cia mus­cu­lar, o
que se deno­mi­na Sistema Gama. Quando este sis­te­ma es­tá exci­ta­do pela
ausên­cia do con­tro­le cor­ti­cal supe­rior, ocor­re a es­pas­­ti­ci­da­de, tam­bém
cha­ma­da de espas­ti­ci­da­de gama. Ao esti­rar um mús­­cu­lo espás­ti­co, esti­
mu­lam-se as ­fibras em espi­ral pre­sen­tes no fuso neu­­ro­mus­cu­lar, e estas,
muito sen­sí­veis ao esti­ra­men­to, pro­du­zem o re­fle­­­xo mio­tá­ti­co (ou de
esti­ra­men­to), que con­sis­te na res­pos­ta de con­tra­­ção deste músculo.
Os cor­pús­cu­los de Golgi, que estão situa­dos nas pro­xi­mi­da­des da
in­ser­­ção mus­cu­lar (ten­dões), por sua vez, são sen­sí­veis à tra­ção do mús­cu­­
lo e fun­cio­nam como defe­sa, ini­bin­do a ação do mús­cu­lo esti­ra­do, ex­ci­
tan­do seu anta­go­nis­ta. Esta ati­va­ção dos cor­pús­cu­los de Golgi pro­duz o
“refle­xo mio­tá­ti­co inver­ti­do”.
O refle­xo mio­tá­ti­co segui­do do refle­xo mio­tá­ti­co inver­ti­do é o que
se chama de “sinal de cani­ve­te” obser­va­do na pre­sen­ça da espas­ti­ci­da­de,
quan­do se per­ce­be, ao prin­cí­pio do esti­ra­men­to brus­co, uma forte re­sis­
tên­cia mus­cu­lar segui­da de repen­ti­no rela­xa­men­to.
Sabe-se que, na clí­ni­ca, a sim­ples nor­ma­li­za­ção de tono mus­cu­lar, sem
ree­­du­ca­ção moto­ra ime­dia­ta, perde a sua fina­li­da­de. O que se pro­cu­ra é
um meio de con­se­guir maior tempo de rela­xa­men­to mus­cu­lar (nor­ma­li­za­­
ção de tono), para que se possa tra­ba­lhar com a mus­cu­la­tu­ra anta­go­nis­ta,
esta­be­le­cen­do-se, assim, ­melhor equi­lí­brio mus­cu­lar, o que favo­re­ce ma­ior
fun­cio­na­li­da­de do mem­bro. As mano­bras de nor­ma­li­za­ção de tono nas tera­
pias pro­du­zem rela­xa­men­to ime­dia­to, porém não de longa dura­ção, e este
tempo é pre­cio­so ao tera­peu­ta para a ree­du­ca­ção mus­cu­lar.
47
Manobras ­comuns de rela­xa­men­to em tera­pia
1 - Mobilização arti­cu­lar auxi­lia­da por con­tra-estí­mu­los peri­fé­ri­cos:
O tera­peu­ta ini­cia esta mano­bra for­çan­do o punho em fle­xão, com os
de­dos hipe­res­ten­di­dos e pole­gar abdu­zi­do, e len­ta­men­te vai dire­cio­na­do
o punho para exten­são até alcan­çar hipe­rex­ten­são máxi­ma, seguin­do
com a supi­na­ção do ante­bra­ço e exten­são do coto­ve­lo e abdu­ção do
bra­ço. Mantendo fir­me­men­te esta posi­ção final, obtém-se rela­xa­men­to.
Prontamente se efe­tua ree­du­ca­ção mus­cu­lar.
2 - Manobra do dedo-chave: Normalmente encon­tra­mos como De­doChave o indi­ca­dor ou dedo médio. O tera­peu­ta deve rea­li­zar hipe­rex­­ten­
são ao nível da meta­car­po-falan­gea­na deste dedo, que é res­pon­di­­da com
rela­xa­men­to ime­dia­to da mão e punho, encon­tran­do, às ve­zes, rela­xa­
men­to de todo o seg­men­to.
3 - Transferência de peso: Paciente sen­ta­do com a mão espal­ma­da
so­bre uma super­fí­cie, punho hipe­res­ten­di­do, coto­ve­lo em exten­são (se
ne­ces­sá­rio, o tera­peu­ta auxi­lia no blo­queio do coto­ve­lo). Pede-se que
o pacien­te apoie o corpo sobre o braço por um ou dois minu­tos. Esta
ma­no­bra pode ser rea­li­za­da em pé sobre uma mesa ou sen­ta­do com um
ban­co colo­ca­do late­ral­men­te. A trans­fe­rên­cia de peso ofe­re­ce bons re­sul­­
ta­dos de “tempo” de rela­xa­men­to mus­cu­lar.
49. Auxílio na
transferêmcia
de peso
48
4 - Resfriamento loca­li­za­do: Bandagens gela­das ou gelo reco­ber­to com
pano pro­mo­ve rela­xa­men­to da mus­cu­la­tu­ra espás­ti­ca, desde que man­­ti­
dos por ­ alguns minu­tos. Existem res­tri­ções quan­to à imer­são de to­da
a extre­mi­da­de em água gela­da, pri­mei­ra­men­te por ser extre­ma­men­te
desa­gra­dá­vel e tam­bém por­que há con­si­de­rá­vel aumen­to dos ba­ti­­men­tos
car­día­cos, resul­tan­tes do súbi­to res­fria­men­to de uma gran­de área. Esta
téc­ni­ca não deve ser rea­li­za­da sem aten­ção médi­ca.
5 - Órtese para o mem­bro supe­rior: Quando o sim­ples posi­cio­na­men­
to da mão, como foi des­cri­to ante­rior­men­te, não é sufi­cien­te para pro­­mo­
ver a nor­ma­li­za­ção de tono mus­cu­lar e a espas­ti­ci­da­de se desen­vol­­ve de
forma inten­sa, pode­mos indi­car ou con­fec­cio­nar uma órte­se pa­ra posi­
cio­nar ade­qua­da­men­te mão e punho, com resul­ta­dos posi­ti­vos. O tempo
de per­ma­nên­cia da órte­se não é inte­gral, mas inter­ca­la­do com perío­dos
de des­can­so, auto­ma­ni­pu­la­ção ou tera­pia, pois ao reti­rá-la encon­tra­mos
um esta­do de rela­xa­men­to ideal.
51. Órtese de Posicionamento Ventral
em plástico termo-moldável. Pode ser
adquirida pré-moldado nas casas ortopédicas ou confeccionada pelo terapeuta
Molde
50. Órtese de
Posicionamento
Dorsal em
plástico termomoldável. Este
modelo não
se encontra
à venda
pré-moldado, sendo
necessário
ser confeccionado
pelo terapeuta
Molde
49
Reforçando movi­men­tos ati­vos adqui­ri­dos
Paciente sen­ta­do com o mem­bro paré­ti­co ao longo do corpo:
a) levar a mão até a altu­ra do qua­dril
b) levar a mão ao abdo­me
c) levar a mão ao joe­lho opos­to
d) levar a mão à ­região do peito
e) levar a mão à boca
f) levar a mão ao ombro opos­to
Como medi­das faci­li­ta­tó­rias para esta seqüên­cia, deve­mos obser­var
com aten­ção a inter­fe­rên­cia de refle­xo sobre refle­xo, como o Reflexo
Tô­nico Lombar e o RTCA. Ao levar a mão ao peito, por exem­plo, a
ro­ta­ção do tron­co para o mesmo lado favo­re­ce­rá a fle­xão do coto­ve­lo
(Re­flexo Tônico Lombar); porém, se a cabe­ça esti­ver vol­ta­da para o
mes­mo lado, encon­tra­re­mos a ação com­pe­ti­do­ra da amos­tra exten­so­ra
do RTCA, difi­cul­tan­do a fle­xão do coto­ve­lo. A faci­li­ta­ção com­ple­ta
pa­ra este exer­cí­cio con­sis­te em rota­ção do tron­co para o mesmo lado e
ro­ta­ção cer­vi­cal para o lado opos­to. Deve-se lem­brar, mais uma vez, que
a faci­li­ta­ção deve ser reti­ra­da gra­da­ti­va­men­te, con­for­me a evo­lu­ção do
con­tro­le motor do pacien­te, e os movi­men­tos devem ser repe­ti­­dos sem
faci­li­ta­ção.
Reeducação Motora do
Membro Superior na Fase III
Esta é a fase em que os movi­men­tos sinér­gi­cos são rea­li­za­dos volun­
ta­­ria­men­te e a espas­ti­ci­da­de está em seu grau máxi­mo. O obje­ti­vo nes­ta
fase é tra­ba­lhar no sen­ti­do de esti­mu­lar movi­men­tos des­via­dos das si­ner­
gias bási­cas, ini­cian­do a inde­pen­dên­cia da fun­ção mus­cu­lar.
Iniciando movi­men­tos des­via­dos
Dissociação entre ­ bíceps e del­tói­de (pacien­te sen­ta­do com mem­bro ao
50
lon­go do corpo):
• levar a mão ao mesmo ombro, man­ten­do o braço junto ao tron­co,
ou seja, fle­xão de coto­ve­lo sem que haja abdu­ção do braço. O tera­peu­ta
auxi­lia nesta mano­bra man­ten­do a adu­ção do braço, pedin­do para que
o pacien­te rea­li­ze adu­ção con­tra­la­te­ral aper­tan­do uma almo­fa­da co­lo­ca­
da na axila. A faci­li­ta­ção está na rea­ção asso­cia­da hete­ro­la­te­ral (adu­ção
faci­li­tan­do a adu­ção);
• levar a mão à boca e ao ombro opos­to uti­li­zan­do-se da faci­li­ta­ção
ante­rior.
52.
Dissociação
das sinergias
Dissociação entre o trí­ceps e pei­to­ral maior (pacien­te sen­ta­do, braço ab­du­
zi­do, coto­ve­lo fle­ti­do e sus­ten­ta­do pelo tera­peu­ta):
• pedir para que o pacien­te esten­da o coto­ve­lo para o lado. Realizar
tap­ping de pres­são sobre a massa mus­cu­lar do trí­ceps favo­re­cen­do a sua
con­­tra­ção e uti­li­zar a amos­tra exten­so­ra do RTCA para aumen­to de
tono;
• dar resis­tên­cia ao movi­men­to con­for­me ganho de con­tro­le motor
pe­lo pacien­te e gra­da­ti­va­men­te reti­rar a sus­ten­ta­ção do mem­bro e a
fa­ci­li­ta­ção do RTCA.
51
Nos casos em que o pacien­te encon­trar muita difi­cul­da­de em ini­ciar
o movi­men­to de exten­são do coto­ve­lo com o braço abdu­zi­do, o tera­peu­
ta deve man­ter, a prin­cí­pio, o mem­bro em posi­ção inter­me­diá­ria en­tre
fle­xão e abdu­ção do braço e, con­for­me a res­pos­ta exten­so­ra do trí­­ceps
se der de forma mais fácil, levar o braço pouco a pouco até a ab­du­ção
total.
53. Tapping de pressão e
amostra extensora do RTCA
auxiliando no
controle para manutenção
do cotovelo estendido e braço
abduzido
Esta seqüên­cia dis­so­cia­ti­va é muito difí­cil e exige muito esfor­ço por
par­te do pacien­te. A nor­ma­li­za­ção de tono deve ser empre­ga­da cons­tan­­
te­men­te.
O tera­peu­ta deve dar, no iní­cio, auxí­lio assis­ti­do aos movi­men­tos
a serem rea­li­za­dos, como que infor­man­do ao SNC os novos ­pa­drões
de movi­men­to a serem adqui­ri­dos. Uma vez rea­li­za­dos com fa­ci­­li­da­
de, empre­gar resis­tên­cia ­manual.
Uso da lixa bima­nual na fase de dis­so­cia­ção mus­cu­lar
Nesta etapa, não é mais neces­sá­ria a colo­ca­ção de fel­tro sob a lixa nem
pren­der a mão do pacien­te no cabo late­ral (nor­mal­men­te a preen­são em
massa é sufi­cien­te para a rea­li­za­ção do exer­cí­cio). Paciente sen­ta­­do em
fren­te à mesa deve rea­li­zar os movi­men­tos de empur­rar e pu­xar a lixa
52
num plano de madei­ra incli­na­do. O ângu­lo de incli­na­ção é aumen­ta­do
con­for­me a faci­li­da­de de exe­cu­ção.
O que se pre­ten­de é a exten­são do coto­ve­lo com fle­xão de braço que,
antes, eram movi­men­tos impos­sí­veis de exe­cu­ção. Atividades em ma­­dei­
ra podem ser dadas con­for­me a cria­ti­vi­da­de do tera­peu­ta, trans­for­­­man­
do o exer­cí­cio em ati­vi­da­de cons­tru­ti­va.
54. Prancha de
madeira regulável
Uso da lixa uni­ma­nual na fase de dis­so­cia­ção mus­cu­lar
Necessitando ainda de fel­tro sob sua base para dimi­nuir o atri­to, ago­
ra exi­gem-se movi­men­tos mais varia­dos:
• ini­ciar com movi­men­tos de empur­rar e puxar, late­ra­li­zan­do pro­­
gres­si­va­men­te o movi­men­to a par­tir da linha média do tron­co, pa­ra
que haja maior abdu­ção do braço enquan­to o coto­ve­lo se es­ten­­de;
• movi­men­tos em semi­cír­cu­los, fle­xio­nan­do o coto­ve­lo na adu­ção e
esten­den­do-o na abdu­ção.
• sen­ta­do late­ral­men­te à mesa, rea­li­zar os movi­men­tos de empur­rar
e puxar, per­mi­tin­do incli­na­ção late­ral do tron­co.
53
55. Ao afastar o membro superior da linha média do tronco, estamos favorecendo
a dissociação entre tríceps e o peitoral maior
56. Movimentos em
“semi-círculos”
57. Combinando os movimentos de
abdução do braço com extensão do
cotovelo, anteriormente
impossíveis de realização
Estimulando a ele­va­ção do mem­bro supe­rior
Exercício de “alcan­çar o teto”
Ao ten­tar ele­var o braço, nor­mal­men­te o pacien­te só con­se­gue rea­­
li­zar a fle­xão deste, não ultra­pas­san­do a bar­rei­ra dos 90 graus, ou se­ja,
somen­te até onde a ação prin­ci­pal da por­ção ante­rior do del­tói­de per­
mi­te. Este exer­cí­cio tem o pro­pó­si­to de ati­var os mús­cu­los adu­to­res da
escá­pu­la e o tra­pé­zio, favo­re­cen­do a ele­va­ção total.
54
O tera­peu­ta sus­ten­ta o mem­bro supe­rior segu­ran­do a mão e dando
su­por­te ao coto­ve­lo. Pede-se que o pacien­te pro­cu­re rea­li­zar um movi­
men­to como se qui­ses­se alcan­çar o teto. Anteriormente a esta ordem,
es­ti­mu­la-se sen­so­rial­men­te a ­ região dos rom­bói­des e tra­pé­zio com tap­
ping de dire­ção segui­do pelo de pres­são.
No iní­cio, auxi­lia-se o movi­men­to che­gan­do a ele­va­ção máxi­ma e
pe­din­do para que o pacien­te man­te­nha a posi­ção. Neste momen­to, o
te­ra­peu­ta dá um “empur­rão” rápi­do e curto do braço para baixo (sem
re­ti­rar o apoio) e acom­pa­nha a des­ci­da pro­cu­ran­do sen­tir a resis­tên­cia
que a mus­cu­la­tu­ra ele­va­tó­ria apre­sen­ta para evi­tar a queda do mem­bro.
Se­guir com a nor­ma­li­za­ção do tono.
A repe­ti­ção deste exer­cí­cio cos­tu­ma dar resul­ta­dos satis­fa­tó­rios, e o
pa­cien­te expe­ri­men­ta a ele­va­ção da extre­mi­da­de volun­ta­ria­men­te aci­ma
da bar­rei­ra dos 90 graus.
Conforme a evo­lu­ção, vai-se reti­ran­do a sus­ten­ta­ção do mem­bro
pe­lo tera­peu­ta e algu­ma resis­tên­cia pode ser dada no sen­ti­do con­trá­rio
à ele­­va­ção para for­ta­le­cer o movi­men­to. Importante aler­tar quan­to ao
es­for­ço do pacien­te ao rea­li­zar esta mano­bra. Nunca se pode exi­gir além
da capa­ci­da­de real, pois
esfor­ço exces­si­vo acar­re­ta­
rá com­pli­ca­ções ao nível
do ombro, co­mo ten­di­ni­
te e bur­si­te, o que pro­vo­
ca­rá dor e neces­si­da­de de
tra­ta­men­to, retar­dan­­do
uma pos­sí­vel evo­lu­ção.
58. O terapeuta
“empurra” para baixo
o braço do paciente
enquanto este procura
resistir ao movimento
Exercitando a exten­são do braço
A exten­são do braço tam­bém deve ser esti­mu­la­da, pedin­do-se ao
pa­ci­en­te para que colo­que o dorso da mão na ­ região glú­tea, subin­do
pela lom­­bar até o meio das cos­tas. Estímulos de tap­ping sobre a por­ção
pos­te­­rior do del­tói­de e a rota­ção homo­la­te­ral do tron­co faci­li­tam este
mo­vi­­men­to.
Treinamento espe­cí­fi­co para a mão
Os movi­men­tos da extre­mi­da­de supe­rior têm valor limi­ta­do se a mão
não pode apreen­der e sol­tar obje­tos. Como a mão se desen­vol­ve por
últi­mo na esca­la filo­ge­né­ti­ca e tem gran­de repre­sen­ta­ção cere­bral, sua
fun­ção, em par­ti­cu­lar os movi­men­tos sele­ti­vos dos dedos, está qua­se
sem­pre afe­ta­da na hemi­ple­gia. Quando o movi­men­to de preen­são es­­tá
pre­sen­te, mesmo que em “massa”, os exer­cí­cios se tor­nam mais va­ria­­dos,
moti­van­do o pacien­te e pro­mo­ven­do a satis­fa­ção de apren­der no­va­men­
te, ainda que de forma pre­cá­ria e exi­gin­do muito esfor­ço. Nes­ta fase, os
cones têm fun­da­men­tal impor­tân­cia, pri­mei­ro por sua pró­­pria forma,
que per­mi­te boa aco­mo­da­ção da mão, e tam­bém por­que po­de ini­ciar o
trei­no da coor­de­na­ção moto­ra.
“Materializando” a preen­são em massa: O tera­peu­ta sus­ten­ta o braço do
pacien­te na altu­ra do coto­ve­lo ou ante­bra­ço e o cone é colo­ca­do na mão
paré­ti­ca, uma vez que a exten­são ativa dos dedos não está pre­sen­te. Pedese para que o pacien­te feche vigo­ro­sa­men­te a mão não afe­ta­da ou aper­te
uma boli­nha de bor­ra­cha, eli­ci­tan­do, assim, uma rea­ção as­so­cia­da de
fle­xão em massa dos dedos. Conseguida a preen­são, o tera­peu­­ta apli­ca
tap­ping de pres­são fric­cio­nan­do o dorso do ante­bra­ço, so­bre a massa mus­
cu­lar dos exten­so­res do punho, que auxi­lia­rão (por te­no­­de­se) ­ melhor
fecha­men­to da mão. Neste momen­to, dá-se a ordem “man­te­nha!”, exi­gin­
do esfor­ço. Uma vez bem segu­ro o cone, a ordem se­guin­te será “rela­xe!”,
até que o cone caia da mão. Se neces­sá­ria, rea­li­­za-se leve fric­ção de dis­tal
56
para pro­xi­mal sobre os dedos para ­ melhor re­la­xa­men­to ou uti­li­za-se a
mano­bra do “dedo-chave”. Normaliza-se o to­no e repe­te-se o exer­cí­cio.
Caso haja muita difi­cul­da­de no movi­men­to de fle­xão dos dedos, o
te­ra­peu­ta pode esti­mu­lar a mus­cu­la­tu­ra fle­xo­ra na face ven­tral do ante­
bra­­ço com peque­nas e rápi­das bati­das.
