Checklist de segurança

Transcrição

Fabiane Cardia Salman
Luis Antonio dos Santos Diego
João Henrique Silva
José Mariano Soares de Moraes
Antônio Fernando Carneiro
Qualidade e Segurança
em Anestesiologia
SBA
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Rio de Janeiro
2012
Qualidade e Segurança em Anestesiologia
Copyright© 2012, Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer sistema, sem prévio consentimento da SBA.
Diretoria
Airton Bagatini
Ricardo Almeida de Azevedo
Sylvio Valença de Lemos Neto
Oscar César Pires
Fábio Maurício Topolski
Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia
Capa e diagramação
Marcelo de Azevedo Marinho
Supervisão
Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo
Revisão Bibliográfica
Teresa Maria Maia Libório
Colaboradores
Maria de Las Mercedes Gregoria Martin de Azevedo
Teresa Maria Maia Libório
Rodrigo Ribeiro Matos
José Bredariol Junior
Simone Soares Nascimento da Gama
Ficha catalográfica
S678q
Qualidade e Segurança em Anestesiologia / Editores: Fabiane Cardia Salman, Luis Antonio dos
Santos Diego, João Henrique Silva, José Mariano Soares de Moraes e Antônio Fernando Carneiro
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia/SBA, 2012.
196 p.; 25cm.; ilust.
ISBN 978-85-98632-16-2
Vários colaboradores.
1. Anestesiologia – Estudo e ensino. I. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. II. Moraes, José
Mariano Soares de. III. Carneiro, Antônio Fernando. IV. Salman, Fabiane Cardia. V. Silva, João
Henrique. VI. Diego, Luis Antonio dos Santos.
CDD - 617-96
O conteúdo desta obra é de inteira responsabilidade de seu(s) autor(es).
Produzido pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Material de distribuição exclusiva aos médicos anestesiologistas.
Produzido em outubro/2012
Rua Professor Alfredo Gomes, 36 – Botafogo - Rio de Janeiro – RJ
CEP: 22251-080
Tel: (21) 3528-1050 – Fax: (21) 3528-1099
e-mail: [email protected] site: www.sba.com.br
EDITORES
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Presidente da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia da SBA
Post-graduate Diploma in Administration Health Policy & Management - Fundação Getúlio Vargas - SP
Gerente Médica e Coordenadora do Comitê de Qualidade e Segurança - Serviços Médicos de Anestesia (SMA) Hospital Sírio-Libanês, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Samaritano - SP
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TSA/SBA
Secretário da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia da SBA
Doutor em anestesiologia e professor da Univ.Fed.Fluminense; Médico do Inst.Nac.Cardiologia/MS
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia da SBA
Coordenador da Anestesia do Hospital Moinhos de Vento
•• TSA/SBA
•• Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
•• Doutor em anestesiologia e Professor da U.F. Juiz de Fora e F.C.M.S. de Juiz de Fora-Suprema
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TSA/SBA
Diretor do Departamento de Defesa Profissional da SBA
Doutor em Medicina pela Santa Casa de São Paulo
AUTORES
Airton Bagatini
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TSA/SBA
Instrutor corresponsável pelo CET SANE
Gestor do bloco cirúrgico do Hospital Ernesto Dornelles
Alexandra Rezende Assad
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TSA/SBA
Instrutora corresponsável pelo CET Prof. Silvio Ramos Lins
Professora Adjunta da UFF
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TSA/SBA
Diretor do Departamento de Defesa Profissional da SBA
Doutor em Medicina pela Santa Casa de São Paulo
Claudia Marquez Simões
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TSA/SBA
Presidente do Comitê de Hipertermia Maligna da SBA
Instrutora Corresponsável do CET São Paulo-Serv.Méd.De Anest.S/C Ltda
Cláudia Regina Fernandes
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TSA/SBA
Supervisora do Programa de Residencia Médica em Anestesiologia e Medicina Perioperatória dos Hospitais
Universitários da Universidade Federal do Ceará;
Professora Doutora do Curso de Medicina da Univ. de Fortaleza – Coordenadora do Módulo Emergências Médicas;
Elaine Aparecida Felix
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TSA/SBA
Chefe do Serviço de Medicina Perioperatória (SAMPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Gerente de Risco do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Enis Donizetti Silva
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TSA/SBA
Diretor Geral do Serv.Méd.Anestesia (SMA) - Hosp.Sírio-Libanês, Hosp.Alemão Oswaldo Cruz e Hosp. Samaritano - SP
Coordenador da Anestesia do Hospital Sírio-Libanês - SP
Erick Freitas Curi
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TSA/SBA
Instrutor Corresponsável pelo CET da AFECC - Hospital Santa Rita
Eugenie Desirèe Rabelo Néri
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Coordenadora da Comissão Assessora de Segurança do Paciente - SBRAFH
Gerente de Risco Sanitário do Hospital Universitário Walter Cantídio/UFC
Membro do Institute for Safe Medication Practices - Brasil
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Presidente da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesiologia - CQSA
Post-graduate Diploma in Administration Health Policy & Management - Fundação Getúlio Vargas - SP
Gerente Médica e Coordenadora do Comitê de Qualidade e Segurança - Serviços Médicos de Anestesia (SMA) Hospital Sírio-Libanês, Hospital Alemão Oswaldo Cruz e Hospital Samaritano - SP
Fernando Squeff Nora
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Normas Técnicas da SBA
Florentino Fernandes Mendes
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TSA/SBA
Responsável pelo CET-SBA UFCSPA
Professor Adjunto-Doutor de anestesiologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da UFSCPA
Gastão Fernandes Duval Neto
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Saúde Ocupacional da SBA
Chairman of the Professional Wellbeing Commitee of WFSA
Giorgio Pretto
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TSA/SBA
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia da SBA
Coordenador da Anestesia do Hospital Moinhos de Vento
Joaquim Edson Vieira
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TSA/SBA
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TSA/SBA
Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
Doutor em anestesiologia e Professor da U.F. Juiz de Fora e F.C.Medicas e da Saúde de Juiz de Fora Suprema
José Mauro Mendes Gifoni
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TSA/SBA
Instrutor corresponsável pelo CET dr. Oziel de Souza Lima
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TSA/SBA
Secretário da Comissão de Qualidade e Segurança em Anestesia da SBA
Doutor em anestesiologia e professor da Univ.Fed.Fluminense; Médico do Inst.Nac.Cardiologia/MS
Luiz Fernando Ribeiro de Menezes
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TSA/SBA
Presidente da SARGS/ 2011-2012
Gestor do Serviço de Anestesiologia do Sistema de Saúde Mãe de Deus
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Educação Continuada da SBA
Responsável pelo CET Menino Jesus de Praga
Marcos Charf
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Membro do Comitê de Qualidade em Anestesiologia do Hospital Albert Einstein
Representante da SBA na ABNT e na ANVISA/MS entre 1996 e 2000
Maria José Carvalho Carmona
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TSA/SBA
Instrutora corresponsável pelo CET da Disciplina de Anestesiol.da FMUSP
Neuber Martins Fonseca
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TSA/SBA
Membro da Comissão de Normas Técnicas da SBA
Responsável pelo CET FMUF Uberlândia
Onofre Alves Neto
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TSA/SBA
Responsável pelo CET Hosp.Clín.Univ.F.de Goiás
Pablo Braga Gusman
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Mestre e Doutor em Anestesiologia pela UNESP - Botucatu
Médico do Comitê de Qualidade do Hospital Meridional, Cariacica, ES
Diretor Clínico da Kliniké – Cirurgia e Especialidades, Vila Velha, ES
Roberto Manara Victorio Ferreira
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TSA/SBA
Instrutor corresponsável pelo CET da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo – PUC/Sorocaba
Mestre em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Rogério Luiz da Rocha Videira
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TSA/SBA
Presidente da Comissão de Normas Técnicas da SBA
Professor Adjunto do Dep. de Cirurgia da Universidade Federal Fluminense (RJ)
Vinícius Pereira de Souza
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TSA/SBA
Mestre em Ciências pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP
Coordenador da Clínica de Anestesiologia do Hospital Mater Dei, BH/MG
APRESENTAÇÃO
Este livro é de fundamental importância para o anestesiologista, pelo simples fato de que foi
idealizado com o objetivo de se tornar um material de informação e consulta ao profissional da área,
no que se relaciona a segurança e qualidade do ato anestésico.
Um dos elementos que torna essa obra singular é a simplificação e unificação das informações tidas como essenciais e básicas, fazendo da mesma um “livro de cabeceira” que reafirma
conhecimentos e sana dúvidas com facilidade e rapidez.
A anestesia, desde sua apresentação primeira há mais de um século e meio, ainda é rodeada de
mitos e medos por parte de quem a recebe, e necessita ser apresentada com cuidados especiais para
que o paciente seja efetivamente fator positivo, no conjunto de fatores que torna o ato anestésico e
cirúrgico um sucesso.
Essa trajetória da anestesia vem sendo construída de avanços fantásticos em conhecimento teórico, fármacos cada vez mais aprimorados e tecnologia de ponta. Fruto de pesquisas e estudos de
seleto grupo de profissionais de diversas áreas. Esse conjunto de possibilidades subjaz aos procedimentos tornando-os, cada vez mais possíveis e perfeitos.
Todos esses elementos por si só tornam-se inúteis se não agregarmos o mais importante – o
anestesista - que deles fará uso segundo sua maior ou menor competência, responsabilidade pessoal
e social, comprometimento com a formação continuada no campo da teoria e das práticas avançadas, e principalmente a preocupação com a qualidade e segurança do ato anestésico.
A Diretoria da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e a Comissão de Segurança e Qualidade da SBA, ao idealizar esta obra disponibilizou aos anestesistas mais uma fonte onde buscar
conhecimento mais amplo e aprimorado, onde encontrar informações em que um detalhe pode
fornecer o que faltava para fazer a diferença.
Esperamos que esse trabalho seja aproveitado por todos. Que o divulguem e despertem sobre ele
a curiosidade. Será mais um passo na direção da busca da excelência em nosso cotidiano de trabalho.
Prof. Dr. Antônio Fernando Carneiro
Diretor do Departamento de Defesa Profissional da
SUMÁRIO
Prefácio....................................................................................................................................................... 11
Parte 1 – Princípios e Fundamentos da Qualidade e Segurança
Capítulo 1
Qualidade e segurança em saúde: alguns conceitos e taxonomia........................................................ 13
Luis Antonio dos Santos Diego e Fabiane Cardia Salman
Capítulo 2
A importância dos indicadores da qualidade em anestesia...................................................................23
Airton Bagatini e João Henrique Silva
Capítulo 3
Gerenciamento de riscos em um serviço de anestesia........................................................................... 35
Elaine Aparecida Felix e Luiz Fernando Ribeiro de Menezes
Capítulo 4
Cultura da segurança ................................................................................................................................ 47
Capítulo 5
Organização e Gestão de serviços de anestesia com foco na qualidade e segurança......................... 55
Fabiane Cardia Salman, Enis Donizetti Silva e José Mariano Soares de Moraes
Parte 2 – Recursos e instrumentos para a qualidade e segurança efetivas
Capítulo 6
Checklist de Segurança (OMS), CRM e outras técnicas estruturadas de comunicação para
a segurança do paciente............................................................................................................................. 67
Luis Antonio dos Santos Diego e Alexandra Rezende Assad
Capítulo 7
Checklist de segurança em anestesia geral.............................................................................................. 81
Cláudia Regina Fernandes e Marcos Antonio Costa de Albuquerque
Capítulo 8
Checklist de segurança em anestesia regional....................................................................................... 91
Erick Freitas Curi e Antônio Fernando Carneiro
Capítulo 9
A simulação realística em anestesia: destaque no ensino-aprendizagem da segurança...................97
Claudia Marquez Simões e Joaquim Edson Vieira
Capítulo 10
Sistemas informatizados em Anestesiologia e a interface com o prontuário eletrônico do
paciente..................................................................................................................................................... 103
Giorgio Pretto e Maria José Carvalho Carmona
Capítulo 11
O Termo de consentimento Informado: aspectos bioéticos e legais................................................. 113
José Mauro Mendes Gifoni e Onofre Alves Neto
Parte 3 – Aspectos interdisciplinares da qualidade e segurança
Capítulo 12
Como evitar os erros relacionados aos medicamentos........................................................................ 121
Marcos Charf, Rogério Luiz da Rocha Videira e Eugenie Desirèe Rabelo Néri
Capítulo 13
Infecção no paciente cirúrgico: como podemos contribuir para a prevenção? ................................ 143
Florentino Fernandes Mendes e Antônio Fernando Carneiro
Capítulo 14
Incorporação de tecnologia e gerenciamento de equipamentos de anestesia................................... 161
Fernando Squeff Nora e Neuber Martins Fonseca
Capítulo 15
Risco Ocupacional e a segurança do paciente...................................................................................... 175
Capítulo 16
Programas de acreditação hospitalar....................................................................................................183
Roberto Manara Victorio Ferreira, Pablo Braga Gusman e Vinícius Pereira de Souza
PREFÁCIO
Há mais de um século e meio a anestesiologia nasceu e firmou-se como especialidade médica sob
os princípios da qualidade e segurança. Não havia, em seu escopo, o diagnóstico da doença clínica
ou cirúrgica; muito menos a prescrição de algum medicamento ou alguma técnica cirúrgica, mas
sim a determinação de servir ao outro oferecendo o melhor cuidado possível em um dos momentos
de maior fragilidade e solidão que o homem pode se deparar em sua vida. A anestesiologia não nasceu,
portanto, com os anestésicos, pois eles já existiam; nasceu com a segurança ao administrá-los e
assim continua seguindo até nossos dias, conforme constatação expressa pelo Institute of Medicine
da Academia Americana de Ciências em um das publicações mais consagradas das últimas duas
décadas: To Err is Human: Building a Safer Health System*. A anestesiologia moderna atua como
um pivô na práxis interdisciplinar e tornam articuladas diversas engrenagens que antes pareciam
não se tocar. Essa articulação é cada vez mais necessária em função da magnitude de saberes que se
apresentam no cotidiano dos profissionais de saúde na era da informação.
Nessa nova era, a anestesiologia deve revestir sua missão de tornar exequível o projeto humano
de prolongar cada vez mais a vida e mitigar o sofrimento e, superando fronteiras, buscar na transdisciplinaridade o caminho da excelência. A Comunicação, a Sociologia, e a Psicologia são algumas
dessas disciplinas que, através de uma profícua e longa integração, têm muito a contribuir. O estudo
cada vez mais aprofundado do Fator Humano como causa de danos evitáveis – independentes da
capacitação técnico-científica do profissional – muito já contribuiu para esse avanço, contudo, muito
ainda há o que se fazer. Esta publicação percorre, em sua sequência de capítulos, os caminhos que
levam a minimizar erros e se “fazer a coisa certa”. Será facilmente percebido que não há atalhos
possíveis e será fundamental ter a resiliência quase que como norma.
Este livro foi idealizado em três partes, sendo que a primeira: “Princípios e Fundamentos da
Qualidade e Segurança” procura situar o leitor sobre os pilares da Qualidade e Segurança, desde a
taxonomia, os indicadores, os registros de eventos adversos, gerenciamento dos riscos e a almejada
cultura da segurança. Também são abordados aspectos relacionados à Organização e Gestão de
serviços de anestesia com foco na qualidade e segurança.
Na segunda parte, denominada “Recursos e Instrumentos para a Qualidade e Segurança efetivas”
são apresentadas algumas importantes ferramentas, tais como a Lista de Verificação Cirúrgica e
suas aplicações em anestesia geral e anestesia regional, a simulação realística como método de destaque no ensino-aprendizagem da segurança, os Sistemas Informatizados em Anestesiologia (SIA)
e o Termo de Consentimento Informado, como um instrumento fundamental da segurança, sendo
discutidos aspectos bioéticos e legais.
Por fim, na terceira parte, o leitor terá a seu dispor tópicos de reflexão relacionados à já referida
interdisciplinaridade da qualidade e segurança. Sob o entendimento de que a qualidade e a
segurança são sistêmicas e sua manutenção depende da interação dos profissionais de saúde,
inicialmente são apresentados aspectos relacionados à prevenção de erros relacionados a medicamentos, controle e prevenção de infecções no paciente cirúrgico, incorporação de tecnologia
e gerenciamento de equipamentos de anestesia, a importância da gestão do risco ocupacional e
programas de acreditação hospitalar.
Prefácio | 11
Aqueles que se dispuserem a lê-lo por inteiro terão ao final, certamente, adquirido uma base
sólida e de grande utilidade na prática do dia a dia como anestesiologista, mas também na vivência
como paciente, familiar ou gestor. A muitos outros, já iniciados, talvez esta singela obra possa
servir como uma consulta rápida sobre um tema específico, permitindo, na consulta às referências
elencadas informação sobre repositórios de Qualidade e Segurança na área da saúde.
* Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To Err is Human:Building a Safer Health System. Washington,
DC: National Academy Press, 2000.
12 | Qualidade e Segurança em Anestesiologia
Capítulo
01
Qualidade e segurança em
saúde: alguns conceitos e
taxonomia
Qualidade e segurança em saúde: alguns
conceitos e taxonomia
Introdução
A figura do médico “autônomo”, aquele que encerrava em si mesmo conhecimento médico, a
prática clínica e abrigava o controle de todos os fatores relativos às suas parcas intervenções, tornou-se apenas um arquétipo que, infelizmente, ainda habita o inconsciente de muitos profissionais modernos. O incrível avanço biopsicos social e tecnológico que a área da saúde experimenta há mais de
um século vem determinando diversas mudanças não só na realidade diária do médico e de outros
profissionais de saúde, mas também na gestão, quer da saúde pública, quer dos estabelecimentos
assistenciais de saúde privados. Foram três os fatores principais: o “empoderamento”, perante a
sociedade, de outras categorias não médicas, determinante para a abordagem multiprofissional; a
rápida geração e difusão do conhecimento científico, razão da especialização; ea consciência de
que a qualidade do diagnóstico e do cuidado prestados, como síntese da competência clínica do
profissional da saúde, não basta para que o paciente obtenha o melhor desfecho possível para o mal
que lhe aflige. Como consequência, a qualidade em serviços e sistemas de saúde tornou-se não só
tema central nas discussões sobre a reforma do sistema de saúde, mas também frequente destaque
na mídia global.
O binômio qualidade-segurança em saúde
O amplo contorno que a segurança, um dos componentes da qualidade, vem adquirindo desde o
último quartil do século XX decorre não apenas desse novo olhar sobre o setor saúde, mas também
é reflexo de pesquisas científicas sobre os reais benefícios e potenciais riscos que as novas intervenções oferecem. Alguns desses estudos 1-3, realizados e divulgados mundialmente por instituições
estadunidenses bem-conceituadas e probas, como a Harvard University e o Institute of Medicine
(IOM)4, foram a base de “marcos regulatórios” internacionais5. O IOM é uma organização não
governamental ligada à National Academy of Sciences cujo objetivo é ajudar agentes do governo
norte-americano e do setor privado na área da saúde a tomar decisões fundamentadas em evidências confiáveis. Seguindo essa missão, o IOM publicou em 1999 um dos livros mais citados em
publicações relativas à qualidade e à segurança – To Err Is Human: Building a Safer Health System6. A
assertiva primordial dessa publicação é a de que “o cuidado na saúde não é tão seguro como deveria
ser e um conjunto substancial de evidências aponta para os erros médicos como uma das principais
causas de morte e lesões”. A expressão “erros médicos”, utilizada na língua inglesa, possui significado menos específico que aquele observado no vernáculo e compreende diversos outros conceitos
dignos de tratamento taxonômico, mais adiante elencado.
A anestesiologia, ainda segundo o IOM, apresenta-se como a especialidade médica com avanços
significativos na segurança do paciente7, tendo reconhecido o sucesso que esforços na prevenção de
eventos adversos evitáveis decorrentes do ato anestésico alcançaram na sua breve história6. A anestesiologia integra um sistema operacional complexo, no qual o desempenho clínico nem sempre
encontra correlação com a previsão teórica e planejada. São diversas as decisões a serem tomadas
em apenas uma intervenção, as quais se inter-relacionam. A velocidade com que as alterações fisiológicas podem ocorrer e, apesar de medidas preventivas, desencadear eventos adversos inevitáveis
requer abordagem judiciosa e segura.
A questão da segurança em saúde, apesar desse destaque, é apenas um dos aspectos da qualidade
em saúde. Em verdade, Avedis Donabedian, um dos pesquisadores8 mais renomados do tema, já
no ano de 1966 publicava “Evaluating the Quality of Medical Care”9, compilação e análise das mais
relevantes sobre a qualidade do cuidado em saúde, na qual reconhece a importância em se ter definições
conceituais e operacionais (Quadro I10) sobre qualidade da assistência médica. Posteriormente,
contudo, reconheceu11, o alto grau de dificuldade em alcançar a excelência na qualidade desse cuidado em virtude da enorme variação existente na prática assistencial.
Quadro I - Componentes da Qualidade (segundo Avedis Donabedian)
• Eficácia - capacidade que o desenvolvimento tecnocientífico tem de promover melhorias no cuidado da saúde considerando-se condições ótimas de aplicabilidade;
• Efetividade - o nível real que o desenvolvimento tecnocientífico consegue atingir;
• Eficiência - considera a habilidade em diminuir-se o custo do cuidado sem, entretanto, comprometer a qualidade;
• Otimização - o equilíbrio entre a melhoria do cuidado e os custos dessa melhoria;
• Aceitabilidade - considera a expectativa e desejos do paciente e seus familiares;
• Legitimidade - conformidade das ações às preferências sociais expressas em princípios éticos, valores,
normas, leis e regulamentos;
• Equidade - conformidade com o princípio da justiça; o que é razoável na distribuição das ações de
saúde, seus benefícios entre a população.
Em outra publicação, também paradigmática – Crossing the Quality Chasm: a New Health System
for the 21st Century12 –, o IOM, ao conceituar “qualidade em saúde”, lançou seu olhar não só para a
pessoa na condição de paciente, mas também para a sociedade (saúde da população). Estabeleceu
que a qualidade evolui conforme o grau com que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de
se obter os resultados desejados e afirma que esses resultados devem ser consistentes com o conhecimento profissional corrente. Deixa, assim, explícita sua adesão à medicina baseada em evidências,
apesar de considerar, sobremaneira, o valor da experiência clínica profissional. Complementou este
conceito detalhando as seis dimensões da qualidade inerentes à excelência dos serviços de saúde
(Quadro II12), as quais recomenda como objetivos a serem perseguidos.
Quadro II – Dimensões da Qualidade (IOM)
• Segurança – evitando lesões aos pacientes causadas pela ação do próprio cuidado
• Efetividade – provendo serviços baseados no conhecimento científico a todos aqueles que podem
dele se beneficiar e abstendo-se de praticar serviços naqueles que não se beneficiam (conceito de
underuse e overuse)
• Centrado no paciente – provendo cuidado respeitando as preferências, necessidades e valores dos
pacientes, além de assegurar que seus valores guiarão todas as decisões clínicas
• Oportuna – evitando-se a demora no atendimento e até mesmo retardos que possam causar danos a
ambos, pacientes e aqueles que prestam o cuidado
• Eficiente – evitando-se o desperdício, particularmente de equipamentos, suprimentos, ideias e energia
• Equânime – provendo o cuidado com a mesma qualidade, apesar de características pessoais, como
gênero, etnia, localização geográfica e condição socioeconômica.
Após estas considerações, pode-se melhor compreender o porquê de se referir, com frequência,
à qualidade e à segurança quase como um binômio na sua teorização, muito embora, na prática
Qualidade e segurança em saúde: alguns conceitos e taxonomia | 15
clínica, verifiquem-se algumas importantes diferenças. O exercício de uma prática segura torna-se,
na maioria das vezes, mais difícil de mensurar do que muitos aspectos da qualidade, uma vez que
aquela depende, invariavelmente, da notificação individual de incidentes, principalmente daqueles
que causem dano. A notificação voluntária só consegue ser efetiva se forem adotadas práticas sistêmicas13 da gestão, as quais permitam o desapego de enfoques mais personalistas com o predomínio
da culpabilidade individual.
Todavia, a avaliação da qualidade permite mensurações mais ordenadas, em especial se baseadas na consagrada “Tríade Donabedian”14: Estrutura, Processo e Resultados. A qualidade orientada ao paciente deve abrigar, além de melhorias em estrutura (anestésicos, equipamentos, capital
humano, etc.) e em resultado (eficiência no desfecho desejado, por exemplo), também a melhoria
dos processos em que a prática ocorre (fluxos, rotinas etc.).
Avaliar-se como a assistência à saúde encontra-se organizada pode ser muito importante e de
menor complexidade. Limita-se, muitas vezes, a se evitar práticas desnecessárias (overtreatment, por
exemplo). Ocorre, entretanto, que nem sempre há concordância generalizada com a excelência de
um determinado processo (uma diretriz de tratamento, por exemplo), ou até mesmo sobre o melhor
resultado a ser obtido com um tratamento específico, afinal alguns tratamentos podem levar anos
até serem considerados eficazes. A pesquisa clínica vem colaborando, inclusive no Brasil15, para o
desenvolvimento estratégico da saúde, de modo que ao se estabelecer uma firme ligação processo-resultado, obtém-se maior qualidade-segurança e torna-se possível a utilização de diretrizes, protocolos, etc. como indicativos de melhores práticas que irão possivelmente determinar melhores
resultados. Caso se possa afirmar baseado em evidências científicas, por exemplo, que o bundle de
punção venosa central16, está associado à menor taxa de infecção hematogênica, pode-se inferir que
a unidade neonatal que possui “processo” bem estabelecido de utilização do referido bundle terá
menores taxas de infecção hematogênica por cateter. Outro exemplo seria em relação à ocorrência
de hematoma subdural pós-punção do neuroeixo. Devido à sua baixa incidência dentre os pacientes
anestesiados com bloqueio subaracnóideo17, dificilmente será percebido em um intervalo de tempo
razoável num determinado hospital, ainda que sejam realizados em pacientes em uso de anticoagulantes. Essa prática, entretanto, se avaliada localmente, não será, por si só, considerada prática
insegura. Destarte, diretrizes18 baseadas em evidências científicas orientam processos (rotinas,
protocolos) indicativos de qualidade e segurança na realização da raquianestesia. Infelizmente, a
adesão a rotinas e protocolos clínicos baseados em evidências é muito diversa e pode variar em
pouco mais de 10% no tratamento da dependência ao álcool a cerca de 80% na conduta perante a
catarata senil19.
Por outro lado, existem inúmeras ações na medicina que não possuem uma relação processo-resultado bem nítidas, o que obriga a avaliação da qualidade pelo resultado desejado. A variabilidade
na tomada de decisão na prática cirúrgica, como em cirurgias de cardiopatias congênitas, por exemplo, não permite que se meça a qualidade tão somente por seguimento de processos (condutas), e
até mesmo a avaliação de resultados dependerá de um bom ajuste de risco. O controle das variações
individuais, suas reações às propostas terapêuticas e a complexa implementação do cuidado são
empecilhos reais à avaliação fácil e simples da qualidade em saúde, delineando o caráter contínuo
do estudo da gestão da qualidade e segurança na saúde.
Qualidade e segurança sustentáveis
A introjeção consistente de um conceito só ocorre se for possível transformá-lo em valor, o que
quer dizer: indivíduos e sociedade passam a entender a qualidade e a segurança em saúde como um
valor fundamental não só para o paciente, mas também para a sustentabilidade da organização e do
próprio profissional.
Além dos aspectos éticos da qualidade que o conceito de qualidade transcendental traz, a prática
da qualidade e da segurança também deve contemplar a redução de custos, pois ela exige eficiência.
Nesse aspecto, a questão é cada vez mais complexa, e requer políticas inovadoras e disruptivas que
criem valor. Hospitais focados em processos que agreguem valor podem prestar assistência médica
a um custo 60% menor do que aqueles incorridos em estabelecimentos assistenciais de saúde com
modelos pouco definidos20.
A consciência estratégica é essencial e imprescindível, mas a consolidação da qualidade e segurança só ocorre quando a dimensão operacional é efetiva, ou, pelo menos, impõe práticas que tentam
maximizá-las. Para que isso ocorra, as instituições costumam observar processos e utilizar algumas
“ferramentas” de avaliação (Quadro III), as quais passam a fazer parte de suas políticas e normas de
funcionamento. Essas “ferramentas”, quando se materializam em números apresentados em tabelas
ou gráficos, podem demonstrar a evolução de um determinado aspecto ou procedimento e podem
vir a ser indicadores de processos. Existem outras “ferramentas” que se destinam a formulações
práticas e esquemas de funcionamento e apresentam-se na forma de fluxogramas ou procedimentos
operacionais padrão, os famosos POPs, e listas de verificação (checklists).
Erros, violações e falhas no processo de cuidado aumentam o risco de incidentes que causam
danos aos pacientes21, por isso a dimensão da segurança tem se destacado perante as outras, pois
gerencia não somente os riscos assistenciais, mas também os riscos ocupacionais, ambientais, jurídicos, financeiros e de imagem da instituição e dos profissionais de saúde.
Quadro III – Algumas Ferramentas da Qualidade
• Métodos quantitativos com base estatística
• Coleta de Dados, Amostragem, Gráficos, etc.
• Gestão da qualidade com base em indicadores
• Indicadores assistenciais (APACHE etc.)
• PDCA (Plan, Do, Check, Act)
• Diagrama de “Espinha de Peixe” (Ishikawa)
• Tabela dos 5W-2H
• GUT (Gravidade, Urgência, Tendência)
• Fluxogramas
• Folhas de verificação
• Diagrama de Pareto – Histogramas
• Matrizes de priorização
• FMEA (Failure Model and Effect Analysis)
• CRM (Crisis Resource Management)
Estudos em hospitais de vários países mostram a associação entre a ocorrência de incidentes que
ocasionam danos aos pacientes e o aumento do tempo de permanência 22 , da mortalidade e do gasto
hospitalar. No Brasil, pesquisa recente em três hospitais de ensino do Rio de Janeiro identificou uma
incidência de 7,6% de pacientes com eventos adversos, sendo 66,7% destes considerados evitáveis23.
Apesar de Hipócrates ter afirmado, há mais de dois mil anos, “primeiro, não cause dano”, até
recentemente os eventos adversos, os erros e os incidentes associados à assistência à saúde eram
considerados inevitáveis ou reconhecidos como um ato realizado por profissionais despreparados.
Segundo Gallotti24, 50 a 60% dos eventos são evitáveis. Esses danos podem ser incapacitantes e com
sequelas permanentes, além de levar ao aumento do custo e da permanência hospitalar e, até mesmo,
resultar em morte prematura como consequência direta das práticas inseguras25.
Atualmente, o movimento para a segurança do paciente prioriza a revisão dos processos assistenciais anestésicos quando ocorre algum dano, mas a eficiência desse movimento requer uma mudança
de paradigma, uma abordagem sistêmica do erro em detrimento da cultura da culpa personalizada.
O objetivo maior da notificação é tornar possível a prevenção de práticas inseguras. O erro é inerente
à condição humana e, quando ocorre, não se deve desperdiçar o que, dentro do infortúnio, traz de
positivo, o conhecimento das causas-raízes que permitiram sua ocorrência.
Qualidade-Segurança e Anestesia
A organização do setor de anestesia em determinado estabelecimento assistencial de saúde também não pode prescindir desses conceitos e ferramentas. Como consequência, o anestesiologista
precisa engajar-se na gestão da qualidade da organização para compreender as interações que ocorrem no sistema, mas deve também ter um olhar interno para o seu trabalho e procurar saber se está
fazendo o melhor possível 26. A administração de medicamentos é condição obrigatória na prática
do anestesista clínico, mas também fonte de erros com consequências desastrosas. A incidência
presumida de erro de medicamentos é de 1 equívoco de medicação a cada 13.000 administrações27.
Já existem barreiras para esse tipo de erro que podem e devem ser aplicadas cotidianamente nas
salas cirúrgicas, como, por exemplo, a rotulagem adequada das seringas durante o preparo do ato
anestésico. Este tema, de crucial importância para a segurança perioperatória, será abordado em
posterior capítulo nesta publicação.
Do diagnóstico cirúrgico até o final do ato anestésico-cirúrgico, muitas etapas terão de ser vencidas
e muitas outras mais também o serão, se considerarmos o cuidado com o paciente, além da alta hospitalar. Em todas elas, os resultados podem não ocorrer como o esperado e interferir no desfecho
final. Também são muitos os participantes envolvidos nessas tarefas, com formações, habilidades
e competências diversas. Pode-se concluir, portanto, que o ambiente de trabalho do anestesista
é complexo, pois requer a interação com diversos outros profissionais e suas tarefas possuem um
grande potencial de incidentes. A frequência e magnitude desses incidentes podem, entretanto, ser
reduzidas, quando se tem maior atenção à comunicação, num esforço denominado de teamworking.
A anestesia, a exemplo da aviação comercial, vem implementando em alguns serviços o “Controle
de Recursos da Crise em Anestesia (ACRM)”, adaptado inicialmente por Gaba e col.28, com o apoio
da “Anesthesia Patient Safety Foudation” (APSF).
Técnicas de comunicação estruturadas (Quadro IV), algumas delas merecedoras de um capítulo
exclusivo, vêm auxiliando não só o anestesista, mas todo o time cirúrgico a aprimorar a qualidade
e a segurança, assim como consideradas boas práticas e tem recomendação de uso estabelecida na
Resolução CFM 1802/2006. Alguns momentos particulares, como na transferência de informações
entre equipes e setores (handoffs), tem sido objeto de estudo e discussão sobre ferramentas inovadoras para a melhoria do processo com resultados satisfatórios29,30. Considerando-se o exposto até
o momento, entende-se que a anestesiologia deve pensar, futuramente, em melhorar a segurança
muito além do período intraoperatório31: pensar em como minimizar possíveis complicações das
intervenções que lhe são peculiares utilizando treinamento em simulação realística (vias aéreas,
p.ex.); pensar em como diminuir a ocorrência do erro humano que ocorre por deficiência em competências específicas ou até mesmo violações aos padrões e excelência; pensar em como melhor
se comunicar com todos os membros do time cirúrgico, entre pares, enfermagem, cirurgiões e integrantes do pós-operatório, etc; e pensar em novos sistemas de gerenciamento da segurança que
possam mitigar a ocorrência do fator humano.
Quadro IV
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•
•
•
Ficha de avaliação pré-anestésica
Ficha de anestesia
Ficha de recuperação pós-anestésica
Lista de verificação cirúrgica (Checklist cirurgia segura)
Taxonomia
A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente (ICPS)32 foi desenvolvida pela
Organização Mundial da Saúde (OMS) para facilitar a comparação, medição, análise e interpretação de informações que melhorem o cuidado do paciente, já que o uso inconsistente da
terminologia e a variedade de definições - existem pelo menos 24 diferentes conceitos de erro
e 14 definições de evento adverso dificultam a comparação dos indicadores e resultados entre
as instituições de saúde.
A elaboração de uma taxonomia da área da Segurança do Paciente é fundamental, pois torna
consistente o uso de termos e conceitos e classificações, de forma acessível, compreensível e adaptável. Dentre os critérios subjacentes à classificação (ICPS), destacam-se a identificação e definição de
conceitos-chave da área de Segurança do Paciente; a adequação linguística e cultural das definições
e a conformidade com outras classificações da OMS.
Os termos mais importantes que são aplicáveis à anestesia e ao período perioperatório são:
Segurança do paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário
associado ao cuidado de saúde.
Evento: algo que acontece com o paciente ou envolve o paciente.
Incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário
ao paciente. Incidentes podem ser oriundos de atos intencionais ou não intencionais.
Risco: probabilidade de um incidente ocorrer.
Perigo (hazard): circunstância, agente ou ação que pode causar dano.
Erro: definido como uma falha na execução de um plano de ação conforme pretendido ou aplicação de um plano incorreto. Pode ocorrer por fazer-se a coisa errada (erro de ação) ou por falhar-se
em fazer a coisa certa (erro de omissão) na fase de planejamento ou na fase de execução. Erros são,
por definição, não intencionais, enquanto violações são intencionais. Tanto erros quanto violações
aumentam o risco, até mesmo se um incidente não ocorre realmente.
Violação: divergência deliberada de um procedimento anestésico, um padrão ou uma regra. Embora
raramente maliciosas, as violações podem se tornar rotineiras e automáticas em certos contextos.
Dano: dano da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito deletério dele oriundo. Inclui
doenças, dano ou lesão, sofrimento, incapacidade ou disfunção e morte, e pode, assim, ser física, social ou psicológica. Dano associado ao cuidado de saúde: dano surgido por ou associado a planos
ou ações realizadas durante o cuidado de saúde, em vez de a uma doença de base ou lesão. Lesão:
dano para os tecidos causado por um agente ou um evento.
Pela ICPS, certas formas de dano, como uma incisão para laparotomia, por exemplo, são necessárias,
não sendo, portanto, consideradas incidentes. Já erros, violações, abusos ao paciente e atos deliberadamente inseguros ocorridos no cuidado de saúde são incidentes.
Sofrimento: experiência de algo subjetivamente desagradável. Inclui dor, mal-estar, náusea,
vômito, depressão, agitação, medo e aflição.
Incapacidade: qualquer tipo de limitação relacionada à estrutura ou função do corpo, limitação
de atividade e/ou restrição de participação na sociedade, associada a um dano passado ou presente.
Circunstância notificável (incidente notificável): circunstância em que houve potencial
significativo para o dano, mas o incidente não ocorreu. Exemplo: um desfibrilador presente no
Centro Cirúrgico que não funciona, apesar de não ter sido necessário o seu uso.
Near miss: incidente que não atingiu o paciente; erro que não se concretiza no paciente. Exemplo: erro na dispensação do medicamento interceptado antes de ser administrado ao paciente. Este
tipo de incidente é, atualmente, definido por vários autores brasileiros como quase erro. Nesses casos, o erro ocorreu de fato, porém foi interceptado antes que atingisse o doente. O que houve foi um
incidente com potencial de dano, ou seja, potencial evento adverso, definido pela OMS como um erro
grave ou incidente que tenha o potencial para causar evento adverso, mas não ocorreu por acaso ou
porque foi interceptado intencionalmente. Portanto, o near miss deve ser entendido como potencial
evento adverso e não como quase erro33.
Incidente sem dano: o evento atingiu o paciente, mas não causou dano discernível; o erro se
concretiza no paciente, mas não causa dano; quase lesão. Exemplo: a unidade de sangue incompatível acabou sendo transfundida para o paciente, mas não houve reação.
Incidente com dano (Evento adverso): incidente que resulta em dano ao paciente; erro que se
concretiza no paciente e causa dano. Exemplo: é feita infusão de unidade de sangue incompatível no
paciente cirúrgico e este morre por reação hemolítica.
Ações tomadas para reduzir o risco: ações tomadas para reduzir, administrar ou controlar
qualquer dano futuro ou probabilidade de dano associado a um incidente. Essas ações podem ser
pró-ativas ou reativas. Ações pró-ativas: podem ser identificadas por técnicas como análise de efeito e análise probabilística de risco. Ações reativas: são aquelas tomadas em resposta aos aprendizados (insights) ganhos depois de um incidente ocorrido.
Falha no sistema: refere-se a uma falta, desarranjo ou disfunção no esquema operacional, nos
processos ou na infraestrutura de uma organização.
Melhoria no sistema: resultado de cultura, processos e estruturas que estão relacionados à prevenção de falha no sistema e à melhoria da segurança e da qualidade.
Análise das causas: processo sistemático segundo o qual os fatores que contribuem para um
incidente são identificados pela reconstrução da sequência de eventos e pelo constante questionamento do porquê da ocorrência do incidente, até a sua elucidação.
Fatores Contribuintes do Incidente
Circunstâncias, ações ou influências que desempenham um papel na origem, no desenvolvimento
ou no aumento do risco da ocorrência de um incidente.
Exemplos:
• Fatores associados aos profissionais - comportamento, comunicação, desempenho.
• Fatores associados ao sistema e organizacionais - ambiente de trabalho.
• Fatores externos - fora do controle da organização.
• Fator individual do Paciente/doente - não aderência ao tratamento/ às condutas.
O uso adequado dos termos relacionados à área de segurança do paciente permite não só um
maior e melhor diálogo entre as pesquisas desenvolvidas, como também a elaboração de soluções
para um melhor resultado do cuidado prestado.
A harmonização da terminologia sobre segurança do paciente no Brasil é um artifício útil e necessário para a melhoria da qualidade das publicações sobre esse tema, pois auxiliará pesquisadores
e profissionais da área a padronizar conceitos e descritores, facilitando a busca pelos artigos e a citação desses. O documento publicado pela OMS servirá de subsídios para a harmonização conceitual
no território n brasileiro.
A padronização das definições é importante para permitir comparações válidas de medidas de
segurança. Referenciais explicativos desenvolvidos por James Reason34 e pela ICPS/OMS, bem
como a abordagem do fator humano são importantes para a compreensão dos fatores que contribuem
para a ocorrência de incidentes.
Na compreensão da ocorrência de incidentes, devemos considerar os fatores dos indivíduos e os
fatores do sistema. Há necessidade de mais informação sobre a frequência da ocorrência de erros,
near misses e eventos adversos por tipo de cuidado de saúde nos diversos países. Investigações são
necessárias para:
• Identificar e descrever os problemas de segurança.
• Desenvolver e avaliar iniciativas para a melhoria da segurança.
Considerações finais
O caminho da qualidade e segurança em saúde é o caminho correto, justo e necessário. Correto
porque está inserido na essência da medicina – fazer o bem e não causar dano. Justo porque é o que
todos esperam e merecem, tanto do sistema de saúde, quanto dos próprios profissionais que a ele
dedicam suas vidas. Necessário porque sempre haverá o que melhorar na qualidade do servir e na
garantia da segurança das pessoas que se encontram na condição, sempre fragilizada, de paciente.
Quanto aos profissionais de saúde, segundas vítimas do erro35, urge que: estudem, continuamente e sem preconceitos, os princípios desse instigante tema; melhorem a comunicação entre pares,
pacientes, familiares, gestores, etc. e façam bom uso das ferramentas disponíveis para a prevenção
de eventos adversos evitáveis.
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Capítulo
02
A importância dos
indicadores da qualidade
em anestesia
Airton Bagatini
A importância dos indicadores da
qualidade em anestesia
Introdução
Um sistema de gestão em que as pessoas são consideradas elementos importantes para o sucesso
da empresa, buscando, acima de tudo, a satisfação de seus clientes, através de uma parceria com seus
colaboradores e fornecedores, é denominado Qualidade Total. O princípio básico dos programas de
qualidade é a satisfação de todos: colaboradores, fornecedores e clientes1.
Adotar um programa de qualidade total significa também buscar melhoria contínua no atendimento,
redução de custos, diminuição de prazos e de desperdícios e, consequentemente, eliminação de erros.
A avaliação da qualidade médico-assistencial é feita por meio da vigilância epidemiológica
hospitalar, mediante levantamento de indicadores, e a qualidade do atendimento é avaliada pela
pesquisa de opinião do paciente2 .
Vigilância epidemiológica é a aplicação do método científico para a observação e análise das
múltiplas causas de um problema e a proposição de ações para sua solução. É a observação para
a ação. Foi introduzida em hospitais americanos para controlar doenças diarreicas na década de
1940 e infecções estafilocócicas, na década de 1950, e, a partir da década de 1970, foi adotada nos
hospitais brasileiros2 .
À medida que se desenvolvia o controle das infecções hospitalares, a demanda pela qualidade na
assistência médico-hospitalar abria novas perspectivas para a vigilância epidemiológica. Para chegar a uma moderna avaliação da qualidade médico-assistencial, é necessário ampliar o programa
de vigilância epidemiológica das complicações infecciosas hospitalares, incluindo indicadores de
problemas de natureza não infecciosa que comprometem essa assistência3.
Cuidados de saúde ineficientes resultam em expressiva morbidade e mortalidade evitáveis,
gastos adicionais com a manutenção dos sistemas de saúde e representam uma grande preocupação na atualidade 4.
Estudos em hospitais de vários países mostram uma associação entre a ocorrência de eventos
adversos – incidentes que ocasionam danos aos pacientes5 – e o aumento do tempo de permanência,
da mortalidade e do gasto hospitalar6,7.
A qualidade do cuidado em saúde é definida, pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como
“o grau em que os serviços de saúde para indivíduos e população aumentam a probabilidade de
resultados desejados e é consistente com o conhecimento profissional atual”4.
A segurança é uma importante dimensão da qualidade que se refere ao direito das pessoas de
terem o risco de um dano desnecessário associado com o cuidado de saúde reduzido a um mínimo
aceitável. Erros, violações e falhas no processo do cuidado aumentam o risco de incidentes que
causam danos aos pacientes4.
A qualidade é um conceito multidimensional que requer diferentes abordagens para sua avaliação. Um indicador de qualidade pode ser definido como uma medida quantitativa sobre algum
aspecto do cuidado do paciente8. Seu uso permite o monitoramento do desempenho dos serviços de
saúde e a programação de ações de melhoria de qualidade e orienta os pacientes para que realizem
escolhas com base em informações fidedignas. A utilidade dos indicadores depende de sua validade,
confiabilidade e viabilidade9,10.
Embora restrito ao âmbito dos hospitais, o conceito de segurança segundo o projeto Performance
Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals (PATH)11 aborda um contexto mais amplo,
incluindo a segurança dos pacientes, das equipes e do ambiente, sendo assim definido: “Dimensão
do desempenho, onde o hospital tem a estrutura apropriada e usa os processos de cuidados que
previnem ou reduzem danos ou riscos aos pacientes, aos profissionais e ambiente, e que também
promove esta ação.”
Além da multiplicidade de conceitos e suas definições, observa-se que os termos segurança,
qualidade e suas outras dimensões ainda não estão claramente diferenciados e os limites entre eles
permanecem pouco nítidos. Talvez por isso uma estratégia utilizada seja a construção de sistemas
de monitoramento, cujos indicadores medem várias dimensões da qualidade em conjunto12,13. A
utilização de um mesmo indicador para avaliar diferentes aspectos da qualidade do cuidado não
elimina a necessidade de conceituações claras e padronizadas, pois parece evidente que ações diferenciadas são requeridas, por exemplo, para atuar na eficiência e na segurança do cuidado.
Atualidade
Hoje se observa uma verdadeira revolução na área de segurança em anestesia. Alguns fatos são
motivadores para essa ocorrência:
I- a constatação de que, ainda em 2010, existem eventos evitáveis, com morbimortalidade elevada14,15, em hospitalizações, apesar das campanhas paralelas que ocorreram após a publicação
do livro Errar é humano16, em 1999, que apontavam para a necessária mudança de cultura;
II- o aumento dos gastos em saúde no contexto hospitalar e a pressão para diminuir os custos;
III- a campanha da OMS Cirurgias Seguras Salvam Vidas,17 um profundo estudo sobre os riscos
que comprometem os resultados;
IV- a possibilidade, com base na evolução atual da informatização, de se elaborarem bancos de
dados que permitam analisar as estruturas, os processos e os resultados das anestesias;
V- as instituições de acreditação, como a Joint Commission International (JCI)18, que promovem e exigem práticas seguras, com o elenco de algumas tarefas: engajamento das metas
internacionais de segurança da OMS; exercício de utilização de indicadores de qualidade
como ferramenta para implementar melhorias; investigação dos eventos sentinela para
identificar as falhas dos sistemas e construir barreiras para evitá-los;
VI- a sensibilização da comunidade anestésica mundial para as campanhas de práticas seguras,
como a Declaração de Helsinque sobre a Segurança dos Pacientes19;
VII- o desejo de melhoria de nossa atividade, com busca ativa nos bancos de dados de suporte
para decisões clínicas com maior grau de confiança, como a criação do Instituto de
Qualidade em Anestesia (AQI) e o acesso ao Registro Americano de Anestesia (NACOR)20,
que envolve um número crescente de adeptos e, em abril de 2012, obteve 4 milhões de
procedimentos catalogados em seu banco de dados, o Anesthesia Incident Reporting System
(AIRS)21, com o intuito de analisar e sugerir condutas com base em relatos de incidentes
críticos da Sociedade Americana de Anestesia (ASA);
VIII-os movimentos para o “pagamento por performance”, que começaram premiando as instituições que adotaram condutas que melhoram os resultados, entre elas a administração
profilática de antibiótico e o manejo ativo da hipotermia perioperatória;
IX- a possibilidade de transformar o movimento anterior em punição por má performance
no futuro;
X- os programas de certificação ou recertificação, que necessitam de bancos de dados para
melhor identificar os valores estatísticos de desempenho entre anestesistas, instituindo
os percentuais mínimos desejáveis para a manutenção dos privilégios. O editorial do
A importância dos indicadores da qualidade em anestesia | 25
Anesthesiology 22 , em que conclamava que o registro é imperativo para melhorar a performance e a credibilidade da anestesia;
XI- o ajuste de risco ainda é, para os bancos de dados, um desafio, uma vez que, quando não
identificados, comprometem as comparações23; as sociedades de anestesia necessitam conhecer as fragilidades no desempenho profissional que originam os processos judiciais; a
ASA foi a pioneira, ao instituir o Closed Claim Project24, que pesquisa e reporta aos sócios as
causas e os custos econômicos das penalizações, para tomar providências em prol de uma
cultura preventiva;
XII- por meio da gestão de indicadores em um programa de qualidade, as lideranças se reúnem
para organizar a lista de indicadores e de eventos adversos a serem coletados e os métodos
a serem empregados; fazem a análise e a ordenação dos resultados; transmitem ao grupo os
achados; projetam melhorias; avaliam; e, se possível, automatizam os processos.
Tipos de indicador
Um dos primeiros passos para o entendimento da gestão de processos é o estudo do modelo de
Fleming25. Pode-se observar que os resultados dependem de processos que, inevitavelmente, estão
sujeitos à estrutura e ao meio ambiente.
A estrutura é definida pelos insumos, como área física, recursos materiais (equipamento, ferramenta, instrumental, financiamento, utensílio, tecido, gás, órtese e prótese), recursos humanos
e instrumentos de gestão, incluindo a estrutura organizacional e os modelos teóricos aplicados na
administração da instituição.
Quanto aos processos, eles podem ser definidos como toda tecnologia envolvida nos cuidados
ao paciente. É um conjunto de atividades com uma ou mais espécies de entrada e que cria uma saída
de valor par o cliente25. Eles também podem ser caracterizados como o conjunto de atividades de
trabalho inter-relacionadas que requerer certos insumos e tarefas particulares que implicam em um
valor agregado com vistas a obter resultados26.
Estrutura e processo caracterizam o meio interno da instituição. O meio ambiente, ou o meio
externo, demonstra os inúmeros fatores com suas variáveis que interferem no processo de produção
de programas e serviços27.
Os processos, através dos programas e serviços, necessitam ser avaliados e controlados quanto
a sua efetividade, eficácia, eficiência, produção, produtividade, qualidade e quanto à prevenção e
redução da morbimortalidade, além da imagem que representam para usuários e clientes, por meio
de indicadores que medem aspectos qualitativos e/ou quantitativos relativos ao meio ambiente, à
estrutura, aos processos e aos resultados28.
I- Indicadores de ambiente ou meio externo
São aqueles relacionados com as condições de saúde de determinada população e os fatores
demográficos, geográficos, educacionais, socioculturais, econômicos, políticos, legais e tecnológicos,
na existência ou não de uma instituição de saúde.
II- Indicadores de estrutura
São os que se referem à parte física de uma instituição: seus funcionários, instrumentais, equipamentos, móveis e aspectos relativos à organização, entre outros. Como exemplos temos: presença de oxímetro
de pulso; capnógrafo; sala de recuperação; bombas de infusão; as recomendações do Conselho Federal
de Medicina (CFM) e a Resolução nº 1.802, de 2006, que regulamenta a prática do ato anestésico.
III- Indicadores de processos
São os que se referem às atividades de cuidado realizadas em um paciente, frequentemente ligadas a um resultado, assim como as atividades ligadas à infraestrutura para prover meios
para atividades fim, como ambulatório, emergência, serviços complementares de diagnóstico e
terapêutica e internação clínico-cirúrgica. São técnicas operacionais. Cancelamento, adesão a
protocolos, antibioticoterapia profilática, cuidado com acessos venosos centrais, normotermia
no perioperatório, documentação adequada ou completitude, número de pacientes com queixas,
entre outros itens, podem ser citados como exemplos.
IV- Indicadores de resultados
São as demonstrações dos efeitos consequentes da combinação de fatores do meio ambiente,
estrutura e processos ocorridos ao paciente depois que algo foi feito (ou não) a ele ou os efeitos de
operações técnicas e administrativas entre as áreas e subáreas de uma instituição. Como exemplos temos o número de paradas cardíacas transoperatórias e a taxa de cefaleia após a realização
de uma raquianestesia.
V- Outros
Existem outros tipos de indicador que podem ser específicos, como os indicadores de negócio
(casos, tipos de serviço, tipos de anestesia, estado físico, local, número de anestesistas, horas,
duração média de uma cirurgia), os indicadores de satisfação (satisfação geral, por serviço,
percentual de náuseas e vômitos, manejo da dor adequado no pós-operatório), os indicadores de
eventos adversos (relatos de eventos em sistemas organizados) e os indicadores de performance
do anestesista (avaliação de burnout).
Atributos
São atributos necessários para a criação dos indicadores29:
I- validade: o grau no qual o indicador cumpre o propósito de identificação de situações em
que a qualidade dos cuidados deve ser melhorada;
II- sensibilidade: o grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os casos de cuidados
que apresentam problemas;
III- especificidade: o grau no qual o indicador é capaz de identificar somente aqueles casos que
apresentam problemas;
IV- simplicidade: quanto mais simples buscar, calcular e analisar, maiores são as chances de
oportunidades de utilização;
V- objetividade: todo indicador deve ter um objetivo claro, aumentando a fidedignidade do
que se busca;
VI- baixo custo: indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam sua utilização rotineira,
sendo deixados de lado.
