Fronteira 24-27 Nov. 2011

Nº Provisório
Nº Competição
↑A preencher pela Organização ↑
Reserver à l’organisation / Organisation only
Concorrente
Concurrent / Entrant
Fronteira 24-27 Nov. 2011
Concorrente
Licença nº
Concurrent/Competitor
Licence/License
Morada
C. Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Telemóvel
Fax
Portable/Mobile
1º PIiloto
1er Pilote / 1st Driver
Email
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays /Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
2º Piloto
2ème Pilote / 2nd Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Nationalité / Nationality
Fax
Permit Conduire/ Driving License
Telemóvel
Portable / Mobile
Email
Licença nº
3º Piloto
3ème Pilote / 3rd Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
Licence/License
4º Piloto
4ème Pilote / 4th Driver
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
5º Piloto
5ème Pilote / 5th Driver
Licence/License
Nome
Apelidos
Prénom/ First Name
Nom/Surname
Morada
C.Postal
Adresse/Adress
Code postal/Postcode
Localidade
País
Ville/Town
Pays/Country
Carta Condução
Nacionalidade
Permit Conduire/ Driving License
Nationalité / Nationality
Telemóvel
Fax
Portable / Mobile
Email
Licença nº
Licence/License
Veículo / Vehicule / Vehicle
Marca
Modelo
Cilindrada
Marque /Mark
Modele/Type
Cylyndrée/ CC
Matrícula
Nº Chassis
Homologação nº
Passaporte Téc. nº
Ano
Diesel
P. Téchnique/Technical Passport
Année /Year
Grupo
Classe
Immatriculation / Plate nº
Groupe
Group:
T1
T2
2 WD
2 RM
Promoção:
A
Promotion
B
C
D
E
Publicidade / Publicité / Advertising
Obrigatória / Obligatoire / Compulsory: VODAFONE
Facultativa / Facultative / Optional: HERTZ – ACP – CÂMARA MUNICIPAL DE FRONTEIRA
Inscrição / Engagement / Entry
12 Set. a 11 Nov.
12 Nov. a 18 Nov.
3 ou 4 Pilotos
5 Pilotos
3 ou 4 Pilotos
5 Pilotos
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
Pilotes/Drivers
Grupos T1 e T2, Promoção E e D
2.600 €
3.350€
3.000 €
3.750€
Promoção C / Promotion C
2.300 €
3.050€
2.700 €
4.450€
Promoção A / Promotion A
1.800 €
2.550€
2.300 €
3.050€
Promoção B / Promotion B
1.600 €
2.350€
2.100 €
2.850€
Sem a publicidade opcional agravamento 100%
Sans la publicité rachetable majoration de 100% / Without the optional publicity plus 100%
Localização da Boxe / Emplacement du votre Stand / Placement of the Box
Por favor, indique quais as equipas, que deseja que fiquem ao vosso lado. (Pedido aceite até 11 Nov. 2011)
Préciser quelles sont les équipages, que si possible, vous voulez à votre coûté. (Demande acceptée jusqu’à 11/11/2011).
Please inform us of which teams you would like to have at your side. (Requests accepted until the 11th November 2011)
______________________________________________________________________________________________________________
Prevenir em caso de Emergência / Prevenir en cas’Urgence / Notify in case of emergency
Nome / Nom / Name: ________________________________
Telm / Portable / Mobile:______________________
TEAM MANAGER
Nome / Nom / Name: ________________________________
Telm / Portable / Mobile:______________________
Pagamento / Paiement / Payment
€ Cheque nº __________________s/ Banco
(banque/bank) _____________________valor
___________ €
Cheque à ordem de / Cheque à / Order to:
Automóvel Club de Portugal, enviar para / adresse / adress: Rua General Humberto Delgado, 3 – 2685-340 PRIOR VELHO – PORTUGAL
Transferência bancária / Virement bancaire / Bank Transfer
NIB 0010 0000 26738780013 36
IBAN : PT50001000002673878001336
Cod. Swift : BBPIPTPL
(Automóvel Club de Portugal)
Agradecíamos o envio do comprovativo da transferência, sff.
Veuillez nous envoyer la confirmation du virement bancaire, s’il vous plaît. Please send us confirmation of bank transfer.
E-mail: [email protected] ou Fax: +351 21 942 91 92
Lido e Aprovado / Lu et Approuvé / Read and Approved
1º Piloto
1 ere Equipier /1st Driver
2º Piloto
2ème Equipier / 2nd Driver:
3º Piloto
rd
3ème Equipier / 3 Driver:
4º Piloto
4 ème Equipier / 4th Driver:
5º Piloto
th
5ème Equipier /5 Driver: