GINECOLOGIA

VOLUME 2
GINECOLOGIA
PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
Autora
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia.
Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em
Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de
Reprodução Humana (SBRH) e da World Endometriosis Society (WES).
Assessoria Didática
Adriana Carneiro Mesquita Burlachini de Carvalho
Ginecologista, Obstetra e Mastologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP).
Ana Lúcia Beltrame de Melo
Ginecologista, Obstetra e Especialista em Reprodução Humana pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Márcia Pereira de Araújo
Ginecologista, Obstetra e Especialista em Oncologia Ginecológica pela Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (FMUSP).
Marcos de Lorenzo Messina
Doutor em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico
colaborador do Setor de Mioma Uterino da Clínica Ginecológica da FMUSP e médico assistente do
HU-USP.
Rodrigo Rovai Bega
Graduado em medicina e residente em Ginecologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Médico do Hospital São Paulo, do Hospital Geral de Pirajussara e do Hospital Estadual de
Diadema.
Tatiana Fortes Pedrozo
Ginecologista e Obstetra pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
APRESENTAÇÃO
Antes mesmo do ingresso na faculdade, o estudante que opta pela área da Medicina
deve estar ciente da necessidade de uma dedicação extrema, de uma notável facilidade
nas relações humanas e de um profundo desejo de ajudar o próximo. Isso porque tais
qualidades são cada vez mais exigidas ao longo dos anos, sobretudo durante o período
de especialização e, mais tarde, de reciclagem de conhecimentos.
Para quem busca uma especialização bem fundamentada e consistente, nota-se a
dificuldade no ingresso nos principais centros e programas de Residência Médica, devido
ao número expressivo de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis, o
que torna imperioso um material didático direcionado e que transmita total confiança
ao aluno.
Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC 2012, com capítulos
baseados nos temas cobrados nas provas dos principais concursos do país, e questões,
dessas mesmas instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma
compreensão mais completa das respostas.
Todos os volumes são preparados para que o candidato obtenha êxito no processo
seletivo e em sua carreira.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ÍNDICE
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama.. 17
1. Anatomia e histologia .................................................. 17
5. Diagnósticos diferenciais ............................................. 43
6. Tratamento .................................................................. 43
7. Resumo ........................................................................ 44
2. Embriologia ................................................................. 18
3. Anomalias do desenvolvimento .................................. 18
4. Fisiologia da mama ...................................................... 19
5. Resumo ........................................................................ 20
Capítulo 2 - Doenças benignas da mama ....21
Capítulo 6 - Incontinência urinária ........... 45
1. Introdução ................................................................... 45
2. Conceitos de neurofisiologia miccional ....................... 45
3. Quadro clínico ............................................................. 46
4. Exame físico ................................................................. 46
1. Doenças infecciosas da mama ..................................... 21
5. Exames subsidiários..................................................... 47
2. Lesões benignas da mama........................................... 22
6. Classificação ................................................................ 48
3. Dor mamária................................................................ 24
7. Causas e diagnósticos diferenciais............................... 49
4. Alteração da fisiologia mamária: galactorreia ............. 25
8. Diagnóstico e condutas ............................................... 49
5. Resumo ........................................................................ 25
9. Resumo ........................................................................ 51
Capítulo 3 - Doenças malignas da mama ....27
Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites .... 53
1. Introdução ................................................................... 27
1. Introdução ................................................................... 53
2. Histórico ...................................................................... 27
2. Vulvovaginites ............................................................. 53
3. Epidemiologia ............................................................. 27
3. Cervicites ..................................................................... 57
4. História natural e fatores de risco ............................... 27
4. Resumo ........................................................................ 58
5. Tipos histológicos ........................................................ 28
6. Fatores prognósticos ................................................... 31
7. Estadiamento............................................................... 31
8. Tratamento ................................................................. 33
9. Resumo ........................................................................ 35
Capítulo 4 - Exames complementares em
mastologia .............................................. 37
Capítulo 8 - Neoplasias da vulva .............. 59
1. Epidemiologia .............................................................. 59
2. Quadro clínico ............................................................. 59
3. Histologia ..................................................................... 60
4. Vias de disseminação .................................................. 60
5. Diagnóstico .................................................................. 60
6. Estadiamento............................................................... 60
1. Métodos de imagem ................................................... 37
7. Tratamento ................................................................. 62
2. Métodos de biópsia ..................................................... 38
8. Prognóstico e seguimento ........................................... 62
3. Resumo ........................................................................ 39
9. Resumo ........................................................................ 64
Capítulo 5 - Distopias genitais .................. 41
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical
e lesões pré-invasivas do colo do útero .... 65
1. Definição...................................................................... 41
2. Epidemiologia .............................................................. 41
1. Colo ............................................................................. 65
3. Etiopatogenia .............................................................. 42
2. Neoplasias intraepiteliais cervicais ............................ 67
4. Diagnóstico e classificação .......................................... 42
3. Resumo ........................................................................ 73
Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino.... 75
1. Introdução.................................................................... 75
2. Fatores de risco............................................................ 75
3. Quadro clínico.............................................................. 76
4. Diagnóstico................................................................... 76
5. Propagação................................................................... 77
6. Anatomia patológica.................................................... 77
7. Estadiamento................................................................ 78
8. Fatores prognósticos.................................................... 78
9. Tratamento................................................................... 78
10. Seguimento................................................................ 79
11. Resumo....................................................................... 79
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões
pré-invasivas do colo do útero....................................... 139
Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino......................... 145
Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de corpo
uterino................................................................................ 150
Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 155
Outros temas.................................................................. 163
COMENTÁRIOS
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama................... 167
Capítulo 2 - Doenças benignas da mama....................... 167
Capítulo 3 - Doenças malignas da mama....................... 169
Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e
câncer de corpo uterino............................ 81
1. Introdução.................................................................... 81
2. Lesões pré-neoplásicas................................................. 81
3. Câncer de endométrio.................................................. 83
4. Carcinomas de células claras (tipo II)........................... 85
5. Adenocarcinoma seroso papilífero (tipo II).................. 86
6. Resumo......................................................................... 86
Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas
do ovário.................................................. 87
1. Introdução.................................................................... 87
2. Neoplasias ovarianas benignas..................................... 87
3. Neoplasias ovarianas malignas..................................... 88
4. Outros tipos de tumores ovarianos não epiteliais........ 91
5. Resumo......................................................................... 93
Casos clínicos........................................... 95
QUESTÕES
Capítulo 1 - Anatomia e fisiologia da mama................... 109
Capítulo 2 - Doenças benignas da mama....................... 109
Capítulo 3 - Doenças malignas da mama....................... 113
Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia.... 119
Capítulo 5 - Distopias genitais........................................ 122
Capítulo 6 - Incontinência urinária................................. 124
Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites.......................... 130
Capítulo 8 - Neoplasias da vulva..................................... 138
Capítulo 4 - Exames complementares em mastologia.... 174
Capítulo 5 - Distopias genitais........................................ 176
Capítulo 6 - Incontinência urinária................................. 177
Capítulo 7 - Vulvovaginites e cervicites.......................... 181
Capítulo 8 - Neoplasias da vulva..................................... 186
Capítulo 9 - Neoplasia intraepitelial cervical e lesões
pré-invasivas do colo do útero....................................... 186
Capítulo 10 - Neoplasia do colo uterino......................... 189
Capítulo 11 - Patologias pré-neoplásicas e câncer de
corpo uterino.................................................................. 193
Capítulo 12 - Doenças benignas e malignas do ovário... 197
Outros temas.................................................................. 201
Referências bibliográficas....................... 203
O capítulo de Doenças sexualmente transmissíveis encontra-se no livro de Infectologia - Vol. 1.
CAPÍTULO
1
Anatomia e fisiologia da mama
1. Anatomia e histologia
As mamas são órgãos pares localizados sobre a parede torácica, que se estendem da 2ª/3ª até a 6ª/7ª costela.
Medialmente, as mamas são limitadas pelas bordas laterais
do esterno e, lateralmente, pelas linhas axilares médias de
cada lado. As mamas repousam sobre o músculo peitoral
maior, e parte do tecido mamário estende-se em direção à
axila, formando a cauda axilar de Spence.
Para permitir a descrição da localização de lesões, a
mama é dividida em área retroareolar e 4 quadrantes: superolateral (QSL), superomedial (QSM), inferolateral (QIL) e
inferomedial (QIM) (Figura 1).
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino
de 15 a 20 lobos mamários, revestidos por 1 a 2 camadas
de epitélio cúbico. O estroma mamário consiste em tecido conjuntivo intralobular e interlobular, além de tecido
adiposo. Os ligamentos de Cooper são estruturas conjuntivas responsáveis pela sustentação das mamas. São feixes
fibrosos que partem do folheto anterior e se projetam em
direção ao parênquima mamário, comunicando-se com a
derme.
Além das células epiteliais e conjuntivas, encontram-se,
ainda, células musculares envolvendo os lóbulos mamários,
e que são responsáveis pela ejeção do leite. São as chamadas células mioepiteliais.
Figura 1 - Mama esquerda: divisão em quadrantes e incidência de
câncer de mama
Figura 2 - Anatomia da mama
Cada mama é composta por um conjunto de glândulas
exócrinas do tipo tubuloalveolar composto, que é a unidade funcional da mama. Essas unidades tubuloalveolares
estão dispostas em agrupamentos que formam os chamados lóbulos (ou alvéolos) mamários que, juntos, formam
os lobos mamários. Estes se abrem na papila por meio de
um ducto que apresenta, abaixo da aréola, uma porção
dilatada denominada seio lactífero. Cada mama contém
As mamas apresentam uma porção pigmentada que é a
aréola, na qual se eleva a papila mamária. Nas mamas adultas, não pendentes, o complexo areolopapilar encontra-se
na projeção da 4ª costela. As aréolas contêm glândulas sebáceas, sudoríparas, folículos pilosos e os chamados tubérculos de Montgomery, que são glândulas intermediárias entre sebáceas e sudoríparas. As aréolas não contêm ductos
mamários, e as papilas são o local em que se abrem os duc-
17
GINECO LO GIA
tos mamários (15 a 20 orifícios). Na gravidez e na lactação, a
aréola e a papila aumentam sua pigmentação, e esta última
passa a ser chamada de mamilo.
O suprimento sanguíneo das mamas se faz, principalmente, pelos ramos da artéria mamária interna (60%) e da
artéria torácica lateral (30%).
A drenagem linfática é feita em 95% para a cadeia linfática axilar homolateral e 5% para a cadeia mamária interna.
Daí a importância do estudo dos gânglios linfáticos axilares
nos casos de tumores malignos da mama.
Existem diferentes classificações dos linfonodos axilares, sendo mais utilizada a classificação de Berg (I, II e III),
conforme sua localização em relação ao músculo peitoral
menor. Assim, o nível I encontra-se lateralmente ao músculo, o II posteriormente e o III medialmente. Existem ainda os
chamados linfonodos de Rotter, que se encontram entre os
2 músculos peitorais (Figura 3).
Figura 3 - Drenagem linfática da mama
A inervação é feita pelos ramos do plexo braquial. Dois
nervos merecem destaque quando da abordagem cirúrgica
da mama. Embora não sejam responsáveis por sua inervação, caso sejam lesados durante o ato cirúrgico, podem causar grandes prejuízos para a paciente. Um deles é o nervo
torácico longo, ou nervo de Bell, responsável pela inervação
do músculo serrátil anterior e que, quando lesado, leva à
chamada escápula alada. O outro, que, embora seja menos
importante, deve ser preservado sempre que possível, é o
nervo intercostobraquial, responsável pela inervação sensitiva da porção medial do braço. Quando lesado, pode causar parestesias e formigamentos na região.
Entre a 7ª e a 8ª semanas, desenvolve-se o mesênquima e ocorre o crescimento tridimensional. Na 10ª semana,
tem-se a chamada fase de cone, com surgimento papilar e
areolar entre a 12ª e a 16ª semanas. No 3º trimestre, por influência dos hormônios placentários, ocorrem a canalização
dos ductos e a formação de estruturas tubuloalveolares.
Em recém-nascidos de ambos os sexos pode haver saída
de secreção láctea nos primeiros dias de vida, até que os
hormônios advindos da placenta sejam metabolizados.
A diferenciação total das células mamárias secretoras
de leite somente ocorrerá por completo durante a gestação
e a lactação.
2. Embriologia
3. Anomalias do desenvolvimento
Por volta da 5ª semana de vida intrauterina, começa o
desenvolvimento da linha mamária, a partir do ectoderma.
Somente os brotos mamários da região torácica evoluem,
enquanto os outros tendem a regredir por completo por
volta da 9ª semana.
A - Politelia
18
Defeito congênito mais comum em ambos os sexos,
consiste na presença de mais de 2 papilas. Pode ocorrer
em qualquer ponto da linha mamária, sendo mais comum
CAPÍTULO
4
Exames complementares em mastologia
1. Métodos de imagem
A - Mamografia
Flávia Fairbanks Lima de Oliveira Marino / Márcia Pereira de Araújo
A mamografia de rastreamento deve ser realizada em
4 incidências (2 em cada mama): craniocaudal e oblíqua
mediolateral. Quando necessário, podem ser utilizadas incidências adicionais, compressão localizada e/ou magnificação de determinada área.
Figura 1 - Procedimento mamográfico
Este é o único exame comprovadamente eficaz para o
rastreamento de lesões da mama. Apresenta sensibilidade
de 85%, sendo melhor para as mamas lipossubstituídas do
que para as mamas densas. Com os programas de rastreamento, houve diminuição de até 30% da mortalidade por
câncer de mama. Atualmente, a mamografia digital apresenta maior acurácia na identificação de microcalcificações,
sobretudo em mamas densas.
Figura 2 - Mamografia
Figura 3 - Mamografia mostrando mamas densas
Com o intuito de padronizar os laudos mamográficos, o
Colégio Americano de Radiologia criou o BI-RADS (Breast
Imaging Report and Data System), que atualmente está na
sua 4ª edição. Consiste na classificação dos achados radiológicos em categorias, conferindo risco de malignidade para
cada uma. Preferencialmente, deve ser dada uma classificação de BI-RADS para o exame completo, incluindo mamografia e ultrassom, quando este for necessário.
Assim, a classificação de BI-RADS pode ser:
0 - Inconclusivo, necessita de avaliação adicional.
1 - Exame normal, 0% de chance de malignidade.
2 - Achados mamográficos benignos: 0% de chance de
malignidade; são os nódulos hialinizados, calcificações arre-
37
GINECO LO GIA
dondadas, “em pipoca”, em leite de cálcio (dos cistos), “em
casca de ovo”, linfonodos intramamários, assimetria global
e microcalcificações puntiformes regulares de distribuição
difusa ou dispersa.
3 - Achados provavelmente benignos: menos de 2% de
malignidade; são as microcalcificações agrupadas, puntiformes e regulares, as assimetrias focais e os nódulos sólidos não palpáveis, circunscritos. A recomendação é que os
achados BI-RADS 3 sejam reavaliados após 6 meses (somente no lado afetado). Se não houver modificação no período,
repete-se o exame, agora bilateral após 6 meses e, frente à
estabilidade da lesão, um novo controle poderá ser realizado depois de 12 meses (24 após o 1º exame). Após 2 anos
de estabilidade, pode-se mudar a categoria do exame para
BI-RADS 2. A categoria 3 ao ultrassom inclui cistos complicados e aglomerado de microcistos.
