Avaliação e Ressuscitação do doente com trauma

Hospital de S. João
Avaliação e Ressuscitação do
Doente com Trauma Grave
Normas de Orientação Clínica e Administrativa
Salvador da Rocha Massada
e
Grupo de Trauma do Hospital de S. João
Ficha Técnica
Título:
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Depósito-Legal:
ISBN:
Edição patrocinada:
Avaliação e Ressuscitação do Doente com Trauma Grave.
Normas de Orientação Clínica e Administrativa
Salvador da Rocha Massada
Chefe de Serviço de Anestesiologia
Grupo de Trauma do Hospital de S. João
MEDISA - Edições e Divulgações Científicas, Lda
1ª Edição - Novembro 2002
189053/02
972-9027-98-6
www: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/
E-mail: [email protected]
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PREFÁCIO
O Trauma é a principal causa de morte nos indivíduos com idades inferiores a 45 anos.
E se considerarmos todas as faixas etárias, apenas as doenças cardiovasculares e o cancro
apresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma.
No século actual, o desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogas
provocaram um aumento da violência o que, acrescido de outros factores como o aumento das
acções terroristas e de guerras regionais e o aumento do número de acidentes de tráfego, leva
a que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna.
A preocupação do Homem com o trauma é bem antiga e muitos relatos históricos referemse à prática médico-cirúrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes de
trabalho, reflectindo grande preocupação com os problemas das fracturas, sobretudo das fracturas expostas.
Mas apenas em fins do século XIX (1864) foi constituído nos Estados Unidos o primeiro
sistema organizado de socorro às populações, especificamente vocacionado para as consequências
do trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trabalho verificados nas obras dos
caminhos de ferro).
E apenas em 1922 o Colégio Americano de Cirurgiões formou o seu primeiro Comité de
Trauma.
Verdadeiramente, só a partir da última metade do século XX teve início uma preocupação
crescente com as vítimas do tráfego automóvel e a análise das causas de morte nos
traumatizados levou ao aparecimento do conceito de “morte evitável” neste grupo de doentes.
A partir de 1964 começa então a falar-se de cuidados pré-hospitalares nos doentes
traumatizados e da necessidade de cuidados de reanimação e de terapêuticas adequadas,
quer no local do acidente quer durante a fase de transporte, sobretudo orientados para a
protecção das vias aéreas e manutenção da circulação.
Nos últimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na área da fisiopatologia, da
bioquímica, do equilíbrio electrolítico e ácido básico, no controle da dor e da infecção, associados ao desenvolvimento das terapêuticas de manutenção das funções vitais e ainda à orga-
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nização dos cuidados pré-hospitalares e hospitalares têm vindo a diminuir de modo significativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma.
O Hospital de S. João, sendo um Hospital de referência em toda a Região Norte tem,
também, desenvolvido nos últimos anos, de um modo notável, a sua organização interna e
a sua participação na organização externa da assistência ao politraumatizado. A existência
do Grupo de Trauma é um dos símbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultado
não só uma substancial melhoria da qualidade assistencial no Serviço de Urgência mas
também o desenvolvimento de uma capacidade formativa do Hospital, nesta área, com
enormes reflexos, em primeiro lugar, ao nível dos próprios quadros do Hospital mas, ainda,
em toda esta Região do Norte do País.
Impõe-se a implementação de um esquema regionalizado para o tratamento de pessoas
politraumatizadas no qual o Hospital de S. João, pela quantidade e qualidade de profissionais preparados, por ser o único na Região Norte com todas as valências médicas e pelo
estado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poderá vir a constituir-se como um
verdadeiro Centro de Trauma, até agora inexistente.
Dr. Jaime dos Reis Duarte
Director do Hospital de S. João
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Índice
1. Introdução ....................................................................................... 9
2. Equipas de Trauma .......................................................................... 11
3. Activação da Equipa de Trauma ........................................................ 13
4. Admissão do Doente ........................................................................ 15
Quando da admissão do doente no Serviço de Urgência ..........................................
Quando da admissão do doente na Sala de Emergência ou na Sala de Trauma ...........
Dados do acidente .............................................................................................
Preparação da Sala de Emergência e da Sala de Trauma ......................................
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16
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5. Transferência do Doente para a Maca do Hospital ............................... 19
Doente transferido em plano duro e com colar cervical ............................................ 19
Colocação do colar cervical ............................................................................... 20
Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical .............................. 21
Critérios para imobilização em plano duro e colar cervical ................................ 21
6. Monitorização e Rotinas de Colheitas Laboratoriais ............................ 23
Casos específicos de admissão ................................................................................... 24
Choque Hemorrágico ....................................................................................... 24
Paragem cardio-respiratória ............................................................................... 24
7. Analgesia ........................................................................................ 25
Depressão respiratória dos analgésicos opiáceos ........................................................ 26
8. Via Aérea ........................................................................................ 27
Critérios para entubação endotraqueal ..................................................................... 27
Entubação endotraqueal ........................................................................................... 27
Casos específicos ...................................................................................................... 28
Doente com colar cervical ................................................................................. 28
Paragem respiratória iminente ........................................................................... 28
Doente com TCE ............................................................................................. 28
Doente com choque hipovolémico / instabilidade hemodinâmica ..................... 29
Cricotirotomia ........................................................................................................ 29
9. Ventilação ........................................................................................ 31
Drenagem pleural – indicações ................................................................................ 31
Drenagem pleural – procedimento ........................................................................... 31
10. Fluidoterapia ................................................................................. 33
Casos específicos – graus de perdas ........................................................................... 33
Transfusão maciça – complicações e tratamento inicial ............................................. 35
Fluidoterapia no queimado ...................................................................................... 35
11. Circulação ..................................................................................... 37
Ecografia toraco-abdominal ou “FAST” ................................................................... 38
Lavagem peritoneal diagnóstica ................................................................................ 38
Procedimento por técnica fechada ..................................................................... 38
Procedimento por técnica aberta ....................................................................... 39
Casos específicos de instabilidade hemodinâmica ...................................................... 39
Fractura da bacia ............................................................................................... 39
Choque medular ............................................................................................... 40
Hemorragia externa activa ................................................................................. 41
Fractura de ossos longos .................................................................................... 41
Tamponamento cardíaco ................................................................................... 41
Pericardiocentese ............................................................................................... 41
Toracotomia de urgência na SE ......................................................................... 41
12. Disfunção Neurológica ................................................................... 43
Escala de coma de Glasgow (ECG) .......................................................................... 43
Tratamento inicial .................................................................................................... 44
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13. Exposição ...................................................................................... 45
Casos específicos ...................................................................................................... 45
Trauma por queimadura .................................................................................... 45
14. Nota de Fim da Fase de Ressuscitação ............................................. 47
15. Avaliação Secundária ...................................................................... 49
Registo de trauma ................................................................................................... 49
Avaliação secundária – exame físico ......................................................................... 49
Cabeça .............................................................................................................. 50
Pescoço ............................................................................................................. 51
Tórax ................................................................................................................ 51
Abdómen .......................................................................................................... 51
Períneo e Arco Pélvico ...................................................................................... 52
Extremidades ..................................................................................................... 53
Dorso ............................................................................................................... 54
Rolamento Lateral ............................................................................................ 54
Síndroma do compartimento ................................................................................... 55
Método de medição da pressão intra-abdominal ................................................ 55
Método de medição da pressão do compartimento ............................................ 55
Antibioterapia Profilática ......................................................................................... 56
Imunização Contra o Tétano ................................................................................... 57
16. Nota de Fim da Fase da Avaliação Secundária ................................... 57
Mecanismos de lesão e padrões de lesão relacionados ............................................... 58
17. Exames Complementares de Diagnóstico ......................................... 59
Considerações várias de operacionalidade ................................................................. 61
18. Transporte Intra-Hospitalar ............................................................. 63
Comunicação e coordenação ................................................................................... 63
Preparação ............................................................................................................... 64
Transporte ............................................................................................................... 65
Destino ................................................................................................................... 66
Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma ......................................................... 66
19. Orientação Definitiva ..................................................................... 67
20. Problemas – Erros Mais Comuns ..................................................... 69
Ressuscitação ........................................................................................................... 69
Monitorização ......................................................................................................... 69
Via aérea e ventilação ............................................................................................... 70
Circulação ............................................................................................................... 70
Trauma cerebral, da face e cervical ........................................................................... 71
Trauma do tórax ...................................................................................................... 71
Trauma do abdómen e do períneo ........................................................................... 71
Trauma musculo-esquelético .................................................................................... 72
Trauma da coluna .................................................................................................... 72
ANEXOS
Anexo 1 - Equipa Multidisciplinar de Trauma.
Activação, Responsabilidades e Operacionalidade ........................................ 75
Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers ........................................................................... 83
Anexo 3 - Precauções Universais no Manuseio de Sangue e Líquidos Orgânicos ........... 85
Anexo 4 - Técnicas de Trauma ...................................................................................... 87
Anexo 5 - Análises Laboratoriais de Rotina ................................................................... 93
Anexo 6 - Guia de Preparação e Administração de Fármacos por Via Endovenosa ......... 95
Anexo 7 – Avaliação Neurológica ................................................................................. 97
Anexo 8 - Protocolos de Gestão de Material ................................................................. 99
Anexo 9 - Referências Bibliográficas. Protocolos Internacionais de Trauma .................. 111
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SIGLAS
A,B,C,D,E - Prioridades de avaliação e tratamento
A - Via aérea
B - Ventilação
C - Circulação - Cardiovascular
D - Disfunção Neurológico
E - Exposição
A/C - Ventilação assistida/controlada
ARDS - Síndrome da dificuldade respiratória do adulto
ATLS - Advanced Trauma Life Support - Suporte avançado de vida no trauma
DIC - Coagulação intravascular disseminada
ECG - Escala de coma de Glasgow
ET - Equipa de trauma
FC - Frequência cardíaca
FiO2 - Fracção inspirada de oxigénio
GB - Glóbulos brancos
GR - Glóbulos rubros
HSJ - Hospital de S. João
LPD - Lavagem peritoneal diagnóstica
LR - Lactato de Ringer
PaCO2 - Pressão arterial de dióxido de carbono
PaO2 - Pressão arterial de oxigénio
PEEP - Pressão expiratória no fim da expiração
PCR - Paragem cardio-respiratória
PVC - Pressão venosa central
SE - Sala de emergência
SF - Soro fisiológico
ST - Sala de trauma
SU - Serviço de urgência
T.art - Tensão arterial
TCE - Traumatismo Crânio Encefálico
TNCC - Trauma Nursing Core Course - Curso avançado de trauma para enfermeiros
UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência
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01. Introdução
Esta publicação pretende dar a conhecer aos médicos e enfermeiros do Hospital
de S. João (HSJ), normas de orientação clínica e administrativa que deverão ser
utilizadas no atendimento de doentes com trauma grave, admitidos no Serviço
de Urgência (SU).
As normas de orientação clínica baseiam-se nos conhecimentos clínicos universalmente aceites, após uma análise bibliográfica e estudo aprofundado desta matéria, respeitando a metodologia ATLS® (Advanced Trauma Life Support) do
American College of Surgeons e do TNCC® (Trauma Nursing Core Course) da
Emergency Nurse Association, que o hospital adoptou.
As normas administrativas baseiam-se numa análise profunda da operacionalidade
funcional da admissão e avaliação do doente com trauma grave enquanto sediado
no SU do HSJ.
As normas reflectem a opinião do Grupo de Trauma do HSJ que fez a revisão
desta publicação, adaptadas às circunstâncias dos conhecimentos científicos do
momento e dos procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e das
instalações actuais do Serviço de Urgência do HSJ. Como tal espera-se que estas
normas sejam revistas e actualizadas periodicamente e sempre que necessário.
A apresentação destas normas segue uma metodologia sequencial de actuação,
desde a admissão do doente até à sua transferência do SU, isto é, enquanto sediado
no SU do HSJ. Assim sendo, a avaliação e os procedimentos inerentes a cada
avaliação, estão sempre inclusos no mesmo capítulo. Apresenta-se em anexos
apenas dados gerais de apoio clínico e administrativo.
As normas e os procedimentos estão resumidos ao mínimo, por forma a dar um
entendimento global e sequencial da avaliação inicial e ressuscitação do doente.
O Grupo de Trauma, sempre que entender, desenvolverá normas mais alargadas
em áreas específicas de atendimento, juntando-as a este projecto.
Esta publicação não pretende mais do que servir de conduta à nossa actuação,
enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das formas possíveis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendo
normas aprovadas pela Comissão de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuação
no atendimento destes doentes deverá ser sempre justificada.
É nossa esperança que esta publicação sirva também como orientador e como
complemento pedagógico a todos aqueles que se dedicam ou pensam dedicar a
esta causa.
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02. Equipas de Trauma
A avaliação e a ressuscitação do doente com trauma grave requer um atendimento em equipa multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seu
plano de actuação em perfeita sintonia e integração com a metodologia de atendimento efectuado pela Equipa de Trauma (ET).
Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza pela avaliação,
ressuscitação e tratamento de todos os doentes que tenham critérios de activação
da equipa (Ver capítulo 03).
A sua responsabilidade estende-se desde a admissão do doente na Sala de Emergência (SE) ou Sala de Trauma (ST) até à sua saída do SU, cabendo ao Coordenador da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atendimento do
doente enquanto sediado no SU.
Cada ET é constituída por um grupo pluridisciplinar de profissionais de saúde
do HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidades e coordenação estão definidas
em ‘Equipa Multidisciplinar de Trauma:Activação, Responsabilidades e Operacionalidade’’ (Ver Anexo I).
Equipa Multidisciplinar de Trauma
Corpo em presença física 24 horas/dia
Sala de emergência
Intensivista/Anestesista
Interno complementar em estágio de Cuidados Intensivos
Enfermeiro da sala
Enfermeiro da ressuscitação intra-hospitalar
Sala de trauma
Cirurgião
Interno complementar de cirurgia
Enfermeiro da sala
Nota: Os elementos médicos da SE devem colaborar na avaliação multidisciplinar do
doente admitido na ST, bem como os elementos médicos da ST devem colaborar na
avaliação multidisciplinar do doente admitido na SE.
Corpo Activo (comparência <3 minutos na SE e ST)
Sala de Emergência e Sala de Trauma
Ortopedista
Neurocirurgião
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Radiologista
Auxiliar de Acção Médica
Corpo Consultivo (comparência < 15 minutos)
Cirurgia Cardio-Torácica
Cirurgia Maxilo-Facial
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
Cirurgia Vascular
Neuroradiologia
Obstetrícia/Ginecologia
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Urologia
O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base:
– na diferenciação técnica que cada profissional possui,
– na metodologia recomendada pelo Grupo de Trauma,
– na pós-graduação recebida, ATLS® e TNCC®,
– nos protocolos e orientações que o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e
implementa,
– seguindo os cinco passos de ordem de prioridades envolvidos na avaliação
primária
A - Via aérea e estabilização da coluna cervical
B - Ventilação
C - Circulação (cardiovascular) e controle da hemorragia
D - Disfunção neurológica
E - Exposição e controlo térmico.
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03. Activação da Equipa de
Trauma
São critérios de activação da Equipa de Trauma
Critérios Absolutos
Sinais Vitais – Nível de Consciência
• Escala de Coma de Glasgow < 14
• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg
• Frequência Respiratória < 10 ou > 29/min
• Necessidade de Ventilação Assistida
• Revised Trauma Score < 11
• Deterioração clínica desde o acidente
• Deterioração clínica no SU
Anatomia da Lesão
• Trauma penetrante
Cabeça, Pescoço, Tórax, Abdómen,
Períneo, Proximal ao Cotovelo e ou
ao Joelho
• Retalho Costal
• Fractura de 2 ou + ossos longos
• Fractura da Bacia
• Fractura do Crânio aberta
• Fractura do Crânio com afundamento
• Amputação proximal ao Punho
• Amputação proximal ao Tornozelo
• Lesão Neurológica
• Associação Trauma + Queimaduras
• Queimaduras Major
Queimaduras 2º grau > 20% área corporal
Queimaduras 3º grau > 5% área corporal
Queimaduras da Face, Pescoço, Tórax,
Períneo, circunferenciais Mãos ou Pés
Sala de Emergência
• Escala de Coma de Glasgow < 14
• Pressão Arterial Sistólica < 90 mmHg
• Frequência Respiratória <10 ou >29/min
• Necessidade de Ventilação Assistida
• Revised Trauma Score < 11
• Deterioração clínica desde o acidente
• Deterioração clínica no SU
• Retalho Costal
• Fract Crânio Aberta e/ou afundamento
Critérios Relativos
Energia e Mecanismo de Lesão
• Mortes no mesmo veículo do acidentado
• Projecção do veículo
• Encarceramento > 30 minutos
• Atropelamento
• Queda > 3 metros
• Acidente veículo 2 rodas e outro
• Acidente veículo 2 rodas > 30 Km/h
• Grande deformidade/intrusão do veículo
• Acidente de veículo > 50 Km/h
• Capotamento
Anatomia da Lesão
• Esmagamento proximal ao Cotovelo e
ou Tornozelo
• Trauma c/ lesão Vascular/Isquemia
• Trauma da Face/Pescoço c/ dismorfia
e ou hemorragia
Factores de Comorbidade
• Idade > 60 anos
• Doença médica limitante: Cardíaca,
Respiratória, Diabetes, Hepática, Obesidade
Mórbida, Imunodepressão, Hematológicas
• Gravidez
• Terapêutica de risco: Bloqueadores β,
Digitálico, Anticoagulantes.
• Suspeita de intoxicação Álcool
• Suspeita de intoxicação c/subst. de Abuso
• Ambiente térmico hostil
Sala de Trauma
• Os outros critérios
• Sempre em caso de dúvida
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Sempre que dá entrada um doente crítico com trauma, a equipa multi-disciplinar
de trauma é activada (corpo em presença física e corpo activo), sob a responsabilidade do médico coordenador da SE ou do médico coordenador da ST:
– na SE por sirene e por pager,
– na ST por pager.
- A sirene deve soar três toques.
- O pager deverá ser activado assinalando o número de presença imediata:
Para a Sala de Emergência - 1998
Para a Sala de Trauma – 1260
Chamada por Pager
Coordenador de Trauma 3 toques de sirene, ou
33 – 417 – 1998 (para a SE)
33 – 417 - 1260 (para a ST)
Intensivista/Anestesista
Avisados pessoalmente na SE ou na UCIPU
Neurocirurgia
3 toques de sirene, ou
33 – 406 – 1998 (para a SE)
33 – 406 – 1260 (para a ST)
Radiologia – 3 toques de sirene, ou
Os colegas de Radiologia tem pagers individuais, pelo que será necessário contactar os técnicos
da Unidade de Radiologia da Urgência – Ex.: 1285, que se responsabilizam por accionar o
pager do Radiologista de serviço.
Ortopedia – Devem comparecer ao toque da sirene, ou avisados pessoalmente, devido à
proximidade entre áreas de trabalho
Outras Especialidades (Corpo Consultivo) – Accionados por pager ou telefone interno
(ver Anexo 2).
Nota: É da responsabilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recursos
necessários, e assegurar que são contactados.
A Equipa de Trauma pode ser notificada a três níveis:
1) Por informação prévia da Equipa de Emergência Pré-Hospitalar (INEM/
CODU) através de rádio próprio colocado na SE, e sempre em linha
aberta com o CODU.
2) Por transferência Inter-Hospitalar, que deve ser feita entre o médico do
Hospital que referencia e o médico responsável da SE.
3) Activação pelo médico da SE ou médico da ST. Nestas situações, de admissão do doente no SU sem notificação prévia, o enfermeiro da triagem do
SU deverá referenciar o doente, e acompanhá-lo, para a SE ou para a ST
segundo os critérios atrás descritos.
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04. Admissão do Doente
Todo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critério de
gravidade:
– Na Sala de Emergência (SE)
– Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas Áreas de Trauma do SU, conhecidas
como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, deverão ser referen-ciados à
ET sempre que haja dúvidas da gravidade clínica do doente).
Notas breves
• Usar sempre protecção individual: luvas, e em casos de grande hemorragia
externa, máscara e óculos de protecção (Ver Anexo 3).
• Enquanto sediado na SE ou na ST, o doente deverá estar sempre sob vigilância
médica e de enfermagem.
Alguns Axiomas Importantes
• A SE deve estar sempre preparada para início de uma ressuscitação.
• Todo o material de emergência deve estar bem visível, rotulado e de fácil
acesso.
• Todo o material de procedimentos deve estar protocolado e preparado para
uso imediato, ou disponível em ‘kits’ pré-comprados.
• O número de pessoas na SE ou ST deve estar restrito às necessárias.
• O trabalho é feito em equipa, num espírito de coesão e linguagem comum,
cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a coordenação dum elemento previamente conhecido.
• A actuação de cada um deve ser precisa e objectiva.
• A comunicação entre as pessoas deve ser clara usando o nome próprio a
quem se dirige.
• O elemento que recebe uma orientação ou um pedido, deve fazer entender
que tomou conhecimento dessa orientação ou pedido.
• O elemento que recebe uma orientação ou um pedido, após o efectuar,
deve comunicar a execução dessa orientação ou pedido.
• Durante a fase de ressuscitação deve-se restringir ao mínimo a comunicação
verbal.
• Em trauma o tempo é precioso. Numa SE ou ST o fluxo de actividades não
pode ter entraves. É importante olhar para o relógio.
• Em situação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda
para os outros.
• Sempre que existirem lesões externas, não se esqueça de as documentar e
registar com a máquina fotográfica digital do GT (sempre disponível no
SU – contactar responsável de enfermagem).
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Quando da admissão do doente no SU do HSJ
• O maqueiro da porta de entrada do SU recebe o doente do exterior e transporta o doente para a SE, ST ou Área de Trauma do SU segundo a gravidade ou o
protocolo de triagem do SU do HSJ.
• Será sempre acompanhado pelo pessoal de saúde que transporta o doente do
exterior.
• O doente deverá manter o mesmo nível de monitorização que trazia do exterior (no mínimo: FC, SaO2, Pressão Arterial) e um suplemento de oxigénio até
ao local de atendimento.
• Caso seja retirado ao doente o suplemento de oxigénio à saída do seu meio de
transporte, o maqueiro do HSJ providenciará ao pessoal de transporte do doente,
uma fonte de oxigénio portátil, que se responsabilizará pela sua colocação.
Quando da admissão do doente na SE ou na ST
• Sempre que seja notificado da admissão de um doente na SE, o enfermeiro da
sala deverá providenciar que a maca de transporte esteja colocada e preparada
para receber o doente.
• Após a transferência do doente para a maca do HSJ, o maqueiro deverá pedir de
imediato as vinhetas autocolantes de identificação do doente, entregando-as ao
enfermeiro responsável da Sala.
• Quando da admissão do doente na SE o maqueiro mantêm-se à entrada da
mesma, gerindo a entrada das pessoas, que será restrita à necessária.