59. Tapping favorecendo
a extensão de punho com
fechamento da mão
A posi­ção do punho: A posi­ção do punho, sob o ponto de vista biome­câ­ni­co, influen­cia a preen­são. Com o punho em exten­são, aumen­
ta-se a força de preen­são e, em fle­xão, enfra­que­ce-a (teno­se). Nor­
malmente a fixa­ção do punho na linha neu­tra faz parte do meca­nis­mo
de preen­são nos hemi­plé­gi­cos, porém varia de pacien­te para pacien­te.
Como já foi cita­do ante­rior­men­te, quan­do des­cre­ve­mos os com­po­
nen­­tes das siner­gias bási­cas, o punho tende à exten­são quan­do a mão se
fecha na siner­gia exten­so­ra. Relaxar o punho com o coto­ve­lo esten­di­­do
torna-se pra­ti­ca­men­te impos­sí­vel. É pre­ci­so dar certo grau de fle­xão no
coto­ve­lo para con­se­guir algu­ma fle­xão de punho e, assim, aber­tu­­ra da
mão, o que faci­li­ta­rá o “sol­tar”. A fixa­ção do punho em exten­são é uma
das metas para o trei­na­men­to da preen­são. Tapping de dire­ção ante­rior
ao movi­men­to e o de pres­são duran­te a exe­cu­ção deste fa­ci­­li­tam o desem­
57
pe­nho mus­cu­lar. A “pran­cha de trei­na­men­to de mão” é muito útil neste
caso. Resistência pode ser ofe­re­ci­da con­for­me a evo­lu­­ção, com o uso de
hal­te­res de 50 a 200 gra­mas preso na mão do pa­ci­en­te com faixa crepe.
25 cm
18 cm
60. Prancha para
exercícios de mão
confeccionada em
madeira
30 cm
35 cm
Quando hé muita difi­cul­da­de em sol­tar o cone, eleva-se o braço do
pa­cien­te acima do ângu­lo de 90 graus, per­mi­tin­do desta forma a entra­da
da rea­ção de Souqués, que faci­li­ta­rá refle­xa­men­te a exten­são dos de­dos.
Não esque­cer de dar cará­ter volun­tá­rio à ação refle­xa. Na medi­da em
que a aber­tu­ra da mão em posi­ção ele­va­da esti­ver bem esta­bi­li­za­da, vaise dimi­nuin­do gra­da­ti­va­men­te o ângu­lo de ele­va­ção do braço, des­de
que ainda se obte­nha exten­são ativa dos dedos. A fric­ção suave so­bre o
dorso dos dedos, agora de pro­xi­mal para dis­tal, favo­re­ce rela­xa­men­­to e
faci­li­da­de na aber­tu­ra da mão.
Reação de exten­são do pole­gar: Ao pres­sio­nar o pole­gar fle­xio­na­do con­­
tra a palma da mão, eli­ci­ta­mos uma rea­ção exten­so­ra deste, para a qual
deve ser dado cará­ter volun­tá­rio atra­vés da repe­ti­ção, ou seja, im­por
von­ta­de ao refle­xo.
58
Coordenação: Conseguida a preen­são em massa volun­tá­ria, ini­ciam-se os
exer­cí­cios de coor­de­na­ção, empi­lhan­do e desem­pi­lhan­do os cones, par­­tin­
do de dois até quan­tos forem pos­sí­veis ao pacien­te, o que vai de­pen­­der do
con­tro­le sobre as siner­gias. A pilha de cones deve estar na li­nha média do
tron­co e dis­tan­te o sufi­cien­te para que as siner­gias e ­alguns mo­vi­men­tos
des­via­dos pos­sam ser rea­li­za­dos com faci­li­da­de.
ATEN­ÇÃO quan­to aos movi­men­tos resis­ti­dos: A resis­tên­cia aos mo­vi­­
men­tos com­bi­na­dos deve ser empre­ga­da sem­pre com muita cau­te­la,
pois encon­tra­mos, ainda, pre­sen­ça da espas­ti­ci­da­de. A espas­ti­ci­da­de
ins­­ta­la-se pre­do­mi­nan­te­men­te nos mús­cu­los anti­gra­via­ta­cio­nais; po­rém,
pode estar pre­sen­te nos ­demais mús­cu­los, mesmo que de forma im­per­
cep­tí­vel. Ao for­ta­le­cer o grupo exten­sor do coto­ve­lo, por exem­plo, numa
dis­so­cia­ção sinér­gi­ca de manei­ra des­preo­cu­pa­da, isto pode re­sul­tar em
espas­ti­ci­da­de deste grupo, e o pacien­te pas­sa­rá a encon­trar maior difi­
cul­da­de para fle­xio­nar o coto­ve­lo do que para esten­dê-lo. A ava­­lia­ção
con­tí­nua do equi­lí­brio da fun­ção mus­cu­lar se faz neces­sá­ria pa­ra não se
incor­rer em erros que podem ser desas­tro­sos e tra­zer maio­res difi­cul­da­
des ao pacien­te.
Síndrome “Ombro-Mão”
Este é um fenô­me­no não muito raro de ser encon­tra­do na hemi­ple­
gia, carac­te­ri­zan­do-se por for­tes dores ao nível do ombro e mão, com
pre­­sen­ça de edema de dedos, dando-lhes aspec­to fusi­for­me. Na pre­sen­ça
desta sín­dro­me, a mobi­li­za­ção do mem­bro supe­rior afe­ta­do bem co­mo
sua recu­pe­ra­ção fun­cio­nal ficam pre­ju­di­ca­das. Este fato exige aten­di­­men­
to e pro­ce­di­men­tos médi­cos, mas, em tera­pia, pode-se auxi­liar man­­ten­do
a extre­mi­da­de em posi­ção ele­va­da, com a mão acima do ní­vel do cora­ção
e mas­sa­gea­men­to sobre os dedos e dorso da mão, de dis­tal para pro­xi­
mal, para faci­li­tar a dre­na­gem do edema. Calor sobre a mão deve ser
evi­ta­do por­que a vaso­di­la­ta­ção que ocor­re aumen­ta o qua­dro do edema.
Slings de sus­ten­ta­ção auxi­liam na manu­ten­ção do braço ele­va­do.
59
Para a movi­men­ta­ção do ombro, pro­cu­ra-se não ultra­pas­sar os limi­tes
da dor, o que oca­sio­na ten­são mus­cu­lar e con­se­qüen­te­men­te mais dor.
Exercício para ombro dolo­ri­do: o pacien­te sen­ta­do ou em pé em fren­te à
mesa, que deve­rá estar sufi­cien­te­men­te afas­ta­da do corpo para que ape­
nas as mãos uni­das e entre­la­ça­das per­ma­ne­çam apoia­das. Fazer o pa­ci­en­te
des­li­zar os bra­ços para a fren­te uti­li­zan­do-se, da fle­xão do tron­co. Es­te
exer­cí­cio pro­mo­ve maior ampli­tu­de arti­cu­lar ao nível do ombro do que a
sim­ples mani­pu­la­ção pas­si­va rea­li­za­da pelo tera­peu­ta.
