gastroenterite eosinofílica - a propósito de um caso clínico

GASTROENTERITE EOSINOFÍLICA - A PROPÓSITO DE
UM CASO CLÍNICO
Olga GOMES1, Nuno BARROS2, Zoya KLITNA1, Maria DO CASTELO BILÉU3, Rosa JORGE4
RESUMO
ABSTRACT
A gastroenterite eosinofílica é uma doença crónica rara,
de etiologia e patogénese desconhecidas, caracterizada por infiltração eosinofílica do tubo digestivo.
Os autores apresentam um caso de gastroenterite
eosinofílica numa mulher de 21 anos com quadro inicial
de dejecções diarreicas com muco e sangue, dor abdominal difusa e vómitos. Analiticamente, a destacar
eosinofilia marcada e aumento da IgE. A endoscopia digestiva alta mostrou congestão da mucosa do esófago,
estômago e duodeno e a colonoscopia revelou úlceras
serpiginosas e mucosa edemaciada. As biópsias realizadas no tubo digestivo evidenciaram infiltrado eosinofílico
marcado. Após a exclusão de outras hipóteses
diagnósticas, foi iniciada corticoterapia com melhoria
franca da sintomatologia gastrointestinal.
Os autores realçam a relevância deste caso pela sua raridade. Denota-se ainda a importância de um diagnóstico correcto, particularmente pela excelente resposta à
terapêutica que esta patologia apresenta.
Eosinophilic gastroenteritis is a rare chronic disease of
uncertain etiology and pathogenesis, characterized by
eosinophilic infiltration of the digestive tract.
The authors present a case of eosinophilic gastroenteritis
in a woman of 21 years of age, initially with bloody
mucus in stool, diffuse abdominal pain and vomiting.
Laboratorial workup showed marked eosinophilia and
increased IgE titer. Upper gastrointestinal endoscopy
revealed mucosal congestion of the esophagus, stomach
and duodenum and colonoscopy revealed serpiginous
ulcers and mucosal edema. Biopsies performed on the
digestive tract evidenced markedly eosinophilic infiltrate.
After excluding other diagnostic possibilities, steroid
therapy was initiated with frank improvement of
gastrointestinal symptoms.
The authors point out the relevance of this case for its’
rarity. The importance of a correct diagnosis is also
highlighted, mainly due to the excellent response to
treatment this patology exhibits.
Palavras-Chave: Gastroenterite, Eosinofilia, Diarreia, Dor
abdominal.
Keywords: Gastroenteritis, Eosinophilia, Diarrhea, Abdominal pain.
INTRODUÇÃO:
CASO CLÍNICO:
A Gastroenterite Eosinofílica (GEE) é uma doença inflamatória rara, descrita pela primeira vez por Kaijser em
1937. Actualmente existem menos de 300 casos publicados na literatura mundial. É uma doença clinicamente
heterogénea e de etiologia desconhecida, que se caracteriza pela infiltração maciça de eosinófilos na parede
do tubo digestivo, desde o esófago até ao recto, sendo
que a sintomatologia varia consoante a região afectada
e a profundidade da infiltração. Apesar da sua raridade,
convém realçar um aspecto fulcral desta patologia que
se caracteriza por uma óptima responsividade ao tratamento com corticoesteróides.
Mulher de 21 anos de idade, causasiana, escriturária de
profissão, que deu entrada no Serviço de Urgência do
Hospital Infante D. Pedro em 28/3/2010, com queixas
de dor pleurítica à esquerda, febre (temperatura auricular
de 38,1ºC) associada a tosse seca, com 24 horas de
evolução. Referia ainda ligeira dor abdominal difusa e
naúseas, sem outros sintomas, nomeadamente gastrointestinais ou génito-urinários.
Apresentava um internamento recente no mesmo Hospital desde o dia 7/3/2010 a 18/3/2010 por
broncopneumonia, com evolução favorável,
assintomática à data da alta e analiticamente sem alte-
1
INTERNA COMPLEMENTAR DE MEDICINA INTERNA DO HOSPITAL INFANTE D. PEDRO – AVEIRO
INTERNO DO ANO COMUM
3
ASSISTENTE GRADUADA DE MEDICINA INTERNA
4
ASSISTENTE GRADUADA DE MEDICINA INTERNA – DIRECTORA DO SERVIÇO DE MEDICINA II
SERVIÇO DE MEDICINA II
2
41
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2011; 30:41-47
rações relevantes (eosinófilos dentro dos parâmetros
normais).
