LINDSAY PAMELA UNTURA

UNIFAE
CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES ASSOCIADAS DE ENSINO
LINDSAY PÂMELA UNTURA
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES ONCOLÓGICOS
COM QUEIXAS DE NÁUSEAS E VÔMITOS APÓS A
QUIMIOTERAPIA: INFLUÊNCIA DA
ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA (TENS)
SÃO JOÃO DA BOA VISTA
2012
Centro Universitário das Faculdades de Ensino Associadas - FAE
LINDSAY PÂMELA UNTURA
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES ONCOLÓGICOS
COM QUEIXAS DE NÁUSEAS E VÔMITOS APÓS A
QUIMIOTERAPIA: INFLUÊNCIA DA
ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA (TENS)
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do
Centro Universitário das Faculdades Associadas de
Ensino – UNIFAE, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento
Sustentável e Qualidade de Vida.
Área de Concentração: Qualidade de vida
Orientadora: Profa. Dra. Laura Ferreira de
Rezende
SÃO JOÃO DA BOA VISTA
2012
LINDSAY PÂMELA UNTURA
QUALIDADE DE VIDA DE PACIENTES ONCOLÓGICOS COM QUEIXAS
DE NÁUSEAS E VÔMITOS APÓS A QUIMIOTERAPIA: INFLUÊNCIA DA
ELETROESTIMULAÇÃO TRANSCUTÂNEA (TENS)
Projeto de Dissertação apresentado ao Centro Universitário UNIFAE para exame de defesa,
como parte para obtenção do título de Mestre em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade
de Vida.
Área de concentração: Qualidade de Vida
Dissertação defendida e aprovada em: ____/____/2012, pela Banca Examinadora:
Profa. Dra. Laura Ferreira de Rezende Franco _______________________________________
Profa. Dra. Maria Helena Cirne de Toledo ___________________________________________
Profa Dra Maria Teresa Pace do Amaral (membro externo)____________________________
Profa. Dra. Regiane Luz Carvalho (suplente) ________________________________________
SÃO JOÃO DA BOA VISTA
2012
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Marcus e Nora, e a minha irmã Larissa pela fonte inesgotável de amor e
incentivo!
Ao amor da minha vida Felippe pelo amor, carinho e incentivo desmedidos! E que me fez
descobrir um amor que vai além dos mais lindos romances publicados!
Á todos os pacientes que participaram deste estudo que passam pela árdua luta no
tratamento do câncer e que compartilharam comigo suas vidas, seus saberes, medos, dúvidas e
emoções. Dedico-lhes essa conquista com muita gratidão, admiração e respeito! Espero sempre
ser útil de alguma forma! Já dizia São Camilo de Lélis“Os enfermos são a pupila do coração de
Jesus, e o que fizermos por eles faremos ao próprio Deus” Vocês são a pupila do coração de
Jesus e sem dúvida Ele têm olhado o tempo todo por vocês!
A minha tia Neuza, pela sua valentia! Infelizmente o câncer a levou, mas seus
ensinamentos e amor continuarão sempre em mim! Dedicar-lhe esse sonho é um pouquinho do
muito que gostaria de ter feito por você!
In Memorian: Aos meus avós Luis e Luiza, e aos meus tios Aprígio e Neuza que em todos
os momentos difíceis de minha vida, têm intercedido junto a Deus pelo meu sucesso e felicidade!
Vocês permanecerão em mim!
Aos meus avós Terezinha e José que também sempre têm rezado e intercedido junto a Deus
pela realização dos meus sonhos!
Meu muito obrigada a todos, sem o amor de vocês certamente esse trabalho nunca teria
existido!
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, a quem devo tudo o que sou! É aquele que pode nos
fazer viver além dos nossos sonhos e dificuldades. És quem me capacita! Para sempre louvarei,
exaltarei e glorificarei Teu nome!!
Aos meus pais Nora e Marcus pelo amor, incentivo, pelo exemplo e oportunidades, por
muitas vezes abrirem mão dos seus próprios sonhos para dar prioridade aos meus!
À minha irmã Larissa por sempre acreditar em mim e sempre dizer palavras de carinho
nos momentos mais difíceis, não me deixando desistir!
Ao meu grande amor Felippe, pelo amor, incentivo, carinho, amizade e companheirismo
dedicados não somente a mim, mas na realização desse trabalho como um todo. Obrigada pelo
esforço e assessoria com a estatística, traduções a etapa de formatação, além das valiosas
sugestões ao longo do trabalho. E que presente ou à distância se dedicou com muito carinho e que
de várias formas me ajudou para a realização desse sonho...
À minha “mãe acadêmica” Profª Drª Laura de Ferreira Rezende Franco, minha
orientadora sempre dedicada e responsável, a qual tenho imenso carinho por ter sido como uma
mãe desde o início da minha formação acadêmica, me conduzindo desde os primeiros passos, por
ter me dado a oportunidade de desfrutar dos seus ensinamentos por todos esses anos. Obrigada
por ter acreditado e investido seu tempo em mim e em meus sonhos! Quando crescer quero ser
como você!
Às professoras Drª Maria Helena Cirne de Toledo e Drª Regiane Luz Carvalho pelas
contribuições e sugestões apresentadas no exame de qualificação...
Ao professor Dr Marcolino Fernandes Neto pela assessoria na análise estatística...
Às alunas envolvidas do último semestre de Fisioterapia- FAE, em especial a Melissa
Ciacco que me ajudaram na coleta de dados...
Ao Radium, Unimed, Unacon e Setor Municipal de Oncologia de de São José do Rio
Pardo que confiaram em meu trabalho e disponibilizaram seus pacientes para que este estudo
fosse possível...
Aos colegas do mestrado, pelo incentivo na trajetória...
À amiga Priscila Carli, uma amizade mais que valiosa que ganhei no mestrado. Obrigada
pela amizade ,companheirismo, apoio, incentivo e por sempre acreditar em mim e torcer pelo meu
sucesso e felicidade!
Aos pacientes, que colaboraram para a realização deste trabalho...
À todos aqueles que não foram citados mas que estiveram comigo neste momento...
À você que de alguma forma dispensou um pouco do seu tempo para dar atenção para
com esse trabalho.
Muito obrigada!
"A mente que se abre a uma
nova ideia jamais voltará ao
seu tamanho original"
(Albert Einstein)
Autobiografia da autora
Lindsay Pâmela Untura , natural de Poços de Caldas/MG, possui graduação em Fisioterapia
pelo Centro Universitário das Faculdades Associadas de Ensino- FAE (2010), foi aluna bolsista
pelo Programa de Apoio a Iniciação Científica – FAE (2008/2009), especialização em Fisioterapia
Oncológica pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais- PUC Minas- Poços de Caldas/
MG (2011), aprimoramento em Oncologia Pediátrica pelo Hospital do Câncer AC Camargo/SP
(2011) e apresenta aqui sua dissertação de Mestrado em Desenvolvimento Sustentável e Qualidade
de Vida (2012). Tem experiência na área de Fisioterapia Oncológica. Já atuou voluntariamente
na AVOCC (Associação do Voluntariado Contra o Câncer) e CACON (Centro de Alta
Complexidade em Oncologia). Contato pelo e-mail: [email protected]
RESUMO
Os sintomas náuseas e vômitos são aqueles de maior impacto na qualidade de vida (QV) dos pacientes com
câncer submetidos à quimioterapia. Devido a grande incidência dessas complicações diferentes abordagens
farmacológicas têm sido investigadas, com graus diversos de sucesso na tentativa de minimizá-las. No
entanto, as preocupações acerca dos efeitos colaterais associados aos tradicionais antieméticos e o custo
elevado das mais novas drogas têm aumentado o interesse no uso de técnicas não farmacológicas como a
estimulação elétrica transcutânea (TENS). O objetivo do presente trabalho foi avaliar a influência da TENS
na QV de pacientes oncológicos com queixas de náuseas e vômitos no dia e no dia seguinte após a
quimioterapia. Método: Realizou-se um estudo quantitativo exploratório experimental do tipo ensaio
clínico randomizado cego com 83 pacientes que já tinham realizado no mínimo um ciclo de quimioterapia
com o uso de drogas antineoplásicas classificadas de médio e alto grau de emetogenicidade e que tinham
relatado ter tido náusea e/ou vômito como efeito colateral nas primeiras 48 horas após a sessão anterior de
quimioterapia. Esses pacientes foram divididos em dois grupos: em um grupo, considerado intervenção, a
eletroestimulação foi realizada com a TENS por 30 minutos, com frequência de 10 Hz, com 500 μs de
largura de pulso,com intensidade variada, que foi aumentada de acordo com a tolerância do paciente, sob o
ponto P6; no outro grupo, controle, os pacientes sofreram uma simulação da eletroestimulação com
frequência zero. A eletroestimulação foi realizada durante a sessão de quimioterapia. A intensidade das
náuseas foi quantificada através de uma escala análogo visual. O paciente foi orientado a anotar o número
de episódios de vômitos e a quantidade de antieméticos administrada. A QV foi avaliada na primeira
semana após a quimioterapia através do instrumento FACT-G. Resultados: A média das náuseas no dia da
quimioterapia (1,452 + 2,872 x 3,853 + 3,616; p=0,001), dos vômitos no dia da quimioterapia e no dia
seguinte (no dia: 0,095 + 0,484 x 1,146 + 1,696; p=0,000; dia seguinte: 0,357 + 1,1 x 1,487 + 1,733;
p=0,000) e a quantidade de antieméticos tomados a domicílio nesses primeiros dois dias (no dia: 0,0809 ±
1,087 x 1,560 ±1,379; p=0,007; dia seguinte: 0,88 ± 1,233 x 1,853 ±1,350; p=0,000) foram
significativamente menor no grupo da intervenção. A percepção de qualidade de vida também foi
significativamente maior no grupo da intervenção (80,26 ± 13,855 x 69,19 ± 19,680; p=0,004). Foi
possível observar que a presença de náusea (p=0,000), a ocorrência dos vômitos (p=0,000) e a
administração de drogas antieméticas (p=0,000) afetou negativamente a qualidade de vida dos pacientes,
independente da realização ou não da eletroestimulação. Entretanto a QV foi menos afetada no grupo da
intervenção. Conclusão: As náuseas e vômitos pós-quimioterapia são efeitos colaterais que causam
impactos negativos na QV dos pacientes, entretanto o grupo da intervenção apresentou significativamente
menos queixas e melhor QV em relação ao grupo controle. A TENS mostrou-se um recurso complementar,
não farmacológico e sustentável, no controle de náuseas, vômitos e da QV dos pacientes oncológicos pósquimioterapia.
Palavras-chave: Qualidade de Vida, Quimioterapia, TENS, Náuseas, Vômitos, FACT-G.
ABSTRACT
The symptoms nausea and vomiting are the ones with the greatest impact on quality of life (QOL) of
cancer patients submitted to chemotherapy. Because of the high incidence of these complications
different pharmacological approaches have been investigated with varying degrees of success in an
attempt to minimize them. However, concerns about the side effects associated with traditional
antiemetics and the high cost of the newer drugs have increased the interest in the use of nonpharmacologic techniques such as transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). The objective
of this research was to evaluate the influence of TENS on the QOL of patients with nausea and
vomiting during chemotherapy. Method: Was propose a quantitative exploratory experimental study
in a blind randomized clinical trial with 83 patients who had already attended at least one cycle of
chemotherapy with the use of antineoplastic drugs classified as medium and high emetogenic level and
that had reported having had nausea and vomiting as a side effect in the first 48 hours after the
previous session of chemotherapy. These patients were divided into two groups: a group considered
intervention, the electrostimulation was performed with TENS for 30 minutes with a frequency of 10
Hz, with a five hundred microsecond pulse width, with intensity according to tolerance of patients
from the point P6; in the other group, control, the patients were stimulated with zero frequency.
Electrical stimulation was performed during chemotherapy session. The instrument for evaluation of
quality of life was the FACT-G questionnaire. The intensity of nausea was quantified using a visual
analog scale. The patient was instructed to record the number of vomiting episodes and the amount of
antiemetics administered. The QoL was evaluated in the first week after chemotherapy through the
FACT-G instrument. Results: The average of nausea in the day of the chemotherapy (1.452 + 2.872 x
3.853 + 3.616; p=0.001), of vomiting in the day of chemotherapy and the day after (in the day: 0.095 +
0.484 x 1.146 + 1.696; p=0.000; day after: 0.357 + 1.1 x 1.487 + 1.733; p=0.000), and the amount of
antiemetics taken in domicile in these first two days( in the day: 0.0809 ± 1.087 x 1.560 ±1.379;
p=0.007;
the day after: 0.88 ± 1.233 x 1.853 ±1.350; p=0.000) was significantly lower in the
intervention group. The perception of the quality of life was also significantly higher in the
intervention group the occurrence (80.26 ± 13.855 x 69.19 ± 19.680; p=0.004). Was observed that the
presence of nausea (p=0.000), the occurrence of vomiting (p=0.000), and the administration of
antiemetic drugs (p=0.000), negatively affected the QOL of patients, regardless of the realization or not
of the electrical stimulation. However the QOL was less affected in the intervention group.
Conclusion: Nausea and vomiting after chemotherapy have side effects that cause negative impacts in
the QOL of patients, however, the intervention group had significantly fewer complaints and better
QOL compared with the control group. TENS is a complementary resource, non-pharmacological and
sustainable in the control of nausea, vomiting and of the QOL of patients after chemotherapy.
Keywords: Quality of Life, Chemotherapy, TENS, Nausea, Vomiting, FACT-G.
Sumário
RESUMO............................................................................................................................................8
ABSTRACT.......................................................................................................................................9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................................11
ÍNDICE DE FIGURAS....................................................................................................................12
LISTA DE QUADROS.....................................................................................................................13
LISTA DE TABELA........................................................................................................................14
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................................15
2 REFERENCIAL TEÓRICO.........................................................................................................21
3 SUJEITOS E MÉTODOS..............................................................................................................41
4. RESULTADOS.............................................................................................................................49
5 DISCUSSÃO.................................................................................................................................54
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................................................60
7 REFERÊNCIAS............................................................................................................................62
8 APÊNDICES..................................................................................................................................73
9 ANEXOS.......................................................................................................................................77
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
INCA
Instituto Nacional do Câncer
SP
São Paulo
MG
Minas Gerais
FACIT
Functional Assessment of Chronic Illness Therapy
FACT-G
Functional Assessment of Cancer Therapy
FACT-B
Functional Assessment of Cancer Therapy - Breast
EORTIC QLQ-C30
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
QLQ-BR23
Quality-of-life Questionnaire Breast Cancer
QV
Qualidade de Vida
QVRS
Qualidade de Vida Relacionada à Saúde
TENS
Transcutaneous electrical nerve stimulation
WHOQOL
World Health Organization Quality of Life
MASCC
Multinational Association of Supportive Care in Cancer
QOL-CA
Quality-of-life scale-Cancer
FSH
Follicle-stimulating hormone
IMC
Índice de Massa Corpórea
Μs
Milissegundos
Hz
Hertz
μs
Microssegundos
QOL
Quality-of-life
PNAO
Política Nacional de Atenção Oncológica
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
EUA
Estados Unidos da América
CONASS
Conselho Nacional dos Secretários de Saúde
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 : Zona quimioceptora de gatilho, região do centro do vômito...........................................28
Figura 2: Arco Reflexo do vômito....................................................................................................29
Figura 3: Representação esquemática do Reflexo do vômito Representação esquemática do
Reflexo do vômito.......................................................................................................................... .30
Figura 4: Ato de vomitar...................................................................................................................31
Figura 5: Etapas de avaliação de náuseas e vômitos.........................................................................33
Figura 6: Representação esquemática dos modos mais comuns de TENS...................................... 37
Figura 7: Localização do ponto P6................................................................................................. 47
Figura 8: Local da eletroestimulação............................................................................................... 47
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Principais antieméticos....................................................................................................34
LISTA DE TABELA
Tabela 1- Distribuição dos pacientes segundo algumas variáveis de controle.................................51
Tabela 2- Distribuição dos pacientes segundo algumas variáveis de controle.................................52
Tabela 3- Intensidade das náuseas, frequência dos vômitos e quantidade de antiemético domiciliar
administrado segundo o grupo de eletroestimulação........................................................................52
Tabela 4- Qualidade de Vida dos pacientes segundo o grupo de eletroestimulação.........................53
Tabela 5- Influência da intensidade de náusea na Qualidade de Vida segundo o grupo de
eletroestimulação..............................................................................................................................53
Tabela 6- Influência da ocorrência de vômitos na Qualidade de Vida segundo o grupo de
eletroestimulação..............................................................................................................................54
Tabela 7- Influência do uso de antieméticos domiciliares na Qualidade de Vida segundo o grupo
de eletroestimulação.........................................................................................................................54
1 INTRODUÇÃO
1.1 Apresentação geral do tema e foco do trabalho
O conceito de Qualidade de Vida (QV) foi sistematizado pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) como completo bem estar físico, mental e social. Já o conceito de Qualidade de Vida
Relacionada a Saúde (QVRS), centrado na identificação dos aspectos do bem-estar físico, mental e
social prejudicados pela presença de agravos a saúde, é mais direcionado a avaliação subjetiva do
indivíduo em relação ao impacto do estado de saúde sobre sua capacidade de viver plenamente.
