ABNT - UNOPAR

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU MESTRADO
EM CIÊNCIAS DA REABILITAÇÃO
ADRIANE ROCHA SCHULTZ
POSSÍVEL ASSOCIAÇÃO ENTRE HÁBITOS ALIMENTARES
E VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENÍGNA EM
IDOSOS:
A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO E TRATAMENTO
Londrina
2014
ADRIANE ROCHA SCHULTZ
POSSÍVEL ASSOCIAÇÃO ENTRE HÁBITOS ALIMENTARES
E VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENÍGNA EM
IDOSOS:
A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO E TRATAMENTO
Dissertação apresentada à UNOPAR, como
requisito parcial para a obtenção do título de
Mestre Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Profª Drª Luciana Lozza de
Morais Marchiori.
Londrina
2014
ADRIANE ROCHA SCHULTZ
POSSÍVEL ASSOCIAÇÃO ENTRE HÁBITOS ALIMENTARES
E VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENÍGNA EM
IDOSOS:
A IMPORTÂNCIA DA REABILITAÇÃO E TRATAMENTO
Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em
CIÊNCIAS DA
REABILITAÇÃO, área e concentração em Fonoaudiologia e Nutrição como
requisito parcial para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca
Examinadora formada pelos professores:
CCccoo
BANCA EXAMINADOR
_________________________________________
Profª Drª Luciana Lozza de Moraes Marchiori
UNOPAR
_________________________________________
Profª Drª Rejane Dias Neves-Souza
UNOPAR
_________________________________________
Profª Drª Viviane de Souza Pinho Costa
UNOPAR
Londrina, _____de ___________de 20___.
Dedico este trabalho a todas as pessoas que
se empenham na arte de ensinar e curar, e
que o mesmo de alguma forma, venha
oferecer uma pequena parcela de ajuda na
caminhada do conhecimento científico.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus que me permitiu estar aqui, fazendo
parte do aprendizado e da construção do conhecimento, à minha orientadora, não só
pela paciência e constante orientação neste trabalho, mas sobretudo pela sua
credibilidade, confiança e determinação, auxiliando-me na realização deste sonho
que custou acontecer, por causa dos tantos obstáculos encontrados no caminho....
Agradeço a todos os professores do mestrado, que de forma impar
colaboraram na construção do conhecimento, em cada matéria dada. Agradeço
também a Profº. Dra. Rejane, que humildemente prestou grande auxílio nos links
deste estudo, orientando-me na bela arte de ensinar.
Ao meu marido Paulo Hilton, que sempre me apoiou e, nas grandes
dificuldades, teve paciência com a minha ausência...
Aos colegas, que muitas vezes me fizeram dar continuidade e não
desistir da trajetória do ensino científico.
Gostaria de agradecer também algumas pessoas que contribuíram
para realização deste trabalho em especial a Nutricionista Cinthia Sisti que tanto me
estímulou, a Pollyana Cela que me acudiu quando ficou pesado, e a Carmen Silvia
que me ajudou com tanto carinho, disponibilidade e presteza.
Aos meus pais João e Luiza, que sempre estiveram presentes nas
maiores dificuldades, aos meus sogros Maurício e Leni, que moraram comigo alguns
meses, enquanto realizava este trabalho, em especial à minha sogra, que Deus
levou durante a estadia conosco. E não poderia esquecer de minhas filhas amadas,
Polyanna e Nycole, minhas jóias raras, me incentivando a jamais desistir e sempre
fazendo-me acreditar que o querer focado é sempre possível.
“A vida é uma peça de teatro que não
permite ensaios. Por isso, cante, chore,
dance, ria e viva intensamente, antes que
a cortina se feche e a peça termine sem
aplausos”.
Charles Chaplin
SCHULTZ, Adriane Rocha. Possível associação entre hábitos alimentares e
vertigem posicional paroxística benígna em idosos: a importância da reabilitação
e tratamento. 2014. 83 f. Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação) –
Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2014.
RESUMO
Introdução: O envelhecimento está associado ao declínio das funções fisiológicas do
corpo humano, que pode ser agravado pelo estado nutricional do idoso, por isso a
importância de uma dieta equilibrada. A adoção de bons hábitos alimentares por
meio da educação nutricional, contribui com a prevenção e o tratamento da vertigem.
Objetivo: Associar hábitos alimentares com a vertigem posicional paroxística benigna
(VPPB) em idosos. Método: Estudo Transversal com idosos, com uma vida
independente avaliados pela história alimentar, utilizando o recordatório 24 horas
para verificar os hábitos alimentares e, pela manobra de Dix-hallpike para verificar a
presença de VPPB. Resultados: Com base em uma amostragem de 487 indivíduos,
verificou-se 117 diagnosticados com VPPB. Dentre os 117 pacientes idosos com
VPPB, 37 (31,62%) tinham alimentação inadequada. Dos 370 indivíduos sem VPPB,
97 (26,21%) tinham alimentação inadequada. Não se observou associação
significativa entre hábitos nutricionais e VPPB na população total (p=0.3064).
Contudo, houve significante relação entre VPPB e consumo insuficiente de fibras
(p=0,0315), consumo inadequado de carboidrato (p=0.0419) e alto consumo de
ácidos graxos poliinssaturados (p=0,0084). Conclusão: Esses dados indicam
associação entre a VPPB com dislipidemia e hipertrigliceridemia. A partir disso
indica-se a redução da ingestão de gorduras e carboidratos e o aumento à ingestão
de fibras, para estabilizar os triglicerídeos e, assim, minimizar os efeitos nocivos
sobre o ouvido interno. Sugere-se readequação dos hábitos alimentares dos
pacientes com VPPB, ao longo do trabalho de uma equipe multidisciplinar, a fim de
melhorar a qualidade de vida dos idosos.
Palavras-chave: Vertigem. Envelhecimento. Hábitos alimentares.
SCHULTZ, Adriane Rocha. Possible association between food habits and benign
paroxysmal positional vertigo in the elderly: the importance of rehabilitation and
treatment. 2014. 83 p. Dissertation (Master in Rehabilitation Science) - North Paraná
Univerity, Londrina, 2014.
ABSTRACT
Introduction: Aging is associated with decline in physiological functions of the human
body, which can be aggravated by the nutritional status of the elderly, so the
importance of a balanced diet. Adopting good eating habits through nutrition
education, contributes to the prevention and treatment of vertigo. Objective:
Associate food habits with benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) in the
elderly. Method: Cross-sectional study with the elderly, with an independent life
assessed by dietary history, using 24 hours dietary recall to check and eating habits,
the Dix-Hallpike maneuver to verify the presence of BPPV. Results: Based on a
sample of 487 individuals was found 117 diagnosed with BPPV. Among the 117
elderly patients with BPPV, 37 (31.62%) had inadequate nutrition. Of the 370
individuals without BPPV, 97 (26.21%) had inadequate nutrition. No significant
association between nutritional habits and BPPV in the total population (p = 0.3064)
was observed. However, there was a significant relationship between BPPV and
insufficient fiber intake (p = 0.0315), inadequate intake of carbohydrate (p = 0.0419)
and high consumption of polyunsaturados fatty acids (p = 0.0084). Conclusion:
These data indicate an association between BPPV with dyslipidemia and
hypertriglyceridemia. From this indicates the reduced intake of fats and
carbohydrates and increasing the intake of fiber to stabilize triglycerides and thus
minimize harmful effects on the inner ear. It is suggested adjustment of food in
patients with BPPV, throughout the work of a multidisciplinary team in order to
improve the quality of life for seniors.
Key words: Vertigo. Aging. Food habits.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Anatomia do sistema auditivo .................................................................. 16
Figura 2 - Anatomia do sistema vestibular ............................................................... 18
Figura 3 - Labirinto ósseo direito .............................................................................. 19
Figura 4 - Anatomia do Labirinto Membranoso......................................................... 20
Figura 5 - Células Ciliadas da mácula respondendo à inclinação. ........................... 21
Figura 6 - Ductos semicirculares .............................................................................. 22
Figura 7 - Movimentação Cefálica ............................................................................ 23
Figura 8 - Teste de Dix Hallpike ............................................................................... 31
Figura 9 - A ilustração representa as conexões neurais excitatórias que dão
origem aos três reflexos oculovestibulares tridimensionais .................... 32
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS
Organização Mundial da Saúde
ATP
Adenosina trifosfato
BPPV
Benign Paroxysmal Positional Vertigo
GMD
Glucose metabolic disorder
VPPB
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
EELO
Estudos sobre o Envelhecimento e Longevidade
SNC
Sistema Nervoso Central
CSC
Canal Semicircular
MDH
Manobra de Dix-Hallpike
SUS
Sistema Único de Saúde
RV
Reabilitação Vestibular
RDA
Recommended
Dietary
Allowance
ou
Ingestão
dietética
recomendada
GMD
Distúrbio de glicose metabólica
IMC
Índice de massa corporal
DRI
Dietary Reference Intakes ou "Ingestão Alimentar de Referência”
TMB
Taxa de metabolismo basal
VCT
Valor calórico total
IOM
The Institute of Medicine
OR
Odds Ratio- (razão de chances)
RRR
Rank reduced regression
ARR
Absolute Risk Reduction (Absoluta Redução do Risco)
NNH
Number needed to harm (número necessário para causar dano)
AG
Acidos Graxos
WHO
World Health Organization
TG
Triglicerídeos
VLDL
Very Low Density Lipoprotein (lipoproteina de baixa densidade)
NCEP National Cholesterol Education Program
LDL
Low Density Lipoprotein (lipoproteinas de baixa densidade)
CHO
Carbohidrates
RBCs
Red cells
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ....................................................................................... 12
2
REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO ........................ 16
2.1
ANATOMIA DO SISTEMA AUDITIVO .............................................................. 16
2.1.1
Sistema Auditivo Periférico..................................................................... 17
2.1.2
Sistema Auditivo Central ........................................................................ 17
2.2
ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR .......................................................... 17
2.2.1
Sistema Vestibular Periférico ................................................................. 18
2.2.1.1
Labirinto ósseo ....................................................................................... 19
2.2.1.2
Labirinto membranoso ............................................................................ 20
2.2.1.2.1
Sáculo e utrículo..................................................................................... 20
2.2.1.2.2
Ductos Semicirculares ............................................................................ 21
2.2.2
Sistema Vestibular Central ..................................................................... 23
2.3
EQUILÍBRIO............................................................................................... 24
2.4
TONTURA E VERTIGEM .............................................................................. 25
2.4.1
A Vertigem Postural Paroxística Benigna ............................................... 27
2.4.2
Fisiopatologia da VPPB .......................................................................... 28
2.4.3
Avaliação e Diagnóstico da VPPB.......................................................... 29
2.4.3.1
VPPB de canal semicircular posterior .................................................... 29
2.4.3.2
VPPB de canal semicircular horizontal ................................................... 31
2.4.4
Tratamento da VPPB ............................................................................. 32
2.5
NUTRIÇÃO BALANCEADA............................................................................ 33
2.5.1
A Importância da Nutrição Saudável na Terceira Idade ......................... 35
2.5.2
Classificação dos Nutrientes .................................................................. 37
2.5.2.1
Alimentação normoglicídica.................................................................... 38
2.5.2.1.1
Divisão dos carboidratos ........................................................................ 38
2.5.2.1.2
Digestão, absorção e metabolismo dos carboidratos ............................. 39
2.5.2.2
Alimentação normoproteica .................................................................... 40
2.5.2.2.1
Digestão, absorção e metabolismo das proteínas.................................. 41
2.5.2.3
Alimentação normolipídica ..................................................................... 41
2.5.2.3.1
Digestão, absorção e metabolismo dos lipídios ..................................... 42
2.5.3
Correlação Entre Carboidratos, Proteínas e Lipídios ............................. 44
2.5.4
Fibra Alimentar ....................................................................................... 44
2.5.5
Indicadores Nutricionais ......................................................................... 46
2.5.6
Metabolismo Basal ................................................................................. 46
2.5.7
Características Alimentares Relevantes do Consumidor Idoso,
Realizado Em Estudos no Brasil, Mato Grosso109 .................................. 47
2.5.7.1
Região sudeste ...................................................................................... 49
2.6
RELAÇÃO ENTRE A VPPB E HÁBITOS ALIMENTARES .................................... 49
3
ARTIGO ................................................................................................. 51
CONCLUSÃO GERAL .............................................................................................. 68
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 69
APÊNDICES ............................................................................................................. 77
Apêndice A - Questionário ....................................................................................... 78
ANEXOS
............................................................................................................... 80
Anexo A – Normas de publicação do periódico ........................................................ 81
12
1 INTRODUÇÃO
O crescimento da população mundial tende a confirmar as
projeções da Organização Mundial da Saúde (OMS) que prevê para o ano
2025, 30 milhões de idosos, o que corresponderá a 10% da população
brasileira. Essas cifras levarão o país a ocupar a sexta posição entre os países
com maior número de idosos do mundo1.
Faz-se necessário estudar e olhar para esta população. Pois o
processo de envelhecimento consiste na deterioração lenta e progressiva das
diversas funções orgânicas e, à medida que aumenta o tempo de vida do
indivíduo, mais evidentes ficam as deficiências funcionais2. Dentre estas
deficiências, a tontura é considerada um dos sintomas mais comuns em idosos,
abrangendo uma variedade de sensações de perturbação do equilíbrio
corporal, sendo mais frequentes as sensações de vertigem (tontura rotatória),
desequilíbrio, instabilidade, desorientação espacial, flutuação, nebulosidade na
cabeça e sensação de embriaguez 2.