Montagem
A montagem de indicadores obedece a uma sequência lógica, de acordo com os nove itens seguintes30,31:
• nome do indicador (ou item de controle);
• fórmula (maneira de expressão, dependendo do tipo);
• tipo (taxa, coeficiente, índice, percentual, número absoluto, fato);
• fonte de informação (local de onde será extraída a informação);
• método (retrospectivo, prospectivo, transversal);
• amostra;
• responsável pela elaboração;
• frequência (número de vezes que será medido em determinado período);
• objetivo/meta (motivo, valor, tempo e prazo do item que se quer medir).
É importante conhecer o(s) cliente(s) a quem o indicador se destina: se interno ou externo;
quais suas necessidades (qualidade intrínseca, custo, atendimento, moral, segurança etc.), para que
seja elaborado em conformidade com os atributos citados anteriormente.
Numeradores e denominadores
Em medicina e, especialmente, na anestesia, a confiabilidade da informação é fundamental para
nosso conhecimento. Entretanto, num exame mais acurado, como os dados de mortalidade, observam-se, nos trabalhos publicados32 , imperfeições, que vão desde a determinação do que realmente
é nexo causal anestésico ou apenas fator contribuinte. Por exemplo, em algumas publicações32 , a
estimativa de mortalidade em anestesia soma 17 milhões de pacientes, com 47 óbitos por 1 milhão,
se a média entre eles fosse contabilizada.
Em geral, no tratamento dos indicadores, o denominador é de fácil identidade, por ser ligado a
dados administrativos; já o numerador depende de um universo complexo. Os indicadores simples,
como a incidência de cefaleia após uma raquianestesia, para ser fiel, necessitam da obsessiva pesquisa no pós-operatório e de equipe organizada para a procura ativa dos dados, caso contrário, não
representam a realidade.
A tomada de decisão clínica em anestesia tem angariado suporte importante em outros métodos
que, na prática, têm se revelado poderosos. O Closed Claim Project, da ASA, produz, anualmente,
relatórios que analisam cuidadosamente as possíveis causas de eventos adversos e, com base neles,
são elaboradas medidas práticas para a melhoria do cuidado com o paciente. Por exemplo, casos de
perda de visão após cirurgia de coluna que foram parar no Judiciário em busca da reparação ao dano
têm provocado sugestões de estratégias preventivas.
Os programas de relatos de eventos adversos, em atividade nas diversas sociedades, quando
detectam achados coincidentes em um período curto de tempo, disparam um alerta para os profissionais que, motivados, podem evitar problemas futuros. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia
(SBA) projeta, em breve, colocar à disposição semelhante atividade.
Em todos os últimos exemplos, o numerador perde o valor. Entretanto, um evento grave sinalizado e discutido por grupo de experts que buscam fatores determinantes, originando respostas rápidas
em forma de avisos, com orientação de manejo seguro, traz benefício à comunidade anestesiológica.
Na mesma linha de raciocínio estão as guidelines, em que, na maioria das construções, prepondera a opinião de experts, e não o número de casos retirados de trabalhos publicados. O que também
se confirma quando a biblioteca Cochrane, frequentemente, abala paradigmas quando submete à
análise nossas práticas publicadas, colocando inúmeras interrogações.
Indicadores recomendados
Haller e cols. 33 , em revisão sistemática de 108 indicadores utilizados em serviços de anestesia disponíveis em diversas publicações, observaram que a metade deles era relacionada diretamente com anestesia; 42% eram relacionados com processos e 57% com resultados. Identificaram que 38% tinham evidência científica alta contra 62% baixa, o que sinaliza as dificuldades
de uniformização.
A ASA, em seu Committee on Performance and Outcomes34, em 2009, desenvolveu um rol de
registros de eventos perioperatórios para serem usados para avaliar os padrões de qualidade no
cuidado anestésico. A lista de 26 indicadores está relacionada a seguir.
I-Óbito.
II-
Parada cardíaca.
III-
Infarto miocárdico perioperatório.
IV-Anafilaxia.
V-
Hipertermia maligna.
VI-
Reação transfusional.
VII- Acidente vascular cerebral ou coma pós-anestesia.
VIII- Perda de visão.
IX-
Cirurgia no local incorreto.
X-
Cirurgia no paciente errado.
XI-
Erro de medicação.
XII- Admissão não planejada no CTI.
XIII- Acordar transoperatório.
XIV- Dificuldade de via aérea não reconhecida.
XV-Reintubação.
XVI- Trauma dentário.
XVII- Aspiração perioperatória.
XVIII- Complicação de acesso vascular, incluindo injúria vascular ou pneumotórax.
XIX- Pneumotórax pós-anestesia regional ou acesso venoso central.
XX- Infecção pós-anestesia (raquianestesia ou peridural).
XXI- Hematoma peridural pós-anestesia (raquianestesia ou peridural).
XXII- Anestesia espinhal alta.
XXIII- Cefaleia pós-punção da dura-máter.
XXIV- Toxicidade sistêmica de anestésico local.
XXV- Déficit neurológico pós-anestesia regional.
XXVI- Infecção pós-bloqueio nervoso periférico.
Na sequência, para cada um dos indicadores relacionados anteriormente, foram estabelecidas
as definições dos eventos, como o óbito, que é definido como aquele ocorrido até 48 horas após a
indução da anestesia.
A escolha de indicadores de acordo com necessidades especiais
Apesar das definições anteriores, não existe uma regra exata para determinar os indicadores de
qualidade em anestesia. Eles devem sofrer adaptações de acordo com o local (serviço, instituição,
sociedade etc.) em que serão avaliados.
A seguir, elencamos situações em que eles podem ser alocados:
• necessidades locais para visualizar a estrutura, o seguimento de processos adequados, a detecção
de relações entre o não cumprimento e possíveis resultados não desejáveis;
• grupos organizados de anestesistas que fazem gestão de risco, por meio da qual identificam
oportunidades de melhora de performance, escolhendo os indicadores que abrangem serviços especializados; por exemplo, cirurgia cardíaca;
• sociedades de anestesia que mapeiam, a partir de consenso, dados relacionados com o relato
de eventos adversos considerados frequentes, repetidos, que podem vir a ser utilizáveis para
estabelecer programas de fortalecimento de cultura de segurança; por exemplo, o número de
eventos de intubação difícil;
• o programa da SBA do log book, que cumpre a função didática de treinar profissionais com
base na coleta organizada das anestesias compulsoriamente relatadas pelos médicos em especialização, constituindo um banco de dados que serve como objeto de estudos;
• movimentos internacionais, como a Convenção de Helsinque para a Segurança do Paciente,
que almeja a disseminação das boas práticas, com base na congregação de esforços de coleta
programada de indicadores e relatos organizados de eventos;
• inquérito como o realizado na Inglaterra35, que analisa casos de cirurgia de pacientes de alto
risco para detectar os desvios de manejo no perioperatório que resultaram em maior morbimortalidade e em expressivo custo econômico.
Conforme o Physician Consortium for Performance Improvement (PCPI), que possui a franquia
para avaliar a qualidade nos cuidados e melhorar a performance médica36 nos Estados Unidos da
América, só três entre 266 indicadores escolhidos são aplicáveis à anestesia: administração de antibiótico no tempo adequado, bundle de cuidados de assepsia para a colocação de cateter venoso
central e ações preventivas de hipotermia perioperatória.
Coleta de informações
É preciso indicar claramente os dados que serão utilizados para medir o desempenho definido
no objetivo. Também é importante determinar como serão feitos os cálculos para a apuração do
indicador. Para isso, precisa-se de uma fórmula matemática.
Após determinar que dados serão coletados para a apuração do indicador, é preciso saber onde
encontrá-los. Provavelmente existem, na instituição, documentos ou formulários em que esses dados
estão registrados. Caso esses controles não existam, deverão ser criados.
Para completar, deve-se indicar a frequência da coleta dos dados, da apuração e da distribuição dos
resultados. Devem-se identificar as pessoas que vão implantar o indicador. Nesse grupo, deverão
participar pessoas que estejam diretamente envolvidas com o controle e a execução das funções ou
das atividades que serão avaliadas. O responsável pela apuração de um indicador deve ser claramente definido e treinado para exercer a atividade. A metodologia mais simples é o anestesista inserir os
dados manualmente em planilhas, dados estes que serão analisados posteriormente.
É possível constituir projetos com base em amostras julgadas mínimas necessárias que representem
a população. A estatística estabelece o número e estima o erro padrão para o dado, baseado em
estimativa histórica conhecida ou em amostra de estudo-piloto.
Discute-se o instrumento de captura por métodos convencionais, porém, um estudo37 publicado em 200938 mostrou que o preenchimento voluntário dos campos de avaliação da qualidade
pelo próprio anestesista seria sete vezes mais completo se as perguntas fossem dirigidas a eles no
fim da anestesia.
Na prática, inclusive das organizações de acreditação, já é de conhecimento comum que existem
indicadores de fácil reportagem e que são praticamente obrigatórios, porque geralmente implica o
envolvimento de vários atores no contexto, como a queda de um paciente. E outros de difícil sinalização, como reportar o uso equivocado de drogas quando este não ocasionou dano aparente ao
paciente, a chamada subnotificação.
O método ideal é um programa eletrônico, de fácil preenchimento, construído de maneira que
impeça que o profissional não forneça todos os dados, diminuindo consideravelmente a subnotificação.
A ASA estimula o credenciamento de empresas que produzem softwares elaborados para a captura
de dados em anestesia39. Estes permitem a realização de análises automatizadas on-line, que disparam alarmes e consequentes ações agilizadas. O custo de implementação inicial é maior, mas o nível
de confiança aumenta.
Barreiras
As principais barreiras para a adesão à sistemática de coletar indicadores de eventos adversos são:
I- razões cognitivas e de conduta: pouco conhecimento sobre o que constitui um evento adverso;
receio de problemas legais; vergonha etc.;
II-razões sistemáticas: perda de tempo; dificuldade de acesso; perda do anonimato; estrutura
lenta e desorganizada; interface mal desenhada; perda de feedback e valor não percebível da
necessidade de coletar os dados.
Motivação
Os pontos motivadores para que os anestesistas tenham, culturalmente, o envolvimento desejável
são o desenvolvimento de programas seguros, a facilidade da notificação dos dados, a rapidez, a
acessibilidade em qualquer plataforma eletrônica, a captura em um mesmo formato de indicadores
e eventos, a opção viável de anonimato e a reportagem dos sumários disparados aos membros com
periodicidade programada.
Custo e financiamento de projetos
Existe um consenso universal na área médica de que os indicadores de performance e a pesquisa
ativa de eventos adversos são os verdadeiros propulsores da esperada diminuição da morbimortalidade em hospitalização, se analisados cuidadosamente e se barreiras e protocolos assistenciais
necessários para resultar maior segurança forem construídos.
A OMS estimula a prática da campanha Cirurgias Seguras Salvam Vidas, em manual elaborado para difundir normas, como a Lista de Verificação Perioperatória Obrigatória, cujos
resultados, quando implementados em projetos piloto, surpreenderam, pois reduziram os
eventos mórbidos 40 .
Paralelamente, por iniciativa da mesma entidade, foi expedido um manual41 de como construir
um sistema de coleta de eventos adversos e analisá-los, estabelecendo as causas prováveis e sugerindo
medidas profiláticas desenvolvidas por colaboradores.
O sucesso do sistema de reportagem de eventos na aviação, liderado pela NASA42 , motivou
importante melhora da segurança nos voos e tem gerado iniciativas similares em anestesia.
A ASA pratica, desde 1984, uma análise de processos judiciais contra anestesistas – o Closed
Claim Project –, que procura manter atualizadas as informações sobre os temas, com as causas e
sugestões de cuidado, com publicações periódicas. A comunidade anestesiológica credita ao projeto
muitas batalhas vencidas, graças ao conhecimento adquirido sobre os eventuais malefícios da
anestesia realizada sem segurança. Inclusive a SBA se movimenta na promoção de um projeto-piloto, adaptado a nossa realidade, que busca entender nossas fragilidades.
Os projetos para captar dados de indicadores e eventos entram na nova era de prioridades em
saúde pelo entendimento da relevância e da urgência das medidas a serem disparadas. Inicialmente,
o Ministério da Saúde deve liderar os projetos paralelos com incentivo, mobilizando as sociedades
médicas que darão o suporte técnico para sua realização. De nossa parte, devemos difundir os conhecimentos-chave, entre nossos pares, de segurança e qualidade, arregimentando colaboradores
para a desafiante tarefa das análises e sugestões de melhorias.
Os parceiros que dão suporte à parte técnica da anestesia, com medicamento e material, compõem os stakeholders, que terão, certamente, parcela de responsabilidade assumida.
O investimento em programas de qualidade é necessário para melhorar o cuidado dos pacientes
– cada grupo ou departamento deve fazê-lo para manter nosso status de líder em segurança43.
É necessário enfatizar a importância da utilização de indicadores que meçam a qualidade e a
quantidade do que é realizado em termos de programas e serviços de saúde e que eles cubram todos
os seus componentes, como a estrutura, os processos e os resultados, não esquecendo o meio ambiente, que ora sofre influência das instituições de saúde, ora as influencia44.
A tarefa básica de um indicador de qualidade é expressar, da forma mais simples possível, determinada situação que se deseja avaliar. O resultado de um indicador é uma fotografia de dado
momento e demonstra, sob uma base de medida, aquilo que está sendo feito ou o que se projeta para
ser feito. Assim, os indicadores são medidores de uma atividade; expressam um número que indica
que elas podem ser medidas e, se podem ser medidas, podem ser comparadas e administradas.
“Não se gerencia o que não se mede,
não se mede o que não se define,
não se define o que não se entende,
e não há sucesso no que não se gerencia.
William Edwards Deming
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Capítulo
03
Gerenciamento
de riscos em um
serviço de anestesia
Elaine Aparecida Felix
Luiz Fernando Ribeiro de Menezes
Gerenciamento de riscos em um serviço de anestesia
Introdução
O risco é definido pela ISO 31000 (2009) como a incerteza de resultados1. Ele pode ser negativo
e causar consequências não desejadas ou pode ser positivo, como, por exemplo, pode correr-se o
risco de ganhar na loteria. Nas organizações de saúde, o gerenciamento de risco é uma metodologia
que facilita a priorização de planos de melhoria e investimentos relativamente recente, empregada
há menos de 10 anos.
A simples notificação de um evento adverso não significa gerenciar riscos. O gerenciamento de
risco em anestesia passa pelo levantamento de eventos adversos, mas está longe de ser a mesma
coisa. A anestesiologia é uma especialidade expert em monitorar a incidência de eventos adversos e
traçar melhorias e é exemplo na literatura, dentre as especialidades médicas, de um modelo no avanço da segurança do paciente no decorrer das últimas três décadas. Isto não significa que não temos
o que avançar, ao contrário. A medida que melhoramos as notificações de eventos adversos e o que
fazemos para preveni-los, juntamente com a inserção do método de gerenciar riscos nas instituições
de saúde, mudamos o panorama de como encará-los e como trabalhar com eles.
A Qualidade e a Segurança – “Primum non nocere”
O IOM (Institute of Medicine) define a qualidade em saúde “como o grau com que os serviços
de saúde aumentam a chance de atingir desfechos favoráveis em saúde, tanto de indivíduos quanto
de populações, e que são consistentes como o conhecimento profissional vigente” 2 . A NBR ISO
9000:2000 define qualidade como o grau no qual um conjunto de características inerentes satisfaz
requisitos definidos3.
Ainda com relação à qualidade na saúde, vários autores a conceituam sob diferentes óticas. O
conceito de qualidade4 em saúde repousa sobre a do atendimento ao paciente ligado a um conjunto
estruturado de processos padronizados que geram resultados considerados satisfatórios por todos
os atores envolvidos. O entendimento da composição do ato em saúde por meio da distinção entre
estrutura, processo e resultado, além da dimensão humana, não só de excelência técnica, é o mais
empregado atualmente.
A qualidade, segundo Provonost5, é um atributo do sistema nos quais os cuidados são prestados
e sua melhoria passa pela reorganização de seus processos. A crescente demanda de segurança nos
serviços hospitalares por pacientes, seguradoras, agências reguladoras, acreditadores e compradores
de serviços é justificada e as evidências atuais indicam que estes resultados podem ser melhorados.
Ampliando os horizontes sobre a qualidade em saúde, Maxwell identificou as seis dimensões
centrais da qualidade: a excelência técnica, aceitação social, humanidade, custo, equidade e a relevância à necessidade. O entendimento destes princípios forma o senso sobre as boas práticas em
todas as esferas de sua influência no campo da saúde.
Apesar da segurança não fazer parte destes atributos relacionados à qualidade, esta fica relacionada
à excelência técnica e aceitação, sendo esta uma exigência básica atribuída a qualquer serviço que represente ou incorra em risco aos seus usuários, nos mais diferentes níveis de envolvimento.
A relação entre segurança e qualidade no atendimento médico-hospitalar é de difícil análise,
muito em função da complexidade do tema. A relação contínua atribuída por muitos em relação à
qualidade e segurança, coloca esta última como um aspecto geral de preocupação, colocando-a em
segundo plano, sugerindo que os interesses relacionados a ela são complementares à qualidade. Não
obstante, existe uma confusão frequente entre a segurança e as dimensões da qualidade, principalmente quando metas de volume de atendimento precisam ser satisfeitas, nestes casos, frequentemente, antes da perda de qualidade é mais comum a fragilização da segurança do sistema6.
É fato que a segurança do paciente tem origem diferente da melhoria da qualidade. O paradigma da
melhoria de qualidade foi baseado nas técnicas de aumento de produtividade industrial das décadas
de 40 e 50, influenciadas pelo período de pós-guerra, onde o fundamental era produzir em maior
escala e reduzir custos7.
Os pesquisadores clínicos envolvidos com processo de melhoria de segurança se voltaram para
o estudo das indústrias de alto risco – nuclear, ferroviária e aviação – cuja segurança é prioridade e
a necessidade da existência de sistemas reguladores externos que garantam os padrões de qualidade
mínimos aceitáveis. Assim, o investimento nos estudos do fator humano, através do aperfeiçoamento da ergonomia, da psicologia e do conhecimento prático nestes setores são críticos, principalmente aqueles gerados através de análises de grandes catástrofes e acidentes.
Porém, para obtermos resultados positivos na melhoria efetiva das medidas de qualidade e segurança
dos sistemas de saúde, além de aperfeiçoamentos físicos e estruturais, devemos aplicar princípios de
que pressupõem a condição humana do erro e que concluam que a segurança depende da criação de
um grupo de sistemas que antecipem os erros, os previnam ou os interceptem antes que causem danos.
O Gerenciamento de Riscos
Todas as circunstâncias do nosso cotidiano envolvem situações de perigo, pois perigo é uma fonte
potencial de dano e pode se tornar um risco. Risco é um valor estimado que leva em consideração a
probabilidade de ocorrência de um dano e a sua gravidade.
Organizações de todos os tipos e tamanhos enfrentam influências e fatores internos e externos
que tornam incerto “se” e “quando” elas atingirão seus objetivos. O efeito que essa incerteza tem
sobre os objetivos da organização é chamado de “risco”. Todas as atividades de uma organização envolvem riscos (ISO 3100:2009). Nunca se sabe quando um sistema irá apresentar uma falha assim,
todo risco é uma probabilidade e não uma certeza. Também não é algo para se evitar e sim para se
administrar, identificar pró-ativamente.
Tal definição contempla a generalidade das aplicações do gerenciamento de riscos nas diversas
atividades humanas, dessa forma estendendo a compreensão do evento que pode de alguma forma mudar o resultado de um processo ou produto, dispondo sobre os métodos necessários para
controlá-los, tratá-los ou admiti-los.
A gestão de risco é a aplicação sistêmica e contínua de políticas, procedimentos e condutas, além
de recursos na avaliação e controle de eventos adversos que afetam a segurança, a saúde humana, a
integridade profissional, o meio ambiente e a imagem profissional8.
Os objetivos da gestão de risco passam pelos seguintes pontos:
1) segurança da comunidade usuária
2) redução de perdas
3) preservação da organização
4) atendimento da legislação vigente
5) alinhamento aos padrões para a certificação de qualidade.
A gestão de risco deve estar incorporada a todas as práticas e processos da organização de uma
forma relevante, eficaz e eficiente. Em particular, o gerenciamento de risco deve ser incorporado ao
planejamento de negócios, desenvolvimento estratégico e revisão de políticas e processos de gestão.
Gerenciamento de riscos em um serviço de anestesia | 37
A abrangência da Comissão de Gestão de Risco deve utilizar o conceito da transdisciplinaridade8,
através de uma abordagem que visa a unidade do conhecimento. Desta forma, procura estimular
uma nova compreensão da realidade articulando elementos que passam entre, além e através das
disciplinas, numa busca do entendimento da complexidade dos processos e seus potenciais perigos.
Os tipos de riscos8 que as instituições enfrentam mais frequentemente podem ser classificados
da seguinte forma:
• Risco assistencial / ocupacional – situações que envolvem a dinâmica do cuidado durante a
internação ou período de permanência do cliente no hospital. Situações ergonômicas geradas da prática profissional.
• Risco profissional – ações e procedimentos realizados diretamente no paciente, pelo responsável da conduta e da tomada de decisão, responsável pela aplicação e tratamento fornecido.
• Risco ambiental e de resíduos – são eventos, fatos e situações adversas geradas dos agentes
físicos, químicos, biológicos ou na forma de resíduo hospitalar. Fatores de riscos, perigos ou
eventos gerados ao meio ambiente decorrentes da organização de saúde.
• Risco institucional – refere-se a situações decorrentes de conflitos e crises de relacionamento
entre pessoas, quer seja profissional, paciente, colaborador, familiar, usuário, operadora de
plano de saúde, organização de saúde, em qualquer das ordens e/ou formas de relação, e que
geram danos por ações e processos contra a organização de saúde.
Esse entendimento e formatação, na qual os vários aspectos envolvidos com a segurança e a
qualidade dos serviços prestados são integrados e gerenciados, e sua gestão, caracteriza o gerenciamento de risco de uma instituição. Ainda cabe ressaltar que não apenas os riscos assistenciais,
cujo ator principal é o paciente precisam ser medidos e tratados, mas também os riscos estruturais,
financeiros, ambientais e políticos envolvidos.
No Brasil, o Gerenciamento de Risco foi introduzido pela Anvisa em 2002 quando desenvolveu
o Programa da Rede Sentinela. Os hospitais que aderissem ao programa deveriam ter um Gerente
de Risco para cumprir os requisitos legais e realizar vigilância pós-comercialização de produtos sob
regulação sanitária. A partir daí, passou formalmente a existir o processo de notificação ao Sistema
Nacional de Vigilância Sanitária através do sistema NOTIVISA9 dos eventos adversos e queixas
técnicas envolvendo as tecnologias de saúde, hemovigilância, farmacovigilância, surtos de infecções assistenciais e controle de riscos ambientais, de saneantes e resíduos.
O Processo de Gerenciamento de Risco pode ser representado por 5 etapas principais: (Figura 1).
1. Identificação de Riscos: processo de encontrar, reconhecer e descrever os riscos através de
dados históricos, análise teórica de riscos identificados por profissionais de uma determinada área e
até pela sistematização de opiniões de especialistas e de partes interessadas.
2. Análise de Riscos: análise de fontes de perigo e o cálculo dos riscos associados aos perigos
identificados. Desta forma, chega-se à estimativa de risco que é o produto da sua probabilidade de
ocorrer e da intensidade da consequência que este risco pode gerar ou também denominado gravidade. Esta estimativa pode ser melhor trabalhada a partir da diagramação de uma matriz de risco
considerando medidas qualitativas ou semi-quantitativas. (Figura 2). Para análise de riscos pode-se aplicar diversas ferramentas de qualidade, de acordo com a opção e experiência da organização
como, por exemplo, a análise de causa raiz (RCA – Root Cause Analisys)10.
3. Avaliação de Riscos: a partir da visualização da matriz, chega o momento de decidir e priorizar
quais riscos serão aceitos (apetite de risco da organização), quais merecerão medidas de tratamento
ou controle, isto é, serão mitigados e outros que podem até mesmo serem terceirizados como, por
exemplo, fazer um seguro contra perda total de um equipamento de alto custo. A avaliação de riscos
envolve comparar o nível de risco encontrado durante o processo de análise com os critérios de
risco estabelecidos quando o contexto foi considerado.
Figura 1 - Processo
de gerenciamento de
risco. Fonte: Norma
ISO 31000 de 2009 –
Associação Brasileira
de Normas Técnicas.
Figura 2– Exemplo de uma matriz de risco. Fonte: Gerenciamento de Risco – Programa Sentinela em Ação
03/2011 – Elaine Koda.
4. Tratamento ou Controle de Riscos: o tratamento de riscos envolve a seleção de uma ou mais
opções para modificar os riscos e a implementação dessas opções. O tratamento fornece novos controles ou modifica os existentes. Nesta etapa são planejados e executados os planos de ação para
tratamento/controle dos riscos.
5. Monitoramento e Análise Crítica: a execução de planos de melhoria é uma etapa bastante
desafiante e cria uma forma de monitorar com periodicidade as áreas responsáveis pela execução
de uma determinada ação, demonstrando maturidade da gestão. O uso de indicadores para mensurar
a efetividade das ações executadas também tem um caráter obrigatório para dar sustentação à
continuidade do processo. Os critérios de riscos poderão ser alterados, novas ocorrências poderão
incrementar as listas de riscos e oportunidades devem ser consideradas.
Esta visão integral, sob uma perspectiva sistêmica é a melhor forma de encarar os desafios da
gestão de risco dentro de uma unidade, departamento ou serviço de anestesia.
A Anestesia e o Risco
A anestesiologia é uma especialidade médica reconhecida por seus riscos associados e pela constante preocupação com as melhorias no campo da segurança do paciente. Todo paciente anestesiado é
um paciente sob risco, e este reconhecimento leva à adoção de medidas de proteção e mitigação dos
eventos adversos possíveis11.
Dessa forma, o gerenciamento de risco da anestesia deve estar inserido no contexto maior do
programa de qualidade institucional, adotando sua matriz e as ferramentas de análise e estratificação
pertinentes, além disso, deve contribuir para a adequada gestão dos eventos adversos, falhas, quase-falhas e erros relacionados à especialidade12 .
A mensuração do risco em anestesia, principalmente aqueles relacionados à mortalidade permanecem foco de controvérsia e dificuldades. A taxa de mortalidade estimada em anestesia atualmente
é da ordem de 0,4-0,7: 100.000 em pacientes saudáveis submetidos a procedimentos eletivos12 , tais
números apresentam, nas últimas quatro décadas, uma queda substancial, principalmente quando
comparados aos dados referentes às décadas de 40 e 50 do século passado, podendo, dessa maneira,
comparar a anestesia aos padrões seis sigma de qualidade.
Contudo, cabe destacar que mesmo com taxas tão baixas de mortalidade, as variações metodológicas utilizadas nos inquéritos epidemiológicos, a inexistência de uma definição uniforme de morte
sob anestesia ou relacionada ao seu cuidado, levam a crer que muitos dados são subestimados.
A importância de ressaltar tal situação se baseia em outros tipos de eventos, cujas ocorrências
são consistentemente maiores, e com repercussões que, muitas vezes, levam ao aumento do tempo
de permanência hospitalar, à incapacidade permanente ou à morte. Esses eventos adversos, em geral
relacionados à morbidade anestésica, podem ser classificados como leves, moderados ou graves, e
suas incidências são de difícil aferição, pois na maioria das vezes, dependem da notificação espontânea da sua ocorrência pelo próprio executor.
A Investigação dos Eventos Adversos em Anestesia
Um evento adverso é uma lesão não intencional causada pela conduta médica, e não pelo processo
da doença13. Essa lesão pode ser suficientemente grave para prolongar o tempo de hospitalização ou
levar à disfunção ou incapacidade temporária ou permanente no momento da alta.
As ferramentas para o estudo de erros e eventos adversos são variadas, diferindo em vários aspectos e na sua sistemática. As técnicas de análise de casos ou análises de causa-raiz se assemelham às
discussões clínicas de morbidade e mortalidade, seguindo um método específico e focado, trazendo
consigo o viés de análise posterior e de relato. Outras metodologias como a revisão de prontuários,
reivindicações resolvidas (closed-claims)14 e sistema de relato de erros e eventos complementam os
métodos iniciais, porém também carregam os mesmos vieses, além do que podem apresentar informações incompletas, tendenciosas ou de difícil comprovação.
Os vieses de análise posterior são os mais frequentes, principalmente pelo efeito “Eu já sabia”.
Este efeito sobre o observador externo resulta da simplificação que fazemos de situações complexas,
principalmente quando relacionada a eventos negativos, porém devemos separar e compreender as
múltiplas opções e circunstâncias envolvidas no manejo do paciente. À medida que evoluímos neste
conceito, as ferramentas de análise se tornam mais úteis, como verdadeiras janelas para aprendizagem e melhoria do cuidado.
A análise de causa raiz (RCA – Root Cause Analisys)15,16 é um processo intensivo e baseado nos
métodos de gerenciamento de qualidade total para a melhoria contínua no atendimento médico-hospitalar. Sendo de natureza interdisciplinar, inclui pessoas que detêm conhecimento sobre os processos
envolvidos no evento e com diferentes níveis de experiência e formação profissional.
A FMEA (Failure Mode and Effects Analisys)17 é uma ferramenta que busca evitar, em princípio,
por meio da análise das falhas potenciais e propostas de ações de melhoria, que ocorram falhas no
projeto do produto ou do processo de cuidado. Este é o objetivo básico desta ferramenta e, portanto,
pode-se dizer que se está, com sua utilização, diminuindo as chances de um produto ou processo
falhar durante sua operação, ou seja, estamos buscando aumentar a confiabilidade, que é a probabilidade de falha do produto/processo.
As ferramentas acima citadas são as mais frequentemente utilizadas na gestão do risco relacionado à anestesia. A análise de causa raiz, por apresentar uma abordagem multidisciplinar e
sistêmica, permite a integração dos conhecimentos das equipes envolvidas – anestesia, cirurgia,
enfermagem, terapia intensiva, engenharia clínica, etc – demonstrando a inter-relação e a complexidade do cuidado oferecido ao paciente cirúrgico e, principalmente, as enormes possibilidades de falhas e erros a que estão submetidos estes pacientes.
O Erro Humano
O erro humano é um dos maiores fatores de complicações e eventos adversos18,19. A consciência desta realidade nos últimos anos tem modificado a percepção e a condução destes casos.
David Gaba refere que a anestesiologia é a atividade médica que tem mais similaridade com as
indústrias de alto risco como a aviação comercial e usinas de energia nuclear, do que com outros
ramos da medicina. Dentre as características compartilhadas entre estas atividades e a anestesiologia podemos destacar: a incerteza, a alta dependência tecnológica, a necessidade de manter um
estado mental permanentemente alerta e atualizado, atores com interesses conflitantes e as horas
de tédio intercaladas com segundos de terror20.
A diferença crucial entre as atividades do anestesiologista e da aviação comercial, por
exemplo, é que no primeiro caso o evento adverso grave fica restrito ao ambiente de ocorrência e sua consequência se estende em grau máximo a um único indivíduo. Já na queda de um
avião, o impacto social gerado leva a uma série de atos investigativos que culminam com ações
capazes de mudar rotinas e procedimentos e são extensivos a toda a cadeia de ação envolvida
na aviação.
Atualmente, porém, é consenso que as ferramentas utilizadas pelas indústrias de alto risco e
sua especialização na investigação de acidentes podem ser empregadas com objetivo de esclarecer
eventos adversos em anestesia e, dessa forma, além de evitá-los, desenvolver o conhecimento de
segurança sistêmica, através da adoção de condutas e rotinas organizadas, seja por protocolos ou
padrões operacionais com intuito de aumentar a segurança e garantir a melhoria de resultados.
Podemos classificar os tipos de erros na prática clínica da seguinte maneira: por enfoque baseado na consequência do erro (não testar o equipamento, incapacidade de intubação, incapacidade
de reconhecer uma intercorrência clínica, etc.) ou pelo enfoque psicológico, onde estão focados os
antecedentes mentais do erro21. A classificação psicológica determina três distinções importantes:
1) Deslizes e lapsos:
Os deslizes estão relacionados à falta de atenção. Causados por cargas de trabalho excessivas,
nos finais de turno de trabalho, ambientes desconhecidos ou por múltiplas tarefas simultâneas.
Os lapsos são o resultado de falhas na memória prospectiva, ou seja, a memória que utilizamos
na realização de tarefas ou processos corriqueiros, que podem gerar danos pela omissão de uma
etapa crítica. Tanto o deslize como o lapso estão vinculados a habilidades do dia-a-dia, por que
ocorrem durante a execução da rotina, tais distrações podem gerar erros como a troca de dosagem de
fármacos22 na rotulagem de seringas23, esquecimento durante preenchimento de documentos, etc.
2) Erros e violações
Os erros são situações de desvio do padrão adotado em determinado ambiente, frequentemente
relacionado a regras estabelecidas21. Existem os erros de conhecimento e fixação, no primeiro caso
a informação é processada e utilizada de forma incorreta; os erros de fixação são relativos à adoção
de um preconceito a respeito de um dado evento ou situação que ignora a existência de evidência
contrária ao tipo de circunstância vivenciada. As violações são desvios deliberados de normas ou
protocolos institucionais.
Em organizações com sistemas vulneráveis, onde existem maiores suscetibilidades aos erros e
violações, a frequência de eventos adversos e danos aos pacientes tendem a serem maiores. As violações compreendem três fases da desestruturação da segurança de uma organização. A primeira
fase ocorre com a tolerância às pequenas violações que não impactam diretamente no resultado do
cuidado e podem, até mesmo, serem encaradas como melhoria por encurtar o processo de cuidado;
na segunda fase, a estrutura da organização absorve e incorpora as violações menores tornando-as
parte de sua rotina e desencadeando a terceira fase, onde o ato inseguro é tomado como normal ou
corriqueiro. O modelo de três fases clareia a degradação de prática segura e a instalação do clima de
insegurança institucional, através da gradação de um desvio leve do padrão até a completa inexistência
de um padrão mínimo aceitável.
Cabe destacar as falhas ativas e falhas latentes. As falhas ativas são atos inseguros (erros ou
violações) cometidos pelos atores diretos do cuidado (anestesistas, cirurgiões, enfermeiros,
etc.) e representam a interface humana do sistema, cuja ação pode resultar em dano ao paciente. As falhas latentes ocorrem através das decisões de escalões mais elevados das organizações,
podendo permanecer latentes por longos períodos e serem desencadeadas pela sua combinação
com fatores locais que propiciam a ruptura das barreiras de defesa do sistema e ocorrência do
evento adverso.
A experiência de iniciar um trabalho de Gerenciamento de Risco em um serviço de anestesia
– Implantação do Comitê de Segurança e Qualidade do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (COMSEQ / SAMPE HCPA)
O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é considerado um dos maiores centros acadêmicos brasileiros, reconhecido nacionalmente e empenhado na adoção da cultura das melhores
práticas e da segurança ao paciente. A liderança exercida pelo Serviço de Anestesia e Medicina
Perioperatória (SAMPE) dentro da instituição alavancou várias iniciativas, dentre elas a rotina de
notificação de eventos adversos e criação de comitês para a análise e avaliação dos eventos notificados, com reconhecimento e replicação institucional do conceito.
Além da preocupação institucional com a segurança e a qualidade do serviço prestado, o SAMPE
mantém os serviços de cuidados pós-operatórios (CPA) que fornecem informações sobre o seguimento
do tratamento dos pacientes em pós-operatório, a notificação de eventos adversos e o acompanhamento
dos casos complexos atendidos pelo SAMPE.
Em 2012, iniciamos no HCPA, a reestruturação do SAMPE e, por conta desta, o trabalho da
Comissão de Segurança e Qualidade (COMSEQ) do SAMPE. O objetivo desta comissão é monitorar,
analisar e tratar os eventos adversos ocorridos no SAMPE, através de medidas corretivas e educativas
em sintonia com a Gerência de Risco e o Programa de Qualidade do HCPA.
O COMSEQ é formado por uma equipe multidisciplinar composta por médicos anestesistas
(professores, instrutores, contratados e residentes), enfermeiros, técnicos de engenharia e administradores, que atuam de forma integrada, na busca ativa de eventos adversos, a análise dos relatos
e notificações. Além disso, foi desenvolvida uma série de indicadores que, além de fornecerem uma
imagem da qualidade e segurança dos processos assistenciais do SAMPE, alimentam a matriz de
indicadores institucionais e da própria SBA.
O SAMPE opera com uma matriz de 35 indicadores de qualidade assistencial, destes quatro indicadores: a taxa de óbito em 48 horas, a taxa de parada cardíaca intra-operatória, a taxa de cefaleia
pós-punção subaracnoidea e a taxa de aspiração de conteúdo gástrico que compõem a matriz de
indicadores institucionais.
O COMSEQ possui um macro-processo que pode ser descrito em três etapas: a notificação,
a análise e o tratamento do evento, conforme demonstrado na figura 3. A notificação do evento
desencadeia o processo de coleta de dados e posterior análise da ocorrência através da descrição
detalhada e do seguimento dos atores do evento. Uma vez esclarecidas as circunstâncias e as
possibilidades de correção e mitigação do evento ocorrido, é confeccionado um relatório que será
encaminhado à gerência de risco do HCPA.
Figura 3: Macroprocesso do COMSEQ
Os resultados obtidos dos levantamentos e as ações corretivas sugeridas pelo COMSEQ devem
servir para a melhoria contínua da estrutura, através do investimento em equipamentos, qualificação e uso de tecnologia de informação, para a melhoria dos processos do SAMPE com a melhoria da
documentação anestésica, geração de conhecimento e antecipação de riscos e, por fim a melhoria
de resultados através da medida dos indicadores de qualidade e assistenciais com a aferição das
medidas tomadas.
Busca incessante por investimentos e melhorias:
Estrutura – pessoas qualificadas, equipamentos, monitores,
Processos – conhecer e antecipar riscos
– avaliação pré-anestésica
– documentação
– protocolos e livro de rotinas
Resultados – local adequado para recuperação dos pacientes, cuidados pós-anestésicos (CPA)
– controle da dor aguda, cuidados aos pacientes em pós-operatório de procedimentos complexos e
de paciente que sofreu algum evento adverso.
Os eventos adversos monitorados pelo COMSEQ são analisados, avaliados e colocados dentro
da matriz de risco desenvolvida pela Gerência de Risco do HCPA através de sua sub-gerência de
riscos assistenciais. Dessa forma, vinculando as decisões do COMSEQ em consonância com as políticas e planos definidos pela instituição. O objetivo da criação deste sistema integrado de gerência
de risco e COMSEQ é ampliar o conhecimento na área de gerenciamento de risco, elaborar planos
e estratégias de melhoria da qualidade assistencial, disseminar a cultura das melhores práticas, através de uma visão sistêmica de elaboração e aplicação do conceito de que o evento adverso, falha,
quase-falha ou erro, são uma oportunidade de melhoria e aprendizagem.
Gerenciar risco em anestesia é uma tarefa que exige liderança e trabalho de equipe. A equipe
deve ser composta por todas as áreas envolvidas no cuidado perioperatório, pois o resultado no
paciente sofre diversas influências que sobrepõem ao trabalho dos anestesiologistas. Não se pode
falar em risco de forma isolada da técnica de anestesia, de determinado fármaco ou equipamento.
São muitos os elos gerados pelos cuidados assistenciais e técnicos administrativos no paciente
cirúrgico além, obviamente, da variável mais importante neste processo que são as características
e especificidades de cada paciente. Todos estes componentes envolvidos no cuidado ao paciente
cirúrgico interferem nos resultados obtidos no perioperatório, seja em desfechos como a mortalidade
a curto e a longo prazo,como em diferentes graus de morbidade.
Administrar, isto é, ter metas claras do que se aceita ou se deve controlarem riscos presentes
no perioperatório, exige experiência criada dentro da equipe, dentro da cultura organizacional.
Executar planos de melhoria com ações que são aparentemente simples e baratas como, por
exemplo, o treinamento de pessoas e de técnicas de comunicação que podem ser mais desafiantes
por depender de decisões estratégicas da alta direção para execução de ações que demandam
altos investimentos financeiros.
No momento, é necessário que os Serviços de Anestesia se mobilizem, capacitem seus profissionais e dêem início a esse trabalho que não terá fim pois apenas está se organizando o ciclo da
melhoria contínua e da busca da excelência nos cuidados aos pacientes.
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Capítulo
04
Cultura da segurança
Cultura da segurança
O termo Cultura da Segurança, já há algum tempo, vem sendo utilizado no ambiente das
organizações denominadas de alta confiabilidade (High-Reliability Organizations – HROs), como
de energia nuclear, por exemplo. Esse tipo de organização é caracterizado1 principalmente por se
preocupar criteriosamente com possíveis falhas; recusar-se à aceitação de interpretações superficiais;
ser sensíveis ao trabalho que está sendo executado; possuir alto coeficiente de resiliência e valorizar,
sobremaneira, as habilidades na execução das tarefas.
O desastre nuclear de Chernobyl, em 1988, foi, sem dúvida, determinante para o desenvolvimento
e difusão do termo e discussão sobre o conceito da “cultura da segurança”, mas pertence a Edgar
Schein2 a conceituação sobre a importância de uma cultura organizacional. Ao apresentá-la como
“um mecanismo de controle social, traduzido por meio das expectativas sobre atitudes e comportamentos apropriados de um grupo”, deixa bem evidente sua natureza construtivista.
Na área da saúde, esse conceito vem criando corpo desde o início da década passada, quando o
Institute of Medicine (IOM) apresentou seu relatório sobre a desmesura dos erros na saúde. Entretanto, o caráter multifacetado também induz a variados significados3. Em recente levantamento da
literatura científica sobre o tema Cultura da Segurança na saúde4, observou-se que existe uma discrepância entre os pesquisadores sobre a definição do termo Cultura da Segurança, suas dimensões,
modos de avaliação e sobre possíveis intervenções para sua mudança. Alguns podem considerá-lo
lugar comum, não mais necessitando de definição, mas isto não parece ser consensual dentre aqueles
que se encontram na prática diária.
Também ocorre certa confusão com o termo Clima de Segurança, o qual, muitas vezes, é empregado
com o mesmo significado de Cultura da Segurança. Halligan e col.3 puderam observar que a maioria
dos autores define Cultura da Segurança como: “o produto dos valores, atitudes, competências e
padrões de comportamento, individuais ou em grupo, que determinam o comprometimento, o estilo e
a facilidade de execução de programas de saúde e segurança organizacionais”. Complementa com a
afirmação de que as organizações com Cultura da Segurança positiva caracterizam-se por apresentarem
um padrão de comunicação firmado na confiança mútua, no compartilhamento da percepção da
relevância da segurança e crença de que medidas preventivas são eficazes5. Essas propriedades são
absolutamente desejáveis no microcosmo do bloco cirúrgico, no qual o anestesista e todos os outros
componentes do time cirúrgico se beneficiam, sobremaneira, da cultura da segurança. A confiança
entre as partes torna-se um patrimônio importante, pois permite que, por exemplo, o anestesista
sinta-se à vontade em solicitar ao cirurgião alguma adequação possível na técnica cirúrgica em função da segurança do paciente, sem surgirem sobressaltos. Todo o time cirúrgico, impregnado pela
cultura da segurança, compartilhará as preocupações de modo franco e objetivo ainda que haja
questionamentos técnicos.
O interesse na cultura organizacional possui uma longa história de estudos multidisciplinares6,
cooptando a sociologia, inclusive. Entretanto, na saúde, essa importante questão só vem merecendo atenção há pouco mais de uma década7, uma vez que se acredita ter implicações nos processos
e padrões de comunicação8. Na verdade, até então, o pensamento geral era de que tão somente a
abordagem personalista, com foco na mudança comportamental dos colaboradores que atuam nos
estabelecimentos assistenciais de saúde e por meio de iniciativas incrementais em pequena escala,
ao invés de uma concepção mais abrangente e transformadora na organização como um todo9.
O problema que surge é a capacidade em distinguir-se entre uma e outra10. A psicologia, e também a sociologia, há muito vem contribuindo, como entendimento da natureza do erro humano,
para a diminuição do erro na indústria11 e, atualmente, também se preocupa com o que ocorre na
área da saúde12 . Alguns desses estudos13,14 investigaram importantes diferenças comportamentais,
mais precisamente sobre a participação intencional do indivíduo, ou seja, no desvio proposital de
normas e recomendações práticas existentes. Nesse aspecto observa-se uma forte conexão com a
cultura organizacional, incorporando aspectos morais, crenças e atitudes, mais que a competência
e treinamento individual. Já a perspectiva sociológica explora o sistema e o ambiente nos quais a
instituição opera.
Avaliação da Cultura da Segurança
A dificuldade que se verifica na definição de Cultura da Segurança também se observa ao
se estudar suas dimensões, as quais, usualmente, surgem de inquéritos utilizados para a análise
quantitativa dos fatores da Cultura da Segurança em uma determinada instituição15-19. Entretanto, Halligan e col. 3 realizaram levantamento das dimensões mais citadas nos 139 estudos por ele
revisados: comprometimento da liderança com a segurança; comunicação aberta baseada na
confiança; aprendizado organizacional; condução não punitiva dos relatos de eventos adversos;
teamworking; e crença participativa na importância da segurança.
Liderança
A existência de um bom líder é essencial para a eficiência e o sucesso de qualquer organização. O
líder deve ser capaz de estabelecer uma missão geral que representa a identidade da organização, a
qual passa a ser a base que influencia o nível de interação entre as pessoas, o parâmetro das decisões
que são tomadas e quais competências deverão ser desenvolvidas para o alinhamento dos colaboradores àquela missão20. A liderança impõe a demonstração de valores e princípios para os liderados
diretos e indiretos, gerando confiança no líder21. A Joint Commission International (vide capítulo
sobre Programas de Acreditação Hospitalar) estabelece como padrão que a liderança é responsável
por imprimir o tom da comunicação na instituição22 . Seu Manual de Padrões23 possui um capítulo
dedicado tão somente à Governo, Liderança e Direção (GLD)24, no qual deixa claro em sua apresentação, que a excelência do cuidado requer liderança, a qual provém, ainda segundo esse Manual,
de muitas fontes em uma instituição de saúde, incluindo líderes do governo da instituição e outros
que ocupam cargos de liderança, responsabilidade e confiança. Nesse capítulo, o padrão GLD.3 e
os seguintes exigem que os líderes sejam coletivamente responsáveis por definir a missão da instituição (vide capítulo Organização e Gestão em um Serviço de Anestesiologia) e por elaborar os
planos e políticas necessários ao cumprimento da missão. Em GLD 3.4 lê-se: “Os líderes médicos,
de enfermagem e outros líderes são educados nos conceitos de melhoria da qualidade.” e GLD 4:
“Os líderes médicos, de enfermagem e outros líderes de serviços clínicos planejam e implementam
uma estrutura organizacional efetiva para dar suporte às suas responsabilidades e autoridade”.
Outro capítulo do Manual é exclusivo da Anestesia e Cirurgia 25 e trata de questões específicas
do centro cirúrgico. O segundo padrão deste capítulo (ASC.2) reclama pela existência de um profissional qualificado e responsável pelo gerenciamento dos serviços de anestesia.
A liderança pode assumir várias formas em diversas situações. Na emergência, a liderança observada na unidade de internação clínica pode não ser satisfatória. A liderança também não é restrita
a pessoas que detêm cargos designados; atos de liderança podem surgir de qualquer um na organização, principalmente se a instituição possuir um modelo que enfatiza a responsabilidade de todos.
A Academia da Liderança (centrada no desenvolvimento de liderança e gestão de talentos),
organismo do National Health Service (NHS), do Reino Unido, categoriza a liderança em quatro
Cultura da segurança | 49
diferentes estágios: o primeiro é referente à prática individual e a construção das relações pessoais,
seja com os pacientes e os colegas, seja como parte de um time multidisciplinar e os riscos são de
menor impacto; o segundo estágio já prevê a construção de relações dentro e entre os times, devem reconhecer problemas e resolvê-los, todos precisam ter ciência dos riscos que as suas decisões
podem representar para si e para os outros; o terceiro, abrange todos os serviços e a organização
em nível mais amplo, e já se espera maiores desafios na adequação de soluções para problemas complexos com risco de maior impacto sobre o serviço; o quarto e último estágio ultrapassa a fronteira
organizacional, e, neste nível, se espera que os líderes venham lidar com problemas multifacetados
e cheguem a soluções inovadoras para esses problemas.
Comunicação aberta baseada na confiança
Impossível prescindir da Cultura da Comunicação quando se pensa em criar uma Cultura da
Segurança na organização. Lee26, em sua publicação “Se Disney Administrasse seu Hospital: 91/2
coisas que você mudaria”, faz um paralelo entre a gestão naquela organização e em um hospital na
Florida (USA) e observa que em ambas, onde foi consultor, a prioridade era a Segurança. Mas também faz uma importante observação sobre a cultura da centralização e o predomínio de gerentes
inseguros que não conseguem delegar gerando colaboradores dependentes e acarretando a lentidão
na comunicação que se dissemina por toda a organização. A comunicação efetiva não ocorrerá na
sala de operações se uma cultura organizacional não valorizar, sustentar e cobrar mecanismos de
comunicação honestos e abertos17, isto é, o acesso dos colaboradores às lideranças.
Aprendizado organizacional
Chassin e Becher, em seus comentários sobre um “caso clínico” por eles apresentado27, enfatiza
que quaisquer casos em que o paciente errado sofre um procedimento invasivo são preocupantes e
suficientes para indicar uma atenção especial. No entanto, observa que as instituições dificilmente
relatam tais procedimentos, e a literatura médica carece de discussões mais aprofundadas sobre
essas ocorrências. Ao adentrarem-se nas causas subjacentes desses erros, constataram o que chamaram de “cultura de baixas expectativas”; isto é, a existência na organização de uma cultura na
qual os participantes acreditam fazer parte da normalidade alguma incompletude na comunicação
de informações. Essa presunção sobrevém à crença que a comunicação, se repetida, é ineficiente e,
portanto, equivocadamente supérflua.
Talvez esse seja o maior desafio na mudança da cultura da segurança 28, porque impõe a mudança
comportamental de todos os profissionais, isto é, deve haver a introjeção de um novo olhar; ao invés
da presunção de conformidade com o esperado e o desejável, apesar de incertezas e incompletudes
na comunicação. Deve-se assumir, então, que a comunicação ou o fato estão errados e, por conseguinte, deverão ser investigados, ainda que provoque algum retardo na execução do procedimento.
Em capítulo anterior, sobre a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica e outras técnicas estruturadas
de comunicação para a segurança do paciente, são apresentadas algumas estratégias para se evitar
erros de comunicação, mas que, se utilizadas de forma apropriada, rotineiramente empregada e
avaliada, transformar-se-ão num marco para a mudança da cultura da segurança na instituição.
O sistema de dupla conferência deve ser compreendido, – e assim absorvido –, não como uma
redundância excessiva e supérflua, mas como um utilíssimo instrumento contra a cultura vigente
de baixa expectativa. O “Gerenciamento de Recursos da Crise em Anestesia (ACRM)”, adaptação
realizada na Universidade de Stanford29 para a anestesia do Crisis Resource Management (CRM) da
prática gerencial focada na tripulação aérea (originalmente cockpit e posteriormente crew) é uma das
ferramentas disponíveis e focadas para a anestesia que possui, dentre outros objetivos, a intenção de
reverter a cultura de baixa expectativa. Importante ressaltar que a perpetuação desses programas
após sua implantação e treinamento deve ocorrer para que seus efeitos também se perpetuem.
Condução não punitiva dos relatos de eventos adversos
Os sistemas de notificação de eventos adversos podem ocorrer, basicamente, em dois níveis:
local (sistema de notificação de incidentes, p.ex.) ou público (governamental, organizações não governamentais etc.). Em todos os sistemas, entretanto, a maioria só vai ocorrer se vier do sharpend, ou
seja da “linha de frente”, daquele que, efetivamente participou do processo. Existem métodos mais
proativos que utilizam ferramentas de coleta de dados em prontuários, por exemplo30,31. As notificações anônimas, sem a identificação do executor, possuem a desvantagem de dificilmente permitir
o aprofundamento necessário à investigação da causa-raiz do evento adverso ocorrido. Já sistemas
confidenciais de notificação, isto é, aqueles em que a identidade é conhecida, mas encontra-se resguardada a sua divulgação pública, permitem investigações mais pormenorizadas do ocorrido, de
forma a propiciar o aprendizado e futuras medidas corretivas. Esses sistemas confidenciais devem,
entretanto, estar respaldados de investigações do sistema legal, exceto, quando forem constatadas a
má prática profissional ou dolo. A construção desse tipo de sistema não é tarefa fácil, pois envolve a
sociedade e requer embasamento jurídico. O capítulo anterior sobre “A importância dos indicadores
de qualidade em anestesia” discute, mais pormenorizadamente, o que já é realizado mundialmente.
A construção de um time (Teamworking)
A organização de um time vencedor é motivo de comoção nacional quando se trata da seleção brasileira de futebol para a Copa do Mundo. Devem cooperar, para uma determinada tarefa,
profissionais com diversas expertises. Entretanto, na prática laborativa diária, a construção de um
time dificilmente encontra o mesmo apelo, por isso as instituições precisam empreender algumas
ações nesse sentido. Além do uso de ferramentas estruturadas de comunicação, já mencionadas
aqui e em capítulo específico, outras medidas precisam ser implementadas32 , tais como: resolução
de conflitos, treinamento de competências e habilidades, esclarecimento adequado sobre o papel a
ser desempenhado individualmente e estímulo ao feedback. Mais uma vez, o setor saúde tem muito
que aprender com outras áreas do conhecimento e da produção. A aviação é um exemplo clássico de
como se pode construir um time efetivo na redução de riscos e manutenção da segurança. Importante ressaltar que os times raramente são constantes e nas organizações modernas seus membros
frequentemente sofrem modificações no decorrer do tempo, como é observado na prática anestesiológica em muitos estabelecimentos assistenciais de saúde no Brasil.