61 e 62. Manobra para
ombro dolorido
60
Reeducação Motora do
Membro Superior na Fase IV
Esta é a fase em que os movi­men­tos des­via­dos das siner­gias se fazem
com maior faci­li­da­de e a espas­ti­ci­da­de ini­cia o seu declí­nio. A preen­são
em massa dos dedos se apre­sen­ta, ainda que de forma débil. Os exer­cí­
cios tor­nam-se mais varia­dos e esti­mu­lan­tes ao pacien­te.
Reforçando a exten­são ativa dos dedos
1 - Com o punho man­ti­do em fle­xão para faci­li­tar a exten­são dos
de­dos, pedir para que o pacien­te abra a mão, enquan­to o tera­peu­ta
im­põe resis­tên­cia ao movi­men­to. Conforme a faci­li­da­de de rea­li­za­ção,
pro­­cu­ra-se ele­var o punho para a linha média, con­ti­nuan­do a dar resis­
tên­­cia ao movi­men­to de exten­são dos dedos.
2 - O uso da luva de elás­ti­cos (exten­so­ra) auxi­lia no sen­ti­do de dar ao
pacien­te inde­pen­dên­cia na rea­li­za­ção deste exer­cí­cio.
3 – Oferecem-se obje­tos gran­des para a preen­são, for­çan­do a exten­são
ativa dos dedos.
4 - Se neces­sá­rio, uti­li­zar, no prin­cí­pio, a rea­ção de Souqués para fa­ci­­
li­tar a exten­são ativa dos dedos, reti­ran­do-a gra­da­ti­va­men­te, abai­xan­do
a extre­mi­da­de supe­rior até que não haja a sua inter­fe­rên­cia.
5 – Com o pacien­te com a mão espal­ma­da sobre a mesa, o tera­peu­ta
esti­mu­la a massa exten­so­ra dos dedos e tam­bém sobre os dedos com
tap­ping de dire­ção, pedin­do para que reti­re os dedos da super­fí­cie. Este
exer­cí­cio favo­re­ce tam­bém a abdu­ção dos dedos (inter-­ósseos dor­sais).
63. Fortalecendo
a extensão ativa dos
dedos na “Prancha de exercícios manuais”
61
64. Atividade
bimanual exigindo-se
ampla abertura
da mão
65. Luva de elásticos. Material
complementar: ilhós e velcro
Exercícios com cones
1 - O pacien­te sen­ta­do em fren­te da mesa com a pilha de cones so­bre
um ban­qui­nho colo­ca­do na late­ral do hemi­cor­po paré­ti­co: desem­pi­­lhar
os cones da late­ral, empi­lhan­do-os sobre a mesa. O tera­peu­ta de­ve segu­
rar a pilha, e o pacien­te deve ser enco­ra­ja­do a “encai­xar” a mão en­vol­
ven­do o cone, caso não haja a ação dos exten­so­res dos dedos. Nes­te exer­
cí­cio, esta­mos esti­mu­lan­do a ati­vi­da­de dos fle­xo­res de braço jun­­ta­men­te
com a dos exten­so­res do coto­ve­lo.
2 - O pacien­te sen­ta­do com um ban­qui­nho de cada lado do corpo
e o tera­peu­ta sen­ta­do à fren­te: desem­pi­lhar de um dos lados, tor­nan­do
a em­pi­lhá-los do outro, exi­gin­do, assim, rota­ções do tron­co, além dos
mo­vi­men­tos inde­pen­den­tes das siner­gias bási­cas.
66. Atividade unimanual
com rotação de tronco
62
3 - O pacien­te sen­ta­do com a pilha de cones colo­ca­da no chão, fren­te
ao corpo. Com fle­xão ante­rior do tron­co, o pacien­te deve desem­pi­lhar
os cones, dando-os ao tera­peu­ta em posi­ção ele­va­da à fren­te ou la­te­­ral­
men­te. Aumentar a ele­va­ção con­for­me a faci­li­da­de de exe­cu­ção des­te
movi­men­to.
67. Atividade unimanual com flexão anterior do tronco
4 - Com o pacien­te na mesma pos­tu­ra des­cri­ta ante­rior­men­te, ele
de­ve­rá dar os cones ao tera­peu­ta que está atrás dele, rea­li­zan­do a hipe­
rex­­ten­são do braço.
63
5 - O pacien­te em pé deve­rá ati­rar os cones para a fren­te, exi­gin­do-se
con­co­mi­tan­te­men­te exten­são do coto­ve­lo e aber­tu­ra da
mão. Para maior trei­no de coor­de­na­ção, colo­
ca-se um balde ou um cesto para
que ar­re­mes­se os cones
pa­ra den­tro.
68. Jogar: movimentos combinados
simultâneos favorecendo a
coordenação
Exercícios com argo­las
1 - O pacien­te deve­rá ­ enfiar argo­las de espes­su­ra média no braço
não afe­ta­do, reti­ran­do-as ­depois uma a uma. Repete-se este exer­cí­cio no
sen­ti­do inver­so, ou seja, ­enfiar e tirar as argo­las no braço com­pro­me­­ti­
do. Uma gran­de soma de movi­men­tos inde­pen­den­tes é rea­li­za­da nes­­tas
tare­fas.
69. Este exercício é importante
para o treino do vestuário: vestir e
despir mangas de blusas, camisas
e casacos
64
2 - O pacien­te sen­ta­do em fren­te à mesa deve­rá ­enfiar as argo­las em
co­­nes espa­lha­dos sobre a super­fí­cie, exi­gin­do-se varia­ções de movi­men­­­
tos. No princípio, os cones devem estar presos em um plano de ma­­deira
ou fixados com massa ou fita crepe. Esta providência di­mi­nui­rá a quantidade de erros (derrubar os
cones), diminuindo, também, a an­­siedade do paciente. Com a evo­lução da
coordenação motora, os
cones devem ser apenas co­­
locados sobre a mesa, acar­­
retando em maior grau de
dificuldade.
70. Exercícios com cones
colocados sobre a mesa
3 - O pacien­te deve­rá ­ enfiar
e tirar as argo­las de um supor­te
colo­ca­do em po­si­­ção ele­va­da, exi­
gin­do-se a ele­va­­ção do braço aci­
ma dos 90 graus de fle­xão.
71. A dificuldade na elevação do braço é
compensada com a inclinação do tronco
65
Exercícios com bas­tão
1 - Paciente em pé, segu­ran­do o bas­tão com ambas as mãos, e bra­ços
ao longo do corpo: levar o bas­tão à fren­te, rea­li­zan­do fle­xão de bra­ço
e exten­são de coto­ve­lo; assu­mi­da esta pos­tu­ra, rodar o bas­tão fren­te ao
corpo para ambos os lados, exi­gin­do rota­ção inter­na e exter­na de bra­ço
e prono/supi­na­ção do ante­bra­ço (Figuras 72 e 73).