Além disso objetiva avaliar os custos e os benefícios das intervenções em saúde (MAKLUF et al.,
2006). Dessa maneira o diagnóstico correto, tratamento adequado e, principalmente, a satisfação
do paciente são considerados fatores integrantes da qualidade de vida (CASTRO e BORNHOLDT,
2004).
Nas últimas décadas houve um aumento no interesse da mensuração da QV a fim de
avaliar o impacto de enfermidades, disfunções e incapacidades bem como tratamentos, programas
e políticas públicas na área da saúde. As informações obtidas podem tanto influenciar decisões e
condutas, quanto serem utilizadas como indicadores de resultados quanto a efetividade de
procedimentos e programas de saúde (SEIDL e ZANNON, 2004).
O aumento da expectativa de vida traz consigo um aumento na incidência de doenças
crônicas, dentre elas o câncer. Segundo a União Internacional contra o Câncer (UICC) são
esperados, para 2020, 20 milhões de casos novos, tornando assim a doença um problema de saúde
pública para o Brasil e para o mundo.
O câncer é uma doença que
afeta a vida do indivíduo envolvendo tanto aspectos
biológicos, psicológicos quanto sociais, já que é vista como sinônimo de sofrimento e morte
(BARBOSA et al., 2004).
Dentre os aspectos biológicos, o paciente comumente vivencia o diagnóstico de uma
doença que possui uma evolução agressiva, com sintomas debilitantes e um tratamento prolongado
com inúmeros efeitos colaterais. Já no âmbito biopsicossocial, o paciente pode enfrentar inúmeras
dificuldades como mudança na sua rotina, incluindo as atividades de vida diária, maior
dependência de cuidado de terceiros, alteração da imagem corporal, além de isolamento social
entre outros (COSTA et al., 2000). Todos esse fatores podem culminar em sofrimento psicológico,
através de sintomas de depressão, ansiedade, insatisfação com a imagem corporal, pensamentos de
desesperança e incertezas quanto ao futuro, fatores esses que causam grande impacto na QV do
indivíduo (AMAR et al., 2002).
Uma forma de tratamento para o câncer é a quimioterapia. Atualmente duas em cada três
pessoas com câncer são tratadas com quimioterapia, tratamento responsável pelo aumento de
sobrevida, tendo um papel importante no controle da doença (CASEIRO, 1997). Entretanto, a
quimioterapia implica em muitos efeitos colaterais, dentre eles, as náuseas e vômitos.
Segundo Giglio (1998), 70 a 80% dos pacientes sofrem com náuseas e/ou vômitos
durante a quimioterapia, tornando assim o tratamento desconfortável e muito espantoso para
pacientes a ela submetidos. Náuseas e vômitos não são sinônimos, sendo a náusea uma sensação
desagradável associada à necessidade de vomitar, enquanto o vômito é a expulsão forçada de
conteúdo gástrico pela boca (ROSCOE e MATTERSON, 2002).
Os tradicionais antieméticos existentes para tratar esses sintomas possuem custo elevado
e efeitos colaterais indesejáveis, portanto para que se almeje a sustentabilidade social deve-se
buscar por um tratamento acessível, barato, para que toda a população doente possa ter alívio
desses sintomas que já são esperados e que interferem de forma bastante significativa na QV. O
uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) poderia ser uma alternativa com
objetivos sustentáveis para o tratamento complementar desses sintomas.
Na prática clínica a TENS é um recurso não farmacológico predominantemente utilizado
para alívio sintomático da dor, com o objetivo de influenciar e modular o processo de
neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opioides endógenos através da excitação das
fibras nervosas (NELSON et al., 2003). Dessa forma o conhecimento clínico dos fisioterapeutas e
o ensino de eletroterapia nos cursos de graduação em fisioterapia estão focados apenas nos efeitos
analgésicos. A possibilidade da sua utilização para efeitos antieméticos, seria um grande avanço,
já que é um recurso barato e sem efeitos colaterais.
Considerando as complicações impostas por esses sintomas, a proposta deste trabalho foi
avaliar a influência da TENS na qualidade de vida de pacientes com náuseas e vômitos após a
quimioterapia. O trabalho busca atender a população (saúde coletiva) com um recurso que pode
minimizar efeitos colaterais que prejudicam a continuidade de um tratamento necessário e
indispensável para o câncer, desonerando o sistema (menor uso de antiemético e menor
internação por complicações). Além disso o aparelho
TENS é de aquisição única, baixa
manutenção, baixo custo, podendo ser utilizado em até quatro pacientes em um mesmo instante,
atendendo os pilares da sustentabilidade (INDRUINAS, 2011): econômico, reduzindo custos;
ambiental, com a possível diminuição dos impactos ambientais provocados pelo descarte de
embalagens e medicamentos antieméticos vencidos; e principalmente o social, que baseado no
Relatório de Brundtland a justiça social é equivalente as necessidades humanas, considerado
objetivo primário do desenvolvimento sustentável, sendo o cuidado com a saúde fator
indispensável no que diz respeito a essas necessidades (HALAND, 1999).
1.2 Origem da ideia e justificativa da importância do trabalho
Nas últimas décadas o câncer tornou-se um evidente problema de saúde pública mundial,
uma vez que a OMS estima para o ano de 2030, cerca de 27 milhões de casos novos a serem
diagnosticados, 17 milhões de mortes e 75 milhões sobreviventes pós-tratamento (INCA, 2011).
O câncer é capaz de alterar de forma bastante significativa a vida e a qualidade de vida dos
pacientes através da manifestação de diversas alterações: motoras, somáticas, sociais, cognitivas,
de humor, dentre outras (THOMPSON, 1989).
O câncer sempre foi visto como algo vergonhoso, contagioso e sem cura, sendo uma
doença tradicionalmente relegada pela sociedade (GIMENEZ, 1997). O diagnóstico de câncer e
todo o processo da doença são vividos pelo paciente e pela sua família como um momento de
intensa angústia, sofrimento e ansiedade. Além do rótulo de uma doença dolorosa e mortal, o
paciente comumente vivencia no tratamento, geralmente longo, perdas e sintomas adversos,
acarretando prejuízos nas habilidades funcionais, vocacionais e incerteza quanto ao futuro. Muitas
fantasias e preocupações em relação à morte, mutilações e dor encontram-se presentes (SILVA et
al., 2010).
Os avanços biotecnológicos no diagnóstico e tratamento precoces da doença têm
aumentado a sobrevida dos pacientes e, consequentemente, uma maior ênfase precisa ser dada a
qualidade de vida desta população (SERVAES et al., 2002). Fleck et al. (1999) consideram que a
oncologia se viu confrontada com a necessidade de avaliar a QV dos pacientes que tinham sua
sobrevida aumentada, já que, muitas vezes, na busca de acrescentar anos à vida, esquecia-se de
acrescentar vida aos anos. Dessa maneira torna-se importante a mensuração da QV dos pacientes
para avaliar não só o impacto da doença e intervenções terapêuticas mas para o planejamento de
políticas públicas e execução de programas na área da saúde, rumo ao desenvolvimento
sustentável. Através do relatório de
Brundtland (1991) a
preocupação do desenvolvimento
sustentável não está focado apenas na preservação da natureza mas, antes, em possibilitar a
satisfação das necessidades humanas básicas, por meio do estabelecimento de uma relação
cuidadosa com a natureza. Portanto a justiça social, entendida como satisfação de necessidades, é
vista como uma preocupação que está no núcleo do conceito de desenvolvimento sustentável, que
inclui o acesso a saúde e tratamentos (LANGHELLE, 1999).
Uma forma de combate ao câncer é a quimioterapia (CASEIRO, 1997), tratamento que
busca a destruição das células cancerosas, impedindo que elas cresçam e se multipliquem. No
entanto, nesse processo, a quimioterapia pode afetar também outras células no organismo. Por
exemplo, quando certas células que crescem no revestimento do estômago são lesadas durante a
quimioterapia, estas enviam sinais ao cérebro, que dão início ao processo dos vômitos. As náuseas
e vômitos são um dos mais significativos efeitos colaterais, tornando a quimioterapia um
tratamento desconfortável e muito temido pelos pacientes (ROSCOE e MATTERSON, 2002).
As náuseas e os vômitos podem provocar transtornos emocionais agravando os sintomas
causados pelo câncer como caquexia, letargia e debilidade, principalmente pelo fato da doença
estar intimamente relacionada a uma ameaça de incapacidade ou risco à vida, difíceis de serem
compreendidas emocionalmente pelo paciente, provocando imenso impacto na QV (ROSCOE e
MATTERSON, 2002; SALES, 1997). Esses sintomas podem ser tão graves que os pacientes
podem considerar estes efeitos adversos piores do que o câncer propriamente dito. Como
consequência os pacientes podem rejeitar o tratamento adicional, potencialmente curativo. Estudos
mostram que os sintomas náuseas e vômitos são aqueles de maior impacto na QV dos pacientes
com câncer submetidos à quimioterapia (GIGLIO, 1998).
Devido a grande incidência dessas complicações pós-quimioterapia, diferentes abordagens
farmacológicas têm sido investigadas, com graus diversos de sucesso na tentativa de minimizá-las.
No entanto, as preocupações acerca dos efeitos colaterais associados aos tradicionais antieméticos
e o custo elevado das mais novas drogas têm aumentado o interesse no uso de técnicas não
farmacológicas como acupuntura, eletroacupuntura, estimulação elétrica transcutânea (TENS) e
acupressão.
Diante dessas vantagens a utilização da TENS poderia ser introduzida em hospitais pelo
fácil manuseio e pela possibilidade de redução na administração de fármacos, promovendo, assim,
o bem-estar do paciente e redução de custos. Junior et al. (2004) observaram que a substituição de
fármacos convencionais pela aplicação de TENS promoveu uma redução de R$ 3.014,44 com
gastos no atendimento a 382 pacientes no pós-operatório de hérnia inguinal.
A TENS não é utilizada rotineiramente nos serviços oncológicos como recurso
complementar no tratamento de náuseas e vômitos. Esse trabalho buscou evidências científicas
para que os profissionais da área da saúde possam implantar o uso da TENS como protocolo de
tratamento auxiliar no controle desses sintomas nos serviços de quimioterapia.
1.3 Problema de pesquisa
A cada ano, oito milhões de pessoas em todo o planeta recebem o diagnóstico de câncer.
De forma geral, uma em cada três mulheres e um em cada dois homens tem, teve ou terá câncer. O
impacto do diagnóstico da doença frequentemente leva a sentimentos de medo da morte e do
câncer ser uma doença irremediável. O enfrentamento do tratamento pode provocar muitos efeitos
colaterais, dentre eles as náuseas e vômitos são os mais temidos pelos pacientes. Muitos pacientes
afirmam que esse sintoma é pior que o câncer propriamente dito, tendo grande impacto na QV.
Dessa maneira diferentes abordagens farmacológicas têm sido investigadas, com graus diversos de
sucesso na tentativa de minimizá-las. No entanto, as preocupações acerca dos efeitos colaterais
associados aos tradicionais antieméticos e o custo elevado das mais novas drogas têm aumentado
o interesse no uso de técnicas não farmacológicas.
A TENS é um recurso eletroterápico
amplamente utilizado na prática clínica como recurso analgésico e pouco explorado como recurso
não analgésico, além de ser um recurso barato e livre de efeitos colaterais. O desafio desse estudo
foi conhecer a influência da utilização da eletroestimulação transcutânea na qualidade de vida de
pacientes com náuseas e vômitos após a quimioterapia, buscando atender às preocupações com a
sustentabilidade social, que segundo Sachs, (1993) tem por objetivo a melhoria da qualidade de
vida da população .
1.4 Objetivos do trabalho
1.4.1 Objetivo Geral:
Avaliar a influência da eletroestimulação transcutânea (TENS) na qualidade de vida de
pacientes oncológicos com queixas de náuseas e vômitos no dia e no dia seguinte após a
quimioterapia.
1.4.2 Objetivos Específicos:
 Comparar a intensidade das náuseas no dia e no dia seguinte após a quimioterapia no grupo
estimulado pela TENS e no grupo controle;
 Comparar a frequência de vômitos no dia e no dia seguinte após a quimioterapia no grupo
estimulado pela TENS e no grupo controle;
 Comparar a quantidade de antiemético domiciliar administrado pelo paciente no dia e no
dia seguinte após a sessão da quimioterapia no grupo estimulado pela TENS e no grupo
controle;
 Comparar a qualidade de vida dos pacientes na primeira semana após a sessão de
quimioterapia no grupo estimulado pela TENS e no grupo controle;
 Relacionar a intensidade das náuseas com a qualidade de vida dos pacientes no grupo
estimulado pela TENS e no grupo controle;
 Relacionar a frequência de vômitos com a qualidade de vida dos pacientes no grupo
estimulado pela TENS e no grupo controle;
 Relacionar a quantidade de antiemético domiciliar administrado pelo paciente com a
qualidade de vida dos pacientes no grupo estimulado pela TENS e no grupo controle.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Qualidade de Vida
O termo qualidade de vida surgiu há muito tempo. Aristóteles já o associava a “felicidade e
virtude”, que, quando alcançados, proporcionavam ao indivíduo uma “boa-vida” (OSTENFELD,
1994). O termo começou a ser utilizado após a Segunda Guerra Mundial nos EUA, vinculado as
mudanças de valores e objetivos sociais, e mais tarde foram incorporados as questões
socioeconômicas e ambientais. Com isso a expressão Qualidade de Vida passou a ser difundida em
várias partes do mundo, ganhando destaque, a partir da década de 1960, quando foi incluída no
programa de governo do presidente Lyndon Johnson (PIMENTEL, 2006).
Na área da saúde, o termo QV foi definido pela Organização Mundial de Saúde primeira
vez em 1947 como um “estado completo de bem estar físico, mental e social e não meramente
como a ausência de doença ou enfermidade”. Nessa definição incluem-se seis domínios principais:
saúde física, estado psicológico, níveis de independência, relacionamento social, características
ambientais e padrão espiritual (MINAYO et al., 2000). A qualidade de vida está intimamente
relacionada à importância de cada indivíduo manter-se ativo culturalmente e socialmente (THE
WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE ASSESSMENT, 1995).
Os conceitos e opiniões sobre QV são bastante variados e com o passar do tempo voltaramse para a questão da percepção do paciente sobre a doença, sobre o tratamento e seus efeitos
decorrentes, de forma objetiva e subjetiva, como um novo critério para monitorar os resultados da
assistência aos pacientes e os programas de saúde pública, complementando os métodos
tradicionais apoiados em morbidade e mortalidade, surgindo então o conceito de qualidade de vida
relacionada à saúde (QVRS). Esse novo conceito inclui os aspectos diretamente associados as
enfermidades e/ou as intervenções em saúde, referindo-se ao impacto dos sintomas, das
incapacidades e limitações tanto da doença como dos efeitos colaterais devido a terapêutica. Avalia
também aspectos da funcionalidade e da percepção do bem-estar, pontos com forte impacto na QV
do paciente (SAWADA, 2002).
No entanto um fator que pode determinar graves mudanças na qualidade de vida de um
indivíduo é a constatação de doenças, dentre elas o câncer, que tornou-se um problema de saúde
pública
por ser um fator de crescente causa de morbidade e mortalidade no mundo todo
(GERBER et al., 1989).
