Revisão Terapia de imagem motora aplicada à reabilitação

Neurociências • Ano 2015 • Volume 11 • Nº 2
Revisão
Terapia de imagem motora aplicada
à reabilitação funcional em pacientes
hemiparéticos pós-acidente vascular
encefálico
Therapy of motor image applied to functional
rehabilitation in hemiparetic patients after stroke
Pâmela Camila Pereira*, Jaqueline Junho Azevedo*, Luís Henrique Sales Oliveira, D.Sc.**,
Ronaldo Júlio Baganha, M.Sc.***, José Carlos da Silva Oliveira, M.Sc.****
Resumo
Considerando que as sequelas motoras são a causa primária do impacto da inabilidade ocasionada pelo
Acidente Vascular Encefálico (AVE), a terapia de imagem motora ou Terapia Espelho (TE) pode ser utilizada
como um recurso para reabilitação por meio da Prática Mental. Objetivo: Verificar por meio de uma revisão
de literatura a aplicabilidade, os benefícios da técnica e a evolução da mobilidade dos membros através de
movimentos finos e grossos, bem como as Atividades de Vida Diárias (AVD) do paciente com hemiparesia.
Metodologia: Foi realizada pesquisa nas bases de dados Medline, IBECS, Cochrane, Lilacs e Scielo. Os
artigos foram escolhidos através de seus conteúdos, devendo estar relacionados ao tema proposto neste
estudo e nível de evidência A e/ou B nacional e internacional. Resultados: Do ponto de vista clínico, os
resultados sugerem que a TE pode acelerar a recuperação de funções em pacientes hemiparéticos. Os
mecanismos neurofisiológicos envolvidos para explicar a TE estão relacionados com o efeito causado pelo
feedback visual em áreas corticais sensório-motoras. Essa entrada visual pode ser suficiente para evocar
a percepção cinestésica em certas circunstâncias. Conclusão: A TE é uma possibilidade segura e útil que
vem demonstrando resultados positivos na recuperação funcional de pacientes com hemiparesia pós-AVE.
Palavras-chave: acidente vascular cerebral, modalidades de fisioterapia, imagens (psicoterapia). reabilitação.
*Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional Adulto e Infantil pelo Centro Universitário
de Itajubá – FEPI, Itajubá/MG, **Fisioterapeuta, docente do Curso de Graduação e Pós-Graduação em
Fisioterapia do Centro Universitário de Itajubá – FEPI, Itajubá/MG, ***Profissional de Educação Física,
docente do Curso de Graduação em Educação Física do Centro Universitário de Itajubá – FEPI, Itajubá/
MG, ****Psicólogo, Docente de Graduação da Universidade do Vale do Sapucaí- UNIVÁS e Faculdade
de Direito do Sul de Minas – FDSM, Pouso Alegre/MG
Correspondência: Prof. Dr. Luís Henrique Sales Oliveira, E-mail: [email protected]
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Abstract
Whereas the motor sequelae are the primary cause of the impact of disability caused by cerebrovascular
accident (CVA), the therapy of motor image or Mirror Therapy (MT) can be used as a resource for rehabilitation through the Mental Practice. Objective: To determine through a literature review the application the
benefits on technical progress and mobility through thick and thin movements, as well as the Activities of
Daily Living (ADLs) of patients with hemiparesis. Methodology: This work was performed in Medline, IBECS,
Cochrane, Lilacs and SciELO data. The articles were chosen by their content, and should be related to the
theme proposed in this study and level of evidence A and/or B national and international. Results: From
a clinical perspective, the results suggest that MT can accelerate the recovery of functions in hemiparetic
patients. The neurophysiological mechanisms involved to explain the MT are related to the effect caused
by visual feedback in sensorimotor cortical areas. This visual input may be sufficient to evoke the kinesthetic awareness in certain circumstances. Conclusion: The MT is a safe and useful option that has shown
positive results in the functional recovery of patients with hemiparesis after stroke.
Key-words: stroke, physical therapy modalities imagery (psychotherapy), rehabilitation.
