aspectos normais das derivações unipolares das extremidades

ASPECTOS NORMAIS DAS DERIVAÇÕES UNIPOLARES
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ASPECTOS NORMAIS DAS DERIVAÇÕES UNIPOLARES DAS
EXTREMIDADES
HORACIO KNEESE DE MELO*
O emprêgo cada vez mais difundido das derivações unipolares das
extremidades torna necessária melhor padronização de suas curvas
normais. Os trabalhos feitos até agora com êsse intuito são poucos e,
geralmente, limitados a número pequeno de observações. Tal acontece,
por exemplo, com o trabalho que tem servido de base para a descrição dos
aspectos normais das derivações unipolares das extremidades, feito por
Kossman e Johnston 4 , que analisaram apenas 30 traçados de indivíduos
entre 20 e 35 anos de idade. O presente trabalho foi feito com o intuito de
trazer alguma contribuição ao problema, estudando os eletrocardiogramas
obtidos em um número maior de indivíduos e em idades mais variadas.
MATERIAL E MÉTODO
Estudamos as derivações unipolares das extremidades em 221 indivíduos
normais, cujas idades variaram entre 6 horas (recém-nascidos) e 40 anos. Além
das derivações em estudo, foram feitas as derivações clássicas e precordiais
múltiplas, obtidas com terminal central. Em todos os casos fizemos exame clínico
cuidadoso e radioscopia do tórax, sendo afastados todos aquêles que
apresentavam qualquer suspeita de anomalia cardíaca, servindo-nos, ainda, de
critério para avaliar a normalidade do coração o aspecto apresentado pelas
derivações clássicas e pré-cordiais. Sòmente nos menores de três anos não foi
feito o exame radiológico. O número de indivíduos examinados, conforme as
idades, acha-se expresso no quadro 1.
Empregamos um terminal central sem resistências, adotando a técnica de
Goldberger 2 para obter derivações unipolares aumentadas.
RESULTADOS
No quadro 1, damos os valores obtidos para as várias deflexões,
assim como as durações do segmento PR, da onda P e do complexo
QRS, dividindo os casos em grupos, conforme as idades. Alguns daO presente trabalho constitui um resumo da tese 3 feita para concurso de
docência-livre da Clínica Propedêutica Médica da Escola Paulista de Medicina.
* Livre-docente e assistente da Clínica Propedêutica Médica da Escola
Paulista de Medicina (Serviço do Prof. Jairo Ramos).
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dos têm valor pequeno, como as diversas durações encontradas, pois são
semelhantes às obtidas nos outros tipos de derivações, já tendo sido
suficientemente estudados por outros autores 1 a 5.
Faremos uma descrição separada dos traçados obtidos no primeiro ano de
vida, pois diferem dos demais. Assim, as derivações unipolares das extremidades
apresentam, nos recém-nascidos, um aspecto todo especial (fig. 1). Nesse
grupo encontramos, em aVR, a onda P sempre negativa; o complexo QRS,
entretanto, apresentou aspecto variável, sendo positivo em mais de metade
dos casos, com a forma qR ou Rs. Nos restantes, era de pequena amplitude e
sòmente em um quarto dos casos era negativo. A onda T era negativa sòmente
em metade dos casos, sendo nos restantes isoelétrica, bifásica ou positiva.
Em aVL, a onda P apresentou-se isoelétrica ou negativa na maior parte dos
casos. O complexo QRS apresentou aspecto bastante uniforme, sendo
negativo em todos os traçados de recém-nascidos, com a forma rS na
maioria dos casos, apresentando um segundo pico de pequena ampli-
Fig. 1 - Em A, traçado de recémnascido com 6 horas de vida. em B,
traçado de criança com 2 meses e
meio.
tude sòmente duas vêzes, dando o aspecto rSr´. A onda T apresentousetanto positiva, como negativa e bifásica. Em aVF, a onda P foi sempre
positiva, assim como o complexo QRS. Êsse apresentou sempre uma
deflexão inicial negativa. Q, seguida de grande onda positiva. R. A onda T
foi positiva em 73% dos casos e isoelétrica nos restantes.
