O uso do laser de baixa intensidade na implantodontia: tratamento

O USO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA COM LASER DE
BAIXA INTENSIDADE NO TRATAMENTO DE PERI-IMPLANTITE
Wagner Castro
Professor do curso de especialização Implantodontia IES
Flávia Ferreira Pessoa
Periodontista, aluna do curso de especialização em Implantodontia do IES
Autor responsável:
Flávia Ferreira Pessoa
Endereço: Ministro Clóvis Salgado, 37. Barão de Cocais, MG.
Telefone: 031 3837 1871
E-mail: [email protected]
Resumo
A terapia com laser tem seu uso indicado na Implantodontia devido ao seu potencial
de bioestimulação dos tecidos, o que favorece a osseointegração, e como técnica auxiliar no
tratamento da peri-implantite, descontaminando a superfície do implante por meio da
terapia fotodinâmica antimicrobiana. Este artigo tem como objetivo revisar a literatura e
discutir o uso da terapia fotodinâmica com laser de baixa intensidade como coadjuvante no
tratamento da peri-implantite.
Descritores: peri-implantite, terapia fotodinâmica, laser.
Relevância clínica
O resultado do tratamento da peri-implantite por meio do método convencional tem
demonstrado ser limitado para alguns casos.
O uso da terapia fotodinâmica como coadjuvante do tratamento demonstra ser
bastante promissor.
Introdução
O LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation), em
português: amplificação da luz por emissão estimulada de radiação é uma forma de energia
radioativa que se transforma em energia luminosa, visível ou não, dependendo da matéria
que produz esse tipo de radiação. 1
As propriedades terapêuticas do laser vêm sendo estudadas desde sua descoberta por
Einstein, em 1917. Atualmente, existem inúmeros trabalhos que confirmam a possibilidade
de sua utilização na Odontologia devido aos efeitos benéficos produzidos sobre os tecidos
irradiados. 1-3
O laser de baixa intensidade (LBI) emite radiações sem potencial destrutivo e com
efeitos terapêuticos sobre os tecidos. Quando utilizado associado a corantes tem o potencial
de produzir morte de microrganismos em um processo conhecido como terapia
fotodinâmica (PDT – photodynamic therapy). 4
A peri-implantite é um processo inflamatório cuja causa principal é a contaminação
da superfície do implante por bactérias. 5-9
A PDT vem ganhando cada vez mais espaço dentro dos protocolos de tratamento da
peri-implantite com o objetivo de promover a redução bacteriana. 10,11
Este artigo faz uma revisão da literatura e discute o uso da PDT com laser de baixa
intensidade como coadjuvante no tratamento da peri-implantite.
Revisão de literatura
O laser possui características únicas como a monocromaticidade, coerência e
colimação, que o diferencia de outras fontes luminosas. Estas características fazem com que
tenha aplicações exclusivas. 1, 12, 13
A potência de emissão da luz é que diferencia a radiação laser em alta ou baixa
intensidade. 1,13
O laser de alta intensidade (LAI) produz radiação com alta potência. Possui um
potencial destrutivo e gera calor, estando indicado em procedimentos odontológicos como
cirurgias e na remoção de tecido cariado. Exemplos deste tipo de sistema são aqueles que
utilizam como fonte de luz o neodímio ítrio alumínio e granada (Nd-YAG) e o dióxido de
carbono (CO²).1,4,12,14
O LBI emite radiação com baixa potência, sem potencial destrutivo, não tendo como
característica o aumento da temperatura. Este tipo de laser emprega como fonte de
luminosidade o hélio- neônio (He-Ne), Diodo, Arseneto de gálio (AsGa) e Arseneto de
gálio e alumínio (AsGaAl). 1,11,14
Devido à sua ação analgésica, anti-inflamatótria, antiedematosa, bioestimuladora e
sua capacidade de aumentar a celularidade dos tecidos irradiados, diferentes áreas
biomédicas têm viabilizado o uso do LBI em seus pacientes. Na Odontologia
especialidades como a Cirurgia, a Implantodontia, a Endodontia, a Dentística, a
Estomatologia, a Periodontia dentre outras, encontram aplicação para esta técnica
terapêutica. Ela tem sido indicada no tratamento de hipersensibilidade dentinária,
parestesias, xerostomia, mucosites e mais recentemente na peri-implantite. 1,10, 13
A PDT é um método que consiste basicamente em associar um agente
fotossensibilizante, geralmente exógeno (corante), junto a uma fonte de luz como o LBI,
com a intenção de causar necrose celular (tratamento de tumores) ou morte de bactérias,
vírus e fungos. 4
