Diagnóstico

INTRODUÇÃO À PSICOPATOLOGIA E
PSICOFARMACOLOGIA
Prof. MSc. Marco A. G. Del’ Aquilla
Aspectos gerais

Rápida transformação da psiquiatria nos últimos
30 anos:

psicanálise
psiquiatria biológica

Surgimento de novas medicações e novos usos
para as já existentes

Desafio: integrar abordagens biológicas e
psicoterápicas

Duas abordagens equivocadas


psicofarmacologia como essência da psiquiatria
medicamentos simplesmente mascaram doenças,
atuam de forma contrária à resolução de conflitos,
interferem na terapia, ...
Saúde mental x Saúde em geral

O tratamento de diversas doenças clínicas têm
incorporado abordagens psicosociais
• hipertensão, artrite reumatóide, diabetes juvenil

Psiquiatras que imaginam que a
psicofarmacologia é o princípio e o fim de tudo
• clínico que acredita que tratar hipertensão é prescrever
diurético

Psicanalistas não devem esperar a cura de
sintomas vegetativos em pacientes deprimidos
endógenos sem o uso de medicação adequada
Conceitos básicos em farmacologia

Farmacocinética

o que o corpo faz com a droga
•
•
•
•

absorção
distribuição
metabolização
excreção
Farmacodinâmica

o que a droga faz com o corpo
• mecanismos de receptor
• curva dose-resposta
• desenvovlimento de tolerância, fenômenos de abstinência
Conceitos básicos em farmacologia

Atividade Intrínsica

Descreve a efetividade biológica do complexo drogareceptor, isto é, refere-se a habilidade da droga obter
uma resposta celular mediante sua ligação com receptor
celular.
• Expressa como uma fração (1 – 0)
• Quanto mais próximo de 1 maior a resposta (1 = resposta celular
máxima; 0 = nenhuma resposta)
Resposta celulares podem ser excitatórias ou inibitórias


Dopamina – provoca resposta excitatória
GABA – provoca resposta inibitória
Conceitos básicos em farmacologia

Agonistas

Total: Drogas que apresentam atividade intrínseca igual
a 1, ou seja, resposta celular máxima. – Apresentam
grande afinidade por seus receptores.
Conceitos básicos em farmacologia

Antagonistas competitivos

Apresentam atividade intrínseca = 0, porém com
afinidade por receptores mais alta do que os agonistas.

São conhecidos como bloqueadores.
• Podem deslocar o agonista do seu receptor (> afinidade)
• Provoca aumento concentração do agonista na biofase que
pode deslocar o antagonista
• Bloqueadores multipotentes atuam em mais de um sistema de
receptores
Conceitos básicos em farmacologia

Dualistas

Não são agonistas totais nem antagonistas competitivos
• São consideradas agonistas parciais (antagonista – agonista)
• Atividade intrínseca <1 e >0
• Dualista com atividade intrínseca < 0,5 e > 0 desempenhará,
provavelmente, uma atividade agonista.
• Caso já haja um agonista no sitio de ação, desempenhará uma
atividade antagonista competitivo.
Curvas dose-resposta
Escolha da medicação

Diagnóstico

Identificação de sintomas alvo

Dentre as drogas apropriadas para um dado
diagnóstico
história de resposta prévia no paciente
 história de resposta prévia em familiares
 perfil de efeitos colaterais
 experiência clínica

Diagnóstico - histórico

DSM (1952 - Associação Americana de Psiquiatria) – 106 categorias
de Desordens Mentais. Tentativa de unificar estatísticas
vindas de Hospitais Psiquiátricos no pós-guerra.

DSM II (1968) – 182 Desordens
Diagnóstico - histórico

DSM III (1980) – Robert Spitzer - Amplia leque
de
diagnósticos
psiquiátricos
–
incorpora
conhecimento biológico e sociológico. Passa a
servir como base para pesquisas científicas –
apresenta 265 categorias diagnósticas.

