III CONGRESO LATINOAMERICANO Y DEL CARIBE DE SALUD

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III CONGRESO LATINOAMERICANO Y
DEL CARIBE DE SALUD GLOBAL
“Salud global en la agenda post-desarrollo 2015:
desafíos desde las Américas”
Trabajos científicos:
Formato artículos científicos
(Se incluyen únicamente los trabajos que fueron expuestos de manera
presencial por sus autores(as) durante el Congreso)
Noviembre, 2014
LISTADO
EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL ................................................................................................................................................................................... 3
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA (PALOP) ................. 3
DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE RELACIÓN CON
ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL 2011 ............................................................................ 9
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ........................................................................................................................................................................... 29
INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO CUMPRIMENTO DOS
CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO ...................................................................................................................................................................................................... 29
EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD ...................................................................................................................................... 39
LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN POBLACIÓN MIGRANTE
CON VIH EN COSTA RICA ............................................................................................................................................................................................................ 45
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD ................................................................................................................................................................................... 52
VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FINIS
TERRAE ........................................................................................................................................................................................................................................ 52
CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL ........................................................................................................................................ 56
RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO ................................................................................................................................................................. 61
PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD “ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA” .............................................................................................. 65
UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD ................................................................................................................................................................ 72
METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD; COMUNIDAD
SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ ............................................................................................................................................................................................... 83
EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU ............................................................................................................................................. 86
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD ......................................................................................................................................................................................... 91
LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC ........................................................................... 91
CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS ................................................................................................. 100
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE ............................................................................................................................................................................................. 105
INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO. ...................... 105
LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA – A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD. ................................................................................................ 115
SHALEGAS – VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE ....................................................................................................................................... 122
EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD .......................................................................................................................................................... 130
THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD: OBJECTIVES, TRENDS, AND
CONTRIBUTIONS....................................................................................................................................................................................................................... 130
TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL. ......................................................................... 142
ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO
COMPRENDIDO DEL 2012 AL 2013 ......................................................................................................................................................................................... 149
USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA ESTRELLA,
LIMÓN, COSTA RICA ................................................................................................................................................................................................................. 156
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EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA
(PALOP)
03-BRA-30092014-CESF-PO
Luiz Eduardo Fonseca
INTRODUÇÂO
A partir das orientações emanadas de uma série de Conferências realizadas nos últimos anos por órgãos das Nações Unidas 1, a
Fundação Oswaldo Cruz, por meio de seus profissionais que atuam e pensam no tema da Saúde Global e nos processos de cooperação
internacional em saúde, desenvolveram o conceito de cooperação estruturante em saúde, que tem orientado a atuação internacional
da Fundação.
A cooperação estruturante parte da planificação estratégica conjunta dos parceiros, cuja implantação implica apropriação e ajuste das
soluções propostas e não a simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata de buscar promover educação avançada e
consolidar lideranças, utilizando os próprios atores nacionais na implantação das ações, substituindo a intervenção direta de assessores
internacionais. Promovem-se iniciativas para formação de redes que permitam um maior intercâmbio horizontal entre os parceiros.
As ações são direcionadas ao desenvolvimento dos sistemas de saúde como um todo, o que permite ampliar significativamente o
esforço despendido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo proteção, promoção e
prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Somam-se a isso dois outros aspectos: a possibilidade de
reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio.
Esta orientação, aplicada às relações com países em desenvolvimento, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da
cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação no
desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda, se trata de responder a demanda específica do outro país, ao passo em que se
busca o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde 2 com um sentido crítico.
A partir dessa atuação, tem sido possível colaborar para a definição de programas prioritários na área da saúde, a exemplo daqueles
expressos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde 2009-2012 (PECS-CPLP) da Comunidade de Países de Língua Portuguesa
(CPLP). As áreas estratégicas e as prioridades definidas nesse plano vêm, portanto, orientando as ações do CRIS e da Fiocruz na
cooperação internacional com estas organizações e países.
REDES COLABORATIVAS ESTRUTURANTES EM SAÚDE
Dentro do contexto da cooperação estruturante em saúde, no âmbito da organização multilateral CPLP, a Fiocruz estimulou o
surgimento de redes de instituições estruturantes de saúde. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos, permitindo o
aproveitamento de práticas e/ou inovações desenvolvidas pelos participantes das redes. Ademais, tais redes vinculam-se mutuamente,
sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, quais sejam: os Institutos
Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou Secretarias de
Saúde.
Além de participar de diversas redes, a Fiocruz é, por meio de suas Unidades e Escritórios, secretaria executiva das redes listadas abaixo,
que orientam a atuação da cooperação internacional entre seus membros.
Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS)
Desde o ano de 2005, a Escola Politécnica da Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz desempenha a Coordenação Executiva da Rede
Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), criada em 1996. Desde 2009, organizou-se conjuntamente e com apoio da
Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) a Rede de Escolas Técnicas da CPLP (RETS-CPLP), como sub-rede da RETS. A rede
tem por objetivo geral o fortalecimento das instituições de formação técnica em saúde e, consequentemente, o aprimoramento
profissional dos trabalhadores técnicos da área, desde os auxiliares até os de nível superior. Atualmente, estas redes reúnem mais de
100 membros de 19 países.
1. Roma (2003), Paris (2005), Accra (2008) e Busan (2011).
2. Ministérios da saúde, institutos nacionais de saúde, escolas e centros formadores de recursos humanos em saúde pública, hospitais de referência,
redes de atenção básica, etc.
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Rede de Institutos Nacionais em Saúde (RINS)
Coordenada pela Fiocruz, atua no suporte ao fortalecimento e à criação de institutos nacionais de saúde, apoiando a formação, o
aprimoramento e a capacitação de recursos humanos nas áreas biomédicas e de saúde pública. A RINS/CPLP realizou em 2013 uma
reunião com o objetivo de discutir o papel dos Institutos Nacionais de Saúde na vigilância em saúde, na pesquisa, no ensino e na
formulação de políticas nacionais de saúde. Também foi debatido a governança em saúde global e fontes potenciais de financiamento
de programas e projetos da RINS-CPLP. Em maio de 2014, realizou-se uma reunião conjunta RINS CPLP e RINS UNASUL, em Petrópolis,
Brasil, com vistas a elaboração de uma proposta conjunta dos Institutos Nacionais de Saúde e organismos congêneres da UNASUR e da
CPLP para o estabelecimento e desenvolvimento de projetos geradores de evidências sobre a determinação social das inequidades em
saúde.
Rede de Escolas Nacionais de Saúde Pública (RESP)
Desde abril de 2011, a ENSP/Fiocruz, vem procurando coordenar a formação de uma Rede a partir da construção de uma agenda de
criação e interação de Escolas de Saúde Pública nos PALOP, pois até o momento ainda não há nenhuma escola de saúde pública em
nenhum dos cinco PALOP, apesar da ENSP-Fiocruz ter levado a cabo um projeto de mestrado em saúde pública em Angola, que titulou
14 profissionais de saúde. Em 2013, a ENSP/Fiocruz visitou Angola e Moçambique no intuito de iniciar negociações para a criação da
RENSP/CPLP.
Rede Internacional de Bancos de Leite Humano (rBLH)
A experiência brasileira em bancos de leite humano vem conquistando notoriedade internacional e hoje sua rede, composta por 212
bancos e 121 postos de coleta espalhados por todo o país, é considerada a maior e mais complexa do mundo. O programa de bancos de
leite humano brasileiro transformou-se em um espaço de promoção e apoio à amamentação e também de pesquisa. Investiga-se
questões que vão desde a qualidade microbiológica do produto até a participação do pai no apoio à amamentação.
O processo de ampliação da rBLH para o continente africano teve início em 2009 com o apoio da Agência Brasileira de Cooperação
(ABC) e da CPLP. Foram efetivadas cooperações em Cabo Verde e Moçambique para permitir a difusão da informação científica e
tecnológica nessa área.
Escritório Fiocruz – África
A Fiocruz mantém escritório de representação em território africano para melhor acompanhar, assessorar, propor e promover ações de
cooperação entre a Fiocruz e os países daquele continente. O país escolhido para sediar este escritório foi Moçambique, pela sua
localização e maior facilidade de comunicação, com o objetivo de acompanhar, junto às autoridades governamentais de Moçambique,
os projetos de cooperação da Fiocruz, em especial as questões relativas à Fábrica de Antirretrovirais e outros medicamentos.
A COOPERAÇÃO DA FIOCRUZ NOS PALOP
Para dar cumprimento aos compromissos assumidos na I Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, realizada em 2008 na cidade da Praia,
elaborou-se, com apoio técnico da Fiocruz, o documento que estabelece o Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP
para o período 2009-2012, representando um compromisso colectivo de cooperação estratégica entre os Estados membros da CPLP no
sector da saúde. As propostas apresentadas se alinhavam aos princípios e directrizes constantes da Declaração de Praia (Abril de 2008),
do Comunicado Final do Rio de Janeiro (Setembro de 2008) e do diálogo estabelecido entre os Estados membros da CPLP a nível do
Grupo Técnico responsável pela elaboração do PECS1 .
Em julho de 2013, por ocasião da Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, em Maputo, Moçambique, foi assinada a Declaração que
reitera os compromissos pelos países, estabelecidos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP, agora para o
período 2013-2017. Mais uma vez, a consolidação técnica do PECS contou com forte apoio técnico da Fiocruz e fortalece seu objetivo
básico que é de contribuir para o reforço dos sistemas de saúde dos Estados membros da CPLP.
Nesse sentido, os projetos de cooperação dos Institutos da Fiocruz com países da África procuram inserir-se nos eixos estratégicos
acordados no PECS e contribuir para o desenvolvimento e o fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde dos países parceiros,
fortalecendo suas instituições consideradas estruturantes de seus sistemas nacionais de saúde, através de redes que se estabelece
entre os diferentes atores.
1. O Grupo Técnico responsável pela Elaboração do PECS – integrado por peritos designados pelos Ministérios da Saúde sob coordenação do Secretariado
Executivo da CPLP e com apoio técnico da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Higiene e Medicina Tropical – foi constituído por decisão da I Reunião
de Ministros da Saúde da CPLP (Praia, Abril de 2008)
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Fortalecimento do Complexo Médico-Industrial da Saúde
Programa de apoio à Ampliação do Acesso e à Garantia da Qualidade de Antirretrovirais e outros Medicamentos em Moçambique
(Fábrica de medicamentos de Moçambique, denominada Sociedade Moçambicana de Medicamentos).
Diversas atividades focadas na produção de medicamentos, capacitação do corpo técnico moçambicano e assessoria especializada ao
Governo de Moçambique sobre o negócio farmacêutico, assim como a finalização da obra de adequação da Sociedade Moçambicana de
Medicamentos e início do processo de comissionamento e qualificação da fábrica. Foram capacitados técnicos moçambicanos na área
de Gestão em Indústria Farmacêutica e dado início ao processo de obtenção de certificação local em Boas Práticas de Fabricação (BPF)
junto à Autoridade Regulatória de Moçambique. A fábrica já conta com o registro de 05 (cinco) medicamentos e o pedido de registo de
mais outros três.
Fortalecimento dos Institutos Nacionais de Saúde
O Secretariado da RINS-CPLP reconhece a existência de problemas de ordem institucional e conjuntural, incluindo o escasso grau de
autonomia administrativa e político-estratégica das instituições africanas, seu baixo nível de desenvolvimento técnico-científico e a
necessidade de incrementar os seus recursos orçamentários e demanda por maior captação de recursos externos. Portanto, realizou,
em 2013, em Recife, um Seminário sobre “Aspectos Políticos, Estratégicos e Operacionais da Gestão dos Institutos Nacionais de Saúde”,
coordenado pela Fiocruz (Unidade Palácio Itaboraí). Seguem as ações principais da RINSP-CPLP, por país:
Moçambique
Programa para a consolidação do Instituto Nacional de Saúde (INS) de Moçambique.
1. Apoio à discussão e elaboração do Plano Estratégico do INS-MZ para 2014-2016;
2. Projeto do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde, já em sua 4ª turma, com mais de 30 teses defendidas.
3. Projeto de apoio à formação de pesquisadores e docentes do INS-MZ, em grau de doutorado, nas Unidades da Fiocruz para reforço
da capacidade docente e dos projetos de pesquisa do INS-MZ.
Angola
Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola
1. Projeto de apoio ao Instituto Nacional de Saúde de Angola a partir das reuniões e seminários realizados no âmbito da RINSP/CPLP.
2. Projeto de Curso de Mestrado em Saúde Pública e apoio à formação de pesquisadores e docentes de Angola em doutorado, em
diferentes Unidades da Fiocruz.
Cabo Verde
Programa de criação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde (INS-CV)
Apoio ao Plano de Ação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde, discutido nas dependências da Fiocruz, que foi apresentado ao
governo de Cabo Verde e finalmente aprovado pela Assembleia Legislativa no final de 2013.
Guiné Bissau
Programa de Apoio à criação do Instituto Nacional de Saúde da Guiné Bissau (INS-GB)
Durante o ano de 2013 as atividades de cooperação da RINSP/CPLP para suporte técnico e acadêmico para melhoria dos laboratórios de
referência de Guiné Bissau foram interrompidas a causa do bloqueio instaurado pela CPLP ao país devido a problemas políticos.
Entretanto, através da RINSP tem se mantido todos os contatos necessários com os parceiros guineenses. A participação oficial das
instituições nacionais estão suspensas até a realização das eleições em 2014.
a) Fortalecimento das Escolas de Saúde Pública
Em setembro de 2013, foi realizada uma missão da coordenação da Rede de Escolas de Saúde Pública da CPLP (RENSP/CPLP), cuja
secretaria executiva tem sido ocupada pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, a Angola e Moçambique para reconhecimento
da situação do ensino da saúde pública naqueles países e preparação de uma agenda para início das atividades da futura Rede. Não
existe nenhuma escola de saúde pública nos países africanos de língua oficial portuguesa, principalmente em nível dos Ministérios da
Saúde, e sim alguns cursos oferecidos por faculdades de medicina. Está planejada uma reunião embrionária da RENSP/CPLP para
preparar um Plano de Trabalho para 2014-2016.
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Angola
Está em negociação a possibilidade da criação de uma Escola de Saúde Pública no âmbito do Ministério da Saúde de Angola, cuja
chancela e possibilidade de titulação deverão ser definidas pelas instâncias institucionais angolanas de diferentes esferas de governo,
mas principalmente do Ministério da Educação.
Moçambique
Programa de Mestrado em Saúde Pública
Durante 2013, foi negociado entre o INS-MZ, a CIDA-Canadá e a Fiocruz a realização de um curso de mestrado em saúde pública. A
seleção de candidatos foi realizada em dezembro de 2013 e o curso foi oferecido a partir de 2014, coordenado pelo INS-MZ e apoiado
pela Faculdade de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane de Maputo. A ENSP e CPqAM (Recife) são as unidades da FIOCRUZ a
cargo do projeto.
b) Fortalecimento das Escolas Técnicas de Saúde
Em 2013, foi realizada a 2ª Reunião Ordinária da RETS/CPLP nos dias 7 e 8 de novembro, em Recife, quando foi aprovado o
Regulamento da RETS-CPLP. A reunião contou com representantes de todos os países da CPLP, marcando a importância do trabalho da
secretaria executiva da rede, exercida pela Escola Politécnica da Fiocruz. Foi feita a tradução para o português e divulgação de
documentos de referência para o tema da Educação de Técnicos em Saúde: ‘Profissionais de saúde para um novo século: transformação
da educação para o fortalecimento dos sistemas de saúde em um mundo interdependente’. Em 2013, foi também adquirido e enviado
kits multimídia para as ETS dos PALOP.
c) Fortalecimento da Atenção em Saúde
Angola
Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Angola
Projeto PROFORSA
A Fiocruz, através da ENSP e do Politécnico, executa a componente de desenvolvimento de recursos humanos em atenção primária do
Projeto de Cooperação para Fortalecimento do Sistema de Saúde 2012-2014, cooperação tripartite entre Angola, Brasil e Japão (JICA)
que envolve, pelo lado Brasileiro, AISA/Ministério da Saúde, a ABC/MRE, a Fiocruz e a Unicamp. Em 2013, foram realizadas as seguintes
atividades:
Reunião do Comitê Coordenador e do Comitê de Implementação do Projeto, em Março de 2013, em Luanda, com participação do CRISFiocruz. Ainda em março foi realizado o Modulo 3 do Curso de Gestão em Atenção Primária em Saúde com o tema de Planejamento
Estratégico em Saúde: Transformando ideia em ação, ou seja procurou-se capacitar para melhorar a operacionalização dos Centros de
Saúde de Referência. Em abril, realizou-se um Módulo de Monitoramento e Avaliação intitulado “Ampliando o Olhar Interessado – o
caminho já percorrido”, que incluiu aspectos da setorização, da implantação do processo clínico. Em julho, realizou-se então um Módulo
sobre Registro e Documentação em Saúde, tanto para os alunos do Curso de gestão quanto para 20 novos alunos dos CS-R do projeto,
ligados ao tema. E outubro, novamente foi feito uma atividade de Monitoramento e Avaliação na perspectiva de possibilitar
aprendizagem do método de levantamento de demanda, capacitação da equipe para coleta de dados em serviço visando a implantação
do processos clínicos e importância da divulgação para os utentes das mudanças que vem sendo realizadas.
Cabo Verde
Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Cabo Verde
A Fiocruz apoiou o Projeto de Implantação de Banco de Leite Humano em Cabo Verde dando continuidade ao Projeto coordenado pelo
Instituto Fernandes Figueira (IFF), que conta com o apoio da ABC e vem realizando capacitação de profissionais de saúde para atuação
nos Bancos de Leite Humano em Cabo Verde, em seus diferentes níveis de complexidade.
d) Fortalecimento da Informação, Comunicação e Memória do Setor da Saúde.
Em dezembro de 2013, foi lançado, em Lisboa, o livro “Segurança Alimentar e Nutricional na Comunidade dos Países de Língua
Portuguesa: Desafios e Perspectivas”, organizado, editado e publicado pelo CRIS em parceria com o Instituto de Higiene e Medicina
Tropical (IHMT), da Universidade Nova de Lisboa, com resultado da oficina de trabalho conjunta realizada durante o Congresso Mundial
de Nutrição, no Rio de Janeiro, em 2012.
Em Moçambique, realizou-se o Programa de apoio ao sistema de informação em saúde de Moçambique e implantado o Projeto
Memórias do Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com apoio da COC, foi também apoiada a elaboração da Revista
Moçambicana de Ciências de Saúde, editada pelo INS-MZ. A Fiocruz, através do ICICT, do Politécnico, dos Cadernos de Saúde Pública e
do INCQS deram apoio científico, editorial e gráfico para o primeiro número da Revista foi lançado em 2014.
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Em Angola, realizou-se o Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola através do Projeto de reconhecimento e tratamento
do acervo bibliográfico em saúde do Ministério da saúde de Angola, coordenado pelo ICICT.
Outros Projetos Relacionados à África e CPLP
a) Coordenação da Rede de Malária da CPLP, através do Departamento de Malária do IOC, e realizada uma reunião em Cabo Verde em
2013.
b) Em 2013 ocorreu o quarto (de cinco) treinamento de “Capacitação em Manejo Clínico da Tuberculose”, no âmbito da cooperação
com a JICA (Japan Cooperation Agency) e apoio da ABC (Agencia Brasileira de Cooperação). O Curso foi ministrado pelo IPEC.
c) A Fiocruz tem participado de diversas missões à África através do Departamento Nacional de Luta Contra o HIV/AIDS (DNLA) do
Ministério da Saúde como um dos seus principais parceiros.
d) O CRIS-Fiocruz apoiou a realização do simpósio internacional sobre formação e gestão de recursos humanos nos cuidados de saúde
primários, organizado pelo COLUFRAS (Colóquio Luso-Francês em Saúde), que aconteceu na Cidade da Praia, em Cabo Verde, no mês de
abril de 2013, e contou com diversos participantes da CPLP.
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ NO CONTINENTE AFRICANO
Sem dúvida, diversas abordagens influenciam a orientação que a Fiocruz vem adotando na cooperação internacional em saúde. Apoiada
na política externa brasileira, como país de economia emergente no cenário global, a Fiocruz tem priorizado a cooperação com países
tanto da região sul-americana (UNASUL) quanto os países da comunidade de língua portuguesa na África (CPLP), a partir do que vem
denominando Cooperação Estruturante em Saúde (CES) 1,2,3,4,5
Esta orientação, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação
da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação do desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda se
trata de responder a demanda específica do outro país. Com isto, se rompe a transferência passiva de conhecimento integrando o
desenvolvimento de recursos humanos com as capacidades e recursos endógenos do próprio país para um avanço tecnológico com
planejamento estratégico e “empoderamento” (auto direção) visando ao fortalecimento sustentável dos sistemas de saúde. Busca-se
com isto o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde com um sentido crítico.
Vale salientar que o processo da cooperação estruturante parte de uma planificação estratégica conjunta dos parceiros cuja
implantação implica na apropriação e ajuste das soluções propostas e não na simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata
de buscar promover educação avançada e consolidar lideranças, utilizando os próprios nacionais na implantação das ações, substituindo
a intervenção direta de assessores internacionais. Promovem-se ainda iniciativas para formação de redes que permitam um maior
intercâmbio horizontal entre os parceiros. Tudo isto aplicado ao desenvolvimento do sistema de saúde como um todo o que permite
ampliar significativamente o esforço despedido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo a
proteção, promoção e prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Soma-se a isso dois outros aspectos, a
possibilidade de reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio.
A Fiocruz também promove a reciprocidade como estratégia na conformação de redes de cooperação que incluem a própria Fiocruz e
os demais países com os quais vai estabelecendo parcerias. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos permitindo o
aproveitamento de eventuais práticas e/ou inovações que hajam sido desenvolvidas por algum dos membros da rede. Estas redes
vinculam entre si, sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, qual sejam: os
Institutos Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou
Secretarias de Saúde.
1. Almeida, C.; Campos, R. P ; Buss, P.; Ferreira, J. R. ; Fonseca, L. E. A concepção brasileira de cooperação Sul-Sul estruturante em saúde. RECIIS. Revista
eletrônica de comunicação, informação & inovação em saúde (Edição em português. Online), v. 4, n.1, p. 25-35, 2010.
2. Buss, P. Ferreira, J.R. Hoirisch, C.A Saúde Pública no Brasil e a Cooperação Internacional. Revista Brasileira de Ciência, Tecnologia e Sociedade. Dossiê:
Ciência e Tecnologia em Saúde. Vol. 2, No 2 jul/dez 2011.
3. Buss, P. Ferreira, J.R. Cooperação e integração regional em saúde na América do Sul: a contribuição da Unasul-Saúde. Ciência & Saúde Coletiva,
16(6):2699-2711, 2011. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csc/v16n6/09.pdf
4. BUSS, P. M.; FERREIRA, J. R. Ensaio crítico sobre a cooperação internacional em saúde.
RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.93-105, mar., 2010
5. BUSS P.M.; FERREIRA, J.R. Diplomacia da saúde e cooperação Sul-Sul: as experiências da Unasul Saúde e do Plano Estratégico de Cooperação em Saúde
da CPLP. RECIIS v.4, n.1, 2010.
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Na prática, toda esta proposta, assim como também muitas das recomendações das conferências referidas anteriormente, não está
ainda sendo implantadas em sua integralidade. Entretanto, ao insistir-se na importância de cada uma dessas redes para o
aperfeiçoamento de todo o processo, mantém-se uma projeção futura que aponta para aquilo que se espera poder concretizar em um
futuro próximo. Espera-se que a cooperação entre países possa alcançar uma real harmonização de interesses, respeitando a
apropriação e liderança de cada país parceiro e aproveitando uma articulação em rede que permita o real intercâmbio entre todos e o
aproveitamento da reciprocidade do esforço realizado. Admite-se que esta visão prospectiva se aplique tanto a cooperação sul-sul
como a norte-sul, admitindo-se que na medida em que a cooperação e a diplomacia caminhem juntas possamos designá-las
simplesmente de cooperação global.
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DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE
RELACIÓN CON ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL 2011
01-CRC-28092014-IACR-PO
Tanara Jiménez Soto1 y Mariluz Quirós Lopez2
Resumen
El objetivo general de esta investigación fue analizar las desigualdades en las condiciones de salud ambiental que constituyen
inequidades, desde una perspectiva geográfica, y su posible relación con algunas causas de morbimortalidad de la población en Costa
Rica entre los años 2009 y 2011, segregado en los 81 cantones del país. La presente investigación apunta a los principales factores de
riesgo ambientales, sociales y económicas asociados con la morbilidad y mortalidad de ciertas enfermedades en Costa Rica (dengue,
malaria, EDAS, IRAS, cáncer gástrico y pulmón, tuberculosis, mortalidad por accidentes de tránsito, otras causas y mortalidad infantil).
Palabras clave: Salud ambiental, Inequidad, Desigualdad, Determinantes Ambientales de la Salud, Morbilidad, Mortalidad.
Introducción: En el mundo, las repercusiones en la salud producto de condiciones ambientales desfavorables, han sido motivo de
estudio por parte de la OMS. El análisis de los determinantes ambientales y sus posibles consecuencias en las inequidades en salud
resaltan el tema en el país y hace un llamado a las autoridades y en sociedad en general a revisar la política social y discutir sobre la
necesidad de renovarla.
Metodología y/o Estrategias: El diseño de la investigación se basó en un estudio ecológico, descriptivo, exploratorio y analítico, se
realizaron análisis de correlación, dispersión, mapas epidemiológicos, histogramas, entre otros. Además se construyó un indicador de
desigualdad en las condiciones de Salud Ambiental, llamado índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal (ICSAC), donde se realizó
una síntesis de las siguientes variables: Estado de la vivienda, Servicio sanitario conectado a alcantarillado sanitario o tanque séptico,
Hacinamiento, Tenencia, Disposición de residuos, Disponibilidad intradomiciliar, cloración, control de calidad, acceso a agua apta para
consumo (Mora y Portuguez. 2012). Se promediaron las variables, luego se dividió entre 100 con el fin de obtener un valor de 0 a 1
siendo 1 el mejor panorama. Finalmente se aplico una distancia de Gower para conocer la cercanía de los cantones a un modelo de
salud ambiental ideal. Las limitaciones encontradas durante la elaboración del estudio, fueron mayormente en lo que respecta a la
recolección de datos, existencia de información, segregación de indicadores y disponibilidad.
Resultados
4.1. Inequidades ambientales y su comportamiento en el territorio nacional
Costa Rica cuenta con acceso a servicios de saneamiento e infraestructura que en muchos países son de muy baja calidad, el acceso a
agua de consumo humano apto, recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas que cumplen con criterios
estrictos de construcción y seguridad, además de un porcentaje alto de tenencia de tierras, entre otros. A pesar de ello, las condiciones
a nivel nacional no se distribuyen equitativamente, ya que ciertos sectores se encuentran grandes carencias en uno u otro factor de los
señalados anteriormente, el siguiente mapa de distribución de las desigualdades, que se realizó con base en el Índice de Calidad de
Salud Ambiental Cantonal, presenta la siguiente información,
9
Figura 1. Resultado de Índice de Salud Ambiental por Cantón 2011
10
Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012)
4.2. El Índice de Calidad en Salud Ambiental Cantonal y su relación con otros indicadores
En el tema de desigualdades ambientales y sus efectos en la salud, indicadores como Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad contienen en
sus metodologías variables que muestran algún tipo de desigualdad social, ambiental que puede tener efectos en la salud, para la
presente investigación, la correlación de estos indicadores con el ICSAC, muestra lo siguiente,
Cuadro 1. Relación del ICSAC con otros indicadores.
Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012)
4.3 Relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de calidad en salud ambiental
En lo que respecta al análisis de Morbimortalidad y las condiciones en Calidad de Salud Ambiental, a continuación se presentan los
mapas de distribución y un cuadro de correlación de la morbimortalidad con los indicadores analizados.
Morbilidad por Dengue
11
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013)
Cuadro 2. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Dengue del 2009 al 2011
e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,468
0,000
Gini
0,343
0,003
NBI
0,578
0,000
IDH
-0,374
0,001
IPH
0,672
0,000
IDS
-0,542
0,000
Ruralidad
0,216
0,067
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por Malaria
12
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013)
Cuadro 3. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Malaria del 2009 al 2011 y
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,511
0,430
Gini
-0,147
0,587
NBI
0,348
0,186
IDH
-0,188
0,486
IPH
-0,038
0,890
IDS
-0,316
0,233
Ruralidad
0,286
0,282
Morbilidad por EDAS
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 4. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de EDAS del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
0,089
0,428
Gini
-0,031
0,784
NBI
-0,065
0,564
IDH
0,057
0,612
IPH
0,009
0,935
IDS
-0,014
0,902
Ruralidad
-0,111
0,328
Mortalidad por EDAS
Cuadro 5. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad de EDAS del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,381
0,002
Gini
0,273
0,032
NBI
0,342
0,006
IDH
-0,176
0,171
IPH
0,108
0,402
IDS
-0,206
0,108
Ruralidad
0,287
0,024
13
Morbilidad por IRAS
14
Cuadro 6. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de IRAS del 2009 al 2011 y
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,179
0,110
Gini
0,259
0,020
NBI
0,090
0,423
IDH
0,170
0,129
IPH
0,304
0,006
IDS
-0,061
0,590
Ruralidad
0,247
0,027
Mortalidad por IRAS
15
Cuadro 7. Correlación r de Pearson, entre IME de Mortalidad por IRAS del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,594
0,005
Gini
0,017
0,941
NBI
0,301
0,184
IDH
0,064
0,783
IPH
-0.131
0,571
IDS
-0,054
0,816
Ruralidad
0,675
0,001
Morbilidad por Tuberculosis
16
Cuadro 8. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Tuberculosis del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,332
0,003
Gini
0,376
0,001
NBI
0,524
0,000
IDH
-0,319
0,004
IPH
0,426
0,000
IDS
-0,475
0,000
Ruralidad
0,209
0,640
Mortalidad por Tuberculosis
17
Cuadro 9. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Tuberculosis del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,455
0,010
Gini
0, 244
0,950
NBI
0,417
0,030
IDH
-0,318
0,280
IPH
0,183
0,214
IDS
-0,283
0,520
Ruralidad
0,294
0,450
Morbilidad por Cáncer Gastrico
18
Cuadro 10. Correlación r de Pearson, entre el IME por incidencia de Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e
Correlación
Significancia
ICSAC
0,035
0,759
Gini
0,089
0,428
NBI
-0,085
0,450
IDH
0,133
0,235
IPH
-0,237
0,033
IDS
0,018
0,873
Ruralidad
0,082
0,469
Mortalidad por Cáncer Gastrico
19
Cuadro 11. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,213
0,056
Gini
0,194
0,083
NBI
0,057
0,616
IDH
0,162
0,148
IPH
0,005
0,967
IDS
-0,011
0,922
Ruralidad
0,325
0,003
Morbilidad por Cáncer de Pulmón
20
Cuadro 21. Correlación r de Pearson, entre el IME por Incidencia de Cáncer de Pulmón del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
0,154
0,194
Gini
-0,065
0,585
NBI
-0,168
0,157
IDH
0,298
0,010
IPH
-0,054
0,649
IDS
0,189
0,109
Ruralidad
-0,026
0,831
Mortalidad por Cáncer de Pulmón
21
Cuadro 22. Correlación r de Pearson entre IME de mortalidad por Cáncer de Pulmón del 2009 a 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
0,171
0,150
Gini
-0,167
0,161
NBI
-0,230
0,052
IDH
0,257
0,029
IPH
-0,123
0,303
IDS
0,202
0,089
Ruralidad
-0,075
0,535
Mortalidad por Accidentes de Transporte
22
Fuente: Chamizo (2013).
Cuadro 23. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Accidentes de Tránsito del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,537
0,000
Gini
0,540
0,000
NBI
0,579
0,000
IDH
-0,170
0,000
IPH
0,603
0,000
IDS
-0,481
0,000
Ruralidad
0,466
0,000
Mortalidad por Otros accidentes
23
Cuadro 24. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Otros Accidentes del 2009 al 2011 e
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,296
0,007
Gini
0,367
0,010
NBI
0,297
0,007
IDH
-0,009
0,940
IPH
0,401
0,000
IDS
-0,221
0,048
Ruralidad
0,243
0,030
Mortalidad infantil
24
Cuadro 25. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad Infantil del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,032
0,775
Gini
0,213
0,056
NBI
0,106
0,345
IDH
-0,038
0,739
IPH
0,178
0,112
IDS
-0,158
0,159
Ruralidad
-0,062
0,586
DISCUSIÓN
Entre los resultados generales de la investigación Según se observa en la Figura 4, se indica que la mayor desigualdad está fuera del área
metropolitana, los cantones más desiguales (mayores carencias) son en primer lugar Talamanca, seguido por los Chiles. Mientras que
los lugares que se acercan a la condición óptima son Belén y Flores. Los cantones identificados como los más afectados en lo que
respecta a calidad de salud ambiental coinciden con las zonas de menor desarrollo del país, donde impera una economía basada en la
agricultura, el acceso al agua potable es limitado, las viviendas no tienen un estado óptimo, la recolección de residuos no es la
adecuada, las aguas residuales no son tratadas de la mejor manera y el hacinamiento es común.
Asimismo se encontró que las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos, mayores necesidades insatisfechas,
condiciones de pobreza y ubicadas en poblaciones rurales, cuentan con mayores dificultades de acceso a un entorno de calidad. Por el
contrario los lugares con mayores índices de desarrollo social y humano, cuentan con mejores condiciones de salud ambiental.
Finalmente se encontró que el dengue, la malaria, la mortalidad por diarreas agudas, las infecciones respiratorias agudas, la
tuberculosis, la mortalidad por cáncer gástrico y los accidentes de transporte; están afectadas por la calidad de salud ambiental
cantonal, por lo que las inequidades en la población en cuanto al acceso de servicios de salud y saneamiento, son determinantes en el
proceso de salud-enfermedad-muerte.
Mientras que la morbilidad por diarrea, cáncer gástrico y morbimortalidad por cáncer de pulmón, así como otros accidentes y la
mortalidad infantil, se relacionan con determinantes de índole cultural, social y económica mayormente.
Conclusiones
1.
2.
3.
El Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal muestra que las condiciones de acceso a agua apta para consumo humano,
recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas dignas y la tenencia de tierras, no se distribuyen
equitativamente en el territorio costarricense, se identifica una tendencia de mayores carencias en zonas rurales con economías
basadas en labores agrícolas, presentándose una mayor desigualdad en cantones como Talamanca y Los Chiles, los cuales
evidencian a su vez los problemas de desigualdad e inequidad y poca inversión gubernamental en zonas rurales y fronterizas a nivel
nacional. Se evidenció que la provincia de Limón es la que cuenta con mayor desigualdad en lo que respecta a calidad de salud
ambiental, seguida de Puntarenas y Guanacaste, mientras que Alajuela presenta una tendencia a la mejora de sus indicadores y
San José, Cartago y Heredia tienen los cantones menos desiguales del país.
Al correlacionar los indicadores Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad con el Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal, se
encontró que:
i.
Las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos según coeficiente de Gini (menores ingresos), tienen
mayores limitaciones para adquirir los servicios adecuados y lograr un acceso a buenas condiciones de salud ambiental en su
vivienda, lo cual se relaciona con políticas y modelos económicos que reducen la inversión en el sector salud, educativo,
planificación territorial y otros.
ii.
Las viviendas con mayores Necesidades Básicas Insatisfechas se ven expuestas a mayores condiciones de desigualdad de
acceso a condiciones de calidad de salud ambiental, así mismo evidencia la influencia de deficiencias en conocimiento,
acceso a la salud y malas condiciones económicas con el riesgo de habitar en áreas con limitaciones en acceso a servicios
básicos y sanitarios.
iii.
Se puede rescatar que a mayor desarrollo humano cantonal, mejores condiciones en salud ambiental hay en los cantones.
Los cantones con mayor IDHc registran esperanzas de vida más altas, matriculación y alfabetización y niveles de ingreso más
altos a diferencia de los que tienen niveles más bajos.
iv.
Se determina que los cantones con los menores niveles de pobreza humana (IPH) están ubicados, fundamentalmente, en la
región central del país y en el litoral del Pacífico Central y aquellos cantones con mayores niveles están en el sureste y
noroeste del país, zonas fronterizas. Las personas que habitan en cantones con niveles altos de pobreza humana se
caracterizan porque tienen mayor vulnerabilidad a morir a una edad temprana, bajos niveles de educación, exclusión social
y un bajo nivel de vida, todo esto, aunado a la mala calidad en el índice de Salud Ambiental Cantonal, puede aumentar los
riegos a contraer enfermedades o morir.
v.
Se concluye que los lugares más alejados del centro del país son los que enfrentan los menores niveles de desarrollo,
especialmente, se refleja una situación aguda en las áreas fronterizas del norte y sur del país y la Zona Atlántica. Por tanto, a
mayor nivel de Desarrollo Social, mejor acceso a derechos básicos en las dimensiones de estudio del índice.
vi.
Se determina que al aumentar la población rural, la calidad de las condiciones del entorno y de acceso a servicios de
saneamiento disminuyen, lo cual se puede relacionar con la falta de inversión en servicios e infraestructura centralizados en
mayor parte en las zonas urbanas y las dinámicas migratorias temporales.
Al analizar la relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de inequidad ambiental que se presentan en Costa Rica,
se concluye lo siguiente:
i.
Dengue: Las zonas Pacífica y Atlántica son las más afectadas por dengue, lo cual coincide con condiciones ambientales
favorables para la reproducción y desarrollo del vector. El mayor exceso de riesgo a enfermar estandarizado se dio en Parrita
con un 25,24, además se encontró que 42 cantones a nivel nacional presentan exceso de riesgo a enfermar por dengue, lo
que representa un 52% de los cantones. Se observó una propagación de la enfermedad en zonas donde no se encontraba
anteriormente, como el Área Metropolitana, lo cual se atribuye a la urbanización, deforestación y cambio climático. Al
aumentar la calidad en salud ambiental y las condiciones de desarrollo humano y social en las poblaciones, se disminuye el
riesgo a enfermar por dengue, mientras que al contar con mayor cantidad de necesidades básicas insatisfechas, condiciones
de pobreza y el habitar en zonas rurales se incrementa el riesgo a enfermar. Por lo tanto inequidades en la calidad del
entorno y las desigualdades económicas y sociales, son factores determinantes en la transmisión del dengue.
25
ii.
Malaria: El exceso de riesgo a enfermar se concentra en la Zona Atlántica, Huetar Norte y Pacífica, las cuales se consideran
zonas endémicas. Solo 16 cantones a nivel nacional presentaron un exceso de riesgo a enfermar por malaria. Matina fue en
cantón con mayor exceso de riesgo, con 228,72 veces más que el promedio nacional. Aunado a esto se indica que la mejora
en las condiciones de salud ambiental, el aumento en el Índice de Desarrollo Humano y Desarrollo Social, puede colaborar
con la disminución de casos de malaria, mientras que el aumento de las Necesidades Básicas Insatisfechas se relaciona con
el aumento en los casos de malaria. El coeficiente de Gini y el de pobreza no fueron significativos estadísticamente, según la
correlación realizada. En el caso de la morbilidad por malaria, las desigualdades sociales y las inequidades ambientales son
determinantes en el proceso de salud-enfermedad. El habitar en áreas donde las condiciones de altitud, temperatura,
humedad y precipitación, así como las deficiencias de la vivienda, son las condiciones críticas que vulnerabilizan la
población.
iii.
Enfermedades Diarreicas Agudas: Se encontraron conglomerados de exceso de riesgo en el norte de la Zona Atlántica,
Pacífico Sur, GAM y Pacífico Norte. Barva es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con un IME de 8,14. Asimismo
78 cantones presentaron un exceso de riesgo, cabe destacar que los cantones que presentaron factores protectores ante
EDAS cuentan con alto porcentaje de población rural, Turrubares (89%), Jiménez (51%) y Sarapiquí (82%). No se observó una
relación entre el exceso de riesgo de contraer diarreas agudas y las variables estudiadas. Se considera que los eventos
meteorológicos, la movilización de poblaciones en albergues temporales, así como las deficiencias en tratamiento de aguas
residuales, potencializan el riesgo a enfermar. Además, la mala higiene personal y la baja percepción del riesgo son los
principales factores de riesgo de contraer diarreas. La mortalidad por EDAS se distribuye en todo el territorio nacional,
concentrándose mayormente en el Pacífico Norte, Zona Norte del país, y la Vertiente del Caribe. El cantón de La Cruz tiene
el mayor exceso de riesgo 16,01 veces más que el promedio nacional, aunado a esto la población en este cantón es 65%
rural. En total 63 cantones presentan exceso de riesgo a morir por diarreas. Al aumentar las condiciones de calidad de salud
ambiental, el desarrollo humano y social, se disminuye el riesgo de morir por diarreas agudas, mientras que al aumentar las
carencias en Necesidades Básicas Insatisfechas y la ruralidad se aumenta el riesgo a morir. No se encontró una relación
entre la mortalidad por diarreas y la distribución desigual de ingresos y pobreza. Se considera determinante en el proceso a
morir la calidad de la atención en salud, limitaciones en el acceso a atención médica en lugares rurales y falta de percepción
del riesgo. El riesgo a enfermar se relaciona ligeramente con el riesgo a morir, se observó que el riesgo a enfermar se
determina mayormente por mala higiene personal y escasa percepción del riesgo, mientras que el riesgo a morir se ve
influenciado por las condiciones ambientales y sociales. Se considera que las limitaciones en acceso a servicios de salud o a
infraestructura sanitaria adecuada, así como el subregistro de casos, potencializan el agravamiento del cuadro y el riesgo a
morir. La morbilidad por enfermedades diarreicas agudas está determinada por factores mayormente sociales y culturales,
mientras que la mortalidad por dicha causa está determinada por determinantes ambientales y sociales, mientras que otros
factores políticos y económicos se consideran potencializadores del riesgo a morir. Las inequidades ambientales
mayormente relacionadas son la ubicación geográfica como barrera en el acceso a servicios de salud, inadecuada
infraestructura sanitaria y deficiencias en la vivienda.
iv.
Infecciones Respiratorias Agudas: Según el análisis de morbilidad, los 81 cantones presentaron infecciones respiratorias
agudas entre el 2009 y el 2011. El Gran Área Metropolitana así como el Pacífico Norte de Guanacaste son los que
presentaron una mayor incidencia. La distribución del exceso de riesgo a nivel nacional sugiere que en su mayoría el área
Pacífica presenta un exceso de riesgo de contraer IRAS. La mortalidad por IRAS en los tres años de estudio se dio en 21 de
los 82 cantones del país. Los resultados sugirieron que al mejorar las condiciones ambientales se puede reducir el riesgo a
enfermar por una infección respiratoria aguda, por tanto, la calidad del aire, el saneamiento, entre otros factores de salud
ambiental, tienen efectos en la morbilidad de enfermedades como las IRAS. La desigualdad de ingresos, el aumento en la
pobreza humana, resultó en una correlación positiva con el aumento del exceso de riesgo para contraer IRAS. Respecto a la
mortalidad por IRAS, los datos resultantes del análisis de correlación muestran que al mejorar las condiciones de salud
ambiental se mitiga el riesgo a morir por infecciones respiratorias agudas. El residir en una zona rural tiene una relación
estrecha con el exceso de riesgo a morir por IRAS, coincidiendo con el análisis de morbilidad asociado a esta variable. Por
tanto, es evidente que la mortalidad por infecciones respiratorias, presenta una relación estrecha con factores de riesgo de
índole ambiental. Por último, al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por IRAS, se encontró que tiene una relación
poco estrecha, lo que indica que no existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo de morir por IRAS.
26
v.
Tuberculosis: Respecto a la tuberculosis se encontró que la distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de las
fronteras con Panamá y Nicaragua, así como en algunos cantones del Pacífico Central. En general, el exceso de riesgo a
contraer esta enfermedad se da fuera del Gran Área Metropolitana. Los cantones con mayor riego a contraer esta
enfermedad tienen porcentajes altos de viviendas en áreas rurales y especialmente donde haya condiciones de
hacinamiento. Otro aspecto por considerar en las poblaciones donde se encontró mayor riesgo son las dinámicas
migratorias por labores agrícolas en las áreas consideradas con exceso de riesgo. Por otro lado, se observa que a mejor
calidad de salud ambiental en las poblaciones existe un menor exceso de riesgo de contraer tuberculosis. Con respecto a la
mortalidad, la zona del Caribe presentó un exceso de riesgo a morir por tuberculosis por sus condiciones ambientales no
favorables. Dicha zona cuenta con 12% de viviendas en estado malo y 36% en estado regular. Las zonas donde se
presentaron defunciones por tuberculosis son lugares de bajos ingresos, donde las condiciones ambientales, sociales y
laborales no son las óptimas o solo un grupo de la población tiene acceso a condiciones óptimas. Al igual que la morbilidad,
se observa que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe menor riesgo de morir por tuberculosis.
Asimismo, se determina que el exceso del riesgo a morir puede estar ligado a la falta de tratamiento, debido a problemas de
acceso a los servicios de salud, mal diagnóstico, tratamiento inadecuado de la enfermedad o problemas con adhesión al
tratamiento.
vi.
Cáncer gástrico: El Área Metropolitana, el noroeste y sureste del país, concentran el mayor exceso de riesgo a enfermar por
cáncer gástrico. Mientras que Dota es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con 5,31 más veces que el promedio
nacional. En total 69 cantones presentan exceso de riesgo a enfermar, cabe destacar que el cantón de San Mateo durante el
2009-2010 no presentó ningún caso, siendo el único cantón con dicha situación. El riesgo a contraer cáncer gástrico se ve
disminuido al reducir las condiciones de pobreza, y al mejorar el Índice de Desarrollo Humano, mientras que no se observó
relación con las demás variables analizadas. Se considera que el contraer cáncer gástrico está mayormente relacionado con
causas genéticas y culturales, reproducción de hábitos alimenticios. La mortalidad por cáncer gástrico, se produce
mayormente al sureste del Área Metropolitana, al noroeste y al sureste del país. Hojancha fue en cantón con el mayor
exceso de riesgo, 20,27 veces más que el promedio nacional. En este caso se encontró que todos los cantones cuentan con
exceso de riesgo a morir. Al mejorar las condiciones ambientales se disminuye el riesgo a morir por cáncer gástrico, sin
embargo, al aumentar la población rural, la desigualdad de ingresos y el desarrollo humano, aumenta el riesgo a morir por
cáncer gástrico. No se encontró una relación con las demás variables estudiadas. La desigualdad de ingresos y el aumento de
la ruralidad se relacionan con el acceso limitado a educación, lo que a su vez se relaciona con deficiencias en conocimiento y
baja percepción del riesgo, lo que puede resultar en descuidos o desconocimiento de la enfermedad y sus consecuencias,
llevando al afectado a la muerte. Otros factores, como la detección tardía de la enfermedad o la no detección, conlleva a
ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de la enfermedad, llevando al paciente a la muerte. Por lo tanto, se
determina que las políticas públicas, que resultan en recortes en campañas de prevención no agilizan el sistema de atención
en salud, retrasando el tratamiento de la enfermedad. El contraer la enfermedad se relaciona estrechamente con el morir
por dicha enfermedad, pero cabe resaltar que los factores de riesgo relacionados en enfermar y morir no son los mismos, lo
que hace pensar que existe un factor externo que potencializa el riesgo a morir, por ejemplo problemas de detección de la
enfermedad, acceso a servicios de salud, diagnóstico, descuido y otros. Se concluye que los factores ambientales,
económicos, sociales intervienen en la mejora o agravamiento del cuadro, pero no se relaciona con el proceso de contraer la
enfermedad.
vii.
Cáncer de pulmón: En cuanto al cáncer de pulmón, 63 cantones presentaron un exceso de riesgo a enfermar por cáncer de
pulmón, los cantones que tienen un mayor riesgo de enfermar por este tipo de cáncer son San Mateo con un 8,15, Osa con
5,14 y San Isidro con 5,08. La distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de la frontera norte de Guanacaste,
Limón, Zona Sur y el Valle Central. Esta enfermedad arrojó que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe
un mayor exceso de riesgo de contraer cáncer de pulmón. Dicho resultados no concordaron con lo expuesto en los estudios
analizados. Respecto a la mortalidad, 72 de los 81 cantones presentaron mortalidad por cáncer de pulmón, al igual que la
morbilidad el cantón de San Mateo tiene 25,0 veces más probabilidad de morir por este tipo de cáncer, según el IME
obtenido, seguido de Tibás con 16,34 y Tarrazú con 14,88. Al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por cáncer de
pulmón se encuentra una relación estrecha, lo que indica que sí existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo
de morir por cáncer de pulmón. Por lo tanto se sugiere que el cáncer de pulmón se encuentra mayormente asociado con
variables culturales, genéticas, así como determinantes de índole social y económico. Además, se encontró que el cantón de
San Mateo presenta un alto riesgo de enfermar y morir, el mayor en todo el país para ambos casos.
27
viii.
Accidentes de transporte: El riesgo a morir se concentra en mayor proporción en las zonas Pacífico Central, Sur y Norte. El
cantón con mayor exceso de riesgo es Osa con 3,91 veces más que el promedio nacional. Además 38 cantones presentaron
un exceso de riesgo a morir por accidentes de transporte. Se concluye que las zonas rurales son más vulnerables a sufrir
accidentes de tránsito, al contar con menor planificación vial, ausencia de elementos o infraestructura de control de
tránsito, límites de velocidad más permisivos y carencias en medidas de seguridad para peatones, así mismo la lejanía de
servicios de salud y tardía atención médica definen la posibilidad de sobrevivir a un accidente. Se observó que al mejorar el
Índice de Calidad en Salud Ambiental, así como al aumentar el desarrollo humano y social, se mitiga el riesgo a morir por
esta causa. Por otra parte, al aumentar las desigualdades en distribución de ingresos, la población con necesidades básicas
insatisfechas, pobreza y población rural, se potencializa el riesgo a morir por accidentes de tránsito. Se identifica a los
peatones como “usuarios vulnerables de la vía pública”, el no contar con vehículo los hace vulnerables a lesiones más
graves. Aunado a esto se concluye que la educación vial y la percepción del riesgo son factores de riesgo en accidentes de
tránsito, además el acceso a atención médica, la calidad de la atención y la fatalidad del accidente son factores
potencializadores de mortalidad por esta causa. Por lo tanto, la mortalidad por accidentes de tránsito es la causa de
mortalidad más relacionada con desigualdades e inequidades sociales, económicas y ambientales.
ix.
Otros accidentes: La distribución espacial indicó que la mayor concentración de otros accidentes se presenta en las zonas
Pacífico Norte, Central y Sur. Todos los cantones del país representan un exceso de riesgo a accidentes, destacan con mayor
exceso de riesgo poblaciones como Parrita. Además, se encuentra que del total de accidentes laborales, un 36 % les ocurre a
los peones agropecuarios, seguido de un 12 % a los de construcción y un 9 % a los trabajadores no calificados (como
misceláneos y personas que están en la industria manufacturera). Y se concluye que esto podría deberse a que no existe un
control estatal dinámico y que las empresas o fincas donde se realizan actividades no cumplen con los requerimientos de
seguridad establecidos. Los resultados de la correlación con Gini, IDH, IDS y Ruralidad cuentan con problemas de
significancia estadística, ya que el análisis de correlación encontró una relación entre la mortalidad por otros accidentes con
la distribución desigual de ingresos, el aumento en las necesidades básicas insatisfechas y el contar con una mayor
proporción de población rural.
x.
Mortalidad infantil: El exceso de riesgo a morir se distribuye en todo el territorio nacional, en poco más del 90% de los
cantones del país. Solo 9 cantones (Hojancha, Guácimo, Matina, La Cruz, Corredores, Sarapiquí, Garabito, Tilarán y San
Pablo) se excluyen de dicha situación. El cantón con mayor exceso de riesgo por mortalidad infantil es Golfito, con 10,44
mayor riesgo que el promedio nacional. Se encontró que la desigualdad de distribución de ingresos y la pobreza son factores
de riesgo para la mortalidad infantil, mientras que la mejora en el Índice de Desarrollo Social mitiga el riesgo de muerte, lo
que se encuentra estrechamente relacionado con educación, participación social y economía. No se observó relación alguna
con las variables de Calidad de Salud Ambiental, Necesidades Básicas Insatisfechas, Desarrollo Humano y Ruralidad. Por lo
tanto, las desigualdades económicas y sociales se determinan como factores de riesgo para la mortalidad infantil.
BIBLIOGRAFÍA
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1.
Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, LEED Green Associate, [email protected].
2.
Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, [email protected].
28
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO
CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO
02-BRA-16092014-IACE-PO
Manases José Bernardo de Lima*
RESUMO
O Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria n ° 1.007 / 2010 que institui a incorporação do Agente de Combate à Endemias (ACE) na
Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de fortalecer as ações de Vigilância em Saúde (VS) junto às Equipes de Saúde da Família (eSF). No
Brasil foram habilitados 723 municípios e 3.080 eSF, nas cinco regiões do país. Obtiveram-se os achados: 149 (20,6%) não cumpriam
com um ou mais dos critérios definidos para habilitação; 2.166 eSF incorporaram o ACE (6,8%); foram previstos R$ 24.998.800,00 para
adesão de 10% das eSF, sendo utilizado apenas 62,9% do valor. O processo de adesão de novas eSF foi suspenso pelo MS. Sugere-se a
redefinição de financiamento; a retomada da discussão tripartite sobre os critérios; conscientização sobre a importância da integração
entre VS e APS para a integralidade do SUS e a incorporação de ACE na eSF como primeiro passo.
Palavras-chave: Agente de Combate às Endemias, Equipe de Saúde da Família.
ABSTRACT
The Ministry of Health (HM) issued the Decree n ° 1007/2010 establishing the incorporation Agent for Combating Endemic Diseases
(ACE) in Primary Health Care (PHC) in order to strengthen the actions of Health Surveillance (SH) together to Teams Family Health (FHt).
In Brazil 723 municipalities and 3.080 FHt were enabled in the five regions of the country. Findings were obtained: 149 (20,6%) did not
meet one or more of the criteria for qualification; 2.166 FHt incorporated the ACE (6,8%); R $ 24.998.800,00 were provided to 10% of
the membership FHt, being used only 62,9% of the value. The accession process of new FHt was suspended by SM. It is suggested
redefinition of financing; the resumption of among the three levels of management discussion on the criteria; awareness about the
importance of integration between SH and PHS for completeness of the SUS and the incorporation of ACE in FHt as a first step.
Keywords: Agent for Combating Endemic Diseases, Family Health Team.
Introdução
A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A
8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de
saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às
necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009).
Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória,
desintegrada e fragmentada. Com vistas à concretização de um sistema de saúde que estivesse baseado em uma nova concepção de
saúde, onde se conhecesse as reais condições de vida, situação de saúde e assistisse, de forma integrada, às necessidades dos
indivíduos, dos grupos e das coletividades. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das
heranças recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos
(CAMPOS, 2003).
Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada,
ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações
ofertadas. Neste sentido, a integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões
ideológicas sobre como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a
forma de atuar dos profissionais de saúde.
Para tentar minimizar este problema e afirmando os compromissos assumidos em Alma-Ata, segundo a qual a APS deveria dar ênfase às
ações de promoção e prevenção alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, de acordo com as necessidades dos grupos
populacionais, sobretudo os prioritários; o Ministério da Saúde (2009) coloca a integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a APS
como condição obrigatória para a construção da integralidade no SUS.
29
Método
Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e
fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque
quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando
método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e
interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e
análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental).
Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo
(SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000).
No estudo original, o tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A
unidade de análise foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da
gestão do SUS. Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões
do país e 6 instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS,
CONASS, CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra).
Para análise do cumprimento dos critérios da Portaria nº 1.007/2010 pelos municípios, foram construídas planilhas em Excel com
inúmero de eSF implantadas e o teto esperado, formações contidas na portaria citada (região, nome do município, população, datas de
homologação da CIB e do Pacto pela Saúde), comparando os dados à análise das portarias publicadas pelo MS em que eram definidos os
municípios com adesão homologada.
Especificamente no que se referindo a este trabalho, às análises feitas em relação à incorporação dos ACE nas eSF no país, foram
analisados 100% dos municípios brasileiros. Isto se deu porque era necessário à análise do cumprimento dos critérios de adesão à
incorporação dos ACE nas eSF para selecionar a área de estudo da pesquisa principal. Par ao estudo principal, era necessário encontrar
os municípios com populações menores de 50 mil habitantes, fora de região metropolitana, e que tivessem o maior valor de PI
(percentual de incorporação de ACE nas eSF) para compor a área de estudo da pesquisa.
Nota 1: O indicador Pi foi dado em percentual e teve o seguinte módulo de cálculo:
Pi = número de eSF a incorporar ACE X 100
Teto de eSF no mesmo ano
Para construção do indicador não foi utilizado o número de eSF implantadas uma vez que a cobertura da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) ainda era muito baixa em muitas áreas do país. Compreendeu-se que o teto de eSF foi o indicador, do ponto de vista da cobertura
da ação de VS, mais próxima da realidade e necessidade local. Ainda porque o ideal é que 100% da população sejam cobertas por ações
de VS, sobretudo nas relacionadas ao controle de endemias e na identificação e intervenção nos determinantes e condicionantes da
saúde.
Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM –
Manaus e Borba; PA – Belém e Santa Luzia do Pará; RO – Porto Velho e Santa Luzia D’oeste; PE – Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA –
Salvador e Aporá; CE – Fortaleza e Ocara; SE – Aracajú; GO – Goiânia e Edéia; MT – Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito
Federal; SP – São Paulo e Quatá; RJ – Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG – Belo Horizonte e Mato Verde; ES – Vitória e Mantenópolis;
RS – Porto Alegre e Porto Xavier; ePR – Curitiba e São Jerônimo.
Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE 0023.0095.000-11. Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação
Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília – DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de 2011.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração
O Termo “Atenção Primária em Saúde” é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica
adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de “Primary Health
Care (PHC)”, referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1978.
Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo “atenção médica primária”, o
qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção.
30
Na visão de Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil “reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de
banalização”. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo.
Atenção primária diz-se respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade - “o significante primário quer referirse ao complexíssimo princípio da APS, o do primeiro contato (MENDES, 2005 p.2). Compreende-se que tal discussão não seja apenas
uma “questão de gosto” ou “opção desinteressada” por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há fundamentos diferentes
entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma. O autor apresenta como
um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema, especialmente quando se trata de APS, prevalecer percebido na
sociedade como um sistema para pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade.
A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nass ações de promoção e prevenção
alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é
representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um “conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que
abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da
saúde” (STARFIEL, 2002 p 203).
Vigilância em Saúde: perspectiva da integração
Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao
adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do
setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado
através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007).
No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo
definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de
forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010
– Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças.
O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica
01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de 1999. O normativo definia as competências da
União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento
fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde.
As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco;
vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST)
também foram incorporadas à VS.
A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de
atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de
planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o
objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº
3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento.
De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e,
segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor,
esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle
aplicadas. Passando a ter uma compreensão mais ampliada a partir da década de 1950, entendido na perspectiva do acompanhamento
sistemático de eventos da à saúde da população. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o
propósito de aprimorar as medidas de controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de
pacientes com doenças ditas “pestilenciais”.
Sem a pretensão do reducionismo sobre as reflexões feitas pelo autor, no que se refere ao desenvolvimento histórico do conceito e da
aplicação da VS, percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas
(1998): A primeira concepção define VS no sentido de “Análise de Situação de Saúde”. Sua maior contribuição está na ampliação e
fomentação do Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de “Integração Institucional entre a
Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA)”; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma “Proposta de Redefinição
das Práticas Sanitárias”.
31
Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que
embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão
técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um “Modelo Assistencial Alternativo”. O segundo aspecto da VS como proposta
de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto
“Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde”.
E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo
Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com
o normativo citado, “a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de
doenças e agravos à Saúde”. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas
de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério.
Atualmente, foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para
execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema
Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de
22 de dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como
complicador, do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar
especificamente da integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores.
Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº
1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a
definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de
forma específica, não induzindo-a.
Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde
Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do
modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as eSF, a partir das
ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e
intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a
construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas.
Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da
população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a
integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a
participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009).
A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais
que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do
conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de
saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos
processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012).
A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do
modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS.
Incorporação dos ACE nas eSF
No Brasil não há consenso com relação a melhor nomenclatura para designar os trabalhadores do SUS que atuam diretamente ligados
ao fatores ambientais, mas especificamente ao combate às endemias. No entanto, suas atribuições forma definidas na Lei nº 11.350, de
5 de outubro de 2006. De acordo com seu Art. 4, o ACE tem como atribuição o exercício de atividades de vigilância, prevenção e
controle de doenças e promoção da saúde, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor de
cada ente federado.
A Portaria nº 1.007/2010/GM/MS institui a incorporação dos ACE na APS, visando fortalecer as ações de VS juntos às eSF, definindo
critérios para essa incorporação. Esta estratégia é definida nas diretrizes para integração entre essas áreas como a primeira medida
indutora dentro do processo de integração. De acordo com o Art. 2º desta portaria, a incorporação pressupõe a reorganização dos
processos de trabalho, com integração das bases territoriais do Agente Comunitários de Saúde (ACS) e do ACE, com definição de papéis
e responsabilidades, e a supervisão do ACE pelos profissionais de nível superior da eSF.
32
A habilitação de municípios, junto ao MS, para recebimento de incentivos financeiros federais estará condicionada aos critérios
definidos no Art. 5º, e são eles: I – Municípios que tenham aderido ao Pacto pela Saúde, por meio da Homologação dos Respectivos
Termos de Compromisso de Gestão; II – Municípios conforme cobertura de estimada de saúde da Família e porte populacional: : a) até
10 mil habitantes, ter 100% de cobertura de eSF; b) de 10.001 a 50.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 80%; c) de 50.001 a
100.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 60%; d) de 100.001 a 500.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 40%; e)
mais de 500.000 habitantes, ter cobertura mínima de 30%; e Parágrafo Único – que define: municípios com até 50.000 habitantes
somente serão elegíveis para habilitação caso optem por incorporar o ACE a todas ESF do Município.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os recursos para o financiamento da proposta deveriam ser custeados pelo MS, através do componente Piso de Atenção Básica Variável
– PAB Variável, do Bloco da Atenção Básica, sendo orçado para o ano de 2010 um montante de R$ 24.998.400,00 (vinte e quatro
milhões, novecentos e noventa e oito mil e quatrocentos reais) para o país, distribuídos aos estados de acordo com sua cobertura de
eSF. O Brasil possuia 31.956 (trinta e um mil novecentos e cinqüenta e seis) implantadas, e tinha um teto de equipes a ser implantada
de 79.548 (setenta e nove mil, quientos e quarenta e oito), portanto, o percentual de população coberta pelas eSF do país em 2010 foi
de 52,23%. Até fevereiro de 2012 o país tinha um teto de 79.794 eSF e possuía 32.498 implantadas, com cobertura de 53,75% da
população.
Foram previstos R$ 1.948.800,00 (um milhão, novecentos e quarenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Norte, correspondente a
7,8% dos recursos previstos e igualmente concentra 7,8% (2486) das eSF implantadas no país; R$ 10.188.800,00 (dês milhões, cento e
oitenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Nordeste, correspondente a 40,8% dos recursos previstos e igualmente concentra
40,8% (13.058) das eSF implantadas no país ; R$ 1.731.200,00 (um milhão, setecentos e trinta e um mil e duzentos reais) para Região
Centro-Oeste, correspondente a 6,9% dos recursos previstos e concentra 7,1% (2278) das eSF implantadas no país; R$ 7.654.400,00
(sete milhões, seiscentos e cinquenta e quatro mil e quatrocentos reais) para Região Sudeste, correspondente a 30,6% dos recursos
previstos e concentra 30,4% (9.763) das eSF implantadas no país; e R$ 3.475.200,00 (três milhões, quatrocentos e setenta e cinco mil e
duzentos reais) para Região Sul, correspondente a 13,9% dos recursos previstos e concentra 13,7% (4.371) das eSF implantadas no país.
Observa distribuição dos recursos financeiros na Tabela 1.
A Portaria Nº 611/2010/SAS/MS, publicada em novembro, foram habilitados 685 municípios e 2953 eSF, com um total de recursos a ser
repassado de R$ 22.296.200,00 (vinte e dois milhões, duzentos e noventa e seis mil e duzentos reais) no país; e na Portaria Nº
753/2010/SAS/MS, publicada em dezembro, foram habilitados 35 municípios e 131 eSF, com um total de recursos de R$ 1.001.600,00
(um milhão, um mil e seiscentos reais) no país.
Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF
Situação do Financiamento da Habilitação
Região / UF
NORTE
RO
AM
PA
AC
AP
RR
TO
NORDESTE
PE
BA
CE
SE
AL
MA
PB
RN
PI
Recurso
Previsto
1.948.800,00
185.600,00
422.400,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
313.600,00
10.188.800,00
1.500.800,00
2.064.000,00
1.462.400,00
454.400,00
614.400,00
1.456.000,00
1.033.600,00
710.400,00
892.800,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 611 de 2010
1.926.400,00
172.800,00
419.200,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
307.200,00
9.468.000,00
1.446.400,00
2.057.600,00
1.420.800,00
451.200,00
613.600,00
1.456.000,00
1.033.600,00
700.800,00
288.000,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 753 de
2010
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
640.000,00
0,00
0,00
38.400,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
601.600,00
Total de
Recurso
utilizado
2010
1.926.400,00
172.800,00
419.200,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
307.200,00
10.108.000,00
1.446.400,00
2.057.600,00
1.459.200,00
451.200,00
613.600,00
1.456.000,00
1.033.600,00
700.800,00
889.600,00
Saldo
Recurso
Utilizados
Portaria
136/2011
Total de
Recurso
Elegíveis
22.400,00
12.800,00
3.200,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6.400,00
80.800,00
54.400,00
6.400,00
3.200,00
3.200,00
800,00
0,00
0,00
9.600,00
3.200,00
1.232.000,00
134.400,00
419.200,00
307.200,00
0,00
60.800,00
12.800,00
297.600,00
5.900.100,00
1.379.200,00
1.257.600,00
1.008.000,00
0,00
501.700,00
342.400,00
384.000,00
224.000,00
803.200,00
1.42.800,00
134.800,00
419.200,00
412.800,00
102.000,00
51.200,00
12.800,00
288.000,00
6.683.500,00
1.446.400,00
1.264.000,00
1.132.000,00
0,00
604.100,00
438.400,00
384.000,00
592.200,00
822.400,00
Saldo
Elegíveis
528.000,00
50.800,00
3.200,00
307.200,00
6.800,00
67.200,00
67.200,00
25.600,00
3.505.300,00
54.400,00
800.000,00
330.400,00
454.400,00
10.300,00
1.017.600,00
649.600,00
118.200,00
70.400,00
33
Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF
Situação do Financiamento da Habilitação
Região / UF
CENTROOESTE
GO
MT
DF
MS
SUDESTE
SP
RJ
MG
ES
SUL
RS
PR
SC
BRASIL
Recurso
Previsto
1.731.200,00
864.000,00
454.400,00
73.600,00
339.200,00
7.654.400,00
2.643.200,00
1.222.400,00
3.340.800,00
448.000,00
3.475.200,00
985.600,00
1.411.200,00
1.078.400,00
24.998.400,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 611 de 2010
Recurso
utilizado
Portarias
nº 753 de
2010
1.652.000,00
860.800,00
452.000,00
0,00
339.200,00
6.767.800,00
1.772.800,00
1.209.400,00
3.337.600,00
448.000,00
2.482.000,00
83.200,00
1.403.600,00
995.200,00
22.296.200,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
361.600,00
278.400,00
0,00
83.200,00
1.001.600,00
Total de
Recurso
utilizado
2010
1.652.000,00
860.800,00
452.000,00
0,00
339.200,00
6.767.800,00
1.772.800,00
1.209.400,00
3.337.600,00
448.000,00
2.843.600,00
361.600,00
1.403.600,00
1.078.400,00
23.297.800,00
Saldo
79.200,00
3.200,00
2.400,00
73.600,00
0,00
886.600,00
870.400,00
13.000,00
3.200,00
0,00
631.600,00
624.000,00
7.600,00
0,00
1.700.600,00
Recurso
Utilizados
Portaria
136/2011
1.098.000,00
723.200,00
298.000,00
0,00
76.800,00
5.321.400,00
1.376.000,00
966.200,00
2.646.400,00
332.800,00
2.171.800,00
195.200,00
1.243.800,00
732.800,00
15.723.300,00
Total de
Recurso
Elegíveis
1.565.600,00
860.800,00
365.600,00
0,00
339.200,00
6.509.333,33
1.772.800,00
1.209.400,00
3.087.200,00
439.933,33
2.467.800,00
220.800,00
1.308.000,00
939.000,00
18.647.033,33
Saldo
Elegíveis
165.600,00
3.200,00
88.800,00
73.600,00
0,00
1.145.066,67
870.400,00
13.000,00
253.600,00
8.066,67
1.007.400,00
764.800,00
103.200,00
139.400,00
6.351.366,67
Em 2010 foram habilitados no Brasil 723 municípios e 3.080 ESF, das cinco Regiões do país. Não foram habilitados municípios nos
estados de Sergipe e no Distrito Federal. Os achados demonstraram que dos 720 municípios habilitados, 91,25% (657) possuíam
população menor que 50 mil habitantes e que 53,47 (385) desses tinham população menor de 10 mil habitantes. Os municípios entre
50.001 e 100 mil habitantes representaram 4,2%, municípios com população entre 100.001 e 500 mil habitantes representaram 3,8% e
os municípios com mais de 500 mil representaram apenas 0,8% das habilitações de municípios. No entanto os municípios com mais de
500 mil habitantes concentraram o número maior de eSF habilitadas.
Percebe-se que a média brasileira de municípios existentes habilitados para recebimento de recursos referente a inserção do ACE nas
eSF foi de 12,9%. As regiões do país com maior proporção de municípios habilitados com a incorporação dos ACE foi o Norte com 14,7%
(66 municípios), seguida do Nordeste com 13,7% (245 municípios). Os demais percentuais foram: Sudeste com 12,6% e as regiões
Centro-oeste e Sul com igualmente 12%. Os valores demonstram uma relativa homogeneidade na distribuição das habilitações, também
com maior presença nos municípios de regiões mais pobres do país.
No que se refere à distribuição do percentual de eSF existentes habilitadas para incorporação dos ACE, os achados demonstram que no
Brasil a média de eSF habilitada é de 3,9% (3.084). A região com maior percentual de eSF com incorporação de ACE foi o Nordeste, com
5,6% do teto de eSF, em primeiro lugar também em relação ao número absoluto de eSF habilitadas (1.224), seguido do Centro-Oeste
com 4% (230 eSF habilitadas). A distribuições das homologações de adesões da incorporação do ACE nas eSF se deu no país das seguinte
forma, em cada estado, considerando o número de municípios e o número de eSF, respectivamente: AC (3 e 16), AL (9 e 76), AM (2 e
61), AP (6 e 15), BA (26 e 290), CE (33 e 148), ES (10 e 67), GO (23 e 130), MA (52 e 161), MG (79 e 455), MS (13 e 53), MT (20 e 47), PA
(16 e 75), PB (47 e 117), PE (11 e 206), PI (16 e 101), PR (76 e 197), RJ (22 e 189), RN (41 e 74), RO (9 e 18), RR (6 e 9), RS (18 e 56), SC
(49 e 163), SE (13 e 47), SP (99 e 277) e TO (24 e 32).
Os estados que apresentaram o maior percentual de municípios habilitados foram: Roraima com 40% dos municípios existentes
habilitados, Amapá (37,5%), o Rio Grande do Norte (24,6%), o Rio de Janeiro (23,9%) e o Maranhão (24,6%). E os estados com menor
maior percentual de municípios habilitados foram: Distrito Federal (não houve habilitação) – lembrando que o DF se configura a
atribuições de UF e de município e que também apresentava, no momento do estudo, o menor percentual de cobertura de eSF no país
–, seguido do AM com 3,2%, o RS com 3,6%, PE com 5,9% e a BA com 6,2%.
Todavia, após análise dos critérios para habilitação, tendo como fontes para população o DATASUS e para cobertura ESF o DAB/SAS/MS,
obtiveram os achados a seguir que apontam para a identificação de irregularidade no processo de adesão que não foram identificados
pelas CIB em cada estado e nem pelo próprio MS. Dos 723 municípios habilitados no país, 149 (20,6%) não cumpriam com algum ou
mais de um dos critérios definidos para habilitação. E das 3.084 eSF habilitadas no Brasil, apenas 2540 eram elegíveis para habilitação.
As demais (17,7%) não descumpriam os critérios.
34
Foram identificadas 152 irregularidades, pois alguns municípios às vezes apresentaram mais de uma irregularidade, das quais se podem
apresentar os seguintes achados: 13 municípios de SE (100% dos municípios habilitados) e 3 municípios de MG não tinham sequer
aderido ao Pacto pela Saúde (Homologação) até a data de publicação da portaria que os habilitavam para receber recursos da
incorporação dos ACE nas eSF; 19 municípios, dos respectivos estados, não cumpriam com critério II (a) – tinham até 10 mil habitantes e
não possuíam 100% de cobertura de eSF – sendo eles: RO (1), PA (1), AP (1), SE (1), MA (1), PB (1), PI (1), RN (2), TO (1), PR (3) e SC (6).
Outros achados demonstram que não houve descumprimento dos critérios II (b, d). Já com relação ao critério II (c), 2 municípios da BA
não atendiam ao mesmo, pois possuíam de 50 mil a 100 mil habitantes e não tinham cobertura mínima de 60% de eSF. E no que se
refere ao critério II (e), um município de SP também não o atendia, pois possuía mais de 500 mil habitantes e não tinha cobertura
mínima de 30% de eSF.
A maior irregularidade foi percebida em relação ao cumprimento do Parágrafo Único do artigo citado, onde determinava que os
municípios com até 50 mil habitantes só poderiam solicitar adesão caso optasse para realizá-la em 100% das eSF existentes. Notou-se
então, que dos 149 municípios irregulares, 114 (76%) foi relacionada ao não atendimento a este critério.
Apenas os estados de AM, AC, PE, AL, GO, ES, PI, TO não apresentaram irregularidade em relação ao Parágrafo Único citado. Sendo
ainda que os cinco primeiros estados mencionados acima, foram os únicos no país que não descumpriram com nenhum dos critérios.
Ressalta-se também que alguns municípios não tinham nenhuma eSF implantada, no momento da adesão, e foram habilitados, a
exemplo do município de Rio Crespo (RO).
Outro fato equivocado encontrado foram os municípios com número de eSF habilitada superior ao número de eSF implantada, a
exemplo: Pau´Darco (PA), Graça (CE), Madalena (CE), Comodoro (MT), Campos Novos Paulista (SP), Santa Maria Madalena (RJ), Bonfim
(MG) e Ferros (MG), Jaiba (MG); e ainda, municípios com número de eSF habilitada superior ao teto de eSFa a ser implantada, definido
para o município pelo MS, de acordo com sua população, a exemplo: Guaramiranga (CE), SudMennucci (SP), Natividade (RJ), Piraí (RJ),
Mucurici (ES), Manfinópolis (PR), Grande Rios (PR) e Jesuítas (PR).
Estes últimos achados, apesar de não comprometer os critérios de elegibilidade para habilitação trazem prejuízos com relação à
distribuição dos recursos totais para a incorporação dos ACE em cada Estado. Como encaminhamento, informou-se ao DAB/MS sobre os
erros acima mencionados. Na tentativa de retificar os erros mencionados, no dia 11 de abril, publicou-se a Portaria Nº 136/2011, com
nova listagem. Com relação a este novo normativo foram identificados 103 municípios que seriam elegíveis e não constavam como
habilitados e 10 municípios, dos diversos Estados, não elegíveis e listados na portaria (ver Tabela 2)
Posteriormente, no que se refere ao repasse dos recursos aos municípios que fizeram adesão, após verificado erros subsequentes, o MS
adotou novos critérios não definidos na Portaria nº 1.007/2010 que ao ser utilizados prejudicaram municípios que anteriormente tinha
sua homologação validada corretamente e beneficiou municípios que não cumpriam com os critérios de credenciamento. E o contrário
também ocorreu. Fato que gerou diversos problemas na legitimidade da estratégia e que enfraqueceu todo seu processo indutivo.
Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios
UF
RO
AM
PA
AC
AP
RR
PE
BA
CE
SE
AL
MA
PB
PI
RN
GO
Adesão
Pacto
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
0
0
Municípios
com até 10
mil
habitantes
(100% cob.
ESF)
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
2
0
Municípios
com 10.001
a 50 mil
habitantes
(80% cob.
ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios com
50.001 a 100
mil habitantes
(60% cob. ESF)
Municípios com
100.001 a 500
mil habitantes
(40% cob. ESF)
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios
com mais
de 500 mil
habitantes
(30% cob.
ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios com
até a 50 mil
habitantes
(Incorporar ACE
em 100% das
ESF implantada)
1
0
7
0
4
4
0
14
6
1
0
31
27
0
2
0
TOTAL
2
0
8
0
5
4
0
16
6
15
0
32
28
1
4
0
35
Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios
UF
MT
DF
MS
TO
SP
RJ
MG
ES
RS
PR
SC
TOTAL
Adesão
Pacto
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
16
Municípios
com até 10
mil
habitantes
(100% cob.
ESF)
0
0
0
1
0
0
0
0
0
3
6
19
Municípios
com 10.001
a 50 mil
habitantes
(80% cob.
ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios com
50.001 a 100
mil habitantes
(60% cob. ESF)
Municípios com
100.001 a 500
mil habitantes
(40% cob. ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios
com mais
de 500 mil
habitantes
(30% cob.
ESF)
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Municípios com
até a 50 mil
habitantes
(Incorporar ACE
em 100% das
ESF implantada)
1
0
1
0
1
1
6
0
5
1
1
114
TOTAL
36
1
0
1
1
2
1
9
0
5
4
7
152
De acordo com as novas regras, o repasse seria realizado via Piso da Atenção Básica Variável (PAB-Variável) – este já era previsto – e
obedeceriam às seguintes mudanças: repasse integral condicionado à manutenção do agente no SCNES durante; todas as competências
mensais de 2011; repasse proporcional de acordo com os meses que o agente esteve cadastrado no SCNES; e o impedido novas
adesões, justificando a necessidade de avaliação desta estratégia. O Ministério passou a utilizar bases de dados populacionais e de
cadastramento no CNES de períodos divergentes aos da adesão, consequentemente, os resultados do cumprimento dos critérios por
cada município sofreram alterações significativas.
As irregularidades, aliadas ao fato da mudança de interesse do MS, especificamente das áreas do DAB e da SVS, e ainda, ao fato da não
garantia de linha de financiamento especifica para o futuro desta medida indutora, resultaram: no pagamento a municípios com adesão
irregular; na falta de pagamento da adesão a municípios que cumpriam com os critérios de adesão, quando de suas homologações; e,
na suspensão do processo de adesão de novos municípios e novas eSF. Tais suspensões tiveram como justificativas por parte do MS os
seguintes fatos: necessidade de disciplinar claramente sobre critérios para o pagamento aos municípios; mudanças na Referência no
Código Brasileiro de Ocupações 5151-20 no CNES.
Como resultado final desta análise, ligado ao objetivo proposto de selecionar a área de estudo (municípios com menos de 50 mil
habitantes, fora de região metropolitana e com maior valor de PI) para a pesquisa original “Integração entre a Vigilância em Saúde e a
Atenção Primária em Saúde no Brasil: desafios para sua consolidação”, conforme estabelecido no processo metodológico e os
resultados da análise apresentados acima, foram selecionados os estados e municípios para o estudo original, com seus respectivos
valores de PI : AM – Manaus (PI=7,18%) e Borba (PI=64,29%); PA – Belém (PI=0) e Santa Luzia do Pará (PI=100%); RO – Porto Velho
(PI=0) e Santa Luzia D’oeste (PI=75%); PE – Recife (PI=0), Lagoa do Carro (PI=100%) e Pedra (PI=100%); BA – Salvador (PI=0) e Aporá
(PI=75%); CE – Fortaleza (PI=0) e Ocara (PI=100%); SE – Aracajú (PI=0); GO – Goiânia (PI=0) e Edéia (PI=100%); MT – Cuiabá (PI=0) e Vila
Bela da Santíssima Trindade (PI=66,67%); Distrito Federal(PI=0%); SP – São Paulo (PI=0) e Quatá (PI=80%); RJ – Rio de Janeiro (PI=0) e
Paraíba do Sul (PI=100%); MG – Belo Horizonte (PI=0) e Mato Verde (PI=100%); ES – Vitória (PI=0) e Mantenópolis (PI=100%); RS – Porto
Alegre (PI=0) e Porto Xavier (PI=80%); ePR – Curitiba (PI=0) e São Jerônimo (PI=100%).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a
ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de
vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a
integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009.
Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham
trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos
ACE nas eSF. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas eSF, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade
desta integração.
Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas eSF, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o
processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço
investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se
refere à Integração da VS com a APS.
O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para
sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como
também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas eSF como principal medida indutora da integração
entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS.
Neste sentido, sugere-se , desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de
discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos
critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis.
REFERÊNCIAS
BABBIE, E. Métodos de pesquisas de Survey. Tradução de Guilherme Cezarino. Belo Horizonte: Editora UFMG, 1999.
BATISTELLA, Carlos.Vigilância em Saúde. Em:
http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/vigsau.html
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37
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* Manases José Bernardo de Lima, E-mail: [email protected].
Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela
UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela
ECPPBG/TCE – PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS – PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ
(incompleto) e pela Universidade San Carlos – USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico
Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco;
Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela
EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em
Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde,
com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e
Tutor; e como Palestrante.
A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em
particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e
do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
38
EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
02-CRC-30092014-EAIA-PO
Dr. Ronald Leiva Roldán.
1Médico
Asistente Hospital Nacional de la Mujer (HOMACE), Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Profesor Ad honrem
Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica (UCR).
[email protected] // www.facebook.com/consusaludcr.
Palabras Claves: EBAIS (Equipo Básico de Atención Integral en Salud), Atención Integral en Salud, Primer nivel de Atención. CCSS (Caja
Costarricense del Seguro Social).
Resumen:
EBAIS en el Aula, realmente es una iniciativa que pretende ampliar la cobertura de atención en salud hacia los centros educativos,
mejorando las condiciones de atención mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad. Crea un espacio de consulta y
educación en salud para población adolescente sana y promoviendo estilos de vida saludable. Se crea una metodología sencilla y
estructurada que sirve como guía para la replicación de proyectos semejantes en poblaciones similares. Es evidente como la
implementación de programas de proyección social fuera de los centros de atención medica incrementan significativamente la
cobertura y optimizan la atención en el sector salud.
Introducción:
“Rompiendo un Paradigma”, esa es la frase con la que se puede relacionar directamente el origen de este proyecto.
El sistema de atención en salud nacional1, es, en este caso el paradigma en cuestión, un paradigma donde “el paciente” acude al centro
de salud buscando “sentirse mejor”, procurando ser atendido por un médico, quien con sus preguntas y su examen físico llegara a un
diagnóstico y de acuerdo con este, proporcionará tratamiento y/o curación en el mejor de los casos.
Ese sistema es el paradigma que fue enseñado y que tenemos estructurado en nuestras mentes, ese es el modelo al que estamos
acostumbrados, ese es el método que aprendimos y que aceptamos, un sistema que incorporamos dentro de nuestra vida sin
confrontarlo, asumiendo que es una verdad absoluta o en este caso, que es el único modelo de atención en salud.
A sabiendas de que el sistema actual ejemplifica una mutación de los principios básicos establecidos con la creación de los EBAIS1
(Equipo Básico de Atención Integral en Salud) en el primer nivel de atención en salud de este país, nace la idea del “EBAIS en el aula”,
retomando la “atención integral” como eje central y recordando la importancia del Equipo (médico, enfermera, farmacéutico, asistente
técnico en atención primaria) con su vínculo directo con la comunidad en riesgo de enfermar.
Este proyecto pretende romper el paradigma de atención en salud que dictaba la direccionalidad de la atención donde el paciente
enfermo, buscaba al centro de salud para que el médico le curarse, un paradigma social que establece los centros de atención en salud
como el nicho de atención, tratamiento y curación de enfermedades, donde la promoción, la prevención y la educación en salud fueron
relevados a un segundo plano.
El primer paso para romper este paradigma fue “EBAIS en el Aula” cambiando las clínicas por los colegios, el consultorio por las aulas,
los pacientes enfermos por adolescentes sanos, las pastillas y jarabes por preguntas y respuestas, cambiando los tratamientos y
curaciones por prevención, promoción y educación en salud.
Objetivo General:

Ampliar la cobertura de salud del EBAIS de Santa Elena dentro de los centros educativos mejorando los índices de atención y las
condiciones de salud mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad.
Objetivos Específicos:




Crear un espacio de consulta y educación en salud para población adolescente sana.
Implementar educación en Prevención y Promoción de la salud para poblaciones específicas.
Promover estilos de vida sanos.
Incentivar conductas sexuales saludables.
39



Mejorar la educación en higiene personal.
Tamizar principales problemas en población de niños y adolescentes.
Abordar patologías de relevancia epidemiológica.
Metas
Aumentar los índices de atención adolescente en la comunidad de Santa Elena.
Brindar una atención integral en salud desde un punto de vista promocional y preventivo con la educación en salud como eje de
contenido principal.
Crear un espacio fuera del EBAIS para la atención de adolescentes sanos.
Indicador
Consulta: 1° vez en el año de población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por embarazos adolescentes.
Consultas por ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por IVRS (Infección de Vía Respiratoria Superior) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Población beneficiada
Población adolescente de 10 años a los 19 años.
Padres, madres, hermanos/as, y familiares del núcleo familiar.
Comunidad de Santa Elena.
Población adolescente TOTAL de la Comunidad de Santa Elena: 387 adolescentes (18.3% de la población total).
Población total de la comunidad de Santa Elena: 2117 habitantes.
Metodología
Coordinación de visita a centros educativos con administración de cada centro:



Se visitarán centros educativos con el fin de explicar el proyecto.
Se coordinará la visita y la metodología de abordaje en el centro educativo.
Se solicitará una lista con la población estudiantil con el fin de fraccionar la población en grupos para un adecuado manejo para
programar las visitas y consultas.
Programación de visitas a centros educativos



Una vez con las listas de los centros educativos fraccionados, se prepara todo el material necesario para dar las charlas y dar
consulta in situ a la población captada.
Sondeo de población a abordar.
Valorando las edades, estado del desarrollo físico y cognitivo, se programarán las visitas, con el fin de enfocar la metodología
educativa más idónea así como enlazar el tema principal de interés.
Valoración de principales temas de interés en la población foco.


Dentro del tamizaje que se hará previamente a la visita al centro educativo, se valorará en forma conjunta con personal de la
institución y representantes de la población estudiantil los principales temas de interés para cada población.
El centro educativo se encargará de censar por medio de una encuesta los principales temas de interés.
40
Charla de temas de interés.




Duración la de charla cincuenta minutos.
El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y la exposición de charlas en forma conjunta con las necesidades que el Centro
Educativo presente.
La charla no tendrá una duración mayor a los treinta minutos.
Se dejará un espacio abierto de veinte minutos para aclarar dudas preguntas y sugerencias.
Actividad de Cierre.


Duración cincuenta minutos
El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y desarrollo de una Actividad de cierre de la charla que integre y genere un
reforzamiento positivo con cada grupo. También se podrá coordinar para lograr contar con la colaboración de otros profesionales
(nutricionistas, farmacéuticos, internos universitarios, trabajadoras sociales, IAFA, etc) de acuerdo a las necesidades que el
proyecto exija.
Consulta in situ de población captada.





Una vez definida la población con la que se va a trabajar se preparará el material necesario para realizar una consulta posterior a la
charla donde se trabaje crecimiento y desarrollo, o control adolescente de acuerdo con el caso.
Simultáneamente se proyectará una película con una duración de una hora y treinta minutos y se citaran de dos en dos a los
estudiantes para la atención médica. Luego de la atención, se reincorporaran al grupo.
La consulta incluirá un abordaje médico en ETS, embarazo adolescente, métodos de planificación y un abordaje por parte de
enfermería y estilos de vida saludable, lavado de manos e higiene personal inicialmente.
La atención médica será integral, con una duración de cinco a diez minutos. En caso necesario de que alguno de los estudiantes
requiera un abordaje más a fondo se citará para consulta en el EBAIS.
Posteriormente, de acuerdo con el tamizaje realizado por los centros educativos, se ampliará la cobertura de temas de acuerdo a
las necesidades de cada centro.
Método de recolección de datos y Análisis
Base de Datos Área de Salud Coto Brus (EBAIS Santa Elena):




Consultas 1° vez en el año
Edades 10 -19 años cumplidos a la fecha de la atención.
Total de la Población Adolescente
Total de la Población Santa Elena
Tabulación de datos en Excel, con ponderación en dos columnas para “periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente”
según mes.Comparación numeral directa de datos para periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente según mes.
Análisis Grafico de datos.
Temas a abordar:










Educación en salud.
Salud sexual y reproductiva.
Enfermedades de Transmisión Sexual.
Métodos de planificación.
Embarazo adolescente.
Estilos de vida saludable.
Nutrición.
Actividad física.
Fumado.
Alcoholismo.
41
Datos
Número de adolescentes atendidos en el Año 2011 en el EBAIS de Santa Elena y número de adolescentes atendidos en el año 2012 en el
EBAIS de Santa Elena y mediante el Proyecto “EBAIS en el Aula”.
Mes
Año_2011
Año_2012
Enero
41
59
Febrero
58
48
Marzo
53
50
Abril
16
34
Mayo
28
30
Junio
23
36
Julio
12
25
Agosto
11
21
Septiembre
8
31
Octubre
16
18
Noviembre
18
20
Diciembre
4
0
Total
288
372
%
74,41
96,12
Fuente2: Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
42
Distribucion de Adolescentes Atendidos por mes durante el año 2011 y
2012 EBAIS Santa Elena, San Vito, Coto Brus
70
43
Adolescentes atendidos
60
50
40
30
Año_2011
Año_2012
20
10
0
Fuente2: Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
Resultados







Población de Adolescentes atendidos período Enero 2011 – Diciembre 2011: 288
Población de Adolescentes atendidos período Enero 2012 – Noviembre 2012: 372
Diferencia Población de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 84
Población de Adolescentes Total: 387
Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2011 – Diciembre 2011: 74.41%
Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2012 – Noviembre 2012: 96.12%
Diferencia Porcentaje de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 21.71%
Discusión:





Se evidencia una mejor capitación de adolescentes durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el
año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
Es importante detallar que durante los meses de febrero y marzo, meses durante los cuales la atención de adolescentes en el 2011,
supero la cantidad de adolescentes atendidos durante eses mismo periodo en el 2012, el programa de EBAIS en el Aula no había
sido instaurado, y que el dato comparativo se basa en la igualdad de método de atención tradicional, evidenciando que durante
estos meses la consulta adolescente es alta en comparación con el resto del año. Estos datos numéricos de consulta se pueden
justificar debido a que las ayudas sociales estatales exigen el comprobante de atención médica que solo el EBAIS puede proveer.
Existe un incremento de 84 adolescentes atendidos durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el
año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
Existe un incremento del 21.71% de la población adolescente atendida durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en
comparación con el año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
La modificación en el paradigma de atención para la población adolescente de Santa Elena de Pittier de San Vito de Coto Brus
evidencia una mejoría en la captación de la población meta.
Conclusión:
La instauración de un programa de atención en salud para poblaciones específicas, que rompa con los paradigmas tradicionales de
consulta es una buena opción si se pretende aumentar la cobertura de atención en centros de “Primer Nivel de Atención”. En el caso
específico del proyecto “EBAIS en el aula”, se evidencia como con la creación de una nueva opción que se enfoque en la promoción y
prevención de la salud y en la atención de adolescentes sanos incrementa no solo los criterios de cuantificación de cobertura en
población adolescente, sino que es un ejemplo de la magnitud de las implicaciones sociales de los sistemas de salud y sus repercusiones
en la población beneficiada.
Valor Agregado
Dentro de lo que se podría denominar como “Valor Agregado” del proyecto podríamos incluir los programas “hijos” que nacieron,
producto de la intervención y el cambio de paradigma. No es parte de este proyecto detallar cada uno de estos, sin embargo es
importante enumerarlos como símbolo de la magnitud del proyecto “EBAIS en el Aula”
Programas “hijos”:





Programa Educación, Salud y Movilidad Social.
Programa Comité Integral Adolescente.
Programa Salud Integral y Estilos de Vida Saludables.
Programa Medico en su Hogar.
Proyecto Educación Física y Salud Integral.
Bibliografía
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Pedro, Costa Rica: Editorial Universidad de Costa Rica.
Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
44
LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN
POBLACIÓN MIGRANTE CON VIH EN COSTA RICA
02-CRC-31082014-CPPD-PO
Autora: Karina Warner Cordero*1
I.Resumen:
El siguiente artículo corresponde a un análisis de la política pública en salud para la atención las personas con VIH SIDA en Costa Rica
desde el enfoque de los derechos humanos, y la brecha en su implementación, manifestada en la violentación de este derecho de las
poblaciones migrantes.
La misma se acompaña del análisis de tres situaciones sociales atendidas en el Programa de atención social de VIH SIDA del Hospital San
Juan de Dios.
Finalmente se realiza una reflexión orientada hacia los retos de los actores públicos y privados en la gestión de la política pública para la
protección del derecho a la salud, especialmente de aquellas personas más vulnerabilizadas.
Palabras claves:
VIH SIDA – derecho a la salud - población migrante - políticas públicas
II. Introducción:
El VIH sida es una enfermedad de carácter pandémico que ha afectado las diferentes esferas de la vida de la población y de los Estados
en general.
La calidad de vida y la salud de las personas con VIH esta mediada por el acceso a los servicios de salud, el tratamiento antirretroviral y
las condiciones de vida (determinantes sociales de la salud) que favorezcan o impidan la construcción de su salud.
Es así como los Estados de los diferentes países deben crear y ejecutar políticas públicas que favorezcan la calidad de vida de la
población portadora del virus, de manera tal que se proteja el derecho a la salud como parte del conjunto de derechos humanos.
En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social otorga la atención en salud (incluida la medicación) a las personas que estén
cubiertas por algún modelo de aseguramiento social, excluyendo a aquellas que no cumplen con este requisito.
En el caso de las personas migrantes cuya posibilidad de acceder a un seguro social (de acuerdo a la normativa institucional y nacional)
descansa únicamente en la condición de estar aseguradas de manera directa o ser residentes costarricenses, situación que no se cumple
en la mayoría de la población migrante, generando una exclusión de los sistemas de salud, en detrimento de su calidad de vida, lo cual
se expone a continuación.
III.Métodos:
Para la realización de esta investigación se realizó una revisión documental de aquellos documentos constitutivos de la política pública
vinculada con el acceso de la atención en salud de las personas migrantes, específicamente la Política Migratoria Integral para Costa
Rica, la Ley General de Migración y Extranjería, y su Reglamento, el Reglamento de Seguro de Salud de Costa Rica, La Ley General sobre
VIH SIDA y su Reglamentos y la Política Nacional para el VIH SIDA en Costa Rica. Además se revisaron registros de intervención
profesional de Trabajo Social del Hospital San Juan de Dios para la atención de personas con VIH SIDA.
Finalmente se realizó entrevistas no estructuradas a tres personas migrantes portadoras del VIH atendidas en este centro de salud, para
recuperar vivencias vinculadas con este tema.
IV.Resultados:
El VIH SIDA es un tema relacionando a la salud pública que ha trascendido las esferas biológicas de la enfermedad, pues más allá de su
carácter epidemiológico de pandemia, su asociación innegable a los determinantes sociales de la salud ha trastocado las barreas
políticas, sociales, culturales y económicas de los países en el mundo.
Desde inicios de la década de 1980, la enfermedad avanzó rápidamente, convirtiéndose en una situación de salud-enfermedad que
demandó respuestas de manera urgente y eficiente a los diferentes sistemas de salud a nivel mundial.
*1 Licenciada en Trabajo Social, Universidad de Costa Rica. Master en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la salud, Universidad de Costa Rica.
Trabajadora social de la Clínica de VIH SIDA del Hospital San Juan de Dios. Teléfono 25478791. Correo electrónico: [email protected]
45
A nivel macro, se puede señalar que según ONUSIDA (2010) estimó que hay 33,3 millones [31,4 millones-35,3 millones] de personas que
viven con el VIH para finales de 2009, en comparación con 26,2 millones [24,6 millones- 27,8 millones] en 1999 con un aumento del 27%
para la población mundial.
En relación a las muevas infecciones, esta Organización encontró una disminución en la incidencia de la enfermedad:
En 2009, se estimaba que había 2,6 millones [2,3 millones-2,8 millones] de personas que se infectaron con el VIH. Esto es cerca de una
quinta parte (19%) menos de los 3,1 millones [2,9 millones-3.4 millones] de personas se infectaron en 1999, y más de un quinto (21%)
menor que el estimado 3,2 millones [3,0 millones-3.5 millones] en 1997, año en que alcanzó su máximo anual de nuevas infecciones.
(UNAIDS, 2010).
Por lo tanto se cree que en 33 países la incidencia del VIH ha disminuido cerca de un 25% entre el año 2003 y 2009, aunque en algunos
países continúa el aumento de los casos de personas con VIH, como en África Subsahariana.
ONUSIDA indica que aunque el número anual de nuevas infecciones por el VIH ha tenido un declive desde finales de la década de 1990,
esta disminución está nivelada por la reducción de muertes relacionadas con SIDA debido al significativo acceso a la terapia
antirretroviral en los últimos años. (UNAIDS, 2010).
Para Costa Rica, según datos del Informe Nacional sobre Progresos de la Respuesta Nacional al VIH (2010), para el año 2008 la
incidencia de VIH fue de 5.9 por 100.000 habitantes.
Aunado a ello, desde el enfoque de la producción social de la salud se denota la importancia para la salud pública en su investigación e
intervención, pues la consideración del análisis y la intervención de los determinantes sociales se convierte en un llamado ineludible.
Lo anterior se fundamenta desde la génesis del SIDA, donde el aspecto social ha transvasado la enfermedad al asociarse a una serie de
mitos sobre su transmisión, así como a estigmas y prejuicios sobre la población portadora del virus; generando un imaginario social
ampliamente distorsionado, que ha provocado situaciones de discriminación y violación de los derechos.
Así mismo, como sucede con muchas otras situaciones de salud-enfermedad, los determinantes sociales han jugado un papel definitorio
en el perfil epidemiológico del VIH, pues son las poblaciones con ciertas condiciones sociales (principalmente expuestas a la
vulnerabilidad generada por la exclusión) las más sensibles al contagio del virus.
Situaciones asociadas a las expresiones de la violencia estructural como la pobreza, la exclusión social y la migración han sido
condicionantes para que las poblaciones que enfrentan estos flagelos sociales, se hallen más vulnerables ante esta enfermedad.
Es decir, son las mismas situaciones de pobreza, de discriminación y de exclusión las que predisponen a las personas a enfermarse (y
morirse) en mayor medida a otras clases sociales, pues disponen de menos recursos materiales, peor (o nula) atención sanitaria, y tiene
más factores de de vulnerabilidad que desmejoran su salud:
Algo parece evidente,. La enfermedad y la muerte están mal repartidas, la salud no se distribuye equitativamente. (…) Las clases sociales
más desfavorecidas, los pobres, los explotados, los trabajadores precarios, las mujeres... los de abajo; los desempleados, los emigrantes,
los excluidos... los de afuera, sufren en carne propia la peor epidemia de nuestro tiempo: la desigualdad social (Benach & Muntaner,
2005)
Es así, como esta enfermedad y sus implicaciones estructurales se han convertido a nivel internacional y nacional en foco de amplias
discusiones, acuerdos y políticas públicas que intentan brindar una respuesta oportuna a la pandemia.
Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, han establecido
como norte en su quehacer en la atención de la enfermedad la eliminación o disminución de las barreras políticas, económicas y
culturales que incidan en el no acceso a la salud como un derecho de la población con VIH.
Según las Naciones Unidas (2000), para que los Estados garanticen el derecho a la salud se requiere que se cumpla con cuatro
requisitos:

Disponibilidad: el contar con suficientes centros establecimientos, servicios y bienes públicos de salud, estos se ven afectados en
cierto punto por el nivel de desarrollo del país, incluye a la vez, los determinantes como el como agua limpia potable, condiciones
sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal capacitado en el área de
salud.

Accesibilidad: el acceso de toda la población a los establecimientos, servicios, centros y bienes de accesibles a todos, sin ningún
tipo de discriminación, esta presenta a la vez cuatro supuestos: no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica
(asequibilidad) y acceso a la información.

Aceptabilidad: los centros, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiada y
sensible a los requisitos del género y el ciclo de vida, a la vez deberán estar pensados para respetar la confidencialidad y mejorar el
estado de salud de las personas.
46

Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser
de buena calidad. (recurso humano, equipo tecnológico, medicamentos, servicio al cliente, etc.)
Por su parte, la Ley General sobre VIH SIDA –promulgada en 1998- , en su artículo 7 plantea que Todo portador del VIH-Sida tiene
derecho a asistencia médico-quirúrgica, psicológica y de consejería; además, a todo tratamiento que le garantice aminorar su
padecimiento y aliviar, en la medida de lo posible, las complicaciones originadas por la enfermedad.
Así mismo, esta tarea de la protección al derecho de la salud también es planteada en la política Nacional de VIH del Ministerio de Salud
de Costa Rica, donde señala la necesidad de la identificación de las barreras que inciden en el incumplimiento del derecho a la salud, y a
su vez el establecimiento de acciones por parte de actores públicos y privados para superar las mismas.
Estas barreras son considerados en salud pública determinantes sociales de la salud, es decir, “las causas de las causas” de las
condiciones de salud de las poblaciones, trascendiendo el la visión biologista y multidimensional de la salud, para lograr un
posicionamiento desde el enfoque de la producción social de la salud.
Para términos de este artículo se considerará los determinantes sociales de la salud como “las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.” (OMS, 2009)
Asimismo los determinantes sociales de la salud como parte del enfoque de la producción social de la salud, se asocian a aquellas
condiciones que producen las inequidades en salud y permiten hacer el análisis de las causas de la distribución de los problemas de
salud y o de su prevalencia e incidencia. (Castillo, 2010)
Para la política pública en salud costarricense señala en su descripción la importancia de contar con las condiciones para garantizar el
acceso a la salud de las poblaciones:
“Debe garantizar el derecho a la salud que tienen todas las personas que habitan el territorio nacional lo que incluye, no sólo el acceso
a los servicios de salud de atención directa a las personas (servicios médicos) y de protección y mejoramiento del hábitat humano (…)
sino también asegurar el abordaje de los determinantes de la salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las
poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su salud o que se encuentran en mayor
riesgo de sufrirlo”. (Ministerio de Salud, 2011)
Entre estas condiciones, es de suma importancia la consideración del tema de la migración, pues desde el enfoque de los derechos
humanos cobra relevancia por la determinación que tiene específicamente en el acceso a la salud de las poblaciones.
La migración se entiende como “movimientos que supongan para el sujeto un cambio de entorno político-administrativo, social y/o
cultural relativamente duradero; o de otro modo, cualquier cambio permanente de residencia que implique la interrupción de
actividades en un lugar y su reorganización en otro” (Blanco, 2004)
Los procesos migratorios de las poblaciones en el mundo se dan como una respuesta a realidades socioeconómicas y políticas adversas
que empujan a las poblaciones a trasladarse a otros lugares en búsqueda de mejores condiciones de vida, y consecuentemente esta
población se encuentra en una condición de vulnerabilización de sus derechos, reflejo claro de la violencia estructural disfrazada de
desempleo y pobreza.
De acuerdo con el Censo de Población del año 2011 registra que del total de personas extranjeras que habitan en el Costa Rica
(385.899), un 51,77 por ciento son mujeres y un 48,23 por ciento, hombres. En lo que respecta a la distribución geográfica,
aproximadamente el 38 por ciento viven en San José, y el 22,9 por ciento en la provincia de Alajuela. Ahora bien, resulta llamativo que
del total que indicaron vivir en la provincia de San José, el 54 por ciento sean mujeres, porcentaje superior al registrado a nivel nacional.
(Consejo Nacional de Migración, 2013)
Al respecto es necesario señalar que las poblaciones móviles y migrantes están expuestas a una serie de condiciones de vulnerabilidad y
riesgo que pueden alterar su estado de salud, y además estos grupos poblacionales puede que tengan limitaciones en el acceso a los
servicios de salud en sus lugares de destino y asimismo, esta limitación se convierte en riesgo de otros problemas importantes (
(Villalobos, 2010)).
Al respecto, el artículo 21 de la Constitución Política de Costa Rica señala la inviolabilidad de la vida humana, cuyo reconocimiento
constitucional ha sido acompañado de jurisprudencia que garantiza el acceso a la salud como medio de protección de la vida humana.
Como ejemplo de ello es la Resolución número 1998-02, 570 de la Sala Constitucional, que señala las desigualdades entre costarricenses
y extranjeros deben ser ajustadas a los parámetros de la razonabilidad, proporcionalidad y no contrarias a la dignidad humana derivadas
de la naturaleza misma de la diferencia entre estas dos categorías. (Consejo Nacional de Migración, 2013).
Relacionado a lo anterior, la Política Migratoria Integral para Costa Rica indica que es necesario considerar el desarrollo y derechos
humanos como criterios básicos de interpretación de la misma, para la lectura, interpretación, comprensión y acción de la migración
desde la gestión pública.
47
Para ello se establece el criterio que deviene de los alcances de la noción de desarrollo, en el que se considera que todas las personas
integrantes de una sociedad aseguran las condiciones para vivir dignamente. Asimismo, se aspira que se establezcan los medios que
permiten alcanzar este desarrollo, el proceso exige una acción institucional –pública y privada– que crea las condiciones para que las
personas aseguren aquellas capacidades. (Consejo Nacional de Migración, 2013).
Ello se acompaña, según dicha política, con un criterio para la interpretación y comprensión de la migración desde la gestión pública es
asumir el enfoque de derechos humanos, que oriente con sus principios la acción de los Estados para la protección de las condiciones
fundamentales de las que toda persona debe gozar para poder llevar una vida digna.
Sin embargo, las poblaciones migrantes enfrentan de esta manera una serie de condiciones que violentan dichas condiciones,
específicamente el derecho acceso a la salud, pues en el caso de Costa Rica, la normativa actual de la CCSS señala que solo aquellas
personas migrantes que se cuenten con una condición de residente costarricense o aquellos que sean asegurados bajo la modalidad de
trabajador directo pueden accesar a la opción de aseguramiento social. Aquellas personas que se encuentren haciendo trámite de
residencia costarricense deben optar por una modalidad de aseguramiento voluntario o de trabajador independiente, lo cual no es fácil
lograr para estas poblaciones.
De igual manera, según la Ley General de Migración y Extranjería, Ley N° 8764 en los artículos 7 (inciso 7), 31, 78, 79, 80 y 94, y 31, 32 y
137 del Reglamento de Extranjería, se establece la obligación de la adscripción y contribución ininterrumpida al sistema de seguridad
social que administra la Caja Costarricense de Seguro Social, para optar o renovar la categoría migratoria de residente temporal,
permanente y algunas categorías especiales. Específicamente el artículo 7, inciso 7 de dicha ley señala:
La tramitación de toda gestión migratoria deberá garantizar el aseguramiento a la seguridad social por parte de las personas migrantes.
Tal garantía obligará a que todo trámite migratorio debe contemplar, como uno de sus requisitos básicos, contar con los seguros que
brinda la Caja Costarricense de Seguro Social.
De acuerdo con la normativa la CCSS, las personas extranjeras pueden optar por una opción de aseguramiento, siempre y cuando se
encuentren legalmente en el país pueden asegurarse bajo los principios de universalidad y solidaridad. En consecuencia si se tratare de
extranjeros en condición migratoria irregular, no tendrían acceso a la inclusión en el régimen de seguridad social, pero si a la atención
médica en carácter de no asegurado, con el respectivo pago por los servicios brindados.
Esto implica que las personas en condición migratoria que habitan en Costa Rica, solo pueden optar por la modalidad de asegurado
directo, o en caso de personas en trámite de residencia, con la modalidad de de trabajador independiente o de asegurado voluntario,
debido a que el seguro social por El Estado (otorgado principalmente a aquellas personas que se encuentren por debajo de la línea de
pobreza) es un derecho exclusivamente para las personas costarricenses, excluyendo a las personas migrantes del mismo.
Esto ha implicado, que las personas migrantes no residentes que se encuentran desempleadas o subempleadas (condición muy
frecuente en este grupo) les es negado el derecho a la prevención y el tratamiento de la enfermedad por no poder accesar a las
modalidades de aseguramiento familiar, voluntario o por El estado.
En el caso de VIH SIDA, los determinantes sociales de la salud se articulan de una manera especialmente particular, pues se conjugan
condiciones asociadas a la exclusión social que vulnerabilizan a las personas al contagio del virus que causa el SIDA.
Dentro de este grupo de determinantes sociales de la salud, es necesario considerar la migración como un elemento que claramente
limita el acceso a los servicios de salud, en detrimento de la calidad de vida de las poblaciones, y desde el marco de los derechos
humanos, debe ser considerado por parte de las instituciones (tanto públicas como privadas) como respuesta a la protección del
derecho a la salud.
El Ministerio de salud señala al respecto que en Costa Rica el patrón de la epidemia del VIH es resultado de un grupo de situaciones que
provocan la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, tales como el hambre, necesidad de trabajo, pobreza, descuido personal, necesidad
de ser aceptado y pertenencia, problemas en el seno familiar y represión social. (Ministerio de Salud, 2010)
Incluso en la presentación del Plan estratégico Nacional VIH y sida 2011-2015, se establece que “para avanzar hacia una sociedad más
justa y solidaria, debe enfocar las intervenciones hacia las “causas de las causas”, o sea, intervenir en sus determinantes sociales,
culturales y económicos” (Ministerio de salud, 2010), lo que de manera irrevocable hace pensar en la importancia del abordaje de los
determinantes sociales de la salud para atender de manera integral la epidemia del VIH.
Sin embargo, esto pareciera letra muerta en la política pública, pues evidentemente el grupo de poblaciones migrantes queda
automáticamente excluido de la protección de la seguridad social ante los criterios política pública actual.
Es así que cuando se realiza un ejercicio reflexivo y crítico de la política pública para las personas con VIH SIDA y la realidad cotidiana de
esta población, la identificación de una brecha importante es clara, que a la postre, constituye en un elemento reproductor de la
desigualdad y la desprotección del derecho a la vida.
48
Como parte de la visibilización y humanización de esta situación estructural, se expone a continuación la situación de tres personas
portadoras del VIH en condición migratoria irregular, cuyo acceso a la salud le es negado por esta última condición.
El primero de ellos es una mujer de 30 años de edad, madre de cuatro hijos en edades entre los 10 y 3 años de edad, de ocupación ama
de casa, sin el apoyo material y afectivo de los padres de sus hijos, quien contaba únicamente con el soporte económico de su madre.
Ella empezó a enfrentar síntomas asociados a la enfermedad del SIDA desde inicios el año 2012 y asistió los centros de salud del primer
nivel del sistema (Equipos básicos de atención primaria) en búsqueda de atención para su proceso de salud enfermedad pero la misma
fue negada por no contar con una condición de aseguramiento, es decir, a pesar de los síntomas de la enfermedad que enfrentaba esta
persona, no fue atendida en el primer y segundo nivel de atención en salud por su condición migrante irregular.
Debido a la evolución natural del virus que se desarrolla sin el tratamiento antirretroviral, la condición de salud de esta mujer empeoró
durante un año, y posteriormente asistió al servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, siendo diagnosticada con tres severas
infecciones oportunistas debido a un serio compromiso de su sistema inmunológico.
Permaneció hospitalizada durante 32 días en ese hospital donde se le brindó todos los tratamientos necesarios para sus enfermedades.
Sin embargo falleció debido a la etapa tan avanzada de la enfermedad.
Al respecto su madre señala:
“No entiendo porque si insistimos durante un año, nadie nos dijo lo que ella tenía, es que nadie le hizo nunca ningún examen (…) hasta
que se puso tan malita y llego a emergencias de aquí (el hospital).”
“Era muy feo ver cómo mi hija se enfermaba cada vez más, y nadie le ayudaba, y nosotros sin plata para poder pagar un doctor privado
(…) yo le decía que nos fuéramos para Nicaragua, pero ella me decía que sus hijos iban a estar mejor en Costa Rica que allá… tal vez
hubiera sido lo mejor de hacer, tal vez no se hubiera muerto”
Esta situación descrita evidencia la violentación del derecho a la salud, y la invisibilización de la atención de los determinantes sociales
de la salud, como la condición de género y la violencia asociada a la misma, la pobreza y la migración.
El sistema de salud no fue capaz de brindar acceso a la atención de su salud (por la política pública actual), violentando el principio de la
no discriminación y la asequibilidad.
Además, dentro de la política pública en salud, los esfuerzos se deben orientar a la prevención antes que a la atención de la
enfermedad, y en esta situación se realizó de manera inversa, generando un deterioro de la salud y pérdida de la vida de esta mujer
(incidiendo en las condiciones de vida de sus hijos y redes de apoyo), así como un gasto mucho mayor en la atención de la enfermedad
en relación con el gasto en la prevención de la misma
Claramente, esta violentación del derecho a la salud se asocia a la determinación de la actual política para las condiciones de
aseguramiento de las poblaciones migrantes, y la negativa de brindar atención (a excepción de una condición de emergencia).
El segundo caso lo constituye un hombre de origen nicaragüense, residente costarricense (con cédula de residencia no vigente), de 48
años de edad, padre de dos hijas, una de ellas a su cargo. Laboraba como guarda de seguridad privada, sin embargo no contaba con
condición de aseguramiento, como una expresión de la violentación de sus derechos laborales.
Habitaba en condiciones de extrema pobreza, donde sus necesidades materiales y las de su hija no eran satisfechas ni siquiera de
manera básica. Sufrió de discriminación y violentación de sus derechos al ser despedido por su condición de salud, y se encontró en
mayor desprotección socioeconómica.
Ingresó al Hospital San Juan de Dios a finales del mes de diciembre del 2012 por un cuadro respiratorio severo, siendo diagnosticado
con tuberculosis pulmonar y presencia del síndrome de inmunodeficiencia humana.
El tratamiento antifímico fue otorgado (como parte del protocolo de la CCSS para la atención de la tuberculosis que exime por un
asunto de salud pública el requisito de aseguramiento; no así el tratamiento contra el VIH, pues no contaba con su cédula de residencia
costarricense vigente.
Posteriormente sufrió un asalto en la vía pública en donde se le sustrajo sus documentos de identidad, y realizar los trámites le
significaba un gasto económico que no podía cubrir. Desde el servicio de trabajo social se solicitó la asistencia socioeconómica en
instituciones públicas y privadas para la gestión sus documentos de identidad, sin respuesta oportuna ni efectiva.
La infección de la tuberculosis era un caso raro de resistencia medicamentosa, por lo que el tratamiento no tuvo el efecto deseado y el
usuario falleció a causa de la enfermedad cuatro meses posteriores a su diagnóstico.
Cuando fue entrevistado, el usuario comentaba
“Yo me siento como invisible, como si no existiera, porque como no tengo ni una foto, no soy nadie aquí” “A todos los lugares donde
usted (trabajo social) me ha mandado a averiguar si me ayudan, nadie me ayuda porque no saben si yo soy yo (…) además cuesta plata
ir a todos estos lugares, plata que yo no tengo.”
49
Esta situación evidencia a desarticulación de los actores públicos y privados en la respuesta de la atención de la situación, pues a pesar
que se solicitó la gestión de las diferentes instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales, no se contó con una respuesta
adecuada.
El tercer caso se trata de una mujer de 25 años de edad, que se diagnosticó portadora del VIH durante el parto de su primer hijo en el
Hospital San Juan de Dios. Por el lugar donde habitaba se refirió a otro centro de salud para su atención por correspondencia por área
de atracción.
Sin embargo, la solicitud de atención fue rechazada por no contar con su cédula de residencia costarricense, y consecuentemente la
imposibilidad de optar por opción de aseguramiento social.
Fue referida a los servicios de trabajo social del II y III nivel de atención para su orientación y acompañamiento, pero la misma fue
negada por no contar con su seguro social. Actualmente su hijo lleva control en el hospital nacional de niños, mientras que ella no
cuenta con atención en salud.
Ella comenta:
“cuando vine a parir, y me dijeron lo que tenía me explicaron que me iban a dar tratamiento para mi enfermedad, que de eso del SIDA
nadie se muere (…) y ahora, no puedo ir al hospital porque no tengo seguro” “A mi hijo sí le ayudan, lo ven los doctores del hospital, y él
está muy bien, pero pareciera que yo solo era importante cuando tenía a mi hijo en mi panza, ahora pareciera que yo no importo.”
De acuerdo a la revisión de normas y protocolos institucionales de la Caja Costarricense de Seguro Social, la atención de la mujer con
VIH está principalmente focalizada cuando éstas se encuentran en estado de embarazo, reduciéndolas a su función reproductiva, visión
de la salud enmarcada en el patriarcado. Para la atención de la mujer embarazada y con diagnóstico VIH se establecen una serie de
atenciones en el sistema nacional de salud, que se refieren al tamizaje, la terapia antirretroviral para la mujer embarazada,
recomendaciones y consejería, entre otras (Porras, Boza, León, Messino, & Solano, 2008)
Lo anterior refleja que en la atención del VIH SIDA en las mujeres en Costa Rica está orientada principalmente en su función
reproductora, omitiendo la atención que merecen como sujetas de derecho en su condición humana (no solamente en la categoría
reproductora), demostrando cómo se reproduce la discriminación y violentación del derecho a la salud de las mujeres; derecho que
pareciera que se protege primordialmente en su función reproductora, acorde con el modelo social fundamentado en el patriarcado.
V.Conclusiones:
La salud y la enfermedad son manifestaciones conjuntas, unida una a la otra, formadoras del proceso conocido como saludenfermedad, que considera aquellos aspectos sociales, culturales e históricos que lo generan. En este proceso la intervención de los
determinantes sociales de la salud se hace una tarea impostergable para quienes se vinculan con la atención de la salud. Sin embargo,
este posicionamiento teórico dista mucho de la manera en que se están gestando los servicios de salud y el aporte de los demás actores
sociales a la construcción social de la salud.
Entre las condiciones la negación del acceso a la salud en las poblaciones en condiciones migratorias irregulares en Costa Rica
constituye sin duda en una clara violentación de los derechos de las personas. Lo anterior es sin duda una expresión de la discriminación
del sistema público en términos de derecho, en contradicción a lo que señala la OMS (2007): “El grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición
económica o social”.
Esta posición implica la obligatoriedad de los Estados a garantizar condiciones para accesar a este derecho, situación que no es así para
las poblaciones migrantes en condición irregular en nuestro país, en contradicción de lo establecido en la política migratoria nacional.
El tema de VIH es un asunto público que se encuentra visibilizado en la política pública tanto de organismos internacionales como de las
instituciones públicas que trabajan en el tema, y los enunciados de la misma señalan la importancia de disminuir las barreras que
inciden negativamente en la atención de la salud de la población seropositiva.
Sin embargo, es evidente la brecha en la política pública a la hora de su implementación y a las personas le son negados sus derechos
como seres humanos por la mediación de su condición migratoria.
Pareciera que en Costa Rica la salud como derecho se cumple para aquellas personas que cuentan con una condición migratoria regular,
y que aquellos y aquellas que no se encuentran en estas condiciones no son merecedoras de este derecho, incumpliéndose
especialmente el prerrequisito del acceso a la salud como garante de otras condiciones de vida.
Lo anterior refleja que el enfoque de salud predominante la política pública en general dista mucho del enfoque de la producción social
de la salud, pues no se asume la misma como una responsabilidad de todos los actores sociales, sino que se le endosa a la persona la
responsabilidad de “resolver” sus condiciones de vida (que a su vez son producto de las relación capital trabajo y que terminan siendo
las manifestaciones de la cuestión social) para poder acceder a un derecho que debería ser protegido (y no negado) por El Estado.
50
Por ello, la estrategia para poder pensar en una integralidad de la salud es justamente la posibilidad de poder articular las acciones de
todos aquellos actores sociales que tiene a cargo la implementación de la política pública, considerando todos los factores que influyen
en las personas y su entorno, involucrando esfuerzos en prevención, promoción de la salud y tratamiento de la enfermedad.
Es decir, se hace necesario que los actores sociales logren una verdadera aprehensión de la construcción social de la salud para
garantizar la atención desde el enfoque de los derechos humanos, pues la salud debe ser considerada como un derecho humano que se
asocia de manera intrínseca al derecho a la vida, es un tema de reflexión y discusión en donde se hace evidente la mediación de las
estructuras sociales, políticas y económicas de los Estados para garantizar el mismo.
Sin embargo, para que los actores sociales logren este cometido, se requiere desde la instituciones se cree una serie de mecanismos y
condiciones que permitan a los actores sociales actuar a favor de la salud de las poblaciones.
Es decir, como parte del compromiso ético político de la institucionalidad pública se requiere la modificación del marco normativo que
regula el acceso a la salud, de manera que se superen las contradicciones y se establezca un marco que permita a los actores sociales
realizar acciones tendientes a la construcción social de la salud.
VI.Recomendaciones:
Los retos para los y las salubristas públicos son múltiples y complejos, pues nos encontramos en esa tensión generada por el proyecto
ético político y las limitaciones de la política pública (como marco normativo que rige el ejercicio profesional).
Estos desafíos no se pueden asumir en tanto se sigan invisibilizando las omisiones de los actores en la gestión de la política pública y las
contradicciones entre las políticas de salud y migratorias, donde se enuncia la salud como un derecho, pero se establecen una serie de
obstáculos que impiden a las poblaciones migrantes acceder los servicios de salud para la promoción, la prevención y el tratamiento de
la enfermedad. La puesta en la agenda pública de esta situación debe generar debate, discusión y especialmente, toma de decisiones
que disminuya esta brecha y modifique la política pública actual, que es contraria al enfoque de los derechos humanos.
Biblografía
Benach, J., & Muntaner, C. (2005). Aprender a mirar la salud: ¿Cómo la desigualdad daña nuestra salud? Maracay: Instituto de Altos
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Villalobos, L. B. (2010). Migración y Salud Pública:. Revista de Salud Pública, 425-445.
51
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD
VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD FINIS TERRAE
(CHANGE IN WEIGHT, STRESS REACTIVITY INDEX AND FOOD QUALITY IN MEDICAL STUDENTS AT THE UNIVERSITY FINIS TERRAE)
03-CHI-30082104-VPIR-PS
Marco Lagos-Liebig1, Luis Quezada-Toro2, Juan Pablo Prudencio3
1. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile – [email protected] - +56 9
85010484 – Del Inca #4421 Departamento 53, Las Condes, Santiago, Chile
2. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile - [email protected]
3. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile [email protected]
Resumen
Extensa es la evidencia que demuestra altos índices de obesidad y mala alimentación en estudiantes universitarios. Además, diversas
investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria y se ha demostrado que los estudiantes de
medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados al estrés que la población general.
El objetivo de este trabajo es evaluar las variaciones de peso en los estudiantes de medicina de la Universidad Finis Terrae, precisar su
forma de reaccionar al estrés y dilucidar si existen diferencias entre el grupo de estudiantes que varía de peso y los que no. Los
resultados pueden ayudar a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro.
Palabras Claves
Variación, obesidad, alimentación, peso, nutrición, estrés, estudiantes, medicina, universidad.
Introducción
La OMS, define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud1.
El 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son
atribuibles al sobrepeso y la obesidad2. La causa fundamental del sobrepeso es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y
gastadas3. En el mundo se ha producido un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos pero pobres en micronutrientes, y un
descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos
modos de desplazamiento y de una creciente urbanización1.
Extensa es la evidencia que demuestra los altos índices de obesidad, sedentarismo y mala alimentación en estudiantes universitarios. En
estos, los principales problemas en la alimentación se asocian al bajo consumo de frutas, verduras, legumbres, pescados y lácteos y al
alto consumo de azúcares refinados, bebidas azucaradas, golosinas, comida rápida y frituras 4-7.
Además, diversas investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria 8-11. En un estudio
retrospectivo, los eventos estresantes precedían la aparición de trastornos en la conducta alimentaria, determinando la existencia de un
estrés crónico severo en estos pacientes8. Mientras que en Chile, un estudio de casos y controles mostró que los pacientes con
trastornos en la conducta alimentaria se caracterizaron por exhibir mayores niveles acumulados de estrés durante el año previo al inicio
de su patología11.
Se ha demostrado que los estudiantes de medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados con el estrés que la
población general, pues las altas exigencias académicas se pueden llegar a comportar como estresores en esta población específica12-16.
Considerando estos antecedentes, nos preguntamos qué tipo de reactividad al estrés y qué conducta alimentaria tienen los estudiantes
de medicina que han variado de peso en los últimos meses.
El objetivo de este trabajo es determinar la variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta
alimentaria en estudiantes de Medicina de la Universidad Finis Terrae, con el fin de dilucidar si existen diferencias entre el grupo de
estudiantes que varían de peso y los que no. Los resultados pueden contribuir a conocer mejor las diferencias existentes en cuanto a
estrés y alimentación entre ambos grupos y a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro.
52
Objetivo General del Estudio:
Determinar variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta alimentaria en estudiantes de
Medicina de la Universidad Finis Terrae.
Objetivos Específicos:
1.- Evaluar las variaciones de peso en los últimos 6 meses que puedan existir en la población en estudio.
2.- Precisar los niveles de estrés y la forma de reaccionar al estrés de la población en estudio.
3.- Describir la calidad de alimentación que lleva la población en estudio.
4.- Dilucidar si existen diferencias entre el grupo que varía de peso y los que no varían de peso en cuanto a estrés y alimentación.
Metodología
Descripción de la muestra
El estudio es de carácter descriptivo y la población de estudio estuvo constituida por estudiantes de pregrado de Licenciatura en
Medicina de la Universidad Finis Terrae. El muestreo fue probabilístico accidental y la muestra fue representada por 312 estudiantes.
Los criterios de inclusión fueron: ser alumno regular y encontrarse cursando dentro de los primeros 5 años de la carrera.
Instrumentos y métodos de estudio
El método de recolección de datos fue mediante encuesta directa aplicada sala por sala. La encuesta contó con 3 ítems, que evaluaron
variación de peso, conductas alimentarias y reactividad al estrés.
El índice de reactividad al estrés se define como “el conjunto de pautas habituales de respuesta vegetativa, emocional, cognitiva y
conductual ante situaciones percibidas como potencialmente nocivas, peligrosas y desagradables”. Las preguntas de reactividad al
estrés fueron obtenidas del cuestionario IRE-32, descrito por González de Rivera en 1981, el cual determina cualitativamente, de qué
manera reacciona el organismo frente al estrés.
Las preguntas de alimentación fueron obtenidas de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y la variación de peso se analizó con preguntas
dirigidas de cuánto habían variado en los últimos 6 meses.
Plan de Análisis
Para analizar la conducta alimentaria de los estudiantes se comparó el resultado del cuestionario con las guías alimentarias para la
población del “ESTUDIO PARA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLACIÓN CHILENA” año 2013, del
ministerio de salud desarrollada por el INTA. Finalmente, para el análisis de datos se utilizó Microsoft Excel e IBM SPSS.
Resultados
De los estudiantes encuestados, el 43,4% aumentó de peso en los últimos 6 meses, el 12,5% disminuyó y el 44,1% no varió de peso. Con
el fin de relacionar esta variación de peso con su forma de reaccionar al estrés, se realizó una tabla cruzada (Tabla 1). A nivel de IRE
global, emocional y cognitivo no se observaron diferencias entre los 3 grupos. A nivel de IRE vegetativo y conductual se observó una
tendencia a ser mayores en los grupos de estudiantes que varían de peso, principalmente los que disminuyen, alcanzando valores de IRE
vegetativo 3,25 e IRE conductual 4,14 (Tabla 1).
En cuanto a la conducta alimentaria, destacan el consumo de frituras, de golosinas y de comida rápida. El 37% del grupo que ha subido
de peso consume frituras 4 o más días a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 18%. El 50,4% de los que
subieron de peso consumen golosinas 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 36,1%. Y el
45,5% de los que subieron de peso consumen comida rápida 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de
peso solo un 13,2%. Además destaca que más del 70% de los encuestados no alcanzan el consumo diario de frutas recomendado por el
INTA (Tabla 2).
Tabla 1. Comparación de IRE según variación de peso
Disminución v/s
Aumento
No varía
Aumenta
Disminuye
IRE
IRE global IRE emocional IRE cognitivo vegetativo
IRE conductual
Media
Media
Media
Media
Media
3,10
3
3
2,92
3,38
3,09
3
3
3,14
3,66
3,09
3
3
3,25
4,14
53
Tabla 2. Comparación de Calidad de alimentación según variación de peso.
Frecuencia del consumo de
verduras
Todos los días
4 a 6 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Todos los días
legumbres
1 vez a la semana
Todos los días
frituras
1 vez a la semana
Todos los días
frutas
1 vez a la semana
Todos los días
pescado (no mariscos)
1 vez a la semana
Todos los días
leche, yougurt o queso
1 vez a la semana
Todos los días
bebidas gaseosas azucaradas
1 vez a la semana
Todos los días
golosinas
1 vez a la semana
Todos los días
comida rápida (hamburguesas, 4 a 6 días a la semana
pizza, etc)
1 vez a la semana
Peso Aumentado v/s Disminuido
No varía
Aumenta
Disminuye
% del N de la
% del N de la
% del N de la
columna
columna
columna
39,0%
44,4%
41,0%
33,8%
28,1%
23,1%
19,1%
16,3%
23,1%
6,6%
5,9%
7,7%
1,5%
5,2%
5,1%
16,2%
16,3%
10,5%
21,3%
22,2%
13,2%
18,4%
18,5%
21,1%
27,9%
27,4%
28,9%
16,2%
15,6%
26,3%
14,7%
12,6%
7,9%
27,9%
24,4%
10,5%
16,9%
26,7%
28,9%
19,9%
14,8%
21,1%
20,6%
21,5%
31,6%
19,7%
28,1%
15,4%
36,5%
36,3%
30,8%
21,2%
14,1%
20,5%
11,7%
12,6%
12,8%
10,9%
8,9%
20,5%
17,2%
15,7%
10,5%
23,9%
25,4%
13,2%
14,2%
16,4%
23,7%
25,4%
23,9%
21,1%
19,4%
18,7%
31,6%
47,8%
43,0%
55,3%
24,6%
29,6%
13,2%
11,9%
15,6%
18,4%
9,0%
6,7%
7,9%
6,7%
5,2%
5,3%
20,7%
14,2%
13,2%
26,7%
32,8%
28,9%
18,5%
19,4%
10,5%
10,4%
14,2%
13,2%
23,7%
19,4%
34,2%
20,9%
18,8%
11,1%
30,6%
31,6%
25,0%
19,4%
21,1%
33,3%
14,2%
15,0%
16,7%
14,9%
13,5%
13,9%
16,2%
17,8%
7,9%
23,5%
27,4%
5,3%
11,8%
15,6%
15,8%
25,0%
21,5%
26,3%
23,5%
17,8%
44,7%
54
Discusión y Conclusión
Los datos del estudio confirman la evidencia existente en cuanto a obesidad, estrés y mala alimentación en estudiantes universitarios,
plantea el desafío de definir estrategias de prevención y sirve como guía para futuras investigaciones.
Bibliografía
55
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CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL
03-COL-06102014-CDPT-PS
Autores(as):
Juan Jose Victoria Escarria
Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal Gobierno, FONADE
Direccion: Calle 23c # 70 – 50 Apartamento 403 BL2
Telefono: (57) 3176412473
Correo: [email protected]
David Alejandro Rodriguez Perez
Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal No Gobierno, OIM
Direccion: Calle 183 # 17 – 32 Apartamento 605
Telefono: (57) 3103085131
Correo: [email protected]
Resumen
La calidad del dato en el proyecto de Tuberculosis del Fondo Mundial en Colombia se ajusta a partir de un registro individual de
pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales,
realizando la recolección de la información en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la línea de base de los
pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las tarjetas de tratamiento y libros
de pacientes, se verificó y se realizó la depuracion de la información en las bases de datos de las IPS, en conjunto con el recurso humano
de las entidades territoriales del proyecto, identifcando que el sobre registro es debido a los reportes colectivos que no perminten la
oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS.
Palabras clave
BK+
Baciloscopia positiva
CyA
Casos y Actividades
DLS
Direccion Local de Salud
EAPB
Entidad Administradora de Planes de Beneficio
FONADE Fondo financiero de proyectos de desarrollo
INS
Instituto Nacional de Salud
IPS
Institucion prestadora de servicios de Salud
LAC
Liga Antituberculosa Colombiana y de Enfermedades Respiratorias
MCP
Mecanismo Coordinador Pais
MSPS
Ministerio de Salud y Proteccion Social
M&E
Monitoreo y Evaluacion
OIM
Organización Internacional de Migraciones
PNCT
Programa Nacional Control de Tuberculosis
RPG
Receptor Principal Gobierno
RPN
Receptor Principal no Gobierno
SDS
SGSSS
TB
Secretaria Departamental de Salud
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Tuberculosis
56
Introducción
Como la calidad del dato del proyecto de Tuberculosis del Fondo mundial en Colombia es ajustado con un registro individual de
pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales.
Objetivo general:
Calcular la línea de base de los casos de TB pulmonares nuevos BK+ en 46 municipios priorizados de Colombia del proyecto de
tuberculosis en la primera fase de ejecucion con un registro individual de pacientes y compararlo con la línea de base del reporte
colectivo.
Objetivos específicos:
Construir una base de datos con un registro individual de pacientes.
Realizar la depuración de los casos repetidos y/o duplicados de la base de datos.
Realizar el comparativo de la información con el reporte colectivo y el resultado del registro individual.
Realizar verificación de la información en IPS con fuentes de verificación.
Estrategia de Intervencion
Se realizó la recolección de la información de los pacientes de TB en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la
línea de base de los pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las fuentes de
información (tarjetas de tratamiento y libros de pacientes), se verifico y se depuro la información en la base de datos con de las IPS
públicas y privadas, en conjunto con el recurso humano de las entidades territoriales locales y departamentales del proyecto.
Durante el año 2012 se realizaron visitas de asistencia tecnica y revision del programa en el sistema de informacion a los 46 municipios
del proyecto para realizar la revision de los reportes colectivos de casos y actividades que se envia por parte de las IPS al programa
municipal y departamental, identificando procesos de reporte en cada uno de los niveles del flujo de datos del nivel nacional con
dificultades en el seguimiento y por lo tanto en la calidad de la informacion, a partir de la identificacion de estas dificultades, se realizo
en conjunto con las direcciones locales y departamentales que participan en el proyecto y el RPN (Receptor Principal no Gobierno) OIM
(Organización Internacional de Migraciones), la reconstruccion de la informacion del progrma de Tuberculosis del año 2009, realizando
una base de datos en excel teniendo en cuenta la estructura de datos del libro de pacientes normado por el nivel nacional para registrar
los casos que ingresaron al programa en cada una de las IPS revisando las fuentes de informacion de tarjetas de tratamiento y libros de
pacientes en medio fisico y/o en base de datos que se tiene en algunos para registrarlo y/o migrar en una base de datos con una
estructura estandar en cada departamento con el fin de realizar la reconstruccion de la informacion del año 2009 a partir de un registro
individual de pacientes.
Durante el proceso de reconstrucción de la informacion se identificó que no se realiza auditoria por parte del municipio y/o
departamento de la informacion reportada en cada una de las IPS, por lo tanto se inicio el registro y revision de los datos de cada uno
de los pacientes con el recurso humano del programa de TB (Tuberculosis) municipal y departamental logrando consolidar la
informacion de los 46 municipios del proyecto y realizar la revision de cada uno de los registros reportados.
Durante la revisión de la información consolidada, se identificó a pacientes registrados en la base de datos con diferentes IPS y en
diferente fecha de ingreso al programa, esto permitió identificar la duplicidad presentada y realizar la depuración de la información para
volver a calcular los informes de casos y actividades a partir de la información verificada en la fuente.
Se identificó que los pacientes asisten a los diferentes centros de salud y se trasladan constantemente entre las diferentes IPS, o son
diagnosticados por una o varias IPS e informándolo varias veces al municipio en el informe colectivo de casos y actividades, en el cual no
se identifica la duplicidad de los pacientes reportados.
A partir de estos resultados se realizó la implementación de forma trimestral de los informes de casos y actividades con el reporte de las
bases de datos, con el fin de mejorar la calidad del dato en cada uno de los municipios intervenidos por el proyecto del Fondo mundial,
teniendo un reporte depurado y consistente para ser enviado al PNCT (Programa Nacional de Control de Tuberculosis) y por ende tener
una adecuada calidad de la información y estimación de casos.
57
Resultados
Se realizó el Comparativo del número de casos TB pulmonares nuevos BK + con el Informe Colectivo vs registro individual del año 2009
en los 46 municipios del proyecto de tuberculosis del fondo mundial en Colombia, identificando un sobre registro entre el reporte
colectivo que genera la IPS a los programas municipales, departamentales y nacional, luego de realizar la verificación y depuración en
las Instituciones prestadoras de servicios de salud de los 46 municipios priorizados del proyecto, teniendo como resultado una
diferencia mayor entre lo reportado colectivamente e individualmente del 30%, esto incide directamente en una sobre estimacion de la
meta a cumplir en el año 2012 por el proyecto.
Los resultdos permiten diferenciar los departamentos con mayor número de casos y la diferencia porcentual entre lo reportado por un
registro individual y un informe de Casos y actividades de forma colectiva, teniendo al departamento del Valle del cauca con el Mayor
número de casos y el mayor sobre registro reportado en los informes, con un 33%, seguido de Choco con un 29% y el departamento del
Cauca, que si bien tiene un 34%, es el departamento con menor número de casos, por otro lado, el departamento de Nariño tiene un
mayor número de casos reportados en el registro individual con el 148% de sub registro en los reportes.
Discusión
En cuanto a los resultados obtenidos en la experiencia realizada, se evidencia que el sobre registro es debido a que en los reportes
colectivos no se tiene la oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS de los municipios o territorios, por lo
tanto no permite realizar la verificación de la duplicidad en los reportes realizados por las IPS, es por esto que un registro individual de
pacientes, mejora la calidad del dato y el sesgo en los informes presentados a los diferentes instituciones.
El caso de Nariño se evidencio que los reportes se informaban pero no se verificaba la información, por tal motivo se identificó un
mayor número cuando se realizó el registro individual
En cuanto a la meta establecida para mejorar el reporte del indicador de número de casos nuevos pulmonares BK+ a reportar al fondo
mundial para el año 2013, se proyecta una disminución de los casos estimados según la línea de base calculada con el reporte colectivo
en un 36%, y teniendo en cuenta las intervenciones se realiza la proyección en el aumento de los casos en un reporte individual de
pacientes.
Conclusiones
Se identifica la necesidad de implementar un registro individual de pacientes reportada de forma periodica en todo el territorio nacional
como proceso de mejora de la calidad del dato en el programa.
Se identifica la necesidad de capacitacion constante en lineamientos programaticos, sistema de informacion y la calidad del dato de los
programas de TB a las IPS públicas y privadas del nivel nacional.
Dentro del aporte del estudio, se implementa en los 46 municipios del proyecto el reporte individual de pacientes de forma sistemática
y con procesos de verificación de información de forma periódica con el fin de mejorar la calidad de los reportes y por ende la toma de
decisiones acertadas.
Bibliografía
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58
ANEXOS (CUADROS, TABLAS Y GRÁFICOS)
Comparativo Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + Informe Colectivo vs Registro Individual 2009 y proyección 2012 en los 46
municipios del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia
59
Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4
departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I
Fuente: PNCT/ año 2009
Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4
departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I
Municipio
Guapi
Lopez
Timbiqui
Quibdo
Acandi
Alto Baudo
Atrato
Bagado
Bahia Solano
Bajo Baudo
Bojaya
Canton de San Pablo
Carmen del Darien
Certegui
Condoto
El Carmen de Atrato
El Litoral del San Juan
Istmina
Jurado
Lloro
Medio Atrato
Medio Baudo
Medio San Juan
Novita
Nuqui
Rio Iro
Rio Quito
Riosucio
San Jose del Palmar
Sipi
Tado
Unguía
Union Panamericana
Barbacoas
El Charco
La Tola
Magui
Mosquera
Olaya Herrera
Francisco Pizarro
Ricaurte
Roberto Payan
Santa Barbara
Tumaco
Cali
Buenaventura
Total
casos notificados por
informes de Casos y
actividades 2009
Casos en
registro
individual 2009
12
10
7
119
0
11
5
1
2
12
10
4
1
0
2
3
4
5
4
11
5
2
17
0
1
3
2
0
1
1
8
3
0
1
0
0
0
0
2
0
6
0
0
12
930
265
1482
6
1
12
82
0
14
3
2
10
6
1
0
0
1
7
0
2
10
0
6
2
3
6
2
4
1
1
2
1
0
3
1
1
1
0
0
0
0
2
0
2
0
0
47
652
147
1041
Fuente: PNCT/ año 2009
60
RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO
03-COL-30082014-RCSN-PO
AUTORA
Vicky Mabel Delgado Zambrano
Coordinadora de Comunicaciones
Instituto Departamental de Salud de Nariño
Calle 15 No. 28-41 Plazuela de Bomboná-San Juan de Pasto-Nariño-Colombia
7235428-7233359-7232260
[email protected]
www.idsn.gov.co
RESUMEN
En el departamento de Nariño (municipio de Pasto e Ipiales) se conformó la Red de Comunicadores por la Salud, promovida desde el
Instituto Departamental de Salud de Nariño, cuya iniciativa ha sido enfocada a aunar esfuerzos interinstitucionales e intersectoriales
que contribuyan a la cualificación del ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público, desarrollado procesos de
capacitación en distintos temas de promoción y prevención en salud.
Comunicadores Sociales y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de interés publico, integran la Red de
Comunicadores por la Salud, capítulo Pasto y exprovincia de Obando.
PALABRAS CLAVE
Promoción, prevención, comunicación, salud, red, público.
INTRODUCCION
Pese a los múltiples esfuerzos institucionales e intersectoriales frente a la promoción y prevención en salud, los índices de morbimortalidad del departamento de Nariño, ubicado en la zona sur de Colombia se mantienen, y en algunos casos tienden a incrementarse.
Este panorama está directamente relacionado no solamente con la falta o inadecuada adopción de hábitos y estilos de vida saludable en
el marco de la cultura y la educación de los habitantes de Nariño, sino también con dificultades de acceso y oportuna prestación de
servicios de salud con calidad, además de la incidencia de determinantes sociales como la pobreza, el conflicto armado, las condiciones
geográficas, ambientales, de conectividad e infraestructura cuyas alternativas de solución requieren cambios estructurales de
desarrollo.
Los medios de comunicación representan un aliado estratégico en la adopción de hábitos de vida saludable y el ejercicio pleno de los
derechos en salud, lo cual requiere procesos de gestión del conocimiento en salud que trasciendan la divulgación de campañas
educativas.
¿Periodistas adecuadamente orientados en promoción y prevención de la salud pueden ejercer con mayor compromiso y
responsabilidad social su labor frente al buen vivir de las personas?
La conformación de la Red de Comunicadores por la Salud convocada inicialmente en la capital de Nariño (Municipio de Pasto) y con
posterioridad en la subregión fronteriza con la Republica del Ecuador (Municipio de Ipiales), por el Instituto Departamental de Salud de
Nariño, surge como una puesta orientada hacia un proceso de comunicación para el desarrollo desde un enfoque participativo,
subregional e intercultural, en concordancia a los lineamientos estratégicos y políticos del actual gobierno departamental, del Ministerio
de Salud y Protección Social, y al compromiso e idoneidad del equipo de Comunicaciones el Instituto Departamental de Salud de Nariño.
La Red de Comunicadores por la Salud congrega comunicadores y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de
interés público, cuya iniciativa liderada por el Instituto Departamental de Salud de Nariño se propuso afianzar la responsabilidad social
de los medios de comunicación frente a componentes fundamentales del desarrollo como lo es el de la salud, y propiciar por parte de
las instituciones públicas y privadas del sector salud, distintos escenarios y mecanismos de información, educación, participación y
control social.
61
Tanto el cambio conductual frente a la promoción y prevención de la salud como el empoderamiento ciudadano frente al ejercicio de
los derechos en salud, están directamente relacionados con las transformaciones culturales y dentro de estas, los medios de
comunicación y el rol movilizador que pueden ejercer las redes de Comunicadores y Periodistas como sujetos sociales motivados frente
a fines comunes, representan un híbrido social determinante en la promoción y prevención en salud, cuyo impacto puede pasar de la
inmediatez y efervescencia a la prolongación misma de la existencia.
En ese sentido, el Instituto Departamental de Salud de Nariño en alianza con la red pública y privada en salud, ha impulsado la puesta
en marcha de un proceso paralelo de capacitación en los municipios de Pasto e Ipiales, dirigido a Comunicadores y Periodistas de la
radio, televisión, prensa y medios virtuales y/o digitales, de acuerdo a temas prioritarios en salud pública, cuyos contenidos,
herramientas y aprendizajes se han direccionado a cualificar el ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público.
METODOLOGÍA Y/O ESTRATEGIAS
La Red de Comunicadores por la Salud está integrada por Periodistas de Pasto y la ex-provincia de Obando-departamento de Nariño,
con el fin de facilitar herramientas desde la gestión del conocimiento en salud, que potencien el ejercicio periodístico ético, altruista y
con responsabilidad social, frente al reto de informar, educar, comunicar y movilizar por la salud y el buen vivir de los nariñenses.
Los Periodistas de la Red acuden de manera permanente a ciclos de asistencia técnica en salud, orientados por el talento humano del
Instituto Departamental de Salud y la Secretaría de Salud del municipio de Ipiales, priorizando temáticas de acuerdo al perfil
epidemiológico, previamente determinadas por el equipo profesional de salud en coordinación con el equipo de Comunicaciones del
IDSN y la Secretaría Municipal de Salud de Ipiales. Esta etapa demanda el análisis oportuno de los indicadores de salud, la actualización
de los mismos y la preparación de material educativo en salud.
Las jornadas de trabajo se desarrollan a partir de talleres que permiten identificar el perfil epidemiológico frente a cada evento en salud
pública, abordar los factores de riesgo en los segmentos poblacionales más afectados, conocer las acciones preventivas y políticas
institucionales que se incorporan y contar con mayores insumos para informar, educar, comunicar y movilizar.
Paralelo a ello, se divulgan campañas educativas institucionales cuyas piezas comunicativas son diseñadas y producidas por el equipo de
Comunicaciones del Instituto Departamental de Salud de Nariño, con el apoyo del personal profesional en salud de la misma entidad.
Estos productos o materiales educativos se divulgan a través del Plan de Medios e Impresos elaborado y contratado desde la entidad
gubernamental.
Las temáticas de las campañas institucionales se abordan con mayor profundidad, despliegue y divulgación a través de los programas y
espacios periodísticos, a través de Agendas de Medios debidamente concertadas.
En el transcurso de los ciclos de asistencia técnica, el personal de salud de distintos programas o prioridades en salud pública y el equipo
de comunicaciones, evalúa, planifica y prioriza temáticas a abordar con la Red de Comunicadores, de acuerdo a los reportes, avances,
resultados, seguimiento y análisis que se adelantan a través de las acciones de inspección y vigilancia epidemiológica.
Al cierre de cada ciclo de capacitación se realizan jornadas de clausura cuyos ejercicios permiten no solamente evaluar el proceso sino
proyectar su evolución.
RESULTADOS
Con ocasión a la conmemoración del Día del Periodista en el año 2013, surgió la iniciativa de motivar la Conformación de la Red de
Comunicadores por la Salud en la capital del departamento de Nariño, logrando gran acogida por parte de un representativo grupo de
Comunicadores y Periodistas de la región, quienes inicialmente asumieron el reto simbólico de apadrinar las distintas subregiones del
departamento, comprometiéndose a ejercer con mayor responsabilidad el ejercicio periodístico al servicio de las comunidades,
coadyuvando así con las metas establecidas en el Plan Departamental de Desarrollo “Nariño Mejor” y el Plan de Salud Territorial “Salud
para el Buen Vivir” 2012-2015.
Desde entonces, quienes integran la Red de Comunicadores por la Salud en Nariño, tanto en la subregión fronteriza de Obando como en
la capital del departamento, ejercen con mayor compromiso y responsabilidad social su rol como aliados estratégicos frente a la
promoción y prevención en salud, para lo cual:

Se capacitan permanentemente a través de los Ciclos de Asistencias Técnicas en Salud. Los Comunicadores y periodistas se han
mantenido motivados a las jornadas de trabajo convocadas por el Instituto Departamental de Salud de Nariño, logrando concluir el
primer ciclo de capacitaciones en el municipio de Ipiales con el apoyo decidido y permanente de la Secretaria Municipal de Salud
de Ipiales y el segundo ciclo en el municipio de Pasto, las cuales han contado con el concurso de las Entidades Promotoras de
Salud-EPS. Están en curso, el segundo y tercer ciclo de asistencias técnicas respectivamente para finalizar la vigencia 2014, puesto
que estas jornadas han sido apropiadas como parte de la dinámica de trabajo de los Comunicadores y Periodistas de Pasto, Ipiales
y municipios afluentes a la exprovincia de Obando.
62

Ejercen su desempeño periodístico con mayor conocimiento de los temas en salud pública, puesto que las capacitaciones
orientadas por profesionales y especialistas en salud les permite analizar la situación epidemiológica del departamento, identificar
factores de riesgo y promover acciones preventivas, fundamentalmente. Estos elementos aportan a la comprensión de contenidos,
el abordaje de los mismos y a la interacción con las audiencias.