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (2003) ocorreram grandes avanços da
Saúde pública no início do século 21. Embora tenha ocorrido uma redução na taxa de mortalidade
infantil, houve uma rápida urbanização e um aumento na expectativa de vida da população. Como
consequência houve um exponencial crescimento das doenças crônicas, entre ela o câncer
(VILARTA et al., 2010). A previsão do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
estima 30 milhões de pessoas com mais de 60 anos para 2020, ou seja, 13% da população total,
representando um aumento de 5,57 anos na expectativa de vida que atualmente é de 72,57. Para
2050 a expectativa de vida esperada é de 81,3 anos de idade.
O prolongamento da vida é um desejo de qualquer sociedade. No entanto, só pode ser
considerada como uma verdadeira conquista na medida em que se agregue qualidade aos anos
adicionais de vida. Desta forma, o envelhecimento populacional se traduz em maior carga de
doenças na população, mais incapacidades e aumento do uso dos serviços de saúde (VILARTA et
al., 2010). Sendo assim é necessário uma maior atenção ao câncer, doença responsável por cerca
de 12% das causas de morte no mundo anualmente (OMS, 2007).
Segundo as estimativas da OMS, 27 milhões de pessoas terão câncer em 2030. O Instituto
Nacional do Câncer estima que no Brasil haja 520 mil novos casos diagnosticados no ano de 2012.
Sendo assim, a doença merece atenção na busca por melhores práticas de prevenção, controle e
cura, uma vez que a alta incidência pode abalar o desenvolvimento socioeconômico das
populações (INCA, 2011).
O impacto do câncer como problema de saúde pública é tão significativo no Brasil que o
governo federal sentiu a necessidade de estabelecer uma política pública para o setor – a Política
Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), que organiza, de forma articulada com o Ministério da
Saúde e com as secretarias de saúde dos estados e municípios, ações de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos para doentes oncológicos (CONASS,
2005). De forma geral, para cada 1.000 casos novos de câncer espera-se que entre 500 e 600
necessitem de cirurgia, 700 de quimioterapia e 600 de radioterapia, gerando altos custos
anualmente. Nos últimos 12 anos os gastos federais com a assistência oncológica no Brasil
quadruplicaram, passando de R$ 470,5 milhões (em 1999) para R$ 2,2 bilhão (em 2011)
(CONASS, 2010).
Na medida em que os tratamentos para o câncer evoluem, tornam-se necessários considerar
todos os seus efeitos, já que há a tendência de aumento da expectativa de vida das pessoas. Buscase não apenas a sobrevivência da doença, mas uma boa qualidade de vida, sendo o indivíduo capaz
de manter-se ativo no trabalho, na vida social e familiar (SILVA et al., 2010). De acordo com a
Sociedade Americana do Câncer, mais de 50% dos pacientes são curados ou tem a doença mantida
sob controle, sem recaída, cinco anos após o diagnóstico. Com adequados tratamentos é possível
que muitos pacientes tenham longos períodos de remissão. Sendo assim há um crescente interesse
nos aspectos psicossociais a medida em que mais pacientes estão vivendo por mais tempo.
Tradicionalmente o sucesso do tratamento é medido através do tempo de sobrevida. Atualmente
buscar a QV é tão importante quanto a sobrevivência para definir o sucesso da terapêutica
(VENTAFRIDA et al., 2006)
O interesse pela mensuração de QV nos pacientes oncológicos tem sido crescente por ser
um importante recurso para medir o impacto da doença na vida do indivíduo. O uso de
questionários que avaliam a QV são instrumentos capazes de mensurar o problema, auxiliando
profissionais da área da saúde a conhecerem as necessidades funcionais, psicológicas e sociais dos
seus pacientes (MORRIS et al., 1998; SAWADA, 2002). O questionário de Avaliação Funcional
da Terapêutica para Câncer Geral, Functional Assesment of Cancer Therapy General (FACT-G),
validado no Brasil por Gorestein e Andrade (1998) e Cella et al. (1993), é um instrumento
composto por 28 itens que permite a avaliação de quatro domínios, sendo eles bem estar físico,
social/familiar, emocional e funcional. Apresenta somatória final de 0 a 108, sendo quanto maior o
escore melhor a qualidade de vida. Para avaliação dos itens utiliza-se a escala de Likert com
pontuação de zero a quatro para os níveis: nem um pouco, um pouco, mais ou menos, muito e
muitíssimo.
Muitos são os estudos, como esse, que utilizaram o questionário FACT-G como
instrumento de avaliação de QV em pacientes oncológicos (BARBATO et al., 2011; MILlER et al.,
2003, TAIRA et al., 2011; WILDES et al., 2011; WILAILAKI et al., 2011). Barbato et al. (2011)
avaliaram a QV de 60 pacientes com diagnóstico de melanoma cutâneo por meio do questionário
FACT-G e foi possível observar que pacientes com metástase apresentaram piora da qualidade de
vida nos domínios bem-estar funcional. Pacientes com história familiar de melanoma apresentaram
melhor qualidade de vida e, aqueles casados, tiveram mais conforto e apoio emocional para lidar
com a doença.
Miller et al. (2003) avaliaram 85 mulheres após seis meses de tratamento de câncer
ginecológico incluindo câncer cervical, colo de útero e ovário, que foram comparadas a 42
mulheres saudáveis através do questionário FACT-G. Pacientes com câncer de ovário, tratamento
radioterápico, terapias múltiplas associadas e falta de ajuda ou apoio em casa foram os que
apresentaram menores escores no total.
Taira et al.
(2011) realizaram um estudo multicêntrico longitudinal para avaliar as
condições físicas, ansiedade, depressão e qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de 196
mulheres pós cirurgia para câncer de mama que foram avaliadas seis meses, um e dois anos após a
cirurgia. Os instrumentos utilizados para avaliação da QVRS foram o FACT-G, o Functional
Assesment of Cancer Therapy- Breast, (FACT- B) e o Hospital anxiety and depression scale
(HADS). Embora ao longo do tempo mais de 50% das mulheres tenham apresentado fraqueza no
braço, linfedema e fadiga, os escores bem-estar físicos, funcionais e emocionais tiveram melhores
pontuações a partir de um ano de cirurgia. Já o escore bem-estar social apresentou melhor
pontuação no início e diminuiu com o tempo. A depressão e ansiedade melhoraram
significativamente com o tempo.
Wildes et al. (2011) desenvolveram um estudo com o objetivo de avaliar a relação da
satisfação do tratamento médico com a QV em 117 mulheres sobreviventes de câncer de mama.
O nível de satisfação foi medido através de Hall Satisfaction Index e a QV através de FACT-G. As
pacientes apresentaram alto nível de satisfação com o tratamento médico e com a QV. As análises
demonstraram que o índice de satisfação total foi um preditor para o bem-estar funcional do
FACT-G. Outro fator observado no estudo foi a situação de emprego como preditor do bem-estar
funcional, aquelas que apresentavam-se empregadas ou aposentadas demonstraram melhores
pontuações que aquelas desempregadas.
Wilailak et al. (2011) compararam a qualidade de vida de mulheres após tratamento para
câncer ginecológico, consideradas sem a doença, com mulheres saudáveis através do questionário
FACT-G. O objetivo secundário do estudo foi correlacionar os dados demográficos, doença,
tratamento e QV. Todos os escores do FACT-G foram mais altos no grupo de pacientes
consideradas sem a doença, quando comparados as mulheres saudáveis. Os fatores associados aos
altos escores no grupo de pacientes foram: o apoio do marido, bom nível de escolaridade e não ter
problemas financeiros. Esse estudo foi composto por 897 participantes.
2.2 Quimioterapia
O tratamento para o câncer inclui ressecções cirúrgicas, radioterapia, quimioterapia,
hormonioterapia e/ou imunoterapia sendo necessário, em muitos casos, combinar essas
modalidades. Duas em cada três pessoas com câncer são tratadas com quimioterapia, tratamento
responsável pelo aumento de sobrevida e com papel importante no controle da doença (CASEIRO,
1997). A quimioterapia destrói as células cancerosas, impedindo que elas cresçam e se
multipliquem, no entanto, esse processo também afeta tecidos saudáveis, desencadeando uma série
de efeitos deletérios em função da citotoxicidade. As náuseas e vômitos são um desses efeitos
significativos que afetam a qualidade de vida, tornando a quimioterapia um tratamento
desconfortável e muito assustador para os pacientes (ROSCOE e MATTERSON, 2002).
Frequentemente a presença de náuseas e vômitos são apontados como fator contribuinte
para o abandono do tratamento (GIGLIO, 1998). Esses sintomas podem ser tão graves que os
pacientes podem considerar estes efeitos adversos piores do que o câncer propriamente dito. Como
consequência, os pacientes podem rejeitar o tratamento adicional, potencialmente curativo.
Estudos mostraram que os sintomas náuseas e vômitos são aqueles de maior impacto na QV dos
pacientes com câncer submetidos à quimioterapia (GIGLIO, 1998).
Roque e Forones (2006) realizaram um estudo para avaliar as toxicidades e possíveis
alterações na qualidade de vida de pacientes em quimioterapia adjuvante ou paliativa no
tratamento de câncer colorretal, acompanhando 45 pacientes durante seis ciclos quimioterápicos. A
QV foi mensurada a partir do questionário World Health Organization Quality of Life
(WHOQOL), composto
por quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio
ambiente, no início, no 3° e no 6° ciclo de tratamento. As toxicidades mais comumente
encontradas foram náuseas (42%), diarréia (38%) e neutropenia (15,7%). A QV demonstrou-se
reduzida após o início da quimioterapia em relação à atividade física e psicológica. Em relação aos
escores, observou-se queda nos domínios físico e social.
Silva et al. (2010) avaliaram o impacto do tratamento quimioterápico na qualidade de vida
de mulheres com câncer de mama através dos dados obtidos com os questionários EORTIC QLQC30 e QLQ-BR23, em um total de 21 pacientes em vários estágios da doença neoplásica da
mama, em diferentes ciclos de drogas quimioterápicas. Os maiores impactos observados foram na
função sexual, funcionamento emocional, dificuldades financeiras, além do surgimento de dor,
fadiga, náuseas e vômitos.
Figueredo (2008) avaliou o impacto das náuseas e vômitos associadas ao tratamento de
quimioterapia e radioterapia na qualidade de vida em 79 pacientes com câncer colo-retal. Os
instrumentos utilizados foram Quality-of-life scale-Cancer (QOL-CA) e um questionário para
avaliação de emese Multionational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC). Os
pacientes foram divididos em dois grupos, um composto por 41 indivíduos que fizeram o
tratamento cirúrgico e quimioterápico, e o outro grupo composto por 38 indivíduos que fizeram
cirurgia e radioterapia. Setenta e cinco dos pacientes (94,9%) referiram náuseas e 60 (72%)
tiveram vômitos.
2.3 Náuseas e vômitos
Os sintomas náuseas e vômitos não são sinônimos, sendo a náusea uma sensação
desagradável associada à necessidade de vomitar, enquanto que o vômito é a expulsão forçada de
conteúdo gástrico pela boca (WATCHA e WHITE, 1992). Náusea é definida como uma sensação
desagradável subjetiva, que se refere na faringe e no abdome superior, associada com o desejo de
vomitar, podendo ser breve ou prolongada. Ocorre geralmente em ondas, na maioria das vezes
precedendo o episódio de vômito, embora possa ocorrer de forma isolada (WATCHA e WHITE,
1992). Já o vômito é definido como uma expulsão forçada do conteúdo gástrico pela boca através
de uma forte e sustentada contração da musculatura abdominal e diafragmática e relaxamento da
cárdia gástrica, podendo na maioria das vezes ser precedido por vômito seco. O vômito seco é
definido por contrações rítmicas e espasmódicas dos músculos respiratórios incluindo o diafragma,
músculos da parede torácica e abdominal, sem a expulsão do conteúdo gástrico pela boca
(WYNGAARDEN e SMITH, 1986).
Existem fatores que predispõem e desencadeiam a náusea e o vômito, sendo eles
(WYNGAARDEN e SMITH, 1986):
A) Idade: Ocorre pouco em crianças, e entre 25 a 40% dos adultos. Acima de 70 anos
observa-se uma redução da taxa de incidência.
B) Sexo: As mulheres apresentam essa complicação de duas a quatro vezes mais que os
homens, sendo os fatores hormonais os responsáveis.
C) Obesidade: O aumento do índice de massa corpórea (IMC) está relacionado com
aumento da incidência de náusea e vômito.
Além disso, existem outros fatores que se relacionam com náusea e vômito como jejum
prolongado, ansiedade, doenças associadas a gastroparesia, irritação e distensão do estômago
(BOSCH, 2005).
As drogas, em especial as quimioterápicas, devido ao seu elevado nível de toxicidade, são
uma das causas principais da ocorrência de náuseas e vômitos, uma vez que muitas atuam na zona
de gatilho do 4° ventrículo, induzindo os sintomas (FEDMAN, 1989). As náuseas e os vômitos,
assim como os outros reflexos orgânicos, apresentam um componente aferente, uma central de
integração e um componente eferente. A integração é realizada no centro do vômito, uma estrutura
funcional localizada na formação reticular lateral da medula (FEDMAN, 1989; WATCHA e
WHITE, 1992; GUYTON e HALL, 2003). Essa estrutura recebe os estímulos dos vários sítios
localizados em todo o trato gastrointestinal através de aferentes vagal e simpático, centros
cerebrais superiores e da zona quimioceptora de gatilho, localizada no assoalho do quarto
ventrículo (GUYTON e HALL, 2003), mostrado na figura abaixo.
FIGURA 1: Zona quimioceptora de gatilho, região do centro do vômito
Fonte: NAYLOR e INALL,1994
Essas vias envolvidas no vômito podem ser acionadas por numerosos estímulos que se
integram e ativam o centro do vômito, mostrados na figura abaixo:
FIGURA 2. Arco Reflexo do Vômito
Fonte: ORKIN,1996
Após a estimulação por algum desses fatores, como drogas, radiação e distúrbios
metabólicos, são então produzidas reações motoras automáticas para causar o ato do vômito. Esses
impulsos são transmitidos do centro do vômito por meio de vias eferentes através do quinto,
sétimo, nono, décimo e décimo segundo nervos cranianos para a porção superior do trato digestivo
e pelos nervos espinhais para o diafragma e os músculos abdominais (WATCHA e WHITE,1992;
FEDMAN, 1989;GUYTON e HALL, 2003) como pode ser observado na figura 3.
FIGURA 3 - Representação esquemática do Reflexo do vômito
Fonte: ORKIN,1996
Essa atividade eferente é responsável por muitas das alterações autônomas que
acompanham a náusea. O período anterior ao ato de vomitar, que compreende a náusea, é
caracterizado por salivação, palidez, dilatação pupilar, variações hemodinâmicas, ventilação
profunda, rápida e irregular. Após a chegada dos impulsos eferentes na periferia, ocorre uma série
de eventos estereotipados que envolvem (FEDMAN, 1989):
- abaixamento do diafragma e contração da musculatura abdominal após inspiração profunda, com
o consequente aumento da pressão intragástrica;
- contração do piloro, prevenindo o esvaziamento gástrico para o duodeno;
- relaxamento do fundo gástrico, cardia e esfíncter esofágico inferior, forçando o conteúdo em
direção ao esôfago;
- laringe e o osso hióide movem-se para cima e para frente, acelerando o movimento do conteúdo
gástrico, para cima;
- o palato mole move-se para cima para prevenir a entrada do vômito no nasofaringe;
- a glote se fecha, prevenindo a aspiração para a traqueia;
- após o fechamento da glote a pressão intratorácica aumenta, exercendo pressão no esôfago;
- o esôfago contrai-se e impulsiona o conteúdo em direção à boca.
Dessa forma, ocorre o ato de vomitar, como apresentado na figura 4 (FEDMAN, 1989).
FIGURA 4: Ato de vomitar
Fonte: FEDMAN (1989)
As náuseas e vômitos causam grande impacto na vida do paciente, sendo classificadas de
acordo com o grau de complicações, em graus de 1 a 5, conforme os critérios estabelecidos pela
Common Terminology Criteria for Adverse Events (2009).
*Grau 1: Presença de náusea gerando perda do apetite sem alteração do paladar; entre um e dois
episódios de vômitos separados por cinco minutos, em 24 horas.