4 - Achados suspeitos: 2 a 90% de chance de malignidade; são os nódulos sólidos, regulares, porém palpáveis (4A);
os nódulos com margens indeterminadas (4B) e as microcalcificações irregulares.
5 - Achados altamente suspeitos: 90% ou mais de chance de malignidade; são os nódulos espiculados, as microcalcificações “em letra chinesa” e as de distribuição segmentar
ou linear.
6 - Achados já confirmados por biópsia como malignos.
Os nódulos espiculados do carcinoma ductal invasivo
e as microcalcificações pleomórficas típicas do carcinoma
ductal in situ são classificados como BI-RADS 5.
anos, alguns trabalhos mostraram a eficácia da ressonância
na identificação de multifocalidade dos tumores, sobretudo
em mamas densas.
As imagens suspeitas ao ultrassom são aquelas sólidas,
que provocam sombra acústica posterior, sendo irregulares
ou microlobuladas e que não apresentam seu maior eixo
paralelo à pele. Essas são lesões caracterizadas como BI-RADS 5 ao ultrassom.
A ressonância avalia não apenas a morfologia das lesões,
mas seu padrão de captação de contraste. Dessa forma, são
suspeitas as lesões que apresentam uma rápida captação e
wash-out do contraste.
Figura 5 - Ultrassonografia de mama: lesão sólido-cística
Risco de malignidade e plano de tratamento de acordo
com as categorias BI-RADS:
- Categoria
1: negativa, havendo uma chance de
5:10.000 de haver um câncer. Deve ser continuado
rastreamento mamográfico anual para mulheres de 40
anos ou mais;
- Categoria 2: achado benigno (não canceroso), o mesmo
valor estatístico e plano de seguimento da categoria 1;
- Categoria 3: achado provavelmente benigno, havendo
menos de 2% de chance de câncer. Solicitar nova mamografia em 6 meses;
- Categoria 4: anormalidade suspeita, possibilidade de
câncer em 25 a 50% dos casos, requer biópsia;
- Categoria 5: altamente sugestiva de malignidade, semFigura 4 - Mamografia com nódulo espiculado de mama BI-RADS 5
pre deve ser biopsiada, pois a chance de câncer varia
de 75 a 99%; nos casos de biópsia negativa para câncer
a mesma deve ser repetida, pois há possibilidade de
ter sido feita fora da área suspeita.
B - Ultrassonografia e ressonância nuclear magnética
2. Métodos de biópsia
A ultrassonografia de mama e a ressonância nuclear
magnética têm papéis complementares no diagnóstico das
lesões mamárias. Enquanto a 1ª tem grande importância na
diferenciação de tumores sólidos e císticos, a 2ª é o melhor
método para avaliação de próteses mamárias. Nos últimos
Basicamente, são 3 os métodos de biópsia de lesões da
mama. Podem ser realizados sem o auxílio de outros métodos de imagem, no caso das lesões palpáveis ou das não
palpáveis, podem ser realizados sob orientação mamográfica ou ultrassonográfica.
38
ginecologia
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
2010 FMUSP
Uma mulher, de 65 anos, procura por médico com
queixa de perda urinária aos esforços há 12 meses, principalmente ao andar rapidamente, e refere menopausa há
10 anos. Não tem vida sexual há 4 anos, mas é tercigesta, tercípara (todos os partos normais). O exame clínico
mostra: bom estado geral, consciente, corada, hidratada,
afebril, acianótica, anictérica, PA = 130x80mmHg, altura
= 1,65m e peso = 90kg. Semiologias cardíaca, pulmonar e
abdominal normais; exame ginecológico: ausência de alterações à inspeção nas mamas, palpação e expressão.
1.