O mecanismo de ação da PDT se dá quando o agente fotossensibilizador, após
absorver os fótons da fonte do laser, se torna mais energizado. Na presença de um substrato
como o oxigênio, ocorre a transferência da energia a este, formando os radicais livres
como, por exemplo, oxigênio singleto (¹O²), espécies de vida curtas e altamente reativas,
que em altas concentrações se tornam tóxicas, podendo provocar sérios danos aos
microrganismos via oxidação irreversível dos seus componentes celulares (membrana,
mitocôndria e núcleo). 1,4,6,11
A deposição do corante sobre a parede da membrana do microrganismo é um prérequisito para uma fotossensibilização efetiva. A eliminação completa se dá devido aos
danos induzidos à membrana decorrentes de radicais livres produzidos pela fotoativação. 5
A toxicidade dos corantes comumente usados na PDT é elevada. Portanto, o uso em
concentrações pequenas é indicado, o que diminui a absorção de luz e a sua eficácia. 2
Os efeitos dos fotossensibilizadores sobre as bactérias variam de acordo com a
estrutura de suas paredes celulares ou a escolha de corantes específicos. A PDT tem um
potencial de ação maior em bactérias Gram positivas, sendo que muitas Gram negativas são
resistentes. 5,11
Algumas bactérias como Porphyromonas gingivalis e Actinomyces odontolyticus
durante a PDT, não necessitam de uso adicional de corantes exógenos, pois elas são
capazes de sintetizar a protoporfirina IX, um dos corantes mais utilizados na PDT. Portanto,
somente a irradiação com laser de emissão vermelha produz a morte desses
microrganismos. 4,11
A peri-implantite é um processo inflamatório multifatorial que acomete o tecido
peri-implantar e está entre os três principais fatores que mais contribuem para a perda dos
implantes osseointegráveis. Dentre as suas causas, a mais importante é a contaminação por
bactérias específicas da superfície do implante. 5-10,15
Vários métodos de eliminação de bactérias da superfície dos implantes infectados
têm sido propostos, mas nenhum deles tem se revelado como uma ferramenta eficaz no
tratamento da peri-implantite. 16
Os métodos mais citados são a aplicação de ácido cítrico, o jato de bicarbonato, o
uso de curetas ou ultrassons com pontas plásticas. Entretanto, todo cuidado deve ser
tomado para que a limpeza não danifique as propriedades da superfície do implante. 5,6,8,9
O uso prolongado de antibiótico sistêmico é uma alternativa auxiliar de tratamento
quando os métodos convencionais falham. Entretanto esta conduta pode resultar em
resistência bacteriana. 4,5,11
Dörtbudak et al.5 realizaram um estudo utilizando LBI e azul de toluidina na
superfície de implantes que apresentavam sinais clínicos e radiográficos de peri-implantite.
Os autores observaram uma redução de 92% em média das cepas de A.
actinomycetemcomitans, P. gingivalis e P. Intermédia. Observaram ainda uma diminuição
de 97% de P. gingivalis com a utilização da técnica combinada (azul 100 gµ/ml de
toluidina e laser diodo 690nm por 60 segundos) com relação ao grupo controle. Porém, não
houve completa eliminação bacteriana em nenhum grupo.
Tessare Jr. e Fonseca6 apresentaram um caso clínico de peri-implantite recorrente
ao tratamento convencional. Utilizou-se o azul de toluidina em gel a 0,0125% e o LBI Indio
com meio ativo Gálio Alumínio e Fósforo (InGaAIP) 685nm com energia de 6,4J a 30mW
de potência. Após 15 dias os tecidos peri-implantares estavam sadios. Radiografia após
quatro meses sugeriu formação óssea na cervical do implante.
Shibli et al.17 estudaram o efeito da PDT usando o laser diodo GaAlAs, com
comprimento de onda 830 nm por 80 segundos (4j/cm²) na regeneração óssea guiada
durante o tratamento de peri-implantites induzidas em cães. Durante a cirurgia, foi feita a
fotossensibilização com azul de toluidina 100 µg/ml. Observou-se maior re-osseointegração
na região do defeito peri-implantar em comparação ao grupo controle.
Shibli et al. 18 demonstraram outro estudo apresentando o potencial da PDT em periimplantites induzidas em cães. Após aplicação do azul de toluidina 100 µg/ml e irradiação
com laser diodo GaAlAs, 685 nm com tempo total de 80 segundos e densidade de energia
de 200 J/cm², o defeito foi coberto com membrana de ePTFE. Os autores concluíram que o
uso da PDT obtém resultados histológicos promissores, porém, estes devem ser
considerados com cautela e novas pesquisas devem ser seguidas.