O anestesista possui papel relevante na construção e perenidade do time cirúrgico, mas para
isso deve estar aberto à desconstrução da hierarquia na sala de operações (SO)33 e, mais ainda, nessa
tarefa não basta respeitar questionamentos e considerações de todos aqueles que na SO exercem
funções, é também de fundamental importância saber encorajá-los a manifestar opiniões, principalmente em relação à segurança do paciente.
Crença participativa na importância da segurança
Cozens34 afirma que os líderes obtêm melhores resultados se eles mesmos estiverem, de algum
modo, envolvidos nas ações e afirma que as organizações não querem apenas parecer seguras, mas
serem, de fato, seguras. Hudson35 adaptou modelo evolutivo da segurança (Westrum’s industry-focused
typology36) para avaliar a maturidade organizacional também na área da saúde. Verifica-se, nesse
modelo, em seu estágio mais avançado (5º estágio) a participação ativa de todos os níveis laborais na
instituição, e a segurança é percebida como parte do “negócio”. Para atingir esse estágio supremo, a
organização deverá escalar desde um estágio “patológico” (1º estágio), no qual se crê que a segurança é um problema causado exclusivamente por aqueles que estão na linha de frente (sharpend); para
uma condição reativa (2º estágio), na qual já existe alguma participação em relação à segurança,
mas as ações pertinentes só são implementadas em decorrência de incidentes; passando pelo estágio
denominado de cálculo (3º estágio), no qual já se vê implantado um sistema administrativo de análise de dados, o qual direciona as ações de segurança, ainda que restrito ao nível gerencial; e a fase
proativa (4º estágio), no qual já existe uma participação de colaboradores em melhoria de processos.
Pode-se concluir, após as considerações até aqui expostas, que criar uma Cultura da Segurança
não é uma tarefa simples para qualquer gestor, não depende tão somente da alta gestão, mas sua
completa aderência é condição sine qua non para que venha a ocorrer. Também não se deve esperar
que se torne realidade de um momento para o outro, há necessidade de certo tempo para se firmar.
“Se os pacientes não puderem estar seguros em qualquer outro ambiente, nós os receberemos e
quando puderem estar em segurança em algum outro lugar, nós os liberaremos...”.
Fred Lee
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Capítulo
05
Organização e gestão
de serviços de anestesia
com foco na qualidade e
segurança
Enis Donizetti Silva
Organização e gestão de serviços
de anestesia com foco na qualidade e segurança
Introdução
Ao longo dos anos a anestesiologia encontrou problemas específicos relacionados à qualidade
e aos padrões de atendimento aos pacientes que são, em parte, devido à prática de gestão e organização dos serviços e do relacionamento entre hospitais e anestesiologistas e entre os próprios
anestesiologistas. Prestação de cuidados de anestesia com qualidade exige que as práticas médicas
individuais estejam dentro do contexto institucional (o departamento deve estar alinhado aos princípios organizacionais da instituição em que atua).
Devido à diversidade das condições locais, não existe um quadro único para a organização e
gestão de um departamento de anestesia. O serviço de anestesia deve ser administrado e organizado de uma forma que irá facilitar o acesso do paciente a cuidados de qualidade, assegurando a
disponibilidade onde e quando necessário1.
A organização do departamento de anestesia deve ser coerente com a do hospital e outros serviços clínicos e deve promover o cumprimento eficiente das responsabilidades individuais dos
médicos e da administração do hospital para o paciente e para a comunidade, tendo o cuidado ao
paciente com qualidade e segurança como sua principal meta1.
Gestão e Administração
Pode-se dizer que a administração surgiu da necessidade de esforços organizados e associativos
para um melhor resultado. Os exemplos mais conhecidos são o comércio, grandes construções (das
pirâmides, de jardins suspensos), revolução industrial, e até mesmo da organização das religiões.
Muitos desses objetivos persistem até os tempos atuais.
Inúmeros autores já tentaram definir as reais funções da administração. Ela já foi conceituada
por Mary Parker Follet2 como “a arte de fazer as coisas por meio das pessoas” - ideia que aponta
para o fato de que os administradores conseguiriam alcançar seus objetivos mostrando às pessoas o
caminho a percorrer. A sociedade humana é feita de organizações e essas de pessoas com ideias, sentimentos, pensamentos, aspirações e de todo um conjunto de ações que viabilizam a existência da
sociedade; por essa razão as contribuições de várias culturas para a teoria da administração foram e
serão importantes na formação das sociedades moderna e contemporânea.
É a administração que faz as organizações serem capazes de utilizar corretamente seus recursos e atingir seus objetivos. As organizações transformam recursos em produtos e serviços, com o
objetivo de resolver problemas dos seus usuários e das pessoas que as criaram. Conforme a maneira como são administradas, podem ser eficientes e eficazes, mas, quando ineficientes e ineficazes,
criam problemas ao invés de soluções 3 (Figura 1).
Uma definição complexa, porém ainda bastante aceita é: “A administração é o processo de planejar, organizar, liderar e controlar os esforços realizados pelos membros da organização e o uso de
todos os outros recursos organizacionais para alcançar os objetivos estabelecidos”4. Maximiniano
(2000) define Administração como “o processo de tomar e colocar em prática, decisões sobre objetivos e utilização de recursos” 5.
Para melhor aproveitar a teoria da administração, deve-se pensar em situações práticas em que
haja pessoas utilizando recursos para produzir bens e serviços necessários para manter a operação
da empresa. Um bom exemplo na área da saúde é a assistência anestésica, em que temos profissio56 | Qualidade e Segurança em Anestesiologia
nais habilitados e treinados utilizando materiais, medicamentos e equipamentos para produzir um
serviço, o cuidado em anestesia.
Figura 1 – Análise da qualidade da utilização dos recursos em relação ao grau de alcance dos objetivos. Fonte:
Chiavenato, 2004 3
Na área da saúde, mudanças significativas têm ocorrido nos últimos anos. A pressão crescente
por melhor gestão de custos associada a um processo de regulamentação e regulação cada vez mais
forte, a demanda cada vez maior e o rápido desenvolvimento e inovação das tecnologias da saúde,
demandam uma necessidade crescente de profissionalização do setor, em busca de melhores níveis
de eficiência e eficácia organizacional, buscando resultados com mais qualidade e segurança6.
As concepções sobre gestão das organizações de saúde sofrem influências decorrentes tanto
do caráter específico da área – particularmente da clínica-, quanto das diversas correntes da
administração. Diferente de outros campos de produção de serviços, o trabalho em saúde e em educação depende fundamentalmente do recurso humano – por isso, a incorporação de tecnologias, a
automatização e a informatização não têm atenuado a importância do desempenho pessoal e das
equipes. Provavelmente, este fenômeno decorre do fato de que, durante o exercício da clínica, o
profissional desfruta de importante grau de autonomia.
Essa dificuldade em padronizar e regular a medicina e a saúde em geral tem funcionado como
um pesadelo para a cultura gerencial hegemônica. Ao longo do tempo, modelos de gestão, centrados
no controle do trabalho, têm sido buscados na herança weberiana e na tradição taylorista, tanto no
setor público como no privado7. Por outro lado, o raciocínio clínico se aplica a um doente de cada vez
ou, a rigor, a uma comunidade, que no mínimo deveria ter interesse em seguir as condutas sugeridas
pelos profissionais, tomadas em tese em seu interesse. O caminho administrativo, porém, muitas
vezes se volta aos interesses da organização, que pode parecer contrário àquilo que as pessoas que
nela trabalham e desejam, como demissões, padronização e redução de custos.
Organização e gestão de serviços de anestesia com foco na qualidade e segurança | 57
As funções do administrador, seja em saúde ou em outro setor, correspondem aos elementos da
Administração que Fayol definira no seu tempo (prever, organizar, comandar, coordenar e controlar)8. De um modo geral, aceita-se atualmente o planejamento, a organização, a direção e o controle
como as funções básicas do administrador. Essas quatro funções básicas constituem o chamado
processo administrativo. As funções do administrador que formam o processo administrativo são
mais do que uma sequência cíclica, pois elas estão intimamente relacionadas em uma interação dinâmica, cíclica e constante. Toda a literatura neoclássica se assenta no processo administrativo para
explicar como as várias funções administrativas são desenvolvidas nas organizações. Na sequência
abordaremos cada uma das quatro funções administrativas (Figura 2).
- Planejar: o planejamento é a primeira função administrativa, por servir de base para as demais
funções. Define quais os objetivos a atingir e como se deve fazer para alcançá-los. Trata-se de um modelo teórico para a ação futura. Começa com a definição dos objetivos e detalha os planos para atingi-los da melhor maneira possível. Planejar é definir os objetivos e escolher o melhor curso de ação para
alcançá-los. O planejamento define aonde se quer chegar, o que deve ser feito, quando, como e em que
sequência. Em um serviço de anestesia é fundamental a etapa de planejamento, quando se verifica o
aumento da demanda de assistência anestésica fora do ambiente cirúrgico, por exemplo.
- Organizar: a palavra organização é uma entidade constituída por pessoas e dirigida para
objetivos específicos e deliberadamente estruturada, sendo desenhada para alcançar resultados
— como gerar lucros (empresas em geral) ou proporcionar satisfação (clientes, usuários) etc. É
deliberadamente estruturada pelo fato de que o trabalho é dividido e seu desempenho é atribuído
aos membros da organização. Nesse sentido, a palavra organização significa um empreendimento
humano moldado intencionalmente para atingir determinados objetivos. Essa definição se aplica a
todos os tipos de organizações, sejam elas lucrativas ou não, como empresas, bancos, financeiras,
hospitais, clubes, igrejas etc. O departamento de anestesia é uma organização, que como todas as
outras, é constituída por pessoas e deve ser estruturada e organizada para alcançar seus resultados.
- Dirigir: a direção constitui a terceira função administrativa e vem depois do planejamento e
da organização. Definido o planejamento e estabelecida a organização, falta acionar e dinamizar as
ações da empresa. A direção está diretamente relacionada à atuação sobre as pessoas. As pessoas
precisam ser dinamizadas em seus cargos e funções, treinadas, guiadas e motivadas para alcançarem os resultados que delas se esperam. A direção é a função administrativa que se refere às relações
interpessoais dos administradores e seus subordinados. Para que o planejamento e a organização
sejam eficazes, eles precisam ser dinamizados pela orientação a ser dada às pessoas por meio de uma
adequada comunicação e habilidade de liderança e de motivação. A liderança do coordenador ou
diretor do departamento de anestesia é fundamental para que a assistência anestésica seja prestada
de acordo com o planejado.
- Controlar: função que procura medir e avaliar o desempenho e o resultado das ações, com
vistas a realimentar o processo de tomada de decisões e corrigir os rumos ou reforçar o desempenho, assegurando que os resultados atinjam os objetivos da empresa. A finalidade do controle é
assegurar que os resultados do que foi planejado, organizado e dirigido se ajustem tanto quanto
possível aos objetivos previamente definidos. A essência do controle reside em verificar se a atividade controlada está ou não alcançando os objetivos ou resultados desejados. O controle consiste
fundamentalmente em um processo que guia a atividade exercida para um fim previamente determinado. O controle deve ser exercido nos serviços de anestesia com o objetivo de readequar os
processos de assistência caso os resultados sejam negativos, como o atraso no início das cirurgias
por motivo anestésico, por exemplo.
Figura 2 – A inter-relação entre as quatro funções tradicionais da organização.
Perante um cenário de grande transformação, como o da saúde, técnicas e ferramentas disponíveis no campo da gestão têm sido amplamente adotadas como forma de melhorias na administração, com racionalização dos processos, redução de custos, aumento da produtividade e consequente
melhoria da sua competitividade no setor. Os processos relacionados com a gestão da estratégia
incluem-se nesse movimento e podem contribuir para um melhor posicionamento da organização
e assim viabilizar os meios para alcançar o novo patamar de desempenho desejado traçado pelo
Planejamento Estratégico6.
Planejamento Estratégico
“Uma estratégia sem táticas é o caminho mais lento para a vitória. Táticas sem estratégia representam
o caos que antecede uma derrota”9.
Gestão estratégica é o “processo organizacional para identificar o futuro pretendido e desenvolver guias de decisão para alcançar esse futuro. O resultado do processo de planejamento estratégico
é um plano ou uma estratégia”10. Segundo Michael Porter, “eficácia operacional e estratégia são ambas
essenciais para o desenvolvimento superior... mas funcionam de maneiras muito diferentes”11. A
gestão da estratégia é, portanto, diferente da gestão de operações (de processos), mas ambas são
vitais para a administração e devem ser integradas12 .
O Planejamento Estratégico (PE) é um processo gerencial contínuo e sistemático que diz respeito à formulação de objetivos para a seleção de planos de ação e execução, levando em conta as
condições internas e externas. Visa determinar a melhor maneira de aproveitar os recursos disponíveis (número de anestesistas, por exemplo) por intermédio de ações programadas (análise prévia da
agenda cirúrgica e de exames com anestesia) buscando maior produtividade e melhor qualidade dos
serviços. Para que sejam alcançados seus objetivos será necessário que todos estejam envolvidos e
sejam detentores de uma visão global do Planejamento Estratégico, que todos estejam motivados e
que entendam o seu papel e os conceitos envolvidos no Planejamento Estratégico.
A análise objetiva das oportunidades e das ameaças existentes no meio ambiente, dos pontos
fortes e fracos da empresa e a escolha de um modo de compatibilizar a estratégia com a operação
buscam atingir, da melhor maneira possível, os objetivos da organização durante a formulação da
estratégia da empresa. A participação dos stakeholders neste processo é fundamental, pois todos
os profissionais e clientes envolvidos no processo (anestesistas, cirurgiões, equipe de enfermagem,
administradores, pacientes, entre outros), contribuem com informações e dados para a definição
das metas e objetivos estratégicos do serviço de anestesia.
O planejamento estratégico procura responder a questões básicas, como a razão de existir da
organização, o que ela faz e aonde quer chegar. Deve abordar as decisões sobre o futuro da organização, como seus objetivos de longo prazo, os produtos (bens ou serviços) que a organização pretende
realizar, qual o mercado visado, os lucros esperados para cada uma de suas atividades, quais os novos
investimentos em recursos (materiais, financeiros, materiais e equipamentos, recursos humanos,
tecnologia etc.) para inovação (mudanças) ou para crescimento (expansão). E, fundamentalmente,
deve levar a ações, caso contrário planejamento e realidade andarão em paralelo.
Uma das maiores dificuldades de gestão das empresas do mundo inteiro é conseguir que todo o
time opere de forma alinhada com o pensamento estratégico da alta direção da empresa. Torna-se
cada vez mais difícil encontrar modelos adequados de gestão e de comunicação que mantenham
todo o time agindo de forma alinhada com as metas estratégicas. O Balanced Scorecard é uma ferramenta de medição de desempenho, desenvolvida por David Norton e Robert Kaplan, baseada em
dados financeiros e não financeiros, que proporciona uma gestão estratégica nos diversos setores de
uma organização, buscando a realização de metas estratégicas de longo prazo13. Por isso procura-se
definir “COMO A ORGANIZAÇÃO ESTÁ” e depois “AONDE SE QUER CHEGAR”, e coloca-se
de forma compreensível, para os diversos níveis da empresa, a visão, a missão e a estratégia, para
que todos saibam o que fazer e de que forma suas ações poderão impactar no desempenho de toda
a organização.
Balanced Scorecard é uma abordagem estratégica de longo prazo sustentada num sistema de
gestão, comunicação e medição da performance, cuja sua implementação permite criar uma visão
partilhada dos objetivos a atingir a todos os níveis da organização, contrastando com os sistemas de
medição tradicionais baseados exclusivamente na vertente financeira, o Balanced Scorecard direciona
a empresa para o seu sucesso, definindo quais os objetivos a atingir e medindo a sua performance a
partir de quatro perspectivas clássicas distintas (Figura 3):
Essas quatro perspectivas tem se mostrado adequadas em várias empresas de diversos setores
de mercado, inclusive da área da saúde, mas elas devem ser entendidas como modelo e não como
camisa de força. Não existe teorema matemático que indique que essas quatro perspectivas sejam
suficientes e definitivas. Existem empresas que utilizam menos que quatro perspectivas e outras
que utilizam mais.
Medir é importante: “o que não é medido não é gerenciado”. O sistema de indicadores afeta fortemente o comportamento das pessoas dentro e fora da empresa. Atualmente, as empresas devem
divulgar para clientes e colaboradores os resultados dos sistemas de indicadores e a sua estratégia. O
Balanced Scorecard preserva os indicadores financeiros como a síntese final do desempenho gerencial
e organizacional, mas incorpora um conjunto de medidas mais genérico e integrado que vincula
o desempenho sob a ótica dos clientes, processos internos, funcionários e sistemas ao sucesso
financeiro a longo prazo.
Figura 3 – Perspectivas do Balanced Scorecard. Fonte: Kaplan e Norton (2000)13
Em um plano estratégico, é preciso identificar o que a empresa quer ser e como chegará até lá. O
plano costuma ser dividido da seguinte forma:
a. Missão
A missão é a razão pela qual a empresa existe. A missão organizacional é parte fundamental da
gestão estratégica, isso por que uma missão expressa e facilita o entendimento sobre os rumos pretendidos da organização. Em geral, representa informações como os tipos de produtos ou serviços
que a empresa oferece, quem são os seus clientes e que valores importantes possui.
b. Visão
A visão é o enunciado do que a empresa espera e quer ser no futuro, em determinado período de
tempo. Atua como base para o desenvolvimento de objetivos organizacionais e ajuda a concentrar
esforços em uma direção comum.
c. Valores (Elementos-chaves)
Valores são as qualidades que a empresa apresenta adquiridas com o passar dos anos. São convicções e fundamentos nos quais a empresa acredita. Quando esses valores são determinantes para o
sucesso, são chamados de elementos-chave.
d. Situação e Cenário Atual (Mercado, Concorrência, Dados Gerais) Análise SWOT
A análise do cenário atual é fundamental para um planejamento estratégico, tendo em vista a avaliação do ambiente interno e externo, do mercado e da concorrência. Deve-se buscar o estabelecimento de
uma estratégia em sintonia com as situações atuais e as tendências observadas e desejadas. As análises do
ambiente externo ajudarão a empresa a lidar melhor com suas oportunidades e ameaças, enquanto a análise interna identificará quais seus pontos fortes e fracos, possibilitando à empresa melhorar ou eliminar
seus pontos fracos e potencializar seus pontos fortes14. A análise ambiental é feita baseada em informações atuais e precisas do mercado, incluindo diversas variáveis como economia, política, concorrência,
tecnologia, demografia e legislação. Também é necessária uma análise de tendências, não necessariamente para segui-las, mas pelo menos para saber o quanto se está fugindo delas.
É importante a identificação de oportunidades e ameaças. A abertura de um serviço de anestesia
com características semelhantes pode ser uma ameaça causando uma redução na demanda de determinado serviço, mas pode ser considerada oportunidade tendo a possibilidade de realizar aliança
estratégica, obtendo maior poder de negociação com fornecedores ou fontes pagadoras. Perante esse
cenário, organização pode propor uma determinada ação estratégica de modo a tentar otimizar cada
uma dessas variáveis ambientais a seu favor ou, pelo menos, minimizar seus impactos negativos.
Simultaneamente à análise do ambiente externo deve ocorrer a análise do ambiente interno, que
tem como objetivo a identificação dos pontos fortes e fracos da organização15. Para isso, a empresa
pode realizar uma análise de suas principais áreas funcionais: finanças, produção, marketing e pessoas, verificando sua estrutura organizacional e suas políticas internas, considerados estes aspectos
organizacionais relevantes, além de realizar um estudo de seu desempenho e utilizar a técnica de
benchmarking com outros prestadores de serviços semelhantes5,16. Por exemplo, a qualificação técnica dos médicos anestesiologistas que trabalham no departamento pode ser um ponto forte, enquanto a ausência de recursos financeiros da instituição de saúde para a atualização dos equipamentos
de anestesia pode ser considerada um ponto fraco.
Estas análises permitem aos gestores traçar estratégias de atuação (Figura 4). Por exemplo, no caso
do grupo anteriormente citado, que dispõe de profissionais altamente qualificados, mas sem recursos
financeiros, uma estratégia poderia ser a formação de uma joint-venture para expansão dos serviços,
utilizando os recursos de um sócio investidor associados à expertise do sócio administrador.
Figura 4 – Insumos para elaboração da estratégia empresarial. Fonte: Chiavenato (1999) adaptado 17
Uma abordagem útil para formular uma estratégia de negócios se baseia na “análise competitiva”, de Michael Porter que propôs a análise da competitividade dos mercados baseado num
modelo chamado de 5 forças, que representam a atratividade de um determinado mercado para
seus participantes11. São analisados:
1. Os riscos de novos entrantes/ concorrentes - como é a facilidade/dificuldade para a entrada de novos concorrentes nesse mercado? Existem barreiras para isso? Como é aceito um
novo grupo de anestesistas num hospital que já conta com profissionais dessa especialidade?
2. O poder de barganha dos fornecedores - como é a posição desses fornecedores de medicamentos e materiais de anestesia, por exemplo? Existem muitos no mercado ou eles possuem
uma posição de monopólio/oligopólio?
3. O poder de barganha dos compradores - qual o poder de barganha dos clientes em relação
à empresa na precificação dos seus serviços? As operadoras de saúde interferem no serviço
prestado? E os pacientes que pagam diretamente do bolso?
4. O risco de produtos/ serviços substitutos - qual a probabilidade de aparecimento de um
novo serviço, por exemplo, a um preço bem inferior ao atual? As tabelas de preços dos honorários de anestesia são determinadas com base em preceitos éticos e profissionais ou podem
ser modificadas apenas para ganhar um novo cliente?
5. A rivalidade entre concorrentes - como é a competição entre os concorrentes? Eles possuem
igual poder de negociação no mercado?
No esquema de Porter, a análise desses cinco fatores deve moldar o desenvolvimento da estratégia de negócios. Alguns autores ainda adicionam uma 6ª força ao Modelo de Porter, que seria o governo, de acordo como ele interfere no mercado de saúde, por meio da regulação e regulamentação.
e. Estratégias relacionadas aos clientes
É fundamental, nos serviços de saúde, definir quem é o cliente. Embora pareça óbvio que
tudo nos serviços é realizado em função do paciente, nem sempre é assim, pois para muitos
cliente pode ser visto como quem recebe e paga pelos serviços. Assim, além do paciente são
frequentemente considerados clientes internos e externos nos serviços de saúde o médico,
as equipes multiprofissionais, as operadoras ou seguradoras de saúde, o governo (ou o SUS)
e atualmente as empresas, que são quem paga os serviços de saúde para seus trabalhadores.
Em serviços de anestesia são considerados clientes internos e externos principalmente o paciente, o cirurgião/ médico executor do procedimento, a instituição de saúde e os departamentos com
os quais o serviço de anestesia estabelece interação organizacional. Cada cliente tem as suas necessidades, expectativas, preferências e valores diferenciados, que devem ser respeitados e atendidos.
O paciente tem como expectativa não sentir dor no período pós-operatório, assim como necessita
de orientações relacionadas a jejum prévio, medicamentos de uso recente e cuidados no período
pós-anestésico imediato. Já os cirurgiões tem como expectativa a pontualidade, a boa comunicação
com o anestesista e a qualidade técnica do mesmo.
A análise contínua da satisfação dos clientes é essencial para avaliar a percepção e expectativas
dos clientes e pode ser realizada por inúmeros instrumentos como questionários de satisfação validados18. A expectativa do cliente não pode ser generalizada, tornando-se fundamental a pesquisa
específica com cada publico, utilizando-se as ferramentas mais adequadas. Mais importante do que
realizar as pesquisas de satisfação com seus clientes é utilizar as informações e dados que são coletados para melhoria dos serviços19.
A Execução da Estratégia
Em 2008, Kaplan e Norton apresentaram o sistema gerencial para a integração do planejamento
estratégico e a execução operacional. O entendimento é que a formulação e o desenvolvimento da
estratégia por meio de ferramentas como o balanced scorecard e mapas estratégicos são fundamentais para o desempenho das empresas, entretanto ainda falta um framework abrangente para integrar
todas estas ferramentas, alinhando-as e sincronizando-as de maneira adequada12 .
Para a execução da estratégia, são apresentados os seguintes passos:
1. Desenvolvimento da estratégia
2. Planejamento da estratégia
3. Alinhamento das unidades organizacionais e os empregados com a estratégia
4. Planejamento das operações definindo prioridades para a gestão de processos e alocando
recursos para a execução da estratégia
5. Monitoramento das operações e da estratégia, cultivando o aprendizado contínuo
6. Teste e adaptação da estratégia, se necessário.
Como aplicar estes princípios em um serviço de anestesia? Com o aumento dos procedimentos
realizados fora do ambiente cirúrgico e unidades hospitalares, aumento da “criticidade” dos
pacientes, comportamento dos clientes e da concorrência, nada mais importante do que melhorar
a eficácia e eficiência do serviço de anestesia, com o desenvolvimento de uma estratégia para atender seus principais clientes (pacientes, cirurgiões, instituição de saúde e departamentos) com
qualidade e segurança.
Os objetivos estratégicos representam o que a organização quer atingir, ou seja, aonde se
quer chegar e que estratégias pretende utilizar para que isso possa acontecer. Pode-se definir
objetivos como resultados operacionais, financeiros, de qualidade de assistência e qualquer
outro que a organização deseja atingir em determinado período com seu plano estratégico. Os
objetivos podem ser quantitativos ou qualitativos e devem ser definidos para o curto, médio e
longo prazos. O desenvolvimento de planos de ação (Quem, Quando, Como, Onde, Quanto)
e de indicadores vinculados aos objetivos estratégicos para a medição dos resultados é fundamental. A avaliação de parâmetros numéricos que demonstrem se as metas e objetivos estratégicos foram atingidos é fundamental para a revisão dos planos de ação, caso se faça necessário
e assim, a execução da estratégia.
Mais uma vez, trata-se de decisão estratégica, que depende do esforço do qual a organização é
capaz ou deseja. Ainda é possível abordar o mercado de forma segmentada e diferenciada. Nesse
caso, para cada segmento que a empresa tem interesse de atingir, existe um mercado-alvo visado.
Por exemplo, oferecer um tipo de serviço de anestesia para unidades de cirurgia ambulatorial e
outro tipo para pacientes internados, sempre com os mesmos padrões de qualidade e segurança.
Sistema de Avaliação e Controle: Sistema de Gestão da Qualidade e Segurança
A Gestão da Qualidade Total (TQM – Total Quality Management) solidificou-se como uma nova
forma de administrar, sendo compreendida como uma perspectiva direcionada à organização que
busca a melhoria contínua de todos os seus processos, produtos e serviços. Kotler (2000) menciona que
a Sociedade Americana de Controle de Qualidade conceituou o termo qualidade como a totalidade
de atributos e características de um produto ou serviço que afetam sua capacidade de satisfazer necessidades declaradas ou implícitas20. Percebe-se que essa definição está claramente voltada para o
cliente. Nesse sentido, enuncia-se que uma organização fornece qualidade sempre que seu produto
ou serviço atende às expectativas dos clientes. Assim, entende-se a qualidade total como o elemento
chave para a criação de valor para os clientes e melhores resultados decorrentes da organização e
gestão dos serviços.
No decorrer dos anos 80, a qualidade dos serviços passou a ser assunto prioritário no setor industrial, sendo impulsionada por diversos fatores, como a necessidade de redução de gastos, a maior
exigência de excelência por parte dos clientes e a necessidade de melhor organização dos serviços,
com o intuito de otimizar a relação custo versus benefício.
Os especialistas em qualidade sugerem que a adequada procura da qualidade não é uma questão
de inspeção e padrões; não é uma série de decisões para aceitar ou rejeitar um funcionário, ou um
médico, mas, ao contrário, é uma busca contínua de pequenas oportunidades para reduzir a complexidade desnecessária, o desperdício e o trabalho em vão, que permitirão, com o uso de métodos
de melhoria da qualidade, atingir novos níveis de eficiência, satisfação do paciente, segurança,
efetividade clínica e lucratividade, e assim melhorar os resultados da organização2 .
Medir qualidade e quantidade em programas e serviços de saúde é imprescindível para o planejamento, organização, coordenação/direção e avaliação/ controle das atividades desenvolvidas,
sendo alvo dessa medição os resultados, processos e a estrutura necessária ou utilizada, bem como
as influências e repercussões promovidas no meio ambiente21.
As instituições hospitalares são complexas em face das inúmeras peculiaridades inerentes aos
programas, serviços, influências externas, internas e condições de trabalho, geralmente em emergência/urgência ou mesmo da ansiedade e pressão, por parte de pacientes, familiares e profissionais.
Como já foi mostrado por Bittar (2000), o número de áreas, subáreas e os processos desempenhados
pelas mesmas tornam-nas difíceis de planejar, organizar, coordenar/dirigir e avaliar/controlar, sem
indicadores confiáveis e sensíveis22 .
Além de imprescindíveis no desenvolvimento das quatro funções da administração, a utilização
de indicadores de qualidade e quantidade é vital para a construção e análise de cenários internos e
externos, facilitando o enfrentamento do futuro.
Assim, a qualidade não é avaliada exclusivamente em termos técnicos ou da prática específica
da assistência, mas por um conjunto de fatores que envolvem elementos individuais e coletivos no
estabelecimento deste juízo de valor. Na área de prestação de serviços de saúde, a atividade administrativa inclui no século XXI a preocupação explícita com a qualidade do serviço (na gestão e na
assistência) e com a segurança dos pacientes e dos trabalhadores.
A falta de gerenciamento estratégico formal para conduzir suas atividades tem levado a maioria
das empresas a adotar políticas mal definidas, desfocadas dos valores e critérios valorizados pelos
clientes. Nesse sentido, inicialmente é necessário um esforço para conscientização e sensibilização
da alta direção para a importância do Planejamento Estratégico como ferramenta de auxílio à tomada de decisão. A partir das informações levantadas e dos métodos aplicados pode-se perceber quais
ações de melhoria precisam ser priorizadas e realizadas para atender às necessidades e expectativas
de seus clientes.
Um fator importante é executar a estratégia definida no planejamento e continuar a monitorar
os objetivos e metas estratégicas para que a empresa siga o curso desejado.
Todos têm pressupostos e defesas relacionadas à qualidade, mas ainda faltam a disciplina
e a experiência administrativa, a incorporação da metodologia da qualidade no planejamento
estratégico e nas atividades diárias, a educação e o treinamento da organização como um
todo23 . A qualidade e a segurança são atributos que devem ser buscados cada vez mais, porém
de maneira organizada, coletiva e sinérgica, diferentemente do que se observa no cotidiano da
prestação de serviços de saúde, em que cada um faz o que considera mais adequado, mas sem
o resultado desejado24 .
1. American Society of Anesthetists. Quality Management and Departmental Administration - The Organization of an Anesthesia
Department. (Approved by the ASA House of Delegates on October 15, 2003 and last amended on October 22, 2008).
2. Graham P - Mary Parker Follett: Profeta do Gerenciamento. Rio de Janeiro, Qualitymark, 1997.
3. Chiavenato I. Comportamento Organizacional: a Dinâmica do Sucesso das Organizações. São Paulo, Pioneira Thomson, 2004.
4. Stoner JAF, Freeman RE - Administração, 5ª Ed, São Paulo, LTC, 1994.
5. Maximiano ACA - Introdução à Administração. 5a Ed. São Paulo, Atlas, 2000.
6. Pena FPM, Malik AM - Gestão Estratégic,a em: Saúde, em Vecina Neto G, Malik AM - Gestão em Saúde, 1a Ed, Rio de Janeiro,
Guanabara Koogan, 2011;113-126.
7. Amaral MA, Campos GWS. Organização do Trabalho e Gestão do Cuidado em Saúde: uma Metodologia de Cogestão. O Processo de Assistência à Saúde, em: Vecina Neto G, Malik AM - Gestão em Saúde, 1a Ed ,Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2011
8. Wren DA, Bedeian AG, Breeze JD. The foundations of Henri Fayol’s administrative theory. Management Decision,
2002;40:906-918.
9. Kaplan RS, Norton DP - Introdução, em: Kaplan RS, Norton DP - A Execução Premium: a obtenção de vantagem competitiva
através do vínculode estratégia com as operações do negócio. 2ª Ed, Rio de janeiro, Campus, 2009;1-34
10. Ginter PM, Swayne LE, Duncan WJ - Strategic Management of Health Care Organizations. 3rd Ed, Blackwell, 1998.
11. Porter ME - Estratégia Competitiva: Técnica para Análise de Indústrias e da Concorrência, 2ª Ed, Rio de Janeiro, Campus, 2005.
12. Kaplan RS, Norton DP - A Execução Premium: a Obtenção da Vantagem Competitiva através do Vínculo da Estratégia com as
Operações do Negócio. 1a Ed, Rio de Janeiro, Elsevier/Campus, 2008.
13. Kaplan RS, Norton DP - Organização Orientada para a Estratégia. Rio de Janeiro, Campus, 2000.
14. Barney JB, Hesterly WS - Administração Estratégica e Vantagem Competitiva. São Paulo, Pearson Prentice Hall, 2007.
15. Maximiano ACA - Teoria Geral da Administração: da revolução urbana à revolução digital. 6ª Ed, São Paulo, Atlas, 2008.
16. Oliveira DPR - Planejamento Estratégico: Conceitos, Metodologia, Práticas. 22ª Ed, São Paulo, Atlas, 2005.
17. Chiavenato I - Teoria Geral da Administração: abordagens descritivas e explicativas. 6ª Ed, Rio de Janeiro, Campus, 1999.
18. Mui WC, Chang CM, Cheng KF et al. - Development and validation of the questionnaire of satisfaction with perioperative anesthetic care for general and regional anesthesia in Taiwanese patients. Anesthesiology, 2011; 114:10641075.
19. Caljouw MA, van Beuzekom M, Boer F - Patient’s satisfaction with perioperative care: development, validation, and application
of a questionnaire. Br J Anaesth, 2008; 100:637-644.
20. Kotler P - Administração de Marketing: a edição do novo milênio. 10ª Ed, São Paulo, Prentice Hall, 2000.
21. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Rev Adiministr Saúde, 2001; 3:21-28.
22. Bittar OJNV - Gestão de processos e certificação para qualidade. Rev Ass Med Bras, 1999;45:357-363.
23. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J - Melhorando a Qualidade dos Serviços Médicos, Hospitalares e da Saúde. São Paulo,
Makron Books, 1994.
24. Malik AM, Schiesari LMC - Qualidade e Acreditação: Fronteiras da Assistência à Saúde, em: Vecina Neto G, Malik AM - Gestão
em Saúde, 1a Ed, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2011
Capítulo
06
Checklist de segurança
(OMS), CRM e outras
técnicas estruturadas
de comunicação para a
segurança do paciente
Alexandra Rezende Assad
Checklist de segurança (OMS), CRM e outras técnicas
estruturadas de comunicação para a segurança
do paciente
Introdução
O dia de Aline não parecia diferente de tantos outros dias laborais de uma anestesista experiente em um grande hospital de qualquer grande cidade globalizada. O primeiro “caso” do dia não
apresentava nada de especial, como confirmava o relatório da consulta pré-operatória realizada por
um cardiologista há cerca de um mês. O procedimento também não exigia atenção, em particular,
tantas vezes já fora realizado no hospital com a mesma “equipe” e técnica cirúrgica – artroscopia
cirúrgica de joelho.
Aline, como de habitual, também realizou a visita pré-anestésica bem cedo pela manhã, assim
como do “caso” a seguir, muito semelhante ao primeiro. Na avaliação pré-anestésica preocupo-se
com o histórico patológico pregresso, principalmente a ocorrência anterior de alergia medicamentosa e outros procedimentos cirúrgicos. Examinou as vias aéreas e a coluna lombar. Ao final da
entrevista, antes de obter o consentimento informado, acordou com a paciente e o familiar presente
à entrevista, o planejamento da anestesia – raquianestesia e sedação. A paciente firmou o termo de
consentimento informado da anestesia apresentado por Aline.
O plano da anestesia foi seguido rigorosamente e permitiu que o procedimento fosse satisfatório
em todo o intraoperatório. A remissão do bloqueio motor dos membros inferiores foi observado
ainda na primeira hora do pós-operatório imediato que ocorreu na sala de recuperação anestésica.
Ao final da tarde, Aline pôde, então, visitar a paciente já no quarto e constatar a boa analgesia
que a paciente experimentava. A satisfação com o resultado do ato anestésico foi manifestado prontamente e deixou Aline contente por isso. A surpresa, entretanto, veio com o comentário que se
seguiu: “... mas por que me operaram a perna esquerda, se o joelho que me incomodava era o direito?
O doutor João havia dito que o joelho direito era o que seria operado e não o esquerdo”.
Este sucinto relato imaginário é mais frequente na vida real do que se supõe. Os dados estatísticos publicados pela The Joint Commission1 revelam a ocorrência de 152 eventos adversos evitáveis de
cirurgia em pacientes errados, procedimento errado e local errado da cirurgia tão somente no ano
de 2011. A notificação de eventos sentinela (vide taxonomia no Cap.1) à The Joint Commission representa apenas uma pequena parcela do que ocorre de fato, pois são números fornecidos e coletados
exclusivamente de instituições já acreditadas.
Retornando ao nosso “relato de caso”, a questão que sobrevém é sobre a responsabilização por
aquele equívoco. A nossa anestesista pode acreditar que a “culpa” foi do cirurgião que não confirmou o lado da cirurgia, examinou a tomografia e operou o “joelho” que não apresentava qualquer
problema. Essa conclusão, entretanto, não se ajusta ao conceito de time cirúrgico, conforme recomenda o Institute of Medicine (IOM)2 ao apresentar as seis dimensões da qualidade inerentes à
excelência dos serviços de saúde (Cap. I, quadro II)3.
A 55ª Assembleia Mundial da Saúde, reunida em maio de 2002, recomendou à Organização
Mundial da Saúde (OMS) e Estados Membros, por meio de sua Resolução 55.18, que voltassem a
atenção para a questão da segurança do paciente. Em outubro de 2004, a OMS lançou um programa de segurança do paciente em resposta a essa solicitação e determinou, com a ênfase e as ações
pertinentes, que a segurança do paciente fosse abordado como um problema de saúde global. Em
outubro de 2005 ocorreu o lançamento do primeiro Desafio Global para a segurança do paciente
com o tema: “Cuidado limpo é cuidado seguro”. A subsequente divulgação das orientações sobre
higienização das mãos no cuidado em geral na saúde foi alvo de campanhas globais, como a instituição do dia 5 de maio como o Dia Mundial de Higienização das Mãos. A data foi definida pela
OMS para que todos os serviços e profissionais de saúde pudessem desenvolver ações que reforcem
a higiene das mãos como medida essencial para a prevenção e controle das Infecções Relacionadas
à Assistência à Saúde (IRAS). O segundo Desafio Global dirigiu-se para os fundamentos e práticas
da segurança cirúrgica focando na prevenção de infecções do sítio cirúrgico, anestesia segura, times
cirúrgicos e a utilização de indicadores da assistência cirúrgica4.
Comunicação efetiva
São diversas as possibilidades da comunicação humana interpessoal e todas elas se propõem à troca
de informações. São sinais e símbolos dos mais variados e todos eles procuram, sobretudo em tarefas
complexas, refletir o pensamento da forma mais fiel possível. Obviamente, quanto mais complexa a
informação e maior o rigor de adequação ao seu real significado, a comunicação necessita ser mais
criteriosa. São utilizados processos mais refinados tanto na sua elaboração, quanto nas duas etapas
que se seguem: o envio e a recepção. O surgimento de novas tecnologias vem facilitando essas etapas,
entretanto, até mesmo pela velocidade e pela magnitude dessas transformações, algumas práticas de
segurança precisam ser implementadas para que a comunicação ocorra adequadamente5. Deslizes na
comunicação, ainda que aparentemente de pouca importância, podem determinar eventos críticos,
e até incontornáveis. Esses deslizes podem acontecer com quaisquer profissionais, inclusive com
aqueles tecnicamente competentes e judiciosos, determinando aumento da morbimortalidade6,7 com
consequências imprevisíveis para todas as partes interessadas (stakeholders).
O anestesiologista moderno não mais exerce suas competências e habilidades exclusivamente
no centro cirúrgico (Quadro I)8 e, cada vez mais, interage, direta e indiretamente, com diversos
profissionais nas mais diversas circunstâncias. Assim, ainda que ele pertença a alguma equipe
de anestesista (serviço, departamento etc.) irá fazer parte, em determinado momento, de algum
“time cirúrgico” (obstetrícia, geral, hemodinâmica, endoscopia etc.) e nem sempre teve oportunidade de conhecer a todos, suas práticas e peculiaridades. Mais adiante neste capítulo, na apresentação da Lista de Verificação de Segurança cirúrgica, essa condição será abordada na “parada
cirúrgica” (time out).
Handoff e handover são os termos técnicos utilizados no jargão médico da língua inglesa (Estados
Unidos e Inglaterra, respectivamente) para designar a transferência das responsabilidades, parcial
ou na sua integralidade, de aspectos do cuidado ao(s) paciente(s). As transferências de informação
ocorrem entre pessoas ou entre instituições, como por exemplo: na passagem de eventos intraoperatórios relevantes e condições clínicas do paciente, entre o anestesista e o intensivista, ou ainda
em transferências entre hospitais (sumário de alta hospitalar, p.ex.). Esse momento crítico é reconhecido internacionalmente e suscita ações globais por parte da OMS9. O período perioperatório
é, portanto, pleno de momentos de handoff, o qual se inicia no diagnóstico cirúrgico, perpassa pela
avaliação clínica pré-operatória, marcação e agendamento cirúrgico, avaliação pré-anestésica, cirurgia e encaminhamento do paciente para a unidade pós-operatória e/ou residência. Em todas
estas etapas, enorme quantidade de informações deverá ser transmitida criteriosamente, tanto em
relação à completude do conteúdo necessário e relevante, quanto na acurácia. Infelizmente, isso
não sucede sempre a contento e falhas de comunicação correspondem à terceira maior causa de
eventos sentinela10.
Checklist de segurança e outras técnicas estruturadas de comunicação para a segurança do paciente | 69
Quadro I –Anestesiologia e atuação profissional
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Atuação em diversos setores do hospital
a. Centro cirúrgico
b. Salas de emergência no pronto atendimento
c. Unidades que realizam procedimentos endoscópicos
d. Setores de imagem (ressonância, hemodinâmica etc.)
e. Ambulatório (pré-anestesia)
Conhecimento em medicina perioperatória:
a. Ressuscitação cardiorrespiratória
b. Controle da dor aguda pós-operatória e dor crônica
c. Manutenção das vias aéreas
d. Acesso venoso e arterial
e. Monitorização hemodinâmica
f. Transporte intra e extra-hospitalar
Manuseio de diversos tipos de equipamentos (aparelhos de anestesia, monitores, aparelhos
de ecocardiografia, estimuladores de nervos periféricos, etc)
Manuseio de diversos medicamentos e insumos hospitalares
Confecção de rotinas de trabalho e procedimentos de utilização de aparelhos
Trabalho em equipe e liderança
Gestão hospitalar
A comunicação efetiva, além de completa e acurada, deve ser oportuna, claramente transmitida
e sem margem para ambiguidades. As informações não têm como fluir adequadamente em uma
organização que privilegia a hierarquia em detrimento da cultura da comunicação, ou seja, o acesso à liderança possui óbices tais que impedem que a comunicação seja efetiva. Um cirurgião, por
exemplo, ainda que exerça outro cargo de liderança na instituição, como diretor médico, na qual
uma auxiliar de serviços gerais encontre barreiras de acesso direto, não pode permitir que essas
barreiras se estendam à sala de operações. Afinal, as lideranças aprendem com as informações e caso
qualquer membro do time cirúrgico expresse uma opinião e/ou preocupação, mas não observe retorno positivo, sentir-se-á, provavelmente, ignorado e desvalorizado. Em outra ocasião, esse mesmo
participante do time cirúrgico poderá não sentir-se tão à vontade para comunicar outra ocorrência,
a qual poderia vir a ser relevante para o sucesso do procedimento.
São diversas as estratégias de encorajamento à abordagem de time que exige, acima de tudo, respeito mútuo e confiança; estas qualidades irão determinar o elevado grau de colaboração entre seus
membros. As lideranças deverão, para alcançar esse ideal, estimular o feedback e resolver conflitos
interpessoais. Quando a questão envolve segurança, entretanto, esses atributos não são suficientes,
também são necessárias outras práticas, como a utilização de ferramentas estruturadas de comunicação e treinamento em time (teamworking). A aviação comercial é o paradigma, principalmente
para a área da saúde, em treinamento de time. Foi considerando o exemplo da aviação comercial
que Gaba e col.11 iniciaram, com o apoio da Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF), o curso de
“Controle de Recursos da Crise em Anestesia (ACRM)” na Universidade de Stanford.
Lista de verificação de segurança cirúrgica (Checklist)
A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (Checklist cirurgia segura - Figura 1) é utilizado em muitas salas de operações, tanto no Brasil quanto no mundo, o que pode ser confirmado
no portal da OMS12 em mapa do centro de análise geográfica da Harvard University13, porém não
se pode dizer que se tornou prática corrente e habitual. Afinal, a adoção de novos procedimentos
entre os profissionais de saúde nem sempre são acolhidos prontamente, principalmente quando a
eficácia de seus resultados, embora peremptória14,15, não é demonstrada facilmente a curto prazo.
Figura 1 – Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica
Fonte: PROQUALIS - repositório.proqualis.net
Dentre os Desafios Globais apresentados pela OMS, a melhoria da segurança cirúrgica, com o
programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”, foi efetivada. Destarte, foram realizadas consultas a
cirurgiões, anestesistas, enfermeiros, especialistas em segurança do paciente e os próprios pacientes
em todo o mundo. A preparação do projeto iniciou-se no segundo semestre de 2006 e em janeiro de
2007 houve um encontro de especialistas, do qual surgiram grupos de trabalho. Houve ampla revisão da literatura científica, discussões sobre estratégias e aprofundamento da aplicação e validação
da ferramenta. O resultado desse vultoso trabalho foi a elaboração de um manual do projeto, cujas
principais recomendações demandaram a implementação do checklist cirurgia segura globalmente
e o estabelecimento de um processo de vigilância dos resultados cirúrgicos4. Esse Manual também
deixa bem claro que “nenhum progresso na assistência aos pacientes cirúrgicos teve impacto tão
profundo como o avanço das práticas seguras desenvolvidas pela anestesiologia”.
O principal objetivo é, então, a universalização do Checklist. Ele não faz parte de qualquer norma
obrigatória ou reguladora, todavia, deve ser avaliada como uma ferramenta útil, eficaz e com excelente custo-benefício em prol da segurança do paciente. Vale sempre ressaltar, ao se introduzir esse
tema aos profissionais de saúde, que a aplicação da lista é também útil para o próprio profissional e
para a instituição, segundas vítimas de um evento adverso evitável.
A aplicação do Checklist é executada em três momentos específicos no perioperatório: antes da
indução anestésica (também denominado sign in), antes da incisão cirúrgica (time out, ou parada
cirúrgica) e antes do paciente sair da sala de operações (sign out). Todos os anestesistas são parte
responsável por sua aplicação no ambiente cirúrgico e devem envidar esforços para que o mesmo
venha a ser utilizado diuturnamente nas instituições as quais pratica sua atividade profissional.
A aplicação do Checklist deve ser realizada por uma única pessoa nos três momentos, e todas
as etapas deverão ser conferidas verbalmente com os todos os envolvidos. A existência desse coordenador é fundamental para a adequação e bom resultado do processo, por isso sua escolha é
importante e deve ser avaliada antecipadamente. Poderá ser um profissional de enfermagem, mas
qualquer outro membro do time cirúrgico poderá ser designado ou voluntariado, desde que esteja
familiarizado com as etapas envolvidas.
O anestesista está presente em todas as três etapas de sua aplicação, assim como o profissional
de enfermagem. O local da primeira etapa (antes da indução da anestesia) pode ser, idealmente, a
sala de recepção pré-operatória (SRPO). Caso não a SRPO não exista na unidade, a apresentação
da lista pode ser realizada na entrada do centro ou outro local previamente acordado. O coordenador deve então confirmar verbalmente a identificação do paciente, no caso deste estar consciente,
e conferir a pulseira de identificação, sempre procurando dois descritores pelo menos. Nenhum
desses descritores ser o local de internação (quarto ou enfermaria tal), pois os pacientes podem ter
sido, eventualmente, trocados de aposentos na unidade de internação. A identificação do paciente
ainda contempla a verificação de qual procedimento será realizado, assim como a sua localização.
A determinação específica do local cirúrgico é fundamental no caso de haver lateralidade, isto é,
ocorrem em parte do corpo em que haja duplicidade (um dos membros, órgãos duplos, p.ex.). Nessa
ocasião, é confirmada a demarcação do local cirúrgico realizada pelo cirurgião. O tipo de marcação
deve ser acordado previamente entre as partes interessadas para que não ocorram mal entendidos.
Sinais como “X” podem ser interpretados como negativas, isto é, não é esse o membro a ser operado.
Antes da indução anestésica também é observado se o paciente firmou seu consentimento informado (ver capítulo específico sobre o TCI), prática que, antes de qualquer aspecto legal, reflete o
respeito institucional e profissional pela autonomia do paciente.
Após a identificação do paciente, o anestesista deve confirmar que a conferência de drogas e
equipamentos foi criteriosamente realizada, assim como confirmar a disponibilidade de equipamentos para manutenção das vias aéreas, ventiladores, aspirador e outros itens de segurança que
estão relacionados nos anexos II, III e IV da Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM)
1802 de 200616. Em relação à especificação destacada na lista do oxímetro de pulso vale a observação de que o Checklist também se aplica a procedimentos sob sedação “consciente”, a qual pode ser
realizada por outro médico não anestesista, desde que não esteja envolvido no procedimento, como
previsto na Resolução CFM 1670 de 200317.
Continuando na primeira etapa, deve-se perguntar sobre condições alérgicas do paciente. A pergunta deve ser feita, mesmo que os profissionais envolvidos, especialmente o anestesista, já tenham
obtido essa informação durante a consulta ou visita pré-anestésica e a enfermagem tenha lido o registro no prontuário. O princípio dessa dupla verificação é a superposição de barreiras com o intuito de
impedir que erros ocorram. Processo semelhante ocorre com a avaliação da via aérea. O anestesista
deve relatar uma avaliação objetiva e clara, cabendo a classificação (Mallampati, por exemplo). Caso
o paciente seja considerado de alto risco, mencionar nesse momento se há, além de equipamentos e
técnicas acessórias, a presença de outro profissional no momento da indução para auxiliar no procedimento. Esse profissional não é, necessariamente, outro anestesista, pode ser um cirurgião ou enfermeiro que possam, cientes do problema, estar à cabeceira do paciente com o anestesista no momento
da indução. Também é importante este procedimento se houver risco de broncoaspiração.
A última verificação desta primeira etapa do Checklist é referente à perda sanguínea durante o
procedimento. É importante que se tenha uma estimativa de perdas durante a cirurgia para que o
anestesista obtenha, antes da indução, um acesso venoso compatível com a possibilidade de reposição,
além, é claro, de conferir a disponibilidade de fluidos, e até hemoderivados e hemocomponentes. Os
limites de 500 mL de perda sanguínea para adultos e 7mL/Kg para pacientes pediátricos são estabelecidos para esse critério.
É importante esclarecer que muitas outras providências são necessárias e também relevantes
antes da indução anestésica; não só em relação aos aspectos clínicos e de operacionalidade durante a cirurgia, mas também em relação ao pós-operatório imediato, equipamentos e muitos outros
aspectos. Mas, como já foi dito anteriormente, a lista de verificação não pretende ser conclusiva e
absorver todas as possibilidades de falhas, e, tão somente, o que foi considerado na fase de elaboração e validação do programa “Cirurgias Seguras Salvam Vidas”.
Neste momento já é permitido o encaminhamento do paciente para a sala de operações e o início do procedimento anestésico, qual seja, a indução de uma anestesia geral ou a realização de um
bloqueio, por exemplo. Finda esta etapa, já é possível o início da segunda etapa do processo, antes
da incisão cirúrgica. Este momento, também dito como uma “pausa cirúrgica” possui uma característica diferente que esclarece o porquê dessa denominação, trata-se da apresentação formal do time
cirúrgico, cujo objetivo é de facilitar a comunicação de todos. Alguns dos membros do time cirúrgico podem já ter realizado vários procedimentos juntos e se conhecerem de longa data, contudo, isso
nem sempre reflete a realidade; cada vez mais ocorrem substituições de última hora ou escalas de
enfermagem diversas, além de profissionais eventuais (como de equipamentos, órteses e próteses)
que nem sempre conhecem os integrantes mais constantes do time. Uma simples apresentação é
suficiente e já permite um melhor entrosamento e comunicação. Este procedimento convém que
seja realizado no caso de troca de algum dos membros do time, ainda que com o procedimento já
em curso.
Antes da incisão cirúrgica, o coordenador do Checklist deve realizar nova confirmação oral da identidade do paciente, assim como local e procedimento ao qual o paciente será submetido. Novamente
a questão da dupla barreira, redundante obviamente, mas necessária quando se pensa em minimizar
riscos. Este momento também é a oportunidade de se confirmar: a realização da profilaxia antimicrobiana realizada há menos de 60 minutos, caso necessária; se está previsto algum evento crítico em algum
momento da cirurgia; se o anestesista também antevê algum momento crítico por doenças coexistentes
ou perda sanguínea; se a esterilização do material foi confirmada por um indicador confiável; e se exames
de imagem, como tomografias, ressonâncias ou radiografias encontram-se, caso necessário, disponíveis
na sala de operações. Feito isto, a cirurgia pode iniciar-se.
