TABELA PROCED AMBULATORIAIS - Coopercon

Transcrição

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2 0 0 7
TABELA
DE
PROCEDIMENTOS
AMBULATORIAIS
Diagnósticos
Terapêuticos
e
2 0 0 9
Página 2
TABELA PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS - IPSEMG/ 2009
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS
ÍNDICE GERAL
ESPECIALIDADE
PÁGINA
CONSULTA MÉDICA (HORÁRIO NORMAL OU PRÉ-ESTABELECIDO) ..............................................................
3
ANESTESIA NÃO PREVISTA.....................................................................................................................................................
3
PRONTO ATENDIMENTO...........................................................................................................................................................
3
MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO ..................................................................................................................................
4
FONOAUDIOLOGIA ........................................................................................................................................................................
6
PATOLOGIA CLÍNICA ..................................................................................................................................................................
7
GENÉTICA ..........................................................................................................................................................................................
29
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA.............................................................................................................
31
MEDICINA NUCLEAR ...................................................................................................................................................................
32
RADIODIAGNÓSTICO ..................................................................................................................................................................
37
ULTRA-SONOGRAFIA .................................................................................................................................................................
41
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ................................................................................................................................
43
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ...................................................................................................................................................
44
RADIOTERAPIA ..............................................................................................................................................................................
46
QUIMIOTERAPIA ............................................................................................................................................................................
48
ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA ................................................................................
49
ALERGOLOGIA ................................................................................................................................................................................
50
OTORRINOLARINGOLOGIA .....................................................................................................................................................
51
ESPIROMETRIA / TISIOPNEUMOLOGIA ...........................................................................................................................
52
ENDOSCOPIA PERORAL ..........................................................................................................................................................
53
ANGIOLOGIA .....................................................................................................................................................................................
54
CARDIOLOGIA .................................................................................................................................................................................
55
ESTUDO HEMODINÂMICO .......................................................................................................................................................
56
ANGIOGRAFIAS ..............................................................................................................................................................................
57
HEMODIÁLISE / DIÁLISE PERITONEAL ..............................................................................................................................
58
ENDOSCOPIA DIGESTIVA .........................................................................................................................................................
59
PELE E TECIDO SUBCUTÂNEO / ANEXOS ......................................................................................................................
61
PROCTOLOGIA ..............................................................................................................................................................................
64
UROLOGIA .........................................................................................................................................................................................
65
GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA ..............................................................................................................................................
68
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA .......................................................................................................................................
70
OFTALMOLOGIA ............................................................................................................................................................................
73
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Código
1.01.01.01-2
CONSULTAS
CONSULTA MEDICA (HORÁRIO NORMAL OU PRÉ-ESTABELECIDO)
ANESTESIA
Vr.Total
(R$)
Classif
H/A
35,00
A
N
Valor
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Total(R$)
Pr.Contr
S/N
1.01.01.01-4
ANESTESIA GERAL EM CASOS NÃO PREVISTOS (ADULTO)
130,00
74,00
204,00
A
S
1.01.01.01-5
ANESTESIA GERAL EM CASOS NÃO PREVISTOS (CRIANÇA)
158,00
74,00
232,00
A
S
1.01.01.01-6
SEDAÇÃO REALIZADA POR ANESTESISTA EM CASOS NÃO PREVISTOS
66,00
50,00
116,00
A
S
Classif
H/A
Pr.Contr
S/N
Obs.: Os códigos acima somente poderão ser utilizados nas situações de exceção, onde houver
necessidade da participação do anestesista em procedimentos nos quais já não está prevista.
Para remuneração desse especialista será necessário anexar junto a conta individual do paciente,
o laudo do médico solicitante justificando sua participação.
Nos procedimentos eletivos, deverá haver autorização prévia.
Código
PRONTO ATENDIMENTO
10101039 CONSULTA EM PRONTO SOCORRO
15005012 ATENDIMENTO MÉDICO COM DURAÇÃO MENOR QUE 8 HORAS E MEDICAÇÃO ORAL
15005013 ATENDIMENTO MÉDICO C/ DURAÇÃO MENOR QUE 8 HORAS+ MEDICAÇÃO INJETÁVEL E/OU SOROTERAPIA
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Total(R$)
0,00
6,50
13,80
35,00
0,00
0,00
35,00
6,50
A
N
A
N
13,80
A
N
30,25
63,69
0,00
0,00
30,25
63,69
A
N
A
N
DE MANUTENÇÃO
15005014 ATENDIMENTO MÉDICO COM DURAÇÃO MENOR QUE 8 HORAS+MEDICAÇÃO + SOROTERAPIA DE REPOSIÇÃO
15005015 ATENDIMENTO MÉDICO COM DURAÇÃO MAIOR QUE 8 HORAS + MEDICAÇÃO + SOROTERAPIA REPOSIÇÃO
Observação:
1 - Campo SH: de acordo com as características de cada procedimento deste grupo, estão inclusos nos mesmos as taxas de registro, de
2 - Para exames complementares - codificação conforme tabela já existente .
3 - Procedimentos das especialidades: ortopedia, cirurgia geral e demais, tais como: fraturas, suturas, drenagem de abcesso, retirada de corpo estranho,
nebulização, curativos, ECG etc já tem codificação própria na Tabela .
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MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO
Código
EXAMES FISIÁTRICOS
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
4.01.04.01-0
AVALIAÇÃO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINÉTICA-p/ articulação
25,00
A
S
4.01.04.02-8
CRONAXIMETRIA
7,20
A
S
4.01.04.03-6
CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO
8,25
A
S
4.01.04.80-2
5,40
A
S
4.01.03.30-7
ELETRODIAGNOSTICO
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE
72,00
A
S
4.01.03.31-5
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
140,00
A
S
4.01.03.32-3
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
140,00
A
S
4.01.03.33-1
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
210,00
A
S
4.01.03.34-0
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
48,00
A
S
4.01.03.35-8
ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL
83,25
A
S
2.01.03.13-2
EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG
20,27
A
S
4.01.04.04-5
EXAME MUSCULAR MANUAL
5,40
A
S
4.01.04.81-4
TESTE DE HEALD
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO
4,80
A
S
4.01.03.57-9
42,00
A
S
4.01.03.60-9
POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (POR VIA NERVOSA OU NERVO TESTADO) BILATERAL
60,00
A
S
4.01.03.61-7
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES
120,00
A
S
120,00
A
S
4.01.03.62-5 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES
PATOLOGIAS DIVERSAS
2.01.03.01-8 ADAPTAÇÃO e TREINAMENTO RECURSOS ÓPTICOS P/ VISÃO SUBNORMAL(SESSÃO) BINOCULAR
6,00
A
S
2.01.03.03-4
AMPUTAÇÃO BILATERAL ( TREINAMENTO PROTÉTICO)
9,00
A
S
2.01.03.02-6
AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
7,50
A
S
2.01.03.04-2
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO)
4,80
A
S
2.01.03.05-0
AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO)
7,50
A
S
2.01.03.06-9
ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS
4,50
A
S
2.01.03.01-2
ASSISTENCIA FISIOTERÁPICA RESPIRATORIA PACTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA
4,80
A
S
2.02.03.04-7
ASSISTÊNCIA FISIOTERÁPICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO
4,50
A
S
2.01.03.07-7
4,20
A
S
2.01.03.10-7
ATAXIAS
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO
4,65
A
S
2.02.03.05-5
ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ/PÓS-OPERATÓRIO PACIENTES P/PREVENÇÃO SEQÜELAS
4,65
A
S
2.01.03.14-0
BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (DE PONTOS MOTORES)- P/ SEGMENTO
26,25
A
S
2.01.03.13-7
CINESIOTERAPIA PÉLVICA
7,50
A
S
2.01.03.15-8
CONFECÇÃO DE ÓRTESES EM MATERIAL TERMO-SENSÍVEL (POR UNIDADE)
7,60
A
S
Página 5
Código
PATOLOGIAS DIVERSAS
- continuação
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
S
2.01.03.17-4
CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA
37,50
A
2.01.03.16-6
CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA
45,00
A
S
2.01.03.78-5
CONTUSÕES
4,20
A
S
2.01.03.18-2
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
6,00
A
S
2.01.03.19-0
DISFUNÇÃO VÉSICO-URETRAL
7,50
A
S
2.01.03.20-4
DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA
6,00
A
S
2.01.03.21-2
DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS
4,20
A
S
2.01.03.22-0
DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO
4,80
A
S
2.01.03.73-1
18,00
A
S
2.02.03.02-0
DRENAGEM LINFÁTICA C/ USO DE EQUIPAMENTOS E PROCEDIMENTOS ESPECIAIS (inclui materiais)
ELETROESTIMULAÇÃO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉC. EXERCÍCIOS PERINEAIS- SESSÃO
9,60
A
S
2.01.03.23-9
EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA (POR SESSÃO)
4,00
A
S
2.01.03.28-0
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
6,00
A
S
2.01.03.29-8
HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
6,00
A
S
2.01.03.30-1
INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO)ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES
9,00
A
S
4,80
A
S
3,75
A
S
S
OU AGULHAMENTO SECO
2.01.03.31-0
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO C/ ALTERAÇÕES
SENSITIVAS E/OU MOTORAS
2.01.03.32-8
LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO C/ ALTERAÇÕES
SENSITIVAS E/OU MOTORAS
2.01.03.34-4
MIOPATIAS
MANIPULAÇÃO VERTEBRAL
7,50
A
2.01.03.33-6
14,40
A
S
2.01.03.36-0
PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM REEDUCAÇÃO
4,80
A
S
5,25
A
S
3,00
A
S
4,50
A
S
5,25
A
S
E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA
2.01.03.37-9
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDIÁCA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO,
(2 a 3 VEZES P/ SEMANA)
2.01.03.41-7
PACIENTE SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA
DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, ATÉ 8 SEMANAS (2 A 3 VEZES P/ SEMANA)
2.01.03.38-7
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACÃO ATENDIDO
EM AMBULATÓRIO - DE 8 A 24 SEMANAS
2.01.03.39-5
PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACÃO ATENDIDO
EM AMBULATÓRIO - ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA
2.01.03.40-9
PACIENTES COM DOENÇAS NEUROMUSCULOESQUELÉTICAS C/ ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR
5,25
A
S
2.01.03.42-5
PARALISIA CEREBRAL
9,00
A
S
2.01.03.44-1
PARAPARESIA E TETRAPARESIA
9,00
A
S
2.01.03.45-0
PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA
9,00
A
S
Página 6
Código
PATOLOGIAS DIVERSAS
- continuação
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
2.01.03.46-8
PARKINSON
6,00
A
S
2.01.03.47-6
PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
10,50
A
S
2.01.03.51-5
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS
7,50
A
S
2.01.03.48-4
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO
4,20
A
S
2.01.03.49-2
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS
7,50
A
S
2.01.03.50-6
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
4,20
A
S
2.01.03.51-4
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL
7,50
A
S
2.01.03.52-2
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADE DIÁRIA
PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS
9,00
A
S
2.01.03.56-5
3,00
A
S
2.01.03.61-1
QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (P/ SEGMENTO)
7,50
A
S
2.01.03.64-7
24,00
A
S
2.01.03.62-0
REABILITAÇÃO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULAÇÃO
REABILITAÇÃO DE PACIENTE COM ENDOPRÓTESE
7,50
A
S
2.01.03.63-8
REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA (POR SESSÃO)
6,00
A
S
2.01.03.53-0
RECUPERACAO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS IMOBILIZAÇÃO DE PATOLOGIAS
5,50
A
S
2.01.03.65-4
ORTOPÉDICAS, FRATURA OU LUXAÇÃO COLUNA VERTEBRAL S/ COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO
RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS
RECUPERACAO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE
2.01.03.66-2
A
S
8,25
A
S
6,75
A
S
8,25
A
S
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICAÇÕES NEURO-VASCULARES AFETANDO UM MEMBRO
2.01.03.67-0
RECUPERACAO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE
PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICAÇÕES NEURO-VASCULARES
AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO
2.01.03.68-9
RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
7,50
A
S
2.01.03.69-7
SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS
4,20
A
S
2.01.03.70-0
SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS)
17,49
A
S
2.01.03.71-9
SINUSITES
2,25
A
S
FONOAUDIOLOGIA
1.01.01.47-0 AVALIAÇÃO FONOAUDIOLOGIA
1.01.01.54-3 SESSÃO FONOAUDIOLOGIA
12,00
A
S
12,00
A
S
TERAPIA OCUPACIONAL
1.01.01.50-0 AVALIAÇÃO TERAPIA OCUPACIONAL
1.01.01.55-1 SESSÃO TERAPIA OCUPACIONAL
Observações:
1 - Os valores acima se referem a SESSÃO de tratamento, ou seja, todas as medidas físicas necessárias ao
tratamento do paciente, sob supervisão médica.
2 - A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulo.
3 - Nos valores desta tabela estão incluídos honorários médicos e demais custos operacionais.
12,00
A
S
12,00
A
S
Página 7
PATOLOGIA CLÍNICA
BIOQUÍMICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
19,43
A
S/N
N
6,74
A
N
4.03.01.01-0
3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO
4.03.01.02-8
5 - NUCLEOTIDASE
4.03.01.03-6
ACETAMINOFEN
12,15
A
N
4.03.01.04-4
ACETIL COLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS
15,40
A
N
4.03.01.05-2
ACETONA, DOSAGEM NO SORO
3,40
A
N
4.03.01.06-0
ÁCIDO ASCÓRBICO
4,36
A
N
4.03.01.07-9
ÁCIDO BETA HIDROXIBUTÍRICO
4.03.01.08-7
ÁCIDO FÓLICO, DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS
4.03.01.09-5
6,74
A
N
15,70
A
N
ÁCIDO GLIOXÍLICO
7,94
A
N
4.03.01.10-9
ÁCIDO LÁCTICO
4,80
A
N
4.03.01.12-5
ÁCIDO OXÁLICO
12,70
A
N
4.03.01.13-3
ÁCIDO PIRÚVICO
4,80
A
N
4.03.01.14-1
ÁCIDO SIÁLICO
4,80
A
N
4.03.01.15-0
ÁCIDO ÚRICO
2,55
A
N
4.03.01.16-8
ÁCIDO VALPRÓICO
18,00
A
N
4.03.01.17-6
ÁCIDOS BILIARES
18,00
A
N
4.03.01.18-4
ÁCIDOS GRAXOS LIVRES
12,15
A
N
4.03.01.22-2
ALBUMINA
2,55
A
N
4.03.01.23-0
ALDOLASE
4,80
A
N
4.03.01.24-9
ALFA 1 ANTITRIPSINA, dosagem no soro
6,00
A
N
4.03.01.25-7
ALFA 1 GLICOPROTEÍNA ÁCIDA
6,00
A
N
4.03.01.26-5
ALFA 2 MACROGLOBULINA
6,00
A
N
4.03.01.27-3
ALUMÍNIO, dosagem no soro
22,50
A
N
4.03.01.28-1
AMILASE
3,36
A
N
4.03.01.29-0
AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO
59,90
A
S
4.03.01.30-3
AMIODARONA
39,50
A
N
4.03.01.31-1
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (cada)
13,50
A
N
4.03.01.32-0
AMÔNIA
4,80
A
N
4.03.01.33-8
ANFETAMINAS, dosagem
22,50
A
N
4.03.01.34-6
ANTIBIÓTICOS, dosagem no soro - cada
13,90
A
N
4.03.01.35-4
APOLIPOPROTEÍNA A
9,70
A
N
Página 8
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
BIOQUÍMICA - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
9,70
A
N
4.03.01.36-2
APOLIPOPROTEÍNA B
4.03.02.70-0
ARILSULFATASE A
144,00
A
S
4.03.01.11-7
ÀCIDO ORÓTICO
264,90
A
S
4.03.01.19-2
ÁCIDOS ORGÂNICOS (perfil quantitativo)
257,60
A
S
4.03.01.20-6
ÁCILCARNITINAS (perfil qualitativo)
221,40
A
S
4.03.01.21-4
ÁCILCARNITINAS (perfil quantitativo)
329,10
A
S
4.03.01.37-0
BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS - cada
15,70
A
N
4.03.02.71-5
BETA CAROTENO
45,00
A
N
4.03.01.38-9
BETA-GLICURONIDASE
4,08
A
N
4.03.01.39-7
BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA
2,95
A
N
4.03.01.40-0
CÁLCIO
2,55
A
N
4.03.01.41-9
CÁLCIO IÔNICO
4,80
A
N
4.03.01.42-7
CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DO FERRO
4.03.01.43-5
CARBAMAZEPINA
4.03.01.44-3
CARNITINA LIVRE
4.03.01.45-1
CARNITINA TOTAL E FRAÇÕES
4.03.01.46-0
CAROTENO
4,80
A
N
18,00
A
N
N
34,00
A
221,40
A
S
3,00
A
N
4.03.01.47-8
CERULOPLASMINA
6,00
A
N
4.03.01.48-6
CICLOSPORINA, METROTREXATE - CADA
58,61
A
N
4.03.02.72-3
CISTATINA C
78,00
A
N
4.03.01.49-4
CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO
3,95
A
N
4.03.01.50-8
CLEARANCE DE CREATININA
3,95
A
N
4.03.01.51-6
CLEARANCE DE FOSFATO
3,95
A
N
4.03.01.52-4
CLEARANCE DE URÉIA
3,95
A
N
4.03.01.53-2
CLEARANCE OSMOLAR
4.03.01.54-0
CLOMIPRAMINA
3,95
A
N
12,15
A
N
4.03.01.55-9
CLORO
2,55
A
N
4.03.01.56-7
COBRE
12,15
A
N
4.03.01.57-6
COCAÍNA, TRIAGEM
18,90
A
N
4.03.01.58-3
COLESTEROL (HDL)
4,80
A
N
4.03.02.69-5
COLESTEROL (VLDL)
2,65
A
N
4.03.01.59-1
COLESTEROL (LDL)
3,95
A
N
4.03.01.60-5
COLESTEROL TOTAL
2,65
A
N
4.03.01.61-3
COTININA
71,70
A
S
4.03.01.62-1
CREATINA
3,00
A
N
Página 9
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
4.03.01.63-0
CREATININA
2,65
A
N
4.03.01.64-8
CREATINOFOSFOQUINASE
7,50
A
N
4.03.01.65-6
CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA
24,30
A
N
4.03.01.66-4
CREATINOFOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB
15,00
A
N
4.03.01.67-2
CROMATOGRAFIA DE AMINOÁCIDOS (PERFIL QUALITATIVO)
19,95
A
N
4.03.02.74-5
C-TELOPEPTÍDEO (CTX)
64,00
A
S
4.03.01.68-0
CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