2011 UNICAMP
Uma mulher, de 20 anos, comparece ao ambulatório
de patologia cervical encaminhada pela Unidade Básica de
Saúde por exame de colpocitologia oncológica alterada:
amostra satisfatória, células endocervicais e metaplásicas
presentes, lesão intraepitelial de alto grau/NIC3, assintomática. É nuligesta, sem uso de método anticoncepcional
e última menstruação há 10 dias. Tendo em vista a idade e
a paridade da paciente, pergunta-se:
2.
a) Qual a propedêutica necessária para o diagnóstico definitivo?
Perda urinária desencadeada por manobra de Valsalva na
posição ortostática. Toque vaginal: vagina ampla para 2
dedos, colo de consistência fibroelástica, corpo do útero e
anexos não palpáveis.
a) Qual ou quais são as principais hipóteses diagnósticas?
CASOS CLÍNICOS
b) Quais as recomendações imediatas?
2010 UNICAMP
Uma mulher, de 46 anos, há 1 mês, notou aumento
do volume e endurecimento da mama esquerda. Antecedentes: G1P1 e ciclos menstruais regulares. Exame físico:
mama direita: semiologicamente normal. Mama esquerda: indolor à palpação, aumento de volume, hiperemia,
edema em toda a extensão da pele e endurecimento difuso. Axila direita livre e esquerda com linfonodos coalescentes e endurecidos.
3.
a) Qual a principal hipótese diagnóstica?
b) Qual(is) é (são) o(s) exame(s) complementar(es) a
ser(em) solicitado(s)?
b) Qual o principal diagnóstico diferencial?
97
CASOS CLÍNICOS
RESPOSTAS
Caso 1
b) Os exames necessários para a confirmação diagnóstica
são urina tipo I e urocultura para afastar infecção urinária, a qual pode simular incontinência urinária. O estudo
urodinâmico, que avalia a ausência de contrações não
inibidas do detrusor, afastando bexiga hiperativa, e o
VLPP, ou seja, a pressão de perda durante a manobra
de Valsalva para avaliar se a incontinência de esforço é
causada por defeito esfincteriano ou hipermobilidade
do colo vesical.
Caso 2
a) Deverá ser solicitada colposcopia com exame histopatológico para confirmação diagnóstica.
b) As recomendações incluem uso de preservativo como
método contraceptivo e evitar uso de contraceptivo oral
combinado e tabagismo, pois esses dificultam o tratamento.
Caso 3
a) A principal hipótese é carcinoma inflamatório da mama.
b) O principal diagnóstico diferencial é a mastite, processo
inflamatório/infeccioso mamário.
c) A mamografia revelará altíssima densidade do parênquima, muito diferente da mama contralateral.
d) A biópsia – principalmente por core biopsy ou mamotomia – confirmará o diagnóstico.
Caso 4
a) O diagnóstico é bartholinite, cujo principal agente etiológico é o gonococo.
b) O tratamento é drenagem e antibioticoterapia.
c) A programação deve ser cirurgia para retirada da glândula
de Bartholin do lado afetado, a ser realizada fora do período de infecção. A bartholinite é uma infecção da glândula
de Bartholin. O tratamento consiste na drenagem (e não a
punção simplesmente) e na a antibioticoterapia, cobrindo
o gonococo e a clamídia, que são seus principais agentes.
Quando a paciente apresenta infecções de repetição, a
conduta é a retirada da glândula, devendo ser realizada no
momento em que a paciente não apresenta infecção.
Caso 5
a) A paciente tem prolapso uterino.
b) Após exames pré-operatórios, incluindo a colpocitologia
oncótica, deve-se proceder à histerectomia vaginal.
103
CASOS CLÍNICOS
d) As imagens à ultrassonografia eram compatíveis com
cistos mamários. Qual a conduta terapêutica?
a) As principais hipóteses diagnósticas são cistocele e incontinência urinária de esforço.