Sabe-se também que os idosos estão em risco com relação
aos distúrbios nutricionais, incluindo nutrição inadequada e as deficiências
nutricionais. Uma série de fatores físicos, clínicos, econômicos e sociais,
relacionados com a idade, podem comprometer o estado nutricional. Além
disso, as mudanças na composição corporal dos idosos e estilos de vida
sedentários podem alterar as necessidades energéticas e a sua ingestão
nutricional diária. A natureza e o consumo de componentes da dieta estão
altamente correlacionados, e com isto, torna-se difícil avaliar os efeitos
específicos, mediante estudos observacionais3,4.
O envelhecimento está associado com um declínio no número
de funções fisiológicas que podem ser afetado pelo estado nutricional, incluindo
redução da massa magra do corpo, alterações na citocinas e níveis hormonais,
o esvaziamento gástrico retardado, mudanças na regulamentação dos líquidos
eletróliticos e a sensação diminuída do olfato e do paladar. A inadequação
nutricional pode desempenhar um papel nas causas patológicas, como doença
crônica, depressão, medicamentos e isolamento social.
Padrões alimentares foram considerados fatores de risco para
13
diversas alterações metabólicas e circulatórias que causam vários sintomas,
incluindo as tonturas, principalmente nos indivíduos em processo de
envelhecimento5,6.
Tontura é uma mudança no equilíbrio caracterizada pela ilusão
do movimento individual ou no ambiente que os rodeia. Quando uma pessoa
adquire tontura rotatória é chamado vertigem7. Este sintoma é altamente
prevalente em todo o mundo, afetando cerca de 2% de adultos jovens, 30%
nos idosos com 65 anos ou até 50% em idosos acima de 85 anos8.
Especialmente em idosos, a falta de atividade física regular,
baixo nível de aptidão física e distúrbios nutricionais são fatores de risco para
diversas alterações metabólicas e circulatórias, que causam vários sintomas,
como tontura e vertigem posicional paroxística benigna 3,9.
Evidências atuais mostram que ao melhorar os hábitos
alimentares de pessoas com idade avançada, aumenta a sua qualidade de
vida. Entretanto, a prevalência da desnutrição está aumentando na população
idosa, porque aparecem declínios em: função muscular prejudicada, diminuição
da massa óssea, disfunção imunológica, anemia, função cognitiva reduzida, má
cicatrização, recuperação tardia de cirurgias, e as taxas de readmissão
hospitalar bem como a mortalidade, ficam mais elevadas10.
A desnutrição é definida como um estado em que uma
deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, de proteína e outros
nutrientes provocam efeitos adversos sobre a forma do corpo, a função e sua
evolução clínica11.
As pessoas mais velhas são mais suscetíveis a desenvolver
problemas com fluidos e equilíbrio eletrolítico, devido à insuficiência renal
fisiológica e mudanças na percepção de sede. Este equilíbrio de fluidos e
eletrólitos é prejudicado devido a vários fatores, incluindo a redução da taxa de
filtração glomerular, a diminuição da capacidade de concentrar a urina, a
capacidade de conservação de sódio é menos eficiente, ocorrendo redução da
capacidade de excretar a carga de água e a sensação de sede é alterada12,13.
Medições diretas de dispersão dos marcadores da endolinfa
sugerem que na endolinfa, o estado normal é mantido sem um envolvimento
significativo do fluxo de volume do todo. Íons parecem ser transportados para
14
dentro e para fora do espaço endolinfático de uma maneira semelhante a que
uma única célula, e cada processo de transporte de íons, contribui para o
equilíbrio de eletrólitos. Nos estados de volume anormal, no entanto, o fluxo de
volume longitudinal de endolinfa pode contribuir para a homeostase. Embora a
evidência ainda seja limitada, o saco endolinfático parece agir como um
sistema de "estouro bidirecional". Embora distúrbios de volume provenientes de
processos fora do equilíbrio de transporte em qualquer lugar do labirinto possa
ser corrigido pelo mesmo, é provável que a disfunção do próprio saco tenha um
efeito substancial sobre o estado de endolinfa14.
O sistema circulatório está diretamente associado ao transporte
de oxigênio e Capilar de fluxo sanguíneo adicional, ou seja, o seu
abastecimento depende da nutrição para a integridade funcional do coração e
vasos sanguíneos. Há evidências que sugerem: hábitos alimentares, como o
baixo teor de sódio, podem alterar a homeostase dos fluidos do ouvido interno
e a função auditiva. As experiências indicam que o compartimento da endolinfa
tem um mecanismo integrado para a manutenção de uma baixa concentração
de sódio, mantendo o equilíbrio iônico com o soro e a perilinfa circundantes.
Neste estudo, foram avaliadas as concentrações de sódio e potássio, utilizando
a fotometria de chama. Foram encontrados no soro aumento da concentração
de sódio, nos líquidos cefalorraquidiano e na perilinfa timpânica. Nenhuma
mudança significativa foi observada no soro, em escala vestibular da perilinfa
ou escala média da endolinfa. Estes aumentos de sódio foram consideradas
um resultado do processo de desidratação causada pelo agente osmótico
glicerol. Aumentos na concentração de potássio foram encontrados somente na
escala vestibular da perilinfa15,16,17.
O sistema labiríntico, que depende do fornecimento contínuo
de energia, sofre influência dos níveis circulantes de glicose e hormônios, que
dependem da geração de energia pelo ATP. Dados da literatura estimam que a
ocorrência do distúrbio de glicose metabólica (GMD) é de 42% a 80% em
pacientes com zumbido e tontura, considerando que 2,5 a 15% da população
apresenta hipoglicemia assintomática ou algum efeito de tolerância em curvas
de glicose. No Brasil, GMD já tem sido considerada a causa mais frequente de
disfunções metabólicas labirínticas18,19.
15
A vertigem é o tipo mais comum de tontura em vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB), sendo a causa mais comum em
adultos, e estima-se que a prevalência é de 3,2% nas mulheres, e de 1,6% no
sexo masculino. É considerada a causa mais comum de tontura em idosos,
uma vez que 30% das pessoas tinham a condição de pelo menos ter tido uma
vez20,21 .
Nos Estados Unidos, a VPPB tem uma prevalência estimada
de 2,4% na população adulta em geral e, apesar de esse distúrbio atingir
pessoas em toda a sua vida, tende a afetar os indivíduos com idades
compreendidas entre 50 a 70 anos e, portanto, tem destaque nos encargos
sociais e de saúde 22.
Com base nas considerações apresentadas, este estudo teve
como objetivo investigar a possível associação entre a presença de vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB) com a prática de hábitos alimentares
inadequados em pacientes idosos do projeto EELO.
16
2 REVISÃO DE LITERATURA – CONTEXTUALIZAÇÃO
2.1 ANATOMIA DO SISTEMA AUDITIVO
O sistema auditivo é formado pelo órgão sensorial da audição,
pelas vias auditivas do sistema nervoso e por estruturas cerebrais que
recebem,
analisam
e
interpretam
as
informações
sonoras,
sendo
frequentemente requisitado em situações de comunicação 23.
As estruturas da orelha são adaptadas para coletar ondas
sonoras, converter as vibrações das ondas em vibrações mecânicas e, por fim,
converter as vibrações do líquido em impulsos nervosos. O ouvido humano é
sensível apenas aos sons na faixa entre 20 Hz e 20 KHz. As frequências
abaixo de 20 Hz são chamadas de infra-sônicas e acima de 20 KHz de ultrasônicas. No que se refere à intensidade, o ouvido humano limita-se entre 0 e
120 dB. Sendo que apenas parte da orelha externa se encontra alojada dentro
do osso temporal. É constituída pelo pavilhão auricular, pelo meato acústico
externo com suas porções óssea e cartilaginosa, e pela membrana timpânica24.
Figura 1 - Anatomia do sistema auditivo
Fonte: Netter
25
17
2.1.1 Sistema Auditivo Periférico
O sistema auditivo periférico é constituído pela orelha externa,
orelha média e orelha interna. O mecanismo transdutor da orelha interna está
localizado na cóclea, onde se situam os receptores dos impulsos sonoros
(Órgão de Corti). Existe uma relação entre a localização da célula sensorial na
cóclea e a frequência à qual um receptor é mais sensível. A partir da base do
órgão até seu ápice, a frequência que mais excita uma célula sensorial muda
sistematicamente de alta para baixa. Esta diferença quanto a sensibilidade da
célula sensorial ao longo da cóclea é a base da organização tonotópica da via
auditiva 26.
2.1.2 Sistema Auditivo Central
As células sensoriais do órgão de Corti são inervadas pelos
prolongamentos distais de neurônios bipolares sensitivos, localizados no
gânglio espiral (neurônios I da cadeia neuronal auditiva). Os prolongamentos
centrais destes neurônios constituem a porção coclear do nervo vestíbulococlear (VIII par craniano), o qual deixa o meato acústico interno e entra no
tronco encefálico lateralmente, no nível do sulco bulbo-pontino. A partir daí, a
via auditiva segue todo seu trajeto dentro do sistema nervoso central. Os
núcleos cocleares são os primeiros relés sinápticos para as informações
auditivas, constituindo-se de uma massa de substância cinzenta, de aspecto
triangular, localizada na transição entre o bulbo e ponte (neurôniosII).
O núcleo coclear ventral recebe informações (ipsilaterais)
provenientes do ápice da cóclea, e o núcleo coclear dorsal recebe informações
da base da cóclea 26.
2.2 ANATOMIA DO SISTEMA VESTIBULAR
O sistema vestibular é um dos responsáveis pela sensação e
controle do movimento e manutenção do equilíbrio corporal, uma vez que os
sinais vestibulares combinam com informações provenientes do sistema visual,
auditivo e dos receptores proprioceptivos para controlar o processo motor que
18
mantém o equilíbrio e compensa os efeitos dos movimentos da cabeça. Este
sistema fornece informações ao Sistema Nervoso Central (SNC) sobre a
orientação
do
corpo
no
espaço,
juntamente
com
as
informações
somatossensoriais 27.
O sistema vestibular está localizado na orelha interna e podese dividir em periférico e central. O sistema vestibular periférico é composto
pelos órgãos otolíticos, responsáveis pelo equilíbrio estático, que nos fornece a
noção exata da posição do corpo e da cabeça, com espaço à nossa volta e
pelos canais semicirculares os quais detectam acelerações angulares,
vestíbulo e nervo vestibular (VIII par craniano). O sistema vestibular central é
composto pelos núcleos vestibulares e suas conexões com outras estruturas
encefálicas 28.
Figura 2 - Anatomia do sistema vestibular
Fonte: Netter
25
2.2.1 Sistema Vestibular Periférico
O labirinto localiza-se na orelha interna, a qual é margeada
lateralmente pela orelha média (preenchida por ar) e medialmente pela porção
petrosa do osso temporal. O sistema vestibular periférico inclui o labirinto ósseo
e o labirinto membranoso 29.
19
2.2.1.1 Labirinto ósseo
O labirinto ósseo, que contém a perilinfa (líquido semelhante a
composição do liquor), é constituído pela cóclea, o vestíbulo e os canais
semicirculares. A cóclea está posicionada ântero-inferior ao vestíbulo e é
constituída por tubos espiralados com aspecto de caracol, perfurada por
inúmeras aberturas para a passagem de filetes da porção coclear do nervo
vestíbulococlear. Composta pelo ducto coclear (relacionada à audição) e no
seu interior estão localizadas as células sensoriais (células ciliadas), envoltas
por células de sustentação, constituindo o órgão de Corti 30.
O vestíbulo é uma câmera central de forma ovóide, medindo
aproximadamente 4mm de diâmetro, parte mais volumosa do labirinto, situado
entre a cóclea e os canais semicirculares, apresentando duas vesículas
membranosas, o sáculo e o utrículo. Já os canais semicirculares apresentamse como três estruturas ou canículos ósseos, que envolvem os ductos
semicirculares do labirinto membranoso e dispõem-se de tal modo a ocupar os
três planos geométricos, formando entre si ângulo de 90º 30,31.
Figura 3 - Labirinto ósseo direito
Fonte: Netter
25
20
2.2.1.2 Labirinto membranoso
O labirinto membranoso, considerado a parte funcional do
aparelho vestibular, contém a endolinfa (difere pouco da perilinfa, é produzido
pelas estrias vasculares), está suspenso dentro do labirinto ósseo por fluido e
pelo tecido conectivo de suporte33. As várias partes do labirinto membranoso
formam um sistema fechado de sacos e ductos, os quais se comunicam de
forma contínua: o ducto coclear na cóclea, o sáculo e o utrículo no vestíbulo, e
os ductos semicirculares nos canais30.
Figura 4 - Anatomia do Labirinto Membranoso
Fonte: Netter
25
2.2.1.2.1 Sáculo e utrículo
O sáculo e utrículo são denominados órgãos otolíticos e cada
um é formado por uma membrana basal sustentando as células ciliadas. Sobre
essas células sensoriais há uma estrutura acessória de aspecto gelatinoso em
21
que estão mergulhados os cílios das células sensitivas. A massa gelatinosa
contém muitos cristais de carbonato de cálcio, de pequenas dimensões
formando a membrana otolítica34.
Os órgãos otolíticos diferem dos canais semicirculares em duas
características: eles reagem ao movimento linear e não ao angular e também
respondem à aceleração, e não à velocidade. Os órgãos otolíticos convertem a
velocidade cefálica no deslocamento para ativar adequadamente as células
ciliadas das cristas, os otolíticos não precisam de nenhum sistema
hidrodinâmico especial. A sensibilidade extraordinária à gravidade e à
aceleração linear é obtida pela incorporação da massa das otocôndrias na
membrana otolítica. Diferente dos canais, que possuem um órgão sensorial
para cada eixo de movimento angular, nos órgãos otolíticos existem apenas
dois órgãos sensoriais para os três eixos de movimento linear 29.
Figura 5 - Células Ciliadas da mácula respondendo à inclinação.