Cada um dos transtornos mentais é concebido como
uma síndrome clinicamente significativa, comportamental
ou psicológica

DSM-III rapidamente se espalhou a nível internacional,
sendo usado por muitos profissionais e tendo sido
considerado uma revolução da psiquiatria
Diagnóstico

DSM III-R (1987)
Spitzer - Categorias
foram
renomeadas,
reorganizadas
e
significativamente mudadas do critério em
que foram criadas inicialmente.



6 novas categorias foram apagadas enquanto
outras foram adicionadas.
Diagnósticos controversos tais como disforia prémenstrual e Personalidade Masoquista foram
consideradas e descaradas.
O DSM-III-R continha 292 diagnósticos.
Diagnóstico - histórico

DSM-III (1980)
• rigor ao diagnóstico e classificação
• critérios diagnósticos detalhados
• diagnósticos descritivos

Versões posteriores refinaram esses critérios
diagnósticos e fizeram alterações com base em
novos dados empíricos e pesquisas de campo




DSM-III-R (1987) – 292 categorias
DSM-IV (1994) – 297 transtornos
DSM-IV-TR (2000) – informações extras em cada
diagnóstico.
DSM-V (2013/2014) – Poucas alterações (algumas classificações)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (Assoc. Americana de Psiquiatria)
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
Diagnóstico
 Sistema
O
Multi-axial
DSM-V organiza cada diagnóstico
psiquiátrico em cinco níveis (eixos)
relacionando diferentes aspectos das
desordens ou desabilidades:
Diagnóstico

Eixo I: transtornos clínicos, incluindo
principalmente transtornos mentais, bem como
problemas do desenvolvimento e aprendizado;

Eixo II: transtornos de personalidade ou
invasivos (com retardo), bem como retardo mental;

Eixo III: condições médicas agudas ou
desordens físicas;
Diagnóstico

Eixo IV: fatores ambientais ou psicossociais
contribuindo para desordens;

Eixo V: Avaliação Global das Funções
(Global Assessment of Functioning) ou
Escala de Avaliação Global para Crianças
(Children’s Global Assessment Scale) para
jovens abaixo de 18 anos (numa escala de
0 a 100).
Diagnóstico

É comum o Eixo I incluir transtornos como:
depressão, ansiedade, distúrbio bipolar, TDAH e
Esquizofrenia.

É comum o Eixo II incluir transtornos como:
transtornos de personalidade borderline,
transtorno de personalidade esquizóide,
transtorno de personalidade anti-social, transtorno
de personalidade narcisista e leve retardo mental.
Diagnóstico

É comum o Eixo III incluir transtornos como: Demência
Vascular, Demência Devido à Doença do HIV, Demência
Devido a Traumatismo Craniano, Demência Devido à
Doença de Parkinson, Demência Devido à Doença de
Huntington, TID (se associado com algum grau de Retardo Mental, que,
se presente, deve ser codificado no Eixo II).

É comum o Eixo IV incluir transtornos como: Transtorno
de Ajustamento.

Desenvolvimento de sintomas emocionais ou comportamentais
significativos em esposta a um ou mais estressores psicossociais
identificáveis; desenvolvendo-se dentro de um período de 3 meses após o
início do estressor).
Diagnóstico
Classificação Antiga (DSM - IV)
• Autismo (clássico)
• Asperger,
• Transtorno Invasivo do Desenvolvimento sem outra
especificação.
Classificação Atual ( DSM - V)
•
•
•
•
Transtorno do espectro autista (TEA)
Autismo Grave
Autismo Moderado
Autismo Leve
Diagnóstico

Abordagem tradicional = parear um determinado
tratamento a um diagnóstico específico

Muitos pacientes com transtorno não
classificado numa síndrome específica
facilmente

Alguns pacientes com um transtrono aparentemente
clássico podem não responder a uma droga
convencional

Várias drogas demonstram ter ações mais amplas que o
sugerido pelo nome de sua classe
Tratamento de transtornos específicos X
redução de sintomas

FDA

Aprovação de medicamentos específicos para
determinados transtornos
• velafaxina para depressão maior
• fluoxetina para TOC