*Grau 2 : Presença de náusea gerando redução na ingesta oral sem perda de peso significativa,
desnutrição ou desidratação; entre três e cinco episódios de vômitos separados por cinco minutos,
em 24 horas.
*Grau 3: Presença de náusea gerando ingesta calórica e hídrica inadequada em consequência ao
desconforto causado pelas náuseas; seis episódios de vômitos separados por cinco minutos, em 24
horas.
*Grau 4: Náuseas e vômitos com consequências que ameaçam a vida.
*Grau 5: Náusea e vômitos levando à morte.
Sendo assim, a náusea e o vômito relacionados a quimioterapia são comumente
classificados como (GIGLÍO, 1998; ALMEIDA et al., 2004):
a) Agudos: Ocorrem nas primeiras 24 horas após a administração da quimioterapia, sendo as
primeiras quatro horas com picos mais expressivos.
b) Subagudo: 9 as 18 horas após o tratamento
c) Tardios: Iniciam após 24 horas podendo se prolongar por alguns dias.
d)Antecipatórios: Ocorrem antes da infusão da droga.
Poucos são os instrumentos que avaliam náuseas e vômitos, mais raros ainda são os
validados para o português. Um instrumento amplamente utilizado, e validado em português, é o
Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC), entretanto, no estudo piloto
realizado para esta pesquisa, os pacientes apresentaram grande dificuldade em seu preenchimento.
Bruera et al. (1991) e Monteiro
(2009) destacam algumas limitações nos instrumentos que
avaliam náuseas e vômitos, como dificuldade no preenchimento para pacientes terminais, com
problemas cognitivos ou físicos, dificuldades quanto a terminologias e falta de alguns sintomas. O
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo propôs, em 2008, quatro etapas para
avaliação desses sintomas (CHIBA, 2008), como demonstra a figura abaixo:
Náuseas e Vômitos
Sim
Etapa 1
Intensidade (usar escala numérica ou visual analógica)
Início, duração e frequência de episódios, de hábito intestinal, náusea
/ vômitos, além da qualidade e quantidade de vômitos.
Fatores de melhora e piora
História do paciente e sua prescrição atual,
Etapa 2
para determinar possíveis causas de náusea
Excluir obstrução intestinal,
Etapa 3
comprometimento de sistema nervoso central
e/ ou de outros mecanismos
Avaliação laboratorial de eletrólitos, função
Etapa 4
renal e hepática. Se necessário, usar outros
parâmetros pertinentes
FIGURA 5: Etapas de Avaliação de Náuseas e Vômitos
Fonte: CHIBA (2008)
2.4 Tratamento para náusea e vômito
Para os sintomas náuseas e vômitos após a quimioterapia, existem alguns métodos como
tentativa de controle e prevenção, entre eles o tratamento farmacológico e o não farmacológico.
2.4.1 Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico para náuseas e vômitos consiste no uso de medicamentos
antieméticos com o objetivo de controle e prevenção desses sintomas. As drogas antieméticas são
fármacos eficazes contra o vômito, sendo que a maioria tem como mecanismo de ação a depressão
do centro do vômito (DELUCIA et al., 2007). Existem diferentes agentes antieméticos, utilizados
em diferentes condições, principalmente como coadjuvante a quimioterapia (RANG et al., 1999).
Os principais fármacos antieméticos são os antagonistas do receptor dopaminérgico, antagonistas
dos receptores serotoninérgicos, anti-histamínicos, canabióides, esteróides e glicocorticóides
(DELUCIA et al., 2007). O quadro abaixo mostra alguns antieméticos (DELUCIA et al., 2007).
Classe
Antagonistas
Medicamento
Clorpramazina
dopaminérgicos D2
Flufenazina
Metoclopramida
Bromoprida
Domperidona
Antagonistas de receptores Ondasentron
serotoninérgicos
Granisetron
Anti-histamínicos
Dolasetron
Prometazina
Outros
Meclosina
Dronabiol
Haloperidol
Quadro 1. Principais antieméticos
Fonte: DELUCIA et al., 2007
Entretanto tais drogas apresentam muitos efeitos colaterais, às vezes intensos, como
sedação, tontura, sonolência, zumbidos, alteração de humor, hipotensão postural e ressecamento da
boca (DELUCIA et al., 2007; RANG et al., 1999). Além disso há indícios de sintomas
extrapiramidais associados ao uso de doses apropriadas de alguns medicamentos antieméticos
comumente utilizados em pacientes oncológicos, como a metoclopramida e bromoprida, bastante
associados com a deterioração da QV (HOULTRAN e SCANLAN, 2004). Entre os efeitos
neurológicos indesejados estão a hipertonia, reações distônicas agudas além de poder provocar
efeitos colaterais em outros sistemas e órgãos como: cardiovascular, causando bloqueio cardíaco e
taquicardia, respiratório, podendo levar ao broncoespasmo, hematológico levando a neutropenia
(TONINI et al., 2004).
2.4.2 Tratamento não farmacológico
Devido a grande incidência das náuseas e vômitos pós-quimioterapia, diferentes
abordagens farmacológicas têm sido investigadas com graus diversos de sucesso na tentativa de
minimizá-las. No entanto, as preocupações acerca dos efeitos colaterais associados aos tradicionais
antieméticos e o custo elevado das mais novas drogas têm aumentado o interesse no uso de
técnicas não farmacológicas como acupuntura, eletroacupuntura (método terapêutico que utiliza
aparelhos elétricos conectados às agulhas, transmitindo estímulos aos pontos de acupuntura),
estimulação elétrica transcutânea e acupressão (utilização de pequenas punções na pele,
substituindo a agulha por pressão com os dedos, mas seguindo os mesmos princípios da
acupuntura tradicional).
A acupunctura é um conjunto de procedimentos e técnicas que induzem estimulação de
pontos específicos da pele com a finalidade de liberar substâncias, principalmente
neurotransmissores, com a finalidade de promover efeitos analgésico, anti-inflamatório, relaxante
muscular, ansiolítico, antiemético, entre outros (AYALA e PRIETO, 2003). As origens da
acupuntura como método terapêutico se encontram na história da medicina tradicional chinesa,
sendo uma
técnica simples e indolor, livre de efeitos adversos e de
grande embasamento
científico na eficácia de tratamentos adversos (CARNNEIRO, 2002).
Existem no corpo humano linhas imaginárias denominadas meridianos, nos quais são
unidos os pontos de acupuntura. São descritos pelos chineses 1000 pontos de acupunctura dos
quais 361 foram reunidos em 14 grupos, cada um desses é um meridiano. Esses pontos de
acupuntura, localizam-se no trajeto dos meridianos, geralmente próximos às estruturas onde
existem muitas terminações nervosas, vasos, feixes musculares, tendões,ligamentos e articulações,
que antigamente
designavam por pontos enérgicos (AYALA e PRIETO, 2003).
Os pontos de acupunctura estão distribuídos pelo corpo e podem ser estimulados por
diferentes técnicas: punção com agulha; moxa ( aquecimento com calor produzido pela queima da
erva Artemisia vulgaris ou sinensis ); pressão manual; estímulos eléctricos; ventosas e laser
(AYALA e PRIETO, 2003).
O ponto de acupuntura cuja estimulação induz o controle de náusea e vômitos é conhecido
como P6, pericárdio 6 ou PC6 (Neiguan- passagem interna), e é considerado um dos maiores
pontos do sistema de meridianos. O P6 localiza-se no nervo mediano, entre os tendões dos
músculos palmar longo e flexor radial do carpo no antebraço, a um sexto da distância entre o
retináculo dos flexores e a fossa cubital (SAAD e MEDEIROS, 2008).
Revisando a literatura, vários são os artigos que avaliaram a eficácia das técnicas não
farmacológicas na prevenção de náuseas e vômitos, apresentando um resultado significativo na
redução desses sintomas.
2.4.2.1 Estimulação Nervosa Elétrica Transcutânea (TENS)
A TENS é qualquer dispositivo de estimulação que emita correntes elétricas através da
superfície intacta da pele por meio de pequenas placas condutoras, de borracha especial de silicone
impregnada com carbono que são fixadas à pele com adesivo próprio, ou fita adesiva (KITCHEN,
2003). É um equipamento produzido nacionalmente por várias empresas, com preço variando entre
R$ 394,00 à R$ 785,00 a unidade, dependendo da marca e do modelo do aparelho (SHOPFISIO,
2011).
A utilização de correntes elétricas terapêuticas constitui um dos vários recursos utilizados
na fisioterapia. Uma vez moduladas com parâmetros apropriados, estas correntes podem atuar em
diferentes condições, tais como, promover analgesia, contrações musculares, melhoria do fluxo
circulatório local, drenagem de líquidos, tonificação e relaxamento muscular, bem como incentivar
a regeneração e a cicatrização de diversos tecidos corporais e efeitos antieméticos (STARKEY,
2001; KITCHEN, 2003).
O aparelho de eletroestimulação nervosa transcutânea é um gerador de pulsos balanceados
que envia impulsos elétricos através da pele. É um aparelho de corrente pulsada, bifásica,
assimétrica, equilibrada, pulso retangular, despolarizada, com frequência variando entre um e 250
hertz (Hz) e com tempo de duração do pulso entre 50 e 500 microssegundos (μs). Possui dois
canais independentes, com quatro eletrodos desenvolvidos para evitar a formação de pontos
quentes e, consequentemente, lesões na pele. A corrente elétrica gerada pelo aparelho é transmitida
através de fios elétricos até o eletrodo aplicado sobre a pele conduzidas através de um gel, um
elemento de condução intersticial. Assim, existem várias modalidades de TENS e os principais
tipos descritos na literatura são TENS convencional, TENS acupuntura ou baixa frequência e
TENS breve-intensa (WALSH et al., 1989; WOOLF, 1979).
Atualmente, a TENS convencional é o método mais comumente usado para emitir correntes
na prática clínica. TENS convencional é uma corrente com frequência entre 50 e 100Hz, e tempo
de duração de pulso entre 20 e 80 μs; TENS acupuntura é uma corrente com frequência entre 1 e
4 Hz, e tempo de duração de pulso entre 150 e 230 μs; e TENS breve e intenso é uma corrente com
frequência entre 50 e 100Hz, e tempo de duração de pulso entre 150 e 250 μs (KITCHEN, 2003),
como demonstrados abaixo:
FIGURA 6 - Representação esquemática dos modos mais comuns de TENS
A: TENS Convencional: baixa amplitude / alta frequência
B:TENS Acupuntura:alta intensidade/ baixa frequência
C: TENS Breve e intensa.
Fonte: NELSON et al., 2003
Há também a TENS de baixa frequência, com frequência até 10Hz e tempo de duração de
pulso entre 50 e 500 μs (HERKEN et al., 2003).
Desde o Egito Antigo, a estimulação elétrica vem sendo utilizada para tratar a dor e há
décadas, na forma de TENS, tem sido demonstrada na literatura como uma alternativa no controle
da dor relacionada ao câncer, sendo uma terapia não farmacológica, não invasiva, com custo
acessível, de fácil manuseio e com poucas contra-indicações (PENA et al., 2008).
Existem diversos relatos na literatura quanto ao uso da TENS no controle de dor
oncológica em diversos estágios da doença. Até o momento atual, não encontrou-se na literatura
nenhum trabalho ou teoria que sustentasse a hipótese da TENS interferir no processo de
metástases, provavelmente por ser um recurso de característica atérmica (WATSON,2000;
ROBERTSON et al., 2009; KAYE, 2008; TRIBOLI, 2003), sendo, portanto, um recurso seguro
para uso em pacientes oncológicos.
É inegável que a TENS é um recurso com grande poder analgésico. Baseado na Teoria das
Comportas, é um recurso não farmacológico utilizado com a finalidade de influenciar e modular o
processo de neurocondução da dor e atuar sobre a liberação de opioides endógenos. Na prática
clinica a TENS é predominantemente utilizada para alívio sintomático da dor, com o objetivo de
excitar as fibras nervosas (NELSON et al., 2003). Porém, embora menos conhecidas, novas
vertentes para sua utilização têm surgido como, por exemplo, a possibilidade de reduzir índices de
necrose tecidual em retalhos cutâneos (LIEBANO et al., 2006), de restaurar o fluxo sanguíneo
através da vasodilatação em tecidos isquêmicos, de cicatrizar feridas e de promover efeito
antiemético (STARKEY, 2001). Embora apresente conceito clássico de aplicação sobre lesões
traumato-ortopédicas, atualmente pode-se observar a possibilidade de auxiliar no tratamento de
amputações (DJUROVIC et al., 2007), transtornos oncológicos (PENA et al., 2008; SAMPAIO et
al., 2005) e até mesmo transtornos fônicos (BERNI, 2007; GUIRRO et al., 2008).
Shenkman et al. (1999), em estudo envolvendo 111 crianças submetidas à tonsilectomia
mostraram que a estimulação do nervo mediano no ponto P6, sem manipulação ou estimulação
elétrica, não apresentam resultados satisfatórios no controle da náusea e vômitos do pósoperatório, enquanto um estudo mais recente envolvendo o mesmo tipo de cirurgia pediátrica,
mostrou que a injeção de solução salina no ponto P6 resulta em controle tão efetivo quanto o
obtido por medicação antiemética (SHEN et al., 2000). O Projeto Diretrizes, que define a atuação
da acupuntura, discorre sobre o uso da técnica na prevenção de náuseas e vômitos decorrentes do
tratamento quimioterápico, cirúrgico ou gravídico, ficando demonstrada a eficácia da acupuntura,
da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e da acupressão sobre o ponto P6
(CARNNEIRO, 2002).
Shen et al. (2000) avaliaram o efeito da eletroacupuntura e da acupuntura sobre o ponto P6,
e das drogas antieméticas no controle de náuseas e vômitos em 104 mulheres com câncer de
mama em tratamento quimioterápico, sendo que 37 no grupo da eletroestimulação, 33 no grupo da
acupuntura e 34 com farmacoterapia. Todos os grupos receberam medicação antiemética. A
aplicação foi realizada por 30 minutos, 2 horas antes da infusão da quimioterapia, prolongando-se
por cinco dias. No grupo da eletroacupuntura e da acupuntura, uma agulha foi aplicada no P6 e a
segunda inserida perpendicularmente sobre o ponto ST 36 (sobre o músculo tibial anterior, nervo
tibial anterior, que pode ser localizado a um dedo da borda lateral da tuberosidade da tíbia). No
grupo da eletroacupuntura ambas as agulhas foram conectadas por um clip a eletrodos em uma
frequência de 2 a 10Hz, com largura de pulso entre 0,5 e 0,7 milissegundos (ms), com uma
corrente direta com polaridade quadrada alternada por 20 minutos. Esse estudo demonstrou que o
efeito antiemético proporcionado pela eletroacupuntura diária, por cinco dias incluindo o dia de
infusão da quimioterapia, foi superior aos grupos da farmacoterapia e apenas da acupuntura
isolada no controle de náuseas e vômitos.
Aptel e Kinjo (2009) realizaram um estudo com mais de 3000 pacientes demonstrando que
as medicações atuais para náuseas e vômitos no pós operatório tem eficácia limitada, e podem
estar associados a efeitos colaterais. Sugerem que as técnicas não farmacológicas, embora essas
técnicas não sejam bem entendidas, como acupuntura, eletroacupuntura e acupressão tem sido
apresentado resultados satisfatórios e animadores como alternativa ao uso de drogas antieméticas
no tratamento para náusea e vômito pós operatório.
Choo et al. (2006) realizaram um estudo em pacientes com câncer com vômitos refratário,
após o primeiro ciclo de quimioterapia com doxorrubicina. A eletroacupuntura foi aplicada durante
o segundo ciclo de quimioterapia. Cada paciente foi avaliada pelo número de episódios de vômito
e pela intensidade de náuseas nas primeiras 24h após a quimioterapia e eletroacupuntura. 93,3%
tiveram redução significativa na intensidade das náuseas e nos episódios de vômitos.
O uso da TENS no controle de náusea e vômito já tem sido demonstrado. Molassiotis et al.
(2002) ressaltaram que as náuseas e vômitos são problemas clínicos significantes após a
administração da quimioterapia, afetando até 60% dos pacientes apesar do uso de drogas
antieméticas. A eletroestimulação sobre o ponto P6 combinado ou não ao uso de drogas
antieméticas revelaram-se mais eficazes na diminuição das náuseas e vômitos do que o uso isolado
das drogas antieméticas.