Fonte: Raposo
35
2.2.1.2.2 Ductos Semicirculares
Os ductos semicirculares, contidos no interior dos canais
semicirculares, apresentam disposição e denominação similares às dos
canais29. Os canais semicirculares são responsáveis pela mensuração de
acelerações angulares, causadas pela rotação da cabeça ou do corpo. Cada
ducto tem um máximo de sensibilidade ao movimento angular, em um eixo
perpendicular à sua posição 29.
22
Figura 6 - Ductos semicirculares
36
Fonte: Timothy
Durante o movimento rotatório, a endolinfa adquire velocidade
idêntica a do ducto semicircular. Com a parada do movimento, e pelo princípio
da inércia, a endolinfa continua a se deslocar no mesmo sentido do movimento
giratório, até se deter. Essa corrente endolinfática desloca a cúpula e os cílios
da crista ampular, produzindo as sensações subjetivas e objetivas da rotação
34, 37
.
No momento que a cabeça é submetida a uma aceleração
angular no plano horizontal, por exemplo, quando rodamos a cabeça ou
inclinamos para frente e para trás, existe o deslocamento da endolinfa,
afetando a cúpula. O deslocamento da endolinfa é oposto ao da rotação da
cabeça, constituindo uma corrente de endolinfa em direção à ampola
(ampulípeta), no canal horizontal do lado da rotação. No canal oposto, a
endolinfa deslocará em direção oposta à ampola (corrente ampulífuga) 33.
Quando a cabeça é girada para a esquerda, a corrente
ampulípeta será no canal horizontal esquerdo, e esta determinará um
deslocamento da cúpula em direção ao utrículo. Acarretando um deslocamento
dos estereocílios em direção ao cinocílio, esse padrão de inclinação dos cílios
da crista ampular direita por forças tangenciais provocará alterações da
permeabilidade da membrana das células sensoriais e enfraquecerá o
potencial negativo da membrana pela entrada na célula de íons positivos.
Consequentemente, uma despolarização que leva ao aparecimento de um
23
potencial de ação, acarretando em uma estimulação positiva. A frequência de
descarga de repouso que existia nos neurônios aumenta devido a estimulação,
e o SNC é informado de que a cabeça girou para o lado esquerdo 33.
Figura 7 - Movimentação Cefálica
Fonte: Raposo
35
2.2.2 Sistema Vestibular Central
Os núcleos vestibulares situam-se na parte posterior do tronco
encefálico, no assoalho do IV ventrículo. Apresentam comunicações com
estruturas importantes do equilíbrio. Assim, o fascículo longitudinal medial
constitui as vias oculomotoras, no sentido ascendente, e as descendentes
representam as vias para medula espinhal; ao cerebelo, algumas fibras do
gânglio de Scarpa se dirigem diretamente. Ao contrário de muitos gânglios, os
de Scarpa são difusos, não compactos, tornando difícil a lesão completa
durante
procedimentos
cirúrgicos.
Porém,
a
maioria
da
conexão
vestibulococlear ocorre dos núcleos vestibulares para o cerebelo. A porção
vestibular no nervo craniano VIII, a qual inerva o labirinto vestibular, possui o
nervo vestibular superior que inerva os canais anterior e horizontal e o
utrículo.Já o nervo vestibular inferior inerva o canal posterior e o sáculo 28,31.
O Sistema Nervoso Central (SNC) processa as informações
combinando-as entre si e gera respostas por meio de reflexos que melhoram o
o nervo vestibular superior que inerva os canais anterior e horizontal e o
utrículo. Já o nervo vestibular inferior inerva o canal posterior e o controle
postural e a orientação do corpo em relação ao espaço, permitindo que o
24
indivíduo realize suas atividade de vida diária38.
2.3 EQUILÍBRIO
O controle postural é um processo em que o sistema nervoso
central após ter recebido e processado informações vestibulares, visuais e
somatossensoriais geram respostas em forma de atividade muscular para
regular a relação entre o centro de massa corporal e a base de suporte 38.
O equilíbrio corporal tem a habilidade de manter-se ereto ou
executar movimentos com o corpo, sem oscilações ou quedas, é essencial
para adotar e manter as posturas, além de realizar movimentos com harmonia
e conforto físico e mental 39.
O complexo sensório-motor é gerado pela integração de
informações pelo sistema visual, somatossensorial e vestibular no sistema
nervoso central40,41. As interações das informações ocorrem nos núcleos
vestibulares do tronco encefálico. O SNC processa e organiza as informações
sensoriais
e
se
encarregam
do
controle
do
planejamento
motor,
desencadeando reflexos oculares e espinhais adequados para manutenção
automática e inconsciente do equilíbrio corporal e a orientação estática e
dinâmica42. Distúrbios que comprometem o equilíbrio geram manifestações
clínicas importantes como: desequilíbrio, desvio da marcha, instabilidade,
sensação de flutuação,quedas e tontura39.
Os reflexos mais importantes são: O reflexo vestíbulo-ocular
que permite a estabilização do olhar durante o movimento cefálico e o reflexo
vestíbulo-espinhal que gera movimento corpóreo de compensação com o
objetivo de manter a estabilidade da cabeça e do corpo evitando quedas 43.
Os movimentos da cabeça agitam a endolinfa, estimulando os
receptores sensoriais a máculas e a crista ampular que exercerá pressão em
direção oposta à do movimento. Os impulsos aí originados são levados ao
tronco encefálico pelas fibras da porção vestibular do VIII par craniano e vão ao
cerebelo, levando informações sobre a posição e os movimentos da cabeça44.
As conexões reflexas do sistema nervoso central, conjugam o
movimento da cabeça com os movimentos dos olhos, mecanismo primordial
25
para fixação do olhar, já que a visão nítida exige que os raios luminosos caiam
sobre a mácula da retina. Associados com a manutenção do equilíbrio e da
postura do individuo, as informações recebidas do cérebro é correlacionada e
integrada com impulsos captados no órgão da visão e nos receptores
proprioceptivos localizados nos tendões musculares e cápsulas articulares,
gerando uma resposta muscular reflexa que mantém o equilíbrio44.
O indivíduo parado, os impulsos nervosos que chegam ao
cérebro fornecem a orientação da sua posição, enquanto que a pressão da
gravidade exercida na orelha interna ajuda a manter o equilíbrio 45.
A destruição da porção vestibular do órgão vestíbulo-coclear
provoca a inabilidade para manter o equilíbrio. O aumento da excitabilidade da
porção vestibular do ouvido interno causa o enjôo44.
2.4 TONTURA E VERTIGEM
A tontura é a ilusão de movimento do próprio indivíduo ou do
ambiente que o circunda. Este sintoma pode ser causado por uma disfunção
em qualquer segmento dos sistemas relacionados ao equilíbrio corporal.
Quando a tontura adquire caráter rotatório é denominada vertigem46.
Estes sintomas têm alta prevalência na população mundial,
estima-se que aproximadamente 2% dos adultos jovens, 30% nos idosos de 65
anos e até 50% nos idosos acima de 85 anos apresentam queixa de tontura,
sendo que 85% dos casos localizados no sistema vestibular47,48. Além disso, há
artigos que reportam uma prevalência de 20% ao ano e incidência de 3% para
as tonturas e vertigem em uma população geral, com casos notificados
superior em mulheres do que nos homens49.
A prevalência varia entre diferentes estudos por diversos
fatores, como as diferenças na idade dos participantes, o tipo de sintomas para
inclusão no estudo, a duração e frequência de sintoma e se a amostra foi
retirada de comunidade de idosos, instalações de cuidados primários
especializadas. Para os idosos acima de 85 anos, o número de adultos com
tonturas aumenta cerca de 50% e além disso, a prevalência destes sintomas é
maior em mulheres50.
26
Tais manifestações da senilidade são atribuídas ao aumento
crescente dos distúrbios das funções sensoriais, da integração das
informações periféricas e centrais, bem como a senescência dos sistemas
neuromusculares e da função esquelética 51.
A tontura constitui problema de grande relevância, uma vez
que associa ao risco de quedas, importante fator relacionado à morbidade e
mortalidade nesta faixa etária e pode se manifestar como desequilíbrio,
vertigem e/ou outros tipos de tonturas 51. Os indivíduos mais idosos que sofrem
de tonturas parecem estar em risco significativamente maior de quedas
acidentais e consequentes comorbidades. Estima-se que cerca de 30% dos
adultos mais de 65 anos cairá pelo menos uma vez por ano, e cerca de 50%
dos que caíram, irão cair novamente
50
.
As consequências de tais quedas são devastadores. As
quedas são as principais causas de acidente com morte em pessoas acima de
65 anos. Lesões relacionadas as quedas podem levar a restrições de
mobilidade, perda de independência e até mesmo restringir o paciente ao leito
50
. Além dos custos físico e emocional, estas lesões também transportam um
pesado fardo financeiro, sendo que, a cada ano, o Sistema Único de Saúde
(SUS) tem gastos crescentes com tratamentos de fraturas em pessoas idosas,
em 2009, foram R$ 57,61 milhões com internações 52.
A vertigem consiste na sensação em que o paciente acredita
estar girando em torno dos objetos (vertigem subjetiva), ou os objetos estarem
girando em torno dele (vertigem objetiva). É uma sensação angustiosa,
geralmente acompanhada de perda do equilíbrio, causando quedas, náuseas,
vômitos e zumbidos auriculares. A vertigem é sempre de natureza labiríntica e
os menores movimentos da cabeça, acarretando o deslocamento da endolinfa,
são capazes de despertar novas crises vertiginosas, a sua intensidade e a
duração
do
seu
estado
vertiginoso
dependem
do
fator
etiológico
desencadeante, em geral a vertigem surge subitamente, sob a forma aguda,
mas também pode instalar-se insidiosamente 53.
As crises podem apresentar em caráter intermitente, com
períodos de acalmia mais ou menos longos, assim como sob forma
subentrante, quase continua, sendo que são acompanhadas de perturbações
27
do equilíbrio e desvios da marcha 53,54.
2.4.1 A Vertigem Postural Paroxística Benigna
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa
mais comum de vertigem em adultos, com prevalência de 20 a 30% em clínicas
especializadas, com uma incidência de 0,6% ao ano, afeta mais as mulheres,
sendo a prevalência quase sete vezes maior acima dos 60 anos de idade, com
pico de idade entre 70 e 78 anos
55,56
. É considerada a causa mais comum de
vertigem no idoso, uma vez que, 30% das pessoas apresentaram a afecção
pelo menos uma vez 57,58.
Nos Estados Unidos, entre 17 e 42% dos pacientes com
vertigem têm o diagnóstico de VPPB e embora esse distúrbio atinja pessoas
em toda a sua vida útil, tende a afetar os indivíduos com idades entre 50 a 70
anos e, portanto, tem destaque nos encargos sociais e em saúde56,57.
Oghalai et al.59 fizeram um estudo para determinar a
prevalência de VPPB em uma população de idosos, e encontrou 9% com
VPPB, 61% com queixa de tontura e 77% de desequilíbrio.
A prevalência e a incidência de VPPB variam de acordo com a
população estudada e, ainda, muitos casos são subnotificados, visto que
diversos casos passam despercebidos e ainda existam profissionais que não
sentem-se suficientemente habilitados para avaliar tal condição patológica e
nem mesmo tratá- la55.
A VPPB caracteriza-se clinicamente por um quadro de
episódios de vertigens habitualmente intensas, rotatórias, com segundos de
duração e tipicamente desencadeadas, por determinados movimentos
cefálicos. Estes sintomas e sinais são determinados pela presença indevida no
labirinto de partículas de carbonato de cálcio resultantes do fbracionamento de
estatocônios da mácula utricular 60.
Pode-se encontrar dois tipos de VPPB, a canalitíase (ou
ductolitíase), que é a forma mais frequente, nesta há detritos flutuando
livremente na endolinfa do canal, e a cupulolitíase, forma mais rara, onde os
detritos estão aderidos à cúpula do canal. Na canalitíase, quando a cabeça é
28
colocada na posição provocadora, os detritos de carbonato de cálcio se movem
com a endolinfa e empurram a cúpula aumentando o índice de disparo dos
neurônios deste canal. A latência das respostas é associada ao tempo
necessário, para que a cúpula seja defletida pela atração da endolinfa, e a
redução dos sintomas ocorre à medida que a posição é mantida, pois há
cessação do movimento da endolinfa55.
Na cupulolitíase, uma vez que os cristais estão aderidos à
cúpula, esta permanece defletida por todo o tempo em que o paciente fica na
posição que a provoca, o nistagmo e a vertigem continuam, mesmo que a
intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptação central55.
Os pacientes com VPPB geralmente relatam que a vertigem é
desencadeada quando estão deitados, mudam de posição na cama, inclinam o
tronco para frente ou olham para cima. As situações comuns em que a
vertigem é provocada incluem levantar-se da cama, praticar jardinagem, lavar
os cabelos no chuveiro, ir ao dentista ou ao salão de beleza. Outras queixas
associadas à VPPB incluem problemas de equilíbrio que podem durar horas ou
dias após a interrupção do episódio, assim como sensações mais vagas, como
a tontura ou uma sensação de flutuar60,61.
2.4.2 Fisiopatologia da VPPB
Apesar de ser idiopática na maioria dos casos, a VPPB pode
ser ocasionada por traumatismo crânio-encefálico, insuficiência vertebrobasilar,
pós-cirurgia otológica, hidropisia endolinfática, neurite vestibular ou doença de
orelha média60. Muitos fatores aparentemente predispõe a VPPB, entre eles a
idade avançada, inatividade física, e outras doenças da orelha ou cirurgias59.