Nos antecedentes pessoais, de salientar apenas asma
brônquica desde os 5 anos medicada com Terbutalina e
Salmeterol + Fluticasona.
Ao exame objectivo a doente encontrava-se
hemodinamicamente estável, apresentando auscultação pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular
na base esquerda associado a crepitações de predomínio inspiratório. Analiticamente, a destacar
leucocitose (14,3x109/L) com eosinofilia (3,78 x109/
L) e aumento da PCR (10,9 mg/dl). A telerradiografia
do toráx evidenciou infiltrado intersticial bilateral, a
esboçar alguma nodularidade sem focos de
condensação. Perante a hipótese diagnóstica de
broncopneumonia foi-lhe instituída antibioterapia
empírica com Levofloxacina, ficando internada no Serviço de Medicina. A sua evolução inicial foi favorável, apresentando-se apirética ao terceiro dia de
internamento com remissão das queixas respiratórias. No entanto, ao quarto dia de internamento iniciou dejecções diarreicas de fezes líquidas com muco
e sangue, acompanhada de dor abdominal difusa, intensa, com intolerância alimentar, traduzida por vómitos pós-prandiais. Foi objectivada uma perda
ponderal de 6 kg em 8 dias. O abdómen era mole e
depressível com dor moderada à palpação profunda
da região peri-umbilical, sem massas ou
organomegalias palpáveis, com pontos herniais livres.
A evolução analítica mostrou uma manutenção da
leucocitose com aumento da eosinofilia até 7,2 x10 9/
L e um aumento marcado da IgE cujo valor foi 2418,3
Ul/ml (N<120 UI/ml).
Dos restantes exames auxiliares de diagnóstico realizados, salienta-se: anti-HIV1 e anti-HIV2 negativos,
pesquisa de bacilos ácido-alcool resistente, no suco
gástrico, negativo. O estudo das fezes mostrou-se
negativo no exame cultural assim como para a pesquisa de Giardia Lamblia, toxina de Clostridium
Difficile, Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter
e Criptosporidium parvum. Os vários testes cutâneos
de alergia tais como os anticorpos anti-nucleares foram negativos. A ecografia abdominal evidenciou derrame inter-ansas de volume ligeiro a moderado, sem
que se identificassem ansas de paredes espessadas.
Fez broncofibroscopia que apenas revelou presença
de secreções muco-purulentas em quantidade moderada e o exame citobacteriológico do aspirado
brônquico foi negativo. A endoscopia digestiva alta
42
(EDA) mostrou o esófago com congestão da mucosa
com escasso depósito amarelado no 1/3 inferior, estômago com focos congestivos no corpo gástrico e
múltiplas discretas erosões no antro. A colonoscopia
revelou o recto com focos congestivos, pequenas
erosões e duas úlceras, com cerca de 8 mm, em cicatrização; todo o cólon com focos congestivos (figura 1), pequenas erosões e duas úlceras, com cerca de
8 mm, em cicatrização e ileon terminal distensível
com pequena úlcera serpiginosa (figura 2) e raras minúsculas erosões. Foram realizadas biópsias do
esófago, antro gástico, recto e cólon cuja
histopatologia veio a revelar a presença de abundantes eosinófilos no infiltrado, não se observando
granulomas epitelióides, lesões de vasculite, nem inclusões víricas de Herpes ou CMV, sendo os achados
compatíveis com o diagnóstico de Gastroenterite
eosinofílica.
Foi pedida colaboração da Otorrinolaringologia para
exclusão de envolvimento de órgãos extra-intestinais
pela eosinofilia tendo sido realizada biópsia da mucosa
nasal cujo resultado histológico mostrou hiperplasia
reactiva das glândulas seromucosas, não se observando lesões de vasculite, eosinófilos nem granulomas.
