Introdução da rotina de visitas odontológicas e

Introdução da rotina de visitas odontológicas e
descontaminação oral aos pacientes sob cuidados
intensivos
Autores: Paulo Pimentel, Camila de Freitas, Paula Guatimosim, Luciana Lage,
Lilian Pasetti, Alessandra Figueiredo de Souza e Maria Thereza Fonseca Martins
Contato: email: [email protected]; telefone: 21 8885-0811
INTRODUÇÃO
Um serviço de Odontologia Hospitalar modelo deve participar de todas
as atividades que envolvam a atenção à saúde bucal dentro das instituições do
qual faça parte. Assim, tanto as enfermarias abertas quanto os ambientes de
cuidados intensivos devem também ser compreendidos como área de ação
odontológica na alta complexidade, afinal o cirurgião dentista é o profissional
melhor preparado para a capacitação, supervisão e execução de procedimentos
bucodentários, alguns deles exclusivos da sua competência.
Dentre
as
atividades
relacionadas
à
saúde
bucal
existe
a
descontaminação oral para prevenção de doenças respiratórias. Esta conduta é
fundamentada pelos recentes protocolos de atenuação de focos infecciosos
recomendados por trabalhos científicos referendados pela ANVISA1 e sociedades
internacionais de controle de infecção hospitalar, como a SHEA e a IDSR (Society
for Healthcare Epidemiology of America / Infectious Diseases Society of America) 2,
que consideram estes cuidados essenciais para a prevenção da pneumonia
nosocomial, principalmente quando há o uso de ventilação mecânica. Pois, como
é do conhecimento dos serviços de controle de infecção hospitalar, a pneumonia
associada à ventilação mecânica é a infecção mais frequente em UTI adulta1.
REVISÃO DE LITERATURA
A pneumonia pode ocorrer em pacientes com risco de aspiração de
secreções orofaríngeas para o pulmão, por exemplo, pacientes com disfagia,
diminuição da consciência e em uso de ventilação mecânica, comuns no ambiente
nosocomial.3
A relação entre a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e
a saúde bucal é direta. Para o desenvolvimento da PAV, os microorganismos
podem ser aspirados de um sítio proximal, como a cavidade oral, em direção ao
trato respiratório inferior. Estas concentrações microbiológicas denominadas
biofilmes também são suscetíveis à colonização por microorganismos respiratórios
patogênicos. Apesar de não constituir o único fator causal, uma higiene oral
deficiente pode, assim, predispor os pacientes de alto risco à colonização por
patógenos respiratórios como S. aureus e P. aeruginosa, aumentando o risco de
PAV.3
Existe ainda considerável evidência sobre a relação entre a pneumonia
nosocomial e uma pobre higiene bucal, especialmente nos casos de pacientes
com alto grau de comprometimento sistêmico, como é o caso dos pacientes nos
centros de cuidados intensivos e com o uso de ventilação mecânica.4,5,6,7
Além da possibilidade de pneumonia nosocomial o paciente está mais
exposto ao risco de infecção devido a sua condição clínica e a uma variedade de
procedimentos
invasivos
realizados
em
cuidados
intensivos.
Apresentam
alterações no sistema imunológico, nutricionais, respiratórias e desidratação
terapêutica, o que leva a hipossalivação e espessamento de secreções mucosas8.
OBJETIVO
Atuar junto ao Centro de Cuidados Intensivo (CTI) e Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) propondo a implantação de protocolos
interdisciplinares com o Serviço de Odontologia para melhoria da saúde bucal
geral aos pacientes internados no CTI.
Orientar
a
instalação
do
protocolo
de
cuidados
bucais
com
descontaminação mecânica e uso da clorexidina (CHD) visando à redução dos
índices de PAV.
SERVIÇOS ENVOLVIDOS
• Odontologia
• Enfermagem
• Divisão médica
• Divisão administrativa
• Gerência de risco
•
CCIH
• Farmácia
• Cirurgia bucomaxilofacial
• Centros de terapia intensiva
 Geral
 Coronariano
NORMAS DE CONDUTA PARA OS CIRURGIÕES DENTISTAS
I- AVALIAÇÃO INICIAL GERAL DOS PACIENTES EM CTI
1- Estudo do caso (prontuário e médico responsável).
2- Avaliação física do paciente.