9,75
A
N
N
4.03.01.68-2
CURVA GLICÊMICA CLÁSSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (inclui scalp e soro)
11,25
A
4.03.01.69-9
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA
4,80
A
N
4.03.01.70-2
DESIDROGENASE GLUTÂMICA
4,80
A
N
4.03.01.71-0
DESIDROGENASE ISOCÍTRICA
4,80
A
N
4.03.01.72-9
DESIDROGENASE LÁTICA
4,80
A
N
4.03.01.73-7
DESIDROGENASE LÁTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS
12,15
A
N
4.03.01.74-5
DIAZEPAN E SIMILARES (cada)
22,50
A
N
4.03.01.75-3
DIGITOXINA OU DIGOXINA
15,65
A
N
4.03.01.76-1
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
6,00
A
N
4.03.01.77-0
ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS
6,00
A
N
4.03.01.78-8
ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS
6,00
A
N
4.03.01.79-6
ENOLASE
36,50
A
N
4.03.01.80-0
ETOSUXIMIDA
22,50
A
N
4.03.01.81-8
FENILALANINA, DOSAGEM
3,90
A
N
4.03.01.82-6
FENITOÍNA
22,50
A
N
4.03.01.83-4
FENOBARBITAL
22,50
A
N
4.03.01.84-2
FERRO SÉRICO
3,51
A
N
4.03.01.85-0
FORMALDEÍDO
4,80
A
N
4.03.01.86-9
FOSFATASE ÁCIDA - FRAÇÃO PROSTÁTICA
3,30
A
N
4.03.01.87-7
FOSFATASE ÁCIDA TOTAL
2,70
A
N
4.03.01.88-5
FOSFATASE ALCALINA
3,63
A
N
4.03.01.89-3
FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS
24,30
A
N
4.03.01.90-7
FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA - Elisa
24,30
A
N
4.03.01.91-5
FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL
3,00
A
N
4.03.01.92-3
FOSFOLIPÍDIOS
2,55
A
N
4.03.01.93-1
FÓSFORO
2,55
A
N
4.03.01.94-0
FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR
3,00
A
N
Página 10
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
4.03.01.95-8
FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS)
6,75
A
N
4.03.01.96-6
FRUTOSE
3,35
A
N
4.03.01.97-4
GALACTOSE
N
4.03.01.98-2
GALACTOSE 1 - FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, dosagem
4.03.01.99-0
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT
4.03.02.01-6
GASOMETRIA (pH, pCO2, SA, 02, EXCESSO BASE )
15,70
A
N
4.03.02.02-4
GASOMETRIA + HB+Ht + Na+k + Cl +Ca +Glicose+Lactato(quando efetuado no gasômetro)
15,90
A
N
7,20
A
135,20
A
S
3,60
A
N
4.03.02.03-2
GLICEMIA APÓS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE
4,50
A
N
4.03.02.04-0
GLICOSE
2,65
A
N
4.03.02.05-9
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD)
4.03.02.75-1
GLUTADIONA PEROXIDASE
4,80
A
N
50,00
A
N
4.03.02.06-7
HAPTOGLOBINA
6,00
A
N
4.03.02.07-5
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
7,90
A
N
4.03.02.08-3
HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE
N
4.03.02.09-1
HEXOSAMINIDASE A
4.03.02.10-5
HIDROXIPROLINA
4.03.02.11-3
3,60
A
102,50
A
S
6,35
A
N
HOMOCISTEÍNA
32,50
A
N
4.03.02.12-1
IMIPRAMINA
24,30
A
N
4.03.02.13-0
ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE
24,30
A
N
4.03.02.14-8
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
4,85
A
N
4.03.02.15-6
ISONIAZIDA
19,45
A
N
4.03.02.16-4
LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
16,05
A
N
4.03.02.17-2
LEUCINO AMINOPEPTIDASE
3,60
A
N
4.03.02.18-0
LIDOCAÍNA
13,50
A
N
4.03.02.19-9
LIPASE
2,95
A
N
4.03.02.20-2
LIPASE LIPOPROTEICA
7,95
A
N
4.03.02.63-6
LIPÍDIOS TOTAIS
2,55
A
N
4.03.02.21-0
LIPOPROTEÍNA (A)
7,95
A
N
4.03.02.22-9
LÍTIO
3,60
A
N
4.03.02.23-7
MAGNÉSIO
2,55
A
N
4.03.02.64-4
MALTOSE, TESTE DE TOLERÊNCIA
16,05
A
N
4.03.02.24-5
MIOGLOBINA, DOSAGEM
12,15
A
N
4.03.02.66-0
MUCOPROTEÍNAS
3,40
A
N
4.03.02.25-3
NITROGÊNIO AMONIACAL
6,35
A
N
Página 11
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
6,35
A
S/N
N
85,55
A
N
N
4.03.02.26-1
NITROGÊNIO TOTAL
4.03.02.76-8
N-TELOPEPTÍDEO (NTX)
4.03.02.27-0
OSMOLALIDADE
3,70
A
4.03.02.28-8
OXCARBAZEPINA, DOSAGEM
19,20
A
N
4.03.02.75.0
PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (lipídios totais, colesterol, triglicerídios, eletroforese lipoproteínas)
16,80
A
N
4.03.02.29-8
PIRUVATO QUINASE
51,76
A
N
4.03.02.23-0
PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA )
15,50
A
N
4.03.02.31-8
POTÁSSIO
2,55
A
N
4.03.02.32-6
PRE ALBUMINA
12,15
A
N
4.03.02.33-4
PRIMIDONA
18,00
A
N
4.03.02.34-2
PROCAINAMIDA
12,15
A
N
4.03.02.35-0
PROPANOLOL
12,15
A
N
4.03.02.36-9
PROTEÍNA LIGADORA DO RETINOL
29,90
A
N
4.03.02.37-7
PROTEINAS TOTAIS
2,65
A
N
4.03.02.38-5
PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA
3,10
A
N
4.03.02.39-3
QUINIDINA
12,15
A
N
4.03.02.40-7
RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO )
2,55
A
N
4.03.02.41-5
SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA
16,05
A
N
4.03.02.42-3
SÓDIO
2,55
A
N
4.03.02.77-2
SERTRALINA, DOSAGEM
104,40
A
S
4.03.02.43-1
SUCCINIL ACETONA
210,70
A
S
4.03.02.44-0
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO)
7,73
A
N
4.03.02.45-8
TACROLIMUS
71,00
A
S
4.03.02.46-6
TÁLIO, DOSAGEM
24,30
A
N
4.03.02.47-4
TEOFILINA
24,30
A
N
4.03.02.48-2
TESTE DE TOLERÂNCIA À INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (até 6 dosagens)
24,41
A
N
4.03.01.57-7
TETRAHIDROCANNABINOL
16,80
A
N
4.03.02.49-0
TIROSINA
24,30
A
N
4.03.02.50-4
TRANSAMINASE OXALACÉTICA(AMINO TRANSFERASE ASPARTATO)
3,36
A
N
4.03.02.51-2
TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA )
3,36
A
N
4.03.02.52-0
TRANSFERRINA
4.03.02.53-9
TRIAZOLAN
7,20
A
N
36,50
A
N
4.03.02.54-7
TRIGLICERÍDEOS
3,60
A
N
4.03.02.55-5
TRIMIPRAMINA
24,30
A
N
4.03.02.56-3
TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT)
13,90
A
N
Página 12
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
24,30
A
N
4.03.02.57-1
TROPONINA
4.03.02.58-0
URÉIA
2,55
A
N
4.03.02.59-8
UROBILINOGÊNIO
2,55
A
N
4.03.02.60-1
VITAMINA A, DOSAGEM
51,76
A
N
4.03.02.61-0
VITAMINA E
51,76
A
N
4.03.02.62-8
XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À
19,20
A
N
4.03.03.01-2
ALFA 1 - ANTITRIPSINA (FEZES))
3,40
A
N
4.03.03.02-0
ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS
2,05
A
N
4.03.03.03-9
COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA,ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO)
6,60
A
N
COPROLOGIA
4.03.03.04-7
EOSINÓFILOS - PESQUISA NAS FEZES
2,05
A
N
4.03.03.17-9
ESTEATÓCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
4,80
A
N
4.03.03.18-7
ESTERCOBILINOGÊNIO
3,40
A
N
4.03.03.05-5
GORDURA FECAL, DOSAGEM
4,80
A
N
4.03.03.06-3
HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS
2,05
A
N
4.03.03.07-1
IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS
2,05
A
N
4.03.03.08-0
LARVAS (FEZES), PESQUISA
2,55
A
N
4.03.03.09-8
LEUCÓCITOS E HEMÁCEAS, PESQUISA NAS FEZES
2,05
A
N
4.03.03.10-1
LEVEDURAS, PESQUISA
2,05
A
N
4.03.03.11-0
PARASITOLÓGICO
3,49
A
N
4.03.03.12-8
PARASITOLÓGICO - COLETA MÚLTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE
3,49
A
N
4.03.03.13-6
SANGUE OCULTO, PESQUISA
5,59
A
N
4.03.03.14-4
SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL
5,59
A
N
4.03.03.15-2
SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES
2,69
A
N
4.03.03.16-0
TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTÃO DA GELATINA)
2,25
A
N
Página 13
PATOLOGIA CLÍNICA
Vr.Total
Código
HEMATOLOGIA LABORATORIAL
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
N
4.03.04.66-3
ALFA -2 - ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL
60,18
A
N
4.03.04.01-9
ANTICOAGULANTE LÚPICO, PESQUISA
12,95
A
N
4.03.04.02-7
ANTICORPO ANTI A e ANTI B
6,60
A
N
4.03.04.67-1
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO
60,00
A
N
4.03.04.03-5
ANTICORPOS ANTI PLAQUETÁRIOS, CITOMETRIA DE FLUXO
36,50
A
N
4.03.04.04-3
ANTICORPOS IRREGULARES
20,25
A
N
4.03.04.05-1
ANTICORPOS IRREGULARES, PESQ.(MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO COOMBS)
6,60
A
N
4.03.04.06-0
ANTITROMBINA III - DOSAGEM
26,60
A
N
4.03.04.07-8
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA)
4.03.04.09-5
CÉLULAS LE, PESQUISA
110,00
A
S
3,50
A
N
4.03.04.08-6
C D ...(ANTÍGENO DE DIF. CELULAR, cada determinação
27,15
A
N
4.03.04.09-4
CITOQUÍMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITÁRIA, PAS, PEROXIDASE OU SB etc) cada
COAGULOGRAMA
(TS, TC, PROVA DO LAÇO, RETRAÇÃO DO COÁGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE
10,50
A
N
10,05
A
N
4.03.04.92-2
PROTOMBINA,
TEMPO DE TEMPO
TROMBOPLASTINA
PARCIAL ATIVADO)
TEMPO
DE PROTOMBINA,
DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ATIVADO)
4.03.04.10-8
COOMBS DIRETO
3,00
A
N
4.03.04.90-1
COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO)
4,90
A
N
4.03.04.91-0
DÍMERO D
62,88
A
S
4.03.04.11-6
6,48
A
N
4.03.04.92-6
ENZIMAS ERITROCITÁRIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LÁCTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE,
FOSFOGLICERATO
QUINASE, GLICERALDEÍDO,
3-FOSFATO DESIDROGENASE,
GLICOSE
FOSFATO
ISOMERASE,
ENZIMAS
ERITROCITÁRIAS,
RASTREIO PARA DEFICIÊNCIA
DE (glicose 6 fosfato
desidrogenase
e piruvato
quinase)
8,40
A
N
4.03.04.12-4
ERITROGRAMA( ERITRÓCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATÓCRITO )
3,00
A
N
4.03.04.13-2
FALCIZAÇÃO, TESTE DE
N
4.03.04.14-0
FATOR 4 PLAQUETÁRIO, DOSAGENS
4.03.04.15-9
FATOR II - DOSAGEM
4.03.04.93-7
FATOR III - DOSAGEM
4.03.04.16-7
FATOR IX - DOSAGEM
2,75
A
12,72
A
N
7,20
A
N
7,20
A
N
12,72
A
N
4.03.04.17-5
FATOR V- DOSAGEM
7,20
A
N
4.03.04.68-0
FATOR VII - DOSAGEM
12,72
A
N
4.03.04.18-3
FATOR VIII - DOSAGEM
12,72
A
N
4.03.04.19-1
FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTÍGENO (VON WILLEBRAND)
12,72
A
N
4.03.04.20-5
FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR
12,72
A
N
4.03.04.21-3
FATOR X - DOSAGEM
12,72
A
N
4.03.04.22-1
FATOR XI - DOSAGEM
9,60
A
N
4.03.04.23-0
FATOR XII - DOSAGEM
9,60
A
N
4.03.04.69-8
FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL
36,80
A
N
4.03.04.24-8
FATOR XIII - PESQUISA
9,60
A
N
Página 14
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
23,80
A
N
4.03.04.25-6
FENOTIPAGEM DO SISTEMA Rh-Hr(anti Rho(D)+anti Rh(C)+anti Rh(E)
4.03.04.26-4
FIBRINOGÊNIO - TESTE FUNCIONAL, dosagem
4,60
A
N
4.03.04.27-2
FILÁRIA - PESQUISA
2,75
A
N
4.03.04.28-0
GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA
4,72
A
N
4.03.04.29-9
GRUPO SANGUÍNEO ABO E FATOR Rho (INCLUI Du)
3,00
A
N
4.03.04.30-2
HAM, TESTE DE ( HEMÓLISE ÁCIDA )
3,00
A
N
4.03.04.31-0
HEINZ - PESQUISA DE CORPÚSCULOS
2,05
A
N
4.03.04.32-9
HEMÁCIAS FETAIS - PESQUISA
2,75
A
N
4.03.04.33-7
HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO
2,05
A
N
4.03.04.34-5
HEMOGLOBINA, DOSAGEM
4,80
A
N
4.03.04.94-1
HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA
19,20
A
N
4.03.04.95-2
HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM
9,60
A
N
4.03.04.35-3
HEMOGLOBINA - ELETROFORESE
15,90
A
N
4.03.04.96-5
HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL)
4,95
A
N
4.03.04.84-1
HEMOGLOBINA , SOLUBILIDADE (HBS
5,64
A
N
e HBD)
4.03.04.97-2
HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURAÇÃO ALCALINA
4.03.04.83-3
HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE A 37 GRAUS
11,47
A
N
2,75
A
N
4.03.04.36-1
HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS
5,07
A
N
4.03.04.98-3
HEMÓLISE POR SACAROSE, TESTE DE
2,95
A
N
4.03.04.37-0
HEMOSSEDIMENTAÇÃO (VHS)
2,75
A
N
4.03.04.38-8
HEMOSSIDERINA (SIDERÓCITOS) NO SANGUE E URINA
2,75
A
N
N
4.03.04.39-6
HEPARINA, DOSAGEM
19,10
A
4.03.04.70-1
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA
226,20
A
S
4.03.04.71-0
IMUNIFENOTIPAGEM P/ HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
198,84
A
S
4.03.04.72-8
IMUNOFENOTIPAGEM P/ LEUCEMIAS AGUDAS / SÍNDROME MIELODISPLÁSICA
450,93
A
S
4.03.04.73-6
IMUNOFENOTIPAGEM P/ARA LINFOMA NÃO HODGKIN/SÍNDR. LINFOPROLIFERATIVA CRÔNICA
114,50
A
S
4.03.04.74-4
IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE
114,50
A
S
4.03.04.75-2
INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM
85,80
A
S
4.03.04.40-0
INIBIDOR DO TPA ( PAI)
95,20
A
S
4.03.04.76-0
INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM
84,90
A
S
4.03.04.41-8
LEUCÓCITOS, CONTAGEM
2,55
A
N
N
4.03.04.42-6
LEUCOGRAMA
4.03.04.48-5
MEDULA ÓSSEA - ASPIRAÇÃO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLÓGICO
4.03.04.43-4
META-HEMOGLOBINA - DETERMINAÇÃO DA
3,00
A
67,40
A
S
4,95
A
N
Página 15
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
HEMATOLOGIA LABORATORIAL - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
2,30
A
S/N
N
4.03.04.44-2
PLAQUETAS, CONTAGEM
4.03.04.45-0
PLAQUETAS - TESTE DE AGREGAÇÃO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA
40,60
A
N
4.03.04.46-9
PLASMINOGÊNIO - DOSAGEM
59,00
A
N
4.03.04.47-7
PLASMÓDIO, PESQUISA
2,55
A
N
4.03.04.49-3
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO FIBRINA,
QUALITATIVO
36,80
A
N
4.03.04.99-5
PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO FIBRINA,
QUANTITATIVO
28,50
A
N
4.03.04.50-7
PROTEÍNA C, COAGULAÇÃO
40,60
A
N
4.03.04.78-7
PROTEÍNA S LIVRE, (DA COAGULAÇÃO)
100,00
A
S
4.03.04.51-5
PROTEÍNA S, TESTE FUNCIONAL
59,00
A
S
4.03.04.52-3
PROTOPORFIRINA ERITROCITÁRIA LIVRE - ZINCO
9,15
A
N
4.03.04.53-1
PROVA DO LAÇO
2,75
A
N
4.03.04.54-0
RESISTÊNCIA GLOBULAR, CURVA DE
2,05
A
N
4.03.04.55-8
RETICULÓCITOS - CONTAGEM
2,75
A
N
4.03.04.56-6
RETRAÇÃO DO COÁGULO
2,05
A
N
4.03.04.57-4
RISTOCETINA - CO -FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM
68,20
A
S
4.03.04.87-6
SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINAÇÃO DA
2,75
A
N
4.03.04.58-2
TEMPO DE COAGULAÇÃO
2,05
A
N
4.03.04.59-0
TEMPO DE PROTROMBINA
2,75
A
N
4.03.04.60-4
TEMPO DE REPTILASE
4,11
A
N
4.03.04.61-2
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY
4,15
A
N
4.03.04.62-0
TEMPO DE TROMBINA
3,60
A
N
4.03.04.63-9
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
3,60
A
N
4.03.04.64-7
TRIPANOSSOMA - PESQUISA
2,75
A
N
4.03.04.65-5
TROMBOELASTOGRAMA
22,32
A
N
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL
4.03.05-01-5
1,25 - DIHIDROXI VITAMINA D
39,10
A
N
4.03.05.74-0
11- DESOXICORTICOSTERONA
45,10
A
N
4.03.05.04.0
17-CETOGÊNICOS (17-CGS)
9,60
A
N
4.03.05.05.8
17-CETOGÊNICOS, CROMATOGRAFIA
17,10
A
N
4.03.05.06.6
17-CETOSTERÓIDES ( 17-CTS ) - CROMATOGRAFIA
10,65
A
N
4.03.05.07.4
17-CETOSTERÓIDES - RELAÇÃO ALFA / BETA
6,15
A
N
4.03.05.08.2
17-CETOSTERÓIDES TOTAIS ( 17-CTS )
6,15
A
N
Página 16
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL - continuação
Vr.Total
Classif
(R$)
H/A
Pr.Contr
S/N
N
4.03.05.09.0
17-HIDROXIPREGNENOLONA
79,80
A
S
4.03.05.11.2
ÁCIDO-5-HIDROXI INDOL ACÉTICO, DOSAGEM NA URINA
17,10
A
N
4.03.05.12.0
ÁCIDO HOMO VANÍLICO
16,50
A
N
4.03.05.16.3
AMP-CÍCLICO
12,00
A
N
4.03.05.61.2
BIG-PROLACTINA
N
4.03.05.62.4
BNP - PEPTÍDEO NATRIURÉTICO DO TIPO B
4.03.05.21.0
38,00
A
157,50
A
S
CORTISOL LIVRE
22,95
A
N
4.03.05.63-1
CRH - HORMÔNIO LIBERADOR DA CORTICOTROPINA
33,45
A
N
4.03.05.23.6
CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS)
34,80
A
N
4.03.05.22.8
CURVA GLICÊMICA
16,95
A
N
(6 DOSAGENS)
4.03.05.27.9
DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGÊNIO
69,25
A
S
4.03.05.28.7
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA)
39,10
A
N
4.03.05.29.5
ERITROPOIETINA
40,05
A
N
4.03.05.34.1
GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ÁCIDO
49,90
A
N
4.03.05.36-8
GLUCAGON, DOSAGEM
16,95
A
N
4.03.05.38-4
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA)
16,95
A
N
4.03.05.40.6
IGF BP3 (PROTEÍNA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE")
39,10
A
N
4.03.05.42-2
LEPTINA
31,29
A
N
4.03.05.44.9
N - TELOPEPTÍDEO
49,90
A
N
4.03.05.46.5
PARATORMÔNIO - MOLÉCULA INTACTA
40,05
A
N
4.03.05.64.2
PEPTÍDEO INTESTINAL VASOATIVO (VIP)
85,55
A
S
4.03.05.49.4
PIRIDINOLINA
31,29
A
N
4.03.05.50.3
PREGNANDIOL
12,00
A
N
4.03.05.51.1
PREGNANTRIOL
12,00
A
N
4.03.05.54.6
PROVA DO LH-Rh, DOSAGEM DO FSH sem fornecimento de medicamento (cada)
15,60
A
N
4.03.05.55-4
PROVA DO LH-Rh, DOSAGEM DO LH sem fornecimento de medicamento (cada)
15,60
A
N
4.03.05.56-2
PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR sem fornecimento de material -cada amostra
19,95
A
N
4.03.05.57-0
PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH sem fornecimento de material-cada amostra
19,95
A
N
4.03.05.58-9
PROVA PARA DIABETE INSÍPIDO (RESTRIÇÃO HÍDRICA NaCl 3% Vasopressina)
16,10
A
N
4.03.05.65.3
SEROTONINA
15,00
A
N
Página 17
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
IMUNOLOGIA
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
4.03.06.01-1
ADENOVÍRUS , IgG
(R$)
12,25
H/A
A
S/N
4.03.06.02-0
ADENOVÍRUS , IgM
12,25
A
N
N
4.03.06.03-8
AMEBÍASE
16,10
A
N
4.03.06.04-6
ANTI CÂNDIDA - IgG e IgM (cada)
9,66
A
N
4.03.06.05-4
ANTI-ACTINA
37,40
A
N
N
4.03.06.06-2
ANTI-DNA
15,84
A
4.03.07.91-5
ANTI CCP
163,00
A
S
4.03.07.91-3
ANTI- DMP
16,80
A
N
4.03.07.91-4
ANTI-GAD
71,20
A
N
4.03.08.40-3
ANTI-GM1
46,70
A
N
4.03.06.07-0
ANTI-JO1
10,60
A
N
4.03.06.08-9
ANTI-LA/SSB
18,55
A
N
N
4.03.06.09-7
ANTI-LKM-1
4.03.08.44-3
ANTI-RECEPTOR DE ACETIL COLINA
4.03.06.10-0
ANTI-RNP
4.03.06.11-9
ANTI-RO / SSA
4.03.06.12-7
ANTI-SM
4.03.08.45-3
ANTI-TTG
4.03.06.13-5
8,50
A
140,00
A
S
17,16
A
N
9,60
A
N
17,16
A
N
50,00
A
N
ANTI-CARDIOLIPINA - IgA
18,20
A
N
4.03.06.14-3
ANTI-CARDIOLIPINA - IgG
13,30
A
N
4.03.06.15-1
ANTI-CARDIOLIPINA - IgM
18,20
A
N
4.03.06.16-0
ANTICENTRÔMERO
6,70
A
N
4.03.06.17-8
ANTICORPO ANTI DNAse B
10,00
A
N
4.03.06.18-6
ANTICORPO ANTI-HORMÔNIO DO CRESCIMENTO
160,00
A
S
4.03.06.19-4
ANTICORPOS ANTI VÍRUS DA HEPATITE E ( TOTAL)
24,50
A
N
4.03.06.20-8
ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS
21,20
A
N
4.03.06.21-6
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IgG
13,30
A
N
4.03.06.22-4
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IgM
18,20
A
N
4.03.06.23-2
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IgG
13,30
A
N
4.03.06.24-0
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IgM
18,20
A
N
4.03.06.25-9
ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO - IgG - IgM, IgA - (cada)
19,58
A
N
4.03.06.26-7
ANTICORPOS NATURAIS
- ISOAGLUTININAS, PESQUISAS
9,60
A
N
4.03.06.27-5
ANTICORPOS NATURAIS
- ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
16,80
A
N
4.03.06.28-3
ANTICÓRTEX SUPRA-RENAL
29,90
A
N
4.03.06.29-1
ANTIESCLERODERMA (SCL 70)
12,00
A
N
Página 18
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
IMUNOLOGIA - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.03.06.30-5
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IgA
16,80
A
N
4.03.06.31-3
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IgG
16,80
A
N
4.03.06.32-1
ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IgM
16,80
A
N
4.03.06.33-0
ANTIMEMBRANA BASAL
16,80
A
N
4.03.06.34-8
ANTIMICROSSOMAL
18,20
A
N
4.03.06.35-6
ANTIMITICÔNDRIA
16,80
A
N
4.03.06.36-4
ANTIMITICÔNDRIA , M2
18,00
A
N
4.03.06.37-2
ANTIMÚSCULO CARDÍACO
9,00
A
N
4.03.06.38-0
ANTIMÚSCULO ESTRIADO
16,80
A
N
4.03.06.39-9
ANTIMÚSCULO LISO
9,00
A
N
4.03.06.40-2
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C
18,20
A
N
4.03.06.41-0
ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P
18,20
A
N
4.03.06.42-9
ANTIPARIETAL
10,60
A
N
4.03.06.43-7
ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA
20,75
A
N
4.03.06.44-5
ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA
5,30
A
N
4.03.06.45-3
ASPERGILUS
19,20
A
N
4.03.06.46-1
AVIDEZ DE IgG p/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBÉOLA, EB e outros - cada
24,50
A
N
4.03.06.47-0
BETA 2 MICROGLOBULINA
19,60
A
N
4.03.06.47-2
BETA-2 -GLICOPROTEÍNA 1 (B2-GP1)
29,44
A
N
4.03.06.48-8
BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, qualitativo
5,35
A
N
4.03.06.49-6
BLASTOMICOSE
5,30
A
N
4.03.06.50-0
BRUCELA - IgG
5,30
A
N
4.03.06.51-8
BRUCELA - IgM
6,42
A
N
4.03.06.52-6
BRUCELA, PROVA RÁPIDA
3,45
A
N
4.03.06.53-4
C1q
24,50
A
N
4.03.06.53-5
C2q
64,50
A
S
4.03.06.54-2
C 3 PROATIVADOR
24,50
A
N
IGG + IGM
4.03.06.55-0
C 3 A (FATOR B)
9,80
A
N
4.03.06.56-9
CA 50
28,22
A
N
4.03.06.57-7
CA - 242
28,22
A
N
4.03.06.58-5
CA 27 - 29
80,08
A
S
4.03.06.59-3
CAXUMBA, IgG
28,22
A
N
4.03.06.60-7
CAXUMBA, IgM
29,93
A
N
4.03.06.61-5
CHAGAS ,
10,00
A
N
IGG
Página 19
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
IGM
