utv-buggy boletim de inscrição/entry form

N.º
BOLETIM DE INSCRIÇÃO/ENTRY FORM
UTV-BUGGY
Classe
12 e 13 de Setembro de 2014 / 12 and 13 of September 2014
BAJA TT IDANHA-A-NOVA
BUGGY FMP
UTV FMP
UTV UEM
SENHORAS FMP
VETERANOS FMP
1º PILOTO / 1stPILOT
MORADA/ADRESS
CÓGIGO POSTAL/ZIP CODE
LOCALIDADE/TOWN
TELEFONE/PHONE
TELEMÓVEL/MOBILE
EMAIL
N.º DA LICENÇA/LICENCE N.º
CARTA DE CONDUÇÃO/DRIVE LICENCE
2º PILOTO / 2ndPILOT
MORADA/ADRESS
CÓGIGO POSTAL/ZIP CODE
TELEFONE/PHONE
EMAIL
N.º DA LICENÇA/LICENCE N.º
TEAM
EQUIPA
LOCALIDADE/TOWN
TELEMÓVEL/MOBILE
CARTA DE CONDUÇÃO/DRIVE LICENCE
Name:
Nome:
Modelo/Model
MOTO
CC
Registration
N.º de Quadreo /Chassis N.º
Classe
Control of Noise
Controlo de Ruido
Seguro/Insurance
PAGAMENTO - PREÇO /PAYMENT - PRICE
Inscriptions settled until 05/09/2014
400€ + 100€ GPS UEM
Valor de Inscrição CMTT(1 Prova)
€ 250 com o GPS incluído
Assistência/ Assistence
Familiar / Familly
EM CASO DE URGÊNCIA CONTACTAR / EMERGENCY CONTACT
Nome/Name
Tel.
Nome/Name
Tel.
RECIBO
Nome:
Morada
Contribuinte
C.P.
Localidade
Declaro ter tomado conhecimento do Regulamento Particular da Prova e assumo inteira responsabilidade na
minha participação na prova, ilibando a organização de qualquer culpa em caso de acidente
I declare that he is aware of the Regulation and assume full responsibility for my participation in the test,
exonerating the organization of any blame in case of accident.
Assinatura / Signature
Data / Date
_______________________________
___________________________
Inscrições até de 5 de Setembro de 2014 para a seguinte morada/ Close of Subscriptions: 5 Sept 2014 to the following address :
A Direcção da Escuderia Castelo Branco
Praça Rainha D. Leonor, 3
6000-117 Castelo Branco
E-mail: [email protected]
Telemóvel: 964894757
Web: www.escuderiacastelobranco.pt
Telef. 272 327978/ Fax: 272 327 977