3- Elaboração de proposta individualizada para adequação do meio
ambiente oral:
a. Atenuação de fatores de retenção de placa bacteriana e cuidados
odontológicos gerais:
i. Avaliar selamento de cavidades;
ii. Presença de próteses;
iii. Aparelhos ortodônticos;
iv. Integridade de mucosas;
v. Facilitação de abertura bucal e minimização de hábitos
parafuncionais;
vi. Remoção
de
crostas,
restos orgânicos
(gaze),
restos
radiculares, dentes com mobilidade, depósitos calcificados
etc.;
vii. Controle de urgências odontológicas (avaliar custo benefício
de tomada de decisões quanto ao risco médico).
Obs.: todos os procedimentos deverão ser discutidos previamente entre as equipes do
CTI e o SOH.
- a realização dos procedimentos deverá estar embasada nos protocolos gerais da
Medicina Oral para atendimentos de pacientes comprometidos (distúrbios hematológicos,
imunossupressão, cardiopatias, neuropatias, pneumopatias, nefropatias, etc.) e em
situações especiais (ex. grávidas, idosos).9
- em geral é preferível aguardar para realização de procedimento em nível ambulatorial.
- avaliar indicação ergonômica de remoção para centro cirúrgico para realização de
procedimentos.
- avaliar necessidade de participação conjunta de Cirurgião Bucomaxilofacial para
respaldo técnico e procedimentos pertinentes.
- seguir normas adequadas de biossegurança e avaliar situações de precaução de
contato.
b. Aferir (quanto à higiene bucal)
i. existência de kit de higiene bucal;
ii. conhecimento técnico do paciente;
iii. coordenação / capacidade motora para auto cuidado;
iv. cooperação e interesse do paciente;
v. status neurológico/mental e uso de sedação (neurolépticos,
benzodiazepínicos,
opióides,
etc.)
que
incapacite
auto
cuidado, por exemplo, paciente em uso de ventilação
mecânica;
vi. situação dos tecidos bucais e periodontais quanto a presença
de inflamação crônica / grau de contaminação / possibilidade
de bacteremia.
Obs: alto grau de inflamação gengival pode contra indicar escovação ideal no paciente
crítico; avaliar descontaminação prévia.
c. Definir situações quanto à realização da descontaminação oral pela
equipe auxiliar:
i. higienização bucal completa (por profissional);
ii. complementação profissional de higiene bucal do paciente;
iii. higienização bucal a cargo do paciente.
d. Definir quanto ao tipo do antisséptico oral recomendado:
i. Clorexidina a 0,12% ou 0,2% (sem álcool):
1. Recomendável quando permanência em CTI for inferior
a 20 dias;
2. Permanência acima de 20 dias – reavaliar continuidade
do uso ou uso de antisséptico alternativo.
a. Manchas escuras;
b. Disgeusia (alteração no paladar);
c. Estomatite.
ii. Cloreto de cetilpiridínio a 0,05%:
1. Menos efetividade antisséptica, porém menor chance
de efeitos colaterais.
iii. Outros.
II- DESCONTAMINAÇÃO ORAL DE ROTINA
4- Proposta de descontaminação oral quanto à presença ou não de
ventilação mecânica:
a. PACIENTES SEM VENTILAÇÃO MECÂNICA (ou com ventilação
pela traqueostomia):
i. LIMPEZA MECÂNICA:
1. Escova dentária (macia);
2. Raspador de língua esterilizável ou tracionamento
lingual e limpeza com gaze seca e raspagem lingual
com espátula de madeira ou abaixador de língua
(materiais existentes e
fornecidos pela
farmácia
hospitalar);
3. Fio
dental
(avaliar
uso
de
fio
montado
ou
acondicionamento prévio de fios cortados);
4. Aspiração ou remoção de conteúdo de orofaringe.
Obs.: as escovas e raspadores linguais poderão ser descartáveis de uso único
(especialmente pacientes em precaução de contato), ou ser acondicionados em
dispositivos individuais vedados para vários usos. No último caso é necessária
desinfecção com CHD, 0,12% após o uso.
- pacientes não cooperadores: necessária limpeza profissional e aspiração do conteúdo
bucal. Avaliar uso de escova com aspiração.
- pacientes lúcidos orientados: utilizar cuba ou copo descartável para eliminação de
resíduos.