Incorporan con autonomía y en articulación con las instituciones de la salud y el interés de sus audiencias, temas de salud pública
dentro de las agendas informativas y periodísticas, trascendiendo la divulgación de las campañas educativas institucionales. Por
iniciativa de los Comunicadores y Periodistas se abordan temas con mayor despliegue y profundidad al servicio de oyentes,
televidentes y lectores, contando con la participación permanente de profesionales de la salud.
La iniciativa de la Red de Comunicadores por la Salud en el departamento de Nariño bien puede posibilitar el comienzo de un gran reto
que parte por reconocer la comunicación como como factor decisivo en los cambios sociales y los procesos de participación.
Sin pretensión a hacer un recuento de las experiencias comunicativas para el cambio social, desarrolladas en lo amplio del territorio
latinoamericano con una gran diversidad cultural y geográfica, no está por demás referenciar que Colombia es originaria de este tipo de
iniciativas que han marcado pauta en Latinoamérica, como ocurrió con Radio Sutatenza y después en los años 70 cuando aparecen las
radios comunitarias de las que cabe destacar Radio Andaquí, radios que por cierto desde sus inicios como lo anota Jesús Martin
Barbero, se han visto enfrentadas a la “incomprensión de un Estado que las ha mirado, hasta hace bien poco, no sólo con recelo sino
con las más explícitas formas de deslegitimación y regulación asfixiante” (Barbero, 2009: 32).
Por su parte, Luis Ramiro Beltrán sugiere un análisis interesante sobre Radio Sutatenza, toda vez que la identifica como el nacimiento de
la comunicación en Colombia, así como lo hace con las Radios Mineras de Potosí y Oruro en Bolivia, “ambos nacen sin teoría, surgen de
la práctica”; sin embargo el contraste que señala Beltran, es que a pesar de ser dos modelos diferentes, el de Sutatenza “es un poco
externo, paternalista, muy bien dotado y con mucha plata”, mientras que el de Bolivia, es el resultado de “mineros pobres que trabajan
14 horas diarias, ganándose un sueldo miserable y muriendo infectados por el metal”( Beltrán, 2006). Las dos experiencias difieren en
su génesis, mientras que Sutatenza nace de la institucionalidad, los bolivianos crean sus medios a partir de la necesidad de fortalecer
sus organizaciones.
Y aunque no existen modelos, formulas o plataformas univocas sobre comunicación para el desarrollo, han sido estas experiencias, las
que han permitido avanzar de manera significativa en el panorama latinoamericano.
Ante realidades tan complejas en el campo de la promoción y prevención en salud, antes que pretender dar respuestas y fórmulas
consideraría válido reflexionar previamente bajo estos interrogantes: ¿la comunicación para qué?, ¿al servicio de quien?, ¿cómo debe
enfocarse?; si después no resultan las estrategias mas pertinentes y efectivas, al menos se habrá intentado construir sentidos y como
habría sugerido Jesús Martin Barbero: “A veces es necesario perder el objeto para ganar el proceso” (Citado en: Roxana, 2005:69)
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En la medida en que las instituciones de la salud involucren dentro de sus estrategias y/o acciones de promoción y prevención en salud,
alianzas intersectoriales, entre ellas, con los medios de comunicación desde perspectivas más amplias que la divulgación informativa,
estos pueden responder de manera proactiva al gran reto de informar, educar, comunicar y movilizar al servicio de la salud, y las
comunidades pueden asumir mejores hábitos, actitudes y comportamientos.
La credibilidad y la frecuencia con la que los Periodistas interactúan con sus audiencias, tele-audiencias y lectores posibilitan el
agenciamiento de múltiples iniciativas en beneficio de la salud y la calidad de vida de las personas, cuya oportunidad debe incorporarse
a procesos de gestión pública acordes a las características, necesidades y potencialidades de los territorios, poblaciones y contextos.
Es una realidad que la salud pública requiere asumirse como una responsabilidad compartida, en este caso, son tan responsables los
medios de comunicación como las instituciones publicas y privadas del sector salud, de los avances y retrocesos en los índices de morbimortalidad; sin embargo, desde el foco de la gestión pública es a los estamentos estatales y gubernamentales a los que corresponde
promover y propiciar que los medios de comunicación trasciendan la exclusiva función divulgativa.
En ese sentido, quienes ejercen su rol periodístico a través de los medios de comunicación se verían involucrados no solamente en la
adecuada información del problema sino en la búsqueda de soluciones; es decir, que pasar de los medios a las mediaciones requiere
concebir e incluir a los Comunicadores y Periodistas como gestores estratégicos del desarrollo, del control social y político, esenciales
para la gobernabilidad y la democracia. “Los saberes sociales no están ahí sólo para ser acumulados y transmitidos sino para ser
ejercidos ciudadanamente” (Barbero, 2009:12).
63
Es más que factible imprescindible desde el ámbito de la gestión del conocimiento y la construcción participativa y multidimensional del
desarrollo, trascender la visión reducida e instrumentalista que asocia la comunicación solamente a los “medios”, y la concepción
funcionalista que reduce el rol de la comunicación al de la “difusión de mensajes”, para avanzar hacia los retos de la comunicología al
servicio de los bienes públicos, siendo el de la salud uno de los que involucra derechos esenciales para la vida e integridad del ser
humano.
La redes sociales no como instrumentos o dispositivos tecnológicos sino como agentes movilizadores de esfuerzos colectivos al servicio
de la promoción y prevención en salud, pueden potenciar el trabajo y las metas de las instituciones de salud siempre y cuando se
propicie y se procure sostener una dinámica de interacción responsable, ética, transparente y vocación de servicio, en la que se geste
una relación que prevalezca los intereses públicos o colectivos sobre los particulares.
Martín Barbero sustenta que en Colombia, aun no es suficiente “la reflexión y la investigación sobre la relación constitutiva del derecho
a la comunicación, en su más ancha complejidad, con el derecho a la participación del, y en, el conocimiento; esto es el derecho de los
ciudadanos y los grupos sociales al acceso a la información no sólo como receptores sino también como productores” (Barbero,
2009:19).
BIBLIOGRAFÍA
Alves, Luis Roberto. Barbero, Jesús Martín. Entel, Alicia. Herschmann, Micalel. Marroquín, Amparo. Regillo, Rossana. Rincón, Omar.
“Entre saberes desechables y saberes indispensables” [En internet http://www.c3fes.net/publicaciones.htm]… [30-09-2014]
Asociación de Comunicadores Sociales Calandria. (2.007). Seminario “Sin Comunicación no hay Desarrollo”. Lima, pp.1-185.
Beltrán, Luis Ramiro (1.985). “Premisas, objetos y métodos foráneos en la investigación sobre comunicación en América Latina”, en
Moragas Spá, Miguel, Sociología de la comunicación de masas, Tomo II, Gustavo Gili, Barcelona. [En Internet:
www.comminit.com/en/node/149977/37]
Instituto Departamental de Salud de Nariño, [Web en línea]… [30-09-2014]
López de la Roche, Fabio. El Periodismo: ese relegado objeto de estudio y de debate ciudadano-diálogos de la comunicación [En
Internet: www.infoamerica.org/documentos_pdf/dialogos02.pdf ]
ANEXOS
http://www.idsn.gov.co/red_web2/index.html
https://www.youtube.com/watch?v=WDBG5JyvhZI&list=UUoVAcIHHGBzfbSSKWjHhShQ
https://www.youtube.com/watch?v=KGLUDPfxu4Q&list=UUoVAcIHHGBzfbSSKWjHhShQ
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PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD “ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA”
03-CRC-08102014-ARPF-PO
AUTORES
Luis Fernando Solís Calvo, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa
Rica. E-mail: [email protected], [email protected], Cel: 8512-7751.
Juan Ramón Bonilla Montero, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de
Costa Rica. E-mail: [email protected], [email protected], Cel: 8861-7846.
Código postal: 11501-2060 Universidad de Costa Rica, Escuela de Salud Pública
Correo Electrónico: [email protected]
Sitio Web: www.saludpublica.ucr.ac.cr
Tel: 2511-8488. Fax: 2253-6436.
RESUMEN
“Activa tu Rutina” fue desarrollado bajo los cursos de Educación para la Salud I y II de la carrera de Promoción de la Salud de la UCR; y
vinculado al Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC) del Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). Se realizó con población adscrita al Área de Salud de Coronado y perteneciente al PINEC del
área, con la cual se propuso contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física
adecuada, utilizando tres diferentes técnicas educativas y un convivio de cierre. Así se obtuvo principalmente la identificación y aumento
de motivación hacia la actividad física, una mejor autopercepción y autocuidado, y la disminución y regulación de los niveles glicémicos
tras un registro sistemático tanto de la Actividad Física realizada, como de las mediciones de glicemia.
PALABRAS CLAVE: Promoción de la Salud, Educación para la Salud, Diabetes, Adherencia, Actividad física.
INTRODUCCIÓN
Como parte de la metodología académica de los cursos de Educación para la Salud I y II, estipulados en el tercer año de la carrera de
Promoción de la Salud, se establecieron nexos con el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
(INCIENSA), el cual desarrolla dentro del territorio nacional un programa integral de educación y apoyo a las personas con prediabetes y
diabetes, llamado Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC), que según las profesionales a cargo,
presentaba leves dificultades en la adherencia de los participantes a un plan de Actividad Física y por ende a su continuidad e inclusión
en su estilo de vida.
Con base en la dinámica de los proyectos formativos se establecieron dos fases, contemplando la inicial durante el primer semestre del
año (2013), a partir del curso “Educación para la Salud I” y posteriormente en el II semestre paralelo al curso “Educación para la Salud
II”.
De esta manera se inició con la realización de un diagnóstico, con el fin de conocer el discurso de los usuarios de este servicio y sus
necesidades e identificar su postura frente a la inquietud de las nutricionistas representantes del PINEC. Como resultado se descubrió
los factores que les limitaban a la adherencia a prácticas no sedentarias, que se referían básicamente a la falta de conocimiento sobre el
tipo de posibles actividades a realizar, lo cual asociaban con su nivel económico; y un bajo autoestima que evitaba que siguieran
prácticas de autocuidado, que conllevaba a la falta de motivación por realizar Actividad Física y por consiguiente de adherirse a esta.
Al pensar en una manera de promover la adherencia a la actividad física adecuada para las personas con prediabetes y diabetes
mediante la Educación para la Salud, se generó una propuesta para dar respuesta a la situación, para lo cual se planteó el Proyecto
“Activa tu Rutina” cuyo abordaje presentó una serie de pasos que ayudaban a que la población participante se adhiriera al proceso de
Actividad Física cotidiana, con el fin de lograr un tratamiento integral de su enfermedad y además evitar complicaciones de la misma
teniendo un mayor control de su glicemia.
Durante el segundo semestre, se ejecutó la propuesta a través de 5 sesiones de trabajo (tres sesiones educativas y dos capacitaciones),
con el objetivo general de contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física
adecuada en las personas pertenecientes al PINEC del Área de Salud de Coronado, mediante la Educación para la Salud.
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METODOLOGÍA
“Activa tu rutina”, constituye un proyecto en Promoción de la Salud, elaborado bajo el marco de los cursos de Educación para la Salud I
y II, que se desarrollan durante el tercer año de carrera.
Este proyecto estuvo determinado por dos etapas bien definidas, en un primer semestre se desarrolló un diagnóstico en la población
participante que permitió conocer más a fondo dicho grupo de trabajo y además, fundamentó las bases para la elaboración de la
propuesta de trabajo. Como segunda etapa del proceso, se llevó a cabo la implementación del plan de acción por medio del cual se
pretendía generar motivación y adherencia hacia la actividad física rutinaria.
La población meta del proyecto estuvo constituida por 7 personas (4 mujeres y 3 hombres) con Diabetes Tipo 2, con un rango de edad
entre los 40 y los 70 años aproximadamente y un nivel académico medio, participantes del Programa de Intervención Nutricional en
Enfermedades Crónicas (PINEC) implementado por el INCIENSA. Todos vecinos del cantón Vásquez de Coronado en la provincia de San
José y adscritos al Área de Salud de Coronado.
Cabe rescatar que dicho programa se desarrolla a nivel nacional en 12 diferentes Áreas de Salud, y la propuesta del proyecto se
implementó solamente en Coronado, contemplando la posibilidad de ampliarlo a las once áreas restantes; pretendiéndose de esta
forma alcanzar en su totalidad a la población con prediabetes y diabetes que forma parte del PINEC en todo Costa Rica a partir de los
resultados obtenidos en el grupo participante.
El proyecto se ejecutó mediante cinco sesiones. Se inició con un conversatorio conceptual que abarcó los términos a desarrollar durante
el proyecto, con el fin de manejar una misma línea a nivel discursivo entre el equipo. Posteriormente dos talleres, uno sobre motivación
llamado ¿Y a vos qué te motiva?, que buscaba reconocer los aspectos motivacionales en cada participante y su relación con la
realización de prácticas rutinarias más dinámicas y activas, el otro respecto a autoestima y autocuidado denominado “Estar Activo es
cuidarse” que se enfocó en el valor de cada individuo indiferentemente de su padecimiento y pretendió posicionar la importancia de la
salud integral de la persona y no solamente el seguimiento de recomendaciones y cuidados médicos, así como el consumo de
tratamiento.
Posteriormente, se realizaron dos capacitaciones enfocadas meramente en Actividad Física. La primera, “Dale a tu cuerpo alegría que te
activa” tomó el baile como método para mantenerse físicamente activo, junto con ejercicios de respiración, estiramiento y relajación, la
segunda nombrada “Rutina Activa”, que consideró una serie de quehaceres que se realizan durante la rutina cotidiana de forma
sedentaria para ser transformadas en actividades con un mayor gasto energético, y la realización de ejercicio dentro del domicilio
utilizando materiales caseros como hules, palos de escoba, paños, kilos de arroz, entre otros.
Para concluir se desarrolló el Convivio de cierre “Resumen de mi Rutina”, en el cual se agradeció y premió por la participación del grupo
y su compromiso con la realización de Actividad Física. Asimismo, en esta actividad final se contempló la posibilidad de conformar el
grupo formalmente, teniendo como nuevo coordinador a uno de los participantes, a lo cual la totalidad de participantes accedieron y
definieron continuar con su proceso, pero esta vez responsabilizándose del planeamiento de sesiones y futuras reuniones y actividades.
La evaluación del proyecto se inició con un diagnóstico de necesidades en la población meta, que permitió establecer las áreas en las
que éste se enfocaría, considerándose así como una pre evaluación.
Durante el desarrollo de las sesiones, las dinámicas y diferentes actividades llevadas a cabo tuvieron la función de evaluar los
conocimientos de los participantes en relación con la temática tratada teniendo de esta forma un papel de evaluación de proceso, lo
cual además permitió que en cada una de las sesiones se diera continuidad a las exigencias del grupo, abordando así situaciones
fortuitas y abarcando dudas durante el transcurso de las actividades, ejemplo de lo anterior fue un análisis de caso que permitió
identificar conductas sedentarias y que no favorecían la adherencia a la actividad física, así como términos indispensables por conocer
para los participantes.
Por otra parte, se realizaron técnicas evaluativas de cada encuentro con los participantes para percibir y analizar tanto los resultados
como el avance de cada persona entorno al eje fundamental, así como la continuidad que tenía cada individuo en el proyecto. Estos
métodos de evaluación comprendieron listas de control de asistencia y una guía de observación, que fue empleada solamente en las
tres primeras técnicas educativas.
Finalmente en las capacitaciones se aplicó un instrumento que incluyó la medición de glicemia previa a los ejercicios de la sesión y
posterior a estos, con el fin de observar y comparar los resultados en los niveles glicémicos tras la actividad física y relacionarles con los
indicadores propuestos por objetivo al iniciar el proyecto. (Ver anexos: Cuadro #1)
A modo de cierre del proyecto, se evaluó la puesta en práctica de la totalidad del mismo por medio de un instrumento de recolección de
datos con preguntas respecto a la relación de las sesiones educativas con Actividad Física, mejora o no de la percepción de los
participantes sobre esta, viabilidad de las actividades para trabajar los temas, aprendizaje por medio de las dinámicas, desempeño de
los facilitadores, entre otras.
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Dentro del proceso evaluativo se incluyó la actividad del Calendario “Mi rutina en Movimiento” como estímulo y registro sistemático
para la realización continua de actividad física, en el que cada persona anotaba la cantidad de veces, tipo y tiempo de actividad física
realizada durante el día.
RESULTADOS
Tras la puesta en práctica de las sesiones educativas que se contemplaron para el proyecto “Activa tu Rutina”, se destaca dentro de los
resultados obtenidos que la participación fue completamente voluntaria y exquisita desde el punto de vista de opiniones. Llegando al
logro de comprender que el ejercicio es parte de la actividad física puesto que genera un mayor gasto energético, sin embargo no toda
actividad física se atribuye al concepto de ejercicio, el cual requiere una mayor rigurosidad.
Aunque los participantes no tenían noción de los factores psicológicos que influyen en la adherencia a la actividad física, salió a relucir
los conceptos de motivación, autoestima y autocuidado, con frases como: “preocuparse por uno mismo”, lo cual es parte del
autocuidado, o “me quiero porque estoy haciendo mucho por mi salud”, referente a autoestima y autocuidado también, y finalmente “lo
hago por mí y por mi familia” que tiene que ver con la motivación de cada persona.
La unificación de criterios fue uno de los logros obtenidos pues los participantes proponían desde su conocimiento, las consideraciones
respecto a cada término y discutían las posibilidades de incluirlos dentro de sus vidas cotidianas, además a ellos se les hacía mucho más
fácil comunicarse y comentar sobre la enfermedad con sus pares, es decir con personas que se encontraban en su mismo estado de
salud.
Al iniciar con los talleres, los participantes se mostraron poco interesados por la temática debido a que no encontraban relación de la
motivación con la realización de actividad física, así según uno de los participantes lo mencionó “Uno nunca se pone a pensar en cómo
motivarse, uno nada más lo hace porque hay que hacerlo o porque le dicen” asimismo, otra participante menciona “Nunca había
relacionado la motivación con la actividad física, no sé la forma en que podría beneficiarme”.
No obstante, al continuar con el proceso lograron reconocer sus fortalezas y debilidades en relación con la práctica de la Actividad Física.
Así cada persona identificó tanto cualidades positivas como otras características en su personalidad que podían limitarles o no favorecer
a estar motivados para mantenerse activos y que además propiciaban una vida más sedentaria. Asimismo, identificaron las formas en
que estas cualidades podían considerarse una fortaleza de la cual valerse para iniciar y proponen hacia sí mismos métodos de trabajar su
motivación, al mismo tiempo que valoraron lo que probablemente podría limitarles a hacerlo y partiendo de esto, definieron maneras de
trabajarlo y mitigarlo.
A partir de la actividad “Encontrando mi motivación”, los participantes reconocieron los tres principales elementos motivadores en su
vida, teniendo la familia en primer lugar como resultado en la totalidad de ellos, lo cual evidencia la relación directa entre la familia y el
bienestar personal; así como lo menciona una de las participantes: “La familia es lo que lo mueve a uno a seguir, yo estoy aquí porque
quiero estar saludable pero también para que ellos estén tranquilos”.
El grupo inicialmente no distinguía la autoestima como un amor propio sino como un proceso de bienestar aun con la enfermedad y la
convivencia con esta, así como el seguimiento de indicaciones médicas y/o profesionales, lo cual lo asociaban con el autocuidado. Así se
identificaba este último, como un seguimiento de las pautas recibidas en un centro de salud por especialistas, que incluyen toma de
medicamento (pastillas), alimentación saludable, entre otras. De esta forma se evidenció la visión vertical y biomédica de la salud (la
cual es la que tiene mayor vigencia en la actualidad) en la que el “paciente” solo recibe indicaciones que debe seguir, y se observó que
estos individuos no prestaban atención a su valor personal, sino que se valían de su enfermedad para iniciar con un proceso de cambio;
restando importancia a sus atributos y a lo que podrían alcanzar a partir de estos. Al respecto se comentó lo siguiente “Si no estuviera
enfermo, no estuviera aquí conociéndolos”.
Es a partir de este hecho que se inició un proceso de reconocimiento propio, al pensar en las cualidades y habilidades de cada persona y
darlas a conocer a los demás sin ninguna limitación, exaltando sus mayores virtudes y lo que les hacía únicos.
Al finalizar con los talleres en los que se trabajaron ambos factores psicológicos influyentes en la adherencia, se evidenció que cuanto
mayor era el grado de autoestima y motivación que cada sujeto iba obteniendo, mayor era la probabilidad de que hubiera un adecuado
autocuidado.
Esto se demostró con frases que mencionaron algunos de los participantes, como “Yo siempre me he preocupado por los demás, y
pensaba que me cuidaba a mí misma siguiendo las indicaciones del doctor y la nutricionista, pero ahora me doy cuenta que dejaba de
lado cuidados para mí misma y me descuidaba un poquito”, “Uno a veces no se valora, ni se dice por ejemplo lo lindo que amaneció, o
¡mirá que guapa que me veo!, pero ya aprendimos que parte de cuidarnos bien es querernos”.
Al desarrollar las capacitaciones el grupo comenzó participando enérgicamente, siguiendo las instrucciones a su paso, velocidad y según
las particularidades, posibilidades y capacidades de cada persona en los diferentes ejercicios. La totalidad de las personas lograron
realizar los ejercicios bailables expresándose de manera positiva hacia estos y externalizando los beneficios que percibían.
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Mencionaron que nunca habían considerado la posibilidad de incluir el baile como una forma de actividad física y que les permitiera
mantenerse dinámicos inclusive dentro de su rutina cotidiana, pero al haber reconocido la posibilidad de hacerlo lo agregarían como
parte de su rutina cotidiana.
Con la segunda capacitación se demostró que cada uno de los participantes se había comprometido después de recibir información y
construir conocimiento, y más importante aún después de haber tenido evidencia individual del beneficio recibido por la realización de
actividad física, con la ejecución de diferentes técnicas que les permitieron mantenerse en movimiento durante su rutina.
Así, quedó demostrado que hubo un interés (motivación) por cada sujeto en integrar dentro de su cotidianidad actividades que les
permitiera disminuir sus niveles de glicemia.
Partiendo de los conocimientos construidos conjuntamente durante las sesiones previas, cada individuo logró identificar formas de
realizar las actividades rutinarias de manera más dinámica, demostrando así la intensión por desligarse del sedentarismo que les
mantenía menos activos.
Al concluir con las dos capacitaciones, cada participante tuvo evidencia individual de que tras la realización de actividad física sus niveles
glicémicos se normalizaron (Ver Anexos: Tabla #1) y al comparar los resultados con los indicadores planteados inicialmente, los
participantes tuvieron evidencia personal respecto a que cuanto mayor era la práctica y realización de actividad física, mayor fue la
reducción en los niveles de glicemia en su sangre, con lo que obtuvieron resultados positivos en su salud y se permitieron tener un estilo
de vida más dinámico.
Esto se logró, analizando sus prácticas domésticas usuales antes de ser partícipes del proyecto, las cuales solían ser más sedentarias;
con las que se demostraba que entre menos actividad física realizaban, su nivel de glicemia solía ser mayor.
Los sujetos, además se demostraron a sí mismos que cuanto más activos permanecían, más buenos eran sus resultados en su estado de
ánimo, agilidad, energía y salud en general, esto les motivó a seguir de manera continua realizando actividad física, lo cual se comprobó
al hacer la revisión de los calendarios “Mi Rutina en Movimiento”, durante el concurso Activ-ARTE. En éstos, cada participante demostró
haber realizado cuando mínimo tres actividades diarias en las que requirieron un gasto energético mayor al usual.
Este mecanismo de registro sirvió a su vez como un estímulo para la realización de su Rutina Activa y se contempló como un inicio para
la adherencia al plan de actividad física para estos individuos, tomando en consideración que el proyecto “Activa tu Rutina” y el grupo
como tal, fue la principal fuente de motivación para lograr la misma. Lo anterior evidenció el logro de nuevas percepciones en la
población meta sobre la importancia y beneficios, quienes fueron simplemente partícipes del cambio y ansiosos por continuar con ese
bienestar integral, no casados con la teoría sino dando testimonio desde su propia experiencia.
DISCUSIÓN
Con el desarrollo del proyecto, tanto en las sesiones presenciales que este comprendía como en las actividades realizadas durante la
rutina cotidiana de los integrantes del grupo participante posterior a cada encuentro, se evidenció que existe un mayor entendimiento o
comprensión de los temas tratados cuando se desarrollan entre pares, quienes toman un papel de apoyo mutuo y generan un ambiente
de confianza para hablar sobre la temática.
Durante el proceso completo, los facilitadores cumplieron un papel de guías, sin embargo permitiendo que fueran los participantes
quienes construyeran la sesión con su conocimiento y con las ideas que surgían y proponían.
Lo cual, retoma la el concepto de la promoción de la salud, que según la Carta de Ottawa (1986) es la encargada de proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social(...) “Cuando hablamos de los alcances de promoción significa, que ésta no se reduce solamente a un
cambio de los estilos de vida, sino a la revisión de los determinantes de estos, y al conocimiento de los factores que tienen que ver con
las desigualdades sociales” (Sánchez, 2004, p.9)
Esta nueva idea de salud, tiene como visión la ejecución de diversas estrategias que fomenten los procesos de salud integral y dentro de
sus herramientas de acción contempla la Educación para la Salud, la cual se caracteriza por la construcción de conocimiento entre las
partes involucradas, donde se incentiva la participación social y las relaciones son de tipo horizontal entre las partes.
De esta forma, con la unificación de la población y sus criterios se consolidaron las bases para el trabajo en equipo, en que el grupo
tomó una función de apoyo y se vinculó como motivación durante el proceso. Este trabajo en equipo se identificó además como un
desarrollo social y de esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad.
Un elemento de suma importancia es que el ámbito familiar poseyó gran importancia dentro del proceso de tratamiento integral; a
través del acompañamiento de los seres cercanos, incluyendo no solo el conocimiento de la enfermedad, características y
consecuencias, sino el apoyo en la realización de rutinas más activas.
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Al tomar en consideración la actividad física y el hecho de que esta debe ser interiorizada por los individuos y hacerla parte de su vida
diaria para poder considerar que se adhirió a la misma, se considera que la adherencia,
En el campo de la actividad física implica incorporar ésta a nuestro estilo de vida, es decir, comprometernos a un programa de actividad
física regular (…) está relacionada con factores biológicos (sobrepeso, porcentaje de grasa corporal), psicológicos (motivación,
autoeficacia, depresión, marcarse metas realistas, etc.), comportamentales (fumar, tiempo de ocio activo, personalidad tipo A, etc.),
sociales (apoyo familiar, problemas familiares, conflictos laborales, nivel educacional, etc.) y ambientales (apoyo social, lugar y horas de
la actividad) (Latiesa, Martos y Paniza, 2001, p. 84-85)
En este caso específico, es relevante reconocer que la base de trabajo se enfocó sobre los factores psicológicos, específicamente en la
motivación, la autoestima y el autocuidado.de lo cual se concluye que trabajar a partir de estos procesos psicológicos de la adherencia
tuvo efectividad en la aceptación de los participantes del cambio en su estilo de vida. No obstante, generalizar y homogenizar en la
forma de abordar cierto tema y al realizar un proyecto de este tipo, no es adecuado generalizar ya que todas las personas tienen una
manera diferente de asimilar los procesos y trabajar en ellos.
Asimismo, la dificultad en las personas de interiorizar el autocuidado, se debe a que no lo identifican como un beneficio propio e
individual en su tratamiento integral, por esto incentivar el desarrollo de una rutina más activa, así como la realización continua de
actividad física es posible y colabora con el autocuidado; sin embargo, tanto este proceso como la adherencia al mismo se construyen a
largo plazo.
La metodología utilizada durante el Proyecto tuvo aceptación por el dinamismo implícito en las sesiones, además que se pretendió crear
conocimiento haciendo y conviviendo. No obstante en la mayoría de centros de salud se utilizan metodologías “educativas” que no
tienen mayor impacto dentro de la población, ya que se enfocan solamente en la patología, lo cual evita potenciar las habilidades,
cualidades y factores protectores para lograr mejores resultados.
Es de esta forma, como en general se puede destacar el hecho de que la importancia del trabajo al iniciar radicó en la responsabilidad
que el sujeto adquirió para sí mismo sobre la actividad física y no precisamente en el tipo o cantidad de actividades realizadas. Por
tanto, se puede determinar que la base de todo proceso de modificación de conductas, depende del empoderamiento que las personas
obtengan durante éste sobre su salud.
CONCLUSIONES
Hoy día los estilos de vida sedentarios están adquiriendo cada vez más un alto peso en las sociedades, frente a lo cual Costa Rica no es
excepción. Ante tal situación, retomar la importancia de promover la salud y por ende propiciar estilos de vida más saludables en la
poblaciones adquieren mayor relevancia, máxime en poblaciones en las cuales llevar una vida activa físicamente se convierte en
aspecto primordial para mejorar el estado de salud, como lo es el caso de las personas en presencia de Prediabetes y Diabetes.
“Activa tu Rutina” permitió demostrar que el grupo de pares en personas con enfermedades crónicas no transmisibles, como las antes
mencionadas; toma un papel de apoyo para los participantes y genera un ambiente de confianza al expresarse sobre la temática,
además que adquiere una función de apoyo y se vincula como motivación durante el proceso.
Asimismo, enfocarse en la patología y en la actividad física como medio para mermar los factores negativos que ésta trae en la salud de
las personas, es algo que hace que quienes participan del proceso se sientan aun más enfermos, al igual que el uso (y exceso) de
metodologías magistrales, verticales (en las que quien conoce es el profesional) y no participativas no genera motivación ni
autovalidación en los participantes. De esta manera, el trabajo en equipo se identifica además como un medio de desarrollo social y de
esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad; motivo por el que desde la Promoción de la Salud resulta beneficioso
potenciar las habilidades, cualidades y factores protectores de las personas participantes, y además es indispensable para lograr
mejores resultados.
Asimismo, si bien la adherencia a la actividad física es un proceso que se logra a largo plazo, trabajar a partir de los procesos
psicológicos que influyen en ella, tiene efectividad en la aceptación de los participantes respecto al cambio en su estilo de vida y
colabora en la valoración que cada persona tenga hacia sí misma, para un posterior autocuidado y adherencia a la realización de
Actividad Física.
Por tanto, se puede determinar que la base para un proceso de modificación de conductas, retoma fuerza a partir del empoderamiento
que las personas obtengan durante éste sobre su salud.
69
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ANEXOS
Tabla #1: Niveles de glicemia previos y posteriores según capacitación de Actividad Física
Participante
#1
#2
#3
#4
#5
#6
#7
Primera Capacitación
Glicemia Inicial
Glicemia Final
149
98
165
87
167
132
148
92
123
109
116
107
199
93
Segunda Capacitación
Glicemia Inicial
Glicemia Final
210
139
141
71
173
150
139
120
126
150
110
174
94
132
Nota: Todos los valores numéricos están dados en mg/dl (miligramos por decilitro).
Cuadro #1: Indicadores según objetivo específico y actividad.
Objetivo
Actividad
1. Desarrollar los conocimientos básicos
necesarios para el logro de la adherencia a la
Actividad física
Conversatorio
2. Establecer la influencia y aplicación de
factores como autoestima, autocuidado y
motivación en la realización de actividad física.
Taller de Motivación
3. Evidenciar la importancia y beneficios de
una práctica cotidiana de actividad física que
permita la adherencia a la misma.
Capacitaciones de Actividad Física
Indicador
Adecuado o inadecuado uso de
términos.
Unificación de criterios.
Taller de Autoestima y Autocuidado
A mayor motivación y autoestima
mayor autocuidado
A mayor práctica, regulación y
normalización de la glicemia.
A mayor práctica, mayor
adherencia.
71
UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD
03-CRC-26092014-UCAC-PO -FINAL
AUTORES (AS)
Jiménez Herrera Luis - [email protected]
Arévalo de Andrade Mercedes - [email protected]
Hidalgo Rivera Monika - [email protected]
Bustos Araya Eduviges - [email protected]
Docentes de la Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica
25118325 - 22253574
Resumen
Con el proyecto de extensión docente ED 2285 “Universitarios capacitando a la comunidad”, se desarrollan espacios de sensibilización
en acciones educativas y preventivas en aspectos como: prevención de intoxicaciones-drogodependencia, recreación, manejo del
ambiente y otros. Se capacitan estudiantes participantes voluntarios para que realicen actividades como charlas, talleres, obras de
teatro, demostraciones dirigidas a personas en las comunidades que se visitan. Del año 2009 a la fecha se han ejecutado: 39 actividades,
han participado 297 estudiantes y 7 docentes, se han beneficiado 7169 personas (niñez, adultas, adultas mayores) de diversos lugares
visitados, entre ellos: escuelas, barrios y otros lugares de la geografía nacional. La Universidad promueve actividades lúdicas creativas
en las comunidades con la intención de intervenir en los complejos fenómenos sociales que se dan.
Palabras clave: Promoción, salud, universitarios, comunidad, educación.
Abstract
With the proposed extension teaching ED 2285 "University training community" spaces develop awareness in educational and
preventive actions in areas such as drug-poisoning prevention, recreation, environmental management and others. Participating
students are trained volunteers to conduct activities such as lectures, workshops, plays, demonstrations for people in the communities
we visit. From 2009 to date have been implemented: 39 activities, participated 297 students and 7 teachers have benefited 7169 people
(children, adults, older adults) of places visited, including schools, neighborhoods and other parts of the national geography. The
University promotes creative play activities in communities with the intention of intervening in complex social phenomena that occur.
Keywords: Promotion, health, university, community, education.
Introducción
El eje de la promoción de la salud y la prevención primaria de la enfermedad es uno de los principales quehaceres en el primer nivel de
atención a la salud de las personas, dada la relevancia y el impacto que este puede tener en los resultados que se traducen en óptimas
condiciones para que las personas puedan desenvolverse cada vez mejor. De ahí que se justifican la variedad de diferentes acciones que
realizan diversos actores sociales en cada contexto poblacional (Cofiño, 2005; Márquez, 2014).
Se ha vuelto una necesidad trascendental el empoderar a las personas en todos los escenarios en los que se desenvuelven ; pero en
especial en el entorno comunitario donde las personas habitan, de modo que ellas asuman un rol preponderante y activo en la
persecución de un determinado estado de salud-enfermedad (Ruiz, 2000).
Una estrategia aceptable que se puede seguir para coadyuvar en ese proceso de autocontrol en el que las personas desarrolla su
participación activa de la construcción de su determinado estado de salud-enfermedad es mediante la capacitación en diversos tópicos
atinentes a los determinantes que condicionan ese momento, con la intención de que se vea favorecido el control de dichos factores. La
capacitación se encuentra en la base de necesidades que tienen las personas y se convierte en una herramienta de promoción de la
salud en la medida en que contribuye a favorecer el dominio de acciones que las personas pueden ejecutar. Existen tantos temas de
intervención a nivel comunitario como factores tienen las personas. También se hace relevante el reconocimiento y control de aquellos
factores de riesgo que atentan contra el bienestar de las personas (Franco, 2003, Cofiño, 2005).
72
Son numerosos los actores que pueden tener un rol significativo a nivel comunitario, de ahí que desde la Universidad como un actor
social de relevancia en el quehacer cotidiano, se proyectan diversos trabajos dirigidos a la colectividad en sus distintos ámbitos de vida y
que buscan favorecer su capacitación en diversos tópicos (Muñoz, 2008).
Con el espíritu anterior, se constituyó el proyecto de extensión docente “Universitarios capacitando a la comunidad” de la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Costa Rica, cuyas siglas ante la Vicerrectoría de la Acción Social es ED2285. El objetivo de este proyecto es
desarrollar espacios de capacitación y sensibilización en acciones educativas y preventivas relacionadas con diversos aspectos, entre
ellos están: prevención de intoxicaciones, prevención de drogodependencia, actividad física y recreación, manejo del ambiente, entre
otros; con los cuales se desea dotar a las personas de conocimientos, habilidades, destrezas, valores y competencias que les ayuden a
tomar decisiones para que mejoren su calidad de vida en las comunidades.
Metodología y/o Estrategias
El proyecto se desarrolla en varias fases:
1. Contacto por cualquier medio electrónico (redes sociales, correo electrónico, teléfono), impreso (cartas, volantes, invitaciones) u oral
con actores sociales de las diferentes poblaciones (niñez, jóvenes, adultos, adultos mayores), quienes manifiestan sus necesidades de
capacitación y ofrecen diversas facilidades para el desarrollo de las actividades.
2. Reclutamiento mediante las redes sociales y otros medios digitales o impresos de estudiantes voluntarios de diversas disciplinas de la
UCR, con interés y disposición de recibir capacitación, entrenamiento, guía e inducción en los tópicos de interés a ejecutar durante las
visitas a las poblaciones.
3. Planificación, revisión y supervisión conjunta de docentes y estudiantes, respecto al material y la logística que se requiere para el
desarrollo de las actividades. Cuando el tema lo amerita se invitan a otros especialistas a colaborar durante esta fase, para establecer
diversas modalidades de enseñanza-aprendizaje de las que se disponen, estas incluyen: charlas, talleres, obras de teatro,
demostraciones y otras; en las cuales se abordan aspectos conceptuales, metodológicos y particularidades de las poblaciones metas.
4. Visita a las comunidades interesadas para el desarrollo de las actividades a cargo de estudiantes voluntarios con asesoría docente y
apoyo de las instancias universitarias.
5. Evaluaciones cualitativas y cuantitativas de las actividades ejecutadas para la respectiva retroalimentación.
El proyecto se nutre de recursos de las siguientes fuentes:
-Estudiantes, docentes y transporte de la Universidad de Costa Rica.
-Apoyo de la Facultad de Farmacia y de la Vicerrectoría de Acción Social de la Universidad de Costa Rica.
-Diversos recursos de parte de las comunidades visitadas.
Resultados
En la tabla 1(Anexo 1) se muestran los datos correspondientes a las actividades realizadas durante el periodo comprendido entre el año
2009 y el 2014.
También se pueden observar algunas imágenes relacionadas con el proyecto (Anexo 2).
Las principales actividades planificadas, ejecutadas y evaluadas corresponden a:
1. Las obras de teatro, a saber:
a.) Super cápsula: La amenaza de la bacteria, la cual versa sobre el uso racional de antibióticos. Esta obra interactiva busca incentivar en
la niñez el uso adecuado de los medicamentos de una forma lúdica. El estudiantado utiliza disfraces alusivos a las bacterias, los
medicamentos y los procesos moleculares involucrados. Durante la trama aparece como protagonista el profesional en Farmacia, quien
ayuda aconsejando sobre el uso adecuado de los medicamentos a la audiencia.
b.) La amenaza de la lombriz, que enfatiza sobre el lavado de manos y los riesgos de no hacerlo; en especial la parasitosis. Es una obra
muy parecida a la anterior pero hace énfasis en el aspecto sanitario.
c.) Quien decide soy yo: es una obra infantil orientada a la prevención contra las drogas, la cual está basada en hechos que acentúan las
habilidades para la vida. El guion se desarrolla en varios actos, hay varios escenarios: el hogar, la escuela, lugares de recreación. Se
muestran dos modelos familiares que hacen ver la diferencia entre uno y otro. Además niños y niñas tienen experiencias muy propias
de su condición, en las cuales las drogas pueden tener influencias si los factores protectores no son atendidos de forma oportuna.
73
2. Talleres de capacitación respecto a los asuntos que les interesan a las comunidades y que estudiantes participantes de las diferentes
disciplinas deben conocer para que puedan planificar las actividades con apoyo docente. También se realizan talleres en las
comunidades para abordar algún tema y que las personas puedan desarrollar diversas manualidades.
3. Demostraciones en ferias de la salud o durante la Semana Universitaria respecto a diversos tópicos. Se muestran elementos que se
han realizado, como manualidades y otras, durante las visitas a las comunidades. Se invita al público estudiantil a participar del
proyecto.
4: Charlas sobre diversos temas, para las cuales se confeccionan brochures educativos alusivos a los temas tratados y se utilizan otros
materiales logísticos (rotafolios, collage de papeles de colores, recortes de revistas y periódicos o fotografías) de apoyo.
Las poblaciones beneficiadas incluyen a niñas y niños, adolescentes, personas adultas y adultas mayores en lugares visitados como los
siguientes:
Jardines de Cascajal, Moravia.
Escuela en Palo Alto
Los Guido de Desamparados
Facultad de Farmacia durante la Semana Universitaria
Escuelas en Pavas
Escuela Roberto Cantillano
Escuela Las Margaritas
Iglesia Bríbri
Escuela Prioritaria de Llorente, Tibás
Escuela de Liverpool, Limón
Escuela San José de Heredia
Escuela Los Ángeles de la Fortuna-San Carlos
La Casa de la cultura en Sarchí
Naranjo
Grecia
Alajuela centro
San José centro
Limón (varias localidades).
El cuerpo docente a cargo del proyecto está constituido por:
La coordinadora Mercedes Arévalo Aguillón
Los actuales colaboradores:
Marta Eduviges Bustos Araya
Luis Jiménez Herrera
Guiselle Amador Muñoz.
En el pasado han colaborado también las siguientes personas:
María del Carmen Rojas Alfaro
Olman Hidalgo
Manuel Fallas.
En cuanto a los resultados cualitativos de las actividades ejecutadas se tiene:
En el sector académico (estudiantes y docentes)
-Promoción del desarrollo científico y la participación-acción.
-Valoración de la naturaleza humana.
74
-Aplicación de la teoría en la práctica.
-Motivación para la solución conjunta de problemas sanitarios.
-Incentivación del voluntariado y el trabajo en servicio.
-Formación integral en diversos aspectos, incluye formas artísticas de expresión lúdico-creativa.
-Proyección de la Universidad en asuntos de interés que afectan a la sociedad.
En el sector comunitario
-Favorecimiento de aspectos cognoscitivos, habilidades y destrezas en aspectos que afectan a sus determinantes sociales.
-Participación social comunitaria.
-Interés e integración de grupos poblacionales en la resolución de problemas.
-Reforzamiento de valores, derechos y deberes, actividades lúdico-creativa.
-Actitudes de agradecimiento ante las actividades desarrolladas.
Dificultades encontradas:
-Falta de tiempo, apoyo y dinero.
-Escasez de estudiantes voluntarios.
-Falta de seguimiento por diversas razones de las comunidades beneficiarias.
-Ausencia de instrumentos específicos de evaluación para las particularidades de las diferentes actividades.
-Imprevistos que obligan a improvisar.
Discusión
La Universidad como actor social cumple un rol importante que permite justificar y dar sentido a su existencia, cuando reconoce y
promueve actividades que llegan hasta las comunidades con estrategias lúdico-creativas como las que se realizan a través de la
extensión universitaria en el proyecto de Universitarios capacitando a la comunidad, esto en procura de contribuir con la prevención y
la atención de la diversa gama de complejos fenómenos que afectan a sus poblaciones (Franco, 2003; Muñoz, 2008).
Esta modalidad de proyecto, se constituye en un proceso formador que integra a los diferentes elementos en los diversos procesos de
sus protagonistas, a saber: Universidad, docentes, estudiantes y comunidad. Afortunadamente en su camino debe actuar para romper
con paradigmas y formas de pensamiento distintos con la intención de poder cumplir con su cometido (Sánchez, 2004; del Huerto,
2007).
Así es como mediante la extensión universitaria, se abren espacios que facilitan la capacitación comunitaria en diversos tópicos, los
cuales forman parte de la promoción de la salud, al orientarse hacia varios de los determinantes de la salud; lo que a su vez puede
favorecer el desarrollo de estilos de vida que fomenten el bienestar de la población (González, 2004; Cofiño, 2005; Dominguez, 2009).
La capacitación es un elemento básico en el conocimiento y aunque por si mismo no genera grandes cambios, es necesario para lograr
ese cometido. En especial cuando las acciones pueden reforzadas y fomentadas por el colectivo.
Sin embargo y a pesar de lo ventajoso que puede resultar para los participantes de un proyecto de extensión universitaria hacia la
comunidad, durante su consecución, los involucrados en el proceso de extensión se encuentran con diversas dificultades que limitan su
desenvolviendo, eso como producto de que la mayoría de actividades que tienen carácter preventivo obtienen por lo general tienen
resultados a largo plazo y eso origina que algunos le consideren como una pérdida de recursos financieros en el presente (Márquez,
2014).
Aunque es cierto que la inversión económica es necesaria para cualquier tipo de proyecto, también es ineludible el tener que impulsar
el trabajo estudiantil extracurricular voluntario en espacios de libertad académica, lo cual es muy relevante como parte de la formación
profesional, ya que la persona se desarrolla en todas las dimensiones de su ser: afectivo, social, psicológico, físico, emocional y otros.
Esos momentos extracurriculares ofrecen una variedad y cantidad de beneficios al estudiantado cuando se involucra de esos momentos
de participación-acción, en donde a veces hasta la improvisación y la incertidumbre se hacen presentes. De modo que cada estudiante
aprende aspectos cognoscitivos, habilidades, destrezas, actitudes, competencias y valores; mientras actúa en el avance de las distintas
actividades que se llegan a ejecutar en la comunidad (Rivas, 2009; Escalante, 2010, Kolb, 2010; Folgueiras, 2013; Rilo, 2013).
75
Dentro de ese espacio de libertad, el estudiantado puede realizar actividades lúdico-creativas, las cuales potencialmente generan
múltiples favores a las personas (Kanovich, 2008; Tobón, 2010). De igual manera, el personal docente y las personas de la comunidad
experimentan puntos de encuentro que generan bienestar (Bang, 2008; Kolb, 2010).
Es evidente que las comunidades demandan y solicitan de más proyectos que le contribuyan a aumentar el control sobre aquellos
factores que atentan contra su bienestar. Empero, la extensión puede encontrar obstáculos para realizar seguimiento a las actividades
que ejecuta, debido a la complejidad de los fenómenos sociales considerados y a los mecanismos existentes de evaluación, los cuales
cambian dependiendo de la naturaleza de los tópicos abordados y de la variabilidad de las poblaciones que son foco de atención.
Conclusiones
La Universidad es un impulsador de una variedad de acciones que entre otras cosas, favorece a la extensión universitaria mediante
actividades lúdicas creativas en las comunidades, las cuales se desarrollan con la intención de intervenir en los complejos fenómenos
sociales que suceden en las mismas. Como todo proceso humanizado se pueden encontrar dificultades para realizar su cometido, a
pesar de los beneficios obtenidos para los participantes involucrados. De manera que deben existir más oportunidades para continuar
desarrollando estos procesos que actúan de manera preventiva contra aquellos factores que atentan contra el bienestar de las personas
en las comunidades, por lo que se necesitan mecanismos que aseguren su sostenibilidad financiera y de otra índole en el tiempo.
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Anexos
Anexo 1. Tabla 1. Resultados cuantitativos de las actividades realizadas
Año
2009 –
2010
2011
2012
2013
2014
Actividad
Obra de teatro
Obra de teatro
Taller
Obra de teatro
Taller
Demostración
Obra teatro
Taller
Demostración
Taller
Capacitación
Demostración
Taller
Charla
Taller
Nombre
Súper
cápsula
Amenaza de la lombriz
Prevención de drogas
Drogodependencia
Súper cápsula
Teatro
Feria salud
Teatro
Feria
Teatro
Lúdica-creativa
Drogodependencia
Feria
Teatro
Drogodependencia
Uso racional de
medicamentos
Manejo de desechos
Prevención intoxicación
Reciclaje
Total
Fuente: Informes del Proyecto ED-2285.
Frecuencia
Estudiantes
participantes
Población
beneficiada
9
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
3
4
75
10
10
10
1
8
10
10
20
9
5
30
6
10
6
38
19
2960
2820
140
NA
200
90
NA
100
100
NA
100
NA
NA
NA
140
NA
353
1
3
50
1
1
2
39
6
2
9
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60
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7169
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Anexo2. Imágenes sobre el proyecto
Logo del proyecto
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Estudiantes voluntarios
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Comunidades visitadas
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Materiales elaborados durante las actividades en las comunidades
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METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD;
COMUNIDAD SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ
03-CRC-29092014-MIAP-PO
AUTORES (AS)
Jefer Gaitán García, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8458-0620, correo electrónico:
[email protected]
Kattia Araya, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 6082-8674, correo electrónico:
[email protected]
Adriana Conejo, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8330-1666, correo electrónico:
[email protected]
Aurem Montes, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8688-4221, correo electrónico:
[email protected]
Auriestela Salazar, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 6075-9772, correo electrónico:
[email protected]
Resumen
El presente artículo se basa en la puesta en práctica de la metodología Investigación-Acción-Participación (IAP) para la realización de un
diagnostico comunitario; en la comunidad Santa Rita en Poas de Aserri, en San José de Costa Rica en el año 2014. Dicha metodología se
desarrolló a través de un proceso de comunicación asertiva y el empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud; basado en la
línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria de la Promoción de la Salud. Se desarrolló un diagnostico comunitario, en el
cual se identificó a los actores claves de la comunidad, que a su vez identificaron la necesidad en salud más sentida de la comunidad. Se
identifica la importancia de esta metodología en los procesos de formulación de propuestas de facilitación comunitarias (proyectos)
para los profesionales en Promoción de la Salud.
Palabras clave
Promoción de la Salud, Grupo IAP, comunicación asertiva, empoderamiento, reforzamiento de la acción comunitaria, investigaciónacción-participación.
Introducción
Desde la Promoción de la Salud, es básico el desarrollo de un diagnóstico comunitario para poder descubrir las fortalezas,
potencialidades y recursos existentes que pueden participar en la acción que se requiere para la planificación estratégica de la
intervención de Promoción de Salud dirigida a resolver las necesidades de la comunidad.
La promoción de la salud, se puede definir como un proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un
mayor control sobre su propia salud y mejora en su calidad de vida (Ottawa, 1986). La promoción de la salud impulsa la participación de
la comunidad en el establecimiento de prioridades, toma de decisiones y elaboración y ejecución de acciones para alcanzar un mejor
nivel de salud. Así mismo, fomenta el desarrollo de sistemas versátiles que refuercen la participación pública.
Para el desarrollo del diagnóstico de comunidad se trabajó con base en la metodología investigación, acción, participación (IAP) la cual
se entiende como “el proceso de conocer e intervenir que implica la participación de la misma gente involucrada en el programa de
estudio y de acción” (Ander-Egg, 2003, pág. 39).
Esta metodología se basa primordialmente en la aplicación de la Investigación como estrategia para obtener el conocimiento que puede
ser usado en la acción, esta se refiere a la aplicación de las técnicas para el desarrollo de trabajo en comunidad, incluyendo de igual
forma a los integrantes de la misma en la toma de decisiones, solución de situaciones y desarrollo de habilidades para dar continuidad a
los procesos de facilitación comunitaria.
Haciendo uso de la Investigación-Acción-Participación (IAP), se potencia el desarrollo de un diagnóstico a nivel de comunidad, factor
que es pilar en una propuesta de intervención desde la promoción de salud, en donde el trabajo en conjunto y el aporte de todos los
miembros de la población es importante para la resolución de necesidades en la misma.
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Metodología y/o estrategias
La metodología para la realización del diagnóstico comunitario consistió en un estudio exploratorio con un enfoque cualitativo, por
medio del cual se reconoció la realidad en la que vive la comunidad de Santa Rita en Poas de Aserrí, siendo esta la población objeto de
estudio.
Como principal método de investigación se utilizó la metodología Investigación–Acción-participación de Ezequiel Ander-Egg, en el cual
se investiga mediante un proceso sistemático, controlado y crítico, se acciona desde el hecho de ser un proceso en el cual se interviene
para identificar una necesidad sentida en salud, y se participa porque es un proceso en el cual se involucra tanto el investigador como la
misma comunidad, ambos como sujetos activos que contribuyen mutuamente en la identificación de la necesidad en salud más sentida
en la comunidad Andre-Egg (2003).
Para la puesta en práctica de esta metodología, primero se trabajó mediante visitas a comunidad realizadas por estudiantes de
Promoción de la Salud de Universidad de Costa Rica, en donde se realizó un mapeo de actores sociales claves de la comunidad, para
seguidamente en un trabajo en conjunto con miembros de la comunidad, desarrollar un diagnostico comunitario que sirvió de
referencia para la identificación de la necesidad en salud más sentida en la comunidad; todo esto para la formulación de la una
propuesta de facilitación comunitaria (proyecto).
Así mismo, para la recolección de información se utilizaron métodos como observación de la comunidad, encuestas semi-estructuradas,
registro de la información recolectada y reuniones con miembros y actores sociales claves de la comunidad.
Resultados
Mediante el desarrollo del diagnóstico comunitario, se lograron identificar los principales problemas en salud que presenta la
comunidad de Santa Rita en Poas de Aserri; se recatan las enfermedades crónicas tales como la diabetes y la hipertensión arterial, así
como las enfermedades mentales como la esquizofrenia.
En cuanto a las enfermedades en la población infantil, se rescatan las diarreas como principal fuente de problemas en la salud del niño.
En relación a las enfermedades de adolescentes la mayoría son trastornos de humor y afectivos que ocupan gran parte de las consultas
de Psiquiatría en el Centro de Salud de la comunidad.
Se detectan además problemas que afectan la salud de carácter ambiental como la contaminación de los ríos y por tanto del agua,
contaminación del suelo, esto debido a que mucha de la basura se encuentra en la calle y en las aceras cercanas a las casas de
habitación de las familias en la comunidad.
Además se presentan situaciones sociales como es el consumo de drogas en la comunidad, así como la deserción escolar, también en el
ámbito social, específicamente la comunidad de Santa Rita se reporta la situación de hacinamiento.
La puesta en práctica de la metodología Investigación–Acción–Participación, facilito el desarrollo del empoderamiento de la comunidad
con respecto a situaciones o circunstancias que afectan su salud integral. Así mismo, se logró un posicionamiento más asertivo del
discurso de Promoción de la Salud en la comunidad, identificando a este ámbito de la salud como algo esencial en la búsqueda del
mejoramiento de la salud de las poblaciones.
Del mismo modo, este proceso género en la comunidad un pequeño grupo conocido como grupo IAP (conformado por miembros de la
comunidad y los estudiantes de Promoción de la Salud), el cual se encargó de formular y desarrollar propuestas para la mejora de la
salud de la comunidad, así como facilitador de comunicación asertiva con los demás miembros de la comunidad, pues las personas que
conformaron este grupo fueron aquellos miembros de la comunidad que representan a la misma, así como los estudiantes de
Promoción de la Salud de la Universidad de Costa Rica.
Para la priorización de la necesidad en salud del Barrio de Santa Rita de Poas de Aserrí, se hizo uso de una triangulación entre lo
observado, lo propuesto por el Grupo IAP y lo dicho por los vecinos de la comunidad de Santa Rita, un proceso que fue factible gracias a
la utilización de la metodología IAP, en donde aparte de investigar, se acciona y trabaja en conjunto, para la identificación de una
necesidad en salud que surja desde el trabajo en conjunto de la población y el investigador.
En los tres casos es importante destacar que se hizo presente un factor común reiterado; siendo este la priorización de la problemática
en salud de: El consumo de drogas en los adolescentes entre las edades escolares de 8 a 12 años en la comunidad de Santa Rita de Poas
de Aserrí en el año 2014.
A raíz de la identificación de la problemática en salud, se identifica la necesidad prioritaria en salud de la comunidad, la cual se
manifestó como el fomento de un proceso educativo integral con énfasis en el desarrollo de espacios recreativos.
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Cabe destacar que con el Grupo IAP se utilizó la técnica de lluvia de ideas y luego una votación para llegar a este problema de salud
prioritario teniendo en cuenta que tan factible es para abordarlo en un periodo de tiempo cortó (4 a 5 meses).
Una vez identificada la necesidad de mayor prioridad para la comunidad, se procedió a la formulación de una propuesta de facilitación
comunitaria (proyecto), el cual se expresó a través de los aportes que la misma comunidad ofreció, guiado por un proceso de facilitación
que brinda y potencia la Promoción de la Salud.
Desde la Promoción de la Salud se trabajó a partir de la línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria, línea que fue posible
a través de la metodología IAP, puesto que al trabajar en forma conjunta (investigador-comunidad) se potencia y fortalece el accionar
de la comunidad en pos de la búsqueda de la mejora de su salud.
El desarrollo de un diagnostico comunitario, facilito un proceso de empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud integral,
así como el fortalecimiento de la acción comunitaria para el desarrollo y progreso de la población.
Discusión
Se debe propiciar la participación de la comunidad organizada en la toma de decisiones y acciones relativas a los programas de
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la población y la
promoción de ambientes que favorezcan la vida saludable. De este modo, si la comunidad conoce sus necesidades y descubre sus
fortalezas al unirse y formar grupos organizados, bien puede activar procesos de cabildeo donde sean tomadas en cuenta sus
condiciones de salud, haciendo respetar sus derechos y asumiendo responsabilidades conjuntas con las autoridades competentes.
Dadas estas condiciones, la comunidad puede participar en la toma de decisiones y reorientación de servicios que atiendan sus
necesidades principales en cuestiones de salud mental, recreativa, espacios adecuados, ambiente saludable y asumir el autocuidado con
responsabilidad.
Todo esto es posible y se fortalece desde la puesta en práctica de la metodología IAP, en donde lo importante no es el identificar un
factor de riesgo o necesidad en salud que nosotros o nosotras como investigadores identifiquemos como relevante en la misma, sino, el
construir en conjunto una nueva visión, en donde se identifique a la comunidad como factor clave en la identificación de necesidades en
salud y se valore su importancia; todo esto en la búsqueda de fomentar y reforzar el accionar activo de las comunidades, siendo
nosotros y nosotras (investigadores) guiadores y facilitadores en este proceso.
Finalmente, se rescata la importancia de este tipo de metodología en la posible formulación de un proyecto basado en Promoción de la
Salud, debido a que este proceso facilita una comunicación más asertiva y cercana con la comunidad en la cual se plantea trabajar, y así
mismo, cumple con uno de los objetivos más importantes de la Promoción de la Salud, el fortalecer y empoderar a las poblaciones en
cuanto a su salud y calidad de vida integral.
Conclusiones
Para la facilitación de la participación de la comunidad, el ente rector de la salud pública en las poblaciones debe cumplir tareas de
Promoción de la Salud informando a la población sobre sus derechos a la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la salud.
La Promoción de la Salud vela por el bienestar integral de las poblaciones, desde el fomento de estilos de vida saludables, así como el
fortalecimiento de la acción comunitaria, facilitando y articulando procesos de comunicación asertiva entre las comunidades y los
encargados de la salud pública en las poblaciones. Cuando se utiliza este tipo de metodología (IAP) en los procesos de facilitación
comunitaria de Promoción de la Salud, se propicia un proceso de investigación más asertivo, a razón de considerar a la población en
estudio como factor importante en el desarrollo del diagnóstico, así como permitir la inclusión y participación de la comunidad en el
reconocimiento y priorización de necesidades en salud más sentidas.
Para los profesionales en Promoción de la Salud, esta metodología les ofrece un proceso de comunicación con las poblaciones más
participativo y enriquecedor, donde se concientiza a las poblaciones con su realidad en aspecto que involucren su salud integral, y a su
vez, se facilita un proceso de empoderamiento y acción comunitaria a razón de rescatar la importancia de la comunidad en la toma de
decisiones y formulación de posibles soluciones que favorezcan su integralidad como individuos y como comunidad.
Bibliografía
Ander-Egg, Ezequiel (2003). Repasando la Investigación-Acción-Participativa. 1 ed. Buenos aires: Lumen.
Área Rectora en Salud de Aserri (2013). Análisis de la Situación Integral de Salud (ASIS) de Poas de Aserrí, 2013. Costa Rica. (Material
digital).
OMS (1986). Carta de Otawa para la Promoción de la Salud. Recuperado de http://www.fmed.uba.ar/depto/toxico1/carta.pdf
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EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU
03-CRC-30092014-EPAM-PO
AUTORAS
Arévalo de Andrade Mercedes
Cargo actual: Docente
Institución: Facultad de Farmacia. UCR
Dirección postal:
Teléfono: 83678967
e-mail:[email protected]
Berrocal Barrantes Ana Lorena
Cargo actual: Docente ad- honorem
Dirección postal:
Teléfono:
Hidalgo Rivera Monika
Teléfono:
Brokke Morales Melissa
Teléfono:
e-mail: [email protected]
Resumen
Este Proyecto Trabajo Comunal Universitario (TCU), denominado “Mejoramiento de la calidad de vida de las personas adultas mayores,
por medio de diferentes alternativas”, pertenece a la Facultad de Farmacia, se creó en 1990 y se enmarca dentro las Políticas y planes
de acción que promueven estilos de vida saludable a este grupo etario. Su objetivo es contribuir a mejorar la calidad de vida de las
personas adultas mayores (PAM) institucionalizadas. Se desarrolla en dos centros Diurnos y dos Hogares de ancianos. Los y las
estudiantes desarrollan actividades donde se promueve la participación activa de este grupo etario y la intergeracionalidad. Se realizan
talleres de pintura, reciclaje, recolección de refranes, elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, concursos de declamación y
canto y elaboración de tarjetas lo cual contribuye a la promoción de la salud de este grupo.
Palabras Clave
Personas adultas mayores, calidad de vida, alternativas, intergeneracionalidad, promoción de la salud.
Introducción
Este TCU, “Mejoramiento de la Calidad de Vida de las Personas Adultas mayores, mediante terapias alternativas”, perteneciente a la
Facultad de Farmacia, empezó en 1991 y se enmarca dentro de las políticas que promueven estilos de vida saludables, según el Fondo
de Población de Naciones Unidas (2012). Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de las PAM, por medio diferentes actividades,
proyectándose a la sociedad, utilizando como medio de acercamiento, diversas actividades entre otras manualidades, bailes, cultivo y
procesamiento de plantas que según Langford S, & Mayo S. (2004) mejoran la calidad de vida de las personas y por lo tanto promueven
la salud de este grupo etario, facilitando también el acercamiento intergeneracional.
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El proyecto inicia en El Hogar Alfredo y Delia González Flores en 1991. Desde entonces han participado más de 1400 alumnos de
Farmacia, Ingeniería, Trabajo Social, Informática, Artes, Administración, Tecnología de Alimentos, derecho y recientemente se han
incorporado Antropología y Psicología y se ha realizado en tres Centros Diurnos y recientemente también a un Hogar en Santo Domingo.
Una de las razones por las cuales se ha mantenido este proyecto por más de 24 años y se ha extendido a otras instituciones se debe al
incremento en el número de PAM, que según el Centro Latinoamericano de Estadística (2008), en el informe sobre el estado de
situación de la persona adulta mayor en Costa Rica, el número absoluto y la proporción de personas de 65años y más se han aumentado
en las últimas décadas y lo mismo sucederá en los próximos años. De acuerdo con las proyecciones de población actuales, la mitad del
2008 existían aproximadamente 278 mil adultos mayores en el país, constituyendo el 6 % de la población, en los próximos años la
población de este grupo etario estará entre las poblaciones de mayor crecimiento. Especialmente a partir del 2015, la tasa de
crecimiento de la población de 65 años y más estará por encima de 4%, significa que la población se duplicará aproximadamente cada
15 años.
Debido a este incremento, aumentará el número de personas institucionalizadas, por diferentes razones como abandono de parte de
sus familias, enfermedad, y pobreza entre otras. La mayoría de las veces este grupo de personas son abandonadas por sus familiares,
por lo tanto se sienten muy solas, tristes y sin actividades en que participen activamente, por lo tanto es necesario contribuir a que
estén ocupadas facilitándoles actividades recreativas, educacionales y lúdicas, con el fin de que mejoren su calidad de vida, lo cual lo
confirman los estudios realizados por Mensure, A. Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014), quienes encontraron que estas
actividades también contribuyen a disminuir los efectos de los problemas de salud que se presentan, debido a la vejez y también
contribuyen a la relación entre los y las estudiantes y las PAM.
Los y las estudiantes realizan actividades para este grupo etario, las cuales contribuyen a conservar o mejorar las habilidades físicas y
emocionales necesarias para la vida cotidiana, y de esta forma se logra una mejor calidad de vida, lo cual afirma Buendía, J (1997) y
Mengelberg, E. (2009), quienes definen calidad de vida como seguridad y satisfacción de un individuo, que le concede a éste
independencia de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida en el contexto de la cultura en que vive y en concordancia
con sus expectativas, sus criterios y sus inquietudes, y está influida por la salud física de la persona, su estado psicológico, su nivel de
independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales que los rodea. Este investigador resalta que
los cambios mentales y de actitudes que se observan en las personas de edad avanzada no son siempre efectos biológicos de la causa
del envejecimiento, sino consecuencia del papel que ejercen, por lo tanto mantener a este grupo etario con actividades participativas
donde ellos(as) desempeñen un papel significativo, es trascendental para que se sientan bien y se pueda conservar o mejorar la calidad
de vida de estas personas, por lo tanto su salud mejora, inclusive se previenen ciertas enfermedades o por lo menos se evita que
avancen.
Lo anterior se confirma con lo que menciona Burnside, I. (1986), que mantener ocupadas a las personas adultas mayores en actividades
participativas, permite solucionar los problemas de cada una de ellas Por eso es que el objetivo del proyecto es brindarles la
oportunidad de participar en diferentes terapias alternativas de entretenimiento que les sirvan a ellos y ellas, las cuales deben ser
escogidas de acuerdo a sus gustos y capacidades.
Para el mejoramiento de la calidad de vida, no se debe perder de vista el uso correcto de los medicamentos en las personas adultas
mayores, ésta es una de las poblaciones en la cual es primordial contar con actividades que se les explique la importancia de seguir las
instrucciones necesarias para el uso correcto de los medicamentos y también hacer los seguimientos farmacoterapéuticos respectivos,
normalmente son pacientes que se encuentran polimedicados y tienen características diferentes que se les dificulta la adherencia a la
terapias.
Un gran número de PAM que viven en los Hogares y muchas veces los que asisten a Centros Diurnos, presentan diferentes
discapacidades, quienes no se excluyen de las actividades, tienen las mismas oportunidades que las otras, al contrario se les debe
estimular para que participen en los paseos, en los talleres, conferencias, canto entre otras.
Metodología y/o estrategias
Este proyecto se centra en dos fases principalmente:


El profesorado involucrado, cuando se inicia un ciclo, capacita a los y las estudiantes matriculados, quienes son de diferentes
disciplinas, por medio de charlas y talleres, sobre la explicación del TCU, sus responsabilidades, sus deberes y derechos, una
conferencia, relacionada con el acercamiento o trato con PAM. También se imparte charlas sobre los proyectos específicos
que se le asigna a cada estudiante como el cultivo de plantas, preparación de champú, gel y reciclaje.
Los y las alumnos(as), por su propia iniciativa organizan actividades, algunas son individuales como las sesiones de escucha y
el proyecto de refranes, otras en equipos de cuatro, siempre lo hacen con entrega y alegría.
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Entre las actividades que realizan están: cultivo de plantas, talleres, conferencias, actividades lúdicas, manualidades, giras a diferentes
lugares del país y la celebración de todas las festividades durante el año, cerrando con la fiesta de Navidad, en la cual se les da un regalo
individual a cada uno.
La población a quien va dirigido este proyecto son: aproximadamente 250 PAM que son aquellas personas mayores de 65 años, según la
Ley Integral de la persona Adulta Mayor (1999) y que sean institucionalizadas y que sean, beneficiarios(as) de instituciones donde
funciona el proyecto, el personal administrativo de los mismos, la comunidad y el estudiantado, quienes organizan todas las actividades.
Las instituciones beneficiadas son el Hogar Alfredo y Delia González Flores, Hogar María, Centro Diurno de Montelimar y Centro Diurno
de Calle Blancos; el personal administrativo está conformado por los y las directores(as) administrativos(as) y las y los cuidadores(as),
cocinero(a), nutricionista si hubiera, enfermeras, trabajadora social; la comunidad involucrada son los familiares de las personas adultas
mayores, algunas veces de los y las estudiantes y las personas que viven en los alrededores de la instituciones, quienes asisten a las
actividades que se realizan en estas instituciones, organizadas por el estudiantado compuesto por el alumnado de la UCR matriculado
en este TCU, perteneciente a las Facultad de Farmacia y se matriculan estudiantes de diferentes disciplinas como Farmacia,
Odontología, Derecho, enfermería, Administración de Empresas, Ingeniería, Computación, Antropología, Psicología y Nutrición, cada
uno contribuye con los conocimientos de su área de estudio.
Las estrategias utilizadas que promueven la salud, como fomentar la autoestima, la memoria, el estado físico, la motora fina y la
integración social entre otras, se desarrollan de la siguiente manera: el estudiantado asesorado por el profesorado participante en este
TCU, organiza actividades con las personas adultas mayores por medio de estilos de vida saludables, por ejemplo, pastelería, pintura de
uñas, recolección de refranes, talleres sobre la decoración de candelas, dibujo, papel reciclado, pintura de chanchitos de barro,
elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, declamación y canto elaboración de tarjetas, juegos de mesa como cartas, dominó y
juegos tradicionales. Para estas actividades, los y las estudiantes preparan el material requerido, se ponen de acuerdo con la persona
encargada de la institución, por ejemplo, cuando hacen pan, los estudiantes lleva la masa preparada, los adultos mayores participantes
trabajan manualmente la masa e interactúan ambos grupos etarios con la participación de los y las administrativos(as), luego se hornea
y al final degustan un sabroso pan lo cual permite la integración de ambos grupos etarios,
En el caso de las actividades como las manualidades, se trabaja con material reciclable, botellas, cajas de leche, tapas frascos, papel y se
procede a realizar los talleres, siempre solicitando la aprobación del administrador(a) de la institución y posteriormente invitando a los
adultos mayores a participar y a los y las estudiantes del TCU, quienes pueden colaborar en todas las actividades si lo desean.
En el caso de las giras, se solicita el transporte a la Universidad de Costa Rica, la mayoría de las veces se requiere buses para personas
con discapacidad. En las giras tienen que ir las profesoras encargadas de las diferentes instituciones y se organiza con la administración
de cada uno de las instituciones, algunas veces el TCU dispone de dinero para invitarlos a almorzar o a disfrutar de una chorreada, en
otras ocasiones las instituciones contribuyen con el almuerzo. En estas giras, especialmente cuando son beneficiarios (as) de los
Hogares, se requiere la ayuda de muchos estudiantes, porque se necesita colaboración, para subir a los que están en silla de ruedas.
La participación de las PAM, no es obligatoria a ninguna actividad, ellos y ellas eligen lo que deseen hacer. Estas se promueven por
medio de un anuncio por micrófono o personalmente, los y las estudiantes, en el caso de los Hogares se dirigen directamente a las
habitaciones, previa autorización de las y los cuidadores(as) llevan a las PAM al lugar donde se realicen las actividades, algunas veces
usan sillas de ruedas, andadera o bastones y otros son no videntes o sordos, quienes también requieren ayuda, lo mismo acontece en
los Centros Diurnos, los y las estudiantes están en a disponibilidad de ayudarlos a movilizar en caso de que sea necesario y los regresan
al mismo lugar. Al concluir el TCU los y las estudiantes deben realizar una actividad de despedida
Al final de cada actividad se hace una evaluación cuantitativa con el fin de saber cuántas personas asistieron, tanto estudiantes como
PAM y una cualitativa por observación, si se ven felices o aburridos y se oye la opinión de aquellos que se pueden comunicar
correctamente.
Al concluir el TCU, el estudiantado presenta el cuaderno que lo proporciona la Vicerrectoría cuando se matriculan, en donde tiene que
detallar las horas y actividades, los cuales deben ser firmadas por las profesoras responsables y también entregar un informe escrito en
digital y una copia en físico con todas las actividades detalladas, durante su estadía en la Institución a donde fue asignado, luego que lo
entregan y con la aprobación respectiva de cada una de las profesoras responsables, se les da una carta de conclusión firmada por la
coordinadora, la cual el estudiante debe entregarla en Vicerrectoría de Acción Social y de esta forma comprueban que ha cumplido con
el este requisito (300 horas) que exige la Universidad para obtener los títulos respectivos.
Se cuenta con el apoyo de la Vicerrectoría de Acción Social, Facultad de Farmacia, Oficina de Transportes de la UCR y donaciones.
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Resultados
Se han logrado resultados cualitativos y cuantitativos.





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


El proyecto se ejecuta actualmente en dos centros diurnos y 2 hogares de Ancianos.
Este proyecto beneficia anualmente a por lo menos a 260 personas adultas mayores, 30 Administrativos de estas instituciones a la
comunidad más de 2000 personas, estudiantes matriculados (60 por año) y 5 profesores.
Las y los estudiantes matriculados(as), cerca de 90 por año, reciben 4 charlas y talleres cuando comienzan el TCU.
Se hacen por lo menos 15 reuniones por año con las profesoras, estudiantes y personal administrativo de los Centro y Hogares.
Los y las estudiantes realizan anualmente cerca de 600 actividades entre otras conferencias, talleres en diferentes temas,
medicamentos, sexualidad, derechos, higiene oral, juegos de mesa, clases de computación, reciclaje de papel, manualidades,
karaokes bailes y giras.
En las giras se visitaron los siguientes lugares; La Basílica de Cartago, Orosi, Puntarenas, Fraijanes, un balneario en Naranjo,
restaurantes en Alajuela, Universidad de Costa Rica, una finca enZarapiquí entre otros y asistieron más de 200 PAM.
Anualmente concluyen el TCU, 60 estudiantes quienes deben entregar cada uno un informe para un total de 60 informes, donde
tienen que escribir todas las experiencias y actividades durante su permanencia.
Desde 1991,en este TCU han participado más de 1400 estudiantes, de las disciplinas mencionadas, realizando por lo menos catorce
mil actividades dirigidas a PAM, contribuyendo a mejorar su calidad debida, por lo tanto promuevan la salud y se brinda la
oportunidad de acercamiento intergeneracional.
Cerca de 260 PAM institucionalizadas asisten a los Centros y Hogares y disfrutan de la mayoría de las actividades que realizan los
estudiantes.
Discusión
Basados en los resultados obtenidos en el desarrollo de este TCU, se ha encontrado que las actividades realizadas, muchas de ellas
lúdicas, se han comprobado en investigaciones que si contribuyen a mejorar la calidad de vida, por ende mejoran la salud de este grupo
etario y promueven la relación entre estos dos grupos. El desarrollo de actividades lúdicas, como baile, obras de teatro, se ha
comprobado por medio de estudios como el de Jiménez, C., Dinelio, R. & Marroquín, J. (2006), que contribuyen a mejorar la calidad de
vida de las PAM. Otras investigaciones como la de Langford, S. (2006) han encontrado que estas actividades brindan a las personas la
oportunidad de relacionarse y de expresar lo que más les gusta hacer y manifestar quienes son ellos y la capacidad que tienen de hacer
cosas diferentes, lo cual no lo habían descubierto antes, por ejemplo una señora de 83 años quien es beneficiaria de un Hogar, donde
funciona este TCU, pinta lindísimo y ella no lo sabía.
También contribuye a promover la salud de este grupo, que según estudios realizados como el de Burnside, I. (1996) y el de Braverman,
P. (2006) entre otros, han comprobado que por medio de diferentes actividades como la pintura, disminuye el dolor y se ha estudiado
como la creatividad, activa las rutas neuroquímicas para disminuir el dolor, presente en algunas de las enfermedades que manifiestan
los adultos mayores como por ejemplo osteoartritis, artritis y dolores musculares.
Las actividades de recreación como juegos de mesa, bailes, karaoke y otras donde participan a las PAM, han causado diferencia
significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los
problemas de salud que tendrán debido a la vejez, lo afirman Mensure, A., Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014). Esto se ha
logrado comprobar en este TCU, cuando se realizan las actividades, porque este grupo etario refleja en sus rostros la felicidad que
experimentan y lo agradecen de una manera especial, inclusive aquellas personas que tienen dificultad para comunicarse oralmente,
con una sonrisa demuestran su felicidad o con un abrazo o un beso, se detecta el impacto que les ha causado las actividades que se
realizan.
La terapia del arte, como pintar, trabajar con cerámica y decorar, son actividades que se realizan con frecuencia en este TCU, puede ser
una instrumento de empoderamiento que fortalece en la PAM, sus habilidades propias y únicas como persona, realzando la experiencia
de vida y la sapiencia adquirida, lo explica en su trabajo de investigación Chapin, R.( 2006) en las PAM han causado diferencia
significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los
problemas de salud, también se ha encontrado en este TCU cuando se realizan estas actividades.
También al arte se le atribuye, según Davis, A. (2006) que esta actividad favorece al paciente con Alzheimer a reconectarlo con los
demás, permitiéndoles expresarse y es particularmente eficaz para este grupo porque actúa en el nivel emocional, no significa que los
programas de arte curan esta enfermedad, pero se ha observado un cambio notorio en la mejora de calidad de vida de los pacientes y
sus cuidadores.
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Conclusiones
De los informes que los estudiantes presentaron en el año 2012-2014, se mencionan conclusiones relacionadas con los objetivos del
proyecto:
Los estudiantes cuando finalizan el TCU:

Aprenden que las PAM no son diferentes de otras.

Tienen otra percepción de las personas adultas mayores y desean volver a participar en el proyecto.

Las personas adultas mayores son seres humanos que necesitan de nuestra ayuda y nosotros de las de ellos.

Se sensibilizan ante las necesidades de las PAM, aprenden e interiorizan valores como el respeto, tolerancia y solidaridad y
elimina mitos y estereotipos

Expresan la importancia de que se establezca el contacto intergeneracional.

Aprenden a tratar a estas personas en diferentes circunstancias.

En este TCU, se logra que los estudiantes se integren con las PAM.

Se percibe que por medio de la variedad de actividades, este grupo de personas mejoren su calidad de vida y por ende
también se contribuye a mejorar su salud.

Las personas adultas mayores se integran y participan en las actividades, sintiéndose muy felices y se observa que mejora su
estado de ánimo, esto significa que se está cumpliendo con los objetivos de este proyecto que es la integración de estos
grupos etarios y el mejoramiento de la calidad de vida de las PAM por medio de estilos saludables que conducen a promover
la salud en este grupo etario.