A terceira e última etapa do Checklist ocorre, ainda na sala de operações antes da transferência
do paciente para a sala de recuperação pós-anestésica, e pode coincidir com o fechamento da ferida
operatória. O coordenador solicita a confirmação do nome do procedimento efetivamente realizado, considerando que nem sempre a proposta cirúrgica coincide com o planejado e aquele time
que cuidará do paciente no pós-operatório imediato deve recebê-lo com a informação precisa do
procedimento ao qual foi submetido. Em seguida, a instrumentadora confirma a correta contagem
de instrumentos, compressas e agulhas. No caso de inconsistência na contagem, todo o time cirúrgico deve ser alertado para que as medidas cabíveis sejam executadas prontamente. Outro item
importante, e algumas vezes negligenciado, é a correta rotulagem de eventuais amostras de material
biológico. Equívocos nesse procedimento de podem determinar erros de conduta clínica no pós-operatório com repercussões desastrosas em função de um erro diagnóstico.
Neste momento, o coordenador deve perguntar a todo o time cirúrgico se, durante a cirurgia
houve algum problema com os equipamentos. O objetivo é evitar-se que outra cirurgia seja realizada na mesma sala de operações com o equipamento defeituoso.
Por fim, o último, mas não menos importante quesito a ser contemplado no Checklist. Todo o
procedimento deve ser revisto na perspectiva do período pós-operatório, isto é, quais são os eventos
possíveis em decorrência do que foi realizado na sala de operações. As perdas sanguíneas, o controle da dor aguda e outras preocupações pertinentes são avaliadas e sintetizadas. O objetivo é uma
transferência segura sem problemas de handoff, como já mencionado anteriormente.
Convém, em certas situações específicas, que o Checklist seja modificado, mas sem dele retirar
quaisquer dos itens apresentados no programa, principalmente se o pretenso motivo for algum empecilho no cumprimento da proposta original do Checklist. Caso a instituição, por exemplo, ainda
não possua uma política de obtenção de consentimento informado, não se deve retirá-lo do Checklist.
Em verdade, será uma excelente oportunidade de se melhorar processos e instituir o termo de consentimento informado como uma prática efetiva.
O Checklist foi idealizado como uma ferramenta simples e de ampla aplicabilidade, entretanto,
precisaria comprovar seu impacto no desfecho clínico. Essa validação ocorreu posteriormente através de estudo internacional multicêntrico18 publicado em janeiro 2009 no New England Journal of
Medicine. Esse estudo foi realizado entre outubro de 2007 e setembro de 2008 em 8 hospitais de 8
cidades nos 5 continentes (Toronto, no Canadá; Nova Delhi, na Índia; Amã, na Jordânia; Auckland,
na Nova Zelândia; Manila, nas Filipinas; Ifakara, na Tanzânia; Londres, na Inglaterra, e Seattle,
nos Estados Unidos), representando uma grande variedade de realidades econômicas e culturais.
Trata-se de um estudo prospectivo, com grupo controle, de 3733 pacientes acima de 16 anos, consecutivamente agendados para procedimentos cirúrgicos, exceto cirurgia cardíaca. Os pacientes
foram seguidos por 30 dias após a cirurgia e coletados dados sobre eventos adversos, assim como do
grupo estudo (n=3955) que se seguiu ao grupo controle. Os resultados foram positivos e estatisticamente significantes em relação à aplicação do instrumento. Observou-se a redução da taxa geral de
complicações de 11% para 7% (p ≤0,001); decréscimo da mortalidade hospitalar de 1,55 para 0,8%
(p = 0,003). Outras taxas, como a de infecção do sítio cirúrgico e reoperação não planejada também
experimentaram declínio significativo (p <0.001 e p = 0,047, respectivamente). Esse estudo foi realizado tão somente em população de pacientes internados.
Por fim, após as considerações precedentes sobre teamworking e as estratégias para que o ato
anestésico-cirúrgico venha a ser tornar cada vez mais seguro, vale retomar o relato de caso inicial
deste capítulo com a seguinte pergunta: Como Aline se sentiria caso, em vez do bloqueio do neuroeixo, houvesse realizado bloqueio nervoso periférico no membro errado19?
Crisis Resource Management (CRM)
A segurança do paciente vem, há muito, sendo estudada de forma sistematizada, seja inserida na
extensão da qualidade20, seja com escopo mais independente21.
Fred Lee, em seu livro “Se Disney administrasse seu hospital: 9 ½ coisas que você mudaria”22, cita
que são 4 as grandes áreas de enfoque permanente nas organizações Disney sobre a qualidade, conforme
a seguinte ordem de prioridades, a saber: segurança, cortesia, “o show” propriamente dito e a eficiência.
A Disney pertence àquele tipo de organização cujas consequências de possíveis erros são muito graves e,
apesar da baixa frequência, impactam sobremaneira na gestão e saúde financeira da empresa.
A aviação comercial, outro exemplo de organizações de alta confiabilidade (High Reliability
Organizations – HRO)23 teve seu remodelamento organizacional baseado na segurança efetivado
ainda na primeira metade do século passado e, por conseguinte, tornou-se paradigma para alguns
setores na área da saúde, dentre eles, a anestesiologia24.
Judith Orasanu, psicóloga que trabalha na NASA, publicou em “A reinvenção da tomada de
decisão”25 alguns dos principais fatores que caracterizam a natureza das atividades de alta complexidade. Destacou, então, ser contumaz nas HRO o convívio com problemas “mal estruturados”,
aos quais não cabe aos envolvidos apenas uma única decisão a ser tomada para solução, mas sim
uma variedade delas e, no mais das vezes, inter-relacionadas. Os comportamentos fisiológicos dos
pacientes observados durante o ato anestésico-cirúrgico, por exemplo, não são variáveis habitualmente imprevisíveis, que ocorrem ao acaso, mas estão intimamente ligados a decisões prévias e suas
ações, e, ainda que medidas preventivas possam reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos
indesejáveis, outros não podem ser evitados. A título de exemplo, tem-se que, apesar do uso do
cautério e da boa técnica cirúrgica, o sangramento peroperatório pode tornar-se abruptamente inevitável e contribuir, sobremodo, para o maior dinamismo de determinado procedimento.
Ser dinâmico significa bem lidar com a alternância entre rotina e eventos anômalos. O anestesista
que, diuturnamente, exerce seu trabalho, conhece muito o bem esse conceito. Esse dinamismo foi
muito bem sintetizado na impactante frase de abertura do livro de Gaba e colaboradores “Situações
Críticas em Anestesiologia – Horas de tédio, momentos de terror”11. Há cerca de duas décadas,
esses autores, com o apoio da Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF)26, envidaram grandes
esforços para estruturar o já hoje consagrado curso de “Controle de Recursos da Crise em Anestesia
(ACRM)”27 na Universidade de Stanford. Seus fundamentos estruturantes encontram-se no Crisis
Resource Management (CRM), – prática gerencial focada na tripulação aérea (originalmente cockpit
e posteriormente crew) com o objetivo de melhorar as aptidões não técnicas, isto é, aquelas que não
dependiam do conhecimento técnico e específico necessário para fazer as aeronaves levantarem
voo e fazê-las seguir até seu destino. Ao realizarem esse treinamento especial, pilotos e ouros tripulantes procuravam saber aplicar eficazmente todos os recursos disponíveis para que a missão fosse
cumprida, apesar das adversidades que sobreviessem durante o voo. O método ainda é amplamente utilizado no treinamento de tripulações de companhias aéreas, apesar de não haver, até hoje, o
que chamamos em medicina de nível de evidência que “comprove” sua eficácia e justifique esse seu
amplo uso. O gerenciamento de recursos refere-se à habilidade dos profissionais em “comandar” e
“controlar” todos os meios disponíveis a seu alcance para executar as tarefas, não só as planejadas,
mas também naqueles momentos em que surjam os “problemas mal estruturados”, problemas que
não se resolvem por si só e transformam-se em incidentes. Serão considerados incidentes críticos
aqueles que determinam eventos adversos se não resolvidos a priori.
A utilização do CRM enseja, entretanto, a firme ideia de construir-se um time, caso esse estágio
superior ainda não tenha sido alcançado numa HRO. O conceito de time estabelece a necessidade
de interação dinâmica entre seus membros, de modo a eles se adaptarem de forma interdependente
às situações, visando um objetivo comum, apesar de a cada um terem sido designadas, de modo
bem claro, funções e responsabilidades pré-determinadas. Cooke e col.28 compilaram algumas das
características do trabalho de times e perceberam que a liderança ocupa lugar de destaque, todavia,
arriscam que o alicerce do teamwork é uma conta de somar diferente da habitual, na qual a soma
do valor individual de seus integrantes é menor do que o valor total do time. O trabalho em equipe subentende uma meta comum a ser alcançada por todos em uma planejada divisão de tarefas e
responsabilidades individualmente bem estabelecidas. Já a experiência de um time só é possível
quando essa equipe consegue certo nível ótimo de interação no qual cada membro, além de suas
tarefas e responsabilidades, preocupa-se com as tarefas e responsabilidades dos outros componenChecklist de segurança e outras técnicas estruturadas de comunicação para a segurança do paciente | 75
tes. Refere-se a um time de futebol, por exemplo, porque, apesar das posições bem definidas de cada
jogador (ataque, centro, defesa, por exemplo), cada jogador permite-se a atuar em outras posições,
caso ele próprio, por alguma situação peculiar, encontre-se, naquele momento e posição de campo,
como o melhor componente do time para a realização da tarefa. Tão somente assim pode-se compreender um jogador da defesa fazer um gol no time adversário.
O Crisis Resource Management permite também a discussão de alguns estereótipos de comportamento que podem interferir, sobremaneira, na tomada de decisão. As chamadas “atitudes arriscadas”
podem vir a ser corrigidas, em determinado momento, pela simples verbalização de pensamentos
opostos. Assim, profissionais com dificuldade no reconhecimento da autoridade devem ser estimulados a seguirem protocolos bem estabelecidos. Outros, mais impulsivos e com tendência à tomada
de decisão precipitada, devem ser orientados para a prática da reflexão. Já alguns profissionais, muitas
vezes mais experientes, podem tornar-se incrédulos sobre a ocorrência de uma catástrofe. Sentem-se
invulneráveis e chegam a desdenhar da possibilidade de que algum evento adverso evitável possa vir
a ocorrer por sua causa.
Como pode ser observado no diagrama abaixo, é indiscutível o caráter aglutinador da comunicação no CRM e, por conseguinte, intrínseco a todas as outras dimensões que devem ser aprimoradas
em decorrência de sua aplicação, tais como o gerenciamento de tarefas, a valoração do teamwork, a
consciência situacional e, por fim, a tomada de decisão mais adequada.
Os gestores de saúde, ao institucionalizarem a prática do CRM em setores críticos, como o
centro cirúrgico e as unidades de terapias intensivas, estarão contribuindo para um cuidado melhor. De outro modo, os profissionais de saúde que aderirem à prática sistemática dessa ferramenta
sem desconfiança de sua eficácia estarão, certamente, duplamente satisfeitos, seja por uma atitude
efetivamente positiva em situações de crise com o real benefício para os pacientes, seja por uma
convivência profissional mais prazerosa e edificante.
Outras técnicas de comunicação
A OMS listou a “Comunicação durante Passagens de Casos” como uma das suas 5 principais
iniciativas para melhorar a segurança do paciente9. A The Joint Commission nos EUA também
colocou a comunicação durante transferências no hospital como uma de suas metas de segurança
do paciente10. O Institute of Medicine (IOM) dos EUA também recomenda que ‘‘todos os médicos em
formação recebam orientações sobre como realizar passagens de casos”. 2
É nítido o crescente interesse pelos problemas de comunicação durante as transferências de cuidados com paciente dentro dos hospitais. E esse interesse tem partido de pesquisadores, administradores hospitalares, educadores, devido ao grande potencial de danos que esse contexto envolve,
afetando qualquer tipo de instituição, e qualquer tipo de paciente.
As falhas de comunicação são identificadas como as principais causas de danos inadvertidos
aos pacientes. Dados da The Joint Commission para os EUA, em 2008, indicam a participação da
falha de comunicação em 70% das causas primárias nas ocorrências de eventos adversos10. Os
principais fatores que interferem no processo de comunicação levando a Eventos Adversos são
mudança ou troca de pacientes, qualidade da informação registrada no prontuário, a notificação
de incidentes, a hierarquia inibindo os profissionais juniores ao se reportarem aos superiores,
dificuldades de transmissão de informação dentro e entre organizações de grande porte. O uso
de ferramentas de comunicação melhora o processo de informação entre os profissionais da assistência, como o Checklist cirúrgico realizado antes de se iniciar um procedimento.
Entre algumas das técnicas de comunicação existe uma ferramenta conhecida como SBAR, em
inglês: Situation, Background, Assessment, Recommendation, que é uma forma padronizada de comunicação29. Fornece uma estrutura previsível para uma mensagem, iniciando com o esclarecimento
do problema, dando informações básicas, seguido por uma avaliação da situação e uma recomendação. Essa ferramenta traz bons benefícios aos grupos de profissionais que foram ensinados a se
comunicar em diferentes estilos, criando uma linguagem comum.
Promove a segurança do paciente por que ajuda a comunicação dos indivíduos do time cirúrgico
que podem dividir a informação do paciente de forma concisa e estruturada. Ela melhora a eficiência por permitir uma melhor acurácia das informações transmitidas.
SBAR se baseia em: Situação, Background, Avaliação, Recomendação.
Originalmente, foi desenvolvida pela Marinha Americana como uma técnica de comunicação que
poderia ser usada nos submarinos nucleares. A SBAR foi introduzida no final de 1990 como parte do
currículo de treinamento do Crew Resource. Desde então, a SBAR tem sido adotada em hospitais ao
redor do mundo como uma forma simples e efetiva de padronizar a comunicação entre os membros da
equipe de saúde. Traz uma solução no hiato que existe na comunicação na transferência de pacientes,
nas conversas telefônicas, mudanças de turno. Ela cria uma expectativa compartilhada entre o recebedor e o fornecedor das informações, especialmente entre médico e enfermeiro30.
Usando o SBAR, os registros e as informações dos pacientes são mais eficientes, consistentes
e precisos. Esse tipo de técnica de comunicação pode ser usada quando: uma enfermeira faz uma
ligação telefônica para o médico, quando as enfermeiras ou os médicos estão passando um caso para
outros, entre turnos no mesmo serviço, transferência de pacientes para outros níveis de cuidado
(enfermaria para o CTI), e nas transferência da instituição.
Esses momentos de passagem de plantão, passagem de paciente entre diferentes unidades ou
times é um momento crítico, bastante vulnerável em que falhas da comunicação são frequentes e
podem ocasionar riscos à segurança dos pacientes com interferência na continuidade do cuidado.
Há pouca normatização e grande variação entre as equipes e as organizações de saúde nas formas em que passagens de casos são realizadas. Lembrando que, esse tópico raramente é ensinado
aos médicos de uma maneira sistemática.
A SBAR fornece instrumentos ao time para comunicação efetiva e normatizada dos dados do paciente. A The Joint Commission, instituição de Acreditação em Saúde, estabelece que a comunicação
padronizada faz parte das ferramentas da Segurança do Paciente e recomenda a SBAR como forma
de comunicação31.
Exemplo de aplicação do SBAR
Cenário: conversa telefônica entre dois profissionais de saúde.
Início do diálogo:
Dr. João, aqui é a enfermeira Raquel. Estou ligando da emergência. É sobre a paciente
Maria Imaculada.
S - Situação
Sucintamente descrever a situação dando uma visão clara e objetiva dos pontos pertinentes
• A situação é: Sra. Maria Imaculada está com dispneia e se queixando de dor torácica.
B - Background
Sucintamente descrever a história anterior a este momento
• A informação de background é que ela se submeteu a uma cirurgia no joelho há três dias.
Há aproximadamente 2 horas atrás começou a se queixar de dor torácica. Seu pulso é de
120 bpm e a pressão arterial de 120 x 55 mm Hg. Ela está cansada e com taquidispneia.
A - Avaliação
Sumarizar os fatos e dar a melhor avaliação. Usar o seu melhor julgamento.
• Minha avaliação da situação é que ela pode estar com um evento cardíaco ou embolia pulmonar.
R - Recomendação
Que ações devam ser tomadas? O que espera que vá acontecer?
• Eu recomendo que ela seja transferida para a unidade de terapia intensiva e que lá iniciem
logo a investigação. Você concorda?
A comunicação humana promove a troca de informações entre duas ou mais pessoas, as quais
se constituem, obrigatoriamente, em emissor e receptor. A anestesiologia, de maneira diversa do
que pode habitar o imaginário de alguns que creem poderem se esconder atrás do “campo”, é uma
das especialidades médicas que mais utiliza a comunicação interpessoal no seu cotidiano. Mais
ainda, dela necessita com muita precisão e acurácia sob pena de permitir a sobrevinda de situações
desfavoráveis e até mesmo desastrosas. Isto posto, não há mais porque se procrastinar a prática de
ferramentas de comunicação já comprovadas como eficazes na redução de eventos adversos evitáveis, principalmente como referendadas por organismos internacionais, como a OMS e nacionais,
como o Ministério da Saúde do Brasil e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, como a Lista de
Verificação Cirúrgica (Checklist Cirurgia Segura).
“...o volume e a complexidade de nossos conhecimentos superam nossa capacidade
individual de aplicar seus benefícios de maneira correta, segura e confiável. O conhecimento
ao mesmo tempo é nossa salvação e nossa perdição.”
Atul Gawande
1. The Joint Commission. Sentinel Event Data Event Type by Year 1995-1Q 2012. Disponível em:<http://www.jointcommission.
org/assets/1/18/Event__Type_by_Year_1995-1Q2012.pdf> Acesso em: 26/08/2012.
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System for the 21st Century. Washington, DC: National Academy Press, 2001; 39-40.
4. Organização Mundial da Saúde. Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente: Cirurgias Seguras Salvam Vidas (orientações para cirurgia segura da OMS). Rio de Janeiro, OPAS/ Ministério da Saúde/ANVISA, 2009.
5. Brown JP - Closing the communication loop: using readback/hearback to support patient safety. Jt Comm J Qual Saf,
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types and effects. Qual Saf Health Care, 2004;13:330-334.
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9. WHO. Action on Patient Safety - High 5s Project. Disponível em:<http://www.who.int/patientsafety/implementation/solutions/high5s/en/index.html>. Acesso em: 26/08/2012.
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www.jointcommission.org/assets/1/18/Root_Causes_by_Event_Type_2004-1Q2012.pdf> Acesso em: 26/08/2012.
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med.stanford.edu/VAsimulator/acrm/>. Acesso em: 02/09/2012.
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31. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.1ª Ed. Chicago, Joint Commision Resources, 2006:15
Capítulo
07
Checklist de segurança em
anestesia geral
Cláudia Regina Fernandes
Marcos Antonio Costa de Albuquerque
Checklist de Segurança em Anestesia Geral
Introdução
Checklist ou lista de verificação é uma lista de itens considerados necessários; são atividades
a serem executadas; tópicos a serem enfatizados, que é utilizado como forma de lembrança1.
No contexto da assistência ao paciente, são auxiliares cognitivos que funcionam como anotações mentais e protocolos padronizados2 . Induz o executor a uma série de ações para uma
conclusão pré-determinada.
Os checklists reforçam o conhecimento pré-existente, que pode ser obscurecido por fadiga, cansaço ou excesso de tarefas3-5. A combinação de cansaço e estresse, muito comuns nas salas de operações, tem sido associada com um declínio no desempenho cognitivo, e representam contribuição
substancial para o mecanismo do erro6,7.
Os objetivos deste capítulo são descrever a importância de um checklist de segurança, demonstrar os tópicos relacionados à segurança em anestesia geral proposto pela Organização Mundial da
Saúde (OMS), expor o checklist de segurança em anestesia proposto pela OMS, relatar resultados
após a implantação do checklist de segurança em procedimentos anestésico-cirúrgicos.
Importância de um checklist de segurança
Embora a Anestesiologia tenha sido a primeira especialidade a se preocupar com a segurança
do paciente, desde 1932, com a padronização das cores dos cilindros de gases medicinais8, o
movimento em prol da segurança na sala de cirurgia tomou maior volume após um relatório
americano lançado em 1999, intitulado “Errar é humano: construindo um sistema de saúde
mais seguro”9. A publicação revelou dados alarmantes, do tipo: um número de 44.000 a
98.000 óbitos de pacientes a cada ano nos Estados Unidos aconteceu em decorrência de erros
médicos evitáveis. O relatório citou que as maiores taxas de erro foram encontradas em
Unidades de Terapia intensiva (UTI), Departamentos de Emergência e Salas de Cirurgias9.
Esta exposição exigiu o estudo e o maior conhecimento dos fatores humanos para o alcance
da segurança global dos pacientes em ambientes cirúrgicos8,10. Considerou-se que a adoção
de práticas padronizadas representaria um potencial mecanismo para prevenir as graves
consequências de erros anestésicos e operatórios. Entre as estratégias, o checklist foi uma
das ferramentas que se consideraram mais facilmente adaptadas para o combate aos perigos
do erro, promovendo melhorias na segurança. Sendo esta ação componente fundamental da
qualidade dos cuidados em saúde11.
Tópicos relacionados à segurança em anestesia geral proposto pela Organização
Mundial da Saúde (OMS)
Dentro desse contexto a OMS construiu e lançou o projeto “Cirurgia Segura Salva Vidas”12
sendo desenvolvida e testada uma lista de verificação para o período perioperatório, projetado
para minimizar o risco de eventos adversos durante uma cirurgia não cardíaca. O checklist de
segurança cirúrgica da OMS13 é considerado o mais abrangente até o momento. Consiste de uma
lista de 19 itens que abordam questões anestésicas e cirúrgicas verbalmente, em três momentos: “sign-in” (antes da indução anestésica), “time-out” (antes da incisão da pele) e finalmente
o “sign-out” (antes da saída do paciente da sala de operação), conforme já exposto em capítulos
anteriores neste livro.
Segundo a OMS, são 10 os objetivos essenciais para uma cirurgia segura, remetendo aspectos
interdisciplinares. Parte-se da premissa que o tratamento anestésico-cirúrgico é complexo, envolve
passos que devem ser relembrados e otimizados para cada paciente individualmente, são eles:
1. A equipe irá operar o paciente correto no local correto.
2. A equipe usará métodos conhecidos para evitar danos decorrentes da administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.
3. A equipe irá reconhecer e irá se preparar de forma eficaz para uma potencial perda das vias
aéreas ou função respiratória, que implique em risco de morte.
4. A equipe irá reconhecer e se preparar de forma eficaz caso haja risco de perdas sanguínea volumosa.
5. A equipe evitará induzir reação alérgica ou evento adverso decorrente da administração de
fármaco no qual o paciente sabidamente apresenta risco significativo.
6. A equipe de forma consistente utilizará métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico.
7. A equipe irá impedir a retenção inadvertida de instrumentos, gazes e compressas em
feridas operatórias.
8. A equipe irá proteger e identificar com precisão todas as espécimes cirúrgicas.
9. A equipe irá se comunicar efetivamente e trocar informações críticas para a condução segura
da operação.
10.Hospitais e Sistemas de Saúde Pública estabelecerão uma rotina de vigilância da capacidade
cirúrgica, volume e resultados.
Pode-se observar que o contexto da anestesia geral se insere em praticamente todos os objetivos
de segurança propostos. Isso advém do fato de que em países desenvolvidos, a anestesia é associada
a baixos riscos para a morbidade e mortalidade. As estimativas atuais de mortalidade associada
com anestesia na Austrália e na Europa variam de cerca de 1:10.000 a 1:185.00014-17. Nesses países,
a taxa de mortalidade atribuída unicamente à anestesia em pacientes saudáveis submetidos a procedimentos cirúrgicos de pequeno porte tende a ser insignificante, sendo maior em cirurgias de
grande porte. Entretanto, deve-se considerar que, dados que apontam estimativa de mortalidade
por anestesia é problemática devido à metodologia utilizada e presença de viés nos estudos. No
entanto, há boas razões para acreditar que os riscos relacionados à anestesia em pais desenvolvidos têm diminuído significativamente ao longo das duas últimas décadas, devido à melhoria do
treinamento do anestesiologista, de equipamentos, de medicamentos, e a introdução de normas e
protocolos que induzem maior segurança. Normas obrigatórias de uso contínuo de oximetria de
pulso e capnografia, são consideradas particularmente importantes18,19. Infelizmente, a mortalidade
evitável associada à anestesia em países em desenvolvimento tem sido estimada em 100-1000 vezes
maior que a taxa relatada em países desenvolvidos20-24. Nesses cenários foi demonstrada uma falta
grave e sustentada de procedimentos que induzem segurança em anestesia e cirurgia.
Segundo a OMS, a fim de que nenhum paciente seja prejudicado pela anestesia, vários objetivos
deve ser atendidos, são eles:
• Os serviços de anestesia devem ser estruturados de forma mais segura.
• A formação profissional e instalações para a execução da anestesia devem ser melhoradas em
muitas partes do mundo.
• A segurança em anestesia obstétrica deve ser uma prioridade, por serem pacientes obstétricas
estas estão em risco particularmente aumentado para a anestesia.
• Devem ser desenvolvidas definições padronizadas globais de mortalidade relacionadas
à anestesia.
Checklist de segurança em anestesia geral | 83
• Todos os casos evitáveis de morte devem ser considerados uma tragédia, e as lições devem ser
aprendidas, a fim de reduzir o risco de recorrência.
• Entende-se que a prestação de serviços de uma anestesia segura depende de uma preparação
cuidadosa, o que é facilitado por uma abordagem sistemática que passa por várias etapas,
como rever o paciente, os aparelhos, equipamentos e medicamentos. Sendo uma das etapas a
verificação do sistema de anestesia, que é definido como:
• Qualquer máquina ou aparelho que forneça gases, vapores, anestésicos locais, ou agentes
anestésicos venosos para indução e manutenção da anestesia;
• Qualquer equipamento necessário para proteger as vias aéreas;
• Dispositivos de monitorização necessários para a manutenção continua da avaliação do paciente.
Verificação do sistema de anestesia
Na preparação para a anestesia, o sistema de anestesia deve ser verificado antes de cada ato anestésico, antes do início de cada operação do dia e depois de qualquer reparo ou manutenção e após a
introdução de novos equipamentos. A Figura 1, proposta pela OMS mostra um checklist de controle
universal, ideal para ser efetuado antes de anestesiar qualquer paciente. Se os itens desta lista estão
disponíveis e funcionando corretamente muitos acidentes podem ser prevenidos.
A anestesia geral é usualmente administrada em ambiente de centro cirúrgico, no entanto
pode ser executada em unidades de terapia intensiva, no Pronto Socorro, em setores destinados
a exames de imagem e exames endoscópicos. Existem normas e requisitos claros para a prestação
de anestesia segura em setores fora do Centro Cirúrgico, e recomendações para aquisição de
equipamentos. Mesmo que haja dificuldades financeiras, é de responsabilidade da gestão hospitalar a manutenção da operacionalização desses setores e o fornecimento de equipamentos,
medicamentos e outros insumos.
Atenção para a via aérea
A proteção e manutenção da patencia da via aérea de um paciente submetido à anestesia geral é
o evento mais crítico durante a indução.
No passado, os eventos adversos associados com o sistema respiratório foram os mais enfatizados
pela Sociedade Americana de Anestesiologia14, sendo os mais frequentes: intubação esofágica, intubação
inadequada, intubação traqueal difícil e aspiração16.
A incapacidade de manter a oxigenação em um paciente é uma das situações mais temidas em
anestesia. Falha no manejo adequado das vias aéreas contribui para mortalidade evitável associada
à anestesia em todo o mundo.
Um grupo de australianos desenvolveu uma série de algoritmos para anestesiologistas que estão
diante de pacientes em dificuldade aguda de causa desconhecida, que resultou em um “Manual
de Gestão de Crises”10, que foi distribuído durante anos através da internet e impresso. Embora
um teste de eficácia prospectivo ainda tenha de ser conduzido, a validação contínua do algoritmo,
em simulações baseadas nos relatos de incidentes anestésicos mostra que ela pode fornecer um
diagnóstico de trabalho em 99% dos casos. Em 60% dos casos, o manual conduziria a uma ação
corretiva em 40-60 segundos. Por exemplo, em situações de via aérea difícil abaixo segue a listagem
de materiais propostos para gerenciar esta situação em pacientes adultos, sem obstrução das vias
aéreas superiores25.
• Oxigênio
• Detector de CO2(capnógrafo)
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Sistema bolsa auto-inflável
Oxímetro de pulso
Aparelho de sucção(aspirador)
Meios para pedir ajuda
Máscaras faciais adequadas para ventilação manual
Material para via aérea orofaríngea número 3, 4, 5, 6 (cânula de Guedel)
Material para via aérea nasofaríngea número 6, 7 e 8 (cânula nasofaríngea)
Máscaras laríngeas número 3, 4 e 5
Tubos endotraqueais número 6, 7 e 8
Laringoscópio
Lâminas compatíveis número 3 e 4
Lâmina angular (por exemplo, laringocópio articulado)
Introdutor do tubo endotraqueal capaz de manter a forma
Estilete maleável
Lubrificante solúvel em água
Pinça de Magill
Fluxograma - algoritmo de via aérea difícil prontamente disponível para consulta.
Carrinho ou depósito de “via aérea difícil” (deveria idealmente ser lacrado, disponível dentro
de 60 segundos, com todos os equipamentos abaixo discriminados no seu interior, sendo
reabastecido imediatamente após cada utilização, e todos que atuam no centro cirúrgico
orientados para sua localização). Insumos sugeridos:
• Laringoscópio de cabo curto
• Lâmina reta (alternativa)
• Máscara laríngea do tipo fast-track com haste de estabilização, número 3, 4 e 5, tubos delicados
• Tubos traqueais especializados, do tipo aramado, reforçados, número 5 e 6,
• Microlaringoscópio de 5 e 6-mm
• Broncoscópio flexível com fonte de luz portátil
• Equipamento de fibra óptica para intubação com bateria sobressalente ou fonte de luz
• Material para manipulação das vias aéreas: anestésicos locais (sprays, geleia), bloco mordedor
• Tudo de duas vias do tipo Combi-tubo
• Cateter-tubo trocador
• Kit de cricotiroidostomias cirúrgica
Atenção para potencial perda sanguínea
A perda volumosa de sangue, especialmente quando combinada com instabilidade hemodinâmica,
tem sido claramente associada com pobre resultado cirúrgico14. Controlar a hemorragia e atenuar os
seus efeitos clínicos com reposição volêmica adequada são importantes componentes dos cuidados
intra-operatórios, inclusive o conhecimento clínico da ressuscitação. Em estudos epidemiológicos, a
hemorragia foi a principal causa de morte em vítimas de trauma26. O ATLS (Advanced Trauma Life
Support) curso dirigido pelo Colégio Americano de Cirurgiões, recomenda a inserção de dois acessos
de grosso calibre (jelco 14 ou 16).
Para todos os pacientes traumaticamente feridos o mais rapidamente possível, mesmo antes da
admissão hospitalar, associado a controle manual da hemorragia em casos de sangramento externo27.
Esta recomendação pode ser transferida para pacientes submetidos à anestesia geral para procedimentos cirúrgicos com risco potencial de grandes perdas sanguíneas.
Atenção para reação alérgica ou reações adversas em pacientes suscetíveis
Erro de medicação pode ser definido como um erro na prescrição, na dispensação ou administração
de um fármaco28 . Erro de medicação é um grande problema em todos os sistemas de saúde.
Incluindo erros perioperatórios resultando em morbidade e mortalidade de pacientes cirúrgicos29,30.
O erro humano contribui substancialmente para lesões devido a erros com medicação, substituição
ou troca inadvertida de medicação, e este é um problema mundial relacionada a anestesia 31-33. Neste sentido, recomenda-se o reconhecimento consciente e identificação do fármaco a ser administrado
durante a anestesia.
Dado o ambiente de trabalho altamente estressante em que o anestesiologista atua, as etapas
de preparação chave pode às vezes ser esquecidas ou ignoradas intencionalmente para economizar
tempo; estas etapas perdidas podem levar a danos ao paciente. Um grupo de americanos desenvolveu uma lista de itens considerados razoáveis e essenciais a serem considerados antes da indução da
anestesia, expostos a seguir34:
• Presença de dispositivo de ventilação manual
• Verificação do funcionamento adequado do aparelho de anestesia
• Aspirador funcionante
• Dispositivos de emergência de vias aéreas (tubo endotraqueal, mascara laríngea)
• Medicamentos de emergência
• Acesso venoso funcionante
• Monitorização recomendada
Com destaque para a necessidade de um espaço de tempo antes de cada anestesia, sem pressa,
para que a verificação e preparação do ambiente seja completa, que resulta em provável melhora da
capacidade do anestesiologista para responder às emergências, garantindo maior segurança nessas
situações 34. (Figura 1)
Experiências e resultados com a adoção do checklist de segurança
Após o reconhecimento da necessidade de se criar um ambiente de segurança no cenário
perioperatório35 e entendendo que o fator humano é um importante componente relacionado
ao erro e complicações 36 , a OMS propôs a difusão pelo mundo da adoção e prática de aplicação de um checklist de segurança em cirurgias 37,38 , com o objetivo de reduzir a morbidade
e mortalidade 39.
Do ano de 2009, data da divulgação do checklist proposto pela OMS, até o momento, vários
aspectos foram observados ao redor do mundo acerca da implantação, da eficácia, e dos resultados
após a implantação desta cultura de segurança, que envolve a anestesia de forma plena.
Após o processo de implantação alguns aspectos tem sido observados, como a necessidade de
consciência universal de um conhecimento completo pelos profissionais de saúde sobre como e
porque o checklist deve ser utilizado40.
Algumas instituições observaram melhorias nos resultados pós-operatórios, que estiveram
associados com melhor percepção do trabalho em equipe e um clima de segurança, sugerindo que
a implantação do checklist pode ter sido parcialmente responsável por estas mudanças na cultura de
trabalho41. Outras instituições observaram que as complicações diminuíram consideravelmente após
a intervenção com o referido checklist, além do estabelecimento de níveis elevados de cooperação
entre os membros da equipe interdisciplinar42 . Estas instituições verificaram também melhorias
no processo de comunicação entre os profissionais de saúde43 e outras observaram diminuição da
mortalidade cirúrgica em 30 dias44.
Figura 1 - Check list de Segurança em Anestesia (OMS)12
CHECK LIST DE SEGURANÇA EM ANESTESIA (OMS)12
Nome do paciente__________________________________________Número_______________
Data do nascimento____________________Procedimento________________________________
Sítio do procedimento____________________________________________________________
Check fatores de risco do paciente - se
sim circule e anote
Check recursos
ASA 1 2 3 4 5 E
Presente e
funcionando
VIA AÉREA
-Máscara
-Guedel/Canula nasofaríngea
-Laringocópio funcionando
-Tubos
-Fio guia - Bougies
Classificação de Mallampati
SISTEMA DE VENTILAÇÃO
-Vazamentos (um fluxo de gás fresco de
300mL/min mantem pressão > 30mcH2O)
-Cal sodada (cor, se presente)
-Sistema circular (testar duas bolsas, se
presente)
RISCO DE ASPIRAÇÃO
Não
ASPIRADOR
ALERGIAS
Não
FÁRMACOS E DISPOSITIVOS
-Cilindro de oxigênio (cheio e fechado)
-Vaporizador (cheio e posicionado)
-Acesso venoso
-Fármacos (anestesia venosa total conectada)
-Sangue e fluidos disponíveis
-Monitores (alarmes ligados)
-Humidificadores, aquecedores, termômetros
INVESTIGAÇÕES ANORMAIS
Não
MEDICAÇÕES
Não
CO-MORBIDADES
Não
EMERGENCIA
-Assistência
-Adrenalina
-Succinilcolina
-Sistema bolsa auto-inflável
-Mesa cirúrgica móvel
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Experiências com aplicação do checklist tem sido relatadas com especialidades cirúrgicas que
trabalham com anestesia geral. Por exemplo, a otorrinolaringologia e cirurgia de cabeça-pescoço,
descreve que após a implantação do checklist no processo de trabalho encontraram alguns aspectos positivos, como o melhor compartilhamento de informações relacionadas ao paciente entre
os membros da equipe, ou seja, uma melhor harmonia na atuação interdisciplinar45. Outras especialidades como a cirurgia plástica ainda se consideram em fase de absorção desta sistemática
de trabalho e incorporação da cultura de segurança, através do uso do referido checklist 46. Outras
especialidades médicas, como a traumato-ortopedia, ainda não conseguiram detectar melhorias
significativas nos índices de complicações 47.
Embora se relate que há evidências científicas suficientes para tornar o uso do checklit de segurança
da OMS como forma efetiva de comunicação interdisciplinar no perioperatório e retomada da
comunicação ao final do procedimento, de caráter obrigatório para o amplo espectro de procedimentos
operatórios, contribuindo para diminuição das complicações e mortalidade48. Por outro lado, revisões de vários estudos já publicados sugerem benefícios da utilização de checklists de segurança com
o objetivo de proporcionar melhorias em protocolos de adesão à segurança do paciente49, embora se
mencione que ainda necessite de estudos melhor desenhados para que sejam demonstradas fortes
evidencias sobre a eficácia destes checklists em ambientes hospitalares50.
O anestesiologista, como membro de uma equipe de atuação interdisciplinar, tem a oportunidade de influenciar a segurança e a qualidade do atendimento ao paciente. As conquistas do passado
permitiram que a especialidade buscasse trabalhar com segurança, mas não deve haver espaço para
complacência. Atualmente se depara com pacientes cada vez mais idosos e mais complexos, com várias morbidades associadas, com intervenções cirúrgicas de maior porte, com situações estressantes
e queda no rendimento, novos fármacos e dispositivos, novos monitores e diferentes equipamentos,
contribuindo para aumentar os riscos na execução do trabalho do anestesiologista. Em resposta a
esse ambiente de trabalho cada vez mais repleto de alternativas e complexo, a adoção de um checklist
tem a finalidade de estabelecer parâmetros protocolares, que deverão ser seguidos antes da realização de toda e qualquer anestesia geral, com a finalidade de maximizar a qualidade para minimizar
os riscos, sendo assim, antes de qualquer procedimento anestésico, o anestesiologista responsável
deve realizar o checklist do ambiente, do aparelho de anestesia, dos fármacos, da sala de recuperação
pós-anestésica, da necessidade de hemocomponentes, de terapia intensiva, não se eximindo da
responsabilidade de verificar os dados do paciente, o tipo de cirurgia, o sítio da cirurgia, sempre
estabelecendo um processo de comunicação harmônica, respeitosa e eficaz com os demais membros
da equipe interdisciplinar.
Todas as instituições devem ser encorajadas a adotar um checklist de segurança padronizado
que fique afixado no prontuário do paciente, a fim de que se evitem complicações e óbitos.
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Capítulo
08
Checklist de segurança em
anestesia regional
Erick Freitas Curi
Checklist de segurança em anestesia regional
Introdução
O checklist pode ser definido como “Uma lista de todas as coisas que você precisa saber, informações
que precisa encontrar ou coisas que você necessite obter em algum lugar, as quais você faz para garantir
que não se esquecerá de nada” 1.
O checklist está em crescente utilização na área médica e afins. O objetivo do seu emprego é
não esquecer nada que possa comprometer sua execução2 . Na anestesia, de uma forma geral e em
especial na anestesia regional, sua utilização tem um papel importante na segurança e qualidade da
anestesia (vide Capítulo: Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica).
Os profissionais da área de saúde estão sujeitos a cometerem erros que podem levar a consequências graves. Associado a isso, podem sofrer uma inf luência negativa do que pode ser
chamado de “desempenho de conformação de fatores” 2 . Neste item, podemos destacar as doenças, o envelhecimento, a fadiga e, em especial, a privação do sono. Esta seria uma importante
contribuição para aumentar os riscos de eventos adversos em anestesia. Segundo Samuel Gorovitz e Alasdair MacIntyre, um dos motivos que nos levaria a falhar em tarefas que fazemos seria
a “falibilidade inevitável”, ou seja, algumas coisas que queremos fazer simplesmente estariam
além da nossa capacidade 3,4 .
A World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA) publicou em 2010, por meio do seu
Comitê de Qualidade e Segurança o International Standards for a Safe Practice of Anesthesia. Dentre
os padrões definidos, os mais importantes dizem respeito à atuação profissional do anestesiologista.
Equipamentos para monitorização desempenham um papel importante na segurança da anestesia,
mas são considerados extensão dos sentidos humanos e das habilidades clínicas, ao invés de substitutos do profissional 5.
História
Apesar da história nos mostrar que os checklists passaram a ser usados com excelentes resultados
no final da década de 1930 na aviação, levou-se muito tempo para se descobrir sua importância na
medicina. Em 2001, o médico Peter Pronovost utilizou sua vasta experiência em estudos de métodos
de pesquisa clínica no Johns Hopkins Hospital, para elaborar o primeiro checklist6. O objetivo inicial
foi se concentrar em apenas uma das centenas de possíveis tarefas realizadas em pacientes críticos,
exatamente naquela que possuía importante impacto na morbidade e mortalidade de pacientes em
UTI: infecções de cateter venoso central. Peter listou, de um modo simples, em uma folha de papel
as tarefas que deveriam obrigatoriamente ser realizadas para a punção venosa central:
1. Lavar as mãos
2. Limpar a pele do paciente com antisséptico
3. Colocar campos cirúrgicos esterilizados sobre todo o corpo do paciente
4. Usar máscara, touca, avental e luvas
5. Recobrir com bandagem esterilizada a área de inserção após a instalação do cateter venoso central.
Checklist em Anestesia Regional (AR)
Este capítulo tem por objetivo apontar, de um modo prático, tarefas importantes que necessitam
ser realizadas em cada passo da preparação de um paciente que será submetido a uma AR, considerando a qualidade e a segurança na anestesia.
Checklist na Avaliação Pré-Anestésica
Avaliação Global: Trata-se da avaliação clínica global. Inicialmente uma anamnese ampla, complementada por questões relevantes à anestesia regional. Neste ponto tornam-se imprescindíveis,
além de exame clínico detalhado, também avaliações de exames complementares, julgamento sobre
a necessidade de consultas com outros especialistas, esclarecimentos e orientações ao paciente e ao
acompanhante, assim como, a entrega do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Avaliação Específica: A avaliação pré-anestésica do paciente a ser submetido à anestesia
regional, assim como a qualquer técnica anestésica, tem a finalidade fundamental de reduzir
sua morbimortalidade. Nos casos em que a anestesia regional pode ser uma indicação de técnica anestésica com segurança, deve-se inquirir especificamente sobre problemas na região a ser
puncionada (abscessos, tatuagens, processos inflamatórios locais) e sobre doenças neurológicas,
musculares e/ou ósseas pré-existentes.
Checklist na Sala de Operações
A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu uma lista de verificação que deve ser
utilizada nas salas de cirurgia de todo o mundo. Este instrumento recebeu o nome de Cirurgia
Segura Salva Vidas. O objetivo deste checklist é melhorar a segurança dos cuidados anestésicos
e cirúrgicos, assegurando a adesão às normas de cuidados em todo o mundo. Este checklist tem
melhorado o cumprimento das normas de segurança e ao mesmo tempo diminuído as complicações em cirurgias 7.
Apresentaremos a seguir uma série de itens que, no conjunto, dão forma a um checklist de
segurança para anestesia regional a ser realizado na sala de operações.
a) Time-out
Deve-se verificar os seguintes itens:
1. Local do procedimento
2. Lateralidade
3. Procedimento
4. Identidade do paciente
5. Alergia
6. Doenças Infecciosas6.
b) Verificação da Rede de Oxigênio
c) Sistema de Aspiração
d) Equipamentos para Manipulação de Via Aérea
e) Mesa Cirúrgica
f) Monitorização. Observar as determinações da Resolução nº 1.802/2006 do Conselho Federal
de Medicina. Esta dispõe sobre a prática do ato anestésico 8.
g) Acesso Venoso. Atentar para o uso obrigatório de luvas, fazer a correta assepsia do local da
punção, usar obrigatoriamente cânulas venosas, optar por cânulas com diâmetro interno de
no mínimo 20G (em adultos) e realizar uma fixação segura 9.
h) Diluição de vasopressores. Antes de realizar o bloqueio é conveniente que esteja devidamente
diluído pelo menos um fármaco com propriedades vasopressoras, sendo a efedrina, na diluição
de 5 mg/mL, o medicamento mais comumente utilizado no Brasil.
i) Reposição Volêmica
j) Lavar as mãos antes e depois do contato com o paciente e antes da realização de procedimentos invasivos e contato com fluidos do paciente.
Checklist de segurança em anestesia regional | 93
Checklist da Anestesia Regional
1. Preparação
Deve-se dar atenção especial à escolha do anestésico local e material a ser utilizado. Nos dias de
hoje, é inadmissível não se utilizar materiais de uso único e descartáveis.
2. Posição
O posicionamento do paciente para a realização da punção depende da preferência do
anestesiologista, porém ele deve estar familiarizado com as diversas posições, interessando o sítio da
cirurgia. Antes da realização da anestesia regional, seja anestesia neuroaxial ou bloqueios periféricos,
a monitorização do paciente deve ser mandatória (Resolução CFM 1802/2006) 8.
3. Projeção e Punção
Em se tratando de abordagem do sistema nervoso central e periférico, é obrigatório o uso de
máscara e luvas estéreis, a assepsia adequada da região a ser puncionada (clorexidina alcoólica) e a
colocação de campo estéril.
Checklist na Sala de Recuperação Pós-Anestésica
Devemos considerar que o Art. 4º da Resolução 1.802/2006 do Conselho Federal de Medicina8
apresenta-se como uma lista de verificação que devemos estar atentos na Sala de Recuperação
Pós-Anestésica (SRPA).
Assim:
Art. 4º - Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica
(SRPA) ou para UTI, conforme o caso.
§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o
procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista;
§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o
transporte do paciente para a SRPA e/ou UTI;
§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;
§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão
monitorados quanto:
a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e avaliação
contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia;
b) à respiração, incluindo avaliação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso;
c) ao estado de consciência;
d) à intensidade da dor.
A sala de cirurgia é um ambiente complexo, com múltiplos fatores que interagem entre si, incluindo
o paciente, os profissionais de saúde, os equipamentos, muitos complexos e diversificados, os medicamentos e há a possibilidade do erro humano, já que somos todos falíveis. Por mais competentes e dedicados que os profissionais possam ser, o problema da segurança tem muito mais a ver com sistemas
absolutamente caóticos, negligentes e desorganizados, sem qualquer sensibilização para a questão da
segurança, do que com as falhas dos profissionais que ali atuam. O checklist parece fornecer proteção
contra falhas. Ele nos lembra das tarefas mínimas necessárias e as tornam explícitas. Não só oferece a
possibilidade de uma verificação como também instila uma espécie de disciplina de alto desempenho.
É o primeiro passo que podemos dar em direção à diminuição das complicações e ao mesmo tempo é
uma demonstração de respeito ao paciente, à técnica e à nossa especialidade.
A busca pela criação e fiscalização de resoluções e/ou de regulamentação sanitária (RDC) que
garanta a monitorização mínima, a implantação de checklists e a criação de salas de recuperação
pós-anestésicas em hospitais públicos e privados do país tem como objetivo maior a segurança e a
qualidade em anestesia. A Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e a Comissão de Segurança
e Qualidade em Anestesia (CQSA/ SBA) têm um importante papel social e político na vigilância e
prevenção de eventos adversos no contexto da saúde nacional.
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Checklist de segurança em anestesia regional | 95
Capítulo
09
A simulação realística em
anestesia: destaque no
ensino-aprendizagem da
segurança
Claudia Marquez Simões
Joaquim Edson Vieira
A simulação realística em anestesia:
destaque no ensino-aprendizagem da segurança
A simulação é utilizada há décadas em diversas áreas que envolvem a segurança, como a aviação
civil e militar, forças armadas e indústrias nucleares. O uso da simulação na área médica é mais
recente e tem a anestesiologia como especialidade pioneira no seu uso1.
A utilização da simulação como metodologia para treinamento e didática na anestesia
foi encarada por muitos anestesistas, nos primórdios, de uma maneira cética, que não agregaria
nenhum valor na retenção da aprendizagem. No entanto, com o desenvolvimento de currículos mais completos, com objetivos de aprendizagem específicos associados à implementação
de uma cultura de segurança, a simulação tem conquistado cada vez mais espaço dentro de
nossa especialidade1-4 .
Na década de 80, um dos pioneiros no uso da simulação, David Gaba, começou a elaborar
cenários de simulação realística com anestesiologistas de diferentes formações e tempo de
experiência. Nestes cenários, falhas de equipamentos eram simuladas e a reação dos anestesiologistas era observada e filmada. A partir da análise destes casos iniciais, observou-se que os
anestesiologistas possuíam falhas em sua formação para realizar decisões e atuar em situações
de crise1.
A área médica até então valorizava muito pouco o estudo e desenvolvimento de capacidades
cognitivas e habilidades relacionadas à tomada de decisão, tendo seu foco em cenários estáticos
principalmente relacionados à patologia e radiologia1,5. O ambiente cirúrgico possui uma ampla
gama de fatores dinâmicos que tornam este enfoque demasiadamente simplista para aprimorar a
formação do anestesiologista4. Alguns fundamentos foram buscados na decisão naturalista, que se
baseia em contexto incerto e dinâmico, além de contar com a participação de múltiplos participantes, pressão constante e objetivos muitas vezes mal definidos, de maneira bem semelhante ao
cenário cirúrgico6.
Estas observações iniciais permitiram a criação de um currículo que guiou o uso da simulação
focado na anestesiologia: ACRM (Anesthesia Crisis Resource Management). A elaboração deste currículo foi fundamentada em dois pilares: um relacionado à tomada de decisão e cognição e outro
baseado no trabalho em equipe e controle de recursos.
A ideia da criação deste currículo foi derivada da aviação, onde existia um treinamento
nomeado como CRM: “Cockpit” Resource Management, que veio a ser transformado em “Crew”
Resource Management, ou seja, gestão dos recursos da tripulação. O desenvolvimento deste
treinamento padronizado foi fundamentado no grande número de acidentes da aviação civil, a
despeito do treinamento de algumas situações de emergência, como incêndios ou falhas mecânicas. No entanto, notou-se que a maior parte dos acidentes resultava da inabilidade da tripulação
em controlar seus recursos e principalmente, na interação da equipe visando otimizar os níveis
de defesa existentes.
A ideia desta fundamentação veio da chamada teoria do queijo suíço ou modelo de Reason7.
Para Reason, o acidente é resultante da combinação de falhas latentes (aspectos organizacionais)
e falhas ativas (desempenho humano). Na forma de diagrama observamos que cada setor e cada
medida para prevenção de acidentes é uma barreira no sistema organizacional. As barreiras são
sobrepostas, e sendo assim, sempre a barreira seguinte tem a possibilidade de corrigir falhas latentes
das barreiras anteriores (Figura 1).
Figura 1. O diagrama do queijo suíço,
adaptado de Reason, mostra como a
trajetória de um acidente ou erro passa
uma série de falhas nas barreiras de
segurança dos diversos processos, resultando então num evento adverso8.
A simulação no ensino-aprendizagem da cultura de segurança
A perspectiva histórica da implantação da simulação em suas diferentes abordagens sugere
os primórdios no uso da simulação para treinamento de habilidades, progredindo até o desenvolvimento de cenários complexos que exploram processos completos ao longo das últimas
décadas (Figura 2)2 .
Figura 2. Evolução histórica da simulação médica baseada no paciente, em procedimentos técnicos e na
abordagem do processo perioperatório de maneira global ao longo das últimas décadas.
A medida de efetividade da simulação como técnica educacional para o processo de segurança
é complexa e amplamente discutida. Existem estudos que demonstram, de maneira objetiva, os
resultados positivos da utilização do treinamento em simulação para reduzir efetivamente o número de erros que podem ser realizados durante um procedimento cirúrgico9. No entanto, é difícil
demonstrar a eficiência no aprimoramento global dos processos, a despeito da sensação de melhoria
observada por todos que vivenciam a experiência com simulação.
A simulação pode promover o desenvolvimento das competências técnicas, de comunicação e
trabalho em equipe. No entanto, ainda é necessário desenvolver o papel exato da simulação como
um mecanismo para formação de outras competências, como de gestão e segurança 2 . A descrição
das competências desejáveis a um médico foram descritas pelo Projeto CanMeds (Canadian Medical
Education Directions for Specialists). Os papéis ou habilidades que deveriam ser incluídas em todos
os níveis da educação médica descritos pelo projeto foram: especialista, comunicador, colaborador,
gerente, defensor da saúde, comprometido com educação continuada e profissional10. Este perfil
A simulação realística em anestesia: destaque no ensino-aprendizagem da segurança | 99
profissional, construído pela conjunção destas habilidades, transcende qualquer especialidade e
serve como base para perfis de competência mais específicos que podem vir a ser desenvolvidos.
Cada uma destas habilidades foi avaliada quanto ao potencial da simulação para seu desenvolvimento por meio de um sistema semelhante à faróis de trânsito, onde o verde demonstra que
a simulação tem boa utilidade no desenvolvimento desta área, apesar de ser pouco estudada; o
laranja demonstra que a simulação pode ser utilizada para o desenvolvimento destas habilidades,
mas ainda é pouco utilizada ou tem poucas evidências a favor; e o vermelho representa as áreas
onde a simulação não seria útil (Tabela 1).
Característica / habilidade
Evidências
Existem fortes evidências que treinamentos de
habilidades podem reduzir os riscos relacionados ao
atendimento ao paciente.
Especialista
1
Existem fortes evidências que o uso da simulação é
um bom método para ensinar e treinar habilidades de
comunicação.
Comunicador
1
Colaborador
Gerente
Defensor da saúde
Comprometido com
educação continuada
Profissional
1
A simulação comprovadamente tem aplicabilidade
nesta área, no entanto
seu uso para melhoria da
segurança do paciente ainda
é pesquisada.
Descrição
O desenvolvimento de trabalho em equipe pode ser
abordado pelo ambiente de simulação, no entanto
muitas vezes ainda é subutilizado pela dificuldade de
desenvolvimento e realização de cenários com este objetivo.