Dundee et al. (1991) realizaram um estudo com 100 pacientes sob tratamento
quimioterápico, com a combinação de diferentes drogas, com o objetivo de comparar os resultados
entre técnicas invasiva e não invasiva para controle de náusea e vômitos, sendo, respectivamente,
a acupuntura e a TENS, ambas concomitantes às drogas antieméticas e sobre o ponto P6. Foram
randomizados três grupos aleatórios: um utilizando a acupuntura, outro TENS com eletrodos
pequenos de superfície e o terceiro utilizando a TENS com eletrodos grandes de superfície. Setenta
e cinco por cento dos pacientes que fizeram a eletroestimulação apresentaram melhora. Foi
utilizada baixa frequência - 10 a 15 Hz por 5 minutos, tendo sido orientada a realização da
acupressão a cada duas horas. Esse estudo também demonstrou que os diferentes tamanhos dos
eletrodos pretos de carbono e borracha para a eletroestimulação não influenciaram o resultado.
Além disso pode-se observar que o efeito da acupuntura no controle de náusea e vômito se limita
em torno de 6 a 8 horas, sugerindo que o uso da TENS possa prolongar esse efeito.
Fassoulaki et al. (1993) avaliaram o efeito da TENS no controle de vômitos induzidos por
anestesia, em
106 pacientes submetidas a histerectomia via abdominal. As pacientes foram
randomizadas em dois grupos, um com 51 pacientes e o outro 55 pacientes. O primeiro grupo foi
tratado com a TENS através de eletrodos de silicone borracha, 35 a 40 minutos antes da indução da
anestesia, estimulação interrompida 6 horas antes da extubação da traqueia. Um dos eletrodos foi
colocado sobre o ponto P6 e o outro em um ponto neutro, na superfície dorsal do braço. A
frequência utilizada foi 10Hz. O segundo grupo seguiu os mesmos parâmetros, porém com
aparelho desligado, não conduzindo nenhuma corrente de eletroestimulação ao paciente. Em
ambos os grupos as pacientes foram admitidos para recuperação no quarto, e tanto náuseas quanto
vômitos foram avaliados a cada 2 horas, durante oito horas de pós operatório. Para cada 2 horas
vômito ou náusea foi registrado como "sim" ou “não”, mas não quantificada. Seis horas após a
cirurgia os eletrodos foram removidos. Em todos os momentos da pesquisa a incidência de
vômitos foi significativamente menor no grupo com a TENS com estimulação ativa, comparado ao
grupo controle, com estimulação de forma inativa. O efeito antiemético da TENS no grupo com
estimulação ativa desapareceu logo que a estimulação foi interrompida. Também foi observado
que os efeitos da TENS foram melhores nos períodos de 6 horas pós cirúrgico, levando a hipótese
que ao longo da eliminação da anestesia o efeito da TENS seja eminente.
Gan et al. (1996), em um estudo envolvendo 77 pacientes pré operatório de mama,
avaliaram o efeito da eletroestimulação sobre o ponto P6 comparado ao uso de droga antiemética
no controle de náuseas e vômitos induzidos por anestesia. O objetivo secundário foi observar os
resultados da eletroestimulação sobre o ponto P6 para analgesia no pós-operatório. Foram
randomizadas pacientes em três grupos, um com a eletroestimulação sobre o ponto P6 com
frequência de 2 a 100Hz , o outro com aplicação de 4 mg de antiemético ondasentron e o terceiro
grupo placebo com a eletroestimulação na modalidade off – desligado. As pacientes foram
avaliadas no momento da estimulação e após 30, 60, 90 e 120 min. Os episódios de náuseas e
vômitos foram classificados através de uma escala visual, sendo 0 ausência de náusea, vômito
e/ou dor e 10 para a presença de algum desses sintomas. Neste estudo a eletroestimulação sobre o
ponto P6 foi tão eficaz como o ondansetron na prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios,
diferentemente do grupo placebo que necessitou da emergência de drogas antieméticas devido a
maior incidência desses sintomas. Além disso esse estudo demonstrou que a eletroestimulação
sobre o ponto P6 também reduziu a dor, tendo também um efeito analgésico. Os autores sugerem
a realização de mais estudos para avaliar o efeito analgésico a partir da estimulação sobre o ponto
P6.
Iketani et al. (2010), em um relato de caso, utilizaram a TENS com frequência de 10 Hz e
largura de pulso de 500 μs, e a intensidade foi aumentada de acordo com a tolerância da paciente,
durante 30 minutos,sobre o ponto P6. A aplicação foi realizada num único ciclo quimioterápico e
a paciente fazia uso de medicamento antiemético associado à quimioterapia. O objetivo do estudo
foi relatar os efeitos de TENS no ponto de acupuntura P6 como terapia auxiliar na redução de
náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia e o seu impacto na qualidade de vida das
pacientes. Após o uso da TENS a paciente relatou náuseas apenas 24 h após o primeiro dia do
ciclo, cuja intensidade medida em uma escala de 0 a 10 foi 4, e no terceiro e quarto dia do ciclo,
com intensidade 6 em ambos. Não houve relato de vômitos nesse estudo. Houve melhora na
qualidade de vida, principalmente nas escalas de sintomas como fadiga, náuseas e vômitos, apetite,
constipação e diarréia.
Os parâmetros da TENS utilizados para controle de náuseas e vômitos não são bem
definidos na literatura. Não há uma padronização desses parâmetros para o controle desses
sintomas, portanto há possibilidades de ser diferente e consequentemente ter sucesso ou não.
Nenhum serviço de oncologia do país utiliza rotineiramente a TENS como recurso
complementar no tratamento de náuseas e vômitos. Em alguns serviços há protocolos de estudo
como esse, como o de Tonezzer (2009), realizado no Hospital Pérola Buyton .
A TENS é uma técnica com muitas vantagens por ser barata, prática, não invasiva, com
poucas restrições, nenhum efeito colateral e que não interfere nos efeitos dos medicamentos
administrados (MELO et al., 2006). O fato da TENS ser um recurso não invasivo é vantajoso se
comparado ao uso de outras técnicas não farmacológicas porém invasivas como acupuntura e
eletroacupuntura. Sabe-se que pacientes com câncer costumam ter o risco de infecções mais
elevado do que a população em geral, principalmente pela redução da quantidade de leucócitos
decorrentes da própria quimioterapia (HOSPITAL DO CÂNCER AC CAMARGO, 2011).
Recomenda-se evitar perfurações e cortes com o intuito de prevenir tal complicação (GUIA
PRÁTICO PARA PACIENTES ONCOLÓGICOS CENTRO DE COMBATE AO CÂNCER,
2010). Portanto o uso da TENS através de eletrodos de superfície mostra-se um recurso seguro e
que poderia promover uma melhor qualidade de vida ao paciente através de um melhor bem-estar
físico, possivelmente controlando os sintomas de náuseas e vômitos sem os efeitos colaterais dos
tradicionais antieméticos e a baixo custo.
Baseado nesse contexto o objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da
eletroestimulação transcutânea na qualidade de vida de pacientes oncológicos com queixas de
náuseas e vômitos após a quimioterapia, buscando atender às preocupações relacionadas a
sustentabilidade social.
3 SUJEITOS E MÉTODOS
3.1 Desenho do estudo
Este se caracterizou por estudo quantitativo com pesquisa exploratória experimental do tipo
ensaio clínico randomizado cego.
Esse tipo de estudo traduz em números as opiniões e informações para serem classificadas
e analisadas. O pesquisador interfere e influencia na pesquisa, objetivando verificar os efeitos da
intervenção (ANDRADE, 2003). É um estudo no qual as pessoas são alocadas ao acaso para
receber uma intervenção clínica, por ser considerado um estudo comparativo e experimental, uma
das intervenções é considerada como um padrão de comparação (controle ou placebo). Esse tipo
de estudo tem por objetivo medir e comparar desfechos após uma intervenção. Dentre os vários
tipos de estudo existentes, o ensaio clínico randomizado está entre os melhores níveis de evidência
científica e grau de recomendação, segundo a Classificação de Oxford Centre for Evidence-Based
Medicine (2001).
3.2 Tamanho de amostra
A amostra foi calculada a partir de um estudo preliminar (piloto) composto por 60
pacientes, que não se incluem na amostra do presente estudo, divididos em dois grupos.
 Grupo padrão composto por pacientes sem intervenção TENS (controle) contendo 28
pacientes
 Grupo de estudo composto por pacientes sob intervenção TENS com 32 pacientes.
Para cada grupo, questionou-se sobre intensidade de náuseas e frequência de vômitos.
Com base no estudo pilto associados ao questionamento sobre melhora dos pacientes dos
grupos acima descritos, obteve-se:
(a) A média de desvio padrão da amostra referente ao quesito intensidade de náuseas
associados aos períodos de 1, 2 e 3 dias após seção de quimioterapia resultou em valores próximos
de 3, variando de um mínimo de 2,15 a um máximo de 3,60.
(b) A média de desvio padrão da amostra referente ao quesito frequência de vômitos
associados aos períodos de 1, 2 e 3 dias após seção de quimioterapia resultou em valores variando
de 0,8 a 2,8.
O cálculo de tamanho de amostra inclui a consideração de confiabilidade dos resultados,
através da variável Z (obtida a partir da tabela para distribuição normal padronizada), desvio
padrão da amostra, σx, e erro tolerável, E, de acordo com a fórmula 1, a seguir.
n=Z(σx/E)²
- Para confiabilidade de 95%, obtém-se Z=1,96.
Consideração básica como estimativa de cálculo: razão entre desvio padrão da amostra e
erro: (σx/E) > 3 resulta em um tamanho de amostra por grupo (intervenção e placebo) maior que
35, ou seja, mínimo da ordem de 40.
3.3 Seleção de sujeitos
Este estudo foi realizado com 83 pacientes sob tratamento quimioterápico por câncer,
atendidos no Instituto Radium (Santa Casa Dona Carolina Malheiros) no município de São João da
Boa Vista –SP, no Hospital UNIMED e na Unidade de Alta Complexidade em Oncologia
(UNACON) no município de Poços de Caldas-MG; e no Setor Municipal de Oncologia do
município de São José do Rio Pardo- SP. O período da coleta de dados foi de Dezembro de 2011 a
Agosto de 2012. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1, chamado de grupo da
intervenção, a eletroestimulação foi realizada com a TENS por 30 minutos, durante a infusão da
quimioterapia, com frequência de 10 hertz, com 500 microssegundos de tempo de duração do
pulso, com intensidade variada conforme tolerância, em 42 pacientes; grupo 2, chamado grupo
controle, foi composto por 41 pacientes que sofreram uma simulação da estimulação com a TENS
com frequência zero, também por 30 minutos.
A prescrição de medicamento antiemético foi homogênea: buscou-se o controle através
da restrição dos serviços acima descritos para a coleta de dados, com apenas três médicos
oncologistas envolvidos. Os médicos foram informados e concordaram em colaborar com a
pesquisa. Todos os pacientes fizeram uso regular e controlado dos antieméticos Zofran® e
Decadron®
antes da infusão das drogas quimioterápicas. A quantidade de antieméticos
administrada pelo paciente no domicílio não foi controlado por ser objeto de estudo dessa
pesquisa. Cada paciente tomou individualmente a quantidade de medicamento que achou
necessária. Os antieméticos utilizados foram prescritos pelos médicos oncologistas mediante a
queixa do paciente.
3.3.1 Critérios de inclusão
•
pacientes em tratamento quimioterápico com o uso de drogas antineoplásicas
classificadas de médio e alto grau de emetogenicidade.
•
pacientes que já tenham realizado no mínimo um ciclo de quimioterapia
•
pacientes que tenham relatado ter tido náusea e vômito como efeito colateral nas
primeiras 48 horas após a sessão anterior de quimioterapia.
3.3.2 Critérios de exclusão
•
pacientes que estivessem no último ciclo de quimioterapia
•
incapacidade de responder aos questionários
•
incapacidade de relatar a frequência de náuseas e vômitos
3.3.3 Critérios de descontinuação
•
pacientes estimulados com a TENS que não responderam aos questionários
3.4 Variáveis
3.4.1 Variável independente
•
TENS: Eletroestimulação nervosa transcutânea. Foi realizada através da utilização de
um aparelho da marca KW Master Line® portátil, aplicado por meio de eletrodos com
gel para condução no ponto P6, do braço contralateral à quimioterapia, que poderia
estar sendo efetivo ou não. Os parâmetros adotados para essa pesquisa para o grupo da
intervenção foram: frequência de 10 Hz baseada nos estudos de Dundee e Yang (1990)
e Iketani et al. (2010), tempo de duração do pulso de 500 microssegundos (IKETANI et
al., 2000), intensidade variada de acordo com a tolerância de cada paciente, por 30
minutos (FASSOULAKI et al., 1993; IKETANI el al., 2010 ). Para o grupo controle
os parâmetros foram zerados.
•
Qualidade de Vida: bem-estar físico, emocional, social, o relacionamento com a família
e amigos. Foi avaliado através do FACT-G - versão em português (ANEXO 1). O
FACT-G é dividido em 4 domínios : bem-estar físico, social e familiar, emocional e
funcional. Cada item do questionário pode ser respondido baseado na legenda : 0=
nenhum pouco; 1= um pouco; 2= mais ou menos; 3= muito; 4= muitíssimo. O escore
máximo de ser obtido é de 108 pontos, divididos em 4 domínios: bem-estar físico
composto por 7 itens (escore 0-28 pontos); bem-estar social e familiar composto por 7
itens (escore 0-28 pontos); bem-estar emocional composto por 6 itens (escore 0-24
pontos); bem-estar funcional composto por 7 itens (escore 0-28 pontos).
3.4.2 Variáveis dependentes
•
Náusea: sensação desagradável associada a necessidade de vomitar. Foi mensurada em
dois momentos: no dia da quimioterapia e no dia seguinte, através de uma tabela com
escala análogo visual com pontuações de 0 (zero) a 10 (dez), sendo 0 a ausência do
sintoma e 10 o mais intenso (APÊNDICE 1) (BOOGAERTS et al., 2000), na qual o
paciente anotou a intensidade das náuseas, sendo autopreenchido em seu domicílio.
•
Vômito: expulsão forçada de conteúdo gástrico pela boca. Foi mensurado em dois
momentos: no dia da quimioterapia e no dia seguinte, através de uma tabela na qual o
paciente anotou o número de episódios ao dia, sendo autopreenchido em seu domicílio
(APÊNDICE 1)
•
Drogas antieméticas para uso domiciliar: medicamento prescrito pelo médico para que
o paciente pudesse tomar em casa em caso de necessidade, diante do incômodo
provocado por eventuais sintomas de náuseas e vômitos. A quantidade de antieméticos
domiciliar não foi controlado por ser objeto de estudo dessa pesquisa. Cada paciente
tomou o medicamento de acordo com a necessidade mediante indicação médica. A
prescrição indicava medicamentos de uso a cada 8 horas, entretanto o paciente tinha a
liberdade de fazer ou não uso do mesmo. Foi mensurado em dois momentos: no dia da
sessão da quimioterapia e no dia seguinte, através de uma tabela na qual o paciente
anotou o número de comprimidos administrado no domicílio (APÊNDICE 1)
3.4.3 Variáveis de controle
•
Idade: número absoluto de anos completos colhido através da ficha de avaliação
preparada pela investigadora.
•
Sexo: entendido como produto de diferenças físicas, classificado em masculino ou
feminino.
•
Local do tumor: localização do órgão, tecido ou sistema onde se encontra o tumor.
•
Quimioterapia: substância química, isolada ou não que tem por objetivo tratar uma
patologia tumoral ou não.
•
Drogas quimioterápicas de médio e alto grau emetogênico. São drogas antineoplásicas
utilizadas para tratar o câncer, porém são altamente tóxicas, com poder emetogênico,
Baracat et al. (2000) classificam as drogas como:
− Médio grau emetogênico, risco moderado (30 a 90% risco de êmese): carboplatina,
carmustina,
ciclofosfamida(750-1500
mg/m),
citarabina,
doxorrubicina,
epirrubicina, idarrubicina, ifosfamida, mitoxantrona, procarbazina e estreptozocina.