Perante estes resultados, foi estabelecido o diagnóstico de GEE e iniciou terapêutica com Prednisolona
(60mg/dia). Nas primeiras 24 horas houve uma melhoria
franca da sintomatologia intestinal e ao fim de 72
horas, remissão total dos sintomas. Ao terceiro dia de
Prednisolona, apresentava uma normalização do
leucograma (leucócitos de 9,8 X10 9/L e eosinófilos de
0,32 X10 9 /L). Teve alta 5 dias após ter iniciado
corticoterapia com uma dose de 40 mg/dia em desmame lento. Seguida em consulta externa de Medicina, estando actualmente sem corticóide e
assintomática.
DISCUSSÃO:
A GEE é uma doença inflamatória crónica, rara, descrita
pela primeira vez por Kaijser em 19371,2. Ocorre mais
frequentemente em doentes do sexo masculino,
caucasianos, entre a 3ª e a 5ª década de vida3, e com
antecedentes de alergia e/ou atopia. Tem uma incidência de um caso por 100 000 doentes/ano com aumento significativo na última década4.
Esta entidade nosológica define-se pelos seguintes critérios:
a) infiltração eosinofílica, histologicamente documentada, de número igual ou superior a 25-30 eosinófilos por
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47
campo de grande ampliação, de uma ou mais áreas do
tubo digestivo;
b) presença de sintomas gastrointestinais;
c) ausência de doença extra-intestinal e infestação parasitária3,5. A eosinofilia periférica ausente em cerca de 20%
dos casos, não é critério diagnóstico necessário5.
A etiopatogenia da GEE permanece desconhecida. Os
eosinófilos lesam o tracto digestivo de modo directo, através da libertação de proteínas tóxicas, e indirecto, estimulando a síntese de leucotrienos e activando os mastócitos na libertação de histamina e
outros mediadores 5 . No entanto, o factor inicial
desencadeante da infiltração e desgranulação dos
eosinófilos, e consequente lesão tecidular, é desconhecido. Embora tenha sido proposta uma possível
causa alérgica, apenas 50% dos doentes com GEE tem
história de atopia e a presença de alergia alimentar
inequívoca, ocorre apenas ocasionalmente em adultos3,5.
A localização anatómica mais comum desta afecção é
o duodeno e o antro gástrico, embora possa envolver
qualquer área do trato gastrointestinal, do esófago ao
recto, de forma focal ou difusa. O envolvimento da via
biliar, vesícula e pâncreas também aparece descrita4,6.
Klein et al. descreveram 3 formas de apresentação
histopatológica da GEE7,8,9:
1-GEE com envolvimento predominante da camada
mucosa, caracterizada por inflamação e ulceração, causando naúseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, emagrecimento com perda de sangue e proteínas. Nas formas mais graves associa-se a um síndrome de má absorção. É a forma mais comum, diagnosticada em 25 a
100% dos casos, provavelmente pela facilidade de diagnóstico por meios de endoscopia e biopsia disponíveis rotineiramente.
2-GEE com envolvimento da camada muscular, caracterizada por sintomas intermitentes de obstrução intestinal secundário ao espessamento e rigidez da camada envolvida. Clinicamente manifesta-se por náuseas, vómitos, dor e distensão abdominal. É a que
menos se associa a eosinofilia. Ocorre em 13-70% dos
casos.
3-GEE com envolvimento predominante da camada
serosa, correspondendo geralmente a uma infiltração
transmural. Associada com ascite eosinofílica, na maioria das vezes com um gradiente de albumina inferior a
1,1 g/dl, um alto nível de eosinofilia periférica. Ocorre
em 12-40% dos casos. O diagnóstico é difícil e requer
biópsias cirúrgicas ou laparoscópicas.
De uma forma geral, os sintomas são cronicamente
recorrentes, ocasionalmente autolimitados e proporcionais à eosinofilia tecidular (mas não à sérica), sendo as manifestações mais frequentes, a dor abdominal, náuseas, vómitos, diarreia, emagrecimento e ascite.
A apresentação clínica é diferente consoante a túnica
afectada3.
O diagnóstico é feito pela clínica, que na maioria das
vezes é bastante sugestivo mas, o gold standard é a
endoscopia digestiva alta (EDA) e baixa com realização de biópsias. Outros exames úteis para o diagnóstico incluem hemograma, IgE total, VS, testes
cutâneos de alergia, parasitológico de fezes e de
aspirado do colón. As alterações mais frequentes
deste estudo complementar são a eosinofilía, a anemia ferropriva, a hipoalbuminemia e o aumento da
IgE, VS e PCR6,10.