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
12,83
A
N
5,30
A
N
4.03.06.62-3
CHAGAS ,
4.03.07.98-0
CHAGAS, HÁ
4.03.06.63-1
CHLAMYDIA - IgG
10,80
A
N
4.03.06.64-0
CHLAMYDIA - IgM
10,80
A
N
4.03.06.65-8
CISTICERCOSE, AC
6,42
A
N
4.03.06.66-6
CITOMEGALOVÍRUS - IgG
12,90
A
N
4.03.06.67-4
CITOMEGALOVÍRUS - IgM
11,58
A
N
4.03.06.68-2
CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A
14,54
A
N
4.03.06.69-2
COMPLEMENTO C 2
24,50
A
N
4.03.06.70-4
COMPLEMENTO C 3
8,62
A
N
4.03.06.71-2
COMPLEMENTO C 4
7,50
A
N
4.03.06.72-0
COMPLEMENTO C 5
24,50
A
N
4.03.06.73-9
COMPLEMENTO CH-100
10,50
A
N
4.03.06.74-7
COMPLEMENTO CH-50
9,60
A
N
4.03.06.75-5
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA
2,85
A
N
4.03.06.76-3
CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM
7,50
A
N
4.03.06.77-1
CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL)
37,67
A
N
4.03.06.78-0
CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED
36,50
A
N
4.03.06.79-8
DENGUE - IgG e IgM
16,99
A
N
4.03.06.80-1
ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA
44,71
A
N
4.03.06.81-0
EQUINOCOCOSE
2,85
A
N
4.03.06.82-8
EQUINOCOCOSE, IDR
6,55
A
N
- CADA
(cada)
4.03.06.83-6
ESPOROTRICOSE
7,95
A
N
4.03.06.84-4
ESPOROTRIQUINA , IDR
2,85
A
N
4.03.06.85-2
FATOR ANTINÚCLEO
4.03.06.86-0
FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LATEX
(FAN)
4.03.06.87-9
FILÁRIA, SOROLOGIA
4.03.06.88-7
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (locus A,B e C ou DR) - doador e receptor
4.03.06.89-5
7,50
A
N
3,40
A
N
N
6,65
A
264,00
A
S
GIARDIA
19,20
A
N
4.03.06.90-9
HELICOBACTER PYLORI - IgA
S
HELICOBACTER PYLORI - IgG
92,50
16,99
A
4.03.06.91-7
A
N
N
4.03.06.92-5
HELICOBACTER PYLORI - IgM
19,58
A
4.03.06.93-3
HEPATITE A - HAV - IgG
18,55
A
N
4.03.06.94-1
HEPATITE A - HAV - IgM
18,55
A
N
4.03.06.95-0
HEPATITE B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou ACOREG)
18,55
A
N
Página 20
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.03.06.96-8
HEPATITE B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou ACOREM)
18,55
A
N
4.03.06.97-6
HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE)
19,58
A
N
4.03.06.98-4
HEPATITE B - HBeAG - (ANTÍGENO "E")
18,55
A
N
4.03.06.99-2
HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE)
18,55
A
N
4.03.07.01-8
HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTÍGENO AUSTRÁLIA)
18,55
A
N
4.03.07.02-6
HEPATITE C - ANTI-HCV
18,55
A
N
4.03.07.03-4
HEPATITE C - ANTÍGENO HCV - IgM
19,58
A
N
4.03.07.04-2
HEPATITE C - IMUNOBLOT
114,90
A
S
4.03.07.05-0
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IgG
23,41
A
N
4.03.07.06-9
HEPATITE DELTA, ANTICORPO IgM
23,41
A
N
4.03.07.07-7
HEPATITE DELTA, ANTÍGENO
A
N
4.03.07.08-5
HERPES SIMPLES, IGG
23,41
18,87
A
N
4.03.07.09-3
HERPES SIMPLES, IGM
18,87
A
N
4.03.07.10-7
HERPES ZOSTER, IGG
18,87
A
N
4.03.07.11-5
HERPES ZOSTER, IGM
18,87
A
N
4.03.07.12-3
6,50
A
N
4.03.07.13-1
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REAÇÃO IDeR) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASEDORNASE, PPD,
TRICOFITINA, VÍRUS VACINAL, OUTRO(S) - CADA
HISTAMINA,
DOSAGEM
24,50
A
N
4.03.07.14-4
HISTONA
51,60
A
N
4.03.07.15-8
HISTOPLASMOSE
10,00
A
N
4.03.07.16-6
HIV - ANTÍGENO P 24
36,50
A
N
4.03.07.17-4
HIV 1 ou HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS
16,99
A
N
4.03.07.18-2
HIV 1 + HIV 2 - (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS
24,00
A
N
4.03.07.19-0
HLA - DR
159,10
A
N
4.03.07.20-4
HLA - DR + DQ
136,87
A
S
4.03.07.21-2
HTLV 1 ou HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (cada)
23,93
A
N
4.03.07.22-0
IGA
12,45
A
N
4.03.07.23-9
IGA na saliva
5,24
A
N
4.03.07.24-7
IGD
9,25
A
N
4.03.07.25-5
IgE, GRUPO ESPECÍFICO -
4.03.07.26-3
IgE, POR ALÉRGENO
4.03.07.27-1
4.03.07.28-0
CADA
12,83
A
N
12,83
A
N
IgE TOTAL
12,83
A
N
IgG
12,45
A
N
4.03.07.29-8
IgG, SUBCLASSES 1, 2, 3, 4 - (cada)
29,18
A
N
4.03.07.30-1
IGM
12,45
A
N
4.03.07.31-0
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
12,45
A
N
-
CADA
Página 21
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.03.07.32-8
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES COM CÉLULAS RAJI
18,20
A
N
4.03.07.33-6
IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA )
91,50
A
N
4.03.07.34-4
INIBIDOR DE C1 - ESTERASE
14,54
A
N
4.03.07.35-2
ISOSPORA, PESQUISA DE ANTÍGENO
2,65
A
N
4.03.07.36-0
ITO ( CANCRO MOLE ), IDeR
3,00
A
N
4.03.07.37-9
KVEIM (SARCOIDOSE), IDeR
4.03.07.38-7
LEGIONELA - IgG e IgM
(cada)
10,20
A
N
29,93
A
N
4.03.07.39-5
LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( cada)
6,65
A
N
4.03.07.40-9
LEPTOSPIROSE - IgG
8,15
A
N
4.03.07.41-7
LEPTOSPIROSE - IgM
9,25
A
N
4.03.07.42-5
LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO
6,65
A
N
4.03.07.43-3
LINFÓCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO
24,00
A
N
4.03.07.44-1
LINFÓCITOS T "HELPER", CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4+) - CITOMETRIA DE FLUXO
24,00
A
N
4.03.07.45-0
LISTERIOSE
6,65
A
N
4.03.07.46-8
LYME - IgG
19,58
A
N
4.03.07.47-6
LYME - IgM
19,58
A
N
4.03.07.48-4
MALÁRIA - IgG
10,00
A
N
4.03.07.49-2
MALÁRIA - IgM
10,00
A
N
4.03.07.50-6
MANTOUX - IDeR
4.03.07.51-4
MCA
4.03.07.52-2
4.03.07.53-0
4.03.07.54-9
2,85
A
N
33,60
A
N
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG
23,93
A
N
MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM
29,18
A
N
MITSUDA, IDeR
3,00
A
N
4.03.07.55-7
MONONUCLEOSE
4,10
A
N
4.03.07.56-5
MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IgG
16,56
A
N
4.03.07.57-3
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IgG
12,83
A
N
4.03.07.58-1
MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IgM
14,54
A
N
4.03.07.59-0
MONTENEGRO, IDeR
3,00
A
N
4.03.08.09-0
NTB ESTIMULADO
19,04
A
N
(ANTÍGENO CÁRCINO-MAMÁRIO)
4.03.07.60-3
OUTROS TESTES BIOQUÍMICOS P/ DETERMINAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA)
20,49
A
N
4.03.07.61-1
PARVOVÍRUS - IgG, IgM
33,69
A
N
4.03.07.62-0
PEPTÍDEO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM
143,02
A
S
4.03.07.63-8
PPD (TUBERCULOSE), IDeR
2,95
A
N
(cada)
4.03.07.64-6
PROTEÍNA C REATIVA , PESQUISA
4.03.07.64-7
PROTEÍNA C REATIVA , DETERMINAÇÃO QUANTITATIVA
3,40
A
N
12,10
A
N
Página 22
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
N
4.03.07.66-2
PROTEÍNA EOSINOFÍLICA CATIÔNICA (ECP)
34,98
A
4.03.07.67-0
PSITACOSE
14,95
A
N
4.03.07.68-9
REAÇÃO SOROLÓGICA PARA COXSACKIE, NEUTRAIZAÇÃO IgG - IgM - cada
41,24
A
N
4.03.07.69-7
RUBÉOLA - ANTICORPOS IgG
14,40
A
N
4.03.07.70-0
RUBÉOLA - ANTICORPOS IgM
18,00
A
N
4.03.08.12-0
SARAMPO - ANTICORPOS IgG
10,61
A
N
4.03.08.13-8
SARAMPO - ANTICORPOS IgM
12,83
A
N
4.03.07.71-9
SCHISTOSOMOSE IgG
10,00
A
N
4.03.07.72-7
SCHISTOSOMOSE IgM
10,00
A
N
4.03.07.73-5
SÍFILIS - FTA - ABS - IgG
10,00
A
N
4.03.07.74-3
SÍFILIS - FTA - ABS - IgM
10,00
A
N
4.03.07.75-1
SÍFILIS - TPHA
4,24
A
N
4.03.07.76-0
SÍFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO)
5,25
A
N
4.03.07.77-8
TESTE DE INIBIÇÃO DA MIGRAÇÃO DOS LINFÓCITOS (Para cada Antígeno)
19,06
A
N
4.03.07.78-6
TESTE RESPIRATÓRIO PARA H. PYLORI
50,50
A
N
4.03.07.79-4
TOXOCARA CANNIS - IgG
10,61
A
N
4.03.07.80-8
TOXOCARA CANNIS - IgM
12,82
A
N
4.03.07.81-6
TOXOPLASMINA, IDeR
2,95
A
N
4.03.07.82-4
TOXOPLASMOSE, IgG
11,59
A
N
4.03.07.83-2
TOXOPLASMOSE, IgM
16,05
A
N
4.03.07.84-0
UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI
2,95
A
N
4.03.08.16-2
VARICELA - IgG
28,22
A
N
4.03.08.17-0
VARICELA - IgM
35,30
A
N
4.03.07.85-9
VIRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO
29,90
A
N
4.03.08.20-0
WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REAÇÃO DE AGLUTINAÇÃO
4,40
A
N
4.03.07.86-7
WALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE), TESTE
4,10
A
N
4.03.07.87-5
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV)
140,00
A
S
4.03.07.88-3
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI HTV I ou HTLV II) - CADA
140,00
A
S
4.03.07.89-1
WIDAL, REAÇÃO DE
3,90
A
N
Página 23
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO, SEMINAL, AMINIÓTICO etc)
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR)
4.03.09.01-0
ADENOSINA DE AMINASE (ADA)
17,17
A
N
4.03.09.02-9
BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS+PANDY+GLICOSE+CLORO)
12,15
A
N
4.03.09.03-7
CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA
2,85
A
N
4.03.09.04-5
CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA)
12,90
A
N
4.03.09.05-3
CRIPTOCOCOSE CÂNDIDA, ASPÉRGILUS (LÁTEX) - CADA
14,40
A
N
4.03.09.06-1
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO (LIQUOR)
11,95
A
N
4.03.09.07-0
H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C
6,60
A
N
4.03.09.08-8
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA
12,00
A
N
4.03.09.09-6
ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO (ELETROF. E IgG em SORO E LÍQUOR)
16,50
A
N
4.03.09.10-0
21,60
A
N
4.03.09.11-8
LCR AMBULATORIAL ROTINA (ASPECTOS COR+ÍNDICE DE COR+CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS
E HEMÁCEAS+
CITOLOGIA
ONCÓTICA+PROTEÍNA+GLICOSE+CLORO+ELETROFORESE
LCR
HOSPITALAR
NEUROLOGIA
(ASPECTOS COR+ÍNDICE DE COR+CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE
42,36
A
N
4.03.09.12-6
LEUCÓCITOS
HEMÁCEAS+PROTEÍNA+GLICOSE+CLORO+REAÇÕES
P/NEUROCISTICERCOSE(2)+REAÇÕES
PARA
LCR
PRONTO E
SOCORRO
(ASPECTOS COR+ÍNDICE DE COR+CONTAGEM
GLOBAL E ESPECÍFICA
32,24
A
N
W 135
(cada)
DE LEUCÓCITOS E HEMÁCEAS+PROTEÍNAS+GLICOSE+CLORO+LACTATO+BACTERIOSCOPIA+
4.03.09.13-4
CULTURA+LATEX P/ BACTÉRIAS
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCIONAIS POR ISOFOCALIZAÇÃO
79,09
A
N
4.03.09.14-2
PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPO ANTI
51,59
A
N
4.03.09.15-0
PUNÇÃO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LÍQUOR
48,90
A
N
4.03.09.16-9
PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LÍQUOR
42,54
A
N
4.03.09.30-4
LÍQUIDO SEMINAL
ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE
7,20
A
N
9,70
A
N
11,85
A
N
2,55
A
N
8,45
A
N
9,60
A
N
4.03.09.31-2
4.03.09.32-0
ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E
MORFOLOGIA)
ESPERMOGRAMA
E TESTE DE PENETRAÇÃO "IN VITRO", VELOCIDADE DE PENETRAÇÃO VERTICAL, COLOCAÇÃO
VITAL, TESTE DE REVITALIZAÇÃO
4.03.09.40-1
4.03.09.30-5
4.03.09.42-8
LÍQUIDO AMNIÓTICO
CLEMENTS , TESTE DE
ROTINA LÍQ. AMNIÓTICO - AMNIOGRAMA (CITOLÓGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE
CLEMENTS
FOSFOLIPÍDIOS
( RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA )
4.03.09.41-0
ESPECTROFOTOMETRIA (LÍQUIDO AMNIÓTICO)
4.03.09.43-6
MATURIDADE PULMONAR FETAL
6,56
A
N
12,15
A
N
Página 24
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
LÍQUIDO SINOVIAL E OUTROS
Vr.Total
4.03.09.50-9
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE
4.03.09.52-5
ROTINA LÍQ. SINOVIAL (CARACTERES FÍSICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEÍNAS E FRAÇÕES, ÁCIDO ÚRICO, PROVA
DO LÁTEX P/ ,FATOR
REUMATÓIDE,
BACTERIOSCOPIA)
RAGÓCITOS
PESQUISA
DE (LÍQUIDO
SINOVIAL E DERRAMES)
4.03.09.51-7
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
3,07
A
N
10,05
A
N
2,55
A
N
MICROBIOLOGIA
4.03.10.01-9
A FRESCO, EXAME
4.03.10.02-7
ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS)
4.03.10.03-5
ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) - POR BACTÉRIA
4.03.10.04-3
ANTÍGENOS FÚNGICOS, PESQUISA
2,80
A
N
18,70
A
N
4,80
A
N
16,10
A
N
4.03.10.05-1
BACILOS ÁLCOOL-ÁCIDO-RESISTENTES(ZIEHL ou FLUORESCÊNCIA DIRETA E APÓS HOMOGEINIZAÇÃO)
4,20
A
N
4.03.10.06-0
BACTEROSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT etc) - POR LÂMINA
2,80
A
N
4.03.10.27-2
BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS
N
4.03.10.36-1
CITOMEGALOVÍRUS, SHELL VIAL
4.03.10.07-8
CLAMÍDIA , CULTURA
4.03.10.39-6
CLAMÍDIA , PCR, AMPLIFICAÇÃO DE DNA
4.03.10.08-6
CÓLERA, IDENTIFICAÇÃO (SOROTIPAGEM INCLUIDA)
12,72
A
267,00
A
S
14,92
A
N
108,70
A
S
30,00
A
N
4.03.10.09-4
CORPÚSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE
2,80
A
N
4.03.10.10-8
CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE
3,00
A
N
4.03.10.11-6
CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA
7,50
A
N
4.03.10.21-3
CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS (INCLUI ANTIBIOGRAMA, QUANDO NECESSÁRIO)
7,80
A
N
4.03.10.40-0
CULTURA AUTOMATIZADA
9,45
A
N
4.03.10.12-4
CULTURA BACTERIANA (em diversos materiais biológicos)
8,36
A
N
4.03.10.13-2
CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS
14,92
A
N
4.03.10.14-0
CULTURA PARA FUNGOS
8,45
A
N
4.03.10.15-9
CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS
8,45
A
N
4.03.10.16-7
CULTURA QUANTITATIVA SECREÇÕES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PRÉVIO COM N.C.A.
18,91
A
N
4.03.10.17-5
CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA e ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGÊNICAS (SOROLOGIA INCLUÍDA)
19,58
A
N
4.03.10.19-1
CULTURA, HERPESVÍRUS OU OUTRO
34,36
A
N
4.03.10.22-1
ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RÁPIDO
16,10
A
N
4.03.10.23-0
FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA)
3,00
A
N
4.03.10.24-8
HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSÁRIO
10,25
A
N
4.03.10.25-6
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
13,92
A
N
(POR AMOSTRA)
Página 25
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
MICROBIOLOGIA - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
12,00
A
N
4.03.10.26-4
HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBIAS - POR AMOSTRA
4.03.10.28-0
HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL)
2,80
A
N
4.03.10.29-9
LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APÓS CONCENTRAÇÃO), PESQUISA DE
2,80
A
N
4.03.10.30-2
MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA
42,90
A
N
4.03.10.20-5
MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA
18,91
A
N
4.03.10.37-0
MICROSPORÍDIA, PESQUISA NAS FEZES
3,00
A
N
4.03.10.31-0
PARACOCCIDIÓIDES, PESQUISA DE
3,00
A
N
4.03.10.32-9
PNEMOCYSTIS CARINII , PEQUISA POR COLORAÇÃO ESPECIAL
4.03.10.33-7
ROTAVIRUS,
PESQUISA
8,40
A
N
10,25
A
N
4.03.10.38-8
SARCOPTES SCABEI, PESQUISA
2,05
A
N
4.03.10.34-5
TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA
5,04
A
N
4.03.10.35-3
VACINA AUTÓGENA
24,01
A
N
4.03.11.23-6
2,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA
7,95
A
N
4.03.11.01-5
ÁCIDO CÍTRICO
7,95
A
N
4.03.11.02-3
ÁCIDO HOMOGENTÍSICO
3,94
A
N
URINÁLISE
4.03.11.03-1
ALCAPTONÚRIA , PESQUISA
2,55
A
N
4.03.11.04-0
CÁLCULOS URINÁRIOS
5,34
A
N
4.03.11.05-8
CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA
12,70
A
N
4.03.11.24-4
CISTINA
19,43
A
N
4.03.11.06-6
CISTINÚRIA , PESQUISA
3,30
A
N
4.03.11.08-2
CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA
1,95
A
N
4.03.11.09-0
CROMATOGRAFIA DE AÇUCARES
12,00
A
N
4.03.11.10-4
DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE)
3,07
A
N
4.03.11.11-2
ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMÍCOS DE TRIAGEM EM URINA (MÍNIMO DE 6 TESTES)
7,92
A
N
4.03.11.30-9
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS COM CONCENTRAÇÃO
8,25
A
N
4.03.11.31-7
FENILCETONÚRIA, PESQUISA
2,55
A
N
4.03.11.12-0
FRUTOSÚRIA , PESQUISA
2,55
A
N
4.03.11.13-9
GALACTOSÚRIA , PESQUISA
2,55
A
N
4.03.11.32-5
HISTIDINA, PESQUISA
2,55
A
N
4.03.11.14-7
LIPÓIDES , PESQUISA DE
2,55
A
N
4.03.11.15-5
MELANINA , PESQUISA
2,55
A
N
Página 26
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
URINÁLISE - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.03.11.16-3
METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM
19,43
A
N
4.03.11.17-1
MICROALBUMINÚRIA
15,00
A
N
4.03.11.34-1
MIOGLOBINA, PESQUISA
9,71
A
N
4.03.11.35-0
OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO
3,81
A
N
4.03.11.18-0
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINÁRIO
2,55
A
N
4.03.11.19-8
PORFIBILINOGÊNIO, pesquisa
2,55
A
N
4.03.11.25-2
PORFOBILINOGÊNIO
2,55
A
N
4.03.11.20-1
PROTEÍNA DE BENCE JONES, PESQUISA
3,07
A
N
4.03.11.21-0
ROTINA DE URINA (CARACTERES FÍSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)
3,70
A
N
4.03.11.22-8
UROPORFIRINAS, DOSAGEM
2,55
A
N
4.03.12.01-1
CRISTALIZAÇÃO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA
3,60
A
N
4.03.12.02-0
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA
4,80
A
N
4.03.12.04-6
IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO
9,70
A
N
4.03.12.05-4
MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINÓFILOS E MASTÓCITOS
4,80
A
N
4.03.12.06-2
PERFIL METABÓLICO P/ LITÍASE RENAL: SANGUE (Ca, P, AU, Cr); URINA:(Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP - CÍCLICO
25,61
A
N
4.03.12.07-3
ACTH (com estímulo incluído)
98,70
A
S
4.03.12.08-5
LHRH (com estímulo incluído)
152,00
A
S
DIVERSOS
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA
4.03.13.34-1
2,5 HEXANODIONA
50,00
A
N
4.03.13.35-4
30 OH BUTIRATO
41,79
A
N
4.03.13.36-2
BETA HIDROXIBUTIRATO
104,40
A
S
4.03.13.29-8
ÁCIDO ACÉTICO
7,95
A
N
4.03.13.01-8
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO (p/ chumbo inorgânico)
4.03.13.02-6
ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO DESIDRATASE (p/ chumbo inorgânico)
4.03.13.03-4
4.03.13.04-2
6,00
A
N
12,00
A
N
ÁCIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO)
7,20
A
N
ÁCIDO HIPÚRICO (PARA TOLUENO)
7,20
A
N
7,20
A
N
220,10
A
S
4.03.13.05-0
ÁCIDO MANDÉLICO (PARA ESTIRENO)
4.03.13.30-1
ÁCIDO METIL MALÔNICO
Página 27
PATOLOGIA CLÍNICA
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA - continuação
(R$)
H/A
4.03.13.06-9
ÁCIDO METILHIPÚRICO (PARA XILENOS)
7,20
A
N
4.03.13.07-7
ÁCIDO SALICÍLICO
7,95
A
N
Código
S/N
4.03.13.08-5
AZIDA SÓDICA, TESTE DE (P/ DEISSULFETO DE CARBONO)
4,80
A
N
4.03.13.09-3
CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONÓXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO)
4,50
A
N
4.03.13.38-3
CADMIO
14,11
A
N
4.03.13.10-7
CHUMBO
14,40
A
N
4.03.13.11-5
COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS)
4,50
A
N
4.03.13.12-3
COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGÂNICO)
5,34
A
N
4.03.13.13-1
DIALDEÍDO MALÔNICO
17,60
A
N
4.03.13.14-0
ETANOL
7,95
A
N
4.03.13.15-8
FENOL
(PARA BENZENO, FENOL)
7,20
A
N
4.03.13.16-6
FLUOR
(PARA FLUORETOS)
7,20
A
N
4.03.13.17-4
FORMALDEÍDO
7,95
A
N
4.03.13.39-1
GENTAMICINA, DOSAGEM
22,00
A
N
4.03.13.40-2
HALOPERIDOL, DOSAGEM
95,40
A
S
4.03.13.41-3
LAMOTRIGINA
56,00
A
S
4.03.13.18-2
META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO)
4,50
A
N
4.03.13.19-0
METAIS - Al, As, Cd, Mm, Hg, Ni, Zn, Co, Cr. e outros - absorção atômica - cada
4.03.13.20-4
METANOL
16,32
A
N
7,50
A
N
4.03.13.21-2
P- AMINOFENOL (P/ ANILINA)
6,00
A
N
4.03.13.22-0
P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO)
5,34
A
N
4.03.13.23-9
PROTOPORFIRINAS LIVRES (P/ CHUMBO INORGÂNICO)
5,34
A
N
4.03.13.24-7
PROTOPORFIRINAS Zn (P/ CHUMBO INORGÂNICO)
4,27
A
N
4.03.13.42-5
RISPERIDONA
4.03.13.25-5
SELÊNIO, DOSAGEM
63,16
A
S
8,80
A
N
4.03.13.26-3
SULFATOS (orgânicos ou inorgânicos) PESQUISA - cada
3,60
A
N
4.03.13.27-1
TIOCIANATO (P/ CIANETOS E NITRILAS ALIFÁTICAS)
6,35
A
N
4.03.13.28-0
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO)
6,35
A
N
4.03.13.44-7
VANCOMICINA
22,00
A
N
4.03.13.33-6
ZINCO
19,43
A
N
Página 28
PATOLOGIA CLÍNICA
Código
BIOLOGIA MOLECULAR
Vr.Total
(R$)
4.03.14.01-4
APOLIPOPROTEÍNA E, GENOTIPAGEM
4.03.14.02-2
CITOMEGALOVÍRUS, QUALITATIVO,
PCR
Classif
H/A
Pr.Contr
S/N
159,10
A
S
131,20
A
S
4.03.14.03-0
CITOMEGALOVÍRUS, QUANTITATIVO, PCR
183,40
A
S
4.03.14.04-9
CROMOSSOMO PHILADELFIA
217,40
A
S
4.03.14.05-7
FATOR V DE LAYDEN,
148,10
A
S
4.03.14.05-4
GENE MTHER
130,00
A
S
4.03.14.05-5
GENE MUTANTE DA PROTOMBINA
130,00
A
S
PCR
4.03.14.05-6
GENÓTIPOS DO GENE DA APOE
159,10
A
S
4.03.14.05-8
MUTAÇÕES GENE DA CBS
150,00
A
S
105,00
A
S
95,05
A
S
148,10
A
S
88,90
A
S
277,00
A
S
4.03.14.06-5
FIBROSE CÍSTICA, PESQUISA DE UMA MUTAÇÃO
4.03.14.07-3
HEPATITE B QUALITATIVO,
4.03.14.08-1
HEPATITE B QUANTITATIVO,
4.03.14.09-0
HEPATITE C QUALITATIVO,
4.03.14.10-3
HEPATITE C QUANTITATIVO,