Notas Soltas
Se possível nesta fase, o médico responsável pela ET ou o médico responsável
pela SE deve recolher, ou providenciar quem o faça, a história do acidente e
antecedentes clínicos relevantes, por familiares, socorristas, testemunhas do acidente, ou outros.
Estes dados são muito importantes, já que só por si podem sugerir vários tipos de
lesão, bem como podem melhorar a compreensão do estado fisiológico do doente.
Dados do Acidente
– Local do acidente (por ex.: acidente em auto-estrada sugere grande velocidade,
grande carga cinética; em zona rural/campo sugere lesão conspurcada, etc.).
– Mecanismo da lesão
- Acidente de viação
- Atropelamento
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- Acidente com Veículo
- Tipo de veículo
- Posição no veículo (condutor, passageiro da frente ou retaguarda).
- Direcção do impacto (frente, lateral, traseira, capotamento, projecção, etc.)
- Meios de protecção individual (cinto de segurança, airbag, capacete, etc.)
- Acidente de trabalho
- Tipo de Actividade (construção civil, serralharia, carpintaria, indústria química, etc.)
- Mecanismo da lesão (queda, projéctil, intoxicação, etc.)
– Outros acidentes
- Agressão
- Maus tratos (de informação obrigatória)
- Afogamento (água doce, água salgada), soterramento, asfixia.
- Queimaduras, electrocussão, explosão, etc.
– Sinais clínicos no local do acidente (estado de consciência, amnésia para o acidente,
quantificação provável de perda hemática, etc.).
– Primeiros socorros administrados, e tempo que mediou entre o acidente e
o atendimento.
- Terapêutica, procedimentos e seu resultado, no local do acidente, durante o transporte, e noutro hospital.
– Evolução até admissão no HSJ.
– Comorbilidades e detalhes clínicos prévios à lesão (actividade convulsiva, dor
torácica, perda de consciência, ingestão de álcool, outros.).
Preparação da SE ou ST
Sempre que haja a informação prévia da admissão de um doente com trauma
grave, a ET deve ser activada, deslocando-se de imediato para a SE, preparando-se para receber o doente:
Aquecendo a Sala para 26º Celsius
Colocando a maca de ressuscitação e transporte na Sala
Aquecendo 4 frascos de LR (microondas 400W – 2 minutos)
Confirmando a preparação prévia de fármacos de emergência - indutor,
analgésico e paralisante muscular.
Confirmando a preparação prévia de fármacos de ressuscitação - atropina,
adrenalina.
Confirmando a adequado preparação e funcionamento do:
Sistema de aspiração
Material de controlo da Via Aérea e ventiladores.
Material de canulação venosa e recolha de análises.
Ecógrafo.
Plano duro, colar e imobilizadores cervicais.
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Nota
Na SE e na ST devem estar sempre disponíveis requisições de análises e de exames
complementares de diagnóstico previamente etiquetadas, bastando ao médico colar a
vinheta de identificação do doente, datar, assinar e riscar alguma análise que não pretenda.
Requisições de análises urgentes a enviar à Unidade Laboratorial do SU
Requisição 1 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:
Hemo-leucograma com plaquetas
Perfil 10
β HCG
Requisição 2 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:
Perfil 9 (urina)
Requisições de análises urgentes a enviar ao Serviço de Imunohemoterapia
Requisição 1 (livro de análises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com:
Estudo da coagulação
Requisição 2
Grupo e Tipagem com provas (requisição branca de transfusão)
Pedido de sangue urgente (requisição laranja de tranfusão emergente)
Observação: nestas requisições, mesmo nas situações mais emergentes, é obrigatório
o envio do autocolante da pulseira de identificação de transfusão do doente, bem
como da vinheta de identificação do médico (vinheta de código de barras), colandoas na requisição.
Requisições de exames complementares de diagnóstico urgentes, a enviar
para a Unidade de Radiologia do Serviço de Urgência
Requisição 1 (livro de barra azul do Serviço de Radiologia). Etiquetada com:
Ecografia toraco-abdominal
Requisição 2 (livro de barra azul do Serviço de Radiologia). Etiquetada com:
Rx AP Tórax
Rx Bacia
Rx AP e L Coluna Cervical
Rx da Odontóide
Outros exames
Outras observações: os pedidos para TAC deverão ser efectuados de forma individualizada (uma requisição para cada exame ou grupo de exames a pedir):
TAC Cerebral
TAC Coluna Cerebral e/ou Torácica e/ou Lombar e/ou segmentar (nível)
TAC Torácico e/ou Abdominal e/ou Pélvico
Estes exames não estão previamente etiquetados, sendo necessário o preenchimento
completo por parte do médico, a sua justificação e a referência obrigatória de contraindicação ou não para uso de contraste.
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05. Transferência do Doente
para a Maca do Hospital
Doente transferido em plano duro e com colar
cervical
É colocado lado a lado a maca exterior do doente e a maca da SE ou ST.
Coloca-se o plano duro do HSJ na maca da SE ou ST.
O médico responsável pela SE ou pela ST imobiliza a cabeça, mantendo o colar
cervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da via aérea.
O enfermeiro transfere todos os soros para os suportes da sala.
À voz de 3 de comando do médico responsável da Sala, é efectuada a passagem
do doente pelo plano duro exterior para cima do plano duro do Hospital
que já está na maca do HSJ. Deste modo o doente mantêm-se em cima do plano
duro em que vinha transportado, e este em cima do plano duro do hospital.
Para retirar o plano duro exterior são necessários 7 elementos com treino:
- O enfermeiro retira as fitas que imobilizam o doente ao plano duro.
- Um elemento coloca-se de cada lado do tórax, com as mãos no ombro e na
bacia.
- Um de cada lado do pélvis, com as mãos no tórax e na coxa, cruzando as
mãos com os elementos anteriores.
- Um elemento segura os pés.
- As mãos deslizam sob o corpo do doente apenas o suficiente para o elevar.
Em circunstância alguma se eleva ou altera o alinhamento do doente.
- O médico imobiliza a cabeça sendo a voz de comando, dizendo “... à minha
voz de 3 vamos levantar o doente até ... 1, 2, 3”
- Eleva-se o doente apenas o bastante para que o 7º elemento retire o plano
duro do exterior, no sentido longitudinal do doente, da cabeça para os pés.
De seguida, à voz de comando do médico coordenador (que deve dizer “...
à minha voz de 3 vamos pousar o doente… 1, 2, 3”) baixa-se o doente que
repousará no plano duro do HSJ.
- O médico mantêm imobilizada a cabeça.
- O enfermeiro de trauma liberta o colar cervical do exterior, devolvendo-o,
e coloca o colar cervical semi-rígido do Hospital.
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Importante - Neste período de tempo, entre a substituição de colares cervicais,
o médico responsável da sala ou o médico ortopedista deve avaliar o
pescoço no seu aspecto antero-lateral e deve também avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical, mantendo a cabeça
imobilizada.
Colocação do colar cervical (Ver Anexo 4)
- Avaliar tamanho do colar cervical medindo a distância com a mão em
posição transversal, entre o mento e o ombro, avaliando o nº de dedos que
separa essa distância (alguns colares referenciam o tamanho S, M e L).
- No colar esta medida corresponde à distância entre o topo da fita do velcro
e a margem que pousa no ombro.
- Imobilização da cabeça com ambas as mãos, colocando o 2º ao 5º dedo e
palmas da mão sob a região occipital do doente e cada um dos dedos polegares na região tempero-mandibular, fazendo uma leve tracção cefálica.
- Com a cabeça imobilizada por um elemento, o enfermeiro coloca o colar
cervical, começando pela metade anterior deslizando-o no sentido do tórax
até ficar encostado ao mento do doente, e a margem inferior sobre os ombros e o esterno. Passar suavemente a fita por trás do pescoço fixando-a no
lado oposto da mesma metade anterior do colar. Esta fita não deve fazer
pressão, esta fita serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e
libertar as mãos de quem a coloca.
- Deslizar a metade posterior do colar sob o pescoço alinhando-o com a metade anterior, mantendo a cabeça alinhada e a coluna cervical imobilizada.
- Colocar cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar, e com os 2º e 3º dedos de cada mão pinçar as fitas de Velcro de
cada lado da metade inferior do colar, traccionando-as para cima, ao encontro da metade anterior prendendo-as.
- Certificar o correcto posicionamento, tamanho e adequada imobilização.
Após a colocação do colar cervical, a enfermeira de trauma completa a imobilização do doente ao plano duro, que pressupõe:
- Imobilizadores laterais de cabeça, com fitas entre o plano duro e o queixo,
entre o plano duro e a fronte (cruzadas).
- Fitas entre o plano duro e o pélvis, e entre o plano duro e os tornozelos.
Comentário: Os colares tipo Zimmer não estão indicados em trauma.
A fixação da cabeça só é completa com a associação do colar cervical semi-rígido, os
imobilizadores laterais e as fitas de fixação da cabeça.
O médico responsável só deve libertar a imobilização da cabeça quando todos estes procedimentos estiverem concluídos.
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Doente transferido sem plano duro e com ou
sem colar cervical
O médico responsável pela sala imobiliza a cabeça.
O enfermeiro coloca o colar cervical, pela técnica descrita anteriormente.
Faz-se a passagem do doente em bloco para o plano duro do Hospital, pela
técnica descrita antes.
1) Doente elevado em bloco na maca em que se encontra.
2) Colocação do plano duro do HSJ sob o doente (pés → cabeça).
3) Passar o doente no plano duro para a maca do HSJ.
O médico responsável pela sala mantêm sempre a cabeça imobilizada.
A fixação final do doente ao plano duro é a descrita anteriormente.
Critérios para Imobilização em Plano Duro e Colar Cervical
• Doente com trauma e depressão
neurológica (ECG < 14).
• Lesão neurológica.
• Encarceramsento > 30 minutos.
• Queda > 3 metros.
• Acidente em veículo de 2 rodas > 30km/hora.
• Trauma acima do tórax.
• Acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.
• Acidente com morte(s) no mesmo
• Grande deformidade/intrusão dentro do veículo.
veículo.
• Capotamento.
• Projecção do veículo.
• Tentativa de enforcamento.
• Atropelamento.
• Submersão ou Afogamento.
Comentário: O Colar cervical não deve ser retirado enquanto não tiver sido excluída
lesão cervical pelo médico ortopedista
A imobilização em plano duro deve retirar-se o mais precocemente possível, devido ao
risco de provocar úlceras de pressão a partir das duas horas de imobilização. Deve-se
excluir precocemente lesão da coluna.
Na impossibilidade de se excluir em menos de 2 horas, o doente deverá ser lateralizado
hora a hora (conforme protocolo de rolamento lateral - Anexo 4) para se proceder a
massagem do dorso do doente com creme hidratante, até retirar o plano duro.
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22
06. Monitorização e Rotina
de Colheitas Laboratoriais
Após a passagem do doente para a maca do HSJ, os enfermeiros devem retirar
toda a roupa e adereços pessoais do doente que serão entregues ao auxiliar de
acção médica que os catalogará e providenciará a sua guarda ou entrega aos familiares.
Se a condição clínica do doente o permitir:
O primeiro enfermeiro
Monitoriza o doente
Electrocardiograma e Frequência cardíaca
Oximetria de pulso
Pressão arterial
Temperatura
Capnografia
Introduz sonda nasogástrica, ou orogástrica nos doentes com TCE.
O segundo enfermeiro
Cateteriza duas veias periféricas no braço oposto ao da medição da pressão
arterial, utilizando dois cateteres 14 G.
Colhe amostras de sangue (Ver Anexo 5):
Hemograma com contagem de plaquetas
Estudo da Coagulação
Grupo de sangue com provas cruzadas
Perfil 10 (inclui hemograma completo, bioquímica de trauma e alcoolemia).
Perfil 9 (Toxicologia na urina).
Glicemia capilar
Doentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos - β HCG
Inicia a perfusão de 1000 ml de Lactato de Ringer em cada acesso venoso
Procede-se à algaliação do doente (após inspecção do períneo e indicação do
médico responsável).
Inicia-se o processo de registo na Folha de Sinais Vitais e de Procedimentos.
Sempre que possível, manter o doente coberto com lençol, manta isotérmica ou
cobertor.
É mandatório evitar a hipotermia.
Manter uma temperatura ambiente da Sala de 24°-28°.
Aquecer os soros em microondas – 400W, 2 minutos.
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Casos específicos de admissão
Choque hemorrágico - Em caso de choque hemorrágico grave o médico
emergencista deve:
– canular uma veia periférica com um cateter de calibre grosso 8F, ou introdutor
8F de Swan Ganz
– iniciar perfusão em sistema infusor rápido, ou sistema de infusão de sangue
sob pressão manual.
Se a condição clínica do doente não permitir a metodologia descrita devido ao
seu estado crítico:
– O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controle da via
aérea e da ventilação.
– O segundo enfermeiro monitoriza o doente e colabora com o cirurgião no
controle circulatório (inicia fluidoterapia, colabora nos procedimentos necessários – drenos, algaliação, controle da hemorragia externa, etc.).
Paragem cardio-respiratória - Em caso de paragem cardio-respiratória:
– O emergencista responsabiliza-se pela via aérea e ventilação, coordenando
o processo de ressuscitação.
– O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controlo da via
aérea e ventilação e na massagem cardíaca externa.
– O segundo enfermeiro encarrega-se dos acessos venosos, preparação e administração de fármacos de ressuscitação e na preparação e desfibrilação do
doente quando necessário.
Importante
A paragem cardio-respiratória no contexto de trauma, na maioria das vezes tem uma
etiologia clara – a hemorragia grave ou traumatismo craniano severo, esta última de
recuperação improvável independentemente dos esforços efectuados. Nesse sentido
será útil lembrar que em caso de PCR no pré-hospitalar, na SE ou na ST, a ressuscitação
cardio-respiratória no local é deletéria podendo inviabilizar a recuperação. O doente
deve ser enviado o mais precocemente possível para o bloco operatório para aí (continuar) receber as manobras de ressuscitação cardio-respiratória e tentar controlar simultaneamente a hemorragia interna.
Excluem-se desta situação os doentes com critérios de toracotomia exploradora imediata, isto é, na SE ou ST:
- admissão in extremis, em fibrilação ventricular, em tamponamento cardíaco ou pcr
muito recente no trauma penetrante
- admissão em extremis ou fibrilação ventricular no trauma fechado.
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07. Analgesia
O tratamento da dor deve ser cuidadoso mas eficiente, para conforto do doente,
bem como para minimizar o aumento do consumo de oxigénio provocado pela
activação do sistema adrenérgico (agitação, contractura muscular, ansiedade, etc.)
libertando-o para o processo de cura das lesões que já se iniciou.
No contexto da avaliação de um doente com trauma não faz sentido diminuir o
conforto do doente com receio de efeitos indesejáveis dos analgésicos. Sendo
raros, existe sempre a possibilidade de minimizar ou reverter esses efeitos. O não
tratamento é mais deletério.
A dor deve ser eficazmente tratada.
1. Avaliar etiologia da dor
- Os narcóticos por via endovenosa (e apenas esta via) são os analgésicos de
primeira linha no contexto do trauma.
- Os anti-inflamatórios não esteróides por via endovenosa são analgésicos de
grande utilidade como complemento da analgesia nos doentes com trauma
musculo-esquelético.
2. Imobilizar áreas com suspeita ou evidência de fractura (grande eficácia analgésica)
3. Analgésicos Narcóticos
Morfina – diluir 1 ampola de morfina (10mg) até 10 cc de SF
Iniciar com 4mg e.v.,
Aumentos seriados de 2mg até obter efeito, ou
Fentanil – 1 ampola tem 0,05 mg / cc
Iniciar com 0,1 mg ( 2 cc) e.v.
Possibilidade de administrar mais 1 a 2 cc (0,05 a 0,1 mg) e.v.
4. Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides
Cetorolac de Trometamina (Toradol®) 1 amp a 3% e.v – 30 mg
Tenoxicam (Tilcotil®) 2 amp e.v. – 40 mg
Comentários:
No trauma múltiplo a associação de analgésico narcótico com anti-inflamatório é vantajosa.
O risco de depressão respiratória pelos analgésicos narcóticos é mínimo se a utilização
destes fármacos for seriada até à obtenção do efeito desejado.
A morfina é o analgésico de eleição pela sua eficácia e o seu efeito ansiolítico/sedativo
associado.
O controlo da dor em circunstância alguma altera a semiologia de outra patologia, pelo
que é errado não tratar a dor com a premissa de que se aguarda o fim da avaliação do
doente.
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Depressão respiratória dos analgésicos
opiáceos
No caso raro de depressão respiratória por sobredosagem de narcótico:
– administrar antagonista puro
- 1 ampola e.v de naloxona -0,4 mg.
- Se necessário repetir a dose até obter efeito.
Nota: A semi-vida da naloxona é mais curta que a maioria dos opiáceos, pelo que poderá
ser vantajoso administrar uma dose suplementar de 0,4 mg de naloxona por via
intramuscular.
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08. Via Aérea
Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem ter um suplemento de oxigénio, mesmo que não aparentem dificuldade respiratória (todo o processo de trauma activa o sistema endócrino e metabólico, sendo o oxigénio fundamental como
fonte energética - é uma rotina que fica evitando esquecimentos ulteriores):
• Por ventimask de alto débito,
quando com via aérea permeável
com Escala de Coma de Glasgow igual ou superior a 9
• Com O2 a 100% se entubados e/ou ventilados.
• O FiO2 será ajustado após controlo gasométrico.
Critérios para entubação endotraqueal
• Trauma severo da região maxilo-facial (hemorragia activa, destruição ou grande deformidade dos maxilares, risco de formação de edema, etc.).
• Queimaduras de 2º ou 3º grau na face e/ou pescoço. Inalação de fumos tóxicos.
• Evidência clínica de dificuldade respiratória
Trauma Torácico grave
Lesão Medular alta (acima de C5)
Oximetria de pulso < 92% apesar de oxigénio por máscara de alto débito.
Tiragem intercostal e/ou esforço inspiratório
• Choque hemorrágico sustentado (Part. sist. < 75 mmHg) apesar das manobras
de ressuscitação.
• Depressão Neurológica (Escala de Coma de Glasgow igual ou menor que 8).
• Considerar em doente muito agitado com suspeita de lesão da coluna.
Entubação endotraqueal
No contexto do trauma a via de entubação preferencial é a orotraqueal.
Avaliar e registar, sempre que possível, o estado neurológico do doente antes da
entubação/sedação.
Auscultar sempre os sons respiratórios antes e depois da entubação.
Assumir sempre a possibilidade de fractura/lesão da coluna cervical.
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Casos específicos
Doente com colar cervical
Se o colar cervical dificulta a entubação, este pode ser aliviado mantendo-se, no
entanto, a cabeça imobilizada. Este processo deve fazer-se em dois tempos: o
médico (colocado à cabeceira) imobiliza a cabeça do doente enquanto o enfermeiro (colocado ao lado do doente e virado para a sua região cefálica) solta a
metade anterior do colar cervical. O enfermeiro coloca uma mão na região
occipital do doente, colocando firmemente a outra mão no bordo do maxilar
inferior, passando ele a imobilizar a cabeça do doente, libertando o médico para
o processo de entubação.
Paragem respiratória iminente
Entubação orotraqueal rápida, com manobra de Sellick (compressão, pelo ajudante do médico que entuba, da região subglótica do doente para evitar
regurgitação e aspiração pulmonar de conteúdo gástrico).
Laringoscopia directa
Entubação orotraqueal
Doente com TCE
Entubação orotraqueal sob hipnose, para evitar hipertensão intracraniana.
Indução:
Etomidato – 1 ampola = 10 cc = 20 mg (excelente estabilidade hemodinâmica,
mesmo em doentes em choque) 20 a 40 mg e.v. (0,2 a 0,5 mg/Kg), ou
Propofol – 1 ampola a 1% = 20 cc = 200 mg (risco de hipotensão) 100 a
200 mg e.v. (2 mg/Kg), ou
Midazolam – ampolas a 5mg por cc (risco de hipotensão quando associado a
narcótico) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg).
Paralisação:
Vecurónio – 1 ampola em 10 cc = 10 mg (1mg/ml) (tempo médio de relaxamento ideal de ± 3 minutos) 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou
Cisatracúrio – 1 ampola de 5cc = 10 mg (2mg/ml) (tempo médio de relaxamento ideal ± 90 segundos) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ou
Succinilcolina – 1 ampola = 2 cc = 100 mg (tempo médio de relaxamento
ideal de ± 15 a 30 segundos) 100mg e.v. (1 a 2 mg/kg)
Spray de lidocaína nas cordas vocais, ou 50 mg de lidocaína e.v. antes da
laringoscopia.
Nota: nunca administrar um fármaco paralisante sem administrar previamente um fármaco
hipnótico, para evitar o risco do doente ficar paralisado (sem poder respirar) e acordado.
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Doente em choque hipovolémico/instabilidade hemodinâmica
Entubação orotraqueal sequencial rápida com manobra de Sellick:
Indução:
Etomidato 20 mg e.v., ou
Ketamina – 1 ampola a 10% - 1cc = 10 mg
1 ampola a 50% - 1cc = 50 mg
100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)
Nota: A Ketamina provoca taquicardia, hipertensão arterial e intracerebral.
É um fármaco de segunda escolha, mas útil no choque.
Tem efeito por via intramuscular (5 a 7 mg/Kg) o que poderá ser útil nos doentes sem
acesso venoso (por ex. queimados). No entanto o seu efeito demora entre 3 a 5 minutos a
estabelecer-se. Provoca hipersalivação pelo que será útil associar Atropina na mesma ampola de administração IM – dose de atropina: 0,01mg/Kg (1 amp de atropina = 0,5 mg).
Paralisação:
Vecurónio 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou
Cisatracúrio – 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ou
Succinilcolina 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)
Nota: Antes de se proceder à entubação endotraqueal é essencial pré-oxigenar o doente
com oxigénio a 100%, por máscara e Ambu assistindo manualmente a ventilação.
Cricotirotomia
A cricotirotomia está indicada nos doentes aos quais não se consegue ter acesso à
via aérea por outro meio, em situações de iminente paragem respiratória.
Cricotirotomia Cirúrgica
1. Doente em decúbito dorsal em posição neutra (atenção → manter coluna
cervical imobilizada).
2. Desinfecção da pele. Identificação da membrana cricotiroideia. Infiltração
cutânea de lidocaína com adrenalina.
3. Incisão transversa até membrana cricotiroideia (3cm), sem lesar cartilagem
cricoide.
4. Abrir espaço com ajuda de dilatador de traqueia ou porta agulhas forte.
5. Introduzir cânula 6 de traqueostomia ou tubo endotraqueal nº 6 com cuff.
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Cricotirotomia com Kit pré-preparado.
1. Pontos 1,2, 3 e 4 anteriores.
5. Colocar soro na seringa que está conectada à cânula metálica do Kit de
Cricotirotomia de Emergência.
6. Introduzir cânula através da membrana cricotiroideia num ângulo de 45° com
direcção caudal, sempre em aspiração.