− Alto grau emetogênico, risco alto (99% risco de êmese): cisplatina, dacarbazina,
hexametilmelanina, mecloretamina, combinação AC ou EC, ciclofosfamida
(>1500mg/m)
•
Drogas antieméticas antes da infusão da quimioterapia: Medicamentos para controle e
prevenção de náuseas e vômitos (DELUCIA et al., 2007). Foram administrados os
medicamentos Zofran® 20mg e Decadron® 16 mg antes da infusão das drogas
quimioterápicas em todos os pacientes.
3.5 Procedimentos
Foram randomizados 83 pacientes, que foram divididos em dois grupos, sendo o grupo 1
caracterizado como da intervenção e o Grupo 2, controle, através de sorteio. No grupo 2 os
pacientes foram estimulados com frequência zero, a fim de evitar e/ou minimizar o efeito placebo
ou Hawthorne.
O efeito Hawthorne é o fenômeno relativo à observação, estudado por pesquisadores na
Western Pacific Corporation, em Hawthorne, segundo o qual os sujeitos sob observação podem
agir de maneira particular, ou seja, o processo de observação, bem como o fato da presença do
observador podem modificar a maneira particular de agir do observado independentemente do tipo
de intervenção que possam estar recebendo já que as pessoas possuem tendência em mudar de
comportamento quando são alvo de interesse e atenções (MAYO, 1933; FLETCHER e
FLETCHER, 2006). Nos anos 20, Mayo (1933) realizou um estudo na fábrica de Hawthorne, em
Chicago, para verificar a relação entre níveis de luminosidade com o aumento da produção. Após o
estudo observou-se que o simples fato dos trabalhadores estarem recebendo atenção e de saberem
que estavam sendo observados e participando de uma pesquisa foi o suficiente para que
aumentasse a produtividade, independente da luminosidade. Dessa maneira justifica-se a presença
de um grupo controle com TENS na frequência zero nesse estudo.
Em ambos os grupos os eletrodos foram colocados sobre o nervo mediano (Figura 7). Um
foi colocado sob o ponto P6 (entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo
no antebraço, a um sexto da distância entre o retináculo dos flexores e a fossa cubital), como pode
ser observado na figura 8 (SAAD e MEDEIROS, 2008). O ponto P6 foi localizado a partir da
colocação de três dedos do próprio paciente acima do punho (HEAZEL et al., 2006;
VICKERS,1996). O outro eletrodo foi colocado em um ponto distal ao P6 no trajeto da inervação
correspondente ao nervo mediano. Como não há na literatura relatos de um local específico para a
colocação do segundo eletrodo, nesse estudo optou-se por colocá-lo no trajeto de inervação
correspondente ao nervo mediano, uma vez que o ponto P6 situa-se nesse trajeto.
FIGURA 7 - Local da eletroestimulação
FIGURA 8- Localização do ponto P6
Fonte: Elaborada pela autora
Fonte: Elaborada pela autora, 2012
Os pacientes foram abordados durante a sessão de quimioterapia pela pesquisadora e/ou
por uma aluna do último ano do curso de graduação em fisioterapia do Centro Universitário das
Faculdades Associadas de Ensino - FAE. Quatro alunas participaram da coleta de dados, tendo
todas sido previamente treinadas para auxiliarem na pesquisa, desde a abordagem do paciente até a
aplicação da TENS no ponto P6.
O instrumento utilizado para coleta de dados foi uma ficha de avaliação fisioterapêutica
preparada pela investigadora. A parte correspondente à identificação do paciente foi destacada a
fim de preservação do sigilo. Os dados foram colhidos a partir dos prontuários do paciente e foram
anotados nessa ficha (APÊNDICE 2). Os pacientes apenas participaram desse estudo após
assinarem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 3). Após assinarem esse
termo é que os pacientes foram randomizados através de sorteio.
Todos os pacientes foram submetidos a uma única intervenção com TENS e receberam
uma tabela de intensidade de náuseas, frequências de vômitos e quantidade de medicamentos
antieméticos tomados em domicilio para serem autopreenchido nos dois primeiros dias após a
intervenção com TENS (APÊNDICE 1) e o questionário de QV denominado FACT-G para ser
autopreenchido sete dias após a quimioterapia (ANEXO 1).
O FACT-G é um instrumento que avalia a qualidade de vida do paciente oncológico nos
últimos sete dias, projetado para ser autoaplicado, ou por meio de entrevista desde que não haja
nenhuma iniciativa tendenciosa do entrevistador (ORGANIZAÇÃO FACIT, 2010).
Para a
utilização desse instrumento foi necessário solicitar autorização a Organização Facit (Functional
Assessment of Chronic Illness Therapy) que, mediante a apresentação do projeto de pesquisa,
concedeu a autorização (ANEXO 2).
O formulário para náuseas e vômitos, foi realizado a partir de uma tabela contendo uma
escala visual analógica para intensidade das náuseas com pontuação numérica de zero a dez, sendo
zero (0) ausência de náusea e dez (10) a mais intensa (BORJESON et al., 1997; BOOGAERST et
al., 2000) e os vômitos foram avaliados pelo número de episódios ao dia. Esta tabela foi
preenchida no dia da sessão da quimioterapia e no dia seguinte, após a eletroestimulação, além
disso foi solicitado por meio desse formulário a quantidade de antieméticos tomados em domicílio
durante esse mesmo período.
Ambos, a tabela e o questionário, foram colocados em um envelope contendo as
orientações necessárias para a autoaplicação e deveriam ser devolvidos ao setor de oncologia para
a pesquisadora no próximo ciclo de quimioterapia.
3.6 Aspectos éticos
A realização deste estudo baseou-se na Declaração de Helsinque (2000) e na Resolução
196/96 (BRASIL, 1996). Foi lido um termo de consentimento aos pacientes, explicando sobre o
caráter do estudo e esclarecendo sobre o sigilo em relação à fonte das informações, sendo
garantido o direito a não participação sem qualquer tipo de prejuízo na sua assistência na
instituição.
Esse projeto foi enviado para parecer do comitê de ética em pesquisa do UNIFAE e foi
aprovado, sob número de protocolo 482176 (ANEXO 3).
3.7 Análise dos dados
Os escores foram obtidos através das normas de pontuação (fórmula) previamente
estabelecida pelo FACIT (ANEXO 4). Dessa maneira os escores foram somados para cada
domínio, multiplicados pelo número de questões e divididos pelo número de itens respondidos
(uma vez que os pacientes tinham a opção de não responder a algum item), então os domínios
foram somados para chegar ao escore FACT-G total.
Pontuação BEF (escore)+ BES(escore)+ BEE(escore)+BEFu(escore)= FACT-G TOTAL(escore)
BEF ( bem-estar físico); BES bem-estar social e familiar; BEE(bem-estar emocional; BEFu ( bem-estar funcional).
Os dados quantitativos foram avaliados através do cálculo de frequências absolutas (n) e
relativas (%) para variáveis categóricas e através de média e desvio-padrão para as variáveis
contínuas. O nível de significância assumido no trabalho foi de 5% e o poder do teste 95% de
confiabilidade. Os dados foram transcritos para um programa de base de dados (Excel) com o
software integrado Action 2.3 para análise estatística. Utilizou-se o teste t- Student para amostras
independentes e o coeficiente de correlação de Pearson para avaliar a intensidade da associação
linear entre as variáveis.
4. RESULTADOS
Foram avaliados 83 pacientes sob tratamento quimioterápico com náuseas e/ou vômitos,
divididos em dois grupos homogêneos. O primeiro grupo (intervenção) foi composto por 42
pacientes e o segundo (controle) por 41, cujas características estão apresentados na tabela 1.
Prevaleceu o sexo feminino (73,5%) e o foco primário da doença mais frequente foi colon/reto
(30,12%) e mama (24,09%). A droga quimioterápica mais utilizada foi a Doxorrubicina/
Adriamicina(31,32%).
TABELA 1- Distribuição dos pacientes segundo algumas variáveis de controle
Grupo intervenção
Grupo controle
n
%
n
%
Feminino
28
66,7%
33
80,5%
Masculino
14
33,3%
8
19,5 %
Mama
13
30,95 %
7
17,07 %
Colorretal
13
30,95 %
12
29,26 %
Pulmão
4
9,52 %
3
7,31 %
Ovário
1
2,38 %
2
4,87 %
Parótida
1
2,38 %
__
Leucemia
1
2,38 %
3
Abdome
1
2,38 %
__
Músculo
1
2,38 %
__
Laringe
1
2,38 %
__
Estômago
1
2,38 %
1
Vesícula
1
2,38 %
__
Osso
1
2,38 %
1
Mediastino
1
2,38 %
__
Linfoma
__
3
7,31 %
Língua
__
1
2,43 %
Esôfago
__
2
4,87 %
Fígado
1
4
9,75 %
Útero
__
1
2,43 %
Pâncreas
1
2,38 %
1
2,43 %
AC
1
2,38 %
__
Doxorrubicina/ Adriamicina
17
40,47 %
9
Ciclofosfamida
4
9,52 %
Carboplatina
2
4,76 %
__
Cisplatina
6
14,28 %
9
FAC
1
2,38 %
__
FOLFOX
10
23,80%
10
24,39 %
Irinotecano
1
2,38 %
2
4,87%
Dacarbazina
__
1
2,43 %
Oxaliplatina
__
5
12,19 %
Sexo
Foco primário da doença
2,38 %
7,31 %
2,43 %
2,43 %
Quimioterápicos
24,38 %
4 9,75 %
21,95 %
n : número de indivíduos, %: porcentagem; AC: Adriamicina + Ciclofosfamida; FAC: Fluorouracil (5-FU)
Adriamicina +Ciclofosfamida; FOLFOX: Fluorouracil (5- FU)+ Leucovorin + Oxaliplatina.
50
A tabela 2 apresenta a média de idade dos pacientes e a média do ciclo de quimioterapia
que realizavam durante o estudo, também homogêneos entre os grupos.
TABELA 2- Distribuição dos pacientes segundo algumas variáveis de controle
Grupo Intervenção
Grupo Controle
Média
DP
Média
DP
p-valor
Idade
53,261
(± 13,530)
58,707
(± 13,229)
0,067
Ciclo de
4,380
(± 4,155)
3,780
(± 1,753)
0,392
quimioterapia
DP: Desvio-padrão
Teste Estatístico: t- Student
A tabela 3 mostra a média da intensidade das náuseas, frequência dos vômitos e a
quantidade de uso de medicamentos antieméticos domiciliares nos dois primeiros dias após o uso
da TENS. A média das náuseas no dia da quimioterapia, dos vômitos e da quantidade de
antieméticos tomados no dia e no dia seguinte da sessão de quimioterapia foi significativamente
menor no grupo da intervenção.
TABELA 3- Intensidade de náuseas, frequência de vômitos e quantidade de antiemético domiciliar
administrado segundo o grupo de eletroestimulação
Grupo Intervenção
Grupo Controle
p-valor
Média
DP
Média
DP
Dia da quimioterapia
1,452
(± 2,872)
3,853
(± 3,616)
0,001*
Dia seguinte
2,047
(± 3,215)
3,365
( ±3,903)
0,09
Dia da quimioterapia
0,095
(± 0,484)
1,146
(±1,696)
0,000*
Dia seguinte
0,357
(± 1,100)
1,487
(± 1,733)
0,000*
0,809
(± 1,087)
1,560
(±1,379 )
0,007*
Dia seguinte
0,880
( ± 1,233)
1,853
DP:Desvio-padrão, *: Valores significativos para 95% de confiabilidade
(±1,350 )
0,000*
Náusea
Vômito
Antiemético domiciliar
Dia da quimioterapia
Teste estatístico: t-Student
51
A média dos escores dos domínios da qualidade de vida (BEF/BES/BEE/BEFu), bem
como o FACT-G Total foram maiores no grupo de intervenção, representando uma melhor QV
para este grupo, como pode ser visualizado na tabela 4.
TABELA 4 - Qualidade de vida dos pacientes segundo o grupo de eletroestimulação
Grupo Intervenção
Grupo controle
p-valor
Média
DP
Média
DP
BEF
19,261
(±
5,759)
16,788
(±
5,896)
0,05*
BES
22,132
(±
4,351)
19,094
(±
6,430)
0,014*
BEE
19,704
(±
3,801)
17,521
(±
5,474)
0,038*
BEFu
19,167
(±
5,311)
15,882
(±
6,015)
0,010*
0,004*
(± 13,855) 69,190
(± 19,680)
BEF: Bem-estar físico, BES: Bem-estar social/familiar; BEE: Bem-estar emocional; BEFu: Bem-estar funcional,
FACT-G Total
80,268
FACT-G Total: Funcional Assessment of Cancer – Geral; DP: Desvio-padrão. * Significância estatística
Teste estatístico: t- Student
A tabela 5 representa a influência da intensidade das náuseas na QV dos pacientes. É
possível observar que a presença de náusea afetou a qualidade de vida dos pacientes, independente
da realização ou não da eletroestimulação. Entretanto a QV foi menos afetada no grupo da
intervenção em função da significativa menor incidência das queixas de náuseas nesse grupo.
TABELA 5 – Influência da intensidade de náuseas na qualidade de vida dos pacientes segundo o
grupo de eletroestimulação
Grupo Intervenção
Grupo Controle
FACT-G Total
Náuseas
Dia da quimioterapia
p-valor
FACT-G Total
Média
DP
r
1,452
(± 2,872) -0,297
Média
DP
r
3,853
(± 3,616) -0,017
0,000*
Dia seguinte
2,047
(± 3,215) -0,392
3,365
( ±3,903) 0,123
0,000*
DP-Desvio-padrão; FACT-G Total: Funcional Assessment of Cancer – Geral; r: Correlação de Pearson.
* Significância estatística
Teste estatístico: t- Student e correlação de Pearson
Já a tabela 6 demonstra a influência dos episódios de vômitos na qualidade de vida dos
pacientes, independente do grupo. Os pacientes submetidos a eletroestimulação, entretanto,
52
tiveram sua QV menos afetada em função da menor ocorrência dos vômitos.
TABELA 6- Influência da ocorrência dos episódios de vômitos na qualidade de vida dos pacientes
segundo o grupo de eletroestimulação
Grupo Intervenção
Grupo Controle
FACT-G Total
Vômitos
Dia da quimioterapia
p-valor
FACT-G Total
Média
DP
r
Média
DP
r
0,095
(± 0,484)
0,046
1,146
(± 1,696)
0,072
0,000*
Dia seguinte
0,357 (± 1,100) -0,246
1,487
( ±1,733) 0,105
0,000*
FACT-G Total: Funcional Assessment of Cancer– Geral; DP: Desvio-padrão; * Significância estatística;
r:
correlação de Pearson
Teste estatístico: t- Student e Correlação de Pearson
Através da tabela 7 é possível perceber que o uso de medicamentos antieméticos também
influenciou a QV. Como o grupo da intervenção fez um menor uso de remédios, em função de
menores queixas de náuseas e vômitos, houve uma menor influência da administração desses
remédios na QV no grupo eletroestimulado.
TABELA 7- Influência do uso de antieméticos domiciliares na QV dos pacientes
Grupo Intervenção
Grupo Controle
FACT-G Total
Antiemético domiciliar
Dia da quimioterapia
p-valor
FACT-G Total
Média DP
r
Média
DP
r
0,809
-0,207
1,560
(± 1,379)
-0,224
(± 1,087)
0,000*
Dia seguinte
0,880 (± 1,233) -0,162
1,853
( ±1,350)
-0,323
0,000*
DP: Desvio- padrão; r: correlação de Pearson FACT-G Total: Funcional Assessment of Cancer – Geral; * Valores
significativos para 95% de confiabilidade
Teste Estatístico: Teste T- de Student e Correlação de Pearson
53
5 DISCUSSÃO
Este estudo avaliou a influência da eletroestimulação transcutânea na qualidade de vida de
pacientes oncológicos com queixa de náuseas e/ou vômitos provocados pelo tratamento
quimioterápico. A média da intensidade das náuseas no dia da quimioterapia, da ocorrência dos
vômitos, e da quantidade de antieméticos tomados a domicílio no dia e no dia seguinte à sessão de
quimioterapia foi significativamente menor no grupo da intervenção. A percepção de qualidade de
vida também foi significativamente maior no grupo de intervenção. Foi possível observar que a
presença de náusea, a ocorrência dos vômitos e a administração de drogas antieméticas afetou
negativamente a qualidade de vida dos pacientes, independente da realização ou não da
eletroestimulação. Entretanto a QV foi menos afetada no grupo da intervenção, provavelmente em
função da significativa menor incidência das queixas de náuseas e vômitos nesse grupo e da menor
necessidade do uso de remédios no grupo eletroestimulado.