Haas et al.19 reportaram um estudo clínico com a descontaminação feita em 24
implantes com diagnóstico de peri-implantite. Foi usado o azul de toluidina 100 µg/ml e
laser com comprimento de onda de 906 nm aplicado por um minuto. Os resultados em curto
prazo comprovaram a eficiência do método.
Yamada Jr. et al. 4 relataram dois casos clínicos com regressão total tanto das bolsas
peri-implantares quanto das periodontais após procedimento de raspagem e duas sessões de
PDT. Em ambos os casos utilizou-se como corante o azuleno, o laser de GaAsAl, 660 nm e
potência de 30 mw.
Takasaki et al.20 realizaram um estudo no qual, após aplicação de azul de toluidina
associado ao laser diodo, não houve crescimento bacteriano (A. actinomycetemcomitans, P.
gingivalis e P. Intermédia). Durante microscopia eletrônica constatou-se não haver danos
na superfície de titânio. Concluíram que a associação da PDT com a regeneração óssea
guiada (ROG) resulta em uma porcentagem maior de osteogênese - 31 a 41% - quando
comparado ao debridamento mecânico convencional associado à ROG - 0 a 14% - após
cinco meses do pós-cirúrgico.
Prates et al.21 comprovaram, em um estudo, a ação bactericida do verde de
malaquita a 0,01% utilizando o LBI com comprimento de onda 660 nm, houve redução de
97,2% e 99,9% da contagem bacteriana quando se combinou o laser e o corante com
tempos de três a cinco minutos.
Discussão
A PDT tem conquistado cada vez mais espaço dentro dos protocolos de tratamento
da peri-implantite, pela sua comprovada capacidade de promover a redução bacteriana, sem
favorecer o surgimento de cepas bacterianas resistentes relacionadas ao uso indiscriminado
de antibióticos.
Várias fontes de luz têm sido empregadas na PDT. 2,14 Entretanto, o laser se destaca
como uma importante alternativa devido a algumas de suas propriedades, como por
exemplo, a monocromaticidade. Este fator facilita a associação com um corante que possua
comprimento de onda ressonante ao do laser. Além disso, o cálculo da dose é facilitado e a
luz pode ser facilmente transmitida por fibra óptica.4
Porém, nem todos os sistemas de laser disponíveis na Odontologia estão indicados
como fonte de luz na PDT.9,12,14
Os mais frequentemente utilizados são aqueles com comprimento de onda situado
na região vermelha do espectro eletromagnético. 6
Os melhores resultados são obtidos quando existe uma boa ressonância entre os
fotossensibilizadores e luz do laser.2,6
O azul de toluidina e o azul de metileno são os agentes fotossensibilizantes de
escolha no tratamento da periodontite e peri-implantite. Entretanto, a ação do azul de
toluidina parece ser mais efetiva.7 Isso depende, em partes, da capacidade do corante de
absorver luz do comprimento de onda emitido pela fonte. Em outras palavras, a absorção
máxima do azul de toluidina está no comprimento de onda de 632,2 nm, sendo ressoante ao
laser HeNe que é 632,8 nm. Já o azul de metileno tem a absorção máxima a 664 nm. Fato
que torna sua absorção 10 vezes menor que o azul de toluidina no comprimento de onda do
laser HeNe. 2
Considerando os estudos realizados sobre o assunto, é possível afirmar que a PDT é
uma importante alternativa no tratamento das peri-implantites. Os resultados destes
trabalhos são muito promissores, uma vez que priorizam uma forma terapêutica não
invasiva e mais seletiva, e que não oferece risco de produzir resistência bacteriana, como os
antimicrobianos. Entretanto, ainda não existe um consenso na literatura sobre o protocolo a
ser utilizado para uma descontaminação mais eficaz.
Conclusão
Os trabalhos revisados mostraram que a PDT com laser de baixa intensidade é
comprovadamente um importante método auxiliar no tratamento da peri-implantite, uma
vez que promove com sucesso a redução bacteriana na superfície dos implantes.
Agradecimentos
Agradeço ao Professor Dr. Gerdal Sousa pela atenção, apoio e comprometimento
com a minha formação.
The use of photodynamic antimicrobial therapy in the treatment of peri-implantitis
Abstract
Laser therapy has shown its use in dental implants due to its potential for
biostimulation of tissue, which promotes osseointegration and as technical aid in the
treatment of peri-implantitis, decontaminate the implant surface by means of photodynamic
antimicrobial therapy (PDT). This article aims to review the literature and discuss the use
of PDT as an adjunct in the treatment of peri-implantitis.
Key words: peri-implantitis, photodynamic therapy, laser
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