7. Quando aspirar ar, retira-se a seringa e coloca-se adaptador de ventilação, e
sistema de ventilação manual (Ambu).
Nota: A ventilação através de tubo de calibres estreitos (< 6mm) deve ter uma relação
inspiratória/expiratória de 1:4, para permitir a saída passiva do CO2.
A cricotirotomia é um procedimento de emergência transitório. Após se ter conseguido
uma via aérea patente, é necessário avançar para uma traqueostomia cirúrgica definitiva.
Avaliar sempre a possibilidade de existirem complicações imediatas e tardias destes procedimentos (hemorragia, hematoma, aspiração de secreções ou sangue, falsos trajectos, enfisema
subcutâneo ou mediastínico, perfuração do esófago, celulite, etc.)
30
09. Ventilação
A ventilação artificial deve ser instituída sempre que:
1. Incapacidade de manutenção da via aérea, necessitando de sedação e paralisação.
2. Controle inicial do PaO2 e do PaCO2 nos doentes com TCE.
3. Insuficiência respiratória com PaO2/FiO2 < 2
4. Respiração espontânea laboriosa e esforçada apesar de entubado.
5. Acidose metabólica resistente à ressuscitação (pH < 7,3 ou Base déficit > - 5).
Se a ventilação é necessária,
Modo Ventilatório Controlado ou A/C; FiO2 de 1 (100%); Frequência
Respiratória de 14; Volume Corrente de 500 ml (± 7 ml/Kg); PEEP de 5 cm;
Ajustar os valores em função dos valores da gasometria arterial após 5’
de ventilação.
Comentário: A ventilação artificial agrava um pneumotórax por mais pequeno que seja.
É obrigatório drenar sempre que exista alguma suspeita ou confirmação de pneumotórax.
A manutenção de hipoxemia num doente com trauma, ventilado com FiO2 de 1,
coloca como hipóteses:
1. Contusão pulmonar grave
2. Hemotórax
3. Pneumotórax
4. Baixo débito cardíaco (shunt intrapulmonar)
5. ARDS (raro na fase imediata pós-trauma).
6. Deslocação do tubo endotraqueal
7. Entubação no brônquio direito (tubo demasiado introduzido). No adulto,
regra geral, o tubo fica colocado com a marca 22 a nível da comissura labial.
Drenagem pleural - indicações
São critérios de drenagem pleural:
1. Hemotórax
2. Pneumotórax
3. Doente com critério de ventilação artificial com enfisema subcutâneo, mesmo
sem evidência radiológica de pneumotórax.
4. Ferida penetrante do tórax
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A introdução do dreno torácico deve ser feita ao nível do 5º espaço intercostal,
na linha axilar média ou anterior. Utilizar sempre um dreno de calibre grosso
(nº 28 ou superior), ligado a um sistema de sifão em aspiração contínua de baixa
pressão ( -10 a -20 cm H2O).
Comentário: O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, e o seu tratamento
é emergente não necessitando de confirmação radiológica.
- Introduzir um cateter 14G no 2º espaço intercostal na linha médio-clavicular no(s)
lado(s) afectado(s), deixando sair o ar pleural livremente.
- Drenagem pleural em 2º tempo.
- Manter suporte ventilatório assistido com suplemento de O2 durante todos os procedimentos.
Drenagem pleural - procedimento
1. Doente em decúbito dorsal em posição neutra, com elevação do braço ao
nível do ombro (atenção → manter coluna cervical imobilizada).
2. Limpeza da pele com Iodopovidona Espuma seguida de desinfecção da pele
com Iodopovidona Dérmica.
3. Identificação do 5º espaço intercostal, linha axilar anterior.
4. Infiltração cutânea com lidocaína a 1%.
5. Incisão da pele (1cm) com bisturi no sentido das costelas.
6. Dar um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’, a meio da incisão. Cortar a agulha e
fechar as pontas com um nó. Esta seda servirá para o encerramento do espaço
inter-costal após a retirada posterior do dreno torácico.
7. Dar um ponto ‘Donati’ com seda ‘0’ junto à extremidade superior da incisão
da pele. Esta seda servirá para fixar o dreno.
8. Abrir espaço com ajuda de um porta agulhas forte, ajudado com a introdução
progressiva do dedo mínimo da mão, até sentir o espaço pleural. Perfurar a
pleura com o porta agulhas.
9. Introduzir o dreno torácico com mandril apenas no início do espaço pleural,
e fazer deslizar o dreno sob o mandril, sem nunca o introduzir, na direcção
póstero-inferior do hemitórax a drenar.
10. Fixar o dreno e ligá-lo a um sistema de vácuo com pressão negativa de baixa
pressão (-20 mB).
11. Aplicar penso.
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10. Fluidoterapia
Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem receber inicialmente 2000 ml
de Lactato de Ringer (aquecido em microondas a 400W durante 2 minutos), que
deve estar previamente preparado nas salas e que o enfermeiro deve iniciar após
as colheitas de rotina.
A administração subsequente de fluidos é função da evolução da resposta
hemodinâmica:
Frequência cardíaca
Pressão Arterial e diferencial entre Pressão Arterial Sistólica e a Diastólica
Débito urinário (no trauma – > 1 ml/Kg/hora)
Lactato sérico, Ph e base déficit dos gases do sangue (a acidose metabólica que se
pode desenvolver no trauma é devido a uma perfusão tecidular inadequada, e deve ser
tratada com aumento da fluidoterapia e não com bicarbonato de sódio).
Perfusão capilar (preenchimento capilar normal ≤ 2 segundos).
Estado neurológico (um estado neurológico deprimido pode estar associado a
hipoperfusão cerebral).
Nota Importante: A resposta circulatória ao choque hemorrágico é compensatória por
um aumento da resposta adrenérgica, isto é, vasoconstrição muscular, visceral e cutânea, e
aumento da frequência cardíaca.A fluidoterapia no choque hemorrágico tem como objectivo atingir uma adequada oxigenação a nível celular, e não uma pressão arterial normal.
Um doente pode estar hemodinamicamente estabilizado, à custa de uma vasoconstrição
progressiva, mas devido a essa vasoconstrição não ter o fluxo de sangue necessário às
necessidades energéticas celulares, que estão aumentadas no trauma.
No contexto de avaliação do traumatizado na SE ou ST os melhores índices de evolução
da resposta hemodinâmica ao tratamento são, o débito urinário, e a análise seriada dos
níveis de lactato sérico e do base défice (ambos possíveis de serem analisados através da
análise das gasometrias arteriais – aparelho da UCIPU ou da Unidade Laboratorial do SU).
Casos específicos – graus de perdas
Frequência Cardíaca e Pressão Arterial sempre normais desde a admissão.
(Frequência Cardíaca > 40 e < 90 – Pressão Arterial Sistólica >110)
Manter Lactato de Ringer (LR) em volume e ritmo de manutenção
Frequência Cardíaca e Pressão Arterial restabelecidas após a administração dos 2000 ml iniciais de Lactato de Ringer.
Assumir perdas hemorrágicas entre 10 e 20% (500 a 1000 ml de sangue).
Perfundir mais 2000 ml de LR ou administrar 3ml de LR por cada 1ml de
sangue supostamente perdido.
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Frequência Cardíaca elevada e Pressão Arterial baixa desde a admissão
(FC >120 e < 140 - T. art sist >75 e < 100)
Assumir perdas hemorrágicas >20% (1000 ml de sangue)
Iniciar colóide
Hidroxietilamido a 10% 1000 ml, ou
Lactato de Ringer + 2000 ml
Considerar administração de sangue (manter hematócrito >30%)
Frequência Cardíaca >140/min e Pressão Arterial < 75 mmHg apesar
de fluidoterapia
Assumir perdas hemorrágicas >40%
Iniciar colóides (Hidroxietilamido a 10% ml)
Considerar Laparotomia Exploradora Urgente.
Iniciar sangue
Considerar administração de sangue O negativo ou sem provas cruzadas:
Sangue O negativo em doentes do sexo feminino até idade fértil
Sangue O negativo ou positivo nos restantes (depende das disponibilidades).
Indicações: Apenas utilizado em casos de hemorragia severa em doentes em risco
de vida. Doente em iminente PCR por anemia aguda (não por hipovolemia).
Sangue ABO, Rh compatível sem provas cruzadas.
Indicações: Hematócrito < 25% em doente hipotenso. Hipotensão refractária em
doente com indicação de laparotomia/toracotomia imediata. Hematócrito < 25%
em doente idoso ou com comorbidade grave (por ex. doença coronária)
Frequência Cardíaca e Pressão Arterial restabelecidas a qualquer momento seguida de deterioração hemodinâmica
Hemorragia em fase activa
Considerar Laparotomia Exploradora Urgente.
Comentários: Pedido de sangue em folha própria.
Requisição branca – pedido de sangue com provas (± 20 minutos).
Requisição laranja – pedido emergente sem provas
A urgência não justifica que não se preencha adequadamente a requisição, o que
implica a correcta identificação do médico que requisita.
Em casos de grande destruição muscular, minimizar a possibilidade do desenvolvimento de insuficiência renal aguda devido a mioglobinúria:
Fluidoterapia agressiva mantendo um débito urinário > 2ml/Kg/hora
Alcalinização da urina com administração/perfusão de bicarbonato
de sódio.
- 100 ml de Bicarbonato de sódio a 8,4% (1ml= 1mE)
- perfusão contínua a 10ml/h (manter pH urinário ≥ 8 no ‘Combur’).
- ponderar administração de 75 a 150 ml de manitol a 20%
de 8/8h.
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Nota Importante: A utilização de soros salinos hipertónicos no processo de
ressuscitação hídrica tem cada vez mais aceitação.Tem sido descrita de grande
utilidade no restabelecimento hemodinâmico em doentes com TCE.
Dose recomendada: 250 a 500 ml de Cloreto de sódio a 7,5% (no nosso
hospital estão disponíveis ampolas de NaCl a 20% - se diluirmos 5 ampolas de
NaCl a 20% em 250 ml de SF resulta num soro salino hipertónico de ± 7,5%).
Transfusão maciça - complicações e tratamento inicial
• Complicações inerentes a qualquer transfusão
• Trombocitopenia (dilucional ou quando se instalou DIC)
• Depleção de factores da coagulação.
• Alteração da afinidade da hemoglobina para o oxigénio, dificultando o seu
fornecimento aos tecidos.
• Hipocalcemia
• Hipercaliemia
• Hipotermia
• ARDS
Tratamento
• Pedir estudo da coagulação completo (Plaquetas, PT, PTT, Fibrinogénio, FDP,
factores) e cálcio.
• Evitar/tratar eficazmente a hipotermia
• Corrigir a anemia aguda com Sangue Total: Glóbulos Rubros (GR) e Plasma
Fresco (PF)
• Administrar 4 U de PF após as primeiras 6 U de GR administradas, e 1 U PF
por cada 4 U GR seguintes.
• Corrigir Trombocitopenia – Plaquetas < 30.000 – 6 Unidades/10 U GR
• Corrigir o Fibrinogénio se este for < 150 mg/dl.
• Administrar 1g de metilprednisolona e.v.
• Administrar 10 mg de Vitamina K
• Pedir estudo completo da coagulação e corrigir défice a défice.
• Essencial pedir colaboração de médico de Imunohemoterapia – ext. 1406
Fluidoterapia no queimado
A manutenção do volume circulante é um dos aspectos mais importantes no
tratamento do doente queimado. Os acessos venosos são por vezes difíceis de
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estabelecer. Utilizar um acesso numa área não queimada com uma cânula de
calibre grosso (14G ou 16G), mas no caso de não ser possível, podemos estabelecer um acesso através de uma área queimada, já que é essencial iniciar precocemente a fluidoterapia (acesso venoso central numa área queimada corresponde a
um maior risco de infecção – essencial avaliar risco/benefício).
Fluidoterapia nas primeiras 24 horas após a lesão
Formula de Parkland
Lactato de Ringer – 4 ml/Kg/% área queimada de 2º e 3º grau.
Metade do volume calculado nas primeiras 8 horas após a hora da lesão, e
não da hora de admissão no hospital.
Metade do volume calculado nas restantes 16 horas.
A Formula de Parkland serve de orientação. Ajustar a velocidade de fluidoterapia para um débito urinário de 0,5 a 1 ml/Kg/hora.
Nota: Num doente com queimaduras de 2º e/ou 3º grau, com uma área corporal superior
a 20-30%, será essencial monitorizar também a PVC e idealmente a Pressão Arterial Directa.
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11. Circulação
A manutenção da volemia e de um hematócrito adequado são essenciais para um
adequado transporte de oxigénio.
Iniciar ressuscitação hídrica
Manter um hematócrito >30%
Controlar hemorragia externa
- Compressão manual ou com compressas e ligaduras sob as lesões hemorrágicas externas ou sob a artéria proximal à ferida.
- Alinhar e imobilizar fracturas. Cobrir as fracturas expostas com compressas esterilizadas embebidas em soro fisiológico.
- Suplementar a analgesia se necessário. A dor provoca agitação/aumento
da mobilização e aumento da hemorragia.
Monitorizar a PVC (raramente necessário na fase inicial de ressuscitação)
Introduzindo um cateter de 3 vias pela técnica de Seldinger
Veia Subclávia dta preferencialmente. Em caso de pneumotórax unilateral preferível introduzir cateter nesse lado.
Veia Jugular Interna dta ou esq. preferível na suspeita de alterações da
coagulação.
Via proximal do cateter - monitorizar a PVC/sedação
Via Intermédia – sedação/analgesia ou aminas
Via distal – fluidoterapia/suplementos
Nota: o cateter venoso central de 3 vias é um mau acesso para ressuscitação hídrica.
Preferir sempre acessos periféricos e de cateteres de calibre curto e grossos (14 G ou 8F).
Indicações para acesso venoso central.
- Incapacidade de canular veias periféricas
- Administração de soluções irritantes ou de administração continua
doseada.
- Cloreto de potássio
- Propofol
- Aminas ou vasoconstrictores.
- Sedação/analgesia prolongada
- Administração múltipla de medicação não compatível
- Monitorização hemodinâmica
- Instabilidade hemodinâmica grave/risco de paragem cardíaca (acesso
directo ao coração).
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Ecografia toraco-abdominal ou “FAST”
A ecografia toraco-abdominal, quando possível, é obrigatória.
Deve ser efectuada precocemente (na fase C da ressuscitação ou no fim da avaliação primária).
O seu objectivo prioritário é diagnosticar a possibilidade de existência de
hemotórax e/ou hemoperitoneu.
Lavagem peritoneal diagnóstica
A lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) é uma técnica alternativa na impossibilidade de se poder efectuar ecografia.
Contra-indicação relativa: Gravidez, laparotomia anterior, cirrose avançada, alterações graves da coagulação, obesidade mórbida.
Colher duas amostras.
Enviar uma amostra do líquido para o laboratório de urgência para contagem
de glóbulos rubros (GR) e glóbulos brancos (GB).
A outra amostra para exame microbiológico.
Interpretação de resultado como positivo:
- Aspiração de liquido biliar ou conteúdo intestinal
- Aspiração de pelo menos 20cc de líquido francamente hemático antes de
iniciar a lavagem peritoneal.
- GR > 100 000/mm3, no trauma fechado
- GR > 10 000/mm3, no trauma penetrante
- GB > 500/mm3
Nota: Um resultado positivo não significa indicação absoluta para laparotomia. Existem
lesões pequenas (por ex.: do baço ou do fígado) que não necessitam de reparação cirúrgica.
Procedimento por técnica fechada
1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sonda nasogástrica.
2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 superior
com 2/3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (excepto
na # da bacia que deverá ser supra-umbilical).
3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção da pele (iodopoxidona dérmica).
4. Infiltração de lidocaína a 1% com adrenalina no tecido subcutâneo inferior ao
umbigo.
5. Introduzir um cateter 18G numa inclinação de 45° com direcção pélvica.
6. Sente-se a perfuração da ‘linea alba’ e do peritoneu.
7. Introduzir um fio guia através do cateter. Retire o cateter.
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8. Introduza o cateter peritoneal através do fio guia, com direcção pélvica. Será
útil fazer uma pequena incisão na pele junto à entrada do fio guia.
9. Retire o fio guia e adira ao cateter uma seringa de 10cc.
10. Aspire. Se sair sangue a técnica cessou, considerando-se LPD positiva, pelo
que o doente tem indicação cirúrgica.
11. Se não aspirar sangue, introduzir 1l de SF aquecido na cavidade peritoneal,
(aquecer em microondas – 400W durante 2 min.).
12. Deixe drenar a cavidade peritoneal por gravidade baixando a embalagem
vazia de soro até ao solo.
13. Recolher duas amostras.
Procedimento por técnica aberta
1. Assegurar que o doente está algaliado e tem sonda nasogástrica.
2. Identificação do local de incisão – linha média na transição do 1/3 superior
com 2/3 inferior de uma linha imaginária entre o umbigo e o púbis (excepto
na # da bacia).
3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfecção da pele (iodopoxidona
dérmica).
4. Infiltração de lidocaína a 1% com adrenalina até ao peritoneu.
5. Incisão vertical na pele, tecido subcutâneo e fascia. Assegurar hemostase.
6. Pinçar peritoneu (2 pinças) afastando-o de estruturas inferiores, pequeno
corte com tesoura.
7. Inserir cateter de diálise, avançando em sentido caudal (direcção pélvica).
8. Aspirar. Se não sair sangue acoplar um sistema de infusão e infundir 1000 ml
de SF ou LR aquecido (aquecer em microondas – 400W durante 2 min.).
9. Deixar drenar em sistema de sifão, por gravidade.
10. Recolher duas amostras.
Casos específicos de instabilidade
hemodinâmica
Fractura da bacia
Imobilização do doente em plano duro
Reforçar analgesia se necessário
Examinar e documentar estado neuro-vascular de ambos os membros inferiores
Examinar para lacerações do períneo, vagina ou recto e avaliar a existência ou
não de:
- sangue na uretra (uretrografia antes de algaliar). Caso se confirme fractura
da uretra, tem indicação para drenagem vesical supra-púbica
- e/ou hematúria (cistografia se o doente está estável).
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Fixação externa da fractura
Fixadores externos (chamar ortopedia), ou
Enfaixar a bacia com ligadura elástica, e imobilizar os tornozelos com ligadura elástica.
Iniciar protocolo de fluidoterapia de perdas hemorrágicas superiores a 40%.
Se não existir coagulopatia, iniciar precocemente profilaxia de trombose venosa
profunda/embolia pulmonar.
Se o doente mantêm instabilidade hemodinâmica apesar de fluidoterapia agressiva, imobilização adequada e DPL ou Eco Abdominal negativo, indicação para
angiografia.
Se mostrar hemorragia activa, indicação para embolização.
Choque medular
Clínica habitual:
- Hipotensão
- Bradicardia (corte no fluxo do sistema nervoso simpático, predominando o
sistema nervoso parassimpático).
Ter em atenção que a hipotensão pode ter causa mista – bloqueio simpático e
hemorragia interna.
Assegurar adequada oxigenação/ventilação.
- Atenção aos efeitos depressores da sedação e analgesia nas lesões medulares altas.
- Fluidoterapia judiciosa, controlada por PVC.
- Usar aminas simpatomiméticas (uma das poucas excepções da utilização de
vasopressores no contexto do trauma).
Dopamina 5 - 20 mg/kg/min
Dopamina 200 mg / 250cc G5% - 5 µg/kg/min = Peso x 0,375 = ml/
h
Noradrenalina 0,05 – 2 µg/kg/min
Noradrenalina 10 mg / 100 cc G5%
- Iniciar protocolo de corticoterapia
Metilprednisolona
Dose carga: 30 mg / kg metilprednisolona e.v
Dose de manutenção: 5,4 mg/kg/hora.
Diluir a quantidade de metilprednisolona calculada até 1000 ml de SF
e administrar a 44ml/hora:
- Durante as 23 horas seguintes (se iniciou antes de 6 horas da lesão)
ou
- Durante as 47 horas seguintes (se iniciou após 6 horas da lesão)
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Nota: A administração de fármacos vaso-activos deve ser doseada em função dos
objectivos que se pretendem (pressão arterial, débito cardíaco, etc.) e não em função das
doses recomendadas.
Hemorragia externa activa
Compressão local com compressas esterilizadas.
Não usar clampes, finoquetes ou outro material. Leva a perda de tempo e possibilidade de lesão vascular dificultando revascularização. Pedir avaliação pela especialidade.
Fluidoterapia de acordo com perdas estimadas e clínica.
Fracturas de ossos longos
Por vezes perdas hemorrágicas significativas não evidentes (# fémur, # tíbia).
Tracção, alinhamento e imobilização da(s) fractura(s).
Reforço da analgesia.
Fluidoterapia: considerar média de 250-500 cc de perda hemorrágica por cada
osso longo fracturado.
Tamponamento cardíaco
O Tamponamento Cardíaco embora raro, pode ser uma das causas possíveis de
choque cardiogénico no contexto do trauma (outras causas: embolia pulmonar; contusão miocárdica; isquemia do miocárdio).
Sinais clínicos de tamponamento cardíaco:
Hipotensão, taquicardia, pulso filiforme.
Distensão das veias jugulares (pode não estar evidente se associado a choque
hemorrágico).
Extremidades frias.
Electrocardiograma de baixa voltagem.
O diagnóstico é clínico (emergência médica). Caso a condição clínica o permita
pode ser confirmado por ecocardiograma ou pericardiocentese.
Pericardiocentese
A pericardiocentese é diagnóstica e terapêutica.
1. Limpeza e desinfecção da pele com iodopovidona espuma e dérmica.
2. Infiltração da pele e tecido subcutâneo com lidocaína a 1% com adrenalina.
3. Introdução de Angiocath 14 G (20cm) na região lateral esquerda sub-xifoideia,
com direcção ao ombro esquerdo, num ângulo de 30-45°, em aspiração continua com seringa de 20 cc acoplada.
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Toracotomia de urgência na SE
Uma paragem cardíaca no contexto de trauma pode beneficiar de uma ressuscitação
com massagem cardíaca directa.
Indicações:
Paragem cardíaca na Sala de Emergência ou durante o transporte momentos
antes da sua admissão
- Trauma penetrante do tórax, pescoço, ou extremidades.
- Trauma torácico fechado
Sem indicação
Paragem cardíaca no local do acidente
Traumatismo crâneo-encefálico grave
Paragem cardíaca no trauma múltiplo fechado
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12. Disfunção Neurológica
O conceito mais importante como prioridade neurológica, em doentes com
traumatismo crâneo-encefálico, é a prevenção da lesão secundária – a hipotensão
e a hipóxia.
A melhor forma de protecção cerebral é a manutenção de uma adequada
oxigenação arterial e uma adequada pressão de perfusão cerebral isto é - evitar a
hipóxia e a hipotensão.
Após a avaliação e correcção de alterações da via aérea, ventilação e circulação
devemos avaliar sumariamente o estado neurológico do doente, que pressupõe:
- Avaliação do estado de consciência.