1
2
Os cenários de simulação favorecem o desenvolvimento
de características gerenciais e de liderança, essenciais
para a segurança do paciente. No entanto, as evidências
para esta aplicação ainda são fracas.
2
A construção de medidas que reforçam a segurança do
paciente é possível baseada em cenários de simulação,
no entanto esta área ainda é pouco utilizada e com
evidências frágeis.
2
A simulação estimula a reflexão e também estimula
o estudo pela observação e auto-avaliação. Ainda
existem poucas evidências sobre este objetivo de
desenvolvimento.
2
A simulação permite a criação de cenários para trabalhar
o desenvolvimento do profissionalismo de maneira
objetiva e melhor que aulas expositivas.
2
A simulação tem potencial
para ser utilizada nesta área,
mas é pouco utilizada ou tem
evidências fracas.
3 Simulação não é indicada
para esta área.
Tabela 1. Uso da simulação para desenvolvimento de habilidades focadas na melhoria da segurança
do paciente 2 .
A simulação permite a atuação dos profissionais em um ambiente seguro e controlado, de tal
forma que possa desempenhar suas ações sem o risco de causar nenhum evento adverso ao paciente. Ambas as situações que podem resultar no cenário podem ter aspectos construtivos: seja o de
sucesso da realização do procedimento ou condução do cenário, ou uma eventual falha ou erro.
O ambiente de simulação permite um aprendizado seguro, reflexão acerca das atitudes e medidas
tomadas possibilitando a melhoria do desempenho profissional, bem como o aumento da segurança
para o paciente.
O cenário da simulação permite a reflexão sobre comportamentos e não apenas habilidades. Atualmente, propõe-se até mesmo o uso da simulação in loco, com o objetivo de aprimoramento pessoal e
de equipe para episódios críticos no local real de trabalho, já tendo demonstrado benefícios11.
A simulação pode integrar os princípios de organizações de alta confiabilidade, caracterizadas
na área da saúde como instituições que oferecem cuidados seguros aos doentes. Todas as quatro
colunas principais de organizações de alta confiabilidade (Cultura de Segurança, Estrutura e Processos, Formação de equipes e Aprendizagem Organizacional) são necessárias para que o atendimento seguro seja oferecido ao paciente. Muitas vezes, se a segurança está em perigo, este não é um
problema apenas dos profissionais de saúde. Eles também podem ser vítimas das deficiências em
uma ou mais das colunas fundamentais da segurança, entre as quais encontramos a simulação como
ferramenta para auxiliar no processo de construção de segurança12 (Figura 3).
Figura 3. Princípios das organizações de alta confiabilidade na construção da segurança do paciente12 .
Levando em conta os diversos aspectos expostos do uso da simulação, podemos concluir que ela
constitui uma metodologia que pode ser um importante instrumento na construção de uma cultura
de qualidade e nos treinamentos para sua manutenção. No entanto, não podemos inferir que ela
será a solução para os problemas relacionados à segurança do paciente, mas pode ser um importante
auxiliar. A maior dificuldade atualmente é como comprovar a efetiva melhora nos desfechos do
paciente e redução de eventos adversos associados ao seu uso. Pela complexidade dos processos do
atendimento ao paciente, é difícil discriminar o impacto desta ação de maneira isolada, no entanto,
observamos o aumento da procura por treinamentos nos centros de simulação e até mesmo a incorporação na formação médica, como já acontece hoje em Israel13.
Embora já fundamentada, a simulação ainda tem espaço para pesquisas, notadamente sobre a
transferência dos benefícios desta na prática clínica. Estudo recente abrangendo diversas modalidaA simulação realística em anestesia: destaque no ensino-aprendizagem da segurança | 101
des de simulações e também seus propósitos sugere sua ampla aceitação em anestesiologia, porém
há evidências limitadas se tais resultados positivos se transferem para a prática clínica14.
O preparo dos ambientes e recursos em simulação não exclui a formação docente. O domínio
do conteúdo que fundamenta o treinamento em curso, a autonomia para atuação e planejamento,
além do reconhecimento de que a simulação é um ambiente de trabalho coletivo, são discursos
observados no processo de capacitação docente para uso da simulação15.
Quando buscamos evidências para respaldar o uso da simulação, nos deparamos ainda com dados
discordantes. Baseando-se nos resultados e práticas de áreas não médicas, que também lidam com
riscos como a aviação civil, observa-se que a simulação pode, efetivamente, ser uma ferramenta útil.
No entanto, estudos sobre retenção de práticas e atitudes obtidas nos ambientes simulados e seu reconhecimento no ambiente clínico real ainda se fazem necessários. Lembrando a citação de Gaba, o uso
da simulação parece encaixar-se perfeitamente no aprimoramento pela segurança do paciente: “...nenhuma indústria aonde vidas humanas dependem do desempenho do operador duvidou do benefício
do uso da simulação antes de incorporá-la…. A anestesia também não deve duvidar …”3.
Cultura de Segurança é
“Uma coleção de características e atitudes de uma organização, promovidas por seus líderes e internalizadas por
seus membros, que fazem a segurança uma prioridade absoluta”
(Conselho de Investigação de Acidentes da NASA)
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Capítulo
10
Sistemas informatizados
em anestesiologia e a
interface com o prontuário
eletrônico do paciente
Giorgio Pretto
Maria José Carvalho Carmona
Sistemas informatizados em anestesiologia e a interface
com o prontuário eletrônico do paciente
Introdução
Os prontuários eletrônicos em anestesiologia são conhecidos como Sistemas Informatizados em
Anestesiologia (SIAs)1 e devem compreender todas as possibilidades de inclusão de dados realizadas por
anestesiologistas e não somente no perioperatório. O termo é baseado na definição mais utilizada
na literatura internacional, AIMS (Anesthesia Information Management System).
A anestesiologia sempre buscou melhorar a qualidade de seus registros, relatórios ou fichas de
anestesia, e com a evolução da informática um novo caminho se abriu na tentativa de se obter registros
precisos, confiáveis e padronizados, juntamente com a possibilidade da criação e gerenciamento de
grande quantidade de informações, para pesquisas e futuras análises.
Desde a década de 1980, várias tentativas de informatização da anestesia foram feitas, com vários
avanços, mas até hoje não foi desenvolvido um SIA amplamente aceito. Uma das principais dificuldades da área da anestesiologia é a necessidade da apresentação gráfica dos dados, baseados em uma
linha de tempo que apresente grande quantidade de informações em uma só imagem. Essa apresentação diferenciada e específica para a anestesiologia causou grande atraso no desenvolvimento
de softwares específicos. Outras especialidades necessitavam basicamente de campos para digitar
textos e/ou planilhas. Atualmente há muitos programas, aplicativos e plataformas que conseguem
executar esta tarefa, seja vinculada ao prontuário eletrônico da instituição ou como programa específico para o registro da anestesiologia, sendo que a implantação de um SIA é principalmente uma
decisão estratégica e não uma deficiência técnica da área de informática. Apesar disso, em várias
instituições, a anestesiologia é a única especialidade que continua a fazer seus registros no papel.
Vários softwares foram desenvolvidos e adequados para a utilização em medicina, mas muitas
novas tecnologias foram incorporadas - tanto na medicina quanto na informática-, gerando novas
necessidades com constantes modificações e reajustes, caracterizando uma área dinâmica e em
contínua transformação.
Acompanhando a evolução da informática, os SIAs estão se transformando em complexas
interfaces de cuidado centrado no paciente, com vários módulos para as diferentes necessidades e
integrando evoluções multiprofissionais, prescrições eletrônicas, gerenciamento de contas e estoques,
exibição de exames laboratoriais e/ou de imagem, automatização de fluxogramas e oferecendo
sistemas de auxílio à decisão e prescrições.
Vários estudos mostraram que o relatório eletrônico da anestesia apresenta registros mais completos, fidedignos, legíveis, padronizados, com menor perda de informações e prontuários. Também
foi demonstrado que, nos registros manuais, valores de sinais vitais são omitidos, principalmente
os com grandes alterações, ou registrados como limites fisiológicos normais. Registros ilegíveis são
outro grande problema dos prontuários manuais. É importante salientar que após a implantação
dos SIAs, raramente ocorre a volta ao prontuário físico/manual 2 .
Atualmente poucas instituições utilizam SIAs, no Brasil não temos estimativas precisas do uso
de sistemas informatizados em saúde. Em estudo avaliando 140 departamentos acadêmicos
americanos, em 2008, 23% utilizavam alguma plataforma informatizada e 21% das instituições estavam
em processo de implantação de algum tipo de sistema3. Em 2011 foi realizada uma pesquisa por
e-mail para os anestesiologistas da Sociedade Americana de Anestesiologia, com apenas 12,3% de
respostas (615 profissionais), destes, 24% utilizam e 26% estavam instalando ou procurando por
SIAs4. Em 2010 foi realizada avaliação em 22 países europeus, incluindo 252 centros acadêmicos de
anestesiologia. Dos centros pesquisados, 86 responderam ao questionário e destes, 15 utilizam, 13
estão implementando e 16 estavam selecionando algum SIA 5.
Funções do prontuário eletrônico e possibilidades de melhorias
O processo de informatização em saúde está acontecendo em todo o mundo e muitas instituições
já utilizam sistemas em algumas áreas, mas dificilmente todos os setores estão unificados em um só
ambiente digital. Eles são conhecidos como Sistema de Informação em Saúde – citados na literatura como HIS (Health Information System). Os SIAs idealmente devem estar integrados ao sistema
hospitalar, pois quando existem vários softwares diferentes em uma mesma instituição, a integração
posterior entre eles é extremamente difícil.
Figura 1 - Modelo de Sistema de Informação Hospitalar
As principais funções esperadas dos SIAs são coletar e gravar dados, permitir acesso a todo o
prontuário a qualquer momento, fornecer sistemas de auxílio a decisões, facilitar a administração e
contabilidade e auxiliar pesquisas e ensino.
Muitas possibilidades de melhorias podem ser obtidas através dos SIAs, sendo as principais2:
1. Melhor qualidade do cuidado ao paciente;
2. Mais tempo para o paciente;
3. Maior aderência aos guidelines da instituição;
4. Otimização de recursos através da identificação das reais necessidades da instituição (como
momentos de maior ou menor utilização de materiais e de recursos humanos);
5. Agilidade e precisão na contabilidade;
6. Rastreamento de eventos adversos e/ou eventos sentinela;
7. Prevenção e/ou diminuição nos erros de medicação;
8. Utilização de leitor de códigos de barras;
9. Configuração de alarmes inteligentes;
10.Sistemas de auxílio à prescrição e à decisão.
Cada instituição deve fazer seu planejamento para definir quais funções são fundamentais para
iniciar a adequação ao prontuário eletrônico, podendo deixar algumas funções para serem executadas após a adaptação inicial. As equipes devem perceber quais serão as melhorias possíveis para
Sistemas informatizados em anestesiologia e a interface com o prontuário eletrônico do paciente | 105
manterem-se motivadas durante o processo de implantação do SIA, pois equipes e líderes motivados são fatores decisivos na agilidade e no sucesso da mudança para o novo prontuário eletrônico2 .
Para proporcionar maior aceitação pela equipe, os SIAs devem ser intuitivos e fáceis de utilizar, necessitando de menos tempo com registros e liberando os profissionais para dedicarem mais
tempo para o paciente. Se após a implantação completa do SIA for necessário mais tempo para
executar o mesmo registro que era feito manualmente, o sistema deve ser revisado e melhorado,
pois a agilidade nos registros é fundamental. A diminuição do tempo gasto com registros é o fator
mais importante para a aceitação da equipe2 .
Dentre as melhorias possíveis, aquelas relacionadas à segurança do paciente são as de maior
interesse para a anestesiologia, e os SIAs podem ajudar em vários aspectos6:
1. A utilização de prescrições eletrônicas com sistemas de auxílio à prescrição;
2. Sistemas de dupla checagem;
3. Avisos automáticos de erros e lembretes tipo “pop-up”;
4. Uso de alarmes inteligentes;
5. Prescrições eletrônicas podem relacionar as dosagens com o peso, evitando sobredoses
ou subdoses;
6. Estabelecer protocolos de diluição e administração;
7. Informar tempos e vias ideais de administração de medicações;
8. Avisos de interações medicamentosas;
9. Correções de doses baseadas nas patologias informadas;
10.Lembretes automáticos de profilaxias indicadas para patologias (profilaxia de trombose venosa profunda, profilaxias em pacientes pós-infarto agudo do miocárdio, etc.);
11.L embretes automáticos de acompanhamento de exames laboratoriais relacionados
com medicamentos.
A informatização dos prontuários idealmente deve incluir sistemas de auxílio à decisão e à prescrição, que devem auxiliar toda a equipe a beira do leito, fornecer fácil acesso aos protocolos da
instituição em qualquer terminal de acesso ao sistema. Os sistemas de auxílio à decisão facilitam a
padronização dos tratamentos, diminuem as omissões de terapias e, consequentemente, reduzem
a morbimortalidade7. Bates e Gawande demonstraram diminuição de prescrições erradas após implantação de um sistema de auxílio à prescrição8.
A utilização de alarmes inteligentes é outra possibilidade de grande interesse para a anestesiologia. A configuração habitual dos monitores tem elevada taxa de falsos alarmes, podendo
alcançar mais de 90%, gerando pouco impacto no cuidado ao paciente. A alta ocorrência de falsos
alarmes pode dessensibilizar a equipe para os eventos realmente críticos e em algumas situações
levam à desativação dos alarmes do monitor. Os SIAs possibilitam a configuração de alarmes
inteligentes, definindo regras adicionais para o disparo dos alarmes e reduzindo a incidência de
falsos eventos9.
Em relação aos erros de dosagem de medicação, foi demonstrada diminuição de 80% do total
de erros de doses excedendo a máxima recomendada após 3 anos de utilização do SIA 8. Em artigo
de Poon e colaboradores relacionando sistemas informatizados (prontuário e prescrição eletrônica,
leitores de código de barras) e erros graves com medicações mostrou os seguintes resultados10:
1. Redução de 55% dos erros de prescrição (39% do total);
2. Redução de 100% dos erros na transcrição da prescrição (12% do total);
3. Redução de 67% dos erros na entrega dos medicamentos pela farmácia (11% do total);
4. Redução de 51% dos erros na administração (38% do total).
A utilização de prontuários informatizados possibilita maior precisão e agilidade na contabilidade, pois podem ser definidos campos obrigatórios de preenchimento e análise automática
de inconsistências, cabendo à instituição definir quais são as partes do prontuário que são
fundamentais para a qualidade do registro e para a segurança do paciente. O prontuário só
poderá ser finalizado quando todos os campos essenciais estiverem preenchidos e os erros corrigidos. Esses mecanismos geram prontuários mais completos e menos revisões, estando mais
rapidamente prontos para a contabilidade e cobrança. Spring e colaboradores demonstram que
somente após implantação completa do SIA na sua instituição que todas as contas puderam ser
cobradas adequadamente11.
Grande parte do retorno financeiro da utilização dos SIAs é vinculada à cobrança mais rápida e
precisa das contas, da diminuição dos questionamentos dos usuários ou convênios e do maior fluxo
de caixa gerado na instituição11.
A remuneração por desempenho é outra realidade proporcionada pelos SIAs, pois é possível
avaliar automaticamente os prontuários finalizados buscando quais profissionais geram
registros completos, com atenção aos itens relacionados à qualidade e segurança, que não são
devolvidos e nem necessitam de correções. Esses profissionais melhoram a qualidade do
processo de cuidado ao paciente e geram economia para a instituição, podendo ter uma remuneração diferenciada 2 .
É importante lembrar que a implantação dos SIAs pode não melhorar, por si só, a qualidade
do cuidado ao paciente. É necessário treinamento de toda a equipe e políticas de educação
continuada, pois é fundamental que todos conheçam as ferramentas e estejam capacitados a
utilizá-la corretamente1,2 .
Atualmente há algumas evidências que suportam a utilização dos SIAs2:
1. A profilaxia de náuseas e vômitos em pacientes de alto risco para o evento (II-1b);
2. Maior precisão dos sinais vitais (II-2a);
3. Mais sinais vitais inseridos (II-2a);
4. Legibilidade (II-2a);
5. Aumento no comunicado de eventos adversos/ sentinela (II-2a);
6. Registros nos tempos corretos (II-2b);
7. Mais campos completos (II-2b);
8. Administração de antibióticos certos e no tempo correto (II-2b).
Mineração de dados e KDD (Knowledge Discovery in Databases)
Atualmente grandes bancos de dados com quantidades enormes de informações são formados
em instituições de saúde, ultrapassando a capacidade humana de análise. Para conseguir
extrair conhecimentos destes dados são necessárias técnicas de Mineração de Dados e de
Descoberta de Conhecimentos em Bases de Dados (Data Mining e “KDD” – Knowledge Discovery
in Databases) para buscar informações novas, úteis e demonstração de tendências não conhecidas. A situação mais comum atualmente nas instituições de saúde é a de “muitos dados, pouco
conhecimento gerado”12 .
O processo de KDD é um conjunto de atividades contínuas que compartilham o conhecimento descoberto a partir de uma base de dados, sendo composto por cinco etapas: seleção dos dados,
pré-processamento e limpeza, transformação, mineração dos dados, interpretação e avaliação
dos resultados12 .
Figura 2 - Etapas do processo de Descoberta de Conhecimentos em Bases (KDD) de Dados Mineração de Dados
As novas tecnologias de mineração de dados e de KDD possibilitam trabalhar com enormes
bancos de dados de maneira automatizada, conforme protocolos previamente estabelecidos pelas
equipes e pela instituição, podendo fazer análise automática de indicadores, preparar relatórios,
análises de eventos, avaliação de dados fundamentais para a gestão e qualidade do atendimento. É
necessário um trabalho inicial para definir quais campos devem ser avaliados e quais as suas relações, a frequência com que a análise deve ser feita, em que formato deve ser apresentado (gráficos
ou tabelas), meio de envio (SMS ou e-mail) e para quem deve ser enviado12 .
Idealmente os SIAs devem ser preparados para KDD e mineração de dados antes da sua completa
instalação, pois alterações estruturais em um sistema em funcionamento são muito mais complexas
e por vezes necessitam de mudanças de linguagens de programação ou tecnologia de software, o que
pode se tornar inviável. A automatização de análises de dados e indicadores possibilita redução da
carga de trabalho para as pessoas responsáveis por este setor, gerando retorno financeiro, e sua não
utilização pode ser considerada como desperdício.
A mineração de dados fornece inúmeras possibilidades de análises automatizadas e suporte a
decisões e condutas, ficando a cargo da instituição definir suas prioridades e quais análises fundamentais devem ser feitas. É importante que seja dada prioridade para a entrada de dados através de
checkbox e checklist (que necessitam somente de um clique para inserir a informação no sistema),
pois é mais rápido do que escrever, padroniza a informação, facilita a análise e a mineração de dados.
Os campos para texto livre apresentam vários problemas:
1. possibilitam que sejam inseridas informações erradas;
2. dados sem padronização;
3. uso de siglas e abreviações que não deveriam ser utilizadas;
4. praticamente inviabilizam a análise automática dos dados;
5. necessitam da leitura de campo por campo em busca de erros;
6. maior ocorrência de não-conformidades.
A maioria dos programas hospitalares é desenvolvida em módulos, para que cada instituição
compre o software com as funções que atendam às necessidades individualizadas de cada local. O
prontuário eletrônico deve ser único e centralizado no cuidado do paciente, com os módulos complementares orbitando o sistema 2 .
Sistemas desenvolvidos diretamente para a anestesiologia provavelmente serão melhores e mais
funcionais que programas feitos para outras áreas ou adaptados para nossa especialidade, mas necessitam de cuidado na integração com o prontuário eletrônico da instituição. Vários programas
não diretamente vinculados ao prontuário eletrônico fornecem informações sobre os pacientes,
principalmente relacionados com exames laboratoriais ou de imagem, e por vezes não são integrados com os prontuários eletrônicos, necessitando somente acesso à intranet hospitalar ou à internet
para acessar esses dados. A opção por outros programas adicionais ao prontuário eletrônico deve
incluir investimentos na garantia de funcionalidade contínua da rede.
Para a utilização de um sistema totalmente digital, é fundamental que exista um sistema de gravação redundante, ou seja, que os dados sejam gravados em dois locais diferentes, garantindo que
problemas técnicos não signifiquem a perda irrecuperável dos dados1,2 .
Principais dificuldades relacionadas aos SIAs
A decisão estratégica de implantação do SIA deve ser cuidadosamente planejada, pois várias
novas necessidades terão de ser atendidas e resistências terão de ser superadas. As maiores dificuldades na implementação são1,2,13:
1. falta de recursos na instituição;
2. resistência dos profissionais;
3. receio de aumento ou agravamento de questões médico-legais;
4. integração entre os monitores e os SIAs;
5. interferência no atual fluxo de trabalho;
6. aumento do tempo gasto com registros;
7. necessidade de novo aprendizado;
8. tecnofobia.
Existe um retorno financeiro a médio e longo prazo, mas necessita de um investimento inicial
alto, o que por vezes inviabiliza os SIAs, e o ganho em qualidade e segurança pode ser difícil de ser
quantificado, gerando dúvidas sobre o custo-benefício do sistema. Cada software necessita de uma
configuração de hardware compatível e podem ser utilizados somente alguns módulos do sistema,
podendo variar muito de uma instituição para outra os custos de implantação. No momento da
compra do sistema é importante compatibilizar o SIA com o sistema de informação hospitalar já
disponível na instituição.
Normalmente são necessários dois terminais para cada sala de cirurgia: um para os funcionários
da enfermagem e um para o anestesiologista. Adicionalmente alguns terminais disponíveis para os
cirurgiões e para a chefia da enfermagem, que podem ficar fora das salas de cirurgia.
Em relação às questões médico-legais, não há suporte nenhum na literatura de que o uso de
sistemas informatizados em saúde aumente o número de processos médicos, nem de que dificulte a
defesa do profissional1,13,14.
A gravação automática dos sinais vitais no prontuário e a apresentação dos mesmos em uma interface gráfica-visual é o grande desafio dos SIAs. Monitores de marcas diferentes têm uma codificação
própria e dificilmente será possível captar registros de monitores diferentes em um mesmo software,
necessitando uma padronização e uma fidelização a uma única empresa. Os desenvolvedores dos SIAs
deverão entrar em contato com os produtores dos monitores para integrarem os formatos, códigos e
banco de dados entre os sistemas, o que requer grande trabalho, testes e readaptações contínuas.
Algumas instituições adotaram uma resolução parcial, sem a integração do monitor com o SIA,
sendo que os sinais vitais são inseridos manualmente e o SIA somente constrói a interface gráfica.
Considerando que o padrão é a ficha manual e que os dados são inseridos diretamente pelo anestesista,
o profissional somente passaria a inserir os dados em formato eletrônico. É uma possibilidade de
utilizar todas as outras vantagens dos prontuários eletrônicos sem resolver o problema da confiabilidade dos dados inseridos manualmente, solução que facilita a implantação dos sistemas, mas não
é a ideal e dificulta a criação de bancos de dados viáveis para análise.
Novos problemas decorrentes da implantação dos SIAs irão ocorrer, sendo os mais comuns os
erros de preenchimento, dificuldades em aprender a usar o novo sistema, registros parciais, protocolos salvos e novas “não conformidades”. A utilização de protocolos e descrições salvas e/ou
padronizadas é uma vantagem, pois diminui o tempo de preenchimento dos registros, mas se não
for dada a devida atenção à individualização da descrição, vários erros irão ocorrer.
Deve ser responsabilidade dos líderes das áreas abordar os profissionais que estejam cometendo
erros de preenchimento e tomar medidas corretivas, se necessário. O sistema pode ser configurado
para impedir que um prontuário seja finalizado sem que alguns campos específicos sejam preenchidos, mas dificilmente será possível impedir que informações erradas ou sem sentido sejam utilizadas
nestes campos, o que gera um prontuário completo, mas errado1.
Certificação digital e eliminação do papel
Certificado digital é um documento eletrônico que contém o nome, um número público exclusivo denominado chave pública e muitos outros dados que mostram quem somos para as pessoas
e para os sistemas de informação. A chave pública serve para validar uma assinatura realizada em
documentos eletrônicos15.
Os conceitos fundamentais da certificação digital são a disponibilidade (acessível ininterruptamente), privacidade, autenticidade e autorização, integridade (fidelidade do documento ao teor
original) e não-repúdio (impede a negação de autoria)15.
A Medida Provisória nº 2200, instituiu a Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil
para garantir a autenticidade e a integridade de documentos eletrônicos através da sistemática da
criptografia assimétrica (chaves públicas e privadas). Com a ICP-Brasil, definiu-se a Autoridade
Certificadora Raiz - AC Raiz, que é o Instituto Nacional de Tecnologia da Informação – ITI. É de
responsabilidade da AC Raiz emitir, expedir, distribuir, revogar e gerenciar os certificados das AC
de primeiro nível15.
A eliminação do papel é um dos objetivos dos prontuários eletrônicos, por apresentar várias vantagens:
1. facilitar a armazenagem e a logística;
2. diminuir o espaço físico necessário;
3. facilitar o manejo de prontuários com menos perda de informações;
4. reduzir custos;
5. possibilitar a manutenção das informações por tempo indeterminado;
6. diminuir a utilização de recursos naturais.
A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS) em conjunto com o Conselho Federal
de Medicina (CFM) estabeleceu as normas de segurança mínimas necessárias para que o prontuário eletrônico seja totalmente digital e mantenha suas garantias éticas e legais. A Resolução CFM
1821/2007, no Artigo 3º, contém as determinações sobre o assunto, sendo uma das principais a
definição de que esses sistemas atendam aos requisitos do “Nível de garantia de segurança 2” do
manual da SBIS15.
Para a definição dos requisitos, a SBIS realizou revisões das experiências de projetos similares,
bem como utilizou diversas normas e padrões nacionais e internacionais, de forma a garantir um
alinhamento com as tendências mundiais e plena adesão com a legislação nacional. Os fundamentos dos requisitos são normas internacionais ISO (International Organization for Standardization).
A Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (S-RES) é um processo de auditoria
em sistemas informatizados que armazenam informação identificada de saúde. Essa auditoria verifica
se o sistema atende a 100% dos requisitos obrigatórios definidos no Manual da Certificação15.
Uma das principais dificuldades em alcançar os requisitos necessários é a certificação digital,
que é uma forma de garantir a autenticidade dos registros e fornecer uma assinatura digital para
todos os profissionais que insiram dados no prontuário eletrônico, independente da função que
exerçam na instituição.
Fluxo de implementação dos prontuários eletrônicos
Ao se decidir pela utilização de um sistema de prontuário eletrônico, vários passos devem ser
avaliados e planejados para que, quando for iniciado o processo de implantação, todo o planejamento e os cronogramas estejam prontos.
A primeira avaliação deve ser em relação às necessidades da instituição e quais as expectativas
da direção e das equipes, para poder decidir qual dos vários SIAs existentes no mercado será utilizado,
quais os custos e as possibilidades de retorno sobre o investimento.
Após definir qual sistema será utilizado, é fundamental definir um fluxo de implementação,
estabelecer metas e prazos, disponibilizar hardware e software compatíveis, escolher os líderes
em cada área estratégica, manter um consultor específico para a área da anestesiologia, fazer um
período de teste e reajuste (quando o SIA e o prontuário físico-manual deverão ser preenchidos
conjuntamente), manter um especialista no software à disposição na maior parte do tempo, possibilitando esclarecer as dúvidas das equipes na hora em que elas surgirem, estabelecer um programa
de treinamento e educação continuada, manter canal aberto para novas sugestões e demonstrar os
resultados conforme forem obtidos1.
A implantação do prontuário eletrônico do paciente requer grande esforço institucional e de
todas as equipes envolvidas, necessitando de investimento, planejamento e dedicação, mas pode
significar importante melhora na qualidade do cuidado e na segurança do paciente, dois dos maiores objetivos da assistência à saúde.
1. Muravchick S, Caldwell JE, Epstein RH et al. - Anesthesia information management system implementation: a practical guide.
Anesth Analg, 2008;107:1598-1608.
2. Balust J, Macario A - Can anesthesia information management systems improve quality in the surgical suite? Curr Opin Anaesthesiol,
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15. Sociedade Brasileira de Informática em Saúde. Disponível em: <http://www.sbis.org.br>. Acessado em: 02/06/2012
Capítulo
11
O termo de consentimento
informado: aspectos
bioéticos e legais
José Mauro Mendes Gifoni
Onofre Alves Neto
O termo de consentimento informado:
aspectos bioéticos e legais
A bioética surgiu no século XX, tendo como foco questões éticas, sociais, filosóficas, legais,
humanísticas, dentre outras relacionadas com a assistência à saúde, sendo fundamental na solução
de conflitos na prática médica diária.
É certo que a indicação de qualquer método diagnóstico ou terapêutico deve ser do médico, que
dispõe do conhecimento científico especializado e necessário, todavia, a sua realização não pode ser
executada, em regra, sem a anuência do paciente, principal interessado1.
Dentre os princípios bioéticos aplicados à medicina, pelo menos quatro, têm aceitação praticamente
universal na sociedade moderna: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.
Com relação à autonomia, ao longo dos tempos, a relação médico-paciente se desenvolveu com
um enorme conteúdo absolutista e paternalista, atribuindo-se ao médico, na maioria dos casos,
amplos poderes para estabelecer sua conduta, na condição de detentor do conhecimento.
Posteriormente, desenvolveu-se a ideia da valorização da dignidade da pessoa humana, princípio este
consolidado na Declaração Universal dos Direitos do Homem e na Constituição Federal (CF) de 1988.
Assim, o termo de consentimento informado (TCI) surgiu como um apanágio deste princípio,
conferindo ao paciente o máximo respeito à sua autodeterminação, na medida em que lhe permite
o direito de consentir ou rejeitar quaisquer indicações técnicas de caráter preventivo, diagnóstico
ou terapêutico que tenham repercussão em sua integridade física, psíquica ou social, nos termos
definidos pela Organização Mundial de Saúde.
No terreno da legalidade e da ética médica, restou definitivamente consolidada a importância do
TCI como um direito inquestionável do paciente.
A CF, em seu Título II, Cap. I, art. 5º, X, tratando dos Direitos e Garantias Fundamentais,
estabeleceu: “São invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito de indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação”.
Já o Código de Ética Médica (C.E.M.) vigente, por sua vez, no Cap. I, dos Princípios Fundamentais, inciso XXI, destaca: “No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com
seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes,
relativas aos procedimentos diagnosticados e terapêuticos por ele expressos, desde que adequados
ao caso e cientificamente reconhecidos”.
O Capítulo IV, referente aos Direitos Humanos, veda ao médico: “art. 22 Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a
ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte; art. 24. Deixar de garantir ao paciente o
exercício do direito de decidir livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua
autoridade para limitá-lo”.
No tocante à relação com pacientes e familiares (Cap. V), é vedado ao médico: art. 31 –
“Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a
execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte”;
art. 34 – “Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do
tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse caso, fazer
a comunicação a seu representante legal”.
É importante ressaltar que em caso de pesquisa científica, a exigência é muito maior, de acordo
com o que preceitua o C.E.M. (art. 101), que torna defeso ao médico: “Deixar de obter do paciente
ou de seu representante legal o termo de consentimento livre e esclarecido para a realização de pesquisa envolvendo seres humanos, após as devidas explicações sobre a natureza e as consequências
da pesquisa. Parágrafo único. No caso do sujeito de pesquisa ser menor de idade, além do consentimento de seu representante legal, é necessário seu assentimento livre e esclarecido na medida de
sua compreensão”.
A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que criou o Comitê de Ética em Pesquisa
(CEP) e a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep), determinou: “O respeito devido à
dignidade humana exige que toda pesquisa se processe após consentimento livre e esclarecido dos
sujeitos, indivíduos ou grupos que por si e/ou por seus representantes legais manifestem a sua anuência à participação na pesquisa”.
A Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1802/2006 delimitou o campo da
responsabilidade profissional do anestesiologista para com o paciente.
Por conta disso, podemos inferir que a anestesiologia é a única especialidade em que o médico tem, praticamente, todas as suas obrigações regulamentadas, estabelecidas e escritas de
forma detalhada, saindo da regra geral do terreno especulativo de apuração de uma possível
falha por negligência, imperícia ou imprudência, em caso de demanda ética ou judicial, para
uma simples constatação, na grande maioria dos casos, do cumprimento ou não de um dever
legal previamente determinado.
Assim, é da maior importância, do ponto de vista preventivo quanto a eventuais implicações
processuais éticas, cíveis, administrativas ou penais, que o anestesiologista tenha um amplo conhecimento de todos os pormenores ali elencados, de modo a se permitir o exercício da especialidade
com o máximo de segurança.
Destarte, não é possível ao anestesiologista praticar a sua arte em absoluto respeito à vida
humana, mantendo a saúde do ser humano como o alvo de toda a sua atenção e usando o melhor do progresso científico em prol do paciente, como requer e exige o C.E.M., se desconhece
a íntegra desta Resolução e não a aplica em todos os seus requisitos – sem exceção, à unanimidade dos seus pacientes.
Um detalhe pouco considerado pelos anestesistas do Brasil inteiro, capaz de provocar sérias repercussões jurídicas e éticas, é a exigência legal do preenchimento de um termo de consentimento
informado específico para o ato anestésico em todos os pacientes (Anexo I – contém o rol de fichas
que são partes obrigatórias da documentação da anestesia: pré-anestésica; do ato anestésico propriamente dito; e pós-anestésica), exceto em condições de urgência 2 .
Diante do que está disposto na Resolução, a simples ausência deste documento poderá implicar
em sanções podendo ajudar o julgador a firmar uma convicção de culpa pelo descumprimento do
dever de informação.
O Código Civil de 2002, art. 15, também reforça a natureza importante do TCI: “Ninguém pode
ser constrangido a submeter-se, com risco de vida, a tratamento médico ou a intervenção cirúrgica”.
No art. 186, diretamente aplicado igualmente à responsabilidade médica, é ainda mais contundente: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e
causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.
O Código Penal, ao se reportar aos crimes contra a liberdade individual (Cap. VI, art. 146),
caracteriza o constrangimento ilegal, com pena de detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa, deixando clara a possibilidade de sua aplicação ao tratamento médico que desrespeite a autonomia
do paciente fora das situações previstas e estabelecidas no próprio C.E.M., ao definir em seu
§ 3º, que não se compreendem na disposição deste artigo, inciso I: “A intervenção médica ou
O termo de consentimento informado: aspectos bioéticos e legais | 115
cirúrgica, sem o consentimento do paciente ou de seu representante legal, se justificada por
iminente risco de vida”.
Por todas estas evidências, não há dúvida de que a legislação brasileira protege o paciente em
caso de má informação médica, uma vez que mesmo não sendo previsto explicitamente em lei, o
consentimento pode e deve ser concretizado por qualquer método, inclusive a manifestação oral3.
Esta última hipótese, em face da judicialização da medicina e da verdadeira avalanche de processos indenizatórios oportunistas, visando unicamente a locupletação financeira dos interessados,
só excepcionalmente deve ser empregada pelo médico, preferencialmente diante de testemunhas
idôneas, não esquecendo o facultativo de fazer o devido registro no prontuário.
Convém enfatizar que a simples elaboração do TCI e sua assinatura pelo paciente e pelo médico
também não isentam o profissional de responsabilidade, em caso de dano com culpa comprovada
(negligência, imperícia ou imprudência). Além disso, nada impede que o profissional seja apenado
por dano moral e/ou material resultante da ausência do consentimento informado, desde que o
órgão julgador entenda que o déficit de informação tenha sido suficiente para causar algum prejuízo
ao paciente.
De acordo com a doutrina e a jurisprudência majoritárias em nosso país, a relação médico-paciente se enquadra nitidamente nas regras estabelecidas no Código de Defesa do Consumidor
(CDC), no que diz respeito à prestação de serviços, colocando o médico na condição de fornecedor,
contudo, faz-se mister ressaltar que o art. 14, § 4º, deste texto legal, é taxativo quando exige a verificação de culpa como pressuposto da responsabilidade médica.
Merece registro a linha de pensamento de nossa Jurisprudência sobre o assunto:
Responsabilidade civil - Médico. Consentimento informado. A despreocupação do facultativo
em obter do paciente seu consentimento informado pode significar - nos casos mais graves - negligência no exercício profissional. As exigências do princípio do consentimento informado devem ser
atendidas com maior zelo na medida em que aumenta o risco, ou o dano. Recurso conhecido. (REsp
436827/SP. Julgado 01/10/2002 Relator: Ministro Ruy Rosado de Aguiar)
Responsabilidade civil - Hospital. Consentimento informado. A Santa Casa, apesar de ser instituição sem fins lucrativos, responde solidariamente pelo erro do seu médico, que deixa de cumprir
com a obrigação de obter consentimento informado a respeito de cirurgia de risco, da qual resultou
a perda da visão da paciente. Recurso não conhecido. (REsp. 467878 R. Julgado em 04/12/2002.
Publicação DJ em 10/02/2003. Relator Min. Ruy Rosado de Aguiar).
Indenização- Danos materiais decorrentes de intervenção cirúrgica - Ausência de demonstração
de culpa do médico em relação às sequelas sofridas pelo paciente - Responsabilização, entretanto, pela
falta de adequada cientificação do operado, quanto aos efetivos riscos do procedimento operatório
- Teoria do consentimento informado - Dever de indenizar - Sentença de parcial procedência mantida - Recurso desprovido. (CR 2960124500 SP. J. 04/11/2008. 1ª Câm. Dir. Privado. Publicado em
17/11/2008. Rel.de Santi Ribeiro).
“Apelação cível. Responsabilidade civil. Dano moral. Erro médico e hospitalar. Videolaparoscopia.
Perfuração de alça intestinal. Peritonite. Responsabilidade do cirurgião assentada na falha do dever
de informar, associada à conduta do hospital, ambos assentindo em alta da paciente com indicações de instalação de quadro infeccioso. Erro médico. Falha no dever de informar. Negligência do
pós-operatório. Falha na prestação dos serviços hospitalares. Ausência de consentimento informado. Dever de informar inerente à realização de procedimentos médicos de risco. Conquanto a
perfuração de alça intestinal se insira nos riscos do procedimento a que foi submetida a autora,
o que não tipificaria imperícia, houve falha na não cientificação prévia. Conduta agravada pela
negligência na sequência do procedimento, em face da sintomatologia apresentada pela autora,
a quem foi dada alta precoce, propiciando o agravamento do quadro e instalação de peritonite.”
(Ag 1009647. Publicação em 13.05.2008. Relator: Ministro Ari Pargendler)
É fato inconteste que as condições de trabalho do médico sofreram uma reviravolta dramática e
estressante no mundo capitalista.
O discípulo de Hipócrates, historicamente, sempre foi um profissional de muito prestígio,
considerado como um ponto de apoio da família e, às vezes, até tratado como um membro honorário do clã familiar... Nas últimas décadas, porém, sua relação com o paciente tem sofrido um
desgaste considerável.
Atualmente, o paciente-consumidor, salvo raras exceções, não tem mais a opção de livre escolha,
sendo obrigado a buscar o atendimento de um preposto de seu plano de saúde, com quem não tem a
menor empatia. Não o procura, na maioria das vezes, por recomendação de amigos ou parentes, mas
simplesmente porque é mais um nome disponível na lista de técnicos credenciados4.
Além disso, o corre-corre da vida moderna e a desproporcional demanda de pacientes necessitados em relação ao número de profissionais capacitados resultou numa redução do tempo de
consulta e, consequentemente, na menor interação médico-paciente, tanto no atendimento público
quanto no privado.
Os procedimentos eletivos sob anestesia ou sedação só deverão ser realizados após o esclarecimento do paciente ou seu responsável legal quanto aos riscos, benefícios, alternativas e limitações e
com o devido preenchimento do TCI.
É fundamental constar do referido documento a data e horário em que foi preenchido e assinado pelo paciente ou responsável legal, sendo recomendável a execução deste ato na avaliação
pré-operatória e não no momento da cirurgia, nada impedindo o trabalho em equipe (o profissional
responsável pela avaliação pré-anestésica não precisa ser o encarregado da condução da anestesia
propriamente dita)5.
Em procedimentos excepcionais de emergência, com risco iminente de morte para o paciente (por
exemplo, uma amputação de membro por fasceíte necrotizante num politraumatizado inconsciente,
não acompanhado por familiares), é dispensada a assinatura do TCI na impossibilidade de o doente
fazê-lo, sendo que o anestesiologista e o cirurgião devem notificar no prontuário a condição de “emergência”, a data, horário e validarem a sua assinatura com carimbo contendo o registro do CRM.
Na primeira oportunidade em que os médicos responsáveis tiverem diante de si o paciente em
estado de completa lucidez, os esclarecimentos necessários serão prestados, seguidos do competente registro no prontuário. Nestas condições, se o paciente concordar, pode assinar a declaração
de consentimento informado mesmo depois da cirurgia, com registro da hora e data em que tomou
conhecimento do fato.
Persistindo por mais tempo a incapacidade mental ainda que temporária do enfermo, a comunicação será feita o mais rapidamente possível aos familiares e/ou responsáveis legais, sendo conveniente
colher-se a assinatura do representante legal manifestando sua anuência ao esclarecimento prestado.
É dever intransferível e irrecusável do médico proporcionar ao paciente todas as informações
úteis concernentes ao diagnóstico, prognóstico, exames complementares, percentual de riscos,
chances de sucesso e insucesso terapêutico (quando possível e disponível na literatura especializada),
fornecendo esses detalhes numa linguagem simples e acessível ao leigo.
A informação deve ser passada de uma forma clara, concisa, transparente e não alarmista,
valorizando ao máximo a relação médico-paciente no que diz respeito ao envolvimento de confiança mútua e compromisso com a saúde do paciente, de forma individualizada, destacando-se
os pormenores de cada caso, evitando-se o uso de um só modelo de texto para todos os pacientes,
como ocorre em contratos de adesão com empresas de telefonia.
Quanto mais personalizado for o TCI maior será o seu valor jurídico! Já os termos genéricos
tendem a ser minimizados em seu potencial de esclarecimento pelos magistrados.
Não se pode esquecer que a base do consentimento informado, peça jurídica de grande valor atual para resguardo da conduta médica em face de futuras demandas jurídicas, é a parceria
médico-paciente, em respeito à autonomia do enfermo, tornando-se condição imprescindível que
as informações adequadamente passadas, sejam inteiramente compreendidas pelo doente 6.
Se não estiver explícito numa linguagem fácil, acessível a leigos, fruto do diálogo em que as
dúvidas mais importantes do doente foram tiradas em relação ao diagnóstico, formas de tratamento e prognóstico, garantido o direito de recusa a qualquer tempo, pouco valor se lhe atribuirá
nos campos ético e jurídico.
De um modo geral, havendo sintonia entre médico e paciente, rarissimamente a verdade
precisa ser omitida. Vale lembrar que excepcionalmente existe o paciente que não quer ser
informado e este também é um direito seu inquestionável. É imperativo que o médico avalie
e estude o perfil psicológico do paciente e escolha o momento adequado de revelar-lhe uma
notícia grave, mas, quando isso é feito de modo adequado, o paciente se sente amparado por
saber que tem alguém de confiança que se preocupa com ele e lhe é solidário até nos momentos
mais difíceis.
Na quase totalidade dos casos, o médico que, de forma paternalista, esconde do paciente determinada informação, está desrespeitando sua autonomia e sua integridade enquanto cidadão.
O tema em apreço é tão relevante do ponto de vista bioético que o CFM, em recente publicação oficial (maio de 2012), anunciou a criação de um foro multidisciplinar no âmbito da Câmara
Técnica de Bioética da entidade, composto por representantes da Medicina, Direito, Filosofia,
Enfermagem, Bioética, Psicologia etc., para elaborar recomendações centradas na abordagem da
autonomia e a valorização da relação médico-paciente, tendo o grupo de estudo já se definido pela
designação “consentimento informado e esclarecido”, com previsão de uma abrangência ampla
do estudo, compreendendo a opção pela via verbal ou escrita, formas de leitura e entendimento
do paciente, recusa do procedimento, estímulo ao diálogo, relação de confiança, anotações no
prontuário, entre outras medidas7.
Portanto, o termo de consentimento informado é um instrumento da maior relevância no
tocante à qualidade e segurança em anestesia, pois, ao mesmo tempo em que proporciona ao paciente
o pleno esclarecimento de sua condição patológica e dos métodos diagnósticos e terapêuticos aos
quais irá se submeter, em respeito e consideração ao seu direito à informação, também comprova
o caráter ético e técnico correto da atitude médica, cumprindo fielmente o que determina uma
boa relação médico-paciente, quando registra no documento a anuência do doente após devidamente cônscio dos riscos e benefícios do procedimento anestésico-cirúrgico programado e de
comum acordo.
1. Torres AF. - O Princípio da autonomia e o termo de consentimento livre e esclarecido. J CRMPB (João Pessoa), 2007;(72).
2. Gifoni JMM - Implicações da Resolução 1802/2006 Para o Exercício da Anestesiologia. Rev Cearense Anestesiol, 2007;1: 32-33.
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4. Gifoni JMM, Matos FAS, Maia PEG - Da Responsabilidade Por Erro Médico: Aspectos Éticos, Cíveis e Penais. Fortaleza, Expressão Gráfica e Editora, 2007.
5. Gifoni JMM - Aspectos Éticos e Jurídicos da Avaliação Pré-anestésica, em: Fernandes CR, Mota EC, Gomes JMA - Como Prevenir
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6. Guz G. O consentimento livre e esclarecido na prática da assistência médica: um estudo da jurisprudência dos tribunais brasileiros [dissertação mestrado]. São Paulo, Faculdade de Saúde Pública da USP, 2007.
7. Conselho Federal de Medicina. Consentimento informado: médicos contarão com recomendações. Medicina CFM, 2012;
27(208):11
Capítulo
12
Como evitar os erros
relacionados aos
medicamentos
Marcos Charf
Rogério Luiz da Rocha Videira
Eugenie Desirèe Rabelo Néri
Como evitar os erros relacionados aos medicamentos
O erro de medicação é o tipo de erro mais frequentemente cometido durante o atendimento
médico-hospitalar. Sua ocorrência e propagação podem envolver a participação de vários profissionais e equipamentos da área da saúde. Se não for interceptado adequadamente, seus efeitos podem
atingir o paciente, causar danos graves e expor os profissionais e as instituições a processos cíveis,
criminais e administrativos1.
Estima-se que, a cada ano, ocorram aproximadamente 7.000 mortes nos Estados Unidos por
essa causa, relacionadas a aumento de mais de US$ 2 bilhões de dólares no custo do atendimento
hospitalar2 . Na Grã-Bretanha o custo direto com erro de medicação equivale a 300 - 600 milhões
de dólares por ano3.
Na prática anestésica o erro de medicação também é o tipo de erro mais comumente observado.
Sua incidência depende do método usado para detectá-lo. Pode variar de 1/100 a 1/169 anestesias,
ao se usar ficha de coleta de dados voluntariamente preenchida após cada anestesia 4,5 , até 1/10
administrações de medicamento, quando se efetua a observação direta da atividade do anestesiologista e
se inclui o registro inadequado do que foi administrado na definição de erro6.
Entretanto, o potencial de erros graves na anestesiologia é maior do que em outras especialidades, devido ao número de diferentes medicamentos e seringas usadas sequencialmente num mesmo
procedimento, ao efeito potente dos medicamentos anestésicos e vasoativos, às diversas vias de administração usadas em um mesmo paciente e à pressão para que o trabalho seja realizado no menor
tempo possível, muitas vezes em ambiente inadequado e sob o efeito da fadiga7.
Os erros de medicação são a causa mais comum de morte relacionada à anestesia. Em estudo
realizado na Dinamarca, foram responsáveis por 1/3 dessas mortes, das quais metade foram relacionadas a problemas no uso de bombas de infusão venosa, o que evidencia a importância do problema
da interação homem-tecnologia no nosso ambiente de trabalho8,9.
Taxonomia da segurança: violação, erro e evento adverso
Um dos grandes problemas ao se abordar o tema da segurança do paciente relacionada ao uso de
medicamento é o emprego inadequado de conceitos por diferentes autores, o que dificulta a comparação entre os diversos estudos. Para melhor compreender a complexidade da atividade laboral
humana, é recomendado que se tente realizar uma abordagem que integre três dimensões10:
1. Comportamento: são os atos observáveis, isto é as intervenções físicas realizadas pelo profissional no seu ambiente de trabalho;
2. Cognição: percepções, conclusões, intenções e planejamentos que, em geral, não podem ser
observados, mas podem ser verbalizados pelo profissional;
3. Ambiente: com suas restrições e estímulos, tanto físicos quanto sociais e monetários, para
que o profissional tenha o comportamento adequado e atinja o objetivo desejado.
Inicialmente, é muito importante que se faça uma distinção conceitual entre erro e violação11.
Violação: é o ato intencional de não seguir a regulamentação, procedimento ou protocolo adotado em uma determinada instituição ou região por um grupo de profissionais. Nem sempre as
instituições reprimem as violações, pois podem ser beneficiadas com ganhos relacionados à maior
produtividade ou eficiência.
Erro: é o ato que não resultou no que era desejado. Não é intencional. Nos termos da tríade da
qualidade (estrutura – processo - resultado) o erro ocorre durante o processo de atendimento. Se
for interceptado antes de alcançar o paciente, não se transformará em evento adverso. Em termos
cognitivos o erro pode ser classificado como um planejamento inadequado ou uma execução inadequada12 (Figura 1).
Erro de medicação: para os objetivos deste capítulo, é o erro que ocorre no processo de uso de
um medicamento sob a responsabilidade de um profissional da saúde.
Figura 1. Classificação do erro de acordo com o modelo cognitivo de James Reason12 .
Modificado de: Ferner RE. An agenda for UK clinical pharmacology: medication errors. Br J Clin Pharmacol
2012;73:912–6.
Evento adverso medicamentoso: é a lesão ou sintoma indesejável causado ao paciente durante o processo de uso de um medicamento ou pela sua não-utilização quando estiver indicado.
Nos termos da qualidade, o evento adverso está relacionado ao resultado, pois se relaciona a uma
alteração produzida no estado de saúde do paciente. O evento adverso medicamentoso nem sempre está relacionado ao erro de medicação, pois pode ser um efeito colateral de um medicamento
usado corretamente.
Figura 2: Relação entre erros de medicação e eventos adversos. A prioridade da segurança deve ser a redução
dos eventos adversos, pois os erros são muito comuns e frequentemente são interceptados antes de se
transformarem em evento adverso, isto é causar algum dano ao paciente2 .
Modificado de: Preventing Medication Errors: Quality Chasm Series, 2007.
Como evitar os erros relacionados aos medicamentos | 123
De acordo com o National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention
(NCC-MERP) erro de medicação é definido como qualquer erro evitável que pode levar ao uso
inapropriado de medicamento e pode causar dano ao paciente, enquanto o medicamento está
sob controle do profissional de saúde ou do paciente13. Embora essa definição seja adotada em vários estudos, a caracterização da inevitabilidade de um erro é extremamente complexa, sujeita a
falhas e depende do conhecimento existente no momento da análise. Por isso, neste capítulo, não
será incluído o critério de evitabilidade na definição de erro e o foco será o uso de medicamento
sob controle de um profissional de saúde.
Etapas do processo de uso de um medicamento
O erro pode ocorrer nas etapas de prescrição, transcrição. dispensação, preparo, administração,
monitoração dos efeitos do medicamento ou registro do que foi realizado6 (Tabela 1).
Etapa
Definição
Prescrição
fase que envolve a ação de solicitar que um medicamento seja administrado. Pode ser
verbal, escrita ou simplesmente uma intenção mentalizada pelo anestesiologista durante a
realização de um procedimento anestésico.
Transcrição
fase relacionada ao processamento da prescrição, seja por meio eletrônico ou manual, que
representa a interface de comunicação entre o profissional que realizou a prescrição e aquele
que tornará o medicamento disponível para uso. Durante anestesia, nessa fase é crucial a
correta comunicação oral com o auxiliar que sairá para trazer o medicamento solicitado.
Dispensação
fase que se inicia quando o farmacêutico avalia a prescrição feita e torna o medicamento
disponível para o profissional de saúde que o administrará. As atividades dessa fase incluem
a verificação da prescrição, o transporte do medicamento do local de armazenamento ao
local onde será usado e o preparo efetivo para sua administração ao paciente.
Administração
fase que representa a interface entre o medicamento e o paciente. Inclui a verificação, pelo
profissional de saúde, dos 5 acertos: 1) a identidade do paciente, 2) o medicamento que será
administrado, 3) a dose, 4) o horário e 5) a via.
Monitoração
fase que envolve a avaliação dos efeitos físicos e psicológicos do medicamento administrado.
Registro
fase na qual o profissional de saúde registra o que efetuou e, quando apropriado, a resposta
do paciente ao que foi administrado.
Tabela 1. Etapas do processo de uso de um medicamento.
Entretanto, o potencial de eventos adversos graves é maior do que em outras especialidades,
devido ao número de diferentes medicamentos e seringas usadas num mesmo procedimento, o que
implica em alto risco de troca de medicamento7. Esse risco fica evidente quando consideramos o
número de tarefas que precisamos realizar para efetuar uma simples injeção venosa em bolus de um
medicamento14 (Tabela 2).
Sequência de tarefas
1. Abrir a gaveta do equipamento de anestesia*
2. Retirar a seringa da gaveta
3. Retirar a seringa da embalagem
4. Jogar a embalagem no lixo
5. Retirar a agulha da gaveta
6. Retirar a agulha da embalagem
7. Jogar a embalagem no lixo
8. Acoplar a agulha na seringa
9. Fechar a gaveta do equipamento de anestesia
10.Pegar a etiqueta apropriada para a seringa
11.Colar a etiqueta na seringa
12.Abrir a gaveta do equipamento de anestesia
13.Retirar o antisséptico com álcool da gaveta
14.Retirar da embalagem
15.Jogar for a a embalagem
16.Fechar a gaveta do equipamento de anestesia
17. Abrir a gaveta do equipamento de anestesia
18.Retirar o frasco/ampola da gaveta
19.Abrir o frasco/ampola
20.Jogar fora a embalagem
21.Limpar o frasco/ampola com álcool
22.Inserir a agullha/seringa no frasco/ampola
23.Aspirar a dose do medicamento para a seringa
24.Retirar o ar da seringa
25.Colocar o frasco/ampola no equipamento de anestesia
28.Remover a agulha da seringa
29.Adaptar a seringa à torneira de 3 vias
30.Manipular a torneira para a posição desejada
31.Injetar a dose apropriada do medicamento
32.Retornar a torneira à posição inicial
33.Certificar se o fluxo de infusão venosa foi restabelecido
34.Abrir a gaveta do equipamento de anestesia
35.Retirar uma tampa de proteção para colocar na torneira de 3 vias
36.Retirar da embalagem
39.Colocar uma tampa protetora na seringa
40.Colocar a seringa na superfície do equipamento de anestesia
41.Registrar a dose, via e o horário em que o medicamento foi administrado
Tabela 2. Sequência de tarefas necessárias para administrar um medicamento em bolus venoso.
Modificado de: Fraind et al. Anesthesiology 2002;97:139–47.
Tipo de erro
Incidência4
Definição
Omissão
19%
medicamento não administrado quando era indicado
Repetição
11%
administração de dose extra de medicamento
Troca
27%
medicamento incorreto administrado ao invés do que estava prescrito
Inserção
nd
medicamento administrado que não estava prescrito
Dose Incorreta
32%
massa, concentração ou taxa de infusão administrada diferente
da desejada
Via incorreta
2%
medicamento administrado por via diferente da desejada
Tabela 3. Classificação dos erros de medicação, conforme o ato observado. (nd – não discriminado)
Categoria
Definição
do Erro
A
Circunstâncias ou eventos que têm a capacidade de levar ao erro.
Ex.: dois medicamentos com nomes parecidos são armazenados lado a lado.
B
Um erro ocorreu, mas não chegou até o paciente.
Ex.: ampola de epinefrina encontrada na gaveta onde deveria estar a efedrina.
C
Um erro chegou até o paciente, mas não produziu dano.
Ex.: o paciente recebeu dose extra de anti-ácido.
D
Um erro chegou até o paciente e exigiu monitoração extra.
Ex.: a bomba de PCA foi programada e forneceu dose excessiva de morfina.
E
F
Um erro causou dano temporário ao paciente e exigiu intervenção ou tratamento extra.
Ex.: o paciente recebeu penicilina, apesar da alergia conhecida. Teve rash cutâneo, tratado
com anti-histamínico.
Um erro resultou em internação hospitalar ou seu prolongamento por dano temporário.
Ex.: paciente ambulatorial recebeu dose excessive de fentanil e precisou ficar internado no
hospital até o dia seguinte.
G
Um erro pode ter contribuído ou resultado em dano permanente ao paciente.
Ex.: o paciente recebeu dose excessiva de anticoagulante e teve acidente vascular cerebral.
H
Um erro resultou em evento adverso quase fatal.
Ex.: o paciente recebeu bloqueador neuromuscular ao invés de antibiótico, precisou de
intubação traqueal e suporte ventilatório.
I
Um erro pode ter contribuído ou resultado na morte do paciente.
Ex.: solução concentrada de KCl foi administrada em bolus ao invés de infusão ev.
Tabela 4. Classificação dos erros de medicação, quanto aos seus efeitos, segundo a NCC-MERP13.
Obs.: os erros classificados E-I são relacionados com eventos adversos.
O Australian Incident Monitoring Study, que analisou 2.000 incidentes relatados durante anestesia,
identificou que 144 incidentes envolveram troca de medicamento, que foi administrado ou quase,
e que em mais da metade desses erros estavam envolvidas ampolas ou seringas15. As características
desses incidentes foram:
• 33% envolveu ampolas
• mais de 40% envolveu seringas
• em mais da metade dos incidentes com seringas, essas tinham o mesmo tamanho
• em mais da metade dos casos envolvendo seringas, elas estavam corretamente identificadas
• em 81% dos 144 casos o medicamento errado foi administrado
• o risco de administração do medicamento errado é maior se o medicamento estiver em seringa (93%) do que em ampolas (58%)
Em 64 incidentes anestésicos relatados ao Sindicato dos Médicos do Reino Unido, 19 foram por
troca de medicamento, 16 por dose errada e 14 por medicamento administrado a pacientes alérgicos. De forma similar, relatos de vários países também mostram achados preocupantes. 3
A cada ano, nos Estados Unidos, o Institute for Safe Medication Practice (ISMP) recebe cerca
de 1.500 relatos de erros de medicação graves. Aproximadamente 25% desses estão relacionados
à confusão com nomes e 25% com etiquetagem e embalagem. O ISMP estima que apenas 1 a 2%
dos eventos são relatados voluntariamente (Figura 3). O número total de pacientes que sofreram
lesão, por confusão nos nomes, é estimado em 10 mil e quantidade similar foi vitima de problemas
causados pelo rótulo ou embalagem3.
Figura 3. Iceberg representando o erro de medicação. (desenhada pelo autor - MC)
Os erros de medicação ocorrem quando fatores humanos e estruturais interagem durante
o processo de uso de um medicamento. Na anestesia essas etapas podem ser traduzidas como
a escolha mental do medicamento (prescrição), seguida pelo ato de retirar a ampola ou frasco
da gaveta do aparelho de anestesia (dispensação), transferindo seu conteúdo para uma seringa,
com eventual diluição (preparo) e administração do conteúdo da seringa ao paciente, pela via
escolhida, com atenção para observar os efeitos do que foi administrado (monitoração) e registro
adequado do que foi realizado, para evitar que outros profissionais administrem erroneamente o
mesmo medicamento.
Condições latentes e fatores desencadeantes na prática clínica são importantes causas de erros.
A simplificação dos processos e a introdução de verificações nas várias etapas podem ajudar a reduzir tanto a incidência do erro quanto a magnitude das suas conseqüências16. O modelo do “queijo
suíço”, de James Reason é uma representação gráfica de como as defesas, barreiras e salvaguardas de
um sistema podem ser ultrapassadas e produzir um evento adverso17 (Figura 4).
Figura 4: Modelo do “queijo suíço” que enfatiza a contribuição de múltiplos fatores do sistema para que
ocorra um evento adverso. Modificado de Reason J12 .
Em termos de ergonomia, o objetivo deve ser o de se estabelecer condições físicas do ambiente,
cognitivas do profissional e organizacionais da instituição que tornem o ambiente de trabalho mais
agradável e adequado e estimule a comunicação entre os profissionais. É fundamental que haja
aceitação da ocorrência do erro, tornando-o mais transparente e que haja mais oportunidades de
interceptação antes que o erro alcance o paciente e se transforme em evento adverso10.
Ambientes com pouca iluminação, semelhança nas apresentações ou nomes dos medicamentos,
assim como cansaço e automatismo, que levam à leitura inadequada do rótulo, podem levar a
eventos adversos graves 7.
Esse é, portanto, o cenário relacionado à administração de medicamentos, durante procedimentos anestésicos, onde vários medicamentos de diferentes classes farmacológicas são utilizados,
por vezes, em condições de grande estresse e injetados rapidamente, podendo resultar em efeito
diferente do esperado3,7.
Durante a vida profissional de um anestesiologista, estima-se que sejam efetuados um total de
até 500 mil atos de administração de medicamentos aos pacientes18. Contar com a infalibilidade
em tantas ocasiões equivale a negar a característica humana de quem exerce essa especialidade.
Embora exortação para que haja maior atenção possa ser feita, em termos sistêmicos essa é uma
intervenção pouco eficaz. A falibilidade é um fator que precisa ser reconhecido para que o sistema
se adapte a essa deficiência e se torne mais seguro.
Intervenções como a retirada de medicamentos de alto risco das estações de trabalho, a padronização da localização das ampolas e frascos, a compra de medicamento já apresentado em seringas
e o uso de aparelhos que possam reconhecer, registrar e confirmar tanto de forma visual quanto
auditiva qual medicamento está sendo administrado são algumas das intervenções que têm sido
propostas para reduzir os efeito da falibilidade humana19.
Fatores
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Semelhança entre o tamanho das ampolas
Desenho e tamanho inadequado do recipiente que contém o medicamento
Rotulagem deficiente (Figura 5)
Falta de contraste entre as letras e o fundo (Figura 5)
Letras de cores iguais
Tamanho e/ou forma semelhante das letras
Nomes conflitantes, por vezes parecidos, com seqüências silábicas que acabam incorporando uma
pronúncia errada
A existência de vários nomes comercias para um mesmo medicamento
A adoção e imposição de cores e contrastes que atendem mais ao interesse comercial do fabricante,
do que a segurança do paciente
Erro de comunicação, oral ou escrita, entre a prescrição e a administração
Falta de padronização, rotulagem e armazenamento levando a mistura sem identificação
Falta de identificação de seringas
Falta de identificação em frascos de soluções onde são acondicionados medicamentos
Deficiência visual do(s) operador(es) do sistema (preparo-administração)
Cansaço e fadiga do operador
Ambiente de trabalho inadequado (mal iluminado, muito ruído)
Pessoal sem qualificação adequada
Tabela 5. Fatores que podem contribuir para a troca de medicamento7,20 .
As ampolas devem ter impressão com tamanho de letra, contraste e negrito que facilitem a leitura.21
A falta de contraste entre as letras impressas nas ampolas e o fundo, infelizmente ainda é observado
nas ampolas de medicamentos disponíveis no mercado brasileiro. Na Figura 5 pode ser vista uma
ampola de atropina identificada com letras impressas na cor branca, que dificulta a leitura do nome
do medicamento. No caso apresentado, foi necessário colocar a ampola contra um fundo azul para
aumentar o contraste e melhorar a visualização do nome do medicamento. (Figura 5)
Figura 5. Ampola de atropina com identificação impressa na cor branca sobre vidro transparente, de difícil
leitura se não houver fundo contrastante.
Estudo realizado pelo Departamento de Farmácia da Mercer University de Atlanta - EUA
avaliou durante 21 anos (1976 a 1997) os eventos adversos relacionados a medicamentos. Foram relatados 1.520 eventos distribuídos em reações a medicamentos (52%), alergias (25%),
administração errada de medicamentos (15%) e interações medicamentosas (8%). Nesse estudo,
o número de óbitos (29%) chama a atenção. Grande parte desses óbitos poderia ter sido evitada,
pois foi relacionada à falha na prescrição ou na administração do medicamento, sendo o erro
humano o principal fator contribuinte7.
Apesar da crescente preocupação mundial com a segurança do paciente e da elaboração de
protocolos preventivos, o erro de medicação em hospitais pode ocorrer até uma vez a cada cinco
administrações, embora o dano ao paciente, isto é o evento adverso seja estimado em 1 a 2%, mesmo
em hospitais acreditados pela Joint Commission3,22 .
Diante da elevada probabilidade da ocorrência de erros de medicação durante as atividades cotidianas do anestesista, serão apresentadas a seguir, atitudes que quando adotadas reduzem os riscos
de erro de medicação. Os erros relacionados à prescrição de medicamentos não serão abordados
neste capítulo.
Troca de medicamentos
Estudo realizado pela Canadian Anesthesiologists Society mostrou que 85% dos anestesiologistas
admitiram que já tiveram alguma experiência com a troca na administração de medicamentos, 98%
com conseqüências mínimas, porém com o relato de quatro óbitos18. Tal incidência pode ser devida
ao fato do anestesiologista ser o especialista mais diretamente envolvido com a utilização de medicamentos por via venosa, dentre as especialidades médicas.
Alguns estudos apresentam relatos de trocas de medicamentos por via venosa, a saber: água
destilada por cloreto de potássio, atropina por prostigmina, atropina por adrenalina, Quemicetina®
(cloranfenicol) por Quelicin® (succinilcolina), Wycillin® (benzilpenicilina procaína + potássica)
por Quelicin® (succinilcolina), Aramin® (metaraminol) por Prostigmina® (neostigmina). Algumas
dessas trocas resultaram em danos irreversíveis para o paciente7,15,23,24.
Troca de medicamentos injetados indevidamente no espaço peridural também são relatadas.
Os medicamentos mais frequentemente envolvidos nas trocas foram: cloreto de potássio, tiopental,
metoclopramida e diferentes antibióticos24. Como conseqüência foram observadas dor, paresia,
contrações clônicas, sinais de hiperreatividade autônoma, paraplegia e até morte.
O erro de medicação por administração na via errada é estimado em aproximadamente 1/ 5.000
anestesias. Novos sistemas de conexão entre seringas e cateteres estão sendo desenvolvidos cuidadosamente para evitar esse tipo de erro, mas ainda não há aplicação comercial 25.
Envolvendo a realização da raquianestesia foram identificados relatos de troca de lidocaína
hiperbárica por pancurônio e dipirona; de Neocaína® (bupivacaína) por Rapifen® (alfentanila),
Morfina 10 mg.ml-1 por Morfina 1 mg.ml-1 e até injeção de Transamin® (ácido tranexâmico)25-27.
Diante desses relatos, pode-se inferir que o risco da injeção acidental de um medicamento não
desejado está sempre presente em uma anestesia, tendo sido reconhecida como um problema relacionado à qualidade e organização da anestesia3,7.
Os fatores contribuintes mais importantes para a troca de medicamentos durante procedimento
anestésico foram a troca de seringas não rotuladas (70%) e a identificação inadequada do rótulo
da ampola (47%). Para os anestesiologistas envolvidos em erros de medicação, a frequência dos incidentes poderia ser reduzida com a padronização e diferenciação nas etiquetas dos diferentes medicamentos, conforme norma internacional proposta pela International Standards Office (ISO). 28
Como importantes fatores contribuintes ao erro de medicação no ambiente hospitalar, os
processos de trabalho, em geral não são desenhados com barreiras para prevenir erros, ignorando
o fato de que os profissionais, médicos ou não, possam agir automaticamente, reconhecendo
o medicamento pela forma, tamanho e cor da embalagem e das letras, tipo de rótulo e local
de armazenagem7.
Na rotina do centro cirúrgico podem ocorrer trocas de medicamentos na dispensação pela
farmácia, por armazenamento em locais incorretos, pelo estresse da equipe, com tempo restrito
para o atendimento, por semelhança de cores dos rótulos e formas das embalagens e pela falta de
treinamento e qualificação da equipe de auxiliares. Embalagens semelhantes como os dos medicamentos das figuras 6 e 7, podem levar a trocas na dispensação, armazenamento do medicamento na
gaveta errada e contribuir para aumentar o risco de troca pelo anestesista.
Figura 6. Ampolas de Prostigmin® e Aramin® misturadas.
Figura 7. Ampolas de Neocaína® hiperbárica e Xilestesin®. Repare que essas ampolas apresentam duas tecnologias diferentes de identificação eletrônica, o código de barras e o código QR (o quadrado pontilhado).
Entretanto, as etiquetas para identificação visual pelo
profissional são muito parecidas.
A armazenagem em sala cirúrgica, nas gavetas do equipamento de anestesia, por exemplo,
rotineiramente é feita por funcionários que podem se confundir pela semelhança entre ampolas
e, eventualmente, trocar a disposição dos agentes, o que pode aumentar o risco de acidentes, prinComo evitar os erros relacionados aos medicamentos | 131
cipalmente em emergências7. Além disso, o padrão de armazenagem varia de uma instituição para
outra onde o anestesiologista trabalha (Figura 8).
Figura 8: Armazenagem de medicamentos não-controlados em gaveta do equipamento de anestesia. Note o
potencial para a troca de medicamentos durante um procedimento de urgência.
Além dos riscos de troca mencionados anteriormente, pode ocorrer falha na identificação da
ampola na hora da aspiração, pelo próprio anestesiologista, por não conferir o medicamento entregue por um auxiliar, pelo hábito de pegar medicamento em uma determinada posição na gaveta de
armazenamento, pela semelhança dos rótulos e embalagens ou pela semelhança dos nomes7. Vários
estudos evidenciam a importância da correta, clara e precisa identificação dos medicamentos como
principal medida para diminuir o risco de administrar o medicamento errado3,20.
Procurando melhorar a qualidade de identificação das ampolas, a Sociedade Brasileira de
Anestesiologia conseguiu a edição de uma norma técnica através da Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT): a NBR 14490 “Padronização para drogas usadas em Anestesiologia e Terapia Intensiva”, no ano de 2000, revisada em 200529. Entretanto, essa norma foi
cancelada pela ABNT, em dezembro de 2012, pela falta de interesse da indústria farmacêutica
em fazer nova revisão.
Baseada nessa norma, e ainda sob a coordenação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia
(SBA), a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA publicou
a RDC nº 9, de 2 de janeiro de 2001, intitulada “Regulamento Técnico de Soluções Parenterais
de Pequeno Volume”30. Apesar de várias mudanças em sua numeração, essa padronização ainda
é válida.
Essa resolução preconiza que as ampolas devem ser rotuladas, em vez de terem o texto impresso
diretamente no vidro, o que facilita a leitura e fornece outras informações importantes ao anestesiologista (Figuras 9 e 10).
Figura 9: Modelos de rótulos de ampolas e frascos-ampolas baseados nas normas brasileiras de padronização.
Figura 10. Ampola de atropina de acordo com a norma
brasileira para rotulagem.
Nota: Esta ampola é do mesmo fabricante da ampola
da figura 5, mas é fornecida a hospital que exige que os
medicamentos sigam a norma da ANVISA.
Com a padronização temos, além da legibilidade dos rótulos, a utilização de cores para cada
classe de medicamentos, tamanho e proporção das letras e sua disposição no maior eixo das
ampolas. O nome genérico no rótulo serve para diminuir o potencial conflito entre os nomes
comerciais semelhantes.
Recomendações para a redução dos riscos em anestesia
O anestesiologista deve reconhecer a existência do risco latente de erro de medicação e estar
atento a esses riscos e às suas conseqüências. Na atividade clínica, principalmente em situações de
emergência, distração ou fadiga, os procedimentos de verificação não podem ser negligenciados.
Quanto às características do paciente, é conhecido que os extremos de idade, como os neonatos e
os idosos extremos, são grupos de risco para os erros de medicação. O setor de atendimento analisado
também tem riscos diferenciados, com a emergência, o centro cirúrgico e as unidades de terapia
intensiva sendo considerados os mais críticos. Entretanto, setores como a endoscopia parecem ser
de maior risco para o uso de medicamento anestésico por profissional não capacitado e para transmissão de hepatite C por reutilização indevida de frascos e seringas em diferentes pacientes2 .
Uma estação de trabalho bem organizada contribui para aumentar a segurança no manuseio
dos medicamentos. A utilização de suporte de seringa, onde essas, identificadas com etiquetas,
podem ser organizadas de acordo com a rotina do anestesiologista, contribui para a redução do
risco de trocas. As ampolas, frascos-ampolas e seringas pré-enchidas utilizadas não devem ser
descartadas até o final da anestesia, pois permitem a conferência em caso de dúvida17 (Figura 11).
Figura 11. Suporte de seringa ordenada de acordo
com o padrão ISO de cores para identificação da
classe do medicamento.
Com o intuito de evitar soluções “caseiras” para a identificação de seringas, recomenda-se a
utilização de etiquetas adesivas com cores específicas para as diferentes classes de medicamentos,
conforme padrão desenvolvido pela American Society for Testing and Materials (ASTM)31 e ISO
26825 de 200828, atualmente adotados em vários países e recomendada pela Federação Mundial
das Sociedades de Anestesiologistas (WFSA)3,17,20,32 (Figura 12). Esse padrão especifica o tamanho
da etiqueta, a cor da classe e o nome genérico do medicamento.
A boa Iluminação do ambiente é outro fator importante para reduzir o risco de erros. Em cirurgias laparoscópicas e onde há necessidade de iluminação reduzida, deve-se providenciar iluminação
adequada na área de trabalho do anestesista de forma a garantir a correta escolha e checagem do
medicamento antes da administração. A escolha, pelo anestesiologista, dos medicamentos usados
durante uma anestesia não pode ser feita apenas pela sua localização, aparência, tamanho, formato,
cor e tipo de letra, o que pode lavar ao erro.
Figura 12. Etiquetas adesivas para identificação de
seringas, de acordo com as normas internacionais
(ISO 26825)28.
Assim, usando estratégias preventivas sugeridas por diversos autores, recomenda-se ao anestesiologista 7,20,24,32:
1. Ler e reler cuidadosamente os rótulos das ampolas antes do uso, a despeito de pressa e da
urgência da situação, pois a identificação do medicamento só deve ser feita pela leitura detalhada do seu rótulo 7,20;
2. Perguntar-se, antes de descartar a ampola/frasco: “Escolhi e peguei o medicamento correto?”
3. Não aceitar medicamentos previamente preparados por terceiros, exceto quando preparados
pela farmácia hospitalar ou industrial em ambiente apropriado e com identificação que siga
normas internacionais;
4. Recusar ampolas cujos rótulos não estejam bem identificáveis e possam dar margem a dúvidas;
5. Usar frascos multi-doses somente para um mesmo paciente;
6. Identificar as seringas com etiquetas com o nome, as cores das classes dos medicamentos e
suas dosagem imediatamente após aspirar o medicamento;
7. Recusar, juntamente com o farmacêutico, ampolas e frascos que não estejam de acordo com
as normas vigentes.
8. Ao realizar bloqueios do neuroeixo (raquianestesia ou peridural), usar medicamento acondicionado em embalagem estéril, cuja integridade e validade tenha sido verificada previamente.
9. Em comum acordo com os farmacêuticos, separar os medicamentos com apresentações semelhantes na estação de trabalho da anestesia, evitando que fiquem lado a lado.
Por que devemos nos perguntar se escolhemos e pegamos o medicamento certo? Essa pergunta
deve ser respondida para cumprir a recomendação da “dupla checagem”. Geralmente a rotina de trabalho do anestesiologista não permite que essa verificação seja feita por outro profissional, devendo
ele mesmo conferir o medicamento uma segunda vez.
Com um código de barras disponível, um computador e um leitor eletrônico, a identificação do
medicamento pode ser confirmada na forma auditiva e visual numa tela, acompanhada da impressão
de uma etiqueta, após confirmação desses dados, para ser colada na seringa a ser usada. Com isso fica
atendida a recomendação da “dupla checagem”. Equipamento com essa função tem sido desenvolvido
na Austrália e Nova Zelândia e seu uso tem sido recomendado pelo Department of Health – UK6.
Outra recomendação importante é que medicamentos com apresentações semelhantes não
sejam retirados das suas embalagens originais, para interpor mais uma etapa no preparo e identificação do medicamento. Além disso, em comum acordo com a farmácia hospitalar, deve ser padronizado, quando possível, uma só concentração de medicamento com várias apresentações, reduzindo
assim, a probabilidade do uso de dose errada32 .
Apesar de pouco freqüente, todas as mudanças na apresentação dos medicamentos devem ser
divulgadas aos funcionários da farmácia, enfermagem e anestesiologistas, de forma a reduzir as
oportunidades de erros32 .
Para alguns medicamentos, a retirada da gaveta de medicamentos, bem como o uso de lacres,
corrobora para a redução de trocas. Esse procedimento é aplicável à adrenalina que já esteve relacionada a vários eventos nos quais houve troca de medicamento. O acondicionamento deve ser de
tal forma que dificulte a troca, mas que deixe o medicamento disponível ao anestesiologista quando
houver uma emergência (Figuras 13 e 14). Dessa mesma forma outros medicamentos que podem
causar danos e são pouco usados devem ser acondicionados em local acessível, mas separado dos
outros medicamentos de uso mais frequente1.
Figura 13. Disposição de medicamento potencialmente perigoso no equipamento de anestesia,
isolado dos outros medicamentos.
Figura 14. Acondicionamento da ampola de adrenalina no equipamento de anestesia com barreira
de acesso.
Erros envolvendo cloreto de potássio
O cloreto de potássio é medicamento considerado potencialmente perigoso, cuja troca e utilização
como diluente de medicamento, tem sido associada a eventos adversos graves. Este medicamento
não deve estar presente na estação de trabalho do anestesiologista.
Apesar de pouco freqüente, casos de trocas têm sido relatados e devem ser lembrados pelas possíveis conseqüências decorrentes de sua administração venosa rápida. Um desses casos o paciente
foi induzido com tiopental venoso e apresentou parada cardíaca imediata. Após todo o processo de
reanimação, verificou-se que o tiopental havia sido diluído com duas ampolas de cloreto de potássio,
semelhantes a de água destilada: ampolas de vidro transparente, de 10 mL e com a impressão no
vidro na cor branca, o que também contribuiu para a dificuldade de leitura e falha na identificação
do medicamento. Após esse evento adverso grave, o hospital adotou a medida de retirar as ampolas
de cloreto de potássio das estações de trabalho da anestesia, que passaram a ficar disponíveis na
farmácia satélite do centro cirúrgico.
A partir de 2001, com a publicação da RDC nº 9 da ANVISA, que padronizou a rotulagem de
vários medicamentos, entre eles o cloreto de potássio ficou mais segura a identificação desse e de
outros medicamentos de alto risco. Mas, apesar disso, as ampolas de cloreto de potássio devem
ter sua disponibilidade restrita à farmácia do centro cirúrgico. Quando necessária sua utilização
fora do centro cirúrgico, tal solução deverá vir preparada, da farmácia central, pelo farmacêutico,
de acordo com a diluição padrão a ser adotada pelo hospital. No caso de sua utilização no centro
cirúrgico, o anestesiologista solicitará as ampolas na farmácia satélite.
Infusão venosa
Segundo avaliação do Department of Health - UK, a cada ano cerca de 400 pessoas morrem ou
ficam com graves seqüelas devido a eventos envolvendo equipamentos médicos. 3
Com a disseminação do uso de bombas de infusão nos deparamos com infusão de doses erradas,
decorrentes do uso inadequado ou pouca familiaridade com o equipamento, deficiência no treinamento ou falha do equipamento, que permite erros de dose de até 100 vezes o desejado3,23.
Os erros com o uso de bombas de infusão podem ser descritos como3:
• erro na escolha do tamanho e/ou tipo da seringa
• falta de confirmação do tamanho e/ou tipo da seringa
• erro na escolha da dose
• falta de confirmação da dose
• erro na programação da taxa de infusão
• falta de confirmação da taxa de infusão
• não cessar a infusão quando indicado
• permitir que haja livre fluxo pela linha de infusão
• manutenção inadequada
Recomenda-se, para evitar tais problemas, a padronização de um único tipo de bomba em todos
os ambientes do hospital, treinamento antes do início do uso, para permitir a familiarização com o
equipamento, acompanhamento por técnicos nas primeiras semanas de uso, e posteriormente treinamentos freqüentes de reforço para sanar possíveis dúvidas que surjam com o seu uso na prática clínica.
Programas de manutenção preventiva visando calibração e testes de funcionamento, gerenciados
pela engenharia clínica do hospital, devem ser adotados de forma periódica. Além disso, todas as
vias de infusão devem ser identificadas claramente32 .
Dose errada
Outro aspecto do erro de medicação é a administração de dose errada do medicamento, que pode
estar relacionada com a dificuldade de leitura do rótulo, falta de informação como concentração ou
quantidade em mg ou erro ao efetuar a diluição.
No atendimento de emergência em ambiente simulado, foi mostrado que a diluição dos medicamentos logo antes da administração está associado a retardo no atendimento e maior ocorrência
de erros de diluição importantes. A ocorrência de erros de medicação foi 17 vezes menor quando os
medicamentos foram apresentados já em seringas para pronta administração33.
Apesar de todas as recomendações que procuram evitar os erros de medicação, eles ainda continuam a ocorrer, e por ser um evento que pode acontecer com qualquer profissional, a discussão
e a notificação desses erros devem fazer parte da educação continuada dos profissionais de saúde.
Mesmo eventos que não resultem em dano devem ser notificados, pois a análise detalhada do
modo como ocorreram e a discussão das causas poderá evitar a ocorrência de outros erros, conforme observamos na representação do iceberg do erro de medicação (Figura 3).
A partir da notificação, a discussão deve abranger todos os processos realizados, institucionais e
individuais, e dela devem fazer parte todos os envolvidos: farmacêuticos, técnicos de farmácia e de
enfermagem, enfermeiros, médicos e administradores, com o objetivo de:
• melhorar os processos de atendimento;
• promover educação continuada, alertando sobre esse tema recorrente;
• alertar para a necessidade de notificar tais eventos para, continuamente, manter a discussão
sobre o tema, de acordo com os problemas práticos mais frequentemente observados.
Para que surta o efeito necessário, a notificação deve ser feita em diversos níveis, e emitidos alertas para evitar que o fato não se repita:
• no setor de ocorrência do evento (ex.: centro cirúrgico); • no hospital onde o evento ocorreu;
• para a vigilância sanitária local e nacional.
Erros de medicação são conseqüência da condição humana e ocorrem mesmo entre os médicos
mais experientes e conscientes. Durante as últimas duas décadas os anestesiologistas têm promovido muitas mudanças em seus processos de trabalho que conferiram maior segurança ao processo de
atendimento e contribuiu para a redução da morbidade e mortalidade decorrente da sua prática 34.
Por outro lado, é necessário reconhecer que a introdução de novos medicamentos traz consigo
novos riscos. Recentemente foi descrito que a seringa usada no preparo de solução de remifentanil
pode causar apnéia quando é reutilizada para diluir benzodiazepínico35. Para evitar apnéia na sala
de recuperação ou mesmo no quarto, o espaço morto de torneiras e equipos de infusão devem ser
purgados ao final de cada anestesia.
Efeitos colaterais das iniciativas para aumentar a segurança
Embora as iniciativas para aumentar a segurança sejam baseadas em análises racionais dos processos
envolvidos, nem todas têm resultado positivo em todos os ambientes de trabalho em que são aplicadas.
Foi observado aumento da mortalidade de 2,8% para 6,6% numa UTI pediátrica, nos primeiros
5 meses de adoção de um sistema computadorizado de prescrição médica. O uso desse novo sistema,
embora tenha reduzido os erros de prescrição, alterou a forma como os profissionais exerciam suas
atividades, pois dificultou o preparo de medicamentos antes do paciente chegar na UTI, aumentou
o tempo para realizar a prescrição, reduziu o número de profissionais a atender diretamente o paciente na sua chegada e desestimulou o contato e a comunicação face-a-face, que frequentemente
abordava em tempo real questões importantes para o atendimento36.
Outra conseqüência inesperada foi o aumento de trocas de medicamento de uma mesma classe,
após a adoção do código internacional de cores para identificação de seringas, observado na Irlanda
e na França37,38. É provável que essa codificação por cores deva ser acompanhada da simplificação do
processo, com a disponibilização de apenas um medicamento de cada classe na estação de trabalho,
para que o seu benefício seja efetivo. Por exemplo, o midazolam deve ser o único benzodiazepínico
e o fentanil o único opióide disponível onde for utilizada essa codificação de cores.
Acordado e paralisado: o anestesiologista que viveu esse pesadelo
A consciência e memória na vigência de bloqueio neuromuscular é um dos eventos mais temidos
pelos pacientes, geralmente resultado de um erro do profissional ao administrar dose insuficiente
de medicamento anestésico, com incidência em torno de 1 a 2 casos por 1.000 anestesias, sendo
mais freqüente durante a técnica venosa total do que a inalatória. Para evitar esse evento adverso,
durante anestesia inalatória é recomendado que seja mantida pelo menos 0,7 CAM (concentração
alveolar mínima), monitorada por analisador de gases ao final da expiração39.
Recentemente um anestesiologista foi vítima de um erro por troca de medicamento ocorrido
enquanto estava sendo atendido no setor de emergência de um hospital, no mesmo dia em que a
instituição estava sendo auditada para acreditação. Havia sido prescrito nexium®, um inibidor de
bomba de prótons, mas o colega recebeu nimbium®. Devido à pronta intervenção de outro colega,
que diagnosticou e tratou a dificuldade respiratória, não houve evolução fatal e esse evento adverso
grave pôde ser relatado pela própria vítima40.
Curarização residual como erro de medicação
O efeito residual do bloqueador neuromuscular não-despolarizante (curarização residual) pode
persistir em mais da metade dos pacientes ao final de uma cirurgia se forem usados apenas critérios
clínicos para diagnosticar esses efeitos41. A curarização residual pode ser considerada como resultado de um erro de omissão ao deixar de se usar o antagonista quando indicado. Isso tem implicação
na qualidade e segurança do ato anestésico, pois já foi observado que o uso do antagonista está
relacionado a menor chance de morte nas 24 horas após a anestesia42 .
É provável que não haja consciência situacional quanto a esse problema, pois mais de 2/3 dos
anestesiologistas utilizam critérios, como o tempo desde a última dose do bloqueador neuromuscular
e a presença de respiração espontânea, reconhecidamente inadequados, para decidir sobre o uso
do antagonista. Em termos cognitivos, esse erro sistemático da monitoração dos efeitos do medicamento pode ser considerado como o resultado de um erro de planejamento (engano) baseado no
uso de regras ruins, (Figura 1) que pode ser evitado pelo uso do TOF (train of four), que monitora a
magnitude da resposta motora a uma sequência de 4 estímulos aplicados em 2 s a um nervo motor
periférico e fornece um dado numérico (percentual) após comparar a resposta ao 40 e ao 10 estímulos 43.
Tecnologia da identificação: código de barras e radiofrequencia
A administração de medicamentos pode ser considerada como uma interação entre:
1. Paciente: figura central, cujo tratamento é o objetivo final de todo o processo;
2. Profissionais de saúde: médico, farmacêutico ou enfermeiro/técnico que prescrevem, transportam, preparam, administram e monitoram os efeitos do...
3. Medicamento: que será o objeto dessas ações com o intuito de ser adequadamente administrado.
A identificação desses 3 "atores" pode ser feita atualmente por meio de dois tipos de tecnologia:
1- o código de barras, que exige a leitura óptica de uma sequência de barras impressas na superfície do frasco/ampola ou bracelete/crachá de identificação6; 2- a identificação por radiofreqüência
(RFID), por meio de etiqueta passiva ou ativa que permite identificação mais rápida e segura, não
exige a leitura direta e pode receber sinal para inativação do sistema, depois que o medicamento é
utilizado ou sua data de vencimento é alcançada44.
Outros sistemas, como o código QR, também conhecido como 2D, têm sido utilizados. No futuro é esperado que apenas uma dessas tecnologias predomine como forma de identificação dos
envolvidos no processo de uso de um medicamento.
Recomendações da APSF para reduzir os erros de medicação
A APSF (Anesthesia Patient Safety Foundation) considera fundamental para a segurança na sala
de operação que sejam usadas etiquetas com código de cores para identificar seringas e frascos de
medicamentos. Entretanto, em um simpósio multidisciplinar promovido em 2010, reconheceu que
essa medida isoladamente é insuficiente e considerou que um novo paradigma é necessário. Esse
novo paradigma inclui as seguintes características:19
- Padronização de medicamentos, concentrações, equipamentos e processos, com redução das
opções disponíveis rotineiramente para uso no ambiente de trabalho.
- Tecnologia de identificação e administração de medicamentos, acoplados a sistemas de
informação automatizados e integrados a sistemas de apoio à decisão clínica.
- Farmácia as farmácias-satélite devem ser implantadas nos centros cirúrgicos e UTIs, as soluções para infusão devem chegar preparadas à sala de operação e os medicamentos
devem ser comercializados em seringas pela indústria farmacêutica sempre que
possível, com maior participação do farmacêutico nas discussões clínicas e na
definição das rotinas de serviço.
- Cultura reconhecimento do quanto são comuns os erros de medicação e criação de sistemas
de relato para facilitar a disseminação da informação sobre erros e eventos adversos entre os profissionais que participam do processo de uso de medicamentos. O
objetivo é não somente reduzir as ocorrências indesejadas como torná-las mais
facilmente reconhecidas e assim permitir a interceptação efetiva.
O cumprimento dessas recomendações é fundamental, não somente pelo anestesiologista, mas
também pelos outros profissionais de saúde que interagem durante o atendimento perioperatório e
pelos administradores hospitalares que garantem os recursos materiais necessários para esse cumprimento e devem priorizar a compra de equipamentos não somente com menor custo de aquisição,
mas também mais seguros. A indústria farmacêutica pode fornecer medicamentos em apresentações mais seguras e os organismos de acreditação e agências governamentais têm importante papel
na regulamentação e fiscalização, enquanto as instituições financiadoras podem estabelecer mecanismos de incentivo à adoção dessas práticas e aquisição dos equipamentos necessários, com o
objetivo de aumentar a segurança do processo de uso de medicamento no período perioperatório.
O desafio que atualmente se apresenta é como reduzir a ocorrência de erros, sem restringir insuportavelmente a prática anestésica com medidas que precisem ser aplicadas mais de 10 mil vezes
para evitar um único evento adverso grave, que pode marcar irreversivelmente a vida do paciente e
dos profissionais envolvidos45.
“O erro de um momento pode se transformar
em arrependimento para toda a vida”
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Capítulo
13
Infecção no paciente
cirúrgico: como podemos
contribuir para a
prevenção?
Florentino Fernandes Mendes
Infecção no paciente cirúrgico: como podemos
contribuir para a prevenção?
Introdução e Objetivo
Nós, os seres humanos, somos formados por cerca de 10 trilhões de células e vivemos em simbiose
com aproximadamente 100 trilhões de microorganismos dispostos principalmente na pele, nas vias
aéreas superiores e no trato digestivo. A existência desses microorganismos é essencial para nossa
digestão, metabolismo e imunidade. Quando, por algum motivo, a convivência deixa de ser harmônica, nosso microbiota atua como fonte de infecção e a infecção cirúrgica é apenas uma das muitas
características complexas dessa coexistência1.
A cirurgia, em consequência da lesão que lhe é inerente, é um método potente para a introdução
inevitável de patógenos contaminantes em ambientes normalmente estéreis, como os diferentes
tecidos, o peritônio, o sangue e os pulmões. Para evitar a introdução de microorganismos, técnicas
assépticas devem ser observadas. Principalmente quando consideramos que a infecção cirúrgica
tem implicações sérias que levam a aumento da morbimortalidade precoce e tardia 2 .
Apesar das precauções, o ambiente cirúrgico, a equipe assistencial e o paciente não são estéreis.
Assim, o tipo e o grau de contaminação são importantes e a progressão da contaminação para infecção
clínica é fortemente determinada pela adequação das defesas do hospedeiro3.
A estratégia para prevenir infecção baseia-se em limitar ao máximo as possibilidades de
contaminação e estimular as defesas do hospedeiro contra os microorganismos invasores. A morte
por estresse oxidativo, pela ação dos neutrófilos, é o mecanismo de defesa mais importante contra
infecções4 e, depende da oxigenação do tecido no local da invasão. A pressão parcial de oxigênio
arterial, a perfusão tecidual e a taxa local de extração de oxigênio são os determinantes principais da
oxigenação tecidual5, que é considerada o melhor preditor único de risco de infecção6.
Considerando suas implicações, a infecção cirúrgica causa substancial exigência ao paciente,
ao hospital, aos governos e aos pagadores do sistema de saúde e representa importante problema de
saúde pública e um alvo para melhoria da qualidade do paciente cirúrgico7.
O objetivo desse trabalho é revisar o conhecimento relacionado à infecção do paciente cirúrgico
e as medidas de prevenção.
Biofilmes
Os biofilmes microbacterianos são definidos como comunidades de organismos sésseis caracterizados por células que estão ligadas a um substrato ou interface, ou umas às outras, que são incorporadas
numa matriz hidratada de substâncias poliméricas extracelulares que produzem e que exibem um
fenótipo alterado com respeito à taxa de crescimento e a transcrição do gene, em comparação com
as células em suspensão8 . Trata-se de um agregado de micróbios que produz uma matriz de
carboidratos protetiva9 e que pode conter várias espécies diferentes de bactérias e estruturas complexas como canais específicos em que os nutrientes podem circular. As células em diferentes áreas
do biofilme podem sofrer alterações fenotípicas e modificar o comportamento. Todos esses fatores
ajudam a explicar por que o biofilme pode persitir mesmo num ambiente hostil e não responder ao
tratamento convencional com antibióticos.
De fato, é muito importante entender a bioquímica, a emergência de resistência antimicrobiana
e como se pode efetivamente tratar a infecção para prevenir o crescimento de biofilmes e prevenir
a persistência da infecção10.
Principalmente quando consideramos que observações baseadas em microscopia eletrônica e técnicas de recuperação quantitativa têm demonstrado que 99% das bactérias crescem em biofilmes em
uma grande quantidade de superfícies8. Além disso, o conhecimento sobre biofilmes microbianos é
importante por que as bactérias nessa comunidade são mais resistentes aos agentes antimicrobianos
e a resposta do hospedeiro à infecção. Desde que as bactérias nos biofilmes são mais difíceis de isolar
em culturas, essas infecções são frequentemente negligenciadas11.
Os biofilmes podem se formar em contato com qualquer superfície, seja ela formada por água
estagnada, equipamentos médicos ou mesmo óleo. Existe a crença comum de que as feridas crônicas
são causadas por um único patógeno importante e que o crescimento polimicrobiano frequentemente
encontrado resulta de colonização. No entanto, os biofilmes, por definição, são polimicrobianos
e, devido à sua capacidade de compartilhar fatores de virulência, os micróbios formam grupos funcionais de agentes patogênicos dentro do biofilme. Os biofilmes são importantes na colonização de
dispositivos médicos como cateteres urinários, venosos e arteriais, marca-passos, válvulas cardíacas,
enxertos vasculares, stents, próteses articulares, pinos e implantes de mama9.
A grande diferença entre feridas agudas e crônicas é a presença do biofilme que são encontrados
em 60 a 80% das feridas crônicas. Em modelos animais, após lesão tecidual realizada em ambiente
controlado, a formação do biofilme é rápida, e microcolônias estão presentes dentro de 8 a 10 horas
após a lesão12,13.
Nas últimas três décadas, a exploração das propriedades moleculares dos biofilmes expandiu nossa
compreensão do processo inflamatório crônico e do espectro da colonização versus infecção no tecido humano lesado. Uma ferida é considerada infectada quando apresenta uma contagem microbiana
de células de organismos superiores a 105. A via de colonização, para que aconteça a infecção clínica
por um microorganismo, era descrita anteriormente como linear e definida pela contagem total das
bactérias vivas presentes em cada fase. O entendimento dos mecanismos envolvidos na formação do
biofilme modifica esta visão simplista da relação bacteriana com o hospedeiro. Uma ferida com um
biofilme presente pode não mostrar os sinais clínicos de infecção aguda tradicionalmente conhecidos
(eritema, endurecimento e dor); no biofilme a contagem total de bactérias vivas poderia exceder exponencialmente o padrão para a infecção dada acima. Mesmo que um biofilme dentro de uma ferida não
desencadeie a resposta típica do hospedeiro, a sua presença requer intervenção, porque o hospedeiro
não será capaz de superar o biofilme sem desbridamento9.
O ciclo de vida do biofilmepode ser descrito porfases: de crescimento, de fixação, ou maturação,
e de desprendimento. Compreender estas fases, bem como a formação da matriz do biofilme, é essencial para a profilaxia e o tratamento da infecção serem bem sucedidos. A fase de crescimento do
biofilme envolve a capacidade sinérgica das bactérias, a partir de diferentes espécies, para trabalhar
em conjunto e para encaixar-se na matriz de carbohidratos. As bactérias tornam-se envoltas por
uma matriz que mostra camadas de células progressivas. A espessura média máxima de um biofilme
maduro mede cerca de 50 a 100 mm14,15. Existem fatores que contribuem para o crescimento do
biofilmetais como: pH interno, aporte de oxigênio, fonte de carbono e osmolaridade16.
Quando à existência do biofilme, inicialmente pensou-se que a matriz de carboidratos era estática.
Estudo, entretanto, mostrou que se tratava de um ambiente muito dinâmico, organizado em montes e
canais. A topografia do biofilme é importante para que ocorra a transferência de solutos exógenos, nutrientes e oxigênio17. Pois, ao contrário do que se imaginava, a maior origem de nutrientes das bactérias
não é o tecido desvitalizado e sim o plasma e outros exsudatos da ferida operatória18.
Assim, a matriz do biofilme está sendo amplamente estudada por microscopia óptica e eletrônica.
Estas técnicas podem demonstrar ligação dentro de 5 horas, mostrando microcolônias com maInfecção no paciente cirúrgico: como podemos contribuir para a prevenção? | 145
triz em torno de polissacarídeo e, dentro de 10 horas, os canais e aglomerados que caracterizam
a maturidade são visíveis. As substâncias poliméricas extracelulares (EPS) que compõem 80% do
biofilme consistem de polissacarídeos, alginato, DNA extracelular, proteínas e lípidos. Esta matriz
é geralmente chamada de glicocálixe é a marca distintiva do biofilme. Na matriz, o alginato desempenha um papel particularmente importante não só por proporcionar estrutura de sustentação,
mas também agindo como um eliminador de radicais livres de oxigênio, impedindo a fagocitose e a
ligação de antibióticos catiônicos como aminoglicosídeos e tetraciclinas12,19.
Nos estudos iniciais sobre a matriz do biofilme, a fase de descolamento era considerada passiva e
ocorria por erosão e descamação. Sabe-se, agora, que esta etapa também é resultado de um processo
ativo, que se inicia a partir de montículos estruturais ocos com a dispersão de semeadura de microcolônias e de células isoladas em forma planctônica. Desprendimento de bactérias foi demonstrado
no ambiente de pesquisa usando visualização direta, no entanto, ainda não está claro até que ponto
o derramamento de bactérias de um biofilme contribui para a carga microbiana invasiva de uma
ferida na prática clínica17,20.
Algumas práticas relacionadas com a anestesia que podem levar à formação de biofilme e aumentar a infecção são apresentadas no Quadro 121-26.
Intubação – Tubo orotraqueal
Punção venosa central
Sonda vesical
Cateteres para oxigenioterapia
Sonda nasogástrica
Implante de telas
Quadro 1 – Práticas relacionadas à formação de biofilme
Epidemiologia e Importância do Problema
A despeito do uso de técnicas antissépticas, a infecção cirúrgica permanece um problema,
constituindo-se na terceira causa mais frequente de infecção nosocomial e acometendo 14% a 16%
dos pacientes hospitalizados27,28.
No paciente cirúrgico a infecção da ferida operatória é a causa mais comum de infecção
nosocomial, sendo responsável por 77% das mortes29,30. Pacientes que desenvolvem infecção duplicam
a chance de morrer, quando comparados com pacientes submetidos aos mesmos procedimentos
sem infecção. Estima-se que 60% das infecções cirúrgicas podem ser prevenidas, principalmente
utilizando orientações baseadas em evidências31.
Estudos mostram que 20% da equipe médica é portadora persistente de Estafilococos aureus
nas narinas e 30% é portador intermitente32 . Em dois estudos o Estafilococos aureus foi o patógeno
responsável por 51% a 56% dos casos de infecção, mais da metade dos quais eram por Estafilococos
aureus meticilina resistentes (MRSA)33,34.
Outros patógenos comuns incluem o Estafilococos coagulase negativa (8% a 12%), outras bactérias gram positivas (8% a 13%), Escherichia coli (4% a 5%) e outros organismos gram negativos
(5% a 13%)1.
O risco de o paciente cirúrgico desenvolver infecção varia de 1 a 3%. Esta taxa é significativamente
maior em pacientes submetidos a cirurgias colorretais, podendo atingir entre 5% a 30% 3,7,35.
A infecção cirúrgica associa-se a aumentos da mortalidade, da permanência hospitalar e dos custos e as suas consequências na cirurgia cardiotorácica são particularmente mais sérias, com taxas de
mediastinite relatadas de 0,25% a 4% e mortalidade entre 10 a 30%36.
Definição e Prevenção da Infecção Cirúrgica e Segurança do Paciente
Por definição, a infecção que ocorre dentro de 30 dias após a cirurgia é considerada infecção
precoce e a que ocorre até um ano é considerada infecção tardia, se um corpo estranho é implantado
durante a cirurgia.
O Center for Disease Control and Prevention (CDC) desenvolveu critérios padronizados de vigilância para definir infecção do sítio cirúrgico (Tabela I).
Infecção incisional superficial – definida como aquela infecção que ocorre dentro de 30 dias da
cirurgia e é confinada à pele ou ao tecido subcutâneo no local da incisão. Um ou mais parâmetros do
quadro I precisam estar presentes.
Infecção incisional profunda – envolve o tecido mais profundo (fáscia, músculos) e é relacionada à cirurgia realizada. O início da infecção precisa ser dentro de 30 dias após a cirurgia, na ausência
de um implante (prótese válvula cardíaca, prótese quadril, enxerto vascular) ou dentro de um ano
se um implante for colocado.
Infecção de órgão ou espaço – infecção que se relaciona com a cirurgia e envolve qualquer
parte da anatomia que foi aberta ou manipulada durante a cirurgia. Na ausência de um implante, o
início da infecção precisa ocorrer dentro de 30 dias após a cirurgia e dentro de um ano, se o implante
estiver presente.
Tabela I – Definição de Infecção – dentro de 30 dias após a cirurgia 28,29
Definição
Superficial
Profunda
Órgão/Espaço
Drenagem purulenta da incisão
superficial
Drenagem purulenta profunda da
incisão, mas não de órgão/espaço
componente do sítio cirúrgico
Drenagem purulenta de dreno colocado dentro de órgão ou espaço
Organismos isolados assepticamenDeiscência de sutura profunda, ou
te obtidos de cultura ou fluido ou
abertura pelo cirurgião.
tecido da incisão superficial
Organismo isolado de cultura
asséptica de fluido ou tecido obtido
de órgão ou espaço
Abscesso ou outra evidência de
Sinais ou sintomas de infecção (dor, infecção envolvendo a incisão
rubor, calor, edema)
profunda (exame direto, reoperação
ou exame radiológico)
Abscesso ou outra evidência de
infecção envolvendo órgão ou
espaço (exame direto, reoperação
ou exame radiológico)
Para prevenir a infecção pós-operatória, o Surgical Care Improvement Project (SCIP), criado
pelo Center for Medicare e pelo Medicaid Service, desenvolveu um esforço colaborativo baseado em
quatro orientações básicas:
1. Administração de antibioticoprofilaxia 1 hora antes da incisão (2 horas – vancomicina).
2. Seleção do antibiótico adequado para a cirurgia do paciente.
3. Descontinuação da antibioticoprofilaxia dentro de 24 horas após a cirurgia.
4. Cirurgia Colorretal com normotermia pós-operatória imediata37.
A não complacência com as orientações do SCIP tem consequências significantes. Estudo
prospectivo, com mais de 5.000 pacientes incluídos, realizado em 16 hospitais de Kentucky, deInfecção no paciente cirúrgico: como podemos contribuir para a prevenção? | 147
monstrou que a má escolha do antibiótico triplica a mortalidade e que a hipotermia na chegada
da UTI está associada com aumento de mortalidade de 4 vezes38. Estudos têm demonstrado que
durante os finais de semana, a complacência com o uso adequado de antibióticos é menor31,39 e, para
certas condições médicas, ocorre aumento de mortalidade40.
A recomendação para manter a normotermia pós-operatória é baseada no estudo clássico de Kurz e
col. publicado em 199641. Embora a orientação da SCIP seja limitada a pacientes submetidos a cirurgias
colorretais, a hipotermia foi identificada com um fator de risco para infecção cirúrgica em outros procedimentos, e a manutenção da normotermia considerada um padrão de cuidado em anestesiologia42,43.
Fatores de Risco Associados com o Desenvolvimento de Infecção Pós-Operatória
a. Relacionados ao paciente
Semelhante ao que acontece com a equipe assistencial, o Estafilococo aureus também é encontrado nas narinas de 20% a 30% dos indivíduos saudáveis submetidos a cirurgias. Após cirurgias
cardiotorácicas, a condição de carreador positivo é um fator de risco independente para o desenvolvimento de infecção pós-operatória44. Ensaio clínico randomizado demonstrou que a identificação
rápida dos carreadores e a descolonização dos sítios nasais e extranasais reduz significativamente
a incidência de infecção hospitalar45. Em carreadores nasais assintomáticos, espirros induzidos por
histamina causam 5 vezes mais dispersão de Estafilococo aureus no ar46.
Na Tabela II listamos alguns fatores de risco de desenvolver infecção associados aos pacientes7,47-50.
Tabela II - Fatores de Risco de Infecção Relacionados ao Paciente
Paciente
Cirurgia
Pós-Operatório
Estado físico ASA
Duração da cirurgia
Dreno feridas
Idade
Tipo de cirurgia (limpa, contaminada)
Diabetes em uso de insulina
Mais do que uma intervenção
Obesidade
Transfusão sanguínea
Tabagismo
Criação ostomia
DPOC
b. Relacionados ao anestesista
Em anestesia, a reutilização de dispositivos descartáveis não é recomendada, pois não existem
dados suficientes sobre a segurança desta prática. O processo de desinfecção ou esterilização química pode danificar ou alterar as propriedades do equipamento descartável tornando seu uso inseguro. A reutilização também transfere a responsabilidade legal do fabricante para o usuário51.
Estudo multicêntrico randomizado, desenhado para determinar os fatores de risco para contaminação da cânula encontrou taxas de contaminação de 23% associada com aumento de mortalidade. Nesse estudo, o mais importante fator de risco foi o local do hospital onde foi realizado o
procedimento e o fato de ser o segundo paciente na escala das salas cirúrgicas. Os pacientes foram o
reservatório para Estafilococo aureus meticilina sensíveis e resistentes. As mãos do anestesista foram
a origem da contaminação em 27% dos casos e, o foco mais provável para enterococos vancomicina
resistente. As luvas não foram testadas para existência de microorganismos52 .
Estudo demonstrou, que em 66% dos casos, havia contaminação das mãos dos anestesistas por
1 ou mais patógenos (MRSA, Estafilococo aureos meticilina sensível, enterococos e enterobacteriáceas).