A quimioterapia é um tratamento que causa muitos efeitos colaterais, alguns tão nocivos
que podem indicar a interrupção do tratamento podendo acarretar a morte do paciente e, por isso,
devem ser previstos, detectados e tratados precocemente (SILVA e ZAGO, 2001). Percebe-se,
diante disso, um
grande interesse na monitorização da qualidade da atenção que refletem
diretamente na qualidade de vida do paciente. De acordo com a OMS a qualidade de vida precisa
ter como objetivo a avaliação do impacto de diversos fatores que acontecem nos campos
psicológico, social, espiritual e físico do indivíduo, permitindo criar parâmetros nos estudos de
custo/benefício e contribuir para aprimorar
os recursos disponíveis no
sistema de saúde
(MONTAREZI et al., 2008; INCA,2002 ).
Os resultados apresentados neste estudo são relevantes uma vez que as náuseas e vômitos
são capazes de impactar negativamente na QV dos pacientes. Torna-se indispensável tomada de
soluções para minimizar esses sintomas, afim de manter ou melhorar a QV dos pacientes durante
o período de tratamento (LINDLEY e HIRSCH, 1992).
Figueiredo (2008) realizou um estudo para avaliar a ocorrência de náuseas e/ou vômitos em
pacientes sob tratamento oncológico e o impacto desses sintomas na QV. Participaram do estudo
79 pacientes, destes, 75(94,9%) apresentaram náuseas e 60 (76%) referiram vômito. Os pacientes
que apresentaram náuseas ou vômitos apresentaram menor QV do que os pacientes que não
apresentaram esta sintomatologia. O mesmo foi observado no presente estudo, em que os pacientes
do grupo controle, que apresentaram maior queixa dos sintomas náuseas e vômitos apresentaram
uma redução significativa na QV quando comparados ao grupo da intervenção
54
Lindely e Hirsch (1992) avaliaram 122 pacientes em quimioterapia emetogênica para
diversos tipos de câncer e o impacto na QV. Dos pacientes que sofreram emese induzida por
quimioterapia, 23% não foram capazes de ir para o trabalho devido a vômitos, 22% relataram que
não foram capazes de preparar as refeições devido aos vômitos, 12% relataram que esse sintoma
causou incapacidade
de cuidar de si mesmos; 12% relataram incapacidade de tomar
medicamentos prescritos devido a esse sintoma, contribuindo significativamente ás alterações na
QV.
O´Brien et al. (1993) avaliaram 92 pacientes sob tratamento oncológico através de
quimioterapia com médio e alto poder de emetogenicidade e seu impacto na QV. Nas primeiras 24
horas pós-quimioterapia pôde-se observar impacto negativo na capacidade funcional. Já no 2°
dia o impacto maior foi nas relações familiares, de lazer e de trabalho doméstico.
Osoba et al. (1997) avaliaram o impacto das náuseas e vômitos na QV de pacientes em
tratamento quimioterápico. Os pacientes foram divididos em dois grupos, um era composto por
pacientes que não relatavam os sintomas, o segundo grupo por pacientes que relatavam ter
experimentado náusea e/ou vômito. Os pacientes que apresentaram os sintomas tiveram piora no
domínios, físico, funcional, emocional, cognitivo e na QV de forma geral. Além disso os pacientes
com esses sintomas apresentaram maior fadiga, constipação, insônia, dor e dificuldades
financeiras. Esses resultados corroboram as evidências atuais encontradas no presente estudo em
que os domínios prejudicados foram o bem estar físico, social/familiar, emocional e funcional
quando comparados ao grupo de intervenção.
Em um estudo canadense, os pacientes com náuseas e vômitos provocados por tratamento
quimioterápico moderadamente emetogênico foram monitorados afim de avaliar o impacto desses
sintomas na QV. Os pacientes que experimentaram esses sintomas tiveram diminuição na QV de
forma geral (RUSTHOVEN et al., 1998). Esses resultados vão ao encontro dos resultados obtidos
nesse estudo uma vez que os pacientes do grupo controle tiveram uma diminuição da QV de
forma geral quando comparados ao grupo de intervenção.
É evidente que as náuseas e vômitos provocam transtornos que impactam negativamente a
QV do paciente em tratamento quimioterápico. Neste estudo é possível observar que tanto as
náusea (p=0,000) quanto os vômitos (p=0,000) interferiram na QV dos pacientes em ambos os
grupos, independente da eletroestimulação. Estes sintomas assumem um impacto negativo na
qualidade de vida dos doentes, na medida em que interferem nas atividades de vida diárias, afetam
as relações sociais, familiares e de trabalho, induzem o aparecimento de complicações tais como
anorexia e déficits nutricionais, levam ao aumento no índice de morbilidade, com consequências
55
de níveis econômicos e sociais, além de poder interferir na sobrevida dos doentes (FRANCISCO,
2008).
Na tentativa de amenizar as náuseas e vômitos, buscando promover uma qualidade de vida
melhor aos pacientes, desperta-se o interesse no uso de técnicas não farmacológicas como a TENS.
Fassoulaki et al. (1993), em estudo com 103 mulheres no pós-operatório de histerectomia,
observaram o efeito da TENS na redução de náuseas e vômitos. Nessa mesma direção Pearl et al.
(1999), num estudo randomizado duplo cego, avaliaram a eficácia da TENS tipo Relifband em 42
pacientes reportando redução significativa das náuseas provocadas por quimioterapia. Ambos
resultados corroboram os encontrados nesse estudo, uma vez que os pacientes do grupo da
eletroestimulação tiveram redução significativa dos sintomas quando comparados ao grupo
controle.
Ozgur et al. (2001) utilizaram a TENS associada a droga antiemética ondansetron em 25
pacientes pós quimioterapia e observaram a redução tanto em náuseas quanto em vômitos. É
interessante observar que os resultados encontrados também corroboram os achados do presente
estudo em que os pacientes do grupo da intervenção tiveram redução significativa das náuseas e
vômitos em comparação ao grupo controle.
Tonezzer et al. (2012), em estudo prospectivo randomizado com 75 pacientes oncológicos,
sendo 40 do grupo experimental que recebeu a TENS de baixa frequência no ponto PC6 e 35 do
grupo controle mostraram que houve uma melhora significativa nos sintomas de náuseas e vômitos
antecipatórios e agudos no grupo experimental decorrentes do tratamento quimioterápico, tanto na
sua intensidade quanto na sua frequência.
É possível observar que a melhora das náuseas foi significativa no dia da sessão de
quimioterapia (p=0,001) confirmando os resultados observados num estudo de Treish et al. (2003)
em que houve uma redução significativa na intensidades das náuseas nas primeiras 24h após a
eletroestimulação, sugerindo que a TENS tenha maior efeito na redução das náuseas agudas.
Não se sabe o tempo de duração do efeito antiemético após a estimulação do ponto P6.
Fassoulaki et al. (1993) observaram que a melhora mais expressiva teve duração de até seis horas
após a eletroestimulação. Dundee et al. (1991) sugerem que a TENS possa prolongar esses efeitos,
sugerindo mais estudos nessa direção. Isso pode explicar o porquê da TENS não ter apresentado
melhora significativa na redução das náuseas no dia seguinte a eletroestimulação (p=0,09) e sim
no dia da sessão de quimioterapia.
Em relação aos vômitos foi possível observar que a eletroestimulação mostrou-se eficiente
56
no dia e no dia seguinte após a sessão da quimioterapia, o que vai ao encontro dos resultados
apresentados por Ezzo et al. (2010), em um estudo de metanálise, que perceberam que a
estimulação do ponto P6, seja por agulha, eletroacupuntura, acupressão, eletroestimulação
transcutânea, é mais eficiente nos sintomas dos vômitos que das náuseas.
Este estudo foi realizado afim de avaliar o efeito da TENS na QV de pacientes com náuseas
e vômitos, e um achado merece destaque: três pacientes do grupo da intervenção relataram, além
de melhora na intensidade das náuseas e frequência dos vômitos, melhora no sintoma da dor em
diferentes locais. Esses resultados vão ao encontro de Gan et al. (1996) que observaram o mesmo
achado em seu estudo demonstrando que a eletroestimulação sobre o ponto P6 não só reduziu as
náuseas e vômitos como também reduziu a dor do pós-operatório, tendo também um efeito
analgésico. Os autores sugerem a realização de mais estudos para avaliar o efeito analgésico a
partir da estimulação sobre o ponto P6.
Outro achado que merece destaque foram quatro pacientes do grupo da intervenção, que
chegaram ao setor de quimioterapia referindo náuseas e/ou vômitos antecipatórios (antes da
infusão das drogas antineoplásicas), ao aplicar a eletroestimulação relataram melhora imediata,
corroborando os achados do estudo de Tonezzer (2012) em que os pacientes com náuseas
antecipatórias e agudas apresentaram uma melhora significativa e mais importante do que a
melhora referida em relação as queixas de náuseas tardias.
Em contrapartida Zárate et al. (2001) observaram redução das náuseas, mas não dos
vômitos, no pós-operatório de laparoscopia de 221 pacientes. Essa divergência nos resultados
pode estar atribuída ao fato de não existir um consenso na literatura, de parâmetros específicos
para a utilização da TENS para o efeito antiemético, bem como tempo de aplicação. Os parâmetros
utilizados por Dundee et al. (1991) foram 10 a 15 Hz por 5 minutos, já Fassoulaki et al. (1993)
utilizaram frequência de 10 Hz de 30 a 45 minutos. Gan et al. (1996) utilizaram frequência de 2 a
100 hz, com tempo de 30 a 60 minutos e Iketani et al. (2010) frequência de 10 Hz e largura de
pulso de 500 μs por 30 minutos. No presente estudo optou-se pelos seguintes parâmetros para o
grupo da intervenção: frequência de 10 Hz baseada nos estudos de Dundee e Yang (1990) e Iketani
et al. (2010), tempo de duração do pulso de 500 μs (Iketani et al., 2000), intensidade variada- foi
aumentada de acordo com a tolerância do paciente, por 30 minutos (FASSOULAKI et al., 1993;
IKETANI el al., 2010 ). É importante ressaltar também que a maioria dos ensaios clínicos não
informa o local para colocação do 2º eletrodo, fatores esses que certamente influenciam o sucesso
dos resultados.
Os parâmetros utilizados por Dundee et al. (1991) foram 10 a 15 Hz por 5 minutos, já
57
Fassoulaki et al. (1993) utilizaram frequência de 10 Hz de 30 a 45 minutos. Gan et al. (1996)
utilizaram frequência de 2 a 100 hz, com tempo de 30 a 60 minutos e Iketani et al. (2010)
frequência de 10 Hz e largura de pulso de 500 μs por 30 minutos. No presente estudo optou-se
pelos seguintes parâmetros para o grupo da intervenção: frequência de 10 Hz baseada nos estudos
de Dundee e Yang (1990) e Iketani et al. (2010), tempo de duração do pulso de 500 μs (Iketani et
al., 2000), intensidade variada- foi aumentada de acordo com a tolerância do paciente, por 30
minutos (FASSOULAKI et al., 1993; IKETANI el al., 2010 ).
O mecanismo de ação pelo qual a eletroestimulação reduziria a incidência de náuseas e
vômitos ainda não é bem esclarecido. Estudos em neurofisiologia sugerem que a estimulação
neuronal periférica, seja por métodos invasivos por agulha (com estimulação manual, elétrica, ou
injeção de ponto) ou não invasivos (acupressão digital e TENS) promovem mudanças nas funções
sensitivas, motoras e autonómicas, viscerais, hormonais, imunitárias e cerebrais, com resultados
terapêuticos (FILSHIE e WHITE, 2002).
Streitberger et al. (2006) propõem alguns mecanismos pelos quais a estimulação do ponto
P6, seja por método invasivo ou não, reduziria a frequência de náuseas e vômitos. Um dos
mecanismo seria que o P6 funciona através de neurotransmissores: vários estudos mostraram que a
estimulação desse ponto influencia o sistema dos opioides endógenos, tal como a transmissão da
serotonina pela via de ativação das fibras serotoninérgicas e neuroadrenérgicas estando, portanto,
envolvidos no controle desses sintomas. Outro mecanismo propõe uma influência direta sobre o
músculo liso do intestino. Em estudo em cães com emese induzida por vasopressina
(STREIBERGER et al., 2006) a eletroestimulação do P6 reduziu a taquiarritmia gástrica,
suprimindo os movimentos peristálticos retrógrados e, assim, os episódios de vômito.
Para Enest (2006) o mecanismo de ação pelo qual a estimulação desse ponto controlaria
ocorrência de náusea e/ou vômito ainda é desconhecido, porém existe uma hipótese bastante
considerada de que a estimulação da pele em baixas frequências ativaria as fibras alfa e beta,
responsáveis pela transmissão da sensação de tato, influenciando assim os neurotransmissores e
promovendo, consequentemente, a inibição da secreção de ácido gástrico e a normalização do
funcionamento gástrico.
Os neurotransmissores possivelmente envolvidos seriam o peptídeo inibidor gástrico (GIP)
e peptídio inibidor vasoativo (VIP). O GIP é um potente inibidor da secreção de ácido gástrico
enquanto que o VIP age como um neurotransmissor em neurônios motores - efetuando o
relaxamento à frente da onda peristáltica e o relaxamento dos esfíncteres, e em neurônios
secretores - inibindo a secreção de ácido gástrico pelas células parietais, além de promover efeito
58
vasodilatador (POLAK, 1993).Outra hipótese seria a liberação de substâncias neuroquímicas
através da estimulação neural periférica (sob o ponto P6), obtendo-se assim efeitos antieméticos a
partir da liberação de endorfina, uma vez que a endorfina é responsável pela redução da motilidade
do estômago, através de ação sobre neurônios secretomotores e interneurônios do sistema nervoso
entérico. Dessa maneira ocorreria a inibição da liberação de acetilcolina e, portanto, do
peristaltismo (KATZUNG, 1998), minimizando, desse modo, a estimulação da zona quimioceptora
gatilho, responsável pelo reflexo do vômito.
A eletroestimulação mostrou-se um recurso barato, de fácil manuseio, livre de efeitos
colaterais e eficiente no controle dos sintomas náuseas e vômitos, uma vez que o grupo da
intervenção apresentou menos queixas dos sintomas quando comparado ao grupo controle,
apresentando dessa maneira objetivos sustentáveis.
É importante ressaltar que o presente estudo não visa a substituição do antiemético pela
eletroestimulação, portanto a TENS poderia ser um recurso complementar no tratamento desses
sintomas. Esse estudo demostrou que o grupo da intervenção fez menos uso de medicamento
antiemético que poderia reduzir os custos tanto pessoais quanto dos serviços de saúde com esses
medicamentos, almejando a sustentabilidade econômica. Além de reduzir os gastos, uma vez
fazendo menos uso de medicamento antiemético, poderia reduzir a ocorrência de sintomas
colaterais provocados por esses medicamentos promovendo uma melhor qualidade de vida ao
paciente em tratamento.
Este estudo permitiu uma reflexão sobre a necessidade de continuidade em investimentos
no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle dos efeitos colaterais decorrentes do
tratamento do câncer. Os recursos não farmacológicos poderiam ser melhor aproveitados a partir
da realização de estudos que demonstrassem a sua eficiência. O estudo da eletroestimulação em
pontos de acupuntura é promissor. Novos estudos precisam ser realizados para investigar a ação da
TENS em sintomas sistêmicos e não álgicos.
A eletroestimulação pode ser considerada um recurso complementar no tratamento de
náuseas e/ou vômitos promovendo uma melhor qualidade de vida aos pacientes.
59
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
As médias da intensidade das náuseas no dia da quimioterapia, da ocorrência dos vômitos
no dia e no dia seguinte à sessão de quimioterapia, e a quantidade de antieméticos tomados em
domicílio nesses dois dias foi significativamente menor no grupo estimulado pela TENS.
Foi possível observar que a presença de náusea, a ocorrência dos vômitos e a administração
de drogas antieméticas afetou negativamente a qualidade de vida dos pacientes na primeira semana
após a quimioterapia, entretanto os pacientes do grupo estimulado pela TENS apresentaram uma
significativa melhora na qualidade de vida.