Recentemente, início de aprovação de uso de
medicamentos para a redução de sintomas de
múltiplos transtornos
• olanzapina IM para tratamento agudo de agitação
• antipsicóticos atípicos para psicoses/desinibição
comportamental na doença de Alzheimer
Ansiolíticos
Drogas ansiolíticas
 Benzodiazepínicos
 Barbitúricos
 Buspirona
 β-bloqueadores
Drogas ansiolíticas




Drogas psicotrópicas mais comumente usadas
A maioria esmagadora das prescrição não é feita
por psiquiatras (< 20%)
Grande variedade de pacientes que não
apresentam um transtorno primário de ansiedade
Barbitúricos





primeiro grupo ansiolítico importante
introduzidos no início do sec XX
sedativos, hipnóticos, anticonvulsivantes
menos seguros que os benzodiazepínicos
superdosagem
fenobarbital - único no mercado brasileiro,
anticonvulsivante
em
Benzodiazepínicos




Desenvolvidos originalmente como relaxantes
musculares
Introduzidos nos anos 1960
Propriedades ansiolítico-hipnóticas, maior
segurança em superdosagem, potencial para
dependência
Indicações







ansiedade
tensão muscular
insônia
estado de mal epiléptico
epilepsia
anestesia pré-operatória
abstinência do álcool
Benzodiazepínicos

Eficácia:



Efeitos colaterais


sedação, fadiga, dependência / abstinência
Segurança em intoxicação




transtorno de ansiedade generalizada (FDA)
transtorno do pânico (FDA)
seguros em intoxicações até 30x a dose diária normal
sedação, sonolência, ataxia, fala pastosa
depressão respiratória em combinação com outros
depressores do SNC
Suspensão


maximo de 25% da dose total por semana
abstinência inclui: insônia, agitação, ansiedade,
convulsões (mais raras)
Benzodiazepínicos

Duração do tratamento

ansiedade mais aguda, estresse específico
• 1 - 2 semanas

quadros ansiosos mais crônicos (6 meses)
• 4 - 6 semanas, redução gradual

TAG
• tratamentos mais prolongados, vale a pena tentar antidepressivo

Idealmente, tratamento com duração limitada

Mecanismo de ação
• facilitam a transmissão GABA (neurotransmissor inibitório)
Benzodiazepínicos

Drogas de meia-vida curta e início de
ação rápido
hipnóticos
• ex. Midazolam (dormonid, zolidam), Zolpidem (stilnox)

Drogas de meia-vida mais longa, início de
ação mais lento
ansiolíticos
• ex. Diazepam (valium)

Drogas
de
metabolização
menos
complexa (utilidade em doença hepática,
idosos)
• ex. Lorazepam (ansilor, lorenin, lorax)
Hipnóticos

Insônia é um problema comum

mais freqüentemente secundário a outra condição
• ex. insônia terminal da depressão

apnéia do sono, narcolepsia e síndrome de pernas
inquietas

Recomendação para não se utilizar hipnóticos
regularmente

BZDs de ação rápida


maior potencial para dependência
Zolpidem


não barbitúrico
quase que totalmente excretado antes da manhã
seguite
Buspirona

Ansiolítico não BZD, não sedativo

Percepção de que seja mais fraca e de início mais
lento que os BZds não procede

buspirona e BZDs podem levar de 2 - 4 sem

Bem tolerada em pacientes idosos e com doenças
clínicas

Efeitos colaterias



cefaléia, náuseas, tonturas e tensão
não deprime função respiratória
não altera coordenação motora
β-bloqueadores

Uso não aprovado pelo FDA para ansiedade


Úteis no controle de
somáticas de ansiedade


hipertensão, profilaxia de angina, arritmias,
cefaléias enxaquecosas e estenose hipertrófica
subaórtica
manifestações
palpitações, tremores
Doses mais baixas que as necessárias para
controle de hipertensão
Antidepressivos
Depressão

Por quase 2.500 anos, descrições de um dos problemas de
saúde mais freqüentes da humanidade

OMS - 4o problema de saúde mundial

US Agency for Health Care Policy and Research:
• dor, HAS, diabetes, doença coronariana, depressão
• incapacidade provocada por depressão: = ou >