PCR
PCR
PCR
PCR
4.03.14.11-1
HEPATITE C - GENOTIPAGEM
402,50
A
S
4.03.14.24-1
HERPES SIMPLEX (HSV-1 e HSV-2), GENOTIPAGEM
136,97
A
S
4.03.14.12-0
HIV - CARGA VIRAL - PCR
275,00
A
S
4.03.14.13-8
HIV - QUALITATIVO - PCR
127,50
A
S
4.03.14.14-6
HIV - GENOTIPAGEM
434,80
A
S
4.03.14.15-4
HPV VÍRUS PAPILOMA HUMANO + SUBTIPAGEM, qdo necessário, PCR
180,00
A
S
4.03.14.25-2
HPV - CAPTURA HÍBRIDA + COLETA DO MATERIAL
125,22
A
S
4.03.14.16-2
HTLV
217,40
A
S
I / II
POR
PCR (cada)
4.03.14.17-0
MYCOBACTÉRIA - PCR
4.03.14.18-9
PARVOVÍRUS
- PCR
78,90
A
S
266,20
A
S
4.03.14.19-7
PROTEÍNA S TOTAL + LIVRE, DOSAGEM
127,90
A
S
4.03.14.20-0
RUBÉOLA
212,64
A
S
-
PCR
4.03.14.21-9
SÍFILIS
4.03.14.22-7
TOXOPLASMOSE
-
4.03.14.23-5
X FRÁGIL
-
PCR
- PCR
PCR
127,25
A
S
127,25
A
S
228,50
A
S
Página 29
GENÉTICA
Código
CITOGENÉTICA
Valor
Total(R$)
Classif
H/A
Pr.Contr
S/N
4.05.01.01-9
CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS
258,00
A
S
4.05.01.02-7
CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS
198,20
A
S
4.05.01.03-5
CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO
205,00
A
S
4.05.01.04-3
CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS)
206,60
A
S
4.05.01.05-1
CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS)
115,00
A
S
4.05.01.06-0
CARIÓTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRÉ-NATAL
202,50
A
S
4.05.01.07-8
CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS
204,30
A
S
4.05.01.08-6
CARIÓTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SÍTIO FRÁGIL X
202,50
A
S
4.05.01.09-4
CARIÓTIPO EM VILOSIDADES CORIÔNICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS)
271,10
A
S
4.05.01.10-8
CARIÓTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSÔMICA
206,60
A
S
4.05.01.11-6
CROMATINA X ou Y
26,90
A
S
4.05.01.12-4
CULTURA DE ABORTO E OBTENÇÃO DE CARIÓTIPO
257,06
A
S
4.05.01.13-2
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMÁTICO E/OU EXTRAÇÃO DE DNA
230,50
A
S
4.05.01.14-0
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR FISH, POR SONDA
135,45
A
S
4.05.01.15-9
FISH EM METÁFASE OU NÚCLEO INTERFÁSICO, POR SONDA
105,17
A
S
4.05.01.16-7
FISH PRÉ-NATAL, POR SONDA
135,45
A
S
4.05.01.17-5
LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS
281,10
A
S
4.05.01.18-3
LÍQUIDO AMNIÓTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (ÚNICA)
61,80
A
S
4.05.01.19-1
SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUÍMICAS (ADICIONAL)
61,80
A
S
GENÉTICA BIOQUÍMICA
Vr.Total
(R$)
BATERIAS DE TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MÍNIMO DE SEIS
TESTES)
DETERMINAÇÃO
DO RISCO FETAL, COM ELABORAÇÃO DE LAUDO
29,10
A
N
25,92
A
N
205,40
A
S
4.05.02.07-4
DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS ORGÂNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
(PERFIL ÁCIDOS
ORGÂNICOS
AMOSTRA)
DOSAGEM
QUANTITATIVA
DE AMINOÁCIDOS
PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL
125,40
A
S
4.05.02.08-2
DE AMINOÁCIDOS
NUMA AMOSTRA)
DOSAGEM
QUANTITATIVA
DE METABÓLITOS PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
84,90
A
S
4.05.02.04-0
4.05.02.05-8
4.05.02.06-6
Página 30
Código
GENÉTICA BIOQUÍMICA - continuação
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAÇÃO DE AMINOÁCIDOS OU
GLICÍDIOSENZIMÁTICOS
OU OLIGOSSACARÍDIOS
SIALOLIGOSSACARÍDIOS
GLICOSAMINOGLICANOS
OUTROSDO
COMPOSTOS
ENSAIOS
EM CÉLULASOU
CULTIVADAS
PARA DIAGNÓSTICO
DE EIM, INCLUINDOOU
PREPARO
MATERIAL,
43,60
A
S
88,50
A
S
88,25
A
S
4.05.02.12-0
DOSAGEMENZIMÁTICOS
DE PROTEÍNAEM
E ENZIMA
DE REFERÊNCIA
(CADA)
ENSAIOS
LEUCÓCITOS,
ERITRÓCITOS
OU TECIDOS PARA DIAGNÓSTICO DE EIM, INCLUINDO
PREPAROENZIMÁTICOS
DO MATERIAL,NO
DOSAGEM
PROTEÍNA
E ENZIMA
REFERÊNCIA
(CADA) DO MATERIAL, DOSAGEM DE
ENSAIOS
PLASMA DE
PARA
DIAGNÓSTICO
DE DE
EIM,
INCLUINDO PREPARO
77,15
A
S
4.05.02.01-5
PROTEÍNA / ENZIMA
REFERÊNCIA
MARCADORES
BIOQUÍMICOS
PARA (CADA)
AVALIAÇÃO DO RISCO FETAL (CADA)
36,60
A
S
4.05.02.13-9
TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LÍQUIDO AMNIÓTICO COM
ELABORAÇÃO
LAUDO CONTENDO
CÁLCULOOU
DEOUTROS
RISCO PARA
FETAIS AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO
TESTE
DUPLO DE
-2 TRIMESTRE
(AFP+BETA-HCG)
2 EMANOMALIAS
SORO OU LÍQUIDO
78,90
A
S
78,90
A
S
DE
LAUDO
CONTENDO
CÁLCULO DE RISCOOU
PARA
ANOMALIAS
FETAIS
TESTE
TRIPLO
(AFP+BETA-HCG+ESTRIOL)
OUTROS
3 EM SORO
OU LÍQUIDO AMNIÓTICO COM ELABORAÇÃO DE
LAUDO
CONTENDO
CÁLCULO
DE
RISCO
PARA
ANOMALIAS
FETAIS
TESTES QUÍMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
89,95
A
S
12,90
A
S
4.05.02.09-0
4.05.02.10-4
4.05.02.11-2
4.05.02.14-7
4.05.02.15-5
4.05.02.16-3
S/N
GENÉTICA MOLECULAR
4.05.03.01-1
ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
55,28
A
S
4.05.03.02-0
86,10
A
S
4.05.03.03-8
ANÁLISE DE DNA FETAL POR ENZIMAS DE RESTRIÇÃO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA(ADICIONAL NOS
EXAMES
QUE FETAL
JÁ FOI POR
FEITO
O PCROU
...EPCR
DEPENDE
DO ENZIMA
PARA ESTABELECER O DIAGNÓSTICO
ANÁLISE EM
DE DNA
SONDA
POR LOCUS,
POR AMOSTRA
188,50
A
S
4.05.03.04-6
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX , PREÇO POR LOCUS EXTRA
55,45
A
S
4.05.03.05-4
ANÁLISE DE DNA PELA TÉCNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA
165,80
A
S
4.05.03.06-2
ANÁLISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS p/amostra
165,80
A
S
4.05.03.07-0
DIAGNÓSTICO GENÉTICO PRÉ-IMPLANTAÇÃO POR DNA, POR SONDA
165,80
A
S
4.05.03.08-9
EXTRAÇÃO DE DNA (OSSO)
208,90
A
S
4.05.03.09-7
EXTRAÇÃO DE DNA (SANGUE, URINA, LÍQ AMNIÓTICO, VILO TROFOBLÁSTICO etc) POR AMOSTRA
24,00
A
S
4.05.03.10-0
SEQUENCIAMENTO GÊNICO POR SEQUÊNCIAS DE ATÉ 500 PARES DE BASES
135,45
A
S
POR AMOSTRA
Página 31
Código
ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA
Valor
Total(R$)
4.06.01.01.3 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.06.01.02.1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO - PEÇA ADICIONAL OU MARGEM CIRÚRGICA
4.06.01.03.0 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA
4.06.01.07.2 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS -SEM DESLOCAMENTO PATOLOGISTA
4.06.01.08.0 ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS- SEM DESLOCAMENTO PATOLOGISTA
4.06.01..11.0 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK"
4.06.01.12.9 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS
4.06.01.13.7 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA
4.06.01.14.5 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO
4.06.01.15.3 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS
4.06.01.16.1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
4.06.01.17.0 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES)
4.06.01.18.8 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA
4.06.01.19.6 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM FRAGMENTOS MÚLTIPLOS DE BIÓPSIAS DE MESMO ÓRGÃO OU
63,57
67,85
63,57
32,70
54,90
38,50
28,70
19,95
28,90
33,60
12,65
313,96
80,00
55,20
TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
4.06.01.20.0 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRUR ANATÔMICA OU CIRÚRGICA SIMPLES
4.06.01.21.8 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PEÇA CIRÚRGICA OU ANATÔMICA COMPLEXA
4.06.01.22.6 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS,ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PEÇAS
48,30
50,00
32,00
ANATÔMICAS SIMPLES/COMPLEXAS (P/ GR DE 3 MARGENS)
4.06.01.23.4
4.06.01.24.2
4.06.01.25.0
4.06.01.26.9
4.06.01.27.7
4.06.01.28.5
4.06.01.29.3
4.06.01.30.7
4.06.01.31.5
4.06.01.32.3
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM AMPUTAÇÃO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLÓGICA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM LÂMINAS DE PAAF ATÉ 5
COLORAÇÃO ESPECIAL POR COLORAÇÃO
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU"
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR CAPTURA HÍBRIDA
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO)
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO EM MEIO LÍQUIDO
39,90
39,90
39,90
13,90
239,25
300,00
142,80
50,30
175,80
28,70
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
A
S
Página 32
MEDICINA NUCLEAR
Código
MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.07.12.01-0
17-ALFA HIDROXIPROGESTERONA
26,20
A
N
4.07.12.02-8
3-ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONÍDEO (3 ALFDADIOL)
25,00
A
N
4.07.12.03-6
ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA)
14,50
A
N
4.07.12.04-4
ADRENOCORTICOTRÓFICO HORMÔNIO (ACTH)
42,00
A
N
4.07.12.05-2
ALDOSTERONA
27,17
A
N
31,20
A
N
33,32
A
N
N
4.07.12.06--0 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP)
4.07.12.07-9 ANDROSTENEDIONA
4.07.12.08-7
ANTI-TPO
25,00
A
4.07.12.09-5
ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB)
23,80
A
N
4.07.12.10-9
ANTICORPOS ANTI-INSULINA
14,50
A
N
4.07.12.11-7
ANTICORPOS ANTI-TIREÓIDE (TIREOGLOBULINA)
24,50
A
N
4.07.12.12-5
ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG)
18,20
A
N
4.07.12.13-3
ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA)
25,95
A
N
4.07.12.15-0
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA)
18,00
A
N
4.07.12.14-1
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE)
24,50
A
N
4.07.12.16-8
CALCITONINA
45,90
A
N
4.07.12.17-6
CATECOLAMINAS
14,16
A
N
4.07.12.18-4
COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL)
28,24
A
N
4.07.12.19-2
CORTISOL
21,98
A
N
4.07.12.20-6
CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH)
16,15
A
N
4.07.12.21-4
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
27,17
A
N
4.07.12.22-2
DEHIDROTESTOSTERONA (DHT)
33,35
A
N
4.07.12.23-0
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO ETC) cada
24,50
A
N
4.07.12.24-9
ESTRADIOL
20,17
A
N
4.07.12.25-7
ESTRIOL
27,17
A
N
4.07.12.26-5
ESTRONA
27,17
A
N
4.07.12.27-3
FERRITINA
14,53
A
N
4.07.12.28-1
FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH)
15,65
A
N
4.07.12.29-0
GASTRINA
28,24
A
N
4.07.12.30-3
GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG)
37,42
A
N
4.07.12.31-1
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)
28,24
A
N
4.07.12.32-0
GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG)
12,55
A
N
Página 33
Código
MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO - continuação
Vr.Total
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
N
4.07.12.33-8
HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH)
24,90
A
4.07.12.34-6
IMUNOGLOBULINA (IgE)
23,79
A
N
4.07.12.35-4
INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
18,70
A
N
4.07.12.36-2
INSULINA
15,55
A
N
4.07.12.37-0
MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC) cada
29,21
A
S
4.07.12.38-9
OSTEOCALCINA
37,42
A
N
4.07.12.39-7
PEPTÍDEO C
25,92
A
N
4.07.12.40-0
PROGESTERONA
22,05
A
N
4.07.12.41-9
PROLACTINA
19,55
A
N
4.07.12.42-7
PTH - PARATORMÔNIO
47,55
A
S
4.07.12.43-5
RENINA
37,42
A
N
4.07.12.44-3
SOMATOMEDINA A (IGF 2)
37,42
A
N
4.07.12.62-3
SOMATOMEDINA C (IGF 1)
40,05
A
N
4.07.12.45-1
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA)
25,05
A
N
4.07.12.46-0
T 3 LIVRE
16,95
A
N
4.07.12.47-8
T 3 RETENÇÃO
15,90
A
N
4.07.12.48-6
T 3 REVERSO
48,46
A
N
4.07.12.49-4
T 4 LIVRE
18,70
A
N
4.07.12.50-8
TESTOSTERONA LIVRE
18,65
A
N
4.07.12.51-6
TESTOSTERONA TOTAL
22,95
A
N
4.07.12.52-4
TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH)
16,95
A
N
4.07.12.53-2
TIREOGLOBULINA
28,05
A
N
4.07.12.54-0
TIROXINA (T 4)
14,50
A
N
4.07.12.55-9
TRIIODOTIRONINA (T 3)
14,50
A
N
4.07.12.56-7
VASOPRESSINA (ADH)
28,24
A
N
4.07.12.57-5
VITAMINA B 12
14,10
A
N
4.07.12.58-2
VITAMINA B 1
67,50
A
N
4.07.12.59-0
VITAMINA B 6
81,30
A
N
4.07.12.60-6
VITAMINA E
30,36
A
N
4.07.12.61-5
VITAMINA K
38,90
A
N
Página 34
MEDICINA NUCLEAR
Código
MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO"
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Filme
Custos
Insumos Vr.Total Classif Pr.Contr
H/A
S/N
4.07.01.01-8
ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
6,56
72,00
87,00
(R$)
165,56
A
S
4.07.01.02-6
CINTILOGRAFIA COM HEMÁCEAS MARCADAS
6,92
196,10
87,00
290,02
A
S
4.07.01.03-4
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO C/ DUPLO ISÓTOPO (PERFUSÃO+VIABILIDADE)
10,38
125,10
1.037,97
1.173,45
A
S
4.07.01.04-2
CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COMFDG-FLÚOR-18, EM CÂMARA HÍBRIDA
4.07.01.06-8
CINTILOGR DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE (inclui teste ergométrico)
6,92
575,95
0,00
582,87
A
S
10,38
477,00
350,83
838,21
A
S
4.07.01.06-9
CINTILOGR DO MIOCÁRDIO/PERFUSÃO / REPOUSO
6,56
201,46
175,41
383,43
A
S
4.07.01.05-0
CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO)
6,92
124,80
87,00
218,72
A
S
4.07.01.08-5
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CÂMARAS CARDÍACAS/-REPOUSO
6,92
115,95
87,00
209,87
A
S
4.07.01.07-7
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CÂMARAS CARDÍACAS-ESFORÇO
13,84
166,05
87,00
266,89
A
S
4.07.01.09-3
FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES
4.07.01.10-7
QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA
8,74
52,80
87,00
148,54
A
S
10,38
84,00
87,00
181,38
A
S
4.07.01.11-5
QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO
10,38
112,80
87,00
210,18
A
S
4.07.01.12-3
VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA
10,38
107,48
87,00
204,86
A
S
SISTEMA DIGESTIVO
4.07.02.01-4
CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO
8,74
86,40
25,22
120,36
A
S
4.07.02.02-2
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO
10,38
96,49
87,00
193,87
A
N
4.07.02.03-0
CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES
17,30
136,05
87,00
240,35
A
N
4.07.02.04-9
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA ATIVA
10,38
76,80
87,00
174,18
A
S
4.07.02.05-7
CINTILOGRAFIA P/ DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA NÃO ATIVA
17,30
160,80
87,00
265,10
A
S
4.07.02.06-5
CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO
13,84
114,00
87,00
214,84
A
S
4.07.02.07-3
CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS
13,84
114,00
87,00
214,84
A
S
4.07.02.08-1
CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (SEMI SÓLIDOS)
13,84
114,00
87,00
214,84
A
S
4.07.02.09-0
CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL
10,38
109,95
25,22
145,55
A
S
4.07.02.10-3
CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO
13,84
114,00
87,00
214,84
A
S
4.07.02.11-1
FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO)
8,74
73,05
87,00
168,79
A
S
Página 35
MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO"
Código
Filme
Custos
Insumos
SISTEMA ENDÓCRINO
Vr.Total Classif Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
4.07.03.01-0
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-123)
3,46
84,00
76,10
163,56
A
N
4.07.03.02-9
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-131)
3,46
84,00
25,22
112,68
A
N
N
4.07.03.03-7
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (tecnécio- 99m TC)
3,46
84,00
25,22
112,68
A
4.07.03.04-5
CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES
10,38
96,00
350,83
457,21
A
S
4.07.03.05-3
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI)
17,30
172,80
174,01
364,11
A
N
4.07.03.06-1
TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE
3,46
66,50
25,22
95,18
A
N
4.07.03.07-0
TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3
3,46
55,05
25,22
83,73
A
N
4.07.03.08-8
TESTE DE PERCLORATO
0,00
55,05
25,22
80,27
A
N
SISTEMA GENITO-URINÁRIO
4.07.04.01-7
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA
10,38
107,82
87,00
205,20
A
N
4.07.04.02-5
CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO
13,84
139,20
87,00
240,04
A
N
4.07.04.03-3
CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA)
10,38
96,00
87,00
193,38
A
N
4.07.04.04-1
CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL )
14,02
85,78
62,64
162,44
A
S
4.07.04.05-0
CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA
13,84
101,98
81,01
196,83
A
N
4.07.04.06-8
CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA
13,84
94,05
81,01
188,90
A
N
4.07.04.07-6
DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR
0,00
36,00
15,66
51,66
A
N
4.07.04.08-4
DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL
0,00
28,05
14,76
42,81
A
N
SISTEMA HEMATOLÓGICO
4.07.05.01-3
CINTILOGRAFIA SISTEMA RETÍCULO-ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA)
10,38
78,00
87,00
175,38
A
S
4.07.05.02-1
DEMONSTRAÇÃO DE SEQUESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO
10,38
45,60
87,00
142,98
A
S
4.07.05.03-0
DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS
0,00
44,16
62,64
106,80
A
S
4.07.05.04-8
DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO
0,00
37,95
62,64
100,59
A
S
4.07.05.05-6
DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO
0,00
37,95
62,64
100,59
A
S
4.07.05.06-4
TESTE DE ABSORÇÃO DA VITAMINA B 12 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING )
0,00
220,05
599,81
819,86
A
S
17,30
108,00
87,00
212,30
A
N
6,92
64,95
87,00
158,87
A
S
SISTEMA ESQUELÉTICO
4.07.06.01-0
CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL)
4.07.06.02-8+A1288
FLUXO SANGUINEO ÓSSEO
Página 36
MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" - continuação
Código
Filme
Custos
Insumos
SISTEMA NERVOSO
Vr.Total Classif Pr.Contr
H/A
S/N
4.07.07.01-6
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
10,38
72,00
87,00
(R$)
169,38
A
N
4.07.07.02-4
CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLÓUR - 18) EM CÂMARA HÍBRIDA
10,38
325,57
1.037,97
1.373,92
A
S
4.07.07.03-2
CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL (ECD)
10,38
229,95
509,97
750,30
A
S
4.07.07.04-0
CISTERNOCINTILOGRAFIA
17,30
223,20
87,00
327,50
A
N
4.07.07.05-9
CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUÓRICAS
17,30
223,20
87,00
327,50
A
N
4.07.07.06-7
FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
6,92
43,95
87,00
137,87
A
S
4.07.07.07-5
MIELOCINTILOGRAFIA
17,30
105,60
87,00
209,90
A
N
4.07.07.08-3
VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA
17,30
105,60
87,00
209,90
A
N
ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA
4.07.08.02-0
CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67
4.07.08.04-7
CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
17,30
177,19
363,75
558,24
A
S
0,00
215,25
398,50
613,75
A
S
4.07.08.03-9
CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS
0,00
129,25
830,37
959,62
A
S
4.07.08.05-5
CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18F, EM CÂMARA HÍBRIDA
0,00
383,66
1.037,97
1.421,63
A
S
4.07.08.06-3
CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL)
0,00
139,92
350,83
490,75
A
S
4.07.08.07-1
DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS
0,00
107,50
87,00
194,50
A
S
4.07.08.10-1
LINFOCINTILOGRAFIA
10,38
108,00
87,00
205,38
A
S
4.07.08.11-0
QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67
10,38
120,00
296,04
426,42
A
S
SISTEMA RESPIRATÓRIO
4.07.09.01-9
CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR
10,38
108,00
87,00
205,38
A
N
4.07.09.02-7
CINTILOGRAFIA PULMONAR
(INALAÇÃO )
10,38
81,60
87,00
178,98
A
N
4.07.09.03-5
CINTILOGRAFIA PULMONAR
( PERFUSÃO )
10,38
82,82
130,52
223,72
A
N
S
MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA
4.07.10.02-5
TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
0,00
150,48
1.643,06
1.793,54
A
4.07.10.03-3
TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA
0,00
56,49
170,55
227,04
A
S
4.07.10.05-0
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO(GRAVES)
0,00
48,00
268,03
316,03
A
S
4.07.10.06-8
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO(PLUMMER)
0,00
48,00
435,12
483,12
A
S
OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE
4.07.11.01-3
DACRIOCINTILOGRAFIA
4.07.11.02-1
IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
4.07.00.30-0
MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM
Observações:
Nos valores desta tabela estão incluídos honorários médicos e demais custos operacionais.