Essa contaminação é uma fonte significativa de transmissão bacteriana através da torneira de acesso
venoso53. Embora esse conhecimento estimule ações preventivas as razões para a magnitude desta
contaminação não estão claras e, considerando o impacto da mesma, mais pesquisas são necessárias.
Controvérsia existe a respeito do papel da administração intraoperatória de fluidos intravenosos
para reduzir a infecção da ferida operatória. Proponentes da hiper-hidratação argumentam que o aumento da administração leva a aumentos da pressão de perfusão e da liberação e disponibilidade de
oxigênio, o que estimularia a destruição oxidativa das bactérias invasoras. De fato, estudo desenhado
para avaliar a tensão de oxigênio subcutânea de pacientes submetidos à cirurgia colorretal que foram
randomizados para receber hidratação conservadora ou agressiva demonstrou diferença significativa
na pressão de oxigenação tecidual entre os grupos favorecendo a administração mais agressiva de fluidos (81 ± 26 mmHg versus 67 ± 18 mmHG no grupo com hidratação conservadora, p = 0,0354.
Outro ECR avaliou o uso de grandes volumes (16 a 18 mL.Kg-1.h-1) versus pequenos volumes
(8 a 10 mL.Kg-1.h-1). A análise inicial após a inclusão de 250 pacientes demonstrou diferença não
significativa na taxa de infecção entre os grupos (8,5% no grupo grandes volumes versus 11,3% no
grupo pequenos volumes, p = 0,46). O estudo foi encerrado por que o recálculo do tamanho da
amostra mostrou a necessidade de uma amostra não realística para identificar vantagens para uma
diferença tão pequena55. Alternativamente, se tem teorizado que a administração agressiva de fluidos leva a edema que poderia impedir a cicatrização tecidual e aumentar o risco de infecção. Um
ECR multicêntrico realizado em pacientes submetidos a cirurgias colorretais suporta essa teoria.
Houve diferenças estatisticamente significativas nas complicações (infecção, deiscência e hematomas) entre os dois grupos (13% no grupo com administração restritiva versus 25% no grupo com
administração liberal, p = 0,03)56.
O oxigênio é necessário para a destruição de bactérias pelos neutrófilos e macrófagos e se tem
teorizado que a administração de altas frações inspiradas de oxigênio poderia aumentar a pressão
parcial de oxigênio na ferida operatória e, portanto, aumentar a destruição oxidativa das bactérias.
Existem diversos ECR realizados para definir os efeitos da administração de frações elevadas de
oxigênio nas taxas de infecção57-60 que foram incluídos em metanálise recente. Os pacientes foram
mantidos com fração inspirada de oxigênio de 80% por um período variável durante a cirurgia
e comparados com frações que variaram de 30 a 35% (controle). A taxa de infecção nos 3.001
pacientes incluídos foi de 12% no grupo controle e 9% no grupo tratado com 80% de oxigênio (RR
0,742, IC 95% 0,599 – 0,919, p = 0,006). Quando são analisados individualmente, cada um dos
estudos incluídos demonstram resultados conflitantes. Contudo, quando analisados em conjunto
os dados favorecem a hiperóxia. Outro problema é que o desfecho primário desses estudos era
infecção durante os primeiros 14 a 15 dias de pós-operatório, o que claramente exclui alguns
resultados de infecção pós-operatória, considerando os critérios de definição de infecção aceitos e
descritos na Tabela I61.
Mais recentemente, com o objetivo de estudar o papel das altas frações inspiradas de oxigênio no
controle da infecção cirúrgica, o estudo PROXI randomizou 1.400 pacientes submetidos à laparotomia
para receber fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 80% durante o intra-operatório, sendo nas primeiras duas horas de pós-operatório a FiO2 de 30% administrada de forma semelhante. O estudo
não encontrou diferenças significativas nas taxas de infecção nos dois grupos (19,1% no grupo 80%
versus 20,1% no grupo 30%, p = 0.64)62 . Metanálise com 7 ECR e 2.728 pacientes adultos
submetidos a cirurgias gerais comparou o uso de altas frações inspiradas de oxigênio (80%) com
baixas frações (30%) administradas durante a cirurgia e as duas frações no pós-operatório. Não
houve diferenças significativas nas taxas de infecção entre os grupos estudados63.
Infecção no paciente cirúrgico: como podemos contribuir para a prevenção? | 149
c. Relacionados à cirurgia e ao cirurgião
Aproximadamente 20% das bactérias residem na pele e anexos. Então, os métodos modernos
de antissepsia pré e perioperatórios podem reduzir, mas não eliminar, a contaminação da cirurgia
pela flora endógena da pele. O número de bactérias pode ser reduzido pela limpeza com clorexidina
dentro das 24 horas que antecedem a cirurgia7,64,65.
Evidências mais contemporâneas têm alterado crenças prévias sobre a efetividade de algumas
intervenções para prevenir infecção cirúrgica. De fato, metanálise com 6 ECR envolvendo 10.007
pacientes submetidos a cirurgias no trato biliar, hérnias, mama, vasculares e urológicas demonstrou
que o banho com solução antisséptica contendo clorexidina não reduz as taxas de infecção quando
comparada com placebo ou sabão em barra66.
Mais recentemente, considera-se que a antissepsia é uma abordagem teórica simples para diminuir a infecção da ferida operatória e erradicar os patógenos presentes na pele antes da realização da
incisão e que, diversos agentes antissépticos tópicos estão disponíveis para alcançar esse objetivo.
Um ECR multicêntrico comparou a clorexidina alcoólica com povidina iodo. Houve uma menor
taxa de infecção no grupo tratado com clorexidina alcoólica 9,5% versus 16,1%, p = 0,004. Nesse
estudo, o subgrupo de pacientes que foi submetido à cirurgia colorretal e que tiveram a pele preparada com clorexidina alcoólica apresentou taxa de infecção de 15,1% versus 22% no grupo povidina
iodo, p = 0,15567.
Estudo realizado em pacientes submetidos a cirurgias gerais avaliou três preparações da pele
com antissépticos. Durante cada período de seis meses foi utilizada uma preparação de pele diferente.
Houve diferença significativa nas taxas de infecção entre o grupo de povidina iodo (4,8%) e o grupo
povacrilex iodo em álcool isopropílico (4,8%) quando comparado com a clorexidina a 2% e álcool
isopropílico a 70% (8,2%, p = 0,001)68,69.
Fatores cirúrgicos associados com a prevenção de infecção são aqueles envolvidos com a
antissepsia. Antes de aplicar antisséptico na pele do paciente, qualquer pelo deve ser removido com
máquina, não com lâmina, por que quando uma lâmina é utilizada aumentam as taxas de infecção
cirúrgica70,71. A tricotomia pré-operatória leva a aumento de infecção por causar abrasões microscópicas
na pele o que propicia crescimento bacteriano. Uma metanálise de 11 ECR envolvendo 5.031
pacientes submetidos a uma variedade de procedimentos cirúrgicos não encontrou diferença nas
taxas de infecção cirúrgica em pacientes com ou sem remoção pré-operatória de pelos72 . Se a remoção do pelo for necessária, creme depilatório ou corte utilizando máquina resulta em menos
infecção do que utilizar uma navalha35,73,74.
O uso de máscaras cirúrgicas não fornece qualquer redução adicional no número de unidades
formadoras de colônias coletadas no ar. A principal razão para usar máscaras cirúrgicas é a proteção dos trabalhadores de saúde de contaminação através de respingos de fluidos corporais do
paciente75,76. Em um estudo não foram encontradas evidências que suportem a eficácia das máscaras
cirúrgicas para diminuir infecções77.
d. Outros
A infecção cirúrgica resulta de uma interação complexa entre a contaminação bacteriana da pele
e de órgãos e a resposta imunológica local e sistêmica7. Estudo de referência da eficácia do controle
de infecção nosocomial demonstrou que o estabelecimento de um Programa de controle de infecção que inclui feedback das taxas de infecções para os cirurgiões pode diminuir a taxa global de
infecção em 35% e permanece um dos estudos modernos que baseiam o Programa de controle de
infecção78. Investigadores têm proposto que níveis aumentados de trânsito na sala de cirurgia são
um fator determinante modificável do aumento das taxas de infecção (Quadro 2)36.
Fatores relacionados ao paciente
Fatores relacionados à cirurgia
Diabetes com controle inadequado
Duração da escovação cirúrgica das mãos
Uso de nicotina
Antissepsia da pele
Uso de esteroide
Tricotomia pré-operatória
Desnutrição
Profilaxia antimicrobiana
Idade
Ventilação da sala cirúrgica
Obesidade
Material estranho no campo cirúrgico
Infecções coexistentes
Drenos cirúrgicos
Internação prolongada
Técnica cirúrgica
Resposta imune alterada
Transfusão perioperatória
Relacionados à Equipe Assistencial
Hipotermia
Lavagem das mãos
Quadro 2 – Fatores de Risco Associados ao Desenvolvimento de Infecção Pós-Operatória 28,29
Prevenção de Infecção Relacionada à Anestesia: Práticas Baseadas em Evidências
Medidas Farmacológicas
Quatro princípios fundamentais ditam a antibioticoprofilaxia:
1. O uso de antibioticoprofilaxia está indicado para toda cirurgia eletiva realizada em víscera
oca, ou que envolva inserção de dispositivo médico ou prótese intravascular ou articular ou
cirurgia em que a infecção pode ter consequências catastróficas.
2. O agente antimicrobiano deve ser seguro, custo efetivo, bactericida contra os patógenos
esperados para o procedimento cirúrgico específico.
3. O tempo de infusão deve prever a necessidade de obter uma concentração bactericida do
agente no tecido e no sangue no momento da incisão cirúrgica.
4. O nível sanguíneo do agente deve ser mantido durante toda a cirurgia até o fechamento da pele69.
Para satisfação destes princípios:
1. A antibioticoprofilaxia deve ser iniciada uma hora antes da incisão cirúrgica, ou duas horas
antes da incisão, se o paciente recebe vancomicina ou fluoroquinolonas.
2. Os pacientes devem receber a antibioticoprofilaxia adequada para o procedimento específico.
3. A antibioticoprofilaxia deve ser descontinuada dentro de 24 horas da cirurgia (dentro de 48
horas na cirurgia cardiotorácica).
4. Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, a glicemia pós-operatória deve ser controlada
(200mg.dL -1 ou menos).
5. A remoção de pelos deve ser apropriada para a localização e o procedimento.
6. Pacientes submetidos a cirurgias colorretais devem ser mantidos normotérmicos durante a
realização da cirurgia (36oC ou acima) ou dentro de 15 mim após chegar na SRPA79.
Deve-se considerar o uso do agente apropriado no tempo adequado. Estudo retrospectivo com
cerca de 3.000 pacientes submetidos a vários tipos de cirurgias eletivas demonstrou que ocorreram
menores taxas de infecção no grupo de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia dentro de uma
hora antes da incisão80. Para maximizar os benefícios, a profilaxia antimicrobiana deve ocorrer dentro de uma hora antes da incisão cirúrgica (2 horas para vancomicina e fluoroquinolonas). De fato,
estudo observacional prospectivo, com 3.836 pacientes incluídos, verificou que a profilaxia antiInfecção no paciente cirúrgico: como podemos contribuir para a prevenção? | 151
microbiana administrada entre 0 a 29 minutos antes da incisão cirúrgica é menos efetiva quando
comparada com a terapia administrada entre 30 e 59 minutos antes da cirurgia81. A importância do
tempo prévio de administração da antibioticoprofilaxia também foi confirmada em outro estudo
realizado em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas82 . Além disso, se o procedimento está previsto para durar várias horas, o agente profilático deve ser readministrado. Por exemplo, a cefazolina
deveria ser readministrada se o procedimento for mais longo do que 3 a 4 horas. Estudo retrospectivo com 1.548 pacientes submetidos a procedimentos cardíacos de longa duração (> 400 minutos)
demonstrou que os pacientes que receberam redosagem de cefazolina tiveram significativamente
menos infecção do que aqueles que não receberam a redosagem (7.7% versus 16.0%; OR, 0.44; IC
95% 0.23-0.86)83.
Esse assunto é controverso, pois metanálise com mais de 40 estudos incluídos comparou dose
única de antibiótico profilaxia, doses múltiplas e placebo em histerectomias, cesarianas, procedimentos colorretais, gástricos, biliares, operações transuretrais e cardiotorácicas. Quando comparada com a dose única, a administração de doses múltiplas não apresentou benefícios na prevenção
da infecção84. Da mesma forma revisão sistemática recente com 28 estudos randomizados incluídos
comparou dose única com múltiplas doses e também concluiu que não existe benefício adicional
com a utilização de mais de uma dose de antibioticoprofilaxia e a recomendação é que o antibiótico
não deveria ser administrado por período mais longo do que 24 horas após a cirurgia, ou 48 horas
na cirurgia cardiotorácica85.
Em estudo de vigilância realizado na França a falta da redosagem de acordo com a meia vida do antibiótico e com a duração do procedimento foi a mais importante prática inapropriada relacionada com a
falta de complacência e associada com aumento do risco de infecção (OR 1,8, IC 95% 1,14-2,81)86.
Portanto, a redosagem deve ser administrada conforme a meia vida do antibiótico utilizado e a
duração do procedimento cirúrgico, com o objetivo de manter concentrações bactericidas durante
todo o procedimento.
Inserção e Manutenção de Cateter Venoso Central e Infecção
Quando comparado o número de cateteres colocados pelo médico intensivista ou pelo internista na
UTI, o anestesista implanta mais cateteres centrais87. O uso de cateter venoso central pode acarretar uma
variedade de complicações relacionadas a infecções locais e sistêmicas, tais como: tromboflebite séptica,
endocardite, septicemia e infecção à distância88. Infecções relacionadas ao cateter são associadas com
aumento de morbidade, mortalidade, hospitalização prolongada e aumento de custos médicos e hospitalares. Assim, aderência a protocolos de lavagem das mãos e utilização de técnica asséptica permanece a
principal medida para a prevenção da infecção relacionada ao cateter (Quadro 3)89.
Usar técnica asséptica e barreira máxima.
Usar soluções contendo clorexidina para preparação da pele (adultos e crianças).
Soluções contendo clorexidina (neonatos) - julgamento clínico e protocolos.
Se Clorexidina contraindicada – Usar Povidine iodo ou álcool.
Cateteres recobertos com antibiótico ou com a combinação de clorexidina e sulfadiazina-prata. Usar em
casos selecionados (baseado no risco de infecção).
Antibioticoprofilaxia – Neonatos e pacientes imunocomprometidos.
Não usar antibioticoprofilaxia de rotina
Quadro 3 - Recomendações para Inserção de Cateteres Venosos Centrais91,92
Para a inserção de cateteres venosos centrais recomenda-se máxima barreira de proteção: avental, luvas estéreis, gorro, máscara, campos estéreis que cubram a cabeça e o corpo do paciente. O
risco de infecção associa-se com a barreira de proteção usada durante a inserção do cateter mais do
que com a esterilidade do ambiente em que o cateter é introduzido92,93.
Em resumo: deve-se lavar as mãos, usar máxima barreira de proteção, lavar a pele com clorexidina
alcoólica (Quadro 3).
Bloqueios do Neuroeixo e Infecção
A anestesia neuroaxial atenua a reposta inflamatória relacionada com a cirurgia, reduzindo a
resposta generalizada e inespecífica e, como consequência, aumenta a resposta imunológica do
hospedeiro no combate de bactérias94 melhora a oxigenação tecidual por vasodilatação. De fato,
estudos documentam aumentos de 10 mmHg na oxigenação tecidual95-97 em adequada analgesia
pós-operatória. A dor severa provoca uma resposta autonômica que, por sua vez, causa vasoconstrição e redução da perfusão periférica, reduzindo a oxigenação por, aproximadamente 15 mmHg 98.
Hipotermia e Controle da Glicemia
Como vimos o principal mecanismo contra contaminação bacteriana na ferida cirúrgica é a
destruição oxidativa pelos neutrófilos. O risco de infecção na ferida cirúrgica é intimamente ligado
com a tensão de oxigênio, que, por sua vez, relaciona-se com a perfusão tecidual local. A hipotermia
desencadeia vasoconstrição, com decréscimo do fluxo sanguíneo e diminuição da tensão de oxigenação.
O aquecimento ativo como medida preventiva de infecção foi primeiro relatado por Kurz e col. que
analisaram 200 pacientes submetidos à cirurgia colorretal e demonstraram aumento de três vezes nas
taxas de infecção (6% versus 19%, p = 0,009) em pacientes que receberam os cuidados de aquecimento
de rotina, quando comparados com pacientes que receberam uma estratégia de aquecimento usando
líquidos e ar forçado aquecidos, com uma diferença média de temperatura de 1,9oC41.
Em ensaio clínico 421 pacientes submetidos a cirurgias limpas foram randomizados para receber tratamento padrão, aquecimento local ou aquecimento sistêmico. Pacientes não aquecidos
tiveram taxa de infecção de 14%, pacientes aquecidos localmente tiveram taxas de infecção de 4%
(p = 0,003) enquanto que os pacientes submetidos a aquecimento sistêmico tiveram uma taxa de
infecção de 6% (p = 0,026). Os autores concluíram que o aquecimento pré-operatório antes de cirurgia limpa previne a infecção99.
Considerando o nível das evidências existentes, todos os esforços devem ser feitos para manter
a temperatura do paciente durante e após a conclusão da cirurgia colorretal. Os esforços devem
incluir aquecimento ativo tanto no pré-operatório como no intraoperatório com a administração de
fluidos aquecidos, utilização de ar forçado, ou cobertores condutores. Provavelmente, a manutençao
da normotermia como estratégia para controle de infecção se aplica aos demais tipos de cirurgia.
Em pacientes diabéticos submetidos à cirurgia cardíaca diversos estudos têm avaliado os efeitos
da hiperglicemia no período pós-operatório. Espera-se que o controle glicêmico possa diminuir o
risco de infecção da ferida operatória. A análise de 1.585 pacientes submetidos a cirurgias cardíacas
antes e depois da utilização de um protocolo de uso de insulina (glicemia alvo >200mg.dL -) revelou
um decréscimo significante na incidência de infecção profunda da ferida operatória (2,4 – 1,5%)100.
Resultados similares foram obtidos através de estudo prospectivo com 2.464 pacientes com
o mesmo alvo de glicemia101. Em análise retrospectiva, a hiperglicemia pós-operatória foi um preditor
independente de complicações infecciosas em pacientes diabéticos submetidos à cirurgia de
revascularização miocárdica102 .
Assim, a leitura em conjunto destes trabalhos permite afirmar que durante o pós-operatório de
cirurgia cardíaca o controle glicêmico diminui a taxa de infecção.
Antibioticoprofilaxia, Complacência
Metanálises demonstram que a antibioticoprofilaxia é a estratégia mais efetiva para prevenir
infecções em cirurgias de mama103,104, em apendicetomias105,106, e em cirurgias colorretais107,108, mas
não reduz o risco em cirurgias videolaparoscópicas e herniorrafias109,110.
As recomendações para antibioticoprofilaxia foram desenvolvidas em diversos países e por diversas organizações (Quadro 4)35.
Recomendação
JCAHO
SCIP
CDC
ACS
NHS
Europa
Seleção apropriada
do antibiótico
X
X
X
X
X
X
X
X
Antibiótico 1 hora antes
da cirurgia
X
X
-
-
X
X
X
X
Descontinuação antibiótico: 24 horas
X
X
-
-
X
X
X
X
Remoção apropriada
de pelos
X
X
X
X
X
-
X
X
Manutenção normotermia (colorretal)
X
X
-
-
X
-
X
X
Manutenção glicemia
(cardíaca)
X
X
X
X
X
-
-
-
Austrália Canadá
JCAHO – Joint Commission on Accreditation for Healthcare Organizations.
SCIP – Surgical Care Improvement Project.
CDC – Centers for Disease Control and Prevention.
ACS – American College of Surgeons.
Quadro 4 - Recomendações para Controle de Infecção do Sítio Cirúrgico – Consenso
Com evidências mais recentes, outras intervenções que se pensava reduzir a taxa de infecção,
como remoção de anéis e esmalte das unhas foram descontinuadas111.
Em estudo de vigilância realizado na França a falta da redosagem de acordo com a meia vida do
antibiótico e com a duração do procedimento foi a mais importante prática inapropriada/falta de
complacência associada com aumento do risco de infecção (OR 1,8, IC 95% 1,14-2,81)86.
Impacto Econômico. Indicadores de Qualidade
Quando comparado com pacientes cirúrgicos sem infecção, durante as primeiras oito semanas após a alta hospitalar, o custo do cuidado dos pacientes cirúrgicos com infecção é quase três
vezes maior112 .
Instituições hospitalares que desenvolvem programas para reduzir a incidência de infecção,
substancialmente diminuem morbidade, mortalidade e custos. Um grande estudo, com 34.133 procedimentos cirúrgicos realizados em 56 hospitais demonstrou melhora de 27% no tempo de administração da antibiótico profilaxia, uma melhora de 6% na escolha do antibiótico mais adequado e
uma melhora de 27% em parar a antibioticoprofilaxia dentro de 24 horas da incisão. Essas melhorias
determinaram redução de 27% na taxa média de infecção113.
Devido ao custo elevado associado à infecção cirúrgica114 ,intervenções para diminuir as taxas
de infecções são importantes. Estudo demonstrou que, durante a realização da anestesia, quando
aumenta a frequência que o anestesista lava as mãos diminui as taxas de infeção115.
Estudos têm demonstrado que a utilização de checklist perioperatório116, a adesão, a vigilância
e o treinamento são ferramentas importantes para promover a troca de informação e a melhoria
da qualidade117. Não existe explicação sobre o motivo desses resultados. Provavelmente se deve ao
efeito Hawthorne.
Em conclusão, o procedimento anestésico-cirúrgico está relacionado com riscos de transmissão
de agentes infecciosos ao paciente, que podem estar relacionados ao próprio paciente, a falhas humanas, aos equipamentos, aos dispositivos e aos insumos utilizados para a execução do ato anestésico. O procedimento também pode acarretar risco de contaminação do profissional anestesiologista
por agentes advindos do paciente. A lavagem apropriada das mãos, a utilização de equipamentos de
proteção individual, bem como a educação continuada, adaptando o ambiente de trabalho ao uso
de checklist de segurança, melhora a qualidade e diminui os riscos de infecção tanto para o paciente
quanto para o anestesiologista.
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Capítulo
14
Incorporação de
tecnologia e gerenciamento
de equipamentos
de anestesia
Fernando Squeff Nora
Neuber Martins Fonseca
Incorporação de tecnologia e gerenciamento de
equipamentos de anestesia
Introdução:
Um padrão pode ser definido com um exemplo do que é aceito sobre alguma coisa e contra a
qual as demais são comparadas ou medidas. Todos nós utilizamos o conceito de uma norma quando tentamos julgar a qualidade de qualquer serviço, mas como saberemos qual é o padrão ideal para
uma dada técnica clínica específica e como saber como este padrão foi construído ou produzido?
É esta aceitação, com base em evidências científicas obtidas a partir de estudos de impacto, um
padrão ou é apenas uma “prática normal” (em oposição à prática inaceitável)?
Se o padrão é um exemplo “aprovado”, deve-se mais uma vez perguntar por quem é aprovado.
Este padrão deverá estabelecer claramente os níveis inequívocos de pessoal e os cuidados que devem
ser atingidos para todas as unidades como um mínimo para fornecer um nível aceitável de cuidado.
Voltando à definição original, uma norma é algo contra o qual os demais conceitos de normalidade
são julgados. Claramente, a primeira opção introduz um elemento da subjetividade e, portanto,
podem estar abertos a preconceito ou confusão na interpretação. A ideia da comparação que está
sendo medida é cientificamente muito mais atraente, mas depende de existência de uma unidade
adequada de medida e uma ferramenta robusta de medição para fornecer a avaliação objetiva necessária. Seja como for, normas constituirão uma parte importante da governança clínica.
A anestesia tem um longo histórico de prestação de serviços de orientação de valor inestimável
que contêm normas claras sobre temas como o monitoramento durante a anestesia e recuperação.
O processo de avaliação, aquisição e incorporação de novos equipamentos não é tarefa simples
uma vez que envolve inúmeros aspectos e interesses. As instituições devem se cercar do máximo de
zelo e critério na aquisição de equipamentos que tenham comprovação e eficácia garantidas através
da literatura médica, bem como avaliadas e aprovadas para utilização pelos órgãos de fiscalização e
regulatórios do governo.
Por um lado, a demanda representada pelos médicos sedentos pelos novos equipamentos, por
outro, há de se ter uma visão global daquilo que é legal e economicamente viável de ser empreendido
em uma instituição, seja ela privada ou pública. Nas instituições públicas, os processos licitatórios
para a aquisição de novos equipamentos costumam ser rigorosos e fazem com que diversos
componentes tenham que ser descritos quando o processo se inicia, por vezes tornando a efetivação
da compra um processo longo, demorado e de grande desgaste.
Este capítulo discorre sobre os aspectos envolvidos na escolha e gerenciamento de novas e antigas tecnologias utilizadas na anestesia, bem como trata de aspectos envolvidos na legislação vigente
sobre o tema proposto.
Qualidade e indicadores de segurança em anestesia
A análise de qualidade e de segurança em anestesia é usualmente mensurada através das incidências de mortalidade. Entretanto, esta forma de avaliação tem sensibilidade e especificidade
limitada, uma vez que a mortalidade relacionada a procedimentos cirúrgicos nem sempre tem como
causa a anestesia. Por causa disso, muitos indicadores têm sido sugeridos a fim de auferir de forma
mais adequada à qualidade e a segurança relacionada ao procedimento anestésico, sendo os indicadores clínicos um exemplo. Os comitês de avaliação de anestesia em todo o mundo têm dividido os
eventos clínicos relacionados aos indicadores de desfecho em anestesia em dois tipos:
a) Indicadores de um evento sentinela: servem para determinar os eventos pouco usuais e
nada corriqueiros como morte ou injúria psicológica e física sérias(ex. falência cardíaca
perioperatória) e,
b) indicadores de frequência ou de taxa de ocorrência: são desfechos infrequentes, mas que
devem ser medidos de tempos em tempos para avaliar desfecho de um processo em particular
(ex. taxa de admissão em CTI após anestesia).
Outros tipos de indicadores podem existir, tais como incidência de complicações do sistema
nervoso central, complicações do sistema nervoso periférico, infarto agudo do miocárdio, falência
cardíaca e morte. Por causa dos inúmeros métodos de medidas de resultado em anestesia, uma revisão sistemática procurou estabelecer quais os critérios, de todos utilizados, poderiam ser melhor
aproveitados em anestesia para medir desfecho1,2 .
Existem na literatura 5 métodos de avaliação de qualidade relacionada à anestesia:
1. Avaliação de casos-controle através de experts que tentam identificar possíveis indicadores
de segurança e de qualidade no método utilizado.
2. Comparação de desfechos ocorrridos com os atuais dentro de uma mesma instituição que
tem seus métodos de medidas já cadastrados. A comparação de um desfecho é realizada para
o mesmo desfecho em momentos distintos da mesma instituição.
3. Comparação de desfechos ocorridos em duas instituições diferentes. O mesmo desfecho tem
suas incidências comparadas entre duas instituições diferentes.
4. Comparação da não conformidade entre um padrão reconhecido de um desfecho e a instituição que está sendo avaliada. Quando o padrão da instituição fica abaixo do padrão geral, há
problemas relacionados à qualidade e segurança da instituição avaliada.
5. Medidas de ajuste de fatores de risco que levam em conta comorbidades associadas e comparam estas medidas ajustadas a um padrão. Quando o padrão é melhor que o risco ajustado
medido é porque há indício de falha de segurança ou qualidade.
Os níveis de evidência que servem para avaliar um desfecho clínico são avaliados através de
diversos tipos de estudos que podem ser descritos como segue:
Nível 1: Estudos controlados e randomizados e revisões sistemáticas de literatura.
Nível 2: Estudos de coorte
Nível 3: Estudos de casos-controle, estudos retrospectivos de desfecho clínico
Nível 4: Séries de casos
Nível 5: Opinião do especialista ou relato de casos.
A adoção de um determinado nível de evidência científica deve sempre ser realizada visando-se um desfecho particular, como por exemplo, mortalidade em 1 ano ou em 30 dias. Existem
diversos testes disponíveis na literatura para medir desfechos em anestesia e em cirurgia. O fator
mais importante na determinação da escolha do método a ser utilizado é a escolha correta do
desfecho desejado a ser monitorado bem como o tipo de instituição a ser avaliada. Da mesma
forma, a comparação entre indicadores diversos e instituições diversas tem se tornado cada vez
mais difícil, uma vez que as qualidades de medidas e os objetivos daquilo que está sendo ou será
medido variam de acordo com cada instituição ou método de avaliação. O ideal é que cada instituição tenha metas e objetivos claramente delineados para que possam utilizar ferramentas de
avaliação adequadas às suas necessidades específicas. Estes são os maiores fatores de confusão
quando métodos de avaliação e instituições são comparados entre si.
Incorporação de tecnologia e gerenciamento de equipamentos de anestesia | 163
Estratificação de risco: Fatores clínicos e não clínicos associados ao desfecho do
paciente cirúrgico
Frequentemente escutamos a pergunta: “Como avaliar os resultados de uma instituição cuja
característica dos pacientes avaliados é totalmente distinta de outra?” Quando se comparam instituições diferentes na tentativa de traçar um perfil de desfecho de cada uma delas é necessário que
as ferramentas utilizadas levem em conta o perfil de atendimento de cada uma delas, organizando
e criando grupos de pacientes de acordo com a complexidade de cada um deles. Instituições com
perfis de pacientes diferentes entre si terão marcadores de desfechos totalmente diferentes.
O primeiro passo na estratificação de risco refere-se à classificação de risco dos pacientes
internados na instituição. Conheça o perfil da instituição onde você trabalha e somente após, comece a medir desfechos e habilidades necessárias para o desenvolvimento de tarefas de avaliação
mais avançadas.
Figura 1 - Análises das frequências populacionais de pacientes avaliados em uma instituição, de acordo com
o tipo de complexidade e com o tipo de atendimento prestado pela instituição.
A - tipos de pacientes e tipos de atendimentos; B - O grau de complexidade aumenta à medida que aumenta a
demanda pelos serviços mais especializados, geralmente alocados em instituições de ensino.
Sessler e col3 descreveram fatores de risco clínicos e não clínicos associados à avaliação do desfecho
no paciente cirúrgico.
A Figura 2 retrata este modelo que leva em consideração, além dos fatores diretamente relacionados ao risco inerente da patologia de base, toda uma gama de aspectos relacionados à vida médica
pregressa e à qualidade de vida relacionada à saúde relatada pelo paciente. Assim, a avaliação e a
estratificação de risco de patologias específicas e em instituição específicas devem ser realizadas
levando-se em consideração aspectos particulares relacionados aos fatores de risco do paciente, aos
fatores de risco não relacionados ao paciente e à probabilidade aleatória de um procedimento ter
sucesso ou não.
Figura 2: Um modelo conceitual no qual os desfechos em cuidados de saúde estão funcionalmente relacionados
a fatores do paciente, efetividade do tratamento oferecido e agrupados dentro de uma chance aleatória de sucesso.
Gerenciamento de equipamentos
Entre as diferentes especialidades médicas, a anestesia é identificada como exemplo em relação ao
avanço no campo de segurança. Este esforço é observado pela redução na mortalidade em 10 vezes
na última década, confirmada por estudos epidemiológicos que indicam como taxa de mortalidade
em países desenvolvidos relacionada à anestesia de 0,55 a 0,8 em 100.000 procedimentos e de 1,8 a
13,7 em 100.000 parcialmente relacionados à anestesia. O mesmo foi apresentado pela ASA (American
Society of Anesthesiologists) com redução do índice de mortalidade em 20 vezes da década de 80 para
a de 20003-5.
Embora as taxas de mortalidade e as complicações relacionadas à anestesia sejam difíceis de
comparar já que a variabilidade de casos é bastante grande, verifica-se que cerca da metade dos
eventos adversos poderiam ser evitáveis. Evidências neste sentido provavelmente justificam a imensa discrepância de mortalidade durante anestesia entre países desenvolvidos, em desenvolvimento
e em áreas da África subsaariana, onde a taxa demortalidade é de 1 em cada 150 procedimentos6-11.
A análise das causas que ainda mantém índice remanescente alto de óbitos indica a necessidade
de melhorar a segurança na anestesia. Estudos epidemiológicos australiano e francês indicam que
45% do índice de óbito relacionado à anestesia ocorrem no perioperatório, decorrentes do uso inapropriado de agentes anestésicos, técnica anestésica ou de propedêutica, como na hipotensão ou
diabetes mellitus, assim como relacionada aos equipamentos empregados pelos anestesiologistas.
Os eventos adversos decorrentes dos instrumentos tecnológicos utilizados pelos profissionais relacionam problemas tanto na qualidade e precisão de informações, quanto pela confiabilidade. As
causas do uso inapropriado indicam etiologia em supervisão inadequada e equipamentos obsoletos,
como afirmado por Beydon e col.12 que ao avaliarem os equipamentos de unidades de atendimento
médico mostram que apesar do avanço tecnológico, ainda continuam sendo importante fator etiológico de eventos adversos, inclusive fatais12,13.
Esforços devem ser empregados para aumentar a segurança do ato anestésico. Estudo de Cravero
e col.14 apresentaram no Anesthesia & Analgesia, resultados de baixa incidência de eventos adversos
durante sedação e anestesia em 49.836 crianças em 37 instituições e nenhum óbito. O sucesso deste
resultado está relacionado ao sistema organizacional da assistência.
Estas observações motivaram as sociedades mundiais de anestesiologistas na Europa, Ásia e
América do Norte, representadas por seus membros, a exigirem medidas preventivas e corretivas
dos equipamentos utilizados pela anestesiologia.
A regulamentação mundial para segurança e desempenho dos equipamentos é estabelecida pela
ISO (International Standard Organization) e no Brasil é referendada pela internalização por normas
da ISO ou especificadas pela ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas) e sob a vigilância
regulamentadora da ANVISA (Agência Nacional da Vigilância Sanitária).
A norma ISO 13485:2003 apresenta os requisitos de um sistema de gestão para o projeto e
a fabricação de equipamentos médicos. É a norma de gestão da qualidade elaborada especificamente para organizações que fornecem equipamentos médicos ou serviços relacionados. Tem
como objetivo garantir o atendimento consistente aos requisitos regulatórios de gerenciamento
de riscos e manutenção de processos efetivos, isto é, dos processos específicos para a segurança
no projeto, fabricação e distribuição de equipamentos médicos.
Seu principal objetivo é facilitar requisitos regulatórios harmonizados em relação a equipamentos
médicos para os sistemas de gestão da qualidade. Ela alinha o sistema de gestão de uma organização
com os requisitos regulatórios do sistema da qualidade, incluindo o gerenciamento de riscos, pela
maior consistência e rastreabilidade de produtos e o uso de técnicas de gerenciamento de riscos.
A atenção mundial ao gerenciamento é comprovada pelos dados do ISO Survey 2008, que até o
final de dezembro de 2008, cinco anos após sua emissão, 13.234 certificados ISO 13485:2003 em
88 países já haviam sido emitidos.
Em 2002 o Ministério da Saúde do Brasil, através da Secretaria de Gestão de Investimentos em
Saúde, desenvolveu o projeto REFORSUS - Equipamentos médico-hospitalares e o gerenciamento
da manutenção: capacitação à distância que foi elaborado e coordenado pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). O objetivo foi orientar as equipes de manutenção hospitalar a gerenciar
suas atividades e conscientizá-las da sua importância.
Em janeiro de 2010 a Diretoria Colegiada da ANVISA - Ministério da Saúde publicou a Resolução RDC 2/2010 que dispõe sobre o gerenciamento de tecnologias em estabelecimentos de
saúde, com objetivo de garantir a rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade e segurança dos
equipamentos utilizados pelos anestesiologistas.
A RDC 2 no Art. 1º aprova o regulamento técnico que estabelece os requisitos mínimos para o
Gerenciamento de Tecnologias em Saúde. As informações sobre equipamentos utilizados é estabelecida pela RDC como se segue:
Obs: alguns itens da transcrição da RCD 2/2010 foram excluídos, pois se referem ao gerenciamento
de produtos de higiene e cosméticos, medicamentos e saneantes.
Capítulo I - das disposições iniciais
Seção I - Objetivo
Art. 2º Este regulamento possui o objetivo de estabelecer os critérios mínimos, a serem seguidos pelos estabelecimentos de saúde, para o gerenciamento de tecnologias em saúde utilizadas na
prestação de serviços de saúde, de modo a garantir a sua rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade
e segurança e, no que couber, desempenho, desde a entrada no estabelecimento de saúde até seu
destino final, incluindo o planejamento dos recursos físicos, materiais e humanos, bem como, da
capacitação dos profissionais envolvidos no processo destes.
Seção II - abrangência:
Art. 3º - Este Regulamento se aplica às tecnologias em saúde utilizadas na prestação de serviços
de saúde:
I - produtos para saúde, incluindo equipamentos de saúde;
§ 1º - Excluem-se das disposições deste regulamento os equipamentos de saúde definidos como
equipamentos gerais.
§ 2º - A aplicabilidade deste regulamento se restringe aos estabelecimentos de saúde em âmbito
hospitalar, ambulatorial e domiciliar e aqueles que prestam serviços de apoio ao diagnóstico e terapia,
intra ou extra-hospitalar.
Seção III - definições:
Art. 4º - Para efeito deste regulamento técnico são adotadas as seguintes definições:
IV - equipamento de saúde: conjunto de aparelhos e máquinas, suas partes e acessórios utilizados
por um estabelecimento de saúde onde são desenvolvidas ações de diagnose, terapia e monitoramento.
São considerados equipamentos de saúde os equipamentos de apoio, os de infra-estrutura, os gerais e
os médico-assistenciais;
VIII - equipamento médico-assistencial: equipamento ou sistema, inclusive seus acessórios e
partes, de uso ou aplicação médica, odontológica ou laboratorial, utilizado direta ou indiretamente
para diagnóstico, terapia e monitoração na assistência à saúde da população, e que não utiliza meio
farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em seres humanos,
podendo, entretanto ser auxiliado em suas funções por tais meios;
IX - estabelecimento de saúde: denominação dada a qualquer local destinado a realização
de ações e serviços de saúde, coletiva ou individual, qualquer que seja o seu porte ou nível
de complexidade;
X - evento adverso: agravo à saúde ocasionado a um paciente ou usuário em decorrência do uso
de um produto submetido ao regime de vigilância sanitária, tendo a sua utilização sido realizada nas
condições e parâmetros prescritos pelo fabricante;
XI - gerenciamento de tecnologias em saúde: conjunto de procedimentos de gestão, planejados e
implementados a partir de bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de garantir
a rastreabilidade, qualidade, eficácia, efetividade, segurança e em alguns casos o desempenho das tecnologias de saúde utilizadas na prestação de serviços de saúde. Abrange cada etapa do gerenciamento,
desde o planejamento e entrada no estabelecimento de saúde até seu descarte, visando à proteção dos
trabalhadores, a preservação da saúde pública e do meio ambiente e a segurança do paciente;
XIV - plano de gerenciamento: documento que aponta e descreve os critérios estabelecidos
pelo estabelecimento de saúde para a execução das etapas do gerenciamento das diferentes tecnologias em saúde submetidas ao controle e fiscalização sanitária abrangidas nesta Resolução,
desde o planejamento e entrada no estabelecimento de saúde, até sua utilização no serviço de
saúde e descarte;
XV - produto médico: produto para a saúde, de uso ou aplicação médica, odontológica ou
laboratorial, destinado à prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação ou anticoncepção e que
não utiliza meio farmacológico, imunológico ou metabólico para realizar sua principal função em
seres humanos, podendo, entretanto, ser auxiliado em suas funções por tais meios;
XIX - rastreabilidade: capacidade de traçar o histórico, a aplicação ou a localização de um item
por meio de informações previamente registradas;
XXI - tecnologias em saúde: conjunto de equipamentos, de medicamentos, de insumos e de procedimentos utilizados na prestação de serviços de saúde, bem como das técnicas de infra-estrutura
desses serviços e de sua organização.
Capítulo II - do gerenciamento de tecnologias em saúde
Art. 5º - O estabelecimento de saúde deve definir e padronizar critérios para cada etapa do gerenciamento de tecnologias em saúde abrangidas por este regulamento técnico e utilizadas na prestação
de serviços de saúde.
Parágrafo único. O estabelecimento de saúde deve possuir, para execução das atividades de gerenciamento de tecnologias em saúde, normas e rotinas técnicas de procedimentos padronizadas,
atualizadas, registradas e acessíveis aos profissionais envolvidos, para cada etapa do gerenciamento.
Art. 6º - Os estabelecimentos de saúde devem elaborar e implantar Plano de Gerenciamento.
§ 1º - A elaboração do Plano de Gerenciamento, bem como, as etapas e critérios mínimos para
o gerenciamento de cada tecnologia em saúde abrangida por este regulamento deve ser compatível
com as tecnologias em saúde utilizadas no estabelecimento para prestação de serviços de saúde,
obedecer a critérios técnicos, à legislação sanitária vigente e seguir as orientações dispostas no Guia
de Gerenciamento de Tecnologias em Saúde publicado pela Anvisa.
§ 2º - Para o estabelecimento de saúde composto por mais de um serviço, com alvarás de licenciamento Sanitários individualizados, o Plano de Gerenciamento pode ser único e contemplar
todos os serviços existentes, sob a responsabilidade técnica do estabelecimento.
§ 3º - O Plano de Gerenciamento pode ser único abrangendo todas as tecnologias utilizadas pelo
serviço de saúde ou individualizado para cada tecnologia e deve estar disponível para consulta sob
solicitação da autoridade sanitária competente.
Art. 7º - A execução das atividades de cada etapa do gerenciamento pode ser terceirizada, quando não houver impedimento legal,devendo a terceirização obrigatoriamente ser feita mediante
contrato formal.
Parágrafo único - A terceirização de qualquer das atividades de gerenciamento não isenta o estabelecimento de saúde contratante da responsabilização perante a autoridade sanitária.
Art.8º - O estabelecimento de saúde deve designar profissional com nível de escolaridade superior, com registro ativo junto ao seu conselho de classe, quando couber, para exercer a função de
responsável pela elaboração e implantação do Plano de Gerenciamento de cada Tecnologia utilizada na prestação de serviços de saúde.
§ 1º - É permitida a designação de profissionais distintos para coordenar a execução das atividades
de cada etapa do gerenciamento das diferentes tecnologias de saúde.
§ 2º - O profissional definido no caput deste artigo deve monitorar a execução do Plano de
Gerenciamento e promover a avaliação anual da sua efetividade.
Art. 9º - O estabelecimento de saúde deve registrar de forma sistemática a execução das atividades
de cada etapa do gerenciamento de tecnologias em saúde.
Art. 10 - O estabelecimento de saúde deve manter disponíveis, a todos os profissionais envolvidos,
os resultados da avaliação anual das atividades de gerenciamento constantes neste regulamento.
Art. 11 - O estabelecimento de saúde deve possuir estrutura organizacional documentada, com
as atividades de gerenciamento definidas em seu organograma.
Art. 12 - O estabelecimento de saúde deve elaborar, implantar e implementar um programa de
educação continuada para os profissionais envolvidos nas atividades de gerenciamento, com registro
de sua realização e participação.
Art. 13 - O estabelecimento de saúde deve garantir que todas as atribuições e responsabilidades
profissionais estejam formalmente designadas, descritas, divulgadas e compreendidas pelos envolvidos nas atividades de gerenciamento.
Art. 14 - O estabelecimento de saúde deve fornecer e assegurar que todo profissional faça uso de
equipamento de proteção individual e coletiva, compatíveis com as atividades por ele desenvolvidas.
Art. 15 - O estabelecimento de saúde deve garantir que nas áreas destinadas ao recebimento,
armazenagem, preparo e distribuição de medicamentos e insumos farmacêuticos, produtos para
saúde, inclusive equipamentos de saúde, produtos de higiene, cosméticos e saneantes, não seja
permitida a guarda e consumo de alimentos e bebidas, bem como demais objetos alheios ao setor.
Art. 16 - O estabelecimento de saúde deve dispor de mecanismos que permitam a rastreabilidade
das tecnologias definidas no a art. 3º, conforme Guia de Gerenciamento de Tecnologias em Saúde a
que se refere o § 1º do art. 6º deste regulamento
Art.17 - A documentação referente ao gerenciamento das tecnologias em saúde deve ser arquivada, em conformidade com o estabelecido em legislação específica vigente ou na ausência desta por
um prazo mínimo de 5 (cinco) anos, para efeitos de ações de vigilância sanitária.
Art. 18 - A infra-estrutura física para a realização das atividades de gerenciamento de tecnologias
em saúde deve ser compatível com as atividades desenvolvidas, conforme os requisitos contidos
neste Regulamento Técnico e na RDC nº. 50, de 21 de fevereiro de 2002, da Anvisa.
Art. 19. O estabelecimento de saúde deve possuir uma sistemática de monitorização e gerenciamento de risco das tecnologia sem saúde, visando a redução e minimização da ocorrência dos
eventos adversos.
Art. 20. O estabelecimento de saúde deve notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária
os eventos adversos e queixas técnicas envolvendo as tecnologias em saúde, conforme disposto em
normas e guias específicos.
No Brasil, ao editar em forma de lei a regulamentação sobre o gerenciamento de tecnologias em saúde
em estabelecimentos de saúde, espera-se que ocorra benefício assistencial à saúde nacional, bem como
identificação de fatores relacionados, como demonstram alguns estudos em outros países, e assim aplicar
na melhoria da segurança aos indivíduos assistidos pelos equipamentos assistenciais a saúde13-15.
Aspectos técnicos e legais envolvidos na escolha dos equipamentos em anestesia
Os aspectos técnicos mínimos envolvidos na escolha dos equipamentos de utilização em anestesia estão regulamentados pela legislação, conforme descrito anteriormente neste capítulo. Esta
legislação é criada e escrita pelos órgãos que detem competência legal para fazê-lo em nosso país.
Felizmente, a maioria destes órgãos está em afinidade com as entidades médicas representativas
da classe, de forma que estas Resoluções procuram contemplar os anseios da categoria ainda que
em muitas circunstâncias possam ser melhoradas. Há, num país como o Brasil, de dimensões e
de características socioeconômicas distintas, uma grande discrepância entre realidades na saúde,
fazendo com que estas regulamentações tenham que ser bastante abrangentes e conciliadoras de
todas estas situações e não excludentes. Por exemplo, uma resolução delimitando ou que determine
monitorização mínima deve respeitar não somente os aspectos técnicos e médicos da aquisição de
novas tecnologias, mas também a condição socioeconômica de uma região em ter condições ou não
de se adequar à norma. Isto requer tempo, educação, recursos e posicionamento forte das entidades de classe, dos governos e da classe política. Uma resolução determinando o uso obrigatório de
novos equipamentos deve contemplar a prática médica segura baseada em evidências médicas bem
determinadas e passíveis de serem implementadas.
Monitorização mínima recomendada em anestesia: a Resolução 1.802/06, publicada no Diário
Oficial da União em 1º de novembro de 2006, foi fruto de mais de um ano de trabalho da Câmara
Técnica Conjunta do Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade
Brasileira de Anestesiologia e procura regulamentar a matéria. Esta está descrita na íntegra no texto
a seguir16:
Art. 1º - Determinar aos médicos anestesiologistas que:
I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável
conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico
anestesiologista decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano
e intransferível.
a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada
em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar;
b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por
outros especialistas;
c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que
administrará a anestesia.
II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista
manter vigilância permanente a seu paciente.
III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente
informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e
pós-anestésico (anexo I).
IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional.
V – Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições
de segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições
mínimas para a sua realização.
Art. 2º - É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas
para a realização da anestesia com segurança.
Art. 3º - Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:
I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos
cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia;
II – Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso;
III – Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea)
e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna.
IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (anexo
IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização
de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.
Art. 4º - Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de recuperação pós-anestésica
(SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.
§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o
procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista;
§ 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o
transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI;
§ 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista;
§ 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto:
a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação
contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia;
b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria
de pulso;
c) ao estado de consciência;
d) à intensidade da dor.
Art. 5º - Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer anestesia, e que integram esta
resolução, serão periodicamente revisados.
Parágrafo único - Itens adicionais estão indicados em situações específicas
Algumas importantes considerações devem ser esclarecidas a respeito desta resolução, principalmente os aspectos que estabelecem as responsabilidades do anestesiologista. No inciso terceiro
do artigo quarto afirma-se que a responsabilidade pela alta do paciente da sala de recuperação é
exclusiva do anestesiologista. O que se deseja ressaltar aqui nada mais é do que apenas qualificar
a responsabilidade pela recuperação da anestesia a quem realizou o procedimento anestésico. Ou
seja, o anestesiologista é responsável por prescrever e será responsabilizado pelas condições de alta
de paciente anestesiado por ele, podendo estabelecer condições de avaliação necessárias para tornar
o paciente elegível para receber alta da sala de recuperação em tempo e nas condições descritas na
literatura. A avaliação dos critérios de recuperação previamente estabelecidos poderá ser realizada
pela enfermagem sem que isto acarrete falta ética do médico anestesiologista. Bem como, poderá
um médico avaliar o paciente e atestar as condições de alta. A avaliação do paciente e a classificação
do mesmo para os critérios de eligibilidade de alta podem ser feitos por profissional não anestesiologista, desde que este mantenha sua responsabilidade em prescrever a alta do paciente quando em
condições adequadas. A prescrição médica é o atestado da responsabilidade de quem prescreveu. A
avaliação e a execução da prescrição médica, seja avaliando um paciente para alta ou avaliando-se
um paciente para receber um analgésico é tarefa da enfermagem que o faz baseada em prescrição
médica. Portanto, a responsabilidade médica é de quem prescreve, a ação é de quem executa o ato
prescrito, cada um com as suas responsabilidades. É disto que trata este artigo. Em momento algum,
deseja-se fazer entender com esta resolução que o médico anestesiologista tem obrigação ética de
ficar ao lado do leito do seu paciente até que este esteja completamente recuperado. Este seria o
exemplo clássico que faria com que a prática da anestesia neste país fosse impossibilitada caso a
resolução assim fosse interpretada.
Outro tema que tem gerado controvérsia diz respeito ao transporte do paciente. A resolução determina que o transporte do paciente até a sala de recuperação deve ser feito pelo anestesiologista.
Este é um ato médico e deve portanto, ficar a critério médico a determinação dos equipamentos que
este julgar adequados e necessários para a segurança do paciente durante o transporte, tais como:
medicamentos, ventiladores, suporte de oxigênio e material de obtenção e manutenção de via aérea,
nas situações adequadas.
Anexo I
As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia:
1. Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:
a. Identificação do anestesiologista
b. Identificação do paciente
c. Dados antropométricos
d. Antecedentes pessoais e familiares
e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas
f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas
g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente)
h. Jejum pré-operatório
i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se for o caso
j. Estado físico
k. Prescrição pré-anestésica
l. Consentimento informado específico para a anestesia
2. Ficha de anestesia, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento
de transferência de responsabilidade durante o procedimento b. Identificação do paciente
c. Início e término do procedimento
d. Técnica de anestesia empregada
e. Recursos de monitoração adotados
f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e freqüência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos
g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)
h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:
a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de
transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica
b. Identificação do paciente
c. Momentos da admissão e da alta
d. Recursos de monitoração adotados
e. Registro da consciência, pressão arterial, freqüência cardíaca, oxigenação, atividade motora
e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos.
f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose)
g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia
Anexo II
Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:
1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração.
2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo).
3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em
anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas
horas, nas demais situações.
4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de
fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.
Anexo III
Instrumental e materiais:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Máscaras faciais
Cânulas oronasofaríngeas
Máscaras laríngeas
Tubos traqueais e conectores
Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis
Laringoscópio (cabos e lâminas)
Guia para tubo traqueal e pinça condutora
Dispositivo para cricotireostomia
Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos bloqueios anestésicos
neuroaxiais e periféricos
Anexo IV
Fármacos:
1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores, bloqueadores
neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e dantroleno sódico, opióides
e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não-opioides, corticosteróides, inibidores H 2 ,
efedrina/etilefrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de cálcio.
2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina, amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato de sódio,
soluções para hidratação e expansores plasmáticos.
Avançamos, ainda não estamos no patamar que gostaríamos, mas hoje conseguimos determinar
com exatidão e segurança a necessidade de equipamentos indispensáveis à prática segura de anesIncorporação de tecnologia e gerenciamento de equipamentos de anestesia | 173
tesia. Precisamos avançar muito mais no que diz respeito aos critérios de avaliação de riscos, de
estratificação de indicadores de qualidade em nossas instituições e assim começar de uma vez por
todas a conhecer o local de trabalho e sobretudo começar a atuar sobre ele com ferramentas de
avaliação, ensino e diminuição de riscos relacionados à checagem inadequada de dispositivos de
segurança. Os protocolos de cirurgia segura tem tentado criar uma metodologia de avaliação e de
gerenciamento mais adequados às práticas médicas no sentido de diminuir o erro relacionado à
falha humana. Da mesma forma, as resoluções e a atuação dos órgãos regulatórios de equipamentos
melhoram e aprimoram as relações entre médicos, administradores, gestores, fontes financiadoras,
instituições e até mesmo usuários ou pacientes que passam a saber mais sobre o que pode, deve ou
não ser oferecido e quando.
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anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993.
Capítulo
15
Risco ocupacional e
segurança do paciente
Risco ocupacional e segurança do paciente
Introdução
Para o perfeito entendimento do tema “Risco Ocupacional e Segurança do Paciente Cirúrgico”
é necessário iniciar com duas definições: estresse psíquico e fadiga ocupacional.
Estresse é definido como tensão física ou psíquica (emocional), que ocorre durante o momento
em que existe um desequilíbrio entre as demandas exigidas para um ser humano e as condições do
mesmo em suportá-las1.