A causa da ocorrência de VPPB é o deslocamento de
pequenos cristais de carbonato de cálcio, provenientes de fracionamento de
estatocônias da mácula utricular, que flutuam pelo fluido da orelha interna e
golpeiam os terminais nervosos sensíveis da cúpula e existentes no término de
cada canal semicircular e ampolas61.
Aproximadamente 94% dos casos de VPPB envolvem o canal
semicircular posterior e cerca de 5 a 15% dos casos ocorre comprometimento
29
do canal horizontal61.
A VPPB clássica – do Canal Semicircular Posterior - é a
variedade mais comum e é caracterizada por nistagmo geotrópico com a orelha
afetada para baixo, fase predominantemente rotatória rápido para o ouvido
acometido, latência (alguns segundos) de limitada duração (< 20 s), reversão
após o retorno à posição vertical e resposta ao declínio de provocação
repetitivo62.
2.4.3 Avaliação e Diagnóstico da VPPB
O diagnóstico desta condição deve ser baseado na história
clínica e no exame físico e, normalmente, não há queixas auditivas. A história
típica se caracteriza por episódios de vertigem à mudança de posição da
cabeça, ao rolar para um dos lados na cama, ao se levantar, ao olhar para
cima, ao se inclinar para baixo, podendo ser acompanhado ou não de náusea
ou vômito. Pode-se encontrar, também, instabilidade e desequilíbrio. Os
sintomas tendem a se resolver espontaneamente depois de algumas semanas
ou meses, podendo ou não haver recidiva63.
O comprometimento do sistema vestibular pode ser aferido por
meio da avaliação otoneurológica, a qual pode incluir pesquisa de vertigem e
nistagmo
posicional
semiespontâneo,
autorrotação
e
de
movimentos
cefálica,
prova
posicionamento,
oculares
calórica,
nistagmos
sacádicos,
entre
outras.
espontâneo
rastreio
O
e
pendular,
nistagmo
de
posicionamento pode ser identificado com o uso de Lentes de Frenzel ou VNG
(videonistagmografia), permitindo o reconhecimento do canal envolvido e
excluindo o efeito inibidor da fixação ocular sobre o nistagmo vertical e
horizontal63.
2.4.3.1 VPPB de canal semicircular posterior
O diagnóstico da VPPB do Canal Semicircular (CSC) posterior
envolve atenção cuidadosa da história da vertigem associada com mudanças
na posição da cabeça, confirmados pelas manobra de Dix-Hallpike (MDH). A
30
MDH é considerada o critério de teste-padrão de diagnóstico, cujo teste
provocativo culmina em nistagmo após estimulação do CSC posterior da orelha
interna. O paciente é colocado na posição supina com a cabeça virada
lateralmente a 45 graus para o lado a ser testado, com uma leve extensão de
cervical de 20 graus. O teste é considerado positivo quando há nistagmo
vertical rotatório em direção da orelha avaliada. Outro critério inclui a latência
de início do nistagmo de não mais do que 15 segundos, com uma duração total
menor de 60 segundos57.
Quando há envolvimento do ducto posterior, o nistagmo de
posicionamento vertical para cima tem componente rotatório anti-horário na
lesão do labirinto direito e rotatório horário na lesão do labirinto esquerdo. No
envolvimento do ducto anterior direito e esquerdo, o nistagmo vertical para
baixo tem componente rotatório anti-horário na lesão do labirinto direito e
rotatório horário na lesão do labirinto esquerdo. Na ductolitíase, a duração do
nistagmo de posicionamento é fugaz, menor do que um minuto; na
cupulolitíase, a duração é prolongada, superior a um minuto64.
A MDH, unida a história clínica, são consideradas padrão-ouro
para o diagnóstico da VPPB (sensibilidade de 82% e especificidade de 71%), já
que
nenhum
outro
confiabilidade55,65.
teste
clínico
ou
de
imagem
possui
a
mesma
31
Figura 8 - Teste de Dix Hallpike
36
Fonte: Timothy
2.4.3.2 VPPB de canal semicircular horizontal
Quando o CSC lateral é comprometido, o diagnóstico pode ser
realizado de acordo com os seguintes passos: a) o paciente deita-se na
posição supina com a cabeça fletida (aproximadamente 20°); b) gira
rapidamente a cabeça para um dos lados (verificar vertigem e nistagmo de
direção horizontal); c) volta a cabeça lentamente à posição supina, e d) as
etapas b) e c) da pesquisa são efetuadas para o outro lado. O nistagmo de
posicionamento horizontal tem alguns segundos de latência, a sua duração é
prolongada, sendo fatigável ou não, batendo na direção do solo (geotrópico,
quando há ductolitíase) ou não (ageotrópico, na cupulolitíase)64.
32
Figura 9 - A ilustração representa as conexões neurais excitatórias que dão
origem aos três reflexos oculovestibulares tridimensionais
Fonte: Frohman
66
2.4.4 Tratamento da VPPB
São várias as formas de tratamento para VPPB, podendo ser
indicados desde
tratamento
cirúrgico
e/ou
terapia
medicamentosa,
a
reabilitação vestibular e manobras de reposicionamento das partículas de
estatocônias57.
A VPPB é benigna e pode se resolver sem tratamento em
semanas a meses, e alguns tem argumentado que a simples observação é
eficaz. Por outro lado, trata-se de semanas ou meses de desconforto e
vertigem, com o perigo de quedas e outros acidentes de ataques de vertigem
episódica. E ainda, as evidências recentes de alta qualidade apoiam o
tratamento ativo e rápido como as manobras de reposicionamento canalicular.
O tratamento com as manobras de reposicionamento elimina a vertigem,
melhora a qualidade de vida, e reduz os riscos de queda e é a primeira escolha
no tratamento da VPPB57.
A medicação vestíbulo supressora não é recomendada para o
tratamento da VPPB, com exceção para a gestão de curto prazo dos sintomas
vegetativos, tais como náusea e vômitos em um paciente severamente
33
sintomático. Se prescritos devem ter indicações muito específicas, e os
médicos devem também prestar aconselhamento que os níveis de disfunção
cognitiva, sonolências, quedas, interações medicamentosas, e acidentes de
trânsito podem aumentar com uso de supressores de sistema vestibular57.
A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico aplicado
em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular e seus
exercícios visam melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação
cefálica e ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições
que produzem informações sensoriais conflitantes. É uma terapia não invasiva
que pode ter sucesso depois de longos períodos. Os pacientes podem ser
instruídos em exercícios de Cawthorne, que caracterizam-se por movimentos
de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições
(sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte
macia para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados
para abolição da visão que parecem ajudar a dispersar as partículas de
carbonato de cálcio67.
Embora o tratamento da VPPB seja multiprofissional, longo e
oneroso, algumas medidas vêm sendo tomadas com o intuito de torná-lo mais
eficaz e menos exaustivo ao paciente. Logo, a manobra de reposicionamento
de Epley constitui uma forma de tratamento com boa viabilidade, baixo custo e
índice de efeitos colaterais praticamente insignificantes. Esta é uma técnica
simples e bem tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem em grande
maioria dos pacientes. A literatura científica da área vem demonstrando que,
cerca de 80% de pacientes ficam livres dos sintomas com apenas uma
manobra61,68,69 .
Evidências
científicas
sugerem
que
uma
abordagem
multifatorial da tontura, bem como intervenções para a melhoria da capacidade
funcional e prevenção de quedas de idosos, são muito importantes70.
2.5 NUTRIÇÃO BALANCEADA
O estado nutricional se define como o estado de saúde de uma
população ou de um indivíduo, como consequência da ingestão e absorção,
34
utilização e excreção de nutrientes71.
Uma alimentação bem variada e balanceada, a prática regular
de exercícios físicos, o controle do estresse, a adoção de um comportamento
preventivo e o hábito de não usar drogas, são comportamentos da categoria
estilo de vida, que podem ser modificados para viver melhor, com qualidade72.
A nutrição como ciência comprovou que uma alimentação
balanceada, adequada a cada indivíduo, de acordo com a faixa etária, sexo e
atividade ocupacional, auxilia na prevenção de doenças, tornando o indivíduo
saudável. A dieta também possui papel terapêutico, ou seja, a combinação de
certos alimentos ou a exclusão de outros da dieta, podem trazer resultados
significativos no estado de saúde das pessoas73.
Deve-se respeitar o direito de escolha dos alimentos, pois é
fundamental garantir informações e orientação sobre a suas necessidades e
seus efeitos, bem como a importância da alimentação no desenvolvimento
físico, psíquico e emocional, no aprendizado, na capacitação de trabalho, e
ainda na prevenção de doenças. Faz-se necessário explanar e ensinar que
muitas das doenças ligadas à alimentação surgirão apenas após os 50-60
anos, apesar de terem surgido desde o nascimento, pois o ser humano está
vinculado ao tipo de alimentação ingerida, ao meio ambiente e à sua
genética74.
Informação, orientação e educação alimentar integram um
processo que deve ser desenvolvido diariamente em todos os lugares, casas,
escolas, no trabalho e em toda a comunidade. Os meios de comunicação
bombardeiam continuamente as pessoas com propagandas de alimentos, mas
pouco ensinam sobre o que deve ser uma dieta balanceada. O estilo de vida
atual favorece o sedentarismo e a falta de atividade física, os quais
influenciam-na de forma negativa74.
A
importância
e
a
gravidade
das
doenças
crônico-
degenerativas na população brasileira, se aproximam do preocupante cenário
mundial, com pouca qualidade de vida75.
Investigações realizadas no Brasil mostraram que o gênero, o
poder aquisitivo e a escolaridade/informação são determinantes para a
alimentação equilibrada em populações idosas76.
35
Diversos estudos têm mostrado a ingestão inadequada de
micronutrientes entre idosos, residentes tanto em asilos como em seus próprios
domicílios, seja pelas condições socioeconômicas, presença de doenças,
alterações no modo de vida dessa população ou pelo hábito alimentar
inadequado76,77. Por exemplo, quando a ingesta calórica excede o gasto
energético, o excesso é armazenado como tecido adiposo e predispõe os
idosos a doenças cardiovasculares e outras78.
2.5.1 A Importância da Nutrição Saudável na Terceira Idade
Pesquisas indicam, de maneira cada vez mais enfática, a
importância da dieta. Como fatores de risco na etiologia de doenças
cardiovasculares ateroscleróticas de maior importância estão a hipertensão
arterial, as dislipidemias, obesidade, diabetes mellitus e hábitos relacionados
ao estilo de vida, como dieta rica em calorias, gorduras saturadas, colesterol e
sal, tabagismo e sedentarismo. A dieta também está presente na etiologia das
dislipidemias e obesidade75. Nas recomendações de uma alimentação
equilibrada para a população brasileira, especificamente para a região sul, foi
abordada a necessidade de preferir as frutas ao invés de doces; reduzir o
consumo de açúcar e sal e incluir vegetais no almoço e jantar, entre outras
orientações79.
Acumulam-se evidências de que as características qualitativas
da dieta são igualmente importantes na definição do estado de saúde, em
particular no que se refere a doenças crônicas da idade adulta. A maior parte
dos estudos sobre a relação entre características da dieta e obesidade
evidencia uma associação positiva entre proporção da energia procedente de
gorduras e risco de obesidade80.
À medida que a idade avança, grande parte das funções
corporais declina, e com isso a maioria das pessoas come menos e, em
consequência, a ingestão de nutrientes fica abaixo da recomendação.
Pesquisas mostram que o principal fator que determina o potencial de
longevidade é a nutrição adequada81. Isto faz crer que o tipo de alimentação
pode estar diretamente associado à qualidade de vida do indivíduo82, pois uma
36
alimentação adequada pode diminuir o risco de incidência de certas doenças.
Existem índices nutricionais, específicos para cada idade e gênero,
recomendados para a manutenção da boa nutrição em pessoas saudáveis,
RDA1 (Recommended Dietary Allowances, 1989). Para idosos, os RDA devem
manter o estado ótimo da função fisiológica e prevenir as doenças e desordens
dependentes da idade83.
Entre as técnicas utilizadas para identificar os hábitos
alimentares, pode ser citado o método recordatório de 24 horas84, o qual foi
utilizado na presente pesquisa. Consiste em fazer com que o indivíduo recorde
todos os alimentos e as bebidas ingeridas nas últimas 24 horas com vistas a
estabelecer a quantidade de energia alimentar que deve ser ingerida para
compensar o gasto energético compatível com o estado de saúde, idade, peso
e altura do indivíduo, conforme as recomendações RDA. A partir da aplicação
desse método, os estados patológicos que surgem podem ser orientados para
não ocorrer deficiência alimentar de nutrientes essenciais ou ingestão
excessiva, que podem apresentar riscos de saúde, em todos os ciclos
biológicos da vida84.
A ingestão diária recomendada (RDA) de proteína é de 0,8 g
de proteína/kg de peso corporal por dia em adultos, em qualquer idade85. Esta
é a quantidade mínima de ingestão de proteínas necessárias para evitar a
perda progressiva de massa magra (músculos, ossos, tendões e líquidos
corporais). A evidência revelou que a ingestão de proteína, maior do que a
RDA, ajuda a melhorar a massa muscular, força e função em pessoas mais
velhas. Além disso, este consumo pode melhorar o estado imunológico,
cicatrização de feridas e pressão arterial81. As preocupações sobre os efeitos
prejudiciais no aumento do consumo de proteínas na saúde óssea, função
renal, função neurológica e função cardiovascular carecem de mais
fundamentos. Foi recomendado que a ingestão RDA de 1,5 g de proteína / kg
de peso corporal por dia, seria um consumo razoável em pessoas mais velhas,
o que otimiza a saúde e suas funções82.
37
2.5.2 Classificação dos Nutrientes
Os nutrientes contidos nas substâncias alimentares são
classificados como:
1-) Macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipídios) e
micronutrientes (minerais e vitaminas)85,86.