Un estudiante define a las PAM, como “personas con más años y con más experiencia”.
Bibliografía
Asamblea Legislativa (1999). Ley integral para las Personas Adultas Mayores. No. 7935. Costa Rica: Imprenta Nacional. Alcance No 88 A.
Buendía, J. (1997). Gerontología y Salud. Perspectivas Actuales. Madrid: Editorial Biblioteca
Braverman, P. (2006). Creativiry and Coping in Later Life. Spring, 27-31.
Burnside, I (1986) Working with the Elderly. Belmont: Jones and Barlett, Inc.
Centro latinoamericano de Estadística (Celade) www.eclac.cl/celade, 2008).
Chapin R. (2006) Promoting Self- expressionThrought Art Therapy. Spring. pp 24- 26.
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90
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD
LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC
04-COL-30082014-LAME-PO
Autoras
Elsa Katherine Tobar Arias
Consultora Internacional en Monitoreo y Evaluación
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE
Calle José Mora No. 59-79 y Ludeña, Quito – Ecuador
59 - 3 - 22532165 / 59 - 3 - 988197666
[email protected]
Ginna Esmeralda Hernández-Neuta
Consultora de Monitoreo y Evaluación
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE
Calle 32B No. 13 - 07 Piso 5, Bogotá D.C. - Colombia
57-1- 594 04 07 Ext. 60130 / 57-1-301 446 53 84
[email protected]
http://www.proyectomalariacolombia.co/
Mirley Enith Castro Salas
Asistente Técnica y Profesional de Monitoreo y Evaluación
Fundación Universidad de Antioquia-FUA
Calle 50 # 51-29, Medellín - Colombia
57-2- 512 20 60 / 57-1-313 657 67 86
[email protected]
http://www.proyectomalariacolombia.co/
Instituciones
Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, Ministerio de Salud y Protección Social; Instituto Nacional de Salud;
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública;
Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales
de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca.
Resumen
El Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas clave para la gestión por resultados, la recolección y análisis
de datos con criterios de calidad y oportunidad, y la toma de decisiones con base en la evidencia dentro de los sistemas de salud. El
Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, implementó un
Sistema de MyE que permitió ejecutar de manera eficiente actividades para el fortalecimiento del Programa Nacional para la
promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores-PNETV en el componente malaria. En el presente trabajo
se sistematizaron los logros, las dificultades y las lecciones aprendidas del proceso de MyE implementado por el PMC esperando sirvan
como base para la construcción del Sistema de MyE para la Estrategia de Gestión Integrada-EGI del PNETV.
91
Palabras clave
Malaria, monitoreo y evaluación, gestión por resultados
Introducción
El monitoreo es el seguimiento sistemático de información, basado en registros uniformes, fiables y soportados en evidencias, que
permite medir el avance en la implementación de un proyecto o programa. La evaluación es el proceso sistemático de recolección,
análisis e interpretación de información con el fin de determinar si el programa o proyecto alcanzó los efectos e impactos esperados. El
Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas de gestión y aprendizaje indispensables para mejorar la
planificación, la ejecución y el proceso de toma de decisiones de programas o proyectos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la
tuberculosis y la malaria, 2011).
El Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, es una
iniciativa de país para el fortalecimiento al Programa Nacional para la promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas
por vectores-PNETV, con el objetivo de reducir en un 40% la morbilidad y en un 95% la mortalidad por malaria en 44 municipios
priorizados de los departamentos de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca, que representan cerca del 80% de la carga de
la enfermedad en el país. Las intervenciones están enfocadas en cuatro líneas estratégicas: diagnóstico y tratamiento, protección con
Mosquiteros Insecticida de Larga Duración-MILD, vigilancia epidemiológica e implementación de la estrategia COMBI.
El financiamiento basado en el desempeño es un principio fundamental dentro del modelo de El Fondo Mundial, para promover la
responsabilidad y la transparencia en la ejecución eficiente de los recursos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y
la malaria, 2011), por lo tanto es un requisito que los proyectos objeto de subvención, presenten dentro de sus propuestas un Plan de
MyE. El PNETV no cuenta actualmente con un Sistema de MyE, sin embargo, su construcción e implementación es un compromiso
adquirido en el Plan Andino de Fortalecimiento de los Sistemas de MyE para Malaria (Tobar, Vargas, & Soto, 2010). El PMC diseñó un
Plan de MyE para las actividades programadas, en donde se estableció un marco general de desempeño conformado por indicadores de
impacto, resultado y cobertura, que permitieron medir semestralmente el desempeño del proyecto y rendir cuentas al donante.
Los indicadores contenidos en el marco general de desempeño, dan cuenta de las actividades ejecutadas por el PMC en articulación con
los procesos del PNETV para el cumplimiento de los objetivos planteados, y el fortalecimiento técnico administrativo a nivel local,
departamental y nacional. Ya que la ejecución del proyecto se ha dado en dos fases se estableció un marco general de desempeño
conformado por 21 indicadores durante la Fase I (Tabla 1) y 16 indicadores para la Fase II (Tabla 2). Los indicadores seleccionados han
sido recomendados por el Fondo Mundial (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011) y por la Alianza
para Hacer Retroceder la malaria de la Organización Mundial de la Salud (The Roll Back Malaria Partnership, 2009).
Para el cumplimiento de los indicadores y las metas propuestas, se implementó un Sistema de MyE que tuvo en cuenta los 12
componentes básicos (The World Bank Global HIV AIDS Program, 2008), para los cuales se presentan a continuación los logros,
dificultades y lecciones aprendidas del proceso, pues se considera que serán insumo clave para la construcción del Plan de MyE de la
Estrategia de Gestión Integrada-EGI ETV 2012-2021 que se encuentra en implementación en Colombia.
Metodología
La sistematización de las lecciones aprendidas en el proceso de MyE se realizó mediante la revisión de información secundaria generada
durante la ejecución del proyecto: propuesta del Proyecto Malaria Colombia, marcos de desempeño de fases 1 y 2, reportes
semestrales enviados al Fondo Mundial, Planes de MyE de fases 1 y 2, documentos de análisis de indicadores del PMC, documentos de
evaluación del desempeño de los responsables de MyE y comunicaciones de retroalimentación enviadas por el Fondo Mundial sobre los
procesos de verificación de datos en sitio (Proyecto Malaria Colombia, 2014).
Se realizaron entrevistas con actores clave en el nivel departamental y un taller con actores del nivel nacional: Ministerio de Salud y
Protección Social; Instituto Nacional de Salud; Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de
Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública; Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades
Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca.
Los logros, dificultades y lecciones aprendidas se presentan según los elementos del proceso de MyE: contar con una estructura
organizacional de MyE, recursos humanos para MyE, un plan de MyE acorde a las estrategias del Proyecto, implementar mecanismos
para comunicación y cultura de MyE, identificar y coordinar con entidades que producen y analizan data de malaria, generar y/o
fortalecer el levantamiento de datos de malaria y armar bases de datos, procedimientos de calidad de data, garantizar el análisis y uso
de datos para toma de decisiones, definir la metodología de evaluación del proyecto y de cada una de sus estrategias de control.
92
Resultados
Estructura de MyE: El PMC implementó una estructura organizacional de MyE con epidemiólogos y/o profesionales de sistemas de
información a nivel central y departamental, para garantizar la recolección, calidad y oportunidad de la información. Sin embargo, no se
cuenta con una contraparte en la estructura del PNETV y algunas de las actividades del PMC no están incorporadas en el mismo, por lo
tanto hubo dificultades en la recolección de información de dichas actividades. Un proyecto o programa de malaria que trabaja bajo un
modelo de gestión por resultados requiere implementar el proceso de MyE en su estructura organizacional para garantizar la medición
de su desempeño y cumplimiento de indicadores, con una infraestructura mínima de recurso humano, equipos, software y medios de
comunicación, entre otros.
Recurso Humano para MyE: El recurso humano responsable de MyE en el PMC hizo parte de un plan continuo de capacitación con
funciones específicas de MyE como la verificación de datos en sitio y las asistencias técnicas a nivel departamental y municipal. Estas
capacidades no se mantienen fácilmente en los programas, debido a la alta rotación de personal, y los múltiples roles que debe asumir
un profesional en determinado cargo. Adicionalmente dentro de los contratos no se contemplan suficientes recursos de desplazamiento
para el trabajo de campo. Es indispensable priorizar los datos a ser levantados, los cuales serán insumo para generar conocimiento y
evidencia durante la implementación y cierre del proyecto o programa: “solo el dato que será analizado y socializado debería
levantarse” y el tiempo invertido en la recolección y control de calidad de datos no debe ser superior al de análisis de la información.
La implementación de un sistema de MyE requiere de recurso humano competente que sea capacitado permanentemente, y que
propicie la interlocución de los diferentes actores para el análisis integrado de la información y la toma oportuna de decisiones.
Plan de MyE: El PMC cuenta con un Plan de MyE evaluado y validado, con indicadores priorizados para monitorear un proyecto de
control de malaria y un presupuesto para su implementación. Sin embargo, algunos indicadores de fase 1 no resultaron apropiados para
medir la ejecución y otros tenían metas inalcanzables por lo que fueron modificados en la fase 2. Por otra parte si se incluyen
indicadores diferentes (necesarios) a los que registra el PNETV se deben considerar las dificultades y recursos necesarios para su
levantamiento.
El Plan de MyE debe ser liderado por el Ministerio de Salud y Protección Social, construido y validado con los coordinadores
departamentales, lo cual permitirá precisiones en el diseño del Plan en cuanto a la elección de los indicadores, el establecimiento de
líneas de base y metas y en la forma de medición del avance y de los resultados del programa. Debe ser una herramienta dinámica, es
decir que se actualice según el Plan de Desarrollo, el Plan Decenal de Salud, la Estrategia de Gestión Integrada, y que se ajuste a la
capacidad y el contexto de cada departamento.
Control de calidad, retroalimentación y verificación de datos: Para cada uno de los indicadores de desempeño del PMC se fortaleció el
flujo de información y se diseñó un instrumento de control de calidad de los datos y de sus medios de verificación. El proceso de
retroalimentación periódica entre el nivel central y departamental, y desde este al nivel municipal, ha sido de gran utilidad para
asegurar la calidad y oportunidad de la información, así como para detectar desviaciones en los indicadores y establecer planes de
acción, documentando con evidencias las mejoras en cuanto a confiabilidad y validez de los datos.
Como parte del control de calidad el PMC incorporó en fase 2 la metodología para verificación in situ de los datos reportados, con el fin
de conocer si la información recolectada representa adecuadamente la realidad e identificar obstáculos que impiden producir datos de
alta calidad.
Es fundamental contar con procedimientos específicos y escritos de control de calidad de los datos y de los medios de verificación o
evidencias. En caso de rotación de personal estos contarán por escrito con los procedimientos que deben ejecutar. El procedimiento de
retroalimentación sobre errores, discrepancias halladas en la data debe ser oportuno y tener un carácter formativo y de fortalecimiento
a los responsables de control de calidad en sus diferentes niveles. El control de calidad de los datos “en escritorio” es insuficiente, se
requiere efectuar y contar con el financiamiento para verificaciones in situ e involucrar a los referentes de sistemas de información y de
epidemiología departamentales.
Uso de la información para la toma de decisiones y rendición de cuentas: El PMC ha generado información importante con relación a
todos sus objetivos, la cual ha sido presentada en informes oportunos de semaforización mensual y semestral por departamento y
consolidados, informes epidemiológicos por departamento y consolidados, informes anuales de actividades, e informes semestrales por
Receptor Principal para el Fondo Mundial.
Los informes elaborados incluyen no sólo las cifras de cumplimiento de los indicadores, sino también un análisis y descripción del
cumplimiento de las metas, las razones del incumplimiento, los compromisos de los entes territoriales y las estrategias para solventar
las dificultades. Es fundamental priorizar los datos que serán generados y garantizar su disponibilidad en todos los niveles, promover la
articulación entre las diferentes áreas del programa y el análisis integral de la información para la toma de decisiones y la gestión
adecuada del programa.
93
Fortalecimiento al sistema de información oficial: Los profesionales y técnicos de sistemas de información del proyecto apoyaron el
fortalecimiento al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-SIVIGILA y el seguimiento a la calidad y oportunidad de la notificación.
Se fortalecieron las Unidades Informadoras, Unidades Primarias Generadoras de Datos y Unidades Notificadoras Municipales a través de
actividades de capacitación, retroalimentación y asistencia técnica permanente.
El proceso de MyE debe ser compatible con el sistema de información nacional, y éste a su vez debe garantizar la seguridad, calidad y
oportunidad de los datos. Es responsabilidad de los entes territoriales garantizar el recurso humano necesario para recolectar, registrar
y analizar la información, según los lineamientos establecidos en el protocolo de vigilancia.
Metodologías de MyE para estrategias MILD y COMBI: Las estrategias de cobertura con MILD y de implementación de la metodología
COMBI para malaria cuentan con procesos de MyE validados por el PMC. Los estudios de resistencia y residualidad deben acompañar la
estrategia de distribución de MILD como parte de la evaluación de la estrategia, así como el monitoreo al uso y tenencia, para garantizar
los mejores resultados en condiciones reales. La estrategia COMBI para malaria debe incorporar indicadores de proceso y de efecto, que
permitan conocer y medir su contribución en la disminución de la enfermedad.
La aplicación de las estrategias de MILD y COMBI requiere recursos humanos y financieros para su evaluación por medio de encuestas
bianuales o trianuales, los cuales deben ser incluidos en los presupuestos del PNETV a nivel departamental.
Evaluación de efectos: Uno de los principales logros del Proyecto, que permitirá dejar recomendaciones al PNETV en salud es la
evaluación de los efectos de las estrategias implementadas por el Proyecto (Consorcio Synergia Salutia, 2014). Generalmente los
programas no incluyen dentro de su planificación presupuesto para evaluar el efecto ni el impacto de las intervenciones regulares. Los
protocolos y metodologías de los estudios y evaluaciones deben estar incluidos en el Plan de MyE, deben ser validados por instituciones
referentes en el tema y deben ser socializados oportunamente con los miembros del programa, así como los resultados. La evaluación
de las intervenciones del PNETV debe ser parte integral de los procesos del programa.
Comunicación y cultura de MyE: El modelo de gestión por resultados ha sido apropiado por el equipo del PMC a nivel central y
departamental, y cada departamento conoce el tablero de indicadores semaforizado con los resultados mensuales y semestrales del
avance del Proyecto, los cuales son socializados a los programas departamentales. Sin embargo en ocasiones estos espacios de
divulgación son insuficientes y los programas departamentales no han asumido el liderazgo de los procesos de MyE, pues los asumen
como propios del proyecto.
Es fundamental que el PMC contribuya a la implementación de una cultura de MyE en el país a través de un plan de divulgación sobre
los resultados del Proyecto para diferentes audiencias y con diferentes mecanismos de difusión, dirigida a todos los involucrados en el
control de malaria y con el respaldo del nivel nacional para su implementación en el marco de la EGI.
Asociaciones institucionales para planificar y administrar el proceso de MyE: Desde la concepción del PMC se contó con la participación
de las entidades referentes en Malaria: OPS/OMS, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Universidad de
Antioquia y Facultad Nacional de Salud Pública.
Establecer y mantener alianzas entre actores clave nacionales e internacionales, y que estén involucrados en la planificación y gestión
del proceso de MyE contribuye al empoderamiento y respuesta de dichos actores. Todos los involucrados en el levantamiento de los
indicadores, especialmente de impacto, deben trabajar coordinadamente para optimizar los recursos del levantamiento de dichos
indicadores. Acordar mecanismos escritos en los departamentos o zonas priorizadas del Proyecto con las autoridades pertinentes,
garantiza la colaboración en cuanto al proceso de MyE.
Discusión
El Sistema de MyE es transversal a todas las áreas de ejecución de un proyecto: gerencial, presupuestal, financiera, técnica y operativa y
es por eso que su construcción debe ser interdisciplinaria, e involucrar a los actores expertos en el abordaje del problema, para
garantizar la selección asertiva de los indicadores y las metas que permitan medir los avances del programa. Sin embargo, en caso de
identificar debilidades durante la ejecución el sistema debe permitir el ajuste y mejora de las mismas.
La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo Sistema de MyE ha permitido ejecutar de manera eficiente
las actividades planteadas por el Proyecto Malaria Colombia y alcanzar las metas planteadas, cumpliendo y en algunos casos superando
las expectativas del Fondo Mundial (Tabla 3) excepto durante la fase I para los reportes presentados por el Receptor Principal Gobierno
donde el desempeño fue aceptable (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2014). Esta calificación de
desempeño tiene en cuenta el cumplimiento de las metas de los indicadores de proceso, los indicadores top 10 y la ejecución financiera
(El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011).
94
Durante la ejecución de la fase 1 del Proyecto se identificaron algunos planteamientos dentro del marco general de desempeño que no
resultaban adecuados para el monitoreo del programa/proyecto y que fue posible ajustar en la fase 2 con base en la evidencia
recopilada durante los primeros dos años de ejecución. Adicionalmente al inicio de la fase 2 el área de intervención de proyecto cambió
de 44 municipios a 25 municipios, debido a una reducción presupuestal realizada por el fondo Mundial, por lo cual fue necesario
reconsiderar los supuestos y las metas de algunos indicadores.
Es el caso del indicador de morbilidad, que suponía mayor notificación de casos al incrementar la oferta del diagnóstico y mejorar el
sistema de información, sin embargo los datos utilizados para la construcción de la línea de base no contaban con criterios de calidad
por lo que las metas fueron sobre estimadas. Estos mismos supuestos se tuvieron en cuenta para plantear las metas de gotas gruesas
tomadas y leídas (Tabla 1); este indicador no contaba con un formato ni un flujo de información establecido para su levantamiento, y
dentro de la definición del indicador no se tenían en cuenta las muestras de sangre examinadas por Pruebas de Diagnóstico Rápido de
manera que durante fase 1 no fue posible cumplir con este indicador.
En la fase 2 se diseñó, evaluó e implemento el formato y flujo de información necesario para la recolección y sistematización de la
información de muestras de sangre por puesto de diagnóstico y se reemplazó este indicador por el porcentaje de positividad y el índice
anual de exámenes de sangre (Tabla 2) aunque se limitó su reporte únicamente a los 25 municipios priorizados. Estos indicadores que
no hacen parte del protocolo de vigilancia rutinaria están recomendados por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo Mundial,
pues brindan información sobre el esfuerzo y la cobertura del diagnóstico respectivamente y pueden orientar la ubicación de puestos
de diagnóstico y la planeación de búsquedas activas de casos.
Otro ajuste en el marco de desempeño de fase 1, se relacionan con el reporte de la actividad de supervisión a puestos de diagnóstico en
un indicador independiente del que medía la participación de los puestos en las actividades de gestión de calidad, generando confusión
en la interpretación del resultado y duplicidad del reporte.
El indicador de cumplimiento en la notificación incluía inicialmente a las Unidades Primarias Generadoras de Datos y las Unidades
Informadoras, sin embargo durante el proceso de verificación de datos en sitio realizado por el Fondo Mundial, se identificó que el
reporte de las primeras incluía la notificación de otros eventos de interés en salud pública diferentes a malaria, de manera que el
resultado reportado no era correcto. Para fase 2 solamente se incluye la notificación de las Unidades Informadoras (Tabla 2), y el
cumplimiento en la notificación cuya fuente oficial es SIVIGILA se confirma con la información que llega al laboratorio sobre las
muestras examinadas mensualmente.
Como parte de las estrategias de evaluación, durante fase 2 se implementó un plan de trabajo y un instrumento para el monitoreo uso y
tenencia de MILD ya que la estrategia debe ir acompañada de una metodología que proporcione información sobre la cobertura de uso,
aceptabilidad, frecuencia de lavado y reacciones adversas de la población objetivo, lo cual permitirá modificar en caso de ser necesario,
el tipo o especificaciones técnicas de MILD (principio activo, tamaño, color, ojo de malla, tipo de fibra entre otros), o la estrategia de
implementación.
Así mismo en la estrategia COMBI malaria se incluye el componente de monitoreo en el paso 7 de la implementación (Proyecto Malaria
Colombia, 2014), el cual incorporar indicadores de proceso y de efecto, que permitan conocer y medir su contribución en la disminución
de la enfermedad.
El Sistema de MyE permite fortalecer de manera continua la gestión del programa partiendo de la información recopilada durante la
ejecución para mejorar la calidad de los datos y la oportunidad de los procesos. Los retos de los sistemas de MyE están estrechamente
relacionados con la implementación de innovaciones tecnológicas que incluyan el ingreso y reporte de datos en tiempo real mediante
herramientas web, la retroalimentación oportuna a todos los niveles, el uso de datos agregados recopilados de forma rutinaria, la
capacidad para la integración de la información y el análisis epidemiológico a nivel local, la adecuada y oportuna retroalimentación a las
fuentes primarias y los equipos interdisciplinarios de los programas y los sistemas de información geográfica (Nash, y otros, 2009).
En el contexto del Proyecto Malaria Colombia estos retos se incrementan teniendo en cuenta que la población a riesgo se ubica en
zonas rurales dispersas de difícil acceso y sin conectividad para la transmisión de datos. Es necesario fortalecer las capacidades de
vigilancia a nivel comunitario y las capacidades de asistencia técnica desde el nivel departamental y municipal para promover el análisis
oportuno de la información epidemiológica.
Conclusiones
La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo sistema de MyE le permitió al PMC cumplir con las
actividades y las metas planteadas. Las lecciones aprendidas en este proceso serán insumo para el PNET en la implementación de la EGI.
Se logró establecer una cultura de MyE y evidenciar la importancia de obtener datos con criterios de calidad y oportunidad para la toma
de decisiones. Los informes semaforizados de seguimiento mensual permitieron la planeación y posterior ejecución de las acciones de
mejora, así como la articulación de actividades entre las diferentes áreas del programa.
95
El PNETV debe definir una estructura de MyE que permita la ejecución de estas actividades desde el ámbito local al nacional y su flujo
de acuerdo a los lineamientos establecidos en el país. Esto implica considerar en sus Planes Operativos Anuales un recurso humano y
financiero que garantice la implementación del Sistema.
El sistema de MyE debe ser simple, dinámico y oportuno, conllevando a la información para la acción que permita orientar las acciones
destinadas a prevenir y controlar la malaria de acuerdo a los indicadores establecidos en la Estrategia de Gestión Integrada, que a su vez
deben estar ajustados a la capacidad operativa y financiera de cada departamento.
El PNETV en el nivel departamental realiza seguimiento rutinario a sus actividades y análisis de información, sin embargo es necesario
fortalecer la sistematización de estos procesos y promover el análisis integrado de la información entre las diferentes áreas del
programa.
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Organismo Andino de Salud.
96
Anexos (cuadros, tablas, gráficos)
Tabla 1. Resultado indicadores de desempeño fase 1 PMC
Línea Base
Indicador
Casos de malaria confirmados por laboratorio
registrados en los centros de salud1
Muertes por malaria confirmadas por laboratorio
registradas en los centros de salud1
Porcentaje de pacientes con malaria que reciben
tratamiento adecuado en 24 horas (centro de salud o
comunidad)2
Porcentaje de hogares con al menos un MTI 2
Porcentaje de residentes de hogares que durmieron
bajo una MTI la noche anterior2
Número de nuevos puestos de diagnóstico y
tratamiento del proyecto establecidos y funcionando
Número de laboratorios y puestos de microscopía
que realizan las actividades del programa nacional de
gestión de calidad del diagnóstico de malaria
Número y porcentaje de puestos de diagnóstico y
tratamiento de malaria supervisados al menos una
vez por trimestre
Número de microscopistas capacitados y certificados
con apoyo del Servicio Nacional de Aprendizaje SENA
Número de agentes comunitarios capacitados para
fortalecer el diagnóstico y tratamiento oportuno
(pruebas rápidas)
Número de personas con malaria confirmada que
reciben tratamiento antimalárico según la política
nacional
Número de gotas gruesas tomadas y leídas
Número de técnicos de vigilancia y control de
vectores de malaria capacitados y certificados con
apoyo del SENA
Número de mosquiteros distribuidos
tratamiento que notifican semanalmente casos al
municipio (gota gruesa)
tratamiento que notifican semanalmente casos al
municipio (Prueba Rápida)
Número y porcentaje de municipios priorizados por
el Proyecto visitados para asistencia técnica
Porcentaje de personas que conocen la causa,
síntomas, tratamiento y medidas preventivas para
malaria
Porcentaje de personas que reciben tratamiento
completo para la malaria
Porcentaje de municipios con planes COMBI
elaborados y en implementación
Número de personas que participan en talleres
educativos IEC en municipios objeto de COMBI
1Indicadores
FASE 1
Valor
Año
Meta
Feb 2011
Resultado
Meta
Feb 2012
Resultado
82.631
2007
86.891
76.435
93.067
43.067
19
2007
19
12
19
9
30%
2008
35%
38%
45%
24%
14%
2007
14%
Establecer Línea
Base
16%
68%
81%
22%
35%
61%
50
2007
210
210
150
2007
300
296
624
533
142/474
30%
2007
273/684
40%
266/684
39%
547/684
80%
465/684
68%
40
2007
150
150
0
2007
120
122
120
125
82.631
2007
86.889
49.309
93.068
39.836
248.953
2008
319.981
243.394
728.338
250.607
25
2007
150
153
0
2007
253.918
232.428
362/624
58%
374/624
60%
369/624
59%
118/474
25%
2007
218/624
35%
0%
2007
30/60
50%
39/60
65%
60/60
100%
53/60
93%
0
2007
22/44
50%
33/44
75%
44/44
100%
44/44
100%
Establecer Línea
Base
28%
37%
69%
50%
2007
50%
75%
80%
81%
0
2007
9
9
15
15
0
2007
540
666
1.800
2.221
de Impacto. 2Indicadores de resultado
97
Tabla 2. Resultado indicadores de desempeño fase 2 PMC
Línea Base
Indicador
FASE 2
Valor
Año
Meta
Dic 2012
Casos de malaria confirmados por laboratorio
registrados en los centros de salud1
82.631
2007
96.856
34.558
77.485
36.802
Muertes por malaria confirmadas por
laboratorio registradas en los centros de salud1
19
2007
20
6
10
5
Porcentaje de positividad por malaria1
Porcentaje de pacientes con malaria que
reciben tratamiento adecuado (centro de salud
o comunidad)2
19%
2011
19%
15%
17%
17%
92%
2011
93%
96%
94%
95%
Porcentaje de hogares con al menos un MTI2
14%
2007
95%
89%
22%
2010
65%
74%
60
2011
37
36
21
21
533/624
85%
2011
368/443
83%
326/443
74%
345/388
89%
348/388
90%
93%
2011
93%
95%
94%
94%
16%
2011
16%
19%
17%
16%
0
2007
126.433
136.796
62%
2011
64%
82%
72%
76%
0
2007
45/45
100%
45/45
100%
25/25
100%
25/25
100%
28%
2010
72%
57%
50%
2007
82%
82%
85%
82,5%
0
2007
2.370
2.849
380
405
Porcentaje de residentes de hogares que
durmieron bajo una MTI la noche anterior2
Número de puestos de diagnóstico con PDR
activos
Número y porcentaje de puestos de
diagnóstico que participan en actividades del
sistema de gestión de calidad de diagnóstico
de malaria
Porcentaje de personas con malaria
confirmada que reciben tratamiento
antimalárico adecuado de forma ambulatoria
según la política nacional
Índice Anual de Exámenes de Sangre-IAES
Número de mosquiteros distribuidos
Porcentaje de puestos de diagnóstico y
tratamiento (unidades informadoras) que
notifican semanalmente casos al municipio
Número y porcentaje de municipios
priorizados por el Proyecto visitados para
asistencia técnica
Porcentaje de personas que conocen la causa,
síntomas, tratamiento y medidas preventivas
para malaria
Porcentaje de personas que reciben
tratamiento completo para la malaria
Número de personas que participan en talleres
educativos IEC en municipios objeto de COMBI
1Indicadores
de Impacto. 2Indicadores de resultado
Resultado
Meta
Dic 2013
Resultado
98
Tabla 3. Calificaciones de desempeño PMC
Año
2010
2011
2012
2013
Receptor
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
FONADE-INS
B2
B1
B1
B1
B1
A1
A1
A2
FUA
B1
B1
A1
A1
A1
A1
A1
A1
Obtenido de http://portfolio.theglobalfund.org/en/Grant/Index/COL-809-G02-M y
http://portfolio.theglobalfund.org/en/Grant/Index/COL-809-G03-M
Cuadro 1. Glosario
COMBI
Communication for Behavioral Impact
EGI
Estrategia de Gestión Integrada
ETV
Enfermedades Transmitidas por Vectores
FONADE
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo
FUA
Fundación Universidad de Antioquia
INS
Instituto Nacional de Salud
MILD
Mosquitero Insecticida de Larga Duración
MyE
Monitoreo y Evaluación
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PMC
Proyecto Malaria Colombia
PNETV
SIVIGILA
Programa Nacional para la promoción, prevención y control
de enfermedades transmitidas por vectores
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
A1
Supera las expectativas
A2
Cumple las expectativas
B1
Aceptable
B2
Inaceptable pero
demuestra potencial
C
Inaceptable
99
CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS
04-COL-30092014-CCAI-PO
Autores (as)
Nancy Rocío Huertas Vega, Directora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social
(Colombia), Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300, [email protected],
http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/home-medicamentos-y-tecnologias.aspx
Laura Angélica Pineda, Profesional especializado, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección
Social (Colombia), Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300 [email protected],
Erika León Guzmán, Asesora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia),
Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300 [email protected],
Oscar Iván Cañón López, Asesor, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia),
Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300, [email protected],
Resumen
Introducción: El objetivo de esta presentación es compartir la experiencia del Ministerio de Salud afrontando el desabastecimiento de
Epamin® tabletas. Estrategias: Se diseñó a implemento un procedimiento a partir de una revisión de la literatura y experiencias
internacionales, consistente en: un análisis de casos teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una
validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Resultados: Se logró
incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína gracias a la articulación con un proveedor nacional y se mantuvo un
ambiente de colaboración con los actores. Conclusiones: Es importante que los Ministerios de Salud cuenten con equipos y procesos
que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos.
Declaración de conflicto de interés: Los autores son funcionarios y contratistas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia
y en los últimos dos años no han tenido una relación comercial con empresas que comercialicen Epamin® en Colombia.
Palabras clave
Desabastecimiento, política farmacéutica, fenitoína, Epamin®, epilepsia.
Introducción
El desabastecimiento de medicamentos es un problema que afecta a todos los países y es preocupación de todos los actores
relacionados con la salud pública como lo reafirma la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su boletín de 2012 (Gray & Manasse,
2012). El Consejo de la Federación Farmacéutica Internacional en 2011 hizo un llamado a todas las partes interesadas, incluidos los
gobiernos, fabricantes de productos farmacéuticos, farmacias mayoristas, agencias de compra de productos farmacéuticos, planes de
seguro de medicamentos, reguladores farmacéuticos y a la profesión farmacéutica para evaluar con urgencia los asuntos de
desabastecimiento y trabajar para asegurar la continuidad del suministro de medicamentos a fin de que el tratamiento adecuado de los
pacientes puede ser iniciado y mantenido (Advancing Pharmacy Worldwide, 2011).
Diferentes países han reportado desabastecimiento de medicamentos, la página de desabastecimiento de Canadá reporta el problema
en 39 países de todos los continentes (Canadian Drug Shortage, 2012). Entre los países de Latinoamérica que lo han reportado se
encuentran Argentina, Brasil, Colombia y Guyana (Canadian Drug Shortage, 2012).
Los fallos en el producto o la calidad de las instalaciones son el principal factor que conduce a interrupciones en la industria
manufacturera. En 2012, con base en la información obtenida de los fabricantes, la FDA determinó que la mayoría de las interrupciones
de la producción (66%) resultó relacionada con la calidad ya sea de: 1) esfuerzos más amplios para remediar o mejorar una instalación
de fabricación problemática (35%), y 2) esfuerzos para abordar las fallas de calidad específicas del producto (31%).
Países como estados Unidos y Canadá han definido y publicado estrategias para el manejo de los casos de desabastecimiento. En el caso
de Estados Unidos la FDA propone una estrategia para la prevención y mitigación de desabastecimiento de medicamentos basados en
problemas y experiencia de los últimos años. El documento describe los pasos a seguir en caso de desabastecimiento, estos son: a)
notificar a la FDA sobre la interrupción del suministro, b) la evaluación del riesgo de escasez; y c) comunicación externa e interna y
compromiso (Food and Drug Administration, 2013).
100
Canadá ha constituido el Comité Directivo Multi-Actores Del Sistema Para La Escasez De Medicamentos En Canadá (MSSC). Este comité
cuenta con un protocolo en el cual establece los requisitos de notificación y comunicación para el desabastecimiento de medicamentos,
entendidos como una situación en la que un fabricante/importador anticipa que no pueden suministrar un fármaco para satisfacer la
demanda proyectada. Por esta escasez, debido a las circunstancias y el potencial impacto de la escasez, es necesario el compromiso de
los actores inter-provincial/territorial o federales (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013b). En el
protocolo se describen los requisitos por niveles para la notificación y la comunicación de información útil para todas las partes
interesadas que participan en la anticipación y la gestión del desabastecimiento. Dentro de la estrategia este comité ha dispuesto un kit
de herramientas para guiar a los actores (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013a)
En Colombia en abril de 2014 el laboratorio Pfizer® reportó a la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud (DMTS) del
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) que no podría seguir produciendo el medicamento fenitoína (Epamin®) cápsulas 100 mg,
debido a problemas de producción. Esta situación ponía en riesgo el tratamiento de los pacientes con epilepsia.
El objetivo de este documento es compartir la experiencia y estrategias desplegadas desde la Dirección de Medicamentos y Tecnologías
en Salud, para asegurar la continuidad en el tratamiento de los pacientes afectados, con seguridad y eficiencia.
Metodología
Para afrontar esta advertencia del productor de Epamin® que podría conducir a un desabastecimiento, en la DMTS se decidió elaborar
un procedimiento para atender en general todos los casos de desabastecimiento. Para tal fin se realizó: 1) una revisión del estado del
arte internacional en desabastecimiento de medicamentos, revisando la literatura científica y consultando los portales de internet de
entidades de referencia como, FDA, EMA, entre otras; 2) una aproximación a la definición de desabastecimiento; 3) un análisis de los
casos nacionales de desabastecimiento; 4) la propuesta de un plan estratégico para abordar los casos de desabastecimiento basado en
gestión del riesgo; y 5) la definición de los insumos y herramientas, requerimientos y perspectivas para viabilizar el plan. Los borradores
de estos documentos fueron realizados por una epidemióloga de la dirección y luego fueron circulados para comentarios de un equipo
de trabajo, además se realizaron discusiones presenciales y se realizaron ajustes. El grupo interdisciplinar estuvo compuesto por
profesionales que reunían las siguientes experticias: química farmacéutica, políticas públicas, medicina, logística y economía de la salud.
1) En la revisión del estado del arte se realizó una revisión de la literatura a nivel mundial del problema desabastecimiento de
medicamentos para la salud humana. También se consultaron las bases de datos Pubmed ®, Embase®, Cochrane® y LILACs®. Esto se
complementó con la consultan de documentos de literatura gris localizados mediante Google ®. Además se seleccionaron documentos
guías de las Agencias Internacionales y soporte de publicaciones indexadas.
2) En la aproximación a la definición de desabastecimiento de medicamentos, se consideraron elementos incluidos en los conceptos de
otras agencias y entidades referenciadas. En estas definiciones se reiteraban los conceptos relacionados con demanda y oferta, la
multicausalidad, así como la necesidad de intervención estatal en casos donde se compromete la salud pública y sostenibilidad del
sistema. Con la definición nacional de desabastecimiento se espera que se facilite el análisis y enfoque de las medidas requeridas, así
como los roles y responsabilidades de los diferentes actores para mitigar o prevenir casos de desabastecimiento.
3) Para el análisis de los casos nacionales de desabastecimiento se revisó cada uno de los casos de desabastecimiento, a partir de las
comunicaciones allegadas por parte de los diferentes actores a la DMTS en el periodo enero 2012 a junio 2014. En cada uno de los casos
se realizó la identificación de las causas asociadas y soluciones que involucran a los diferentes actores responsables del suministro y
acceso a medicamentos.
Para los puntos 4 y 5 se prepararon propuestas que fueron enriquecidas y discutidas por un equipo de la dirección. Por diversas
restricciones y por la urgencias de abordar el caso de Epamin® no se empleó una técnica de consenso formal.
Con el caso de la alerta de desabastecimiento de Epamin® tabletas se puso a prueba el plan estratégico para abordar los casos de
desabastecimiento. Siguiendo este procedimiento se recibió la alerta de posible desabastecimiento, luego se amplió la información con
los actores. Se procedió a realizar un análisis de caso teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una
validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Este procedimiento
fue aplicado por un equipo de trabajo interdisciplinario con una constante comunicación entre los actores y el público en general.
Durante todo el proceso se buzo y contó con el apoyo de la oficina de prensa del MSPS.
En la sección resultados se presenta la aplicación del plan en cada uno de sus pasos para el caso del desabastecimiento de Epamin®.
101
Resultados
Se concluyó la revisión del estado del arte, se propuso una definición de desabastecimiento, se realizó un análisis de los casos
nacionales de desabastecimiento, se propuso un plan estratégico para afrontar los casos de desabastecimiento y se definieron las
herramientas e insumos necesarios para viabilizar el plan.
El estado del arte y la definición de desabastecimiento aún no se encuentran publicados. El análisis de los casos nacionales de
desabastecimiento
se
encuentra
publicado
en
el
mini
portal
de
desabastecidos
(http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/desabastecimiento.aspx). Así como la propuesta de plan estratégico, y la definición de
insumos y herramientas.
En el plan estratégico se definen los siguientes pasos: 1) La identificación de los posibles casos de desabastecimiento, luego se realiza
una 2) ampliación de la información; se procede con un 3) análisis de caso en los aspectos terapéuticos y operacionales; 4) la
comunicación
de
los
análisis
y
medidas
a
ser
implementadas
y
un
seguimiento
permanente
(http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/caracterizaci%C3%B3n4julio2014.pdf ).
Caso Epamin®
Identificación de posible caso de desabastecimiento
En el caso de Epamin®, una vez se identificó la alerta de posible desabastecimiento por parte del comercializador del producto Epamin ®
tabletas se procedió a realizar una reunión con la compañía con el fin de ampliar la información suministrada por esta. En esta reunión
la empresa subrayó la importancia del tema por los efectos sobre los aproximadamente 38,000 pacientes con epilepsia que se
encuentran en tratamiento con fenitoína y se plantearon como alternativas agilizar el trámite de la capsula de liberación prolongada del
medicamento, el uso de Epamin® suspensión o intermediar ante la autoridad de medicamentos para su autorización de importación
como medicamento vital no disponible1.
Análisis terapéutico del caso.
Se estableció que los pacientes en tratamiento con el medicamento son unos 38,000. Se revisó la base de datos de la autoridad nacional
de medicamentos INVIMA donde se encontró que para el principio activo fenitoína forma farmacéutica tabletas o cápsulas existían dos
oferentes, Pfizer® y Quirupos®. Pfizer® tenía registradas 5 presentaciones comerciales ante el INVIMA, de las cuales solo comercializa una
(que corresponde al código único de medicamentos (CUM) 30051-5) según los datos recortados al Sistema de Información de
Medicamento (SISMED). QUIRUPOS tenía registradas 10 presentaciones comerciales de las cuales comercializaba 2 según consulta al
SISMED (correspondientes a los códigos 20043387-2, 20043387-9).
Mediante el SISMED se realizó un análisis del mercado de fenitoína tabletas. Se encontró que en promedio la tableta de 100 mg de
marca Epamin® costaba USD$0,092 mientras que la marca Fennyn® tenía un precio de USD$0,0545 en su presentación por 30 unidades y
de USD$0,033 en su presentación por 500 unidades. Además se encontró que para 2013 Epamin ® tuvo una participación en el mercado
en cantidad de tabletas del 87% y Fennyn® de un 13%, de un total de 57 millones de tabletas reportadas como vendidas en ese año.
Debido a la diferencia de precios la participación en términos monetarios el del Epamin® ascendió al 96%.
Además se realizó una referenciación internacional del precio del Epamin® tableta de 100 mg. Se encontró que Colombia tenía precios
superiores a Australia, Canadá, Ecuador y España. Además se encontró que la tableta de liberación prolongada tenía un precio superior
en estados unidos de USD$0,1275. Por lo que si en Colombia se incorporaba la tableta de liberación prolongada con el mismo precio
que entesados unidos para la forma de liberación prolongada se tendría un incremento en el precio del 39%
Un equipo interdisciplinario del ministerio analizó la información recolectada y consensuó que la alternativa terapéutica de preferencia
sería aquella con el mismo principio activo y forma farmacéutica que corresponden a la tabletas nacionales de fenitoina, Fennyn®. Como
otras opción se tendría el Epamin® suspensión, y en última instancia los demás fármacos anti epilépticos. Por tratarse la fenitoína de un
medicamento de estrecho margen terapéutico la sustitución del producto debía hacerse bajo la supervisión de un médico (Ministerio de
Salud y Protección social, 2014)
Análisis operativo
Se contactó al productor de Fennyn® para indagar sobre el inventario disponible y la capacidad de producción. Luego de varias
comunicaciones el productor Quirupos, manifestó su capacidad de incrementar su producción lo suficiente para satisfacer las
necesidades de los pacientes que se encontraban en tratamiento con fenitoína tabletas.
1
Los medicamentos Vitales No Disponibles son medicamentos indispensables e irremplazables para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un
paciente o grupo de pacientes y que por condiciones baja rentabilidad en su comercialización no se encuentra disponible en el país o las cantidades no
son suficientes, por lo que puede ser importado sin surtir el proceso de registro sanitario (Ministerio de la Protección Social, 2004)
102
Considerando que a pesar de ser un medicamento de estrecho margen terapéutico de disponía de otro producto con el mismo principio
activo y forma farmacéutica. Y además de otras alternativas terapéuticas; se consideró que se podría lograr la continuidad en el
tratamiento de los pacientes, sin necesidad de recurrir a otras medidas como el interferir en el proceso de registro sanitario de Epamin®
liberación prolongada, o la declaración del medicamento como vital no disponible para facilitar su importación.
Concluido el análisis técnico y operativo se definió que la estrategia consistiría en apoyarse en el productor nacional y difundir la
información sobre las alternativas terapéuticas identificadas. Con esto se preparó un boletín de prensa en coordinación con la oficina de
comunicaciones del MSPS. Los periodistas de esta oficina ayudaron a definir y plasmar los mensajes claves que deberían subrayarse en
el comunicado. También realizaron sugerencias sobre la redacción del mismo con el fin que fuera fácilmente entendible por distintos
público y de evitar expresiones que pudiesen ser mal interpretadas o descontextualizadas. El boletín se publicó en la página del
ministerio y sirvió de guion para contestar las preguntas realizadas por los diferentes medios de comunicación, radial, televisiva, y
prensa escrita, del país. Así como a las solicitudes particulares de médicos y pacientes recibidas en el ministerio.
Seguimiento
Con el procedimiento implementado se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína en aproximadamente
dos meses, gracias a la articulación con el proveedor nacional. En el proceso de seguimiento se identificó que los pacientes que
adquieran el medicamento en farmacias mediante gasto de bolsillo no lo estaban encontrando disponible. Pues el productor nacional se
había centrado en abastecer a los aseguradores del sistema de salud. Por lo que se adelantaron conversaciones las redes de farmacias
de presencia nacional perteneciente a las cajas de compensación familiar, CAFAM y COLSUBSIDIO. Dentro de su responsabilidad social
estas se mostraron interesadas en disponer el medicamento en sus locales, a la mayor brevedad, una vez surtieran los procesos de
codificación y transporte del producto que toma aproximadamente un mes.
Se siguieron realizando reuniones periódicas al interior del ministerio y con los interesados. En el desarrollo de esto se le pregunto a
Pfizer® en reiteradas ocasiones sobre la causa del desabastecimiento del producto, la empresa manifestó que se debía a problemas en
las pruebas de disolución del producto fabricado en la planta de Toluca (México).
En el seguimiento con Quirupos se le pidieron reportes de los aseguradores a quienes estaban realizando contratos, o despacho del
medicamento. También la empresa informaba sobre las fechas de entrega. En los casos en que la empresa no podía contactar
distribuidores o aseguradores. Desde la DMTS se colaboró en la realización del contacto. En el seguimiento también se preguntaba
sobre los reportes de farmacovigilancia, específicamente fallos terapéuticos. A la fecha no se han tenido reportes de eventos adversos o
fallos terapéuticos asociados al medicamento a la sustitución.
A la DMTS llegaron aproximadamente 36 casos de pacientes que experimentaban problemas para acceder al medicamento mediante
diferentes canales como teléfono, radicados oficiales, email, oficina de atención al usuario. En estos casos el grupo de la dirección
registraba los datos del paciente y su asegurador para posteriormente establecer contacto directo con el asegurador, para explicarle la
situación. Se compartió el boletín de prensa, y se solicitó mantener informada a la DMTS sobre las medidas tomadas. En ninguno de los
casos los pacientes manifestaron nuevamente problemas para el acceso, por lo que se deduce que el asegurador gestionó
adecuadamente la situación.
Discusión y conclusiones
El caso del desabastecimiento Epamin® en Colombia evidencia la importancia de contar con capacidades nacionales, proveedores que
viabilicen que el estado pueda garantizar la disponibilidad de medicamentos esenciales y el riesgo de la concentración del mercado en
este tipo de medicamentos. Al ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, apoyar el cambio de marca implicó que se hiciera
un llamado (al final exitoso) a médicos e instituciones, para realizar evaluación y acompañamiento a los pacientes sin que al momento
se tengan reportes de fallo terapéutico.
En una evaluación posterior del caso se identificó que parte de la ansiedad del público se hubiese podido resolver con una mayor
presencia en los medios masivos de comunicación, sin embargo gestionar recursos para sufragar estos gastos requiere de mayores
tiempos y esfuerzos que al interior de una entidad pública como el Ministerio de salud son difíciles de garantizar.
La experiencia colombiana con el desabastecimiento de Epamin ® ilustra la importancia de que los Ministerios de Salud cuenten con
equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Un análisis detallado
de la situación operacional y terapéutica permite implementar intervenciones acertadas que respeten la institucionalidad sin impactar
negativamente el gasto.
103
La comunicación clara, transparente y constante con los actores permiten disminuir la ansiedad del público y los ataques políticos al
regulador. Las soluciones dependen de lograr la articulación de actores que tengan capacidad de respuesta. Para esto es clave el manejo
de una estrategia de comunicación. En el caso de Colombia fue clave el soporte que brindo la oficina de comunicaciones del Ministerio.
Estas estrategias podrían ser replicadas por ministerios de otros países en situaciones similares.
104
Bibliografía
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Understanding and Transparency of Drug Shortage Response in Canada. Quebec. Retrieved from
http://www.drugshortages.ca/CMFiles/MSSC_Multi-Stakeholder_Toolkit_EN.FINAL.pdf
The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada. (2013b). Protocol for the Notification and Communication of
Drug Shortages. Quebec. Retrieved from http://www.drugshortages.ca/CMFiles/MSSC_Notification_Communication_Protocol_EN.pdf
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE
INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO.
03-BRA-09072014-IEVS-PO
Manases José Bernardo de Lima*
RESUMO
O conhecimento dos desafios à integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a Atenção Primária em Saúde (APS) é condição para a
construção da integralidade no SUS e os esforços neste sentido contribuirão para o aperfeiçoamento das Redes de Atenção à Saúde.
Tratou-se de estudo fenomenológico e fenomenográfico, não-experimental e exploratória, de combinação de abordagem. Foram
estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6 instituições da esfera federal. Analisou-se 23 publicações e participaram
162 sujeitos (73% da amostra). Identificou-se 195 repertórios sobre esses desafios, demonstrando semelhanças, diferenças e novas
questões propositoras. A integração entre a VS e a APS dialoga com o modelo de gestão em cada esfera de governo. Logo, sua
consolidação não passa apenas por imposição de normativos, mas, sobretudo, por mudança de paradigmas.
Palavras Chaves: Vigilância em Saúde, Atenção Primária em Saúde, Integração em Saúde.
ABSTRACT
The knowledge of the challenges to the integration between Health Surveillance (HS) and the Primary Health Care (PHC) is a
prerequisite for the construction of the completeness in SUS and efforts in this direction will contribute to the improvement of Health
Care Networks. Was treated is phenomenological and phenomenographic study, non-experimental and exploratory, combination
approach. 16 states, 29 cities, five regions of the country and six federal institutions were studied. We analyzed 23 publications and 162
subjects participated (73% of sample). We identified 195 repertoires of these challenges, demonstrating similarities, differences and
new propositoras issues. The integration between HS and the PHC dialogues with the management model at each level of government.
Thus, consolidation is not just about imposing regulations, but especially by changing paradigms.
Key Words: Health Surveillance, Primary Health Care, Health Integration
Introdução
A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A
8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de
saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às
necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009).
Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória,
desintegrada e fragmentada. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das heranças
recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos (CAMPOS,
2003).
Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada,
ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações
ofertadas. A integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões ideológicas sobre
como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a forma de atuar
dos profissionais de saúde.
A consolidação entre a VS e a APS implica na superação de desafios teóricos e das práticas (Brasil, 2009). A VS concebida como uma
lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas
práticas das equipes de saúde da APS. Para que esta integração se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento
da população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Neste sentido, convém questionar: Quais as concepções dos gestores da
saúde sobre a integração entre a VS e a APS?
105
Método
Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e
fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque
quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando
método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e
interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e
análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental).
Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo
(SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000).
O Delineamento de pesquisa de acordo com Kerlinger (1980, p. 94 apud BEUREN, 2003, P. 76) “a maneira pela qual um problema de
pesquisa é concebido e colocado em uma estrutura que se torna um guia para a experimentação, coleta e análise de dados”. Nesta
perspectiva, o método foi pensado à luz dos objetivos traçados, focando na qualidade dos dados. As técnicas aplicadas e os
instrumentos utilizados foram planejados para analisar as seguintes categorias de análise: Conceito, Desafios e Contribuições. Neste
trabalho a categoria de análise estudada foi “desafios”. Compreendida aqui também como “entraves”.
Trabalhou-se a investigação com a hipótese que a integração entre a VS e a APS, vista pela maioria dos Gestores da saúde, seria
considerada um tema atual e prioritário para a gestão em saúde, e que implica em recursos financeiros e ações de alta complexidade
para ser efetivada. E que os desafios seriam retratados de forma diferente, a partir da concepção e do lugar de cada ator investigado.
A pesquisa foi desenvolvida em dois blocos paralelos de investigação simultânea, ambos com o mesmo corpo epistemológico. O
primeiro se deu pela investigação e análise de documentos através de uma planilha de repertório, junto ao MS, a Organização Mundial
de Saúde (OMS), Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho
Nacionais de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e o segundo pela investigação juntos aos 13 sujeitos da pesquisa,
utilizando-se uma entrevista semiestruturada.
O tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A unidade de análise
foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da gestão do SUS.
Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6
instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS, CONASS,
CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra).
Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM –
Manaus e Borba; PA – Belém e Santa Luzia do Pará; RO – Porto Velho e Santa Luzia D’oeste; PE – Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA –
Salvador e Aporá; CE – Fortaleza e Ocara; SE – Aracajú; GO – Goiânia e Edéia; MT – Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito
Federal; SP – São Paulo e Quatá; RJ – Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG – Belo Horizonte e Mato Verde; ES – Vitória e Mantenópolis;
RS – Porto Alegre e Porto Xavier; e PR – Curitiba e São Jerônimo.
Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE 0023.0095.000-11. Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação
Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília – DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de 2011.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração
O Termo “Atenção Primária em Saúde” é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica
adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de “Primary Health
Care (PHC)”, referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1978.
Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo “atenção médica primária”, o
qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção.
Para Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil “reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de
banalização”. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo.
Atenção primária se diz respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade (MENDES, 2005 p.2). Esta discussão
não é apenas uma “questão de gosto” ou “opção desinteressada” por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há
fundamentos diferentes entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma.
Torna-se um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema prevalecer percebido na sociedade como um sistema para
pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade.
106
A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nas ações de promoção e prevenção
alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é
representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um “conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que
abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da
saúde” (STARFIEL, 2002 p 203).
Vigilância em Saúde: perspectiva da integração
Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao
adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do
setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado
através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007).
No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo
definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de
forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010
– Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças.
O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica
01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de 1999. O normativo definia as competências da
União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento
fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde.
As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco;
vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST)
também foram incorporadas à VS.
A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de
atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de
planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o
objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº
3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento.
De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e,
segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor,
esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle
aplicadas. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o propósito de aprimorar as medidas de
controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de pacientes com doenças ditas
“pestilenciais”.
Percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas (1998): A
primeira concepção define VS no sentido de “Análise de Situação de Saúde”. Sua maior contribuição está na ampliação e fomentação do
Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de “Integração Institucional entre a Vigilância
Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA)”; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma “Proposta de Redefinição das
Práticas Sanitárias”.
Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que
embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão
técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um “Modelo Assistencial Alternativo”. O segundo aspecto da VS como proposta
de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto
“Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde”.
E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo
Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com
o normativo citado, “a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de
doenças e agravos à Saúde”. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas
de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério.
107
Foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e
financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de
Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de
dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como complicador,
do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar especificamente da
integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores.
Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº
1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a
definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de
forma específica, não induzindo-a.
Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde
Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do
modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as eSF, a partir das
ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e
intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a
construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas.
Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da
população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a
integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a
participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009).
A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais
que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do
conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de
saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos
processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012).
A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do
modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Resultados Obtidos na Sondagem de Opinião
Na sondagem de opinião participaram do estudo 149 sujeitos das três esferas de gestão (73,3% do esperado). A esfera de Gestão
Federal apresentou o maior percentual de participação e a esfera municipal foi que apresentou o menor percentual de participação
(64,44%), com maior participação dos secretários de saúde (70%) do que dos gestores de áreas técnicas. Na esfera estadual/distrital a
participação foi maior dos presidentes de COSEMS e dos gestores das áreas de VS (ambos com 81,25%). Seguido dos gestores de APS
(75%). Menor participação dos Secretários Estaduais de Saúde (62,5%), em relação a esta esfera. Enquanto que na esfera federal a
participação foi plena (120%) e maior do que o esperado, considerando a necessidade da escuta de outros sujeitos importantes para o
aprofundamento do estudo. No entanto, os gestores ligados à FUNASA pouco participaram (26,67%).
Graças ao apoio do CONASEMS, foi possível realizar a aplicação do questionário de forma presencial com grande parte dos secretários,
durante o Congresso Nacional de Secretário Municipal de Saúde, realizado em Brasília, em 2011. Como também, pelo fato de termos
tido o apoio do referido conselho de saúde, tendo o mesmo enviado ofício a todos os Secretários da área do estudo, solicitando sua
participação e seu apoio à pesquisa.
108
Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Municipal
Na esfera municipal foram aplicados 58 questionários (64,44% do esperado), correspondendo a 38,93% da sondagem de opinião
realizada no estudo. Sendo: 21 secretários municipais de saúde (70% do esperado), 19 Gerentes de Atenção Primária em Saúde (63,33%
do esperado) e 18 Gerentes de Vigilância em Saúde (60% do esperado). Os achados demonstraram uma maior participação na pesquisa
dos municípios capitais (80%) do que dos municípios do interior, de pequeno porte, fora de região metropolitana, (48,89%). A região do
país com maior participação de sujeitos aqui foi o Norte (88,9% do esperado), seguida do Sudeste (70,8%). Já o Centro-Oeste teve a
menor participação, com apenas 25% do esperado. Apesar das diversas dificuldades dos municípios dessas regiões no envio dos
resultados, o que se percebe é que, talvez, de fato a integração entre a vigilância em saúde e a atenção primária em saúde tem se
mostrado mais efetiva e evidente nessas regiões do país.
De forma geral apontaram como sendo os principais desafios o Planejamento e a Programação integrados das ações, visto em 65% das
respostas. Em segundo lugar, apontaram o Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,1%) e a reorganização dos
processos de trabalho (60,3%). Apresentam como entraves a resistência dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada
(65,5%) e a departamentalização das instituições de saúde que não favorece a integração, o mais importante para os gestores das
capitais (61,1%).
Os Secretários Municipais de Saúde compreenderam como sendo os principais: O Planejamento e a Programação integrados das ações
e o Monitoramento e a Avaliação das ações integrada, ambos referidos por 61,9% destes atores. Em terceiro lugar foi apontado à
necessidade de reorganização dos processos de trabalho das equipes (47,6%). Compreenderam como principal obstáculo a resistência
dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada, (61,9% destes atores). Este também foi compreendido pelos Gerentes de APS
e de VS como sendo o mais importante, presente em respectivamente 63,2% e 72,2% das respostas. Em segundo lugar, os Secretários,
identificaram como outro importante entrave a precariedade dos vínculos de trabalho (47,6%). Um dos atores não respondeu a esta
questão 4.
Para os Gerentes da APS o maior desafio é a reorganização dos processos de trabalho das equipes (73,7%), seguido do Planejamento e
Programação integrada das ações (68,4%), que para eles ficou em primeiro lugar (66,7%), seguido do Monitoramento e Avaliação das
ações de forma integrada (63,2%). E são de igual importância o Monitoramento e a Avaliação e a Reorganização dos processos de
trabalho das equipes (61,1%). Apontam como entraves a heterogeneidade das práticas das eSF e a Departamentalização das instituições
de saúde (52,6%). Os Gerentes de VS identificam como o segundo entrave o Financiamento das ações de VS (38,9%), em terceiro a
Departamentalização das instituições de saúde e a precariedade dos vínculos (33,3%).
Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Estadual
Em relação ao número esperado, participaram do estudo 59 atores (73,75%), sendo eles 10 Secretários de Estado da Saúde (62,5%), 13
Presidentes de COSEMS (81,25%), 12 Gerentes Estaduais de Atenção Primária em Saúde (75%), 13 Gerentes de Vigilância em Saúde
(81,25%) e 11 Técnicos representantes da Câmara Técnica da CIB (68,75%). Percebe-se maior participação dos atores da esfera estadual
que a municipal, com relação aos Gerentes das APS e VS. Já com relação aos Secretários de Saúde, houve maior participação dos atores
municipais. Somando esses atores, esperava-se a participação de 170 sujeitos na sondagem de opinião e participaram da pesquisa
68,82% desses atores. A distribuição da participação por Região do país se deu da seguinte forma: Região Norte (90,91%), Nordeste
(50%), Centro-Oeste (44,44%), Sudeste (81,82%) e o Sul (72,73%).
Os resultados revelaram que, para os atores de Câmaras Técnicas, : o Monitoramento e Avaliação das ações de forma integrada
(72,7%), seguido do Planejamento e Programação integrados das ações e da Reorganização dos processos de trabalho das equipes,
ambos com 54,5% das opiniões. Enquanto que para os Secretários Estaduais de Saúde os principais desafios são a Reorganização dos
processos de trabalho (60%), e a inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas das equipes de saúde da família (50%).
As Regiões Sudeste e Norte apresentaram exatamente os desafios acima mencionados como sendo os principais para os gestores de sua
região, sendo que esta última identifica ainda como importante a Educação Permanente dos profissionais de saúde (33,3%) e o
fortalecimento do Controle Social (30%). As Regiões Nordeste e Sul, apresentaram como importantes desafios a Incorporação dos ACE
nas eSF e a Inserção das ações de vigilância nas práticas da eSF. Para a Região Centro-Oeste o principal desafio foi o Fortalecimento do
Controle Social (66,75). Demonstrou-se que as Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste (regiões mais pobres do país), apesar de
identificar os mesmos entraves, também consideram como importante entrave o Financiamento das ações de vigilância em saúde e a
Heterogeneidade das práticas das eSF.
109
Resultados na Esfera Federal
A previsão de sujeitos participantes dos estudos na esfera federal era de 33 atores, em relação à participação na sondagem de opinião.
Participaram do estudo 96,97% do esperado, distribuído pelas instituições: SAS (200%), SVS (114,29%), ANVISA (100%), FUNASA
(26,67%) e o GT-VS (120%). Esta enorme participação deve-se ao apoio recebido da SAS, SVS e ANVISA na definição das estratégias de
coleta de dados. Observa-se que, com exceção da FUNASA, todas as demais instituições participaram plenamente do estudo. Ocorreu
na esfera federal apenas uma recusa, oriunda de uma das Diretorias da SAS.
Os achados da análise demonstram como sendo os principais desafios em primeiro lugar, a Reorganização dos processos de trabalho
das equipes (81,3%). Em segundo lugar o Planejamento e a Programação integrados das ações (71,9%). Em terceiro lugar o
Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,5%). Outros desafios com importante frequência foram: a Inserção das
ações de vigilância em saúde nas práticas da eSF e Território único de atuação das equipes de vigilância e saúde da família, ambos com
53,1%; e a Incorporação dos ACE nas eSF (46,9%).
Na opinião dos gestores da SAS, GT-VS, SVS e a ANVISA a Reorganização dos processos de trabalho das equipes é o principal desafio da
gestão, sendo visualizada em respectivamente 80%, 75% e 100% nas duas últimas instituições. Os sujeitos da ANVISA também
apontaram em primeiro lugar o Planejamento e Programação integrados das ações, a Inserção das ações de VS nas eSF e a Incorporação
dos ACE nas eSF (todos 100%). Enquanto que para os sujeitos da FUNASA o principal desafio é o Monitoramento e Avaliação das ações
de forma integrada (100%). Este desafio foi compreendido pelos sujeitos da SAS e do GT-VS como sendo o segundo desafio mais
importante.
A Resistência dos profissionais de saúde, que para os gestores municipais e estaduais se trata do principal entrave, para os gestores da
esfera estadual está em terceiro lugar (43,8%). Os atores da SAS identificaram como principais entraves a Precariedades dos vínculos de
trabalho na saúde (70%), seguido igualmente pela Desarticulação das coordenações das áreas no município e pela Departamentalização
das instituições de saúde (60%). Outro entrave importante identificado pelos sujeitos da FUNASA foi a Baixa cobertura de eSF (60%).
Em relação à sondagem de opinião, sob o ponto de vista de todos os sujeitos entrevistados no país, os resultados apresentados em
relação aos principais desafios para a gestão em saúde, demonstram que: o Planejamento e a Programação integrados das ações
(65,5%); o segundo mais importante para esfera federal (81,3%); e em terceiro lugar do ponto de vista dos gestores da esfera estadual
(49,2%). O Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada foram compreendidos pelos gestores da esfera estadual como o
mais importante desafio (57,6%), para a esfera municipal o segundo mais importante desafio (62,1%), e para esfera federal o terceiro
mais importante (68,8%). E a Reorganização dos processos de trabalho das equipes, na percepção dos atores da esfera federal, traduzse em o principal desafio a ser enfrentado pela gestão na consolidação da integração entre a VS e a APS (84,4%), sendo o segundo mais
importante para os gestores da esfera estadual (52,5%) e o terceiro mais importante para esfera municipal (60,3%).
Os desafios se apresentaram por esfera de gestão, sendo respectivamente municipal estadual e federal: território único de atuação das
equipes de vigilância e eSF (39,7%, 30,5% e 46,9%); Educação Permanente dos profissionais de saúde (32,8%, 22% e 28,1%);
Implementação de equipe de Apoio Matricial (27,6%, 23,7% e 46,9%); Fortalecimento da Participação e do Controle Social (39,7%,
20,3% e 50%); Desenvolvimento de ações de promoção da saúde (29,3%, 20,3% e 28,1%); Incorporação dos ACE nas eSF (37,9%, 39% e
43,8%); e inserção das ações de vigilância nas práticas das eSF (36,2%, 47,5% e 56,3%);
Resultados Obtidos na Entrevista Semiestruturada
Estava previsto realizar 10 entrevistas distribuídas da seguinte forma: 2 gestores da SAS, 3 da SVS, 1 da ANVISA, 1 da FUNASA, 1
CONASEMS, 1 CONASS, podendo ser entrevistados outros sujeitos de acordo com o interesse do pesquisador. Foram realizadas 13
entrevistas (130% do esperado), distribuídas conforme: 3 gestores da SAS (150%), 5 da SVS (166,7%), 1 da ANVISA (100%), 1 CONASEMS
(100%), 1 CONASS (100%) e outros 2 atores que participaram do processo de construção da Portaria 3.252/2009. Não foi possível a
realização da entrevista com o ator ligado a FUNASA, por ter havido mudança na direção nacional da instituição.
Foram criadas as seguintes categorias de agrupamento, relacionadas ao: Processos de Trabalho (presente em 44,16%), Financiamento
das ações de APS e VS (31,17%), Educação Permanente (24,8%), Participação Popular (1,3%), Gestão do Trabalho na saúde (6,5%) e
Gestão do Sistema de Saúde (58,4%). Os achados na análise demonstram que foram identificados 79 repertórios de desafios, apontados
pelos diversos sujeitos. Nota-se que 87% dos desafios tenham sua resolução sob a responsabilidade das duas áreas
concomitantemente. Este resultado demonstra a necessidade de aproximação efetiva, permanente e sistemática das áreas de vigilância
em saúde e da atenção primária em saúde, nos três níveis de gestão.
110
Finalizando a relação de desafios sob a responsabilidade da VS, seguem-se: a falta de repasse de novos recursos financeiros aos estados
e municípios prometido pelo MS no valor de quatrocentos milhões em 2010, com o compromisso de dobrar os recursos da VS no
processo de descentralização (Art. 35 da lei 8.080/96); o discurso de que os recursos da VS ser difícil de fazer uma boa execução
orçamentária por se tratar de recursos bem rotulados; e a falta de consenso sobre a coparticipação de todos os estados no
financiamento das ações de vigilância em saúde de forma triparte, com ausência de repasse de alguns estados para os municípios, e
ainda, a retenção de parte dos recursos dos municípios nos estados, mesmo naquelas que aderiram ao Pacto pela Saúde. Percebe-se
que 74% deles foram citados por atores ligados ao MS e 46,8% pelos atores ligados aos Colegiados de Gestão. Sendo importante
enfatizar que alguns repertórios foram citados por ambos os grupos.
Resultados Obtidos na Análise Documental
Os documentos analisados foram de produção do MS, do CONASS, do CONASEMS, da OPAS, da OMS e textos, entrevistas e livros
compreendidos pela pesquisa como fundamentais no temática discutida. Totalizando 23 produções. Os resultados seguem conforme os
documentos analisados e suas referências. O processo de análise documental foi pensado no projeto para consolidar a triangulação de
método e possibilitar a compreensão dos desafios sob a ótica das produções literárias sobre a temática especificamente, ou em alguns
casos, na literatura sobre as áreas em investigação.
Diferentemente da sondagem de opinião e entrevista semiestrutura, os desafios identificados foram compreendidos como tal pelos
autores das produções analisadas, mas também sob a ótica do pesquisador, com base também nas fundamentações teóricas, nos
desafios expressos na Portaria 3.252/2009 e na observação e análise dos resultados das outras técnicas de investigação aplicadas. Neste
sentido, a leitura feita nesses documentos possibilitou a identificação de desafios para a consolidação da integração entre a VS e a APS
tanto do ponto de vista dos autores, como a luz da análise sobre os elementos textuais e questões apresentadas nas produções.
Os achados analisados neste documento são de enorme importância para o estudo uma vez que trata da percepção de alguns atores
estudados na entrevista semiestruturada e que possibilita a comparação de suas falas no momento da publicação da Portaria, com a
efervescência das discussões e no momento atual, após as críticas e reflexões feita sobre o normativo. Nesta análise foi possível
identificar todos os desafios apontados na sondagem de opinião.
De um modo geral foram identificados como sendo os três principais desafios para os gestores no país os identificados nas análises
acima. Os demais desafios, apesar de não estarem entre os três, do ponto de vista da análise qualitativa proposta neste estudo, são tão
importantes quanto os demais e precisam ser compreendidos como grandes desafios enfrentados pelos gestores. Esses desafios podem
ser compreendidos melhor em cada esfera de gestão.
O resultado torna-se interessante pelo fato de demonstram que as capitais, em sua quase totalidade, não realizaram habilitação para
incorporação dos ACE nas eSF. Teria este fato sido ocorrido apenas pela dificuldade gerada pela medida e não pelo desinteresse por
ela? Como também, demonstra uma apatia dos grandes municípios com este medida indutora?
Outra análise importante a ser realizada é que a maioria dos municípios que incorporaram o ACE nas eSF são municípios de pequeno
porte, fora de região metropolitana, sendo esses os que menos demonstraram interessem na participação da pesquisa. Outro
questionamento importante a se fazer resultado do fato de que as Gerências de Atenção Primária e da Vigilância em Saúde na esfera
municipal foram os grupos de sujeitos da pesquisa que menos participaram.
111
112
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a
ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de
vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a
integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009.
Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham
trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos
ACE nas eSF. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas eSF, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade
desta integração.
Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas eSF, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o
processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço
investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se
refere à Integração da VS com a APS.
O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para
sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como
também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas eSF como principal medida indutora da integração
entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS.
Neste sentido, sugere-se , desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de
discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos
critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis.
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* Manases José Bernardo de Lima, E-mail: [email protected].
Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela
UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela
ECPPBG/TCE – PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS – PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ
(incompleto) e pela Universidade San Carlos – USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico
Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco;
Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela
EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em
Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde,
com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e
Tutor; e como Palestrante.
A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em
particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e
do Conse lho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
114
LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA – A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD.
05-BRA-12102014-AABA-PO
AUTORAS
Ana Beatriz de Souza Gomes Brandão. (Autor). Master. Doctorando en gestión. Arquitecta del Ministerio de Defensa. Fuerza
Aérea Brasileña. Comando de la Aeronáutica. Dirección de Ingeniería Aeronáutica. Dirección postal – Avenida Jornalista Alberto
Francisco Torres, 91/205 – Icaraí, Niterói, Rio de Janeiro. Brasil. CEP.: 24.230-000. Teléfono - 55.21.9.96158398.
[email protected]
Patrícia Fraga Rocha Rabelo (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor visitante. Instituto Superior de Educación
Occidente - ISEO. Rua do Rouxinol, 71 –Imbuí, Salvador - BA - Brasil CEP: 41720-052. Teléfono: 55.71.3492-4161 y 55.71.32855972. [email protected]
Ana Alexandra Vilela Marta Rio Costa (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor Asistente a la Universidad de Trásos-Montes e Alto Douro (UTAD), Departamento de Economía, Sociología y Gestión (DESG) e investigación efectiva en el Centro de
Estudios Transdisciplinarios para el Desarrollo (CETRAD). Dirección institucional: UTAD/DESG/CETRAD, Polo II - ECHS, Quinta de
Prados; 5000-801 Vila Real, Portugal. www.utad.pt.Universidad Trás-os-Montes e Alto Douro – UTAD/ Portugal. [email protected]
RESUMEN
La Agenda Ambiental en la Administración Pública (A3P), del Ministerio del Medio Ambiente (MMA) es el inicio de una fuerte
articulación para la implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales en Brasil, con los tres organismos de la federación la Unión, los Estados y municipios en conjunto con los sectores productivos y la sociedad posibilitando la mejora de la calidad de vida y
salubridad para los hospitales públicos federales civiles y militares, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente,
como parte de la búsqueda de soluciones a los graves problemas causados por contaminación con los residuos hospitalarios, que
comprometen la calidad de vida en Brasil.
PALABRAS CLAVES
Agenda Ambiental Brasileña, hospitales públicos.
1.
INTRODUCCIÓN
La salud en los hospitales públicos federales, civiles y militares, investigados en Rio de Janeiro/Brasil, está directamente ligada con la
gestión socio ambiental, y la Agenda Ambiental en la Administración Pública - A3P, programa creado, en 2001, por el Ministerio del
Medio Ambiente - MMA, con el fin de sensibilizar a los gestores públicos sobre la importancia de la gestión del Medio Ambiente,
estimulándolos a incorporar los principios de gestión ambiental y criterios socio ambientales en la administración de sus actividades,
coadyuvando al cumplimento de las leyes y directrices que contribuyen con la implementación de aspectos importantes del programa,
mejorando la calidad de vida y el nivel de salubridad en los hospitales.
La A3P se convirtió en el principal programa de la administración pública y gestión socio ambiental. Ha sido implementada por diversos
organismos públicos e instituciones de las tres esferas de gobierno, en el marco de los tres poderes, además puede ser utilizado como
un modelo de gestión social y ambiental por otros segmentos de la sociedad. La Agenda orienta el cumplimiento de las leyes y posee un
sistema de redes que contribuye a superar las dificultades de las organizaciones y a realizar las mejores prácticas de las organizaciones
en aspectos medio ambientales, capacitándolas.
La agenda aborda 6 (seis) aspectos temáticos a manera de check list para el control de procesos de las organizaciones, la misma que se
describe a continuación:
1.1.
USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES Y BIENES PÚBLICOS
La economía brasileña se caracteriza por un alto índice de desperdicio de recursos naturales. Reducir el consumismo, conservar energía,
agua y otros recursos naturales y convertir los residuos en productos con valor agregado son acciones que tienen como objetivo reducir
los costos de producción pero además mejorar los indicadores de gestión medio ambiental.
El uso racional de recursos naturales y bienes públicos evitando el desperdicio es rentable desde un enfoque de costos por lo tanto. Este
eje está orientado al uso racional de energía, agua, papel y otros materiales del ambiente de trabajo y la eliminación de vasos de
plástico desechables.
115
1.2.
MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS
El adecuado manejo de residuos sólidos mediante la adopción de la política de 5R´s: replantear o repensar, reducir, reutilizar, reciclar y
rechazar. La educación ambiental trabaja con la política de 5R´s y tiene como su principal foco reducir el consumismo en lugar de
reciclar; de esta manera se debe pensar primero en la reducción del consumo y combatir el nivel de desperdicio de los materiales para
luego gestionar el residuo generado correctamente, ya sea a través del reciclaje selectivo o colocar el residuo, no reutilizable, en
rellenos sanitarios adecuadamente implementados y dimensionados. La política de 5R´s descrita, en A3P (2009), se describe a
continuación:
Repensar la necesidad de consumo y producción, así como, el descarte adecuado. Rechazar las posibilidades de consumo innecesario y
productos que generan impactos ambientales significativos. Reducir significa evitar los residuos, consumir menos productos, prefiriendo
aquellos que ofrecen menos posibilidades de generación de residuos y tengan mayor durabilidad. Reutilizar es una manera de evitar
que pongan en la basura lo que no es basura, reutilizando todo que se encuentra en buenas condiciones de ser reutilizado. Reciclaje
significa transformar materiales usados en materia prima para otros productos a través de procesos industriales o artesanales. Es ser
creativo, innovador, usando un producto de diferentes maneras. (p. 42)
La administración pública genera una gran parte de los residuos en la ejecución de sus actividades cotidianas. Los residuos producidos
en mayores cantidades son: papeles, plásticos, cartuchos y tinta de impresoras, luces de fluorescente y desechos de equipos
electrónicos no deseados.
En la actualidad, la mayoría de las agencias gubernamentales que ya programaron acciones de la A3P vienen formando parte del
proyecto "Recogida selectiva solidaria". Recogida selectiva es una actividad importante en el manejo de residuos sólidos reciclables.
Este es el proceso de selección de basura, que consiste en dos pasos distintos: separación en la fuente (o segregación) de residuos y
recojo selectivo, que agrega los ciudadanos que viven a margen de la sociedad situando en lo mercado de trabajo.
La ley nº 12.305, de 02 de agosto de 2010, que establece la Política Nacional de Residuos Sólidos (PNRS), la cual, reúne un conjunto de
principios, objetivos, instrumentos, pautas, metas y acciones adoptadas por el gobierno federal, individualmente o en colaboración con
los Estados, Distrito Federal, Municipios y particulares, con el fin de consolidad la gestión integrada y ambientalmente apropiada de
residuos sólidos es un paso importante para la gestión de residuos.
También, la colecta de Residuos Sólidos de la Salud (RSS) es una iniciativa establecida, por región brasileña, un balance positivo de la
capacidad de colección de residuos de todas las regiones, liderado por la región sudeste. (Gráfico 01).
En la (Figura 01), que representa el porcentaje de los tipos de disposición final de RSS (entre los que se encuentra: la incineración,
autoclave, microondas, fosa séptica, relleno sanitario y vertederos), recogidos en todo el país, se observa que, en términos de
disposición final, el país todavía descarga residuos considerados infecciosos y peligrosos en vertederos comunes, situación que se
traduce en riesgos de enfermedades infectocontagiosas. Según, la Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos
Especiales (ABRELPE) existen 245 mil toneladas de residuos de salud recogidos por municipios con gran porcentaje de contaminación
descargados en vertederos comunes y vertederos sanitarios.
La práctica de la eliminación inadecuada provoca consecuencias graves y perjudiciales para la salud pública y el medio ambiente y
refuerza la existencia de un gran número de familias que, excluidos socialmente, sobreviven de los vertederos comunes dónde sacan
materiales reciclables que comercializan poniendo en riesgo su salud. Según el estudio realizado por el Instituto de Investigación
Económica Aplicada (IPEA), el país pierde R$ 8 billones (en moneda brasileña) al año por enterrar los materiales reciclables, sin
mencionar los daños al medio ambiente. (Pryzant, 2010).
1.3.
CALIDAD DE VIDA EN EL AMBIENTE DE TRABAJO
La administración pública debe buscar una mejor calidad de vida en el trabajo, con acciones para el desarrollo personal y profesional
que satisfaga las necesidades de servidores para desarrollar sus actividades en la organización.
La satisfacción con el trabajo es uno de los objetivos de la A3P (2009):
Las instituciones públicas deben desarrollar e implementar programas específicos relativos a la satisfacción de la persona con su
ambiente de trabajo, mejora de las condiciones generales del medio ambiente, promoción de la salud y seguridad, integración social y
desarrollo de las capacidades humanas, entre otros factores. Para facilitar y satisfacer las necesidades del trabajador para desarrollar
sus actividades en la organización teniendo como base el hecho de que las personas son más productivas cuánto más satisfechas e
involucradas están con el propio trabajo. (p.45)
1.4.
SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN
Es fundamental para el éxito del programa A3P la conciencia de los administradores y funcionarios con respecto a la responsabilidad
social y ambiental. Segundo la A3P (2009):
116
La conciencia busca crear y consolidar la seriedad ciudadana de responsabilidad social y ambiental en los servidores. El proceso de
formación contribuye al desarrollo de competencias institucionales e individuales proporcionando oportunidades para los servidores en
desarrollar actitudes para un mejor desempeño de sus actividades. (p.47)
La preservación de los recursos naturales está directamente relacionada con el cambio de los patrones de hábitos y costumbres, el
comportamiento y el consumo de todos los servidores. Para que estos cambios sean posibles, se necesita capacitación y sensibilización
individual y colectiva. De esta manera será posible crear una nueva cultura institucional de la sostenibilidad de las actividades de gestión
ambiental en la administración pública. Aumentar el conocimiento de directores (administradores) y funcionarios sobre la
responsabilidad social y ambiental es un desafío que cobra cada día más una mayor relevancia.
1.5.
CONCURRENCIAS SOSTENIBLE
Las concurrencias son los procedimientos administrativos para las compras y contratos públicos con el fin de seleccionar la propuesta
más ventajosa para el interés público: el mejor producto al precio más bajo. El gobierno debe promover la responsabilidad socio
ambiental de las compras en todos sus niveles.
Sin embargo, las modificaciones y reglamentos posteriores definieron la necesidad para la inclusión de criterios ambientales en los
contratos públicos.
En 2010, artículo 3º da ley n° 8.666 fue enmendado por la ley nº 12.349 y pasó a considerar que Licitaciones públicas deben "garantizar
el cumplimiento del principio constitucional de igualdad, la selección de la propuesta más ventajosa para la administración y promoción
del desarrollo nacional sostenible".
En 2012, el decreto nº 7.746 regulado por el artículo 3º de la Ley nº 8.666, establece que la administración pública federal directa,
autoridades locales y fundaciones y empresas estatales dependientes pueden requerir el instrumento convocando para la adquisición
de estos bienes solo aquellos proveedores que cuenten con materiales reciclables, biodegradables, no tóxicos, entre otros y la
sostenibilidad debe incorporarse en la etapa de especificaciones técnicas debiendo ser incluidas en los objetos de las contrataciones.
En el artículo 4º de este decreto son asociadas las pautas de sostenibilidad. La Normativa nº 01, desde 2010, el Ministerio de
Planificación, Presupuesto y Gestión (MPOG) también indica que los criterios para la contratación de bienes, servicios y obras deben
incorporar objetivos de sostenibilidad ambiental para la evaluación y clasificación de las ofertas de manera de buscar que las empresas
oferentes se vean obligadas a mejorar sus prácticas de protección medio ambiental en la etapa de producción.
1.6.
CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES
El concepto de construcción sostenible reúne un conjunto de prácticas que pueden adoptarse en la construcción de edificios donde se
conciben soluciones eficientes. La bioconstrucción es capaz de proporcionar beneficios en forma de confort, funcionalidad, satisfacción
y calidad de vida sin comprometer la infraestructura actual y futura de los insumos, generando el menor impacto posible sobre el medio
ambiente y lograr la máxima autonomía posible. La minimización o eliminación de los impactos ambientales en la construcción de
edificios requiere una evaluación correcta de la obra, recursos naturales, clima, recursos locales y materiales disponibles, instalaciones
de transporte y los recursos hídricos y energía. Dos pasos son fundamentales: un proyecto que involucra los conceptos sostenibles y
eficiencia energética y la preparación correcta del anuncio para la licitación pública de la obra.
Basado en la A3P, siguiendo las demás legislaciones y el Plan de Logística Sostenible – PLS1 (Decreto nº 7.746/12), las instituciones
públicas de salud podrán utilizar un conjunto de medidas que permitirán implementar con éxito el programa A3P, a través del cual se
conseguirá disminuir los riesgos de contaminación de los pacientes, servidores y también contribuir con la protección del medio
ambiente, así como, los efectos en la salud y el bienestar podrán alcanzar mejores estándares.
Este estudio tiene por objetivo observar los desafíos para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos de la Agenda, las
dificultades encontradas y los puntos positivos que ayudan a potenciar los efectos en la calidad de la salud y el bienestar en la vida
hospitalaria.
Como resultado, la obra presenta índices comparativos entre los 4 (cuatro) hospitales con relación a los grados de conformidad con los
6 (seis) aspectos temáticos presentados y el PLS.
1
Decreto Nº 7.746, de 05 de junio de 2012 - establece criterios, prácticas y directrices para la promoción nacional de desarrollo sostenible en los
contratos de la Administración Pública Federal y institui la Comisión Interministerial de la Sostenibilidad en la Administración Pública - CISAP. "Art.
06. La Administración Pública Federal Directa, Municipal y fundaciones y las empresas estatales dependiente deben elaborar y aplicar planes de la
gestión de la logística sostenible - PLS”.
117
2.
METODOLOGÍA Y ESTRATEGIAS
Las instituciones investigadas para este caso fueron 02 (dos) hospitales de la Fuerza Aérea Brasileña - FAB y 02 (dos) hospitales federales
públicos, todos ubicados en Rio de Janeiro. El método elegido para investigación hace posible identificar las características particulares
de la gestión ambiental de estas importantes organizaciones de manera holística. La investigación incluyó la observación directa,
entrevistas semiestructuradas, cuestionarios, investigación bibliográfica y documental como fuentes secundarias de información.
A manera de ejemplo de esta implementación, están los hospitales federales de la Laguna – HFL y el Instituto de Traumatología y
Ortopedia – INTO. Los Hospitales militares: Hospital de la Fuerza Aérea del Galeón – HFAG y el Hospital Central de la Aeronáutica – HCA.
Algunos más recientemente, también están caminando para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos y aún no poseen
desarrollado el Plan de Logística Sostenible – PLS, como recomienda la A3P y el Decreto nº 7.746/12.
Los grados porcentaje de Gestión Ambiental de los Hospitales Públicos Federales, fueron construidos en base a las entrevistas y
cuestionarios. Para los cuestionarios, fueron atribuidas 135 preguntas, computados por la formula y clasificados como en la (Tabla 01),
que se describen a continuación:
x - porcentaje (%) - Gestión Ambiental de la organización.
a - suma del número de preguntas por responder "Sí".
b - total de preguntas.
X = a . 100
b
ASIGNACIÓN DEL VALORES
PORCENTAJES de X
81 a 100%
61 a 80%
DIAGNÓSTICO AMBIENTAL
EFICIENTEMENTE CONTESTADAS
La organización realiza gestión ambiental eficaz
SATISFACTORIAMENTE CONTESTADAS
La organización promueve la gestión ambiental de
manera satisfactoria
La organización necesita mejorar las acciones de
gestión ambiental
La organización necesita agregar y mejorar las
acciones de gestión ambiental
La organización requiere acciones urgentes para
promover la gestión ambiental
41 a 60%
PARCIALMENTE CONTESTADAS
21 a 40%
RAZONABLEMENTE CONTESTADAS
00 a 20%
NO CONTESTADAS
Tabla 01 – Asignación del valores Porcentajes de (X) y Diagnóstico Ambiental.
Fuente – Por el autor con cuestionarios y entrevistas, en la A3P y PLS de los hospitales, 2014.
3.
RESULTADOS
Los resultados de los índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales, demuestran que la Agenda Ambiental en la Administración
Pública – A3P está en la etapa de desarrollo (Tabla 02). Obsérvase que la gran mayoría de los hospitales encuestados, demuestran
dificultades en las contrataciones sostenibles y en la confección del Plan de Logística Sostenible – PLS, contemplando el uso de los
recursos naturales. Así como, hay dificultades en la retro evaluación de los edificios públicos, para adaptarlos a las reglas de
construcciones sostenibles.
118
a) A3P - 6 ASPECTOS TEMÁTICOS
1
2
3
4
5
6
7
USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES y BIENES PÚBLICOS
MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS
CALIDAD DE VIDA EN EL TRABAJO
SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN
CONCURRENCIAS SOSTENIBLES
CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES
b) PLS - Plano de Logística Sostenible y programa de acción
Resultados en porcentaje de los Hospitales evaluados
DIAGNÓSTICO en cumplimento de la A3P y de lo PLS
HFL
INTO
HFAG
HCA
60
70
70
80
40
50
50
60
15
20
10
60
60
70
43,57% 58,57%
50
50
85
85
50
50
50
60
15
15
30
20
50
50
47,14% 47,14%
PARCIAL
PARCIAL
PARCIAL
PARCIAL
Tabla 02 – Índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales.
Fuente – Por el autor con observación directa y entrevistas semiestructuradas a los gestores, en la A3P de los hospitales, investigación
bibliográfica y documental, 2014.
Son muchos los desafíos para cumplir con la Agenda Ambiental del gobierno en los hospitales públicos y el desafío más crítico de ellos,
es la falta de educación ambiental de los usuarios, ya sea en cualquier nivel, desde el personal de limpieza a los gerentes, pero también
es incipiente la educación ambiental para la etapa de recojo selectivo de residuos en todos los hospitales visitados, ocurriendo
numerosas dificultades en el manejo de Residuos Sólidos de los Servicios de Salud (RSSS). Segundo Moser (1998), la educación
ambiental es necesaria como marco teórico para la inclusión del individuo en el contexto de la sostenibilidad ambiental, teniendo como
cuestión central las interrelaciones entre la persona y el medio ambiente que lo rodea.
Se observa en todos los hospitales investigados, la dificultad relacionada con el número insuficiente de personas para control y gestión
de los residuos; y la falta de personas adecuadas con competencias relacionadas con el área de protección ambiental y debidamente
habilitadas, principalmente, trabajadores de salud. Por lo tanto, existen deficiencias administrativas en el área ambiental y dificultades
para formalizar las comisiones de medio ambiente.
Los principales problemas detectados en la mayoría de los casos investigados se encuentran relacionados con los accidentes con
pinchazos, más aún con la falta de equipamiento de protección adecuada y concurre el riesgo de contaminación. Incrementándose la
dificultad en la segregación de material infeccioso, que a menudo se mezcla con los residuos comunes, aumentando el volumen y, en
consecuencia, el gasto público en la eliminación y disposición final.
Algunos aspectos positivos se observaron en las iniciativas para elevar los estándares para la segregación de los edificios más antiguos,
con el fin de cumplir con la legislación, pero todavía son precarios e insuficientes. En INTO, hospital de menor edad constructiva, hay
lugares adecuados para los depósitos de residuos, sin embargo, ésta no es la realidad de todos los otros hospitales investigados.
Todos ellos cumplen con las legislaciones federales y municipales, mediante la contratación de las empresas especializadas para mejorar
la gestión de los residuos. Todos los hospitales ejecutan el plan de gestión de residuos correspondiente. También se puede resaltar, la
existencia de programas y campañas de sensibilización para los usuarios en el cuidado con la segregación de los residuos y la protección
del medio ambiente, así como campañas de salud y seguridad para los residuos que se consideran infecciosos.
4.
DISCUSIÓN
Son muchas las dificultades encontradas para la implantación de la gestión ambiental, más aún cuando las iniciativas vienen de los
gerentes, aunque son conscientes de las necesidades para la capacitación de los funcionarios públicos, subcontratados y los usuarios
(pacientes y acompañante), esta iniciativa será más productiva en la medida en que se promueva la implantación de la agenda
ambiental.
119
5.
CONCLUSIONES
Finalmente, se puede concluir que la administración pública de los hospitales brasileños, con el apoyo de la Agenda Ambiental en la
Administración Pública - A3P, basada en el marco legal existente y evaluada por medio de herramientas metodológicas como: la
observación directa, las entrevistas, el cuestionario y los análisis de los documentos, son un marco de referencia coherente, para la
implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales, posibilitando la mejora de la calidad de vida y salubridad para los
hospitales públicos federales visitados, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente, pero además una interesante
oportunidad para poder extender la A3P a nuevos horizontes de manera gradual.
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ago. 2014.
BRASIL. Presidencia de la República. Casa Civil. Subsecretaria de Asuntos Jurídicos. Ley nº. 12349. Cambia las leyes nº. 8.666, de la
Constitución Federal, que establece normas de licitaciones y contratos de la administración pública y otros asuntos, sancionada en 15
de diciembre de 2010. DOU de 16 dic. 2010. Disponible en: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20072010/2010/Lei/L12349.htm>Acceso en 15 ago. 2013.
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jul.2010. Disponible en: http://www.organizacoessustentaveis.com.br/ Accesado em: 16 dic. 2010.
120
ANEXOS
121
Gráfico 01 - Colecta de los Residuos Sólidos de la Salud (RSS) por región brasileña.
Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, 2012. Conferencia en la Federación
de industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.
Figura 01 - Residuos Sólidos de la Salud (RSS) recogidos en todo Brasil. Representa el porcentaje de los tipos de destino final de RSS (en
la incineración, autoclave, microondas, fosa séptica, aterro sanitario y vertederos).
Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, 2012 – Conferencia en la Federación
de Industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.
SHALEGAS – VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE
05-BRA-30092014-SGVS-PO
Autores
Engª Andréa dos Santos Gomes
Mestranda em Engenharia Ambiental na Universidade Federal do Rio de Janeiro
Assessora Especial do Coordenador da Regional 8 do Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade
Estrada Velha da Tijuca, 77 Prédio Anexo - CR8
Alto da Boa Vista – Rio de Janeiro – RJ - Brasil
CEP 20531-080
+55 21 98045-7036
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/1073459807300982
Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade – ICMBio
Dsc. Amarildo da Cruz Fernandes
Orientador
Professor Associado do Departamento de Engenharia Industrial.
Universidade Federal do Rio de Janeiro –
Fv. Brigadeiro Trompowski, s/ No, Centro de Tecnologia, UFRJ, sala F122
Cidade Universitária
21949-900 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
+55 21 25628238
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/5030448811084493
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Resumo
Numa incansável busca por alternativas energéticas, empresas e governos traçam estratégias de pesquisa e exploração. Os países
competem economicamente e a disponibilidade energética tem influência direta nessa competição.
O crescimento da substituição de energia de fontes de combustíveis, tal como o petróleo e o carvão estimula a pesquisa por novas
tecnologias com menos resíduos e menores impactos ao ambiente global. Na amplitude da utilização do gás como combustível, a
descoberta por jazidas ditas recuperáveis de gás natural não convencional acelerou a descoberta da combinação de técnicas de
fraturamento hidráulico e perfuração horizontal de maneira a tornar essa exploração economicamente viável.
Em contrapartida, os possíveis impactos socioambientais associados ao uso dessa combinação de técnicas requerem estudos mais
completos e complexos por envolver diferentes cenários com variáveis diversas. Para tal o pensamento sistêmico entra como aliado
avaliando sob as dimensões econômicas, tecnológicas, legislativas, sociais, de saúde e ambientais. No modelo proposto neste estudo os
desdobramentos serão limitados às dimensões de saúde e ambiente de maneira a avaliar os impactos oriundos desta técnica
combinada de exploração, analisar questões socioambientais críticas, sugerir medidas socioambientais de precaução e confrontar sua
viabilidade econômica frente aos impactos ambientais negativos provocados pelo uso da mesma.
Palavras Chave
“Shalegas”, “fracking”, impactos, gás não convencional, riscos à saúde.
122
Introdução
A competitividade econômica dos países, por vezes, está atrelada à disponibilidade de energia para seu desenvolvimento. A busca por
novas fontes energéticas aumenta proporcionalmente aos relatos de finitas fontes de combustíveis fósseis propiciando pesquisa em
variados campos por diferentes matrizes energéticas, tais como: eólica, solar, geotérmica, solar, eólica, hidrocinética, biomassa, biogás,
hidráulica, nuclear, entre outras. Contudo a transição da utilização de energia de fonte de combustíveis fósseis para outras não fósseis
deve ser parte integrante de um planejamento estratégico para atendimento à demanda tanto quanto ao percentual de utilização de
cada uma dessas fontes quanto a sua estabilidade de fornecimento.
Segundo IEA (2007), a oferta mundial de energia primária está distribuída por fonte energética do seguinte modo: petróleo (34,3%),
carvão mineral (25,1%), gás natural (20,9%), energias renováveis (10,6%), nuclear (6,5%), hidráulica (2,2%) e outras (0,4%). Weigmann
(2002) posiciona que o combustível que mais vem aumentando sua participação na matriz energética mundial é o gás natural. O gás
natural apresenta duas classificações: gás convencional e não convencional sendo diferenciados pela faixa de permeabilidade entre os
poros de formação das rochas onde estes estão aprisionados.
Dentro desta matriz o Shale Gas é considerado um gás não convencional. No que se refere a gás não convencional, o Shale Gas é o gás
natural que se encontra retido na rocha sedimentar a mais ou menos 3000 metros de profundidade. Normalmente a porosidade e
permeabilidade dessa rocha diminuem à medida que a profundidade aumenta devido às pressões exercidas pelo peso da terra. Algumas
tecnologias antes empregadas para a exploração deste gás não eram economicamente viáveis. Com o fraturamento hidráulico
aumentou-se a interconectividade (permeabilidade) entre os espaços dos poros da formação. A partir da combinação das técnicas de
perfuração horizontal e fraturamento hidráulico a extração desse recurso tornou-se economicamente viável. Baseado no Art. 1º, inciso
XIV da Resolução da ANP1 nº21 de 10 de abril de 2014, fraturamento hidráulico em Reservatório Não Convencional é:
“Técnica de injeção de fluidos pressurizados no poço, em volumes acima de 3.000 m³, com objetivo de criar fraturas em determinada
formação cuja permeabilidade seja inferior a 0,1mD, viabilizando a recuperação de hidrocarbonetos contidos nessa formação.
YERGIN (2011), ganhador do prêmio Pulitzer, apud RANKEN (2012) citam o Shale Gas como a inovação mais significante em energia a
partir do século XXI. O Fracking ou fraturamento hidráulico conjuntamente com a perfuração horizontal foi amplamente difundida nos
EUA na exploração do Shale Gas, com o apoio de políticas públicas, incluindo expressivos subsídios do governo num processo de
“learning by doing”. Atualmente, com a transferência de tecnologia e seu uso pelas companhias multinacionais, está difundido o uso
dessa combinação de técnicas de exploração em vários países com reservas de gás não convencional ditas como recuperáveis. Em
contrapartida tem apresentado impactos negativos a nível mundial com proeminentes riscos à saúde e ao meio ambiente, tais como:
expressiva utilização de recursos hídricos comparada a outras técnicas, conflito no uso da terra, possíveis contaminações de águas
superficiais e subterrâneas, emissão de poluentes atmosféricos, abalos sísmicos induzidos e impacto visual (figura 3) e sonoro (CHERRY,
J. et al, 2014). Motivando alguns países no aperfeiçoamento da técnica e registro de patentes e outros na proibição de seu uso em sua
nação.
A utilização da técnica de fracking aliada à perfuração horizontal envolve diversos e complexos cenários possibilitando impactos diretos
no entorno dos poços de extração do Shale Gas e sobretudo despertando a preocupação para impactos acumulativos já que envolve
recursos hídricos superficiais e subterrâneos escassos em diversos países.
O conceito de Pensamento Sistêmico se encaixa neste tipo de análise por ser uma linguagem a descrever e compreender as forças e
suas interelações que modelam o comportamento dentro do sistema (Senge,1990). O campo de observação deve ser ampliado de
maneira sistêmica devido ao alto grau de fatores complexos com a construção de modelo de simulação na forma proposta pela
dinâmica de sistemas de acordo com Forrester (2004).
As técnicas de exploração de novas fontes de energia devem estar alinhadas com a limitação da capacidade de suporte deste planeta
chamado Terra e a sua integração entre as diferentes dimensões sistêmicas elencadas: econômica, tecnológica, legislativa, social, de
saúde e ambiental. Tendo como objetivo deste trabalho elaborar um modelo sistêmico que permita avaliar os possíveis impactos da
extração de Shale Gas pela técnica de fraturamento hidráulico através da dinâmica entre as variáveis de influência nas dimensões de
saúde e ambiente.
A geração do modelo sistêmico visa servir como ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração
analisando questões socioambientais críticas, confrontando a viabilidade econômica desta técnica frente aos impactos ambientais
negativos provocados pelo uso da mesma e sugerir medidas socioambientais de precaução para a liberação do uso da técnica no país.
1
ANP - Agência Nacional de Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - Autarquia Federal Brasileira, vinculada ao Ministério de Minas e Energia,
responsável pela execução da política nacional para o setor energético do petróleo, gás natural e biocombustíveis, de acordo com a Lei do Petróleo (Lei
no 9.478/1997).
123
Metodologia e Estratégias
Segundo Marconi e Lakatos (1992), a pesquisa bibliográfica é o levantamento de toda a bibliografia já publicada, em forma de livros,
revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. A sua finalidade é fazer com que o pesquisador entre em contato direto com todo o
material escrito sobre um determinado assunto, auxiliando o cientista na análise de suas pesquisas ou na manipulação de suas
informações. Ela pode ser considerada como o primeiro passo de toda a pesquisa científica.
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo qualitativo com extensa revisão literária e documental após criteriosa seleção
em artigos e periódicos inter e nacionais, teses, dissertações, resumos em congressos, documentos governamentais, banco de patentes,
participação em reuniões extraordinárias com especialistas para a regulamentação brasileira no uso dos recursos hídricos com o intuito
de conhecer o “Estado da Arte” sobre possíveis impactos na saúde humana e ambiental vindos da extração do gás não convencional
Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal.
A leitura exploratória e seletiva visou acompanhar o uso desta combinação de técnicas, possíveis justificativas econômicas e
geopolíticas, aprimoramento da tecnologia empregada, permissões governamentais especiais, proibições de seu uso, legislações
pertinentes e embates sociais no cenário mundial.
O pensamento sistêmico é uma nova forma de abordagem que compreende a perspectiva da complexidade, para percebê-lo, a
abordagem sistêmica lança seu olhar não somente de maneira individual e isolada, considera também seu contexto e as relações nele
estabelecidas. A partir deste olhar elencou-se as variáveis gerando um modelo sistêmico, através do software Vensim para servir como
ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração.
Resultados
Dentro do panorama mundial, na utilização desta técnica entendendo sua complexidade, possíveis impactos e benefícios criar um
modelo sistêmico a partir da perspectiva da sustentabilidade inferindo sua inter-relação com seis dimensões: Econômica, Tecnológica,
Legislativa, Ambiental, Saúde e Social.
Focando neste estudo, a inter-relação entre as visões macro, meso e micro nas dimensões: Saúde e Ambiente. Foram identificados 04
feedbacks de reforço e 07 feedbacks de equilíbrio, proveniente de um conjunto de relações causais. Essas relações estão baseadas nos
autores Cherry et al (2014), Bamberger & Oswald (2012), EPA (2013):
O feedback R1 a iniciativa de produção de Shale Gas aumentará a oferta de energia. Dependendo da demanda interna e dos preços
desta commodity internacional, no médio prazo, uma maior oferta de energia regional tende a tornar o preço mais competitivo,
relativamente a outras fontes, como o petróleo, trazendo um benefício a toda a sociedade, estimulando assim uma melhor relação de
custo benefício à esta sociedade e com isso mais incentivos à produção, seja, por exemplo, pela diminuição de barreiras ambientais ou
pelo aumento de incentivo governamental.
Por outro lado, uma disposição para a produção do Shale Gas traz consigo uma tendência de conflitos pelos riscos da diminuição da
disponibilidade de água devido as diversas forma de contaminação de águas superficiais e subterrâneas que produzirão custos à
sociedade trabalhando de forma contrária ao estímulo da produção de Shale Gas, sejam por leis ambientais ou por pressão da
sociedade sendo esta análise indicada no Feedback de Equilíbrio E1 (Produção de Shale Gas – consumo de água – disponibilidade de
água para consumo – nível de conflito por água – custos para sociedade – relação custos versus benefícios).
O feedback R2 mostra que o aumento da produção de Shale Gas induz a oferta de emprego devido a demanda de mão de obra direta
para os postos de exploração tais como, transporte de produtos químicos, águas residuais, operadores de bomba, engenheiro de minas
e de produção e mão de obra indireta pelas demandas locais de suporte tais como alimentação, vestimentas, serviços diversos em
consequência melhorando a renda e elevando a demanda por mão de obra direta de alta qualificação. Por conseguinte, aumentando a
promoção de benefícios à sociedade que positiva a relação custo versus benefício;
Em contraponto, o aumento na produção do Shale Gas, não havendo regulamentação específica pode elevar a produção de gases do
efeito estufa ampliando exponencialmente os custos de mitigação e tratamento refletindo num maior custos para a sociedade
interferindo na relação custos versus benefícios de acordo com o Feedback de Equilíbrio E 2 (Produção de Shale Gas – produção de
Gases Efeito Estufa – custos de mitigação e tratamento – custos para sociedade – relação custos versus benefícios);
O feedback R3 mostra que o aumento da produção de Shale Gas aumenta a arrecadação de impostos e a contribuição de royalties
aumentando os benefícios à sociedade que amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o aumento na
produção de Shale Gas;
124
O feedback R4 mostra que o aumento da produção de Shale Gas amplia a oferta de energia de shale reduzindo o custo de produção da
energia shale refletindo nos ganhos da atividade que proporciona um aumento nos investimentos em produção ampliando o
desenvolvimento local gerando mais benefícios à sociedade amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o
aumento na produção de Shale Gas.
Discussão
Analisando a totalidade de fatores relevantes ao tema central da exploração de Shale Gas, suas interações e interdependências dentro
deste modelo sistêmico lançamos algumas hipóteses:











Mediante a possibilidade dos negativos impactos elencados, os ganhos econômicos da exploração do Shale Gas, em seu país,
compensariam esses riscos?
Comparando com outras fontes energéticas, em seu país, haveria outra matriz disponível menos impactante com superior
vantagem económica?
Atualmente seu país tem condições de avaliar com precisão quais os impactos acumulativos oriundos dos riscos da exploração de
Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal?
Quais seriam as medidas mitigatórias capazes de garantir que a saúde pública fique intacta na zona de entorno do local de
exploração do Shale Gas?
Os trabalhadores nos campos de exploração do Shale Gas estão seguros para atuarem com o manuseio dos productos químicos do
processo e na operação dos equipamentos?
Quanto a regulamentação, quantos e quais itens devem constar neste processo de maneira a assegurar a saúde pública?
Ainda sobre a regulamentação, quais ações as empresas exploradoras do Shale Gas estariam autorizadas em caso de acidentes sem
a prévia consulta aos órgãos ambientais, de saúde e de defesa civil? (Silva, 2014)
Ao término da exploração com o encerramento da vida útil do poço, quais criterios deverão ser obedecidos para recomposição
paisagística do local? (Figuras 1,2 e3)
De maneira a suprimir o conflito no uso de terras, seria economicamente viável regular através de zoneamentos as áreas passíveis
de exploração do shale?
Quais monitoramentos seriam necessários para garantir a integridade da saúde pública?
Quais estudos prévios dariam subsídios e confortabilidade aos órgãos licenciadores ambientais na concessão de suas licenças com
condicionantes ou não?
Conclusões
Os impactos gerados a partir da exploração do Shale Gas podem ser analisados, monitorados e mitigados de maneira individual,
entretanto, as interações de múltiplas atividades semelhantes ao longo do tempo e da localização podem proporcionar exponenciais
impactos negativos.
O complexo cenário de exploração do Shale Gas apresentado através do modelo sistêmico visa reforçar a necessidade da avaliação não
só dos impactos ambientais do entorno assim como os acumulativos.
Partindo do princípio da precaução os órgãos ambientais devem ser esforçar para blindar a segurança da saúde pública se antevendo a
questões socioambientais em acordo com a declaração de Estocolmo sobre o Meio Ambiente Humano (1972):
“Man has the fundamental right to freedom, equality and adequate conditions of life, in an environment of a quality that permits a
life of dignity and well-being, and he bears a solemn responsibility to protect and improve the environment for present and future
generations."
A regulamentação do setor no que tange à exploração do Shale Gas pode ser uma excelente ferramenta quando pensada de maneira
sistêmica. O conflito no uso da terra pode ser minimizado com propostas de implantação de zoneamentos por tipo de atividade
econômica através de estudos abrangentes que contemplem a sustentabilidade daquela determinada atividade considerando sua
demanda de recursos quer sejam naturais, de infraestrutura, comerciais, sociais, entre outros. O proteção à saúde dos trabalhadores
nesta atividade exploratória pode ser analisada através da análise de riscos da planta de exploração o que possibilitará a necessidade de
uso de equipamentos individuais e coletivos de proteção, o rigoroso treinamento prévio em caso de acidentes, a implementação de
protocolos de segurança, o supervisionamento assegurando a obediência a estes protocolos, a limitação nos deslocamentos dentro das
plantas de exploração, o respeito às escalas de horas de trabalho, entre outros.
125
O correto acondicionamento dos efluentes gerados no processo, seu tratamento em área próxima à planta exploratória ou no
deslocamento destes efluentes às estações de tratamentos, não permitindo a contaminação do solo e do ar também devem ser
regulamentados. Uma questão muito discutida nos continentes é a recuperação do local de exploração após o término do ciclo de vida
útil do poço, visto que a área fica visualmente bastante comprometida conforme figuras 1 e 3.
Entender a amplitude e possibilidade de impactos acumulativos podem garantir a diminuição e/ou controle dos riscos potenciais desta
atividade exploratória. O acompanhamento da atividade nos diversos continentes aliado aos estudos das Instituições de Pesquisas
consegue-se entender a organização do setor assim como sua potencialidade, riscos, ações e entraves. Investigando estudo de casos e
projetando-os para a realidade de seu país pode ser uma maneira de verificação das necessidades de estudos prévios para a tomada de
decisão e criação de políticas públicas. Com base nas revisões bibliográficas e documentais fica clara a necessidade de ações de
monitoramento, tratamento e mitigações, preventivas e/ou corretivas, ações previamente autorizadas em caso de acidentes.
Ressaltando a importância desta tratativa com ampla transparência com a comunidade local e toda sociedade mostrando cenários
acidentais identificados nas análises de risco para as atividades de perfuração, fraturamento hidráulico, monitoramento de aquífero,
controle, tratamento e disposição de efluentes gerados, medidas de redução de riscos e de resposta aos incidentes relacionados com os
respectivos cenários e a descrição e quantificação dos recursos de resposta bem como sua disponibilidade e localização.
Sob o ponto de vista sistêmico, na medida em que as variáveis estão interelacionadas, interferências externas ou decisões dos agentes
resultam em ajustes em todo o sistema. Criando a importante oportunidade para ações de políticas públicas e/ou estratégias privadas
visando à regulamentação da exploração do setor, tais como proposições de ações preventivas anteriores ao licenciamento ambiental e
monitoramentos. Prevendo custos de mitigação, necessidade de melhorias de projetos estruturais das plantas de exploração do Shale
Gas objetivando segurança na saúde pública, social e ambiental tanto quanto a reduzir riscos no investimento de capital para utilização
desta técnica de exploração.
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127
Anexos (quadros, tabelas e gráficos)
1.
Modelo Sistêmico Preliminar no Contexto da Exploração do Shale Gas:
128
Figura 1 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e
CNRH_24092014_SAIG_SGegasdexisto.pdf
129
Figura 2 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e
CNRH_24092014_SAIG_SGegasdexisto.pdf
Figura 3 - Vista aérea de poços de exploração de Shale Gas - 5cnrh_bianca.pdf
EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD
THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD:
OBJECTIVES, TRENDS, AND CONTRIBUTIONS
06-USA-29082014-IAEA-PO
Author
Juan Antonio Casas Zamora, M.D., MSc, previously Director of Programme Support and Coordination, Department of Technical
Cooperation, International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria, currently Professor Ad-Honorem of Social Medicina and Global
Health, Faculty of Medicina, University of Costa Rica, San José, Costa Rica and Executive Director Consultores Asociados en Desarrollo
CONASED, [email protected]
Palabras claves: Cooperación técnica, Medicina Nuclear, Organismo Internacional de Energía Atómica, Naciones Unidas, Tecnología
médica
ABSTRACT
The IAEA’s Technical Cooperation (TC) programme helps Member States, especially those in the developing world with limited
infrastructure and human resource capacity, harness the potential of nuclear technologies in meeting socio-economic development
challenges. The Agency,in the past decade, has contributed nearly $54 million through 180 projects in supporting technology
procurement and human resource capacity development among Member States by strengthening national nuclear medicine capacities
among Member States across different regions and has enabled stronger regional cooperation, sharing expertise and fostering the
sustainability and productive integration of nuclear medicine within their health systems.
Introduction
Aligned with its statutory objective to “accelerate and enlarge the contribution of atomic energy to peace, health and prosperity” in the
world, the International Atomic Energy Agency (IAEA) runs a Technical Cooperation (TC) programme that seeks to build capacities
among the IAEA’s Member States in harnessing nuclear technology for sustainable socio-economic development (1). Although wideranging applications of nuclear technology in health, nutrition, agriculture and energy were in their infancy when the IAEA (the ‘Agency’)
was established in 1957, the founding members presciently recognized not only the potential impact of these technologies in tackling
socio-economic development concerns, but also the special difficulties that developing countries would face in utilizing them for
meeting their development objectives. Today, even as the effective applications of nuclear technology have expanded and become ever
more germane for countries across the world, the high costs and levels of expertise required to effectively use these technologies
require dedicated support from the IAEA through its TC programme to ensure their continued impact, especially in the developing
world. These concerns of limited infrastructure and inadequate human resource capacity are particularly salient in the field of human
health, where nuclear medicine, in its imaging, therapeutic and molecular biology applications, offers vast potential to contribute to the
management of both communicable and chronic diseases that lie at the heart of the sustainable development challenge (2, 3,4). The
rising burden of non-communicable diseases, particularly cardiovascular diseases and cancer, and the high mortality risk that these
conditions carry in the developing world with nearly four-fifths of deaths from non-communicable diseases occurring in low- and
middle-income countries (5), have made nuclear medicine more salient to global health needs (3, 4, 6, 7). Despite these needs, the rapid
advances in radiopharmacy, instrumentation and information technology in the past decade threaten to exacerbate existing socioeconomic disparities in the use and integration of these technologies between the developed and the developing world (8). Developing
countries face unique challenges, ranging from inadequate financial resources to fund technology, to the lack of robust educational and
training infrastructure for physicians, physicists and technicians to ensure the sustainability of the practice (8, 9, 10). It is these
challenge that the IAEA’s Technical Cooperation confronts, and attempts to remedy through the provision of financial and technical
support in strengthening human resource capacity and physical infrastructure in nuclear medicine across the world (11). This mandate
of promoting nuclear medicine in the developing world, which without the Agency’s support would be scarcely present in many
countries, is unique to the IAEA.
130
This article highlights the structure and objectives, trends, and contributions of the IAEA’s Technical Cooperation programme, the key
mechanism of delivery through which the Agency’s unique mandate of promoting nuclear medicine in the developing world is
accomplished. The article is organized as follows: first, a brief, general overview of the TC programme, its planning and budgetary
framework is provided, followed by project, funding and regional trends in nuclear medicine technical cooperation provided by the
Agency, with special attention to trends in the last decade (2001-2011). Following this, specific examples of successful national projects
in each of the four regions where the TC programme is delivered are presented, followed by an overview and examples of Agencyfacilitated cooperation among developing countries themselves in strengthening the impact of nuclear medicine in human health.
1.
The IAEA’s Technical Cooperation programme
The IAEA Technical Cooperation (TC) Programme is the single largest framework through which the Agency carries out the function, as
stipulated in Article III of its Statute of 1957, to make widely available the benefits of nuclear science and technology for “peaceful
purposes…with due consideration for the needs of the under-developed areas of the world” (1). Initially a ‘Technical Assistance
programme’ until the mid-1970s, comprising small, short-term projects, the more robust TC programme that succeeded the original and
continues today, focuses on building capacities in nuclear technology where they provide viable solutions for sustainable socioeconomic development. Through the TC programme the IAEA addresses wide-ranging development goals including greater food
productivity, better health and nutrition services, improved energy development and sustainable energy production. The TC Programme
is delivered in four geographical regions of Africa, Asia and the Pacific, Europe and Latin America. Although all Member States are
stakeholders in the TC Programme and are eligible for support, in practice TC activities focus on the needs and priorities of developing
countries.
The Technical Cooperation programme’s delivery mechanism is distinctive, as it involves building partnerships with local liaisons in
carrying out national, regional, or interregional projects that enable the transfer of technology and human resource capacity building in
nuclear technology across different applications. While national projects seek to provide support directly to Member States by
coordinating fellowships, scientific visit opportunities, training courses and meetings, as well as through technology procurements,
regional projects within the framework of regional agreements encourage the transfer of technical expertise among developing
countries within regions, to help create regional sustainability and self-reliance in the effective use of nuclear technologies.
The TC programme is driven by the development priorities of member states, taking into account existing capacities and different
operational conditions in the countries, to meet the changing needs of the countries in a responsive and flexible manner. Technical
cooperation projects are usually prepared every two years in response to direct requests from Member States, and are developed from
broader Country Programme Notes (CPN) prepared by the National Liasion Officer (NLOs), who is the primary point of contact in the
Member State with the IAEA Secretariat. Project concepts are developed at the country level by NLOs and national counterparts with
reference to national development objectives as outlined in Country Programme Frameworks (CPF) that identify relevant uses of
nuclear technology within the national context, country-specific analyses, lessons learned from past cooperation, and the United
Nations Development Assistance Framework (UNDAF). By drawing on these frameworks, the application of nuclear techniques provided
through the TC programme is integrated within the existing development initiatives and plans of the member states.
All IAEA departments play a role in the TC programme, whether in the development, implementation, monitoring or evaluation of TC
projects. The Technical Cooperation department provides Agency-wide coordination and support of the programme, while different
technical departments of the IAEA Secretariat are entrusted with the responsibility for providing nuclear technology support in their
relevant fields to ensure the feasibility and impact of projects. The administrative costs of running the TC Programme and its in-house
technical support are borne by the Agency’s regular budget. The cost of the TC projects and their delivery to member states is funded
from voluntary contributions provided by Member States, termed the Technical Cooperation Fund (TCF), whose annual target for
contributions is set two years in advance following consultations with Member States. In addition, Member States may make extra
budgetary or in-kind contributions or beneficiary Member States may directly contribute to the costs of a project within their countries
through contributions that are termed government cost-sharing funds. Given the active contribution of the TC programme in directly
furthering development objectives across the world, 100 percent of the Technical Cooperation Fund, the primary source through which
TC national and regional projects are funded, is classified as official development assistance (ODA) by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).
In 2011, human health technical cooperation projects accounted for nearly one-fifth of technical cooperation fund disbursements
towards Member States, of which nuclear medicine accounted for about half of health-related TC expenditures. Nuclear medicine TC
projects, managed by the TC programme and technical officers from the Nuclear Medicine section of the Division of Human Health at
the IAEA, aim at fostering the application of nuclear medicine techniques, both in their imaging and therapeutic applications, in those
diseases that may be successfully managed using radioisotopic applications, and whenever they provide a cost reduction or are
complementary to conventional techniques.
131
2.
Trends in Technical Cooperation Projects in Nuclear Medicine
i)
General overview since the 1970s. Since the beginning of the expanded, multi-year project-oriented Technical Cooperation
(TC) programme in the late 1970s, which replaced its smaller predecessor, the Technical Assistance programme, the IAEA’s TC
programme has coordinated a total of 576 projects that have helped 101 member states develop, productively integrate, and sustain
nuclear medicine techniques in the field of health. In the past fifty years, the IAEA has supported more than 2500 fellowships to train
nuclear medicine professionals from developing countries, with training periods ranging from a period of a few months to 3-4 years.
More than 300 regional courses have been organized through the Technical Cooperation programme in the last 20 years that have
trained over 5000 participants.
The types of technological transfer and training provided through the TC mechanism since the 1970s closely reflect the evolution of
technology in the field across decades (12, 13), as well as the relevant clinical priorities and disease profiles in the requesting Member
State or region. TC projects in the 70s largely focused on establishing infrastructure for in-vivo medical application of radioisotopes for
use in thyroid and kidney disorders, radioimmunoassay techniques, and training personnel for more accurate in-vivo radioactivity
measurement. Following the development of ELISA, RIA-oriented projects have been slowly phased out since the mid-1980s, although
some Member States in Africa, Central Asia and the Caucasus have continued to request RIA projects in recent funding cycles due to the
relative affordability of the procedure. The mid-1980s witnessed a number of projects, especially in Latin America and Eastern Europe,
requesting training in the application of scintigraphy techniques for heart and lung studies and in some cases, the acquisition of 2-D
gamma cameras. With the emergence of 3-D scintigraphy enabled through technologies such as SPECT, a number of projects in the late
80s and early 90s, particularly among Asian (Malaysia, Vietnam) and Latin American (Argentina, Brazil) member states who had already
acquired the technology, were requested to train staff in brain scans and myocardial perfusions using SPECT. Since the mid-1990s, an
increasing share of projects has sought training in nuclear medicine applications for cancer and cardiovascular disease. This
development undoubtedly reflects the rising burden of chronic diseases in the developing world, which is experiencing a striking shift in
the causes of mortality from communicable towards chronic diseases (2, 3, 6). Nuclear medicine technology can contribute significantly
in the management of these diseases, and in light of these shifting demographic trends, has become ever more relevant to healthcare
provision in the developing world (8, 10, 14). Although the TC programme has helped in the procurement of technology, such as
supporting the acquisition of fifty SPECT gamma cameras in the last ten years, rapid advances in the variety of radiopharmaceuticals and
hybrid imaging technologies of PET/CT and SPECT/CT has led to a greater emphasis on honing human resource capacity among Member
States seeking to sustain and effectively integrate newer technologies. Especially for projects involving PET or hybrid modalities, the
Agency’s role is almost entirely oriented towards skill transfer.
ii)
Projects and Funding Trends: 2001-2011. In the period between 2001 and 2011, the Technical Cooperation programme
coordinated 180 projects, of which 43 are currently active, to facilitate skill development among local staff, provide expert services, and
assist with equipment procurement and maintenance in nuclear medicine tailored to the needs and priorities of Member States. The
IAEA’s Technical Cooperation Fund has distributed nearly $54 million in funding through these 180 projects in the ten years between
2001 and 2010, a sum that accounts for about eight percent of the total Technical Cooperation Fund disbursements for development
projects for the period. The vast majority of TC project funding in nuclear medicine has come from the Technical Cooperation Fund, with
sources such as government cost sharing funds and extrabudgetary sources accounting for an additional $4 million (Table 1, Funding by
Component and Source).
Although the long-term objective of TC projects in nuclear medicine is to provide human resource capacity building through education
and training activities, in the case of some less developed countries where nuclear medicine infrastructure is not well established,
support with the procurement of appropriate equipment and its maintenance is also provided. This is reflected in the distribution of the
budget wherein procurement account for nearly three-fifths of total disbursements, and human resource expenditures including
fellowships, training courses, expert missions and scientific visits account for a little over two-fifths of the total (Figure 1, Nuclear
Medicine project disbursements by component 2001-11).
The regional distribution of the number of projects and funding indicates the important role played by the TC programme in prioritizing
the needs and requirements of the least developed countries. Between 2001 and 2011, the region which saw the vast majority of
nuclear medicine projects was Africa (seventy-three), followed by Europe (thirty-seven), Asia and the Pacific (thirty-four) and Latin
America (thirty-three) (Table 2, projects by region and cycle).
In funding measures, Africa received nearly half (45 percent) of the total nuclear medicine funding from the Technical Cooperation
Fund, followed by Europe, where Balkan, Caucasus, and ex-Soviet Union (Central Asian) member states received one-fifth of the funding
(Figure 2, TC Nuclear Medicine Project disbursements by region from the Technical Cooperation Fund 2001-10).
132
iii)
Regional trends: 2001-2010. (Figure 3: Regional funding by component and source 2001-2010)
a.
Africa
As the largest region currently comprising forty-one Member States, the significant allocation of TC Nuclear Medicine funds and
resources to Africa is a function of its geographical size, prioritization of health in its development strategy within the TC programme, as
well as existing nuclear medicine infrastructure and technology found across different Member States in the region. In 2011, human
health technical cooperation projects in Africa, of which nuclear medicine is a component, accounted for 28 percent of the total
technical cooperation funding for the region. As technical cooperation projects are directly requested by and coordinated by the TC
programme in close partnership with Member States, the high proportion of health expenditure in Africa reflects the region’s Member
States’ development priorities. Around $14 million were spent in technical assistance for equipment procurement in the African region,
indicating the Agency’s role in helping several African States build new nuclear medicine centers, or in other cases, replace obsolete
equipment. There are significant disparities among various African Member States vis-à-vis existing nuclear medicine infrastructure,
ranging from countries that have recently acquired PET technology (Egypt, South Africa) or gamma cameras and scintigraphy
technologies in the past ten years (Cameroon, Senegal, Niger), to those who are only recently establishing their very first nuclear
medicine centers (Burkina Faso, Mali).
b.
Asia and the Pacific
Even though Asia and the Pacific region presently comprises thirty-five states where the TC programme is delivered, the region
accounted for a total of thirty-four projects and the smallest share of TCF nuclear medicine funding (15 percent) between 2001 and
2010. Asia and the Pacific is the only region where human resource capacity building support through the TC programme has been
slightly greater than equipment procurement funding. Since the late 90s, the high expenditures associated with the new imaging
technologies such as PET has meant that the Agency has adopted a predominantly advisory and human resource capacity building role
in Asia. In the past decade TC human resource assistance to Asia and the Pacific has comprised training for physicians and technologists
on various clinical applications of PET and increasingly, hybrid imaging modalities of PET/CT, which have rapidly gained prominence and
are becoming the norm in nuclear medicine centers across the region. With over 600 PET machines in the region, 85 percent of which
are hybrid PET/CT imaging modalities, PET and PET/CT have rapidly diffused in the region, even though human resource capacities in
clinical applications vary greatly across the region (15). The introduction of hybrid imaging devices requires countries to ensure better
cross-training of physicians with radiology and nuclear medicine backgrounds, better training of technologists, comprehensive training
in innovative and cost-effective clinical applications, as well as better quality management for these new technologies (8, 15). The
Agency has helped provide skill development across different Asian member states through the mechanism of TC national-level as well
as regional projects.
c.
Latin America
In the past decade, Latin America has vastly improved its nuclear medicine infrastructure and human resource capacity with support
from the TC programme, as well as strong public-private partnerships and government commitment that have enabled the acquisition
of PET and hybrid imaging technologies. Member States in Latin America made the largest government cost sharing contributions
among all four regions towards TC nuclear medicine projects, particularly PET and PET/CT projects, amounting to over $1.6 million. PET
technology, and in many cases directly hybrid PET/CT technology, has diffused throughout much of the region, and several Member
States such as Bolivia, Cuba and Paraguay, which currently do not have PET technology, are planning the local establishment of hybrid
PET/CT modalities within the next 2-4 years with Agency support. The shifting technological norms to PET saw the rise of human
resource expenditure in the past decade in Latin America, where Member States have benefitted from Agency coordinated fellowship,
regional workshops and training, which have enabled capacity building in the innovative use of radiopharmaceuticals, technologist
training in hybrid modalities, better referral systems to optimize the use of imaging technologies, and better safety and quality control
mechanisms.
d.
Europe
Europe received the second-largest share (one-fifth) of the nuclear medicine budget from the technical cooperation fund between 2001
and 2010. The beneficiary states in Europe were largely those from the Balkan, Caucasus, and former Soviet Union states, where as a
result of civil wars or relatively recent statehood following the dissolution of the Soviet Union, nuclear medicine facilities were either
discontinued or not formerly established. Several TC projects, such as those in Uzbekistan, Tajikistan, Serbia and Montenegro, and
Macedonia, have either established or rehabilitated nuclear medicine centers. In some new centers, such as Tajikistan, the TC
programme helped establish in-vivo nuclear medicine through supporting radioimmunoassay facilities, providing both RIA kits and
training, and facilities for providing radioiodine treatment for thyroid. In the past ten years, the TC programme has contributed to the
procurement of ten gamma cameras for SPECT in the region, either entirely through the technical cooperation fund or in some cases
with government cost sharing. PET technology is not yet the norm in the Balkan, Central Asian, and Caucasus zone, which in part
explains high procurement costs in the region to help upgrade obsolete equipment or acquire it for the first time.
133
There were, however, TC projects, with funding shared between TC and the respective governments, in Croatia, Poland, and Kyrgyzstan
to solicit Agency expertise in supporting the transition to PET technology, as well as training relevant staff through fellowships.
3. National Case Studies: Nuclear Medicine Technical Cooperation Projects
i.
Latin America
Cuba
The Cuban case in Latin America successfully demonstrates the impact of the TC programme in facilitating technology transfer, whilst
establishing a roadmap for technology modernization through expert services and fellowship training towards the development for
nuclear medicine applications across different diseases. A recently completed four year undertaking (2007-2011) sought to strengthen
the diagnosis and treatment of coronary and nephrological diseases using nuclear medicine techniques. Two active projects are assisting
the country in the conception and organization of a cyclotron facility for medical radionuclide production (2011-2012), and another
ongoing project introduces and standardizes the clinical application of radioimmunotherapy for non-Hodgkins lymphoma (2009-2012).
Through a TC project between 2007 and 2011, the IAEA helped two nuclear medicine centers, by establishing one at the Cardiology and
Cardiovascular Surgery Institute (CCSI) focusing on nuclear cardiology and upgrading the facilities of an existing center at the
Nephrology Instiutute. Coronary diseases are the leading cause of death in Cuba, but imaging capacities of several clinical centers
remain outdated due to external political and economic constraints that have often made technology procurement challenging for the
country. The project provided support with equipment procurement and expert services, and helped the centers enhance their skill
base through fellowships, workshops, and scientific visits. With the aid of government cost sharing funds, the IAEA helped the two
centers upgrade equipment, including SPECT Gamma cameras, contamination monitors, and a TLC scanner for gamma nuclides. Training
was provided through IAEA supported fellowships and scientific visits to various European and Latin American centers, tailored to the
professional requirements of Cuban medical staff from these two centers, in areas of SPECT imaging and radiopharmaceutical use in
nuclear cardiology, interventional cardiology and radiological protection, as well as nuclear medicine in nephrology. Two national
workshops for 220 specialists were also conducted, one on nuclear cardiology and its relationship with other imagining techniques, and
one on nuclear medicine applications in cardiology, nephrology and neurology. As a direct result of the project, Cuba now has two new
nuclear medicine diagnostic service centers established according to international standards. There has been a significant increase in
the number of nuclear cardiology studies carried out at the institute of cardiology (265 in 2008, 1027 in 2010), with an average of 180200 studies every month reported during 2009-10, 20 cerebral perfusion studies per month, and 25-30 cardiac perfusions performed
every week. The equipment has enabled a higher quantity as well as quality of clinical investigations using nuclear medicine techniques,
with 4360 patients investigated during 2009-10, and 1432 studied during the first quarter of 2011. The programme has also been a
stepping stone towards better coordination between national institutions related to coronary and nephorological diseases.
ii.
Africa
Burkina Faso
Up until 2007, nuclear medicine facilities were not available anywhere in Burkina Faso, and patients needing functional and metabolic
imaging and diagnosis needed to travel abroad to access treatment. With the help of a TC project between 2007 and 2009, the IAEA
facilitated the establishment of the country’s first nuclear medicine service, which has helped provide isotopic examinations for a large
number of patients, especially low-income citizens, develop metabolic radiotherapy, and upgrade facilities and human resources for
nuclear medicine in diagnostics at Burkina Faso’s largest hospital, the Yalgado Ouédraogo Teaching Hospital in Ouagadougou. The
Agency’s Technical Cooperation Fund (TCF) helped with the acquisition of a Gamma Camera for SPECT for the center, and awarded five
fellowships to train selected medical professionals in: i) aspects of nuclear medicine practice, such as radiopharmaceutical preparation,
radiation protection and patient preparation, basic knowledge of instrumentation, and clinical applications of nuclear medicine; ii)
radiopharmacy practice in nuclear medicine; iii) planar and dynamic imagining, SPECT, with an emphasis on cardiological and
oncological applications.
Algeria
In the past decade, progressive nuclear medicine technologies have been introduced to Algeria through technical cooperation projects
that have facilitated the procurement of these technologies and arranged for fellowships to train local specialists. In 2001, the
Government requested help from the IAEA in developing national expertise for the application of in vivo radioisotope techniques to
study pathophysiology at the Central Army Hospital. Through fellowship training and TCF-supported acquisition of complementary
equipment such as a gamma camera, a quality control system, collimators and phantoms, the Hospital developed nuclear hematology
activities including: i) the labeling and application of white blood cells with 99mTC to patients with inflammation to detect the focus of
the infection; ii) labeling and application of platelets with 111In in via oxine to patients with thrombopenia to investigate kinetics; iii) the
labeling and application of blood cells with 51Cr to patients with polythycemia to measure the life of red blood cells.
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Another TC project helped to establish a permanent radiopharmacy unit and unit for the treatment for bone metastases, enabling the
country’s nuclear medicine centers to take advantage new isotope therapeutics and multi-center protocols. Cancer treatment options
have been enhanced at select local hospitals by IAEA-TC funded acquisitions such as tumor marker radioimmunoassay (RIA) kits,
rhenium-88 generator and iodine-131, metaiodobenzylguanidine (MIBG) and lipiodol. Through fourteen fellowships coordinated at
nuclear medicine centers in France and the UK, local Algerian specialists have gained wide-ranging knowledge of organ imagining, in
vivo and in vitro procedures, nuclear cardiology, and therapeutic and interventional nuclear medicine. In its most recent engagement
with Algerian nuclear medicine, a TC project is providing IAEA expert assistance and fellowship support for Algerian specialists to
facilitate the introduction of positron emission tomography to the Algerian health sector through the establishment of Algeria’s first
cyclotron facility and PET/CT center.
iii.
Asia
Across Asia and the Pacific region, the increasing incidence of cancer and mortality burden due to the disease has sustained an
increasing demand for better quality clinical infrastructure that can detect early-state tumors and monitor the effectiveness of cancer
treatment. Thailand and Vietnam present two cases where the TC programme has had a significant impact in improving the national
programme for cancer diagnosis and treatment through the utilization of PET technology.
Vietnam
The IAEA has supported the technological evolution of nuclear medicine infrastructure in Vietnam, in alignment with changing
international technological standards in the field, to help the country meet its increasing demand for cancer treatment. While a TC
project earlier in the decade helped Vietnam expand diagnostic and therapeutic activities in the field of nuclear oncology through
myocardial, brain and breast scintigraphy by organizing national training courses and expert missions in the Tran Hung Dao General
Hospital in Hanoi and Cho Ray Hospital in Ho Chi Minh City, recent TC undertakings have assisted the same hospitals in establishing two
cyclotron/PET centers through staff training and supply of expertise and equipment. In 2001-2002, the Agency provided Vietnam with a
Rhenium-188 generator, a Tc-99m generator, a radiation dose calibrator and a complete system for nuclear cardiology exercise testing.
Seven expert missions were fielded, and five fellowships arranged to foster human resource capacity in undertaking SPECT applications
in oncology and cardiology, and standardizing SPECT protocols for routine use, thereby helping local staff establish clinical and
dosimetry protocols, gain competency with SPECT gamma usage and prepare radiopharmaceuticals.
In recent years, with the support of the IAEA, the Vietnamese government has taken steps towards building domestic capacity in
generating radioisotopes, such as TI-201, Ga-67, F-18 and C-11, for medical diagnostic applications, by establishing two Cyclotron and
PET Centers, with the primary technologies funded by the government, and expertise, human resource training, and support equipment
supplied by a IAEA-TC project. Currently, Vietnam imports all of its radioisotopes for medical applications from Europe and Australia at
very high costs. Under the project to help establish national cyclotron and PET facilities, the IAEA has provided five expert missions,
awarded thirteen fellowships and one scientific visit, and provided equipment including a surgical gamma probe system for detection of
sentinel lymph node, laminar flow lead shielded hood, dose calibrator and cold kits.
Thailand
Thailand reports more than 30,000 cancer-related deaths and over 100,000 new cases every year. Through the IAEA’s technical
cooperation programme, Thailand has improved its national programme for cancer diagnosis and treatment through the effective
utilization of cyclotrons and PET scans. A TC project helped Thailand establish a cyclotron facility and related laboratories in the National
Cyclotron and PET Center for the production of positron emitter radiopharmaceuticals. These are then distributed around several PET
imaging centers in Bangkok. The TC project assisted in the installation of PET/CT, cyclotron and radiopharmaceutical production facilities
for PET tracers, and TC funds supported the procurement of a fluroro deoxy glucose (FDG) synthesis module and associated hot cell.
Training to local staff was provided through twelve fellowships, a scientific visit, four expert missions, and two workshops. Today,
nuclear medicine techniques used in Thailand match internationals standards, and the project has fostered collaboration in research,
education and high level technology among local institutes and partners abroad, along with encouraging regional meetings and an
international conference on cyclotrons and PET.
iv.
Europe
The Former Yugoslavian Republic of Macedonia
Up until five years ago, nuclear medicine infrastructure, particularly imaging technologies for early diagnosis, were stagnating in
Macedonia. Two TC projects supported Macedonia with the procurement of two new dual-headed gamma cameras for SPECT to replace
obsolete technology, which outside the capital, Skopje, were over twenty five years old and capable only of performing static
scintigrams. With government cost sharing support of $50,000 towards each camera, the TC programme supplied one camera to the Ss.
Cyril and Methodius University in Skopje, and the other to the Dr Trifun Panovski Medical Center in Bitola, a center in the south-east
serving half of the population of the country.
135
In Bitola, with financial support from the Technical Cooperation Fund, a cardiac defibrillator and two Tc-99m generators were also
procured, in addition to human resource development through ten fellowships for the Center’s staff in regional centers in Croatia and
Slovenia on the use of gamma cameras for SPECT studies, SPECT studies in oncology and cardiology, therapeutic applications, and
quality assurance and control of instrumentation and radioprotection. In Skopje, seven fellowships and a scientific visit to Italy was
organized to support staff training on the preparation and distribution of PET radiopharmaceuticals, as well therapeutic procedures in
nuclear oncology. Following the establishment of SPECT in Skopje, the Agency through the most recent TC project in Macedonia, is
advising the country on the transition to PET technology, by way of bringing in experts from across Europe to help with project
management, training on radiopharmacy for PET tracers, specification for radiopharmacy instrumentation, and enabling local staff to
participate in international conferences to gain exposure to PET applications.
4. Growing Role of South-South Cooperation
i)
Regional Agreements: Structure and Objectives
Complementing its role in the provision of technology and skill transfer through national projects, the IAEA’s TC programme supports,
sponsors, and coordinates activities that promote technical cooperation among developing countries themselves. Regional Agreements
are formalized intergovernmental agreements signed by Member States within their respective region that serve as the focal
mechanisms enabling developing countries to mutually cooperate in strengthening the contribution of nuclear science and technology
to shared, regional socio-economic development objectives. Regional agreements presently exist for Africa (African Regional Cooperative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA)), Asia (Regional
Cooperative Agreement for Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology for Asia and the Pacific
(RCA)), Latin America (Regional Cooperation Agreement for the Promotion of nuclear Science and Technology in Latin America and the
Caribbean (ARCAL)), and the Arab states in Asia (Cooperative Agreement for Arab States in Asia for Research, Development and Training
related to Nuclear Science and Technology (ARASIA)). The Agreements provide a framework for Member States to enhance
collaboration across key sectors of health, agriculture, energy, hydrology, among others, where nuclear technology offers a comparative
advantage. This is accomplished through the implementation of programmes and projects that promote exchange of experience, foster
collaborative research networks, train experts in the region using resources and infrastructure from countries in the region with more
advanced capabilities, and encourage the joint production of nuclear equipment and sharing of resources where this is feasible to do so.
Although each regional agreement follows its respective organizational guidelines and procedural mechanisms, generally Member
States within each agreement synthesize their national goals and priorities, and consolidate concept notes for relevant projects for the
region that stem from these priorities, which enable the IAEA to provide programme planning support, and direct and coordinate
resources across shared needs. The resources for the regional projects come directly from Member States party to the regional
agreements, the IAEA, donor countries as well as other international organizations.
Human health projects, specifically nuclear medicine regional undertakings for human resource capacity building, feature prominently
in the mutually agreed upon regional priorities across Africa, Asia and Latin America. While national projects that cater to nationallyspecific technology or human resources deficiencies tend to be thematically broad, focusing for example on a type of technology and its
general applications, regional projects provide training courses that are more narrowly tailored, exhaustive undertakings that address
the collective human resource needs of a group of Member States within the region. Some recent examples have included trainings on
the maintenance of nuclear instrumentation such as gamma cameras, quality control and optimization of SPECT clinical protocols, or
PET/CT applications for cancer management. These projects encourage the transfer and consolidation of regional expertise by engaging
experts from the region to lead trainings and expert missions. While regional projects prioritize human resource development, in some
cases they also enable Member States with less developed technology infrastructure to benefit from more advanced Member States in
attaining consumables such as radionuclides, for example Tc99m.
ii)
Regional Cooperation in Latin America
Latin America exemplifies the complementarity of national and regional projects, highlighting how by supporting the development of
nuclear medicine infrastructure in a few key national settings, the Agency has enabled the region to build self-reliance and create
constructive networks of collaboration among Latin American member states for skill transfer. In 2000, there was only one PET scanner
in Brazil at the Instituto do Coração in Sao Paolo. Now, just twelve years later, Brazil has 75 PET/CT machines, and hybrid machines have
almost totally replaced PET scanners in the country. This tremendous growth in technological infrastructure, strongly supported by the
financial commitment of local and federal governments as well as hospitals and universities, along with fellowships and scientific visits
supported by TC national projects, have enabled Brazilian physicians, technologists, and physicists to develop a high-level of expertise.
Through the TC programme, Brazillian experts acquired skills through fellowship stays at centers in the US and Europe, in topics such as
PET radiopharmaceutical production, clinical applications of PET in oncology, cardiology and neurology, quality control in SPECT and PET
systems, and radiopharmaceutical waste management.
136
Today, Brazilian experts, along with those from Argentina and Mexico and other regional Member States, who have also been
supported by TC national projects, are actively engaged in strengthening human resource capacities across the region through projects
under the Regional Cooperation Agreement for the Promotion of Nuclear Science and Technology in Latin American and the Caribbean
(ARCAL). In ARCAL projects, a number of nuclear medicine centers and institutes across the region with the appropriate infrastructure
act as hosts for courses, usually lasting about a week, that train regional participants, who are often affiliated with TC national projects
in their home countries. Additionally, ARCAL projects support the participation of regional experts in the local conferences of other Latin
American Member States to facilitate skill development and the formation of collaborative networks. As PET technology has rapidly
diffused across Latin American Member States, a recent ARCAL project, involving 42 institutes from 15 Member States across the
region, has sought to strengthen the management of cardiac diseases and cancer patients through the use of nuclear medicine,
particularly PET/CT techniques.
Under this project so far, eight regional training courses in Spanish have been organized, including the first ever on PET/CT, and others
covering topics such as nuclear cardiology (myocardial perfusion and functional imaging), radionuclide therapy, sentinel lymph node and
radio-guided surgery, as well as hybrid modality training for technologists. Furthermore, sixteen regional experts have visited a number
of nuclear medicine institutes across Latin America to impart training according to center-specific and national needs.
iii)
Regional Cooperation in Africa
Although TC national projects have helped several countries in Africa in the past decade to both establish basic nuclear medicine
facilities and strengthen others where there already exist by support for equipment procurement, the lack of formal recognition and
related educational infrastructure to sustain the specialty in the continent remains a significant challenge. Formal postgraduate training
programs in nuclear medicine, general introduction to its imaging and therapeutic uses in undergraduate medical curricula and
programs to train medical physicists and technologists are very limited. Even in countries such as Cameroon, Ghana, Kenya and Nigeria,
where nuclear medicine facilities now exist and SPECT Gamma cameras have been installed in the past five years through support from
the Technical Cooperation Programme, there are no local postgraduate training programmes in nuclear medicine. The African Regional
Co-operative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA) has made the
strengthening of educational and training infrastructure in African nuclear medicine a strategic priority. With the Agency’s support and
through a rigorous audit process, regional centers of excellence in Africa are identified, which in turn are encouraged to develop longterm training possibilities and structured academic programs in nuclear medicine that facilitate the attainment of a critical mass of
regional experts and long-term self-reliance. Through the Agency’s support, centers in South Africa, Algeria and Egypt, countries where
nuclear medicine infrastructure and integration into the healthcare system are most advanced in Africa, are able to organize training
courses and encourage their experts to advise regional neighbors on wide-ranging clinical applications, as well as quality control in
nuclear medicine practice. For example, a course on the role of nuclear medicine in endocrine infection and inflammation (excluding
thyroid) was organized in Pretoria, South Africa in December 2010. Moreover, today formalized higher education programmes in
nuclear medicine are now available in five countries in Africa, and increasingly through coordination among African Member States
facilitated through AFRA, there is growing awareness about the role of nuclear medicine in cancer management among stakeholders, as
well as improved formal recognition, such as in Ethiopia, Nigeria and Sudan, of nuclear medicine within the national healthcare systems.
iv)
Regional Cooperation in Asia
The rapid diffusion of PET and increasingly hybrid modalities in Asia necessitates the development of harmonized training on effective
image interpretation and diagnosis, operation of PET and PET/CT technology, and quality assurance and control of the technology.
Across the Asia and Pacific region, despite the availability of the technology across the vast majority of Member States, levels of
expertise in the clinical applications of PET and PET/CT and its integration into wider health infrastructure is varied, with high levels of
expertise among advanced Member States such as Japan, Australia, Singapore and Korea, compared to Bangladesh, Pakistan,
Philippines, Thailand and Vietnam. With these disparities in mind, the Regional Cooperative Agreement (RCA) in Asia has made the
strengthening of clinical applications of PET and more recently, improving the decision-making process of cancer management using
hybrid modalities, a strategic priority for the region. Since 2008, under a regional project coordinated through the RCA, six regional
training courses on PET for over 100 participants and 58 national training programmes for 11 Member States have been organized.
Several regional training course participants gave lectures at the national training courses, enabling the skills acquired during the
regional training courses to reach nearly 4000 nuclear medicine specialists in RCA Member States. The project has successfully produced
draft guidelines on the appropriate use of FDG-PET for the management of cancer patients (16), and outreach materials (brochures and
related publications) entitled “PET Medical Imaging in the 21st Century: A Guide for Clinicians” and “A Guide for Policy and Funding
Agencies.”
137
5. Conclusion
Nuclear medicine is a significant and growing field for technical cooperation provided by the IAEA to Member States. Demand for
nuclear medicine projects, as a part of human health goals within broader development strategies among Member States, has grown
across all four regions of the TC programme in the past decade. Although support for technology procurement remains high, particularly
in parts of Africa, ex-Soviet Union states and the Caucasus with limited infrastructure, the complexity and capital-intensive nature of
new technologies such as PET and PET/CT are shifting the focus of TC projects and funding allocations to human resource capacity
building provided through Agency-facilitated fellowships, scientific visits and training courses. Indeed, in parts of the developing world
such as Asia and Latin America where government, university, and private sector funding has enabled the rapid diffusion of PET
technology, the Agency has facilitated skill transfer for innovative clinical applications, quality control and management, and
collaborative network building among nuclear medicine communities. The increasing burden of non-communicable diseases in the
developing world has undoubtedly contributed to heightened demand for nuclear medicine technical cooperation, and the proliferation
of both national and regional projects that focus on cancer and cardiovascular disease management is reflective of this trend. The
Technical Cooperation programme’s structure, with a mechanism that provides
Agency support in close partnership with national, local liaisons, has enabled the Agency to respond to the specificity of both national
and regional needs. Moreover, guided by the Agency’s programme support model that emphasizes technical cooperation among
developing countries themselves, the past decade has witnessed growing levels and more robust commitments towards south-south
cooperation supported through regional cooperative agreements. By supporting regional centers of excellence, coordinating regional
level training courses that draw on regional skills and technology infrastructure, and encouraging collaboration and support among
developing countries within regions, the TC programme continues to successfully and uniquely promote nuclear medicine capacity
where limited infrastructure in resource and training may otherwise have not allowed it to exist.
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138
TABLES
TABLE 1: Funding by component and source 2001-2010
Source
Human Resources
Procurement
Total
Technical Cooperation Fund
$22 540 908
$30 706 480
$53 247 388
Government Cost Sharing
$666 736
$3 024 902
$3 691 638
Extrabudgetary
$133 467
$236 993
$370 460
Total
$23 341 111
$33 968 375
$57 309 486
139
TABLE 2: Projects by region and cycle
Region
2001-2001
2003-2004
2005-06
2007-08
2009-2011
Total
Africa
19
14
19
11
10
73
Asia & the Pacific
9
10
7
3
5
34
Europe
3
7
7
8
8
37
Latin America
8
6
6
5
11
33
FIGURES
Figure 1: Nuclear Medicine Project Disbursements by
Component 2001-11
Experts
6%
140
Meetings
5%
Fellowships
19%
Procuremen
t
59%
Scientific
Visitors
1%
Training
Courses
10%
Figure 2: TC Nuclear Medicine Project Disbursements by
Region from the Technical Cooperation Fund 2001-2010
Interregional
3%
Latin
America
17%
Africa
45%
Europe
20%
Asia & the
Pacific
15%
Figure 3: Regional Funding by Component and Source (2001-2010)
141
TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL.
06-BRA-29092014-ETMG-PS-FINAL
AUTORES (AS)
Lis Pesso Vilela (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim) [email protected]
Elivania Santos (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim)
[email protected]
Sueli Santiago Baldan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim; doutoranda no Programa
de Pós-Graduação Promoção de Saúde da Universidade de Franca - UNIFRAN) [email protected]
Mara Cristina Ribeiro Furlan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim)
[email protected]
Monica de Andrade (Programa de Pós-Graduação em Promoção de Saúde da Universidade de Franca) [email protected]
Endereço para correspondência:
Av. Marcio Lima Nantes, snº. Vila da Barra – Coxim, MS. CEP: 79400-000. Fone 55 (067) 3291-0210.e-mail: [email protected]
Resumo
Este estudo buscou descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso do SulBrasil entre 2008 e 2012, utilizando dados do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde. Foram notificados 154 casos de
tuberculose, sendo 70,8%do sexo masculino, com predomínio de casos na faixa etária 20 a 49 anos (74,7%). Em relação à etnia, 55,2%
dos acometidos eram pardos. Houve predomínio da forma pulmonar, com poucos casos de coinfecção com HIV investigados. O índice
de cura (48,1%) foi inferior ao preconizado e embora o índice de abandono do tratamento tenha sido de 5,9% em 20% dos casos não
havia informação sobre o encerramento. Observa-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e a
capacitação de profissionais de saúde no sentido de melhorar as informações de notificação.
Palavras-chave: Sistemas de informação em saúde, epidemiologia, tuberculose, saúde pública.
Introdução
A tuberculose apesar de ser uma doença curável, continua sendo um importante problema da saúde pública em todo o mundo, pelo fato atingir
qualquer pessoa independente de raça, sexo, idade ou condição social. A doença está estreitamente relacionada à pobreza e requer estratégias de
controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública. Para se obter o controle da doença é importante investir na
melhoria das condições de vida da população mais vulnerável e facilitar o acesso ao diagnóstico, conforme afirma Pinheito et al. (2013).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2013) estima-se que em 2012 houve 8,6 milhões de casos novos de tuberculose no mundo,
sendo que destes 13% sejam co-infectados como HIV (vírus da imunodeficiência humana) e que 1,3 milhões de pessoas morreram devido à doença.
Destes casos 2,9 milhões foram em mulheres e 530 mil em crianças.
O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial de tuberculose. A distribuição dos casos está concentrada em 315
dos 5.564 municípios do País, correspondendo a 70% da totalidade dos casos, segundo Brasil (2011).
Piller (2012) afirma que aproximadamente 57 milhões de pessoas estejam infectadas por M. tuberculosis no Brasil. Anualmente, são notificados 85
mil casos, sendo 71 mil casos novos, com uma incidência de 37,2/100.000 habitantes, sendo o dobro da incidência nos homens (49,6/100.00
habitantes) em relação às mulheres (24,6/100.000 habitantes), e o grupo mais atingido pela tuberculose, concentra-se na faixa etária que vai dos 20
aos 49 anos abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em 2009. Brasil (2014b) informa que o estado de Mato Grosso
do Sul, apresentou no ano de 2013 uma taxa de incidência de tuberculose de 32,8 casos por 100 000 habitantes.
Para Santos et al. (2013) estudos que utilizam banco de dados de base nacional são relevantes, pois contribuem para a realização de
avaliações, comparações e o redirecionamento de ações de saúde.
O objetivo desse estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso
do Sul, no período de 2008 a 2012.
142
Método
Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, de natureza quantitativa, do perfil epidemiológico dos casos de tuberculose da
microrregião de Coxim, localizado na região norte do estado de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a 2012. Os dados foram
obtidos do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde – Datasus, no mês de maio de 2014.
De acordo com a Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul a Microrregião de Coxim é composta por 05 (cinco) municípios:
Alcinópolis, Coxim, Pedro Gomes, Rio Verde de Mato Grosso e Sonora (Mato Grosso do Sul, 2012). De acordo com dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE- S. d.) o número total de habitantes da microrregião é de 78.418 habitantes o que representa
3,2% da população total do Estado.
Através do Sistema TabNet foi efetuada a tabulação dos dados disponíveis, obtendo-se tabelas com o número total de casos de
tuberculose, faixa etária; raça/etnia; sexo; forma; modo de entrada; co-infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e
situação de encerramento.
Resultados
No período de 2008 a 2012 foram notificados, na área estudada, 154 casos de tuberculose. Em relação aos dados sócio demográficos,
70,8%dos indivíduos eram do sexo masculino, com idade variando entre 05-09 e 70 ou mais anos, com39% entre 40 e 49 anos, seguido
de indivíduos entre 20 e 39 anos, 35,7%. Em relação à etnia, 55,2% dos acometidos por tuberculose eram pardos, 28,6% brancos, 9,1%
pretos, em 3,9% das notificações não constava essa informação (tabela 1).
Quanto ao modo de entrada no Sistema Único de Saúde, 82,5% deram entrada como casos novos e 9,8% como transferência. Com
relação aos aspectos clínicos, 84,4% dos casos foram identificados como forma pulmonar, quando investigada a co-morbidade com a
infecção por HIV 15,6% foram positivos, 44,1% negativos, 14,3%estavam com diagnóstico em andamento e, em 26% dos casos
diagnosticados não foi realizada a investigação.
Quanto à situação de encerramento dos casos, 48,1% apresentaram cura, 14,2% foram transferidos, 7,1% evoluíram para óbito por
tuberculose e 3,9% por outras causas, 5,9% abandonaram o tratamento e para 20,8% dos casos não constava o tipo de encerramento
(tabela 2).
Discussão
Este estudo apresenta algumas limitações relacionadas ao uso de dados secundários do sistema de informação do SUS, uma vez que
pode haver falhas na alimentação do sistema, entretanto os resultados encontrados neste estudo assemelham-se a dados obtidos por
outros autores do Brasil e do exterior.
O total de casos diagnosticados na região norte de Mato Grosso do Sul, no período estudado foi de 154, um trabalho no município de
Piripiri (PI), realizado por Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) entre 1997 e 2000 identificou 145 casos de tuberculose, com
características demográficas semelhantes, em estudo realizado na Suiça, no período de 2002 a 2004, Guglielmi, Barben, Horn e Sachoc
(2006) afirmam que foram identificados 112 casos e predomínio de indivíduos do sexo masculino com média de idade de 42,3 anos.
Neste estudo, 70% dos casos de tuberculose ocorreu em indivíduos do sexo masculino, concentrados nas idades entre 20 a 49 anos.Tal
resultado é semelhante a estudos realizados em outras localidades do país, como Teresina (Coelho, Viana, Madeira, Ferreira e
Campelo,2010), Pelotas (Vasconcellos e Moema, 2010), João Pessoa (Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva, 2010), São
Gonçalo do Amarante (Barbosa e Silva, 2013) e em Natal (Barbosa e Costa, 2013). A alta taxa da doença entre homens não está bem
esclarecida, afirma Reis et al. (2013), porém há inferências como maior exposição a fatores de risco, os aspectos culturais relacionados
ao estilo de vida da população masculina, menor taxa de utilização de serviços de saúde, assim é preciso implementar ações mais
específicas para atingir esta parcela da população onde há um maior número de casos da doença.
Em relação à etnia, dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado em Natal (Barbosa e Costa, 2013), no Maranhão (Santos
neto et al. 2012) e Vitória (Medeiros, Pretti e Nicole, 2012) corroborando os dados aqui descritos.
No que se refere aos aspectos clínicos da doença a ocorrência de casos novos, com o predomínio da manifestação pulmonar, aqui
descritos se assemelha aos encontrados por Vasconcellos e Moema (2010) em Pelotas (85,6%), Barbosa e Costa (2013) em Natal (83,3%)
e por Medeiros, Pretti e Nicole, (2012) em Vitória, onde a forma pulmonar foi descrita em dois terços dos casos notificados. De acordo
com Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) a maior incidência da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos estudos,
pode ser explicada pelo fato de o pulmão ser um órgão com altas concentrações de oxigênio, ser o local preferencial para a instalação
do Mycobacterium tuberculosis, bactéria aeróbica estrita. Para Araújo et al. (2013) um fator que favorece a transmissibilidade é a
aglomeração de pessoas em locais com pouca ventilação e iluminação; desta forma, a condição de adensamento populacional em locais
não arejados e carentes de luz natural leva à transmissibilidade da doença.
143
Brasil (2014) afirma que alguns grupos de pessoas têm maior vulnerabilidade à tuberculose: os indígenas, moradores de rua, a
população carcerária e aquelas vivendo com HIV/aids. A ocorrência de co-infecção entre tuberculose e HIV, na microrregião de Coxim
encontra-se acima do total encontrado por Basta et al. (2013) no estado de Mato Grosso do Sul (6,9%), assim como por Vasconcellos e
Moema (2010) em Pelotas (10,4%) e por Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva (2010) em João Pessoa (8,8%), porém está
abaixo do encontrado em pesquisa realizada por Santos Neto et al. (2012) no Maranhão (30,1%)e Leeds et al. (2012) em um estudo
sobre casos de tuberculose extra-pulmonar, em hospital de ensino dos Estados Unidos (48,1%).
No presente estudo cerca de 26% dos casos de co-infecção por HIV não foi investigado. Resultados semelhantes foram obtidos em
estudo realizado por Rodrigues, Marilu e Martins (2012) no município de Porto Alegre, quando cerca de 24,6% não tiveram a sorologia
para HIV investigada. Este autor afirma que entre os sujeitos que não realizaram o teste anti-HIV a taxa de cura foi inferior àqueles com
sorologia negativa para o HIV, o que pode indicar um número maior de pacientes co-infectados, porém, sem diagnóstico de infecção
pelo HIV, desta forma é fundamental que seja ofertada a realização da sorologia para HIV a todos os indivíduos em tratamento para
tuberculose e, também, deve-se agir no sentido de diminuir a incidência da doença entre a população infectada pelo HIV.
Quanto à forma de encerramento dos casos este estudo aponta que 48,1% dos sujeitos obtiveram a cura, ficando abaixo da meta
preconizada pela Organização Mundial de Saúde que é de 85%, conforme afirma Piller (2012). De acordo com Barbosa e Costa (2013) a
baixa proporção de cura dos casos infectados aponta a necessidade de políticas públicas que contemplem de modo diferenciado essas
populações.Nota-se ainda vários casos de transferências (14,2%), situação semelhante à encontrada por Coelho, Viana, Madeeira,
Ferreira e Campelo (2010) em Teresina-PI.Um fator que pode influenciar no alto índice de transferência é o fato de parte dos casos que
recebem alta por transferência darem entrada como transferência em outro município da região estudada, uma vez que Coxim é
considerado referencia na microrregião, assim a pessoa seria diagnosticada em um município e depois daria seguimento ao tratamento
em outro.
Apesar de ser uma doença evitável, de fácil diagnóstico, que tem tratamento e cura, o número de óbitos (7,1%) pela doença, no período
estudado é superior ao encontrado no total geral do Estado (5,9%%), de acordo com estudo realizado por Basta et al. (2013) e do Brasil
que foi de 2,3%, segundo Piller (2012). Gomes da Silva, Silva e Paes (2014) afirmam que fatores socioeconômicos, ocupação e
comorbidades com o HIV e pneumonia apresentam uma correlação positiva com a mortalidade por Tuberculose. A taxa de abandono do
tratamento (5,9%) ficou acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde, segundo relata Guimarães et al. ((2012), em
situação semelhante se encontra o município de Santa Cruz do Sul (RS) aponta o estudo de Daronco et al. (2012). Para Reis et al. (2013)
a adoção da Estratégia de Tratamento Diretamento Observado (DOTS), associada a investimentos em políticas sociais de apoio às
pessoas com maior risco de abandono ao tratamento da TB, pode representar uma importante medida para a redução da taxa de
abandono. A busca ativa de casos também é uma estratégia eficaz para o combate à tuberculose, especialmente em grupos
desfavorecidos. Em Londres esta abordagem tem sido adotada, a fim obter o diagnóstico precoce e visa, também, assegurar que as
pessoas façam o tratamento adequadamente, refere Lancet (2013).
Conclusões
A análise das informações permitiu conhecer a situação da tuberculose na região norte de Mato Grosso do Sul e sugere que o acesso a
informações geradas pelos sistemas de informação em saúde permite o conhecimento da realidade e avaliação das medidas adotadas.
Assim este recurso deve ser utilizado por autoridades e profissionais de saúde para nortear as políticas públicas direcionadas às reais
características da localidade, com ações de planejamento e controle da doença, visando à promoção da saúde da população.
Ressalta-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e capacitação de profissionais de saúde no
sentido de melhorar as informações de notificação.
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146
ANEXOS
Tabela 1. Características demográficas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a 2012. Coxim-MS,
2014.
Características
Frequência dos casos
N (154)
%
Masculino
109
70,8
Feminino
45
29,2
05- 09
1
0,6
10-19
11
7,1
20-39
55
35,7
40-59
60
39
60-69
16
10,5
70 e +
11
7,1
Ignorado/branco
6
3,9
Branca
44
28,6
Preta
14
9,1
Amarela
4
2,6
Parda
85
55,2
Indígena
1
0,6
Sexo
Faixa etária
Raça
Fonte: Datasus (2014)
Tabela 2. Características clínicas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a 2012. Coxim-MS, 2014.
Características
Frequência dos casos
N (154)
%
147
Modo de entrada
Casos novos
127
82,5
Reingresso
7
4,5
Recidiva
4
2,6
Transferência
15
9,8
Não sabe (ignorado, sem informação?)
1
0,6
Pulmonar
130
84,4
Extrapulmonar
15
9,7
Pulmonar e extrapulmonar
9
5,9
Positivo
24
15,6
Negativo
68
44,1
Em andamento
22
14,3
Não realizado
40
26
Cura
74
48,1
Abandono
9
5,9
Óbito por tuberculose
11
7,1
Óbito por outras causas
6
3,9
Transferência
22
14,2
Ignorado/Branco
32
20,8
Forma clínica
Coinfecção HIV
Encerramento
Fonte: Datasus, 2014.
148
ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DEL 2012 AL 2013
06-CRC-10102014-APUA-PO
AUTORA
Fabiola Obando Ureña
Estudiante de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica, número de teléfono: 83127877, correo electrónico:
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: Analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período
comprendido del 2012 al 2013. Metodología: Fue un estudio descriptivo transversal direccionado al enfoque cuantitativo y en menor
grado del enfoque cualitativo. Se hizo uso de la encuesta, un formulario y un grupo focal. La recolección de datos abarcó las variables y
categorías de análisis de interés. Resultados: La población de estudio fue de 48 personas y con una edad promedio de 60.73±12.0 años.
El antecedente patológico de mayor presencia fue la hipertensión arterial y la dislipidemia. La complicación del pie diabético más
presente fue la artropatía de Charcot. Conclusiones: La población de estudio en su mayoría posee una vaga idea de la conceptualización
de la diabetes y sus complicaciones, no obstante, el control de la enfermedad es un eje fundamental en los mismos.
PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, pie diabético, Hospital San Juan de Dios, perfil del usuario.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que está presente a lo largo del mundo, por lo que la prevalencia de la
misma, las características y conductas de las personas que la poseen, han resultado objeto de estudio en distintas investigaciones.
Según la Organización Mundial de la Salud (2012) esta patología afecta aproximadamente a trescientos cuarenta y siete millones de
personas y debido a la enfermedad surgen diversas complicaciones en la salud de los individuos que la padecen, por ejemplo el pie
diabético, el cual se considera como la primera causa de amputación en las extremidades inferiores.
De lo anterior, surge la necesidad de identificar ¿Qué características posee el usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie
Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013? A partir de ello, se definió como objetivo general
del estudio analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el
período comprendido del 2012 al 2013.
Asimismo, los objetivos específicos correspondieron a (1) describir el perfil sociodemográfico de la población en estudio, (2) describir el
perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan, (3) identificar los conocimientos de los
pacientes que asisten a la Clínica del Pie Diabético en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de
dar a la misma y (4) conocer las prácticas que desarrolla la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad.
METODOLOGÍA
Se desarrolló un estudio de tipo descriptivo transversal direccionado según los objetivos planteados, al enfoque cuantitativo y en menor
grado al cualitativo. El estudio se realizó con los usuarios de la unidad de atención de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de
Dios en el período del 2012 al 2013.
La población de estudio se caracterizó por ser mayor de dieciocho años, diagnosticados con diabetes mellitus y referidos a dicha unidad
de atención por complicaciones en el pie diabético. Se tomó una muestra de 48 pacientes, ello a conveniencia debido a las limitantes
que se presentaron, y la recolección de datos se llevó a cabo principalmente en el primer semestre del año 2013.
149
Con respecto a las variables de estudio, se definieron como tales (a) perfil sociodemográfico: conjunto de características que incluye
sexo, edad, estado civil, ocupación, nivel de escolaridad, lugar de residencia y tipo de aseguramiento que poseen en el Sistema Nacional
de Salud, (b) perfil clínico: el conjunto de características relacionadas con su estado de salud tomando en consideración diferentes
aspectos como diagnóstico de la patología, fecha de diagnóstico, edad de inicio de la enfermedad, tipo y sitio de la lesión (es), fecha del
diagnóstico de la(s) lesión (es), tipo y sitio de la(s) amputación(es), tiempo transcurrido hasta la(s) amputación(es), fecha de la(s)
amputación(es), número de internamientos en total, sitio de referencia, fecha de entrada a la unidad, tiempo en control, prescripción
de medicamentos y algunos factores de riesgo asociados (dietéticos, actividad física y genéticos), (c) conocimientos de los pacientes en
torno al manejo, el control y seguimiento de la enfermedad: conjunto de ideas, conceptos y nociones que poseen las personas sobre la
enfermedad que padecen, el proceso evolutivo y los aspectos a seguir para el tratamiento de la misma y (d) prácticas de la población de
estudio en relación al manejo y control de la enfermedad: aquellos aspectos relacionados con las costumbres, hábitos y estilos de vida
que realizan los pacientes para el cuidado y tratamiento de la enfermedad.
Las categorías de análisis correspondieron a: (a) conocimientos de los pacientes en torno al manejo, el control y seguimiento de la
enfermedad y (b) prácticas de la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad, las cuales se conceptualizaron
de la misma forma que las variables de estudio.
El proceso de recolección de datos desde el enfoque cuantitativo se realizó por medio de la encuesta mediante una entrevista
estructurada realizada personalmente, la misma recabó datos sobre el perfil demográfico, los conocimientos y prácticas en torno a la
enfermedad y la complicación en estudio.
Adicionalmente se hizo uso de un formulario con la finalidad de conocer el perfil clínico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica
del Pie Diabético, el mismo fue utilizado para la revisión de expedientes y una base de datos. Por último, se empleó la técnica de un
grupo focal, con el objetivo de complementar la información sobre los conocimientos y prácticas en torno a la diabetes mellitus y el pie
diabético.
Para el análisis de la información cuantitativa se llevó a cabo tres fases, (1) digitación y depuración de la información en una hoja de
Microsoft Office Excel 2010, (2) construcción de una base de datos en el paquete estadístico IBM SPSS (Statistical Program for the Social
Sciences) versión 19 para Windows y (3) el análisis estadístico de los datos por medio de la estadística descriptiva.
El análisis de la información cualitativa obtenida por medio del grupo focal se realizó en tres fases, (1) grabación y transcripción del
grupo focal a un procesador de palabras, (2) se introdujo la información obtenida al programa ATLAS ti, versión 7 seleccionando las
respectivas categorías de análisis y (3) se analizó la información según las categorías de análisis por medio del proceso de triangulación.
Por último, los datos ausentes fueron etiquetados como (1) información no disponible: corresponde a la información que no se
encontraba documentada en el expediente del usuario o en la base de datos.
RESULTADOS
En relación al perfil sociodemográfico de la población en estudio, según los resultados obtenidos con respecto al sexo, se distribuyeron
en 27 (55.1%) hombres y 21 (42.9%) mujeres, la edad se definió entre los rangos de los 30 a los 89 años, con una mayor frecuencia en
los rangos de 50 a 59 años, de los 60 a 69 años y de los 70 a 79 años; y con un promedio de 60.73±12.0 años; y el estado civil de los
sujetos de estudio fue de 52% casados (as), 27% solteros (as) y 9% divorciados (as).
La ocupación se clasificó en profesionales, técnicos y no profesionales, la que obtuvo una mayor presencia fue oficios domésticos en 15
personas y otras como pensionados y servicios de transporte. Asimismo, el nivel de escolaridad se distribuyó en primaria completa con
38.8%, secundaria incompleta con 16.3%, primaria incompleta con 12.2%, sin estudios formales con 10.2% y en menor grado,
secundaria completa con 6.1%, universidad completa con 4.2%, parauniversitaria completa y universidad incompleta con 4.1% cada
uno.
La provincia de residencia de los participantes de la investigación, con mayor presencia fue San José con 41 residentes, Puntarenas con
cuatro personas, Cartago con dos individuos y Guanacaste con un habitante. El tipo de aseguramiento correspondió al indirecto con
27%, seguro brindado por el Estado con 23%, directo con 17% y otros (distribuidos en las opciones por pensión o cuenta propia) con
33%.
Por otra parte, los antecedentes patológicos con mayor presencia en el usuario fueron la hipertensión arterial en 34 casos, la
dislipidemia en 17 personas, el tabaco y la nefropatía en 13 pacientes cada uno. En menor grado se presentan la cardiopatía en ocho
individuos, el alcoholismo en seis y la insuficiencia vascular periférica en tres personas.
En relación con el diagnóstico por el cual el usuario ingresó a la unidad de atención, 45 de los mismos presentan una complicación en el
pie diabético. Con respecto a la fecha de diagnóstico de la diabetes mellitus, se presentaron en el período 1990-1993 ocho casos, de
1998-2001 siete dictámenes y en tercer lugar 1986-1989 cinco de ellos.
150
Bajo esta línea, la edad aproximada del inicio de la enfermedad presentó una mayor frecuencia según los datos recopilados en los
períodos de los 30 a 39 años, de los 40 a 49 años y de los 20 a 29 años con once, diez y siete casos respectivamente; y el promedio de la
edad de inicio de la patología fue de 30.73±18.34 años. Los años de padecimiento de la enfermedad se distribuyeron en los rangos de 1
a 40 años, no obstante, diez usuarios tienen de 21 a 25 años de padecerla, los 11 a 15 años y de los 16 a 20 años ocho individuos cada
uno; y el promedio de años de padecimiento correspondió a 16.00±9.80 años.
Con respecto al sitio y grado de la(s) lesión(es) en el pie, se obtuvo que existe una amplia variedad de lesiones presentes en los usuarios,
no obstante, la artropatía de Charcot (sin especificación del sitio) ocupa el primer lugar en nueve individuos, la úlcera en el pie izquierdo
grado 3 con tres pacientes y en tercer lugar, la artropatía de Charcot pie derecho, la sepsis de los tejidos blandos, la úlcera neuropática
grado 3 y la úlcera plantar grado 2 con dos unidades cada una. Asimismo, la fecha del diagnóstico de la(s) lesión(es), el menor grado
correspondió a 0, el cual indica que al cierre de la investigación el usuario tenía menos de un mes de haber sido diagnosticado con la
lesión.
En relación con las amputaciones, 28 usuarios presentan algún tipo de ésta, 17 no poseen ningún tipo de amputación y de los tres
individuos restantes no se registró dicha información. Con respecto al tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la patología hasta
la(s) amputación(es), se obtuvo que el período de 10 a 19 años presenta la frecuencia mayor con ocho de las mismas y el promedio en
llevar a cabo esta acción fue de 9.29±8.51 años.
Las principales amputaciones menores se realizaron en el cuarto ortejo del pie izquierdo con cinco casos, en el primer ortejo del pie
derecho, el segundo ortejo del pie derecho y el tercer ortejo del pie izquierdo con cuatro casos cada uno; el término ortejo es
denominado comúnmente como dedo. La amputación infracondilea (amputación que se realiza a nivel medio de la tibia, es decir,
debajo de la rodilla; es conocida también como transtibial) posee la cifra más importante de amputaciones mayores en los usuarios de
dicho centro de atención con siete casos (en total) y en menor proporción se presentan las amputaciones transmetatarsianas
(amputación de todos los dedos a nivel transmetatarso, es decir, a la mitad del pie) con dos casos (en total). La fecha de la(s)
amputación(es), de mayor antigüedad correspondió al tercer ortejo del pie izquierdo con 4.38 (equivale a cuatro años y cuatro meses),
el quinto ortejo del pie izquierdo con 3.91 (equivale a tres años y once meses) y el primer ortejo del pie izquierdo con 3.66 (equivale a
tres años y ocho meses). En el caso de la amputación mayor transmetatarsiana, no se obtuvieron datos sobre la fecha de la misma. Cabe
aclarar que se realizó una conversión de meses a años, es por ello que los datos se presentan en unidades de año y en algunos casos se
promediaron las cifras.
En relación al número de internamientos total que ha tenido el paciente de la unidad de atención en estudio por complicaciones de la
diabetes, se registra que 11 personas no han sido hospitalizadas, 15 han sido internadas en una ocasión, tres en dos oportunidades y
dos individuos en tres ocasiones. Además, en 17 usuarios esta información no estaba registrada en su expediente. Con respecto al
número de internamientos total que ha tenido el paciente por complicaciones del pie diabético, se obtuvo que 11 individuos no han
sido internados, 16 han sido hospitalizados en una oportunidad, tres en dos ocasiones y dos individuos en tres oportunidades, por
último, se registra que 16 personas no cuentan con esta información en su expediente.
El sitio de referencia del paciente a la unidad de atención con una magnitud mayor fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan
de Dios con doce casos y en menor proporción se encuentran los casos referidos de la Clínica de Puriscal, el Área de Salud MoraPalmichal, el Área de Salud de Pavas y el Médico de empresa con una unidad respectivamente. El mayor registro de ingreso de usuarios
a la Clínica del Pie Diabético correspondió al año 2013 (hasta junio) con 13 pacientes, seguido del 2012 con seis personas y en tercer
lugar el 2010 y el 2011 con tres usuarios cada uno. Se denota además el incremento en el ingreso de pacientes en la unidad de atención
del 2009 al 2013, registrándose en este último el pico de mayor magnitud.
El tiempo en control desde que se le diagnóstico diabetes mellitus al paciente, se obtuvo que el período de 1 a 5 años presentó la cifra
más alta con ocho individuos. Asimismo, se registró que la mayoría de los usuarios (17 individuos) tenían menos de un año en control en
la Clínica del Pie Diabético.
Finalmente, la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus se distribuyó en 35% (alrededor de 17
usuarios) insulina, hipoglucemiantes orales + insulina con 31% (alrededor de 15 usuarios) y los hipoglucemiantes orales con el 13%
(alrededor de seis usuarios).
Por otro lado, acerca de los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le
debe de dar a la misma, se obtuvo que éstos definen la diabetes mellitus con opiniones congruentes expuestas por distintos autores y
con calificativos negativos. Algunos ejemplos congruentes con los autores constituyen “Son niveles de azúcar en la sangre muy altos a
100 o 110 producto de que el páncreas no produce los azúcares necesarios daña el funcionamiento de otros órganos” y con calificativos
negativos “Son todas las enfermedades en una sola, la más terrible y no se lo deseo ni a mi peor enemigo”. Además, se les consultó que
les habían explicado sobre la diabetes mellitus, los usuarios indicaron aspectos como el tratamiento, el control, los cuidados y otros. En
su contraparte, algunos indicaron (en el grupo focal) que “Absolutamente nada…”, estableciendo una contradicción con lo expresado en
la entrevista personal, no obstante se debe tomar en cuenta la apreciación respecto a la atención de la enfermedad que poseen.
151
Con respecto al acceso a la información sobre la diabetes mellitus un participante indicó que hasta que llegó a la unidad de atención se
le informó a grandes rasgos sobre su padecimiento, asimismo, la persona que posee una mayor importancia a la hora de brindarle al
usuario información sobre la enfermedad fue el doctor en 41 casos, los (as) enfermeros (as) en 21 individuos y familiares en 16
pacientes. Bajo esta línea, mediante la consulta se presentó en 37 personas, la televisión en 21 ocasiones y otros con 20; entre esta
última se destaca el radio, el internet y los libros. Otra influencia para el acceso a la información han sido los otros usuarios que asisten
al control en esta unidad.
En cuanto a los conocimientos en torno a los cuidados o prácticas que debe realizar una persona con diabetes mellitus, las principales
respuestas fueron la dieta, el tratamiento y la actividad física. Además, recalcaron el cuidado de los pies y el factor emocional como
aspectos más importantes en el conocimiento de las prácticas para la patología.
Con respecto a la influencia que han tenido los tratamientos indicados por los médicos en su estado de salud, 40 personas consideraron
que sí han influido, cinco que no y tres no saben.
En relación con los conocimientos sobre las prácticas que debe realizar una persona con pie diabético los usuarios de dicha unidad de
atención enfatizaron en el control médico, los cuidados, el ejercicio, la alimentación y el reposo; algunas personas manifestaron no
conocer acerca estas prácticas.
Otro tema de importancia, fue el manejo de la enfermedad, temática en las que se denota el empoderamiento y la conciencia que
poseen los usuarios sobre su padecimiento. Asimismo, los participantes del grupo focal recalcaron la influencia de la espiritualidad en el
manejo de la patología, la misma es considerada como una de sus pilares fundamentales en el proceso evolutivo de la afección que
viven; y la salud mental de éstos es un aspecto que marca su proceso cognitivo, no obstante su abordaje en esta investigación fue
limitado ya que no se contempló como un tópico de análisis.
Por otra parte, para las prácticas que desarrollan la población de estudio en torno al manejo y control de la enfermedad se registró que
46 personas realizan algún tipo de control y dos expresaron negatividad ante tal cuestionamiento. El tipo de cuidado o control que
llevan a cabo los usuarios eran el uso de insulina en 41 personas, el no consumo de alcohol en 38 individuos, el no consumo de tabaco
en 37 usuarios, el uso de metformina en 25 pacientes, mantener una dieta saludable y balanceada prescrita por un especialista en 20
casos, la actividad física en 18 personas y otros (toma de la glicemia, evitar el sedentarismo y las situaciones conflictivas, la realización
de movimientos articulares y masajes, el control médico, la medicina natural, el monitoreo y la vigilancia familiar) en 13 usuarios.
Los cuidados que realizan los usuarios que son diagnosticados con pie diabético fueron principalmente el lavado y secado de manera
correcta en los pies en 44 personas, revisión a diario de los pies en 42 individuos, cortarse de manera correcta las uñas, evitar usar
cualquier tipo de medias que puedan provocar alguna lesión y evitar el uso de agentes químicos para el cuidado de los pies en 40
pacientes cada uno, utilizar zapatos cómodos y adecuados en 34 usuarios y otros (no cortarse, el control médico, la realización de
masajes y la hidratación) en cinco personas. Asimismo, los participantes en el grupo focal comentaron entre otros cuidados “Ser
obediente y sensato…” y “Seguir al pie de la letra todas las indicaciones del doctor para poder vivir bien (…)”.
Otro eje temático fue el acompañamiento y apoyo familiar en la ejecución de las prácticas para el cuidado del pie diabético. A partir de
ello se determinó que 40 personas viven acompañadas y 8 solas; no obstante, que el usuario habite con alguno de estos miembros no
garantiza que el mismo esté enterado de la concepción de la enfermedad y los cuidados que requiere ésta. Según los datos recopilados
en la investigación solo 38 participantes consideran que las personas con las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es la
diabetes y sobre las prácticas que debe de llevar a cabo una persona diagnosticada con tal enfermedad únicamente 37 usuarios dieron
una respuesta afirmativa. En relación con la conceptualización del pie diabético, los usuarios consideraron que 34 de las personas con
las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es el pie diabético, sobre los cuidados que debe realizar una persona con esta
complicación 33 usuarios brindaron su afirmación y únicamente 37 entrevistados considera que los miembros con los que conviven
colaboran con los cuidados de esta complicación
En cuanto a la percepción que poseen los usuarios sobre su autoimagen, la misma posee un papel importante para éste, su proceso
patológico y evolutivo; como lo comentó uno de los participantes “(…) el pie ya se fue, sirvió para mucho y ahora estoy con esto (señala
la prótesis), entonces con esta prótesis es la que tengo que trabajar, con la ayuda de Dios, de mi esposa y muchos compañeros he salido
adelante y no pienso echar para atrás, todo para adelante (…)”.
Finalmente, se les consultó a los usuarios sobre la apreciación que poseen acerca de qué consideran como buenas y malas prácticas
relacionadas con su padecimiento. En relación a las buenas prácticas expresaron los cuidados, el control médico y la actividad física; y
las malas prácticas según los sujetos de estudio recaen principalmente en la alimentación.
152
CONCLUSIONES
El perfil sociodemográfico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios, se caracteriza
por comprender las edades de los 30 a los 89 años, con un promedio de edad de 60,73±12.0 años. El estado civil que predominó fue el
casado, asimismo la ocupación clasificada como no profesionales obtuvo una magnitud importante. La mayor parte de los usuarios
posee un nivel de escolaridad de primaria completa. Su provincia de residencia fue en su mayoría a San José y por último, su tipo de
aseguramiento se caracterizó por ser por pensión y cuenta propia.
El perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan se caracterizó por tener un predominio
en la hipertensión arterial y la dislipidemia como los antecedentes patológicos. La edad de inicio de la diabetes mellitus comprendió de
los 10 a los 69 años y tuvo un promedio de 30.73±18.34 años. Con respecto al sitio y grado de las lesiones presentes, la mayor cantidad
se registró en úlceras y lesiones como la artropatía de Charcot y la sepsis de los tejidos blandos. En relación a las amputaciones, 28
personas la presentan; entre las amputaciones menores, la principal es la del cuarto ortejo del pie izquierdo y en el caso de las mayores
la infracondilea. El sitio de referencia de mayor cifra fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios. Asimismo el año 2013
(hasta junio) presenta el mayor registro en la entrada de pacientes a la unidad de atención. Y por último, el medicamento más utilizado
para el tratamiento de la enfermedad fue la insulina.
En relación con los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de
dar a la misma, éstos poseen una vaga idea de la conceptualización de la diabetes mellitus y sus efectos. El acceso a la información
proviene principalmente los doctores por medio de la consulta. Sobre los conocimientos acerca de la diabetes algunas personas
enfatizaron en la dieta, el tratamiento y la actividad física; y sobre el pie diabético recalcaron el control médico, los cuidados de éste, el
ejercicio, la alimentación y el reposo. Otro tema de interés que se desarrolló fue la influencia de la religiosidad en el proceso evolutivo
de la enfermedad así como el aspecto de la salud mental, el cual juega un papel fundamental en dicho proceso.
Por último, las prácticas en relación al manejo y control de la enfermedad, 46 personas indicaron realizar algún tipo de control. Se
recalcó como el principal control o cuidado de la diabetes el tratamiento con la insulina. En los cuidados del pie se enfatizó en el aseo
del mismo (lavado y secado correcto de los pies), cabe aclarar que para ambos cuidados (diabetes y pie diabético) se destacó la
obediencia, la sensatez y las indicaciones médicas. El apoyo y el acompañamiento familiar en la ejecución de las prácticas es importante
empero no significativo. Con respecto a la autoimagen, se denotó un empoderamiento sobre la enfermedad. Finalmente, entre las
buenas prácticas recalcaron la obediencia y sensatez, seguir las indicaciones y los cuidados relacionados con la patología; y como malas
prácticas consideraron la alimentación como la principal.
Recomendaciones
A partir de la investigación realizada se brindan las siguientes recomendaciones:
Llevar a cabo un abordaje más claro, conciso y coherente de los aspectos relacionados con la diabetes mellitus, es decir, desde su
conceptualización, efectos y consecuencias como su tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Implementar una serie de programas y proyectos informativos y educativos basados desde la Promoción de la Salud, que permitan
brindarle a los usuarios de dicha unidad de atención una serie de herramientas que permitan el empoderamiento sobre su salud así
como el desarrollo de acciones que favorezcan su calidad de vida.
Mejorar de forma sustancial el servicio de atención en salud que se les brinda a los usuarios desde el primer nivel de atención hasta el
tercer nivel del mismo, ya que las quejas sobre el trato de personal de salud en otros servicios (como emergencias, médicos internistas y
otros) son constantes. Cabe recalcar que en su contraparte, la Clínica del Pie Diabético se reconoce entre sus usuarios como uno de los
mejores servicios de atención del Hospital San Juan de Dios, ya que se caracteriza por su atención humanitaria.
Involucrar de manera significativa en el proceso evolutivo de la patología a los miembros del entorno familiar del usuario de tal unidad
de atención, con la finalidad de que éstos se empoderen sobre la enfermedad de su familiar y sean entes activos en el manejo, control y
seguimiento de la misma. Además de llevar a cabo capacitaciones con éstos sobre la conceptualización, efectos, consecuencias y
tratamiento de la enfermedad con el objetivo de convertirlos en agentes comunicadores y transformadores de la situación que viven.
Es de suma importancia tomar en cuenta la salud mental de los usuarios de la Clínica del Pie Diabético, por lo que se recomienda un
abordaje de la misma con psicólogos y trabajadores sociales, profesionales capaces de brindarle herramientas de ayuda y soporte
durante el proceso evolutivo de la diabetes, tomando como referencia que muchos de éstos presentan lesiones o afecciones que
pueden causar la separación de un miembro, aspecto que afecta considerablemente la percepción de ellos mismos y su capacidad para
el desarrollo de acciones.
153
Brindar espacios de socialización a los usuarios de dicha unidad de atención con el objetivo de que éstos puedan compartir sus
experiencias con relación a la enfermedad y puedan ser entes comunicadores de los efectos y consecuencias de la misma. Dichos
espacios pueden ser implementados mediante la creación de un grupo de diabéticos, los cuales puedan realizar reuniones periódicas en
las que brinden con el apoyo de profesionales herramientas para el manejo, control y seguimiento de la enfermedad.
Por último, se recomienda para futuras investigaciones tomar en consideración los tópicos abordados en esta investigación, debido a
que la diabetes mellitus posee una serie de aristas que pueden ser indagadas y analizadas con la finalidad de comprender la
contextualización de la misma.
Alcances y limitaciones
Con respecto a los alcances y limitaciones de la investigación acerca del análisis del perfil del usuario que asiste a la consulta de la
Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013, se pueden mencionar como los
principales alcances la apertura de la Clínica del Pie Diabético para realizar la investigación, asimismo la ayuda brindada por el personal
de salud de dicha unidad de atención.
Además de la colaboración brindada por los usuarios de dicha clínica durante el proceso de recolección de datos, el cual fue un arduo
trabajo por las limitaciones presentadas.
En relación a las limitaciones presentadas durante el proceso investigativo cabe recalcar los inconvenientes para el ingreso y aprobación
de la investigación en los centros hospitalarios.
Asimismo el aspecto temporal tuvo un peso importante en la investigación ya que se contó un muy poco tiempo (aproximadamente dos
meses) para la recolección, análisis de datos y la preparación del informe final; actividades que están planificadas para cuatro meses.
Debido a ello la cantidad de participantes de la investigación se redujo sustancialmente.
Por último, la recopilación de datos se vio afectada debido a que muchos de los expedientes clínicos y la base de datos se encontraban
incompletos o extraviados en otros casos, lo cual dificultó el proceso de recolección de la información, sin embargo, se cumplió con los
objetivos planteados por la investigación.
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155
USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA
ESTRELLA, LIMÓN, COSTA RICA
06-CRC-12102014-UPHG-PS
AUTORAS
Leslie Carazo Chanto1, Hayleen Campos Arguedas2, Yerlin Hernández Chinchilla3
1 Coordinadora
2
de Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Siquirres, [email protected], N° de Fax: 27133700
Coordinadora Laboratorio Clínico, Área Salud Valle La Estrella, [email protected]
3
Microbióloga Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Puriscal, [email protected]
RESUMEN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico cuyas complicaciones afectan la calidad de vida de quienes lo padecen,
convirtiéndose en un serio problema de salud pública, por lo que resulta conveniente contar con una herramienta de diagnóstico y
control, como el análisis de la hemoglobina glicosilada, que brinda un buen estimado del control glicémico y con una técnica de baja
complejidad, siendo aplicable en laboratorios de primer nivel de atención, de salud del seguro social, lo que le brinda a la población del
Valle la Estrella en Limón, una herramienta accesible, oportuna y confiable.
PALABRAS CLAVE
HbA1c, hemoglobina glicosilada, diabetes mellitus, Valle la Estrella, Limón
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico dado por la resistencia de insulina o por la falta de secreción de ésta, lo cual se
convierte en una hiperglicemia crónica que da como resultado complicaciones que afectan la calidad de vida. (Birules, 2010)
La DM se ha convertido en un grave problema de salud pública, que se ve potenciado por el incremento en la prevalencia de la obesidad
y la disminución de la actividad física. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el número de personas con DM tipo 2 en
el mundo es de 171 millones y pronostica que para el año 2030 aumentará a 366 millones. (Pérez et al, 2009)
Por otra parte, la diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas de más alta prevalencia, y se ha estimado que a nivel mundial
más de 180 millones de personas viven hoy en día con diabetes. (OMS, 2014)
Anteriormente, el criterio diagnóstico de la DM se basaba en los niveles de la glucosa plasmática, utilizando los valores de la glicemia en
ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
En el año 2013 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propusieron la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una prueba
diagnóstica adicional de la enfermedad. (López et al, 2013)
La hemoglobina glicosilada es una heteroproteína de la sangre, que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres. (Lino
et al, 2009)
Un glóbulo rojo vive 120 días, durante ese tiempo la glucosa que ingresa al organismo se une a los eritrocitos, cuando esto ocurre es lo
que se conoce como glicosilación. La unión de la glucosa al eritrocito es irreversible por eso permanece unida durante todo su periodo
de vida, por lo que la prueba de hemoglobina glicosilada ofrece información de cuantos glóbulos rojos tienen adherida glucosa. Por lo
tanto siendo que el eritrocito vive 120 días, esta prueba es de gran utilidad en la evaluación del control de glicemia a largo plazo, (Lino
et al, 2009) sobre todo en aquellos pacientes que llegan con la insulina aplicada a la hora de tomar la muestra en suero en ayuno, o los
que llegan descompensados.
Criterio diagnóstico de la DM, según la ADA: (López et al, 2013)