- recomendação de dentifrício (desodorizante / flavorizante): gel (H2O2 1,5% flavorizado)
ou formulações sem agente tenso ativo aniônico (lauril éter sulfato de sódio); dentifrício
(1h antes/depois de CHD, pois causa inativação desta).
- as substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas em embalagens
individuais de uso único.
(*) escovas dentais e raspadores linguais com possibilidade de esterilização em autoclave
podem ser úteis, avaliar implantação desta rotina.
ii. DESCONTAMINAÇÃO QUÍMICA:
Recomendação do uso de antissépticos (avaliar o caso
individualmente
quanto
à
substância,
concentração
frequência do uso).
1. solução de clorexidina (CHD) 0,12%, 0,2%;
2. soluções alternativas (PVP, cetilpiridínio).
Obs.: monitorar estado da mucosa (alergia ou sensibilidade).
e
- Em geral frequência de 12/12hs, porém pode ser necessária individualização das
rotinas10.
- Aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral.
- As substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas previamente em
embalagens individuais de uso único.
- Avaliar necessidade de uso de esponja montada ou gaze (montada em espátula ou
porta agulhas) para aplicação das substâncias.
- A existência de resistência bacteriana à CHD ainda não foi documentada, mas casos
raros, onde existam efeitos indesejados pelo seu uso, podem indicar o uso de substâncias
alternativas no futuro.11
iii. LUBRIFICAÇÃO DE MUCOSA BUCAL E LABIAL:
Lubrificantes / saliva artificial.
Obs: avaliar ressecamento de mucosas e redução do fluxo salivar.
- avaliar uso de gel enzimático (industrializado), saliva artificial manipulada, vaselina
estéril, hidratação da mucosa com vitamina E e óleo de coco.
- Evitar uso de óleo mineral (relacionado a pneumonia lipoídica).
- Saliva artificial, para mucosas intra-orais: há a necessidade de dizer o período a ser
ministrada, e.g. 2/2hs.
- Vaselina ou glicerina para lábios: em geral fornecidos pela farmácia hospitalar.
b. PACIENTES COM VENTILAÇÃO MECÂNICA (PREVENÇÃO DA
PAV):
i. DESCONTAMINAÇÃO MECÂNICA:
Remoção do biofilme bucodental e no tubo orotraqueal (TOT)
e secreções presente na cavidade oral.
1. Escova dentária macia com aspiração; escova comum
ou esponja acoplada em cabo (com aspiração);
2. Alternativa: Gaze embebida com CHD, montada em
espátula de madeira ou montada em porta agulha;
3. Fio
dental
(avaliar
uso
de
fio
montado
ou
acondicionamento prévio de fios cortados);
4. Aspiração de conteúdo de orofaringe.
Obs.: os objetos acima deverão ser descartáveis de uso único (especialmente pacientes
em precaução de contato), ou, no caso da escova, por no máximo 24 hs (com
desinfecção através de CHD 0,12%), devendo ser acondicionados em recipientes
lacrados.
- em geral: frequência de 12/12hs, porém pode ser necessária individualização das
rotinas.
- evitar (ou minimizar) movimentação tubo / balonete, atuando, se necessário junto ao
fisioterapeuta.
- Fisioterapia: responsável pela verificação da pressão de insuflação do cuff e
posicionamento dos equipamentos de aspiração, antes e depois da higienização.
- aspiração do conteúdo bucal pode ser complementada após uso de escova comum,
neste caso a aspiração da cavidade oral deve ser realizada, preferencialmente, com
sugador odontológico para minimizar o aparecimento de lesões na mucosa.
- entubação por traqueostomia: avaliar possibilidade de condutas adotadas iguais às do
paciente sem VM.
- estimular a criação de rotinas que favoreçam a adesão e a atuação da equipe de
enfermagem, exemplo: a) utilização de dispositivos previamente acondicionados com
suportes para serem disponibilizados e manipulados próximo ao leito; b) dispositivo de
aspiração com possibilidade de proteção após o uso para evitar infecção cruzada.
- recomendação de dentifrício (desodorizante / flavorizante): gel (H2O2 1,5% flavorizado)
ou preparado comercial sem lauril éter sulfato de sódio.
i.