De acordo com as funções que exercem, dividem-se em:
construtores (proteínas); energéticos (lipídios e carboidratos) e reguladores
(minerais e vitamínicos)86.
A predominância de nutrientes construtores: 1º grupo: Carnes
(mamífero, aves, pescados, etc.), miúdos ou vísceras, ovos e ovas,
leguminosas secas; e 2º grupo: leites, coalhadas e queijos. Predominância de
nutrientes reguladores: 3º grupo: Hortaliças (verduras e legumes), cogumelos;
e 4º grupo: Frutas (cítricas e outras). Predominância de nutrientes energéticos:
5º grupo: Cereais e seus derivados (inclusive pão, macarrão, bolacha),
feculentos (batata, mandioca...), cana de açúcar e derivados, mel; e 6º grupo:
Gorduras: animais e vegetais86.
Os alimentos que compõem os quatro primeiros grupos são
também chamados de alimentos protetores, pois protegem o organismo contra
as enfermidades de carências. Devem constar em todas as dietas, mesmo as
de emagrecimento. Não fornecem muita caloria, e sim os elementos
necessários para manter a integridade do organismo86.
Os outros alimentos, do 5º e 6º grupos, são chamados de
suplementares e proporcionam energia; são menos onerosos que os alimentos
protetores, porém não podem substituí-los, podendo ocasionar danos à saúde
86.
Os macronutrientes, quando metabolizados nas células,
fornecem a energia de que necessitamos. Isso é medido em calorias, e os
carboidratos e proteínas fornecem 4 calorias por grama, os lipídios 9 calorias
por gramas86.
38
2.5.2.1 Alimentação normoglicídica
A alimentação normoglicídica refere-se à quantidade normal de
carboidratos em uma alimentação, que segundo os valores da Dietary
Reference Intakes (DRis), que são valores numéricos estimados de consumo
de nutrientes para uso no planejamento e avaliação de dietas para pessoas
aparentemente saudáveis, quando representa entre 55 a 65% do valor calórico
consumido. Abaixo de 55% denomina-se hipoglicídica e acima de 65%
hiperglicídica87.
A função principal dos carboidratos na alimentação humana é
proporcionar energia. O homem normal deve ingerí-los na quantidade
necessária para manter suas atividades. Quando há excesso de ingestão e
esgota-se a capacidade de armazenar a glicose sob forma de glicogênio, esse
excesso transforma-se em gordura, depositando-se sob a forma de tecido
adiposo subcutâneo e visceral, causando a obesidade. Em um processo
inverso, quando não há glicose ou glicogênio disponível, o organismo utiliza
essa gordura para o fornecimento de energia, causando o emagrecimento 86. O
valor calórico da alimentação do idoso, deve ser suficiente para manter seu
vigor e sua atividade, sem que provoque o aumento ou a redução de seu peso
corporal, sendo que a partir dos 60 anos deve ser reduzida em 20% 86.
2.5.2.1.1 Divisão dos carboidratos
Os carboidratos podem ser divididos em três grupos:
1) Monossacarídeos (açúcares simples, não precisam sofrer transformação
para serem absorvidos pelo organismo);
a) Glicose (dextrose): circula no sangue para fornecer energia. No
metabolismo humano, todos os demais tipos de açúcares se
transformam em glicose.
b) Frutose é o açúcar das frutas.
c) Galactose é o açúcar do leite, mas pode estar presente em dietas.
2) Dissacarídeos (açúcares duplos) são combinações de açúcares simples
que sofrem desdobramentos através da ação das enzimas (sacarose:
39
açúcar da cana, lactose: açúcar do leite, e maltose: açúcar do malte e da
cevada);
3) Polissacarídeos
(carboidratos
complexos
compostos
de
muitos
monossacarídeos) são:
a) Os amidos, que estão armazenados nas sementes, raízes,
tubérculos, frutos, caule e folhas dos vegetais. A cocção de
substâncias ricas em amido melhora seu sabor, suaviza e rompe
suas células, que facilita a digestão, e durante a digestão o amido
se transforma em dextrina (polissacarídeo) e em seguida em
maltose.
b) A pectina: é indigerígel. Encontrada nas frutas, tem a densidade
como as geleias.
c) Celulose: é uma forma de polissacarídeo resistente à digestão e
auxilia no peristaltismo intestinal. Encontrado na parede da célula
em todos os vegetais.
d) Glicogênio: forma de armazenamento de glicose; nos tecidos
animais, em especial no fígado e nos tecidos musculares
86
.
Há carboidratos estruturais: Celulose, hemicelulose e pectina,
são insolúveis (o líquido absorve e aumenta o volume). E não
estruturais: são gomos e mucilagem (B glucana), que são solúveis
(dissolve e forma um gel), ex. aveia , chia86.
2.5.2.1.2 Digestão, absorção e metabolismo dos carboidratos
A digestão inicia-se na boca, a mastigação fraciona o alimento
e mistura-o com a saliva. A amilase salivar é ativada e começa a ser secretada
pelas glândulas salivares, com isso inicia a degradação do amido em maltose.
No estômago o pH ácido bloqueia a atuação das amilases impedindo sua ação.
No entanto, até que o alimento se misture completamente com
o suco gástrico, 30% do amido foi degradado em maltose. No duodeno, a
enzima amilase pancreática (produzida pelo o pâncreas), completa a digestão
do amido em maltose. Já no intestino delgado, onde se faz mais intensamente
a digestão dos carboidratos, as células intestinais secretam as enzimas
40
maltase, frutase e lactase. Que degradam os dissacarídeos em glicose, frutose
e galactose para serem absorvidos e levados à corrente sanguínea. Frutose e
galactose são convertidas em glicose e a glicose restante é convertida a
glicogênio para reserva. O glicogênio é constantemente reconvertido a glicose
de acordo com as necessidades de cada organismo
86
.
O consumo excessivo de açúcar branco refinado, arroz polido,
farinhas refinadas e dos alimentos feitos com os mesmos (pão branco,
biscoitos, doces, massas), é nocivo ao organismo, pela ausência de minerais e
vitaminas. Por esta razão, é aconselhável o uso de cereais, farinhas e pão
integral e a substituição do açúcar refinado pelo mel. O consumo destes
nutrientes, atinge níveis elevadíssimos, uma vez que são abundantes e
baratos, tornou-se um problema de excesso, por ter o poder de saciedade. A
pessoa parece estar bem nutrida, mas está com excesso de peso, e a
obesidade não é saudável 86.
2.5.2.2 Alimentação normoproteica
Alimentação normoproteica, refere-se à quantidade adequada
às necessidades de proteina em uma alimentação, que segundo os valores da
DRIs, está entre 10-15% do VCT. Abaixo é considerado dieta hipoproteica, e
quando > 1,1 g/kg/peso, encontra-se acima das necessidades, é chamada
alimentação hiperproteica. A recomendação de 1,5 g de proteína / kg de peso
corporal por dia, como consumo aos idosos, otimiza a saúde e suas funções 86,
87
.
As proteínas são elementos formativos essenciais de células,
hormônios e enzimas, e muitos contêm ainda fósforo, ferro, cobre, manganês e
enzimas. Na composição são constituídos de 22 aminoácidos, os quais
dividem-se em essenciais (não podem ser sintetizados, são recebidos pela
alimentação) e não essenciais, os quais o organismo pode elaborar, e são
desnecessários ao crescimento e desenvolvimento). Uma proteína tem alto
valor biológico quando possui aminoácidos essenciais, em proporções
adequadas 86.
Além da função construtora (promove o crescimento pela
41
formação de células novas e conserva os tecidos na reposição de células
gastas), proporcionam aminoácidos para outras substâncias essenciais, tais
como as enzimas e os hormônios 86.
2.5.2.2.1 Digestão, absorção e metabolismo das proteínas
As proteínas não sofrem digestão na boca, mas a mastigação e
as salivas formam uma massa semi-sólida que passa ao estômago, dando
início à digestão química. A principal enzima que atua é a pepsina, ativada pelo
ácido clorídrico, presente no suco gástrico. Sua ação decompõe as proteínas
em proteoses e peptonas. Há outra enzima no suco gástrico, chamada de
quimosina ou renina, que atua sobre a casina do leite, coagulando-a, a fim de
permanecer mais tempo no estômago para sofrer a digestão. No duodeno, as
enzimas pancreáticas, tripsina, quimotripsina e carboxipeptidase e as enzimas
entéricas-
aminopeptidase,
e
dipeptidase,
agem
sobre
as
proteínas,
transformando-os em cadeias de peptídeos menos complexas, até chegar a
aminoácidos, desta forma são então absorvidos e passam para a corrente
sanguínea, de onde são retirados pelas células86.
O organismo não possui órgãos que mantenham uma reserva
estática de proteínas, sua perda se reflete por sinais ou sintomas de alterações
estruturais 86.
2.5.2.3 Alimentação normolipídica
Alimentação normolipídica é o parâmetro adequado às
necessidades de lipídios em uma nutrição equilibrada, que pelos valores da
DRIs enquadra-se entre 20-35% < 20, classifica-se como dieta hipolipídica, que
pode ser responsável por carências de vitaminas lipossolúveis (A,D,E,K), >
35% são consideradas hiperlipídicas, são indigestas e responsáveis pelo
aumento do tecido adiposo. O homem sadio deve ingerir um grama de gordura,
por quilo de peso, ou, em relação ao valor calórico, cerca de 25 a 40% das
calorias devem ser procedentes de fontes lipídicas86,87.
Os lipídios são substâncias orgânicas, de consistência untuosa,
42
que fazem parte dos tecidos animais e vegetais, de onde são retiradas para a
alimentação humana. São divididos como: a- ácidos graxos essenciais quando o organismo não os elabora. São eles: ácidos linolêico, linolênico e
araquidônico (insaturados). b- Ácidos graxos não essenciais - podem ser
sintetizados pelo organismo, como ácido palmítico e o esteárico
Na
sua
classificação:
1º-
Lipídios
simples
:
as
(saturados).
gorduras
neutras
(triciglicerídeos) e os óleos. 2º- Compostos: são várias combinações de
gorduras neutras e outros componentes, dando origem aos fosfolipídios,
glicolipídios e às lipoproteínas. 3º- Lípídios derivados, se produzem na
hidrólize, são eles o colesterol (que se deposita anormalmente nas artérias) e o
ergosterol ( precursor da vit. D) 86.
As funções básicas no organismo são, produzir energia,
proteger órgãos vitais e veículos das vitaminas lipossolúveis.
2.5.2.3.1 Digestão, absorção e metabolismo dos lipídios
A digestão química das gorduras acontece quase totalmente no
duodeno, mas o início ocorre nas partes anteriores do trato intestinal. Na boca
ocorre a mastigação e a insalivação para umedecer, envia para o estômago, e
lá apenas as gorduras emulsionadas (do leite e da gema do ovo) recebem a
ação da lipase gástrica, desdobrando-as em ácidos graxos e glicerol. As
demais gorduras são emulsionadas na bílis (produzida pelo fígado e
armazenada pela vesícula biliar). Sob a ação da lipase pancreática e a
entérica, as gorduras já emulsionadas decompõem-se em ácidos graxos e
glicerol, para serem absorvidas. As que não são absorvidas servem de
lubrificantes, facilitando a excreção intestinal 86.
Ácidos graxos (AG) formam a unidade estrutural da molécula
de gordura. Os elementos químicos básicos que compõem esta estrutura são:
carbono, hidrogênio e oxigênio. Os ácidos graxos podem ser insaturados ou
saturados, dependendo da presença ou ausência de duplas ligações entre os
átomos de carbono 88.
O AG é considerado saturado quando houver apenas ligações
simples entre os carbonos. Óleos de cacau, coco e amêndoa são ricos em AG
43
saturados. Já o insaturado possui uma ou mais duplas ligações. Quando há
apenas uma ligação dupla, diz-se que o AG é monoinsaturado. Os AG
monoinsaturados podem ser encontrados, por exemplo, em óleo de oliva,
canola, açafrão, amendoim, abacate e nozes. Se houver duas ou mais duplas
ligações, o AG é chamado de poliinsaturado. AG poliinsaturados são
encontrados em óleos de girassol, soja, milho, além de óleo de peixe, castanha
e amêndoa89.
Os ácidos graxos poliinsaturados são derivados do ômega-3 e
ômega-6 e monoinsaturados são derivados do ômega-9. Os ácidos graxos
poliinsaturados são cardioprotetores por inibirem a agregação plaquetária,
estimularem a vasodilatação, inibirem a síntese de TG (triglicerídeos) em nível
hepático bem como a secreção de VLDL (lipoproteina de baixa intensidade).
Além de estimular o transporte reverso do colesterol e favorecer a captação
deste pelo fígado. Os ácidos graxos monoinsaturados são responsáveis pela
redução dos níveis de colesterol e inibição da agregação plaquetária (efeito
antitrombótico)90,91.
A maior parte dos ácidos graxos insaturados presentes nos
alimentos existe na forma cis, significando que os hidrogênios estão do mesmo
lado da dupla ligação. Os ácidos graxos trans (gorduras vegetais hidrogenadas,
margarinas sólidas ou cremosas, cremes vegetais, biscoitos, sorvetes, pães,
batatas fritas, pastelarias, bolos, tortas, massas, salgadinhos, molhos de salada
entre outros alimentos), formados a partir dos insaturados, apresentam
inversão na dupla ligação, colocando o hidrogênio na posição transversal e
provocando a linearização da cadeia92.
Os trans originam-se dos ácidos graxos insaturados no
processo de hidrogenação (industrial: transforma óleos vegetais líquidos em
gordura sólida à temperatura ambiente, sendo um processo em que são
misturados hidrogênio gasoso, óleos vegetais poliinsaturados e um catalisador,
que geralmente é o níquel (Ni), e bio-hidrogenação, apresentando ação
diferenciada
destes.