72
73
2 - Paciente em pé, bra­ços esten­di­dos à fren­te em 90 graus: rodar o
bas­­tão para ambos os lados com rota­ções late­rais do tron­co.
3 - Paciente em pé: ele­var o bas­tão acima da cabe­ça e ­depois colo­cá-lo
na nuca (Figuras 74 e 75).
75
74
66
Atividades com cones para trans­fe­rên­cia de peso e equi­lí­brio
1 - Posição de gato sobre o col­cho­ne­te
• mão com­pro­me­ti­da espal­ma­da no chão, coto­ve­lo esten­di­do
• pilha de cones colo­ca­da à fren­te do corpo
• pacien­te deve­rá desem­pi­lhar os cones, tor­nan­do a empi­lhá-los com
a mão não afe­ta­da
• mesma posi­ção ante­rior
• pilha de cones colo­ca­da na late­ral do hemi­cor­po não com­pro­me­ti­do
• pacien­te desem­pi­lha os cones, tor­nan­do a empi­lhá-los no lado com­
pro­me­ti­do
• obser­var a pos­tu­ra de mem­bros infe­rio­res para que se man­te­nham
ali­nha­dos.
2 - Posição de joe­lhos sobre o col­cho­ne­te
• colo­car dois ban­qui­nhos, um de cada lado do corpo
• a altu­ra dos ban­qui­nhos deve estar mais ou menos na altu­ra da
cin­tu­ra do pacien­te
• com a mão afe­ta­da, desem­pi­lhar os cones de um lado e empi­lhá-los
do outro e vice-versa
• a prin­cí­pio, o tera­peu­ta con­tro­la o qua­dril, com peque­nos empur­
rões
• for­çar a trans­fe­rên­cia de peso sobre o mem­bro infe­rior afe­ta­do.
76. Exercício para transferência de peso,
rotação de tronco, equilíbrio e coordenação motora
67
Estes exer­cí­cios devem ser des­con­si­de­ra­dos em casos de pacien­tes ido­
sos ou obe­sos, por lhes cau­sar gran­de des­con­for­to e difi­cul­da­de em assu­
mir as posi­ções des­cri­tas.
3 - Posição em pé fren­te à mesa (trans­fe­
rên­cia de pe­so sobre o mem­bro infe­rior)
• com um peque­no cai­xo­te de madei­ra
ou tijo­lo co­lo­ca­do sob o pé não com­pro­
me­ti­do, auto­ma­ti­ca­men­te o peso do corpo
recai­rá sobre o seg­men­to afe­ta­do.
• nesta posi­ção rea­li­zar ati­vi­da­des
­manuais sobre a mesa.
77. Transferência de
peso sobre o membro inferior parético
enquanto o paciente
realiza atividades manuais
4 - Posição em pé fren­te à mesa (trans­fe­
rên­cia de peso sobre o mem­bro supe­rior)
• ­apoiar o braço do pacien­te na mesa, coto­ve­lo em exten­são e mão
es­pal­ma­da sobre a mesa.
• dar ati­vi­da­des ele­va­das para o mem­bro não afe­ta­do, exi­gin­do que
o peso do tron­co ­recaia sobre o lado paré­ti­co.
Treinamento para supi­na­ção
Exercício para supi­na­ção com bas­tão: Coloca-se um peque­no bas­tão co­­
lo­ca­do na mão do pacien­te em preen­são pal­mar, man­ten­do o coto­ve­­­lo
fle­xio­na­do em 90 graus e ante­bra­ço pro­na­do sobre a mesa. Rea­li­za-se a
68
supi­na­ção com tap­ping de dire­ção pré­vio ao movi­men­to.
78. Treinando a
supi­na­ção
Supinação com brin­que­do peda­gó­gi­co (semi­cír­cu­lo com boli­nhas): O pa­ci­en­
te deve apreen­der cada boli­nha, com pinça late­ral ou em três pon­tos,
levan­do-a de uma extre­mi­da­de à outra, sem soltá-la, for­çan­do as­sim a
supi­na­ção.
79. Treino da
supi­na­ção com
preensão manipulativa
Treinamento da coor­de­na­ção uni e bima­nual
Brinquedos peda­gó­gi­cos de encai­xe têm a sua impor­tân­cia no trei­na­­
men­to dos diver­sos tipos de preen­são e coor­de­na­ção viso-moto­ra.
69
Muitas vezes os pacien­tes sen­tem-se cons­tran­gi­dos e dizem estar de
vol­ta ao “jar­dim de infân­cia” devi­do ao tipo de ati­vi­da­de que devem
de­sem­pe­nhar. Podemos expli­car que real­men­te terão que rea­pren­der a
fun­­ção, usan­do-nos da ana­lo­gia de que o nível fun­cio­nal que apre­sen­tam
remon­ta aos está­gios ini­ciais da infân­cia, e a neces­si­da­de recons­tru­­ti­va
exi­gi­rá ­ensaios simu­la­dos em tera­pia.
Estimulando a rea­ção de pro­te­ção
1 - Com pacien­te sen­ta­do na cama, com a mão não com­pro­me­ti­da
so­bre o joe­lho, dão-se “empur­rões” para o lado paré­ti­co, exi­gin­do-se
pron­­ta abdu­ção de braço, exten­são do coto­ve­lo e aber­tu­ra da mão para
evi­­tar a queda do corpo. Na seqüên­cia, dão-se “empur­rões” para trás,
exi­­gin­do-se pron­ta res­pos­ta em hipe­rex­ten­são de braço, exten­são de co­to­
ve­lo e aber­tu­ra da mão. No iní­cio, o tera­peu­ta auxi­lia no movi­men­to de
pro­te­ção, esti­mu­lan­do-o pela repe­ti­ção.
80. Estimulando a
Reação de Proteção
Lateral
70
2 - Com o pacien­te em pé fren­te à mesa, dão-se “empur­rões” para a
fren­­te, exi­gin­do-se pron­ta fle­xão do braço, exten­são do coto­ve­lo e aber­­
tu­ra da mão apoian­do-se na mesa. O tera­peu­ta deve estar aten­to pa­ra
man­ter o pacien­te no caso de atra­so na rea­ção de pro­te­ção.
3 - Com o pacien­te em pé fren­te à pare­de, segue-se o mesmo pro­ce­di­men­to
des­cri­to ante­rior­men­te, desta vez espe­ran­do fle­xão de ombro a 90 graus.
Devemos lem­brar que a rea­ção de pro­te­ção na esca­la onto­ge­né­ti­ca se
desen­vol­ve pri­mei­ro para a fren­te (aos seis meses), ­depois para os la­dos
(aos oito meses) e, final­men­te, para trás (aos dez meses).
