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1 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 1 Apresentação pessoal Nome: Paulo Roberto Serra – Engenheiro Mecânico PUC / 69 1970 – 1986 – Engenharia de sistemas / 1986 – 2002 – EAI França 2002 - Embraer – PEE - Programa de Especialização em Engenharia [email protected] Telefone : (12) 97 18 38 72 2 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização O conceito de segurança 3 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Nunhum sistema feito ou operado pelo homem pode ser garantidamente livre de riscos e erros operacionais 4 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização A segurança é um estado em que a possibilidade de danos a pessoas e equipamentos é reduzido a um nível mínimo possível, possivel, aceitável pela sociedade, e seja mantido nele - ou abaixo dele – através de um processo contínuo de identificação de perigos e do gerenciamento dos riscos. Segurança é um estado onde os riscos estão identificados e: - ou são eliminados, - ou são permanentemente mantidos sob contrôle. Segurança é a ausência de riscos não controlados 5 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização SEGURANÇA DE VÔO Integridade da manutenção Integridade do produto Integridade operacional - MMEL - MSG 3 - MRB Report - CMRs - FOQA - IOSA - etc. Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 6 O « dominio da segurança » Saindo da área central: - riscos aumentam No meio: – incidentes de média gravidade Nas bordas: - acidentes graves Fora do dominio: - Acidentes catastróficos Area central: a mais segura 7 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Segurança é evitar as bordas Estratégia: aumentar a dificuldade de sair do centro e chegar nas bordas Adicionar camadas – aumentar o número de barreiras Aumentar a « espessura » de cada barreira Quanto maior o risco, maior deve ser a «espessura» da barreira 8 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Exemplo não aeronáutico: o muro de Berlin Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 9 As 3 grandes ameaças à segurança são: Falhas Erros Erros Eventos Violações Atos incorretos voluntários Atos incorretos involuntários Intenção 10 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Como os fatores humanos podem induzir acidentes ? F H em F H em Presente entre 85 Operações Manutenção Foi o foco principal: Maior contribuição para acidentes 30% dos acidentes: ( 40% nas Regionais ) e F H em 90% dos Projeto F H em acidentes Administração Erros humanos integrados ao projeto ( software e automatismos ) Decisões gerenciais Exemplos da NASA: Apollo I, Challenger e Columbia Processos / organização Podem criar condições Podem criar condições propícias para erros propícias para violações ERROS BARREIRAS VIOLAÇÕES OU DEFESAS Riscos à segurança operacional Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 11 Taxa de acidentes fatais por zona no mundo ( por milhão de partidas) 2,26 0,48 0,26 35 X 0,67 2,14 2,14 2,37 8,79 1,67 3,84 0,42 Média mundial: 0,913 ( 2007 – 2008 ) Média mundial: 0,831 ( 2009 ) 12 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Região % das partidas % de acidentes ( 1998 – 2008 ) 47 22,2 24,5 22,4 Asia - Australia 17 18,5 Américas Central e do Sul 8,5 14,8 3 25,1 America do Norte Europa África Aviation Safety Network – Ano de 2007 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 13 Colombia Eqauador Venezuela Pakistan Peru Paraguay Korea Indonesia China Singapore Yugoslavia Greece Jamaica Iran Argentina Japan Austria Israel Spain Finland Norway Ireland Germany Sweden S. Africa Danmark Canada Netherlands N. Zealand UK US Australia Italy Mexico Brazil Phillipine India Turkey France Belgium 14 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização A taxa global de acidentes da AirFrance é de cerca de 1,2 acidentes por milhão de vôos, sendo - 1,68 por milhão com aviões Airbus - 0,85 por milhão com aviões de outros fabricantes Comparação entre AirFrance, Lufthansa e British Airways - frotas comparáveis - mesmos tipos de avião destinos e frequências idênticos nº de horas e vôos por ano comparáveis separados pela Mancha de um lado e pelo Reno do outro taxas de acidentes: - AF = 1,21 / milhão ( 12 acidentes desde 1960 ) - LH = 0,40 / milhão ( 2 acidentes desde 1960 ) - BA = 0,35 / milhão ( 2 acidentes desde 1960 ) 15 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Familias de riscos em aviação Fatores materiais Fatores culturais Excesso de confiança Complacência Fatores operaconais Tripé Integridade do produto Cultura de segurança Crescimento rápido Fontes conhecidas de erros em aviação Integridade da manutenção Treinamento Incompetência Infraestrutura Idioma ( manuais ) Valores morais e éticos Fatores étnicos Redução de custos / Busca do lucro rápido Concessões e compromissos Cronogramas irrealistas Idioma ( fonia / ATC ) Gestão dos erros Integridade operacional Pressões comerciais Combinações desses fatores Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização ( falta dele ) 16 ERROS não podem ser sempre considerados como Negligencia Incompetencia Irresponsabilidade Etc. ERROS são o evento final de um cenário mais amplo FATORES HUMANOS Pessoas e pessoas Pessoas e máquinas Iteração entre Pessoas e o meio ambiente Pessoas e procedimentos O entendimento dessas iterações transformou-se num dos mais extensos campos de pesquisa na área de segurança operacional. 