Assim, com base na clínica e nos exames complementares de diagnóstico, Greenberger et al11. sugeriram, em 1973, os primeiros critérios de diagnóstico
que se referem aos sintomas gastrointestinais pósprandiais, eosinofilia periférica e infiltração eosinofílica
gastrointestinal. Mais tarde, em 1990, Talley et al 3.
propõe os novos critérios que são actualmente mais
reconhecidos e utilizados.
Os critérios de diagnóstico são:
a) Presença de sintomas gastrointestinais;
b) Infiltração eosinofílica, histologicamente documentada, de número igual ou superior a 20 eosinófilos por
campo de grande ampliação, de uma ou mais áreas do
tubo digestivo;
c) Ausência de doença extra-intestinal e infestação parasitária;
d) Eosinofilia sem envolvimento de outros órgãos extraintestinais.
No diagnóstico diferencial, consideram-se várias doenças (Quadro II), com eosinofilia tissular e semelhanças
clínicas com a GEE5.
A associação síncrona ou metacrónica, de GEE e infiltração eosinofílica extra-intestinal, que ocorre em alguns casos5,12 e com possibilidade de evolução para
síndrome hipereosinofílico (SHE)12,13,, sugere tratar-se de
uma entidade complexa com apresentação clínica variada. Nos extremos deste espectro clínico encontrase a GEE, localizada especificamente ao tubo digestivo, e o SHE que, por definição, consiste numa infiltração multisistémica por eosinófilos com eosinofilia periférica.
No caso apresentado, tendo em conta a história clínica
43
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47
Figura 1 – Cólon transverso,
descendente e sigmóide com
mucosa muito edemaciada e
congestiva com pequenas
erosões dispersas.
Figura 2- Úlcera serpiginosa
no íleon terminal.
44
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47
e as queixas respiratórias, impunha-se a exclusão de
envolvimento extra-intestinal, nomeadamente pulmonar,
que não se confirmou.
O tratamento consiste em medidas gerais como seguir um plano dietético, especialmente
quando há envolvimento estrito da mucosa
ou quando a ingestão alimentar condiciona,
repetidamente, o aparecimento de sintomas, mas, o benefício é habitualmente transitório14; suspender medicamentos suspeitos (AINEs e antibióticos); usar com periodicidade antihelmínticos em áreas de risco
de parasitose intestinal; antidiarreicos quando necessário. Realizar controlo de seis em
seis meses aos doentes com diagnóstico
de GEE.
O tratamento farmacológico mais específico e mais utilizado consiste em
corticoterapia (prednisolona 20-40 mg/dia
durante uma semana seguido de desmame),
com controlo dos sintomas em 90% dos
doentes. Contudo, após suspensão, 33-50%
recidivam, necessitando de reintrodução ou
de manutenção com corticóides15,16.
O uso de outros agentes, associados ou não
aos corticóides têm demostrado algum êxito, como sejam os antialérgicos tal como o
Cromoglicato Sódico 200 mg/6-6h 17 , o
Cetotifeno 2-4 mg/dia 18 e o Montelucaste
Sódico 20-30 mg/dia19. Na literatura, muitos outros medicamentos são descritos
como úteis tal como a Azatioprina,
Ciclofosfamida,
6-Mercaptopurina,
Ciclosporina A, Hidroxiureia, entre outros,
mas os resultados são discrepantes20.
O prognóstico da GEE é excelente quando
tratada correctamente como no caso da
doente apresentada. A mortalidade é excepcional e decorre geralmente das complicações inerentes aos actos cirúrgicos, quando
estes estão indicados.
gastrointestinais inexplicados ou recidivantes, incluindo dor abdominal aguda associada a eosinofilia periférica e VS normal ou discretamente elevada, como
no caso apresentado.