Reeducação Motora do
Membro Superior na Fase V
Esta é a fase em que as siner­gias per­dem sua domi­nân­cia sobre o com­­
por­ta­men­to motor e a espas­ti­ci­da­de está ape­nas esbo­ça­da. O obje­ti­­vo
do tera­peu­ta na fase V é pro­por­cio­nar o maior núme­ro de movi­men­tos
com­bi­na­dos nas ati­vi­da­des pro­pos­tas, trei­nar a motri­ci­da­de se­le­­ti­va dos
dedos e esti­mu­lar as rea­ções de equi­lí­brio mais ela­bo­ra­das.
81. Fase de treinamento das reações
de equilíbrio mais
elaboradas e atividades para
coordenação fina e destreza
manual. Atividades na piscina aquecida estão indicadas sob
supervisão de um fisioterapeuta
71
ALTERAÇÕES MAIS
FREQÜENTES QUE PODEM
COMPROMETER O PROGRAMA
DE REEDUCAÇÃO MOTORA
emianopsia ­visual homô­ni­ma: é a perda quan­ti­ta­ti­va ­visual do hemi­
H
cam­­po ho­mo­­­la­te­ral à hemi­ple­gia.
82. Esquematiza
de uma hemionopsia
homônima
esquerda.
Olho direito:
perda quantitativa
do campo visual,
partindo da linha
média para lado
nasal.
Olho esquerdo: perda
quantitativa de
campo visual, partindo da linha média
para lado temporal
72
Tudo o que esti­ver ao lado esquer­do do pacien­te não será per­ce­bi­do
por ele, a menos que gire a cabe­ça para a esquer­da, com­pen­san­do, assim, a
perda do campo ­visual.
Teste: O tera­peu­ta, sen­ta­do em fren­te ao pacien­te que deve olhar
di­re­ta­men­te nos seus olhos ou nariz, deve mover deva­gar e simul­ta­nea­
men­te dois lápis par­tin­do de trás da cabe­ça do pacien­te, levan­do-os à
fren­te pelas late­rais e na altu­ra dos olhos. O pacien­te deve­rá per­ce­bê-los,
sem reti­rar a visão fixa­da no tera­peu­ta. Na pre­sen­ça de He­mia­nop­sia
Homônima esquer­da, con­for­me o esque­ma da Figura 81, o lápis da di­rei­
ta será per­ce­bi­do em um ângu­lo de apro­xi­ma­da­men­te 180 graus (vi­são
nor­mal), e o da esquer­da será per­ce­bi­do bem à fren­te, demons­tran­­do a
perda do campo ­visual.
83. Teste para
Hemianopsia Visual
Homônima
Hemisomatoagnosia incons­cien­te: este é um dis­túr­bio do esque­ma cor­
po­­ral em rela­ção ao hemi­cor­po afe­ta­do. O pacien­te com­por­ta-se como
um hemi-ampu­ta­do, como se a meta­de com­pro­me­ti­da pelo AVC fosse
“ar­ran­ca­da” do seu esque­ma cor­po­ral, ou seja, como se esta meta­de de
seu corpo não exis­tis­se. O pacien­te não reco­nhe­ce o hemi­cor­po paré­ti­­co
como seu, che­gan­do a refe­rir que per­ten­ce a outra pes­soa sua pró­pria
mão. Nesta perda de iden­ti­fi­ca­ção do pró­prio corpo, pode-se ob­ser­­var
73
o pacien­te bar­bear ape­nas meta­de da face;
assim, o mesmo ocor­re para o pen­­tear-se,
esco­var os den­tes e ves­tir-se. Es­te fenô­me­
no nor­mal­men­te é dura­dou­ro e pra­ti­ca­men­te invia­
bi­li­za o pro­gra­ma de ree­du­ca­ção moto­ra e a inde­pen­
dên­cia nas AVD.
84. Esquema de
Hemisomatoagnosia
Anosognosia ver­bal: é a nega­ção da hemi­ple­gia. Este
dis­­túr­bio se evi­den­cia quan­do o pacien­te é requi­si­ta­
do a rea­li­zar movi­men­tos no lado paré­ti­co, e esti­ma-se
que depen­de essen­cial­men­te da exis­tên­cia de alu­ci­na­
ções cines­té­si­cas. Ao pedir que o pacien­te leve a mão
à boca, por exem­plo, não rea­li­za­rá ­nenhum movi­men­
to. Ao se insis­tir na ação requi­si­ta­da, res­pon­de­rá com
na­tu­ra­li­da­de que já o fez.
Apraxias: pra­xia é a capa­ci­da­de de ela­bo­rar movi­
men­tos habi­tuais, au­to­má­ti­cos ou não, para um deter­mi­na­do fim.
Apraxia ideo­mo­to­ra: é o trans­tor­no do gesto sim­ples, e a desau­to­ma­
ti­­za­ção se carac­te­ri­za sob ­ordens ver­bais ou imi­ta­ti­vas. Os movi­men­tos
es­pon­tâ­neos são bem rea­li­za­dos, porém os “orde­na­dos” são impra­ti­cá­
veis. Isto quer dizer que, quan­to mais pró­xi­mo está um deter­mi­na­do
ges­to de uma ação refle­xa e quan­to mais sig­ni­fi­ca­ção sim­bó­li­ca ou afe­ti­­va
tem, ­melhor será rea­li­za­do. Ao pedir que o pacien­te faça o sinal da cruz,
no caso de um cató­li­co, não rea­li­za­rá o ato, nem por imi­ta­ção, ao pas­so
que, pas­san­do em fren­te à igre­ja, fá-lo-á espon­ta­nea­men­te.
Apraxia idea­cio­nal: é o trans­tor­no de um ato com­ple­xo e da suces­são
ló­gi­ca e har­mô­ni­ca dos dife­ren­tes movi­men­tos neces­sá­rios para a ação.
O pacien­te não tem a repre­sen­ta­ção da fór­mu­la ciné­ti­ca e modi­fi­ca to­da
a seqüên­cia dos ges­tos, pre­ju­di­can­do ou anu­lan­do o pro­pó­si­to final. Ao
pedir que o pacien­te acen­da uma vela, por exem­plo, ele pode­rá ten­­tar
74
ris­car a vela na caixa de fós­fo­ros ou rea­li­zar inú­me­ros movi­men­tos sem
sen­ti­do, falhan­do no obje­ti­vo.
Apraxia cons­tru­ti­va: é a varie­da­de mais fre­qüen­te, haven­do desin­te­gra­­
ção dos ges­tos que per­mi­tem dese­nhar um obje­to espon­ta­nea­men­te,
­copiar mode­los, rea­li­zar cons­tru­ção com cubos, mode­lar e ­outros. Em
sua máxi­ma inten­si­da­de, o pacien­te é inca­paz de tra­çar a mais sim­ples
forma. Em menor grau, fra­cas­sa na exe­cu­ção de ati­vi­da­des cons­tru­­ti­vas.