0,00
63,16
13,04
76,20
A
N
17,30
205,95
1396,79
1.620,04
A
N
9,80
0,00
9,80
Página 37
Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos
RADIODIAGNÓSTICO
Filme
Código
Custos
Crânio e Face
Vr.Total
Incid
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
N
4.08.01.12-8
ADENOIDES ou CAVUM
1,57
19,58
21,15
2
A
4.08.01.16-0
ARCADA DENTARIA (POR ARCADA)
2,36
17,09
19,45
8
A
N
4.08.01.10-1
ARCOS ZIGOMÁTICOS ou MALAR ou APÓFISES ESTILÓIDES
2,36
17,59
19,95
3
A
N
4.08.01.11-0
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL
3,15
19,35
22,50
4
A
N
4.08.01.01-2
CRÂNIO (2 INCIDÊNCIAS)
2,62
17,58
20,20
2
A
N
4.08.01.02-0
3,93
18,02
21,95
3
A
N
4.08.01.03-9
5,24
22,91
28,15
4
A
N
4.08.01.20-9
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE CRÂNIO ou FACE
1,31
4,34
5,65
1
A
N
4.08.01.08-0
MAXILAR INFERIOR
2,36
17,14
19,50
3
A
N
4.08.01.05-5
ÓRBITAS - BILATERAL
3,15
19,35
22,50
4
A
N
4.08.01.04-7
ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
4,72
23,90
28,62
8
A
N
4.08.01.09-8
OSSOS DA FACE
3,15
19,05
22,20
4
A
N
4.08.01.13-6
PANORÂMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
4,72
18,23
22,95
1
A
N
4.08.01.19-5
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA, FACE ou MASTÓIDE
12,59
41,66
54,25
12
A
N
4.08.01.18-7
RADIOGRAFIA OCLUSAL
2,36
7,39
9,75
1
A
N
4.08.01.17-9
RADIOGRAFIA PERI-APICAL
0,39
5,67
6,06
1
A
N
4.08.01.06-3
SEIOS DA FACE
3,15
19,05
22,20
3
A
N
4.08.01.07-1
SELA TÚRSICA
2,36
19,54
21,90
3
A
N
4.08.01.15-2
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO
2,62
18,88
21,50
2
A
N
4.08.01.14-4
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO
1,31
18,39
19,70
1
A
N
4.08.02.01-9
COLUNA CERVICAL - 3 INCIDÊNCIAS
2,36
20,14
22,50
3
A
N
4.08.02.02-7
COLUNA CERVICAL - 5 INCIDÊNCIAS
4,57
26,43
31,00
5
A
N
4.08.02.03-5
COLUNA DORSAL - 2 INCIDÊNCIAS
4,37
17,33
21,70
2
A
N
4.08.02.04-3
COLUNA DORSAL - 4 INCIDÊNCIAS
5,68
19,47
25,15
4
A
N
4.08.02.08-6
COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE
12,67
21,18
33,85
2
A
N
4.08.02.05-1
COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDÊNCIAS
5,68
18,33
24,01
3
A
N
4.08.02.06-0
COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDÊNCIAS
9,30
24,15
33,45
5
A
N
4.08.02.09-4
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA)
11,22
29,74
40,96
2
A
N
4.08.02.11-6
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE COLUNA
2,19
4,34
6,53
1
A
N
4.08.02.10-8
PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL ( DOIS PLANOS)
9,44
65,81
75,25
12
A
N
4.08.02.07-8
SACRO-COCCIX
3,15
18,75
21,90
2
A
N
Coluna Vertebral
Página 38
RADIODIAGNÓSTICO - continuação
Filme
Código
Custos
Esqueleto Torácico e Membros Superiores
Vr.Total
Incid
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
4.08.03.10-4
ANTEBRAÇO
2,62
15,33
17,95
2
A
N
4.08.03.06-6
ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR
1,57
16,88
18,45
2
A
N
4.08.03.07-4
ARTICULACAO ESCÁPULO-UMERAL (ombro)
1,57
16,88
18,45
2
A
N
4.08.03.02-3
ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR
2,36
16,84
19,20
2
A
N
4.08.03.08-2
BRAÇO
2,62
16,88
19,50
2
A
N
4.08.03.04-0
CLAVÍCULA
2,62
16,88
19,50
2
A
N
4.08.03.03-1
COSTELAS - POR HEMITÓRAX
4,37
16,87
21,24
2
A
N
4.08.03.09-0
COTOVELO
1,57
14,28
15,85
2
A
N
4.08.03.01-5
ESTERNO
3,93
17,02
20,95
2
A
N
4.08.03.14-7
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR
1,31
3,60
4,91
1
A
N
4.08.03.12-0
MÃO OU QUIRODÁCTILOS
1,57
14,18
15,75
2
A
N
4.08.03.13-9
MAOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA
1,31
14,59
15,90
1
A
N
4.08.03.05-8
OMOPLATA OU ESCÁPULA
3,93
17,02
20,95
2
A
N
4.08.03.11-2
PUNHO
3,15
15,80
18,95
2
A
N
4.08.04.03-8
ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL ( QUADRIL)
2,36
17,64
20,00
2
A
N
4.08.04.08-9
ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA (TORNOZELO)
1,57
14,75
16,32
2
A
N
4.08.04.02-0
ARTICULAÇÕES SACRO- ILÍACAS
2,36
17,09
19,45
3
A
N
4.08.04.01-1
BACIA
2,80
15,58
18,38
1
A
N
4.08.04.10-0
CALCÁNEO
2,62
14,33
16,95
2
A
N
4.08.04.04-6
COXA
4,37
17,03
21,40
2
A
N
4.08.04.11-9
ESCANOMETRIA
1,57
16,83
18,40
3
A
N
4.08.04.13-5
INCIDÊNCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR
1,31
3,60
4,91
1
A
N
4.08.04.05-4
JOELHO: AP - LAT
2,62
16,80
19,42
2
A
N
4.08.04.12-7
PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES
5,80
24,45
30,25
1
A
N
4.08.04.06-2
JOELHO COM PATELA: AP - LAT - AXIAL (3 INC)
3,41
16,80
20,21
3
A
N
4.08.04.09-7
PÉ OU PODODÁCTILOS
1,57
14,75
16,32
2
A
N
4.08.04.07-0
PERNA
4,37
15,53
19,90
2
A
N
4.08.05.05-0
CORAÇÃO E VASOS DA BASE
4.08.05.07-7
HIPOFARINGE ou LARINGE ou PESCOÇO (partes moles)
Bacia e Membros Inferiores
(2 INC)
Órgãos Internos do Tórax
11,22
18,73
29,95
4
A
N
3,15
23,10
26,25
4
A
N
Página 39
Filme
Código
Custos
Órgãos Internos do Tórax
4.08.05.06-9
PLANIGRAFIA DE TÓRAX ou LARINGE ou MEDIASTINO
4.08.05.01-8
Vr.Total
Incid
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
25,24
23,06
48,30
9
A
N
TORAX - 1 INCIDÊNCIA
5,61
12,24
17,85
1
A
N
4.08.05.02-6
TÓRAX - 2 INCIDÊNCIAS
5,61
16,25
21,86
2
N
N
4.08.05.03-4
11,22
16,50
27,72
3
N
N
4.08.05.04-2
8,41
22,54
30,95
4
N
N
4.08.06.08-1
CLISTER OU ENEMA OPACO ( DUPLO CONTRASTE)
13,88
46,00
59,88
6
A
N
4.08.06.10-3
COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
5,24
30,30
35,54
4
A
N
4.08.06.11-1
COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO)
5,24
30,30
35,54
4
A
N
4.08.06.09-0
DEFECOGRAMA
4,20
62,06
66,26
6
A
N
4.08.06.01-4
DEGLUTOGRAMA
4,20
39,05
43,25
8
A
N
4.08.06.03-0
ESÔFAGO
4,19
24,76
28,95
8
A
N
4.08.06.05-7
ESÔFAG0, HIATO, ESTÔMAGO E DUODENO
10,49
44,11
54,60
24
A
N
4.08.06.04-9
ESTÔMAGO E DUODENO
7,08
37,77
44,85
20
A
N
4.08.06.07-3
ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE
13,88
41,10
54,98
9
A
N
4.08.06.06-5
TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
10,85
39,40
50,25
6
A
N
4.08.07.02-9
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
8,74
34,16
42,90
4
A
N
4.08.07.07-0
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
7,87
32,16
40,03
6
A
N
4.08.07.05-3
URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
7,87
44,24
52,11
6
A
N
4.08.07.06-1
URETROCISTOGRAFIA PEDIÁTRICA (até 12 anos)
7,87
49,31
57,18
6
A
N
4.08.07.01-0
UROGRAFIA VENOSA C/ BEXIGA PRÉ E PÓS MICCIONAL
11,11
50,41
61,52
7
A
N
4.08.07.04-5
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA
18,54
57,31
75,85
11
A
N
4.08.07.03-7
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA - 1 - 2 - 3
15,92
46,13
62,05
10
A
N
4.08.08.01-7
ABDÔMEN SIMPLES
2,80
16,45
19,25
1
A
N
4.08.08.02-6
ABDÔMEN AP - LAT OU LOCALIZADA
5,50
16,85
22,35
2
A
N
4.08.08.02-5
ABDÔMEN AGUDO
21,98
33,20
3
A
N
4.08.08.05-0
AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA
32,00
32,00
2
A
N
4.08.08.12-2
DENSITOMETRIA ÓSSEA - (UM SEGMENTO)
58,50
58,50
−
A
N
4.08.08.13-0
DENSITOMETRIA ÓSSEA - DOIS SEGMENTOS (COLUNA E FÊMUR)
72,92
72,92
−
A
N
Aparelho Digestivo
Aparelho Geniturinário
Outros Exames
11,22
Página 40
Filme
Código
Custos
Outros Exames
4.08.08.14-9
DESINTOMETRIA ÓSSEA - CORPO INTEIRO
4.08.08.11-4
Vr.Total
Incid
(R$)
Classif
H/A
Pr.Contr
S/N
0
88,08
88,08
−
A
S
ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS)
55,25
153,60
208,85
19
A
S
4.08.08.03-3
MAMOGRAFIA BILATERAL
40,38
20,59
60,97
4
A
N
4.08.08.10-6
MAMOTOMIA P/ ESTEREOTAXIA OU US
150,78
150,78
−
A
S
4.08.08.06-8
MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA P/ ESTEROTAXIA ORIENTADA P/ MAMOGRAFIA, US OU TC (por mama)
105,61
105,61
6
A
S
4.08.08.16-5
PLANIGRAFIA DE OSSO
5
A
N
6,55
4.08.08.08-5
PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA P/ AGULHA FINA
4.08.08.09-3 BIÓPSIA PERCUTÂNEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA p/ US ou RX - AGULHA GROSSA
30,00
36,55
72,10
72,10
A
S
128,50
128,50
A
S
Procedimentos Especiais
4.08.09.04-8
ARTROGRAFIA ou PNEUMOARTROGRAFIA
4,72
46,08
50,80
16
N
N
4.08.09.06-4
COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA
7,87
65,80
73,67
6
N
S
4.08.09.07-2
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
7,86
46,10
53,96
6
N
S
4.08.09.08-0
DACRIOCISTOGRAFIA
3,93
44,92
48,85
5
N
N
4.08.09.10-2
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX
4.08.09.01-3
DUCTOGRAFIA - POR MAMA
92,90
92,90
−
N
S
20,19
37,51
57,70
4
N
N
N
4.08.09.05-6
FISTULOGRAFIA
5,24
31,00
36,24
4
N
4.08.09.03-0
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
4,72
74,50
79,22
6
N
S
4.08.09.09-9
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX
86,50
86,50
−
N
S
4.08.09.02-1
SIALOGRAFIA - POR GLÂNDULA
4,72
50,15
54,87
6
N
S
4.08.10.01-1
MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO
7,87
109,53
117,40
6
N
S
Código
Outros
4.08.15.00-1
9,80
9,80
4.08.15.00-2
CONTRASTE IÔNICO - POR ML
0,44
0,44
4.08.15.00-3
CONTRASTE NÃO IÔNICO - POR ML
1,10
1,10
4.08.15.00-4
BÁRIO - 150 ML
18,40
18,40
Observações:
Página 41
ULTRA-SONOGRAFIA
Código
Vr.Total
Classif
Pr.Contr
(R$)
H/A
S/N
55,63
A
N
101,26
A
S
4.09.01.13-0
.ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES - VESICULA-PANCREAS-BACO)
4.09.01.12-2
ABDOMEN TOTAL (inclui pelve)
4.09.01.17-3
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS)
45,63
A
N
4.09.01.18-1
ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, ÚTERO, OVÁRIO E ANEXOS)
45,63
A
N
4.09.01.15-8
APARELHO URINÁRIO (RINS, URETERES E BEXIGA)
47,17
A
N
4.09.01.22-0
ARTICULAR (POR ARTICULAÇAO)
48,02
A
N
4.09.01.19-0
DERMATOLÓGICO - PELE E SUBCUTÂNEO
37,57
A
N
4.09.01.38-6
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA
91,20
A
S
4.09.01.21-1
ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL ou AXILAS ou MÚSCULO ou TENDÃO)
43,95
A
N
4.09.01.03-3
GLÂNDULAS SALIVARES (todas)
48,02
A
N
4.09.01.01-7
GLOBO OCULAR BILATERAL
48,02
A
N
4.09.01.02-5
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL
84,67
A
S
4.09.01.32-7
HISTEROSSONOGRAFIA
115,63
A
S
4.09.01.11-4
MAMAS
48,02
A
N
4.09.01.23-8
OBSTETRICA
33,91
A
N
4.09.01.29-7
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
62,00
A
N
4.09.01.27-0
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA (cada feto)
24,66
A
N
4.09.01.50-5
OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL
59,10
A
S
4.09.01.24-6
OBSTÉTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
70,20
A
S
4.09.01.28-9
OBSTÉTRICA GESTAÇÃO MÚLTIPLA C/ DOPPLER COLORIDO(cada feto)
41,71
A
S
4.09.01.26-2
OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA
70,78
A
S
4.09.01.25-4
OBSTÉTRICA: COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL
70,38
A
S
4.09.01.20-3
ÓRGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO)
43,95
A
N
4.09.01.33-5
PROSTATA - TRANSRETAL (inclui abdome inferior masculino)
68,00
A
N
4.09.01.33-6
TRANSRETAL (inclui abdome inferior)
68,00
A
N
4.09.01.14-9
RETROPERITONIO ( grandes vasos ou adrenais)
61,78
A
N
4.09.01.04-1
TORÁCICO (EXTRACARDIACO)
29,86
A
N
4.09.01.30-0
TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO)
48,00
110,43
A
N
A
S
120,50
A
S
4.09.01.31-9
TRANSVAGINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO (3 ou mais exames) (inclui abdome inf. feminino_)
4.09.01.36-0
DOPPLER COLORIDO DE CAROTIDAS - BILATERAL
4.09.01.36-2
DOPPLER COLORIDO VERTEBRAL - BILATERAL
91,20
A
S
4.09.01.10-6
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO A CORES
120,50
A
S
4.09.01.07-6
ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLÓGICO (inclui mat/med)
241,00
A
S
Página 42
ULTRA-SONOGRAFIA - continuação
Código
Vr.Total
(R$)
Classif
H/A
Pr.Contr
S/N
4.09.01.08-4
ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
152,00
A
4.09.01.09-2
250,00
102,60
A
S
4.09.02.07-2
ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO) -1ª HORA
S
A
S
4.09.02.08-0
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO /EPICÁRDICO) h.suplementar
28,90
A
S
4.09.01.35-1 DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA
4.09.01.39-4 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS
68,00
A
S
91,20
A
S
4.09.01.40-8 DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS
4.09.01.41-6 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUP - INFERIOR E TRONCO CELÍACO)
91,20
A
S
91,20
A
S
91,20
A
S
91,20
A
S
144,58
A
S
4.09.01.42-4 DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
4.09.01.43-2 DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR
4.09.01.44-0 DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FÁRMACO-INDUÇÃO (INCLUI MEDICAÇÃO)
4.09.01.37-8 DOPPLER COLORIDO CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLÁVIAS E JUGULARES)
91,20
A
S
4.09.01.45-9 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
4.09.01.46-7 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
91,20
A
S
91,20
A
S
4.09.01.47-5 DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INPERIOR - UNILATERAL
4.09.01.48-3 DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INPERIOR - UNILATERAL
91,20
A
S
91,20
A
S
4.09.01.51-3 DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS (SEM FÁRMACO INDUÇÃO)
70,20
A
S
S
ULTRA-SONOGRAFIA INTERVENCIONISTA
4.09.02.11-0
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base)
86,50
A
4.09.02.05-6
INTRA-OPERATÓRIO
98,55
A
S
4.09.02.02-1
OBSTÉTRICA 1º TRIMESTRE COM PUNÇÃO: BIÓPSIA OU ASPIRATIVA
114,40
A
S
4.09.02.01-3
OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE
71,70
A
S
4.09.02.03-0
PROSTATA TRANSRETAL C/ BIÓPSIA - (até 8 fragmentos)
113,27
A
S
4.09.02.04-8
PROSTATA TRANSRETAL C/ BIÓPSIA - (mais 8 fragmentos)
131,58
A
S
4.09.02.09-9
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base)
86,50
A
S
4.09.02.10-2
PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US (acrescentar o exame de base)
86,50
A
S
4.09.02.12-9
REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US
86,50
A
S
MATERIAL ESPECIAL - COMPATIBILDADE
Valor
Total(R$)
93491201
KIT CÂNULA PARA BIÓPSIA DE TECIDOS MOLES (PRÓSTATA)
Observações:
COMPATÍVEL P/ PROCEDIMENTOS:
90,84 40902030 - 40902048
Página 43
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Código
Filme
Custos
Vr.Total
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
4.10.01.10-9
ABDOME SUPERIOR
28,55
217,20
245,75
A
S
4.10.01.09-5
ABDOME TOTAL (abdome superior, pelve e retroperitônio)
54,25
291,40
345,65
A
S
4.10.01.16-8
ANGIOTOMOGRAFIA (crânio, pescoço,tórax, abdomen superior ou pelve) ARTERIAL OU VENOSA
19,05
230,00
249,05
A
S
4.10.01.18-4
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL(TÓRACO-ABDOMINAL)
19,05
230,00
249,05
A
S
4.10.01.17-6
ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA
19,05
230,00
249,05
A
S
4.10.01.14-1
ARTICULAÇÃO (Esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho
28,55
207,20
235,75
A
S
4.10.01.04-4
ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULARES
19,05
217,20
236,25
A
S
4.10.01.13-3
COLUNA - Segmento adicional
9,10
37,44
46,54
A
S
4.10.01.12-5
COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (até 3 segmentos)
19,10
217,77
236,87
A
S
4.10.01.01-0
CRÂNIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA
19,05
181,20
200,25
A
S
4.10.01.08-7
CORAÇÃO - p/ avaliação do escore de cálcio coronariano
19,10
235,00
254,10
A
S
4.10.01.05-2
DENTAL (DENTASCAN)
19,05
125,95
145,00
A
S
4.10.01.19-2
ESCANOMETRIA DIGITAL
9,20
65,57
74,77
A
S
4.10.01.03-6
FACE OU SEIOS DA FACE
19,05
181,20
200,25
A
S
sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral
4.10.01.02-8
MASTOIDES OU ORELHAS
28,55
219,77
248,32
A
S
4.10.01.11-7
PELVE OU BACIA
28,55
232,35
260,90
A
S
4.10.01.06-0
PESCOCO (PARTES MOLES-LARINGE-TIREOIDE -FARINGE)
28,55
232,35
260,90
A
S
4.10.01.15-0
SEGMENTOS APENDICULARES (BRACOS-ANTEBRACOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS)
28,55
232,35
260,90
A
S
4.10.01.07-9
TORAX
28,55
219,77
248,32
A
S
Tomografia Computadorizada Intervencionista
4.10.02.03-2
DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA P/ TC (acrescentar o exame de base)
−
86,50
A
S
4.10.02.02-4
PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA P/ TC (acrescentar o exame de base)
−
86,50
A
S
4.10.02.01-6
TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA
−
25,60
A
S
S
Contrastes
4.10.03.01-1
CONTRASTE IÔNICO - POR ML
0,44
0,44
A
4.10.03.02-1
CONTRASTE MEIO NÃO IÔNICO - POR ML
1,10
1,10
A
S
4.10.03.03-2
9,80
9,80
A
S
Observações:
1 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100%
do valor e em 80% do valor total cada um dos demais exames realizados.
Página 44
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Código
Filme
Custos
Vr.Total
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
4.11.01.17-0
ABDOME SUPERIOR (Fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais,retroperitônio)
85,70
441,14
526,84
A
S
4.11.01.32-4
ANGIO-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome sup. ou pelve (arterial ou venosa)
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.33-2
ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.34-0
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.10-3
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL)
85,70
427,58
513,28
A
S
4.11.01.31-6
ARTICULAR (por articulação)
85,70
434,32
520,02
A
S
4.11.01.03-0
BASE DO CRÂNIO
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.27-8
BACIA (ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS)
85,70
442,86
528,56
A
S
4.11.01.21-9
BOLSA ESCROTAL
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.01-4
CRANIO (ENCÉFALO)
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.22-7
COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR
85,70
435,94
521,64
A
S
4.11.01.13-8
CORAÇÃO - morfológico e funcional
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.14-6
CORAÇÃO - morfológico e funcional + perfusão + estress
107,10
434,32
541,42
A
S
4.11.01.15-4
CORAÇÃO - morfológico e funcional+perfusão+estresse+viabilidade miocárdica
107,10
438,90
546,00
A
S
4.11.01.28-6
COXA
85,70
436,02
521,72
A
S
4.11.01.36-7
ENDOCAVITÁRIA (endoretal ou endovaginal)
85,70
435,94
521,64
A
S
4.11.01.06-5
ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
21,45
120,00
141,45
A
S
4.11.01.04-9
ESTUDO FUNCIONAL (mapeamento cortical p/ RM)
21,45
120,00
141,45
A
S
4.11.01.09-0
FACE (inclui seios da face)
85,70
427,58
513,28
A
S
4.11.01.19-7
FETAL
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.23-5
FLUXO LIQUÓRICO (como complementar)
10,70
120,00
130,70
A
S
4.11.01.35-9
HIDRO-RM (colangio-RM ou URO-RM ou mielo-RM ou Sialo-RM ou Cistografia por RM)
85,70
435,94
521,64
A
S
4.11.01.16-2
MAMA (unilaterial)
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.26-0
MÃO
85,70
434,32
520,02
A
S
4.11.01.25-1
MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL
85,70
436,02
521,72
A
S
4.11.01.07-3
ÓRBITA BILATERAL
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.08-1
OSSOS TEMPORAIS BILATERAL
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.30-8
PÉ ( / ANTEPÉ)
85,70
434,32
520,02
A
S
4.11.01.18-9
PELVE
85,70
442,86
528,56
A
S
4.11.01.20-0
PÊNIS
85,70
428,70
514,40
A
S
4.11.01.05-7
PERFUSÃO CEREBRAL P/ RM
21,41
120,00
141,41
A
S
4.11.01.29-4
PERNA ( unilateral)
85,70
436,02
521,72
A
S
(unilateral)
Página 45
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - continuação
Código
Filme
Custos
Vr.Total
(R$)
Classif
Pr.Contr
H/A
S/N
S
4.11.01.11-1
PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE)
85,70
427,04
512,74
A
4.11.01.24-3
PLEXO BRAQUIAL (desfiladeiro torácico) ou LOMBOSSACRAL
85,70
435,42
521,12
A
S
4.11.01.02-2
SELA TÚRSICA -( HIPÓFISE )
85,70
427,79
513,49
A
S
4.11.01.12-0
TORAX (mediastino, pulmão, parede torácica)
85,70
440,99
526,69
A
S
4.11.02.01-0
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA INTERVENCIONISTA
ARTRO-RESSONÂNCIA MAGNÉTICA - POR ARTICULAÇÃO (inclui punção articular)
85,70
440,99
526,69
A
S
4.10.03.01-0
CONTRASTE RESSONÂNCIA - POR ML
10,38
10,38
4.10.03.00-1
9,80
9,80
Meio de Contraste
Observações:
1 - Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior porte em 100%
do valor e em 80% do valor total cada um dos demais exames realizados.
Página 46
RADIOTERAPIA
Código
TERAPIA CLÍNICA - POR APLICAÇÃO
Valor
Classif
PrContr
Total(R$)
20,10
H/A
S/N
H/A
S
S
4.12.01.01-8
MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS)
4.12.01.05-1
BETATERAPIA DE CONTATO (PLACA DE ESTRÔNCIO)
6,00
H/A
4.12.01.06-0
CHEQUE-FILME
4,05
H/A
S
4.12.01.07-8
ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)
7,05
H/A
S
4.12.01.08-7
SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO
4.12.01.11-7
PLANEJAMENTO TÉCNICO
4.12.01.17-6
80,00
H/A
S
120,00
H/A
S
CONFECÇÃO DE SISTEMA DE IMOBILIZAÇÃO (UNITÁRIO)
62,55
H/A
S
4.12.01.19-1
BLOCO DE COLIMAÇÃO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND, CHUMBO OU MULTILEAF (UNITÁRIO)
62,55
H/A
S
4.12.01.21-4
IRRADIAÇÃO COM CAMPOS ALARGADOS (MEIO-CORPO E CORPO INTEIRO) - P/ DIA TRATAMENTO
240,00
H/A
S
4.12.01.31-0
SANGUE E DERIVADOS - POR UNIDADE
40,00
H/A
S
4.12.02.01-6
MOLDAGEM EM ÚTERO
150,00
H
S
4.12.02.01-7
MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE
92,55
H
S
4.12.02.01-8
130,05
H
S
4.12.02.01-9
MOLDAGEM
OU IMPLANTE
EM MUCOSAC/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRATº )EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA, CÉREBRO,
RADIOIMPLANTE
OU RADIOMOLDAGEM
ESÔFAGO,
PÂNCREAS,
PULMÃO, TUMORES
PEDIÁTRICOS,
LOCALIZAÇÕES
RADIOIMPLANTE
OU RADIOMOLDAGEM
C/ FIOS
IRIDIUM ( P/OUTRAS
TRATº )EM
TUMORES GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E
4.12.02.02-0
DE PARTES MOLES
4.12.02.02-1
RADIOIMPLANTE COM IODO 125 - QUALQUER LOCALIZAÇÃO - POR TRATAMENTO)
799,95
H
S
4.12.02.02-2
RADIOIMPLANTE OFTÁLMOLÓGICO C/ PLACA DE COBALTO-60
799,95
H
S
S
TERAPIA CIRÚRGICA - POR TRATAMENTO
799,95
H
S
1.075,05
H
S
4.12.02.02-4
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (P/ INSERÇÃO - MÁXIMO 4 INSERÇÕES)
1.015,71
H
4.12.02.02-5
RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA
6.200,00
H
S
4.12.02.02-6
RADIOIMPLANTE COM OURO 198 (POR TRATAMENTO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO
660,00
H
S
NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALÍGNO
EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO
SESSÕES
CABEÇA - PESCOÇO
105
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
70
TIREÓIDE
90
MEDULOBLASTOMA / EPENDIMOMA
100
METÁSTASES CEREBRAIS
60
Página 47
RADIOTERAPIA
NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES POR LOCALIZAÇÃO DO TUMOR MALÍGNO
EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO
MAMA (CIRURGIA RADICAL)
110
MAMA (CIRURGIA CONSERVADORA)
125
PULMÃO E MEDIASTINO
111
ESÔFAGO
110
COLO UTERINO
110
ENDOMÉTRIO
100
OVÁRIO
78
TESTÍCULO
120
RIM, URETER, SUPRA RENAL
60
PRÓSTATA
90
BEXIGA
90
ÂNUS - RETO
80
PELE (POR REGIÃO)
25
LINFOMA DE HODGKIN (SUPRA DIAFRAGMÁTICO)
90
LINFOMA DE HODGKIN (INFRA DIAFRAGMÁTICO)
100
LEUCEMIA (PROFILAXIA SNC)
30
LEUCEMIA (MENINGITE LEUCÊMICA)
70
PARTES MOLES
66
OSSOS
66
METÁSTASE ÓSSEA (POR LOCALIZAÇÃO)
40
METÁSTASE GANGLIONAR
70
VAGINA E VULVA
80
PÊNIS
120
LINFOMA NÃO HODGKIN (SUPRA DIAFRAGMÁTICO)
56
LINFOMA NÃO HODGKIN (INFRA DIAFRAGMÁTICO)
128
APARELHO DIGESTIVO (EXCLUI ESÔFAGO, RETO E ÂNUS)
60
IRRADIAÇÃO DE MEIO CORPO (SUPERIOR-INFERIOR)
2
IRRADIAÇÃO DE CORPO INTEIRO
12
OUTRAS LOCALIZAÇÕES
50
PTERÍGIO
7
QUELÓIDE
14
BRAQUITERAPIA DE ALTA DOSE
x
Página 48
QUIMIOTERAPIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Classif PrContr
H/A
S/N
2.01.04.29-4
TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO E 1º DIA DE TRATAMENTO
40,00
32,40
72,40
N
A
S
2.01.04.30-8
TERAPIA ONCOLÓGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO
40,00
5,40
45,40
N
A
S
2.01.04.26-0
TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU
40,00
28,00
68,00
N
A
S
INTRATECAL - POR PROCEDIMENTO
2.01.04.27-8
T. ONCOLÓGICA C/ APLIC INTRA-ARTERIAL /IV c/ MEDIC. INFUSÃO DURAÇÃO MÍN.6H - PLANEJ e 1º DIA TRATº
40,00
67,50
107,50
N
A
S
2.01.04.28-6
T. ONCOLÓGICA C/ APLIC INTRA-ARTERIAL /IV c/ MEDIC. INFUSÃO DURAÇÃO MIN.6H - P/DIA SUBSEQUENTE
40,00
9,00
49,00
N
A
S
MATERIAL ESPECIAL - COMPATIBILIDADE
93.481.48-1 EQUIPO CAMARA FLEXÍVEL C/ FILTRO DE AR P/ INFUSÃO DE QUIMIOTERÁPICO (TAXOL)
46,28
0
46,28
N
A
S
93.481.49-2 EQUIPO PARA INFUSÃO MEDICAÇÃO FOTOSSENSÍVEL / BOMBA INFUSAO LINEAR
30,88
0
30,88
N
A
S
Observações:
Campo SH: inclui as taxas de registro, de quimioterapia, bomba de infusão, observação, soros, diluentes,
medicamentos de suporte de 1ª linha (antieméticos, corticóides, anti-histamínicos, materiais para preparo
em capela e administração-punção e infusão)
Quimioterápicos serão pagos à parte.