A eletroestimulação mostrou-se um recurso não invasivo, barato, livre de efeitos colaterais
e que pode ser considerada como recurso não farmacológico complementar no tratamento de
náuseas e vômitos induzidos pela quimioterapia, melhorando não só os sintomas, mas também a
qualidade de vida dos pacientes.
As náuseas e/ou vômitos provocados pelo tratamento quimioterápico são queixas
constantes em pacientes oncológicos, que acabam interferindo de forma negativa na QV dos
pacientes, e a busca por uma melhor assistência a esses pacientes deve ser ponto relevante no
programa de tratamento. Mensurar QV é um aspecto importante, pois avalia os impactos da
doença e dos efeitos colaterais, criando parâmetros para práticas assistenciais cotidianas nos
serviços de saúde. Este estudo permitiu refletir como a qualidade de vida pode ser considerada um
indicador de saúde, inclusive para que os tratamentos aplicados possam percorrer caminhos rumo a
um desenvolvimento sustentável podendo promover, assim, a equidade e justiça social objetivando
a melhoria da qualidade de vida da população.
Este estudo também permitiu uma reflexão sobre a influência da doença na saúde pública,
principalmente o impacto econômico, uma vez que o câncer envolve altos custos. É necessário
planejamento para uma equidade na distribuição de recursos públicos a fim de garantir a qualidade
nos atendimentos e o acesso aos tratamentos, promovendo assim, uma melhor qualidade de vida
aos pacientes, buscando a diminuição dos índices de morbidade e mortalidade causados pela
doença, almejando à sustentabilidade social
Este estudo também permitiu refletir sobre a necessidade de utilizar instrumentos
confiáveis, portanto, validados e reconhecidos para a população a ser empregada, tornando-se um
importante instrumento voltado para a QVRS. Dessa maneira o estudo buscou trabalhar dentro da
perspectiva da QV e também dentro do novo conceito mais voltado à saúde (QVRS) uma vez que
não só avaliou a QV dos pacientes mas também, permitiu avaliar o impacto dos sintomas, das
60
incapacidades,
limitações da doença e,
consequentemente dos efeitos colaterais devido a
terapêutica.
Durante a realização deste estudo, houve dificuldade em alcançar o tamanho de amostra
estabelecido, já que os protocolos de quimioterapia eram bem diversificados nos setores de saúde,
e muito específicos para a pesquisa. A amostra respeitou os critérios de inclusão e exclusão
propostos, a fim de homogeneizar a amostra e garantir a confiança dos dados.
Outra dificuldade encontrada foi a questão da utilização do questionário para mensurar a
QV ser autoaplicado sete dias após a quimioterapia. Muitos pacientes esqueciam de respondê-lo no
dia correto e devolvê-lo no próximo ciclo. Sendo assim a pesquisadora teve que ir ao encontro dos
pacientes nos serviços de quimioterapia e até mesmo no domicílio dos pacientes para buscá-lo.
Quando realiza-se um estudo levanta-se questionamentos, abrindo portas para futuras
pesquisas. Sendo assim, novos estudos podem surgir a partir dos pontos levantados, como a
definição dos parâmetros da TENS para efeitos antieméticos, bem como tempo de aplicação, e a
forma de prolongar os efeitos alcançados. O grande ganho dessa pesquisa foi a demonstração
científica de que a TENS pode ser um recurso não analgésico, ampliando os horizontes.
A TENS, nos parâmetros adotados para este estudo, pode ser considerada um recurso
complementar ao tratamento de náuseas e/ou vômitos com objetivos sustentáveis a fim de
promover uma melhor qualidade de vida aos doentes durante o tratamento.
61
7 REFERÊNCIAS
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72
8 APÊNDICES
8.1 Apêndice 1- Tabela de Intensidade das náuseas e frequência de vômitos
Tabela de intensidade das náuseas e frequência dos vômitos
Intensidade de náuseas e frequência de vômitos
Nome:
Intensidade náuseas
Frequência vômitos
Grupo:
Número de eventos ao
__/__/__
dia ___
__/__/__
de
antiemético
Dia da quimioterapia Nota de 0 a 10 _______
Dia seguinte
Quantidade
Nota de 0 a 10 ________
_______
Número de eventos ao ________
dia ___
73
8.2 Apêndice 2- Ficha de coleta de dados
Ficha de Coleta de dados
Nome:_________________________________________________________________
Data de Nascimento:___/___/____ Idade:_______________
Endereço:______________________________________________________________
Telefone: (__)_______________
Tipo e local do câncer:_____________
Drogas quimioterápicas: ( ) Ciclofosfamida ( )Cisplatina ( )Doxorrubicina ( ) Epirrubicina ( )
Adriamicina
( ) Mecloretamina ( ) Citarabina ( ) Dacarbazina ( ) Hexametilmelanina ( )
Carboplatina ( )Mitoxantrona ( ) Procarbazina ( ) Estreptozocina ( ) Carmustina ( )AC/ EC
Qual o ciclo de quimioterapia__________________________
Mediacamento antiemético domiciliar ( )sim ( ) não
74
8.3 Apêndice 3- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
.
Eu, ...(nome do sujeito da pesquisa, nacionalidade, idade, estado civil, profissão, endereço,
RG), estou sendo convidado a participar de um estudo denominado: Qualidade de vida de
pacientes oncológicos com queixas de náuseas e vômitos após a quimioterapia: Influência da
eletroestimulação transcutânea (TENS), cujos objetivos são avaliar a eficácia da TENS
(eletroestimulação) no controle
de náuseas e vômitos pós-quimioterapia
assim como a
repercussão na qualidade vida durante um ciclo quimioterápico.
Ao aceitar participar desse estudo aceito que a região do meu pulso seja estimulada com
TENS
por 30 minutos, durante a sessão de quimioterapia. Fui informado que essa
eletroestimulação é um choquinho no meu braço que posso sentir ou não e que pode ocorrer
alguma irritação ou vermelhidão em função disso. Fui infomado que será realizado um grupo
controle e que nesse grupo a frequência será zero, ou seja, ocorrerá apenas uma simulação de
intervenção com a TENS em meu braço. Eu não saberei a qual grupo estarei participando.
Me comprometo a preencher uma tabela que quantificará as frequências e intensidades de
minhas náuseas e ou vômitos e responder um questionário denominado FACT G que avaliará
minha qualidade de vida durante um ciclo de quimioterapia, correspondente ao meu tratamento.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer
outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
É assegurada a assistência durante toda pesquisa, bem como me é garantido o livre acesso a
todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências, enfim,
tudo o que eu queira saber antes, durante e depois da minha participação. Caso eu não aceite ou
desista de participar da pesquisa, terei assegurado o atendimento regular da rotina do serviço, que
é a não estimulação do braço.
Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a
natureza e o objetivo do já referido estudo, manifesto meu livre consentimento em participar,
estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou a pagar, por minha
participação, e posso desistir de participar a qualquer momento. Além disso posso pedir maiores
informações através dos telefones, ao Comitê de ética e Pesquisa do Unifae – 0800 17 3022, para a
orientadora da pesquisa Dra Laura Ferreira de Rezende Franco – 0800 17 3022 e para
a
75
pesquisadora Lindsay Pamela Untura 35 8802 9149.
São João da Boa Vista, ... de ... de 2011.
___________________________________
Nome e assinatura do sujeito da pesquisa
__________________________________________
Pesquisadora Lindsay Pâmela Untura
_______________________________________________
Orientadora: Profa Dra Laura Ferreira de Rezende Franco (orientadora)
76
9 ANEXOS
9.1 Anexo 1- Questionário FACT-G
Abaixo encontrará uma lista de afirmações que outras pessoas com a sua doença disseram
ser importantes. Faça um círculo ou marque um número por linha para indicar a sua
resposta no que se refere aos últimos 7 dias.
BEM-ESTAR FÍSICO
FACT
GP1
GP2
GP3
Nem
Um
Mais ou
um
pouco
menos
Muito
Muitíssimo
pouco
Estou
sem
energia
.........................................................................
Fico
enjoado/a
.........................................................................
Por causa do meu estado físico, tenho
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
dificuldade em atender às necessidades da
0
1
2
3
4
Tenho
dores
.........................................................................
Sinto-me incomodado/a pelos efeitos
0
1
2
3
4
secundários
do
tratamento
.........................................................................
Sinto-me
doente
.........................................................................
Sinto-me forçado/a a passar tempo deitado/a
.........................................................................
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
Nem
Um
Mais ou
Muito
Muitíssimo
um
pouco
menos
minha
família
.........................................................................
0
GP4
GP5
GP6
GP7
BEM-ESTAR SOCIAL/FAMILIAR
pouco
GS1
GS2
GS3
Sinto que tenho uma boa relação com os
0
1
2
3
4
meus
Recebo apoio emocional da minha amigos
família
.........................................................................
Recebo
apoio
dos
meus
amigos
.........................................................................
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
77
0
1
2
3
4
GS5
A minha família aceita a minha doença
.........................................................................
Estou satisfeito/a com a maneira como a
0
1
2
3
4
GS6
minha família fala sobre a minha doença
.........................................................................
Sinto-me próximo/a do/a meu/minha
parceiro/a (ou da pessoa que me dá maior
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
GS4
Q1
Independentemente
do seu nível a(c)tual de
apoio)
a(c)tividade sexual, por favor responda à pergunta
a seguir. Se preferir não responder, assinale o
quadrículo
GS7
[ ]
e passe para a próxima
Estou satisfeito/a com a minha vida sexual
.........................................................................
Faça um círculo ou marque um número por linha para indicar a sua resposta no que
se refere aos últimos 7 dias.
Nem
Um
Mais ou
Muito
Muitíssimo
um
pouco
menos
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
a minha doença
0
1
2
3
4
GE4
Sinto-me nervoso/a
0
1
2
3
4
GE5
Estou preocupado/a com a idéia de morrer
0
1
2
3
4
GE6
Estou preocupado/a que o meu estado venha a
0
1
2
3
4
BEM-ESTAR EMOCIONAL
pouco
GE1
Sinto-me triste
GE2
Estou satisfeito/a com a maneira como
enfrento a minha doença
GE3
Estou perdendo a esperança na luta contra
piorar
78
Nem
Um
Mais ou
Muito
Muitíssimo
um
pouco
menos
0
1
2
3
4
(inclusive em casa)
0
1
2
3
4
GF3
Sou capaz de sentir prazer em viver
0
1
2
3
4
GF4
Aceito a minha doença
0
1
2
3
4
Durmo bem
Gosto das coisas que normalmente faço
0
1
2
3
4
para me divertir
0
1
2
3
4
0
1
2
3
4
BEM-ESTAR FUNCIONAL
pouco
GF1
Sou capaz de trabalhar (inclusive em casa)
GF2
Sinto-me realizado/a com o meu trabalho
GF5
GF6
GF7
Estou satisfeito/a com a qualidade da
minha
vida
neste
momento
......................................................................
79
9.2 Anexo 2- Licença para o uso do questionário FACT-G cedida pela organização
FACIT.
From:[email protected]
To:[email protected]
Date:Thu,29Sep201117:14:10-0400
Subject: Portuguese FACT-G
Hi Laura,
I’ve attached the Portuguese FACT-G questionnaire along with the scoring template and a letter of
permission. Let me know if you have any questions or if I can do anything else for you.
Kindregards,
Jason
80
FUNCTIONAL ASSESSMENT OF CHRONIC ILLNESS THERAPY (FACIT) LICENSING
AGREEMENT
from FACIT.org
September 29, 2011
The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy system of Quality of Life questionnaires and
all related subscales, translations, and adaptations (“FACIT System”) are owned and copyrighted
by David Cella, Ph.D. The ownership and copyright of the FACIT System - resides strictly with Dr.
Cella. Dr. Cella has granted FACIT.org (Licensor) the right to license usage of the FACIT System to
other parties. Licensor represents and warrants that it has the right to grant the License
contemplated by this agreement. Licensor provides to Laura Rezende the licensing agreement
outlined below.
This letter serves notice that Laura Rezende (“COMPANY”) is granted license to use the
Portuguese version of the FACT-G in one study.
This current license extends to (COMPANY) subject to the following terms:
− (COMPANY) agrees to complete a FACIT collaborator’s form on our website,
www.FACIT.org. (COMPANY) is not required to provide any proprietary or confidential
information on the website. Licensor agrees to use the information in the website database
for internal tracking purposes only.
− (COMPANY) agrees to provide Licensor with copies of any publications which come about
as the result of collecting data with any FACIT questionnaire.
− Due to the ongoing nature of cross-cultural linguistic research, Licensor reserves the right to
make adaptations or revisions to wording in the FACIT, and/or related translations as
necessary. If such changes occur, (COMPANY) will have the option of using either previous
or updated versions according to its own research objectives.
81
− (COMPANY) and associated vendors may not change the wording or phrasing of any
FACIT document without previous permission from Licensor. If any changes are made to
the wording or phrasing of any FACIT item without permission, the document cannot be
considered the FACIT, and subsequent analyses and/or comparisons to other FACIT data
will not be considered appropriate. Permission to use the name “FACIT” will not be granted
for any unauthorized translations of the FACIT items. Any analyses or publications of
unauthorized changes or translated versions may not use the FACIT name. Any unauthorized
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versions of the FACIT questionnaires are considered derivative works and are not covered
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by Licensor in writing. Such agreement will only be provided in cases where access is
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copyright misuse of the FACIT system of questionnaires.
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subscale, per trial for Roman-font languages (e.g. Spanish, French, German) and $2,000 per
language, per subscale, per trial for non-Roman-font languages (e.g. Japanese, Russian,
Arabic). #9 IS NOT APPLICABLE AS THE FEE HAS BEEN WAIVED FOR THIS
STUDY ONLY.
82
FACIT.org
381 S. Cottage Hill Avenue
Elmhurst, IL 60126
USA
www.FACIT.org
83
9.3 Anexo 3- Aprovação do Comitê de Ética
84
85
9.4 Anexo 4 – Escore FACT-G
FACT-G Scoring Guidelines (Version 4)
Instructions:*
1. Record answers in "item response" column. If missing, mark with an X
2. Perform reversals as indicated, and sum individual items to obtain a score.
3. Multiply the sum of the item scores by the number of items in the subscale, then divide by the
number of items answered. This produces the subscale score.
4. Add subscale scores to derive total FACT-G score. The higher the score, the better the QOL.
Subscale
Item Code
Reverse item?
Item response
Item Score
PHYSICAL
GP1
4
-
________
=________
WELL-BEING
GP2
4
-
________
=________
GP3
4
-
________
=________
GP4
4
-
________
=________
GP5
4
-
________
=________
GP6
4
-
________
=________
GP7
4
-
________
=________
(PWB)
Score range: 0-28
Sum individual item scores: ________
Multiply by 7: ________
Divide by number of items answered: ________=PWB subscale score
SOCIAL/FAMILY
GS1
0
+
________
=________
WELL-BEING
GS2
0
+
________
=________
GS3
0
+
________
=________
GS4
0
+
________
=________
GS5
0
+
________
=________
GS6
0
+
________
=________
GS7
0
+
________
=________
(SWB)
Score range: 0-28
Sum individual item scores: ________
Multiply by 7: ________
Divide by number of items answered: ________=SWB subscale score
EMOTIONAL
GE1
4
-
________
=________
WELL-BEING
GE2
0
+
________
=________
GE3
4
-
________
=________
GE4
4
-
________
=________
GE5
4
-
________
=________
(EWB)
Score range: 0-24
86
GE6
4
-
________
=________
Sum individual item scores: ________
Multiply by 6: ________
Divide by number of items answered: ________=EWB subscale score
FUNCTIONAL
GF1
0
+
________
=________
WELL-BEING
GF2
0
+
________
=________
GF3
0
+
________
=________
GF4
0
+
________
=________
GF5
0
+
________
=________
GF6
0
+
________
=________
GF7
0
+
________
=________
(FWB)
Score range: 0-28
Sum individual item scores: ________
Multiply by 7: ________
Divide by number of items answered: ________=FWB subscale score
TOTAL SCORE:
Score range: 0-108
__________ + __________ + __________ + __________=________=FACT-G Total score
(PWB score) (SWB score) (EWB score) (FWB score)
*For additional guidelines please refer to the Administration and Scoring Guidelines in the manual or at
www.facit.org.
87