- Tamanho e reactividade pupilar.
- Movimento dos olhos e resposta motora
A Escala de Coma de Glasgow é extremamente útil na avaliação do estado de
consciência, sendo facilmente reproduzível e consistente entre exames.
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Abertura dos Olhos
Espontânea
4
A pedido verbal 3
À dor
2
Sem resposta
1
Melhor Resposta Verbal
Conversa orientada
5
Conversa confusa
4
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem reposta
1
Melhor Resposta Motora
Obedece a ordens
Localiza à dor
Flexão retirada à dor
Flexão anormal à dor (descorticado)
Extensão anormal à dor (descerebrado)
Sem resposta
6
5
4
3
2
1
ECG: mínimo 3; máximo 15.
A ECG pode ser inadequada em doentes em choque, intoxicados, hipóxicos.
Para além da determinação do estado de consciência é fundamental avaliar sinais
de lateralização, avaliados principalmente nos reflexos pupilares. O aumento da
pressão intracraneana manifesta-se, em primeiro lugar por um retardar da resposta pupilar à luz até a um estado mais grave de ausência de resposta à luz.
Notas Soltas:
Avaliar e registar o score da Escala de Coma de Glasgow
• No local do acidente
• Na admissão hospitalar (Hospital que envia e no nosso Hospital)
• Após a ressuscitação
• Avaliado repetidamente (10’/10’ ou 15’/15’) enquanto na SE ou ST
• Sempre que existir deterioração clínica.
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Avaliar e registar a reacção pupilar à luz. Qualquer alteração de tamanho e reacção pode ser imputada a compressão do 3º par craniano ou protuberância, por
edema ou hemorragia cerebral.
A entubação endotraqueal é obrigatória em todos os doentes com E C Glasgow
< 9 (um doente com depressão neurológica não tem capacidade de se defender
de uma aspiração brônquica por regurgitação ou vómito).
A resposta de Cushing (bradicardia, hipertensão e diminuição da frequência respiratória) é uma resposta específica de hipertensão intracraniana letal. Considerar
reavaliação neurológica emergente, considerar craniotomia.
Administrar Manitol a 20% -125 a 250 cc.
Hiperventilação moderada – PaCO2 28 a 32 mmHg
São sinais de fractura da base do crânio: a presença de liquor no nariz ou nos
ouvidos (tira de glicemia positiva); otorragia, equimoses peri-orbitárias (sinal de
Racoon) ou da região mastóide (sinal de Battle). Na suspeita de fractura da base
a colocação da sonda gástrica deve ser por via oral, e não nasal.
O hematoma epidural agudo apresenta-se habitualmente com perda de consciência seguida de um intervalo lúcido e uma secundária depressão de consciência,
que é progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeição e vigilância.
A retenção de CO2 (hipercapnia muitas vezes associada a hipoventilação) pode
provocar diminuição da perfusão cerebral. O CO2 é vasodilatador cerebral provocando aumento do fluxo de sangue cerebral e aumento da pressão intracraneana,
que já pode ser elevada por hemorragia intracerebral ou edema cerebral. Manter
CO2 entre 30 a 40 mmHg, se necessário ventilando o doente.
Resistir em fazer um TAC sem que o doente esteja minimamente estabilizado.
Isto pressupõe adequada oxigenação, ventilação e estabilidade hemodinâmica.
Tratamento inicial
• Oxigenação adequada e evitar hipercapnia. Manter SaO2 > 95% e normocapnia
- CO2 entre 32-38 mmHg. Se necessário ventilar o doente.
• Ressuscitação hídrica, mantendo Pressão Arterial Sistólica > 110 e um
Hematócrito > 30%.
• Nunca presumir que o trauma cerebral é a causa da hipotensão. Procurar outra
etiologia.
• Administração de Manitol a 20% - 150 a 250 ml e.v.
• Os corticósteroides não tem indicação no trauma cerebral.
• Evitar solutos hipotónicos ou com glicose.
• Pedir colaboração e avaliação especializada por neurocirurgia
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13. Exposição
O doente deve ser avaliado sem roupas, devendo ser retirado também todos os
adereços (aneis, brincos, pulseiras, colares, etc.).
O doente com trauma entra com facilidade em hipotermia (tempo de espera de
1º socorros, ressuscitação hídrica com soros à temperatura ambiente, exposição
do doente, etc.).
A manutenção da temperatura corporal é essencial. A hipotermia é extremamente deletéria:
– aumento do consumo de oxigénio,
– vasoconstrição periférica, diminuição do débito cardíaco,
– agravamento da má perfusão periférica,
– hipóxia tecidular, acidemia,
– coagulopatia.
Manter o doente coberto sempre que possível (após a algaliação) usando lençóis,
manta isotérmica ou se necessário recorrer ao aquecedor por difusão Bair Hugger.
Utilizar aquecedores de soros, sangue e derivados.
Administrar soros aquecidos (mandar aquecer frascos de LR e/ou de Hidroxietilamido no microondas – a 400W durante 2 minutos).
A Sala de Emergência e a Sala de Trauma devem ter uma temperatura
ambiente de 24º - 26º.
Caso especial
Trauma por queimadura
A avaliação do doente queimado deve manter a mesma metodologia apresentada
até aqui, no entanto tem especificidade próprias que aumentam o risco clínico,
nomeadamente em relação com:
• Dificuldade na avaliação da patencia da via aérea e da ventilação - obstrução e
insuficiência respiratória de progressão lenta, nas queimaduras do tórax, pescoço e face, devido a edema, retracção de tecidos, queimadura por inalação.
• Dificuldade em avaliar e controlar o volume circulatório, devido ao grau de
lesões dérmicas e perdas directas e insensíveis.
• Dificuldade em manter a temperatura corporal
- pelo grau e dimensão das lesões dérmicas
- pela reposição de grande quantidade de fluidos
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- pela necessidade em proceder à lavagem do doente, nomeadamente nas
queimaduras por produtos químicos ou outros tóxicos.
A lavagem do doente deverá ser efectuada em ambiente aquecido (aumentar a
temperatura para 28º) usando solutos aquecidos a 35º/ 37º. A lavagem do doente
deverá ser feita na maca ‘trólei de banho’ caso não existam contra-indicações
(suspeita ou lesão medular, tce, etc.)
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14. Nota de Fim da Fase da
Ressuscitação
A fase de ressuscitação e da avaliação primária deve ser efectuada rapidamente,
por forma a aumentar as possibilidades de sobrevida e diminuir a morbilidade.
Durante esta fase
• já estão em curso análises clínicas,
• foram executados gestos e procedimentos,
• foram analisados e registados dados que permitem à Equipa ter uma ideia da
gravidade da situação,
• avaliar a evolução e a resposta à terapêutica instituída,
• definir diagnósticos de presunção.
Nesta fase formular-se-á um plano de actuação, que pode ir desde uma intervenção emergente à continuação do processo de avaliação total do doente.
Entre estas duas fases poder-se-á também executar exames complementares de
diagnóstico essenciais no trauma, como a ecografia toraco-abdominal, se ainda
não efectuada, a radiologia do tórax, da coluna cervical e da bacia. Estes exames,
e apenas estes, são cruciais nesta fase de avaliação já que permitem avaliar situações potencialmente graves, identificando fracturas instáveis da coluna, lesões
que comprometem a ventilação ou lesões que originam exsanguinação (os outros exames radiológicos do sistema musculo-esquelético serão efectuados em
função da clínica encontrada e num contexto não emergente, isto é mais tarde).
O protocolo de investigação radiológica será abordado no capítulo 17.
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15. Avaliação Secundária
Após a ressuscitação e a avaliação primária de um doente com trauma grave, por
vezes existe como que uma ‘descompressão’ da Equipa de Trauma pelo dever
cumprido. Isto pode significar uma menor atenção a uma avaliação secundária
que como adiante se verá poderá implicar erros ou omissões de diagnóstico, com
implicações por vezes graves.
Existem lesões que pela sua aparência e gravidade imediata podem desviar a
nossa atenção de outras lesões graves mas ainda sem semiologia evidente.
Se o doente estiver estável, deve-se avançar com o exame físico do doente o que
implica uma avaliação completa ‘da cabeça aos pés’, centímetro a centímetro, não
esquecendo o dorso e a região perineal.
A avaliação secundária deverá ser efectuada por toda a equipa de trauma, sob
responsabilidade de:
Sala de Trauma – Coordenador da Equipa de Trauma.
Sala de Emergência – Coordenador da Equipa de Trauma e Coordenador da
Sala de Emergência.
A avaliação e o registo das lesões encontradas deverá ser minucioso.
Registo de trauma
O Registo de Trauma engloba dois cadernos:
• Um caderno de registo de dados demográficos, avaliação primária, avaliação
secundária, exames complementares, diagnóstico e disposição final.
– O Coordenador da Equipa de Trauma é responsável pelo registo, tendo
o dever de assegurar que o registo seja completo, correcto e claro, incluindo as observações por outras especialidades.
• Uma folha de registo (flow-chart) da evolução de sinais clínicos, procedimentos, terapêutica e exames laboratoriais.
– O Enfermeiro de Trauma da(s) Sala(s) é responsável por este registo.
O registo de trauma é completado com imagem fotográfica, que se deverá proceder a todos os doentes com lesões de hábito externo.
Nota: As Equipas de Trauma tem ao seu dispor um máquina fotográfica digital (em depósito na coordenação de enfermagem do SU). As imagens fotográficas são transferidas para
computador onde ficam gravadas em disco duro. Sempre que utilizar a máquina fotográfica para registo das lesões externas de um doente, não se esqueça de identificar o doente
primeiro, fotografando uma vinheta do doente. A máquina pode ser utilizada noutros
contextos de trauma, nomeadamente no bloco, após correcções estabelecidas, etc.
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Avaliação secundária – exame físico
Os objectivos da Avaliação Secundária são:
• Recolher/completar uma história médica e da lesão.
• Examinar todo o doente determinando a extensão da lesão.
• Integrar os dados da avaliação primária, dados laboratoriais, exames complementares de diagnóstico, evolução e resposta à terapêutica instituída.
• Desenvolver critérios para um plano de avaliação clínica, diagnóstico e de
terapêutica.
O exame físico deverá ser completo e minucioso, através de uma inspecção,
palpação e auscultação cuidada, bem como na procura de lesões ocultas e complicações tendo em conta uma adequada história de comorbidades e história do
acidente (mecanismo da lesão, tipo e circunstância do acidente - direcção e local
do impacto, queda, projecção, capotamento, encarceramento, etc.).
Nota Importante: Não será demais lembrar que em situações críticas, pelo facto de se
ter de tomar atitudes diagnósticas e terapêuticas urgentes (por exemplo ida ao TAC, ida ao
bloco) podem ficar por efectuar uma avaliação cuidada e profunda do doente, podendo
originar omissão de diagnóstico de lesões mais ou menos graves cuja semiologia ainda não
se estabeleceu ou esteja ‘mascarada’ por outras lesões mais evidentes.
É essencial que a Equipa de Trauma tenha sempre isso em mente, e o seu coordenador
encontre a melhor metodologia para a resolução caso a caso destas situações.
Sugere-se que na Folha ou Caderno de Registo de Trauma seja assinalado de uma
forma clara e bem visível (na área de registo da avaliação secundária e no Plano de
Diagnóstico e Intervenção) que o exame físico ainda não está completo.
Cabeça
Inspecção de lesões no couro cabeludo e face.
Inspecção dos ouvidos e nariz
hemorragia,
perda de liquor – o liquor tem glicose pelo que apresenta resultado positivo
na glicofita.
Inspecção dos olhos e região peri-órbitária
pesquisa de hematoma peri-orbitário sugestivo de fractura da base do crânio,
avaliação da reactividade e tamanho pupilar
pesquisa de lesão directa dos olhos
Palpação dos ossos do crânio
Palpação dos ossos da face
arcada zigomática
ossos próprios do nariz
maxilares, incluindo fractura de dentes
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Pescoço
Inspecção e palpação do pescoço avaliando:
presença de hematomas,
desvio da traqueia,
sensibilidade dolorosa ou dismorfia na palpação da coluna cervical.
Tórax
Inspecção do tórax
sinais de contusão que podem indiciar lesões internas importantes
(lesão pulmonar, mediastino, esplénica, hepática).
Palpação de toda a grade costal
enfisema subcutâneo,
crepitação ou zonas de hipersensibilidade dolorosa por fracturas de costelas,
palpação da clavícula e da omoplata
Palpação do esterno
Percussão do tórax
timpanismo sugestivo de pneumotórax
macicez sugestivo de hemotórax
despertar dor em zonas de lesão oculta
Auscultação de ambos os hemitórax.
Notas:
Ter sempre em atenção que uma diminuição dos sons respiratórios num hemitórax
pode ser provocada por lesão pulmonar, pleural ou vascular, mas não esquecer que
pode ser provocada por deslocamento do tubo endotraqueal, quando entubado (tubo
demasiado introduzido – habitualmente brônquio principal direito com exclusão/
diminuição da ventilação à esquerda).
A radiografia do tórax, que é obrigatória a todos os doentes com trauma, só deve ser
efectuada após a introdução da sonda naso /orogástrica, o que nos pode ajudar no
diagnóstico de rotura do diafragma (sonda acima do diafragma).
Abdómen
Inspecção e palpação do abdómen (pesquisa de lesões penetrantes, distensão abdominal, defesa /ventre de madeira, hipersensibilidade dolorosa sugestivos de lesão).
Procurar sinais externos de lesão como equimoses ou abrasões que podem indiciar
lesões internas (por exemplo equimoses na região umbilical- sinal de Cullen, ou nos
flancos – sinal de Grey Turner, sinais tardios de hematoma retroperitoneal – equimoses
sugestivas de lesão por cinto de segurança podem indiciar lesão da coluna dorsal, pâncreas,
intestino delgado, etc.)
Palpação das costelas inferiores, que caso fracturadas podem indiciar lesão hepática ou esplénica.
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Nota: O exame físico inicial num doente com suspeita de trauma abdominal muitas
vezes é inconclusivo. O exame seriado é muito importante.
Períneo e arco pélvico
Inspecção da região perineal (hematoma do escroto ou períneo, lesão penetrante, etc.).
Inclui também:
Exame ginecológico sempre que existe:
Suspeita de gravidez
Hemorragia recto, vulva, meato urinário
Hematúria
Toque rectal na presença de:
Trauma abdomino-pélvico perfurante
Lesão medular (se o esfíncter anal contrair a lesão medular é incompleta, e
como tal de melhor prognóstico)
Hemorragia recto, meato urinário
Hematúria
A avaliação da integridade do arco pélvico é essencial para:
Identificar a possibilidade de fractura da bacia.
Avaliar o grau de instabilidade do arco pélvico que é directamente
proporcional ao grau de hemorragia interna.
Identificar lesões de órgãos e vísceras adjacentes.
Devemos inspeccionar e palpar todo o arco pélvico, para detectar abrasões,
lacerações e crepitações sugestivos de lesão.A palpação deverá ser na sínfise púbica
e nas cristas ilíacas, através de uma pressão em sentido antero-posterior alternado
e compressão interna. Ao mínimo sinal de crepitação ou instabilidade, devemos
suspender o procedimento pois podemos agravar a lesão e a hemorragia.
Em caso de fractura devemos imobilizar o doente, podendo recorrer a fixadores
externos que podem ser colocados na SE ou na ST (pedir colaboração de
ortopedista) ou simplesmente imobilizar o doente no plano duro e envolver toda
a bacia com ligaduras elásticas, fazendo alguma tensão.
Nota: A utilização dos cintos de segurança tem originado o aparecimento de outro
tipo de lesões internas por vezes difíceis de diagnosticar.
Lesões devido a cintos-de-segurança:
– estiramento/perfuração do intestino delgado, cólon, mesentério
– trombose da aorta abdominal
– fractura da coluna lombar
– trauma pancreático
– lesão/trombose artéria vertebral, carótida, subclávia, inominada
– fractura da clavícula.
52
Extremidades
O exame físico deve orientar-se para a pesquisa de potenciais lesões do tecido
musculo-esquelético, que inclui também lesões vasculares, neurológicas e
tendinosas.
• Inspecção, palpação e mobilização das extremidades e de todas as articulações
major.
• Identificar lesões que podem indiciar lesões do esqueleto.
• Exploração de todas as lesões de continuidade.
• Avaliação dos pulsos periféricos
• Avaliação sumária dos reflexos osteo-tendinosos
• Exame neurológico completo em caso de lesão ou suspeita de lesão medular
avaliando:
- Nível da lesão
- Grau de défice da função sensitiva
- Grau de défice da função motora
Avaliação Neurológica no Trauma da Medula – Referências
Resposta Motora
Diafragma
Levanta o ombro
Flexão do cotovelo
Extensão do cotovelo
Flexão do pulso
Abdução dos dedos
Flexão da coxa
Extensão do joelho
Dorsiflexão do tornozelo
Nível
C3-C4
C4-C5
C5
C6
C7
T1
L2
L3-L4
L5-S1
Grau de Défice Motor
Força Muscular
Flácida
Contrai músculo
Movimento activos, sem efeito de gravidade
Movimentos activos contra a gravidade
Movimentos activos contra leve resistência
Movimentos activos contra resistência total
Grau
0
1
2
3
4
5
53
Dorso
É essencial que os doentes sejam avaliados em toda a sua extensão, incluindo o
dorso do doente, área muitas vezes esquecida, em especial nos doentes inconscientes nos quais a semiologia clínica é mais difícil.
Se existir suspeita ou mesmo lesão medular, o exame deverá ser efectuado com
uma rotação adequada do doente.
Todo o dorso deverá ser inspeccionado, da região occipital aos tornozelos, e toda
a coluna vertebral deverá ser palpada, na pesquisa de deformidades e hipersensibilidade dolorosa.
Nota: Rolamento lateral para avaliação do dorso.
No doente com suspeita de trauma da coluna, ou ainda não estudado, a avaliação do dorso
deve ser feita com uma mobilização lateral do doente mantendo a coluna sempre alinhada
e a coluna cervical imobilizada com colar semi-rígido.
Rolamento lateral
Médico responsável pela SE ou pela ST imobiliza a cabeça, mantendo o colar
cervical. Assegura a adequada oxigenação e manutenção da via aérea.
O enfermeiro liberta adereços de fixação do doente ao plano duro.
À voz de 3 do médico responsável da Sala (que deve dizer “...à minha voz de 3
rodar o doente para a minha dta ou esq…1, 2, 3), procede-se ao rolamento lateral.
São necessários 4 elementos com treino:
• Um elemento da equipa de trauma, que não o coordenador, imobiliza a cabeça
sendo a voz de comando.
• Um elemento coloca-se ao lado do doente com as mãos ao nível do ombro e da
anca do lado oposto.
• Um elemento coloca-se no mesmo lado do doente e coloca as mãos ao nível do
tórax e da coxa, também do lado oposto (cruzando as mãos com o elemento anterior).
• O quarto elemento coloca-se aos pés do doente segurando-os.
Após o rolamento lateral do doente a 90º, o dorso do doente deverá ser avaliado
pelo médico responsável da sala.
Após a avaliação do dorso o doente deverá voltar para decúbito dorsal, sob a
ordem de voz de comando do médico (...à minha voz de 3 deitar o doente...
1, 2, 3)
54
Síndroma do Compartimento
No contexto do trauma considerar sempre a possibilidade do Síndroma do Compartimento.
Difícil diagnóstico. Evolução grave e rápida.
Possíveis etiologias:
- Fractura ou outra causa de hemorragia numa área fechada (por ex.: fractura
dos ossos da perna, lesão intra-abdominal).
- Lesão vascular originando isquemia.
- Queimaduras do 3º grau.
- Encarceramento prolongado.
O sinal mais precoce é a dor, por vezes de proporção mais elevada do que as
lesões aparentam. Pode existir edema, rubor e diminuição da sensibilidade táctil.
O síndroma do compartimento abdominal, é raro na fase inicial pós-lesão, no
entanto não devemos descurar essa possibilidade (doentes reavaliados, doentes transferidos e tratados inicialmente noutros hospitais, nomeadamente já operados, etc.)
Nota: A ausência ou diminuição dos pulsos periféricos não são critérios de suspeição de
síndroma do compartimento. Na ausência de pulsos, as estruturas dentro do compartimento estão lesadas de forma irreversível.
Método de medição de pressão intra-abdominal
Adaptar um sistema de monitorização da PVC à sonda de Foley do doente através de uma torneira de 3 vias.
Calibrar o manómetro de PVC a zero ao nível da sínfise púbica
Clampar a sonda de Foley distal à torneira de 3 vias
Fechar a torneira de 3 vias
Injectar 50 cc de solução salina na bexiga
Abrir a torneira de 3 vias, transmitindo a pressão da bexiga para o manómetro de
PVC.
Pressão abdominal > 25 cm H20 sugestivo de síndroma do compartimento abdominal.
Método de medição da pressão de compartimento
Adaptar um sistema de monitorização da PVC a uma agulha intramuscular.
Calibrar o manómetro de PVC a zero ao nível da área a pesquisar
Introduzir a agulha num músculo do compartimento a estudar
Ler no manómetro a pressão.
Pressão intramuscular > 25 cm H20 sugestivo de síndroma do compartimento.
55
Antibioterapia profilática
A antibioterapia profilática deve ser restrita aos casos em que existe risco de
infecção. É essencial avaliar e classificar o tipo de lesão.
Lesão
Traumatismo Crânio Encefálico
Neurocirurgia
Traumatismo Torácico
Trauma perfurante
Traumatismo Abdominal
com perfuração intestinal
Traumatismo Musculo-Esquelético
Fractura simples ou exposta
Fractura composta
Mordedura
Traumatismo com Lesão Vascular
Incluindo Amputação
Antibiótico
Cefazolina 2g 8/8h e.v.
Cefoxitina 2g 8/8h e.v.
Cefoxitina 2g 8/8h e.v. *
Cefazolina 2g 8/8h e.v.
Cefazolina 2g 8/8h e.v *
Amox/Ac.Clav 2,2g 8/8h *
Cefazolina 2g 8/8h e.v *
Nota: A antibioterapia profilática deve iniciar-se na SE, ST ou ± 1 hora antes da indução
anestésica, tendo uma duração de 24 horas (habitualmente 3 doses), excepto nas assinaladas com * que deverá ter uma duração de 5 dias. Ao prescrever será útil prescrever o
número total de doses a administrar.
Imunização contra o tétano
O estado de imunização contra o tétano deve ser avaliado em todos os doentes
com lesão que ultrapasse a barreira epitelial.
• Todos os doentes com imunização actualizada,
- Com vacinação completa (3 doses) há menos de 5 anos
- Feridas minor, sem sinais de conspurcação
- Não necessita de reforço
- Feridas major e/ou conspurcadas
- Reforço com Anatoxal 0,5 ml IM
- Com vacinação completa há menos de 10 e mais de 5 anos
- Reforço com Anatoxal O,5 ml IM
• Todos os doentes sem imunização actualizada ou desconhecida
- 1ª dose de vacina anti-tetânica (Anatoxal 0,5 ml IM)
- Imunoglobulina anti-tetânica 250 UI (Tetuman)
- O doente deve ser referenciado no sentido de completar o plano de vacinação (2º dose às 6/8 semanas, 3ª dose um ano após a 2ª dose).
56
16. Nota de Fim da Fase da
Avaliação Secundária
A fase final da avaliação secundária deve ser efectuada de uma forma pormenorizada e completa sempre que possível. Nesta fase o doente está preparado para a
disposição final, podendo ter várias alternativas: ida para o Bloco Operatório,
Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Cuidados Intermédios / OBS, UC
Intermédios de Cirurgia, transferência para fora do hospital.
A SE e a ST tem como único objectivo avaliar, ressuscitar/equilibrar, e diagnosticar, se possível, todas as lesões sofridas pelo doente, e encontrar um plano
terapêutico final por forma a tratar definitivamente o doente. A SE e a ST não
tem como função o tratamento definitivo, esgotando-se nas tarefas anteriores,
devendo transferir sem demoras para as áreas mais convenientes, preparando-se
para receber outro doente que venha a precisar dos seus espaços. Um esforço de
cooperação entre toda a ET é essencial para se atingir estes objectivos.
No entanto devemos estar conscientes que caso passe despercebido alguma lesão,
tornar-se-á mais difícil o seu diagnóstico noutras áreas, pois presume-se que o
doente foi avaliado na sua totalidade, e também nos doentes em que a semiologia
está mascarada (doentes em coma, ventilados, sedados, analgesiados e por vezes
curarizados) o diagnóstico de outras lesões torna-se difícil, por vezes tardio e já
com sequelas..
Nota: É essencial manter uma metodologia cuidada de avaliação, por forma a manter a
mesma estrutura de intervenção apesar de alterações que ocasionalmente nos afastem
dessa metodologia, nomeadamente intervenções críticas ou ajustes terapêuticos por deterioração ou outras. Essa metodologia de avaliação deverá ser sempre alicerçada numa
história clínica e história da lesão que nos darão informação de presunção da lesão, e
num registo clínico cuidadoso do que foi avaliado, registo do que falta avaliar, ou registo
como que não está completamente esclarecido.
57
Mecanismos de Lesão e Padrões de Lesão
Relacionados
Mecanismo da Lesão
Acidente de Viação
Impacto frontal
Volante
Tablier
Pára-brisas
Suspeita de Lesão
Lesão cerebral, maxilo-facial, tórax (pulmonar,
miocárdio, vascular, esterno, costelas,
rotura do diafragma)
Lesão pelo cinto de segurança Lesão Abdominal
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Recuo dos pedais
Luxação da anca, Fractura do joelho e
membros inferiores
Lesão de desaceleração
Fractura da coluna cervical
Impacto lateral
Trauma Torácico unilateral, fractura do baço (esq),
fígado (dto), rim, fractura do pélvis e/ou acetábulo,
fractura da coluna cervical, torácica
Impacto de trás
Fractura da coluna cervical
Lesão dos tecidos moles e vasculares do pescoço
Projecção do veículo
Trauma múltiplo
Atropelamento
Fractura da tíbia
Fractura da bacia
Trauma cerebral
Trauma torácico e abdominal
Queda Vertical
Fractura dos tornozelos, acetábulo.
Fractura da coluna lombar e torácica
Lesões provocadas pelo Cinto
de Segurança
Lesão do fígado (condutor), baço (passageiro fte),
lesão intestinal, cólon, pâncreas, fractura da coluna
dorsal e/ou lombar, fractura/luxação ombro,
clavícula
17. Exames Complementares de Diagnóstico
A execução de exames complementares de diagnóstico coloca riscos importantes
para o doente, pela mobilização, pelo transporte, pela diminuição da vigilância/
monitorização, pela insuficiência de meios/não familiarização dos locais dos
mesmos para ressuscitação.
O doente só deverá executar estes exames por ordem do coordenador de trauma/coordenador da sala de emergência, que deverá planear o transporte (ver
capítulo 18), o acompanhamento médico e de enfermagem, e coordenar os exames conjuntamente com o médico radiologista, ortopedista e, neuro-radiologista, quando necessário.
Todos os doentes com trauma grave (com critérios de admissão na ST ou SE),
devem realizar por rotina:
• Rx antero-posterior do tórax (tirar sempre com sonda naso/orogástrica colocada – facilita diagnóstico de rotura diafragmática e de lesão da aorta torácica)
• Rx antero-posterior da coluna cervical
• Rx de perfil da coluna cervical
• Rx da Bacia
• Ecografia toraco-abdominal
Nota: Na ausência de médico radiologista, cabe ao coordenador da Equipa de Trauma
definir a sua substituição da ecografia pela Lavagem Peritoneal Diagnóstica ou outro exame, incluindo ‘FAST’, por outro médico.
Estes exames devem ser executados apenas quando o doente estiver estável
hemodinamicamente. No entanto a ecografia toraco-abdominal pode ser executada durante a fase C da avaliação primária. A realização destes exames não tem
nunca precedência a procedimentos considerados emergentes.
Nota: O Rx da coluna cervical só deverá ser considerado adequado se os segmentos
C1 e condilos occipitais a C7/T1 forem visualizados. Durante a execução da radiografia aconselha-se a deslocar os ombros no sentido caudal, traccionando ambos os membros superiores (excepto quando contra-indicado, como nas lesões do plexo braquial,
fracturas, etc.). Se mesmo assim o Rx for inadequado para C7/T1 podemos pedir a
incidência de ‘nadador’. O scanograma cervical não tem utilidade na avaliação da coluna cervical, como tal não substitui o Rx convencional de perfil da coluna cervical.
59
Os restantes exames radiológicos serão definidos em função do resultado da avaliação total do doente.
• De todas as áreas lesadas ou suspeitas de lesão
• Rx completo da coluna (face e perfil)
- Na presença ou suspeita de fractura a qualquer nível da coluna.
- Na presença da fractura da bacia
- Na presença de fractura do esterno, da omoplata e/ou das primeiras costelas
- Na presença de fracturas do calcâneo em doente que sofreu queda vertical.
- Num doente em coma
- Num doente com défice neurológico de novo.
A radiografia da crânio não está indicada, excepto na pesquisa de corpos
estranhos (balas, etc.).
Nota: Nas radiografias para pesquisa de corpos estranhos, em qualquer área do corpo
(por exemplo, balas) deverá ser assinalado a(s) porta(s) de entrada e saída dos mesmos
com marcadores metálicos.
• TAC Cerebral.
em todos os doentes com ECG < 14, amnésia para o acidente, trauma penetrante cerebral, em todos os doentes com défice neurológico focal/convulsões
de novo.
• TAC Torácico.
em todos os doentes com trauma torácico grave e, em todos os casos com
alargamento do mediastino.
Nota: Se o doente está instável e existe forte suspeita de hemorragia no mediastino a
angiografia é obrigatória.
• TAC Abdomino-Pélvico
Indicado no trauma abdominal grave em doente estável hemodinamicamente.
Nota: Se o doente tem Eco Abdominal ou DPL positiva e está instável deve ir directamente para o Bloco.
Nota: A angiografia do arco aórtico está indicada quando existe evidência ou suspeita de
rotura da aorta.
• Trauma torácico fechado no contexto de acidente a elevada velocidade com desaceleração,
colisão lateral, ou projecção.
• Presença de sinais clássicos de rotura da aorta no Rx do Tórax:
- Desvio da sonda nasogástrica
- Apagamento da crossa da aorta
- Depressão inferior do brônquio principal esquerdo
- ‘chapéu’ pleural apical
60
Considerações várias de operacionalidade
Quando um doente tem exames radiológicos e exames tomográficos pedidos, é
necessário coordenar adequadamente os mesmos por forma a evitar-se deslocações
e repetições desnecessárias, bem como atrasos e esperas em ambientes sem recursos. Assim propõe-se a seguinte metodologia:
• O doente desloca-se à área de radiologia e executa os exames pedidos.
• Não deverá sair desta área enquanto o ortopedista não avaliar as radiografias.
É fundamental uma adequada comunicação e coordenação, para evitar perda de tempo.
• Caso existam dúvidas ou suspeitas de lesão que necessitem de avaliação
topográfica suplementar o médico ortopedista deverá fazer um pedido de
estudo das áreas em causa.
• O doente desloca-se para a área de tomografia e executa os exames pedidos.
Na maior parte das vezes, num politraumatizado grave com TCE, a TAC Cerebral não tem precedência em relação à avaliação e ressuscitação do doente. Em
primeiro lugar corrige-se as lesões que colocam o doente em risco de vida.
A melhor forma de proteger um cérebro traumatizado é oxigenar, ventilar,
corrigir a volemia e controlar a hemorragia.
61
62
18. Transporte Intra-Hospitalar
O transporte de doentes críticos apresenta sempre alguns riscos, por vezes graves,
pelo que é essencial tentar evitá-los, bem como estar preparado para resolver
acidentes que possam ocorrer.
Riscos mais comuns durante o transporte:
- Deterioração da oxigenação
- Deterioração da ventilação (hipo ou hipercapnia)
- Instabilidade hemodinâmica
- Agravamento de hipertensão intracraniana
- Transformação de uma fractura da coluna estável em fractura instável
- Agravamento da dor
Acidentes comuns:
- Extubação acidental
- Deslocação do tubo endotraqueal (habitualmente para o brônquio principal direito).
- Esvaziamento inadvertido das balas de oxigénio
- Falha/fuga no ventilador de transporte
- Perda de acessos venosos
- Exteriorização de drenos torácicos e outros
- Falhas de bateria nos monitores, máquinas perfusoras e ventiladores.
O transporte intra-hospitalar é da responsabilidade do médico coordenador da
SE, ou do médico coordenador da ET, quando o doente foi admitido respectivamente na SE ou na ST.
O transporte do doente politraumatizado grave requer uma coordenação adequada que comporta:
Comunicação e coordenação
• O doente só deverá ser transportado quando estabilizado, isto é ter completado
a avaliação primária e a secundária. Excepções serão os casos em que o doente
vai para o Bloco Operatório directamente pela gravidade da condição clínica.
• O doente deverá ser transportado na maca de transporte disponível no SU.
• O médico coordenador da SE ou ST deverá notificar o médico responsável
pela área para onde o doente se deslocará, informando-o:
63
– Do estado clínico do doente
– Do exame pedido e dúvidas que pretende esclarecer
– Definir um tempo de execução das tarefas propostas
– Certificar-se que a área está desimpedida e pode receber o doente.
• O médico e o enfermeiro responsáveis pela SE ou ST devem avaliar os riscos de
transporte do doente pelo que devem planear o tempo e os recursos necessários para o transporte adequado do doente, minimizando riscos e acidentes.
• O enfermeiro responsável pela SE ou ST deverá notificar os auxiliares de acção
médica/maqueiros informando-os do tempo do transporte e do equipamento
necessário para o mesmo.
• O médico responsável pela SE ou ST deve idealizar um plano de transporte que
minimize o tempo de deslocação e o número de transportes para a execução
do que estava programado.
Preparação
• O doente deverá ser transportado sempre que possível com o mesmo grau de
monitorização que tinha na SE ou na ST. São mínimos ‘standard’:
– ECG
– Saturação periférica de oxigénio (SaO2).
– Pressão arterial não invasiva. (Se o doente tem cateter arterial in situ existe
disponível na SE um módulo para medição pelo método invasivo. Neste
caso será necessário pedir o monitor de transporte da UCIPU).
– Monitorização do CO2 expirado, fortemente recomendado em todos os
TCE. (Possível apenas no monitor de transporte da UCIPU).
– Deverá ser avaliado a reserva de oxigénio que seja suficiente para o tempo
de transporte previsto acrescentado de mais meia hora.
– Deverá ser avaliado o adequado funcionamento dos monitores, do ventilador de transporte e das máquinas perfusoras.
– Deverá ser preparado:
- Equipamento de controlo da via aérea e ventilação.
- Fármacos para complemento de sedação, analgesia e se necessário
curarização.
- Soros ou outros necessários ao tempo de transporte total, incluindo
permanência na área de destino.
• Fármacos de ressuscitação.
Nota: Na SE está sempre disponível uma mala de transporte preparada com o material de
emergência.
64
Transporte
• O doente deverá ser acompanhado por um médico, um enfermeiro e um maqueiro.
• O médico que acompanha o doente deverá ter formação adequada que o permita resolver situações críticas inesperadas, como controle da via aérea, da ventilação e de controlo e suporte hemodinâmico no contexto do trauma.
– Quando o doente está sediado na SE, cabe ao médico coordenador da sala
seleccionar o médico que acompanha o doente, entre os médicos internos
em estágio em Cuidados Intensivos ou em Anestesia
– Quando o doente está sediado na ST, cabe ao médico coordenador da Equipa de Trauma seleccionar o médico interno de cirurgia destacado para a ST
(aconselhável com conhecimentos ATLS) nos casos em que a via aérea e a
ventilação estão estabilizadas, ou deverá pedir a colaboração do coordenador
da SE por forma a destacar um médico segundo os critérios atrás mencionados.
• Cabe aos enfermeiros responsáveis pela SE, ST e coordenador da equipa de
enfermagem do SU destacar o enfermeiro e o maqueiro para o transporte. É
fortemente recomendável que o enfermeiro que acompanha o doente tenha
formação em suporte avançado de vida e no trauma, ou similar.
• A preparação do doente comporta:
– Monitorizar o doente com o monitor de transporte assegurando-se do seu
bom funcionamento
– Colocar as máquinas perfusoras e os soros nos suportes da maca de transporte.
– Reforçar a fixação do tubo endotraqueal, drenos torácicos e outros.
– Assegurar que a sonda naso/orogástrica, cânulas venosas, algália e sistemas de
drenagem estão bem acondicionados e seguros.
– Transferir a ventilação assistida (quando existente) para o ventilador de transporte
– Iniciar ventilação com oxigénio a 100%
– Manter o volume minuto e o PEEP idêntico ao modo ventilatório em que
estava. (mínimo de 3 cm)
– Confirmar o adequado funcionamento do ventilador, da ventilação e da
oxigenação
– Confirmando o correcto posicionamento do tubo endotraqueal, pela auscultação
– Reforçar a sedação e analgesia sem comprometer clinicamente o doente.
– Proteger o doente da hipotermia, usando lençol e cobertor, e se necessário
manta isotérmica.
- Transportar o dossier clínico do doente bem como o caderno de registo de
trauma.
65
Destino
• No destino do transporte o doente deverá ter um enfermeiro que receba o
doente e que conheça e manuseie bem os recursos locais dessa área, no que se
refere essencialmente a fármacos, material de ressuscitação, e controlo da via
aérea, ventilação e cardiovascular.
• Transferir cuidadosamente o doente para a maca/área de exame do destino, por
forma a não deslocar linhas venosas, drenos, tubos endotraqueais e outros, e nos
casos de suspeita de lesão da coluna manter o alinhamento da mesma.
• Transferir monitorização e ventilação para os recursos locais.
• Não esquecer de colocar em carga todo o material utilizado em bateria durante
o transporte.
Nota: Em circunstância alguma se deve clampar os drenos torácicos. Evita o seu esquecimento, bem como evita a possibilidade de tornar um pneumotórax simples num
hipertensivo. No transporte dentro da área do HSJ, não é necessário acompanhar o doente
com aspirador nem desfibrilador. No entanto é fundamental termos conhecimento de
quais as áreas do trajecto do doente que possuem esse tipo de material. Nas situações de
transporte que se prevê possa ser demorado, mesmo dentro do hospital, por exemplo em
pisos diferentes, é aconselhável termos acesso à chave mestra dos elevadores (ou planearmos com um auxiliar encarregue dessa área) bem como nos doentes de elevado risco ser
acompanhado por um monitor/desfibrilador.
Telefones de algumas áreas de apoio ao trauma
(Ver Anexo 2)
66
Bloco Operatório
Extensão 1415
Sala de Emergência
Extensão 1998
Sala de Trauma
Extensão 1260
Unidade de CI Cirurgia Programada
Extensão 1605
Unidade de CI de Infecto
Extensão 1432
Unidade de CI Neurológicos
Extensão 1444
Unidade de Cuidados Intensivos da Urgência
Extensão 1261
Unidade de Cuidados Intensivos Geral - Reanimação
Extensão 1531
Unidade de Cuidados Intermédios – OBS
Extensão 1262
Unidade de Radiologia do SU
Extensão 1285
Unidade de Recobro
Extensão 1556
Unidade TAC A
Extensão 1606
Unidade TAC B
Extensão 1890
19. Orientação Definitiva
A admissão de doentes com trauma na SE ou na ST tem como objectivo proceder à abordagem inicial do doente (ressuscitação, avaliação primária, avaliação
secundária e exames complementares de diagnóstico em que exista uma forte
probabilidade de encontrar lesões que tenham impacto para o tratamento definitivo do doente). Em circunstância alguma o doente deverá estar nestas
salas para além do tempo necessário à execução destas tarefas.
O responsável de cada ET e da SE tem a responsabilidade de coordenar a abordagem inicial do doente, bem como coordenar o adequado funcionamento de
actuação multidisciplinar.
No contexto de trauma, são objectivos gerais da SE e da ST:
1. Avaliar e iniciar ressuscitação
2. Completar a avaliação primária e secundária.
3. Definir e executar um plano de investigação diagnóstica
4. Definir um plano de intervenção terapêutica imediata e a curto prazo
5. Definir um plano de avaliação e monitorização das atitudes tomadas
Assim que o doente esteja estabilizado, é essencial que o doente seja rápida e
adequadamente colocado nas áreas definidas em 4. e 5.
Se as áreas para onde o doente se transfere da SE ou ST estão sediadas no Serviço
de Urgência, o doente mantêm-se sob a responsabilidade clínica das ET (excepto
na UCIPU onde a ET deverá manter apoio clínico).
A sua transferência exige:
• Confirmação de vaga para o espaço que se pretende. Caso não exista a vaga
pretendida é da responsabilidade do coordenador da ET (se doente estiver na
ST) ou do coordenador da SE (se o doente estiver nesta sala) encontrar alternativa de características e responsabilidades similares às pretendidas.
• Comunicar e informar o médico responsável por essa área da condição clínica
do doente, informando-o do motivo de admissão, terapêutica e procedimentos
efectuados, evolução e resposta clínica, complicações surgidas, problemas a resolver, plano de continuidade de cuidados. Os enfermeiros das salas deverão de
modo semelhante informar os seus pares, com a mesma metodologia.
• Dever-se-á internar o doente nessas áreas, entregando o dossier clínico e a folha
de registo completa, estando claramente identificados os elementos da ET responsável.
• O doente será transportado com o mesmo grau de cuidados e de vigilância que
o descrito anteriormente.
67
Nota: A Unidade de Cuidados Intensivos de Cirurgia Programada não possui internamento
administrativo, pelo que o doente deverá ficar administrativamente internado num serviço cirúrgico, naquele em que as lesões são mais relevantes.
Nota Importante: O doente enquanto sediado no SU deverá ser sempre acompanhado pela ET, responsabilizando-se o coordenador da ET pela adequada vigilância e
tratamento continuado do doente, recorrendo se necessário ao apoio de outras especialidades. Ao fazê-lo mantêm a responsabilidade perante o doente, assegurando-se da
avaliação e tratamento em tempo útil. Sempre que o doente transite de uma equipa de
SU para outra equipa de SU, o coordenador da ET deve passar a informação clínica do
doente ao coordenador da ET seguinte numa forma clara e completa – diagnóstico,
procedimentos efectuados, complicações, dúvidas ainda por esclarecer, etc.
68
20. Problemas – Erros
mais Comuns
Ressuscitação
– Sala não preparada para a ressuscitação.
– Não utilizar meios de protecção quando se avalia o doente.
– Não trabalhar em equipa.
– Não reconhecimento da gravidade da situação.
– Avaliação não sistematizada.
– Enviar ao TAC um doente hemodinamicamente instável.
– Transporte do doente sem monitorização e acompanhamento adequado.
– Não avaliar o dorso do doente.
– Mobilização inadequada num doente com suspeita de lesão medular.
– Não inspeccionar o períneo.
– Imobilização cervical inadequada.
– Não imobilização de lesões musculo-esqueléticas.
– Controlo inadequado da dor.
– Realização desordenada de exames complementares de diagnóstico.
– Não realização dos exames laboratoriais necessários.
– Esquecimento do reforço/vacinação contra o tétano.
– Não assumir outras lesões penetrantes, quando já identificadas algumas.
– Esquecer de colocar marcadores metálicos nas portas de entrada e saída nas
feridas por arma de fogo, quando se efectua exames radiológicos.
– Realização de exames de diagnóstico ou outros, num doente em choque por
lesão penetrante.
– Manter o doente em plano duro por mais de duas horas, sem ter avaliado a
possibilidade de lesão da coluna.
– Dar mais atenção a semiologia evidente, sub-avaliando outra semiologia não
tão expressiva.
– Não iniciar profilaxia da infecção nos doentes com trauma penetrante.
Monitorização
– Assumir que um doente normotenso não pode estar em choque
69
– Não assumir como bons índices hemodinâmicos: o débito urinário, o base
déficit e os lactatos séricos.
– Não fazer gasometrias seriadas
– Não estar atento à evolução hemodinâmica do doente, e à resposta terapêutica.
– Não monitorizar a temperatura corporal
– Não monitorizar o CO2 nos doentes com TCE
Via aérea e ventilação
– Material de ventilação manual, entubação e de aspiração não preparado
– Não avaliar correctamente risco de obstrução da via aérea (hemorragia, secreções, lesões por inalação ou queimaduras).
– Não antecipar uma intubação difícil ou aspiração.
– Tubo traqueal demasiado introduzido
– Deslocação do tubo traqueal
– Entubação traqueal sem imobilização num doente com suspeita de lesão cervical
– Não dar suplemento de O2
– Não tratar precocemente a hipoxemia
– Esperar pela radiografia do tórax para confirmar/tratar um pneumotórax hipertensivo.
– Não drenar um tórax, num doente com enfisema subcutâneo com indicação
cirúrgica ou ventilação assistida.
– Esquecer um dreno pleural clampado
– Deslocamento do dreno torácico.
– Esquecer de colocar dreno torácico em aspiração
– Introduzir dreno torácico de pequeno calibre
– Considerar baixa de SaO2 no oxímetro por deficiência técnica ou má perfusão.
Circulação
– Não assumir o choque como de causa hemorrágica
– Assumir a canulação venosa central como bom meio de ressuscitação hídrica
– Introduzir cânulas venosas inferiores a 14G
– Não assumir que a melhor forma inicial de controlar a hemorragia externa é
apenas a compressão.
– Atrasar atitudes terapêuticas, aguardando confirmações diagnósticas.
– Atrasar a correcção da anemia aguda com sangue.
– Assumir num doente com lesão da medula que o choque é apenas de origem
neurogénico.