Página 49
ELETROENCEFALOGRAFIA E NEUROFISIOLOGIA CLÍNICA
Código
Valor
Total(R$)
4.01.03.21-8 ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGÍLIA, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO,
Classif.
PrContr
H/A
S/N
28,05
A
N
57,60
A
S
ANALÓGICO OU DIGITAL
4.01.03.20-0 ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO,
SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO (maior ou igual 01h) E ELETRODOS ESPECIAIS (EEG/E)
4.01.03.23-4 ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGÍLIA
4.01.03.19-6 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL)
4.01.03.28-5 ELETROGLOTOGRAFIA
4.01.03.29-3 ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
4.01.03.30-7 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE
4.01.03.31-5 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII
4.01.03.32-3 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS
4.01.03.33-1 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII
4.01.03.34-0 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR
4.01.03.36-6 ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL
48,00
A
S
139,95
A
S
35,00
A
S
49,95
A
S
72,00
A
S
140,00
A
S
140,00
A
S
210,00
A
S
48,00
A
S
72,00
A
S
48,00
A
S
4.01.03.37-4 EMG C/ REGISTRO MOVIM. INVOLUNTÁRIO (TESTE DINÂMICO ESCRITA; EST. FUNCIONAL TREMORES)
4.01.03.38-2 EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO (POR SESSÃO)
60,00
A
S
4.01.03.39-0 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA
72,00
A
S
4.01.03.26-9
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL
80,00
A
S
4.01.03.27-7 ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA
92,30
A
S
4.01.03.25-0 ELETRO-RETINOGRAFIA (ERG) - Monocular
30,25
A
S
100,05
A
S
250,63
A
S
4.01.03.51-0 POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) - (PG/RN)
86,25
A
S
4.01.03.63-3 POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL EVOCADO - BINOCULAR
40,00
A
S
4.01.03.57-9 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA
4.01.03.61-7 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES
60,00
A
S
120,00
A
S
4.01.03.62-5 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES
120,00
A
S
4.01.03.59-5 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC)
60,00
A
S
4.01.03.60-9 POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - P/ MEMBRO OU SEGMENTO
60,00
A
S
100,08
A
S
60,00
A
S
200,00
A
S
4.01.03.56-0
POTENCIAIS AUDITIVOS TARDIOS - P300
4.01.03.52-8 POLISSONOGRAFIA (PSG)
4.01.03.58-7 POTENCIAL EVOCADO CIRÚRGICO PARA LOCALIZAÇÃO SENSORIAL
4.01.03.73-0 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS)
4.01.03.75-7 VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12h (Vídeo EEG/NT)
Observações:
1 - A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulo.
2 - Nos valores desta tabela estão incluídos honorários médicos e demais custos operacionais.
Página 50
ALERGOLOGIA
Código
2.01.04.02-2 APLICAÇÕES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO -POR APLICAÇÃO
Valor
Total(R$)
Classif.
H/A
0,96
A
ESTUDO CITO-ALERGOLÓGICO (ECA)
6,00
A
EXCLUSIVE O ALÉRGENO
2.01.03.80-1
PrContr
S/N
S
S
2.01.03.25-5
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (AULAS INDIVIDUAIS)
7,20
A
2.01.03.24-7
EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (AULAS COLETIVAS)
3,60
A
S
S
2.01.03.81-2
ESPIROMETRIA SIMPLES (ES)
16,08
A
S
2.01.03.82-0
HIPOSSENSIBILIZAÇÃO C/ PRODUTOS AUTÓGENOS - 30 DIAS- 10 APLICAÇÕES
9,60
A
S
2.01.03.83-4
HIPOSSENSIBILIZAÇÃO ESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APLICAÇÕES
9,60
A
S
2.01.03.84-3
HIPOSSENSIBILIZAÇÃO INESPECÍFICA - 30 DIAS - 10 APLICAÇÕES
9,60
A
S
2.01.04.13-8
IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS ( IE)
21,00
A
S
2.01.04.14-6
IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS ( II)
21,00
12,00
A
S
A
S
4.01.05.06-7 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO SERIADO - 3 SEMANAS - (MPFES)
4.01.05.05-9 MEDIDA DE PICO FLUXO EXPIROMÉTRICO (MPFE)
1,92
A
S
4.14.01.60-2 PROVA DE BRONCOPROVOCAÇÃO (PB)
21,00
A
S
4.14.01.61-0 PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA
13,30
A
S
4.14.01.10-7 PROVAS DE PROVOCAÇÃO - PROVA
13,30
A
S
4.14.01.06-9 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS -
POR ANTÍGENO
13,30
A
S
4.14.01.07-7 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS -
POR ANTÍGENO
13,30
A
S
3,12
A
S
17,22
A
S
0,96
A
S
24,00
A
S
2.01.04.23-5 TERAPIA INALATÓRIA (TI) - POR NEBULIZAÇÃO
4.14.01.42-5 TESTE DE CONTATO (ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS)
4.14.01.43-3 TESTE DE CONTATO (POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30)
4.14.01.44-1 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS)
4.14.01.45-0 TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZAÇÃO (P/ SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30)
1,68
A
S
4.14.01.36-0 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS P/ ALÉRGENOS DA POEIRA (TCAP)
13,30
A
S
4.14.01.37-9 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL)
13,30
A
S
4.14.01.38-7 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS (TCAP)
13,30
A
S
4.14.01.39-5 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA INSETOS HEMATÓFAGOS (TCAIH)
13,30
A
S
4.14.01.62-1 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS (TCAPO)
13,30
A
S
4.14.01.63-2 TESTES CUTÂNEOS DE LEITURA IMEDIATA
13,30
A
S
4.14.01.64-0 TESTES IMUNO-ALÉRGICOS "IN VITRO"
23,40
A
S
Observações:
Página 51
OTORRINOLARINGOLOGIA
Valor
Código
Diagnose
4.01.03.07-2
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO
4.01.03.08-0
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP-SHOW
4.01.03.09-9
AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO
Total(R$)
21,60
Classif.
PrContr
H/A
S/N
A
N
33,60
A
N
9,60
A
N
4.01.03.10-2
AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT)
9,60
A
N
4.01.03.26-9
ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL
80,00
A
S
4.01.03.28-5
ELETROGLOTOGRAFIA
OTOEMISSÕES ACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO
35,00
A
N
4.01.03.45-5
30,00
A
S
4.01.03.40-4
ESPECTOGRAFIA VOCAL
43,00
A
S
4.01.03.41-2
GUSTOMETRIA
4.01.03.43-9
IMPEDANCIOMETRIA
7,20
A
N
21,60
A
N
4.01.03.44-7
METODO DE PROETZ (POR SESSAO)
4,80
A
N
4.01.03.48-0
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR
19,95
A
N
4.01.03.49-8
PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)
72,00
A
S
4.01.03.50-1
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
7,20
A
N
4.01.03.67-6
RINOMANOMETRIA
9,60
A
N
4.01.03.66-8
RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA
40,08
A
N
4.14.01.21-2
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS)
28,80
A
N
4.1401.22-0
TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS)
4.14.01.23-9
139,95
A
S
TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL
16,05
A
N
4.14.01.26-3
TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA
30,00
A
S
4.14.01.47-6
TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
48,00
A
N
4.14.01.48-4
TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALÓRICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA
28,00
A
N
TESTES VESTIBULARES - COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA
4.02.01.19-8 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL
4.02.01.22-8 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA RÍGIDA
60,00
A
40,08
A
S
N
36,00
A
N
4.02.01.26-0 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
36,00
A
N
4.14.01.49-2
Terapêutica
2.01.04.06-5
3.04.02.04-2
CERUMEN - REMOÇÃO (BILATERAL)
CORPOS ESTRANHOS, PÓLIPOS OU BIÓPSIA EM CONSULTÓRIO (ORELHA EXTERNA)
3.04.03.02-2
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO (CADA)
3.05.01.08-3
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTÓRIO (NARIZ)
3.02.05.09-3
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTÓRIO
24,00
A
N
3.04.03.10-3
PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTÓRIO)
24,00
A
N
Observações:
5,00
A
N
15,00
A
N
5,00
A
N
15,00
A
N
Página 52
Código
ESPIROMETRIA / TISIOPNEUMOLOGIA
Valor
Total(R$)
Classif.
PrContr
H/A
S/N
N
4.01.05.01-6 DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
4.01.05.02-4 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUIÇÃO DE GASES
12,00
A
35,00
A
N
4.01.05.03-2 DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA
4.01.05.04.0 MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO
35,00
A
N
35,00
A
N
4.01.05.05-9 MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PEAK FLOW)
4.01.05.06-7 MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO
6,40
A
N
12,15
A
N
4.01.05.07-5 PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR VENTILATÓRIA (ESPIROMETRIA)
4.01.05.08-3 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA
45,00
A
N
36,00
A
N
4.01.05.09-1 RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA
36,00
A
N
3,60
A
N
21,00
A
N
2.01.04.23-5
TERAPIA INALATÓRIA - POR NEBULIZAÇÃO
4.14.01.10-7 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO
Observações:
Página 53
ENDOSCOPIA PERORAL
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Classif
S/N
S
H/A
PrContr
A
S/N
S
S
A
S
49,80
Total(R$)
168,20
118,40
168,20
118,40
17,80
118,40
136,20
S
A
S
36,00
36,00
N
A
N
4.02.01.21-0 VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL
4.02.01.23-6 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
40,08
40,08
N
A
N
40,08
40,08
N
A
N
4.02.01.24-4 VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO RÍGIDO
4.02.01.25-2 VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL
36,00
36,00
N
A
N
40,08
40,08
N
A
N
S
4.02.01.03-1 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA
4.02.01.04-0 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNÇÃO
4.02.01.05-8 BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL
4.02.01.20-1 VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO-PALATINO COM ÓTICA RÍGIDA
49,80
4.02.02.05-4 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO
4.02.02.17-8 DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA (POR SESSÃO)
120,88
118,40
239,28
S
A
85,38
120,00
205,38
S
A
S
4.02.02.36-4 LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
4.02.02.37-2 LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL)
73,38
100,00
173,38
S
A
S
56,00
56,00
N
A
N
4.02.02.38-0 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE (POR SESSÃO)
4.02.02.39-9 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA
68,38
75,00
143,38
S
A
S
68,38
92,00
160,38
S
A
S
4.02.02.41-0 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RÍGIDO)
4.02.02.42-9 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO)
56,00
56,00
N
A
N
52,80
52,80
N
A
N
4.02.02.43-7 LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL
52,80
52,80
N
A
N
Observações:
Página 54
ANGIOLOGIA
Valor
Código
DIAGNOSE
Classif
Total(R$)
PrContr
H/A
S/N
A
4.15.01.06-3
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
28,80
A
N
4.15.01.07-1
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO
36,00
A
N
4.15.01.08-0
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO
24,00
A
N
4.15.01.09-8
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO
48,00
A
S
4.15.01.10-1
INVESTIGAÇÃO ULTRA-SÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA)
14,40
A
S
4.15.01.11-0
MEDIDA DE ÍNDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRÁFICO
6,40
A
N
4.15.01.13-6
TERMOMETRIA CUTÂNEA (P/ LATERALIDADE:PESCOÇO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO)
6,40
A
N
4.01.04.05-2
FOTOPLETISMOGRAFIA (VENOSA OU ARTERIAL) POR LATERALIDADE OU SEGMENTO
25,60
A
N
4.01.04.06-0
MEDIDA DE PRESSÃO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS
6,40
A
N
4.01.04.07-9
MEDIDA DE PRESSÃO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS)
6,40
A
N
4.01.04.08-7
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITÓRIO
25,60
A
S
4.01.04.09-5
PLETISMOGRAFIA A AR - POR LATERALIDADE, TERRITÓRIO OU TIPO DE TESTE
25,60
A
S
4.01.04.10-9
PLETISMOGRAFIA A AR EM DOIS MEMBROS
25,60
A
N
4.01.04.11-7
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES)
52,80
A
S
ACESSOS VASCULARES
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Classif
S/N
H/A
PrContr
S/N
N
A
S
3.90.30.15-6 CATETERISMO DE VEIA CENTRAL POR PUNÇÃO
50,00
Total(R$)
38,00
88,00
3.09.07.05.5 DISSECÇÃO DE VEIA OU COLOCAÇÃO CATETER VENOSO
3.09.13.06-3 PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA PARA COLOCAÇÃO DE CATETER
50,00
38,00
88,00
N
A
S
50,00
38,00
88,00
N
A
S
FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS / ADQUIRIDAS
3.09.08.02-7 FÍSTULA ARTÉRIOVENOSA - COM ENXERTO
3.09.08.07-8 FÍSTULA ARTÉRIOVENOSA DIRETA
292,98
416,00
708,98
S
A
S
187,21
161,00
348,21
S
A
S
Valor
Total(R$)
93.324.14.6
ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM2)
35,99
COMPATÍVEL PARA:
30908027
Página 55
CARDIOLOGIA
Código
Descrição
Valor
Total(R$)
Classif
PrContr
H/A
S/N
N
4.01.01.01- 0 ELETROCARDIOGRAMA - ECG
13,50
A
4.01.01.02-9
ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUÇÃO - DETERMINAÇÃO DE POTENCIAIS TARDIOS
22,00
A
S
4.09.01.10-6
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO A CORES
120,50
A
S
4.09.01.07-6
ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLÓGICO (inclui mat/med)
241,00
A
S
4.09.01.08-4
ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
152,00
A
S
4.09.01.09-2
250,00
102,60
A
S
4.09.02.07-2
ECODOPPLER TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO/EPICÁRDICO)
A
S
4.09.02.08-0
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO/ EPICÁRDICO) H. SUPLEMENTAR
28,90
A
S
2.01.02.03-8
MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSÃO ARTERIAL
75,00
A
S
2.01.02.04-6
MDPA - MONITORIZACAO DOMICILIAR DE PRESSÃO ARTERIAL
75,00
A
S
2.01.02.06-2
MONITOR DE EVENTOS SINTOMÁTICOS P/ 15 A 30 DIAS (LOOPER)
300,00
A
S
2.01.02.01-1
75,00
A
N
4.14.01.11-5
SISTEMA HOLTER - 24 HORAS
TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS
20,00
A
N
4.01.01.04-5
TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO
60,00
A
N
4.14.01.50-6
TILT TESTE (TESTE DE INCLINAÇÃO)
150,60
A
S
4.01.01.05-3
VARIABILIDADE DE R-R
13,91
A
N
(1ª HORA)
TERAPIA
2.02.01.05-2
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA OU DE EMERGÊNCIA (AVALIAÇÃO CLÍNICA,
ELETROCARDIOGRÁFICA INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
40,00
A
N
2.02.04-03-5
CARDIOVERSAO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTICA EM UNIDADE DE EMERGÊNCIA
40,00
A
N
46,80
A
N
(AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO)
2.02.04.04-4
CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE) TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA
Observações:
Página 56
ESTUDO HEMODINÂMICO
Código
3.09.11.04-4 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA /
CINEANGIOGRAFIA, AVALIAÇÃO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Princ/ Classif
Supl.
PrContr
H/A
S/N
1.072,20
400,00
1.472,20
S
Princ
A
S
1.001,56
446,25
1.447,81
S
Princ
A
S
DE SOBRECARGA HEMODINÂMICA
3.09.11.05-2 CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE
REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO
3.09.11.06-0 CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR
3.09.11.07-9 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E
VENTRICULOGRAFIA
3.09.11.08-7 CATETERISMO CARDÍACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA,
VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS
689,31
244,00
933,31
S
Princ
A
S
730,04
375,20
1.105,24
S
Princ
A
S
1.003,26
418,95
1.422,21
S
Princ
A
S
TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS
3.09.11.09-5 CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS
3.09.11.12-5 ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS ESTRUTURALMENTE
863,77
309,75
1.173,52
S
Princ
A
S
1.072,20
485,00
1.557,20
S
Princ
A
S
1.072,20
400,00
1.472,20
S
Princ
A
S
619,71
375,20
994,91
S
Princ
A
S
COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AÓRTICA E
PULMONAR ISOLADAS)
3.09.11.13-3 ESTUDO HEMODINÂMICO DE CARDIOPATIAS CONGÊNITAS E/OU VALVOPATIAS
COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA
3.09.11.14-1 ESTUDO ULTRA-SONOGRÁFICO INTRAVASCULAR
Valor
93.491.15-1
CATÉTER DE IMAGEM CORONÁRIA (P/ ULTRASOM INTRA CORONARIANO)
Observações:
.Campo SH: Inclui as diárias, taxas, materiais e medicamentos utilizados.
.Campo SP: Inclui os honorários do profissional responsável, auxiliares e anestesista, quando incluído.
Total(R$)
COMPATÍVEL PARA:
1.120,00 3.09.11.14-1
Supl.
Página 57
ANGIOGRAFIAS
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Princ/ Classif
Supl.
H/A
PrContr
S/N
4.08.12.01-4
AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNÇÃO TRANSLOMBAR
323,34
65,70
389,04
S
Princ
A
S
4.08.12.02-2
ANGIOGRAFIA P/ PUNÇÃO (UNILATERAL)
323,34
53,52
376,86
S
Princ
A
S
4.08.12.02-3
ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO ( BILATERAL)
369,31
80,28
449,59
S
Princ
A
S
4.08.12.02-4
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA)
591,98
108,00
699,98
S
Princ
A
S
4.08.12.02-5
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA)
755,29
162,00
917,29
S
Princ
A
S
4.08.12.02-6
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA)
541,96
108,00
649,96
S
Princ
A
S
4.08.12.02-7
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA)
665,30
162,00
827,30
S
Princ
A
S
4.08.12.02-8
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER ( CARÓTIDAS + VERTEBRAIS)
827,73
262,83
1.090,56
S
Princ
A
S
4.08.12.02-9
ANGIOGRAFIA POR CATÉTER ( CARÓTIDAS + VERTEBRAIS + ARCO AÓRTICO)
901,09
331,62
1.232,71
S
Princ
A
S
Observações:
Campo SH: Inclui as diárias, taxas, materiais e medicamentos utilizados.
Campo SP: Inclui os honorários do profissional responsável, auxiliares e anestesista, quando incluído.
Página 58
HEMODIÁLISE / DIÁLISE PERITONEAL
Código
HEMODIALISE DE CURTA E LONGA PERMANENCIA
3.09.09.01-5 HEMODIÁLISE AGUDA (POR SESSÃO)
3.09.09.02-3 HEMODIÁLISE CONTÍNUA (12H)
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Classif
Total(R$)
S/N
H/A
PrContr
S/N
280,00
45,00
325,00
N
H/A
S
315,00
45,00
360,00
N
H/A
S
3.09.09.03-1 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO)
3.09.09.04-0 HEMOFILTRAÇÃO (12H)
160,00
43,50
203,50
N
H/A
S
315,00
45,00
360,00
N
H/A
S
3.09.09.05-8 HEMOFILTRAÇÃO (POR SESSÃO)
3.09.09.06-6 HEMOPERFUSÃO (POR SESSÃO)
280,00
45,00
325,00
N
H/A
S
280,00
181,56
45,00
100,00
325,00
281,56
N
H/A
S
S
H/A
S
50,00
38,00
88,00
N
A
S
70,00
68,61
138,61
N
A
S
22,80
25,00
47,80
N
A
S
315,00
45,00
360,00
N
H/A
S
S
3.09.09.07-4 IMPLANTE DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE
3.09.09.08-2 IMPLANTE DE CATETER PARA HEMODIÁLISE
3.09.09.10-4 RETIRADA DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE
3.09.09.11-2 RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIÁLISE
3.09.09.12-0 ULTRAFILTRAÇÃO (POR SESSÃO)
PERITÔNIO
3.10.08.01-1
DIÁLISE PERITONEAL (POR SESSÃO)
315,00
45,00
360,00
N
H/A
3.10.08.02-0
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO
1.246,65
43,35
1.290,00
N
H/A
S
3.10.08.03-8
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE
1.975,00
93,30
2.270,00
N
H/A
S
3.10.08.04-6
DIÁLISE PERITONEAL CONTÍNUA - POR DIA
345,00
45,00
390,00
N
H/A
S
3.10.08.02-1
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - COM CICLADORA - TREINAMENTO
1.646,65
43,35
1.690,00
N
H/A
S
3.10.08.03-9
DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - COM CICLADORA - POR MÊS/PACIENTE
3.676,70
93,30
3.770,00
N
H/A
S
3.10.08.06-2
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL
50,00
100,00
25,00
75,00
N
H/A
S
100,00
200,00
S
H/A
S
68,61
70,00
138,61
N
H/A
S
3.10.08.07-0 INSTALAÇÃO DE CATÉTER TENCKHOFF
3.10.08.09-7 RETIRADA DE CATÉTER TENCKHOFF
Valor
Total(R$)
93.329.16-4
CATÉTER DUPLO LUMEN
117,60
93.481.40.3
CATETER ACESSO VENOSO CENTRAL, SEMI-IMPLANTÁVEL LONGA PERMANÊNCIA
330,83 31008070 31008062
93.481.47-2
CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANÊNCIA PARA DIÁLISE PERITONEAL
93.481.50-3 CATETER TOTALMENTE IMPLANTÁVEL PARA HEMODIÁLISE (COM AUTORIZAÇÃO)
Observações:
Materiais especiais compatibilizados deverão ter autorização prévia.
122,85
516,00
30909082
31008070
30909074
Página 59
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Código
DIAGNÓSTICA
4.02.01.07-4 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
4.02.01.08-2 COLONOSCOPIA
4.02.01.12-0 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
4.02.01.12-1 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM ANESTESIA
4.02.01.16-3 LAPAROSCOPIA
4.02.01.17-1 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL (COM OU SEM BIÓPSIA)
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Princ/ Classif
Supl.