Introdução
Considerando que as sequelas motoras são a causa primária do impacto da
inabilidade ocasionada pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE) [1], recentemente,
a prática mental tem sido sugerida como
uma possibilidade de terapia coadjuvante
na reabilitação motora [2].
O AVE é definido pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como síndrome
clinica de desenvolvimento rápido de
sinais de distúrbios focais ou globais da
função cerebral de origem vascular, com
sintomas que perduram por um período
superior a 24 horas [3]. Representa a terceira causa de morte em países industrializados, a primeira causa de incapacidade
entre adultos e gera prejuízos significativos
na qualidade de vida dos indivíduos [4,5].
As doenças vasculares encefálicas
representam também a segunda causa
de síndromes demenciais [5]. Essas
são acompanhadas, com frequência, de
alterações de memória, de raciocínio e
de atenção. Alterações comportamentais,
da fala e depressão, são sequelas do
AVE e resultam em graus variáveis de
dependência do paciente [6]. Em todos
os casos, a expectativa de vida torna-se
significativamente reduzida, e existe aumento do risco de recorrência de eventos
cerebrovasculares [7].
A recuperação após o AVE é amplamente estudada quanto à melhora
funcional, geralmente obtida nos três
primeiros meses, enquanto o maior ganho na recuperação da sensibilidade tem
sido observado nos primeiros seis meses
pós-AVE. No membro superior (MS), a reduzida recuperação funcional associada
à perda sensorial explica-se, ao menos
em parte, pelo mecanismo de “não-uso”
aprendido, documentado em estudos
com modelos humanos e animais com
comprometimento somatossensorial [8].
Dentre as intervenções propostas
para o membro parético após AVE, estudos apontam que os treinamentos
sensório motor e de reaprendizagem
motora – o qual inclui o recurso à imagem
mental, estimulação elétrica isolada ou
em combinação com retroalimentação, a
participação do paciente em movimentos
repetitivos, a introdução de novas tarefas e o treinamento motor no ambiente
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real podem ser efetivas na redução do
comprometimento motor [9].
A prática mental (PM) consiste em
um método de treinamento em que a reprodução interna de um dado ato motor é
repetida exaustivamente com a intenção de
promover aprendizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade motora. A expressão
imagem motora (IM) ou simulação mental
corresponde a um estado dinâmico durante
a representação de uma ação especifica
reativada internamente na memória de trabalho na ausência de qualquer movimento.
A PM representa o resultado do acesso
consciente à intenção de um movimento,
que geralmente é executado de forma inconsciente durante a preparação motora,
estabelecendo uma relação entre eventos
motores e percepções cognitivas [10].
A terapia de espelho (TE) pode ser utilizada como um recurso para reabilitação
por meio da PM. Varias hipóteses para o
efeito da TE na recuperação motora após
AVE tem sido propostas. Desde 1999,
Altschuler et al. [11] sugeriram que a ilusão de movimentação do membro afetado
criada pelo espelho pode compensar a diminuição das informações proprioceptivas,
contribuindo assim no recrutamento do
córtex pré-motor e na sua reabilitação, por
meio da íntima conexão entre a informação
visual e áreas pré-motoras. O efeito da ilusão visual do espelho na atividade cerebral
foi investigada em uma serie de estudos.
Garry, Loftus e Summers [12] realizaram
a estimulação magnética transcraniana,
durante o uso do espelho, em indivíduos
saudáveis e observaram aumento da excitabilidade do córtex motor primário (M1)
da mão atrás do espelho.
Os neurônios-espelho são neurônios visuomotores bimodais que estão
ativos durante a observação da ação, a
estimulação-mental (imaginação) e sua
execução. Tem sido demonstrado que a
observação passiva de uma ação facilita
a excitabilidade do M1 dos músculos
utilizados nessa ação especifica [13,14].
Outra hipótese subjacente é a de
que o uso da IM pode consistir em uma
estratégia de “cópia motora” para o MS
parético, por um feedback externo com
o uso do espelho, e um feedback interno
com a prática mental de atividades funcionais [15].