GINECOLOGIA
QUESTÕES
QUESTÕES
2010 UNIFESP
1. A “escápula alada” é uma complicação da lesão acidental durante o tratamento cirúrgico do câncer de mama. As
estruturas comprometidas são:
a) nervo torácico longo e músculo serrátil anterior
b) nervo torácico longo e músculo subescapular
c) nervo torácico longo e músculo grande dorsal
d) nervo toracodorsal e músculo subescapular
e) nervo toracodorsal e músculo grande dorsal
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2005 TEGO
2. A mama axilar acessória se origina no folheto:
a) mesodérmico
b) ectodérmico
c) mesenquimal
d) endodérmico
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
Doenças benignas da mama
2012 SES RJ/INCA/FIOCRUZ
3. Uma paciente de 20 anos procura atendimento com
queixa de nódulo em mama esquerda de 3cm, indolor,
elástico e móvel ao exame. Axilas sem adenomegalias. Solicitada ultrassonografia das mamas que revela: imagem
anecoica de 2,8cm, arredondada, de paredes finas com
reforço acústico posterior. Qual o melhor diagnóstico e
conduta:
a) fibroadenoma/core biopsy
b) papiloma ductal/ressecção do ducto
c) hamartoma/PAAF
d) cisto simples/acompanhamento ou punção
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2012 HC ICC
4. Qual a causa mais comum de descarga papilar em mulheres não lactantes?
a) carcinoma
b) fibroadenoma
c) tumor filoide
d) ectasia ductal
e) papiloma intraductal
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 HSPE SP Baseada na prova
5. O ultrassom no diagnóstico de lesões iniciais das mamas
diferencia:
a) macro e microcalcificações
b) lesões sólidas e císticas
c) carcinoma ductal de lobular
d) hiperplasia simples de hiperplasia complexa
e) mastopatia crônica de carcinoma mamário
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 UFRJ
6. Diante de lesão cística da mama, a biópsia não é necessária quando se observa:
a) líquido acastanhado na aspiração
b) cisto complexo
c) presença de massa intracística
d) persistência do tumor após aspiração
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 UERJ
7. Uma mulher percebeu um nódulo na mama direita e
demorou a procurar auxílio médico, pois não desejava
buscar um mastologista. Ao chegar ao ambulatório, apresentava tumor de 2cm à palpação e 3 linfonodos palpáveis
e fixos na axila direita. Foi realizada biópsia do tumor, que
evidenciou carcinoma ductal infiltrante. O estadiamento
dessa paciente é:
a) T1N2aMx
b) T1N2bMx
c) T2N2aMx
d) T2N2bMx
… Tenho domínio do assunto … Refazer essa questão
… Reler o comentário
… Encontrei dificuldade para responder
2011 UCPEL
8. A mastite é um processo inflamatório de 1 ou mais segmentos da mama (o mais comumente afetado é o quadrante superior esquerdo), geralmente unilateral, que
pode progredir ou não para uma infecção bacteriana. Ela
ocorre mais comumente na 2ª e 3ª semanas após o parto e raramente após a 12ª semana. São componentes do
manejo da mastite em Atenção Primária à Saúde, com exceção de:
a) antibioticoterapia em casos graves com fissura mamilar
e que não regridem em 24 a 48 horas
b) suspensão da amamentação na mama afetada, pois a
inflamação e infecção presentes no local podem ser prejudiciais ao lactente
c) suporte emocional à mãe
d) repouso da mãe (de preferência no leito)
e) aumento na ingestão de líquido
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QUESTÕES
Anatomia e fisiologia da mama
GINECOLOGIA
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Anatomia e fisiologia da mama
Questão 1. O músculo serrátil anterior é largo, origina-se
nas primeiras 9 costelas e se insere na superfície costal da
escápula, ao longo da sua borda medial. Pode ser dividido
em 3 porções: superior, medial e inferior. A digitação inferior que se insere no ângulo inferior da escápula é a mais
importante. Ela exerce a principal função do músculo, que
é fixar a escápula contra o tórax durante os movimentos do
ombro. O músculo serrátil anterior é inervado pelo nervo
torácico longo (nervo de Bell). Após a paralisia do músculo
serrátil anterior, a escápula tende a se deslocar para trás,
dando o aspecto de asa (escápula alada). Na Figura a seguir,
paciente com escápula alada à esquerda, causada por paralisia do músculo serrátil anterior devido a lesão traumática
do nervo torácico longo (retirada da Revista Brasileira de
Ortopedia, março de 2003).