Afeta cerca de 20% das mulheres e 12% dos homens em
algum momento da vida

Risco de suicídio: cerca de 15% dos deprimidos

4 das 10 drogas mais vendidas nos EUA são
antidepressivos
Histórico

Antidepressivos clássicos foram descobertos por
acaso



Antidepressivos tricíclicos - ATC (1958)


início da década de 1950: iproniazida - droga usada no
tratamento da tuberculose, IMAO
MAO - degrada noradrenalina e serotonina
imipramina: em investigação para tratamento da
esquizofrenia - elevação do humor sem aliviar psicose
Pesquisa da indústria farmacêutica por drogas com
a eficácia dos ATC, sem muitos efeitos adversos
(cardiotoxicidade)


droga protótipo - 1972
fluoxetina - 1988 (EUA) - primeiro inibidor seletivo da
recaptura de serotonina (ISRS)
Histórico


Pesquisa por drogas mais seletivas originou a
descoberta de novas classes de antidepressivos

venlafaxina = inibidor seletivo de recaptura de
serotonina e noradrenalina

mirtazapina

reboxetina = inibidor seletivo de recaptura de
noradrenalina
Novas drogas


segurança e tolerabilidade
ainda com latência de resposta (3 semanas ou mais)
Critérios diagnósticos para episódio
depressivo maior - DSM IV
 Ao menos 5 dos seguintes por 2 semanas (itens 1
ou 2 obrigatórios)
• 1*. Humor deprimido
• 2*. Diminuição acentuada do interesse ou do prazer
• 3. Perda de peso significativa (5% em 1 mês) sem dieta ou ganho
de peso; diminuição ou aumento do apetite
• 4. Insônia ou hipersônia
• 5. Agitação ou retardo psicomotor
• 6. Fadiga ou perda de energia
• 7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva /
inapropriada
• 8. Diminuição da capacidade de pensar ou se concentrar
• 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa
de suicídio
Tipos de depressão

Melancólico
• depressão mais severa (anedonia), sintomas vegetativos
proeminentes, flutuação circadiana dos sintomas
• melhor resposta à medicação

Atípico
• humor reativo, sintomas vegetativos invertidos (ganho de peso,
hipersônia)
• melhor resposta a alguns medicamentos

Sazonal
• períodos do ano com menor incidência de luz (hemisfério norte)
• fototerapia

Psicótico
• alucinações, delírios
• tratamento combinado antidepressivos + antipsicóticos
• ECT
ISRS


Fluoxetina, paroxetina, citalopram (escitalopram),
sertralina
Efeitos colaterais
•
•
•
•

gastro-intestinais: náusea, diarréia, azia
disfunção sexual:  libido, orgasmo retardado
cefaléia
insônia/sonolência
Segurança
• geralmente seguros em doses excessivas (convulsões raras)

Indicações
• depressão, transtornos de ansiedade, bulimia, transtorno disfórico
pré-menstrual
ISRS

Dose e administração
dose inicial já é ou está próxima da dose eficaz
 avaliar resposta inicial em 3- 4 sem
 aumentos de dose a cada 2 sem até dose max

Benefícios totais em 4-8 semanas
 Suspensão abrupta



parestesias, náuseas, cefaléia, sintomas gripais
(1 a 7 dias) - menos prováveis com fluoxetina
 níveis séricos de diversos medicamentos
• Paroxetina > Fluoxetina > Sertralina > Citalopram
ISRS – Nome comercial
ANTIDEPRESSIVOS ISRS
Nome Químico
Nome Comercial
Fluoxetina
Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene,
Nortec, Verotina
Nefazodona
Serzone
Paroxetina
Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax
Sertralina
Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert
Citalopram
Cipramil, Procimax, Cittá
Venlafaxina


Inibidor seletivo da recaptura de serotonina e
noradrenalina
Efeitos colaterais
• ~ ISRS (mais insônia, náusea)
• hipertensão: 5% com doses até 200mg/d
• menor inibição de enzimas microssomais (menos interferência
com outros medicamentos)