70
– Não imobilizar as fracturas e controlar a hemorragia externa.
– Não contabilizar as perdas hemáticas no local do acidente e durante o transporte.
– Não contabilizar as perdas hemáticas nas fracturas de ossos longos e bacia.
– Atrasar a ida ao bloco um doente com trauma penetrante e em choque.
– Não suspeitar de tamponamento cardíaco no trauma torácico.
Trauma cerebral da face e cervical
– Não corrigir prontamente a hipoxemia e a hipotensão
– Não proteger a via aérea nos doentes em coma (Glasgow < 9)
– Entubação endotraqueal sem evitar a possibilidade de aumentar a pressão intra-craniana.
– Colocar sonda nasogástrica num doente com suspeita de lesão de fractura da base.
– Não efectuar avaliação neurológica antes de sedar e/ou analgesiar.
– Não efectuar avaliações neurológicas seriadas.
– Não inspeccionar o pescoço num doente com colar cervical.
– Não antecipar a possibilidade de obstrução da via aérea por hematoma expansivo.
– Não inspeccionar a acuidade visual do doente, bem como examinar os olhos
– Não palpar o maciço facial.
– Não referenciar lesões provocadas por violência doméstica ou outra.
Trauma do tórax
– Falha no diagnóstico de rotura do diafragma
– Não assumir perda hemorrágica significativa num hemotórax
– Falha no diagnóstico de lesão vascular
– Não controlar eficazmente a dor no doente com retalho costal
– Não avaliar a gravidade e as consequências do trauma torácico
Trauma do abdómen e do períneo
– Falha no diagnóstico de lesões do intestino, estômago e pâncreas.
– A amilase é um mau índice de diagnóstico de trauma do pâncreas.
– Difícil planeamento nos doentes com trauma cerebral e abdominal associados.
– Não assumir como possível lesão esplénica ou diafragma a etiologia da dor no
ombro esquerdo.
– Não vigiar um doente ao qual se optou por tratamento conservador de uma
lesão esplénica ou outra.
71
– Não pesquisar lesões provocadas pelos cintos de segurança (avulsões mesentéricas
ou seromusculares, perfurações intestinais, etc.).
– Não iniciar profilaxia da infecção nos doentes com rotura de víscera oca.
– Atrasar a ida ao bloco de um doente com sangue ao toque rectal.
– Não assumir possibilidade de lesão do tracto genito-urinário num doente com
fractura da bacia.
– Não pesquisar hematúria microscópica.
Trauma musculo-esquelético
– Insuficiência de documentação e registo médico das lesões encontradas
– Avaliação inadequada, não mobilizando nem palpando os membros
– A profilaxia antibiótica raramente está indicada. Usar nas lesões por mordeduras
por animais.
– Falha no diagnóstico de síndroma do compartimento.
– Assumir que o síndroma do compartimento é diagnosticado pela ausência de
pulsos periféricos.
– Não reduzir precocemente uma fractura com comprometimento neuro-vascular
– Não assumir que associado a fracturas do tornozelo ou pés pode estar associado
fractura da coluna, em particular em acidentes por queda.
– Não assumir a possibilidade de lesão do joelho num doente com fractura do
acetábulo e do fémur.
– Uma fractura médio-diafisária do fémur é habitualmente provocada por elevada carga cinética. Pesquisar outras lesões incluindo intra-abdominais.
– Suspeitar de lesões do plexo braquial, vasculares, do mediastino ou pulmonares
nas fracturas das omoplatas e/ou luxações posteriores do ombro.
– Não reconhecer que uma fractura da bacia pode provocar uma hemorragia
oculta grave.
– Não considerar que uma fractura pélvica pode estar associada a outras lesões
graves (dorso, genito-urinário, musculo-esqueléticas, vísceras).
Trauma da coluna
– Não excluir com clareza lesão cervical
– Não inspeccionar o pescoço, incluindo a palpação da coluna cervical
– Manter colar cervical num doente consciente e colaborante, sem deformidade
ou semiologia dolorosa à inspecção e com exame neurológico normal.
– Imobilizar a coluna cervical apenas com colar semi-rígido, sem colocar fixadores
laterais.
– Não iniciar precocemente protocolo de corticoterapia
72
Nota Importante: Durante a avaliação de um modo sustentado de um doente com
trauma grave, se aparecer instabilidade de novo ou agravamento clínico, recomeçar a
avaliação do doente do princípio isto é:
A - Via Aérea
B - ‘B’entilação
C - Circulação
D - Disfunção Neurológica
E - Exposição
Não passar de uma área de avaliação para outra sem se certificar que
essa está corrigida ou estabilizada.
Alguns Axiomas Importantes
1. A Sala de Emergência deve estar sempre preparada para início de uma
ressuscitação.
2.Todo o material de emergência deve estar bem visível, rotulado e de fácil
acesso.
3. Todo o material de intervenção deve estar protocolado por área de intervenção ou em ‘kits’ pré-comprados.
4. A Sala de Emergência deve estar aquecida a 24-26°.
5. O número de pessoas na sala de emergência deve estar restrito às necessárias
6.Toda a equipa de atendimento deve usar meios de protecção pessoal que
inclui bata, luvas, protecção de calçado, barrete e óculos.
7. O trabalho é feito em equipa, num espírito de coesão e linguagem
comum, cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a
coordenação de um elemento previamente conhecido
8. A actuação de cada um deve ser precisa e objectiva
9. A comunicação entre pessoas deve ser clara usando o nome próprio a
quem se dirige
10. Durante a fase de ressuscitação deve-se restringir ao mínimo a comunicação verbal
11. Em trauma o tempo é precioso, numa sala de emergência o fluxo da
actividade não pode ter entraves. É importante olhar para o relógio.
12. Em situação de vários acidentados, dedique-se apenas a um e peça ajuda
para os outros.
73
74
Anex 1
Equipa Multidisciplinar de Trauma
Activação, Responsabilidades e Operacionalidade
Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma
Luís Maciel. Director do Serviço de Urgência
Organização
Estrutura
A Sala de Emergência é um espaço físico em linha directa com a entrada do Serviço
de Urgência, aberta 24 horas por dia, sempre preparada para receber e tratar qualquer
doente crítico e ou em risco de vida, até dois doentes simultaneamente, em casos
excepcionais três doentes.
Tem capacidade para suporte avançado de vida, ventilação mecânica, monitorização
base e invasiva, incluindo a PIC, actos cirúrgicos emergentes como cricotirotomias e
toracotomias exploradoras, radiologia convencional, ecografia convencional e doppler
portátil, electrocardiografia, e possibilidade durante as 24 horas de, TAC, angiografia,
laboratório de hemodinâmica, imuno-hemoterapia e apoio labora-torial. Tem apoio
24 horas por dia de todas as especialidades médicas.
Gestão
A Sala de Emergência está sob a responsabilidade do Director do Serviço de Urgência e na sua ausência pelos Chefes de cada uma das oito Equipas de Urgência.
A coordenação operacional da sala está sob responsabilidade do Serviço de Cuidados
Intensivos do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos e da Direcção do
Serviço de Urgência, que destacam 24 horas por dia dois médicos em presença física
simultânea, um médico emergencista e um médico com experiên-cia em suporte
avançado de vida, respectivamente.
A Sala de Emergência tem um coordenador médico e um coordenador enfermeiro
que respondem perante o Director do Serviço de Urgência, sendo da sua responsabilidade zelar pelo bom funcionamento da mesma.
Os coordenadores médico e enfermeiro devem participar activamente na avaliação
contínua de desempenho na sala de emergência, fazendo um censo periódico da
admissão dos doentes, disponibilidade dos recursos humanos e técnicos, verificação
da correcta implementação dos protocolos operativos e clínicos adoptados,
implementando programas de avaliação contínua de qualidade e de educação e formação na área da medicina de emergência e no trauma.
Recursos Humanos
A Sala de Emergência tem em presença física 24 horas por dia dois médicos e dois
enfermeiros. Um médico emergencista que tem a responsabilidade de coordenar a
75
operacionalidade da sala de emergência bem como tem a responsabilidade de activar
as equipas multidisciplinares de atendimento, um médico agregado à equipa de reanimação intra-hospitalar, um enfermeiro adstrito exclusivamente à sala de emergência,
e um enfermeiro adstrito à equipa de reanimação intra-hospitalar.
Sempre que necessário existe a possibilidade de reforço de um terceiro enfermeiro,
bem como tem apoio de um auxiliar de acção médica e de um maqueiro.
Nível de Atendimento
Sob a responsabilidade do médico emergencista, sempre que dá entrada um doen-te
crítico com trauma é activado por sirene e por pager, uma equipa multidisciplinar de
trauma que é composta por um corpo activo de resposta imediata e se necessário um
corpo consultivo de resposta quando activado por pager interno.
EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA
O corpo activo é constituído:
Emergencista / Intensivista
Cirurgião Geral
Ortopedista
Neurocirurgião
Imagiologista
Dois Enfermeiros
O corpo consultivo engloba:
Cirurgia Plástica e Reconstrutiva
Cirurgia Vascular
Urologia
Cirurgia Cardio-Torácica
Oftalmologia
Otorrinolaringologia
Gastrenterologia
Obstetrícia/Ginecologia
Neuro-Radiologia
Activação da Equipa Multidisciplinar de Trauma
Equipa de Trauma
A equipa de trauma pode ser activada por informação prévia da equipa de emergência pré-hospitalar, por transferência inter-hospitalar ou por activação do médico
emergencista de escala na sala de emergência.
A equipa de trauma pode também ser activada pelo médico cirurgião de escala na
Sala de Trauma (entre as salas da Pequena Cirurgia Homens e Mulheres) para os
doentes politraumatizados graves que não apresentem critérios de admissão na Sala
de Emergência.
São critérios de activação da equipa de trauma:
Doente crítico com sinais vitais:
Obstrução da via aérea ou respiração ruidosa ou esforçada
Cianose
Pressão arterial < 90 mmHg
Pulso > 130/min
76
Palidez da pele ou preenchimento capilar lento > 2 seg.
Pupilas dilatadas, anisocóricas ou não reactivas
Score de Escala de Coma de Glasgow < 13
Deterioração no Serviço de Urgência
Doente crítico com lesões major:
Lesão em duas ou mais regiões do corpo
Fractura de dois ou mais ossos longos
Fracturas expostas
Lesão medular
Lesões vasculares com hemorragia importante e/ou sinais de isquemia
Lesão por esmagamento ou amputação
Lesão penetrante na cabeça, pescoço, tórax, abdomen, pélvis, costas, virilhas.
Queimaduras de 2º ou 3º grau >20% área corporal, queimaduras acima do andar
superior do tórax, suspeita de inalação de gases tóxicos
Trauma Score < 12
Doente com trauma provocada por grande carga cinética:
Atropelamento
Acidente com veículo de duas rodas
Acidentado projectado do local do acidente
Acidentado encarcerado mais de 30 minutos
Acidentado em acidente de que resultou alguma morte
Queda superior a 5 metros
Qualificação e responsabilidade
Equipa de Trauma
Cada equipa de urgência tem uma equipa de trauma que se responsabiliza pela avaliação, ressuscitação e tratamento de todos os doente com trauma que tenham critérios
de activação do grupo. A sua responsabilidade estende-se desde a admissão na Sala de
Emergência até à sua saída do Serviço de Urgência. Durante as fases intermediárias
de estadia no Serviço de Urgência (transporte intra-hospitalar para exames complementares de diagnóstico, no bloco operatório, na Unidade de Cuidados Intermédios
da Urgência) o doente mantêm-se sob responsabilidade da equipa de trauma podendo se necessário pedir colaboração de outras especialidades, sendo da responsabilidade do coordenador da equipa de trauma a coordenação do atendimento multidisciplinar
do doente.
Coordenador da Equipa de Trauma
O coordenador de cada equipa de trauma é o elemento com melhores qualificações
para o ser, devendo ser um médico especialista na área cirúrgica ou da medicina
intensiva, com formação e treino pós-graduado em suporte avançado de vida no
trauma, com envolvimento e empenhamento pessoal no cuidado deste tipo de doentes, bem como na educação e organização em trauma.
As suas responsabilidades são:
Obter história do acidente, de testemunhas e do pessoal de transporte
Avaliação inicial do doente com trauma
Cooperação com o médico emergencista no plano de ressuscitação
77
Supervisionar e actuar se necessário nos procedimentos da equipa de trauma
Coordenar em colaboração com o médico emergencista o plano de prioridades
de diagnóstico e terapêutico
Coordenar a consulta com outras especialidades
Coordenar o plano definitivo de atendimento do doente
Coordenar e responsabilizar-se pelo tratamento do doente enquanto sediado no
Serviço de Urgência
Responsabilizar-se pela transferência do doente inter-equipas de trauma, para o
internamento hospitalar ou extra-hospitalar.
Médico Emergencista / Intensivista
Especialista do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos ou médico especialista com formação clínica similar, com experiência e treino em suporte avançado de
vida e ou no trauma.
Sendo responsável pela Sala de Emergência o médico emergencista tem dois níveis
de acção perante o doente com trauma.
Na sala de emergência:
É responsável pela activação do grupo de trauma.
Coopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliação do doente
Coordena a ressuscitação, actuando se necessário.
Supervisiona a manutenção da via aérea e da ventilação
Coordena o plano de estabilização hemodinâmica
Coordena a correcta imobilização/mobilização do doente
Coordena e responsabiliza-se pelo transporte intra e extra-hospitalar
Coopera com o coordenador da equipa de trauma no plano definitivo de atendimento (diagnóstico e terapêutico) e na transferência do doente da sala de emergência
No Serviço de Urgência
Coopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliação continuada do
doente:
Define um plano de vigilância da função respiratória e cardiovascular, requerendo, se necessário, apoio de outras especialidades para a execução dessas funções.
Define um plano de analgesia
Anestesista
Médico interno complementar de anestesia com formação pós-graduada em suporte
avançado de vida e ou suporte avançado de vida no trauma.
O seu plano de actuação engloba:
Protecção da via aérea
Avaliação e monitorização da ventilação e da função cardiovascular
Sob coordenação do médico emergencista, manuseamento da sedação, analgesia
e ressuscitação hídrica.
Responsável pelo registo clínico na sala de emergência
Cirurgião
Médico interno complementar de cirurgia geral, ou especialista no caso de coordenador da equipa de trauma ser de outra especialidade, com formação pós-graduada
em suporte avançado de vida no trauma.
78
O seu plano de acção engloba
Pedido de análises e exames complementares de diagnóstico
Procedimento de técnicas invasivas de diagnóstico ou terapêutica julgadas necessárias
Coopera na avaliação primária e responsabiliza-se pela avaliação secundária do
doente com trauma
Contacto e preparação da transferência do doente para o bloco operatório ou
Unidade de Cuidados Intermédios
Ortopedista
Médico com formação e treino em suporte avançado de vida em trauma, ou com
forte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às orientações
do grupo de trauma.
O seu plano de acção engloba:
Avaliação e imobilização de lesões osteo-articulares
Avaliação do pélvis
Colaboração na avaliação neurológica e vascular do doente
Colaboração na avaliação secundária do doente com trauma
Colaboração no planeamento terapêutico definitivo do doente
Neurocirurgião
Médico com formação e treino em suporte avançado de vida em trauma, ou com
forte motivação no trauma que adira sem restrições à metodologia e às orientações
do grupo de trauma.
O seu plano de acção engloba:
Colaboração na avaliação neurológica do doente
Colaboração no planeamento diagnóstico
Colaboração no planeamento terapêutico definitivo do doente
Imagiologista
Médico especialista com experiência em imagiologia no trauma.
O seu plano de acção engloba:
Executar o plano de investigação radiológica e assegura que os seus resultados são
rapidamente processados e presentes ao coordenador da equipa.
Efectua ecografia toraco-abdominal
Coordena e avalia o plano de investigação por tomografia axial computorizada
Primeiro Enfermeiro
Enfermeiro com preparação em suporte avançado de vida e ou em trauma, conhecedor e aderente às orientações clínicas e operacionais da SE e do Grupo de Trauma do
Hospital.
O seu plano de acção engloba:
Preparação da SE para ressuscitação em trauma
Coopera na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala
Assiste o médico emergencista no controle da via aérea e na ventilação.
Executa a entubação naso ou orogástrica
Coopera na avaliação primária e secundária do doente
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Supervisiona o adequado funcionamento da SE no que se refere:
Rápida admissão do doente, passagem para a maca da sala, e saída da equipa de
transporte
Recolha de informações relevantes ao tipo de acidente e história clínica do
doente
Controle do número de pessoas na sala
Comunicação, transporte rápido de exames e pedidos de exames, bem como
dos seus resultados
Prepara o doente para transferência da SE, bem como o seu transporte
Segundo Enfermeiro
Enfermeiro com preparação em suporte avançado de vida e ou em trauma, conhecedor e aderente às orientações clínicas e operacionais da Sala de Emergência e do
Grupo de Trauma do Hospital.
O seu plano de acção engloba:
Colaboração na preparação da SE
Colabora na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala, e na
exposição do doente
Monitoriza o doente (ECG, FC, T.art e SaO2) e procede à algaliação quando
determinada
Executa acessos venosos, recolha de análises e inicia ressuscitação hídrica segundo
orientações clínicas estabelecidas pelo grupo de trauma
Assiste o coordenador da equipa de trauma na execução de procedimentos de
diagnóstico ou terapêuticos
Colabora com o médico anestesista no registo clínico da sala de emergência
Quando presentes na sala médicos ou enfermeiros em treino, estes devem estar num
plano de adequada visualização, mas num local de retaguarda mas sem dificultar a
mobilização da equipa. Após estabilização do doente, e segundo orientação do coordenador, este grupo em treino pode desenvolver uma tarefa mais prática.
Formação e educação
A Sala de Emergência tem características únicas para o ensino em medicina de emergência, devido á exposição de um vasto número de problemas clínicos, a maioria dos
quais colocam em risco de vida o doente. É um local estruturado na qual existe a
possibilidade de se executar, desenvolver perícia e treino de um vasto número de
procedimentos invasivos de monitorização, diagnósticos e terapêuticos, bem como
um desenvolvimento de avaliação e julgamento clínico emergente com um mínimo
de informação.
A Sala de Emergência dá apoio ao ensino pré-graduado e pós-graduado, estando em
curso um projecto de apoio ao estágio para formandos do Mestrado em Medicina de
Emergência da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Os Serviços Hospitalares podem, se assim o entenderem, destacar médicos internos
para treino e colaboração no atendimento na sala de emergência. Nesse caso é essencial definir previamente a escala e as suas funções com o médico emergencista e o
médico coordenador da equipa de trauma destacados à sala.
80
Avaliação e melhoria contínua de qualidade
A actividade da Equipa Multidisciplinar de Trauma não se esgota na Sala de Emergência e muitos dos doentes admitidos são transferidos para outras áreas de actuação,
sendo necessár io uma auditoria per manente do desempenho efectuado,
correlacionando-o com factores prognósticos e resultados verificados.
Nesse sentido é essencial implementar um plano de auditoria interna, extensivo ao
fluxo do doente por todo o serviço de Urgência que inclua:
• Implementar um registo clínico informatizado, estabelecendo uma parceria de colaboração com os departamentos de Informática Médica da Faculdade de Medicina
e do Hospital.
• Estabelecer protocolos de auditoria externa, que inclua também o National Trauma
Registry do American College of Surgeons.
• Implementar programas prospectivos e retrospectivos de avaliação de qualidade que
influenciem positivamente os resultados esperados: tempo de atendimento; nível de
cuidados; mortalidade; morbilidade; identificação e correcção de problemas
operacionais ou organizativos.
• Implementar com periodicidade reuniões clínicas abertas, sob a égide do Director
do Serviço de Urgência, com presença obrigatória de todos os médicos das equipas
de trauma e de emergência médica, para discussão de casos clínicos, revisão estatística, avaliação de desempenho e revisão dos processos de todos os doentes que
faleceram.
• Implementar programas de investigação e avaliação e melhoria de qualidade, criando parcerias com a Faculdade de Medicina e os Serviços Hospitalares.
81
82
Anex 2
Telefones Internos e Pagers
Telefones Internos
Serviço de Urgência ....................................................... 1415
Bloco Operatório ............................................................... 1262
OBS – Unidade Cuidados Intermédios .............................. 1998
Sala de Emergência ............................................................ 1688
Sala de Ortopedia ............................................................... 1260
Sala de Trauma ................................................................... 1261
Unidade de Cuidados Intensivos-SU .................................. 1160
Unidade Laboratorial do SU .............................................. 1349
Laboratório de Transfusões ................................................. 1886
Radiologia de Urgência ..................................................... 1097
Ecografia ............................................................................ 1095
TAC A ............................................................................... 1606
TAC B ............................................................................... 1890
TAC SU
Ressonância Magnética ...................................................... 1889
Angiografia ........................................................................ 1894
Cirurgia A
Enf. Chefe .......................................................................... 1573
Sala de Trabalhos – Homens ............................................... 1815
Sala de Trabalhos - Mulheres .............................................. 1155
Cirurgia B
Enf. Chefe .......................................................................... 1497
Sala de Trabalhos – Homens ............................................... 1565
Salsa de Trabalhos – Mulheres ............................................. 1927
Cirurgia Plástica
Administrativo .................................................................... 1203
Cirurgia Torácica
Unidade de Cuidados Intensivos ......................................... 1358
Cirurgia Vascular
Enf. Chefe .......................................................................... 1499
Gastroenterologia
Sala dos Médicos _________________________________ 1630
83
Imunohemoterapia
Laboratório de Transfusões _________________________
Gabinete Médico – Urgência _______________________
Secretaria ______________________________________
Enf. Chefe ______________________________________
Neurocirurgia
Enf. Chefe ______________________________________
Sala de Trabalhos – Homens ________________________
Salsa de Trabalhos – Mulheres _______________________
1886
1150
1404
1406
1244
1286
1292
Obstetrícia
Enf. Chefe ______________________________________ 1338
Sala dos Médicos _________________________________ 1339
Oftalmologia
Serviço de Urgência ______________________________ 1556
Otorrinolaringologia
Serviço de Urgência ______________________________ 1570
Ortopedia
Enf. Chefe ______________________________________ 1887
Urologia
Sala de Trabalho _________________________________ 1117
Unidades de Cuidados Intensivos
Cirurgia Programada ______________________________
Reanimação – UCI Geral __________________________
UCIPON – Neurocirurgia _________________________
UCI Infecto-Contagiosas __________________________
1605
1531
1444
1432
UCIPU - Serviço de Urgência ______________________ 1261
Unidades de Cuidados Intermédios
Cirurgia Geral – Piso 6 ____________________________ 
OBS – Unidade de Cuidados Intermédios _____________ 1262
Recobro – Piso 6 ________________________________ 1556
Pagers
Chefe de Equipa _____________________________________ 401
Cirurgia Vascular _____________________________________ 410
Coordenador de Trauma ______________________________ 417
Cirurgia Plástica _____________________________________ 411
Neurocirurgia _______________________________________ 406
Urologia ____________________________________________ 413
84
Anex 3
Precauções Universais no Manuseio de Sangue
e Líquidos Orgânicos
1. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenvolver medidas de precaução, e utilizar barreiras
de protecção, para prevenir a exposição da pele e das membranas mucosas quando em contacto
com sangue ou outro líquido orgânico, potencialmente infectado.