Fadiga é a sensação subjetiva da necessidade de repouso (dormir) acompanhada de um intenso esforço para manutenção de um estado de vigília e de uma significante perda da condição de
cognição psíquica.
A fadiga representa a incapacidade do indivíduo continuar a exercer, de maneira efetiva, as suas
potencialidades mentais e físicas2 . A fadiga tem características individuais e é caracterizada como
um fenômeno difícil de identificar de maneira inequívoca, consequentemente difícil de avaliar e de
abordá-la clinicamente.
Ciclo circadiano - é um ritmo natural do organismo humano que está associado com o fenômeno
de dormir e de despertar do indivíduo. O referido Ciclo envolve um padrão de sono/vigília, um
característico regime de atividade digestiva e secreção humoral, além de um estado de humor que
influencia os níveis de atenção e de performance psíquica e motora (ocupacionais), durante um
período de 24 horas 3 .
Na literatura médica, cresce o número de trabalhos científicos que correlacionam de maneira
substancial as alterações psíquico-patológicas dos médicos, residentes e enfermagem (por exemplo,
o elevado nível de estresse ocupacional e suas consequências) com a potencial geração de incidentes
críticos (erro médico)4-9.
Na atualidade, existe uma concordância na definição de erro médico, sendo o consenso de que se
trata de uma situação na qual o profissional escolhe e adota uma atitude inapropriada e/ou a executa
de maneira incorreta. Dessa forma, o erro médico é descrito como “um erro humano inserido na
abordagem clínica à saúde de pacientes”. Entretanto essa definição é passível de discussão, desde
que existem erros de pequena e grande monta, sendo que o resultado específico dos mesmos é
frequentemente pouco definido.
O Conselho Federal de Medicina, no Brasil, define erro médico como “A conduta profissional
inadequada que supõe uma inobservância técnica, sendo capaz de produzir um dano à vida ou à
saúde de outrem, caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência” 10 .
Em 1999, O Institute of Medicine Norte Americano, mostrou, em sua publicação To Err Is Human:
building a safer health system, que mais de 98.000 mortes de pacientes foram causadas por erro
médico, tornando esse tipo de situação a sexta das oito causas mais prevalentes de morte dentro dos
Estados Unidos da América, sendo potencialmente mais letal do que o câncer de mama, AIDS e
mortes por acidentes de tráfego. Dessa forma, esse tipo de situação configura-se como um problema
mundial e não parece ser abordada de maneira efetiva até o momento atual 11.
Dados epidemiológicos
O Institute of Medicine (EUA) publicou em 2006 um trabalho abordando o tema “Sleep disorders
and deprivation: unmet public health problem” concluindo que os defeitos do sono (insônia e/ou
privação de sono) apresentam um efeito cumulativo4.
Estudo realizado na Harvard University (EUA) avaliando a prevalência de lesões geradas em
pacientes internados em 51 hospitais na cidade de Nova York, nos serviços de emergência médica
englobando 30121 prontuários, observou que, no grupo estudado, a incidência de lesões causadas
por atitudes médicas foi de 3,7%, sendo que 69% das mesmas resultaram de erros médicos12 .
Outro estudo revisando a qualidade do sistema de saúde australiano (utilizando a mesma
metodologia do estudo anterior), incluindo 14179 internações em 28 hospitais, observou uma
incidência de 16,6% de efeitos adversos à saúde desses pacientes, sendo que 13% desses resultaram em incapacidade permanente e 4,9% em morte. É importante salientar que 51% desses fatos
foram identificados como de causa potencialmente evitável (erro técnico e/ou administração
inadequada de medicação)13.
Estudos baseados em revisões detalhadas objetivando a detecção de lesões causadas por condutas médicas inadequadas revelam que, na maioria das vezes, as ocorrências não são descritas de
maneira rotineira nos prontuários hospitalares (omissão de informação) 14.
A utilização de um modelo computadorizado de notificação compulsória, utilizado para a identificação de eventos adversos após a administração de medicações, mostrou que os mesmos ocorrem
em uma incidência de 1,6% dos pacientes internados em Hospitais de Salt Lake City, em Utah 15. Por
outro lado, a avaliação da incidência de reações adversas por uso inadequado de drogas baseada na
descrição pelo médico e por prontuários eletrônicos ocorreu em 6,5% dos pacientes internados em
dois hospitais em Boston (EUA). As reações adversas a medicamentos em 28% foram secundários
a erros médicos, sendo que 7,3% das mesmas resultaram em sequelas graves e potencialmente
evitáveis. Os estudos acima citados demonstram que a prevalência de eventos adversos secundários
a erro médico é mais alta que a prevalência de 3,7% identificada no estudo inicial de Harvard.
Correlação entre Estado Psicogênico de Médicos, Residentes e Enfermagem e a
Segurança do Paciente
Está bem descrita na literatura, cientificamente comprovada, uma correlação direta entre a situação
de equilíbrio físico-psíquico de médicos, residentes e enfermagem com a segurança de pacientes
submetidos aos cuidados dos mesmos, principalmente em situações de elevado nível de estresse
ocupacional e as suas consequências diretas, tal como depressão, fadiga, síndrome de Burnout, droga
adição, entre outras.
Um grande número de evidências científicas indica que a atividade clínica assistencial exercida por
períodos demasiadamente longos (excessivas horas rotineiramente trabalhadas sem intervalos associadas ao excessivo número de plantões semanais) elevam a incidência do fenômeno fadiga com redução
imediata da efetividade profissional, com consequente diminuição na segurança dos pacientes, além
do comprometimento da saúde e do bem estar ocupacional dos médicos, residentes e enfermagem.
Existe o conhecimento de que a etiologia do estresse ocupacional e suas consequências têm
características multifatoriais, não estando somente vinculadas ao excesso da atividade clínica e a
deficiência de profissionais atuando na área assistencial médica, mas a situações crônicas de elevado
estresse com características acumulativas.
O impacto do estresse e da fadiga ocupacional, resultado do insuficiente tempo de repouso associado a uma péssima qualidade de sono, presentes após jornadas de trabalho demasiadamente
longas e frequentes, originam problemas reais de saúde dos profissionais da área da saúde, que comprometem a segurança do atendimento médico, evidenciados através de 16:
• lapsos de atenção e incapacidade de concentração;
• redução da motivação laboral;
Risco ocupacional e segurança do paciente | 177
• redução na capacidade de resolução de problemas;
• presença de confusão mental;
• irritabilidade frequente;
• presença de lapsos de memória;
• dificuldade de comunicação;
• lentidão ou impedimento da capacidade de decisão e atitude;
• aumento na latência de respostas práticas às situações emergenciais;
• postura de indiferença psíquica e perda de empatia com os pacientes.
Esses fatos têm sido o motivo de várias publicações na área de saúde ocupacional. Um estudo
epidemiológico publicado em 2004 revelou que enfermeiras que trabalham por mais de 12 horas
ininterruptas são três vezes mais propensas a errar durante a sua prática assistencial 17.
Trabalhos adicionais evidenciam que plantões com duração e frequências semanais elevadas resultam
no aumento da incidência de erros médicos, geralmente por diminuição da capacidade de vigilância dos
profissionais médicos, residentes e enfermagem e, que as enfermeiras sofrem uma incidência maior de
lesões ocupacionais perfuro-cortantes, quando seus plantões excedem 12 horas de duração17,18.
Ann Rogers PhD, uma enfermeira da Emory University (EUA), concorda com os dados acima citados, e cita o seguinte pensamento: “tem sido demonstrado uma lenta conscientização dos limites
psíquicos e físicos dos trabalhadores da área da saúde e não tem sido estruturada nenhuma atitude
efetiva que vise à profilaxia desse fenômeno” 19.
Desde que a Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) implementou, em
julho de 2003, a política de controle e restrições em relação à duração de plantões médicos, estabelecendo um máximo de 30 horas e regimes de trabalho que não excedam 80 horas semanais,
numerosos estudos subsequentemente realizados indicam que os incidentes médicos e as lesões
inadvertidas sobre o próprio médico (lesões perfuro-cortantes inadvertidas), durante atendimento
hospitalar, ainda permanecem em uma incidência elevada em médicos residentes/preceptores que
atuam em regime de atividade profissional acima de 24 horas ininterruptas 9,20.
Em setembro de 2007, a ACGME publicou a versão final dos Standards, os quais foram validados
e realmente ativados nos Estados Unidos em julho de 201120. Esse documento enfatiza dois fatores
relacionados à saúde ocupacional do médico residente/preceptores e a segurança do paciente:
• Os Programas de Residência Médica precisam educar os seus residentes e orientadores para
o entendimento da importância e da necessidade do seu envolvimento na promoção da segurança do atendimento médico aos seus pacientes e da manutenção do bem estar ocupacional
dos mesmos (preceptores e médicos residentes), evitando as consequências maléficas secundárias a não observação desses conceitos.
• Reconhecer e abordar as situações de impedimento profissional de seus membros, principalmente em caso de fadiga, estresse elevado, droga adição, Síndrome de Burnout entre outras.
Criar estruturas de suporte para o diagnóstico e a terapêutica aos profissionais acometidos
dessa situação clínica.
Evidências epidemiológicas relacionando os níveis excessivos de estresse
ocupacional com alterações da performance profissional médica e da segurança
do paciente e do próprio profissional médico
Todos os profissionais médicos, residentes e/ou enfermeiros que além de sua carga de trabalho diária normal, cumprem plantões de 24 horas, apresentam as seguintes características
funcionais negativas21:
• são, em 36%, mais susceptíveis à propiciarem eventos adversos (erro médico) preveníveis quando comparados com indivíduos que trabalham não mais do que 16 horas consecutivas;
• apresentam uma incidência de cinco vezes mais erros diagnósticos durante a sua atividade clínica;
• apresentam o dobro de fugas de atenção durante a noite;
• experimentam 61% mais acidentes perfuro-cortantes após a sua vigésima hora de trabalho
ininterrupto;
• apresentam 1,5 a 2 desvios-padrão negativos quando comparados com a performance profissional
de outros colegas; e
• apresentam uma incidência superior a 300% de erros médicos preveníveis e diretamente
relacionados com o aparecimento de fadiga ocupacional.
Estudo publicado em 2009 revela um aumento significante na incidência de complicações durante o atendimento médico cirúrgico realizado por médicos com período de sono de menos de seis
horas na noite prévia ao procedimento 22 .
Prof. Christopher Landrigan, MD, diretor do Sleep and Patient Safety Program, do Brigham and
Women’s Hospital manifestou-se da seguinte forma em relação ao tema: “Nós temos a cultura do
trabalho por longas horas e o impacto da fadiga não é conscientizado por nós”. Esse autor possui
vários estudos na área de saúde ocupacional, principalmente explorando os efeitos da privação do
sono no médico e a sua relação com a provisão de segurança aos pacientes e da responsabilidade das
entidades envolvidas em atendimento médico. O mesmo enfatiza a importância da redução das horas na jornada de trabalho para os profissionais da área da saúde, buscando a prevenção de complicações graves durante o atendimento médico. Além disso, valoriza a necessidade urgente da efetiva
conscientização e educação dos membros executivos das agências provedoras de assistência médica
(governamentais ou privadas) para o problema em pauta. Essa manifestação enfática é complementada pela necessidade da estruturação de pesquisas epidemiológicas que suportem as propostas de
atitudes profiláticas em relação à elevação do estresse ocupacional e de suas consequências23,24.
Abordagens sugeridas pela The Joint Commission – Sentinel Events para o Problema
de Estresse e Fadiga Ocupacional em Medicina
Existem ações, com base em evidências médicas, que podem ser adotadas por provedores de
cuidados à saúde, com o objetivo de diminuir o risco de incidentes críticos médicos relacionados
ao estresse e fadiga de médicos, residentes e enfermagem e, dessa forma, diminuir a incidência de
incidentes evitáveis. Entre as mesmas, a introdução, nas estruturas que promovem a assistência médica,
tal como convênios, sociedades de especialidades, residências médicas (universitárias e/ou privadas),
entidades privadas e/ou governamentais, a noção da estreita correlação entre estresse e fadiga
ocupacionais com a elevação de incidentes médicos, os quais são usualmente evitáveis. Para isso
é necessária a avaliação da correlação entre atividade médica rotineira diária com a concomitante
realização de plantões, corrigindo os excessos de horas trabalhadas em assistência médica.
As considerações emitidas pela Joint Commission em 2011 valorizam os fatores acima citados e
sugerem intervenções sobre os mesmos:
1. Estabelecer regras e regulamentos sobre os regimes de trabalho que ao protegerem o médico,
residente e enfermagem contra as situações de elevado nível de estresse e fadiga ocupacionais,
também protegem os pacientes submetidos a sua atividade clínica (incidentes críticos evitáveis).
2. Criar e implementar programas de constante avaliação dos níveis de estresse e fadiga
ocupacionais nos trabalhadores da área da saúde, desenvolvendo estratégias de abordagem
desses problemas de saúde ocupacional. Por exemplo, manutenção de contato permanente
entre a equipe médica/enfermagem com especialistas no tema, estimular a atividade física
dos profissionais, diminuir ou abolir o consumo de cafeína, introduzir na rotina de trabalho
curtos períodos de descanso intercalados durante as atividades clínicas de longa duração.
3. Criar e implementar planos de manejo das situações de elevação dos níveis de estresse e fadiga
ocupacionais na prática médica. Essas estratégias devem incluir:
• estimular constantemente o diálogo entre os executivos de sistemas de assistência à saúde (cargos de chefia), com poder executivo e deliberativo, com os médicos/residentes/enfermagem;
• estimular a atividade física e relaxamento de médicos, residentes e enfermagem, durante
a jornada de trabalho (alongamento muscular, yoga, etc...);
• restringir o uso excessivo de cafeína (principalmente antes das ocasiões de repouso);
• estimular pequenos períodos de repouso durante a jornada de trabalho (45 minutos);
• promover oportunidades rotineiras que possibilitem com que os médicos, residentes e enfermagem expressem as suas críticas em relação ao nível de estresse e fadiga ocupacionais
geradas por sua atividade clínica, tomando atitudes efetivas em relação a essas críticas;
• educar a equipe médica no que se refere à importância da higiene do sono e a sua correlação com a segurança dos pacientes. Essa higiene inclui técnicas de relaxamento físico e
psíquico ou de hábitos que interfiram com a indução ao sono (yoga ou leitura não técnica),
evitando cafeína, álcool, alimentação excessiva.
Situações potencialmente causadoras de estresse ocupacional em anestesiologia
Uma das características da prática clínica anestesiológica é a necessidade de tomada de decisão
rápida em situações críticas e, consequentemente realizar as ações necessárias para contornar, com
êxito, tais situações. Por outro lado, mesmo os anestesiologistas desempenhando atividade clínica
rotineira de forma cientificamente irrepreensível, as complicações podem ocorrer (imprevisível/
imponderável) durante o ato anestésico-cirúrgico. Esses são fatos que elevam o nível de estresse
ocupacional nessa especialidade. Vários estudos têm investigado como os anestesiologistas identificam e
entendem o estresse ocupacional a que estão constantemente submetidos.
Em um estudo realizado na Bélgica foi evidenciado que a maior fonte de estresse ocupacional é a
perda do controle sobre o seu próprio trabalho, além da dificuldade de comunicação com os cirurgiões. A perda da possibilidade de administrar com autonomia o seu tempo de atividade profissional
foi um fato considerado como um fator gerador de elevado nível de estresse no trabalho. Entretanto
esse nível não foi considerado estatisticamente superior a outros grupos de profissionais da saúde25.
Um estudo realizado na Finlândia avaliando nível de estresse ocupacional em anestesiologistas
concordou com os resultados acima descritos, principalmente nos dados relativos à impossibilidade
do anestesiologista administrar de maneira autônoma o seu próprio tempo, sendo esse fato mais
marcante durante os plantões e por sua influência na sua relação familiar 26. A integração interpessoal
e a estrutura organizacional nos locais de trabalho evidenciaram-se como importantes fatores
de geração de estresse. Esses profissionais manifestaram o medo do atendimento profissional de
pacientes graves e/ou criticamente doentes devido à grande responsabilidade que os mesmos acarretam nos profissionais atuantes na área anestésico-cirúrgica 26.
Um estudo publicado em 2007 identificou a incapacidade da administração do tempo ocupacional
como o mais importante fator de estresse profissional, sendo muito significativo no desencadeamento
da Síndrome de Burnout. As anestesiologistas do sexo feminino apresentaram níveis de estresse
mais elevados do que os masculinos 27. Os autores consideraram a inteligência e a constituição física
como as principais características para enfrentamento das situações de elevado estresse ocupacio180 | Qualidade e Segurança em Anestesiologia
nal. Uma conclusão complementar do referido trabalho foi de que os homens apresentaram um
nível de conhecimento anestesiológico superior ao das mulheres, o que poderia diminuir o efeito
do estresse nos primeiros.
A Síndrome de Burnout pode ser definida como uma reação crônica ao estresse ocupacional tendo
como característica principal a exaustão emocional. A literatura tem evidenciado essa síndrome
como muito prevalente na área da anestesiologia, sendo que a perda do controle sobre o seu trabalho
é um dos fatores etiológicos da mesma, atingindo principalmente os anestesiologistas jovens.
Estresse ocupacional em residentes versus segurança dos mesmos e de seus pacientes
Um estudo recente objetivando a avaliação da “Associação entre a Fadiga e o Estresse Ocupacional
em Residentes e a Segurança do Residente da Área Médica” evidenciou que 28:
• residentes e estudantes de medicina dificilmente relatam a sua situação de depressão psíquica durante as entrevistas, objetivando processos de seleção altamente competitivos;
• a prevalência de depressão nessas populações de estudantes de medicina e de residentes é
desconhecida, mas estima-se uma prevalência entre 15 a 30%;
• após incidentes críticos gerados por esse grupo de risco, o suicídio é a causa mais comum de
morte entre os mesmos.
Outro estudo de coorte prospectivo analisou a prevalência de incidentes críticos relacionados
ao erro na administração de medicamentos com a situação psicogênica (Síndrome de Burnout e
depressão psíquica) de residentes, e evidenciou que 29 a prevalência desse tipo de erro foi significativamente mais elevada nos residentes com sintomatologia depressiva do que com os portadores de
Síndrome de Burnout (p < 0.001 – intervalo de confiança de 95%).
Considerações finais30
“É preciso entender o problema com grande profundidade”
“É hora de refletir e agir em relação à saúde ocupacional do anestesiologista, principalmente dos
jovens residentes”.
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Capítulo
16
Programas de
acreditação hospitalar
Roberto Manara Victorio Ferreira
Pablo Braga Gusman
Vinícius Pereira de Souza
Programas de acreditação hospitalar
Suponha a seguinte situação: você está em uma cidade desconhecida e apresenta um quadro
clínico ou cirúrgico agudo, necessitando de atendimento médico em uma instituição de saúde.
Uma rápida pesquisa na internet e o “Dr. Google” lhe informa que existem dois bons hospitais que
atendem o seu plano nesta cidade. O site do primeiro hospital informa que a primeira instituição é
acreditada em nível de excelência (nível III) pela Organização Nacional de Acreditação. Já o site do
segundo hospital nada relata.
Alguns questionamentos se apresentam imediatamente: será que a instituição acreditada tem
estrutura, processos e resultados superiores? A qualidade de atendimento será realmente melhor?
Quais seriam os benefícios que esta certificação confere para a instituição? O que um cliente poderia
esperar de um hospital acreditado? Qual seria a sua escolha?
Este capítulo objetiva discutir alguns dos principais programas de acreditação hospitalar atualmente vigentes em nosso país, abordando os seus benefícios e as suas limitações ao longo do tempo
para pacientes, profissionais e instituições hospitalares.
Acreditação Hospitalar
Segundo o manual da Organização Nacional de Acreditação (ONA), a acreditação hospitalar é
um método de avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que busca
garantir a qualidade da assistência por meio de padrões previamente definidos1. Constitui-se essencialmente em um programa de educação continuada e, jamais, uma forma de fiscalização.Os
padrões estabelecidos referem-se à segurança (estrutura), organização (processos) e excelência na
gestão, juntamente com a análise da adequação e cumprimento da legislação vigente no país para a
assistência médico-hospitalar.
Os programas de acreditação hospitalar diferem de outros programas existentes de certificação
de qualidade como a ISO. Na ISO a certificação pode ser realizada em setores específicos de uma
instituição hospitalar, de forma independente. Por exemplo, o laboratório de um hospital pode ser
certificado pela ISO enquanto o setor de radiologia não, sem comprometer a instituição. Já o processo
de acreditação hospitalar envolve a instituição como um todo, não sendo possível certificar setores
isoladamente dentro de uma mesma organização. É tudo ou nada! Se determinado setor for mal
avaliado, este resultado impactará todo o hospital. Uma das premissas do modelo consiste na integração dos serviços, fator este essencial para um nível de qualidade superior.
No Brasil, existem várias opções de programas de acreditação hospitalar, destacando-se a
Organização Nacional de Acreditação (ONA), a Joint Commission International (JCI), Accreditation
Canada e a National Integrated for Health Care Organization (NIAHO). O número de instituições
acreditadas nos diversos modelos no Brasil é apresentado na tabela 1 (www.anahp.org.br).
Tabela 1 – Número de hospitais acreditados nos diversos programas de acreditação em 2011
Programa de acreditação hospitalar
Número de hospitais Brasil*
Organização Nacional de Acreditação (ONA)
153
Joint Commission International (JCI)
19
Accreditation Canada
15
National Integrated for Healthcare Organizations (NIAHO)
3
Fonte: www.anahp.org.br
*Alguns hospitais apresentam mais de uma certificação
Um ponto comum entre os programas de acreditação consiste na análise longitudinal da assistência oferecida aos pacientes. Ou seja, a avaliação busca envolver todo o fluxo e movimentação
do paciente dentro da instituição, analisando desde a sua admissão aos diversos setores e clínicas
especializadas envolvidas no atendimento. Serviços de suporte como higienização, hotelaria, segurança e manutenção são também avaliados. Segundo Vecina Neto2 observa-se um aprimoramento
nos processos de gestão, planejamento estratégico, liderança a até mesmo na construção e utilização
de indicadores.
Depois de quase vinte anos de início do processo de acreditação hospitalar, apenas 2% dos hospitais brasileiros foram certificados, apresentando este segmento um grande potencial de crescimento
em nosso país. Vários outros modelos e empresas acreditadoras estão entrando no Brasil. A obtenção
de um certificado de avaliação externa, no entanto, não é garantia de sucesso e qualidade! Podem,
no entanto, fomentar melhorias, inovações, aprendizado e crescimento institucional quando bem
utilizados, estabelecendo uma cultura organizacional voltada para a qualidade e para a segurança.
Independentemente do programa escolhido, vários desafios e particularidades coexistem fora do
escopo da acreditação hospitalar.
Organização Nacional de Acreditação (ONA)
A ONA certifica as instituições de saúde em níveis I, II e III, detalhados a seguir.
O nível I de acreditação avalia a estrutura física e as condições de segurança oferecidas pela instituição hospitalar. São auditados os recursos e requisitos básicos fundamentais de segurança para o cliente
nas ações assistenciais, procedimentos médicos e segurança do trabalhador. A habilitação adequada dos
colaboradores e do corpo clínico também constituem-se em etapa fundamental deste nível.
Já o nível II de acreditação refere-se à existência de normas, rotinas e procedimentos documentados e aplicados. Neste nível destacam-se os protocolos. Deve existir também evidências de
introdução e de utilização de uma lógica de melhoria dos processos nas ações de assistência e nos
procedimentos médicos.
O nível III contempla os resultados e a excelência da gestão para a melhoria. Avalia a estruturação e a efetividade da gestão. A presença de indicadores clínico-assistenciais e a informatização da
gestão são etapas fundamentais.
Uma vez deflagrado o processo de acreditação, o hospital deverá ser recertificado a cada dois ou
três anos, assegurando a sustentabilidade e evolução das práticas encontradas.
Joint Commission International (JCI)
A Joint Commission International é representada exclusivamente no Brasil, até o momento, pelo
Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA).
1. Histórico da Joint Commission
A Joint Commission surgiu em meados de 1951 nos Estados Unidos como uma agência de acreditação hospitalar com a sigla JCAH (Joint Commissionon Accreditation of Hospitals). Já em 1987,
com o crescimento e demanda do programa de acreditação, surge a necessidade da criação de uma
holding para gerenciamento denominada de JCAHO (Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organization). Esta holding tem como sede os Estados Unidos e mais tarde dá origem a
The Joint Commission que é responsável pela manutenção e gerenciamento do braço internacional
denominado Joint Commission International (JCI) que, desde de 1991 vem prestando consultoria
a governos, hospitais e outras instituições de saúde em mais de 35 países na Europa Ocidental, no
Oriente Médio e na África,na América Latina e no Caribe, na Europa Central e Oriental, na Ásia e
Programas de acreditação hospitalar | 185
na área do Pacífico e em novos países independentes. Atualmente, possui cerca de 380 instituições
acreditadas no mundo e 22 instituições em processo de acreditação3.
2. Histórico da JCI no Brasil
Em julho de 1997, foi instituído o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Serviços de Saúde – o
CBA. A criação da entidade foi uma iniciativa da Fundação Cesgranrio, juntamente com a
Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) e o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), após
uma visita à sede da Joint Commission International, nos EUA. Esta resultou em apoio e assessoria
técnica, com o intuito de divulgar as ideias de acreditação, analisando o contexto das instituições
de saúde e promovendo o intercâmbio de experiências entre países.
A partir daí, estas três instituições, unidas à Academia Nacional de Medicina, tornam-se representantes exclusivas da JCI no Brasil e buscam viabilizar a avaliação e o aprimoramento da Qualidade
na área de saúde.
Em 1999, é obtido o selo de acreditação da JCI pelo primeiro hospital brasileiro. Desde então,
são 19 as instituições hospitalares a apresentarem o selo de acreditação JCI no Brasil e várias outras
em processo de acreditação3.
3. O Anestesiologista e a Acreditação da JCI
Existe uma forte ligação entre o anestesiologista e os programas de acreditação hospitalar.
Isto se deve ao fato deste profissional apresentar algumas características como a atuação em
diversos locais da instituição, conhecimento de diversas especialidade médicas, manuseio de
diversos equipamentos e medicamentos, apresentar uma rotina bem estabelecida de trabalho e
trabalhar em equipe 4.
4. Manuais de Acreditação JCI
O processo de acreditação JCI é baseado em manuais de orientação e adequação. Existem vários
manuais de acreditação JCI, sendo que podemos citar além do manual de serviços hospitalares, os
manuais de serviços de cuidados continuados, serviços de transportes médicos, serviços de ambulatório/clínicas, serviços de atenção primária e programas de cuidados clínicos.
Entretanto, vamos nos focar apenas no Manual de Serviços Hospitalares 5,6 , que apresenta
em sua composição 7 capítulos com foco no paciente e 6 capítulos com foco na administração
da instituição.
Dentre estes capítulos com foco no paciente, observamos 2 capítulos intimamente relacionados
com a prática anestésica: Metas Internacionais de Segurança (IPSG)5 e Anestesia e Cirurgia (ASC)6.
5. Metas Internacionais de Segurança
Dentre as metas internacionais de segurança a que se refere o manual hospitalar da JCI temos:
identificação do paciente; melhoria na comunicação efetiva; melhoria na segurança de medicamentos; cirurgia correta, local e paciente corretos; redução do risco de infecção; e lesões decorrentes
de queda.
Entretanto, daremos ênfase às seguintes metas internacionais de segurança, que julgamos estarem
mais intimamente ligadas a anestesiologia:
a) Melhoria na Segurança de Medicamentos
A The Joint Commission – EUA fez um levantamento entre os anos de 1995 e 2009 e constatou
que erros relacionados a medicamentos correspondiam à quarta maior causa de eventos sentinela,
que se referem a qualquer evento inesperado que implique em morte ou perda grave e permanente
da função, como mostra a tabela I 3.
Tabela 2: Eventos Sentinela Revistos pela The Joint Commission entre 1995-2009
Evento sentinela
Incidência
Cirurgias em partes pacientes errados
784
Suicídios
715
Complicações pós-operatórias
659
Erro de medicação
503
Demora de atendimento
472
Quedas de pacientes
367
Assaltos, estupro e homicídios
252
Retenção não intencional de corpos estranhos
224
Mortes por contenção de pacientes
192
Injúria/ mortes perinatais
181
Transfusão
135
Infecção
118
Eventos relacionados a equipamentos
109
Eventos relacionados a anestesia
91
Mortes maternas
88
Outros
725
Devemos ter em mente que o médico anestesiologista é um profissional, que ao mesmo tempo
que prescreve, faz a administração de medicamentos (normalmente medicações de alta vigilância
como eletrólitos concentrados ou psicotrópicos). Assim sendo, o serviço de anestesia da instituição hospitalar, deve ter um programa de gestão de risco específico para o erro de medicações,
contendo ações corretivas e preventivas, atitudes a serem tomadas, programas de armazenagem,
etiquetação, treinamento…
Porém, tão importante quanto a gestão de risco, está a notificação dos erros de medicamentos,
devendo o serviço de anestesia apresentar treinamento e formulário ou impresso (pode ser encontrado na página da Anvisa – www.anvisa.gov.br/…/erro_de_medicacao.pdf) para a realização
desta prática. Entendemos que a partir da notificação dos erros, podemos conhecer a realidade do
serviço e trabalharmos para que estes não voltem a ocorrer.
b) Cirurgia Correta, Local e Paciente Corretos
A partir de 2008, com a publicação de um artigo na qual foram avaliadas 235 milhões de cirurgias no mundo e constatado que isto representava 1 cirurgia para cada 25 pessoas; que o número
de óbitos girava em torno de 2 milhões e o de complicações em torno de 7 milhões, onde 50% eram
consideradas evitáveis7, houve uma grande valorização do checklist cirúrgico.
Este checklist, é composto de três partes:
Sign In: deve ser realizado antes da entrada do paciente ao centro cirúrgico sendo respondidas as
seguintes perguntas: a identificação do paciente está correta, materiais de anestesia estão checados,
oximetria de pulso está funcionante, paciente apresenta alergia, via aérea difícil e perda sanguínea
presumível maior que 500 ml;
Time Out: deve ser realizado antes da incisão cirúrgica, sendo composto pela confirmação do
paciente e sítio cirúrgico, dos membros da equipe cirúrgica, questões relacionadas a abordagens
anestésicas e cirúrgicas específicas, necessidade de antibioticoterapia profilática;
Sign Out: deve ser realizado imediatamente após o procedimento e antes da saída do paciente da
sala cirúrgica, onde devemos determinar questões relacionadas à confirmação novamente do paciente,
cirurgia realizada, possíveis intercorrências anestésicas e cirúrgicas, e exames anátomo- patológicos.
Conclui-se então, que em todas as etapas deste checklist, existe participação fundamental e obrigatória do médico anestesiologista. Além disso, devemos nos a ter à importância deste checklist,
sendo que, com sua implantação espera-se reduzir as grandes complicações cirúrgicas em cerca de
36% e a mortalidade em 45%8.
c) Reduzir Risco de Infecção
Durante a prática anestésica, poucas vezes nos preocupamos com a real responsabilidade do
anestesiologista pelas infecções adquiridas durante a cirurgia9. Entretanto, sabemos que além da
correta lavagem das mãos e da utilização de técnicas específicas para a realização dos procedimentos e manipulação de medicações, existem outros mecanismos que diminuem o risco de infecção
como: controle térmico10 e glicêmico adequado11, uso racional e correto de antibioticoterapia12 ,
correta hidratação e reposição volêmica do paciente. Sabemos que o controle térmico adequado
reduz pela metade o risco do paciente apresentar infecção no pós operatório10 e que o controle glicêmico
reduz a mortalidade em pacientes internados por período maior que 5 dias11. Já no uso de antibioticoterapia adequada, sabemos que apenas 56% dos pacientes recebem o antibiótico profilático
antes da primeira hora de incisão cirúrgica e aproximadamente 10% dos pacientes recebem após
a quarta hora de incisão13. Sabemos também da importância da hidratação e reposição volêmica
adequada como fator para diminuir o risco de infecções.
6. Capítulo Anestesia e Cirurgia (ASC) da JCI
O Manual de Serviços Hospitalares apresenta um capítulo específico sobre anestesia e cirurgia
sob a sigla ASC (Anesthesia and Surgery Care)6. Como todos os capítulos do manual, é composto
por uma apresentação geral a respeito da importância e inserção da anestesia e cirurgia no universo
hospitalar e logo em seguida apresenta padrões e padronizações a respeito da:
a) organização e gerenciamento do serviço de anestesia: como o serviço está organizado, se a
instituição apresenta um serviço de anestesia disponível para atender casos eletivos e de urgência 24
horas por dia e de acordo com leis e legislações vigentes, como é feita a supervisão, gestão e análise
de indicadores do serviço de anestesia…
b) assistência à sedação: como é realizada e planejada a sedação moderada e profunda na instituição, qual a documentação requerida, tipo de monitoração, uso de equipamentos, técnicas, resposta à complicações, uso de agentes antagonistas, treinamento em suporte de vida…
c) assistência anestésica: como é realizado o ato anestésico propriamente dito, a avaliação pré-anestésica e pré-indução, ato anestésico e recuperação pós-anestésica…
Para cada padrão existem os elementos de mensuração, que devem ser cumpridos e pontuados em mais de 90% para considerarmos o hospital como instituição acreditada e detentora
do selo JCI.
7. Custo da Acreditação JCI
Quando analisamos os custos dos eventos adversos (ocorrência imprevista, indesejável ou
potencialmente perigosa na instituição de saúde), concluímos que, por exemplo, na Grã Bretanha,
ocorrem em cerca de 11% das admissões/ano, o que equivale a 850.000 eventos/ano.
Custam aproximadamente 2 bilhões de libras/ano, com extras em dias de internação (cerca de 6
a 8 dias extras) e aproximadamente 400 pessoas/ano morrem ou são seriamente lesadas em eventos
causados por dispositivos médicos. Mais de 400 milhões de libras são gastas por ano em função de
acordos judiciais por negligências clínicas, enquanto as infecções hospitalares adquiridas custam
em torno de 1 bilhão de libras/ano13.
Sabemos também, que a partir de outubro de 2008, o Medicare - seguridade social governamental americana para os idosos - não mais paga aos hospitais por despesas decorrentes de algumas
complicações adquiridas dentro do hospital.
Diante destes números, acreditamos que o custo da acreditação é plenamente justificado14.
Accreditation Canadá
Os centros de assistência à saúde, incluindo clínicas, hospitais e centros hospitalares vêm buscando melhoria na qualidade de sua prestação de serviço e segurança por motivos econômicos,
relacionados à procura do equilíbrio de remuneração e cobertura de despesas assistenciais e investimentos; pela relação médico-paciente, uma vez que esse cliente já tem acesso globalizado à informação sobre tratamentos disponíveis; e jurídico, onde o paciente tem legislações que garantem seus
direitos. Essas instituições vão de encontro à qualidade, definida por Donabedian15, “... que consiste
na obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos para o paciente, e ao menor custo”.
A gestão da qualidade tem o propósito de organizar processos, gerenciar riscos, evitar e reduzir
as probabilidades de eventos indesejados decorrentes da assistência prestada ao cliente/paciente16.
As instituições hospitalares brasileiras se mantem na condição de corresponsáveis pelo exercício
da medicina.
Para uso efetivo de mecanismos que propiciem efetiva avaliação dos serviços de assistência,
criou-se a ideia de se desenvolver programas e sistemas de acreditação. Com os bons resultados
frente à implantação destes programas de qualidade, as instituições de saúde passam a ter maior
credibilidade e visibilidade pelas maiores transparência e eficiência de processos profissional
e assistencial17.
Este novo modelo de se pensar e praticar medicina necessita ser facilitado por metodologias
externas de acreditação nacionais ou internacionais (globalizadas).
O Programa Internacional Canadense de Acreditação, Canadian Council for Healthy Service
Accreditation (CCHSA), tem uma visão holística e centrada no paciente. Para compatibilizar esse
sistema de acreditação com a realidade do sistema brasileiro de saúde, seu representante nacional
vem desenvolvendo esforços no sentido de criar condições necessárias à prestação de cuidados de
saúde. Há que se seguir padrões de qualidade aceitos internacionalmente, mas motivados pela cultura
e prestação de serviço regionais. Desde os anos 80, através de sua divisão internacional, o comitê
gestor tem ajudado sistemas nacionais de saúde no aprimoramento dos processos de segurança do
cuidado aos pacientes, no compartilhamento internacional de boas práticas da assistência e na
melhoria das práticas de gestão institucionais. Um terço dos programas de acreditação desenvolvidos
no mundo foram inspirados e baseados nos critérios do Programa Canadense. O IQG, Instituto
Qualisa de Gestão, através de Joint Venture com o Conselho de Acreditação Canadense, é exclusivo
para implantação desta metodologia no Brasil.
Para todas as instituições brasileiras que aderem a este programa internacional deve haver
implantação de um novo modelo com ajustes de suas práticas de gestão. Os objetivos são focados
no debate, intercâmbio de ideias e ações desenvolvendo boas práticas na assistência com alvo nas
atividades de “segurança do paciente”. O alinhamento com práticas internacionais para melhoria da
qualidade tem como objetivo melhorar os resultados, num processo baseado na análise sistemática
dos protocolos definidos, de evidências científicas, do modelo organizacional e das estruturas que
suportam o negócio das mesmas18.
Para efetiva inclusão da metodologia de acreditação canadense na prática, foram necessárias ações
das entidades para adaptação à realidade de um país em desenvolvimento, de dimensões continentais
e com sistemas de saúde público constitucional e suplementar privado não integrados. Os principais
objetivos se concentram na contribuição para o desenvolvimento da qualidade nas instituições de
saúde brasileiras e na priorização de projetos de segurança do paciente. Desde o início dos trabalhos,
este processo se fez ativo com um colegiado em que estavam representados especialistas canadenses e
brasileiros, baseados no programa canadense de acreditação (modelo CCHSA).
O modelo adaptado ao Brasil aprofundou aspectos na dimensão institucional, considerando que
o processo de acreditação estimula a autonomia das instituições de saúde. Há incentivos a superar
obstáculos, realizar autoavaliação permanente e, portanto, legitimar as ações que elas empreendem.
Este aspecto requer que o hospital integrante do Programa de Acreditação Internacional Canadense
proceda a uma autoavaliação constante na busca da excelência e que a equipe de assistência amadureça o suficiente para suas análises críticas.
Para a maioria dos órgãos de saúde credenciados aos programas de acreditação as ações consistem em avaliações periódicas ou cíclicas de práticas organizacionais e clínicas. Além da medição
do seu desempenho frente a escores pré-estabelecidos, baseadas em evidências padrões. Isso geralmente é feito através da autoavaliações, por auditoria externa e acompanhamento por parte de
agência de acreditação referendada no país. Sob tutela da agência canadense, há cuidadosa avaliação
de dados administrativos, clínicos e documentações, incluindo entrevistas a setores intra e extra
institucionais. Esse processo normalmente culmina na prestação de um relatório de acreditação e
notificação com análise das ações, sendo ou não a organização credenciada19.
Uma outra premissa relevante é de que o programa só é verdadeiramente implantado quando
todas as pessoas da Instituição, especialmente direção administrativa e todo o corpo clínico conhecerem e aplicarem no seu cotidiano as bases que o sustentam. As instituições ganham em melhoria
a maturidade para conhecer profundamente seus processos, produtos e usuários; há consolidação
para cooperação nos projetos de melhoria contínua; consegue-se estabelecer objetivos e metas
estratégicas; identifica-se claramente as relações entre causa e efeito dos processos pelos quais são
responsáveis e, finalmente, escolhem-se indicadores de resultados reconhecidos, praticados e aprimorados com o pleno reconhecimento de suas vantagens operacionais.
Em um aspecto comparativo, a acreditação canadense não enxerga os processos assistenciais
isoladamente como nos modelos ONA e ISO (onde são definidos produtos-clientes-fornecedores e
onde na maioria das vezes o produto de um processo é a entrada do próximo processo) (figura 1),
mas sim como uma sequência ou linha de cuidados.
Figura 1: Interações entre processos segundo a CCHSA.
A ONA e a ISO definem e delimitam as interações entre cada processo, os pontos de intersecção,
os produtos gerados, mas o modelo canadense trata não apenas as interações, mas o paciente e
um produto/objetivo único planejado, que para ser alcançado permeie por todos os processos da
organização1 (figura 2).
Figura 2: O paciente e os processos da organização
O processo de acreditação internacional compreende alguns caminhos que o norteiam. A autoavaliação é o primeiro passo. A acreditação é uma comparação detalhada de serviços e métodos da
operação de uma organização em relação a um conjunto de padrões pré-estabelecidos. Portanto, a
organização se propõe a medir sua própria conformidade ao se comparar com padrões do programa.
As áreas chaves de avaliação compreendem a assistência e serviços disponibilizados ao paciente, as
práticas de gestão da informação, a gestão e desenvolvimento de recursos humanos, a alta direção e
a gestão do ambiente20.
Há posteriormente uma visita de avaliadores sem vínculos com a própria instituição, usando os
mesmos valores, mensurando-os de forma independente. Há reuniões com grande número de
indivíduos envolvidos no negócio da organização, incluindo, membros da diretoria e administração,
corpo clínico, equipes assistenciais, de apoio e recursos humanos, além de paciente e familiares.
Os achados da visita são consolidados em relatório, focando pontos fortes e oportunidades de
melhorias. Recomendações são feitas com a intenção de desenvolvimento de planos de ação de melhorias
nas áreas menos fortes e para manutenção daquelas que são fortes.
Da ideia de objetivo comum/resultado único comum faz surgir a necessidade de reorganizar
processos ou setores em times multiprofissionais, multissetoriais.
Os times assistenciais devem ser formados conforme perfil assistencial da organização, por
exemplo, um hospital geral terciário pode ter entre seus times assistenciais os que concentrem ações
nos setores oncológico, clínica médica, materno/infantil, cirúrgico e crítico20.
Além dos times assistenciais, que são definidos conforme o perfil da instituição existem os times
básicos para estruturação do sistema de gestão canadense20:
Liderança: Para facilitar o alinhamento entre os diferentes saberes;
Comunicação: Para assegurar o fluxo da informação eficiente entre os envolvidos;
Pessoas: Para assegurar que as políticas serão desenvolvidas para que os saberes multiprofissionais serão aproveitados em seu potencial e que haverá desenvolvimento das competências básicas
para obtenção de resultados planejados;
Ambiente: Para desenvolver um ambiente seguro que envolve a infraestrutura básica (manutenção,
segurança, controle de infecção, entre outros).
Em resumo das diretrizes, o time de liderança tem foco na descrição de padrões primeiramente
na alta administração, representado pela governança clínica e, em segundo passo, mas não menos
importante, na direção. No primeiro incluem a cultura organizacional, ligações com a comunidade,
planejamento, recursos e melhoria da qualidade. No segundo, a cultura organizacional, ligações
com a comunidade, gerenciamento de recursos e monitoramento e melhoria da qualidade.
Na cultura organizacional, a pesquisa inclui a existência de ações para definir nitidamente os
valores, a missão e a visão organizacional, considerando relacionamento com população atendida;
responsabilidade em relação aos médicos, funcionários, pacientes e seus familiares; direitos e deveres da organização; e questões éticas que afetam a direção.
Nas relações com a comunidade, buscam-se ações para integrar a organização com a população
atendida através de avaliação das suas necessidades em relação à saúde; planejamento e prioridades
de programas e serviços de promoção da saúde; integração dos planos à metas organizacionais;
desenvolvimento de alianças estratégicas e execução de projetos com outras organizações; e avaliar
o efeito da atividade da organização na condição de saúde da população atendida.
No planejamento, deve haver ações que definam o direcionamento estratégico que originará o
planejamento estratégico e as metas da organização, enquanto que, nos recursos deve estabelecer
parâmetros dentro dos quais os planos operacionais e de negócios garantam a viabilidade financeira
da instituição.
O sistema de informação e comunicação precisa assegurar o fluxo da informação eficiente interna e externamente. É a base para as tomadas de decisões clínicas e administrativas estratégicas. Para
isso, deve privilegiar todos os níveis de funcionários, incluindo entre seus membros os da tecnologia
da informação, financeiro, gestão de prontuário e equipe assistencial.
A gestão da informação é peça chave na manutenção da segurança e aprimoramento da qualidade
de assistência. Tem importância como facilitador para as tomadas de decisões clínicas e administrativas
em toda organização. Suas diretrizes de ação incluem segurança, confidencialidade, transmissão e
centralização da informação e monitoramento e melhoria da qualidade. É importante que privilegie todos os níveis de funcionários, tendo sua equipe composta de representantes das unidades da
organização, incluindo tecnologia da informação, setor financeiro, gerência de prontuário, registro
e admissão de pacientes e equipe assistencial.
Os processos ligados ao time de comunicação tratam das necessidades de informação relacionadas
com cuidados e prestação de serviços, planejamento, alocação de recursos, avaliação de financiamentos,
necessidades a curto e longo prazo dos negócios e operações, produtividade, educação, pesquisa, interação com a comunidade, governança clínica e direção, focados na melhoria da qualidade. O projeto
de gestão da informação além de coletar os dados, deve analisar e principalmente transmitir os dados
a toda equipe institucional. As ações relacionadas à gestão são selecionadas em ordem de prioridades
considerando as expectativas e necessidades dos clientes e as interações para melhorar os resultados dos
serviços prestados à partir de alto risco, alto volume e tendências a problemas. Os resultados podem ser
transmitidos através de relatórios, boletins e jornais internos, atividades educacionais, reuniões clínicas e
administrativas, conferências em equipe visando interação entre pessoas.
De forma diversificada, os clientes envolvidos no processo se distribuem entre os colaboradores
da instituição, seu corpo clínico, pacientes e familiares, governo, prestadores e operadores de saúde.
O desenvolvimento e gerenciamento de recursos humanos em todos os níveis sustentam as
atividades ao paciente e de prestação de serviços não clínicos. O time que representa essa equipe
assume a função de coordenação e fornece apoio aos seus clientes em todos os níveis de organização para implementação de processos relacionados. Os padrões de atuação tratam do planejamento
dos recursos humanos, das qualificações e competências dos colaboradores, da saúde e segurança
ocupacional, das práticas profissionais ligados ao monitoramento e melhoria de qualidade. O
objetivo dos padrões é promover uma abordagem integrada do desenvolvimento ao gerenciamento
dos recursos humanos.
O time tem integrantes das unidades de organização, incluindo os serviços de recursos humanos, educação, saúde e segurança ocupacional. Representantes do quadro profissional, incluindo
corpo médico devem estar presentes para as discussões de questões relacionadas à prática profissional. O grupo deve estar apto para interpretação de legislações, abordar questões ligadas à qualidade
de vida no trabalho, analisar cargos, avaliar desempenho e garantir a manutenção de competências
de acordo com missão e visão da organização. A partir de orientação, educação continuada e atividades de treinamento é possível o desenvolvimento de lideranças e criar habilidades para resolução
de problemas com melhoria no desempenho da equipe. O time fornece dados essenciais para que
a instituição compreender o universo de pessoas e direcionar a força de trabalho para os fins de
segurança e qualidade almejados.
A gestão de ambiente deve ser realizada por membros de vários níveis, ressaltando-se os que lidam
com controle de infecção (médico, enfermagem, farmácia), segurança do trabalhador, higienização,
lavanderia, rouparia, gestão de materiais, planta física, manutenção predial e de equipamentos médicos.
O ambiente físico é gerenciado para assegurar ao paciente o fornecimento seguro dos cuidados e
tratamento. A equipe que administra as atividades da organização relacionadas ao ambiente assume
a função de coordenação e fornece suporte para seus clientes em todos os níveis da organização para
implementação de processos.
Os padrões tratam do controle de infecção, gerenciamento dos ativos fixos, preservação do meio
ambiente e gerenciamento de resíduos, prontidão para desastres e catástrofes e monitoramento da
qualidade e melhorias. O objetivo dos padrões é promover uma abordagem integrada da gestão do
ambiente e melhorias da qualidade.
O programa de acreditação canadense define uma Prática Organizacional Exigida (ROP) como uma
prática essencial em uso pela organização para melhorar a segurança do paciente e minimizar riscos21.
No âmbito do programa de acreditação, os ROP`s são componentes essenciais de segurança do
paciente e melhoria da qualidade. São revistos anualmente e atualizados conforme a necessidade do
programa. Os ROP`s novos são desenvolvidos de acordo com as recomendações de especialistas e
comitês consultivos ou como resultado de consultas a um setor particular.
Eles estão agrupados em seis áreas relacionadas com a segurança do paciente, cada setor tem um
objetivo próprio.
• Cultura de Segurança: Construindo uma cultura de segurança na organização;
• Comunicação: Melhorar a eficácia e a coordenação de comunicação entre os prestadores
de cuidados e serviços, bem como os utilizadores de cuidados e serviços de forma contínua;
• Uso de Medicamentos: Assegurar a utilização segura dos medicamentos de alto risco;
• Ambiente de Trabalho: Criar um ambiente de trabalho e ambientes físicos que suportam a
entrega segura de cuidados e serviços;
• Controle e Prevenção de Infecção: Reduzir o risco de infecções nosocomiais e seu impacto
através da continuidade dos cuidados e serviços;
• Avaliação de Risco: Identificar os riscos para a segurança de clientela específica.
A Acreditação Canadense começou a desenvolver ROP´s em 2004 sob a orientação de seu Comitê
Consultivo para a Segurança do Paciente. O trabalho inicial incluiu revisões de literatura realizadas nacional e internacionalmente buscando as principais áreas de risco em relação à segurança
do paciente e as melhores práticas. Incluíram-se também as análises dos resultados, pesquisas de
acreditação em segurança do paciente e questões de conformidade, bem como atividades de investigação em outras agências internacionais de acreditação. Antes de ser liberado para o meio, cada
ROP foi submetida a testes exaustivos e é objeto de consultas nas opiniões de comitês consultivos
especializados, agências, clientes, visitantes e outros (governos e especialistas em conteúdo).
Um forte conceito da Acreditação Canadense é o plano terapêutico que traça o tratamento em toda
linha de cuidados, antes mesmo de o paciente ser internado, para assegurar a interação entre médico
e hospital. O plano terapêutico vai além dos protocolos que podem estar inseridos em alguns pontos
desses planos assistenciais.
Também é um requisito a implantação de auditorias clínicas para averiguar se os planos e protocolos
foram cumpridos e alcançaram os objetivos propostos
Uma premissa básica entre as mais importantes da Acreditação Canadense é a análise de todos
os dados com tratamento para os problemas reais e potenciais. Na visão moderna de gestão de saúde, o
primeiro passo do gerenciamento da qualidade, Quality Assurance, baseia-se na garantia de padrões
mínimos de qualidade. Mas exige monitorização do desempenho de casos individuais e pela utilização de indicadores de desempenho estratégicos. No Brasil, como em uma série de países onde o
modelo de assistência à saúde está sendo discutido e formatado, a grande maioria das Instituições
ainda trabalham em modelos baseados em experiências próprias e sua história 22 .
Uma proposta de assistência e gestão é exigida, precedida de uma análise de seus antecedentes
e limites. Observa-se que muito ainda deve ser feito até que o sistema de acreditação internacional
baseado nas referências de processos relacionados com a segurança do paciente esteja seguramente
implementado em um país com nossas características. A grande inovação deste modelo pressupõe
uma nova cultura institucional e resultará em novo modelo de assistência, mas que exigirá tempo
e comprometimento.
Os resultados iniciais são animadores, porque os pacientes e profissionais do setor saúde reconhecem que a atenção médica poderia ser melhor. Estas iniciativas de reforma do sistema de
gestão das Instituições de Saúde contribuem para aumentar a atenção para a qualidade bem como
para o aumento da confiança dos clientes/pacientes. E é a chave para a sustentabilidade e êxito a
longo prazo.
National Integrated For Health Care Organizations (NIAHO)
Este último programa de acreditação apresenta ainda pequena expressão em nosso país em comparação com os demais programas descritos. Trata-se de uma certificação do governo americano,
atestando que o hospital ou instituição de saúde certificada apresenta padrões de atendimento em
conformidade com os padrões pré-estabelecidos por aquele órgão. A NIAHO busca um foco assistencial por excelência, sendo este um dos pontos para a busca de sua certificação. Uma das críticas
aos demais programas de acreditação refere-se à sobrecarga burocrática e administrativa, muitas
vezes sem benefícios evidentes para a assistência ao paciente. O foco eminentemente assistencial da
NIAHO vem de encontro a esta necessidade.
Em relação à clínica de anestesiologia, a acreditação NIAHO não apresenta grandes diferenças
em relação aos demais programas. Duas particularidades, no entanto, merecem destaque. A primeira refere-se à obrigatoriedade de realização de visitas pós-anestésicas para pacientes submetidos a
procedimentos cirúrgicos, inclusive em caráter ambulatorial. A segunda particularidade reflete a
grande preocupação dos americanos com a qualificação de profissionais que administram anestesia
em instituições hospitalares. Naquele país, outros profissionais além de médicos anestesiologistas
podem ser habilitados para a realização de procedimentos anestésicos. É necessário cuidado para
importar modelos pré-formatados!
A prestação de serviços em saúde deve ser encarada com profissionalismo. Não há mais espaços
para amadorismos! O processo de acreditação das instituições hospitalares quando bem utilizado
pode fomentar, de maneira organizada, a evolução e o aprimoramento das instituições. Os programas de acreditação são variados e cabe aos hospitais a escolha do programa mais alinhado à sua
perspectiva de futuro e às suas necessidades.
Agradecimentos
Agradecimentos a Dr. Rubens José Covello, CEO Instituto Qualisa de Gestão, SP e Adriana
Daum Machado, Gerente do Comitê de Qualidade do Hospital Meridional, Cariacica, ES pelo material fornecido na confecção do capítulo.
“Qualidade não é um acidente, é sempre o resultado de um esforço inteligente.”
John Rusk
1. Organização Nacional de Acreditação – Manual Brasileiro de Acreditação: Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde.
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