DESCONTAMINAÇÃO QUÍMICA:
É
essencial
a
utilização
de
antissépticos
para
descontaminação oral (avaliar o caso individualmente quanto
ao tipo e frequência) e TOT.
1. Solução ou gel de clorexidina 0,12% ou 0,2%.
Obs.: monitorar estado da mucosa (alergia ou sensibilidade).
- em geral: frequência – 12/12 hs, porém pode ser necessária individualização das rotinas.
- O uso da clorexidina 0,12% em gel gera menos secreção do que a forma aquosa com
menor o risco de aspiração, adere melhor às superfícies, pode ser flavorizado e além
disso, é também mais econômico.
- Definir a quantidade da clorexidina para dispensação prévia, em geral 10ml é suficiente.
2. LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS ORAL E LABIAL:
Lubrificantes / saliva artificial (avaliar ressecamento de
mucosas e redução do fluxo salivar).
Obs.: avaliar uso de gel enzimático (industrializado), saliva artificial manipulada, pasta de
vaselina estéril, ou a hidratação da mucosa com vitamina E e óleo de coco.
- Evitar uso de óleo mineral, pois pode favorecer pneumonia lipoídica.
- as substâncias acima deverão, preferencialmente, ser acondicionadas em sachês
individuais de uso único.
- avaliar necessidade de uso de esponja montada ou gaze (montada em espátula) para
aplicação das substâncias.
- evitar (ou minimizar) movimentação tubo / balonete, atuando, se necessário junto ao
fisioterapeuta.
5- Descrição das atividades e observações odontológicas no prontuário
do paciente:
Obs: sempre com identificação por carimbo e rubrica.
6- Fazer documentação estatística específica para a Odontologia.
7- Acompanhar junto à CCIH os dados quanto à incidência de PAV,
vigilância epidemiológica, mudança do perfil microbiológico
e
desenvolvimento de resistência microbiana.
Obs: ainda não foi documentada resistência à clorexidina,sendo porém necessária
constante avaliação.
8- Capacitação de equipe de enfermagem do CTI:
a. Para realização dos exames bucais de rotina:
i. Na admissão do paciente;
ii. Periodicamente ao paciente internado.
b. Elaboração de critérios para pedidos de avaliação ou parecer do
serviço de Odontologia;
i. Presença de cavidades nos dentes, dentes abaulados,
exsudato purulento, sangramento excessivo, tumefações,
lesões da mucosa oral e labial, dor, limitação de abertura
mandibular, etc.;
ii. Orientação
(supervisão)
descontaminação oral:
sobre
higiene
bucal
e
1. Quanto
ao
tipo,
concentração
e
frequência
do
antisséptico;
2. Quanto ao tipo e frequência da descontaminação
mecânica.
c. Para realização da sequência de higienização bucal:
i. Detalhes da anatomia, rotina, objetivos.
d. Para auxílio ao Cirurgião Dentista em situações que necessitem do
atendimento no leito.
9- Materiais / equipamentos / instrumental necessários:
a. Relação de substâncias antissépticas, auxiliares e outros dispositivos
para a higiene e descontaminação bucal:
i. Clorexidina a 0,12% e 0,2%:
1. Preferencialmente em frascos ou sachês de 15 a 20 ml.
ii. Gel (H2O2 1,5% flavorizado);
iii. Dentifrício (sem lauril ou formulações non-foam, pois diminui o
risco de aspiração);
iv. Lubrificantes / saliva artificial;
v. Escova dentária (macia);
vi. Escova com aspiração;
vii. Raspador de língua;
viii. Fio dental;
ix. esponja (swab) acoplada em cabo;
x. esponja (swab) com aspiração acoplada;
xi. suportes com tampa para guardar dispositivos de higiene dos
pacientes;
xii. espátula de madeira (abaixador lingual);
xiii. porta agulhas.
Obs.: acondicionamento em embalagens de uso único é recomendação da CCIH para
evitar excesso de manipulação e aumento do risco de infecção cruzada.
- avaliar com o Serviço de Farmácia sobre a possibilidade de envasamento com seringas
ou outros recipientes.
b. Relação de materiais, instrumentais e equipamentos odontológicos
necessários:
i. equipamentos, instrumental e material geral de odontologia
(conforme necessidade);
ii. fotóforo;
iii. laser terapêutico;
iv. equipo odontológico portátil.
10- Referências bibliográficas:
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