Dose a administração
•
•
•
•
formulação XR permite dose única
iniciar com dose baixa
requer ajustes de dose (3/3 dias, semanalmente)
meia-vida curta, suspensão deve ser feita gradualmente
Venlafaxina

Indicações

depressão

transtorno de ansiedade generalizada

condições dolorosas crônicas

outras condições:
• TDAH
• fobia social
• transtorno de estresse pós traumático
Bupropiona (bup)


Mecanismo de ação não é claro, parece envolver
DA e NA (antidepressivo “ativador”)
Preparação de liberação lenta


ainda requer doses divididas acima de um certo
patamar - manhã / tarde
Efeitos colaterais:
• insônia, boca seca, tremor
• convulsões: <1% em doses <400mg/d (SR); uso de álcool,
cocaína, estimulantes; bulimia/anorexia; antecedentes de
convulsões, TCE
• não interfere com apetite, não induz disfunção sexual

Tratamento do tabagismo
Nomes comerciais: ziban, zetron,wellbutrin
Mirtazapina


Ação NA/5HT
Efeito anti-histamínico







sedação,  apetite
 peso em 20% dos casos
predomina em doses baixas
contrabalançado em doses mais altas por efeito
noradrenérgico (ativador)
Baixo risco de interação medicamentosa
Poucos efeitos sexuais
Dosagem e administração
• dose única à noite
• doses mais baixas: insônia importante, idosos
Tricíclicos


Imipramina, clomipramina, amitriptilina,
nortritpilina, (maprotilina)
Efeitos colaterais:
• Anticolinérgicos: boca seca, obstipação, retenção urinária, visão
turva
• Ganho de peso, sedação
• Disfunção sexual
• Hipotensão ortostática, taquicardia, alterações de condução
cardíaca
• Risco de crises convulsivas
• Sudorese

Segurança
• letais em doses excessivas (arritimias cardíacas)
• atualmente, 2a ou 3a linha
Tricíclicos

Dose a administração
• iniciar com doses baixas
• múltiplos ajustes antes de se chegar à dose eficaz (mais 2
semanas para observar resposta)
• monitorar ECG
• nível sérico - nortriptilina

Indicações
•
•
•
•
•
•

depressão
transtorno do pânico
TOC
síndromes dolorosas
profilaxia da enxaqueca
enurese
Interação com diversos medicamentos
Tricíclicos – Nome comercial
Amitriptilina - Tryptano, Amytril
Maprotilina - Ludiomil
Nortriptilina - Pamelor
IMAOs

IMAOs de primeira geração (tranilcipromina)
poucos efeitos sobre recaptação ou bloqueio de
receptores
 inibem a MAO em vários órgãos

• MAO-A - NA, 5-HT
• MAO-B - outras monoaminas (DA)


MAO-A também é encontrada na mucosa do
trato gastro-intestinal
Inibidores seletivos e reversíveis da MAO
• MAO-B: selegilina (l-deprenil)
• MAO-A: moclobemida (IMAR)
IMAOs

Indicações





depressão (que não respondeu a outros medicamentos)
ansiedade social
transtorno do pânico
doença de Parkinson
Interações medicamentosas







opióides: crise hipertensiva (contra-indicado)
bupropiona: crise hipertensiva, convulsões
ATC: associação possível, mas complicada
ISRS: síndrome serotoninérgica
carbamazepina: crise hipertensiva
simpatomiméticos: crise hipertensiva
tiramina = diversos alimentos
IMAOs X alimentos

Evitar completamente
•
•
•
•
•

Evitar grandes quantidades
•
•
•
•

cerveja, vinho tinto (chianti)
queijos curados (cottage / requeijão permitidos)
salsicha seca
peixe defumado
fígado
álcool
abacate maduro, banana madura
iogurte
molho de soja
Antes considerados problemáticos
• chocolate, figo, amaciente de carne, bebidas com cafeína, passas
Novos Antidepressivos

Duloxetina (Cymbalta, Velija)
• Antidepressivo
inibidor
de
recaptação
de
serotonina
e
noradrenalina (IRSN) com mecanismo de ação semelhante à
Venlafaxina.
• Nenhuma
afinidade
por
receptores
histaminérgicos, colinérgicos e adrenégicos.
dopaminérgicos,
Novos Antidepressivos