CONCLUSÃO
A GEE é uma doença rara, com
sintomatologia variada, de bom prognóstico e pode afectar doentes de qualquer idade ou raça. Esta hipótese de diagnóstico
deve colocar-se em doentes com sintomas
Quadro II - Diagnóstico diferencial da Gastroenterite Eosinofílica
45
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47
Tabela 1- Exames laboratoriais
relevantes efectuados
N.E: Análise não efectuada
Gráfico 1: Evolução da leucocitose e da neutrofilia durante o internamento
46
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47
BIBLIOGRAFIA
1.Ngo P, Furuta G, Burks W., The pathobiology of eosinophilic gastroenteritis
of childhood: is it really the eosinophil, allergic mediated, or something else?.
Curr Gastroenterol Rep 2004; 6(6):436-40.
2.Mine T., Hypereosinophilic syndrome vs eosinophilic gastroenteritis. Intern
Med 2004;43(4):277-8.
3.Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF et al: Eosinophilic gastroenteritis: a
clinicopathological study of patients with disease of the mucosa, muscle
layer, and subserosal tissues. Gut 1990;31(1):54-8
4.Baig MA, Qadir A, Rasheed J: A review of eosinophilic gastroenteritis. J
Natl Med Assoc 2006;98(10):1616-9
5.Santos J, Junquera F, Torres I et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting
as ascites and splenomegaly. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7: 675-678
6.Méndez-Sánchez N, Chávez-Tapia NC, Vazquez- Elizondo G et al:
Eosinophilic Gastroenteritis: A Review. Dig Dis Sci 2007;52(11):2904-11
7.Ruiz Montes, F., Rene Espinet, J.M., Rubio Caballero, M. Gastroenteritis
Eosinofílica. Esp Enfer Dig 1992; 81(4):270-9.
8.Suzuki J; Kawasaki Y; Nozawa R; Isome M; Suzuki S; Takahashi A;
Suzuki H., Oral disodium cromoglycate and ketotifen for a patient with
eosinophilic gastroenteritis, food allergy and protein-losing enteropathy. Asian
Pac J Allergy Immunol 2003;21(3):193-7.
9.Si-Chun Ming, M.D., Harvey Goldman, M.D., Pathology of the
Gastrointestinal Tract, Second Edition, Ed.William and Wilkins 1998; 22538.
10.Khan S: Eosinophilic gastroenteritis. Best Pract Res Clin Gastroenterol
2005;19(2):177-198.
11.Greenberger N, Gryboski JE: Allergic disorders of the intestine and
eosinophilic gastroenteritis . in: Gastrintestinal Disease. WB Saunders,
Philadelphia 1973; 1066-82.
12.Malaguarnera M, Restuccia N, Pistone G et al. Eosinophilic gastroenteritis.
Eur J Gastroenterol Hepatol 1997;9: 533-537.
13.Levesque H, Élie-Legrand MC, Thorel JM e tal. Syndrome
hyperéosinophilique idiopathique à manifestacions digestives predominantes
ou gastroenterite à éosinophiles? Gastrenterol Clin Biol 1990; 14: 586588.
14.Veldaguer J, Corominas M, Bas J e tal. IgE antibodies against bobine
serum albumine in a case of eosinophilic gastroenteritis. Allergy 1993; 48
(7): 542-546.
15.Pérez-Millán A, Martín-Lorente JL, López-Morante A et al. Subserosal
eosinophilic gastroenteritis treated efficaciously with sodium cromoglycate.
Dig Dis Sci 1997; 42 (2):342-344.
16.Kalantar SJ, Marks R, Lambert JR et al. Dyspepsia due to eosinophilic
gastroenteritis. Dig Dis Sci 1997; 42 (11): 2327-2332.
17.Di Gioacchino M, Pizzicannella G, Fini N et al: Sodium cromoglycate in
the treatment of eosinophilic gastroenteritis. Allergy 1990; 45 (3): 161-6
18.Melamed I, Feanny SJ, Sherman PM et al.: Benefit of Ketotifen in
patients with eosinophilic gastroenteritis. Am J Med 1991; 90 (3): 310-4.
19.Schwarts DA, Pardi DS, Murray JA: Use of montelukast as steroidsparing agent for recurrent eosinophilic gastroenteritis. Dig Dis Sci 2001;
46: 1787.
20.Foroughi S, Prussin C: Clinical management of eosi- nophilic gastrointestinal
disorders. Curr Allergy Asthma Rep. 2005;5(4):259-261.
47
REVISTA DE SAÚDE AMATO LUSITANO 2012; 30:41-47