Diversas
pesquisas
ressaltam
seu
efeito
hipercolesterolêmico, o bloqueio e inibição da biossíntese de ácidos graxos
essenciais. A gordura trans age como a gordura saturada, ao elevar o nível da
lipoproteína (concentração endoplasmática) de baixa densidade no sangue
44
(LDL ou "colesterol ruim"). Isso faz que os níveis de absorção da proteína de
alta densidade HDL e do colesterol sejam pasteurizados, sendo que essa
pasteurização é responsável pela remoção de HDL do sangue. Isso aumenta
as chances do aparecimento de um ateroma, isto é, a placa de gordura no
interior de veias e artérias, que pode causar infarto ou derrame cerebral.
Recomenda-se a redução do consumo de alimentos que contenham gordura
hidrogenada, adotando os limites de 2% a 5% de gorduras trans/energia totais,
já empregados em outros países93.
2.5.3 Correlação Entre Carboidratos, Proteínas e Lipídios
Esses nutrientes são interconversíveis, onde dão origem uns
aos outros, através da degradação de seus componentes. Assim, a glicose
pode ser transformada em ácidos graxos, e os aminoácidos podem ser
transformados em glicose e ácidos graxos. Os carboidratos podem ser
utilizados na síntese de aminoácidos não essenciais, porém só não constitui à
falta de proteínas, a qual exige a presença de aminoácidos essenciais
86
. E
quando ocorre um aumento significativo entre um deles, pode causar a
chamada Síndrome Metabólica (SM), que é definida pela associação de
diversos fatores os quais levam ao aumento do risco cardiovascular, como
dislipidemia, obesidade abdominal, hipertensão arterial sistêmica, glicemia de
jejum alterada. Todos estes fatores alterados estão relacionados com estado
pró-trombótico (aumento no fibrinogênio, fator VII de coagulação e PAI-1) e
pró-inflamatório (PCR)94.
2.5.4 Fibra Alimentar
É a parte comestível de plantas ou carboidratos análogos que
são resistentes à digestão e absorção no intestino delgado de humanos, com
fermentação completa ou parcial no intestino grosso95. As fibras alimentares
compõem-se de carboidratos (estruturais, não estruturais) e lignina (encontrada
na camada externa de grãos de cereais e no aipo). Podem ser agrupadas em:
fibras solúveis, quando se dissolve, forma um gel (pectinas, gomas, mucilagens
45
e hemicleluloses). São encontradas em frutas, farelo de aveia, chia, cevada e
leguminosas (feijão, lentilha, ervilha e grão de bico). E fibras insolúveis, ou
seja, o líquido absorve e aumenta o volume (celulose, lignina e algumas
hemiceluloses e mucilagens)93,95,96.
A fibra solúvel é responsável pelo aumento do tempo de
trânsito intestinal e está relacionada à diminuição do esvaziamento gástrico, ao
retardo da absorção de glicose, diminuição da glicemia pós-prandial e redução
do colesterol sangüíneo devido às suas propriedades físicas que conferem
viscosidade ao conteúdo luminal96. No cólon, as fibras solúveis são
fermentadas pelas bactérias intestinais, produzindo ácidos graxos de cadeia
curta (acético, butírico e propiônico)97. Estes ácidos graxos são responsáveis
por regular a proliferação epitelial e diferenciação da mucosa colônica
(butirato); aumentar o fluxo sangüíneo e produção de muco; constituir fonte
energética preferencial para os colonócitos (butirato); reduzir o pH no cólon,
com efeito no equilíbrio da microflora intestinal; estimular a absorção de sódio e
água; exercer efeito sobre o metabolismo lipídico (propionato) e glicídico
(acetato e propionato); estimular a secreção pancreática e de outros
hormônios98,99,100.
As fibras insolúveis contribuem para o aumento do volume do
bolo fecal, redução do tempo de trânsito intestinal, retardo da absorção de
glicose e retardo da hidrólise do amido96. Incluem a celulose, a lignina e
algumas hemiceluloses e mucilagens. São encontradas em maior quantidade
no farelo de trigo, nos cereais integrais e seus produtos, nas raízes e nas
hortaliças93.
Dentre as funções das fibras, destaca-se sua ação sobre a
constipação intestinal, diabetes melittus, obesidade e benefícios em nutrição
enteral101.
Acredita-se que a fibra pode diminuir a biodisponibilidade de
minerais. Entretanto, estudos indicam redução somente em casos de ingestão
deficiente. Os oligossacarídeos não digeríveis têm sido associados ao aumento
na biodisponibilidade de minerais com o ferro, cálcio, magnésio e zinco101,102.
Para adultos, geralmente, recomenda-se ingestão de 20g a 35g
de fibra alimentar por dia ou 10g a 13g de fibra alimentar por 1000 kcal97.
46
O programa norte-americano denominado National Cholesterol
Education Program (NCEP) recomenda o consumo de 20g a 30g de fibras por
dia, como parte da meta para mudanças terapêuticas de estilo de vida na
redução do colesterol sérico. Para maior redução de LDL-colesterol, o NCEP
recomenda o consumo de 10 g/dia a 25g/dia de fibras viscosas (solúveis)103.
2.5.5 Indicadores Nutricionais
Os indicadores nutricionais capazes de avaliar o estado
nutricional de uma pessoa são quantitativos e podem ser classificados como:
antropométrico, avalia IMC (índice massa corporal) a partir do peso, e da
altura; bioquímicos, efetuados por meio de exames hematológicos, séricos e
urinários; clínicos, diagnosticados pela pressão sistólica e diastólica, e por
limitações físicas; e dietéticos, pela identificação das alterações nutricionais,
através da ingestão de alimentos e bebidas104.
A alimentação e o estado nutricional podem estar associados
com o processo de envelhecimento e estilo de vida 105. O IMC (índice de massa
corporal) (Índice de Quetelet, 1869) mostra-se como um bom indicativo da
quantidade de gordura e vem sendo utilizado como critério de diagnóstico do
estado nutricional nas pesquisas inerentes ao processo de envelhecimento 106,
cujos índices significam: < 22 baixo do peso; 22- 27 adequado; > 27
sobrepeso106.
Estudos
avaliando
a
proporção
de
macronutrientes
(carboidratos, proteínas e gorduras) da alimentação de idosos têm encontrado
variações de 12% a 18% para proteína, 44% a 60% para carboidratos e 25% a
42% para gordura107. O Institute of Medicine (IOM)103 recomenda para adultos
intervalos de distribuição aceitáveis dos macronutrientes, sendo considerada
aceitável a variação de 10% a 35% para proteína, de 45% a 65% de
carboidratos e 20% a 35% de lipídios108.
2.5.6 Metabolismo Basal
Com o aumento da idade, há uma diminuição gradativa do
47
metabolismo basal (quantidade de energia a ser consumida) e, em
consequência, necessita-se de menor quantidade energética. A taxa de
metabolismo basal (TMB) pode ser estimada com relativa precisão por meio de
equações empíricas que utilizam o peso e a altura. O metabolismo basal
representa a perda inevitável de calor devido ao metabolismo celular e à
manutenção das funções fisiológicas, como circulação, respiração, digestão e
tônus muscular. Existe uma variação do metabolismo basal, dependente de
fatores genéticos, massa corporal magra, quantidade de tecido adiposo,
atividade física, entre outras. A energia recomendada destina-se a atender às
necessidades de consumo de energia pelo organismo para cobrir as demandas
do metabolismo em geral, tanto em condições de saúde como na doença. Essa
energia é chamada de Valor Energético Total (VET) e é produzida pela
combustão dos alimentos 71.
A taxa de metabolismo basal aos 65 anos é 20% menor que
aos 25 anos. De modo geral, pela redução de seu metabolismo e, sobretudo,
pela menor atividade física, deve o idoso reduzir sua ingestão calórica diária,
sob o risco de, não o fazendo, engordar e não ter um envelhecimento saudável.
Conforme a RDA1 (1989), após 51 anos de idade a necessidade calórica para
homens é de 600 kcal/dia e para mulheres é de 300 kcal/dia. A ingestão
protéica diária, para ambos os sexos, fica em 0,8 g/kg, carboidratos em 45–
50% das calorias totais e lipídios em 30% e água em 30-35 ml/kg 71.
2.5.7 Características Alimentares Relevantes do Consumidor Idoso, Realizado
Em Estudos no Brasil, Mato Grosso109
1) Grande parcela dos idosos (77,1%) faz entre três e quatro refeições ao
dia.
2) O café da manhã, declarado pelos mesmos, é o tradicional, composto de
lácteos, pão, frutas e café. Outros alimentos, como mel, aveia, bolachas,
biscoitos e vitaminas somam 22,1% das preferências. Esses outros
alimentos, bem como as frutas, fazem parte de um conjunto de
alimentos que é bastante recomendado para o consumo pela Política
Nacional de Alimentação e Nutrição, elaborada pelo Ministério da
48
Saúde, e encontra-se no Guia Alimentar para a População Brasileira.
Médicos e nutricionistas reforçam tal dieta, encontrá-la nesse discurso
reforça a ação de normas sociais na determinação dos comportamentos
de consumo dos indivíduos. Entretanto, resta saber se na prática tais
produtos são efetivamente consumidos. Dessa forma, ressalta-se a ação
cultural – imposição de normas e valores – àquilo que é consumido109.
Os dados revelam que 15,7% dos entrevistados não possuem
o hábito de jantar, substituindo esta refeição por um lanche, composto,
principalmente, pelos seguintes alimentos: frutas (14,4%), pão (12,4%),
bolachas e biscoitos (10,05%) e bebem leite (11,96%) ou suco (8,13%). Os
idosos justificam tal comportamento afirmando que preferem comer algo mais
leve, de fácil digestão109.
Os tipos de carnes mais consumidos são a bovina e a de
frango. Esta última não é consumida com tanta frequência como a carne
bovina, mesmo assim o seu índice de consumo é alto, e os peixes são muito
caros109.
Cerca de 33% dos consumidores pertencentes à classe C
consomem carne bovina todos os dias, não diferenciando muito da classe B
(36,8%) e da classe A (37,5%). Portanto o maior consumo protéico foi ingerido
por indivíduos de classes menos favorecidas109.
Muitos idosos, pela alimentação inadequada sofrem de
Distúrbios Metabólicos, que caracteriza a chamada Síndrome Metabólica (SM),
é definida pela associação de diversos fatores que levam ao aumento do risco
cardiovascular, como dislipidemia, obesidade abdominal, hipertensão arterial
sistêmica, glicemia de jejum alterada. Todos estes fatores alterados estão
relacionados com estado pró-trombótico (aumento no fibrinogênio, fator VII de
coagulação e PAI-1) e pró-inflamatório (PCR)
94
. O aumento do triglicérides no
sangue é chamado de Hipertrigliceridemia, ou seja o consumo alto de gorduras
e carboidratos com baixa ingestão de fibras110, muito comum na mesa do
consumidor idoso, que não segue padrões internacionais de nutrição 111.
A qualidade nutricional e o preço dos produtos são os aspectos
mais relevantes na decisão de compra. Arroz, feijão, carne e legumes e
49
verduras compõem o prato preferido do idoso. 55,2% dos entrevistados
consomem produtos diet e light e, 95,8% deles fazem as refeições em casa
durante a semana109.
Contrariando a tendência da globalização alimentar, os idosos
entrevistados preferem preparar suas refeições em casa. Além de ser um
hábito adquirido na infância e adolescência, fazer as refeições com a família é
visto pelos idosos, como uma forma de integração com os demais membros 94.
Muito importante, no aspecto emocional, porém há de se conhecer, ampliar e
praticar a dieta nutricional mais equilibrada nos idosos e para toda família, pois
as recorrências alimentares são muito prejudiciais, como por exemplo a
Síndrome Metabólica (SM), que levam ao aumento do risco cardiovascular, ou
dislipidemias, ou a obesidade abdominal, ou hipertensão arterial sistêmica,
bem como a glicemia de jejum alterada. 94.
2.5.7.1 Região sudeste
Um outro estudo, realizado em São Paulo, sudeste do país,
apresentou estas características: Dos reguladores, mais de 85% dos indivíduos
têm por hábito consumir frutas, verduras folhosas e legumes, mas, ao se
avaliar o consumo diário, verifica-se que a prática é maior na região de melhor
nível sócio econômico. As informações dietéticas mostraram que os idosos
analisados, apresentaram o mesmo padrão alimentar de outros grupos
populacionais no tocante aos alimentos energéticos, porém, diferem quanto
aos protéicos e reguladores 112.
2.6 RELAÇÃO ENTRE A VPPB E HÁBITOS ALIMENTARES
O consumo insuficiente de fibras e excessos de carboidratos,
chamou a atenção na relação existente entre a VPPB e a alimentação
inadequada, pois se sabe, que na falta o organismo humano fica sem proteção,
sem o equilíbrio da microflora intestinal, podendo causar desequilíbrios
eletrolíticos. Além disso, o excesso de carboidratos transforma-se em gorduras,
50
no fígado 86, com isso aumenta o perfil lipídico, especialmente o colesterol total,
e triglicerídios no sangue, que através deste, pode acarretar acúmulo de Sódio
e Potássio (Na+ e K) no ouvido interno.
A maioria da população consome acima do recomendado pela
DRIs
86,87
, ou seja, quando a ingestão de nutrientes contendo ác.graxos
poliinssaturados for > 35%,
são consideradas dietas hiperlipídicas,
responsáveis pelo aumento do tecido adiposo, podendo acarretar as
dislipidemias 86,87, corroborando com o agravo do quadro na VPPB.