Objetivo
Revisar a literatura atual sobre TE
em pacientes hemiparéticos após o AVE.
Material e métodos
Foi realizada pesquisa nas bases de
dados Medline, Ibecs, Cochrane, Lilacs e
Scielo. Os artigos foram escolhidos através de seus conteúdos, devendo estar
relacionados ao tema proposto neste estudo e nível de evidência A e/ou B nacional
e internacional, utilizando os descritores
Acidente Vascular Cerebral; Modalidades
de Fisioterapia e Imagens (Psicoterapia).
Trata-se de um estudo de revisão de literatura, onde foram analisados os mais relevantes estudos publicados originalmente
na língua inglesa e portuguesa (Janeiro de
1999 a Abril de 2013).
Para identificar os delineamentos
dos estudos, foram empregados os seguintes termos: randomized controlled
trial, review e meta-analysis.
Resultados
Acidente Vascular Encefálico (AVE)
O AVE é umas das doenças mais
incidentes da hipermodernidade, que
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resulta em múltiplas sequelas. Segundo
a Organização mundial de Saúde (OMS),
AVE é definido como um sinal clínico de
rápido desenvolvimento de perturbação
focal da função cerebral, de suposta
origem vascular com mais de 24 horas
[15,16].
É uma das doenças mais frequentes em serviços de emergência, sendo a
terceira causa mais comum de óbito em
países em desenvolvimento. Conforme
Souza et al. [18], em uma revisão sistemática sobre a incidência e prevalência do
AVE, verificou-se que o mesmo apresenta
alta incidência, constituindo, no Brasil, a
primeira causa de mortalidade [17,18].
As doenças cerebrovasculares
exercem forte impacto sobre a saúde
da população, pois são doenças mais
incapacitantes que fatais. Após AVE, o
controle motor encontra-se particularmente afetado. O déficit motor mais
frequente com modificações no tônus
muscular e dispraxias é a hemiparesia
ou hemiplegia. Na hemiplegia típica, os
pacientes demonstram espasticidade,
fraqueza muscular e deficiência permanente na coordenação dos movimentos,
sendo consequência tanto da lesão cerebral, quanto do desuso imediato das
partes envolvidas, ainda que esse último seja secundário. A recuperação após
AVE é amplamente estudada quanto à
melhora funcional, geralmente obtida
nos três primeiros meses enquanto o
ganho na recuperação da sensibilidade
é observado nos primeiros seis meses
pós-AVE [19].
Reabilitação funcional
Vários tratamentos terapêuticos
estão disponíveis para a reabilitação do
AVE. As estratégias de reabilitação tradi-
cional, como o conceito neuro evolutivo, a
facilitação neuromuscular proprioceptiva
e a aprendizagem motora tem sido utilizadas há muitos anos [20-22].
Recentemente, a prática mental
(PM) tem sido sugerida como uma possibilidade de terapia coadjuvante na
reabilitação funcional. Um dos recursos
utilizados para reabilitação na PM é a
TE. Altschuler et al. [11] sugerem que
a ilusão de movimentação do membro
afetado criada pelo espelho pode compensar a diminuição das informações
proprioceptivas, contribuindo assim no
recrutamento do córtex pré motor e na
sua reabilitação, por meio da íntima conexão entre a informação visual e áreas
pré motoras [1,10].
Na terapia de imagem motora (IM)
quando o processo de imaginar o movimento de um objeto ou pessoa se refere
ao movimento corporal, tem sido utilizado
o termo IM. O uso da IM na hemiparesia
crônica propicia maior (re)aprendizagem
de tarefas treinadas e não-treinadas,
aumentando na habilidade de reter as
tarefas treinadas e transferências destas para outras não-treinadas. Quando a
simulação da imagem corporal se baseia
na percepção visual do movimento imaginado, considera-se como uma estratégia
de imaginação externa, um feedback externo, como efeito obtido pelo estímulo
visual do espelho [19].