HbA1c ≥ 6.5%.

Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L).

Glucosa plasmática a las 2 horas de una PTOG ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), siendo la sobrecarga de glucosa 75 g disueltos en
agua.
156

Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica.

Prueba hemoglobina glicosilada
La prueba utiliza sangre total con EDTA, es relativamente sencilla, y para realizar esta determinación se puede realizar en cualquier
momento ya no necesita que el paciente se encuentre en ayunas y se la puede realizar en los laboratorios de primer nivel. (Lino et al,
2009)
El valor generalmente establecido como normal se encuentra entre 4 a 6 % en personas no diabéticas. Y para los pacientes diabéticos se
aconseja que el valor este por debajo del 7%. Por otro lado se ha correlacionado el porcentaje de hemoglobina glicosilada con los
valores de glicemia. (Lino et al, 2009)
Las ventajas de la utilización de HbA1c para el diagnóstico de DM son las siguientes:





Ofrece conocimiento de los niveles de glucemia de los últimos 120 días.
Tiene menor variabilidad intraindividual. Esto significa que los niveles sanguíneos en cada individuo varían menos al repetir el
análisis en periodos cortos.
Requiere menos procesos preanalíticos, ejemplo, es estable a temperatura ambiente, no necesita ayuno por parte del
paciente y no requiere sobrecarga de glucosa.
Casi no se ve afectada por condiciones externas como estrés.
Sus valores tienen relación directa con el riesgo de desarrollar una enfermedad micro/macrovascular.
Situaciones que alteran la hemoglobina glicosilada
Cuando existen formas anormales éstas pueden formar otros productos glico-silados, como HbS1c y otras más en lugar de HbA1c.
Existen estudios que sugieren que las hemoglobinas anormales se glicosilan a diferente velocidad que la HbA, lo cual podría alterar
también los resultados. (Pérez et al, 2009)
La Hb-carbamilada suele aparecer en pacientes con insuficiencia renal y es indistinguible de la HbA1c por algunos métodos; esto puede
dar resultados falsamente aumentados. (Pérez et al, 2009)
Por otro lado las altas concentraciones de Hb-acetilada en presentes en pacientes que ingieren ácido acetil salicílico en dosis mayor a 4
g/día y en algunas personas alcohólicas pueden presentar incrementos falsos de HbA1c.
Cualquier condición clínica que acorte la supervivencia de los eritrocitos o disminuya su vida media puede dar resultados falsos de
HbA1c. (Pérez et al, 2009)
El Valle La Estrella, es una región vulnerable, con 18335 habitantes de la zona que cuentan con una Clínica de atención primaria en
salud, que como el resto del país presenta problemas serios de enfermedades crónicas, siendo la Diabetes Mellitus (DM) una de las que
más aquejan a la población, sumando las condiciones geográficas, climáticas, así como los factores socioeconómicos y culturales los que
no permiten el control adecuado de los pacientes.
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis retrospectivo del empleo de la prueba de hemoglobina glicosilada como prueba de
control de la DM en la población asistida en el Área de Salud de Valle La Estrella, Limón, Costa Rica de enero de 2013 a setiembre del
año 2014.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron 828 muestras de sangre con anticoagulante EDTA con solicitud para hemoglobina glicosilada, en pacientes con DM y
recibidas en el Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, Limón, de enero de 2013 a setiembre del año 2014.
El análisis de las muestras se realizó mediante cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC).
RESULTADOS
Como se puede observar en el cuadro 1, de los pacientes con solicitud de control glicémico mediante hemoglobina glicosilada (HbA1C) el
69% presentaron valores menores a 6,9%, con un promedio de 6,36%, mientras el 31% presentaron valores mayores a 6,9% con un
promedio de 9,7%.
Así mismo, en la figura 1 se muestra que de las muestras analizadas el 45% correspondieron a personas con tres controles en 20 meses,
el 5% corresponde a personas con dos controles en el mismo período de tiempo, 40% sólo ha recibido un control y el 10% ha recibido
más de cuatro controles.
157
Con respecto a la ubicación y accesibilidad de los servicios de salud el 60% de los pacientes son procedentes de las comunidades más
cercanas al Área de Salud, sin embargo la ubicación y accesibilidad no representan diferencia significativa en los resultados, dado que
son los pacientes con mejor acceso a los servicios médicos quienes presentan controles menos favorables, como se muestra en el
cuadro 2.
DISCUSIÓN
158
En este estudio retrospectivo realizado con los registros del Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, se encontró que
aproximadamente el 31% de las personas presentaron valores de HbA1C superiores a 6,9%, siendo incluso pacientes con solicitud de
control con hasta con 12 meses, lo cual no permite al clínico un manejo adecuado del paciente diabético, así mismo se evidencia a un
54% de pacientes con solicitudes de control de menos de tres meses lo que refleja resultados con diferencias no significativas, resultado
del poco tiempo de cambios de hábitos y estilos de vida saludable, lo cual tampoco permite al médico un resultado que refleje si ha
habido un cambio o no en el paciente y su entorno que le permitan mejorar su estado de salud.
Por otra parte existe un 25% de pacientes cuyos resultados reflejan que al extenderse por más de seis meses sus controles, se da un
aumento de hasta 3% en el porcentaje de HbA1C, lo cual refleja poca asimilación de los cambios de los estilos de vida y hábitos
saludables, siendo infructuosos los esfuerzos alcanzados, dado que los mismos no perduran en la conciencia de los pacientes.
CONCLUSIONES
La prueba de la hemoglobina glicosilada resulta una valiosa herramienta de control de los pacientes con DM del Valle la Estrella, sin
embargo existe baja asimilación de los cambios de estilos de vida de estos pacientes dado que al prolongarse por más de tres meses los
controles este análisis, se denota un importante aumento en los resultados por lo que se deja ante esta situación el reto de motivar un
cambio de actitud en los pacientes con padecimientos crónicos.
Así mismo se denota un manejo poco adecuado del paciente con DM en esta población dado la irregularidad en las solicitudes de
control, siendo que en algunos casos a un paciente se le solicita un control anticipado, menor a los tres meses y en otros pacientes el
seguimiento es mayor a los doce meses, lo que evidencia abandono de los programas de salud por parte de los pacientes, reflejando un
considerable aumento en los resultados, de los análisis de hemoglobina glicosilada, de seguimiento.
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ANEXOS
Cuadro 1. Cantidad de Pacientes según resultados de análisis de hemoglobina glicosilada realizados a pacientes del Valle la
Estrella, Limón entre los años 2013-2014
% de Pacientes
% de HbA1C
Promedio
% de HbA1C
69
Menor a 6,9
6,36
31
Mayor a 6,9
9,70
Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella, 2013-2014
Cuadro 2. Cantidad de Pacientes con análisis de hemoglobina glicosilada según EBAIS de
consulta, en Valle la Estrella, Limón
EBAIS*
% de PACIENTES
BOCUARE
27
CERERE
42
FORTUNA 1
198
FORTUNA 2
158
GAVILAN
85
PENSHURT
124
PROGRESO
46
VALLE LAS ROSAS
148
*EBAIS: EQUIPO BASICO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
159
PORCENTAJE DE PACIENTES
(%)
Figura 1. Cantidad de análisis de control de hemoglobina
glicosilada realizados a pacientes con diabetes mellitus de
Valle la Estrella, Limón entre los años 2013-2014
50
160
45%
(373)
40 %
(331)
40
30
10%
(83)
5%
(41)
20
10
0
1
2
3
4
CANTIDAD DE CONTROLES

III CONGRESO LATINOAMERICANO Y DEL CARIBE DE SALUD

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