Questão 5. A ultrassonografia de mama é especialmente
útil para avaliar características dos nódulos mamários e,
principalmente, para diferenciar lesões sólidas (hiperecogênicas com sombra acústica posterior) das lesões císticas
(hipoecogênicas com reforço acústico posterior). A ultrassonografia não apresenta boas sensibilidade e especificidade para detecção de calcificações e não deve ser realizada
para rastreamento de câncer de mama. Para rastreamento,
o exame indicado é a mamografia. As diferenças entre carcinomas ductal e lobular e hiperplasia simples e lobular, ou
mastopatia de carcinoma, são realizadas com exame anatomopatológico.
Gabarito = B
Questão 6. Existem algumas situações, pós-punção por
PAAF, que dispensam biópsia, como líquido citrino ou acastanhado fluido, cistos pequenos com esvaziamento completo que, em ultrassom realizado após a punção não se evidencie massa, cisto complexo, microcalcificações ou tumor
retrocístico.
Gabarito = A
Questão 7. De acordo com a classificação TNM para esse
caso temos: T1 (tumor ≤2cm), N2a (metástases para linfonodos axilares fixos), Mx (metástase a distância não pode
ser avaliada).
Gabarito = A
Questão 2. Relembrando: a linha mamária se desenvolve a
partir do ectoderma por volta da 5ª semana. As anomalias
como a politelia e a polimastia ocorrem em qualquer ponto
da linha mamária. A mama axilar acessória é a mais comum
e, se não trouxer sintomas à paciente, sua conduta pode ser
conservadora.
Gabarito = B
Questão 9. A mamografia classe 0 é inconclusiva, necessitando de outro método diagnóstico. Como a ultrassonografia mostra nódulo irregular, deve-se prosseguir à investigação. A conduta é realizar Punção Aspirativa por Agulha Fina
(PAAF). É um método eficaz, seguro e que alcança cerca de
60% de acurácia. A biópsia é superior à PAAF em lesões não
palpáveis.
Gabarito = B
Doenças benignas da mama
Questão 10. Essa questão aborda um aspecto incomum na
AFBM, que é a descarga papilar. Raramente há o achado da
mesma, e quando este está presente, quase sempre está
relacionado à hiperprolactinemia, daí ser multiductal e bilateral. Os fluxos unilaterais e/ou sanguinolentos, bem como
os espontâneos, sugerem etiologia maligna.
Gabarito = B
Questão 3. As características ultrassonográficas sugerem
cisto simples (reforço acústico posterior, imagem simples e
anecoica). A conduta para cistos simples de mama em mulheres <40 anos é acompanhamento ou PAAF.
Gabarito = D
Questão 4. As causas de descarga papilar são medicamentos causando hiperprolactinemia com galactorreia, ectasia
ductal (saída de líquido verde-escuro), papilomas (saída
de líquido sanguinolento) ou carcinomas ductais (líquido
transparente tipo água de rocha).
Gabarito = D
Questão 11. Questão bem simples trazendo as principais
características do fibroadenoma. O carcinoma atinge mulheres mais idosas, o nódulo é endurecido e aderido. A
mastopatia fibrocística ou AFBM não forma nódulo isolado,
mas a mama fica toda nodular e a ectasia ductal apresenta
descarga papilar esverdeada ou marrom, não nódulo.
Gabarito = C
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Gabarito = A
Questão 8. A terapêutica da mastite puerperal inclui analgesia, ordenha manual, manter aleitamento materno, compressas frias, hidratação oral e nos casos com repercussão
sistêmica como febre e queda do estado geral, antibioticoterapia, sendo a cefalexina a droga de escolha.
Gabarito = B