Terapia do espelho
A terapia espelho foi introduzida por
Ramachandran e Rogers em 1992 [23],
para tratamento de pacientes amputados
com dor fantasma. A técnica sugere que
uma rede neural responsável pelo controle de uma mão em uma determinada
tarefa pode ser utilizada nos movimentos
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de outra mão, referindo-se à capacidade
de memorização de um procedimento. A
ideia é reeducar o cérebro através de uma
simples tarefa, onde o indivíduo realiza
uma série de movimentos com o braço
saudável, sendo que este é visto ao espelho como se fosse o braço lesionado.
Dessa forma, pretende-se “enganar” o
cérebro, fazendo com que ele imite os
movimentos do braço lesionado através
do reflexo do braço não-lesionado no
espelho.
Altschuler et al. [11] referem que a
terapia do espelho influenciou a recuperação motora da amplitude, velocidade e
precisão dos movimentos do MS afetado na hemiparesia crônica. Esse efeito
ocorreu por propiciar ao paciente um
estímulo visual apropriado, possivelmente substituindo a propriocepção, a qual,
com frequência, se encontra diminuída
ou mesmo ausente. A TE vem demonstrando resultado positivos na reabilitação
funcional de pacientes com hemiparesia
pós AVE [1,10,24].
Discussão
Poucos estudos foram desenvolvidos
na tentativa de padronizar a utilização
da PM como conduta fisioterapêutica na
recuperação neurológica. Sendo assim,
não foi atingido um consenso quanto
ao tempo, o tipo, a forma e o momento
da utilização da técnica. Apesar disso,
os estudos mostram uma forte tendência para a eficácia da combinação das
técnicas de reabilitação. Cohen (2001)
[25] descreve que após a fase aguda
de uma lesão cerebral, a recuperação é
tipicamente gradual, mas incompleta. Os
movimentos proximais usualmente apresentam a maior recuperação, enquanto
os movimentos distais permanecem
fracos e fracionados [7,26].
De acordo com Stevens e Stoykov
[27] a TE pode ser uma intervenção
terapêutica adequada para introduzir na
fase aguda ou subaguda. Porém, Ertelt
et al. [28] demonstra em seus estudos
efeitos positivos com a aplicação da TE
em pacientes crônicos. Na concepção de
Yang et al. [29], quando a análise dos
movimentos dos membros superiores se
tornar uma rotina, um conjunto de tarefas
discriminativas (normais versus patológicas) ou de tarefas funcionais, como, por
exemplo atividades de vida diária, poderá
ser estabelecido.
Muitos estudos que obtiveram sucesso na reabilitação, na hemiplegia crônica
pós-AVE, têm se baseado em programas
inovadores derivados de modelos teóricos
de aprendizagem motora, no reconhecimento da importância do “biofeedback”
no desempenho motor e no uso de atividade repetitiva [30,31].
Segundo Altschuler et al. [11] após
aplicação de um protocolo de TE houve
progresso nas habilidades dos pacientes
em termos de amplitude, velocidade e
precisão dos movimento. Os pacientes
colocaram em prática por 15 minutos,
duas vezes por dia, seis dias por semana,
movendo as mãos ou os braços de forma
simétrica (o movimento do braço afetado
da melhor forma possível), enquanto o
braço bom era visto no espelho.
Em seu primeiro estudo, Page et al.
[32] investigaram a melhora da função
motora no membro superior mais afetado
em um paciente hemiparético (fase subaguda, 5 meses) a qual recebeu um protocolo de PM combinada a cinesioterapia.
Foi verificada uma redução nos déficits
motores e na melhora da função do braço
verificados pelas escalas Fugl-Meyer Scale (escala de déficits sensório-motores)
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e ARA (teste de função do braço) respectivamente. Este recebeu 1 hora de cinesioterapia 3 vezes por semana durante 6
semanas. O paciente imaginava-se movimentando funcionalmente seu membro
mais afetado por 10 minutos através de
instruções de áudio-tape.