Na associação entre e o consumo alto de gordura e carboidrato
e baixo consumo de fibras, o indivíduo pode estar mais propenso a ter
dislipidemias110.
Esta relação sempre terá influência no ouvido interno,
especialmente quando ocorrer hipertrigliceridemia, pois aumenta: a agregação
plaquetária, a viscosidade sanguínea, ocorre rigidez nas hemácias e ocasiona
aumento do fibrinogênio, causando redução do fluxo capilar na orelha interna
com hipóxia tecidual e consequente prejuízo da bomba de sódio e potássio 110.
Isso pode estar relacionado ao quadro de VPPB.
51
3 ARTIGO
Possible association between food habits and Benign Paroxysmal
Positional Vertigo in the elderly: The importance of rehabilitation and
treatment
(O artigo será submetido ao periódico: International Archives of Otorhinolaryngology (Journal) ISSN: 1809-9777)
Adriane Rocha-Schultz (1), Rejane Dias Neves-Souza (2), Viviane de Souza
Pinho Costa(3), Caroline Luiz Meneses-Barriviera (4), Pricila Rigotti Franco (5),
Luciana Lozza de Moraes Marchiori (6)
(1) Physiotherapist. Master’s degree (area: Rehabilitation Sciences) –
UEL/UNOPAR
(2) - Pharmacy Biochemistry PHD- (area: Food Science) – Centre of
Biological and Health Sciences (CCBS), Universidade Norte do Paraná
(UNOPAR), Londrina, PR, Brazil.
(3) -Physiotherapist; PhD (area: Nursing) Research Centre in Health
Sciences (CPCS), Centre of Biological and Health Sciences (CCBS),
Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina, PR, Brazil
(4) Audiologist.
Doctoral
student
(area:
Rehabilitation
Sciences)
–
degree
(area:
Rehabilitation
Sciences)
–
UEL/UNOPAR
(5) Audiologist.
Master’s
UEL/UNOPAR
(6) Audiologist PHD- (area: Medicine and health sciences) - Research
Centre in Health Sciences (CPCS), Centre of Biological and Health
Sciences (CCBS), Universidade Norte do Paraná (UNOPAR), Londrina,
PR, Brazil
Área: Correlata – Otoneurologia
Tipo de manuscrito: Artigo Original de Pesquisa
Título resumido: Poor nutritional habits and BPPV
Conflito de Interesse: inexistente
Correlated area - Neurotology
Type of manuscript: Original Research Article
Concise title: Poor nutritional habits and BPPV
Conflict of Interest: absent
52
ABSTRACT
Introduction: Poor diet habits and inadequate intake of nutrients are a concern
about the elderly. Nutritional education with guidance may improve the results
on the treatment of vertigo. Objective: Evaluate the presence Benign
paroxysmal positional vertigo (BPPV) associated with feeding habits. Methods:
Cross-sectional study with elderly people living independently. We evaluated
nutritional habits through the method of dietary 24-hour recall and manipulation
of Dix-Hallpike. Results: Based on a sample of 487 individuals it was found that
117 had BPPV. Among the 117 elderly patients with BPPV, 37 (31.62 %) had
inadequate feeding. From those 370 individuals without BPPV, 97 (26.21%) had
inappropriate. No significant association between nutritional habits and BPPV in
the total population has been observed (p = 0.3064). However, there was
significant relation between BPPV and inadequate carbohydrates intake (p =
0.0419), insufficient fiber intake (p = 0.03) and their diet was rich in
polyunsaturated fatty acids (p = 0.0084). Conclusion: This data correlates with
the dyslipidemia, and hypertriglyceridemia status, that is why it is extremely
important to reduce the intake of fats and carbohydrates and increase the fiber
intake to stabilize triglycerides and thus minimize harmful effects on the inner
ear. It is suggested food readjustment in patients with BPPV, along with the
work of a multidisciplinary team in order to improve the quality of the elderly.
KEYWORDS: Dizziness, Aging, Nutrition
53
INTRODUCTION
It is known that the elderly are at risk for nutritional disorders and
malnutrition, including undernutrition, and nutrient deficiencies and imbalances.
A number of age-related physical, clinical, economic and social factors can
compromise nutritional status; furthermore, changes in the body composition of
elderly people and sedentary lifestyles reduce energy requirements and daily
energy intakes. The highly intercorrelated nature of the consumption of dietary
components makes it difficult to evaluate specific unconfounded effects through
observational studies (1, 2).
Eating patterns have been considered risk factors for various metabolic
and circulatory changes that cause several symptoms including dizziness,
especially among individuals in the aging process (3, 4).
Dizziness is a change in the balance characterized by illusion of the
individual movement or the environment that surrounds them. When a character
acquires rotational dizziness is called vertigo (5). This symptom is highly
prevalent disorder worldwide, affecting approximately 2% of young adults, 30%
in the elderly 65 years and up to 50% in the elderly over 85 years (6).
Especially in elderly, lack of regular physical activity, low level of physical
fitness and nutritional disorders are risk factors for several metabolic and
circulatory changes that cause various symptoms, such as dizziness and even
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) (1, 7).
Current evidence shows that good dietary habits to elder can improve
their quality of life. The prevalence of malnutrition is increasing in this population
and is associated with a decline in: functional status, impaired muscle function,
decreased bone mass, immune dysfunction, anemia, reduced cognitive
function, poor wound healing, delayed recovery from surgery, higher hospital
readmission rates, and mortality (8).
Malnutrition is defined as a state in which a deficiency, excess or
imbalance of energy, protein and other nutrients causes adverse effects on
body form, function and clinical outcome (9).
Older people are more susceptible to develop problems with fluid and
electrolyte balance due to physiological renal impairment and changes in thirst
54
perception. This impaired fluid and electrolyte balance is due to several factors,
including reduced glomerular filtration rate, reduced ability to concentrate urine,
less efficient sodium-conserving capacity, reduced ability to excrete water load
and altered thirst sensation (10,11).
Direct measurements of the dispersal of markers in endolymph suggest
that in the normal state endolymph is maintained without a significant
involvement of volume flow at all. Ions appear to be transported into and out of
the endolymphatic space in a similar manner to that for a single cell, with each
ion transport process contributing to the electrolyte pool. In abnormal volume
states, however longitudinal volume flow of endolymph may contribute to
homeostasis. Although evidence is still limited the endolymphatic sac appears
to act as a "bidirectional overflow" system. While volume disturbances
originating from out-of-balance transport processes anywhere in the labyrinth
may be corrected by the sac, dysfunction of the sac itself is likely to have a
substantial effect on endolymph status (12).
Additional capillary blood flow and consequent oxygen transport are
associated with the circulatory system, namely their supply depends on nutrition
for functional integrity of the heart and blood vessels. There is evidence to
suggest that dietary habits such as low-sodium can alter inner ear fluid
homeostasis and auditory function. The experiments indicate that the
endolymph compartment has a built-in mechanism for maintaining a low-sodium
concentration while keeping ionic balance with the surrounding perilymph and
serum. The sodium and potassium concentrations were assessed using
microflame photometry. Increases in sodium concentration were found in the
Serum, cerebrospinal fluids and the scala tympani perilymph; no significant
changes were observed in the serum, scala vestibuli perilymph or the scala
media endolymph. These sodium increases were considered to be a result of
the dehydration process caused by the osmotic agent glycerol. Increases in
potassium concentration were found only in the scala vestibuli perilymph
(13,14,15).
The labyrinth system, which depends on continuous supply of energy,
suffers influenced of the circulating levels of glucose and hormones, which
depend on the generation of energy by ATP. Literature data estimate that the
55
occurrence of glucose metabolic disorder (GMD) is between 42% and 80% in
patients with tinnitus and dizziness, whereas 2.5 to 15% of the population
presents asymptomatic hypoglycemia or some affection of glucose tolerance
curves. In Brazil, GMD have already been considered the most frequent cause
of labyrinthic dysfunctions of metabolic (16, 17)
Vertigo is the most common type of dizziness and BPPV is the most
common cause of vertigo in adults, it is estimated that the prevalence is 3.2% in
females, 1.6% in males. It is considered the most common cause of dizziness in
the elderly, since 30% of people had the condition at least once (18, 19).
In the United States, BPPV has an estimated prevalence of 2.4% in the
general adult population and although this disorder reaches people throughout
your life, tends to affect individuals aged 50 to 70 years and therefore has
highlighted in payroll taxes and health (20).
Based on the considerations presented, this study aimed to investigate
the possible association between the presence of Benign Paroxysmal Positional
Vertigo (BPPV) with the practice of food habits in the elderly.
METHOD
This cross-sectional study (21) was approved by the Human Research
Ethics Committee at the University of North Paraná. It is part of a broader
investigation, the EELO Project which has been conducted in Londrina since
2009. The city of Londrina (approximately 500,000 inhabitants) is situated in the
North region of Paraná state, Brazil.
From a population of 43,610 elderly people enrolled in the 38 primary
care units in the urban city area. The sample was a randomly stratified set,
considering the gender and the five regions of the city (15% from the central
region, 27% from the northern region, 23% from the southern region, 19% from
the eastern region, and 16% from the western region). The study included
individuals aged 60 years and over, of both genders who were living
independently and classified at level 3 or 4 as proposed by Spirduso (22). This
classification evaluates the independence level of the elderly, with level 1
indicating a lack of self-mobility and level 5 indicating athletes. Elderly who had
any illness or limitation that would prevent the testing, such as physical or
56
mental disabilities were excluded from the sample. All the participants signed an
informed consent form. One sample of 496 elderly were included in this part of
the study.
The dietary information was collected by means of the dietary 24-hour
recall methods (23). The interviews were conducted on three different days,
taking one day on the weekend and two mid-week. With the aid of photo album
with pictures of portion sizes and foods, the interviews took place with notation
of the food consumed in the order of dialed meals. The types of food, the
quantities consumed and how they were prepared were registered. The
quantities of these foods were reported in household measures and converted
into grams or milliliters. Dietary data were processed and analyzed with the
nutritional evaluation software Avanutri on line (24). The analysis of dietary
intake of protein, carbohydrate, lipid, fiber and cholesterol taking into account
the recommended Dietary Reference Intakes (DRIs) (25).
The presence of vertigo was established through questions about vertigo
(attacks, symptoms, and familiar history of vertigo), and the diagnosis of BPPV
among study participants with vertigo was established with the Dix-Hallpike
maneuver and answered the questionnaire about Vertigo (26).
The chi-square test was performed p ≤ 0.05 was considered statistically
significant. The significance of variables food habits and the variables:
carbohydrates, polyunsaturated fat, monounsaturated fat, saturated fat, lipids,
protein, and fiber were all considered.
RESULTS:
Based on a sample of 487 subjects, it was found that 117 BPPV and 370
did not. Of 117 elderly patients with BPPV, 37 (31.62%) had inadequate
nutrition. Of the 370 without BPPV 97 (26.21%) had inadequate nutrition.
We did not observe a significant association (p= 0.3064) between food
habits and BPPV in the total population (odds ratio [OR] =1.3017 (Table 1).
Of the 117 people who had BPPV, 102 (87.17%) presented Inadequate
carbohydrates and 15 (12.82%) did not. And of the 370 people without BPPV,
330 (89.18%) presented Inadequate carbohydrates and 40(10.81%) presented
normal. For statistical analysis between inadequate carbohydrates and BPPV
57
was performed the Mann-Whitney test through which we obtained the value of
U = 19351.50 and p = 0.0419, thus has being considered a statistically
significant difference (see table 2).
Of the 117 people who had BPPV, 82 (70.08%) had fat polyunsaturates
and 35 (29.91 %) did not. Of the 370 people without BPPV, 289 (78.10%) had
fat polyunsaturates and 81 (21.89%) did not. For statistical analysis between fat
polyunsaturates and BPPV was performed the Mann-Whitney test by which we
obtained value of U = 18470.00 and p = 0.0084, thus has being considered a
statistically significant difference (see table 3).
We did not observe a significant association between inadequate protein
intake (p= 0,78), inadequate intake of saturated fats (p=0, 97) inadequate intake
of lipids (p= 0,43), inadequate intake of monounsaturated fats p= 0,79, but there
was important significance between BPPV and inadequate fiber intake (p= 0,03)
(Table 4).
DISCUSSION
In this study we observed the association of BPPV with inadequate
carbohydrate intake, a diet rich in polyunsaturated fatty acids and insufficient
fiber intake.
Elderly often have reduced appetite and energy expenditure, which along
a decline of biological and physiological functions, such as reduction of lean
body mass, changes in cytokine and hormonal level. Changes in fluid
electrolyte regulation, delay gastric emptying and diminish senses of smell and
taste. In addition, pathologic changes of aging such as chronic diseases and
psychological illness, develops the complex etiology of bad nutrition in elder
people. Nutritional assessment is important to identify and treat patients at risk
(8).
Vertigo, tinnitus and hearing loss are common complaints among
industrial countries population during the aging process. Numerous agents are
known to incite vertigo, tinnitus, and hearing loss, such as hyperinsulinemia and
hyperlipidemia. According to the study of Kaźmierczak and Doroszewska (27),
to assess the occurrence of hyperinsulinemia and hyperlipidemia in patients
suffering from vertigo, tinnitus, or hearing loss of unknown origin, only the
58
occurrence of hyperlipoproteinemia seemed not to be different between patients
and control subjects. However, it concludes that disturbances of glucose like
metabolism on diabetes mellitus and hyperinsulinemia, may be responsible for
inner ear diseases, whereas the disturbances of lipid metabolism remains
vague. Micronutrient insufficiency and high saturated fat intake have been
associated with chronic diseases (28).