17 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Gestão e tratamento dos erros 18 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização «NO BLAME » - Tradicional cultura não punitiva que incentiva a visibilidade dos eventos. - Partia do princípio que o erro era involuntário, e agia sobre as razões do erro e a correção das causas - Tinha como objetivo final minimizar a possibilidade de repetição do erro ( carater de prevenção ) Os processos de responsabilidade civil, e os processos penais paralelos buscam culpados, sem foco em prevenção, com os objetivos de: - obter indenizações pelos danos - buscar a possibilidade de crimes associados É a « criminalização de acidentes aeronáuticos » Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 19 « JUST CULTURE » - Solução de compromisso, onde se busca identificar: - se o erro foi intencional ou não ( violação ) - se houve uma atitude agravante: - negligência, imprudência, imperícia - etc. Cultura iniciada nos US e exportada para todo o mundo: casos na França, UK, Italia, Suiça, Brasil, etc. Processos em andamento no caso do A-320 em Absheim e Strassbourg, incursão em Linate, Concorde em Paris, midair em Uberlingen e Amazonia, TAM em SP, etc. 20 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Gestão de Segurança e de erros ( Safety Management System - SMS ) É o conjunto de ferramentas para: Tornar visíveis os eventos que fazem as coisas sairem do centro ( tendências e precursores ) Implementar estratégias para que as coisas voltem ao centro ( zona segura ) 21 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização O processo de gestão de segurança ( e de erros ) Criar condições para que os eventos relacionados à segurança fiquem visíveis ( ou seja, fazê-lo por escrito ) Não ver não significa que não ocorre Quando não se sabe que ocorre, não se pode corrigir Só os eventos visíveis ( escritos e rastreáveis ) são administráveis Identificar precursores / tendências Implementar estratégias de prevenção Obter adesões e monitorar resultados ( close the loop ) Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 22 FATORES HUMANOS EM MANUTENÇÃO 23 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Últimos 40 acidentes Década de 70 4a5% Manutenção Operações Aeronavegabilidade 30 a 35 % Manutenção Operações Aeronavegabilidade Proporções relativas das principais contribuições para acidentes fatais 24 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Evolução da contribuição da manutenção para acidentes fatais Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 25 As tres fases da gestão da segurança Projeto e certificação: Safety Assessment Programa de manutenção ( MSG-3 ) Define a manutençao requerida para não deixar degradar muito o nível intrínseco de segurança Definição das bases de certificação Definição do nível intrínseco de segurança CHT Certificado de homologação de tipo Definine o nível mínimo de segurança operacional em serviço ( MRB Report ) Certificação Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Aeronavegabilidade continuada Monitoramento da frota em serviço Risk Management ( ou SMS ) Verifica de forma forma contínua se o avião se comporta em serviço como previsto no projeto 26 Nível de segurança intrínseco de projeto Degradação normal em serviço MSG-3 Nível mínimo de segurança operacional Margens de segurança de projeto Manutenção preventiva e corretiva para limitar a degradação em serviço Aernonavegabilidade continuada para identificar eventuais discrepâncias com relação ao previsto em projeto SMS FAR 25 & 1309 Minimum level of safety 27 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização O contexto do trabalho do mecanico, e as influências sobre o resultado 28 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Os resultados aparecem com a investigação sistemática de todos os eventos Objetivo: buscar e corrigir as causas O mais importante é descobrir porque o erro foi cometido ( quais as causas e fatores contribuintes ) Funcionamento: entrevista com os envolvidos e registro dos eventos em formulários próprios Criar base de dados, classificar por tipo e buscar tendências ( Prof. James Reason ) Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 29 Exemplos de alguns casos recentes Alaska Airlines 261 MD 80 – jan 2000 – lubrificação do screwjack AA 267 – nov 2001 – manutenção precária dos yaw-dampers JAL 123 B 747 – ago 85 – reparo incorreto na caverna de pressão traseira Continental EMB-120 – instalação incorreta do bordo de ataque do estabilizador Helios 522 B 737 – sistema de pressurização deixado em modo «manual» AeroPeru B 757 – out 96 – tomadas estáticas tapadas com tape AirMidwest 5481 B 200 – jan 2006 – regulagem incorreta do profundor TunisAir ATR-72 – jul 2005 – instalação incorret a do fuel qty indicator ValueJet 592 DC-9 – mai 96 – manuseio e embarque incorreto de material perigoso British Airways 5390 BAC 1-11 – jun 90 – instalação incorreta do parabrisas TWA 800 B 747 – jul 96 – manutenção inapropriada de tanques e cablagenms Swissair 111 MD-11 – set 98 – instalação incorreta de cablagem 30 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Algumas hipóteses Utilização média dos aviões – 10 a 12 h/dia, com picos de 17 vôos Desorganização da malha, com efeito dominó e caos aéreo Manutenção feita em geral de madrugada ( entre 23 h e 7 h ) Não há hangar para todos os aviões – manutenção é feita no pátio externo Muita manutenção diferida Uso abusivo da MMEL Treinamento precário dos mecânicos Status socio-econômico dos mecânicos Dominio da língua inglesa Terceirização da manutenção – questões culturais envolvidas Perda da vocação decorrente da deterioração das condições de trabalho 31 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Alaska Airlines MD-83 Flight 261 – 31/ 01/2000 32 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 33 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização Folga encontrada após o acidente ( 26.5000 FH ) Desgaste entre 18.000 e 26.5000 FH Folga encontrada na última inspeção ( 18.000 FH ) 34 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 35 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 36 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 37 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização EMB-120 Brasilia - Eagle Lake, 1991 – bordo de ataque do estabilizador 38 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização 39 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização EMB-120 Brasilia - FlandresAir, 1992 – bordo de ataque do estabilizador 40 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização OBRIGADO 41 Propriedade de PRS Consultoria Ltda - não pode ser reproduzido sem autorização