H/A
PrContr
S/N
365,43
200,00
565,43
S
Princ
H
S
82,00
150,00
232,00
S
Princ
H/A
N
38,00
64,00
102,00
N
Princ
H/A
N
62,00
100,00
162,00
S
Princ
H/A
S
326,76
114,00
440,76
S
Princ
H/A
S
30,00
44,00
74,00
N
Princ
H/A
N
4.02.01.18-0 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA
4.01.02.02-5 MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL
0,00
24,00
25,20
N
Princ
A
N
100,00
25,20
124,00
N
Princ
A
S
4.01.02.06-8 MANOMETRIA ESOFÁGICA COMPUTADORIZADA
4.01.02.09-2 PH-METRIA - MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA DO PH ESOFÁGICO
24,00
100,00
124,00
N
Princ
A
S
41,00
135,00
176,00
N
Princ
A
S
TERAPÊUTICA
4.02.02.03-8 BIÓPSIA OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA)
4.02.02.06-2 CECOSTOMIA
4.02.02.07-0 CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE OU DRENO
4.02.02.08-9 COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA
4.02.02.09-7 COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA
4.02.02.11-9 COLOCAÇÃO DE PRÓTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCÓPICA (FORA CUSTO PRÓTESE)
4.02.02.14-3 DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA
4.02.02.18-6 DILATAÇÃO INSTRUMENTAL ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (P/SESSÃO)
4.02.02.20-8 DIVERTICULECTOMIA
4.02.02.21-6 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA
0,00
12,00
12,00
N
Supl
H/A
N
130,00
300,00
430,00
S
Princ
H
S
365,43
273,00
638,43
S
Princ
H
S
62,00
86,00
148,00
N
Princ
H
S
62,00
100,00
162,00
S
Princ
H
S
365,43
273,00
638,43
S
Princ
H
S
91,00
202,00
293,00
S
Princ
H
S
70,00
55,00
125,00
N
Princ
H/A
S
80,00
125,00
205,00
N
Princ
H
S
349,23
114,00
463,23
S
Princ
H/A
S
4.02.02.25-9 ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (POR SESSÃO)
4.02.02.26-7 ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA
100,00
70,00
170,00
N
Princ
H
S
80,00
125,00
205,00
S
Princ
H/A
S
4.02.02.27-5 ESVAZIAMENTO DE LÍQUIDO ASCÍTICO POR LAPAROSCOPIA
4.02.02.28-3 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
349,23
114,00
463,23
S
Princ
H/A
S
82,00
125,00
207,00
S
Princ
H
S
70,00
152,00
222,00
S
Princ
H/A
S
4.02.02.29-2 ENDOSCOPIA C/ HEMOSTASIA ESÔFAGO, ESTÔMAGO e DUODENO-PATOLOGIA NÃO-VARICOSA(sessão)
4.02.02.31-3 COLONOSCOPIA COM HEMOSTASIA DO CÓLON
4.02.02.32-1 HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA
4.02.02.34-8 INTRODUÇÃO ENDOSCÓPICA DE PRÓTESES ESOFAGEANAS
4.02.02.35-6 JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA
4.02.02.45-3 LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO (POR SESSÃO)
91,00
180,00
271,00
S
Princ
H
S
349,23
114,00
463,23
S
Princ
H/A
S
38,00
125,00
163,00
N
Princ
H
S
82,00
125,00
207,00
N
Princ
H
S
86,00
102,00
188,00
N
Princ
H/A
S
Página 60
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Código
TERAPÊUTICA - continuação
DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA
4.02.02.46-1 LISE
COLANGIOPANCREATOGRAFIA
ENDOSCÓPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CÁLCULOS, COLOCAÇÃO DE
4.02.02.51-9 PRÓTESE OU DRENO BILIAR/PANCREÁTICO)
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Princ/ Classif
Supl.
H/A
PrContr
S/N
349,23
114,00
463,23
S
Princ
H/A
S
365,43
400,00
765,43
S
Princ
H
S
4.02.02.53-5 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA
4.02.02.55-0 POLIPECTOMIA ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
35,00
81,60
116,60
N
Princ
H/A
S
12,00
64,00
76,00
S
Supl
H/A
S
4.02.02.54-3 POLIPECTOMIA (GRUPO DE ATÉ 5 PÓLIPOS)
4.02.02.54-4 POLIPECTOMIA (GRUPO DE 6 A 10 PÓLIPOS)
15,00
150,00
165,00
S
Supl
H
S
15,00
225,00
240,00
S
Supl
H
S
15,00
270,00
285,00
S
Supl
H
S
85,00
103,20
188,20
N
Princ
H/A
N
N
4.02.02.54-5 POLIPECTOMIA (GRUPO DE MAIS DE 10 PÓLIPOS)
4.02.02.56-9 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON
4.02.02.57-7 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO
4.02.02.60-7 TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO (ESOFAGIANAS)
4.02.02.61-5 TESTE DA UREASE PARA PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI
4.02.02.51-8
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE
42,00
79,20
121,20
N
Princ
A
42,00
48,00
90,00
N
Princ
H/A
S
0,00
7,20
7,20
Supl
H/A
N
365,43
330,20
695,63
N
S
Princ
H/A
S
CÁLCULOS OU DRENAGEM BILIAR)
Valor
MATERIAIS ESPECIAIS - COMPATIBILDADE
Total(R$)
93.481.42-0
KIT PARA GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA LONGA PERMANÊNCIA
798,00
Supl
93.491.03-0
AGULHA VERESS
116,70 40201163-40202216-40202321-40202461
Supl
93.491.05-1
93.491.08-2
TROCATER C/ REDUTOR
ALÇA DE POLIPECTOMIA
Supl
93.491.09-4
CATÉTER BALÃO PNEUMÁTICO P/ DILATAÇÃO DE ESÔFAGO
310,00 40201163-40202216-40202321-40202461
124,80 40202550-40202543-4020254 -40202545
158,40 40202186
93.491.10-6
CATÉTER DE PH-METRIA 1 E 2 CANAIS
93.491.11-2
CATÉTER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS
93.491.12-5
KIT LIGADURA ELÁSTICA P/ VARIZES
93.491.13-0
PAPILÓTOMO
93.491.14-3
SONDA NASOENTÉRICA (ALIMENT. ENTERAL) EM POLIURETANO
120,00 40102092
224,40 40202259
633,60 40202453
295,60 40202519
Supl
Supl
40202518
47,20
93.491.13-0
CATÉTER PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
127,20 40201074
40202518
93.491.17-3
FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCÓPICA
159,20 40201074
40202518
93.491.18-4
PRÓTESE BILIAR COM INTRODUTOR (somente com autorização especial)
720,00 40202119
Campo SP: Inclui os honorários do profissional responsável, auxiliares e anestesista, quando incluído
Materiais especiais compatibilizados deverão ter autorização prévia.
Polipectomia - proced suplementar - necessário anexar comprovante de requisição para exame anátomo-patológico.
Supl
Supl
296,40 40202518
Observações:
Supl
Supl
93.491.04-3 - CATETER / CESTA UROLÓGICO/BILIAR P/ EXTRAÇÃO DE CÁLCULO/BASKET
Supl
Supl
Página 61
PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS
Código
DIAGNOSE / TERAPIA
Valor
Classif
Total(R$)
H/A
2.01.04.01-4 ACTINOTERAPIA - POR SESSÃO
3.01.01.10-7 CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
4,80
28,80
A
S
A
S
3.01.01.13-1 COLETA DE RASPADO DÉRMICO PARA BACILOSCOPIA
2.01.04.07-3 CRIOTERAPIA COM NITROGÊNIO LÍQUIDO (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
5,00
A
S
28,80
A
N
3.01.01.29-9 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO (GRUPOS DE ATÉ 15 LESÕES)
50,00
A
N
4.13.01.13-7 DERMATOSCOPIA (POR LESÃO)
3.01.01.35-2 EPILAÇÃO POR ELETRÓLISE - POR SESSÃO
5,00
A
N
15,00
A
N
4.13.01.19-6 EXAMES BACTERIOSCÓPICOS DE LESÃO CUTÂNEA, MUCO OU LINFA
5,00
A
N
4.13.01.22-6 EXAME MICOLÓGICO DIRETO
S/N
5,00
A
N
4.13.01.21-8 EXAME MICOLÓGICO-CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA
5,00
A
N
4.13.01.23-4 FOTODERMATOSCOPIA (POR LESÃO)
- POR SESSÃO
2.01.04.12-0 FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA)
5,00
8,00
A
N
A
N
4.13.01.33-1 TRICOGRAMA
12,00
A
N
Código
(POR LOCAL)
PrContr
CIRURGIA
3.01.01.01-8 ABRASÃO CIRÚRGICA (POR SESSÃO)
3.01.01.07-7 BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TEC. CELULAR SUBC, LINFONODO SUPERFICIAL ETC
3.01.01.08-5 BIÓPSIA DE UNHA
3.01.01.09-3 CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESÃO)
3.01.01.11-5 CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIÃO)
3.01.01.21-2 CURATIVO DE QUEIMADURAS -POR UNID. TOPOGRÁFICA (UT) AMBULATORIAL
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
PrContr
Ane
Classif
S/N
S
H/A
H/A
S
H/A
S
S
42,80
Total(R$)
60,00
102,80
34,80
24,00
58,80
N
34,80
24,00
58,80
N
H/A
34,80
20,00
54,80
N
H/A
S/N
42,80
45,00
87,80
S
H/A
S
17,50
20,00
37,50
N
H/A
N
42,80
50,00
92,80
N
H/A
N
34,80
28,80
N
H/A
N
3.01.01.26-3 DERMOABRASÃO DE LESÕES CUTÂNEAS
3.01.01.28-0 DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO - POR UNIDADE TOPOGRÁFICA (UT)
34,80
50,00
63,60
84,80
N
H/A
N
34,80
36,00
70,80
N
H/A
N
3.01.01.29-8 ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS-COM OU SEM CURETAGEM
(POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
3.01.01.29-9 CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO (GRUPOS DE ATÉ 15 LESÕES)
30,80
28,80
59,60
N
H/A
N
26,00
24,00
50,00
N
H/A
S
17,80
50,00
67,80
N
H/A
S
32,80
60,00
92,80
S
H/A
S
3.01.01.24-7 CURETAGEM E ELETROCOAGULAÇÃO DE CA DE PELE (POR LESÃO)
3.01.01.25-6 CURETAGEM SIMPLES DE LESÕES DE PELE (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
3.01.01.39-5 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA MÉDIA (POR SESSÃO)
3.01.01.40-9 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA PROFUNDA (POR SESSÃO)
Página 62
Código
CIRURGIA - continuação
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Total(R$)
34,50
34,50
3.01.01.41-7 ESFOLIAÇÃO QUÍMICA SUPERFICIAL (POR SESSÃO)
Ane
Classif
S/N
N
H/A
PrContr
H/A
N
N
H/A
S
S/N
3.01.01.48-4 EXÉRESE DE UNHA
3.01.01.49-2 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES (NA FACE)
32,80
42,80
24,00
56,80
60,00
102,80
N
H/A
S
3.01.01.49-3 EXÉRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESÕES - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES
3.01.01.50-6 EXÉRESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
32,80
36,00
68,80
N
H/A
S
30,80
16,80
47,60
N
H/A
S
3.01.01.92-1 EXCISÃO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES
3.01.01.59-0 FACE - BIÓPSIA
32,80
40,00
72,80
N
H/A
S
34,80
33,45
68,25
N
H/A
N
3.01.01.60-3 FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO)
3.01.01.62-0 INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARÍCIO
3.01.01.63-8 INCISÃO E DRENAGEM DE FLEGMÃO
73,38
75,00
148,38
S
H/A
S
37,80
24,00
61,80
N
H/A
N
42,80
41,00
83,80
N
H/A
N
3.01.01.64-6 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSÃO/LESÃO
12,00
12,00
24,00
N
H/A
N
3.02.12.10-3 LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
3.01.01.67-0 PLÁSTICA EM Z OU W (perícia)
42,80
60,00
102,80
S
H/A
S
73,38
100,00
173,38
S
H/A
S
3.01.01.72-7 RETIRADA CIRÚRGICA DE CORPO ESTRANHO (NA FACE)
37,80
33,45
71,25
N
H/A
N
3.01.01.73-5 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO (GRUPOS DE ATÉ 5 LESÕES)
3.01.01.79-4 SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO
37,80
24,00
61,80
N
H/A
N
37,80
45,00
82,80
N
H/A
N
15,00
15,00
N
H/A
N
3.01.01.84-0 TRATAMENTO DE MIÍASE FURUNCULÓIDE
LABIO
3.02.01.01-2 BIÓPSIA
3.02.01.05-5 EXCISÃO EM CUNHA
37,80
25,00
62,80
S
H/A
N
73,38
60,00
133,38
S
H/A
N
3.02.01.06-3 FRENOTOMIA LABIAL
37,80
48,00
85,80
S
H/A
37,80
25,00
62,80
N
H/A
N
37,80
48,00
85,80
S
H/A
N
37,80
25,00
62,80
N
H/A
N
37,80
25,00
62,80
N
H/A
N
BOCA
3.02.02.02-7 BIÓPSIA
LINGUA
3.02.03.01-5 FRENOTOMIA LINGUAL
GLANDULAS SALIVARES
3.02.04.01-1 BIÓPSIA
FARINGE
3.02.05.07-7 BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE
Página 63
Código
CIRURGIA - continuação
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Classif
Total(R$)
S/N
H/A
PrContr
S/N
62,80
N
H/A
N
NARIZ
3.05.01.05-9 BIÓPSIA
37,80
25,00
PAVILHÃO AURICULAR
3.04.01.01-1 BIÓPSIA
3.04.01.03-8 EXÉRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMÁRIO
37,80
25,00
62,80
N
H/A
N
73,38
60,00
133,38
S
H/A
S
37,80
25,00
62,80
N
H/A
N
12,00
9,60
21,60
N
H/A
N
6,50
N
H/A
N
SEIOS PARANASAIS
3.05.02.19-5 SEIOS PARANASAIS - BIÓPSIA QUALQUER VIA
CURATIVO
2.01.04.09-0 CURATIVO DE EXTREMIDADES
2.01.04.10-3 CURATIVO SEM ANESTESIA
Observações:
Procedimentos remunerados por grupo de lesões:
■cada tipo de lesão é remunerado em grupo de cinco lesõs e limitado a quatro grupos:
■ o primeiro grupo de lesões será remunerado em 100% (cem por cento) do valor previsto na Tabela;
■ caso ocorra um 2º grupo, a remuneração corresponderá a 70% do valor atribuído ao primeiro grupo;
■ caso ocorra um 3º ou 4º grupo, a remuneração corresponderá a 50% do valor atribuído ao primeiro grupo;
■ independentemente do tratamento efetuado, o número máximo a ser remunerado corresponderá a 4 grupos.
6,50
Página 64
PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS - IPSEMG/ 2009
PROCTOLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Classif PrContr
H/A
S/N
3.10.04.01-6 ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
3.10.04.04-0 CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
37,50
42,00
79,50
N
A
N
33,80
42,00
75,80
N
A
N
3.10.04.06-7 DILATAÇÃO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ÂNUS E/OU DO RETO
3.10.04.09-1 EXCISÃO DE PLICOMA
22,80
24,00
46,80
N
A
S
37,50
55,50
93,00
N
A
S
3.10.03.36-2 FECALOMA - REDUÇÃO MANUAL
3.10.04.18-0 HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA (POR SESSÃO)
22,50
42,00
64,50
N
A
N
42,00
24,00
66,00
N
A
S
3.10.04.22-9 LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO (GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
37,50
33,60
71,10
N
A
S
3.10.03.51-6 PROCIDENCIA DE RETO - REDUÇÃO MANUAL
22,50
25,20
47,70
N
A
N
Observações:
Página 65
UROLOGIA
Código
DIAGNOSE
Serv.Hosp
4.15.01.02-0
CAVERNOSOMETRIA
22,80
4.02.01.06-6
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
42,80
4.15.01.04-7
DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS
4.13.01.14-5
EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA
4.13.01.28-5
PENIOSCOPIA
4.02.01.27-9
URETEROSCOPIA
4.13.01.34-0
URODINAMICA COMPLETA
42,80
4.13.01.35-8
UROFLUXOMETRIA
CAVERNOSOMETRIA POR BOMBA DE EREÇÃO
4.15.01.03-9
(INCLUI BOLSA ESCROTAL)
Serv.Prof.
24,00
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
H/A
N
A
S/N
N
N
46,80
Classif PrContr
30,00
72,80
N
A
14,40
14,40
N
A
S
53,38
12,80
66,18
N
A
N
22,80
16,05
38,85
N
A
N
42,80
48,00
96,00
90,80
A
S
138,80
N
S
A
S
29,00
29,00
A
N
24,00
24,00
N
N
A
N
TERAPIA
2.01.04.04-9
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
42,80
12,00
54,80
N
H/A
N
2.01.04.05-7
CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL
42,80
30,00
72,80
N
H/A
S
2.01.04.11-1
DILATACAO URETRAL (SESSAO)
54,80
24,00
78,80
N
H/A
S
2.01.04.15-4
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
54,80
12,00
66,80
N
H/A
N
2.01.04.04-4
MASSAGEM PROSTATICA
12,00
12,00
N
H/A
N
2.02.04.04-3
PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO
33,00
55,80
N
H/A
S
3.11.01.40-2
PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA
68,38
63,30
131,68
S
H/A
S
3.11.01.24-0
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSÃO
152,90
376,80
529,70
S
H/A
S
3.11.01.25-9
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES
152,90
192,45
345,35
S
H/A
S
3.11.02.03-4
CATETERISMO URETERAL UNILATERAL
COLOCAÇÃO DE CATÉTER DUPLO J
42,80
63,30
106,10
N
H/A
S
73,38
142,00
215,38
S
H/A
S
22,80
RIM
URETER
3.11.02.05-1
3.11.02.08-5
3.11.02.13-1
DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL
MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA UNILATERAL
42,80
30,00
72,80
N
H/A
S
326,74
79,95
406,69
S
H/A
S
3.11.02.02-6
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER UNILATERAL
326,74
S
H/A
S
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSÃO
152,90
90,00
352,80
416,74
3.11.02.31-0
505,70
S
H/A
S
3.11.02.32-8
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES
152,90
192,45
345,35
S
H/A
S
Página 66
UROLOGIA
Código
BEXIGA
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
Classif PrContr
H/A
H/A
S
78,38
115,00
193,38
S/N
S
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO 1ª SESSÃO
152,90
292,80
445,70
S
H/A
S
3.11.03.11-1
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA - ACOMPANHAMENTO REAPLICAÇÕES
152,90
260,00
412,90
S
H/A
S
3.11.03.40-5
PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL
42,80
24,00
66,80
N
H/A
N
3.11.03.47-2
RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J
73,38
114,00
187,38
S
H/A
S
3.11.03.23-5
CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
73,38
114,00
187,38
S
H/A
S
3.11.03.19-7
CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER
42,80
36,00
78,80
N
H/A
S
3.11.04.14-2
URETRA
MEATOTOMIA URETRAL
53,80
50,25
104,05
S
H/A
S
3.11.04.01-0
ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO
53,80
50,25
104,05
S
H/A
N
3.11.04.02-9
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA
78,38
86,25
164,63
S
H/A
N
3.11.04.03-7
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA
78,38
86,25
164,63
S
H/A
S
3.11.04.04-5
CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA
78,38
86,25
164,63
S
H/A
S
3.11.04.16-9
RESSECÇÃO DE CARÚNCULA
78,38
86,25
164,63
S
H/A
S
3.12.01.03-2
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ATÉ 8 FRAGMENTOS
78,38
114,00
192,38
S
H/A
N
3.12.01.04-0
BIÓPSIA PROSTÁTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
78,38
144,00
222,38
S
H/A
N
3.12.02.01-2
BOLSA ESCROTAL
BIÓPSIA ESCROTAL
3.11.03.03-0
BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA
3.11.03.10-3
S/N
PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS
3.12.02.02-0
37,80
20,00
57,80
N
H/A
N
37,80
33,00
70,80
N
H/A
N
37,80
33,00
70,80
N
H/A
S
3.12.02.04-7
DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL
EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL
3.12.03.02-7
TESTÍCULO
BIÓPSIA UNILATERAL DE TESTÍCULO
47,80
88,80
136,60
N
H/A
N
3.12.04.01-5
EPIDÍDIMO
BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO
37,80
31,20
69,00
N
H/A
N
3.12.04.02-3
DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDÍDIMO
37,80
31,20
69,00
N
H/A
N
3.12.04.06-6
EXÉRESE DE CISTO UNILATERAL
47,80
99,50
147,30
S
H/A
S
Página 67
UROLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Classif PrContr
H/A
S/N
S
H/A
N
N
CORDÃO ESPERMÁTICO
3.12.05.04-6
VASECTOMIA UNILATERAL
135,38
99,50
234,88
PENIS
3.12.06.03-4
BIÓPSIA PENIANA
37,80
24,00
61,80
N
H/A
3.12.06.05-0
ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS DO PÊNIS (GR.até 5 LESÕES)
28,80
28,80
57,60
N
H/A
S
3.12.06.22-0
POSTECTOMIA
135,38
138,00
273,38
S
H/A
S
3.12.06.22-1
POSTECTOMIA PEDIÁTRICO
236,88
138,00
374,88
S
H/A
S
3.12.06.21-2
PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL
81,58
79,44
161,02
S
H/A
S
Valor
MATERIAL ESPECIAL - COMPATIBILIDADE
93.311.03-6
CATÉTER DUPLO J (KIT CATÉTER / FIO GUIA)
Observações:
Total(R$)
276,00
Compatível para:
31102051
Página 68
GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA
Código
DIAGNOSE
Valor
Classif
Total(R$)
4.02.01.01-5
AMNIOSCOPIA
4.13.01.10-2
COLPOSCOPIA (CÉRVICE UTERINA E VAGINA)
4.13.01.18-8
EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL
4.14.01.24-7
TESTE DE HUHMER
2.02.02.01-6
TOCOCARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO
20,00
2.02.02.02-4
TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATÉ 6 HORAS - EXTERNA
4.13.01.37-4
VULVOSCOPIA (VULVA E PERÍNEO)
Código
TERAPIA / CIRURGIA
PrContr
H/A
S/N
8,00
A
N
12,00
A
N
4,80
A
N
10,00
A
N
A
N
6,00
A
N
10,00
A
N
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
Classif PrContr
H/A
S/N
A
S
N
3.13.01.01-0
BARTOLINECTOMIA UNILATERAL
73,38
112,40
185,78
S/N
S
3.13.01.02-9
BIÓPSIA DE VULVA
33,80
24,00
57,80
N
A
4.13.01.05-6
33,80
30,00
63,80
N
A
N
3.13.01.03-7
BIÓPSIA DO VILO CORIAL
CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA
24,00
24,00
N
A
N
3.13.01.04-5
CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL)
73,38
100,00
173,38
S
A
S
4.13.01.11-0
33,80
30,00
63,80
N
A
S
3.13.01.07-0
CORDOCENTESE
EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE
73,38
88,80
162,18
S
A
S
3.13.01.08-8
EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES)
33,80
36,00
69,80
N
A
S
3.13.01.09-6
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA
73,38
88,80
162,18
S
A
S
3.13.01.10-0
INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
33,80
38,00
71,80
N
A
N
3.13.01.11-8
MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN
73,38
99,50
172,88
S
A
S
VULVA, VAGINA (POR GRUPO DE ATÉ 5 LESÕES), OU COLO UTERINO (POR SESSÃO)
VAGINA
3.13.02.01-7
BIÓPSIA DE VAGINA
33,80
28,80
62,60
N
A
N
3.13.02.08-4
EXÉRESE DE CISTO VAGINAL
73,38
88,80
162,18
A
S
3.13.02.11-4
HIMENOTOMIA
73,38
78,50
151,88
S
S
A
S
3.13.03.02-1
BIÓPSIA DO COLO UTERINO
33,80
28,80
62,60
N
A
N
3.13.03.03-0
BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO
33,80
28,80
62,60
N
A
N
UTERO
Página 69
GINECOLOGIA / OBSTETRÍCIA
Código
UTERO - continuação
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
S
H/A
S/N
A
S
A
S
A
S
N
3.13.03.04-8
CONIZAÇÃO CERVICAL (CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA - CAF)
78,38
162,00
240,38
3.13.03.06-4
DILATAÇÃO DO COLO UTERINO
53,38
70,00
123,38
3.13.03.07-2
EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL
53,38
82,00
135,38
N
S
Classif PrContr
MAMAS
3.06.02.01-7
BIÓPSIA INCISIONAL
37,80
24,00
61,80
N
A
3.06.02.02-5
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
4,00
6,40
10,40
N
A
N
3.06.02.05-0
DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA
22,80
30,00
52,80
N
A
N
3.06.02.06-8
DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA
22,80
19,20
42,00
N
A
N
3.06.02.09-2
EXÉRESE DE NÓDULO
35,00
36,00
71,00
N
A
S
Observações:
Página 70
ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Classif PrContr
H/A
S/N
N
H/A
N
RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE
3.07.10.01-4 FIOS OU PINOS METÁLICOS TRANSÓSSEOS