Já em seu segundo estudo, Page et
al. [33] determinaram a eficácia de um
protocolo de prática mental combinado
à cinesioterapia na melhora dos déficits
motores do membro superior mais afetado em pacientes hemiparéticos (fase
crônica, 1 ano). O protocolo utilizado foi
de 30 minutos de cinesioterapia 2 vezes
por semana por 6 semanas mais 30
minutos de prática mental referente aos
exercícios realizados na cinesioterapia
também por 2 vezes por semana por 6
semanas. Foi observado por meio do ARA
que o grupo que recebeu a cinesioterapia combinada à PM obteve resultados
mais significativos que o grupo controle
que recebeu cinesioterapia combinada
com exercícios de relaxamento. Sendo
sugerido que a PM atue na modificação
de esquemas motores já existentes.
Crosbie et al. [26] investigaram-se a
viabilidade e a aplicabilidade da PM combinada à cinesioterapia, em 10 pacientes
hemiplégicos (45 a 81 anos, fase aguda,
10-175 dias). Cada paciente foi observado
por 2 semanas antes e durante a intervenção do protocolo de prática mental com cinesioterapia e durante uma semana após a
intervenção. O procedimento foi combinado
à cinesioterapia, realizada com a mesma
tarefa e da mesma forma para o braço
menos afetado, porém com o braço mais
afetado foram aplicadas 2 séries de apenas
1 repetição. Foram observadas através do
índice de nível de atividade motora (Motricity Index) que 9 pacientes apresentaram
melhorias no desempenho motor.
A redução no tempo de execução das
tarefas relacionadas à função de braço,
mão e atividades avançadas, sugere que
a PM de tarefas de vida diária que proporcionam feedback, na ausência parcial
ou total deste devido a lesão, amenizam,
ao menos em parte, o comprometimento
sensorial. Isso propicia uma alternativa
de reabilitação eficaz nesses pacientes.
Os resultados positivos nas tarefas
provavelmente ocorreram pelo fato de
que todas as atividades mentais faziam
parte da rotina do paciente, corroborando
achados de Iestwaart et al. [34].
Após este trabalho inicial, realizado
por Ramachandran e Rogers [23], outros
estudos subsequentes se inspiraram
nestes achados utilizando a TE. Muito se
especula sobre a eficácia da técnica, devido aos bons resultados observados através de estudos clínicos recentes. Dessa
forma, sugere-se que a técnica possui um
grande potencial para futuras aplicações
e implicações no campo da neurologia.
Mesmo que somente uma pequena proporção de pacientes seja ajudada, estes
resultados já seriam de grande valor, dado
à alta incidência de AVEs, já que cerca de
um décimo da população mundial sofrerá
algum tipo de déficit sensório-motor relacionado. Além disso, mesmo que a técnica
beneficie uma minoria de pacientes, esta
é capaz de preparar o caminho para um
futuro mais completo de terapias efetivas
uma vez que conhecemos as variáveis
envolvidas.
Sendo assim, parece possível que
o uso frequente da PM facilite a organização de comandos motores centrais,
estando este fato, atrelado a melhora da
performance do gesto executado por meio
do reforço da coordenação de padrões
motores responsáveis pelo desenvolvimento da habilidade executado [35].
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Conclusão
Os mecanismos neurofisiológicos
envolvidos para explicar a TE ainda não
são uniformes, mas estão relacionados
com o efeito causado pelo feedback visual em áreas corticais sensório-motoras.
Essa entrada visual pode ser o suficiente
para evocar a percepção cinestésica em
certas circunstâncias.
Em conclusão, os resultados aqui
apresentados têm grandes implicações,
tanto para prática clínica quanto para o entendimento teórico sobre o funcionamento
do cérebro. Do ponto de vista clínico, os resultados sugerem que a TE pode acelerar
a recuperação de funções em pacientes
hemiparéticos que sofreram AVE e possivelmente outras lesões ou disfunções
cerebrais. O estudo gerou uma expectativa
positiva em relação a TE e, portanto, torna-se interessante a realização de pesquisas
futuras com pacientes e sessões para a
terapia em questão.
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