Cloridrato
antidepressivo
de
que
Trazodona
apresente
certa
(Donalen):
semelhança
com
novo
os
benzodiazepínicos, fenotiazidas e antidepressivos tricíclicos.
• Mecanismo
da
ação
antidepressiva
ainda
não
está
completamente elucidado.
• Em modelos animais demonstram inibição seletiva da recaptura
da serotonina no cérebro e outras ações farmacológicas em
receptores adrenérgicos.
Escolhendo a medicação

Levar em conta efeitos colaterais (desejáveis e
indesejáveis)
• Considerar uso de outros medicamentos, condição de saúde

Eficácia antidepressiva comparável (50-70%)
• Critério remissão (ao invés de “melhora”) - drogas de ação mais
complexa > ISRS
• Depressão melancólica - medicação essencial
• Depressão atípica - ISRS, bupropiona; IMAOs
• Pacientes geriátricos: citalopram, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina; se tricíclico, nortriptilina
• Homens - drogas mais NA
• Mulheres - drogas mais 5HT ?
Dose / Duração do tratamento

Dose ideal = menor dose eficaz
• menos efeitos colaterais

Sem melhora após 4 semanas
• pequena probabilidade de reposta

Resposta parcial em 4 semanas
• prediz resposta mais completa em 8 semanas, mesmo sem
aumento de dose
• aumentos graduais (2 sem)

Tratamento de um episódio
• duração de 6-12 meses após a remissão

Episódiso recorrentes
• considerar manutenção (dose mais baixa?)
Antipsicóticos
Histórico

Primeiro antipsicótico: clorpromazina (1950)





pesquisa de medicação pré-anestésica
indiferença em relação ao ambiente, tranqüilidade
1952: efetividade para tratar mania e esquizofrenia
inaugurada a era da psicofarmacologia moderna
incontáveis estudos confirmando achados originais

Inicialmente chamados de “tranqüilizantes
maiores”

Drogas mais potentes são menos sedativas



ex. haloperidol
efeitos colaterais na motricidade (extrapiramidais)
“neurolépticos”
Histórico

Termo “antipsicótico” descreve melhor o efeito


Não são exclusivos para o tratamento de psicoses:
também são úteis no tratamento da mania, agitação
psicomotora e alterações comportamentais na demência.
Antipsicóticos atípicos (década de 1990)





clozapina (década de 1970)
risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona e
aripiprazol
praticamente tomaram o lugar das drogas “típicas”
menor risco de efeitos extrapiramidais
possibilidade de atuação em sintomas negativos
Mecanismo de ação
 Bloqueadores
razoavelmente potentes
dos receptores dopaminérgicos tipo D2 exceto a clozapina (mais efeitos D1)
 AP
atípicos
também
bloqueiam
receptores para serotonina 5-HT2
Vias dopaminérgicas
Bloqueio nigroestriatal: efeito AP
e sintomas extrapiramidais.
Bloqueio
tuberoinfundibular:
aumento de
prolactina
Bloqueio
mesolímbico e
mesocortical: efeito
AP
AP – Anti-psicótico
Antipsicóticos atípicos

Benefícios integrais


4 semanas a 6 meses
Suspensão
sintomas físicos desagradávies
 recidiva rápida
 reduzir tão gradualmente quanto ocorreu o
aumento

Antipsicóticos atípicos

clozapina
aripiprazol
Eficácia

esquizofrenia (todos
aprovados pelo FDA)

esquizofrenia
resistente ao
tratamento (clozapina)

mania (olanzapina
aprovada pelo FDA)

depressão,
ansiedade, agitação
risperidona
AP
atípicos
ziprasidona
olanzapina
quetiapina
Efeitos colaterais devido ao
bloqueio D2
Efeitos colaterais histaminérgicos
Efeitos colaterais anticolinérgicos
Critérios diagnósticos para
esquizofrenia - DSM IV