22,80
28,80
51,60
IMOBILIZAÇÕES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS
3.07.11.01-0 IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
3.07.11.02-9 MEMBRO INFERIOR
6,00
6,00
12,00
N
H/A
N
26,50
12,00
38,50
N
H/A
N
3.07.11.03-7 MEMBRO SUPERIOR
26,50
7,20
33,70
N
H/A
N
APARELHOS GESSADOS
3.07.12.01-7 ÁXILO-PALMAR OU PENDENTE
3.07.12.02-5 BOTA COM OU SEM SALTO
3.07.12.03-3 COLAR
3.07.12.04-1 COLETE
3.07.12.05-0 CRURO-PODÁLICO
3.07.12.06-8 DUPLA ABDUÇÃO OU DUCROQUET
3.07.12.07-6 HALO-GESSO
3.07.12.08-4 INGUINO-MALEOLAR
3.07.12.09-2 LUVA
22,00
14,40
36,40
N
H/A
N
23,50
14,40
37,90
N
H/A
N
18,50
9,60
28,10
N
H/A
N
30,50
12,00
42,50
N
H/A
N
26,50
19,20
45,70
N
H/A
N
45,00
19,20
64,20
N
H/A
N
52,40
60,00
112,40
N
H/A
N
22,50
14,40
36,90
N
H/A
N
19,50
9,60
29,10
N
H/A
N
3.07.12.10-6 MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
3.07.12.11-4 PELVI-PODÁLICO
32,00
48,00
80,00
N
H/A
N
35,00
48,00
83,00
N
H/A
N
3.07.12.12-2 SPICA-GESSADA
3.07.12.13-0 TIPO VELPEAU
32,00
36,00
68,00
N
H/A
N
28,50
24,00
52,50
N
H/A
N
3.07.12.14-9 TÓRACO-BRAQUIAL
30,50
36,00
66,50
N
H/A
N
47,00
16,00
63,00
N
H/A
N
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES
3.07.13.09-9 ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES ORIENTADA
POR IMAGEM (RX/US/TC/RM) COM APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TERAPÊUTICAS (EXAMES DE IMAGEM
COBRADOS À PARTE NOS CÓDIGOS CORRESPONDENTES) (MEDICAÇÃO INCLUÍDA)
3.07.13.10-2 ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES
3.07.13.11-0 ARTROCENTESE OU PUNÇÃO ESVAZIADORA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES
27,00
16,00
43,00
N
H/A
N
27,00
16,00
43,00
N
H/A
N
Página 71
OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNÇÕES - continuação
Código
3.07.13.12-9 BIÓPSIA SINOVIAL PERCUTÂNEA COM AGULHA ou BIÓPSIA C/ AGULHA (PUNÇÃO)
3.07.13.01-3 ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES ORIENTADA
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
S/N
S
37,80
71,00
Total(R$)
108,80
27,00
16,00
43,00
N
Classif PrContr
H/A
S/N
H/A
H/A
S
S
POR IMAGEM (RX/US/TC/RM)
3.07.13.02-1 BIÓPSIA ÓSSEA
3.07.13.03-0 BIÓPSIAS DE TECIDOS MOLES PERCUTÂNEOS
37,80
71,00
108,80
S
H/A
S
37,80
71,00
108,80
S
H/A
S
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
3.07.14.03-6 CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.14.04-4 CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO
78,38
115,00
193,38
S
H/A
S
22,80
61,80
84,60
S
H/A
S
37,80
71,00
108,80
S
H/A
S
32,00
45,00
77,00
S
H/A
N
COLUNA VERTEBRAL
3.07.15.04-0 BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA - TRATº INCRUENTO
3.07.15.12-1 FRATURA DE COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.15.13-0 FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.15.23-7 OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - REDUÇÃO INCRUENTA
3.07.15.25-3 PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL
29,00
50,00
79,00
S
H/A
N
32,00
60,00
92,00
S
H/A
N
7,00
36,00
43,00
N
H/A
N
3.07.16.01-2 BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO
3.07.15.25-3 PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL
37,80
71,00
108,80
S
H/A
S
7,00
36,00
43,00
N
H/A
N
3.07.16.06-3 PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
37,80
31,20
69,00
N
H/A
N
TORAX
ARTICULAÇÃO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR
3.07.17.08-6 FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.17.04-3 BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
32,00
45,00
77,00
N
H/A
N
78,38
99,50
177,88
S
H/A
S
25,00
30,00
55,00
N
H/A
N
25,00
30,00
55,00
N
H/A
N
25,00
30,00
55,00
N
H/A
N
BRAÇO
3.07.18.06-6 FRATURA DE ÚMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
COTOVELO
3.07.19.07-0 FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
ANTEBRAÇO
3.07.20.08-7 FRATURA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CONSERVADOR
Página 72
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Total(R$)
S/N
Classif PrContr
H/A
S/N
PUNHO
3.07.21.13-0 FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.21.17-2 FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
20,00
30,00
50,00
N
H/A
S
20,00
30,00
50,00
N
H/A
S
3.07.22.02-0 ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO
3.07.22.34-9 FRATURA DA FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.22.37-3 FRATURA DE OSSO DA MÃO - TRATAMENTO CONSERVADOR
22,80
12,00
34,80
N
H/A
S
8,00
24,00
32,00
N
H/A
S
20,00
36,00
56,00
N
H/A
S
3.07.22.38-1 FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR
12,00
36,00
48,00
N
H/A
S
52,80
60,00
112,80
N
H/A
S
35,00
50,00
85,00
N
H/A
S
30,00
50,00
80,00
N
H/A
S
30,00
50,00
80,00
N
H/A
S
25,00
37,50
62,50
N
H/A
S
MÃO
ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL
3.07.23.03-5 FRATURA DA CINTURA PÉLVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR
COXA / FEMUR
3.07.25.10-0 FRATURA DE FÊMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR
JOELHO
3.07.26.08-5 FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.26.17-4 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA
PERNA
3.07.27.10-3 FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
TORNOZELO
3.07.28.09-6 FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
3.07.28.13-4 LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL TORNOZELO-REDUÇÃO INCRUENTA
23,00
30,00
53,00
N
H/A
S
23,00
37,50
60,50
N
H/A
S
23,00
25,00
48,00
N
H/A
S
PÉ
3.07.29.13-0 FRATURA DE OSSO DO PÉ - TRATAMENTO CONSERVADOR
Observações:
Página 73
OFTALMOLOGIA
Código
Valor
Diagnose
Total(R$)
Classif
PrContr
H/A
S/N
N
4.13.01.01-3 ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (inclui mat/med)
4.13.01.02-1 ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR (inclui mat/med)
28,00
A
36,50
A
S
4.13.01.03-0 AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR
10,10
A
N
4.15.01.01-2 BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
33,60
A
S
4.01.03.13-7 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR
30,00
A
S
4.13.01.07-2 CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR
13,45
A
N
4.13.01.08-0 CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR
33,60
A
S
4.13.01.12-9 CURVA TENSIONAL DIARIA -
25,20
A
N
4.01.03.24-2 ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR
30,25
A
N
4.01.03.25-0 ELETRO-RETINOGRAFIA
30,25
A
N
4.13.01.15-3 ESTÉRIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR
13,45
A
N
8,00
A
N
4.13.01.17-0 ESTUDO DA PELÍCULA LACRIMAL - BINOCULAR
12,80
A
N
4.13.01.24-2 GONIOSCOPIA - BINOCULAR
18,00
A
N
4.13.01.25-0 MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR
13,45
A
N
4.13.01.26-9 MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR
52,50
A
S
8,00
A
N
BINOCULAR
4.13.01.20-0 EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR
4.13.01.27-7 OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR
4.15.01.12-8 PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR
4.13.01.30-7 POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR
4.01.03.63-3 POTENCIAL EVOCADO VISUAL- BINOCULAR
4.13.01.31-5 RETINOGRAFIA - MONOCULAR (inclui mat/med)
2.01.01.19-8 TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR
4.14.01.27-1 TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES -
MONOCULAR
4.14.01.30-1 TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR
4.15.01.14-4 TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA - MONOCULAR
4.13.01.00-3 TONOGRAFIA - MONOCULAR
4.13.01.32-3 TONOMETRIA - (APLANAÇÃO) -BINOCULAR
25,20
A
N
8,00
A
N
40,00
A
S
20,00
A
N
8,40
A
N
11,50
A
N
N
13,45
A
120,00
A
S
7,50
A
N
8,00
A
N
4.15.01.15-2 ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA - MONOCULAR
25,60
A
S
4.15.01.16-0 ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA - MONOCULAR
36,00
A
S
4.13.01.36-6 VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR
4.01.03.02-1 ANÁLISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR
25,00
A
N
120,00
A
S
Observação:
A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria,
fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do senso cromático.
Página 74
OFTALMOLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Princ/ Classif
Total(R$)
S/N
Supl.
H/A
Contr
S/N
Pálpebras e Superficie Ciliar
3.03.01.04-1 CALÁZIO
3.03.01.21-1 SIMBLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
168,80
3.03.01.08-4 CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO
209,00
3.03.01.01-7
ABSCESSO DE PÁLBEBRA
32,00
30,00
30,00
150,00
142,00
30,00
62,00
N
Princ
H/A
N
318,80
S
Princ
H/A
S
351,00
S
Princ
H/A
S
60,00
N
Princ
H/A
N
22,80
20,00
42,80
N
Princ
H/A
N
3.03.01.27-0 XANTELASMA PALPEBRAL - EXÉRESE (POR LADO)
168,80
100,50
269,30
S
Princ
H/A
S
3.03.01.10-6 DERMATOCALASE OU BLEFAROCALAZE
168,80
156,00
324,80
S
Princ
H/A
S
3.03.01.11-4 EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR LADO)
200,00
148,00
348,00
S
Princ
H/A
S
40,00
36,00
76,00
N
Princ
H/A
N
135,00
96,00
231,00
S
Princ
H/A
S
198,00
116,00
314,00
S
Princ
H/A
S
3.03.01.06-8 CANTOPLASTIA MEDIAL
3.03.01.07-6 COLOBOMA - COM PLÁSTICA
202,00
135,00
337,00
S
Princ
H/A
S
250,00
243,00
493,00
S
Princ
H/A
S
3.03.01.09-2 CORREÇÃO DE BOLSAS PALPEBRAIS - POR LADO
3.03.01.14-9 FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA
233,89
185,80
419,69
S
Princ
H/A
S
115,00
100,00
215,00
S
Princ
H/A
S
3.03.01.15-7 LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA
3.03.01.16-5 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO PARCIAL (C/ OU S/ RESSECÇÃO DE TUMOR)
252,00
193,00
445,00
S
Princ
H/A
S
252,00
217,00
469,00
S
Princ
H/A
S
3.03.01.12-2 EPILAÇÃO
3.03.01.02-5
BIÓPSIA DE PÁLPEBRA
3.03.01.03-3 BLEFARORRAFIA
3.03.01.05-0 CANTOPLASTIA LATERAL
3.03.01.17-3 PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO TOTAL (C/ OU S/ RESSECÇÃO DE TUMOR)
3.03.01.18-1 PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR LADO)
3.03.01.19-0 RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS
389,00
395,00
784,00
S
Princ
H/A
S
180,00
202,00
382,00
S
Princ
H/A
S
135,00
132,00
267,00
S
Princ
H/A
S
214,00
200,00
414,00
S
Princ
H/A
S
52,00
45,00
97,00
N
Princ
H/A
N
82,00
30,00
112,00
N
Princ
H/A
N
304,00
250,00
554,00
S
Princ
H/A
S
40,00
36,00
76,00
N
Princ
H/A
N
292,00
332,00
624,00
S
Princ
H/A
S
3.03.02.04-8 EXENTERAÇÃO DE ORBITA
3.03.02.03-0 EXENTERAÇÃO COM OSTEOTOMIA
344,00
450,00
794,00
S
Princ
H/A
S
615,00
510,60
1.125,60
Princ
H/A
S
3.03.02.10-2 RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS
3.03.02.02-1 DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO
554,00
498,00
1.052,00
S
Princ
H/A
S
346,00
355,00
701,00
S
Princ
H/A
S
3.03.02.13-7 TUMOR DE ÓRBITA - EXÉRESE
366,00
404,00
770,00
S
Princ
H/A
S
3.03.01.20-3 RETRAÇÃO PALPEBRAL
3.03.01.23-8 SUTURA DE PÁLPEBRA
3.03.01.24-6 TARSORRAFIA
3.03.01.25-4 TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA (POR LADO)
3.03.01.26-2 TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO
3.03.01.22-0 SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO TOTAL
Cavidade Orbitária
Página 75
OFTALMOLOGIA
Código
Cavidade Orbitária
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Princ/ Classif
Total(R$)
S/N
Supl.
H/A
PrContr
S/N
- continuação
3.03.02.01-3 CORREÇÃO DA ENOFTALMIA
3.03.02.08-0 IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA
286,00
318,00
604,00
S
Princ
H/A
S
417,00
380,00
797,00
S
Princ
H/A
S
3.03.02.11-0 RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
3.03.02.12-9 RECONSTRUÇÃO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTÁGIO
420,00
402,00
822,00
S
Princ
H/A
S
558,60
523,20
1.081,80
S
Princ
H/A
S
3.03.02.06-4 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA
3.03.02.07-2 FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA E ENXERTO ÓSSEO
342,00
250,00
592,00
S
Princ
H/A
S
468,00
328,00
796,00
S
Princ
H/A
S
Conjuntiva
3.03.03.10-9
EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA
62,00
84,50
146,50
S
Princ
H/A
S
3.03.03.08-7
SUTURA DE CONJUNTIVA
48,00
36,00
84,00
S
Princ
H/A
N
3.03.03.07-9
RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO
248,00
308,00
556,00
S
Princ
H/A
S
3.03.03.02-8
BIOPSIA DA CONJUNTIVA
43,00
30,00
73,00
S
Princ
H/A
N
3.03.03.01-0
AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL
320,00
268,00
588,00
S
Princ
H
N
3.03.03.05-3
EXÉRESE DE PTERÍGIO COM PLÁSTICA CONJUNTIVAL
248,00
203,00
451,00
S
Princ
H/A
N
3.03.03.09-6
EXÉRESE PTERÍGIO OU TUMOR CONJUNTIVAL C/ TRANSPLANTE DE LIMBO
320,00
300,00
620,00
S
Princ
H
N
25,00
12,00
84,50
37,00
N
Princ
H/A
N
162,00
246,50
S
Princ
H/A
S
OU PLÁSTICA CONJUNTIVAL
3.03.03.04-4
INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL
3.03.03.06-0
PTERÍGIO - EXÉRESE (QUALQUER TÉCNICA)
Córnea
3.03.04.01-6
CAUTERIZAÇÃO DA CORNEA
7,50
20,00
27,50
N
Princ
H/A
N
3.03.04.02-4
CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR
84,00
50,00
134,00
N
Princ
H/A
N
3.03.04.03-2
CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA
7,50
20,00
27,50
N
Princ
H/A
N
3.03.04.05-9
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL
152,00
100,00
252,00
S
Princ
H/A
S
3.03.04.06-7
SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE IRIS)
274,14
235,95
510,09
S
Princ
H/A
S
3.03.04.07-5
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
200,00
291,00
491,00
N
Princ
H/A
N
3.03.04.10-1
TRANSPLANTE DE CORNEA
904,75
S
Princ
H
S
CIRURGIA REFRATIVA PARA GRAU IGUAL OU MAIOR QUE 7
150,00
665,00
200,00
1.569,75
3.03.04.11-0
350,00
N
Princ
H/A
N
Página 76
OFTALMOLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Princ/ Classif
Total(R$)
S/N
Supl.
H/A
PrContr
S/N
N
Câmara Anterior
3.03.05.04-7 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR
328,54
176,40
504,94
S
Princ
H/A
3.03.05.02-0 RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR
361,23
380,00
741,23
S
Princ
H/A
S
3.03.05.03-9 REMOÇÃO DE HIFEMA
155,00
165,00
320,00
S
Princ
H/A
N
52,00
69,00
121,00
S
Princ
H/A
N
S
3.03.05.01-2 PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR
Cristalino
3.03.06.01-9
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA
52,00
100,00
152,00
N
Princ
H/A
3.03.06.04-3
FACECTOMIA SEM IMPLANTE
563,61
391,00
954,61
S
Princ
H/A
S
3.03.06.06-1
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR
595,00
350,00
945,00
S
Princ
H/A
S
3.03.06.06-2
IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LIO C/ VITRECTOMIA ANTERIOR
672,82
400,00
1.072,82
S
Princ
H/A
S
3.03.06.06-3
IMPLANTE SECUNDÁRIO C/ VITRECTOMIA ANTERIOR E FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA
735,00
530,00
1.265,00
S
Princ
H/A
S
3.03.06.03-5
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICAÇÃO
563,61
497,40
1.061,01
S
Princ
H/A
S
3.03.06.02-7
FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICAÇÃO
786,81
497,40
1.284,21
S
Princ
H/A
S
52,00
100,00
152,00
N
Princ
H/A
S
3.03.06.07-8 REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER
Corpo Vítreo
3.03.07.01-5 BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA
3.03.07.02-3 BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA
201,00
222,00
423,00
S
Princ
H/A
S
132,00
152,00
284,00
S
Princ
H/A
S
3.03.07.03-1 ENDOLASER/ENDODIATERMIA
3.03.07.04-0 IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO
65,00
238,00
303,00
S
Princ
H/A
S
150,00
302,00
452,00
S
Supl.
H/A
S
220,00
340,00
270,00
S
Supl.
H/A
S
150,00
120,00
120,00
S
Supl.
H/A
S
481,00
404,00
885,00
S
Princ
H/A
S
3.03.07.05-8 INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO
3.03.07.06-6 MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
3.03.07.07-4 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
3.03.07.08-2 RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
481,00
404,00
885,00
S
Princ
H/A
S
120,00
S
Supl.
H/A
S
S
3.03.07.09-0 TROCA FLUIDO GASOSA
3.03.07.10-4
VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE
750,00
120,00
534,00
1.284,00
S
Princ
H/A
3.03.07.11-2
VITRECTOMIA ANTERIOR
672,82
272,00
944,82
S
Princ
H/A
S
830,00
510,60
1.340,60
S
Princ
H/A
S
3.03.07.12.-0 VITRECTOMIA POSTERIOR (VIAS PARS PLANA)
Esclera
3.03.08.03-8
SUTURA DE ESCLERA
150,00
138,00
288,00
S
Princ
H/A
S
3.03.08.01-1
BIOPSIA DA ESCLERA
88,00
69,00
157,00
S
Princ
H/A
S
3.03.08.02-0
ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TÉCNICA)
292,00
320,00
612,00
S
Princ
H/A
S
Página 77
OFTALMOLOGIA
Código
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Princ/ Classif
Total(R$)
S/N
Supl.
H/A
PrContr
S/N
Bulbo Ocular
248,04
271,00
519,04
S
Princ
H/A
S
30,00
20,00
50,00
N
Princ
H/A
N
400,00
479,40
879,40
S
Princ
H/A
S
3.03.09.01-8
ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO DO BULBO OCULAR C/ OU S/ IMPLANTE
3.03.09.02-6
INJEÇÃO RETROBULBAR
3.03.09.03-4
RECONSTITUIÇÃO GLOBO OCULAR C/ LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES
3.03.10.06-7
FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER)
81,00
90,00
171,00
S
Princ
H/A
S
3.03.10.02-4
CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA - QUALQUER TÉCNICA
85,00
110,00
195,00
S
Princ
H/A
S
S
Iris e Corpo Ciliar
3.03.10.03-2
CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS
300,00
354,90
654,90
S
Princ
H/A
3.03.10.04-0
CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES
369,00
415,00
784,00
S
Princ
H/A
S
3.03.10.08-3
IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA)
80,00
90,00
170,00
S
Princ
H/A
S
300,00
300,10
600,10
S
Princ
H/A
S
200,00
256,00
456,00
S
Princ
H/A
S
155,00
200,00
355,00
S
Princ
H/A
S
3.03.10.05-9
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE
3.03.10.10-5 SINEQUIOTOMIA (CIRÚRGICA)
3.03.10.11-3 SINEQUIOTOMIA (LASER)
3.03.10.01-6
BIOPSIA DA IRIS E CORPO CILIAR
206,00
127,73
333,73
S
Princ
H/A
S
3.03.10.07-5
TRABECULOTOMIA OU GONIOTOMIA (CIRURGIA DO GLAUCOMA CONGÊNITO)
414,80
479,40
894,20
S
Princ
H/A
S
3.03.10.09-1
IRIDOCICLECTOMIA
451,00
497,25
948,25
S
Princ
H/A
S
S
Músculos
3.03.11.04-6 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (1 OU 2 MÚSCULOS)
224,00
331,00
555,00
S
Princ
H/A
3.03.11.04-8 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (3 OU 4 MÚSCULOS)
251,00
370,00
621,00
S
Princ
H/A
S
3.03.11.04-9 TRATAMENTO CIRURGICO DO ESTRABISMO (MAIS DE 4 MÚSCULOS)
3.03.11.01-2 BIÓPSIA DE MÚSCULOS
280,00
414,00
45,00
694,00
S
Princ
H/A
S
143,00
S
Princ
H/A
S
98,00
Retina
3.03.12.09-4 RETINOPEXIA PNEUMÁTICA
3.03.12.10-8 RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA)
90,00
117,00
207,00
N
Princ
H/A
S
151,00
144,00
295,00
N
Princ
H/A
S
3.03.12.11-6 RETINOTOMIA RELAXANTE
151,00
144,00
304,00
N
Princ
H/A
S
0,00
85,00
85,00
N
Princ
H/A
S
484,00
552,00
1.036,00
S
Princ
H/A
S
1.148,00
822,00
1.970,00
S
Princ
H/A
S
3.03.12.04-3 FOTOCOAGULAÇÃO LASER - POR SESSÃO - MONOCULAR
3.03.12.08-6
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL
3.03.12.08-7
RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL+VITRECTOMIA+ENDOFOTOCOAGULAÇÃO
Página 78
OFTALMOLOGIA
Código
Retina
Serv.Hosp
Serv.Prof.
Valor
Ane
Princ/ Classif
Total(R$)
S/N
Supl.
H/A
PrContr
S/N
- continuação
3.03.12.06-0 PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA
204,00
216,00
420,00
S
Princ
H/A
S
3.03.12.01-9 APLICAÇÃO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL
275,00
295,00
570,00
S
Princ
H/A
S
3.03.12.07-8 REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL
136,00
159,80
295,80
S
Princ
H/A
S
3.03.12.02-7 BIÓPSIA DE RETINA
225,00
300,00
525,00
S
Princ
H/A
S
3.03.12.03-5 EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/ OU CORPO CILIAR
3.03.12.05-1 INFUSÃO DE GÁS EXPANSOR
351,00
400,00
75,00
751,00
S
Princ
H/A
S
100,00
S
Supl.
H/A
S
S
25,00
Vias Lacrimais
3.03.13.03-1 DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO - UNILATERAL
315,00
332,00
647,00
S
Princ
H/A
3.03.13.01-5 CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL
311,10
292,00
30,00
603,10
S
Princ
H/A
S
106,50
N
Princ
H/A
N
3.03.13.04-0 FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
76,50
86,00
30,00
116,00
N
Princ
H/A
N
3.03.13.05-8 RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL
358,00
397,00
755,00
S
Princ
H/A
S
3.03.13.02-3 DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL
250,00
164,00
414,00
S
Princ
H/A
S
3.03.13.06-6 SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM
MATERIAIS ESPECIAIS - COMPATIBILDADE
Valor
Compatível para:
Total(R$)
93.361.22.0
LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR
110,00 30306035 - 30306027
Supl.
Supl.
93.361.24.6 LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXAÇÃO ESCLERAL
165,00 30306035 - 30306027
100,00 30306063
93.361.25.2 LENTE DE CAMARA POSTERIOR FACO ACRÍLICA DOBRÁVEL
180,00 30306035 - 30306027
93.361.23.8 LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR
93.361.25.1 INDOCIANINA VERDE - ML
93.361.26.3
LENTE DE CAMARA POSTERIOR FACO SILICONE
Observações:
24,00
41301021
100,00 30306035 - 30306027
Supl.
Supl.
Supl.

TABELA PROCED AMBULATORIAIS - Coopercon

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