The above study (28) reported that disturbances of glucose may be
responsible for inner ear diseases, so that combined with our research. We also
detected excess of carbohydrates, these nutrients are interconvertible, rising
each other through degradation of its components: 85 % excess carbohydrate
becomes fats (lipids) in the individual by the liver, increasing the lipids,
cholesterol, and triglycerides in the blood, which may cause accumulation of
sodium and potassium in the inner ear.
Another data described by Huffman (28) confirms our study showing that
lack of fiber lefts the human body unprotected, without the minimum number of
regulators a good diet. The fibers have an effect on lipid metabolism
(propionate) and glucose (acetate, propionate and butyrate), delaying
absorption of glucose and starch hydrolysis, which helps to maintain electrolyte
balance of blood capillaries and also assists the vestibule-cochlear apparatus
health.
British dietary recommendations are to decrease total fat intake to less
than 30% of daily energy consume and saturated fat to less than 10%. The
energy and fat intake seem to be reduced on the diet rich in polyunsaturated
fatty acids. Insulin sensitivity and plasma low density lipoprotein cholesterol
concentrations are improved with the diet rich in polyunsaturated fatty acids
compared with the diet rich in saturated fatty acids (29).
However, other literature (30) reported that the elderly interviewed in
large urban centers of Brazil haven’t joined the new trend of developed
countries, consumption of traditional foods were replaced by processed foods of
easy preparation causing dyslipidemia and excess of sodium, damaging the
natural physiology chemical level in the inner ear among other comorbidities.
In this study we detected a diet high in polyunsaturated fatty acids (table
3). Reviewing the literature we could observe that among the polyunsaturated
59
fatty acids, when processed (hydrogenated), can be transformed into trans fats,
harmful to health. However, we cannot analyze this information by itself, an
individual who consumes excess fat, even being good fat, carbohydrate too,
and still eat low concentration of dietary fibers, is likely to have dyslipidemia
affects in the ear. Regarding disorders of lipid metabolism, eventhough is a
subject with not many data in the literature, it can be observed that the ingestion
of high amounts of polyunsaturateds fatty and trans fat could be related in part
to lipid metabolism disorders (31).
In another study, for the treatment of multiple sclerosis, in case of
vomiting, is essential guide a light diet, as tolerated by the patient, it is important
to guide a low sodium diet, 1-2 grams of salt per day (32).Observes through this
research that is important to readjust the low sodium diet, BPPV, the
accumulation of the same deposited via the bloodstream to the inner ear,
providing electrolyte imbalances in the region.
One study investigated the association between dietary pattern and
hypertension using the rank reduced regression(RRR). It was a cross-sectional
population-based study with a representative sample of 1,026 women living in
the city of São Leopoldo, Rio Grande do Sul, Brazil. In order to identify dietary
patterns, dietary variables from a dietary frequency questionnaire were used as
predictors and sodium, potassium and saturated fat consumption were selected
as response variables. The RRR identified three dietary patterns: Factor 1,
Factor 2 and Factor 3. The association between hypertension and factors 1, 2
and 3, after adjustment for socio-demographic, behavioral and obesity
variables, was not significant. After stratification by age, the association
between hypertension and factor 2 was present in 40-60 year-old women (tertile
2 compared to 3 RP = 0.62, 95%CI: 0.43-0.91; p = 0,05). The new statistical
method (RRR), proved to be a useful tool for identifying dietary patterns. In this
study, healthier dietary pattern was directly associated with hypertension in
women between 40 and 60 years of age. Reinforces the importance of the
nutritional education, quality of life and health of this population with obesity,
one of the comorbidities related to BPPV (33).
One study conclude that BPPV is independently associated with a risk of
subsequent ischemic stroke. More aggressive control of modifiable risk factors
60
for ischemic strokes should be conducted in patients with BPPV (34).
Among the drugs that may be responsible for vertigo episodes are
aminoglycosides, anticonvulsants (phenobarbital, phenytoin, carbamazepine),
antidepressants, antihypertensives, chemotherapy and metals (35,36).
In another study with vestibular disease, coffee has been the habit of
most reported consumption by the elderly, among the most widely used drugs,
the most prevalent were anti hypertensives (44%) and diuretics (33%) (37).
Certain lifestyle habits, comorbidities, and some types of medications may be
related with the complaints of elder vestibular disease, which can compromise
the treatment and rehabilitation of their balance disorders and bring even more
harm to health and quality of life of these women . It is suggested to perform a
more detailed search to certain habits, comorbidities and types of drugs taken
by the elderly with BPPV.
Hypertension was reported by many researchers to cause changes in the
heart and blood vessels. May cause balance disorders as a result, peripheral
and/or central impairment of the vestibular system, because the supply of
oxygen and nutrients in the maintenance of cell integrity deficit. Vascular
changes increase blood viscosity, which reduces capillary blood flow and
causes tissue hypoxia, leading to complaints or even hearing loss. That
hypertensive individuals, who were not excluded from our study, can be
corroborating with BPPV by tissue hypoxia, which can cause vessel
occlusion.(38).
Ferreira
Junior
(39)
reported
that
among
dyslipidemia,
hypertriglyceridemia would take an increase of: platelet aggregation, blood
viscosity, stiffness of the RBCs, increased fibrinogen, and also a decrease in
capillary flow in the inner ear tissue hypoxia and consequent loss of Sodium
and Potassium (39) pump. Based on the above study, we can affirm that in
individuals with BPPV also occurred the same effect, thus underscoring the
importance emphatic in food readjustment of the elderly in the present study.
In another study, we saw that vertigo can cause considerable impairment
in quality of life and lead to partial or total disability in the performance of
professional and social activities of the elderly. Physical insecurity generated by
61
body balance disorder, usually the psychic insecurity, anxiety, depression and
panic (40) leads. The need for deployment / implementation of food reeducation
programs associated with the multidisciplinary treatment of speech therapy,
psychology and physiotherapy in patients with BPPV would be helpful to them
in their recovery.
Martello (41) wrote that the changes in glucose metabolism, are cited as
the main metabolic changes that lead to vestibulocochlear disorders. As the
labyrinthine structures possess an intense metabolic activity, glucose is
necessary for energy production and for maintaining proper concentrations of
sodium and potassium in the endolymph (42). Some habits, such as alcohol,
tobacco, sugar, salt, saturated fats and caffeine, in addition to physical
inactivity, should be banned from the lives of patients with vertigo since they
can exacerbate symptoms cochleovestibular and make vestibular compensation
even slower (36). We suggest that the same procedures are taken in cases of
BPPV, intensely studied here, for the same reasons cited above.
Through
these
results,
we
emphasize
the
importance
of
a
multidisciplinary care team, expanding the procedures and results to prevention
and treatment, minimizing episodes of recurrent BPPV in the elderly.
CONCLUSION
The association between BPPV with inadequate carbohydrate intake,
diet rich in polyunsaturated fatty acids and inadequate fiber intake has been
observed. These associations deserve more in depth study.
These data represent an important tool for better understanding of how
the overall health of the elderly works and its comorbidities, assisting whit the
reasoning and awareness of a necessary change in their lifestyle,
through
guidelines and nutritional treatments, alongside and multidisciplinary care, the
team can help to decrease hearing symptoms of BPPV.
This study showed the importance of the further studies associating the
relationship between BPPV and the types of food habits. Further research is
needed to develop a prevention and rehabilitation of BPPV with associate food
habits.
62
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66
Table 1 - Full distribution of the number of patients with BPPV and food habits
Food habits
BPPV
YES
37
80
117
inadequate nutrition
adequate nutrition
Total
%
31.62
68.37
NO
97
273
370
Odds Ratio= [(1.3017); C.I. (0.8272 – 2.0483); ARR= 5.41%; NNH= 19];
0.3064)
χ
2
corr
%
26.21
73.78
= 1.303 (p=
Table 2 - Full distribution of the number of patients with BPPV and inadequate
carbohydrate consumption
Carbohydrate
BPPV
inadequate carbohydrate
YES
NO
Total
YES
102
15
117
%
87.17
12.82
NO
330
40
370
%
89.18
10.81
U= 19351.50 (p= 0.0419)
Table 3 - Full distribution of the number of patients with BPPV and diet rich in
polyunsaturated fatty acids:
Polyunsaturated fat
polyunsaturated fat
Total
U= 18470.00 (p= 0.0084)
BPPV
Diet rich in
polyunsaturated
fatty acids
Normal diet in
polyunsaturated
fatty acids
YES
%
NO
%
82
70,08
289
78,10
35
29,91
81
21,89
117
370
67
Table 4 - Frequency of BPPV in relation to inadequate consumption of
frequency of BPPV in relation to inadequate intake of protein,
saturated fats, monounsaturated fats, lipids and fibers:
BPPV
No BPPV
Value
n (%)
n (%)
p
Inadequate nutrition
101
Protein inadequate a
325
p= 0.78
Saturated fat inadequateb
117
368
p=0.97
Lipids inadequate c
35
95
p= 0.43
266
p= 0.79
356
p= 0.03
Monounsaturated fat
inadequate d
82
Inadequate fiber e
a)
2
χ corr =0.186;
4.624
b)
G (Yates) = 0.010;
117
c)
χ
2
corr
= 0.816
d)
χ
2
corr
= 0.142;
e)
G (Yates) =
68
CONCLUSÃO GERAL
O presente estudo indica que há associação significativa entre
a VPPB e hábitos alimentares como: o consumo alto de carboidratos, a dieta
rica em ácidos graxos poliinsaturados e a ingestão insuficiente de fibras.
É de suma importância reduzir o consumo de gorduras e
carboidratos, bem como aumentar a ingestão de fibras, para estabilizar as
dislipidemias e hipertriglicerídemias, que podem minimizar o efeito nocivo
vestibulo coclear.
Estes dados representam uma importante ferramenta para
maior compreensão de como funciona a saúde geral do idoso, e suas
comorbidades, auxiliando inclusive na fundamentação e conscientização de
uma mudança necessária nos hábitos de vida, orientações e tratamentos, que
podem contribuir para a diminuição de sintomas no ouvido interno.
Sugere-se mais pesquisas da VPPB com dietas inadequadas,
e as comorbidades: hipertensão, diabetes e obesidade. Bem como o uso de
medicamentos e suplementos, que podem estar afetando o quadro .
Conclui-se que, a reeducação alimentar e o atendimento
multiprofissional, podem ampliar a prevenção e melhorar os resultados da
VPPB.
69
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77
APÊNDICES
78
Apêndice A - Questionário
ANAMNESE AUDIOLÓGIA E DE VERTIGEM TEMÁTICO
Nome:_________________________________________________________________
_____
Data da Avaliação:_____/_____/_______
I – INFORMAÇÕES SOBRE A AUDIÇÃO E CORRELACIONADOS
 Acha que ouve bem?
( )Sim ( )
Não_____________________________________
 Escuta da mesma forma com os dois ouvidos? ( )Sim ( ) Não
 Em qual ouvido escuta pior? Direito ( ) Esquerdo ( )
 Instalação da PA( ) congênita ( ) tardia__ anos de idade ( ) súbita ( ) progressiva
 Já fez alguma cirurgia no ouvido?( )Não
( )
Sim___________________________
 Zumbido( ) Não ( ) Sim - no ouvido direito ( ) no ouvido esquerdo ( ) do
tipo________________________________________________________________
Obs: ( no caso afirmativo aplicar o questionário de zumbido)
Plenitude auricular?
( ) Sim_______________________ ( )
não
Otorréia
( ) sim_______________________ ( ) não
Otalgia
( ) sim ______________________ ( ) não
Paralisia facial
( ) sim______________________ ( ) não
Trabalho em ambiente ruidoso
( ) sim: local-_________________ ( ) não
Tempo de exposição: ________ h
Anos de exposição: _________ h
História familiar de perda auditiva ( ) sim____________________________( ) não
______________________________________________________________________
_____
Uso de AASI ( ) não ( ) sim:
( ) binaural
( )monaural
Qual?
(marca,
tipo
e
modelo):
___________________________________________________
Alterações circulatórias
( ) sim____________________________( ) não
Alterações nasais
( ) sim____________________________( ) não
Outros:
II – SINTOMAS
 Tontura (Instabilidade/Desequilíbrio)?( ) Sim_______________________
( )
Não
 Sensação de flutuação?( ) Sim___________________________________ ( ) Não
 Sensação de cabeça oca ou pesada? ( ) Sim_________________________ ( ) Não
 Escurecimento da visão? ( ) Sim_________________________________ ( ) Não
 Vertigem? ( ) Sim________________________________________ ( ) Não
( ) Constante_________( ) Em crises________( ) Aparecimento Súbito
 Vertigem postural?( ) Sim______________________________________( ) Não
 Fadiga?( ) Sim_______________________________________________( ) Não
79
 Falta de concentração ou mememória?( ) Sim_____________________ ( ) Não
 Cefaléia ( ) Sim_____________________________________________( ) Não
 Dor cervical
( ) Sim
( ) Não
 Familiares com vertigem ( ) Não
( )
Sim_________________________________
III – EXAME CLÍNICO:
Dix-Hallpike ( ) negativa ( ) positiva
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mobilidade cervical (em caso de algias – detalhar as queixas / verificar atitude
postural):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Flexão cervical (0-65º):
Flexão lateral D (0-40º):
Extensão cervical (0-50º):
Flexão lateral E (0- 40º):
Rotação cervical D (0-55º):
Rotação cervical E (0-55º):
IV–ANEXOS E OBSERVAÇÕES:
Exames:
- Vectonistagmografia ( ) não ( ) sim
- Tomografia ( ) não ( ) sim
- Ressonância Magnética ( ) não ( ) sim
- Avaliação audiológica ( ) não ( ) sim
Outros
exames______________________________________________________________
Estagiária
Supervisora
80
ANEXOS
81
Anexo A – Normas de publicação do periódico
82
83