Ao menos 2 dos seguintes por pelo menos 1 mês:
•
•
•
•
•


delírios
alucinações
discurso desorganizado
comportamento amplamente desorganizado ou catatônico
sintomas negativos: embotamento afetivo, alogia, abulia
Disfunção social/ocupacional
Duração: 6 meses
• pelo menos 1 mês de fase ativa + pródromo/residual


Exclusão de transtorno afetivo
Exclusão de substância / condição médica geral
Apenas 1 sintoma de fase aguda se delírios bizarros, alucinações com vozes que
comentam comportamento/pensamento, duas ou mais vozes conversando entre si
Outras psciopatologias tratadas com AP

Transtorno Bipolar: Além de lítio e valproato,
diversos pacientes requerem antipsicóticos para se
manterem estáveis

Depressão psicótica: antidepressivo associados a
antipsicótico. ECT é uma opção

Ansiedade: TAG (doses baixas 2 a 3x/dia) e TOC (combinação
com antidepressivos)

Delirium e Quadros de agitação (associados a
retardo mental e demências)
Antipsicóticos atípicos
Principais Antipsicóticos Atípicos
Nome Quimico
Nome Comercial
AMISULPRIDA
Socian
CLOZAPINA
Leponex
OLANZAPINA
Zyprexa
QUETIAPINA
Seroquel
RISPERIDONA
Risperidal, Risperdol
ZIPRAZIDONA
Geodon
ARIPIPRAZOL
Abylife
Estabilizadores do Humor
Estabilizadores do humor

Termo aplicado inicialmente aos sais de lítio
(Carbolitium)



tratamento de mania aguda
profilaxia de episódios maníacos e depressivos (TAB)
Alguns anticonvulsivantes
•
•
•
•
•
•

Valproato (Depakene, Depakote)
Carbamazepina (Tegretol)
Oxcarbazepina (Trileptal)
Gabapentina (Neurontin)
Lamotrigina (Lamictal, Lamitor)
Topiramato (Topamax)
Olanzapina (antipsicótico atípico) - Zyprexa
Transtorno afetivo bipolar

Em 90% dos casos os episódios tendem a
se repetir ao longo da vida
Mania/hipomania
eutimia
depressão
Estado Misto
Sintomas
depressivos
e
maníacos
acentuados ocorrendo simultaneamente
 Agitação, aceleração e insônia e ao mesmo
tempo angústia, desesperança e idéia de
suicídio
 Deprimido de manhã e com o passar do dia
eufórico ou vice-versa.
 Deve durar no mínimo 1 semana.

Critérios diagnósticos para episódio maníaco DSM IV


3 (ou +) dos seguintes sintomas *
por uma semana ou mais **







auto-estima inflada ou grandiosidade
redução da necessidade de sono
mais falante que o habitual ou pressão para falar
fuga de idéias ou experiência subjetiva de aceleração
do pensamento
distratibilidade (  atenção p/ estímulos irrelevantes)
aumento da atividade, agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com
alto potencial para conseqüências dolorosas
* 4+ se humor apenas irritável
** qualquer duração se hospitalização necessária
Lítio (Carbolitium)

Ainda amplamente utilizado

Uso na psiquiatria moderna iniciado em 1949

Aumento em todo o mundo apenas durante a
década de 1970
• publicação original local
• casos de intoxicação
• desenvolvimento de metodologia de pesquisa

Mecanismo de ação complexo
• envolve metabolismo intracelular
Lítio - indicações




Mania aguda
Transtornos do espectro da esquizofrenia
•
Transtorno esquizoafetivo
•
Esquizofrenia
Transtornos depressivos
Raiva e irritabilidade
• crianças que apresentam explosões agressivas periódicas
• comportamento autodestrutivo em transtorno de personalidade
borderline
• populações carcerárias
Lítio - efeitos colaterais

SNC / Gastricos / Metabólicos e endócrinos
• tremor
• parkinsonismo
• efeitos cognitivos: lentificação, memória
• sonolência e fadiga
• na intoxicação: confusão mental (delirium), ataxia, disartria,
tremores grosseiros; raramente, convulsões
• náusea, diarréia (não só na intoxicação)
• ganho de peso
•  da função tireóidea (transitória ou não)
• pode requerer reposição de hormônios tireoidianos
Lítio - efeitos colaterais

Renais / Cardiovasculares / Dermatológicos
• poliúria,  sede
• nefrite intersticial (potencialmente grave, mas rara)
• monitorar função renal
• efeitos benignos sobre o ECG
• alguns casos de síndrome do “nódulo sinoatrial doente”
• monitorar em pacientes idosos ou com  freqüência
• acne
• agravamento de psoríase
Obrigatório monitorar nível sanguíneo – Risco de
intoxicação
Anticonvulsivantes
Anticonvulsivantes

Nas útlimas décadas, vêm ganhando atenção
crescente como estabilizadores do humor

Observações de conseqüências psiquiátricas de
epilepsia de lobo temporal: alucinações, explosões
de raiva, …

Drogas



Valproato
Carbamazepina
Novos anticonvulsivantes
•
•
•
•
Lamotrigina
Gabapentina
Oxcarbazepina
Topiramato
Valproato (Depakene)

Indicações
•
mania aguda (aprovada pelo FDA)
•
profilaxia bipolar (pode ser efetiva)
•
Poucos estudos para depressão
•
bipolar misto, ciclos rápidos
•
transtornos convulsivos (aprovada pelo FDA)
Valproato
 Efeitos
Colaterais
•
ganho de peso
•
sedação
•
desconforto gastro-intestinal
Valproato

Segurança em intoxicação
• efeitos mais graves notados com níveis séricos 20x maior que o
normal
• náuseas, vômitos, depressão do SNC, convulsões

Idealmente, monitorar níveis séricos

Suspensão
• suspensão rápida aumenta o risco de recidiva do TAB
• sintomas de desconforto são incomuns

Nos EUA, droga mais utilizada para tratamento do
TAB atualmente
Carbamazepina (Tegretol)

Indicações
mania aguda (não aprovada pelo FDA)
 bipolar misto, cliclos rápidos (não aprovada pelo
FDA)
 Efeito antidepressivo discreto
 transtornos convulsivos (aprovada pelo FDA)

monitorar níveis séricos
Novos anticonvulsivantes

Lamotrigina (Lamictal)
• estabilizador do humor com efeito potencialmente
maior sobre depressão que outros estabilizadores
• risco de reaqções cutâneas (até 10%)
• síndrome Stevens-Johnson
• 1/1.000 adultos; 1/100 crianças

Oxcarbazepina (Trileptal)
• semelhante à carbamazepina
• melhor tolerada: não induz próprio metabolismo,
menos interaçõea medicamentosas
• menor risco de alterações hematológicas
• em uso na Europa desde ‘80; EUA desde o ano 2000
Novos anticonvulsivantes

Gabapentina (Neurontin)
•
•
•
•

propriedades ansiolíticas
efeitos estabilizadores de humor modestos
perfil de efeitos colaterais benignos
poucas interções medicamentosas
Topiramato (Topamax)
• alguns relatos preliminares de efeitos estabilizadores
do humor em transtorno bipolar, ciclotimia e transtorno
esquizoafetivo
• 20 - 50%: perda de peso
• efeitos cognitivos: memória, lentidão de pensamento
(geralmente com doses acima de 100mg)
Referências

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive
Textbook of Psychiatry, VII ed. [on CD-ROM]. Baltimore
MD, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.

Org. Eduardo P de Sena et al. Irismar: Psicofarmacologia
Clínica. 3ª Ed. Brasil, R.J. Editora MedBook, 2011.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan, 2004.
Referências

Schellack, Gustav Farmacologia: Uma abordagem
didática. São Paulo. Ed. Fundamento, 2006.

Schatzberg AF, Cole JO, DeBattista C. Manual de
Psicofarmacologia Clínica. 4a ed. Tradução de Fernando
Diniz Mundim, revisão técnica de Marco Antonio Alves
Brasil. Rio de Janeiro RJ, Editora Guanabara Koogan,
2004.

Stefan M, Travis M, Murray RM. An Atlas of
Schizophrenia. London, The Parthenon Publishing Group,
2002.