2. A utilização de luvas deve proteger do contacto com sangue e líquidos orgânicos, membranas
mucosas ou lesões da pele, de todos os doentes; do contacto com superfícies ou manuseio de
objectos com sangue ou líquidos orgânicos; na execução de procedimentos e estabelecimento de
acessos venosos ou venopunções.
3. As luvas devem ser mudadas após contacto com cada doente.
4. Após o contacto do doente com as luvas, deve-se rejeitar as luvas sempre que tiver de efectuar
outra tarefa.
5. Após a remoção das luvas deve-se lavar imediatamente as mãos.
6. Devem ser utilizadas máscaras e protectores oculares, ou máscaras com viseira, quando se efectuam procedimentos em que existe a possibilidade de gerar a projecção de sangue ou líquidos
orgânicos (ou apenas gotículas).
7. Devem ser utilizados aventais sempre que se proceda a técnicas ou abordagens com possibilidade de ocasionar salpicos de sangue ou líquidos orgânicos.
8. Deve ser sempre utilizado calçado próprio e exclusivo para a abordagem do doente politraumatizado.
9. Sempre que existir um contacto inadvertido da pele ou membranas mucosas, com sangue ou
outro líquido orgânico do doente, deve-se lavar imediata, adequada e intensivamente essas áreas
de contacto.
10. Todo o pessoal de saúde por rotina deve desenvolver medidas de precaução, para prevenir lesões
causadas por agulhas, bisturis e outros instrumentos cortantes, durante procedimentos; quando se
levantam os campos; quando se limpam os instrumentos; quando se manipula ou rejeita instrumentos cortantes ou agulhas.
11. Para prevenir ferimentos, nunca se deve colocar o invólucro da agulha utilizada; dobrar ou partir
as agulhas.
12. Depois de utilizadas, as agulhas, bisturis e outro material cortante, devem ser colocados nos
contentores próprios de desperdícios, que deverão estar colocados perto da área em que são
utilizados.
13. Todo o pessoal de saúde que apresente lesões exsudativas ou outras dermatites deve abster-se de
ter contactos directos com os doentes e com equipamento, até que a situação se resolva.
85
86
Anex 4
Técnicas de Trauma
Dr. Miguel Soares Oliveira. Médico Interno Complementar de Cirurgia Pediátrica-HSJ
Enfº. Mário Lopes. Enfermeiro Graduado do Serviço de Urgência Geral-HSJ
Dr. Salvador Massada. Médico Chefe de Serviço do Departamento de Anestesia e CI-HSJ
Colocação de Colar Cervical
OBJECTIVOS
• Imobilização da coluna cervical de uma vitima de trauma, mantendo o alinhamento
da cabeça, evitando o agravamento de eventuais lesões.
INDICAÇÕES
• Mobilização de vitimas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14).
• Lesão neurológica em vitima de trauma.
• Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.
• Projecção da vitima do veículo acidentado.
• Vítima de atropelamento.
• Vítima encarcerada.
• Vítima de queda > 3 metros.
• Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.
• Vítima de acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.
• Vítima de acidente cujo veículo apresenta grande deformidade/intrusão dentro
do veículo.
• Vítima de Capotamento.
• Tentativa de Enforcamento.
• Vítima de Submersão ou Afogamento.
NOTAS
• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 2 elementos.
• Devem ser evitados movimentos desnecessários.
• Durante a realização desta técnica deve ser mantida o alinhamento da cabeça da
vítima.
• Antes da colocação do colar cervical ou quando da sua substituição, o elemento
responsável deve avaliar a região cervical da vítima, no seu aspecto anterior e lateral
e deve também avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspecção/palpação).
• O colar cervical não deve ser retirado enquanto não estiver excluída lesão cervical.
• Os passos da aplicação do colar cervical dependem do tipo de colar e das instruções
de colocação. No entanto deve-se optar pela utilização de um colar de duas peças e
de quatro apoios (tipo Necloc).
87
TÉCNICA
• O 1ª elemento coloca-se junto da cabeça da vitima, posicionando as mãos de cada
lado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada com ambas as
mãos, colocando o 2º ao 5º dedo e palmas da mão sob a região occipital e cada um
dos dedos polegares na região temporo-mandibular. Deve manter ligeira tracção
cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento da coluna
cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.
• Se a vitima estiver consciente o 1º elemento explica à vitima para não mover a
cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.
• O 2ºelemento retira suavemente os adereços do pescoço para que estes não interferiram com o colar cervical.
• O 2º elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Avalia o
tamanho do colar medindo a distância do mento à base do pescoço com uma das
mãos em posição transversal, avaliando o número de dedos que separa essa distância.
• O 2º elemento determina no colar a distância entre o topo da fita de velcro e a
margem que pousa na base do pescoço.
• Mantendo a cabeça imobilizada pelo 1º elemento, o 2º elemento coloca o colar
cervical. Inicia pela metade anterior do colar deslizando-o do tórax para o pescoço
encostando-o ao mento da vitima. Em seguida passa suavemente a fita por trás do
pescoço fixando-o no lado oposto na marca de referência do colar. Esta fita não
deve fazer pressão, serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertar
as mãos do 2º elemento.
• O 2º elemento coloca a metade posterior do colar cervical deslizando-a suavemente sob o pescoço alinhando-a com a metade anterior.
• O 2º elemento coloca cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar, e com os 2º e 3º dedos de cada mão pinça as fitas de velcro de
cada lado da metade inferior do colar. Efectua uma ligeira tracção para cima de
ambas as fitas em simultâneo ao encontro da metade anterior, prendendo-as.
• Após a colocação do colar cervical deve ser verificado o correcto posicionamento
do mesmo, tamanho e adequada imobilização.
Rolamento
OBJECTIVOS
• Mobilizar a vítima de trauma colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinhamento da cabeça, coluna cervical, tronco e cintura pélvica.
• Mobilizar a vítima para a posição de decúbito dorsal, colocando colar cervical e
sobre o plano duro.
INDICAÇÕES
• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical
e plano duro que chegam ao hospital em decúbito ventral.
• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical
e plano duro sem lesão da cintura pélvica. Esta técnica pode criar instabilidade e
agravar lesões ao nível da bacia.
• Mobilizar a vítima de decúbito dorsal para decúbito lateral, para inspeccionar o
dorso da vítima.
88
NOTAS
• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 4 elementos.
• Devem ser evitados movimentos desnecessários.
• Evitar o rolamento da vítima para o lado com suspeita de lesão de extremidade.
• Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbito dorsal com:
- Fracturas da cintura pélvica
- Eviscerações
- Objectos empalados
TÉCNICA
• O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vítima, posicionando as mãos de
cada lado da cabeça da vítima. A imobilização da cabeça deve ser efectuada com
ambas as mãos, colocando o 2º ao 5º dedo e palmas da mão sob a região occipital e
cada um dos dedos polegares na região temporo-mandibular. Deve manter ligeira
tracção cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento da
coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.
• Se a vítima estiver consciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não mover
a cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.
• O Chefe de Equipa pede à vítima para mover suavemente os dedos das mãos e dos
pés; os braços e as pernas para determinar se a sensibilidade está conservada.
• Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribui
os restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vítima.
• 2º elemento – Junto da cabeça/ tórax da vítima.
3º elemento – Do lado do 1º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.
4º elemento – Do lado oposto da vitima.
• O 2º elemento retira suavemente os adereços do pescoço para que estes não
interferiram com o colar cervical.
• O 2º elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Seguidamente coloca o colar cervical segundo a técnica já descrita.
• O Chefe pede ao 3º elemento para alinhar os braços e as pernas da vítima ao longo
do corpo.
• O 2º e 3º elementos colocam-se do lado para onde vão rolar a vítima.
• O 2º e 3º elementos posicionam as suas respectivas mãos ao longo do corpo da
vítima, no lado oposto. O 1º elemento coloca as suas mãos ao nível do ombro e da
bacia, o 2º elemento coloca as suas mãos ao nível do tórax e coxa da vítima.
• O 2º e 3º elementos devem rolar para eles a vítima com movimentos suaves,
apenas à voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minha voz de 3 vamos rolar
1,2,3! ), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbigo/pés).
• O 4º elemento nesta fase da técnica deve aproveitar para inspecionar a região
dorsal da vítima. Seguidamente ajusta o plano duro à face posterior da vítima.
• O 2º e 3º elementos devem rolar com movimentos suaves o corpo da vítima para
cima do plano duro, apenas á voz de comando do Chefe de Equipa (ex: à minha
voz de 3 vamos rolar 1,2,3! ), enquanto o 4º elemento vai diminuindo a inclinação
do plano até à horizontal.
• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização e alinhamento da coluna cervical,
e à sua voz a vítima é centrada no plano duro.
• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização da coluna cervical até serem
colocados os apoios laterais de cabeça. Os apoios laterais de cabeça são colocados
89
em simultâneo pelo 2º elemento, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas as mãos.
• O 3º elemento coloca as respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a da
região frontal e por fim a do mento (cruzadas).
• Seguidamente os vários elementos colocam as fitas que imobilizam a vitima ao
plano duro (tórax/bacia/coxas/tornozelos).
• O Chefe de Equipa deve reavaliar a vitima (função motora e sensitiva).
Levantamento
OBJECTIVOS
• Mobilizar a vítima de trauma, colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinhamento da cabeça, coluna cervical, tronco, cintura pélvica e membros inferiores.
INDICAÇÕES
• Mobilização de vítimas traumatizadas com indicação de colocação de colar cervical
e plano duro.
• Mobilização de vítimas traumatizadas com depressão neurológica (ECG < 14).
• Lesão neurológica em vítima de trauma.
• Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.
• Projecção da vítima do veículo acidentado.
• Vítima de atropelamento.
• Vítima encarcerada.
• Vítima de queda > 3 metros.
• Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.
• Vítima de acidente em veículo ligeiro > 50 km/hora.
• Vítima de acidente cujo veículo apresenta grande deformidade/intrusão dentro
do veículo.
• Vítima de Capotamento.
• Tentativa de Enforcamento.
• Vítima de Submersão ou Afogamento.
NOTAS
• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 7 elementos.
• Devem ser evitados movimentos desnecessários e bruscos.
• Optar pela técnica de levantamento nas vítimas em decúbito dorsal com:
– Fracturas da cintura pélvica
– Eviscerações
– Objectos empalados
TÉCNICA
• Esta técnica deve ser realizada após a colocação do colar cervical.
• O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabeça da vítima. Deve manter ligeira
tracção cefálica (com a cabeça da vítima em posição neutra) e o alinhamento da
coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, pés.
• Se a vitima estiver consciente o Chefe de Equipa explica à vítima para não mover
a cabeça nem o pescoço, e o procedimento que lhe vão efectuar.
90
• Enquanto mantém a tracção e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribui
os restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vítima.
• 2º elemento – Junto da cabeça/tórax da vítima.
3º elemento – Junto da cabeça/tórax da vítima lado oposto.
4º elemento – Do lado do 2º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.
5º elemento - Do lado do 3º elemento, junto da crista ilíaca/membros inferiores.
6º elemento – Aos pés da vítima.
7º elemento – Com o plano duro.
• O Chefe pede aos elementos para alinharem os braços e as pernas da vítima ao
longo do corpo.
• O 2º e 3º elementos colocam-se de cada lado do tórax e posicionam as respectivas
mãos ao nível do ombro e bacia da vítima.
• O 4º e 5º elementos colocam-se de cada lado da pélvis e posicionam as respectivas
mãos ao nível da crista ilíaca e coxas cruzando as mão com os elementos anteriores.
• O 6º elemento segura ambos os pés da vítima.
• As mãos deslizam suavemente sob o corpo da vítima apenas o suficiente para o
elevar. Em circunstância alguma se eleva ou altera o alinhamento da vítima.
• O Chefe de Equipa deve ser a voz de comando (ex.: à minha voz de 3 vamos
levantar 1, 2, 3!), mantendo o alinhamento e a imobilização da coluna (nariz/umbigo/pés).
• A vitima deve ser elevada apenas o suficiente para o 7º elemento introduzir o
plano duro no sentido longitudinal, dos pés para a cabeça.
• Após o 7º elemento introduzir o plano duro, o doente deverá ser pousado no
plano duro apenas sob a voz de comando do Chefe de Equipa (ex.: à minha voz
de 3 vamos pousar 1, 2, 3!).
• O Chefe de Equipa deve manter a estabilização da coluna cervical até serem
colocados os apoios laterais de cabeça. Os apoios laterais de cabeça são colocados
em simultâneo, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas as mãos.
• Segue-se a colocação das respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a da
região frontal e por fim a do mento (cruzadas).
• Seguidamente os vários elementos colocam as fitas que imobilizam a vítima ao
plano duro (tórax/bacia/coxas/tornozelos).
• O Chefe de Equipa deve reavaliar a vítima (função motora e sensitiva).
Remoção do Capacete
OBJECTIVOS
• Permitir a avaliação ABCDE.
• Estabilização da coluna cervical.
• Permitir acesso á via aérea.
INDICAÇÕES
• Todas as vítimas de trauma que apresentem:
- Depressão neurológica (ECG < 14).
- Lesão neurológica
91
- Vítima com traumatismo acima do andar superior do tórax.
- Vítima de acidente em veículo de 2 rodas > 30 km/hora.
- Paragem cardio-respiratória.
NOTAS
• Para realizar correctamente esta técnica são necessários 2 elementos.
• Devem ser evitados movimentos desnecessários e bruscos.
• Antes da colocação do colar cervical, o elemento responsável deve avaliar a região
cervical da vítima, no seu aspecto antero-lateral e deve também avaliar e pesquisar
qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspecção/palpação).
TÉCNICA
• O 1ª elemento imobiliza o capacete, colocando as mãos lateralmente, impedindo
os movimentos da cabeça.
• O 2º elemento abre a viseira e permeabiliza a via aérea. Abre/corta o sistema de
fecho do capacete.
• O 2º elemento posiciona-se lateralmente à vitima colocando as mãos, uma sob o
mento e outra na região occipital, de forma a efectuar uma correcta tracção e
imobilização da coluna cervical com a cabeça em posição neutra.
• O 1º elemento procura alargar o capacete efectuando força na base do mesmo (em
ambos os lados) e retira-o com movimentos suaves, oscilatórios no sentido anteroposterior.
• O 1º elemento deve dar o sinal de alerta quando da saída do capacete, para que o
2º elemento se prepare para o ressalto e para suportar o peso da cabeça.
• O 1º elemento deverá colocar as mãos de forma habitual para a realização da
tracção e alinhamento da cabeça, para possibilitar a colocação do colar cervical
segunda a técnica descrita.
92
Anex 5
Análises Laboratoriais de Rotina
O Grupo de Trauma desenvolveu um protocolo de rotina de pedidos de exames
laboratoriais de diagnóstico. No entanto o GT não pretende que este protocolo seja
um dogma. O pedido de análises poderá ser alterado em função de:
• História e mecanismo de lesão
• Sintomas do doente
• Exame Físico
• Comorbidades presentes
Um doente pode ter tido um enfarte do miocárdio quando conduzia e ter um acidente de viação de que resultou trauma.
Por questões de operacionalidade, logo após a admissão do doente, os enfermeiros
devem colher amostras de sangue para, hemo-leucograma, estudo da coagulação,
tipagem de sangue, bioquímica alargada, e amostra de urina para toxicologia. Serão
enviadas para os laboratórios apenas as amostras e os pedidos achados necessários.
Análises Mínimas de Rotina
• Hemograma, Leucograma e Contagem de Plaquetas
• Tipagem de Sangue e Provas Cruzadas
• Estudo da Coagulação
- APTT
- Quick
- P&P
- Fibrinogénio
• Perfil 10 (sangue)
- Ionograma (Sódio, Potássio, Cloro)
- Ureia
- Creatinina
- Glicose
- Amilase
- Mioglobina
- Alcoolemia
• Perfil 9 (toxicologia na urina)
- Barbitúricos
- Antidepressivos
- Benzodiazepinas
- Opiáceos
- Canabinóides
• β HCG (sexo feminino: 12 – 45 anos)
• Gasometria Arterial com Lactato Sérico
• Glicemia Capilar
93
94
Anex 6
Guia de Preparação e Administração de
Fármacos por Via Endovenosa
Fármaco
Preparação
Indicações Principais
Dose
Adrenalina
(Bolus)
1 amp = 1 mg
1amp/10cc SF = 0,1mg/cc
Paragem Cardio-Respiratória
1 mg 3/3 min ; FV
Adrenalina
(Perfusão)
1 amp = 1 mg
5 amp/50 cc G5%
Choque Cardiogénico
0,05 a 0,2 µg/kg/min
Aminofilina
1 amp = 240 mg
1 amp/100 cc SF
Espasticidade brônquica
240 mg em 10 min
0,7 mg/kg/hora
Amiodarona
(Bolus)
1 amp = 150 mg
2 amp/100 cc SF
Fibrilação Auricular com
resposta ventricular rápida
300mg em 10 min
Amiodarona
(Perfusão)
1 amp = 150 mg
6 amp/250ccG5%
Controlo da taquiarritmia por
FA ou extrassístoles ventriculares
900 mg/dia 10 ml/h
Amoxicilina/
ác. Clavulânico
1 amp = 2,2 g
1 amp/100 cc SF
Profilaxia Antibiótica
- Mordedura
2,2 g 8/8 h –15 tomas
Atropina
1 amp = 0,5 mg
PCR em assistola.
Bradicardia
3 mg em dose única
0,5 mg até 3 mg
Cefazolina
1 amp = 1g
1g/4 cc H20
Profilaxia Antibiótica
- Neurocirurgia
- Fracturas simples ou exposta
- Fracturas compostas
- Trauma Vascular
- Amputação
2g 8/8h – 3 tomas
2g 8/8h – 3 tomas
2g 8/8h – 15 tomas
2g 8/8h – 15 tomas
2g 8/8h – 15 tomas
Cisatracúrio
1 amp = 10 mg
Relaxante muscular curarizante
0,15mg/kg
Clorpromazina
1 amp = 50 mg
1 amp/10 cc SF
Agitação
Como hipotensor temporário
25 a 50 mg IM
10 a 30 mg e.v.
Cefoxitina
1 amp = 1g
1g/10 cc H20
Profilaxia Antibiótica
- Trauma Torácico perfurante
- Trauma Abdominal c/
lesão intestinal
2g 8/8h – 3 tomas
2g 8/8h – 3 tomas
Cloreto de
Cálcio
1 amp 10% = 1 g
1g/100 cc SF
Reversão temporária de
hipotensão por fármacos
depressores.
1g em 10 min
DDAVP
0,1 ml = 10 _g
Diabetes insípida
10-20 µg nasal
Dobutamina
1 amp = 250 mg
1 amp/50 cc G5%
Choque Cardiogénico
2 a 20 µg/kg/min
Dopamina
1 amp = 200 mg
1 amp/50 cc G5%
Hipotensão refractária à volemia
Hipotensão no choque medular
3 a 20 µg/kg/min
95
96
Fármaco
Preparação
Indicações Principais
Dose
Efedrina
1 amp = 50 mg
1 amp/10c SF
Reversão temporária de hipotensão associado a bradicardia
20 a 50 mg
Enoxiparina
1 amp a 20-4060-80 mg
Profilaxia da trombose
Venosa profunda
1mg/kg/d subcutânea
Esmolol
Etomidato
1 amp = 2,5 g
1 amp/250 cc G5%
1 amp = 20 mg
Hipertensão associado
a taquicardia
Entubação endotraqueal
500_g/kg/min - 1 min
50-200 _g/kg/min
0,25-0,5 mg/kg
Fenitoína
1 amp = 500 mg
Convulsões pós TCE
20mg/kg em 15’
5 mg/kg/dia
Fentanil
1 amp /5cc = 0,25 mg
1 amp /10 cc = 0,50 mg
Analgesia
Adjuvante na indução anestésica
1-3 µg/kg
0,002 µg/kg/min
Flumazenil
1 amp = 0,5 g
1 amp = 5 ml
Reversão da depressão respiratória e inconsciência por
benzodiazepinas
0,2 a 1 mg – até obter
o efeito pretendido
Furosemida
1 amp = 20 mg
Oligo-anúria
1 a 2 mg/kg
6 a 10 mg/kg/dia
Haloperidol
1 amp = 2 mg
Agitação
2-6 mg
Ketorolac
1 amp = 10 mg
1 amp = 30 mg
Analgésico não esteróide
30 mg 8/8h
Lidocaína
1 frasco 1% = 10mg /ml
Extrassístoles ventriculares
1-2 mg/kg
Metilprednisolona
1 amp = 2000 mg
Protocolo de TVM
30 mg/kg - 1ª hora
5,4 mg/kg/h – 23 h
Metoclopramida
1 amp = 10 mg
Náuseas, vómitos,
dores abdominais
10-20 mg
Midazolam
1 amp/3cc = 15 mg
1 amp/10cc = 50 mg
Sedação
Convulsões
0,05-0,2 mg/kg
0,15-0,5 mg/kg/h
Morfina
1 amp = 10 mg
1 amp/10ml
Analgesia/sedação
4-10 mg
0,05-0,1 mg/kg/h
Naloxona
1 amp = 0,4 mg
Reversão da depressão respiratória dos narcóticos
0,4 mg ev +
0,4 mg IM
Noradrenalina
1 amp = 10 mg
10mg/100cc G5%
Hipotensão.Vasopressor
0,05-2 µg/kg/min
Propofol
1 amp 1% = 100 mg
1 amp 2% = 200 mg
Entubação endotraqueal
Sedação
1-3 mg/kg
10-50 µ0g/kg/min
Propanolol
1 amp = 1 mg
1 amp/10cc SF
Hipertensão. Taquicardia
0,5-2 mg
Succinilcolina
1 amp = 100 mg
1 amp/10 cc
Relaxante Muscular Curarizante
Entubação endotraqueal
1-2 mg/kg
Tenoxican
1 amp = 20 mg
Analgésico não esteróide
20-40 mg 8/8 h
Vecurónio
1 amp = 10 mg
1 amp/10 cc
Relaxante Muscular Curarizante
Entubação endotraqueal
0,1-0,15 mg/kg
0,1 mg/kg/h
Anex 7
Avaliação Neurológica
O nível de lesão medular é o nível mais caudal onde exista pelo menos
força motora contra a gravidade.
Considera-se lesão medular completa quando existe uma perda de toda a função
motora e sensitiva abaixo do nível da lesão.
Considera-se lesão medular incompleta quando existe preservação de algumas das
funções.