Nas crianças entre 2 e 12 meses, já o aspecto dos traçados foi
diferente (fig. 1). Em aVR, a onda P foi sempre negativa, assim
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Quadro 1 - Valores obtidos para as derivações das extremidades em 221 indivíduos normais, desde recém-nascidos até 40 anos de idade.
As amplitudes são dadas em milímetros e as durações, em segundos.
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como o complexo QRS e a onda T. O complexo QRS tinha a forma Qr ou rSr´.
Em aVL, a onda, P apresentou aspecto variável, ora positivo, ora negativo. O
mesmo ocorreu com o complexo QRS, que foi positivo (Rs) em 71% dos
casos e negativo (rS) nos 29% restantes. A onda T foi negativa sòmente uma
vez, sendo positiva nos restantes. Em aVF, a onda T foi sempre positiva,
assim como o complexo QRS. Em todos os casos havia pequena onda Q. A
onda T apresentou-se isoelétrica sòmente em um caso, sendo positiva nos
demais.
No grupo de crianças de mais de um ano, o aspecto apresentado pelos
traçados já se assemelha bastante ao dos adultos, podendo, por isso, ser
descritos todos em conjunto. aVR apresenta aspecto bastante uniforme,
com ondas P e T sempre negativas, assim como o complexo QRS. Êsse
apresentava uma negatividade que tanto era constituída por uma única onda
QS, como por uma onda Q ou uma onda S. Já em aVL notamos formas bem
variadas. A onda P se apresentou tanto positiva, como negativa, assim
como a onda T. Os complexos QRS, na maioria dos casos, eram de pequena
amplitude. Nos restantes, eram negativos ou positivos. Quando positivos,
eram muitas vêzes precedidos de onda Q, porém de pequena amplitude (qua-
Fig. 2 - Formas de complexo QRS
encontradas em aVL, em corações de
posição elétrica vertical. Em A, uma única
onda negativa, QS; em B, pequena onda
positiva inicial, R, seguida de S profunda.
dro 1). Quando negativos, o que notamos de mais interessante é que
nunca eram constituídos por onda Q profunda, seguida de pequena
onda R; nesses casos, eram constituídos por uma única deflexão
negativa. QS, ou por pequena R seguida de S profunda (fig. 2). A
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onda T apresentou-se também variável. De importância, porém, verificamos que
ela era negativa sòmente quando os complexos QRS eram de pequena amplitude,
ou também negativos. Sòmente em um caso encontramos onda T negativa após
um complexo QRS positivo. Em aVF, a onda P apresentou-se sempre positiva.
O complexo QRS era na maioria das vêzes positivo, iniciado por pequena onda
Q. Em outros, era de pequena amplitude e sòmente em um caso se apresentou
Fig. 3 - Variações apresentadas pela posição elétrica nas diferentes idades.
negativo, com a forma rS. A onda T foi encontrada positiva na quase
totalidade dos casos, sendo negativa sòmente três vêzes no total de
traçados examinados. Se considerarmos os 221 indivíduos examinados,
teremos uma incidência de apenas 1,3% de negatividade de T em aVF.
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Determinamos a posição elétrica do coração, usando o processo
descrito por Wilson e col. 7 . Só não o fizemos nas crianças de menos de
1 ano porque, nesses casos, as precordiais não se prestam para a
comparação que o processo requer. A posição mais vêzes encontrada foi
a semivertical, o que está de acôrdo com o que foi verificado por Kossman
e Johnston 4 . Dividindo os casos por idades, em grupos de 5 anos,
encontramos variações interessantes, que estão representadas no quadro
2 e na fig. 3.
POSIÇÕES
De 1 a 5
anos
De 6 a 10
anos
De 11 a 15
anos
De 16 a 20
anos
De 21 a 25
anos
De 26 a 30
anos
Vertical ..........
30 %
13 %
12 %
35 %
25 %
10 %
Semi-vertical .
38 %
56 %
56 %
48 %
66 %
60 %
Intermediária
30 %
28 %
28 %
10 %
5%
25%
Tal .................
0%
13 %
3%
5%
0%
5%
Horizontal .....
0%
0%
0%
0%
2%
0%
Semi-horizon-
Quadro 2
Vemos que sempre a posição mais encontrada é a semivertical.