Apraxia do ves­tir-se: carac­te­ri­za-se por uma desor­ga­ni­za­ção dos ges­tos
que com­preen­dem o ato de ves­tir e des­pir, apre­sen­tan­do-se em casos
pu­ros, ou seja, na ausên­cia de ­outras apra­xias. A perda da auto­ma­ti­za­ção
dos movi­men­tos que impli­cam as tare­fas do ves­tuá­rio é con­di­ção pa­ra
depen­dên­cia nas AVD.
Apraxia mag­né­ti­ca: é uma desor­ga­ni­za­ção do movi­men­to obser­va­da no
lado com­pro­me­ti­do, muito pró­xi­ma dos trans­tor­nos moto­res mais ele­­­
men­ta­res, recor­dan­do a rea­ção de preen­são do recém-nas­ci­do. O pa­ci­­en­te
apre­sen­ta uma ver­da­dei­ra per­se­gui­ção dos obje­tos pró­xi­mos e, quan­­­do os
alcan­ça, não con­se­gue sol­tar; é como se ficas­sem iman­ta­dos em sua mão,
embo­ra na ausên­cia deles con­si­ga abrir e ­ fechar livre­men­te a mão. Em
trei­no de mar­cha nas para­le­las, por exem­plo, não con­se­gui­­­rá des­lo­car o
corpo adian­te por­que a mão paré­ti­ca não sol­ta­rá a bar­ra. As ati­vi­da­des
bima­nuais esta­rão seria­men­te com­pro­me­ti­das neste ca­­so.
Não é difí­cil ima­gi­nar as difi­cul­da­des encon­tra­das na pre­sen­ça des­tes
trans­tor­nos em rela­ção ao trei­na­men­to, fun­cio­na­li­da­de e inde­pen­dên­­cia
para estes pacien­tes. Muitas vezes eles são con­si­de­ra­dos lou­cos ou demen­
tes por lei­gos. Detectar estes dis­túr­bios e orien­tar a famí­lia quan­­to aos
pro­ce­di­men­tos a serem toma­dos é de suma impor­tân­cia pa­ra faci­li­tar a
vida do pacien­te, pro­cu­ran­do deixá-lo menos ansio­so e con­­fu­so e a famí­
lia cons­cien­te da real situa­ção.
75
CONSIDERAÇÕES FINAIS
uando fala­mos em esti­mu­lar o con­tro­le sobre as siner­gias bási­cas,
Q
fa­ci­li­ta­ções atra­vés de rea­ções asso­cia­das e refle­xos tôni­cos, mui­tos te­ra­­
peu­tas podem sen­tir-se teme­ro­sos, pois a maio­ria dos méto­dos uti­li­za­­dos
em dis­fun­ções cere­brais pede jus­ta­men­te a ini­bi­ção des­tas ati­vi­da­­des pri­
mi­ti­vas, e pas­sam a des­con­si­de­rar o méto­do Brunnstrom.
Os refle­xos ditos pato­ló­gi­cos, como foi visto, não são total­men­te pa­to­­
ló­gi­cos, uma vez que con­ti­nuam exer­cen­do sua influên­cia no com­por­­ta­
men­to motor das pes­soas nor­mais.
Experiências demons­tra­ram com pro­fis­sio­nais da rea­bi­li­ta­ção que,
ao puxa­rem um peso amar­ra­do em uma rol­da­na por um longo tempo,
to­dos man­ti­nham suas cabe­ças vol­ta­das para o lado con­trá­rio do mem­
bro supe­rior que exer­cia tal ati­vi­da­de. Isto com­pro­vou a incons­cien­te
eli­­ci­ta­ção da amos­tra fle­xo­ra do RTCA, numa ten­ta­ti­va de aumen­tar o
tono fle­xor do ­bíceps para com­ple­tar a tare­fa pedi­da.
Na Paralisia Cerebral Atetósica, ao ini­bir­mos a Reação Positiva de
Apo­io e a Extensão Cruzada, que são dois refle­xos úteis para a mar­cha,
cor­­re­mos o risco de tirar a chan­ce para a deam­bu­la­ção.
Quando eli­ci­tar, quan­do reti­rar a ação da ati­vi­da­de arcai­ca exige do
te­ra­peu­ta conhe­ci­men­to e bom senso, antes de tudo, pois refle­xos tôni­
cos são vis­tos, de modo geral, como abo­mi­ná­veis na recu­pe­ra­ção moto­ra;
mas, isto não é a ver­da­de.
No caso de um pacien­te hemi­plé­gi­co con­se­guir rea­li­zar volun­ta­ria­
men­­te a siner­gia exten­so­ra, por exem­plo, isto faci­li­ta­rá em muito a ati­
vi­­da­de de ves­tir um pale­tó ou um casa­co. Muitas vezes nos­sos obje­ti­vos
são con­trá­rios aos do pacien­te, bem como o são a filo­so­fia de vida e os
cos­tu­mes. É pre­ci­so agir sem­pre em con­cor­dân­cia para alcan­çar as me­tas
­comuns. O ­ melhor méto­do de tra­ta­men­to não exis­te. O que exis­­te é
o tera­peu­ta cons­cien­te que, com muita pru­dên­cia e tato, esta­be­­le­ce os
76
prog­nós­ti­cos, não mui­tas vezes ani­ma­do­res. Não deve­mos ser pes­­si­mis­tas
ou oti­mis­tas extre­ma­dos, mas deve­mos ser rea­lis­tas e cau­te­lo­­sos para que
o pacien­te e seus fami­lia­res ­tenham con­fian­ça em nosso tra­­ba­lho.
A atua­li­za­ção, pes­qui­sa e apri­mo­ra­men­to cons­tan­te nos guia­rá sem­
pre na busca do ­melhor para o nosso pacien­te, e ele é toda a razão para
pros­­se­guir­mos nesta pro­fis­são com dig­ni­da­de.
77
BIBLIOGRAFIA
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Eliane Degutis de Freitas
Manual Prático de Reeducação Motora do Membro Superior na Hemiplegia - Fundamentado no Método Brunnstrom
Eliane Degutis de Freitas é Terapeuta Ocupacional (USP) desde
1974. Durante os doze primeiros anos de profissão, exerceu suas
atividades clínicas juntoà AACD - Associação de As­sis­tên­cia à
Criança Defeituosa, onde exerceu os cargos de Encarregada pelo
Setor de TO, Responsável pela Clínica de Mão, Res­pon­sá­vel pela
Clínica de Hemiplégicos e Responsável pelo Setor de Ór­teses
emTermo-modável de Baixa Temperatura. Mais recente­mente,
foi primeiro Coordenadora de Programa de Oficinas e, de­pois,
Coordenadora Geral da APAE de Itatiba.
memnon