Choque Neurogénico resulta de uma lesão medular completa resultando num bloqueio total das vias descendentes do sistema nervoso autónomo, ocasionando
hipotensão (a qualquer nível) e bradicardia e hipotensão se a lesão é alta (acima de
T6).
97
Graduação da força muscular
0
1
2
3
4
5
Flácido
Contracção muscular, sem capacidade de mobilizar o membro.
Capacidade de mobilizar sem efeito da gravidade (mobiliza em cima da maca cama).
Capacidade de elevar o membro contra a gravidade, mas não contra resistência.
Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra uma leve resistência.
Normal. Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra total resistência.
Raízes e músculos principais que enervam
Raízes
C3-C4
C4
C5
C6
C7
Músculo
Diafragma
Deltóide
Biceps
Extensor carpi radialis e ulnaris
Triceps e extensores digitorum
C8
T1
T1-T12
L2
L3
L4
L5
S1
Flexor digitorum profundus
Abducor digiti minimi
Intercostais
Iliopsoas
Quadriceps
Tibialis anterior
Extensor hallucis
Gastrocnemius
Acção
Respiração
Encolhe os ombros
Flexão do antebraço (flexão do cotovelo)
Extensão do pulso
Extensão do cotovelo (cotovelo);
extensão dos dedos.
Flexão do dedo médio
Abducção dos dedos
Expansão torácica activa
Flexão da coxa
Extensão do joelho
Dorsiflexão do tornozelo
Dorsiflexão do dedo grande
Flexão plantar do tornozelo
Pesquisa de Sensibilidade
98
C2
Base occipital
T8
C3
C4
T12-L1
C5
C6
Supraclavicular
Articulação acrómio- clavicular
Ligamento inguinal
Deltóide
Polegar
T10
8º espaço intercostal
(linha costal)
Umbigo
L2
L3
Coxa média anterior
Condilo femural interno
C7
C8
T1
T2
T4
T6
Dedo médio
Dedo mínimo
Região interna do cotovelo
Axila
4º espaço intercostal (linha mamilar)
6º espaço intercostal
L4
L5
S1
S2
S3
S4-S5
Maléolo interno
Dorso do 3º dedo
Tornozelo externo
Fossa poplítea
Ischium
Perianal
Anex 8
Protocolos de Gestão de Material
Técnicas Invasivas
Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma
Índice
• Entubação Endotraqueal
• Cateter Arterial
• Cateter Venoso Central
• Dreno Torácico
• Cateterização Vesical
• Pericardiocentese
• Cateter de Pressão Intracraniana
• Cateter Epidural
• Lavagem Peritoneal Diagnostica
• Traqueostomia
Entubação Endotraqueal
Material
• Carro de Emergência
• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, segundo critério médico.
• Sistema de aspiração preparado, com sonda esterilizada
• Sistema Venturi de O2 montado
• Ambu
• Máscaras para Ambu (n.º 3 e n.º 4)
• Tubo de Mayo ou Guedell
• Máscara facial com e sem protecção ocular, para quem realiza a técnica
• Um par de luvas esterilizadas
• Um pacote de compressas grandes esterilizadas
• Uma seringa de 10cc (com ar para cuff)
• Uma seringa de 10cc com soro fisiológico (para ‘toilette brônquica)
• Um laringoscópio com lamina curva, média – lâmina 3. Lâmina grande disponível
• Uma pinça de Maggil
• Um mandril ou guia
• Fita de nastro (para fixação do tubo)
• Estetoscópio
• Tubos endotraqueais 7 a 8,5 com cuff
Descrição Cronológica
1. Colocar o doente em decúbito dorsal, em moderada posição de proclive (se
o doente apresenta dificuldade respiratória severa, deixar estar semi-sentado).
99
2. Auscultar o doente
3. Ligar aspirador. Ligar Ambu ao Oxigénio e adaptar-lhe máscara facial de ventilação
4. Colocar máscara de protecção facial e calçar luvas
5. Colocar ao lado da cabeceira do doente duas compressas esterilizadas, uma de
cada lado
6. Sedar, analgesiar e curarizar o doente segundo critério médico, mantendo suplemento de Oxigénio
7. Laringoscopia, aspiração de secreções faringeas, intubação endotraqueal e imediata insuflação do cuff.
8. Auscultação dos dois hemitórax.
9. Fixa-se o tubo com fita de nastro.
10. Aspiração de secreções e ‘toilette’ brônquica, se necessário
11. Só após recrutamento alveolar com oxigénio a 100%, com Ambu, conectar ao
ventilador.
Cateterização Arterial
Material
• Mesa de trabalho
• Módulo de pressão invasiva HP e respectivo cabo
• Um sistema intraflow vermelho com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500
UI de heparina e respectiva manga de pressão
• Suporte de transdutor
• Dois campos pequenos esterilizados
• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10
• Um par de luvas esterilizadas
• Uma bata esterilizada
• Um Cateter arterial 20G (Medicut)
• Uma seringa de 5cc
• Uma agulha 19G
• Uma agulha 23G
• Lidocaína a 1%
• Seda 3/0
• Porta agulha
• Bisturi
• Penso
• Betadine espuma
• Betadine dérmica
• Betadine pomada
• Adesivo e um pequeno rolo para fixação da mão
• Tala de fixação
Descrição Cronológica
1. Montar sistema intraflow.
2. Inserir módulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de
alarmes, escala e calibrar.
3. Sedar e analgesiar o doente, segundo critério médico, se necessário.
100
4. Colocar o braço do doente em ligeira hiper-extensão na zona do punho. Fixar
nessa posição.
5. Limpeza da pele do doente, no local de inserção do Cateter com Betadine espuma.
6. Médico lava e desinfecta as mãos com álcool.Veste a bata e as luvas, e desinfecta a
pele do local de inserção com Betadine dérmica.
7. Cateterização arterial.
8. Após cateterização da artéria adapta-se o Cateter ao sistema intraflow, com aspiração completa de todas as bolhas de ar.
9. Fixa-se o Cateter com sutura à pele com seda 3/0 e faz-se o penso.
Cateterização Venosa Central
Material
• Mesa de trabalho
• Módulo de pressão invasiva HP e respectivo cabo
• Um sistema intraflow azul com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de
heparina e respectiva manga de pressão (para monitorização da PVC)
• Suporte de transdutor
• Um campo esterilizado grande (doente)
• Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10
• Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10
• Luvas esterilizadas
• Uma bata esterilizada
• Um Kit de Cateter central de três vias
• Uma seringa de 10cc
• Uma seringa de 5cc
• Duas/três torneiras
• Seda 2/0
• Porta agulhas
• Bisturi
• Penso
• Betadine espuma e Betadine dérmica
• Duas ampolas de 10cc de SF
• Agulha 19G
• Agulha 23G
• Lidocaína a 1%
• Betadine pomada
• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.
Descrição Cronológica
1. Preparar e montar sistema intraflow.
2. Inserir módulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de
alarmes, escala e calibrar.
3. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.
4. Colocar o doente, em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo, em ligeira
posição de Trendlenburg, rodar a cabeça para o lado oposto à venopunção. Se a
101
abordagem for a da veia subclávia, um rolo pequeno colocado longitudinalmente
debaixo da cintura escapular, facilita a técnica.
5. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção do Cateter com
Betadine espuma. O médico lava e desinfecta as mãos.
6. Médico veste a bata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de inserção com
Betadine dérmica.
7. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção e
distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
8. Abertura do Cateter. Inicia técnica de Seldinger de cateterização de veia central.
Após cateterização da veia aspira-se através de todas as vias e preenchem-se com
soro heparinizado se não ficarem com perfusões. Nessa altura adapta-se as torneiras, previamente preenchidas com SF, às extremidades das diferentes vias do Cateter.
9. Fixa-se o Cateter à pele com seda 2/0 e faz-se o penso.
Dreno Torácico
Material
• Mesa de trabalho
• Aspirador de Baixa Pressão
• Um clampe
• Um dreno torácico (calibre de acordo com informação médica)
Hemotórax - calibre ≥ 22 e Pneumotórax – calibre ≤ 20
• Um campo esterilizado grande (doente)
• Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• Um pacote de compressas pequenas esterilizadas
• Um pacote de compressas grandes esterilizadas
• Um par de luvas esterilizadas
• Uma bata esterilizada
• Sistema de sifonagem devidamente preenchido
• Conexão 1/4 ou 1/4
• Uma seda 2/0 para cerclagem
• Uma seda 0 para fixação do dreno
• Porta agulha
• Bisturi, e lamina de barbear.
• Penso
• Betadine espuma, Betadine dérmica, Betadine pomada
• Uma Agulha 19G, uma Agulha 22G e uma seringa de 10 cc lidocaína a 1%
• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.
Descrição Cronológica
1. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.
2. Colocar o doente, em decúbito dorsal, com o braço do lado da inserção do dreno
flectido e por cima ou por baixo da cabeça, para facilitar o acesso ao local de
inserção do dreno.
3. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção do dreno com
Betadine espuma. Tricotomia, se necessário. O médico lava e desinfecta as mãos.
4. Médico veste a bata e calça as luvas, e desinfecta a pele do local de inserção com
Betadine dérmica.
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5. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção e
distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
6. Incisão da pele com bisturi. Ponto tipo Donati para cerclagem com seda 2/0.
7. Introdução do dreno torácico. Clampagem do dreno.
8. Fixação do dreno à pele com seda 0
9. Adaptação da tubuladura do sistema de sifonagem com o dreno. Desclampagem do
dreno.
10. Penso
Cateterização Vesical
Material
• Mesa de trabalho
• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• 1 campo esterilizado com óculo (doente)
• 1 pacote de compressas esterilizadas 10x10
• 1 par de luvas esterilizadas
• 1 bata esterilizada
• Betadine Espuma, Betadine Dérmica
• Lidocaína a 2%+Cloro-hexidina Gel 6 ml (Instillagel) - Mulheres
• Lidocaína a 2%+Cloro-hexidina Gel 11 ml (Instillagel) - Homens
• 1 seringa de 10cc
• 3 sondas vesicais Foley (n.º 14/16/18)
• 1 aparelho para medição de diurese
• 1 saco colector de urina
• 1 ampola de 10cc de soro fisiológico
Descrição Cronológica
1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra com pernas em genuflexão (mulheres) ou levemente afastadas (homens).
2. Preparar área perineal.
Preparação perineal com limpeza da pele e meato urinário com Betadine espuma.
3. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepção
e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
4. Desinfecção da pele e meato com iodopovidona dérmica.
5. Preparação da sonda de Foley envolvendo-a com anestésico/anti-séptico local.
6. Introdução da sonda.
7. Confirmar saída de urina, introduzir soro no balão do cateter vesical.
8. Conectar saco colector.
9. Colocar e drenagem.
Cateter de Pressão Intra-Craniana (PIC)
Opção do Monitor
Monitor CODMAN ICP EXPRESS
- Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos
- Cabo de Monitor Codman ICP Express
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Interface CODMAN
- Modulo de Pressão Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos
- Cabo de ligação Interface-Cateter da PIC
Monitor CAMINO
- Cabo do monitor Camino
CATETER
Cateter CODMAN Intraparenquimatoso
Cateter CODMAN Intraventricular
Cateter CAMINO Intraparenquimatoso
Cateter CAMINO Intraventricular
Sistema de Drenagem Intraventricular
Monitorização da Pressão Intra Craniana (PIC)
Material
• Mesa de trabalho
• Um Kit de Cateter de PIC Codman ou Camino Intraparenquimatoso/intraventricular
• Berbequim esterilizado com chave e bateria respectiva
• Broca com travão (alguns Kit tem broca incorporada)
• Estilete esterilizado para perfuração da Dura (agulha de Tuoy)
• Lamina para rapar o cabelo na zona de inserção do cateter. Adesivo hospitalar.
• Luvas esterilizadas
• Bata esterilizada
• Campo esterilizado grande (doente)
• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• Um pacote de pensos grandes esterilizados 10x20
• Dois pacotes de pensos pequenos esterilizados 10x10
• Betadine espuma (limpeza do couro cabeludo)
• Betadine dérmica (desinfecção do couro cabeludo)
• Bisturi
• Agulha 19G
• Uma seringa de 10cc
• Seda 0
• Porta agulhas
• Penso
• Lidocaína com adrenalina a 2%
• Soro Fisiológico (ampola)
• Preparar farmacos para sedação, analgesia e curarização, se necessário.
Descrição Cronológica
1. Preparação do monitor escolhido e colocação dos respectivos cabos e interface
2. Sedar e analgesiar o doente segundo critério médico.
3. Colocar o doente em decúbito dorsal. Rapar o cabelo na zona de inserção do
Cateter
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4. Limpeza do couro cabeludo do doente, pelo enfermeiro, no local de inserção
com Betadine espuma. O médico lava e desinfecta as mãos.
5. Médico veste a bata, calça as luvas e desinfecta o couro cabeludo no local de
inserção com Betadine dérmica.
6. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção e
distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
7. Após a perfuração óssea fixa-se o introdutor do Cateter no orifício ósseo.
8. Calibração do cateter da PIC.
9. A introdução do Cateter é precedida pela perfuração da Dura com um estilete.
10. Depois da introdução do Cateter, reforça-se a fixação com seda 0 e faz-se o penso.
Cateter Epidural
Material
• Mesa de trabalho
• Um Kit de Cateter Epidural.
• Luvas esterilizadas
• Bata esterilizada
• Campo esterilizado grande (doente)
• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10
• Dois pacotes de compressas pequenas esterilizados 10x10
• Betadine espuma
• Betadine dérmica
• Bisturi
• Agulha 19G
• Agulha 23G
• Uma seringa de 10cc
• Um seringa de 5cc
• Seda 2/0
• Porta agulhas
• Lidocaína a 1%
• Soro Fisiológico (ampola)
• Penso
• Adesivo tipo Mefix
Descrição Cronológica
1. Colocar o doente em decúbito lateral, forçando ligeiramente a colocação da cabeça em direcção aos joelhos.
2. Enfermeiro procede à limpeza da pele da região dorso-lombar entre espinhas
ilíacas anteriores com Betadine Espuma.
3. Médico veste a bata, calça as luvas e procede à desinfecção da pele com Betadine
Dérmica.
4. Colocação dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepção e
distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
5. Analgesia da pele com lidocaína a 1% na área da introdução do cateter.
6. Encher seringa de 10cc com soro fisiológico e acoplar na agulha de Tuoy.
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7. Introduzir agulha de Tuoy até espaço epidural. Retirar seringa, confirmando a não
saída de liquor.
8. Introduzir cateter epidural através da agulha, 2 a 3 cm para além da extremidade
da agulha.
9. Retirar agulha e tunelizar o cateter até um dos flancos.
10. Colocar filtro no cateter
11. Fixar cateter e fazer penso.
Pericardiocentese
Material
• Mesa de trabalho
• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• 1 campo esterilizado com óculo (doente)
• 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10
• 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20
• 1 par de luvas esterilizadas
• 1 bata esterilizada
• Betadine Espuma, Betadine Dérmica
• Um frasco de Lidocaína a 1%
• 1 Cateter Angiocath 16 G (20cm). BD ref. 382259.
• 1 torneira de 3 vias
• Uma agulha 23G
• Uma agulha 19G
• 1 seringa de 5cc
• 1 seringa de 10cc
• 1 seringa de 50 cc
• 1 sistema de soro
• 1 saco colector
• 1 bisturi
• 1 seda 20
• 1 penso oclusivo
Descrição Cronológica
1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra (se o doente apresenta dificuldade respiratória severa, deixar estar semi-sentado).
2. Monitorizar o doente ( ECG, Part., e idealmente a PVC) antes, durante e após a
execução do procedimento.
3. Manter o doente com suplemento de oxigénio (máscara de alto débito ou ventilação com FiO2 de 1)
4. Se tiver tempo preparar área xifóideia e sub-xifoideia.
5. Enfermeiro prepara a pele do doente no local de inserção com Betadine espuma.
6. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepção e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
7. O médico desinfecta a pele do local de inserção com Betadine dérmica.
8. Anestesia no local da pericardiocentese (1 a 2 cm internos da junção xifo-costal
esquerda) com lidocaína a 1%.
106
9. Adaptar a torneira de 3 vias ao Angiocath. Adaptar a seringa vazia de 10cc à
torneira de 3 vias.
10. Executar a pericardiocentese avançando o Angiocath em aspiração continua, sobre monitorização ECG continua, numa inclinação à pele de 45º e na direcção
cefálica em direcção à extremidade da omoplata esquerda.
11. Quando a agulha entrar no espaço pericárdio, retirar mandril deixando o cateter.
Aspirar o máximo de sangue não coagulado. Se a agulha entrar no músculo cardíaco aparecem no ECG alterações do segmento ST e/ou alargamento do QRS
(retirar um pouco o Angiocath).
12. Após se completar a aspiração fechar a torneira de 3 vias, fixar o cateter com
seda, e acoplar o saco de drenagem à torneira de 3 vias.
13. Avaliar e registar o valor da PVC que deverá ter diminuído.
14. Fazer o penso.
15. Sempre que a PVC subir e existir sinais de novo tamponamento, drenar abrindo
a torneira de 3 vias.
Lavagem Peritoneal Diagnóstica
Material
• Mesa de trabalho
• 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho)
• 1 campo esterilizado com óculo (doente)
• 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10
• 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20
• 1 par de luvas esterilizadas
• 1 bata esterilizada
• Betadine Espuma, Betadine Dérmica
• Um frasco de Lidocaína a 1% com adrenalina
• Uma agulha 23G
• Uma agulha 19G
• 1 seringa de 5cc
• 1 seringa de 20cc
• 1 sistema de soro
• 1000ml Soro Fisiológico aquecido (400W – 2 minutos)
• 1 Cateter de Diálise Peritoneal
• 1 bisturi
• 1 tesoura
• 2 afastadores de pele (Faraboeuf)
• 2 pinças de dissecção
• 2 pinças de Kelly
• 1 seda 2/0
• 1 tubo de hemograma
• 1 frasco de microbiologia
• 1 penso oclusivo
Descrição Cronológica
1. Doente em decúbito dorsal, em posição neutra.
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2. Preparar área de inserção (linha média da região infra-umbilical, excepto no
Trauma Pélvico e na Gravidez que deverá ser supra-umbilical).
O enfermeiro prepara a pele do doente com Betadine espuma.
3. Colocação dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepção
e distribuição do material a utilizar para a execução técnica.
4. O médico desinfecta a pele no local de inserção com Betadine dérmica.
5. Anestesia no local da punção com lidocaína a 1% com adrenalina.
6. Incisão da pele com bisturi (linha Alba).
7. Dissecar tecidos até ao peritoneu.
8. Incisão do peritoneu (tesoura) repuxando-o com as duas Kellys.
9. Aspirar conteúdo intra-abdominal
10. No caso de nada se aspirar, ou ser inconclusivo, introdução do cateter de diálise.
11. Retirar mandril do cateter, acoplar um sistema de soro e infundir 1000 ml soro
fisiológico aquecido.
12. Após a infusão colocar o sistema em drenagem.
13. Colher duas amostras
14. Retirar cateter de diálise
15. Desinfectar e penso.
Traqueostomia/Cricotirotomia Percutânea
Material
• Mesa de Trabalho
• Rolo para posicionamento do pescoço
• Estetoscópio
• Luvas esterilizadas, bata esterilizada.
• Fármacos hipnóticos, analgésico e relaxante muscular curarizante.
• Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) e campo esterilizado grande (doente).
• Laringoscópio, Lâmina 3 e pinça de MaGill.
• Sistema de aspiração com sondas esterilizadas.
• Compressas pequenas esterilizadas 10x10
• Compressas grandes esterilizadas 20x10
• Betadine Espuma e Betadine Dérmica.
• Kit de traqueostomia percutânea ou de cricotiroidectomia.
• Pinça hemostática/ Fórceps de traqueostomia percutânea, ou pinça forte.
• Lidocaína a 2% com adrenalina.
• Lidocaína gel
• Seringa de 10 cc (para o cuff)
• Seringa de 20cc (anestésico local)
• Seringa de 10cc (para localização da traqueia)
• Agulha 19G
• Agulha 23G
• Vaselina líquida
• Ampolas de soro fisiológico
• Betadine pomada
• Penso
• Fio de nastro
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Descrição Cronológica
1. Doente sedado, analgesiado e curarizado.
2. Doente em decúbito ventral com extensão forçada do pescoço com rolo no
pescoço (excepto na suspeita de lesão coluna cervical).
3. Limpeza da região antero-lateral do pescoço com Betadine Espuma
4. Médico veste a bata e luvas esterilizada.
5. Colocação de campo esterilizado pequeno na mesa e trabalho
6. Recepção do material a utilizar
7. Limpeza da região anterior e lateral do pescoço com Betadine Espuma (enfermeiro).
8. Desinfecção da região anterior e lateral do pescoço com Betadine Dérmica (médico)
9. Palpar o espaço cricotiroideu.
10. Anestesiar a área localmente com lidocaína 2% c/adrenalina
11. Incisão transversal sobre a membrana cricotiroideia com bisturi
12. Traqueostomia Percutânea - dissecar os planos com pinça hemostática forte ou
fórceps de traqueostomia até à via aérea
12. Cricotiroidectomia – Acoplar seringa de 10cc com soro a cateter 14G, introduzir
aspirando continuamente até aspirar ar.
13. Introduzir tubo de traqueostomia directamente ou através da técnica de seldinger,
com o tamanho previamente estabelecido, dirigindo-o em sentido caudal
14. Insuflar o cuff, ventilar.
15. Auscultar e inspeccionar os movimentos do tórax
16. Fixar o tubo com fio de nastro
17. Penso
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Anex 9
Referências Bibliográficas
Protocolos Internacionais de Trauma
• American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of
the injured patient. Chicago, 1993, American College of Surgeons.
• Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago, 1997,American College of Surgeons.
• Trauma Nursing Core Course, Provider Manual. Emergency Nurse Association.
• Current Therapy of Trauma, Donald D. Trunkey, Frank R. Lewis. 4th Ed.1999. Mosby,
Inc. St.Louis.
• Trauma Management. An Emergency Medicine Approach. Peter C. Ferrara, Stephen A.
Colucciello. 2001, Mosby Inc. St Louis.
• Guidelines for the management of severe head injury. New York, 1995, Brain Trauma
Foundation.
• www.acep.org
America College of Emergency Phsicians
• www.acr.org
American College of Radiology
• www.facs.org
American College of Surgeons
• www.east.org
Eastern Association for the Surgery of Trauma
• www.ena.org
Emergency Nurse Association
• http://www.swsahs.nsw.gov.au./livtrauma/
Liverpool Trauma Home Page
• www.LAC+UHS.org
Los Angeles County + University of Southern California Trauma Surgery and Critical
Care
• www.trauma.org
Trauma Surgery, Injury & Critical Care
• http://www.uhmc.suysb.edu/surgery/edugeneral/trauma/trauma.html
University Hospital and Medical Center at Stuny Brook of New York
• www.orthopaedic.edu.ac.uk/
Edinburgh Orthopaedic Trauma Unit
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