Analisando com mais detalhe vemos, porém, que há nítidas diferenças
nos vários grupos. No entre 1 e 5 anos, as únicas posições encontradas
foram a vertical, a semivertical e a intermediária. Já no grupo seguinte cai
a incidência de corações elètricamente verticais, para subir a de semihorizontais. Dos 11 aos 15 anos, já se eleva nìtidamente a de semiverticais,
para no grupo entre 16 e 20 anos, haver acentuado aumento na incidência
dos verticais. Nos dois grupos seguintes, diminui a incidência da posição
vertical para aumentar, no primeiro, a de semivertical e, no segundo, a de
intermediária e semi-horizontal. Isso nos mostra que, nos primeiros cinco
anos de vida, o coração tende à posição vertical. Dos 6 aos 10, desvia-se
no sentido da posição horizontal. Dos 11 anos aos 20 tende cada vez mais
para a posição vertical novamente, para começar a voltar em sentido
contrário dos 20 aos 30 anos.
COMENTÁRIOS
Em relação a aVR, é digno de menção o fato de nunca têrmos
encontrado, com exceção do grupo dos recém-nascidos, as ondas P e
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T e os complexos QRS positivos. Tal fato tem sido explicado pela posição
do coração em relação ao ombro direito, de modo que a êsse se transmitem
as variações de potencial intracavitárias. Jairo Ramos e col. 6
demonstraram, em trabalho experimental feito em cães, que a influência
principal é exercida pela superfície endocárdica do ventrículo esquerdo,
parecendo que o ventrículo direito transmite ao ombro direito as variações
de potencial da sua superfície epicárdica.
Em aVL, dois fatos merecem menção especial. Primeiro, o aspecto
apresentado pelos complexos QRS quando negativos, nunca o sendo à
custa de uma onda Q profunda (fig. 2). Isso nos ensina que
um complexo negativo à custa de tal onda nessa derivação traz sempre a
suspeita de uma “zona morta” na superfície lateral do coração.
Outro achado importante é a relação de direção entre a onda T e o complexo
QRS. Como sòmente uma vez encontramos um complexo QRS positivo
seguido de T negativa, vemos que tal relação pode ser usada ao se avaliar
a normalidade da onda T nessa derivação.
Em relação a aVF, o fato mais importante, a nosso ver, foi o de têrmos
encontrado onda T negativa sòmente em 1,3%, da totalidade dos traçados.
Se lembrarmos que em D
tal onda. se apresenta negativa em 33% dos
111
traçados normais 5, veremos que, pelo exame de aVF podemos dizer, na
maioria dos casos, se tal onda é patológica ou não.
O tipo de traçado encontrado nos recém-nascidos também merece
consideração especial. Vimos, por exemplo, que desde os maiores de 2
meses até os adultos, o complexo ORS e as ondas P e T são sempre
negativos em aVR. Já no recém-nascido isso não se dá, podendo o complexo
QRS e a onda T ser positivos. Outra diferença encontrada, em relação ao
adulto, foi a presença constante de um complexo QRS negativo em aVL.
Quanto às variações da posição elétrica nos vários grupos etários,
devem correr por conta de mudar na posição do coração dentro do tórax,
com desvios não só na direção do seu longo eixo, mas também em tôrno do
mesmo.
RESUMO
São estudadas as derivações unipolares das extremidades, obtidas pela técnica
descrita por Goldberger, em 221 indivíduos normais, em idades que variaram
desde algumas horas de vida, até 40 anos. Os valores das várias deflexões, assim
como as durações da onda P, do segmento PR e do complexo QRS são
apresentados em um quadro geral. O eletrocardiograma do recém-nascido,
nas derivações unipolares das extremidades, apresentou-se bastante diferente
do adulto. Foi determinada a posição elétrica do coração em todos os casos,
havendo nítidas diferenças na incidência das várias posições, conforme as idades.
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SUMMARY
The unipolar extremities leads according to Goldberger’s technique are studied
in 221 normal individuals with ages ranging from a few hours to 40 years. The
value of the different deflections, the duration of the P wave, of the PR segment
and of the QRS complex are giver in a chart. The electrocardiogram of the newborn
and of the adult are very different. The electrical position of the heart was
determined in all the cases and a striking difference in the incidence of the various
positions in relation to the age was noticed.
BIBLIOGRAFIA
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R. Xavier de Toledo 99, 4.º andar - S. Paulo